Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в патогенезе артериальных гипертензий у подростков

о 3 ФЭД

На правах рукописи

к

СГРЕКАЛОВ Денис Львович

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИИЕРТЕНЗИЙ У ПОД РОСТКОВ

14.00.06 - кардиолопхя

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа вьшолнена в Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель: Член-корреспондент Академии Естествознания, доктор медицинских наук, профессор Л.И. Левина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.П. Медведев доктор медицинских наук, профессор В.А. Яковлев

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится ........1997 г.

в ../3.. час. на заседании диссертационного совета Д 074.16.01 Медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбМАПО

// Ю1

Автореферат разослан "......!........".......тТ..тГ.......................... 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Сайкова

Актуальность исследования. Гипертоническая болезнь эссенциальная пгаертензия) является одной из основных причин швалидизации и сокращения продолжительности жизии населения в кономически развитых странах (Кушаховскип М.С.. 1995). По мнению шогих исследователей, истоки гипертонической болезни (ГБ) следует [екать в детском и подростковом возрасте (Мазо Р.Э. и соавт., 1985: ;Ыег D. et al., 1985; Tracy R.E. et al., 1992; Тур И., Луйга Э. и соавт., 995). Вместе с тем, артериальные гииертензии (АГ) среди подростков сгречаются часто и имеют тенденцию к распространению (Ардаматская \Н. и соавт., 1995).

У лиц подросткового возраста пограничная АГ (ПАГ) и АГ [аиболее часто расцениваются как проявление пейроцпркузхяторной истонпи пшертензивного типа (НЦД-ГТ) и ГБ I стадии. Повышение АД подростков также может быть обусловлено особенностями возрастного азвнтия - периодом пубертата с характерным ростовым скачком и :епроэндокринной перестройкой организма. Речь идет о этиологической, преходящей ПАГ (Медведев В.П. и соавт., 1993).

Развитию НЦД-ГТ способствуют вегетативные нарушения, также войствепные лицам подросткового возраста. Однако, в 20-25% случаев ШД-ГТ трансформируется в ГБ (Маколкип В.И.. 1991). В связи с этим, редставляется актуальным выявление факторов риска развития ГБ у одростков с НЦД-ГТ.

В настоящее время доказана роль нейрогенных нарушений егуляции кровообращения (симпатикоадреналовой системы) в атогенезе ГБ (Апмазов В.А., 1995; Dickinson C.J., 1994 и др.). Однако, стается малоизученным вопрос о взаимоотношении симпатического и арасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и зиепешш их функциональной активности у лиц с различными формами >Г. В связи с этим, представляется важным изучить нарушения >ункциона.тьного состояния ВНС и определить их роль в генезе овышения АД у подростков с различными формами АГ, а также ыявить, какие именно нарушения вегетативного гомеостаза □особствуют развитию ГБ в более старшем возрасте.

До настоящего времени остаются недостаточно изученными собенности патогенеза и клиники физиологической ПАГ, НЦД-ГТ и ГБ стадии и отсутствуют простые и надежные дифференпиально-иагностические критерии различных форм АГ у подростков. Очевидно,

что данные состояния и заболевания требуют различных подходов диспансеризации, лечению, профилактике и решению экспертам вопросов. Вышеизложенным и определяется актуальность иастояшег исследования.

Цель исследования: изучить распространенность Г1АГ и А среди учащейся молодежи (подростков и лиц молодого возраста] определить роль нарушений вегетативного гомеостаза в патогенез различных форм артериальных гипертеизий у подростков, разработать н: дифференциально-диагностические критерии и дать каждой из форм А клиническую оценку.

Задачи исследования:

1.Изучить распространенность АГ среди учащейся молодеж (подростков и лиц молодого возраста), частоту ПАГ и АГ и и: зависимость от пола и возраста.

2.Исследовать вегетативный гомеостаз и его нарушения подростков с различными формами АГ.

3.Оценить состояние центральной гемодинамики и физическо] работоспособности в зависимости от характера нарушений вегетативно] регуляции сердечной деятельности у подростков с различными формам АГ.

4.Провести сравнительный анализ типов реакций аппарат кровообращения в ответ на нагрузочную пробу у подростков различными формами АГ.

5 .Выявить критерии, определяющие группу риска лип угрожаемых по развитию гипертонической болезни.

б.Дать клиническую оценку физиологической ПАГ, НЦД-ГТ и П I стадии а разработать дифференциально-диагностические критерии эти: состояния.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Клинико-статистический анализ амбулаторных карт учащихся 1 студентов выявил преобладание частоты ПАГ и АГ у мужчин (з; исключением возрастной группы до 17 лет), при этом частота ПАГ в А1 с возрастом увеличивается, особенно у мужчин, за счет повышения преимущественно, систоло-диастолического АД.

2.У подростков с физиологической ПАГ нарушения вегетативно! регуляции сердечно-сосудистой системы отсутствуют, высокий тону« симпатического отдела ВНС и парасимпатическая направленное^ реакций ВНС на функциональную пробу физиологически обусловлены

гетативная дисфункция у подростков с НЦД-ГТ и нарушения петативпого гомеостаза у подростков с ГБ I стадпц определяют обенности клинических проявлений данных заболеваний.

3.У подростков с НЦД-ГТ, как п у лпц с ГБ I стадии преобладает тивность симпатического отдела ВНС, шперреактивность которого у льных ГБ-1 и 20% подростков с НЦД-ГТ, составивших группу риска, иводнт к увеличению УПС непропорционально СИ, что ндетельствует о повышении тонуса резнстнвных сосудов за счет ювалирующей активации а-адренорецепторов.

4.Критерпямн дпагносгики физиологической ПАТ являются: язь ПАТ с ростовым скачком в периоде пубертата, отсутствие гетативпых. гемодннамнческих и метаболических нарушений, а также итичне нормотензнвноп реакции на нагрузочную пробу.

5.Для НЦД-ГТ характерны субъективные и объективные признаки гетативноп дисфункции, вегетативно-метаболическая дезинтеграция, 1ределяюшая снижение физической работоспособности и астеническую ;акцию аппарата кровообращения в ответ па тест с физической пр узкой (ФН).

б.Основнымн диагностическими критериями ГБ-1 стадии тяготея: повышение АДср, преобладание в клинической картине >судистых расстройств, включая начальные проявления шертонической ангиопатин сетчатки, нарушения центральной :модинамики. обусловленные изменениями вегетативного гомеостаза, шертензнвная реакция в ответ на тест с ФН, а также относительное велнчение массы миокарда левого желудочка (ММлзс) и наличие еблагоприятной наследственности.

Научная новизна. На основании клинико-статистического сследования показано, что частота повышенного АД среди учащихся и гудентов (подростков н лиц молодого возраста) составляет 6,6% (66 на ООО чел.). Анализ частоты ПАГ и АГ в зависимости от пола и возраста оказал, что у женщин до 17 лет частота систолической ПАГ выше по равнению с мужчинами этой возрастной группы. Частота ПАГ и АГ, как, мужчин, так и у женщин с возрастом увеличивается, особенно у гужчин н, преимущественно, за счет повышения систоло-иастолическога АД.

Впервые у подростков с различными формами АГ с помощью итмографического исследования (РГИ) с использованием рункцпональноц пробы с дозированным дыханием изучены активность

симпатического и парасимпатического отделов В НС, обеспечиваю щи: вегетативный гоиеостаз и выявлена роль ВНС в патогенез физиологической ПАГ, НЦД-ГТ и ГБ I стадии.

Показана зависимость центральной гемодинамика и физическо] работоспособности от состояния вегетативного гомеостаза, чтч определяет клиническое течение НЦД-ГТ (вегетативно-метаболическа: дезинтеграция) и ГБ I стадии (увеличение тонуса резистивных сосудов).

Выявлены особенности реакций аппарата кровообращения н нагрузочную пробу при проведении велоэргометрии.

Дана клиническая оценка физиологической ПАГ, НЦД-ГТ и ГБ стадии и разработаны дифференциально-диагностические критери: различных форм АГ.

Выявлены критерии, определяющие группу риска лиц с НЦД-П угрожаемых по развитию гипертонической болезни.

Практическая значимость работы. На основании результате исследования разработаны дифференциально-диагностические критери различных форм АГ у подростков (физиологическая ПАГ, НЦД-ГТ : ГБ-1), что позволит их своевременно диагностировать, пр необходимости начать раннее дифференцированное лечение и решат вопросы диспансеризации, профессиональной пригодности и военнс врачебной экспертизы.

Показана необходимость выявления среди подростков с НЦД-Г лиц, угрожаемых по развитию гипертонической болезни, а также и диспансеризации и лечения.

Предложены диагностические критерии риска развития ГБ подростков с НЦД-ГТ.

РГИ с использованием пробы с дозированным дыхание позволяет выявлять нарушения вегетативного гомеостаза контролировать их коррекцию в процессе лечения подростков с НЦД-Г и ГБ.

Апройятю и внедрение результатов работы. Основны положения диссертации доложены на Всероссийских научны конференциях "Кардиология: успехи, проблемы и задачи" (Сани Петербург, 1993), "Экология детства" (Санкт-Петербург, 1994 "Современные аспекты артериальных гипертензий" (Санкт-Петербур 1995), на Первом национальном конгрессе по профплактнческо медицине (Санкт-Петербург, 1994). Результаты исследовани докладывались и обсуждались на заседании Санхт-Петербургско!

гаучгго-практического общества терапевтов им. С.П. Боткина (1995) и ородсклх научно-практических конференциях Марпипскои болыщцы и слтгак Педиатрической медицинской академии (1992-1995 г.г.).

Результаты исследования внедреяы в практическую работу юдросткового и кардиологических отделений Марнинской больницы, юдросткового кабинета поликлиники N107 Санкт-Петербурга, ^пользуются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля "осударственной Педиатрической медицинской академии.

Научные исследования по теме диссертации удостоены дипломом конкурса персональных грантов для молодых учепых по исследованиям в >бласти медицинских наук, проведенного Правительством Санкт-Тетербурга и Государственным комитетом Российской Федерации по шсшему образованию (1994).

Публикации. 1о теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура днссертащш.

Диссертация наложена на 149 страницах стандартной печати, ;остопт из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических эекомепдапнй и списка литературы. Текстовая часть иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 182 кггочника литературы, из них 70 - иностранных.

Объект и методы исследования.

Клиник.0-статистическому анадизу подвергнуто 3012 1мбулаторных карт учащихся и студентов, мужчин (1062) и женщин 1950) в возрасте от 15 до 29 лет Педиатрической медицинской 1кадемин, Академии азрокосмнческого приборостроения и Медицинского училища № 6 С.-Петербурга.

Ктинико-инструментальные исследования проведены 105 юдросткам юношам с нормальной массой тела в возрасте от 15 до 21 ■ода с первичной АГ, поступивших в клинику (подростковое отделение) Карпинской больницы с диагнозами НЦД-ГТ и ГБ. На основании этнической картины и результатов обследования, все подростки были эазделены на три группы: I - пациенты с физиологической ПАГ (16 чел.-15,2%), II - больные с НЦД-ГТ (60 чел.-57,2%) и Ш - ГБ I стадии (29 юл. - 27,6%). Подростки с симптоматическими АГ (САГ) в исследование зе включались.

s

Указания на отягощенную наследственность по ГБ у подросло» группы имели место в 12,5% случаев, ПиШ ■ соответственно, в 56,6 72,4% случаев (р<0.02), с преобладанием по линии матери, особенно, больных с ГБ-1. Среди пациентов с НЦД-ГТ выявлено наибольшее чист лиц с очагами хронической инфекции (ОХИ) по сравнению подростками I и Ш групп (соответственно, 43,3% против 6,3 и 34,5%).

В структуре жалоб у пациентов I группы преобладали (66.79 неврастенические (чувство нехватки воздуха, "обруча", нарушения сн раздражительность и др.) и реже встречались (33,3%) сосудисть расстройства (головные боли, "туман", "мушки" перед гаазам; головокружения п др.). Для подростков П группы было характерны сочетание кардиальных (кардиалгии, сердцебиение, перебои в рабо' сердца и др.), сосудистых и неврастенических жалоб с некоторы преобладанием последних (42%), выявленных у 92% обследованных, больных с ГБ-1 чаще имели место сосудистые жалобы (56,6% кардиальные и неврастенические выявлялись реже (соответствен» 30,4% и 13%). При объективном обследовании признаки вегетативно днстонни (блеск глаз, локальный гипергидроз, стойкий разлито дермографизм, и пр.) у лиц I и Ш групп встречались реже по сравнени: с больными П группы (соответственно, 25; 34,5% против 86,7%, р<0,05 При аускультации сердца у большинства подростков с АГ онределялис громкие тоны (84%), часто выслушивался функциональны систолический шум (65,7%),без различий по группам.

Специальное обследование включало РГИ с использование функциональной пробы с дозированным дыханием, имнедансографш тела, одноступенчатую велоэргометрическую пробу (ВЭМ) с ЭК1 контролем, ЭхоКГ в М- я B-режимах на аппарате "Pie Medical" - Scann« 250. АД измерялось согласно стандартной методике методом НХ Короткова.

Функциональное состояние ВНС изучалось по данны вегетативной регуляции ритма сердца с помощью РГИ, которое включае в себя корреляционную ритмографию (КРГ, скатгерография вариационную пульсометрию н интервалографпю. Рассчитывалис следующие показатели ритма: КИмакс. - максимальное значени интервалов RR. RRmhh. - минимальное значение интервалов RR (с), AR] - показатель регулярности ритма (с), RRcp - среднее значение интервале RR (с), Мо - значение наиболее часто встречающегося интервала RR АМо - амплитуда Мо (частота Мо в процентах от общего числ

гатервалов RR) в состоянии покоя (исходно) и в момент проведения гробы. Дыхательная проба позволяет изучать активность симпатического [СО) и парасимпатического (ПО) отделов ВНС и адаптацию сердечной геятельностп к физиологическим стимулам. Оценивались: тип $егетативнои регуляции (по RRcp ц ARR), активность ПО и СО ВНС в ¡авнснмости от степени прироста ИНмакс. и снижения RRmhh. и мзгетативпое обеспечение функниональной пробы:. Вегетативное >беспечение осуществляется за счет того отдела ВНС, активность соторого преобладает. Для нормальной активности ПО характерно увеличение RRMaKc. от 0,05 до 0,10 с, а СО - уменьшение RRmhh. от 3,05 до 0,10 с. Увеличение RRmbkc. и уменьшение RRmhh. на величину >олее 0.10 с свидетельствует о гиперреактивности ПО и СО ВНС, а >,величеяие ИНмакс. и уменьшение RRaihh. на величин}' менее 0,05 с - об IX пшореактивности. Реакции, характеризующие активность СО и ПО 8НС подразделяются на физиологические н патологические. Последние свидетельствуют о вегетативной дисфункции (Левина Л.И., Щеглова 1.В., 1993).

Изучение вегетативного гомеостаза и параметров центральной гемодинамики методом импедансографип тела проводилось на автоматизированном комплексе Кардиометр - МТ ( ТОО "Микард"). В результате анализа ряда показателей (МОдолжн., АДер,) были полнены анднвэдуально-должные значения СИ и УПС при заданных параметрах ¡»олжного основного обмена, роста и массы тела. Степень превышения фактическими величинами должных рассчитывалась в процентах.

Физическая работоспособность (ФР) оценивалась по уровню максимального потребления кислорода (МПК), приведенного к массе гела (мл/минкг), непрямым методом, с помощью номограммы Astrand-Ruhming, при проведении ВЭМ. Изучены типы реакций аппарата кровообращения в ответ иа тест с ФН.

Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стыодента, корреляционного анализа с помощью программного пакета "Statgraph" на ПЭВМ IBM PC/AT.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Клинико-статистический анализ распространенности АГ в организованной популяции - учащихся и студентов Санкт-Петербурга □оказал, что частота повышенного АД составляет 6.6% (66 на 1000 чел.), при этом у мужчин - в 2,7 раза выше по сравнению с женщинами

(соответственно, 125 н 46 на 1000 чел., при р<0,001). Частот, повышенного АД с возрастом увеличивается, особенно у мужчин: в (18-24 года) и III (25-29 лет) возрастных группах частота повышенно! АД возрастает в 6,8 и 11,3 раза по сравнению с I (15-17 лет) группе (соответственно, 13,7 и 22,5% против 2,0% при р<0,01). У женщин эт увеличение выражено в меньшей степени: частота повышенного АД во и П1 группах, соответственно, в 1,3 и 2,3 раза выше по сравнению с (4,0 и 7,2% против 3,1% при р<0,02).

В результате изучения частоты ПАГ и АГ в зависимости от по/ н возраста оказалось, что в I возрастной группе у женщин ПАГ и А встречаются достоверно чаще по сравнению с мужчинам (соответственно. 5,9 и 1,6%, р<0,01), главным образом, за сче систолической ПАГ (4,5%). Преобладание систолической ПАГ у женщи до 17 лет объясняется особенностями нейрогормон альной регуляши связанной со становлением менструального цикла (Воронцов И.М. соавт., 1986). Частота ПАГ и АГ, как у мужчин, так и у женщин возрастом увеличивается, однако, это увеличение достоверно боле выражено у мужчин (р<0,001) и происходит за счет систолического (пр ПАГ) и систоло-диастолического ( при АГ) АД. Анализ амбулатории карт показал низкий уровень диспансеризации учащейся молодежи. Тш почти в половине случаев (47%) АГ не получила должной клиническо оценки и диагноз в амбулаторной карте сформулирован не был. Сред всех лиц с повышенным АД в большинстве случаев обследование (57,6% и лечение (94,8%) не проводились.

Исследование структуры АГ показало, что среди лиц I возрастав группы преобладает НЦД-ГТ (97%), удельный вес которой в П возрастной группе снижается до 73,3%, уступая место ГБ (6,6%) и СА (20,1%).

При клинико-инструментальном обследовании у болыпинств подростков с АГ каких-либо существенных нарушений ЭКГ н обнаружено. Среди выявленных ЭКГ-синдромов наиболее част встречаются нарушения ритма сердца (38%), высокий вольтаж комплекс <2Я8 (29%), синдром ранней реполяризации желудочков (18%), прямые 1 косвенные признаки ГЛЖ (13%). Нарушения ритма сердца (синусова аритмия, синусовые тахи- и брадикардия) чаще встречаются у подростко: с НЦД-ГТ (48,8%) и обусловлены вегетативной дисфункцией. Высоки) вольтаж комплекса (^ЛБ чаще регистрируется у пациентов с ГБ-1 (43,6% и обусловлен как конституциональными, так и гемодииамическим!

и

факторами. При Эхо КГ- исследовании у больных с ГБ I стадии определяются достоверно большие размеры левого предсердия (ЛП) и полости левого желудочка по сравнению с подростками I и П групп (р<0,01-0,02). Что же касается ММлж, то у подростков во всех группах она не превышает границ нормальных значении. Однако, индекс ММлж (ИММлж) у больных с ГБ-1 оказался выше по сравнению с пациентами с физиологической ПАТ и НЦД-ГТ (соответственно, 74,7±2Д против 66,0±1,9 при р<0,05 и 71,3±1,7 г/м2 при р>0,1).

Проведенные исследования выявили существенные различия вегетативного гомеостаза у подростков с различными формами АГ. При равной частоте нормотонического тппа вегетативной регуляции в трех группах обследованных подростков (I группа - 50%. П - 51,7%. Ш -62,1%), ваготонический чаще встречается при НЦД-ГТ и ГБ-1 по сравнению с физиологической ПАГ (соответственно, 31,7 и 27,6% против 18,7%), а симпатнкотонпческий при физиологической ПАГ по сравнению с НЦД-ГТ и ГБ-1 (соответственно, 31,3% против 16,6% и 10,3%). При изучении реактивности симпатического и парасимпатического отделов ВНС установлено, что у пациентов с физиологической ПАГ при проведении функциональной дыхательной пробы, на фоне нормо- и спмпатихотошга наблюдается высокая активность ПО ВНС (62,5%). Среди подростков с НЦД-ГТ гапо-, нормальная и гиперреактивность СО ВНС наблюдается с одинаковой частотой при преобладании шпоре активности ПО ВНС (73,3%). У больных с ГБ-1 чаще выявляется гаперреактивность СО при гипореактивпосги ПО ВНС (69%). Таким образом, у подростков с физиологической ПАГ определяется преимущественно

парасимпатическая направленность реакций ВНС, что указывает на сохранность депрессорного механизма при воздействии физиологических стимулов, а выявленная исходно снмпатикотокия необходима для обеспечения повышенного метаболизма интенсивно развивающегося организма. Компенсаторное повышение активности парасимпатического отдела ВНС обеспечивает, в свою очередь, адекватную адаптацию сердечно-сосудистой системы к воздействиям факторов внутренней и внешней среды.

У подростков с НЦД-ГТ и ГБ I стадии высокая реактивность симпатического отдела при низкой активности парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о нарушении вегетативного гомеостаза. что способствует повышению АД при физиологических воздействиях.

РГИ с использованием дыхательной пробы позволило такж< установить, что у подростков с физиологической ПАГ чаше имеют местс физиологические реакции ВНС (93,8%) и вегетативное обеспечен® функциональной пробы осуществляется как. за счет СО, так н ПО ВНС при преобладании активности последнего (58,9%). У пациентов с НЦД ГТ наиболее часто вьшвляются патологические реакции ВНС (61,7%), и: них в 53,3% случаев - за счет патологической реакции ПО с высоко! активностью СО ВНС, что свидетельствует о вегетативной дисфункции В остальных случаях реакции ВНС были физиологическими, одпахс также определялась высокая активность СО ВНС, как н у больных < патологическими реакциями. Таким образом, у подростков с НЦД-П вегетативное обеспечение функциональной пробы чаще всего происходи; за счет симпатического отдела ВНС (80% случаев). У больных с ГБ стадии патологические реакции ВНС на функциональную проб; встречаются реже по сравнению с пациентами с НЦД-ГТ (27,6%, р<0,05) однако, вегетативное обеспечение пробы также осуществляется за счет; симпатического отдела ВНС (100%).

При изучении состояния центральной гемодинамики установлено что при равной частоте эуклнетического типа гемодинамики среда пациентов с различными формами АГ, частота гипокинетического тип; выше у больных с ГБ-1. а гиперкинетического - у подростков I физиологической ПАГ. Нами проведено исследование зависимости тип о: гемодинамики от состояния вегетативной регуляции сердечно! деятельности, Так, во всех трех исследованных группах чаще всей встречается нормотонический тип вегетативной регуляции, при котороь наиболее часто определяется эуклнетическин (50-62,5%) и реже гипокинетический (25 - 33,3%) типы гемодинамики. Ваготоническом; типу вегетативной регуляции у лиц I группы чаше соответствуе эукинетическин (66,7%), у больных НЦД-ГТ - как эу-, так I гипокинетический (соответственно, 42,1 и 36.8%), среди пациентов с ГБ I, преимущественно, гипокинетический (75%) типы гемодинамики. Чтч же касается симпатикотонического типа вегетативной регуляции, то ; лиц I и П групп при данном типе чаще имеют место гаперкинегичесып (соответственно, 80 и 60%). а у больных Ш - эукинетпчеекпп (66,7% типы гемодинамики. Достоверных различий средних значений СИ в тре: группах подростков с АГ не выявлено (р>0,1). Однако, УПС у больных I ГБ-1 и НЦД-ГТ оказалось выше по сравнению с пациентами I физиологической ПАГ (соответственно, 773,7±31,5; 727,6±26,6 прота

563,6±33,9 дин(с-см'5-м'2), р<0,01). Вьтолпенный корреляционный анализ показал, что вклад УПС в формирование более высоких значений АДср у пациентов ПиШ групп более существенен, чем у подростков I группы (соответственно, г=+0,6б, г=+0,82 против г=+0,42, р<0,02). Различия между величинами АДср у лиц с физиологической ПАГ, НЦД-ГТ и ГБ-1 оказались высокодостоверными (соответственно, 90,4±1,9; 95,5+1,2; 110,3±1,6 мм рт.ст. при р<0,001). Полученные данные подтверждают мнение о том, что величина АДср имеет существенное 5вачение в дифференциальной диагностике физиологической ПАГ, НЦД-ГТ и ГБ-Г стадии. При сравнении показателей центральной гемодинамики с расчетными должными величинами оказалось, что у всех подростков I группы различия между фактическими и должными зеличннамп не существенны (р>0,2). У 20% подростков с НЦД-ГТ и 14,8% - ГБ-1 фактические значения УПС оказались достоверно выше, а СИ - достоверно ниже должных величин по сравнению с остальными Зольными с НЦД-ГТ (р<0,02) и ГБ-1 (р<0,01). Таким образом, у этих зодросгков УПС является непропорционально высоким по отношению к что свидетельствует о нарушении взаимоотношении между кновными параметрами центральной гемодинамики.

В результате исследования влияния активности СО и ПО ВНС на кнтральную гемодинамику оказалось, что у пациентов с {зизиологической ПАГ при любой активности СО и ПО ВНС {мктические значения УПС адекватны СИ, поскольку соответствуют (олжным величинам (см. табл.). Как видно из таблицы, у подростков »той группы гипореактивность СО ВНС и гиперреактивность ПО ВНС >буславливают тенденцию к снижению СИ и адекватному возрастанию ЩС, нормальная и пшерреактивность СО, напротив, вызывает [реимушественное возрастание СИ за счет воздействия на Р1-дренорецепторы сердца с формированием пшеркннетпческого типа емодинамики с пропорциональным СИ снижением УПС. У больных с ЩД-ГТ с шперреактивиостью СО как при физиологических, так и отологических реакциях ВНС также выявляется тенденция к величению СИ, однако УПС оказалось достоверно более высоким и ушественно превышало должные величины по сравнению с лицами с ;ормальнон и низкой реактивностью СО ВНС (р<0.02). В группе одростков с ГБ I стадии величина СП существенно не зависит от ктивностн СО и ПО ВНС. Однако, высокая активность СО при эпзпологпческих и патологических реакциях ВНС сопровождается

Таблица

Зависимость параметров центральной гемодинамики от активности симпатического н парасимпатического отделов ВНС (по данным дыхательной пробы) у подростков с различными формами АГ

Группы, число чел. (п) Состояние активности отделов ВНС Параметры центральной гемодинамики

СО ПО СИ М±т УПСфакт. М±т УПСдолжн. М±т Увеличение УПСфакт. по отношению к УПСдолжн.(%)

Физиологическая ПАГ п=1б гипореаггавкосп» гиперреакткв кость 3,32±0Д4 642,4±28,б 645,б±2б,6

нормальная гипоре активность 4,40±0,08 492,3±38,8 511,2±31,4

гиперреактивность гипореактивность 4,05±0,29 527,7±29,б 521,б±27,5 -

НДЦ-ГГ п=бО гапореаггивность нормальная 3,23±0,1б ббб,7±35,7 643,9±34,8 3,5

нормальная нормальная 3,45±0,14 б57,1±52,6 670,8±42,3 -

гиперреактивность шпореахтивность 3,88±0,13 841,9±32,5 714,3±28,4 17,9

гиперреактивность патологическая реакция 3,60+0,17 812,7±3б,1 694,5122,8 17,0

патологическая реакция гиперреактквкость 3,54+0,11 60б,7±41,3 621,4±32,3 -

ГБ I стадии а-29 нормальная нормальная 3,45±0Д8 770,1±38,5 720,4±30,5 6,9

гиперреактивностъ нормальная 3,1б±0,12 988,5±40,1 730,8±32,1 35,3

гиперреактивность патологическая реакция 3,22+0,15 78б,4±28,8 706,1±24,5 11,4

нормальная и гипореажтивность патологическая реакция 3,41±0,19 670,8±31,7 643,4±29,4 4,3

Примечание: СИ л/(мивм*г) УПС дин-(с-см"5-м"2) СО - симпатический отдел ВНС ПО - парасимпатический отдел ВНС

значительным увеличением УПС по сравнению с пациентами с нормальной и низкой активностью СО ВНС (р<0,01-0,05). Так, у вольных с ГБ-1 при высокой активности СО ВНС значения УПС фактического превышают должные на 11,4-35,3%. Следовательно, гиперреактивность СО ВНС у подростков с ГЪ приводит к эгеадекватному по отношению к СИ увеличению УПС за счет зреимущественного воздействия на а-адренореценторы резнстивных сосудов с повышением их тонуса. У 12 подростков с НЦД-ГГ со тгатистически достоверным увеличением УПС относительно должных дагачин (р<0,02) выявляется гнперреактнвность СО ВНС, что и шределяет характер гемодннамичесхих нарушений. Этих подростков с "ЩД-ГТ следует расценивать как группу риска по развитию ГБ, юскольку усиление симпатических влияний у лиц этой группы, как и у юльных ГБ-1, приводит к увеличению УПС, непропорционально СИ, за ;чет активации а-адренорецепторов резнстивных сосудов. Нарушение >егуллгога тонуса резнстивных сосудов у пациентов с НЦД-ГТ группы »иска и больных с ГБ-1 свидетельствует об общности гемодииамических юханизмов стаповлення АГ. Подтверждением этого положения являются [анные офтальмоскопии: в группе риска сегментарное и диффузное ужение артериол встречается более чем в 2 раза чаще по сравнению с стальными подростками с НЦД-ГТ (соответственно, 38,1 и 15.4 »0,2). У больных с ГБ-1 начальные проявления гипертонической нгяопатин сетчатки определяются наиболее часто (55,2%). Среди юдростков с НЦД-ГТ и ГБ-1 с гиперреактивностьго СО ВНС и [ревышением УПС относительно должных величин, сужение артериол стречается чаще, чем у больных с нормальной и сниженной ктивностью СО ВНС и отсутствием нарушений гемодинамики »ответственно, 58,3% и 17,6%, р<0,05). Можно полагать, что у этих ациентов повышение чувствительности а-адренорецепторов езистивных сосудов к вазоконстрнкторным (симпатическим) стимулам гнетически детерминировано и свидетельствует о наличии ункциональных, а в ряде случаев, - и структурных изменений эсудистой стенки. Так, в группе риска, при равной частоте тягощенной наследственности по ГБ по линии матери, неблагоприятная аследственность по линии обоих родителей выявляется чаще по равнению с подростками с НЦД-ГТ Соответственно, 20,6 и 8,8%, р>0,1).

Следует отметить, что у подростков, составивших группу риск по ГБ, определяется наибольшая частота ОХИ по сравнению остальными больными с НЦД-ГТ (соответственно, 75 и 35,4%, р>0,1).

При изучении физической работоспособности (ФР) подростков различными формами АГ установлено, что наиболее адаптированными ФН являются пациенты с физиологической Г1АГ. В группах больных НЦД-ГТ и ГБ-1 ФР оказалась существенно ниже, чем у лиц I групп (соответственно, МПК 40,4±1.0; 49,5±1,31 против 53,5±1,58 ип/(мв-ю при р<0,001-0,01). Снижение МПК у пациентов с НЦД-ГТ коррелирует наибольшей частотой вегетативной дисфункции в этой группе (г=-0.6^ р<0,02), что свидетельствует о вегетативпо-метаболическо дезинтеграции со сдвигом метаболизма в сторону анаэробно энергопродукции. У больных ГБ I стадии снижение ФР, по-видимом связано с нарушениями вегетативной регуляции сосудистого тонуса объясняется недостаточной днлатацией резистивяых сосудов в ответ I ФН, что способствует снижению утилизации кислорода работающим мышцами, органами и тканями организма. Таким образом, ухудшен г функционального состояния сердечно-сосудистой системы у подростков НЦД-ГТ и ГБ-1 обусловлено нарушениями вегетативного гомеостаза центральной гемодинамики.

Исследование типов реакцин на пробу с ФН выявило, что у вс« подростков I группы при проведении ВЭМ регистрируем нормотензивный тип реакций (см. рис.). Как видно из рисунк обеспечение ФН осуществляется за счет увеличения АДс на 2б,9±7,1% < исходного уровня, адекватного снижения АДд (на 1б,4±б,2%) возрастания АДп на 87,8%+4,б%. При этом изменение ЧСС пропсход] также адекватно ФН. Среди пациентов П группы наиболее част определяется астенический (55%). реже - нормотензивный (28,3%) пшертензивный (16,7%) типы реакцин. При первых двух типах х< кривых АДс и АДд существенно не отличается от изменений АД подростков с физиологической ПАГ (р>0,1), однако, как видно ; рисунка, прирост АДп оказался достоверно выше по сравнению другими группами (р<0,02), особенно у лиц с астеническим типе реакции (р<0,01). У этих подростков компенсация гиперфункции ссрд] осуществляется преимущественно за счет выраженного положительно хронотропного эффекта с замедлением восстановления ЧСС, особенно подростков с высокой активностью СО при низкой - ПО ВНС. В ' группе преобладает пшертензивный (82,8%) и реже встречает

¡физиологическая ПАГ

| НЦД-ГТ |

ГБ-1

Ж

НЙ) У

8»

о1

87,8%

А

1

I

(-)1б,4%

(+), (-) - направленность изменений

Зпс. Изменение АДс, АДд и АДп в ходе нагрузочной пробы у юдростков с различными формами АГ (средние значения по руппач).

юрмотензивный (17,2%) типы реакций. Гипертензивная реакция :арактеризуется тем, что наряду с увеличением АДс происходит ювышенне АДд (на 7,0+4,7%), поэтому прирост АДп оказался меньшим ю сравнению с пацентами I и П групп (соответственно 67,б±4,4% гротив 87,8±4.6% (р>0.1) и 114,8+1,5% при р<0.01). У больных с ГБ-1 ¡ри гяперреахтнвности СО выявляется тенденция к еще большему [риросту АДд по сравнению с больными с нормальной и низкой ктивностью СО ВНС, что свидетельствует о нарушении регуляции осудистого сопротивления при стресс-воздействиях. Такая же реакция ^Дд имеет место и у подростков группы риска по ГБ.

Нами разработаны критерии дифференциальной диагностики Ьизиологической ПАГ. НЦД-ГТ и ГБ I стадии, а также группы риска 1пп, угрожаемых по развитию ГБ.

Отсутствие вегетативных, гемодинамических а метаболических ¡арушений у подростков с ПАГ, связанной с ростовым скачком в

периоде пубертата, свидетельствует о физиологическом ее генезе. У эти: подростков пмеют место, преимущественно, нормо- ; симпатнкотоническпй типы вегетативной регуляции парасимпатической направленностью реакций ВНС пр: физиологических воздействиях, что указывает на сохранност депрессорыьгх и адекватных адаптационных механизмов. У подростков физиологической ПАГ наиболее часто выявляются эу- ¡ пшеркинетичесыш типы гемодинамики, при этом последний обусломе; симиатикото ническим типом вегетативной регуляции. Показатели АДср этих подростков не превышают нормальных значений, при Ф1 определяется нормотензивная реакция и высокая ФР. Для лиц это группы не характерно наличие изменений сосудов глазного дн; отягощенной по ГБ наследственности, у них редко встречаются OXI-Клинической особенностью НЦЦ-ГТ являются разнообразны неврастенические, сосудистые и кардиальные субъективные расстройств! объективные признаки вегетативной дистонии, наличие ОХИ. Дл подростков с НЦД-ГТ характерны вегетативная дисфункция и нарушепи вегетативного гомеостаза: патологические реакции ВНС и функционал ьную пробу п. преимущественно, симпатическое с обеспечение. Уровень АДср выше, чем у подростков с физнолошческо ПАГ (р<0,001), однако не выходит за пределы нормальных значений, больных с НЦД-ГТ чаще, чем среди подростков с другими формами А при ЭКГ- исследовании выявляются синусовая арнтмия, синусовь брада- и тахикардия. Характерным признаком НЦД-ГТ являете вегетативно-метаболическая дезинтеграция с низким уровнем МПК астенической реакцией в ответ на пробу с ФН.

К группе риска по ГБ следует отнести тех пациентов с НЦД-Г" у которых гиперреактивность СО ВНС сопровождается увеличение фактического УПС относительно должных величин, непропорциональЕ СИ, определяется сегментарное или диффузное сужение артерис глазного дна, низкая ФР, выявляются ОХИ и неблагопрпятн; наследственность по ГБ.

Наиболее существенными дифференциально-диагностическим критериями ГБ I стадии у подростков является повышение АД выл зоны ПАГ н АДср более 105-110 мм рт. ст., при этом в клпническс картине преобладают сосудистые жалобы, обусловленные выраженньв нарушениями тонуса резистивных сосудов. Нарушение вегетативно! гомеостаза заключается в повышении активности симпатического отде.1

ВНС, что сопровождается существенным увеличением фактического У Г! С относительно должиых величии, непропорционально СИ. При доведении пробы с ФН характерен гяпертензпвнын тип реакции при яовлетворительной ФР. Существенное значение в диагностике ГБ-1 шеет увеличение ММлж по сравнению с пациентами с физиологической ТАГ и НЦД-ГТ. У больных ГБ I стадии наиболее часто выявляются ;уженне артериол глазного дна и неблагоприятная по ГБ иследственность с преобладанием отягощенной наследственности по инии матери.

ВЫВОДЫ.

1. Частота повьпиенпого АД среди подростков и лиц молодого озраста в студенческих коллективах составляет 6,6% (66 на 1000 чел.) [астота ПАТ и АГ значительно выше у мужчин и увеличивается с озрастом, преимущественно, за счет повышения систоло-иастолического АД. В структуре ПАГ н АГ преобладает НЦД кпертензивного типа, частота которой с возрастом уменьшается, уступая гесто симптоматическим АГ и гипертонической болезни.

2. У подростков повышение АД чаще обусловлено НЦД апертеизивного типа (57,2%), реже - гипертонической болезнью I гадпи (27,6%) и физиологической ПАГ (15,2%), и непосредственно вязано с особенностями и нарушениями вегетативной регуляции грдечно-сосудистой системы.

3. У подростков с физиологической ПАГ определяются нормо-симиатикотоническин типы вегетативной регуляции с

ар асимп атнческо й направленностью реакций ВНС в ответ на изнологические стимулы, что свидетельствует о сохранности ;прессорного механизма и адекватной адаптации аппарата эовообрашения к физиологическим воздействиям.

4. Главным звеном в патогенезе НЦД шпертензивного типа шляются нарушения вегетативного гомеостаза в виде повышения лшшости симпатического отдела ВНС и патологических реакции ВНС >и физиологических воздействиях, что определяет клиническую |ртину заболевания с транзиторными подъемами АД и снижение лералтности к физическим нагрузкам.

5. У подростков с гипертонической болезнью I стадии [инпческую картину определяет увеличение тонуса резпетявных судов вследствие преобладания активности симпатического отдела г!С при снижении парасимпатического контроля сердечно-сосудистой

системы. Усиление симпатических влияний приводит к повышению УПС непропорционально СИ, что вызывает существенное увеличение среднего гемодинамического АД, возрастание массы миокарда левого желудочка ц сужение артериол глазного дна.

6. Подростки с НЦД гипертензивного типа с пшерреактивностью симпатического отдела ВНС и увеличением УПС относительно должных величин, при наличии сегментарного или диффузного сужения артерпол глазного дна п неблагоприятной наследственности, являются группой риска по развитию гипертонической болезни.

7. Наиболее существенными дпфферепцпалыю-диагностическими критериями физиологической ПАГ, НЦД пшертензнвного тина п гипертонической болезни I стадии у подростков являются тип вегетативной регуляции сердечной деятельности и направленность реакций ВНС при физиологических воздействиях, определяющие состояние центральной гемодинамики (пропорциональность величин СИ и УПС, увеличение среднего гемодинамического АД), а также тпп реакции аппарата кровообращения и толерантность к физическим нагрузкам, наличие изменений сосудов глазного дна и неблагоприятной наследственности по гипертонической болезни.

Практические рекомендашт.

1.В специальное кардиологическое обследование подростков с АГ рекомендуется включить ритмографическое исследование с использованием функциональной дыхательной пробы с целью ранней диагностики вегетативной дисфункции, нарушений вегетативного гомеостаза и пх коррекции. Оценку параметров центральной гемодинамики целесообразно проводить с учетом индивидуально -должных значений с целью определения механизма становления АГ и раннего выявления нарушений тонуса резистивных сосудов.

2.Всех подростков с ПАГ (АГ) необходимо подвергнуть ЭхоКГ - исследованию с целью выявления начальных изменений ряда морфометрических показателей и внугрисердечной гемодинамики, что имеет значение в дифференциальной диагностике различных форм АГ у подростков.

3.Подросткп с физиологической ПАГ не нуждаются £ медикаментозной коррекции повышенного АД. Вместе с тем. они подлежат обязательной диспансеризации. В основу лечебно-

оздоровительной работы врача с этой категорией лиц должны быть включены рекомендации по диетическому, психогигиеническому режимам, включая оптимальные динамические физические нагрузки (длительная ходьба, бег, плавание) п бальнеологические факторы коррекции повышенного АД. Подростки с НЦД-ГТ группы риска, помимо коррекции вегетативного гомеостаза и санации ОХИ, нуждаются в специальной терапии, соответствующей принципам лечения ГБ I стадии.

Список научных работ по теме диссертации.

1. Частота артериальной гнпертензпп и роль вегетативной дисфункции в ее развитии у подростков и лиц молодого возраста // Тез. докл. Всеросс. конф. "Кардиология: успехи, проблемы и задачи." - СПб., 1993. - с. 350-351.

2. Возможности компьютерной опенки функционального состояния аппарата кровообращения больных ишемическон болезнью сердца И Опубл. там же, см. п. 1., с. 73-74. (В соавт. с Э.В. Земцовским, K.M. Матусом, А.Н. Санкиным).

3. Артериальная гнпертензия у подростков и лиц молодого возраста: частота, структура, оценка вегетативного гомеостаза ¡1 Избранные вопросы внутренней патологии подростков / Под ред. Л.И. Левиной. -СПб., 1993. - с. 61-68.

4. Клиническая оценка артериальной шпертепзпн у подростков и лиц молодого возраста // I Национ. конгресс по профилактической медицине. - СПб., Россия, 1994. - т.З. - с. 56.

5. Роль вегетативной дисфункции в развитии заболеваний сердечнососудистой системы у подростков и лпц молодого возраста // Опубл. там же, см. п. 4., т. 2. - с. 3. (В соавт. с Л.И. Левппоп, Л.В. Щегловой, Л.В. Сомовой и др.).

6. Заболеваемость сердечно-сосудистой системы у подростков -проблемы, пути решения // М-лы Всеросс. конф. "Экология детства". -СПб., 1994. - с. 108-110. (В соавт. с Л.И. Левиной и др.).

7. Сравнительная оценка адаптации к физической нагрузке подростков и лиц молодого возраста с артериальной гипертензией различного генеза // Опубл. там же, см. п. 6., с. 115-116. (В соавт. с H.A. Свердловой).

8. Диагностика нейроцпркуяяторнсй дпстоиип гапертензивного типа и гипертонической болезни I стадии у подростков /7 Тез. Всеросс. научн. коиф. "Совр. аспекты артер. гнпертензин". - СПб., 1995. - с. 179-180.