Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Роль наружной сонной артерии в хирургической реваскуляризации головного мозга

О АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н.БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ПИРЦХАЛАИШВИЛИ ЗУРАБ КОНСТАНТИНОВИЧ

РОЛЬ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,профессор СПИРИДОНОВ А.А.,

доктор медицинских наук КУПЕРБЕРГ Е.Б.

Официальные оппоненты-. доктор медицинских наук,профессор

КРОТОВСКИЙ Г.С

доктор медицинских наук КАЗАНЧЯН П.О

Ведущая организация:

Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР

Защита состоится

. 6 -

'иИ.

1991 г. в

заседании Специализированного Совета Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР.

117931, Москва, Ленинский пр-т, 8 корп. 7, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан

.19

'ъЛ

-199

/г.

Ученый секретарь Специализированного Совета канд. биол. наук. Старший научный сотрудник

М.А. Минаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Атеросклеротические поражения ветвей дуги аорты в большинстве случаев вызывают шдемические расстройства мозгового кровообращения, вследствие стенозирующих и окклюзируюцих поражений магистральных артерий, питающих голозной мозг, что, в свою очередь , приводит больных к инвалидности или к смерти (Верещагин Н,В., 1974; Шиидт Е.З., 1975,1985", Natal! , 1972; Thompson , 1976 И др.).

Установлено, что в 30-50$ случаев причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения являются окклюзирующие поранения сонных артерий (Верещагин H.B., 1974; Вейсс К., I960; Densk , 1975; De Ml guel f 1980). Среди больных с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) встречается в 9-34$ злучаев, окклюзия общей сонной артерии (ОСА) - в 3-6$ случаев).

Изучение особенностей коллатерального кровообращения при окклюзии ВСА показало, что при этом, как правило, в мозговое кровообращение включается разветвленная сеть ветвей наружной сонной артерии ¡НСА), образуя анастоыитические связи с интракраниальными отделами ЗСА (глазничный анастомоз). При окклюзии ВСА глазничный анастомоз ,ГА) может брать на себя до ЗС$ мозгового кровотока ( Barnett ,1978;

Fields, 1976; McGuiness , 1988). На основании этого в конце >0-х годов стали проводиться попытки улучшения коллатерального крово-|бращения через глазничный анастомоз путем реконструкции НСА при ее ;тенозе и восстановления ее проходимости'при окклюзии ОСА ( La Реге ; Hardi (1966), Jackson (1967), Ehrenfeld, Lord (1969).

Тем не менее проблема хирургического лечения больных с окклюзия-и ВСА или ВСА и ОСА до настоящего времени далека от разрешения.

Прежде всего недостаточно изучена гемодинамическая роль НСА в еваскуляризашш головного мозга, недостаточно разработаны методы хи-ургической .реконструкции НСА, не изучались отдаленные результаты ре-

конструкций НСА. В связи с этим была определена цель и задачи исследования.

Цель: Определить роль НСА в мозговой гемодинамике, разработать методы реконструкции стенозированной наружной сонной артерии при окклюзии гомолатеральной внутренней или общей и внутренней сонных артерий в целях реваскуляризапии головного мозга.

Задачи:

1. Изучить роль наружной сонной артерии в мозговой гемодинамике у больных с окклюзией ВСА или ОСА и ВСА,

2. Определить показания к реконструкции НСА.

3. Разработать методы реконструкции НСА цри окклюзии сонных артерий.

4. Изучить ближайшие и 'отдаленные послеоперационные результаты.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике показано гемо-динамическое значение НСА в кровоснабжении головного мозга при окклюзии ВСА на основании комплексного неинвазивного обследования (КСА S0I УЗДГ, РЭГ, ТК ДГ, FMK). Разработаны показания-к различным видам реконструкций НСА в зависимости от степени и локализации поражений ветвей дуги аорты. Разработаны новые виды реконструктивных операций у больных с окклюзией ВСА или ОСА и ВСА. На основании изучения ближайших и отдаленных послеоперационных результатов показана высокая лечебная и профилактическая эффективность реваскуляризации мозга через НСА.

Практическая ценность работы. Полученные данные указывают на значительную роль НСА в кровоснабжении бассейна окклюзированной ВСА, что позволяет предложить широкому кругу сосудистых хирургов экстрато ракальные операции, направленные на восстановление кровотока по НСА у больных с окклюзией ВСА или ОСА и ВСА.

Определены показания, оптимальная хирургическая тактика и методы оперативного вмешательства в зависимости от состояния ветвей дуги аорты у больных с ^окклюзией сонных артерий.

Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении

хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения ИССХ им. А.Н.Бакулева на базе 15 ГКБ и в отделении хирургии заболеваний магистральных сосудов ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано II научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Юбилейной научной сессии, посвященной 25-летию Дагестанского общества хирургов игл. А.В.Вишневского в г. Махачкале (1981), на заседании Московского городского общества терапевтов (1982), на 1-ой Республиканской конференции врачей-ангиологов Грузинской ССР в г. Тбилиси (1983), на 1У Московской научной конференции молодых ученых и специалистов а г. Москве (1983), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов" в Москве (1985), на 2-ой Всесоюзной конференции "Физиология, патофизиология и фармакология мозгового кровообращения" в г. Тбилиси (1988), на совместной научной конференции отделения хирургического лечения нарушения мозгового кровообращения, отделения хирургии заболеваний магистральных сосудов, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ЦОЛИУВ, лаборатории функциональной диагностики и рентгенохи-рургических методов исследования и лечения сердца и сосудов Института зердечно-сосудистой хирургии юл. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, б^лав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 47 ри-зунков, 30 таблиц. Указатель литературы включает 90 работ отечест-зенных и 175 работ иностранных авторов. ■

СОДЕЕЕАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал настоящего исследования составили 154 больных с окклюзией ВСА или ОСА и ВСА, обследованных: в ИССХ им.Л.Н.Бакулева за 1977-1987г.г. Причиной окклюзиругацего поражения у всех больных был атеросклероз. В соответствии с целью и задачами настоящего исследования было выделено две группы ("А" и "Б") больных. В группу "А" вошли 98 больных, обследованных с целью изучения роли НСА в церебральной гемодинамике. 50 из них были обследованы методами УЗДГ, офтальмодинамометрии (ОМ), ангиографии и компрессированного спектрального анализа ЭЭГ (КСА ЭЭГ). У части из них проводилось интраопе-рашояное измерение АД в поверхностной височной артерии (ИВА) и срел ней мозговой артерии (СМА). 48 больных данной группы были обследованы методами регионарного мозгового кровотока (РЖ), транскраниальной допплерографии (ТК ДГ) и ангиографии. Большая часть больных группы "А" были оперированы (создание ЭИКМА), однако в настоящей работе результаты этих операций.не анализировались.

Группу "Б" составили 56 больных, которым была выполнена реконст рукшш стенозированной НСА при окклюзии ВСА или ОСА и ВСА. Результат оперативного лечения этих пациентов .составили предмет настоящего исследования. На основании динамики клинических проявлений и результатов обследования указанной группы пациентов проводилось определение показаний к реконструкции стенозированной НСА при окклюзии ВСА или ВСА и ОСА.

Анализ клинического материала показал идентичность выделенных групп больных, вследствие чего результаты, полученные при рассмотрении одной из них, являются правомерными для другой,а, следовательно для всего клинического материала в целом. Так, группу "А" составили 96 (97,9$) мужчин и 2 (2,1$) кенщины, группу "Б" - 51 (91,1$) мужчи и 5 (8,9$) женщин- Средний возраст больных составил 56,7+0,5 лет в группе А и 57,4+0,5 в группе "Б".

Распределение больных по видам нарушения мозгового кровообращения проводилось нами в соответствии с классификацией ИССХ им.А.Н. Бакулева (таблица I).

Таблица I. Распределение больных по видам нарушения мозгового кровообращения в грушах

Группы Виды нарушения мозгового кровообращения Всего

б-ных Асимпт. ТИА HPK МИ* дэ* ЗИ35

А 7 18 8 5 _ 60 98

Б - 5 4 6 6 35 56

Всего: 7 23 12 II 6 95 154

эе - МИ - малый инсульт, ДЭ - диспиркуляторная энцефалопатия, ЗИ - завершенный инсульт.

Число больных с завершенным инсультом составило в группах А и Б соответственно 61,2 и 62,5%, число пашентов с ТИА, HPK и малым ин-сультсм соответственно - 29,6 и 2&,Q%. В обеих группах преобладали Зольные с завершенным инсультом, что становится понятным с учетом того, что у всех больных была окклюзия ВСА или ОСА и ВСА. Изложенное доказывает значительный полиморфизм клинических проявлений при окклюзии ВСА или ОСА и ВСА, что зависит от целого ряда факторов, в том члене темпа развития окклюзии, состояния общей гемодинамики и др.

Исходя из задач исследования, для изучения роли НСА в мозговой гемодинамике, все больные были распределены по трем группам в зависи-шсти от состояния НСА. I группу составили 23 больных с интактной НСА ',из группы "А"), П группу - 87 больных со стенозом НСА более 5($ (51 -13 группы "А", 36 - из группы "Б"),III группу - 44 больных с окклюзией гстья НСА и, соответственно, отсутствием по ней кровотока при окклю-\ш ОСА и ВСА (24 - из группы "А" и 20 - из группы "Б").

По данным ангиографии (таблица 2), нормальная проходимость НСА ыла у 23,5% больных группы "А".В группа "Б",больных с интактной НСА в было.Стеноз НСА более 50$ был по данным ангиографии диагностирован Ъ2% больных группы "А" и 64,3/2 - группы "Б" (р 0,05).Окклюзия НСА

(в связи с окклюзией ОСА) опредзлена у 24,4$ больных группы "А" и 35,7% - группы "Б" (р 0,05).

Таблица 2. Распределение больных по данным ангиографии в зависимости от состояния HGA при окклюзии БОА или ВСА и ОСА

Состоя- Группы Состоя- Окклюзия Окклюзион. Окклюзион. Множаот- Beere те НСА б-янх нм др. гомола- поражения поражен. венные артерий теральн. контрлат. подключ.и

ВСА

ВСА

позвоночн.

поражен, ветвей

артерии дуги-аорты

Интакт-ная НСА I А Б 4 5 I 13 23

Стеноз НСА ПА Б 14 10 13 9 5 3 19 14 51 36

Окклюзия НСА Ш к Б 4 • 4 2 2 2 2 16 12. 24 20

Всего: 36 31 13 74 154

Сопутствующие поражения других брахиоцефальных артерий распределялись в этих группах также примерно с одинаковой частотой.

Роль НСА в мозговой гемодинамике при окклюзии ВСА или ВСА и ОСА.

Изучение функции глазничного анастомоза з зависимости от состояния НСА было выполнено у 48 больных группы "А". Дня определения функционального значения ГА был разработан специальный коэффициент проводимости (Кра), рассчитанный на основании данных УЗДГ, Ода и инвазив-ного определения АД в поверхностно-височной (ДВА) и среднемозговой (СМА) артерий во время проведения операция создания ЭИКМА.

Сопоставление Кга с данными компрессионной пробы противоположно! ОСА под контролем КСА ЭЭГ и с ангиографией показало что, толерантное^ моэга к ишемии была прям^ропорциональна к величине Кга, причем у значительного числа больных (70$) с высокой толерантностью мозга к ишемии по данным AF переток по ЗСА отсутствовал (табл. 3,4).

Таким образом, ГА способен в ряде случаев самостоятельно, без участия ПСА и ЗСА обеспечивать адекватное коллатеральное кровообращение в бассейне окклюзированной ВСА.

Данные ШК были изучены у 50 больных (группа "А").Обследование показало, что в группа с интактной НСА (29 больных) асимметрия полупарного мозгового кровотока в покое на превышала Ъ%, при стенозе НСА (13 больных)-составила 6,3$, и при окклюзии НСА (8 больных) - 9,0/5. Саким образом, существенной разницы полушарного мозгового кровотока з покое на определялось. Полученные результаты закономерны, посколь-<у в условиях функционального покоя потребность мозговой ткани в кро-зи при сбалансированном коллатеральном кровообращения одинакова. Зна-гительно более интересны данные, касающиеся результатов проведения функциональной гяперкапняческой пробы (ФГП). Сопоставление данных >ГП у больных в зависимости от состояния НСА показало, что при нор-шьной проходимости НСА ФГП была в пределах нормы (мзжполушарная ¡симметрия - 1%), при стенозе НСА - 25$, а при отсутствии функции СА - 29$. Таким образом, полученные данные показали, что отсутствие ли снижение функции ГА существенно оказывается на состоянии нолла-ерального кровоснабжения, но нз в покое, когда уровень мозгового ровотока способны поддерживать другие коллатараля, а в экстремальных итуациях, когда необходимо "экспресс-включение" дополнительных ис-очнико'в кровоснабжения мозга.

аблица 3. Толерантность мозга к ишемии в зависимости от степени развития глазничного анастомоза (ГА)

Более Всего 0,1 0,1-0,2 0,2-0,3 0,3

4 6 7 3 25

13 7__2___I__23

17___13 ________9_______9_____48

см/с. мм рт.ст. до

■епань изрантностд

гаокая зкая Всего:

Таблица 4. Толерантность мозга к ишемии в зависимости от состояния глазничного анастомоза (ГА) и заднесоединительной артерии (ЗСА)

\ Состояние ГА + ЗСА ГА - ЗСА Всего

\Ии ЗСА -

Степешь\_ толерантности"--^

Высокая I 7 2 - 10

Низкая - 3 2 3 8

Всего: I 10 4 3 18

По данным ТК ДГ, было выявлено (34 больных), что кровоток в СМА,

складывающийся из коллатерального перетока через ПСА, ЗСА и ГА, значимо ниже у больных с окклюзией ОСА, когда из циркуляции выключена НСА (табл. 5).

Таблица 5. Средние величины кровотока в СМА и ПМА в зависимости от состояния НСА и межполушарнаа асимметрия ЛСК

\ Группы I-интактная НСА П - стеноз НСА Ш - окклюзия НСА

\ больных Характе- \ ристики кро- \ вотока в СМА и Пш\ Сторона оккл. ВСА 1(онтр-лат. сторона Сторо- Контр-на лат., оккл. сторо-ВСА на Сторо- Контр-на . лат. оккл. сторо-0СА и ВСА на

сш Скорость кровотока (см/с) 59,7 56.8 62,3 60,8 49,3 71,3

Асимметрия ЛСК (%) 4. 9 2.5 30,9

Асимметрия -1фовотока в СМ при окклюзии ОСА в сравнении с интат

ной стороной составила более 30$ (при норме до 25$),в то время как при нормальной функции НСА или при ее стенозе, соответственно - 4,9$ и 2,5$. Степень развития ГА определяется,в основном,не морфологическими особенностями (диаметр глазничной артерии,состояние устья НСА), а потребностями мозга в этом анастомозе. Именно с этой точки зрения реконструкция НСА при окклюзии ОСА имеет большое гемодинамическое значение.

С другой стороны, стеноз НСА, как показали данные РМК, в значительной мере препятствует усилению кровотока в глазничной артерии пр:

активационной гиперкапнической пробе с углекислым газом. Кроме того, как показали наши исследования, у больных со стенозом НСА частота нарушений ретинального кровообращения составила 37,3$, в то время как при интактной НСА - 18$ (р 0,05), что свидетельствует о том, что помимо гемодинамического механизма развития amavrosis fugax имеет значение и механизм артерио-артериальных эмболий из устья сте-нозированной НСА.

Таким образом, проведенное исследование показало значимую роль ГА в церебральной гемодинамике при окклюзии ВСА или ОСА и ВСА, что дает основание к проведению реконструктивных операций при стенозе или окклюзии НСА.

Методы хирургической реконструкции НСА

Было прооперировано 56 больных (группа "Б") с выделением двух подгрупп - в I вошло 32 больных с окклюзией ЗСА и стенозом НСА, во П - 24 больных с окклюзией или гемодинамически значимым стенозом ОСА в сочетании с окклюзией ВСА (таблица 6).

Как следует из таблицы 6, в I подгруппе число больных с ЭАЭ из НСА с пластикой или без нее было примерно одинакозым (соответственно, 17 и 14 операций). Следует отметить, что аутоартериальная пластика НСА в нашей стране впервые выполнена в ИССХ т. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Во П подгруппе у 8 из 25 больных была выполнена эверсионная ЭАЭ из ОСА с последующей имплантацией в подключичную артерию (данная операция впервые в мировой ангиохирургической практике выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР), у 10 -подключично-НСА протезирование, у 2 - подключично-подключичвое шунти- . рование с имплантацией НСА в протез с использованием надставки из эксплантата, I больному со стенозом устья ОСА и окклюзией ВСА произведена имплантация ОСА в подключичную артерию, у I - с окклюзией ОСА и

ЗСА в области бифуркации выполнена ЭАЭ из ОСА и НСА с аутоартериаль-ной пластикой«

Таблица 6.Распределение больных по видам реконструктивных операций

Группы больных

Название операции

Количество операций

Резекция окклюзированной BGA. ЭАЭ из НСА

Резекция ВСА, ЭАЭ из НСА с пластикой НСА:

аутовенозная заплата

аутоартериальная пластика лоскутом

ЭАЭ из ОСА (б области бифуркации)

ЭАЭ из НСА с имплантацией ОСА в подключичную артерию

Подключично-НСА протезирование:

аутовенозное

с использованием эксплантата .

Резекция ВСА, ЭАЭ из НСА, эверсЖжная ЭАЭ из ОСА с имплантацией в подключичную артерию

Подключично-подключичное шунтирование эксплантатом с:

имплантацией НСА в протез с надставкой из эксплантата

ЭАЭ из НСА, эверсионкой ЭАЭ из ОСА с имплантацией в протез

Интраторакальные операции

Аорто-подключичное-НСА бифуркационное протезирование эксплантатом

справа

слева _

Всего: 56

14 (25%)

4 (7,1?)

13 (23,3$)

I (1.30

I (1,8$)

6 (10,852)

4 (7,1$)

! 8 (14,4$)

- I (1,858)

- I (1,858)

2 ( 3,6?,) I (I.S8)

I

П

3 больным, в связи с невозможностью выполнения реконструкции ок-люзированной общей сонной-артерии экстраторакальным методом, произведено в 2 случаях протезирование наружной сонной артерии от восходящего и в I случае от нисходящего отдела грудной аорты с реваскуля-ризашей максимального количества артериальных бассейнов (вертебраль-но-базилярного, брахиалъного).

При всем разнообразии видов хирургического лечения конечным результатом было восстановление проходимости НСА. Вследствие этого, интерес представило изучение отдаленных результатов хирургической коррекции НСА с анализом гемодинамической и клинической эффективноси

Результаты хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения оценивались нами на основании анализа динамики клинических проявлений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Отдаленные послеоперационные результаты были изучены в сроках от 6 до 60 месяцев со статистической обработкой методом регрессионного кумулятивного анализа.

Из 56 оперированных больных в раннем послеоперационном периоде умерло 4, что составило 7,1$. Летальных исходов от ишемических инсультов не было. 2 больных умерли от инфаркта миокарда, I - от тромбоэмболии легочной артерии, I - ст острой дыхательной недостаточности. Еде у 3 больных в раннем послеоперационном периоде развился инфаркт миокарда с благополучным исходом. Относительно высокая частота инфарктов миокарда в раннем послеоперашонном периоде указывает, прежде всего, на недостаточно тщательный на ранних этапах работы отбор больных на хирургическое лечение. Кроме того, следует отметить, что на развитие инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде могло оказать влияние применение искусственной гипертензии (Султанов Д.Д.). Так, из 5 больных с инфарктом миокарда она была применена у 4 на ранних этапах работы. В последующем от искусственной гипертензии мы отказались.

В отдаленном послеоперационном периоде умерло 5 больных, в том числе лишь I от ишемии мозга в бассейне окклюзированной ВСА (1,8$), от инфаркта миокарда умерло 2, от других причин - 2 больных.

Таким образом, из 56 оперированных нами больных от различных причин на разных сроках наблюдения умерло 9 больных, что составило 16», 1$. Из них от повторного нарушения мозгового кровообращения в 'бассейне окклюзированной ВСА в отдаленном послеоперационном периоде умер лишь I больной (1,8$). От инфаркта миокарда скончалось 4 больных, что составляет 44,4$ от общего количества летальных исходов.Высокая частота смертей, вызванных поражением коронарных артерий, ука-

зывает на необходимость комплексного обследования и лечения больных с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты.

В раннем послеоперационном периоде тромбоз НСА наступил у 4 больных со стенотическими поражениями ветвей НСА, подтвержденными ангиографическими и интраоперапионными данными. По нашему мнению, при чиной тромбозов послужило высокое периферическое сопротивление в бассейне НСА. Таким образом, наличие дистальных поражений ветвей НСА является противопоказанием к ее реконструкции.

Сравнительный анализ хороших результатов в отдаленном послеоперационном периоде с точки зрения проходимости НСА проводился в зависимости от характера реконструктивной операции и вида пластического материала.

Результаты ЭАЭ из НСА с применением и без применения пластики показали, что в отдаленном по елеоперационном периоде нормальная проходимость НСА после проведения изолированной ЭАЭ сохранилась у 90,5$, (таблица 7), тромбоз НСА наступил у 9,5$ больных. При применении ауто-артериальной пластики хорошие результаты сохранились у 89,5$ больных (таблица 8) (р<0,05). Таким образом, результаты хирургической реконструкции НСА без применения и с применением пластики были идентичны. Этот результат не является неожиданным, поскольку пластика НСА производилась нами только при малом калибре этой артерии, вследствие чего НСА после реконструкции были одинакового диаметра.

При сравнительной опенке проходимости протезов ОСА при подклкь чично-наружносонном протезировании выявилось, что идентичные результаты были достигнуты при применении синтетических протезов и при эверсионной ЭАЗ из ОСА - при пятилетнем сроке наблюдения ни у одного из больных не возникло тромбоза. Применение венозных трансплан-, татов обладало значительно меньшей эффективностью - у 3-х больных ' в начале этого срока наблюдения возник тромбоз. Нам представляется, что причинами этих тромбозов могли явиться повреждение венозной стенки при заборе трансплантата или при его гидравлическом расширении, возможные перегибы, сдавление окружающими тканями, а

также дастальные поражения НСА. Учитывая наличие в настоящее время разнообразных армированных синтетических сосудистых протезов с антитромбогенной поверхностью, а также нежелательную дополнительную травматизаниш пациента при заборе аутовены и удлинение при этом времени операции, представляется целесообразным использование при этих операциях синтетических протезов или аутоартерий после эверсионной эндартерэктомии из них.

Таблица 7. Кумулятивный анализ проходимости НСА после ЭАЭ

Период ч

наблюдения от х до X + I (г,г.) А и, истечем ние срока смерть г II " 1 -т

0,5-1 II I 0 ' I 0 10,5 0,095 0,9047

1-2 10 0 0 2 I 8,5 0 0,9047

2-3 7 0 0 2 0 6,0 0 0,9047

3-4 5 0 0 I 0 4,5 0 0,9047

4-5 4 0 0 3 I 2,0 0 0,9047

х!00? х!00$

Таблица 8. Кумулятивный анализ проходимости НСА после аутоартериаль-ной пластики

Период \л/х =

наблюдения от х до X + I (г.-г.) о* и% истечение срока смерть ,. ¿С* к Аг V -т-

0,5-1 II 1 I 2 0 9,5 0,105 0,8947

1-2 9 0 0 2 0 8,0 0 0,8947

2-3 7 0 0 2 0 6,0 0 0,8947

3-4 5 0 0 I I 4,0 0 0,8947

4-5 3 0 0 3 0 1,5 0 0,8947

х!00$ х!00$

Важнейшим фактором опенки восстановления кровотока по НСА служила динамика клинических проявлений с точки зрения профилактической и лечебной эффективности.

Хороший профилактический эффект констатировался при отсутствии дальнейшего прогрессировали сосудисто-мозговой недостаточности у больных с ПНРК, ТИА, малым инсультом или диспиркуляторной энцефалопатией, а также при отсутствии в послеоперационном периоде повторных инсультов у больных, ранее перенесших шемический инсульт.

Лечебная эффективность оценивалась по 2 критериям: улучшение и без эффекта. Улучшение констатировалось при прекращении ТИА, ПНРК, уменьшении признаков диспиркуляторной энцефалопатии и при регрессе очаговоневрологической симптоматики.

Изучение отдаленных результатов показало, что в группе больных с относительно компенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности хорошие результаты к концу 5 г. наблюдения сохранились у 90,5$ (таблипа 9), при декомденсированной стадии у 93,9$ (таблица 10), т.е. были примерно идентичными.

Таблица 9. Кумулятивный анализ хороших результатов у больных с относительно компенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности после реконструкции НСА

Период наблюдения от х до X + I (г,г.) о, их Ух / иу + их 1 Ох '

истечение срока змерть

0,5-1 15 0 0 I 0 14,5 0 I

1-2 14 0 0 I 0 13,5 0 I

2-3 13 I 0 4 I 10,5 0,0952 0,9047

3-4 8 0 0 2 I 6,5 0 0,9047

4-5 5 0 0 2 I 3,5 0 0,9047

х!00$ х!00$

Таблица 10. Кумулятивный анализ хороших результатов у больных с декомпеноированнай стадией сосудисто-мозговой недостаточности после реконструкции НСА

Период наблюдения от х до X + I (г.г.) 0* и, К / и^к ^ г О, ' V 4' =

истечение срока смерть

0,5-1 31 0 I 4 0 28,5 0 I

1-2 27 0 0 2 I 25,5 0 I

2-3 24 0 0 4 0 22,0 0 I

3-4 20 I 0 6 I 16,5 0,06 0,9333

4-5 13 0 0 0 0 13,0 0 0,9393

х!00$ хЮС|$

С точки зрения лечебной эффективности в группе больных с относительно компенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности (ТИА, ПНРК, малый инсульт, диспирхуляторная эниефалопатия) улучшение состояния (отсутствие ТИА, ШЕК) было у 78,9$ больных, при декомпенсированной стадии сосудисто-мозговой недостаточности - всего у 38,5$ больных (табл. II), что вполне закономерно, так как очаг инфаркта мозга не претерпевает какой-либо существенной эволюции при любом улучшении коллатерального кровообращения. Лишь при легких остаточных явлениях ишемического инсульта лечебная эффективность была несколько выше.Можно предположить, что у этой категории больных очагов инфаркта мозга нет, а имеется лишь зона "ишемической полутени", когда функциональное состояние мозговой ткани в этой области может быть улучшено вследствие увеличения коллатерального кровотока.

Таблица II. Лечебная эффективность в отдаленном послеоперационном

периоде

\ Виды компенсации \ сосудисто-мозго-\вой недостаточности Крите^-»-^^ рии опенки Стадия относительной компенсации сосу-дисто-мозго-вой недостаточности Декомпенсированная стадия со судисто-мо зговой недост аточно с®и Остаточные явления ишемического инсульта

легк. средн. тяж.

Улучшение 15 5 5 -

Без перемен 3 • - 7 9

Ухудшение/смерть I - - -

Всего: 19 5 12 9 17

Таким образом, основным результатом реконструкши НСА можно считать хорошую профилактическую эффективность у всех оперированных больных. У больных с ТИА, малым инсультом, диспиркуляторной энцефалопатией и ПНРК реконструкция НСА оказывает и лечебный эффект.

Таким образом, клинические показания к реконструкции НСА при окклюзии ВСА могут быть установлены у больных с ТИА, ПНРК, дисцирку-ляторной энцефалопатией, малым инсультом и легкими остаточными явления ми ишемического инсульта. При более выраненных проявлениях постинсульт ного неврологического дефицита реконструкция НСА имеет, в основном, профилактический характер. Гемодинамическач эффективность реконструкции НСА подтверждалась данными УЗДГ и РЭГ. Так у больных с окклюзией ВСА и стенозом НСА после эндартерэктомии из НСА скорость ретроградного кровотока по надблоковой артерии в среднем возросла с величины 10,9+1,6 см/с до 14,3+2,1 см/с. (р<с 0,05), а у больных с окклюзией ОСА восстановление кровотока по НСА привело к увеличению скорости ретроградного кровотока по надблоковой артерии в среднем с величин 9,4+ 1,0 см/с.до 13,8+1,6 см/с. (р< 0,05).Сравнительный анализ результатов РЭГ выявил улучшение показателей РЭГ после реконструкции НСА во всех артериальных бассейнах с уменьшением межполушарной асимметрии,при этом наибольший эффект отмечался в бассейне реконструированной НСА (табл. 12,13),что,видимо,обусловлено перестройкой кровообращения после восстановления кровотока по НСА при окклюзии ВСА и ОСА,исчезновением синдромов "обкрадывания" на вне- и внутричерепных уровнях. Высокий профилактический эффект подтверждается при сравнении с естественным течением заболевания при этой патологии.

Так, при консервативном лечении по данным кооперативного исследования больных с окклюзией внутренней или общей и внутренней сонных артерий показано,что в течение 3-7 лет после обнаружения окклюзии сонных артерий от повторного инсульта умерло 31$ больных,повторные инсульты в группе оперированных больных в течение 3 лет наблюдались всего в 2$ случаев

(ne.e.Js.1976).

выводы

1. На основании данных комплекса функциональных методов исследования (КСА ЭЭГ, ТК ДГ, РЖ, ода и др.) доказано,что при окклюзии ВСА глазничный анастомоз имеет достаточно высокое функциональное-значение и способен нередко (70$) самостоятельно без участия ПСА и ЗСА обеспечивать коллатеральное кровообращение в бассейне окклюзированной ВСА.

2. По данным РМК установлено,что НСА оказывает значительное влияние на кровоснабжение бассейна окклюзированной ВСА,особенно при функциональных нагрузках.Так,в покое межполушарная асимметрия РМК составила 5$ при интактной НСА и 9$ при окклюзии ОСА,а при функциональных нагрузках (гиперкапническая проба) межполушарная асимметрия составила 7$ при интактной 'НСА,25$ при стенозе НСА и 29$ при окклюзии ОСА.

3. По данным ТК ДГ отсутствие функции глазничного анастомоза резко уменьшает суммарный кровоток в СМА,асимметрия линейной скорости кровотока от 4,9$ при интактной ПСА возрастает до 30,9$ при окклюзии ВСА

и ОСА (при отсутствии функции ПСА).

4. Нарушение ретинального кровообращения у больных с окклюзией ВСА и стенозом НСА было отмечено в 37,3$ случаев,а у больных с интактной НСА в 18$,что указывает на необходимость ЗАЭ из НСА с резекцией культи окклюзированной ВСА в целях улучшения притока крови в бассейн ЗСА и предотвращения микроэмболии через глазничный анастомоз в сосуды сетчатки и мозга.

5. На основании анализа послеоперационных результатов установлено,что нормальная проходимость НСА сохраняется в 90,5$ случаев после ЭАЭ из нее и в 89,5$ случаев после аутоартериальной пластики,при этом последняя выполнялась при малом диаметре НСА.Идентичность результатов указывает на необходимость расширения ствола НСА при ее малом калибре.

6. Определено,что при подключично-наружносонном протезировании оптимальным пластическим материалом является синтетический протез или ок-клюзированная ОСА после эверсионной ЭАЭ из нее.К концу 5-летнего срока наблюдения в 100$ случаев не наблюдалось тромбоза протеза и ауто-артерии.

ю о

Таблица 12

Данные средних величин реоэнцефалографических показателей у больных

с окклюзией BGA

Период Сторо- Отведения и показатели Р Э Г

наблюдения на Ф-М т-т 0-й

РИ ж КА РИ Ж КА РИ Ж КА

До операции 0 0,895+ 0,08 ~ 69,48+ 6,19 ~ 17 0,05% 0,676+ 0,06 ~ 51,81+ 4f45 ~ 16АЗ± 1.3* • 0,537+ 0,05 ~ 41.33+ 3,67 "

H 1,052+ 0,08 ~ 81,48+ 5,68 ~ Н>0 0,786+ 0,05 ~ 60,09+ 4,22 " Н>0 0,589+ 0,04 ~ 46,87 3,49 Н^О

Ранний послеоперационный 0 0,938+ 0,13 ~ 82,51+ 7,9 ~ 0,5% 0>Н 0,723+ 0,07 ~ 62,37+ 7,40 ~ ЪЧ 0,1% Н>0 0,580+ 0,08 ~ 53,44+ 8,9 ~ 8»4Î 1,1%

H 0,840+ 0,06 ~ 73,94+ 7,h - 0,775+ 0,06 ~ 64,68+ 5,9 ~ 0,629+ 0,07 ~ 55,37+ 7,â - К^О

Отдаленный послеопера- 0 0,935+ 0,07 ~ 73,51+ 5,3 ~ Н>0 0,7+ 0,07 55,81+ 5,90 ~ о'М 0>Н 0,510+ 0,05 ~ 40,47+ 3,6 ~ 0,Q% Н>0

ционный H 1,037+ 0,1 ~ 79,43+ 6,6 ~~ 0,69+ 0,09" 53.42+ 5,2 " 0,541+ 0,06 ~ 42,06+ 4,7 "

О - оперированная Ф-М - фронто-мастоидальное Pli - реографический индекс

H - неоперированная сторона Tj-T - темпоро-темпоральное Ж - минутное кровонаполнение

О - M - окципито-мастоидальюе КА - коэффициент асимметрии отведения

Таблица 13

Данные средних величин реоэнпефалографических показателей у больных

с окклюзией ОСА и ВСА

Сто-

Огведения и показатели Р 3 Г_

наблюдения рона Ф - М Tj - т 0 - м

РИ мк КА РИ Ж КА РИ т КА

До операции 0 0,810+ 0,1 ~ 62,71+ 8,6 ~ 23,4+ 0,5$ Н>0 0,586+ 0,07 _ 44,95+ 5,3 - 48,1+ 0,8$"" Н>0 0,611+ 0,09 " 46,56+ 7,3 ~ 1,5+ 0,6$ Н>0

Н 1,00+ 0,1 - 78,16+ 9,1 ~ 0,868+ 0,09 ~ 70,37+ 6,1 ~ 0,620+ 0,09 " 47,10+ 6,9 "

Ранний послеоперационный 0 0,953 + 0,06 - 83,68+ 8,4." 17,5+ 0,5 " 0,791+ 0,08 ~ 67,57+ 4.9 ~ 26,8+ 0,5$- 0,580+ 0,08 ~ 52,05+ 6,6 ~ 3,4+ 0,5£

н 0,811+ 0,06 ~ 71,35+ 6,5 ~ 0>Н 0,624+ 0,06" 54,18+ 5,5 ~ 0>Н 0,60+ 0,07" 56,58+ 6,1 _ Н>0

Отдаленный послеоперационный 0 0,858+ - O.Od ~ 66,09+ 7.32 ~ Й1? 0>Н 0,669+ 0,07 ~ 50,63+ 3,47 " 8,3* 0,15? 0,347± 0,04 - 26,27+ 3,14 " 13,8+ 0>Н

н 0,741+ 0,08 " 56,30+ 6,63 ~ 0,618+ 0,07 ~ 48,24+ 6,78 ~ 0>Н 0,395+ 0,07 " 31,51+ 6,5 "

О - оперированная Н - неоперированная стороны

Ф-М - фронто-мастоидальное Tj-T - тешоро-темпоральное О - М - окшшито-мастоидальное отведения

РИ - реографический индекс Ж - минутное кровонаполнение КА - коэффициент асимметрии

7. Лечебная эффективность реконструкции НСА значительно выше в группе больных с относительно компенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности (78,8$)»чем у больных с декомпенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности (38,5$),что указывает на то,что больным с тяжелым неврологическим дефицитом реконструкция НСА не пока зана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным o окклюзией внутренней сонной артерии и со стенозом наружной сонной артерии следует производить резекцию культи окклюзи-рованной ВСА и эндартерэктомию из стенозированной НСА. При малом калибре ствола НСА показано его расширение аутоартериальной или аутове-нозной заплатой.

2. При окклюзии общей и внутренней сонных артерий следует восстанавливать магистральный кровоток по наружной сонной артерии путем под-ключично-наружносонного протезирования.Пластическим материалом может быть использована окклюзирозанная ОСА после эверсионной эндартерэкто-мии из нее или синтетический протез.

3. У больных с множественными поражениями ветвей дуги аорты при невозможности выполнения экстраторакальных операций при реконструкции НСА интраторакалькым методом необходимо одномоментно восстанавливать кровоток и по другим артериям при наличии их окклюзионных поражений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Реконструктивная хирургия экстракраниальных артерий головного мозга - Сборник трудов Всесоюзного научного центра хирургии Горьковс-кого мед.института им.С.М.Кирова "Реконструктивная хирургия".Моск-ва,1931, с.50-51 (соавт.А.В.Покровский,P.A.Кованева,Ю.Л.Грозовский). 2о Наш опыт хирургического лечения окклюзионных поражений ветвей дуги аорты.-Материалы юбилейной научной сессии, посвященной 25-летию Дагестанского общества хирургов им.А.В.Вишневского.Махачкала,1981, с. 19-20 (соавт.А.В.Покровский,Р.А.Кованева;Ю.Л.Грозовский).

3. Хирургическое лечение сосудистой недостаточности головного мозга. Журнал.Терапевтический архив & 12.1983.с.ПЗ-П9(соавт.А.В.Покровский ,Р.А.Кованева,Ю.Л.Грозовский,Л.П.Агаджанова,Л.А.Зозуль).

4. Реконструктивная хирургия экстракраниальных артерий головного моз-га.-Журнал Вестник АМН СССР Jé 10.1983.с.52-61 (соавт.А.В.Покров-ский,Р.А.Кованева,Ю.Л.Грозовский,Л.П.Агаджанова,Е.Б.Куперберг,

Л.А.Зозуль,Т.И.Форофонова,3.И.Пенджалиева).

5. Методы хирургической коррекции кровоснабжения головного мозга через наружную сонную артерию при окклюзии внутренней сонной артерии. Материалы I Республиканской конференции молодых врачей-ангио-логов Грузинской ССР (Посвященный памяти акад. АШ СССР, проф. М.Э.Комахидзе).Тбилиси, 1983, с. 14-15.

6. Методы реваскуляризашш головного мозга через наружную сонную артерию. Материалы 1У Московской научной конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов".Москва, 1983.с. 136-137.

7. Опыт хирургической юмощи больным с недостаточностью мозгового кровообращения в условиях городской больницы.Журнал.Грудная хирургия й 6.1984.с.90(соавт.Ю.Л.Грозовский,В.Н.Мудрак,Е.Б.Куперберг,В.Е. Маликов).

8. Коррекция кровотока по наружной сонной артерии при окклюзии внутренней или общей и внутренней сонных артерий. Тезисы докладов межинститутской конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов". Челябинск, 1984, с. 86-87 (соавт. Т.В.Котова).

9. Опыт оказания хирургической помощи больным с недостаточностью мозгового кровообращения.Журнал "Здравоохранение Российской федера-ции."1985, Jé 6, с.35-36 (соавт:'Ю.Л.Грозовский, З.Н.Мудрак, Е,Б. Куперберг, В.Е.Маликов).

Ю.Аутоартериальная пластика наружной сонной артерии в целях реваскуляризашш головного мозга. Тезисы докл.Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы организации профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов".Москва,1985, с. 9-10.

II.Результаты реконструкций наружной сонной артерии у больных с окклюзией сонных артерийЛез.докл.П Всесоюзная конференция "Физиология, патофизиология фармакология мозгового кровообращения'.' Тбилиси, 1988 с.143.

3**, 14!-С. Тир. 1ГО ш.