Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль иммунологических и генетических факторов в генезе тромботических осложнений у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом

На правах рукописи

□□3054Т20 СОЛНЦЕВА Ольга Анатольевна

РОЛЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ГЕНЕЗЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И ЮВЕНИЛЬНЫМ ДЕРМАТОМИОЗИТОМ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054720

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Надежда Степановна Подчерняева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Марина Юрьевна Щербакова кандидат медицинских наук, доцент Валерия Анатольевна Артамонова

Ведущая организация:

ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита состоится «_»_2007 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, 8 стр. 2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке

ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней как в общей, так и в детской популяции (Баранов А.А. и др., 2003, 2004). Диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ювенильный дерматомиозит) остаются одной из сложнейших и актуальных проблем педиатрии. Частота системной красной волчанки (СКВ) в детской популяции по данным J.A. Mills (1994) составляет 1 случай на 100 000, а ювенильного дерматомиозита - 3 новых случая на 1 млн детского населения в год. Их распространенность составляет 5% от ревматических болезней у детей. (Баранов и др., 2002; Rennebohm R., 2002). В последние годы отмечается увеличение частоты тромбоза при данной патологии, осложняющих течение основного заболевания, приводящих к инвалидизации больных и ухудщающих прогноз в целом.

Накопившиеся данные позволили сформировать новое представление о тромбозе как о полигенном синдроме, возникновение которого зависит от взаимодействия самых различных факторов, принципиально входящих в три основных звена патогенеза тромбоза, описанных Вирховым (Котельников, 2006; Zoller В. Et al., 1999). С современных позиций, тромботические состояния возникают, когда тромботический потенциал (совокупность факторов риска возникновения тромбоза у каждого индивидуума) превышает некоторый пороговый уровень (Rosendaal F.R., 1999).

Среди факторов риска возникновения тромбоза первостепенное значение отводится антифосфолипидным антителам. По данным израильских ученых в мире 20-30% тромбозов глубоких вен связаны с наличием антифосфолипидного синдрома (АФС) (Rosendaal F.R., 1999). За последние 20 лет изучения АФС из триады симптомов превращается в полноценное системное заболевание, часто описываемое в литературе, при котором поражаются почти все органы и ткани.

Полиорганные поражения объясняются патологическим воздействием аутоантител, включающим гиперкоагуляцию, антигормональный, антицитокиновый эффекты, индукцию апоптоза, активацию системы комплемента и др. (Asherson R.A. et al., 2002; Blank M. et al., 1999, 2002). Так при СКВ у детей частота выявления антител к кардиолипину составляет - 35% (Шпитонкова О.В., 1997).

В последние годы в клинической ревматологии все чаще обращаются к генетическим методам исследования, в том числе и системы гемостаза. У взрослых больных подобные исследования помогли ответить на ряд вопросов о возможной причине тромбоза, что учитывается при назначении адекватной терапии основного заболевания (Патрушев Л.И. и др., 2003; Решетняк Т.М. и др., 2002).

Однако, несмотря на неуклонный рост интереса к исследованию системы гемостаза при различных физиологических и патологических состояниях, остаются малоизученными проблемы изменения системы свертывания крови при диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ и ЮДМ) у детей. Не изучены у таких детей генетические аномалии в системе гемостаза, влияние этих изменений на развитие тромботических осложнений и основное заболевание в целом.

В доступной нам литературе отсутствует подробный анализ причин тромбофилии у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом, не оределены показания к исследованию системы гемостаза у этих больных и возможности их корректировки. В связи с этим возникла настоятельная необходимость оценки клинической значимости антифосфолипидных антител и генетических мутаций в системе гемостаза у детей с СКВ и ЮДМ.

Все вышесказанное явилось основанием для проведения данной работы, направленной на изучение тромботических осложнений при СКВ и ЮДМ и оптимизации подходов к лечению и профилактике данных состояний.

Работа является фрагментом комплексной темы: «Системные заболевания соединительной ткани у детей (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, системные васкулиты) и ювенильные артриты раннего возраста, вопросы патогенеза, диагностики, эндокринного статуса, лечения, прогноза, качества жизни» (номер госрегистрации: 01.200.1104.96). Цель исследования

Установить роль антифосфолипидных антител и некоторых генетических факторов в генезе тромботических осложнений у детей с системной красной волчанкой (СКВ) и ювенильным дерматомиозитом (ЮДМ) Задачи исследования

1. Провести анализ тромботических осложнений и установить их наиболее характерную локализацию и частоту у детей с СКВ и ЮДМ.

2. Изучить спектр и роль иммунологических факторов (антифосфолипидных антител (аФЛ) в диагностике тромбофилии у детей с СКВ и ЮДМ.

3. Изучить спектр и роль генетических факторов в диагностике тромбофилии у детей с СКВ и ЮДМ

4. Установить наиболее неблагоприятные сочетания наследственной и приобретенной тромбофилии у детей с СКВ и ЮДМ.

5. Разработать алгоритм диагностики тромбофилии у детей с СКВ и ЮДМ. Научная новизна

Впервые в детской ревматологии проведен комплекс клинико-иммунологических и генетических анализов по выявлению причин тромбофилии. На большом клиническом материале было изучено клиническое значение выявления антифосфолипидных антител и наиболее часто встречающихся генетических мутаций в системе гемостаза у детей в возрасте от 3 до 17 лет с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом.

Впервые проведен анализ спектра тромботических осложнений у детей больных СКВ и ЮДМ, установлена наиболее частая их локализация.

Впервые установлена роль многофакторной формы тромбофилии, как

прогностически наиболее неблагоприятной с точки зрения развития тромботических осложнений у детей с СКВ и ЮДМ. Выделены группы риска по развитию тромбоза.

Установлен минимальный объем лабораторных тестов, позволяющих в определить состояние системы гемостаза и разработан алгоритм диагностики тромбофилии у детей с СКВ и ЮДМ.

Впервые у данной категории больных показана возможность прогнозирования развития тромботических осложнений и пути их профилактики.

Практическая значимость

Проведенное нами исследование позволило уточнить генез тромботических осложнений у детей с СКВ и ЮДМ с точки зрения патогенетической роли различных тромбофилических факторов.

Установлены прогностически наиболее неблагоприятные сочетания различных форм тромбофилии и выделены группы риска больных по развитию тромботических осложнений у детей с СКВ и ЮДМ.

Разработан патогенетически обоснованный алгоритм диагностики тромбофилии, позволяющий адекватно оценить состояние системы гемостаза.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники детских болезней и используются в педагогическом процессе кафедры детских болезней и кафедры педиатрии ФППО (п) ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на совместном заседании сотрудников кафедры детских болезней, лаборатории иммунопатологии и коллагеновых заболеваний детского возраста и сотрудников клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова в ноябре 2006 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 20 рисунками, в том числе 5 фотографиями и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 162 источника: 28 отечественных и 134 зарубежных. Положения, выносимые на защиту

1. Тромботические осложнения у детей, страдающих СКВ и ЮДМ имеют наиболее характерную локализацию в сосудах малого калибра и микроциркуляторном русле.

2. У детей с СКВ и ЮДМ наличие одной или нескольких форм генетической тромбофилии и циркуляцирующих антифосфолипидных антител может приводить к развитию тромботических осложнений.

3. Диагностика антифосфолипидного синдрома должна проводиться с учетом кофакторов антифосфолипидных антител (к В2-гликопротеину 1, к протромбину), что позволит своевременно провести патогенетическую терапию АФС и предотвратить развитие осложнений.

4. Сочетание антифосфолипидного синдрома с одной или несколькими формами генетической тромбофилии является наиболее неблагоприятным фактором развития тромботических осложнений у больных СКВ и ЮДМ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Диссертационная работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор H.A. Геппе).

Работа основана на анализе результатов комплексного обследования 140 детей, находившихся на лечении в специализированном отделении по изучению диффузных заболеваний соединительной ткани, из них 90 детей страдали СКВ и 50 детей ЮДМ. Возраст детей к началу наблюдения колебался от 3 до 17 лет, средний возраст при СКВ составлял 14,2±2,2 года и при ЮДМ 10,1 ±4,4 года. Основную группу составляли дети школьного возраста 81 человек (93,6%), преобладали девочки: СКВ - 73 (81,1%), ЮДМ - 28 (56%).

Диагноз СКВ устанавливали на основании критериев Американской ревматологической ассоциации (1997), диагноз ЮДМ - на основании критериев Tanimoto К. и соав. (1995).

Активность основного заболевания оценивалась по традиционным для ревматологии критериям: I - низкая, II - умеренная и III - высокая. На момент обследования детей преобладала I степень активности заболевания как у детей с СКВ (64,4%), так и у детей с ЮДМ (70%), реже всего диагностирована III степень активности: при СКВ - 6,7%, при ЮДМ - 6%.

Продолжительность основного заболевания на момент обследования детей, страдающих СКВ составила 3,36±2,5 года, ЮДМ - 2,63±1,7 лет.

В соответствии с поставленными задачами, все дети были разделены на группы в зависимости от нозологии и наличия тромботических осложнений (Табл. 1).

Таблица 1. Группы детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом в зависимости от наличия тромботических осложнений.

Группа Количество детей Нозология Тромботические осложнения

1А 36 (40%) СКВ есть

1В 54 (60%) нет

2А 19 (38%) ЮДМ есть

2В 31 (62%) нет

Нами получено 4 группы больных: 1А (36 детей) - больные СКВ, имеющие тромботические осложнения, 1В (54 ребенка) - больные СКВ, не имевшие тромботических осложнений, 2А (19 детей) - больные ЮДМ, имеющие тромботические осложнения, 2В (31 ребенок) - больные ЮДМ, не имевшие тромботических осложнений.

Методы исследования. Клинико-лабораторное обследование включало инструментальные методы - УЗИ, УЗ дуплексное сканирование, ЭКГ, Эхо-КГ, МРТ; использовались такие лабораторные методы, как клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи. С целью выявления тромбофилии (определение антифосфолипидных антител и генетических форм) проводилось исследование системы гемостаза.

Определение аФЛ основывалось на рекомендациях Международного общества по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия, июль 1997г.), опубликованных в материалах Международного Конгресса по тромбозу (Анталия, Турция, октябрь 1998г.). Определение антител к кардиолипину (aKJI) проводилось стандартным ИФМ (ELISA), определение антител к ß2-гликопротеину 1 ф2-ГП1) и антител к протромбину (аПТ) стандартным ELISA-методом и включало выявление изотипа и титра антител (Orgentec, Germany). Для выявления ВА применялось поэтапное исследование: фосфолипид-зависимые тесты коагуляции крови как скринирующие методы; корреционная пробы; подтверждающая проба с фосфолипидами (Люпус-тест, «Технология-Стандарт», Россия). Использовались общеоценочные тесты на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), ректифицированные комплексы фибрин-мономеров (РКФМ), Д-димера (латекс-тест «Roche», Франция), фибриногена, фибринолизиса, тромбинового времени (ТВ), агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, адреналином, коллагеном. Исследовали систему протеина С, S (Парус-тест, «Технология-Стандарт», Россия), антитромбин III (Экспресс-Антитромбин тест, «Технология-Стандарт», Россия). Генетическое исследование системы свертывания крови методом полимеразно -

цепной реакции (ПЦР): мутация фактора V Leiden, мутация G20210A в гене протромбина и мутация С677Т в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) проводилось с использованием наборов "Thrombo Туре" (Hain Diagnostica, Germany).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 7.0», StatSoft Inc. (США). Если переменная признавалась нормально распределенной по закону нормального распределения (критерий W Шапиро-Уилка), такие количественные и порядковые показатели представлялись как среднее значение ± стандартное отклонение (М±ш). При распределении переменной, отличном от нормального, данные представлялись в виде: медиана (нижний квартиль; верхний квартиль). Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных. Сравнение двух независимых групп проводилось с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, двух зависимых групп по Т-критерию Вилкоксона. Для сравнения качественных данных использовали непараметрический критерий х-квадрат. Для выявления зависимостей применяли регрессионный анализ по методу Спирмена с определением коэффициента корреляции. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ тромботических осложнений у детей с СКВ показал наиболее частую заинтересованность сосудов малого калибра - мелких поверхностных вен кожи (сетчатое ливедо) - 97,2% и мелких артерий и артериол кожи (ладонно-подошвенный тромбоваскулит) - 63,9%, а также мелких вен печени - 30,6% и мелких артерий почек (тромботическая микроангиопатия) — 27,8% (Табл. 2).

Таблица 2. Локализация и частота тромботических осложнений при СКВ

Частота

Локализация тромботических выявления

осложнений (п=36) абс. %, отн.

Мелкие артерии кожи: 23 63,9

ладони, подошвы/ 21 58,3

хронические язвы голени 2 5,6

Мелкие поверхностные вены (сетчатое 35 97,2

ливедо)

Мелкие вены печени (гепатомегалия, 11 30,6

повышение уровня печеночных ферментов)

Почки: 12 33,3

Мелкие артерии - тромботическая 10 27,8

микроангиопатия/

Почечные артерии - инфаркты 2 5,5

Мелкие ветви легочных вен (легочная 5 13,9

гипертензия)

Глубокие вены конечностей 4 11,1

Крупные и мелкие артерии головного мозга

(ТНМК, атрофия коры, когнитивные 9 25

расстройства)

Артерии селезенки (инфаркты) 1 2,8

Сердце: 10 27,8

полость сердца (внутрисердечный тромб) 1 2,8

мелкие артерии (кардиомиопатия) 9 25

Артерии сетчатки (амавроз) 1 2,8

При анализе тромботических осложнений у больных ЮДМ отмечена сходная ситуация с наибольшей заинтересованностью сосудов малого калибра: мелких поверхностных вен кожи - 93,3%, мелких поверхностных артерии кожи -

46,7% (Табл.3).

Таблица 3. Локализация и частота тромбогических осложнений при 10ДМ

Локализация Частота выявления (п=19) абс. % Отд.

Мелкие артерии кожи (ладони, подошвы) 7 46,7

Мелкие поверхностные вены кожи (сетчатое ливедо) 17 93,3

Мелкие вены печени (гепзтомегалия, повышение уровня печеночных ферментов) 1 6,7

Мелкие ветви легочных вен (легочная гипертензия) ! 6.7

Анализируя структуру приобретенной формы тромбофилии (циркуляция аФЛ) было обнаружено, что при СКВ повышение уровня аФЛ (аКЛ, аВ2-ГП I, аПТ и ВА) выявлено у 60 (70,5%) из 85 обследованных детей. Тромботические осложнения среди данных больных присутствовали у 22 (61,1%) детей (1А группа), а у 19 (35,2%) больных (!В группа) тромботических осложнений диагностировано не было. При ЮДМ повышение уровня аФЛ определялось нами у 24 (58,5%) из 41 обследованного ребенка. Тромботические осложнения присутствовали у 7 (38,7%) детей (2А группа), у 12 (16,8%) больных (213 группа) они диагностированы не были. (Рис. 1).

Рисунок 1. Частота выявления повышенных уровней аФЛ у больных СКВ и ЮДМ (%).

80 60 40 20 0

61,1 |

35,2 38,7

16,В

1 _|

1А 1В 2А 2В

Следуя задачам исследования нами был изучен спектр аФЛ и их сочетание в группах больных. Полный спектр сочетано циркулирующих аФЛ был представлен в группе больных СКВ с тромботическими осложнениями, однако, в фуппе больных без тромбоза спектр аФЛ был также широк. Изолированно циркулирующие аФЛ (аКЛ, аВ2-ГП1, аПТ и ВА) всех типов были представлены только в группе больных СКВ с тромбозом. При ЮДМ практически полный спектр АТ присутствовал только в группе детей, больных с тромботическими осложнениями, напротив в группе детей без тромбоза спектр аФЛ был узкий. При сравнении групп СКВ и ЮДМ без тромботических осложнений следует отметить, что носительство аФЛ при СКВ имеет более широкий спектр, чем при ЮДМ. Мы полагаем, что это возможно связано с этиопатогенетическими основами заболеваний.

По полученным данным наибольшее значение в диагностике тромботических состояний при СКВ имеют аКЛ и аВ2-ГП1 и их сочетания: аКЛ ^М, выявлены в 30,7%, аВ2-ГП1 1§М, ДО - 19,2%, сочетание аКЛ и аВ2-ГП1 ^М, - 11,5%. Полный спектр аФЛ в различных вариациях был представлен только при СКВ в группе с тромботическими осложнениями в 9,6% случаев и в группе без тромбоза в 3,6% случаев. У больных СКВ с тромбозом отмечалась корреляционная связь циркулирующих аФЛ с поражением артериального (г=0,46, р=0,04), венозного (г=0,45, р=0,008) и микроциркуляторного русла (г=0,63, р=0,03).

В диагностике тромбоза у детей с ЮДМ наибольшее значение отводится аКЛ и аПТ и их сочетаниям: аКЛ 1§М, выявлены в 17,7%, аПТ 1§М, ^О -14,3%, сочетание аКЛ и аПТ 1«М, 1«С - 14,3%, а также сочетание аКЛ и а132-ГП1 1§М, ^С - 14,3%. У больных ЮДМ отмечалась корреляционная связь циркулирующих аФЛ (аКЛ, аВ2-ГП1, аПТ) только с поражением микроциркуляторного русла (г=0,46, р=0,03) (Рис.2).

Рисунок 2. Частота и спектр повышения уровня разных видов аФЛ в г руппах (%).

□ аКЛ !дМ+Э ПаКЛ1дМ/6

□ аКЛ+аПТ Е2аКЛ+аб2-ГП1

□ аКЛ+аПТ+аб2-ГП1 □аб2ТП1 \qMIG

□ аПТ 1дМ/1дС

□ аб2-ГП1+аПТ ■ аб2-ГП1 ¡дМ+й

Мы провели сравнительный анализ средних значений циркулирующих аФЛ при СКВ и ЮДМ. Полученные показатели средних значений аФЛ являются умеренными и высокими. При сравнении средних значений аФЛ в группах мы получили следующее: уровень аКЛ !«М и был выше в группе больных СКВ с тромботическими осложнениями, чем в группе больных без тромбоза, В группе 1А уровень аКЛ является умеренным (47,8*22,3 МЕ/мл), а высоким {60,4±36,2 МЕ/мл); в то время как в группе 1В титр аКЛ 1§М является НИЗКИМ (30,2±8,31 МЕ/мл), а аКЛ умеренным (37,7±11,8 МЕ/мл). Кроме того, в группе больных СКВ без тромботических осложнений носительство аКЛ 1§С> было транзиторным (выявлялось однократно). Повышение уровня аКЛ ^М при СКВ отмечалось преимущественно у больных, имеющих инфекционные осложнения, или было выявлено транзиторио.

В группе пациентов с СКВ без тромботических осложнений концентрация аВ2-ГП1 ^М, ^С является низкой (9,1±3,02 МЕ/мл и 8,1±1,43 МЕ/мл), а в группе больных с тромбозом - высокой (30,5±23,8 МЕ/мл и 34,5±23,9 МЕ/мл). V детей с СКВ в группе без тромбоза наличие повышенного уровня а132-ГШ определялось только при наличии сопутствующей инфекции или транзиторно, однократно.

При ЮДМ аВ2-ГП1 1§М, были выявлены в очень низком титре (5,7±0,75 МЕ/мл и 5,52±1,52 МЕ/мл), причем изотип определялся только в группе у больных с тромботическими осложнениями. Титры аПТ при СКВ и ЮДМ были низкими и умеренными. При СКВ в группе с тромботическими осложнениями уровень аПТ 1§М был очень низкий (11,2±1,67 МЕ/мл) и определялся только у детей с наличием вторичной инфекции. В группе СКВ без тромбоза уровень аПТ ^М несколько выше, чем в группе с тромбозом, но также является низким (19,1±10,6 МЕ/мл). Среди детей в этой группе были больные с инфекционными осложнениями, а также с транзиторным носительством (однократным повышением уровня аПТ). Уровень аПТ изотипа при СКВ в обоих группах низкий (18,8±10,46 МЕ/мл и 16,6±8,5 МЕ/мл) и практически одинаковый, из чего мы можем сделать вывод, что изолированное выявление данных аФЛ не играет ключевой роли в генезе тромбоза. При ЮДМ аПТ в повышенной конценрации определялись только в группе с тромботическими осложнениями и имели умеренный титр (29,5± 17,28 МЕ/мл).

Статистически значимое более частое выявление аФЛ а(32-ГП1 отмечалось при СКВ у больных с тромботическими осложнениями (р=0,02), по сравнению с группой детей без тромбоза.

Волчаночный антикоагулянт был выявлен только при СКВ у 11 (12,2%) детей, преимущественно в группе больных с тромботическими осложнениями: в 1А у 9 (81,8%) больных, в группе 1В лишь у 2 (18,2%) детей. Анализируя полученные данные, мы предполагаем, что ВА является более значимым маркером тромбоза, чем другие типы аФЛ (аКЛ, а132-ГП1, аПТ)

В целом, антифосфолипидный синдром - симптомокомплекс, характеризующийся тромбозом при наличии циркулирующих аФЛ или фосфолипидсвязывающим протеинам, на основании классификационных критериев АФС (Муа^э, 2006) был диагностирован нами у 28 (31,1%) детей с СКВ и у 9 (18%) детей с ЮДМ.

Генетические маркеры тромбофилии выявлены нами у 36 (50,7%) из 71 обследованного ребенка с СКВ, из них в группе 1А с тромботическими осложнениями у 24 (66,7%) детей, в группе 1В без тромбоза в 2 раза реже, у 12 (33,3%) больных. При ЮДМ генетические маркеры тромбофилии выявлены у 21 (48,8%) из 43 обследованных детей, из них в группе с тромботическими осложнениями у 9 (47,4%) детей, в группе без тромбоза у 12 (38,7%) больных.

Анализируя структуру наследственной тромбофилии, было обнаружено, что наиболее распространенной формой является мутация С677Т в гене фермента МТГФР (Рис.3). Она была диагностирована у 35 (38,9%) больных СКВ и у 20 (40%) детей, страдающих ЮДМ. В большинстве случаев нами был выявлен гетерозиготный вариант данной мутации: при СКВ в группе больных с тромботическими осложнениями в 52,8% случаев, в группе без тромбоза в 16,6%; при ЮДМ в группе с тромботическими осложнениями в 73,3% случаев, а в группе без тромбоза в 20% случаев. В группах с тромботическими осложнениями частота указанной мутации в 1,3 при СКВ и в 1,8 раз при ЮДМ была выше популяционного уровня. Следует отметить, что данная категория детей входит в группу высокого риска рецидивирования тромботических и тромбоэмболических осложнений. Гомозиготная форма мутации С677Т выявлена нами при СКВ с тромбозом в 14% случаев, а в группе без тромботических осложнений в 3,7%; при ЮДМ в группе с тромботическими осложнениями - в 6,7% случаев и в 2,8% в группе без тромбоза. Частота гомозиготной формы мутации С677Т в гене фермента МТГФР у больных соответствовала популяционному уровню, который составляет от 1,4 до 15% (Newman E.J., 1997).

Мутация фактора V (Leiden) выявлена нами только в гетерозиготном варианте при обеих нозологиях. При СКВ в группах с наличием и отсутствием тромботических осложнений частота мутации Leiden была практически одинаковой - 2,8% и 2,9% соответственно. При ЮДМ указанная аномалия была установлена только в группе с тромботическими осложнениями в 2 (13,3%)

случаев. При СКВ частота данной мутации не превышает популяционный уровень, составляющий 2 - 7% (Вавилова, 2004), а при ЮДМ частота обнаружения мутации Leiden превышает популяционный уровень в 2,5 - 3 раза. Таким образом, группа детей с ЮДМ и мутацией фактора V может быть выделена в группу риска рецидивироваиия тромботических и тромбоэмболическиХ осложнений, нуждающихся в тщательном наблюдении и профилактическом обследовании.

Мутация G2C210A в гене протромбина была обнаружена нами только в гетерозиготной форме у детей с СКВ и ЮДМ в группах с наличием тромбоза, Популяционный уровень указанной аномалии составляет от 1,7 до 3%. В группе больных СКВ ее частота составила 5,5%, а в группе детей ЮДМ - 6,7%, что в 2,5 и 3 раза соответственно выше среднего уровня в популяции. Следовательно, дети, имеющие мутацию G20210A в гене протромбина, также должны входить в группу риска по рецидивированию тромботических осложнений.

Рисунок 3. Частота выявления генетических мутаций в системе гемостаза у больных СКВ и ЮДМ (%}.

80 60 40 20 0

S2f

2,е

5.5 г

1А

16.6

2,9

1В

2А

20

О 0

2,8

□ +/-V фактор

□ +/- G20210A

□ +/+ С677Т

□ С677Т

2В

Сочетанные формы наследственной тромбофилии установлены нами у 5 (7,04%) из 71 обследованного ребенка с СКВ и ЮДМ только в группах с наличием тромботических осложнений. Во всех случаях одной из составных частей сочетанной формы тромбофилии являлась мутация С677Т в гене фермента МТГФР в гомозиготном (у 2 детей) и в гетерозиготном (у 3 детей) варианте. Следует отметить, что у всех пациентов данной группы

тромботические осложнения локализовались в сосудах малого калибра и отличались очень упорным течением, торпидностью к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, а также частым рецидивированием.

Ассоциация наследственной и приобретенной форм тромбофилии выявлена нами у 53 детей: 36 (68%) с СКВ и 17 (32,1%) с ЮДМ. В группе детей СКВ и тромбозом они были установлены в 17 (44,2%) случаев, в группе без тромботических осложнений - в 28 (53,7%). При ЮДМ в группе с наличием тромботических осложнений - в 7 (47,4%) случаев и в группе без тромбоза — в 12 (35,8%). Больные СКВ и ЮДМ с ассоциацией наследственной и приобретенной формами тромбофилии, не имеющие тромботических осложнений составляют группу риска по возможному развитию тромбоза при наличии дополнительных факторов риска (беременность, курение, прием оральных контрацептивов, избыточный вес и др.).

Отдельно следует сказать о комбинированных формах тромбофилии (сочетаниях нескольких генетических мутаций и циркулирующих аФЛ). Указанные формы среди больных СКВ выявлены в 3 (3,8%) случаев, а при ЮДМ в 2 (5,3%) случаев. При СКВ нами установлены следующие комбинированные мутации: гетерозиготная мутация 020210А в гене протромбина и гетерозиготная мутация С677Т в гене фермента МТГФР и повышение циркулирующих аФЛ -аКЛ ^М; сочетание гетерозиготной мутации С20210А в гене протромбина и гомозиготной мутации С677Т в гене фермента МТГФР с повышением циркулирующих аФЛ - аКЛ ^М, <3, аВ2-ГП1 ^М, в и аПТ При ЮДМ нами установлены следующие комбинированные мутации: гетерозиготная мутация 02021ОА в гене протромбина и гетерозиготная мутация С677Т в гене фермента МТГФР с повышением циркулирующих аФЛ - аПТ ^М. При наблюдении пациентов с комбинированной формой тромбофилии следует отметить общие черты, такие как широкий спектр тромботических осложнений с вовлечением в патологический процесс сосудов не только малого, но и среднего калибра, упорное течение, частое рецидивирование тромбоза, а также нередкое наслоение

вторичной инфекции, утяжеляющей течение основного заболевания и его прогноз в целом.

Из вышесказанного следует что сочетаяные и комбинированные формы тромбофилии являются наиболее неблагоприятными в плане возможных рецидивов Тромбоза с вовлечением в патологический процесс сосудов не только малого, но среднего, а иногда и крупного калибра. Дети, имеющие данные формы тромбофилии входят в группу высокого риска развития и рецидивирования тромботических осложнений, нуждаются в более тщательном наблюдении и длительной адекватной антикоагулянтной терапии.

Проведенное нами исследование позволило определить причины тромбофилии у большинства (84%) обследованных детей. Исходя из подученных данных нами было выделено 4 группы по патогенетическим основам тромбообразоваиия у больных СКВ и ЮДМ (Рис. 4).

Рисунок 4. Частота аФЛ, генетических мутаций и сочетания этих факторов у детей с СКВ, ЮДМ и тромботическнми осложнениями (%).

Наиболее частой причиной тромбофилии у детей с СКВ и ЮДМ являлись циркулирующие аФЛ (48,3% и 42,1% соответственно) и сочетание циркулирующих аФЛ и генетических мутаций в системе гемостаза (44,2% и 47,4% соответствен но). Изолированно генетические формы тромбофилии выявлены только у больных СКВ в 1,9%. Отдельная группа больных с наличием тромботических осложнений, но не определенной в нашем исследовании причиной с о стаи ип а при СКВ 5,6%, а при ЮДМ 10,5%. Мы полагаем, что вклад в генез тромбоза в этих ситуациях может вносить патология в тромбоцитарном

44,2 «М

-с

—5~5—

7,—ч -г

□ СКВ

□ ЮДМ

звене гемостаза, изменения со стороны сосудистой стенки, а также ряд не изученных в данной работе генетических мутаций в системе свертывания крови.

Для установления генеза тромбоза нами был разработан алгоритм диагностики тромбофилии (Рис.5).

Рис. 5. Алгоритм диагностики наследственной и/тй приобретенной тромбофилии у детей с СКВ и ЮДМ.

выводы

1. Тромботические осложнения выявлены практически у половины (40%) больных СКВ и у трети (30%) больных ЮДМ. Наиболее распространенным вариантами при обоих нозологиях является поражение сосудов малого калибра.

2. Повышение уровня циркулирующих аФЛ у детей с СКВ выявлено в 70,5%, а с ЮДМ в 58,5% случаев. Для подтверждения диагноза АФС наибольшее значение у больных СКВ имеют аКЛ IgM, IgG, аВ2-ГП1 IgG и их ассоциации, определяемые в высоком и умеренном титре, у больных ЮДМ - аКЛ и аПТ IgM и IgG в низком и умеренном титре и их ассоциации.

3. Волчаночный антикоагулянт выявляется только у больных СКВ в 12,2% при наличии тромботических осложнений.

4. В структуре наследственной тромбофилии преобладала мутация С677Т в гене фермента МТГФР: при СКВ (38,9%), при ЮДМ (40%). Мутация V фактора (Leiden) обнаружена у больных СКВ с наличием и отсутствием тромбоза в 2,8% и 2,9% соответственно, а при ЮДМ только в группе больных с тромбозом в 13,3% случаев. Мутация в G20210A в гене протромбина была диагностирована у больных СКВ и ЮДМ в 5,5% и 6,7% случаев соответственно только при наличии тромботических осложнений.

5. Комбинированные формы тромбофилии (сочетанные генетические мутации и циркуляция аФЛ) являются самыми неблагоприятными в плане развития тромботических осложнений и встречаются при СКВ и ЮДМ не часто - в 3,8% и 5,3% случаев соответственно.

6. В структуре причин развития тромботических осложнений при СКВ и ЮДМ наибольшую роль играли аФЛ (48,3% и 42,1%) и сочетание аФЛ и генетических мутаций (44,2% и 47,4%).

Практические рекомендации

1. В процессе ведения детей больных с СКВ и ЮДМ рекомендуется обследование на наличие тромбофилии (приобретенная и наследственная формы), поскольку это позволит оптимизировать принципы ведения этих больных и избежать тромботических осложнений.

2. Для установления генеза тромбоза у детей с СКВ и ЮДМ при отрицательных или низких титрах aKJI необходимо определение уровня а62-ГП1 стандартным ИФМ (ELISA) и ВА коагуляционном методом для больных СКВ и аПТ стандартным ИФМ (ELISA) для больных ЮДМ.

3. Необходимо учитывать роль генетических мутаций в системе гемостаза и их сочетание с аФЛ в возникновении тромботических осложнений у больных с СКВ и ЮДМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Подчерняева Н.С., Шпитонкова О.В., Солнцева O.A. Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке у детей: клиника, прогноз и программа лечения.// Педиатрия им. Н.Г. Сперанского. -2003г.- Приложение №3. - с. 70 - 77.

2. Подчерняева Н.С.. Солнцева O.A., Серова А.Г., Шпитонкова О.В., Тугаринова Г.В. Частота и диагностическое значение выявления антител к протромбину и бета2-гликопротеину 1 у детей с системной красной волчанкой и антифосфолипидынм синдромом.// Сборник материалов IX Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2004г. - том 3. - с. 476.

3. Солнцева O.A.. Подчерняева Н.С., Серова А.Г., Рабиева Г.М., Тугаринова Г.В. Частота и диагностическая значимость выявления антител к протромбину и бета2-гликопротеину1 у детей с дерматомиозитом и антифосфолипидным синдромом.// Педиатрическая фармакология.

Приложение. - Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2004г. - 2004г. - с. 139.

4. N.S. Podchernyaeva, О.A. Solntseva, A.G. Serova, O.V. Shpitonkova, G.M. Rabieva, G.V. Tugarinova. Antiprothrombin antibodies, anti-beta2-glicoprotein 1 antibodies: a question of their importance for diagnosis of secondary antiphospholipid syndrome in children with systemic lupus erythemetosus.// Clinical and experimental rhevmathology.-2004.-Vol.22, no.4,-P.512.

5. O.V. Shpitonkova, N.S. Podchernyaeva, O.A. Solntseva, T.V. Ryabova, M.F. Megrabyan. Peculiarities of antiphospholipid syndrome in juvenile systemic lupus erythematosus.// Clinical and experimental rhevmathology.-2004.-Vol.22, no.4.-P.512.

6. Подчерняева H.С., Солнцева O.A. Системная красная волчанка.// Клинические рекомендации. Педиатрия/ под ред. А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР -Медиа-2005 г. - с.156-177.

7. Солнцева О.А. Клиническое значение антифосфолипидных антител и генетических аномалий в системе гемостаза у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом. //Педиатрическая фармакология. -Том.З. - №2. - 2006г. - с.47-52.

8. Солнцева О.А., Подчерняева Н.С., Шпитонкова О.В., Рабиева Г.М. Клиническое значение антифосфолипидных антител и генетических мутаций в системе гемостаза у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом.// Российский педиатрический журнал. - 2006 г.- №5. - с.26-29.

9. O.A. Solntseva, N.S. Podchernyaeva. Clinical significance of antiphospholipid antibodies and gene mutations in hemostasis of children with systemic lupus erythematosus and juvenile dermatomyositis.// Clinical and experimental rhevmathology.-2006.-Vol.54, no.5.-P.498.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СКВ - системная красная волчанка

ЮДМ - ювенильный дерматомиозит

АФС - антифосфолипидный синдром

АТ - антитела

ФЛ - фосфолипиды

аФЛ - антитела к фосфолипидам

аКЛ - антитела к кардиолипину

МТГФР-

метилентетрагидрофолатредуктаза АПС - активированный протеин С АПС-11 - резистентность к активированному протеину С ВТЭ - венозный тромбоэмболизм ТГВ - тромбоз глубоких вен голени

аВ2-ГП1 - антитела к В2 - гликопротеину 1 ГК - глюкокортикоды

аПТ - антитела к протромбину ВА - волчаночный антикоагулянт

ПЦР - полимеразно-цепная реакция ГЦ - гомоцистеин

ЛПРВ - ложноположительная реакция ГГЦ - гипергомоцистеинемия

Вассермана

ИФМ - иммуноферментный метод

ЦНС - центральная нервная система ТФ - тканевой фактор

Заказ № 53/01/07 Подписано в печать 25.12.2006 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-таП:info@cfr.ru