Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Ближайшие и отдаленные сравнительные результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных по различным показаниям

На правах рукописи

МАШКОВЦЕВ ПЁТР СЕРГЕЕВИЧ

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО РАЗЛИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ

14.00.44. — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3443596

Санкт-Петербург

— 2008

003449596

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вавилов Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Сорока Владимир Васильевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «/3 » 2008 года в/^часов на заседании Диссертаци-

онного Совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Профессор, доктор медицинских наук Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Ежегодно в Российской Федерации среди причин смертности лидируют заболевания сердечно-сосудистой системы (Бокерия JI. А., 2002). Одним из основных факторов риска является развитие дислипидемии, ведущей к атероскле-ротическому поражению сосудистой стенки, что зачастую требует хирургической коррекции при развитии клинически значимого стеноза. Учитывая, что инвалидизация и смертность от указанных заболеваний возникает в трудоспособном возрасте, а связанные с этим экономические потери очень высоки, их можно отнести в группу социально — и экономически значимых (Бокерия Л. А., 2003, Naylor A. R., 2003).

Первое место среди нарушений церебрального кровообращения занимают поражения головного мозга ишемического характера, обусловленные атеро-склеротическим стенозом сонных артерий (Верещагин Н. В., 2002, Покровский А. В., 2004). Получено много убедительных данных о преимуществах хирургических методов лечения по сравнению с консервативным лечением для пациентов с гемодинамически значимым сужением сонных артерий. Операции на атеросклеротически изменённых сонных артериях носят больше профилактический, предупредительный характер (Покровский А. В., 2004, Balota Е., 2007). Предупреждается не только развитие острой ишемии головного мозга, но и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, деменции сосудистого генеза. Показания к операциям базируются не только на клинических, англографических, ультразвуковых исследованиях, но и на данных функциональных особенностей мозгового кровообращения. Всё большее внимание уделяется уменьшению периоперационных осложнений и минимизации летальности. Соответственно, создание более безопасных условий оперативного лечения атеро-склеротической патологии сонных артерий имеет всё возрастающее значение (Покровский А. В., 2004, Cao Р., 2002).

Ещё одной актуальной проблемой сосудистой хирургии брахиоцефальных артерий является изучение патологических извигостей внутренней сонной артерии, их роли и места в развитии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, разработка оптимальных методов лечения данной патологии. В настоящее время установлено, что при патологической деформации сонных артерий, помимо транзиторных лшемических атак и развития дисциркуляторной энцефалопатии, могут возникать ишемические инсульты головного мозга (Казанчян П. О. 2001, Loftus С., 2000). Данный факт свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения указанной патологии.

Другой не менее важной проблемой остаётся хирургическое лечение опухолей шеи, сопровождающихся инвазией в сонные артерии, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга. Радикальное оперативное лечение новообра- \

зований данной локализации сопровождается высоким операционным риском и техническими трудностями, что обусловлено интимной связью опухоли с сонными артериями и черепно-мозговыми нервами (Давыдов М. И., 2005, Teh В. G., 2005, Пачес А. И., 2000).

Перечисленные обстоятельства послужили обоснованием актуальности и необходимости проведения данного исследования.

Цель работы.

Улучшить результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполняемых по различным показаниям, путём сравнительной оценки ближайших и отдалённых результатов.

Задачи исследования.

1. Оценить ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций, выполняемых по поводу атеросклеротической стенотической патологии сонных артерий.

2. Оценить ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций, выполняемых по поводу патологической извитости внутренней сонной артерии.

3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполняемых при удалении опухолей шеи.

4. Провести сравнительную интегральную оценку результатов реконструктивных операций на сонных артериях при их опухолевой инвазии в сравнении с атеросклеротическим стенотическим поражением и патологической извитостью сонных артерий.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка результатов реконструктивных операций на сонных артериях при их опухолевой инвазии, в сравнении с результатами реконструкций сонных артерий по поводу атеросклеротической стенотической патологии и патологической извитости сонных артерий.

Практическая значимость.

Полученные данные позволяют выбрать рациональный способ хирургического лечения критических атеросклеротических стенозов, петель, перегибов сонных артерий и инвазирующих сонные артерии опухолей шеи, направлено заниматься профилактикой ближайших и отдалённых осложнений и отрицательных результатов, таких как развитие острого нарушения мозгового кровообращения, повреждения черепных нервов, рестенозирование оперированного сегмента сонной артерии и рецидивирование опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Результаты реконструктивных операций на сонных артериях при атеро-склеротическом стенозе, патологической извитости и опухолевой инвазии являются надёжным средством профилактики ишемического мозгового инсульта.

2) Сложность реконструктивных оперативных вмешательств при опухолевой инвазии сонных артерий заключается не только в обеспечении профилактики острого нарушения мозгового кровообращения, но и в обеспечении радикальности, проводимой операции.

Реализация и внедрение результатов исследования

Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфу-зиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6 — ой ежегодной межрегиональной конференции «Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока» (Челябинск, 2006), на 11 - ой ежегодной сессии Научного центра сердечно — сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007), на 12 - ой ежегодной сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 2008), на совместном расширенном заседании сотрудников кафедр: Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, Челябинского государственного института лазерной хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, с представителями практического здравоохранения г. Челябинска.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа включает в себя введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 157 источников (67 отечественных, 90 иностранных). Работа содержит 15 таблиц, 8 рисунков и 15 диаграмм. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР 2003, отпечатана на 105 страницах машинописного текста.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получена приоритетная справка федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2006123326 от 29.06.2006г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в отделении сосудистой хирургии Дорожной клинической больницы на станции Челябинск (главный врач — к. м. н. Кува-тов Г. А.), в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере (главный врач - член-корреспндент РАМН, заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д. м. н. Важенин А. В.), отделении сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы (главный врач - к. м. н. Журавлёв A. JI.) клинических базах ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (ректор - д. м. н., заслуженный врач Российской Федерации, профессор Фокин А. А.). В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения больных с атеро-склеротическим окклюзионно - стенотическим поражением, патологической извитостью и опухолевой инвазией сонных артерий, за период работы лечебных учреждений с декабря 1998 года по январь 2006 года. Все операции выполнялись в плановом порядке. Одна операция рассматривалась как один случай.

Использованное оснащение, оборудование, аппаратура

Стандартное оборудование операционного блока, отделения реанимации и послеоперационных палат. Ультразвуковая доплерография проводилась на аппаратах «Toshiba Nemio» и «Philips Envisor» Ангиографические исследования выполнялись на аппаратах «ItalRay Carmex» и «Advantx - SLV» фирмы General electric. Компьютерная томография выполнялась на аппарате «Toshiba Aquilion Multi 4», магниторезонансная томография головного мозга на аппарате «SOMATOM Sensation 10» фирмы Siemens. Электроэнцефалография, реоэнце-фалография выполнялись с помощью комплекса и пакета программ «Энцефа-лан 08 профессиональная версия» и реографе Р-4-02. Вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ «Статистика 6.0». Для визуализации полученных результатов использовали графические возможности программы Microsoft Excel 2003 из MS Office 2003 Pro.

Статистическая обработка

Статистический анализ проводили с использованием непараметрического критерия Фишера сравнения процентных долей. Выбор данного критерия обоснован тем, что данные представлены в номинативной шкале измерений. (Заметим, что наиболее часто используемый в медицине критерий Стьюдента, предназначен для сравнения средних значений в выборках, представленных в интервальной шкале измерений, и поэтому в нашем случае не пригоден). Вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ «Статистика 6.0». Для визуализации полученных результатов использовали графические возможности EXCEL 2003 из MS Office 2003 Pro.

Общая характеристика клинического материала

Проведен ретроспективный анализ 333 операций у 313 пациентов. Из 313 прооперированных больных мужчин было 242 (77,3%), женщин 71 (22,7%). Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 156 месяцев, в среднем 96 месяцев. Возрастной состав колебался от 33 лет до 78, в среднем 63,5 лет.

В зависимости от патологии сонных артерий все пациенты были разделены на 3 группы:

1. Пациенты с атеросклеротическим поражением сонных артерий -

181 случай.

2. Пациенты с патологической извитостью сонных артерий - 94 случая

3. Пациенты с реконструкциями сонных артерий при инвазирующих опухолях шеи — 58 случаев.

Результаты сравнительного анализа по возрасту позволяют утверждать, что в возрасте 31-40 лет в группе с опухолевой инвазией сонных артерий больных значимо больше, чем в других группах (р<0,05). Данный факт можно объяснить двумя причинами: с одной стороны, патологические проявления атеросклероза характерны для людей старше 40 лет, а с другой стороны, в 3-ей группе присутствуют пациенты с каротидными хемодектомами, а для данной патологии характерен молодой возраст. Анализ распределения больных, перенесших различные операции на сонных артериях, по возрастным категориям представлены в таблице 1

Таблица 1.

Анализ распределения больных, по возрастным категориям

Возраст больных Процентные доли (количество) больных в разных возрастных категориях Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий

Группа 1 п=181 Группа 2 п=94 Группа 3 п=58

31-40лет 2,2 % (4) 2,1 % (2) 22,4% (13) В группе 3 значимо больше, чем в 1-ой и 2-ой группах (р<0,01) (Фв=5,3; ф23 =4,5; ср12=0,08)

41-50лет 23,8 % (43) 20,2 % (19) 20,7% (12) Нет значимых различий (р>0,05) (ф 12=0,7; ф,3 =0,3; ф23=0,3)

51-60лет 34,3 % (62) 33,0 % (31) 24,1 % (14) Нет значимых различий (р>0,05) (Ф12=0,2; Ф1з=0,3; ф23=1,6)

61-70лет 35,3 % (64) 37,2 % (35) 25,9 % (15) Нет значимых различий (р>0,05) (ф12=0,5;ф1з=1,5;ф2з=1,6)

Старше 70лет 4,4 % (В) 7,4% (7) 6,9 % (4) Нет значимых различий (р>0,05) (Ф12=1,0; ф13=0,7; ф23=0,3)

По остальным возрастным категориям различий между группами не выявлено.

При оценке неврологического статуса мы придерживались классификации А. В. Покровского (1979) (таблица 2). Результаты статистического анализа неврологической симптоматики больных разных групп позволяют утверждать, что основные группы, подвергшиеся оперативной коррекции, это больные с третьей и второй стадиями сосудисто — мозговой недостаточности. Но в тоже время, доля пациентов, перенесших инсульт до операции, достаточно велика. Среди пациентов с опухолевой инвазией сонных артерий проявления неврологической симптоматики отсутствовали, что объяснимо отсутствием мультифокального поражения сонных артерий.

Таблица 2

Сравнительный анализ пациентов в зависимости

от стадии сосудисто — мозговой недостаточности._

Стадии неврологического заболевания Процентные доли (количество) больных с разными стадиями заболевания Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий

Группа 1 п=181 Группа 2 п=94 Группа 3 п=58

1 стадия 16,0 % (29) 15,9% (15) 0% (0) В группе 3 значимо меньше чем в 1-ой и 2-ой (р<0,05)

2 стадия 28,2 % (51) 28,7 % (27) 0% (0) В группе 3 значимо меньше чем в 1-ой и 2-ой (р<0,05)

3 стадия 31,5% (57) 30,8 % (29) 0% (0) В группе 3 значимо меньше чем в 1-ой и 2-ой (р<0,05)

4 стадия 24,3 % (44) 24,5 % (23) 0% (0) В группе 3 значимо меньше чем в 1-ой и 2-ой (р<0,05)

По результатам статистического анализа сопутствующей патологии больных разных групп, количество пациентов с сопутствующим диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения, инфаркт миокарда и сахарный диабет в разных группах статистически одинаково. Количество больных с сопутствующей артериальной гипертензией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в группе 3 значимо меньше, чем в других группах, что объяснимо мультифокальным характером поражения при атеросклеротическом поражении сосудистой стенки Характеристика групп пациентов по сопутствующей патологии представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Сопутствующая патология

Сопутствующая патология Процентные доли (количество) больных с разными сопутствующими патологиями Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий

Группа 1 п=181 Группа 2 п=94 Группа 3 п=58

Стенокардия напряжения 26,5 % (48) 27,7 % (26) 27,5 % (16) Нет значимых различий (р>0,05)

Инфаркт миокарда в анамнезе 11,6% (21) 11,7% (П) 12,1 % (7) Нет значимых различий (р>0,05)

Артериальная гипертензия 62,9 % (114) 56,4 % (53) 29,3 % (17) В 3-й меньше, чем в 1-ой и 2-ой (р<0,01) (Ф12=0,8;ср1з=4,9; Ф2з=3,5)

Атеросклероти-ческое поражение артерий нижних конечностей 55,8 % (101) 45,7 % (43) 10,3 % (6) В 3-й меньше, чем в 1-ой и 2-ой (р<0,01) (ф12=1,6;ф1з=7,3; ф23=5,4)

Сахарный диабет 6,6 % (12) 6,4 % (6) 5,2 % (3) Нет значимых различий (р>0,05)

Методы обследования и хирургического лечения

Ближайшие результаты операций оценивались следующим образом: в больничных архивах отбирались истории болезни пациентов, прооперированных на сонных артериях по поводу атеросклеротического стеноза, патологической извитости и опухолевой инвазии. Оценивались наиболее значимые послеоперационные осложнения - послеоперационные кровотечения, острые нарушения мозгового кровообращения, летальность, повреждение черепных нервов.

Оценка отдаленных результатов производилась следующим образом: по адресам пациентов, указанных в истории болезни, высылались приглашения на контрольный осмотр. Для пациентов, которые не могли прибыть на осмотр, высылалась анкета с вопросами, которую они должны были заполнить и вернуть для оценки в клинику. На осмотре ангиохирург после физикального исследования направлял пациента на контрольное ультразвуковое обследование с дуплексным сканированием сонных артерий. При контрольном обращении пациента к ангиохирургу клиническое обследование заключалось в изучении жалоб больного и истории развития заболевания, проведении общего и местного физикального обследования по общепринятым в хирургии, неврологии и терапии правилам. Обращали внимание на наличие жалоб, характерных для поражения

всех артериальных бассейнов, выясняли динамику развития болезни, особенно в последний период. Определяли пульс в стандартных точках, проводили сравнительное измерение артериального давления на конечностях. Выполняли ау-скультацию брахиоцефальных артерий. Всем больным выполнены неинвазив-ные виды инструментального обследования:

Ультразвуковые методы исследования позволяли определить качество выполненной ранее операции, выявить рестеноз и определить его процентную значимость.

1. Ультразвуковая доплерография с функциональными пробами на аппаратах «Toshiba Nemio» и «Philips Envisor» на основе определения сдвига частот излучаемого и отраженного ультразвукового сигнала (эффект Доплера). Устанавливали исходные поражения артерий, оценивали их гемодинамическую значимость, эффективность реконструктивных операций по направлению кровотока и его линейной скорости.

2. Дуплексное сканирование артерий на тех же ультразвуковых компьютерных системах позволяло путем комбинации ультразвукового изображения и компьютерного анализа частот доплеровского сигнала в реальном масштабе времени получить изображение просвета и стенки сосуда, определить показатели линейной и объемной скорости кровотока. Для всех доплеровских исследований артерий использовались линейные датчики высокого разрешения.

При выявлении гемодинамически значимого рестеноза оперированной внутренней сонной артерии прибегали к инвазивным методам исследования: трансфеморальная церебральная аортоартериография с контрастированием дуги аорты, трансаксилярная церебральная аортоартериография, субтракционная дигитальная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на аппаратах «ItalRay Сагтех» и «Advantx - SLV».

Все пациенты были осмотрены неврологом, а пациенты третьей группы дополнительно состояли на диспансерном учёте у онколога.

Информация об умерших пациентах и причине смерти была получена по почте (в высланной анкете), по телефону, в патологоанатомическом архиве.

Все пациенты были оперированы по общепринятым показаниям. Всего в исследованных группах проведено 333 операций. Выполнены следующие виды операций: эндартерэктомия из внутренней сонной артерии с заплатой - 125 (37,5 %), резекция внутренней сонной артерии с низведением и реплантацией устья в общую сонную артерию — 51 (15,3 %), эверсионная эндартерэктомия -45 (13,5 %), протезирование внутренней сонной артерии - 38 (11,4 %), резекция извитости внутренней сонной артерии с анастомозом «конец в конец» — 36 (10,8%), краевая резекция сонных артерий с пластикой дефекта заплатой - 15 (4,5 %), протезирование общей сонной артерии - 14 (4,2 %), шов внутренней сонной артерии — 9 (2,7 %).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Хирургическое леченне атеросклеротическон окклюзиругощен патологии сонных артерий

Мы рассмотрели 181 случай оперативного лечения атеросклеротической патологии сонных артерий. В период работы лечебных учреждений с декабря 1998 года по январь 2006 года. Из 181 прооперированного больного мужчин было 137 (75,7%), женщин - 44 (24,3 %). Срок наблюдения составил от 6 мес. до 152 мес., в среднем 124 мес. Возраст больных от 38 до 78 лет, в среднем 63,5 года.

Сведения о неврологической симптоматике мы приводим согласно классификации А. В. Покровского (1979). Преобладали пациенты с 3 (хроническая сосудисто-мозговая недостаточность - общие симптомы прогрессирующей ишемии мозга без ТИА и инсультов) - 57 (31,5 %) больных, и 2 стадиями заболевания (транзиторные ишемические атаки) - 51 (28,2 %) больных. С 1 стадией заболевания (бессимптомная, без признаков ишемии головного мозга, но ангиогра-фически доказано поражение брахиоцефальных сосудов) прооперировано 29 (16,0 %) пациентов, с 4 стадией (инсульт и его последствия) 44 (24,3 %) больных.

В данной группе больных «классическая» эндартерэктомия выполнена в 125 (69,1 %) случаях, эверсионная эндартерэктомия — в 45 (24,8 %) случаях, протезирование внутренней сонной артерии - в 11 (6,1 %) случаях.

Сопутствующую патологию в группе пациентов с атеросклеротическим стенотическим поражением сонных артерий приводим в таблице 4

Таблица 4.

Сопутствующая патология

Сопутствующая патология Количество случаев

Стенокардия напряжения 26,5 % (48)

Инфаркт миокарда в анамнезе 11,6% (21)

Артериальная гипертензия 62,9% (114)

Атеросклеротическое поражение артерий 55,8 % (101)

нижних конечностей

Сахарный диабет 6,6 % (12)

Рак лёгкого 16 % (29)

Рак желудка 2,2 % (4)

При определении показаний к операции мы придерживались тактики, предложенной Покровским А. В. (2004г.)

1. При симптомных поражениях (больные с ТИА или после инсульта) операция показана при всех типах бляшек (гипоэхогенные, гетерогенные и гомогенные), суживающих просвет сосуда на 60 % и более, а также при изъязвленных бляшках от 50 % и более.

2. У пациентов с асимптомными поражениями или хроническим течением сосудисто-мозговой недостаточности операция показана при гомогенных бляшках, суживающих просвет сосуда на 70 % и более, при гетерогенных и ги-поэхогенных, а также изъязвлённых бляшках - от 60 % и более.

Результаты работы в раннем послеоперационном периоде оценивались по таким показателям как: летальность, кровотечение из послеоперационной раны, периоперационный инсульт, транзиторные ишемические атаки, повреждения черепных нервов.

Характеристика течения ближайшего послеоперационного периода выглядит следующим образом: нагноение послеоперационной раны не выявлено ни в одном случае. Умерло 2 человека, что составило 1,1 % (в результате ишемиче-ского инсульта; оба пациента умерли на 8 и 11 сутки после операции).

Нарастание неврологического дефицита после операции в течение первых 30-ти суток зафиксировано у 12 человек (6,6 %). У 5 пациентов (2,8 %) зарегистрированы нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ише-мических атак во время операции. У 2 больных (1,1 %) во время операции развился инсульт. У 5 больных (2,8 %) в послеоперационном периоде диагностирован ишемический инсульт. В послеоперационном периоде все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса.

Кровотечение из после операционной раны возникло в 3 (1,7%) случаях, во всех случаях пациенты были подвергнуты повторной операции, кровотечения из линии шва на сонных артериях не выявлено ни в одном из трёх случаев. Повреждение черепных нервов зафиксировано в 13 (7,2 %) случаях. Все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса. Для большей наглядности ближайшие результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии приводим в диаграмме 1

Отдалённые результаты реконструкций сонных артерий: из 181 человека 127 (70,1 %) вернулись к прежней трудовой деятельности.

Общая летальность составила 32 человека (17,7 %). Главная роль в отдалённой смертности принадлежит результатам прогрессирования злокачественных новообразований (рак лёгкого, рак желудка) 18 человек (9,9 %). От острого

инфаркта миокарда умерли 7 (3,9 %) человек. Причиной смерти у 6 человек (3,3 %) был ишемический инфаркт мозга в оперированном бассейне. В результате дорожно-транспортного происшествия умер 1 (0,6 %).

Диаграмма 1

Ближайшие результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии

Летальность Кровотечение ОИМ ИшемическийПовреждение

инсульт ЧН

Инфаркт мозга послужил причиной смерти у 6 (3,3 %) больных. Из них 4(2,2 %) пациента до операции перенесли ишемический инфаркт мозга тяжёлой степени. Всем 4-м выполнена каротидная эндартерэктомия по «классической» методике. У 2 (1,1 %) больных до операции были ТИА, этим пациентам выполнялась эверсионная каротидная эндартерэктомия.

Главное внимание в отдалённом периоде уделено неврологическим осложнениям. Всего ухудшение в неврологическом статусе в оперированном регионе отмечено у 4 (2,2 %) оперированных больных. Всем 4 была выполнена каротидная эндартерэктомия по «классической» методике. После операции в отдалённом периоде возникло ОНМК в оперированном бассейне с развитием гемипареза.

Кроме нарушений церебральной гемодинамики нами отмечены другие негативные результаты: последствия повреждения черепных нервов сохранились в 10 (5,5 %) случаях из 13 (7,2 %) в раннем послеоперационном периоде; ресте-ноз оперированного сегмента возник в 4 (2,2 %) случаях.

В остальных случаях в отдалённые сроки ухудшения состояния пациентов со стороны мозговой гемодинамики и реконструированного сегмента сонных артерий не выявлено.

Для большей наглядности отдалённые результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии приводим в диаграмме 2.

18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

.Л

.л

Диаграмма 2.

Отдалённые результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии

_ i

£

■

_i

ш

Ишем. Инс.

Рестеноз оперированного сегмента ВСА

Повреждение ЧН Летальность

Хирургическое лечение патологической извитости сонных артерий.

Проанализирован опыт лечения 94 больных, перенесших операцию по поводу патологической извитости сонных артерий. В период работы лечебных учреждений с декабря 1998 года по январь 2006 года. Из 94 прооперированных больных мужчин было 72 (76,6 %), женщин - 22 (23,4 %). Срок наблюдения составил от 6 мес. до 108 мес., в среднем 84 мес. Возраст больных от 35 до 72 лет, в среднем 58,2 года.

Сведения о неврологической симптоматике мы приводим согласно классификации А.В.Покровского (1979); для большей наглядности сведения приводим в таблице 5

Таблица 5.

Неврологическая характеристика

Стадия неврологического заболевания Количество случаев

1 стадия (бессимптомная, без признаков ишемии головного мозга) 15 случаев (15,9 %)

2 стадия (транзиторные ишемические атаки) 27 случаев (28,7 %)

3 стадия (хроническая сосудисто-мозговая недостаточность - общие симптомы прогрессирующей ишемии мозга без ТИА и инсультов) 29 случаев (30,8 %)

4 стадия (инсульт и его последствия) 23 случая (24,5 %)

Сопутствующую патологию в группе пациентов с патологической извитостью сонных артерий приводим в таблице 6.

Таблица 6.

Сопутствующая патология в группе пациентов с патологической извитостью сонных артерий приводим в таблице.

Сопутствующая патология Количество случаев

Стенокардия напряжения 26 случаев (27,7 %)

Инфаркт миокарда в анамнезе 11 случаев (11,7%)

Артериальная гипертензия 53 случая (56,4 %)

Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей 43 случая (45,7 %)

Сахарный диабет 6 случаев (6,4 %)

Ра к лёгкого 17 случаев (18,1 %)

Рак желудка 2 случая (2,1 %)

В данной группе резекция внутренней сонной артерии с низведением и реплантацией устья в общую сонную артерию выполнена в 51 (54,3 %) случае, резекция извитости внутренней сонной артерии с анастомозом «конец в конец» выполнена в 36 (38,3 %) случаев, протезирование внутренней сонной артерии -7 (7,4 %) случаев.

При определении показаний к операции мы придерживались тактики, предложенной Покровским А. В. (2004г.) Таким образом, операции выполнялись у следующих пациентов:

— У симптомных пациентов с гемодинамически значимой патологической извитостью.

— У симптомных больных с гемодинамически незначимой патологической извитостью при интактном состоянии интракраниального русла на стороне поражения сонной артерии.

Результаты работы в раннем послеоперационном периоде оценивались по таким показателям как: летальность, кровотечение из послеоперационной раны, периоперационный инсульт, транзиторные ишемические атаки, повреждения черепных нервов.

Характеристика течения ближайшего послеоперационного периода выглядит следующим образом. Нагноение послеоперационной раны не выявлено ни в одном случае. Умер 1 человек, что составило 1,1 % (возник ишемический инсульт, пациент умер на 20 сутки после операции). Нарастание неврологического дефицита после операции в течение первых 30-ти суток зафиксировано у 7 человек (7,4 %). У 3 пациентов (3,2 %) зарегистрированы преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак во время операции. У 4 больных (4,2 %) в послеоперационном периоде диагностирован ишемический инсульт. В послеоперационном периоде все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса.

Кровотечение из послеоперационной раны возникло в 2 (2,1 %) случаях, острый инфаркт миокарда развился в 2 (2,1 %) случаях, повреждения черепных нервов зафиксированы в 7 (7,4 %) случаях, все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса. Для большей наглядности ближайшие результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии приводим в диаграмме 3

Диаграмма 3.

Ближайшие результаты операций на сонных артериях при патологической извитости

8%,

7%-

6%-

5% у

4%-| 1

3%- ✓

2%- 7-..... |

1%-0%- ■ ■ швщт *

Летальность Кровотечение ОИМ Ишемический Повреждение

инсульт ЧН

Отдалённые результаты реконструкций сонных артерий при патологической извитости: из 94 человек 64 (68,1 %) вернулись к прежней трудовой деятельности.

Общая летальность составила 18 (19,1 %) человек. Главная роль в отдалённой смертности принадлежит результатам прогрессирования злокачественных новообразований (рак лёгкого, рак желудка) 9 (9,6 %) человек. От острого инфаркта миокарда умерли 5 (5,3 %) человек. Причиной смерти у 3 человек (3,2 %) был ишемический инфаркт мозга в оперированном бассейне. В результате отравления сурагатами алкоголя умер 1 (1,1 %) человек.

Главное внимание в отдалённом периоде уделено неврологическим осложнениям. Всего ухудшение в неврологическом статусе в оперированном регионе отмечено у 2 (2,1 %) прооперированных больных, отмечен ишемический инсульт головного мозга.

Наряду с ишемическими нарушениями головного мозга отмечены другие негативные результаты: последствия повреждения черепных нервов из 7 (7,4 %) случаев, в позднем послеоперационном периоде сохранились в 6 (6,4 %) случаях, рестеноз оперированного сегмента возник в 2 (2,1 %) случаях.

В остальных случаях в отдалённые сроки ухудшения состояния пациентов со стороны мозговой гемодинамики и реконструированного сегмента сонных артерий не выявлено. Для большей наглядности отдалённые результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии приводим в диаграмме 4

Диаграмма 4.

Отдалённые результаты операций на сонных артериях при патологической извитости

Ишемический Рестенозирование Повреждение ЧН Летальность инсульт оперированного

сегмента

Реконструктивные операции на сонных артериях при удалении опухолей шеи

Мы располагаем опытом лечения 58 пациентов с реконструкциями сонных артерий по поводу опухолевого процесса шеи. Из 58 прооперированных больных: мужчин было 41 (70,9 %), женщин — 17 (29,1 %). Срок наблюдения составил от 6 мес. до 84 мес., в среднем 60 мес. Возраст больных от 31 до 73 лет, в среднем 56,4 лет.

Сопутствующую патологию в группе пациентов с реконструкциями сонных артерий при удалении опухолей шеи приводим в таблице 7

Таблица 7

Сопутствующая патология в группе пациентов

с реконструкциями сонных артерий при удалении опухолей шеи.

Сопутствующая патология Количество случаев

Стенокардия напряжения 16 (27,5 %)

Инфаркт миокарда в анамнезе 7(12,1 %)

Артериальная гипертензия 17 (29,3 %)

Атеросклеротическое поражение артерий ниж- 6(10,3%)

них конечностей

Сахарный диабет 3 (5,2 %)

Из 58 случаев по поводу каротидных хемодектом - 10, по поводу рака гортани — 21, рака щитовидной железы - 27. В данных случаях был диагностирован опухолевый процесс III и IV стадий.

Данные о стадии злокачественных опухолей шеи приводим в таблице 8. Характеристику опухолей шеи по классификации TNM приводим в таблице 9. Каротидные хемодектомы не представлены в таблицах, так как они являются доброкачественным новообразованием и не классифицируются по TNM.

Распределение больных в зависимости

Таблица 8

Стадия Локализация Количество пациентов Общее количество пациентов

Ш Инвазивный рак щитовидной железы 11 11

IV Инвазивный рак гортани 21 37

Инвазивный рак щитовидной железы 16

Таблица 9

Опухолевое поражение Характеристика ТТЧМ Количество случаев

Инвазивный рак гортани ТфЫоМо 8

Т4К1М0 11

Т^зМо 2

Инвазивный рак щитовидной железы Т4МоМо 11

Т4М,М0 16

Показанием к осмотру ангиохирургом служило подозрение онколога на связь опухоли с сонными артериями. Если при осмотре ангиохирургом связь опухоли с артериями подтверждалась, то пациентам выполнялось ультразвуковое исследование шеи. Данное обследование позволяло визуализировать опухоль, подтвердить или исключить связь с сонными артериями, а также установить взаиморасположение опухоли с окружающими тканями. В некоторых случаях, когда взаимосвязь опухоли и сосудов оставалась не ясной, больным выполнялось ангиографическое исследование сонных артерий.

Пациентам данной группы выполнено протезирований внутренней сонной артерии - 20, шов внутренней сонной артерии - 9, краевая резекция сонных артерий с пластикой дефекта заплатой - 15, протезирование общей сонной артерии - 14. Кроме хирургического вмешательства, все пациенты наблюдались у онколога и получили комбинированное лечение.

В тех случаях, когда при лечении КХ нами выполнялись реконструкции ВСА, все опухоли были II или Ш типа по II. БИатЫт (1971), всегда резецировали наружную сонную артерию. Учитывая опыт удаления каротидных хе-модектом, нами предложен способ их хирургического лечения, ориентированный на удаление хемодектом II, Ш типа по Я. БЬатЫт (1971). На данный способ получена приоритетная справка федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2006123326 от 29.06.2006г.

Способ предусматривает резекцию наружной сонной артерии при удалении каротидной хемодектомы как осознанный этап операции, а не как вынужденную меру, связанную с невозможностью выделения артерии. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 - 10 см ведут по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасциальную оболочку грудино-ключично-сосцевидной мышцы по медиальному краю, затем сдвигают мышцу латерально. Общую лицевую вену у места впадения во внутреннюю ярёмную вену перевязывают и пересекают. Собственную и внутреннюю фасцию шеи рассекают по латеральным краям щитоподъязычной, грудинощитовидной, верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышц. Верхней границей рассечения фасций является нижний край заднего брюшка двубрюшной мышцы. После этого выделяют и пересекают наружную сонную артерию за пределами распространения по ней опухоли, что создаёт условия для выделения бифуркации общей сонной артерии по задней поверхности, а также лигируют артерию каро-тидного тельца, питающую опухоль. После указанных манипуляций приступают к отделению сонных артерий и нервов от опухоли тупым и острым способом. Удаляют единым блоком собственно опухоль, внутриопухолевую часть наружной сонной артерии, фасциальные срастания и клетчатку. Рану ушивают наглухо с оставлением дренажа.

Результаты работы в раннем послеоперационном периоде оценивались по таким показателям как: летальность, кровотечение из послеоперационной раны, периоперационный инсульт, транзиторные ишемические атаки, повреждения черепных нервов.

Характеристика течения ближайшего послеоперационного периода выглядит следующим образом. Нагноение послеоперационной раны не выявлено ни в одном случае. Умерло 3 (5,2 %) человека, из них: 2 (3,4 %) пациента - в результате ишемического инсульта, ещё в 1 (1,7%) случаях причиной смерти послужила полиорганная недостаточность.

Нарастание неврологического дефицита после операции в течение первых 30-ти суток зафиксировано у 2 (3,4 %) человек. У них в послеоперационном периоде диагностирован ишемический инсульт. В послеоперационном периоде все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса.

Кровотечение из после операционной раны возникло в 1 (1,7%) случае, острый инфаркт миокарда развился в 1 (1,7 %) случае, повреждение черепных нервов зафиксировано в 9 (15,5 %). Во всех случаях больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса. Для большей наглядности ближайшие результаты операций на сонных артериях при опухолевой инвазии приводим в диаграмме 5.

Диаграмма 5

Ближайшие результаты операций на сонных артериях при опухолевой инвазии

16%т1--——---¡^-

14% '- Л-

12% '- I-

10%- - I-

8% ■ 1- I

Отдалённые результаты реконструкций сонных артерий при опухолях шеи.

В отдалённом послеоперационном периоде летальность составила 16 (27,6 %) случаев из 58. Главная роль в отдалённой смертности принадлежит результатам прогрессирования злокачественных новообразований - 12 (20,7 %) человек. От острого инфаркта миокарда умерли 2 (3,4 %) человека. Причиной смерти у 2 человек (3,4 %) был ишемический инфаркт мозга в оперированном бассейне.

Главное внимание в отдалённом периоде уделено неврологическим осложнениям. Всего ухудшение в неврологическом статусе в оперированном регионе отмечено в 1 (1,7 %) случае. После операции в отдалённом периоде возник ишемический инсульт головного мозга в оперированном бассейне с развитием гемипареза.

Наряду с нарушениями церебральной гемодинамики отмечены другие негативные результаты: последствия повреждения черепных нервов из 9 (15,5 %) случаев в раннем послеоперационном периоде, сохранились в 8 (13,8 %) случаях; рестеноз оперированного сегмента возник в 2 (3,4 %) случае.

В остальных случаях в отдалённые сроки ухудшения состояния пациентов со стороны мозговой гемодинамики и реконструированного сегмента сонных артерий не выявлено. Для большей наглядности отдалённые результаты операций на сонных артериях при опухолевой инвазии приводим в диаграмме 6.

Диаграмма 6 Отдалённые результаты операций на сонных артериях при опухолевой инвазии.

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

щр

Ишем. Инс Рестеноз Повреждение ЧН

оперированного сегмента

Летальность

Сравнительный анализ результатов исследования и их обсуждение

Нами анализированы результаты 333 реконструктивных операций на сонных артериях. Указанные группы пациентов отличались по стадии сосудисто-мозговой недостаточности, возрасту начала развития заболевания (для пациентов 3 группы характерен молодой возраст и отсутствие клинических проявлений нарушения мозгового кровообращения), а по сопутствующей патологии у пациентов 1 и 2 групп артериальная гипертензия и облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов 3 группы.

При анализе ближайших результатов оперативного лечения мы получили следующие данные:

По таким клиническим показателям, как ишемический инсульт головного мозга, острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, кровотечение из послеоперационной раны - значимых различий между исследуемыми группами не выявлено.

Летальность в группе пациентов с реконструкциями сонных артерий по поводу опухолевой инвазии достоверно выше, чем в других группах. Эмпирические значения коэффициентов Фишера при сравнении 1-ой, 2-ой и 3-ей групп соответственно равны: ф13=1,9; фгз =1,7, что больше критического значения фкРит=1,64 для уровня значимости р<0,05. Данное явление связано с тем, что больные с опухолями шеи были более истощены, а объём проводимой операции значительно выше, чем у больных с атеросклерозом и патологической извитостью сонных артерий.

Транзиторные ишемические атаки в группе пациентов с реконструкциями сонных артерий по поводу опухолевой инвазии не отмечены ни в одном случае. Эмпирические значения коэффициентов Фишера при сравнении 1-ой, 2-ой и 3-ей групп соответственно равны: ф13=2,5; 923 =2,6, что больше критического значения фкри^.З! для уровня значимости р<0,05.

Повреждение черепных нервов в группе пациентов с опухолями шеи значимо выше, чем в других группах. Эмпирические значения коэффициентов Фишера при сравнении 1-ой, 2-ой и 3-ей групп соответственно равны: ф13=2,0; Ф23 =1,9, что больше критического значения фкрит=1,64 для уровня значимости р<0,05. Данный факт обусловлен необходимостью удаления большого объёма тканей для достижения радикальности операции. Результаты анализа даны в таблице 10. и на диаграмме 7.

Таблица 10

Ближайшие результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных по различным показаниям

Клинический показатель Процентные доли (количество) больных с разными клиническими показателями Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий

Группа 1 п=181 Группа 2 п=94 Группа 3 п=58

Летальность 1,1 % (2) 1,1 % (1) 5,2 % (3) В 3-й больше, чем в 1-й, 2-й (р<0,01) (фв=1,9; Ф23=1,7)

Ишемический инсульт головного мозга 3,9 % (7) 4,2 % (4) 3,4 % (2) Нет значимых различий (р>0,05)

ТИА 2,8 % (5) 3,2 % (3) 0% (0) В 3-й меньше, чем в 1-й, 2-й (р<0,01) (ф;з=2,5; фгз=2,6)

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) 1,7% (3) 2,1 % (2) 1,7% (1) Нет значимых различий (р>0,05)

Кровотечения 1,7% (3) 2,1 % (2) 1,7% 0) Нет значимых различий (р>0,05)

Повреждение черепных нервов 7,2 % (13) 7,4 % (7) 15,5% (9) В 3-й больше, чем в 1-й, 2-й (р<0,01) (ф13=2; ф23 =1,9)

Диаграмма 7

Ближайшие результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных по различным показаниям

Таким образом, показатели летальности и повреждения черепных нервов среди пациентов с опухолевой инвазией сонных артерий достоверно выше, чем у пациентов других групп, что объяснимо высокой сложностью операции и исходным состоянием пациентов. В тоже время количество ТИА в группе пациентов с опухолевой инвазией сонных артерий достоверно ниже, чем в других

В Группа 1 ШГруппа 2 □ Группа 3

4%

2% 0%

Летальность Ишемический инсульт

Острый Кровотеч. Повреждение инфаркт ЧН

группах, что можно объяснить отсутствием мультифокального поражения сонных артерий.

Результаты работы в отдалённом послеоперационном периоде оценивались по таким критериям, как летальность, ишемический инсульт головного мозга, последствия повреждения черепных нервов, рестеноз и тромбоз оперированного сегмента сонных артерий. При анализе отдалённых результатов оперативного лечения мы получили следующие показатели. Данные приводим в таблице 11 и на диаграмме 8.

Таблица 11

Отдалённые результаты операций на сонных артериях, _выполненных по различным показаниям._

Клинический показатель Процентные доли (количество) больных с разными клиническими показателями Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий

Группа 1 п=181 Группа 2 п=94 Группа 3 п=58

Летальность 17,7% (32) 19,1 % (18) 27,6 % (16) В 3-й больше, чем в 1-й, 2-й (р<0,01) (ф13=1,9; ф23=1,7)

Ишемический инсульт головного мозга 2,2 % (4) 2,1 % (2) 1,7% (1) Нет значимых различий (р>0,05) (ф12=0,01;ф13 =0,1; ф23=0,01)

Последствия повреждения черепных нервов 5,5 % (10) 6,4 % (6) 13,8 % (8) В 3-й больше, чем в 1-й, 2-й (р<0,01) (ф1з=1,9; Ф23=1,7)

Рестенозирование и тромбоз 2,2 % (4) 2,1 % (2) 3,4 % (2) Нет значимых различий (р>0,05) (ф12=0,01;ф13 =0,1;ф23=0,01)

Диаграмма 8

Отдалённые результаты операций на сонных артериях, выполненных по различным показаниям.

Группа 1

В Группа 2

Летальность Ишемический Последствия Рестеноз и инсульт повреждения ЧН тромбоз

Основной причиной смерти в отдалённом периоде после реконструктивных операций на сонных артериях является прогрессирование онкологического процесса.

В отдалённом периоде большее количество последствий повреждений черепных нервов у больных с опухолями шеи объяснимо сложностью выполняемых операций. С целью достижения радикальности выполняемого хирургического лечения резецируется максимальное количество тканей, что неизбежно ведёт к повышению риска травматизации черепных нервов. Последствия повреждения черепных нервов у больных с опухолями шеи составили 13,8 %, что достоверно выше, чем у пациентов других групп.

Все пациенты, включенные в исследование, характеризовались наличием патологически измененных сонных артерий, что является основной причиной развития ишемического инсульта головного мозга. Но, в отличие от пациентов 1 и 2 групп, пациенты, имеющие злокачественные новообразования шеи с инва-зивным ростом характеризуются более значительными изменениями структуры стенок сонных артерий, обусловленными выраженным деструктивным онкологическим процессом, что определяет более высокий риск нарушения церебральной гемодинамики и, как следствие, ухудшение качества жизни пациентов и прогноз.

Результаты, полученные нами, при реконструкциях сонных артерий по поводу опухолевой инвазии, характеризуются низкой частотой развития ишемического инсульта головного мозга в отдаленном периоде, и не отличаются от результатов реконструкций сонных артерий при атеросклерозе и извитости по данному показателю.

Таким образом, учитывая положительные результаты реконструктивных операций сонных артерий независимо от генеза заболевания, стадии сосудисто-мозговой недостаточности, технических особенностей вмешательств, позволяют рассматривать их как надежное средство профилактики и лечения це-реброваскулярной недостаточности

Выводы

1. Хирургическая коррекция атеросклеротической стен отеческой патологии сонных артерий отличается стабильно положительными результатами: частота ишемического инсульта головного мозга - 3,9 %, острого инфаркта миокарда - 1,7%; в отдалённые сроки после операции частота ишемического инсульта головного мозга - 2,2%, острого инфаркта миокарда - 3,9%, рестеноза и тромбоза оперированного сегмента сонных артерий - 2,2 %.

2. Хирургическое лечение патологической извитости сонных артерий характеризуется положительными результатами: частота развития ишемического инсульта головного мозга - 4,2 %, острого инфаркта миокарда - 2,1 %; в отдалённые сроки после операции частота ишемического инсульта головного

мозга -2,1 %, острого инфаркта миокарда - 5,3 %, рестеноза и тромбоза оперированного сегмента сонных артерий -2,1 %.

3. Реконструктивные операции на сонных артериях при удалении опухолей шеи отличаются низким уровнем возникновения ишемического инсульта — 3,4 %, острого инфаркта миокарда - 1,7 %; в отдалённые сроки после операции частота ишемического инсульта головного мозга - 1,7%, острого инфаркта миокарда — 3,4 %, рестеноза и тромбоза оперированного сегмента сонных артерий - 3,4 %.

4. При сравнительном анализе результатов реконструктивных операций на сонных артериях у пациентов с опухолевой инвазией в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах летальность и частота повреждений черепных нервов достоверно выше, что обусловлено особенностями течения онкологического процесса. Развитие ишемического инсульта головного мозга и рестенозирование оперированного сегмента сонных артерий встречались с одинаковой частотой у пациентов всех трёх групп.

Практические рекомендации

1. Хирургическая коррекция критического атеросклеротического стенотиче-ского поражения сонных артерий является основным средством профилактики развития острого нарушения мозгового кровообращения.

2. При наличии гемодинамически значимого стеноза или стеноза меньшей градации с признаками нестабильности атеросклеротической бляшки целесообразно выполнение каротидной эндартерэктомии.

3. При проявлении неврологической симптоматики у пациентов с патологической извитостью сонных артерий целесообразно выполнение реконструктивной операции, восстанавливающей прямой ход сонных артерий.

4. Выполнение реконструктивных операций на сонных артериях при их опухолевой инвазии является важным этапом комплексного лечения злокачественных новообразований шеи.

5. С целью профилактики ишемического инсульта головного мозга и повышения радикальности хирургического лечения необходимо выполнение реконструктивных операций на сонных артериях при их опухолевой инвазии.

6. При хирургическом удалении больших каротидных хемодектом наружная сонная артерия, при необходимости, может быть резецирована с целью уменьшения риска травматизации внутренней сонной артерии.

7. Во время реконструкции сонных артерий при опухолях шеи необходимо уделять максимальное внимание профилактике повреждения черепных нервов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1) Фокин А. А. Ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций на сонных и подключичных артериях при опухолях шеи. / Фокин А. А., Терёшин О. С., Машковцев П. С., Владимирский В. В. // Уральский медицинский журнал № 9. - 2006. - С. 71 - 74.

2) Фокин А. А Реконструктивные операции на сонных артериях при каро-тидных хемодектомах./Фокин А. А., Терёшин О. С., Владимирский В. В., Машковцев П. С.// Журнал патология кровообращения и кардиохирургия. № 4. -

2007.-С.-51 -54.

3) Приоритетная справка федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам №2006123326 от 29.06.2006г. Способ хирургического лечения больших каротидных хемодектом/ А. А. Фокин, К. В. Лаптев, О. С. Терёшин. В. В. Владимирский, П. С. Машковцев. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». -2006, № 41 — С 506

4) Фокин А. А. Реконструктивная хирургия артерий шеи в онкологи. / А. А. Фокин, О. С. Терёшин, А. А. Лукин, В. И. Сычёв, Л. А. Орехова, С. В. Яйцев, В. В. Владимирский, П. С. Машковцев // С 132 - 135. «Дифферци-альная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний» Материалы VI ежегодной межрегиональной конференции: современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока. /Челябинск 2006

5) Фокин А. А. Сравнительные результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных по различным показаниям. / Фокин А. А., Машковцев П. С., Глазырин С. А., Владимирский В. В.// Ангиология и сосудистая хирургия. № 2. - 2007. (приложение). Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию. — С. 214 - 215.

6) Фокин А. А. Наш опыт хирургии каротидных хемодектом./ Фокин А. А., Владимирский В. В., Зотов С. П., Терёшин О. С., Лаптев К. В., Машковцев П. С.// Материалы XII ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева. № 9. -

2008. С. 100.

7) Машковцев П. С Обеспечение органосохраняющего хирургического лечения каротидных хемодектом./ Машковцев П. С., Лаптев К. В.// Вятский медицинский вестник (специальный выпуск). № 1. - 2007. - С. 64 - 65.

8) Машковцев П. С. Реконструктивные операции на сонных артериях у больных раком лёгкого. / Машковцев П. С., Лаптев К. В.// Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева. № 8. - 2007. С. 95.

На правах рукописи

МАШКОВЦЕВ ПЁТР СЕРГЕЕВИЧ

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО РАЗЛИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ

14.00.44. — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург —2008

Отпечатано: Челябинск, типография СтандАРТ

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

Подписано в печать 07.10.2008г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,00 усл. п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 844

Актуальность проблемы. Ежегодно в Российской Федерации среди причин смертности лидируют заболевания сердечно-сосудистой системы [5, 6, 49, 138]. Одним из основных факторов данной проблемы является развитие дислипидемии, ведущей к атеросклеротическому поражению сосудистой стенки, что зачастую требует хирургической коррекции при развитии клинически значимого стеноза. Учитывая, что инвалидизация и смертность от указанных заболеваний возникает в трудоспособном возрасте, а связанные с этим экономические потери очень высоки, их можно отнести в группу социально и экономически значимых [5, б, 60, 69, 129]. Первое занимают место среди нарушений церебрального кровообращения характера, поражения головного мозга ишемического обусловленные атеросклеротическим стенозом сонных артерий [9, 20, 40, 44, 138]. Получено много убедительных данных о преимуществах хирургических методов лечения по сравнению с консервативным лечением для пациентов с гемодинамически значимым сужением сонных артерий. Операции на атеросклеротически изменённых сонных артериях носят больше профилактический, предупредительный характер [49, 69, 89, 141]. Предупреждается не только развитие острой ишемии головного мозга, но и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, деменции. Показания к операциям базируются ультразвуковых не только на клинических, ангиографических, и на данных функциональных исследованиях, но особенностей мозгового кровообращения. Всё большее внимание уделяется уменьшению периоперационных осложнений и проблемам минимизации летальности. Соответственно создание более безопасных условий оперативного лечения атеросклеротической патологии сонных артерий имеет всё возрастающее значение [49, 51, 126]. Ещё одной актуальной проблемой сосудистой хирургии брахиоцефальных артерий является изучение патологических извитостей внутренней сонной артерии, их роли и места в развитии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, разработка оптимальных методов лечения данной патологии. В настоящее время установлено, что при патологической деформации сонных артерий помимо транзиторных энцефалопатии, кровообращения ишемических могут [30, атак и развития дисциркуляторной мозгового о возникать 27, 132]. острые Данный нарушения факт свидетельствует необходимости дальнейшего изучения указанной патологии. Другой не менее важной проблемой остаётся хирургическое лечение опухолей шеи, сопровождающихся инвазией в сонные артерии, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга, до настоящего времени остаётся малоизученной и актуальной проблемой современной медицины. Радикальное оперативное лечение новообразований данной локализации сопровождается высоким операционным риском и техническими сложностями, что обусловлено интимной связью опухоли с сонными артериями и черепно-мозговыми нервами [7, 10, 20, ПО, 150]. Перечисленные обстоятельства послужили обоснованием актуальности и необходимости проведения данного исследования. Цель исследования. Улучшить результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполняемых по различным показаниям, путём сравнительной оценки ближайших и отдалённых результатов. Задачи исследования. 1. Оценить ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций, выполняемых по поводу атеросклеротической патологии сонных артерий. 2. Оценить ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций, выполняемых по поводу патологической извитости внутренней сонной артерии. стенотической Изучить ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполняемых при удалении опухолей шеи. 4. Провести сравнительную интегральную оценку результатов реконструктивных операций на сонных артериях при их опухолевой инвазии в сравнении с атеросклеротическим стенотическим поражением и патологической извитостью сонных артерий. Научная новизна. Впервые проведена оценка результатов реконструктивных операций на сонных артериях при их опухолевой инвазии, в сравнении с результатами реконструкций сонных артерий по поводу атеросклеротической стенотической патологии и патологической извитости сонных артерий. Практическая значимость. Полученные данные позволяют выбрать рациональный способ хирургического лечения критических атеросклеротических стенозов, петель, перегибов сонных артерий и инвазирующих сонные артерии опухолей шеи, направлено заниматься профилактикой ближайших и отдалённых осложнений и отрицательных результатов, таких как развитие острого нарушения мозгового кровообращения, рестенозирование оперированного сегмента сонной артерии, повреждения черепных нервов и рецидивирование опухоли. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Результаты реконструктивных операций на сонных артериях при атеросклеротическом стенозе, патологической извитости и опухолевой инвазии являются надёжным средством профилактики ишемического мозгового инсульта. 2. Сложность реконструктивных оперативных вмешательств при опухолевой инвазии сонных артерий заключается не только в обеспечении профилактики острого нарушения мозгового кровообращения, но и в обеспечении радикальности, проводимой операции.Литературный обзор. Хирургическое лечение заболеваний экстракраниальных сосудов головного мозга является актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время в медицине сосудистые заболевания головного мозга представляют одну из наиболее важных проблем. Первое место среди нарушений церебрального кровообращения занимают поражения головного мозга ишемического характера, обусловленные атеросклеротическим стенозом сонных артерий. Некоторые авторы приводят данные о том, что ишемический инсульт головного мозга находится на третьем месте среди причин смерти в популяции, после заболеваний сердца и злокачественных новообразований [98]. Помимо атеросклероза сонных артерий важными и недостаточно изученным остаётся патологическая извитость сонных артерий, связанные с нарушением геометрии сонных артерий и повреждения сонных артерий при онкологической патологии, когда опухолью непосредственно поражаются сонные артерии (Давыдов М.И. и соавт. 2005) [20]. Необходимость изучения патологии сонных артерий обусловлена её широкой распространённостью, высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и стойкой инвалидизацией больных [70, 78, 151, 66, 20, 119,118,5,26]. В 1809г. Cooper перевязал внутреннюю сонную артерию, при её ранении. В 1875г. W.R. Gowers первым в мире связал возникновение правосторонней гемиплегии и слепоты на левый глаз с окклюзией сонной артерии на шее, тем самым фактически положив начало развитию такой актуальной на сегодня медицинской проблемы, как проблема сосудистых поражений головного мозга. Н. Chair в 1905г. Описал изъязвлённую атеросклеротическую бляшку в сонной артерии, и высказал догадку об эмболическом генезе инсульта. В 1914 г. впервые на связь инсульта и патологии сонных артерий указывает Hunt. В 1920 г. в Великобритании H.G. Sloan сообщает о попытки резекции и анастомозе «конец в конец» общей сонной артерии, выполненной по поводу метастазов рака кожи в лимфоузлы шеи. Впервые о успешных реконструкциях сонных артерий в онкологии сообщил Conley в 1953 г. Первая успешная каротидная эндартерэктомия была выполнена DeBakey в 1953 г., но об этом не сообщалось до 1975г. Не зависимо от DeBakey в 1954 г. Н. Eatscott и соавт. в 1954 г. сообщают об успешной резекции бифуркации ОСА и ВСА у пациентки с частыми транзиторными ишемическими атаками. В нашей стране первая успешная операция на сонной артерии была выполнена в 1956 г. Б.В. Петровским [140, 65, 49, 154, 103]. К настоящему времени завершено и детально проанализировано несколько крупных рандомизированных исследований, в которых изучались показания и эффективность хирургического лечения ишемии головного мозга, обусловленного, в большинстве случаев, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. При проведении многоцентровых рандомизированных исследований (Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, 1995) убедительно показано преимущество хирургического подхода по сравнению с лекарственным лечением для снижения рисков инсульта у пациентов со стенозами внутренней сонной артерии. Не вызывает сомнения вывод о необходимости операции у больных со стенозом более 70%. Такой стеноз, определяемый исследованиями NASCET и ECST, признается гемодинамически значимым и требует только хирургического метода лечения [132, 95, 72, 129, 83, 102, 106]. Североамериканскими исследователями установлено, что для пациентов с симптомными 70% стенозами ВСА риск возникновения инсульта в течение 2 лет после операции составил 9%, в то время как при медикаментозном лечении 26% [132]. В то же время европейские исследования определяют, что при стенозах ВСА свыше 75% вероятность нарушения мозгового кровообращения, в течение 3 лет, при лекарственной профилактике составила 16,8%, а при хирургическом 10,3% [95, 104]. Наряду с этим в исследованиях посвященным асимптомным стенозам, так же получены схожие результаты. Так в исследовании VAAT при консервативном лечении риск развития инсульта составил 20,6%, а при оперативном лечении 8%. В исследовании ACAS 5,1% при оперативном, против 11% при медикаментозной терапии [72, 129, 79, 147, 83, 103, 101, 128]. Crawford E.S. et. al. (1960) доказали, что гемодинамически стеноз сонных артерий возникал тогда, когда атеросклеротическая бляшка занимала более 50% диаметра сосуда. В этом случае над сосудом выслушивался систолический шум, снижается ретинальное давление и, дистальнее стеноза определяется снижение АД. Наиболее существенным признаком функционального стеноза были специфические симптомы мозговой ишемии (парезы и параличи). При стенозе менее 50% диаметра сосуда все перечисленные особенности отсутствовали. Эти данные были подтверждены работами Г.М. Соловьёва (1960) и Tindal et. al. (1987) при внешнем сдавлении обнажённой сонной артерии человека. При помощи электромагнитного и манометрического методов было установлено, что первые признаки снижения кровотока и дистального снижения АД появляются при уменьшении сечения сосуда на 70-90%. Следовательно, сохранение всего 30-10% просвета артерии обеспечивало нормальную скорость кровотока без изменения давления в сосуде. В связи с этим, в последние десятилетия кроме гемодинамической получила развитие эмболическая теория развития нарушения мозгового кровообращения. Отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки в сонной артерии, перемещение её в дистальное русло, чаще всего в одну из ветвей средней мозговой артерии с её тромбозом и развитием преходящей или стойкой ишемии лежит в основе механизма артерио-артериальной эмболии. Основное место среди причин эмболии мозговых артерий занимают артерио-артериальные эмболии с изъязвлённой или шероховатой поверхности бляшки в сонной артерии. Описана роль артерио-артериальных эмболии в развитии ТИА и инсультов из распадающихся многочисленные атеросклеротических варианты бляшек ВСА. Хорошо изучены клинического течения сосудистой недостаточности мозгового кровообращения[14, 36, 49, 127, 91, 70, 154].

выводы

1. Хирургическая коррекция атеросклеротической стенотической патологии сонных артерий отличается стабильно положительными результатами: частота ишемического инсульта головного мозга - 3,9%, острого инфаркта миокарда — 1,7%; в отдалённые сроки после операции частота ишемического инсульта головного мозга — 2,2%, острого инфаркта миокарда — 3,9%, рестеноза и тромбоза оперированного сегмента сонных артерий - 2,2%.

2. Хирургическое лечение патологической извитости сонных артерий характеризуется положительными результатами: частота развития ишемического инсульта головного мозга — 4,2%, острого инфаркта миокарда - 2,1%; в отдалённые сроки после операции частота ишемического инсульта головного мозга — 2,1%, острого инфаркта миокарда — 5,3%, рестеноза и тромбоза оперированного сегмента сонных артерий - 2,1%.

3. Реконструктивные операции на сонных артериях при удалении опухолей шеи отличаются низким уровнем возникновения ишемического инсульта - 3,4%, острого инфаркта миокарда - 1,7%; в отдалённые сроки после операции частота ишемического инсульта головного мозга — 1,7%, острого инфаркта миокарда - 3,4%, рестеноза и тромбоза оперированного сегмента сонных артерий - 3,4%.

4. При сравнительном анализе результатов реконструктивных операций на сонных артериях у пациентов с опухолевой инвазией в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах летальность и частота повреждений черепных нервов достоверно выше, что обусловлено особенностями течения онкологического процесса. Развитие ишемического инсульта головного мозга и рестенозирование оперированного сегмента сонных артерий встречались с одинаковой частотой у пациентов всех трёх групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическая коррекция критического атеросклеротического стеиотического поражения сонных артерий является основным средством профилактики развития острого нарушения мозгового кровообращения.

2. При наличии гемодинамически значимого стеноза или стеноза меньшей градации с признаками нестабильности атеросклеротической бляшки целесообразно выполнение каротидной эндартерэктомии.

3. При проявлении неврологической симптоматики у пациентов с патологической извитостью сонных артерий целесообразно выполнение реконструктивной операции, восстанавливающей прямой ход сонных артерий.

4. Выполнение реконструктивных операций на сонных артериях при их опухолевой инвазии является важным этапом комплексного лечения злокачественных новообразований шеи.

5. С целью профилактики ишемического инсульта головного мозга и повышения радикальности хирургического лечения необходимо выполнение реконструктивных операций на сонных артериях при их опухолевой инвазии.

6. При хирургическом удалении больших каротидных хемодектом наружная сонная артерия, при необходимости, может быть резецирована с целью уменьшения риска травматизации внутренней сонной артерии.

7. Во время реконструкции сонных артерий при опухолях шеи необходимо уделять максимальное внимание профилактике повреждения черепных нервов