Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности гемодинамической и вегетативной реакции на холодовой и психоэмоциональный стресс у больных ожирением в гендерно-возрастном аспекте.

Ларина

Наталья Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕАКЦИИ НАХОЛОДОВОЙ ИПСИХОЭМОЦИОНАЛЪНЫЙ СТРЕСС У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ В ГЕНДЕРНО-ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Великий Новгород 2011

005002223

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования, «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», Институт медицинского образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Вебер Виктор Робертович

Ройтман Елена Исааковна

Жмайлова Светлана Викторовна

Кушнир Семён Михайлович

Ведущая организация: ГБОУ Высшего профессионального образования «Северо-западный Государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « 2011 года в часов на заседании Диссертационного

Совета Д 212.168.10 при Новгородском Государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого по адресу: 173003, Великий Новгород, ул.Большая Санкт-Петербургская, д.41

Автореферат разослан <</» Л/ 2011 г

Учёный секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Копина М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ожирение представляет одну из актуальных проблем современного здравоохранения, что обусловлено существенной распространенностью заболевания, а также большим количеством осложнений (Белянин В.П., 2005; Бубнова М.Г., 2005; Мкртумян А.М., 2005; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006; Аверьянов А.П. с соавт., 2010; Guagnano М.Т. с соавт., 2007). Показано, что исходно повышенное артериальное давление у детей и подростков и трансформация его в артериальную гипертензию (АГ) во взрослой жизни сопряжены с избыточной массой тела и ожирением (Розанов В.Б., 2006).

Существенно, что 17-25% «подростковых» артериальных гипертензий и «высокого артериального давления» переходит в разряд «взрослой» патологии (Александров A.A., Розанов В.Б., 2006). Артериальная гипертензия по современным представлениям - это реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом (Довженко Т.В., Майчук Е.В., 2001; Шабалин A.B. с соавт., 2003; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2009). Конкретные механизмы, ответственные за повышение АД у больных с избыточной массой тела, недостаточно ясны. Известно, что в основе развитая АГ у детей и подростков с ожирением лежат метаболические нарушения, а также вегетативная дисфункция и тесно связанное с ней хроническое психоэмоциональное напряжение. Избыточная реактивность на стресс является важным маркером возникновения и прогрессирования АГ (Леонтьева И.В., 2002, 2006; Яковлева JI.B., Мелитицкая A.B., 2009). Влияние стресса на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний в подростковом возрасте мало изучено (Леонтьева И.В.,2006). Вегетативные сдвиги при стрессе - это преобладание тонуса симпатической нервной системы, однако возможно преобладание активности парасимпатической, что считается патологической формой психовегетагивного синдрома, реакцией дезинтеграции (Соколов Е.И. с соавт., 1983; Савдомирский М.Е., 2001; Вейн А.М. с соавт., 2003).

Несомненный интерес представляют сравнительная характеристика реакции центральной гемодинамики и показателей вегетативной нервной системы на нагрузочные пробы (холодовой и психоэмоциональный стресс) как у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу так и взрослых больных АГ с избыточной массой тела. Учитывая очевидную связь АГ и ожирения и истоки формирования этих заболеваний в детском и подростковом возрасте, несомненно интересен вопрос изучения реакций артериального давления и вегетативных изменений на стресс в гендерно-возрастном аспекте, а так же зависимость этих реакций от массы тела. Изучение поставленных в работе вопросов актуально, имеет большую практическую значимость, и позволит уточнить некоторые вопросы патофизиологии вегетативной дисфункции и артериальной гипертензии. Выяснению и обсуждению этих вопросов посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования:

Изучить гендерно-возрасгные особенности вегетативного и гемодинамического сопровождения холодового и психоэмоционального стресса у подростков с конституционально-экзогенным ожирением и вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и взрослых больных артериальной гипертеюией с избыточной массой тела.

Задачи исследования:

1.Исследовать некоторые клинические и психологические аспекты конституционально-экзогенного ожирения у подростков с ВСД по гипертоническому типу.

2.Исследовать особенности реакций показателей центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы на нагрузочные пробы (холодовую и психоэмоциональную) у подростков с КЭО и ВСД по гипертоническому типу и взрослых больных АГ с избыточной массой тела.

3.Изучить корреляционные связи реакции вегетативных показателей и психоэмоционнального состояния.

4. Разработать критерии ранней диагностики дез адаптивных вегетативных реакций и изменений центральной гемодинамики.

Научная новизна:

1.Впервые комплексно изучены варианты вегетативной реакции на холодовую и психоэмоциональную пробы и сопряжённые с ними изменения центральной гемодинамики у подростков с КЭО и вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и подростков с нормальным ИМТ и вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу с учётом психологических особенностей.

2.Впервые изучены особенности вегетативных и гемодинамических реакций на холодовой и психоэмоциональный стресс у подростков с ВСД по гипертоническому типу и взрослых больных АГ в зависимости от ИМТ.

3.Впервые использованы нагрузочные пробы (холодовая и психоэмоциональная) для стратификации групп пациентов с дезадаптивным вегетативным ответом на стресс, как раннего маркера развития сердечнососудистых заболеваний.

Положения, диссертации выносимые на защиту:

1.Клиник о-анамнестические и психологические особенности у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу определяют развитие вегетативной дисфункции и психосоматическую дезадаптацию.

2.Стресс, вызванный холодовой и психоэмоциональной пробой как у подростков с ВСД по гипертоническому типу, так и взрослых больных АГ независимо от массы тела, сопровождается тремя типами реакции АД и вегетативной нервной системы: повышением АД, понижением АД отсутствием изменений АД, симпатоадреналовой вегетативной реакцией, ваготонической вегетативной реакцией, без четкого преобладания какой-либо вегетативной реакции.

3.Направленность и выраженность гемодинамического и вегетативного ответа на холодовой стресс, независимо от массы тела, определяются полом и возрастом. Характер гемодинамического и вегетативного ответа на психоэмоциональный стресс определяются массой тела, полом и возрастом.

4. Дезадаптивным вегетативным и гемодинамическим ответом на холодовой стресс у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу является - снижение АД и ИПСС в сочетании с выраженной ваготонической реакцией, а у подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу - снижение АД и ваготоническая реакция, - как ранние маркеры развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Дезадаптивным вегетативным и гемодинамическим ответом на холодовой стресс у взрослых больных АГ независимо от ИМТ является снижение АД и ваготоническая реакция, - как ранний маркёр развития острых сердечно-сосудистых состояний.

Практическая значимость работы Обоснована целесообразность практического использования холодовой и психоэмоциональной пробы для ранней диагностики вегетативных нарушений у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу, что будет способствовать ранней диагностике маркёров развития сердечнососудистых заболеваний, их профилактике и снизит вероятность прогрессирования.

У взрослых больных АГ проведение холодовой и психоэмоциональной нагрузочных проб позволяет выделить пациентов с дезадаптивным гемодинамическим и вегетативным ответом на стресс, требующих более тщательного диспансерного наблюдения, так как парадоксальная гипотоническая реакция может быть предиктором развития у больных АГ острых сердечно-сосудистых осложнений.

Апробация работы и публикации Апробация диссертации состоялась на совместном заседании начно-плановой комиссии и кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород 21.10.2011г.). Основные результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 01.04.2010г., 30.03.2011г.); клинико-теоретической конференции ГУЗ ОДКБ (Великий Новгород, 20.10.2011г.). Основные положения диссертации опубликованы в 10 работах, из них 4 статьи в центральных журналах (ВАК РФ).

Внедрение результатов работы Материалы и выводы диссертационного исследования используются в диагностическом и лечебном процессах ГУЗ ОДКБ, ММУ ЦГКБ (Великий Новгород). Основные результаты работы включены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии и кафедры внутренних

болезней, неврологии и психиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов собственных наблюдений и их обсувдения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 9 рисунками. В работе использовано 198 отечественных и 72 иностранных источников литературы.

ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследовано 139 подростков и взрослых на базе межкафедральной лаборатории изучения центральной гемодинамики.

В исследовании участвовали 88 подростков в возрасте от 15 до 17 лет (средний возраст 15,25±1,04 лет). Основную группу составили 30 подростаов(16 юношей и 14 девушек, средний возраст 16,01±1,01лет) с КЭОО, НУ степени и ВСД по гипертоническому типу (I группа). Группу сравнения составили 30 подростков (20 юношей и 10 девушек, средний возраст 15,87±1,45 лет) с нормальным ИМГ и с ВСД по гипертоническому типу (II группа). Контрольную группу - 28 относительно здоровых подростков (14 юношей и 14 девушек, средний возраст 16,71±1,23) с нормальным ИМТ, сопоставимых по полу и возрасту (Ш группа). Клиническое обследование подростков основной группы и группы сравнения проводилось на базе ГУЗ ОДКБ Великого Новгорода в отделении кардиологии. Подростки контрольной группы обследованы амбулаторно.

В группу исследования был включен 51 взрослый больной АГ II степени (по классификации ЕОК/ЕОАГ, 2007): 25 пациентов (9 мужчин и 16 женщин, средний возраст 48,56±1,5 лет) с АГ и избыточной массой тела, ИМТ 26-30 кг/м2 (IV группа) и 26 больных АГ (13 мужчин и 13 женщин, средний возраст 49,12±1,2 лет) с нормальным ИМТ (V группа). Обязательным условием включения было отсутствие признаков сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на структурно-функциональное состояние миокарда, отсутствие регулярной аятигипертензивной терапии.

Все взрослые больные АГ обследованы по общепринятой методике в условиях специализированного кардиологического отделения городской клинической больницы №2 Великого Новгорода для исключения симптоматической АГ.

С целью исключения влияния биоритмов на вегетативные и гемодинамические показатели исследования проводились в одно и то же время в первой половине дня.

Диагноз КЭО устанавливался на основании комплексного обследования, включающего клинические, лабораторно-инструментальные, психологические методы исследования. Исходное состояние вегетативной нервной системы определялось по адаптированному варианту таблицы

признаков А.М.Вейна с соавт., (1981). Объективный осмотр подростка включал антропометрию, расчет ИМТ, соотношения ОТ/ОБ, избытка массы тела, процента жировой массы тела (ПМ) по формуле Шкерли.

Инструментальное обследование включало УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, УЗИ сердца, ЭКГ, ЭЭГ, рентгенографию черепа, определение костной дифференцировки.

Всем обследованным проводилось изучение центральной гемодинамики методом тетраполярной грудной реографии по Kubicek W.G. (1966) в модификации Пушкаря Ю.Т. с соавт. (1981) на аппарате «Валента» (г. Санкт-Петербург, 1999), с дальнейшей компьютерной обработкой данных с расчетом показателей: ударный и сердечный индексы крови (УИ, мл/м2; СИ, л/мин.м2), индекс периферического сопротивления сосудов (ИПСС, дин.см"5с"'/м2).

Для изучения функций вегетативной нервной системы использовался:

а) метод вариационной интервалометрии (Баевский P.M. с соавт., 1988). Запись ритмограммы проводилась в состоянии покоя, при психоэмоциональной (ПЭП) и холодовой пробе (ХП), с определением следующих параметров: моды (Mo, сек), амплитуды моды (АМо, %), вариационного размаха (BP, сек), коэффициента монотонности (КМ), индекса напряжения (ИН).

б) Спектральный метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) с определением следующих параметров: медленные волны 2 порядка (МВ2), большие волны (БВ).

Применялись нагрузочные пробы: холодовая проба - путем погружения кисти правой руки в воду с кусочками льда на 1 минуту; проба с психоэмоциональной нагрузкой - путем решения математических задач в условиях дефицита времени с порицающей критикой.

Об следование также включало оценку состояния JIOP-органов, неврологического статуса (с консультацией невролога и ЭЭГ); консультацию окулиста. Из данных лабораторного обследования оценивались общеклинический минимум (общий анализ крови и мочи), биохимические исследования крови: общий белок, общий холестерин, общие липопротеиды, уровень глюкозы, гликозшшрованного гемоглобина, стандартный глюкозотолерантный тест, исследование гормонов щитовидной железы (111, Тз,Т4).

В качестве психодиагностики использовались методы беседы с подростком и его родителями, для исследования личности ребенка и выявления нарушений в сфере его межличностных отношений применялись проективные методики: рисунки «Я сейчас», «Я глазами других», «Каким я хочу быть», «Моя семья». ТСВ и ТСО определялись с помощью опросника для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (Юстицкис В., Эйдемиллер Э.Г.,1990г.) и проективной методики «семейная социограмма» (Эйдемиллер Э.Г., Черемсин 0,В.,1990г). Адаптированный русскоязычный вариант тест-опросника Айзенка позволял оценить тип темперамента и

личностные качества подростков по шкалам: откровенность, экстравертивность, нейротизм. Для определения уровня личностной тревожности и тревоги как состояния применялась шкала ЧДСпилбергера - Ю.Л. Ханина.

Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., USA). Использовались методы непараметрической (Хи-квадрат (х2), корреляционный коэффициент Спирмена) и параметрической (Т-критерий Стыодента с учетом поправки Бонферрони) статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медико-биологических исследованиях величину р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных нами подростков основной группы была типичной для КЭО (по классификации Князева Ю.А. (1971г.)) Необходимо отметить, что у всех подростков имело место КЭО, осложнённое вторичным диэнцефальным синдромом, преобладало КЭО Ш-IV степени - у 53,3% и абдоминальный тип жироотложения (83,3%). Среднее значение ИМТ в I группе составило 32,04±2,19 кг/м2, и было достоверно выше чем во II (21,37±2,3 кг/м2) и в III (21,44±2,4 кг/м2), р<0,05. Среднее значение ПМ в I группе подростков составило 30,93±2,6, во II - 19,02±1,2, в III - 18,6±2,3, р<0,05. Симптоматика основных клинических проявлений представлена в таблице 1.

Таблица 1

Симптоматика основных клинических проявлений заболевания у подростков с КЭОО и подростков с нормальным ИМТ в ВСД по __гипертоническому типу

Клинические проявления Основная группа (I) п=30 Группа сравнения (II) п=30

абс % абс I %

1 .Изменения кожи:

1.1. мраморность 26 86,7 23 76,7

1.2. акроцианоз 27 90,0* 20 66,7

1.3. гипергидроз 16 53,3 17 56,7

1.4. стрии 27 90,0 0 0

1.5. фолликулит 27 90,0 0 0

1.6. акне 16 53,3* 5 16,7

2. Изменения опорно-мышечного аппарата:

2.1. сутулость 16 53,3* 3 10,0

2.2. гиперлордоз поясничного отдела позвоночника 13 43,3 0 0

2.3. genu varum/genu valgum 16 53,3 0 0

3. Знаки дизэмбриогенеза 23 76,6 26 86,7

4.Артериальиаягипертензия 30 100,0 30 100,0

5. Опережение костного возраста 16 53,3 0 0

6. Изменения ССС 29 96,7 27 90,0

7.Сопутствующая патология

7.1 ЛОР-органов 23 76,7 25 83,3

'достоверность различий р<0,05 указана по сравнению с группой сравнения

Все подростки I и II групп независимо от массы тела имели проявления вегетативной дисфункции, что характеризовалось помимо симптомов общей дезадаптации (слабость, утомляемость, неустойчивое настроение) изменениями сердечно-сосудистой системы (ССС) и, прежде всего, повышением АД. Высокая частота сопутствующих заболеваний ЛОР органов (хронический тонзиллит, гайморит) - более чем у 2/з обследуемых (76,6%; 83,3%), р>0,05 является фактором риска поражения гипоталамической области.

Анамнестические данные позволили установить, что у матерей подростков I и II группы практически одинаково часто имели место патология беременности и родов: у 90% и 80%, соответственно. Осложнениями беременности и родов были гестоз, угроза прерывания беременности, затяжные или стремительные роды - более чем у половины обследованных; у трети обследованных новорожденных - гипоксия или асфиксия в родах, родовая травма Среди здоровых подростков неблагополучное течение анте- и перинатального периода отмечено в 25% наблюдений, р<0,05. Отягощенная наследственность по ожирению встречалась в 100% случаев у подростков I группы, преобладала по материнской линии: ожирение у матери - 90% и у отца- 60%. В группе сравнения и у здоровых подростков ожирение в родословных имело место

- у 33,3% и у 7,1% соответственно, р<0,05. У родственников подростков I и II групп, в сравнении со здоровыми, достоверно чаще выявлены заболевания ССС: ИБС (33,3%, 56,7%, 7,1%, р<0,05), ГБ (83,3%, 76,7%, 7,1%, р<0,05) и СД I и II типа (в I группе - 33,3%, II - 6,1%, р<0,05). У родственников здоровых подростков СД не выявлен.

Среди личностных особенностей подростков в основной группе по сравнению с II и III группами достоверно преобладал: ингровертированный характер личности (60%, 30%, 17,9%, соответственно) р<0,05; недовольство своей внешностью - у 66,7%, 33,3% и 7,9% соответственно, р<0,05; низкая самооценка - у 73,3%, 43,3% и 10,7% соответственно, р<0,05; высокий уровень личностиой тревожности - у 53,3% и 20% больных I и II групп, в Ш

- у 10,7% подростков. Семейный анализ показал, что достоверно чаще обследованные подростки с КЭОО проживали в неполных семьях (в подавляющем большинстве без отцов) - в 43,3%, во П группе -в 26,6%, в Ш

- 3,6%, р<0,05. В деструктивных семьях достоверно чаще проживали подростки II группы в сравнении с I (40,0%, 26,6%), р<0,05. Здоровые подростки росли преимущественно в гармоничных семьях (75%). Основные ТСВ в семьях подростков I и II групп - это неустойчивый стиль с

эмоциональным отвержением (26,7% и 20%) р>0,05, потворствующая гиперпротекция - у 23,3% и 26,6%, р>0,05. Патологизирующие типы воспитания в семьях здоровых подростков имели место достоверно реже, лишь в единичных наблюдениях.

В ходе проведённого исследования выявлены множественные достоверно значимые корреляционные взаимосвязи между психологическими особенностями, антропометрическими показателями. Масса тела - с TCO, ТСВ и самооценкой (г=0,94, р=0,001; г=0,91, р=0,001; г=-0,79; р<0,001, соответственно). ИМТ - с ТСВ и ТСО, самооценкой (г=0,98, р=0,001; г=0,93, р=0,001; г=-0,71, р=0,001, соответственно). Процент жировой массы тела - с ТСО, ТСВ, личностной тревожностью, самооценкой: (г=0,48, р=0,05; г=0,50, р=0,001; г=0,74, р<0,001; г=-0,48, р<0,05, соответственно). ОТ/ОБ - с ТСО, ТСВ и самооценкой (r=0,88, р<0,001; t=0,90, р<0,001; г=-0,83, р<0,001, соответственно). Уровень личностной тревожности - с уровнем самооценки, интровертностью и ТСО (г=-0,83, р<0,001; г=0,84, р<0,001; 1=0,93; р<0,001, соответственно). Самооценка - с интравертностью, ТСО, ТСВ (г=-0,91, р<0,001; г=0,71, р<0,001; г=0,79, р<0,001, соответственно). Выявленные корреляционные связи ТСО, ТСВ и личностных характеристик подростков свидетельствуют, что нарушения ТСО и/или ТСВ являются определяющими факторами в формировании низкой самооценки и интровертированной направленности личности подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу, что приводит к высокой личностной тревожности и хроническому стрессу.

Согласно литературным данным, артериальная гипертензия - это стрессобусловленное заболевание, при котором вегетативные сдвиги связывают с преобладанием тонуса симпатической нервной системы над , парасимпатической (Шабалин A.B. с соавт., 2003; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2009).

В проведенном нами исследовании у подростков выявлено три типа реакций АД на ХП - повышение, понижение и отсутствие реакции (рис. 1.).

Основная группа Группа сравнения Контрольная

группа

■ С повышением АД ср. на 5% и более С понижением АД ср. на 5% и более ! В С отсутствием реакции АД ср.

* достоверность различий (р<0,05) указана в сравнении с контрольной группой (3) Рис. 1. Количество (в %) подростков в основной группе(1), сравнепия(2) и контрольной группе(З) с различной реакцией АД ср. при холодовой пробе

Повышение АД ср. на 5% и более выявлено с одинаковой частотой во всех группах. Снижение АД на 5% и более отмечалось достоверно чаще у подростков I и II группы по сравнению с III (56,7%; 43,3%; 17,9%, соответственно), р<0,05. Отсутствие реакции АД ср. на ХП выявлено у 75% здоровых подростков. Снижение АД ср. у обследуемых подростков происходило за счёт снижения ИПСС на 10% и более во всех группах, но достоверно чаще в I группе (33%) в сравнении с III (7,1%), р<0,05.

Активация САС (повышение ИН на 10% и более) при ХП достоверно чаще отмечена в III группе (46,4%) по сравнению с I (28%) р<0,05. Различий по выраженности изменения показателя ИН у подростков с преобладанием активности симпатической нервной системы при холодовом стрессе (ХС) между группами не выявлено (ДИН 1гр.=+15,74%, ДИН IIrp.=f23,66%, ДИН Шгр. =+20,01%, р>0,05). Во всех группах отмечалась парасимпатическая вегетативная реакция на ХП, но в I группе она наблюдалась достоверно чаще по сравнению с Ш -44% и 28,9% соответственно, р<0,05, при этом степень уменьшения показателя ИН при ХП в I группе была выражена более значительно (ДИН = -51,96%), по сравнению со П (ДИН=-20,22%, р<0,05) и III (ДИН =-20,52%, р<0,05).

Можно полагать, что у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу по сравнению со здоровыми подростками при ХП достоверно чаще отмечается выраженная ваготоническая реакция на ХС, сопровождающаяся снижением АД и ИПСС, что свидетельствует о дезадаптации вегетативного и гемодинамического обеспечения стресса.

У взрослых больных АГ также наблюдались три варианта реакции АД на ХП: в том числе повышение АД ср. на 5% и более достоверно чаще выявлено у больных АГ с нормальным ИМТ (34,6%) в сравнении с больными АГ с избыточной массой тела (12,0%), р<0,05; понижение АД ср. на 5% и более отмечалось с одинаковой частотой: у больных V и IV групп (15,4%, 20,0%, соответственно), р>0,05.

Активация САС (повышение ИН на 10% и более) при ХП выявлена у больных V и IV группы одинаково часто (34,6% и 36,0% наблюдений), р>0,05, при этом выраженность изменения показателя ИН в среднем по группе у больных АГ с нормальным ИМТ была достоверно выше ДИН= +80,66%, чем у больных АГ с избыточной массой тела ДИН= +49,28%, р<0,05. Различий по частоте и выраженности изменения ИН с преобладанием активности парасимпатической нервной системы при ХП между группами не наблюдалось (V группа - 50%; ДИН =-37,66%) и (IV группе - 44%; ДИН=-36,69%, р>0,05).

Таким образом, вероятно, снижение АД на ХС у части больных АГ не зависит от массы тела и связано с парадоксальной реакцией на стресс, протекающей с преобладанием парасимпатических влияний.

Повышение АД соответствует общепринятым представлениям об активации САС на стресс, в большей степени представляют интерес подростки и взрослые, у которых на стресс наблюдалось понижение АД.

Понижение АД на стресс и снижение таких вегетативных показателей, как ИН и КМ по методу вариационной интервалометрии, и повышение БВ по методу спектрального анализа вариабельности сердечного ритма нами рассматриваются как дезадаптивная ваготоническая реакция.

Сравнительный анализ особенностей гемодинамического и вегетативного обеспечения ХС, проведённый в гендерно-возрастном аспекте выявил ряд особенностей: повышение АД ср. на 5% и более на ХП отмечалось у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и у взрослых больных АГ с избыточной массой тела с одинаковой частотой (10% и 12%), р>0,05 (рис. 2). У подростков II группы достоверно реже отмечено повышение АД ср. на 5% и более на ХП в сравнении со взрослыми V группы (10% и 34,6%), р<0,05. Снижение АД ср. на 5% и более при ХП достоверно чаще выявлено у подростков с ВСД по гипертоническому типу (56,7% и 43,3%) в отличие от больных АГ (20% и 15,4%), р<0,05, независимо от массы тела (рис.2).

Подростки с Подростки с Взрослые с Взрослые с

КЭОО и ВСД по нормальным избыточной нормальным

ГТ ИМТ и ВСД по массой тела и АГ ИМТ и АГ

ГТ

■ Повышение АД ср. на 5 % и более О Понижение АД ср. на 5% и более

достоверность различий р<0,05, указано в сравнении со взрослыми больными АГ Рис.2. Количество (в %) взрослых с АГ с нормальным ИМТ и избытком массы тела и подростков с КЭОО и подростков с нормальным ИМТ с различной реакцией АД ср. на холодовую пробу

Активация САС при ХП имела место во всех группах обследуемых практически с одинаковой частотой и не зависела от ИМТ. у подростков I и II группы - в 28% и 32%, у взрослых IV и V группы - в 36% и 34,6% наблюдений. Парасимпатическая реакция на ХП у подростков с ВСД по гипертоническому типу (I и II группы) и у взрослых больных АГ (IV и V группы) отмечена практически с одинаковой частотой (44,7%, 38,5% и 44%, 50%, р>0,05), независимо от ИМТ.

Таким образом, у подростков с ВСД по гипертоническому типу достоверно чаще выявлена гипотензивная реакция на ХП по сравнению со взрослыми с АГ, независимо от ИМТ. Дезадаптивная ваготоническая вегетативная реакция на ХС не зависела от ИМТ и возраста и выявлена одинаково часто во всех группах.

Представляет интерес особенности вегетативного и

гемодинамического сопровождения ХС как у юношей, так и у девушек в зависимости от ИМТ. Повышение АД ср. на 5% и более отмечено у юношей

во всех группах практически с одинаковой частотой (6,7%, 13,3%, 7,1%), р>0,05. У юношей I и II группы достоверно чаще выявлено снижение АД ср. на 5% и более по сравнению с юношами III группы (66%,53,3% ,3,6%, р<0,05); у девушек, также как и у юношей, достоверно чаще наблюдалось снижение АД ср. на 5% и более в I и II группе в сравнении с III (46%, 40%, 14,3%, соответственно), р<0,05. Повышения АД ср. у здоровых девушек не отмечено; в I и II группе повышение АД на ХП выявлено практически с одинаковой частотой - у 13,3% и 16,7% (р>0,05). Следует отметить, что частота развития гипотензивной реакции на ХП у здоровых девушек была значительно выше (14,3%), чем у здоровых юношей (3,6%) р<0,05. Различий по частоте гипотензивной реакции по полу при ХП в I и II группах нами не выявлено.

Ваготоническая реакция на ХП (со снижением ИН на 10% и более) у юношей наблюдалась в I и И группе достоверно чаще, чем в группе здоровых юношей (40%, 57%, 14,3%, соответственно), р<0,05. У девушек -встречалась во всех группах приблизительно с одинаковой частотой (33,3%, 42,9%, 42,9%), р>0,05. Показано, что ваготоническая реакция на ХП достоверно чаще выявлена у девушек в III группе (42,9%) в сравнении с юношами этой группы (14,3%), р<0,05. Преобладание симпатических влияний (повышение ИН на 10% и более) отмечено у 26,7% юношей с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и достоверных различий с группой контроля не имело - 21,4%, р>0,05; однако у юношей группы сравнения выявлено достоверно чаще по сравнению со здоровыми (50,0% и 21,4%), р<0,05. У девушек I группы симпатическая реакция наблюдалась в 60%, что достоверно чаще, чем у девушек II и III группы (42,9% и 42,9%, р<0,05) и у юношей I группы (25,7%, р<0,05). Необходимо отметить, что в контрольной группе как частота развития ваготонической (42,9% и 14,3% соответственно, р<0,05), так и симпатической реакции (42,9% и 21,4% соответственно, р<0,05) достоверно чаще выявлена у девушек в сравнении с юношами, что вероятно связано с активностью эстрогенов. Различий в частоте преобладания ваготонической реакции и симпатической реакции на ХП по полу во II группе нами не отмечено.

Таким образом, у юношей с ВСД по гипертоническому типу частота развития ваготонической вегетативной реакции на ХП со снижением АД не зависит от ИМТ и выявлена значительно чаще, чем у здоровых подростков; у девушек с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу преобладала симпатическая реакция на ХС, сопровождающаяся повышением уровня АД как по сравнению со здоровыми девушками, так и с юношами основной группы.

Нами исследована реакция АД и вегетативных показателей на ХС у мужчин и женщин в зависимости от ИМТ. Повышение АД ср. на 5% и более достоверно чаще выявлено у женщин больных АГ с нормальным ИМТ - в 46,2%, в сравнении с женщинами с АГ и избыточной массой тела - в 12,5%, р<0,05. У мужчин частота гипертензивной реакции на ХП не зависит от

массы тела и выявлена в V и IV группе - (23,1% и 11,1%), р>0,05. Снижение АД ср. на 5% и более у женщин IV группы выявлено в 12,5%, тогда как у женщин V группы понижение АД ср. не отмечено. Снижение АД ср. на 5% и более у мужчин IV и V групп наблюдалось практически с одинаковой частотой (33,3% и 30,8%), р>0,05.

Таким образом, снижение АД ср. выявлено в 3 раза чаще у мужчин больных АГ с избыточной массой тела, чем у женщин этой группы.

Симпатическая реакция (повышение ИН на 10% и более) выявлена у женщин больных АГ практически с одинаковой частотой (46,7% и 53,8%), р>0,05 независимо от ИМТ. У мужчин IV и V группы симпатическая реакция выявлена в 22,2% и 15,4%, р>0,05, но при этом отмечалась достоверно реже, чем у больных АГ женщин. Ваготоническая реакция на ХС имела тенденцию к более частой встречаемости у женщин IV группы -40,0%, в сравнении с женщинами V группы - 30,8%, р=0,06. У мужчин больных АГ IV и V групп достоверных различий по частоте встречаемости ваготонической реакции на ХП выявлено не было (55,6% и 69,2%, соответственно). При этом частота ваготонической реакции на ХП в группе мужчин больных АГ с нормальным ИМТ значительно выше, чем у женщин этой же группы (69,2% и 30,8%, соответственно, р<0,001).

Сравнительный анализ особенностей гемодинамического и вегетативного обеспечения ХС показал: повышение АД ср. на 5% и более на ХС достоверно чаще выявлен у женщин V группы (в 46,2%) в сравнении с девушками II группы (в 14,7%), р<0,05 (рис.3). У девушек I и женщин IV группы повышение АД ср. на ХП выявлено с одинаковой частотой (13,3% и 12,5%), р>0,05. У мужчин больных АГ и юношей с ВСД по гипертоническому типу повышение АД ср. выявлено с одинаковой частотой и не зависело от ИМТ и возраста (11,1% и 23,1%; 6,7% и 13,3%, соответственно), р>0,05. Снижение АД ср. на 5% и более при ХП достоверно чаще выявлено как у юношей, так и девушек в I и II группе (66% и 53,3%; 46% и 40%) в отличие от мужчин и женщин IV группы и мужчин V группы (33,3%, 12,5%; 30,8%, соответственно), р<0,05, снижение АД ср. у женщин V группы не выявлено (рис.4).

60 40 20 о

40%*.

133%.

Девущкй с КЭОО и Девушки с Женщины с Женщины с норм,

ВСдпоГТ норм.ИМТ и ВСД изб.массойтела и ИМТиАГ поГТ АГ

В С повышением АД ср. на 5% и более □ С понижением АД ср. на 5% и более

достоверность различий р<0,05, указана в сравнении с девушками Рис 3. Количество (в %) женщин с АГ и девушек с ВСД по гипертоническому типу с различной реакцией АД ср. на холодовую пробу

Юноши с КЭОО Юноши с ИМТ и Мужчины с Мужчины с иВСдпоГТ ВСДпоГТ изб.массой тела норм.ИМТиАГ и АГ

В С повышением АД ср. на 5% и более И С понижением АД ср. на 5% и более

достоверность различий р<0,05, указана в сравнении с юношами Рис 4. Количество (в %) мужчин с АГ и юношей с ВСД по гипертоническому типу с различной реакцией АД ср. на холодовую пробу

I

|

Преобладание симпатических влияний у женщин больных АГ и девушек с ВСД по гипертоническому типу на ХП не зависит от ИМТ и возраста и выявлено практически одинаково часто (60%, 53,8% и 46,7% и 42,9%, соответственно, р>0,05). У юношей достоверно чаще выявлена активация САС во II группе в отличие от мужчин V группы (50% и 15,4%), р<0,05. В I группе юношей и у мужчин IV группы симпатическая реакция выявлена практически с одинаковой частотой (26,7% и 22,2%), р>0,05. Ваготоническая реакция на ХП достоверно чаще имела место у мужчин IV (55,6%) в сравнении с юношами I (40,0%), р<0,05; у мужчин V группы в 69,2% наблюдений и достоверных различий со II группой (57,0%) выявлено не было. У женщин больных АГ и девушек с ВСД по гипертоническому типу парасимпатическая реакция выявлена практически с одинаковой частотой (33,3%, 42,9% и 40%, 30,8%, соответственно) и не зависела от ИМТ и возраста.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии особенностей гемодинамического и вегетативного сопровождения ХС у подростков с ВСД и больных АГ взрослых в зависимости от пола и массы тела. Таким образом, гипотензивная реакция достоверно чаще выявлена у девушек с ВСД по гипертоническому типу в сравнении с женщинами больными АГ независимо от массы тела, при этом частота ваготонической вегетативной реакции на ХС не зависела от ИМТ и пола. Гипертензивная реакция достоверно чаще выявлена у женщин больных АГ с нормальным ИМТ в сравнении с девушками с ВСД по гипертоническому типу с нормальным ИМТ, при этом достоверных различий в преобладании симпатических влияний на ХП не отмечено. Снижение АД на ХП достоверно чаще выявлено у юношей в сравнении с мужчинами независимо от массы тела; частота ваготонической реакции преобладала у мужчин независимо от ИМТ.

Изучена связь направленности изменений вегетативных показателей при ХП с психологическими факторами у подростков 1 и II групп: уровнем тревожности, самооценкой, интровертированным характером личности, а также особенностями семей (ТСВ, TCO) у обследуемых подростков. Так, в

I группе высокий уровень тревожности был выявлен в 53%, из них ваготоническая реакция на ХП - у 56,3% подростков; во II группе высокий уровень тревожности - в 20% и сопровождался ваготонической реакцией на ХП у - 83%; в III группе - в 10,7%, однако у этих подростков ваготонической реакции на ХП не отмечено (р<0,05). Интровертированный характер личности выявлен в I и II группе подростков в 60% и 30%, р<0,05, ваготоническая реакция на ХП отмечена с одинаковой частотой - в 44,4% наблюдений. У здоровых подростков интровертированный характер личности выявлен лишь в 17,9%, однако ваготонической реакции на ХП у них не наблюдалось. Низкая самооценка выявлена у подростков I группы в 73,3% , II группы - у 46,2%, III - у 10,7%, р<0,05. Из них ваготоническая реакция на ХС отмечена в I и II группе у 40,9%, и 30%, р>0,05. У здоровых подростков с низкой самооценкой ваготонической реакции на ХП нами не наблюдалось.

При проведении корреляционного анализа Спирмена выявлена средняя прямая связь между уровнем тревожности и развитием ваготонической реакции в I группе (г=0,53; р=0,03) и высокая прямая связь во II группе (г=0,9; р=0,014); прямая средняя связь между интровертированным характером личности и ваготонической реакцией в основной группе (г=0,64; р=0,03); и низкая прямая корреляционная связь в группе сравнения (г=0,35; р=0,006); низкая корреляционная связь между низкой самооценкой и ваготонической реакцией во II группе (г=0,27; р=0,03). Корреляционных связей ваготонической реакции с ТСО и ТСВ нами не выявлено.

Таким образом, ваготоническая реакция дезадаптации отчётливо коррелирует с психологическими факторами такими как, тревожность, интровертность, как у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу, так и у подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу.

У подростков во всех группах на ПЭП, также как и на ХП, отмечалось три варианта изменения АД ср. и вегетативных изменений. Повышение АД ср. на 5% и более отмечено с одинаковой частотой в I и во II группах (в 36,7% наблюдений); в III группе у здоровых подростков повышение АД ср. на 5% и более выявлено в 17,9%, что достоверно реже по сравнению с I и II группами, р<0,05. Снижение АД ср. на 5% и более при ПЭП имело место во всех группах, но достоверно реже в I группе (в 3,3%) по сравнению с контрольной (14,3%), р<0,05. Снижение АД ср. на 5% и более во II группе было сопоставимо с III (16,7% и 14,3%, соответственно), р>0,05 .Частота отсутствия изменений АД ср. на ПЭП в I группе по сравнению с III достоверных различий не имела (60% и 67,9%,), р>0,05. Во II группе отсутствие реакции АД ср. на ПЭП встречалось достоверно реже (в 46,7%) в сравнении с III, р<0,05; достоверных различий с I группой не было выявлено, р>0,05.

Анализ направленности изменений показателя ИН выявил, что активация САС (повышение на 10% и более) при ПЭП имела место

практически одинаково часто во всех группах подростков (60%, 57%, 46,6%, соответственно), р>0,05. При этом изменения показателя ИН в среднем по группам составило ДИН I гр. =+141,6%, ДИН Игр. =+118,3%, ДИН Illrp. =+56,32%, р<0,05, и было более выраженным в I группе в сравнении со II и III группой. Во всех группах выявлена парасимпатическая вегетативная реакция на ПЭП, но в I и П группе встречалась достоверно чаще (в 36,7% и 40% наблюдений), по сравнению с III (в 17,9%), р<0,05. Изменение ИН у подростков с парасимпатической направленностью вегетативной реакции на ПЭП в среднем составило - ДИН 1гр. =-45,44%, ДИН Пгр.=-38,56%,-ДИН III гр.=-32,9% и достоверных различий по выраженности не имело, р>0,05. Однако, необходимо отметить что во всех группах симпатическая реакция на ПЭП выявлена достоверно чаще, чем парасимпатическая (60%, 57%, 46,6%) и (36,7%, 40%, 17%), р<0,05. Наличие более чем у 1/3 подростков I и II групп парасимпатической реакции на ХС вероятно, является проявлением дезадаптации вегетативного и гемодинамического ответа на психоэмоциональный стресс в этих группах подростков.

У взрослых больных АГ выявлено три типа реакций АД на ПЭП -повышение, понижение и отсутствие реакции. Повышение АД ср. на 5% и более отмечено практически с одинаковой частотой у больных АГ (70,8%, 75,0%), р>0,05, независимо от ИМТ; снижение АД ср. на ПЭП у этих же больных нами не выявлено. Нами изучено вегетативное сопровождение психоэмоционального стресса Активация С АС (повышение ИН на 10% и более) наблюдалась в IV группе в 62,5% наблюдений, в V группе - в 76,0% и достоверных различий не имело. Ваготоническая вегетативная реакция на ПЭП (понижение ИН на 10% и более) отмечалась в IV группе больных с АГ - в 37,5% наблюдений, у больных с АГ V группы - в 23,5%, р>0,05. При этом степень изменения показателя ИН по IV и V группам достоверно более выраженной была у больных АГ с избыточной массой тела, в отличие от больных АГ с нормальным ИМТ (ДИН=+33,65% и ДИН=+23,23% соответственно, р<0,05).

Таким образом, во всех группах больных АГ на ПЭП выявлено отсутствие гемодинамической реакции в виде снижения АД ср. при наличии ваготонической реакции независимо от ИМТ, что можно объяснить включением других, в частности гуморальных механизмов регуляции артериального давления.

Сравнительный анализ особенностей реакции гемодинамических и вегетативных показателей на ПЭП от ИМТ и возраста показал, что повышение АД ср. на 5% и более на ПЭП достоверно чаще отмечено у взрослых больных АГ в IV и V группах в сравнении с подростками I и II групп (75%, 70,6% и 36,7%, 36,7%, соответственно), р<0,05 (рис. 5). Понижение АД ср. на 5 % и более у взрослых больных АГ на ПЭП как уже отмечено выше выявлено не было, тогда как у подростков I и II групп отмечено (в 3,3% и 16,7%), р>0,05 наблюдений. Активация САС (повышение ИН на 10% и более) имела место во всех группах, однако встречалась

достоверно чаще у больных АГ с нормальным ИМТ в сравнении с подростками с ВСД по гипертоническому типу и нормальным ИМТ (76% и 57,1%, соответственно), р<0,05. У больных АГ с избыточной массой тела и подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу симпатическая реакция на ПЭП выявлена с одинаковой частотой (62,5% и 60%), р>0,05. Парасимпатическая вегетативная реакция достоверно чаще отмечена у подростков И группы в сравнении со взрослыми V группы (40% и 23,5%, соответственно), р<0,05. У подростков I группы и взрослых IV группы ваготоническая реакция отмечена с одинаковой частотой (36,7% и 37,5%), р>0,05.

Подростки с Подростки с Взрослые с Взрослые с КЭОО и ВСД по нормальным ИМТ избыточной нормальным ИМТ ГТ и ВСД по ГТ массой тепа и АГ и АГ

■ Повышение АД со. на 5 % и более □ Понижение АД ср. на 5% и более

достоверность различий р<0,05, указана в сравнении с подростками Рис.5. Количество (в %) взрослых с АГ с нормальным ИМТ и избытком массы тела и подростков с КЭОО и подростков с нормальным ИМТ с различной реакцией АД ср. на ПЭП

Таким образом, на ПЭП во всех группах преобладала симпатическая вегетативная реакция с повышением АД, при этом у больных АГ с избыточной массой тела она наблюдалась достоверно чаще в сравнении с подростками с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу, а в группах с нормальным ИМТ не зависела от возраста. Ваготоническая реакция на ПЭП имела место во всех группах, при этом достоверно чаще наблюдалась у подростков с КЭОО и ВСД по г ипертоническому типу в отличие от взрослых с АГ с избыточной массой тела, а в группах с нормальным ИМТ её частота не зависела от возраста. У взрослых больных АГ независимо от пола ваготоническая реакция на ПЭП не сопровождалась значительным снижением АД ср., что, вероятно, обусловлено подключением гуморальных механизмов регуляции АД.

Нами исследована реакция АД и вегетативных показателей на ПЭП у девушек и юношей во всех группах. Повышение АД ср. на 5% и более достоверно чаще имело место у юношей I группы - в 35,7% в сравнении со здоровыми юношами - 21,4%, р<0,05. У юношей II и III групп повышение АД ср. отмечено приблизительно с одинаковой частотой (25% и 21,4%). У девушек повышение АД ср. достоверно чаще встречалось в I и II группе в отличие от девушек III группы (35,7%,50%,14,3%,соответственно), р<0,05. Снижение АД ср. у девушек группы сравнения отмечено в 40% наблюдений и достоверных различий в сравнении с девушками контрольной группы не

имело -28,6%, р>0,05. При этом снижения АД ср. на ПЭП в контрольной группе юношей нами не выявлено, у девушек же отмечено в 28,6% наблюдений. Выявлены половые различия в преобладании частоты как гипертензивной, так и гипотензивной реакции: так, повышение АД, как и снижение АД на ПЭП, достоверно чаще выявлено у девушек группы сравнения в отличие от юношей этой группы (50% и 40%; 25% и 5% соответственно, р<0,05).

Ваготоническая реакция на ПЭП (со снижением ИН на 10% и более) у юношей была выявлена в 50% в I группе, что было достоверно чаще, чем у юношей Ш группы - в 7,1%, р<0,05. У юношей группы сравнения достоверных различий преобладания парасимпатических влияний по сравнению со здоровыми юношами получено не было, - в 15,8% наблюдений, р>0,05. У девушек ваготоническая реакция встречалась во всех группах, однако достоверно чаще во П группе - в 55% наблюдений в отличие от здоровых девушек - в 28,6%, р<0,05. Преобладание симпатических влияний (повышение ИН на 10% и более) выявлено у 42,9% юношей с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и достоверных различий с группой контроля не имело - 35,7%, р>0,05; однако у юношей группы сравнения симпатическая реакция встречалась достоверно чаще по сравнению со здоровыми юношами (63,2% и 35,7%), р<0,05. У девушек активация симпатоадреналовой системы выявлена во всех группах приблизительно с одинаковой частотой (68,8%, 55%, 57,1%, соответственно), р>0,05.

Таким образом, ваготоническая реакция на ПЭП достоверно чаще встречалась в основной группе юношей, однако она не сопровождалась снижением АД, что, вероятно, обусловлено подключением гуморальных механизмов регуляции. У девушек группы сравнения ваготоническая реакция на психоэмоциональный стресс наблюдалась достоверно чаще, чем у юношей этой группы и сопровождалась снижением АД. Представляется интересным тот факт, что у девушек контрольной группы по сравнению со здоровыми юношами достоверно чаще отмечается ваготоническая реакция на ПЭП, так же как и на ХП.

Изучена реакция АД ср. и вегетативная реакция на ПЭП в зависимости от массы тела и пола у взрослых больных АГ. Повышение АД ср. на 5% и более у мужчин в V группе выявлено в 77,8% наблюдений и достоверных различий с мужчинами IV группы не имело (66,7%), р>0,05. У женщин IV группы повышение АД ср. на 5% и более на ПЭП выявлено в 86,7% наблюдений, что было достоверно чаще, чем у женщин V группы (62,5%), р<0,05. Необходимо ещё раз подчеркнуть, что понижение АД ср. на 5% и более на ПЭП как у женщин, так и мужчин, независимо от массы тела, нами не выявлено.

Активация САС достоверно чаще отмечена у мужчин V группы в сравнении с мужчинами IV группы (100% и 77,8%), р<0,05. У женщин IV и V групп активация симпатической вегетативной нервной системы выявлена в

42,86% и 50% наблюдений, р>0,05. Ваготоническая реакция на ПЭП у мужчин V группы не выявлена, в IV группе отмечена в 22,2% наблюдений. У женщин парасимпатическая реакция выявлена одинаково часто как в IV, так и V группе (57,14% и 50%), р>0,05.

Таким образом, во всех группах больных АГ независимо от пола и ИМТ выявлено отсутствие гемодинамической реакции в виде значительного снижения АД ср. при наличии ваготонической реакции у больных АГ при ПЭП, что можно объяснить включением других, в частности гуморальных механизмов регуляции артериального давления.

Сравнительный анализ особенностей реакции АД и вегетативных изменений на ПЭП в зависимости от возраста, ИМТ и пола показал, что повышение АД ср. на 5% и более при ПЭП достоверно чаще выявлено как у мужчин IV и V группе, так и женщин IV группы (66,7%, 77,8% и 86,7%, соответственно), р<0,05 в сравнении с юношами I и II групп и девушками I (35,7%, 25% и 37,5%, соответственно), р<0,05. У женщин V группы и девушек II группы повышение АД ср. на 5% и более выявлено в 62,5% и 50% наблюдений, р>0,05. Понижение АД ср. на 5% и более при ПЭП выявлено лишь у юношей в I и II группе (в 7,1% и 5% наблюдений, р>0,05) у девушек понижение АД ср. - только во II группе (в 40%), в I группе снижения АД ср. на ПЭП нами не выявлено. У больных АГ независимо от массы тела и пола снижение АД ср. на 5% и более на ПЭП не выявлено (рис.6,7).

Девушки с Девушки с Женщины с Женщины с КЭОО и ВСд норм.ИМТ и изб.массой норм. ИМТ и поГТ ВСД по ГТ телаиАГ АГ

■ С повышением АД ср. на 5% и более О С понижением АД ср. на 5% и более достоверность различий р<0,05, указана в сравнении с девушками

Рис 6. Количество (в %) женщин с АГ и девушек с ВСД по гипертоническому типу с различной реакцией АД ср. на ПЭП

40 ^

20 > 0 ¥

-25%-

5%

Юноши с КЭОО Юноши с норм Мужчины с Мужчины с и ВСд по ГТ ИМТ и ВСД по изб, массой тела норм.ИМТ и АГ ГТ и АГ

■ С повышением АД ср. на 5% и более ЕС понижением АД ср. на 5% и более

достоверность различий р<0,05, указана в сравнении с юношами Рис 7. Количество (в %) мужчин с АГ и юношей с ВСД по гипертоническому типу с различной реакцией АД ср. на ПЭП

Преобладание симпатических влияний на ПЭП (повышение ИН на 10% и более) достоверно чаще отмечено у мужчин с АГ (100% и 77,8%) в сравнении с юношами (63,2% и 42,9%), р <0,05 независимо от массы тела. У девушек с КЭОО достоверно чаще выявлена активация САС в сравнении с женщинами ТУгруппы (68,8% и 42,86%), р<0,05. У девушек П группы и женщин V группы преобладание симпатических влияний отмечено с одинаковой частотой (44% и 50%), р>0,05. Ваготоническая реакция на ПЭП достоверно чаще выявлена у женщинами IV в сравнении с девушками I группы (57,14% и 18,8%), р<0,05. У девушек II группы и женщин V группы ваготоническая реакция наблюдалась с одинаковой частотой (55% и 50%), р>0,05. У юношей I группы ваготоническая реакция отмечена достоверно чаще в сравнении с мужчинами IV группы (50% и 22,2% соответственно), р<0,05. Парасимпатическая реакция у юношей группы сравнения выявлена в 15,8% наблюдений, у мужчин V группы - не выявлена.

Таким образом, снижения АД на ПЭП в группе взрослых больных нами не выявлено. У юношей с ВСД по гипертоническому типу гипотензивная реакция наблюдалась независимо от ИМТ, а у девушек только с ВСД по гипертоническому типу и нормальным ИМТ; парадоксальная ваготоническая реакция на ПЭП наиболее часто отмечена у юношей с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и девушек с ВСД по гипертоническому типу с нормальным ИМТ; у женщин больных АГ ваготоническая реакция достоверно чаще выявлена независимо от ИМТ; при этом гемодинамически значимым снижением АД ваготоническая реакция на ПЭП реализовывалась только у девушек II группы.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что холодовая и психоэмоциональная пробы могут быть использованы как простой диагностический тест для выявления критериев ранней диагностики дезадаптивной гемодинамической и вегетативной реакции на стресс как у подростков, так и у взрослых. Однако, с учётом важности выявления вегетативных изменений и вегетативного профиля у подростков с ВСД по гипертоническому типу независимо от массы тела, следует выделить их критерии ранней диагностики: у подростков с КЭОО и ВСД по

гипертоническому типу при холодовой пробе выраженная ваготоническая реакция, сопровождающаяся снижением АД и ИПСС, у подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу - снижение АД и ваготоническая реакция, - это определит оптимизацию

дифференцированной немедикаментозной и медикаментозной терапии и прогноз.

У взрослых больных АГ критерием ранней диагностики независимо от ИМТ может служить снижение АД и ваготоническая реакция во время нагрузочных проб, что возможно предотвратит развитие острых кардиальных событий.

В заключении следует подчеркнуть, что вегетативная дисфункция -важная проблема в педиатрии и детской кардиологии в частности. И прежде всего потому, что функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы детей и подростков представляют собой предстадию самых распространённых психосоматических заболеваний взрослых: артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

ВЫВОДЫ

1. У подростков 15-17 лет с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу выявлены: высокая частота психосоматических заболеваний у родственников (ГБ - 83,3%, ИБС - 33,3%, СД - 33,3%), патология беременности (73,3%) и родов (90%) у матерей пробандов; преобладание абдоминального типа жироотложения (73,3%); вегетативная дисфункция с общей дезадаптацией и повышением АД. Анализ психологических особенностей и микросоциального окружения подростков с КЭОО показал достоверное наличие и значимую корреляционную взаимосвязь: высокого уровня личностной тревожности, снижения самооценки, преобладание интровертированной направленности личности, изменения ТСО (деструктивные семьи) и с ТСВ (преобладание неустойчивого стиля воспитания с эмоциональным отвержением подростка, потворствующая гиперпротекция).

2. У подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу при холодовой пробе достоверно чаще выявлена дезадаптация вегетативного и гемодинамического обеспечения стресса, сопровождающаяся выраженной валжшической реакцией (АИН=-51,02%) со снижением АД и ИПСС.

3. Направленность и выраженность гемодинамического и вегетативного ответа на холодовой стресс определяется полом и возрастом, независимо от ИМТ.

Характер гемодинамического и вегетативного ответа на психоэмоциональный стресс определяется массой тела, полом и возрастом.

4. У подростков с ВСД по гипертоническому типу, независимо от массы тела выявлена значимая корреляция частоты ваготонической реакции на холодовой стресс с психологическими факторами: тревожностью и интровертностью.

5.Критерием ранней диагностики дезадалтивной вегетативной и гемодинамической реакции на стресс являются: у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу - снижение АД и ИПСС в сочетании с выраженной ваготонической реакцией; у подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу - снижение АД и ваготоническая вегетативная реакция. Наличие у взрослых больных АГ в ответ на холодовуго и психоэмоциональную нагрузочные пробы повышения активности парасипатического звена вегетативной нервной системы, сопровождающегося значительным снижением АД, требует более тщательного наблюдения за этими больными в связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Практические рекомендации:

1.Использование холодовой и психоэмоциональной нагрузочной пробы для ранней диагностики вегетативных нарушений у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и у подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу.

2.Выявление подростков с дезадаптивным вегетативным ответом на стресс, как маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний, диктует необходимость проведения дифференцированной и своевременной немедикаментозной и медикаментозной коррекции.

3.Ранее выявление и адекватная коррекция вегетативных нарушений у подростков с КЭО и ВСД по гипертоническому типу и подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу будет способствовать профилактике хронических сердечно-сосудистых заболеваний и снизит вероятность их прогрессирования.

4. Раннее выявление у больных АГ независимо от ИМТ парадоксальной реакции со снижением АД и ваготонической вегетативной реакции при проведении нагрузочных проб может служить предиктором развития острых кардиальных событий, что требует тщательного диспансерного наблюдения за этой группой больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ершевская А.Б., Ройтман Е.И., Поспеева Н.Г. Метаболический синдром у детей // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сб. / В. Новгород,-2006.- Т8- С.208-209.

2. Ершевская А.Б., Ройтман Е.И., Поспеева Н.Г. Ожирение у детей как психосоматическое заболевание. // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ, В.Новгород; Алматы, — 2007Т. 15,-С. 154-158.

3. Ларина Н.Г. Особенности клиники ожирения у подростков. //Сборник научных трудов, посвященный 35-летию Новгородской областной детской клинической больницы. /- В. Новгород - 2010.-С.59 - 64.

4. Ларина Н.Г. Особенности реакции гемодинамических и вегетативных показателей у подростков с конституционально-экзогенным ожирением.// Вестник РУДН- 2011.- № 1.- С.126 -129.

5. Вебер В.Р., Ройтман Е.И., Ларина Н.Г. Особенности реакции гемодинамических и вегетативных показателей на холодовой стресс у юношей и девушек с конституционально-экзогенным ожирением и ВСД по гипертоническому типу. // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина», В.Новгород-Алматы, 2011- С.46 -49.

6. Вебер В.Р., Ройтман Е.И., Ларипа Н.Г. Гемодинамические и вегетативные изменения на холодовую пробу у подростков с конституционально-экзогенным ожирением. // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина», В.Новгород-Алматы, 2011-С.42-46.

7. Larina N.G. Vegetative and hemodynamic responses to stress in adolescents with constitutional-exogenous obesity and vascular dystonia of hypertensive type. // Vestnik Novgorod State University, Medical sciences. - 201 l.-№62.-P. 108-112.

8. Ларина H. Г. Гемодинамические и вегетативные изменения на холодовой стресс у подростков с конституционально-экзогенным ожирением.// Сборник материалов XVIII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 2011- С.495.

9. Ларина Н.Г. Гендерно-возрастные особенности центральной гемодинамики и вегетативной реакции на холодовую пробу// Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №3 - С. 251253.

10.Ларина Н.Г. Гендерно-возрастиая характеристика вегетативной и гемодинамической реакции на холодовой и психоэмоциональный стресс. Вестник Новгородского Государственно университета, Медицинская серия - 2011. - №63 - С. 106-109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АД ср.- артериальное давление среднее

АМо - амплитуда моды

БВ - большие волны

ВНС - вегетативная нервная система

BP - вариационный размах

ВСД - вегето-сосудистая дистопия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГТ- гипертонический тип

ИМТ - индекс массы тела

ИН - индекс напряжения

ИПСС - индекс периферического сосудистого сопротивления

КМ - коэффициент монотонности

КЭО - конституционально-экзогенное ожирение

КЭОО - конституционально-экзогенное ожирение, осложнённое вторичным

диэнцефальным синдромом МВ2 - медленные волны 2 порядка Мо - мода

ПЭП - психоэмоциональная проба САС - симпатоадреналовая система СД - сахарный диабет СИ - сердечный индекс ТСВ - тип семейного воспитания ТСО - тип семейных отношений УЗИ - ультразвуковое исследование ХП - холодовая проба ХС - холодовой стресс

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 24.10.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 14

Издательско-полшрафический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Актуальность темы

Ожирение представляет одну из актуальных проблем современного здравоохранения, что обусловлено существенной распространенностью заболевания, а также большим количеством осложнений [21,26,102,2,121,3,219]. У 60% больных ожирение, начавшееся в детстве, с возрастом прогрессирует и остается на всю жизнь, обуславливая развитие атеросклероза, артериальной гипертензии, дегенеративных изменений костно-суставного аппарата, нарушения репродуктивной функции, склонность к сахарному диабету, заболеваниям печени, желчевыводящих путей, и в целом уменьшает продолжительность и качество жизни [47,25,121, 228]. В России болезни сердечно - сосудистой системы занимают одно из ведущих мест [86,87,132]. Распространенность болезней системы кровообращения в детском и подростковом возрасте за последние десять лет увеличилась: в 4,5 раза у детей до 14 лет и в 3,7 раза у подростков 15-17 лет [132,117].

У детей и подростков с ожирением страдает вегетативная регуляция сердечного ритма и сосудистого тонуса, которые являются предикторами развития в будущем ишемической и гипертонической болезни, а в сочетании с нарушениями со стороны углеводного и липидного обмена являются компонентами метаболического синдрома [50,98,113,88]. Известно, что ожирение относиться к одному из ведущих факторов риска развития АГ [86,72,73]. Показано, что исходно повышенное артериальное давление у детей и подростков и трансформация его в артериальную гипертензию во взрослой жизни сопряжены с избыточной массой тела и ожирением [5,148]. Существенно, что 17-25% «подростковых» артериальных гипертензий и «высокого артериального давления» переходят в разряд «взрослой» патологии [148]. Артериальная гипертензия по современным представлениям - это реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом [57, 63,78].

Конкретные механизмы, ответственные за повышение АД у больных с избыточной массой тела, недостаточно ясны. Показано, что в основе развития АГ у детей и подростков с ожирением лежат метаболические нарушения, а также вегетативная дисфункция и тесно связанное с ней хроническое психоэмоциональное напряжение. Избыточная реактивность на стресс является важным маркером возникновения и прогрессирования артериальной гипертонии [86,87,42]. Влияние стресса на прогноз сердечнососудистых заболеваний в подростковом возрасте мало изучено [86]. Вегетативные сдвиги при стрессе - это преобладание тонуса симпатической нервной системы, однако возможно преобладание активности парасимпатической, что считается патологической формой психовегетативного синдрома, реакцией дезинтеграции [163,153,39].

Несомненный интерес представляет сравнительная характеристика реакции центральной гемодинамики и показателей вегетативной нервной системы на нагрузочные пробы (холодовой и психоэмоциональный стресс) как у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу, так и больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела. Учитывая очевидную связь артериальной гипертензии и ожирения и истоки формирования этих заболеваний в детском и подростковом возрасте, несомненно интересен вопрос изучения реакций артериального давления и вегетативных изменений на стресс в гендерно-возрастном аспекте, а так же зависимость этих реакций от массы тела. Изучение поставленных в работе вопросов актуально, имеет большую практическую значимость, и позволит уточнить некоторые вопросы патофизиологии вегетативной дисфункции и артериальной гипертензии. Выяснению и обсуждению этих вопросов посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования:

Изучить гендерно-возрастные особенности вегетативного и гемодинамического сопровождения холодового и психоэмоционального стресса у подростков с конституционально-экзогенным ожирением и вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и взрослых больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела.

Задачи исследования:

1 .Исследовать некоторые клинические и психологические аспекты конституционально-экзогенного ожирения у подростков с ВСД по гипертоническому типу.

2.Исследовать особенности реакций показателей центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы на нагрузочные пробы (холодовую и психоэмоциональную) у подростков с КЭО и ВСД по гипертоническому типу и взрослых с АГ и избыточной массой тела.

3.Изучить корреляционные связи реакции вегетативных показателей и психоэмоционнального состояния.

4.Разработать критерии ранней диагностики дезадаптивных вегетативных реакций и изменений центральной гемодинамики.

Научная новизна:

1.Впервые комплексно изучены варианты вегетативной реакции на холодовую и психоэмоциональную пробы и сопряжённые с ними изменения центральной гемодинамики у подростков с КЭО и вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и подростков с нормальным ИМТ и вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу с учётом психологических особенностей.

2.Впервые изучены особенности вегетативных и гемодинамических реакций на холодовой и психоэмоциональный стресс у подростков с ВСД по гипертоническому типу и взрослых больных АГ в зависимости от ИМТ.

3.Впервые использованы нагрузочные пробы (холодовая и психоэмоциональная) для стратификации групп пациентов с дезадаптивным вегетативным ответом на стресс, как раннего маркера развития сердечнососудистых заболеваний.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Клинико-анамнестические и психологические особенности у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу определяют развитие вегетативной дисфункции и психосоматическую дезадаптацию.

2.Стресс, вызванный холодовой и психоэмоциональной пробой как у подростков с ВСД по гипертоническому типу, так и взрослых больных АГ независимо от массы тела сопровождается тремя типами реакции АД и вегетативной нервной системы: повышением АД, понижением АД, отсутствием изменений АД, симпатоадреналовой вегетативной реакцией, ваготонической вегетативной реакцией, без четкого преобладания какой-либо вегетативной реакции.

3.Направленность и выраженность гемодинамического и вегетативного ответа на холодовой стресс, независимо от массы тела определяются полом и возрастом. Характер гемодинамического и вегетативного ответа на психоэмоциональный стресс определяются массой тела, полом и возрастом.

4.Дезадаптивным вегетативным и гемодинамическим ответом на холодовой стресс у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу является - снижение АД и ИГГСС в сочетании с выраженной ваготонической реакцией, а у подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу - снижение АД и ваготоническая реакция, - как ранние маркеры развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Дезадаптивным вегетативным и гемодинамическим ответом на холодовой стресс у взрослых больных АГ независимо от ИМТ является снижение АД и ваготоническая реакция, - как ранний маркёр развития острых сердечно-сосудистых состояний.

Практическая значимость:

Обоснована целесообразность практического использования холодовой и психоэмоциональной пробы для ранней диагностики вегетативных нарушений у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу, что будет способствовать ранней диагностике маркёров развития сердечнососудистых заболеваний и снизит вероятность прогрессирования.

У взрослых больных АГ проведение холодовой и психоэмоциональной нагрузочных проб позволяет выделить пациентов с дезадаптивным гемодинамическим и вегетативным ответом на стресс, требующих более тщательного диспансерного наблюдения, так как парадоксальная гипотоническая реакция может быть предиктором развития у больных АГ острых сердечно-сосудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У подростков 15-17 лет с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу выявлены: высокая частота психосоматических заболеваний у родственников (ГБ - 83,3%; ИБС - 33,3% СД - 33,3%), патология беременности (73,3%) и родов (90%) у матерей пробандов; преобладание абдоминального типа жироотложения (73,3%); вегетативная дисфункция, с общей дезадаптацией и повышением АД.

Анализ психологических особенностей и микросоциального окружения подростков с КЭОО показал достоверное наличие и значимую корреляционную взаимосвязь: высокого уровня личностной тревожности, снижения самооценки, преобладание интровертированной направленности личности, изменения ТСО (деструктивные семьи) и с ТСВ (неустойчивый стиль воспитания с эмоциональным отвержением подростка, потворствующая гиперпротекция).

2. У подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу при холодовой пробе достоверно чаще выявлена дезадаптация вегетативного и гемодинамичеекого обеспечения стресса, сопровождающаяся выраженной ваготонической реакцией (АИН=-51,02%) со снижением АД и ИПСС.

3. Направленность и выраженность гемодинамичеекого и вегетативного ответа на холодовой стресс определяется полом и возрастом, независимо от ИМТ.

Характер гемодинамичеекого и вегетативного ответа на психоэмоциональный стресс определяется массой тела, полом и возрастом.

4. У подростков с ВСД по гипертоническому типу, независимо от массы тела выявлена значимая корреляция частоты ваготонической реакции на холодовой стресс с психологическими факторами: тревожностью и интровертностью.

5. Критерием ранней диагностики дезадаптивной вегетативной и гемодинамической реакции на стресс являются: у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу - снижение АД и ИПСС в сочетании с выраженной ваготонической реакцией; у подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу - снижение АД и ваготоническая вегетативная реакция.

Наличие у взрослых больных АГ в ответ на холодовую и психоэмоциональную нагрузочные пробы повышения активности парасипатического звена вегетативной нервной системы, сопровождающегося значительным снижением АД, требует более тщательного наблюдения за этими больными в связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Практические рекомендации:

Использование холодовой и психоэмоциональной нагрузочной пробы для ранней диагностики вегетативных нарушений у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и у подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу.

2.Выявление подростков с дезадаптивным вегетативным ответом на стресс, как маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний, диктует необходимость проведения дифференцированной и своевременной немедикаментозной и медикаментозной коррекции.

3.Ранее выявление и адекватная коррекция вегетативных нарушений у подростков с КЭО и ВСД по гипертоническому типу и подростков с нормальным ИМТ и ВСД по гипертоническому типу будет способствовать профилактике хронических сердечно-сосудистых заболеваний и снизит вероятность их прогрессирования.

4. Раннее выявление у больных АГ независимо от ИМТ парадоксальной реакции со снижение АД и ваготонической вегетативной реакции при проведении нагрузочных проб может служить предиктором развития острых кардиальных событий, что требует тщательного диспансерного наблюдения за этой группой больных.