Роль нарушений микроэлементного обмена при ювенильном ревматоидном артрите

Сенек, Светлана Александровна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль нарушений микроэлементного обмена при ювенильном ревматоидном артрите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сенек, Светлана Александровна Казань 2006 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль нарушений микроэлементного обмена при ювенильном ревматоидном артрите

На правах рукописи

Се не к С ветла на Александровна

ЮЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО ОБМЕНА ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мальцев Станислав Викторович доктор медицинских наук, доцент Маланичева Татьяна Геннадьевна

Ведущая органюация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (Москва)

заседании диссертационного совета К 208.034.01 при ГОУ ВПО «Казанский государственныймедицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (420012, Казань, ул.Бутлерова, 49).

С диссертацией м ожно ознаком иться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 49 «б»)

Автореферат разослан уЛй> ' _2005 г.

Защита состоится «/3 » ЦШ&СЦЫ!-

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета //

доктор медицинских наук, профессор / /у В .X.Фазы лов

ОБЩАЯ ХАPAKTEРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ювенильный ревматоидный артрит -заболевание, которое характеризуется длительным проградиенгным течением с ранней инвалидизацией по состоянию опорно-двигательного аппарата, у части детей в процесс вовлекаются жизненно-важные органы, что придает заболеванию фатальный характер (А А.Баранова, Л К.Баженова, 2002; Лукьянова Е.М., Омельченко, 2002). Оно занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний суставов и представляет собой важную медико-социальную проблему не только изва его широкой распространенности, но, прежде всего, из-за неимоверных страданий больных, огромного материального ущерба, причиняемого больному, обществу, семье и вследствие рано наступающей инвалидности (Е.И Алексеева, И.Е. Шахбазян, AB. Шайков, 2002). По результатам различных исследований, распространенность ювенильного ревматоидного артрита составляет от 2 до 19 случаев в год на 100 000 населения, причем частота заболевания варьирует в различных этнических группах (А .А .Баранова, Л.К.Баженова, 2000). Причины возникновения этой патологии неизвестны, но в последнее время общепризнанной стала теория мультифакториального генеза: инфекционные агенты, генетические факторы, неблагоприятные факторы окружающей среды (Лукьянова Е.М, Омельченко, Е.И Алексеева, И.Е. Шахбазян, 2002, Хаитов РМ., Пинегин БВ., Истамов Х.И., 1995). Патогенетическая основа болезни - иммунная аутоагрессия, которая является результатом нарушения механизма распознавания системой иммунобиологического надзора собственных и чужеродных антигенных структур.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ i ВИБЛИОТЕКЛ I С.Петдеу»к/у/< I •Э

ygjn

2001). Литературные данные о нарушениях микроэлеменгного гомеостаза при ЮРА, несмотря на ряд исследований (M ilanino R., Non Кареп V., 1993; Денисов ЛЯ., Алейник СЛ., Алексеева Е.И., 1998) является недостаточно изученной проблемой, в виду неясности этиологии и сложности патогенеза. Несмотря на успехи, достигнутые, в изучении патогенеза заболевания, в лечении с использованием высокоэффективных и безопасных схем (Е.И. Алексеева, И.Е Шахбазян., 2002; Насонова В Л., Бунчук H В., 2001), остается много нерешенных проблем, и в том числе остается неясным вопрос, почему с течением времени лабораторная активность снижается, а деструктивные изменения в суставах продолжают нарастать (Насонова В А., Бунчук НВ., 2001). Перспективным на этом пути, при ЮРА, представляется изучение нарушений микроэлеменгного гомеостаза в аспекте формирования форм и вариантов течения заболевания, их влияния на развитие иммунных нарушений, а также углубленное изучение иммунного статуса с позиций активации и дифференцировки иммуноком петенгных клеток.

Проблема коррекции обмена макро- и микроэлементов является особенно актуальной на фоне глобального загрязнения окружающей среды и роста аутоиммунной патологии (Скальный АВ., Быков А.Т., 2003). В связис этии, необходима дальнейшая разработка эффективных схем лечения с включением препаратов, которые наряду с коррекцией дефицита эссенциальных элементов будут оказывать элиминирующие влияния на токсичные м икроэлементы.

Цель исследования - на основании определения уровня микроэлементов в биологических средах во взаимосвязи с клиническими и иммунным и особенностям и ювенильного ревматоидного артрита разработать критерии прогнозирования тяжести, формы и варианта течения заболевания и методы коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Исследовать содержание микроэлементов - цинка (Zn), стронция (Sr) свинца (РЬ) и макроэлемента железа (Fe\ в сыворотке крови и моче при различных формах и вариантах течения ревматоидного артрита у детей.

2. Изучить особенности иммунного статуса суставной и суставно-висцеральной формы заболевания и при различных вариантах течения.

3. Определить влияние нарушений микроэлеменгного обмена на показатели иммунного статуса при ювенильном ревматоидном артрите.

4. Обосновать и дать оценку эффективности включения в комплексную терапию ювенильного ревматоидного артрита препарата «Кальцем ин».

Научная нови* на: Впервые использованный комплексный подход к изучению обмена микроэлементов с учетом их концентраций в биосредах, а также почечных клиренсов, позволил классифицировать типы нарушений гомеостаза микроэлементов у детейс различным и формами заболевания. Для токсичных микроэлементов выделены перегрузочный и метаболические типы нарушений, для эссенциальных - дефицит потребления на реализацию иммунного ответа. Впервые выявлены корреляции между выраженностью деструктивных изменений в костной ткани и уровням и стронция и кальция у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Углубленное иммунологическое обследование больных с ювенильным ревматоидным артритом (проточная цигофлуориметрия с использованием одно и двухпараметрического анализа) позволило впервые определить особенности иммунного статуса при различных формах заболевания: для суставной формы ювенильного ревматоидного артрита характерно преимущественное увеличение количества лимфоцитов экспрессирующих С04+С025+; для суставно-висцеральной формы заболевания С08-Ю025+лимфощггов.

Впервые получены данные о наличии взаимосвязей между уровнями эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови и активированными иммунокомпетенгными клетками. Выявлено, что иммунодепрессивное воздействие стронция и свинца (при имеющихся концентрациях их в сыворотке крови) на показатели иммунного статуса у больных ЮРА, не завис то от наличия терапии, не реализуется.

На основании исследования содержания стронция и кальция в сыворотке крови при ювенильном ревматоидном артрите, дана оценка клинической и лабораторной эффективности проведения терапии препаратом «кальцем ин».

Практическая значимость: Полученные данные позволили оценить степень взаимосвязи каждого м икроэлеменга (2п, Бг, РЬ,) и макроэлемента

(Fe) с выраженностью аутоиммунного процесса, формой и вариантом течения ювенильного ревматоидного артрита. Повышение уровня сывороточного цинка ä),927 м кгЛил на фоне иммуносупрессивной терапии, позволяет рассматривать его как один из маркеров адекватности проводимой терапии, а углубление деф ицита данного м икроэлеменга на фоне проводим ой базисной терапии является одним из признаков активности аутоиммунного процесса. Сохраняющийся высокий уровень стронция в сыворотке крови 20,142 мкг/^ил является одним из факторов прогрессирования суставных проявлений заболевания.

На основании различий показателей иммунного статуса при суставной и суставно-висцеральной формах заболевания выявлены маркеры формирования висцеральных проявлений при ЮРА (преимущественное увеличение CD8-*CD25+)

Установленное повышение уровня стронция более 0,069 м кг Ли л и снижение уровня кальция в сыворотке крови более 2,2 ммоль/л позволили обосновать целесообразность и показать эффективность включения в состав комплексной терапии при ювенильном ревматоидном артрите препарата кальция III поколения «Кальцемина».

Внедрение_результатов исследования. Результаты работы

апробированы и внедрены в практику отделения кардиоревматологии Детской республиканской клинической больницы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и в работу врачей отделения 2 детской больницы г. Казани при обследовании больных с аутоиммунной патологией; в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсом ПДО и кафедры детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученные в медицине», г. Казань, 2003 г., 2004 г.; на конференции «Дни иммунологии в СПб-2003»; на I и II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе», г. Казань, 2004 г; 2005 г.; на заседании сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсом ПДО, 2005г.

Положения, выносимые на зашнггу:

1. Нарушения микроэлеменгного обмена при ювенильном ревматоидном артрите меняется в зависимости от формы, варианта течения, активности заболевания и наличия базисной терапии.

2. Иммунный статус при различных формах ювенильного ревматоидного артрита имеет отличительные особенности, что позволяет прогнозировать развитие висцеральных проявлений заболевания.

3. Выявлены влияния нарушений обмена эссенциальных микроэлементов на показатели Т-клеточного звена иммунитета. С помощью регрессионного аналюа показано потребление данных микроэлементов на реализацию иммунного ответа.

4. Обоснована необходимость включение препарата «Кальцемин» в состав комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 108 отечественных и 123 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицам и и 24 рисункам и.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 82 детейс различнымиформамиЮРА в возрасте от 3 до 16 лет: 64 ребенка - с суставной, 18 - с суставно-висцеральной формой заболевания. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей.

Работа выполнена кафедре госпитальной педиатрии с курсом ПДО К1МУ (зав. кафедрой - проф. В.П. Булатов) на базе отделения кардиоревматологии Детской республиканской клинической больницы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

(гл. врач - Е.В. Карпухин). Специальные исследования проводились в лаборатории атомно-абсорбционной спектрофотометрии кафедры педиатрии № 1 КГМА (зав. лаб. с.н.с. B.C. Валиев) и иммунологической лаборатории РК Б - 2 (зав. лаб. - Т.А Велижинская).

Для решения поставленных задач были использованы общеклинические и специальные методы исследования.

1.Общеклинические исследования. Анализ провались результаты генеалогического, анамнеза, анамнеза заболевания с уточнением длительности, выраженности суставных и экстараартикулярных проявлений.

Лабораторные исследования включали стандартный набор методов, рекомендованных для обследования больных с аутоиммунной патологией.

Инструментальные исследования включали: рентгенографию суставов, ультразвуковое исследование суставов, компьютерную томографию пораженных суставов; УЗИ печени и желчного пузыря, селезенки, ФГДС.

Все дети осмотрены офтальмологом, JIOP-врачом, ортопедом, по необходим ости гастроэнтерологом, нефрологом.

2.Специальные исследования.

Содержание микроэлементов: цинка, железа, стронция и свинца в сыворотке крови и суточной моче определяли методом атомно-абсорбционной спекторофотометрии на аппарате ААС-СА10МП. Почечный клиренс МЭ вычисляли поформуле, рекомендованной О. Шюк (1981).

Исследование иммунного статуса проводили с изучением клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и фагоцитарной активности лейкоцитов. Иммунофенотипирование лимфоцитов проводилось методами проточной цигофлуориметрии с использованием одно и двухпараметрического анализа (FACSCalibur, программное обеспечение SimulSET). При иммунофенотипировании лимфоцитов по однопараметрическому анализу изучали количественное содержание Т лимфоцитов (CD3), тимоцкгов (CD5), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцигов (CD8), В лимфоцитов (панВклеточные) CD19, зрелых В-лимфоцигов (CD22), НК-клеток (CD16/56)и активированныхИКК (HLADR-ангигены гистосовм ест ии ости 2 класса, CD25-peuerrrop для ИЛ-2 (активированные Т-лимфоцигы, В-лимфоцигы), CD71 -рецептор дня трансферрина (пролиферирующие клетки)).

При иммунофенсггипировании лимфоцитов по двухпараметрическому анализу определяли: активированные Т-хелперы (С04-*С025+); активированные ангигенспецифические Т-циготоксические лимфоциты (С08+С025+). Подсчитывали абсолютное и относительное содержание популяций и субпопуляций иммуноком петентных клеток, исходя из лейкоцитоза и количества лимфоцитов в лейкоформуле. Содержание иммуноглобулинов основных классов (А, в, М) исследовали методом турбидиметрии; количество циркулирующих иммунных комплексов определяли в реакции осаждения с ПЭГ-6000 по методике Назкоуа V. е1 а1. (1978); функциональную активность нейгрофилов исследовали в реакции восстановления нигросинего тетразолия (Виксман М. Е., Мая некий А. Н., 1979)с изучением спонтанного и индуцированного вариантов реакции.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических методов статистики (Ойвин И.Е., 1960), использовался корреляционный, регрессионный и факторный анализ.

Результаты исследований и их обсуждение.

Комплексное исследование обменаМЭу детейс различнымиформами, вариантам и течения ЮРА, с учетом концентраций в биосредах (кровь, моча) и их почечных клиренсов позволил установить характер нарушений гомеостаза МЭ. Данные по исследованию гомеостаза МЭ у больных с различным и формам и ЮРА представлены в таблице 1.

При суставной форме заболевания выделяли группу больных не получающих базисную терапию и группу пациентов, находящихся на иммуносупрессивной терапии. В группе больных с суставной формойЮ РА, не получающих базисную терапию, выявлено повышение концентрации токсичных МЭ - стронция и свинца в сыворотке крови и их экскреции с мочой на фоне нормальных показателей почечного клиренса, что соответствует метаболическому типу нарушений гомеостаза данных МЭ. Отмечено снижение содержания сывороточного цинка по сравнению с контрольной группой, что является свидетельством цинкдеф ицигного состояния (Жаворонков АА., 1983). Наблюдается также, достоверно повышенная мочевая экскреция цинка при этом, клиренс цинка не отличался от показателей контрольной группы. Таким образом, выявленное нарушение гомеостаза цинка иденгиф ицируется, как нарушение по метаболическому

Таблица 1.

Содержание микроэлементов в сыворотке крови, суточной моче (мкг/ил), их клиренс (млЛиин х 1,73 квм)у детей разных групп исследования.

Микроэлементы Контроль (п=20) М±ш ЮРА (суставная форма) без терапии (п=П) М±ш ЮРА (суставная форма) на терапии (п=53) М±ш Суставно-висцерапьная форма заболевания («-18) М±т

Стронций крови 0,069±0,007 0,121±0,01*** 0,118±0,013*** 0,131±0,03***

Стронций мочи 0,069±0,011 0,117±0,013*** 0,112±0,01*** 0,141±0,01***

Клиренс стронция 0,77±0,08 1,22*0,14 1,08±0,33 1,47±0,13***

Свинец крови 0,048±0,006 0,087±0,004»** 0,078±0,008** 0,092±0,01 ***

Свинец мочи 0,037±0,007 0,052±0,004 0,038±0,004 0,052±0,01

Клиренс свинца 0,58±0,13 0,56±0,003 0,49±0,004 0,76±0,002

Цинк крови 0,927±0,031 0,626±0,024*** 0,976±0,077 0,702±0,06**

Цинк мочи 0,286±0,035 0,398± 0,044* 0,414±0,037** 0^81±0,09**

Клиренс цинка 0,293±0,032 0,296±0,092 0,415±0,086* 0,523±0,076*

Железо крови 2,142±0,194 1,150*0,220** 1,698±0,109* 1,073±0,1***

Железо мочи 0,287±0,035 0,411±0,055* 0,403^0,048* 0,443±0,051**

Клиренс железа 0,151±0,022 0,172±0,039 0,145±0,052 0,181±0,036

Примечание: выделены достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения. • -р<0,05; -р<0,01,***-р<0,001

типу. Нарушения обмена железа у больных с суставной формой заболевания не получающих базисную терапию, носил однотипны й характер.

Для группы больных суставной формой заболевания, получающих базисную терапию характерно сохранение метаболического типа нарушения обмена стронция и свинца, как и для больных не получающих базисную терапию. Проведение иммуносупрессивной терапии у больных суставной формой заболевания достоверно не влияло на уровень токсичных МЭ (стронций, свинец).Сравнение данных изучения обмена стронция и свинца при разных вариантах течения (медленно прогрессирующее и быстро прогрессирующее) ЮРА выявило нарастание концентрации стронция и свинца в сыворотке крови в ряду медленно прогрессирующее течение -

быстро прогрессирующее течение заболевания с достоверной разницей между группам и и контролем. В м оче максимальные концентрации стронция и свинца обнаружены также, в группе больных с быстро прогрессирующе течением заболевания по сравнению с контрольной группой (р<0,001 X отмечена также тенденция к нарастанию по сравнению с группой больных с медленно прогрессирующе течением заболевания (р>0,05). Клиренс стронция и свинца в обеих группах не отличается от показателей группы условно-здоровых детей (р>0,05). Необходимо отметить, что у пациентов с суставной формой заболевания не происходит повышенной элиминации стронция и свинца даже при медленно прогрессирующем течении процесса, что, вероятно, свидетельствует, о задержке стронция и свинца в организме.

По мере повышения активности заболевания также нарастает уровень свинца и стронция в сыворотке крови (1 степень: Sr - 0,106±0,001, РЬ -0,101±0,0001; 3 степень: Sr - 0,141±0,02, РЬ - 0,113=Ш,001 мкгЛил; р <0,001 ).

В отличие от группы больных с ЮРА не получающих базисную терапию, для больных с суставной формой ЮРА на базисной терапии характерно достоверное повышение средней концентрации цинка в сыворотке крови. Экскреция цинка с мочой и его почечный клиренса в данной группе больных также повышены. Таким образом, для болыых суставной формой заболевания, получающих иммуносупрессивную терапию характерно присоединение ренального типа экскреции цинка. По данным литературы, увеличение свободного цинка в цигозоле является результатом высвобождения цинка из межклеточных "депо" и металлоферменгов, что очень важно для высоко пролиферативных клеток иммунной системы, иммунносупрессивная терапия вызывает блокирование аутоиммунного воспаления и приводит к перераспределению данного микроэлемента, а также к нарушению его усвоения (R ink L., Gabriel Ph., 2000).

Несмотря на проведение базисной терапии, прогрессирование заболевания, нарастание активности процесса сопровождается снижением концентрации цинка в сыворотке крови, как по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05), так и группой больных с медленно прогрессирующим течением процесса (р<0,05). Мочевая экскреция цинка

повышена только при быстро прогрессирующем течении заболевания по сравнению с контролем (р<0,05). Следовательно, только у больных с быстро прогрессирующим течением ЮРА максимально реализуется метаболический тип нарушения гомеостаза данного МЭ, характерный для группы суставной форм ой заболевания в целом.

Таким образом, пониженная концентрация цинка в крови у больных суставной формой ЮРА не получающих базисную терапию и у больных, получающих терапию на фоне прогрессирования процесса, свидетельствует о дефиците цинка, связанного, вероятно, с его повышенным потреблением на реализацию аутоиммунного ответа. Повышение его концентрации (до нормальных значений) на фоне проведения иммуносупрессивной терапии, по нашему мнению, является одним ю признаков адекватности проводимой терапии.

Метаболический дефицит железа характерен и для группы больных получающих иммуносупрессивную терапию. Выраженный дефицит железа отмечен у больных с быстро прогрессирующим течением заболевания (1,24±0,156 мкгА1л) (р<0,001). Аналогичные изменения отмечены и по мере нарастания активности процесса (1 степень - 1,9±0,22; 3 степень - 1,0±0,19 мкгА1л р<0,01). Дефицит сывороточного железа по аналогии с цинком, вероятно, обусловлен потреблением данного МЭ на реализацию аутоиммунного воспаления.

Особо следует отметить, что только для больных суставной формой заболевания, отмечено достоверное снижение кальция в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Характерно нарастание уровня гипокальциемии по мере прогрессирования заболевания (медленно прогрессирующее - 2,1±0,065 ммоль/л; быстро прогрессирующее - 1,9±0,085 ммоль/л, р<0,05). Максимальные гипокальциемия, как и повышение уровня стронция в сыворотке крови отмечены при 3 рештенологической стадии заболевания по О^шЬгосег (1949): Са - 1,9±0,1 ммоль/л, 8г - 0,161±0,02 мкгЛил. При корреляционном анализе выявлены достоверные корреляции между концентрациями сывороточного Са и Бг (г= -0,58; р<0,05). С учетом литературных данных и собственных исследований можно предположить,

что нарушения обмена стронция усугубляют прогрессировать суставного процесса в данной группе больных.

Анализ МЭ гомеостаза в группе детей с суставно-висцеральной формой заболевания выявил наличие отличительных особенностей, связанных с более высокой активностью заболевания и системностью поражения. Характерной особенностью у больных с суставно-висцеральной форм ой заболевания явилось присоединение перегрузочного типа нарушения обмена стронция, о чем свидетельствовало наличие высокой концентрации в крови, сопровождающееся его повышенной экскрецией с мочой и увеличенным почечным клиренсом.

Метаболический тип нарушения гомеостаза свинца сохранялся и при суставно-висцеральной форме заболевания с максимальной реализацией в данной группе больных.

В группе больных суставно-висцеральной формой заболевания, несмотря на наличие иммуносупрессивной терапии, отмечено достоверное снижение цинка как по сравнению с контрольной группой (р<0,0Ц так и по сравнению с группой больных суставной формой ЮРА, получающих базисную терапию (р<0,01). Выявлена также повышенная экскреция цинка с мочой по сравнению с контрольной группой и группой больных суставной формой заболевания, получающих иммуносупрессивную терапию, сочетающаяся с достоверно повышенным его почечным клиренсом по сравнению с кош-рольной группой (р<0,05). Данные нарушения обмена цинка свидетельствуют в пользу присоединения его дефицита по экскреторному типу. Сохраняющийся дефицит цинка у больных суставно-висцеральной формой заболевания получающих иммуносупрессивную терапию, является, по нашему мнению, одним из неблагоприятных прогностических маркеров заболевания.

Повышение активности процесса у больных суставно-висцеральной формой ЮРА, приводит к нарастанию дефицита сывороточного цинка, что, вероятно, обусловлено повышенным потреблением на реализацию аутоиммунного воспаления (1 степень: 7л - 1,07±0,17; 3 степень: 7п -0,55±0,06 м кг/М л, р<0,05).

Наиболее выраженный метаболический дефицит железа также характерен для группы больных суставно-висцеральнойформой заболевания.

Анализ данных по изучению иммунного статуса показал (табл. 2), что у больных суставной формой Ю РА, не получающих базисную терапию, имеют место нарушения в иммунном статусе в виде достоверного снижения относительного количества зрелых Т-лимфоцигов, Т-хелперов, повышения абсолютного количества CD5+, вероятно за счет субпопуляции В клеток (В 1) - (CD5-KTD19+), которая по литературным данным, выявляется только в периоде внутриутробного развития (А. Ройг, Дж. Бростофф, Д. Мейл, 2000). Особо следует отметить повышение* цитотоксических - Т лимфоцитов и популяции НК - клеток (CD16+56+).

Нарушения гуморального иммунного ответа в данной группе больных характеризовались гипериммунноглобулинемией (IgG, IgM) на фоне физиологического содержания CD 19+ (папВ-«летки) и CD22+ (зрелые В-клетки). Отмечено также достоверное повышение ЦИК.

Фагоцитарная дисфункция у больных суставной формой ЮРА проявлялась достоверным повышением спонтанного и индуцированного НСТ-теста нафоне сниженного фагоцитарного индекса.

В группе больных суставной формой заболевания не получающих базисную терапию выявлено достоверное увеличение активированных ИКК: CD25, CD71, HLA-DR, в частности, повышение процента CD4+ и CD8+ лимфоцитов экспрессирующих CD25. Более высокий уровень CD4+ С025+характерный для данной группы больных, по нашему мнению, является особенностью суставной формы заболевания.

При рассмотрении иммунного статуса больных суставной формы ЮРА, получающих базисную терапию (табл.2), выявлено, что у больных суставной формы заболевания базисная терапия оказывает достоверные супрессивные влияния на CD5+ лимфоциты, вероятно, в следствии супрессивного влияния на В1 - лимфоциты; на В- лимфоциты, а также на субпопуляции активированных Т-хелперов (CD4+CD25+) и Т-циготоксических лимфоцитов (CD8+CD25+).

А шлю иммунных параметров различных вариантов течения суставной формы ЮРА выявил особенности связанные с прогрессированием заболевания. При быстро прогрессирующем течении суставной формы ЮРА сохраняется дефицит СЭЗ+лимфоцигов, С04+лимфоцитов, повышение относительного и абсолютного содержания С08+лимфоцитов. Необходимо отметить, что по мере нарастания активности заболевания усиливается дисбаланс между С04+ и СБ8+лимфоцитами (происходит увеличение относительного и абсолютного содержания С08+лимфоцигов: 1 степень -С08+ 22,9±1,12%, 0,56±0,06 х 109; 2 степень -С08+ 25,4±2,26%, 0,99±0,21 х 109; 3 степень -С08+ 34,7±0,96%, 1,27±0,12 х 109). Особо следует отметить, что прогрессирование, как и повышение активности заболевания, характеризуется нарастанием (С04+С025+) и (С08+С025+) лимфоцитов с преимущественным увеличением (С08+С025).

Не зависимо от варианта течения суставной формы ЮРА сохраняется повышение уровней иммуноглобулинов (^в, 1£>М), ЦИК, спонтанного (р<0,001) и индуцированного НСТ-теста (р<0,01) на фоне достоверно сниженного фагоцитарного индекса, что характерно для всей группы больных ЮРА.

При исследовании иммунного статуса в группе больных с суставно-

висцеральной формой заболевания отмечена более выраженная депрессия

клеточного звена иммунитета по сравнению с группой больных суставной

формой заболевания на терапии (табл. 2). Однако, следует отметить, что при

суставно-висцеральной форме заболевания отмечено более выраженное

нарастание абсолютного и относительного количества цитотоксических Т-

лшфоцигов (С08+) по сравнению с контрольной группой и группой лв -

больных суставной формой заболевания на терапии. Причем уровень, С08+

также повышается по мере повышения активности заболевания.

В группе больных суставно-висцеральной формой заболевания сохраняется снижение относительного содержания популяции В-лимфоцигов на фоне гипериммуноглобулинем ии в и М.

Таблица 2.

Показатели иммунологической реактивности у детей разных групп ____исследования__

Параметры Контроль (п=20) М ±т Суставная форма без терапии (п=11) М ±ш Суставная форма на терапии (п=53) М ±ш Суставно-висцерапьная форма ЮРА (п=18) М±ш

Лимфоциты 37,3 ± 1,64 34 ± 1,9 37,9 ± 3,7 37,64 ±3,5

Лейкоциты 6,23 ± 0,25 8,2 ± 0,48 8,25 ± 1,6 10,8 ±1,7***

CD 3% 68,44 ±2,19 51,61 ± 1,35*** 58,11 ±2,11*** 55,76 ±2,3***

CD3a6c 1,25 ±0,04 1,06 ±0,2 1,15 ±0,05 1,13 ± 0,19

CD5 % 74,5 ± 3,20 78,76 ± 1,96 64,91 ±3,12** 60,87 ±2,53**

CD5 абс 1,29 ±0,07 2,03 ±0,28* 1,19±0,15 1,11 ±0,21

CD4% 38,57 ± 1,25 26,24 ±1,98*** 31,9 ±0,07 25,66 ±1,96***

СГМ абс 0,74 ±0,04 0,69 ±0,11 0,71 ±0,18 0,64 ± 0,09

CD8% 26,5 ± 1,85 30,36 ± 1,92 27,81 ±0,11 30,81 ± 1,47

CD8 абс 0,49 ± 0,09 1,00*0,16** 0,88 ±0,15** 0,92 ± 0,08***

CD19 % 12,6 ±0,85 13,01 ± 1,73 7,87 ±0,91* 7,77 ±1,19***

CD19 абс 0,28 ± 0,07 0,41 ± 0,06 0,17 ±0,01* 0,12 ± 0,05*

CD22 % 9,55 ± 0,69 8,64 ± 1,09 7,46 ± 0,75 6,15 ±0,61***

CD22 абс 0,28 ± 0,01 0,28 ± 0,05 0,16 ±0,01 0,10 ±0,07**

CD 16/56 % 12,67 ±0,85 27,46 ± 1,97*** 24,17 ±0,98** 28,94 ±1,74***

CD 16/56 абс 0,23 ± 0,01 0,8« ±0,19** 0,62 ±0,08** 0,89 ± 0,13**

CD25 % 9,55 ± 0,69 19,85 ± 2,59* 19,13 ±1,02* 20,77±1,08***

CD25 абс 0,25 ±0,01 0,64 ±0,15** 0,52 ±0,05** 0,66 ±0,08**

HLA DR+ % 13,93 ±0,95 30,65 ± 1,58*** 21,58 ±0,98** 24,06 ± 1,37**

HLA DR абс. 0,23 ±0,01 0,94 ±5,91*** 0,61 ±0,05** 0,80 ±0,08***

CD 71 % 0,90 ±0,21 10,25±1,41*** 9,15 ±0,81*** 14,68 ± 1,66***

CD 71 абс 0,01 ± 0,003 0,32±0,02*** 0,21 ±0,03*** 0,45±0,|1***

CD4+ CD25 % 5,8 ± 0,60 23,36± 1,12*** 13,53 ± 1,42* 12.16 ±1,11*

CD4+CD25a6c 0,02± 0,03 0,13±0,02*" 0,09±0,02* 0,08±0,01*

CD8+ CD25 % 3,2 ± 0,40 20,96 ± 3,54*** 11,71± 1,41*** 28,71 ± 1,88***

CD8+CD25a6c 0,02± 0,01 0,12 ± 0,03** 0,09±0,04* 0,14±0,03***

IgA 1,79 ±0,8! 2,51 ±0,21 2,56 ±0,15 2,35 ±0,21

IgG 11,53 ±0,81 22,64 ± 2,9** 21,5 ±1,82** 24,34 ± 1,67**

igM 1,44 ±0,14 3,27 ±0,25*** 3,38 ±0,28*** 3,39± 0,24***

ЦИК 0,034 ± 0,002 0,07 ±0,01*** 0,073±0,008*** 0,08 ± 0,01***

нет СП 10,22 ±0,74 31,95 ±2,07*** 24,38 ± 2,43*** 28,62 ± 2,13***

HCT инд 48,88 ± 0,84 58,41 ±3,61* 58,1 ± 3,05* 58,18 ±2,45*

Фагоц инд 78,1 ±2,9 52,5 ±3,54** 51,8 ±3,2** 48,21 ±3,13***

Фагоц чис 2,03 ± 0,36 2,08 Ю, 15 3,04 ± 0,43 3,02 ± 0,25

Примечание: выделены достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения * - р<0,05, ** - р<0,01; р<0,001

В данной группе больных отмечено более высокое содержание НК-клеток (СБ 16+56+) по сравнению с контрольной группой и группой больных суставной ф орм ой заболевания.

При суставно-висцеральной форме заболевания сохраняется повышение относительного и абсолютного содержания ИКК экспрессирующих маркеры активации С025+, НЬА-ОЯ иС071.

Наибольший интерес представляет изучение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 на С04+ и С08+ лимфоцитах, уровень которых достоверно повышен по отношению к контролю. Особенностью суставно-висцеральной формы заболевания является достоверно более высокий уровень СЭ8+ С025+ по сравнению с группой больных суставной формой заболевания на терапии. Повышение средних величин экспрессии молекул С08+СЭ25+ у больных ЮРА зависела от степени активности процесса, максимальные значения отмечены у больных с 3 степенью активности (3 степень - 37,0±0,98%; 1степень - 27,5±1,09%, р<0,001), что по нашему мнению, необходимо рассматривать как один из признаков обострения и показатель неблагоприятного прогноза для больных ЮРА получающих иммуносупрессивную терапию.

Углубление фагоцитарной дисфункции в группе больных суставно-висиеральной формой заболевания определялось дальнейшим снижением фагоцитарного индекса на фоне высоких показателей спонтанного и индуцированного НСТ-тестов.

Изучение влияния микроэлеменгиого гомеостаза на показатели иммунного статуса проводились у больных, находящихся на этапе верификации диагноза, т.е. до назначения базисной терапии. Эта группа состояла только га больных суставной форм ой заболевания (11 чел.).

Наши исследования выявили наличие обратных корреляций между уровнем сывороточного стронция и лимфоцитами- СЭЗ+, СИ4+, СЭ8+, СО 19+ и прямые с количеством ЫК-клеток и активированными лимфоцитами: НЬАОЯ, С071+, СЭ4-+С025+, СЭ8+С025+, однако математической модели характеризующей данные взаимосвязи не выявлено. Вероятно, при аутоиммунном воспалении иммунодепрессивное воздействие

стронция (при имеющихся концентрациях их в сыворотке крови) как на общую популяцию ИКК,так и на активированные ИКК, не реализуется.

У больных ЮРА, не получающих базисной терапии выявлены прямые корреляции между уровнем стронция и содержанием иммуноглобулинов (Ig M, IgG ) и обратные с индуцированным НС Ттестом.

Аналогичные корреляции обнаруживаются и у свинца. При факторном анализе математических моделей влияния свинца на показатели иммунного статуса также не выявлено.

Дефицит цинка в группе больных ЮРА, не получающих базисной терапии является кофактором снижения количества Т-клеток, преимущественно за счет субпопуляции Т-хелперов и реализуется только на субпопуляции Т-хелперов (CD4+ = 0,8 + 0,148 х Zn крови; 23%). Данные взаимосвязи являются отражением жшуномодулирующего действия этого МЭ, которое доказано многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов (Подколзин В А., Донцов ВН., 1994; Hambidge МЛ., 2000; Prasad A.S., 1995, 1998; Niedeiman CJM., et al., 1994; Lee J J., Battles AJH., 1994; Thumham D.I., 1997,Макарова Т.П., 2001).

Наши исследования выявили наличие прямой корреляции цинка и клеток экспрессирующих CD 19+, CD22+ и отрицательных - уровнями IgM, IgG. Выявлена также прямая корреляция содержания цинка и спонтанного НСТтеста.

Методом корреляционного и факторного анализа выявлена взаимосвязь цинка и активированных ИКК экспрессирующих CD71+: CD71 + = 1,41 - 3,007 х Zn крови (39%). По данным литературы, трансфериновый рецептор (CD71) обеспечивает наплыв цинка, также как и железа, но нет несомненных подтверждений спецефичности данного рецептора для цинка (Rink L., Gabriel P., 2000). Наши исследования подтверждают потребление цинка на процессы активации ИКК, в частности на экспрессию CD71.

Отмечена также обратная корреляция цинка и CD4+CD25+ (г=-0,56); CD8-tCD25+, (i=-0,53). Нарастание содержания Т-хелперов и циготоксических Т-лимфоцитов экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 влияет на содержание цинка в крови: CD4-KÜD25+ = 19,86 - 5,62 х Zn крови; (22%) и

СЭ8-К:025+ = 18,32 - 4,22 х 7п крови; (28%). Следовательно, выявлено потребление цинка и на активацию Т- хелперов и цитогоксических Т-лшфоцигов.

Таким образом, углубляющийся деф ициг цинка, м ожет быть расценен, как кофактор депрессии клеточного иммунитета при ЮРА, его действие выявляется на популяции СОЗ+; СЭ4+л1мфоцигов, а также снижение уровня сывороточного цинка на фоне увеличения относительного и абсолютного количества активированных лимфоцитов, идентифицировано нами как дефицит на реализацию иммунного ответа.

Аналогично цинку, выявляются и влияния дефицита железа, у больных ЮРА, не получающих терапию на СЭЗ+, (г=0,57); СЭ4+, (г=0,61). Регрессионный анализ подтверждает роль железа, как кофактора депрессии клеточного иммунитета при ЮРА только для Т- хелперов: СЭ4+= 0,69 + 0,163 х Ре крови (25%).

По данным литературы, железо необходимо для экспрессии поверхностных маркеров Т-лимфоцитов (С071) (БЬеппап АЛ., 1992). Наши исследования выявили наличие взаимосвязей между железом и активированными ИКК: СБ71 + = 0,655 - 0,243 х Ре крови (36%). Дефицит железа,можно определить по аналогии с цинком, как дефицит потребления и на реализацию иммунного ответа.

Иммунносупрессивная терапия в лечении ревматоидного артрита занимает ведущее место. Оценить влияние МЭ нарушений на иммунный статус у больных, получающих иммуносупрессивную терапию очень сложно, т.к. изменения МЭ обмена и иммунного статуса обусловлены в большей степени фармакологическим эффектом используемых препаратов.

В данной группе больных, как и в группе больных не получающих базисную терапию, математических закономерностей характеризующих влияния стронция и свинца на иммунные параметры не выявлено.

Проведение иммуносупрессивной терапии привело к повышению концентрации цинка в сыворотке крови у больных ЮРА и как следствие этого у больных на терапии происходит изменение взаимосвязей между цинком и СЭЗ+; С04+ на противоположные: СОЗ+ = 1,935 - ОД 14 х 7п

крови (5 %); СЭ4+ = 1,191 - 0,237 х 7.п крови (31%). Иммунносупрессивная терапия вызывает нивелирование иммуномодулирующего действия цинка в данной группе больных. Кроме того, нарастание уровня цинка сопровождается уменьшением корреляций с активированными ИКК экспрессирующими С071, ШАОЯ, С04-+С025+и СЭ8+С025+. При этом в отличие от больных без терапии математическая модель выражается только для Т- хелперов: С04+СЭ25+ = 15,87 - 3,86 х 2л крови (12%), кроме того происходит снижение процента охвата влияния (при суставной без терапии 22%, на терапии 12%), что свидетельствует о снижении активности процесса. '

В группе больных ЮРА, получающих иммуносупрессивную терапию отмечено снижение процента охвата взаимовлияний между железом и »

активированными ИКК:С071+ = 0,136 - 0,203 х Ре крови (18%); НЬА-ОЯ = 1,162 - 0,279 х Ре крови (15%), что также может свидетельствовать о снижении активности заболевания.

Аутоиммунный процесс при ЮРА, приводит к углублению имеющихся нарушений МЭ гомеостаза, что в свою очередь усугубляет течение заболевания В связи с этим в нашу задачу входило также наметить пути коррекции нарушений элементного состава крови у больных ЮРА.

Выявленные гипокальциемия и повышенная концентрация в сыворотке крови стронция, у больных ЮРА, позволили обосновать выбор в качестве корригирующей терапии препарата, способного компенсировать дефицит кальция и, возможно, усилить выведение стронция. По данным многочисленных исследований увеличение уровня кальция в сыворотке крови способствует пониженной кумуляции стронция и ослаблению его *

токсичности (Сотгас1то Я. А., ХУазБегтап А., 1970; Бауман В К., Валиниеце МЮ., БабарыкинДА., 1988).

В качестве корригирующего препарата был выбран препарат «Кальцемин» (препарат кальция третьего поколения, каждая таблетка которого содержит цитрат и карбонат кальция, витамина Оз и остеохондропротекторныемикроэлеменгы: цинк, марганец, медь, бор).

Оценка его эффективности показала, что при приеме кальцемина в течение 2 месяцев достигнуто достоверное повышение уровня

сывороточного кальция (до показателей контрольной группы) и снижение концентрации стронция в сыворотке крови по сравнению с показателями до терапии. Таким образом, применение кальцемина в составе комплексной терапии ЮРА, оказывает благоприятное влияние на элементный статус и клинические проявления заболевания (купирование артралгий), что позволяет рекомендовать его для включения в комплекс терапии ювенильного ревматоидного артрита. ВЫВОДЫ

1. Нарушения микроэлеменгного гомеостаза при ювенильном ревматоидном артрите характеризуются повышенным содержанием токсичных микроэлементов (стронция, свинца), снижением эссенциальных (цинка, железа). Классифицированы типы нарушений обмена микроэлементов, зависящие от формы заболевания и наличия базисной терапии, которые для токсичных характеризовались перегрузочными и метаболическими типами, для эссенциальных - дефицитом потребления на реализацию иммунного ответа

2. Прогрессирующий характер течения суставной формы ЮРА в значительной степени определяется действием токсичных МЭ (стронция и свинца) и характеризуется нарастанием метаболического типа нарушения. При суставной форме заболевания отмечена корреляция высоких концентраций стронция со степенью гипокальцием ии и рентгенологическим прогрессированием суставного процесса.

3. Установлено, что сохраняющийся низкий уровень цинка в сыворотке крови у больных, получающих базисную терапию, является одним из маркеров дальнейшего прогрессирования заболевания; повышение его концентрации в сыворотке крови является одним из признаков адекватности проводимой базисной терапии.

4Выявлены особенности иммунного статуса при различных формах ЮРА, которые касаются активированных Т- хелперов (СЭ4+С025+) и цитотоксических Т- лимфоцитов СБ8+С025+: для суставной формы ЮРА характерно преимущественное увеличение количества

С04+С025+лимфоцитов; для суставно-висцеральной формы заболевания -С08-Ю025+лимфоцигов.

5. Выявлены моновлияния дефицита эссенциальныхМЭ на показатели Т-клеточного звена иммунитета, с максимальной реализацией их в группе больных не получающих базисную терапию. У больных ЮРА, не зависимо от наличия терапии, иммунодепрессивного воздействия токсичных микроэлементов (при имеющихся концентрациях их в сыворотке крови) на показатели иммунного статуса не выявляется.

6. Установлено, что эффект базисной терапии проявляется в достоверной супрессии С05+, В-лимфоцитов и активированных Т-хелперов (СЭ4+С025+) и Т-цитотоксических лимфоцитов (С08-+С025+). При обострении и прогрессировании заболевания выявлено достоверное нарастание активированных циготоксических Т- лимфоцитов (СЭ8+С025+Х тгоможно рассматривать как признак обострения для больных получающих базисную терапию и как фактор, играющий важную роль в формировании висцеральных проявлений.

7. Применение препарата «Кальцемин» в составе комплексной терапии больных ЮРА является патогенетически обоснованным, приводит к нормализации уровня кальция и снижению стронция в сыворотке крови и уменьшению клинических проявлений заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве одного из показателей выраженности аутоиммунного воспаления и неблагоприятного течения ЮРА показано исследование концентрации цинка в сыворотке крови. Снижение концентрации сывороточного цинка 626 м кг Ли л свидетельствует о тяжести аутоиммунного процесса. Нормализация уровня цинка в сыворотке крови на фоне проведения базисной терапии является одним из признаков эффективности проводимой терапии.

2. Для прогнозирования развития висцеральных проявлений при ЮРА, для практического применения предложено определение количества цитогоксических Т-лимфоцигов экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (СЭ8-к:025+).

3. При лечении детей с ЮРА для оптимизации кальциевого обмена и выведения стронция из организма рекомендуется включение в комплексе базисной терапией препарата «К альцемин» (ре г os ) детям в возрасте старше 5 лет в дозе 500-1000 мг элементарного кальция в течение 2 месяцев, в 2 приема (обед, ужин) после еды, запивая большим количеством воды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Макарова ТЛ. Структура почечной патологии при ювенильном ревматоидном артрите / Т.П. Макарова, С А. Сенек, H Л. Фирсова, ЕВ Агафонова // Конгресс педиатров-нефрологов России: Тез. докл. / Санкт-Петербург, 2003.-С. 131.

2. Сенек С А. Клинико-иммунологические параллели при ювенильном ревматоидном артрите / С. А. Сенек, Т. А. Велижинская // 7 конгресс педиатров России «Вопросы современной педиатрии»: Тез. докл. /М.,

2003.-С. 326.

3. Макарова Т.П. Ювенильный ревматоидный артрит - экологически обусловленное заболевание / Т.П. Макарова, С А. Сенек // 2-Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской х ирург ии» : Тез. докл. / M., 2003.- С. 315 -316.

4. Велижинская Т. А. Иммунофеногипирование лимфоцитов при ювенильном ревматоидном артрите / Т. А. Велижинская, ЕВ. Агафонова, СЛ. Сенек, КВ Сигкина // Медицинская иммунология «Дни иммунологии в СПб-2003». - 2003.- Т 5.- № 3-4.- С. 249-250.

5. Велижинская Т. А. Использование маркеров активации иммунной системы: оптимизация иммунодиагностики при ювенильном ревматоидном артрите / Т. А. Велижинская, ЕВ. Агафонова, М.Ф. Тухбатуллин, С А. Сенек // 2- Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Тез. докл. / M., 2003 - С. 501.

6. Сенек С А. Клинико-патогенетическое значение нарушений микроэлеменгного гомеостаза в развитии ювенильного ревматоидного артрита / С А. Сенек // 8 научно-практическая конференция молодых ученных: Тез. докл. /Казань,2003.-С. 57.

7. Макарова Т.П. Терапевтическая эффективность применения внутривенного иммуноглобулина при ювенильном ревматоидном артрите / Т.П. Макарова, СА. Сенек, НН. Фирсова // 9 конгресс педиатров России «Вопросы современной педиатрии»: Тез. докл. /М.,

2004,-С.

8. Макарова Т.П. Роль микроэлеменгного гомеостаза в формировании нарушений иммунного статуса при ювенильном ревматоидном артрите /Т.П.Макарова,С.А.Сенек, ЕВ Агафонова,B.C.Валиев//9 конгресс

педиатров России «Вопросы современной педиатрии»: Тез. докл. /М., 2004.-С.

9. Сенек С А. Особенности фенотипа субпопуляций лимфоцитов при различных формах ювенильного ревматоидного артрита / СА. Сенек, КВ. Сигкина, Т.П. Макарова // Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученные в медицине": Тез. докл. / Казань, 2004.-С.73.

Ю.Макарова ТЛ. Ювенильный ревматоидный артрит: современные аспекты / Т.П. Макарова, С А. Сенек // Казанский медицинский журнал. - 2004,- Т 85.- № 4,- С. 291 -297

И.Макарова Т.П. Патологическая роль стронция при ювенильном ревматоидном артрите / Т.П. Макарова, С А. Сенек, В.С. Валиев, НЛ. Фирсова // Нижегородский медицинский журнал, 1 Региональная научно-практическая конференция «Педиатрия в Приволжском федеральном округе». -2004,-С. 90-91.

12.Макарова Т.П. Иммунологические особенности различных форм ювенильного ревматоидного артрита / Т.П. Макарова, С А. Сенек, ЕВ Агафонова // Нижегородский медицинский журнал, 1 Региональная научно-практическая конференция «Педиатрия в Приволжском федеральном округе». -2004.-С.91.

П.Макарова Т.П. Ювенильный ревматоидный артрит - проблемы диагностики и лечения / Т.П. Макарова, СА. Сенек // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. -2004. -№35.-С. 51.

14.Сенек С А. Гомеостаз токсичных микроэлементов при ювенильном ревматоидном артрите / С А. Сенек, Т.П. Макарова, J1UJ. Сиразиева, Н.Н. Фирсова // Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученные в медицине": Тез. докл./Казань. -2005.-С. 146.

Список сокращений

икк - иммуноком петенгная клетка

ил - интерлейкин

мэ -микроэлементы

НК-клетка -естественная киллерная клетка

ЮРА -ювенильный ревматоидный артрит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - ф иброгастродуоденоскопия

СЭ - кластер дифференцировки

Н1А - человеческий лейкоцитарный антиген

ЦИК - циркулирующие иммунные ком гшексы

Са - кальций

7п - цинк

Бт - стронций

РЬ -свинец

Ре - железо

.26012

РНБ Русский фонд

2006-4 28337

Подписано в печать 6. 12. 2005. Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0-усл.-печ.л. Тираж 100

Заказ № 94

420012. г. Казань. Бутлерова. 49. типография КГМУ

Оглавление диссертации Сенек, Светлана Александровна :: 2006 :: Казань

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Клинический материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных и методы исследования.

2.2. Статистическая обработка.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты исследования МЭ обмена у детей с ЮРА.

3.1.1. Результаты исследования МЭ обмена детей с суставной формой ЮРА.

3.1.2. Результаты исследования МЭ обмена детей с суставно-висцеральной формой ЮРА.

3.2. Результаты исследования иммунного статуса у детей с ЮРА.

3.2.1. Результаты исследования иммунного статуса у детей суставной формой ЮРА.

3.2.2. Результаты исследования иммунного статуса у детей с суставно-висцеральной формой ЮРА.

3.3. Влияние МЭ на показатели иммунного статуса у детей с ЮРА.

3.3.1. Влияние МЭ на показатели иммунного статуса у детей с ЮРА, не получающих иммуносупрессивную терапию.

3.3.2 Влияние МЭ на показатели иммунного статуса у детей с ЮРА, получающих иммуносупрессивную терапию.

Глава 4. Влияние применения препарата «Кальцемин» в составе комплексной терапии при ЮРА на содержание кальция и стронция в сыворотке крови.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Сенек, Светлана Александровна, автореферат

Ювенильный ревматоидный артрит - заболевание, которое характеризуется длительным проградиентным течением с ранней инвалидизацией по состоянию опорно-двигательного аппарата, у части детей в процесс вовлекаются жизненно-важные органы, что придает заболеванию фатальный характер [3, 25, 51]. Оно занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний суставов и представляет собой важную медико-социальную проблему не только из-за его широкой распространенности, но, прежде всего, из-за неимоверных страданий больных, огромного материального ущерба, причиняемого больному, обществу, семье и вследствие рано наступающей инвалидности [3, 100, 137]. По результатам различных исследований, распространенность юве-нильного ревматоидного артрита составляет от 2 до 19 случаев в год на 100 ООО населения, причем частота заболевания варьирует в различных этнических группах [9]. Причины возникновения этой патологии неизвестны, но в последнее время общепризнанной стала теория мультифакториального генеза: инфекционные агенты, генетические факторы, неблагоприятные факторы окружающей среды [3, 51, 80, 84, 97]. Патогенетическая основа болезни - иммунная ауто-агрессия, которая является результатом нарушения механизма распознавания системой иммунобиологического надзора собственных и чужеродных антигенных структур. Кроме того, представляется очень важным, что в последнее время отмечается рост аутоиммунной патологии [97], в том числе и ЮРА. По мнению ряда исследователей, это вызвано такими факторами как нарастающая урбанизация и индустриализация с резким увеличением скученности населения и нарастанием контактов с новыми для него химическими веществами [11, 97]. Многие из этих веществ обладают антигенными свойствами и способны сенсибилизировать организм с реальной вероятностью развития иммунной патологии (Я.А. Сигидин, Г.В. Глушко, 2001).

В течение последних лет активно обсуждается значение эссенциальных и токсических микроэлементов для здоровья ребенка. Составлены «элементные портреты» различных заболеваний: при патологии почек, патологии желудочно-кишечного тракта, гепатитах, циррозах печени, при различных формах рахита у детей [19, 36, 47, 55, 57, 73, 79, 88, 92, 93, 94, 98]. Проведено изучение влияния нарушений МЭ гомеостаза на иммунный статус организма. Выявлены ингибирующие влияния на иммунную систему низкого уровня эссенциальных (цинка) и высокого уровня токсичных микроэлементов (стронция и свинца) при нефропатиях, заболеваниях органов дыхания, кроветворения [52, 55, 58]. Определены взаимосвязи элементного статуса и некоторых иммунобиологических показателей (клеточно-фагоцитарная защита, спецефический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал) у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями [52].

Нарушения микроэлементного гомеостаза при ЮРА, несмотря на ряд исследований, являются недостаточно изученной проблемой [26, 181]. На современном этапе достигнуты успехи в изучении патогенеза заболевания, в лечении с использованием высокоэффективных и безопасных схем [3, 63], но остается много нерешенных проблем, и в том числе остается неясным вопрос, почему с течением времени лабораторная активность снижается, а деструктивные изменения в суставах продолжают нарастать [63]. Перспективным на этом пути, при ЮРА, представляется изучение нарушений микроэлементного гомеостаза в аспекте формирования форм и вариантов течения заболевания, их влияния на развитие иммунных нарушений, а также углубленное изучение иммунного статуса с позиций активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток.

Проблема коррекции обмена макро- и микроэлементов является особенно актуальной на фоне глобального загрязнения окружающей среды и роста аутоиммунной патологии [86]. В настоящее время имеются данные о витаминной обеспеченности и медикаментозной коррекции дефицита эссенциальных МЭ у больных ЮРА [26], но отсутствуют сведения о воздействии на токсичные МЭ. В связи с этим, необходима дальнейшая разработка эффективных схем лечения с включением препаратов, которые наряду с коррекцией дефицита эссенциальных элементов будут оказывать элиминирующее влияние на токсичные микроэлементы.

Цель исследования - на основании определения уровня микроэлементов в биологических средах во взаимосвязи с клиническими и иммунными особенностями ювенильного ревматоидного артрита разработать критерии прогнозирования тяжести, формы и варианта течения заболевания и методы коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Исследовать содержание микроэлементов - цинка (Zn), стронция (Sr) свинца (РЬ) и макроэлемента железа (Fe), в сыворотке крови и моче при различных формах и вариантах течения ревматоидного артрита у детей.

3. Определить влияние нарушений микроэлементного обмена на показатели иммунного статуса при ювенильном ревматоидном артрите.

Научная новизна

Впервые использованный комплексный подход к изучению обмена микроэлементов с учетом их концентраций в биосредах, а также почечных клиренсов, позволил классифицировать типы нарушений гомеостаза микроэлементов у детей с различными формами заболевания. Для токсичных микроэлементов выделены перегрузочный и метаболические типы нарушений, для эссенциальных - дефицит потребления на реализацию иммунного ответа. Впервые выявлены корреляции между выраженностью деструктивных изменений в костной ткани и уровнями стронция и кальция у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Углубленное иммунологическое обследование больных с ювенильным ревматоидным артритом (проточная цитофлуориметрия с использованием одно и двухпараметрического анализа) позволило впервые определить особенности иммунного статуса при различных формах заболевания: для суставной формы ювенильного ревматоидного артрита характерно преимущественное увеличение количества лимфоцитов экспрессирующих CD4+CD25+; для суставно-висцеральной формы заболевания - С08+С025+лимфоцитов.

Впервые получены данные о наличии взаимосвязей между уровнями эс-сенциальных микроэлементов в сыворотке крови и активированными иммуно-компетентными клетками. Выявлено, что иммунодепрессивное воздействие стронция и свинца (при имеющихся концентрациях их в сыворотке крови) на показатели иммунного статуса у больных ЮРА, независимо от наличия терапии, не реализуется.

Практическая значимость.

Полученные данные позволили оценить степень взаимосвязи каждого микроэлемента (Zn, Sr, Pb,) и макроэлемента (Fe) с выраженностью аутоиммунного процесса, формой и вариантом течения ювенильного ревматоидного артрита. Повышение уровня сывороточного цинка >0,927 мкг/мл на фоне им-муносупрессивной терапии, позволяет рассматривать его как один из маркеров адекватности проводимой терапии, а углубление дефицита данного микроэлемента на фоне проводимой базисной терапии является одним из признаков активности аутоиммунного процесса. Сохраняющийся высокий уровень стронция в сыворотке крови ^),142 мкг/мл является одним из факторов прогрессирова-ния суставных проявлений заболевания.

Установленное повышение уровня стронция более 0,069 мкг/мл и снижение уровня кальция в сыворотке крови менее 2,2 ммоль/л позволили обосновать целесообразность и показать эффективность включения в состав комплексной терапии при ювенильном ревматоидном артрите препарата кальция III поколения «Кальцемина».

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученные в медицине», г. Казань, 2003 г., 2004 г.; на конференции «Дни иммунологии в СПб-2003»; на I и II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе», г. Казань, 2004 г; 2005 г.; на заседании сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсом ПДО, 2005г, заседания проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам материнства и детства 2005 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения микроэлементного обмена при ювенильном ревматоидном артрите меняется в зависимости от формы, варианта течения, активности заболевания и наличия базисной терапии.

3. Выявлены влияния нарушений обмена эссенциальных микроэлементов на показатели Т-клеточного звена иммунитета. С помощью регрессионного анализа показано потребление данных микроэлементов на реализацию иммунного ответа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них — 3 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 108 отечественных и 123 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль нарушений микроэлементного обмена при ювенильном ревматоидном артрите"

142 ВЫВОДЫ

1. Нарушения микроэлементного гомеостаза при ювенильном ревматоидном артрите характеризуются повышенным содержанием токсичных микроэлементов (стронций, свинец), снижением эссенциальных (цинк, железо). Классифицированы типы нарушений обмена микроэлементов, зависящие от формы заболевания и наличия базисной терапии, которые для токсичных характеризовались перегрузочными и метаболическими типами, для эссенциальных - дефицитом потребления на реализацию иммунного ответа

2. Прогрессирующий характер течения суставной формы ЮРА в значительной степени определяется действием токсичных МЭ (стронция и свинца) и характеризуется нарастанием метаболического типа нарушения. При суставной форме заболевания отмечена корреляция высоких концентраций стронция со степенью гипокальциемии и рентгенологическим прогрессированием суставного процесса.

4.Выявлены особенности иммунного статуса при различных формах ЮРА, которые касаются активированных Т-хелперов (CD4+CD25+) и цитоток-сических Т-лимфоцитов CD8+CD25+: для суставной формы ЮРА характерно преимущественное увеличение количества CD4+CD25+ лимфоцитов; для суставно-висцеральной формы заболевания - CD8+CD25+ лимфоцитов.

5. Выявлены моновлияния дефицита эссенциальных МЭ на показатели Т-клеточного звена иммунитета, с максимальной реализацией их в группе больных, не получающих базисную терапию. У больных ЮРА, не зависимо от наличия терапии, иммунодепрессивного воздействия токсичных микроэлементов (при имеющихся концентрациях их в сыворотке крови) на показатели иммунного статуса не выявляется.

6. Установлено, что эффект базисной терапии проявляется в достоверной супрессии CD5+, В-лимфоцитов, активированных Т-хелперов (CD4+CD25+) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+CD25+). При обострении и прогрессиро-вании заболевания выявлено достоверное нарастание активированных цитоток-сических Т- лимфоцитов (CD8+CD25+), что можно рассматривать как признак обострения для больных получающих базисную терапию и как фактор, играющий важную роль в формировании висцеральных проявлений.

7. Применение препарата «Кальцемин» в составе комплексной терапии больных ЮРА является патогенетически обоснованным, приводит к нормализации уровня кальция, снижению содержания стронция в сыворотке крови и уменьшению клинических проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве одного из показателей выраженности аутоиммунного воспаления и неблагоприятного течения ЮРА показано исследование концентрации цинка в сыворотке крови методом атомно-абсорбционной спекторофотометрии. Снижение концентрации сывороточного цинка менее 0,626 мкг/мл свидетельствует о тяжести аутоиммунного процесса. Нормализация уровня цинка в сыворотке крови на фоне проведения базисной терапии является одним из признаков эффективности проводимой терапии.

2. Для прогнозирования развития висцеральных проявлений при ЮРА, для практического применения предложено определение количества цитоток-сических Т-лимфоцитов экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD8+CD25+).

3. При лечении детей с ЮРА для оптимизации кальциевого обмена и выведения стронция из организма рекомендуется включение в комплекс с базисной терапией препарата «Кальцемин» (per os) детям в возрасте старше 5 лет в дозе 500-1000 мг элементарного кальция в течение 2 месяцев, в 2 приема (обед, ужин) после еды, запивая большим количеством воды.

145

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Сенек, Светлана Александровна

1. Авцин А.П. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, ор-ганопатология / А.П. Авцин, А.А. Жаворонков, М.А. Риш. М.: Медицина, 1991. -496 с.

2. Авцин А.П. Недостаточность эссенциальных микроэлементов и ее проявления в патологии / А.П. Авцин // Арх. Пат. 1990. - Т.52. - С. 3-8.

3. Алексеева Е.И. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита / Е.И. Алексеева, И.Е. Шахбазян. М.: Триада, 2002. - 127 с.

4. Алексеева Е.И. Критерии агрессивного течения ревматоидного артрита у детей / Е.И. Алексеева, И.Е. Шахбазян //Тер.архив. 1998. - С. 37 -41.

5. Апуховская Л.И. Механизм биологического действия витамина D3: современные представления / Л.И. Апуховская, Л.И. Омельченко, М.Т. Стефанов // Журнал Акад. Мед. наук Украины. 1996. - № 2. - С. 15 -33.

6. Ассоциация ревматологов России. Клинические рекомендации. «Лечение ревматоидного артрита». 2004. - С. 18 — 21.

7. Бабарыкин Д.Л. Влияние кальция на течение стронциевого токсикоза / Д.Л. Бабарыкин, В.К. Бауман, М.Ю. Валиниеце // Вопросы мед. химии. -1991.-№7.-С. 3-5.

8. Баженов А.Н. Ревматоидный артрит и остеопороз / А.Н. Баженов, В.В. Трусов // Клиническая медицина 1998. - № 7. - С. 15 - 20.

9. Баженов А.Н. // Ревматология. 1990. - № 2. - С. 29-33.

10. Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей. / Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер Т.2. - М.: Медицина. - 1987. - С. 337 - 340.

11. Борткейвич О.П. Остеопороз при ревматических заболеваниях / О.П. Борткейвич // Всероссийский съезд ревматологов, 2-й: Тезисы докладов. -Тула, 1997.-С. 25.

12. Н.Васильева J1.C. К вопросу диагностики экологически обусловленных заболеваний у детей. / J1.C. Васильева, JI.B. Козлова, О.Б. Новикова // Тез. докл. III конгресс педиатров России. М.- 1998. - С.70.

13. Веллер К. Динамика патогенеза ревматоидного артрита / К. Веллер, Ж.Б. Хей // Sandoz Revue. 1991. - № 1. - P. 59-64.

14. Венчикова JI.А. Ревматоидный артрит и остеопороз / Л.А Венчикова // Ревматология. 1989. - № 2. - С. 19-22.

15. Викторов О.П. Гастродуоденопатии при фармакотерапии базисными лекарственными препаратами у больных с системными заболеваниями соединительной ткани / О.П. Викторов // Лжи. 1997. - № 2. С. 111 - 114.

16. Вирстюк Н. Г. Влияние ауротерапии на уровень ненасыщенных жирных кислот в процессе лечения больных ревматоидным артритом / Н. Г. Вир-стюк // Лж справа. 1997. - С. 166 - 170.

17. Выгоднер Е.Б. Изменения микроэлементов, простагландинов, циклических нуклеотидов желчи у больных в ранние сроки после холецистэкто-мии / Е.Б. Выгоднер, А.Г. Куликов, А.К. Петропавловская // Тер. Арх.1998.-т.61.~-№2.~-С. 55-58.

18. Ганджа И.М. Ревматология / И.М Ганджа, В.М. Коваленко. Киев: Здоровье, 1998.-С. 60-64.

19. Гнилорыбов A.M. Патогенез ревматоидного синовиита: Механизмы активации клеток синовиальной оболочки и продукция цитокинов / A.M. Гни-лорыбов // Укр. ревматол. журн.-2000. № 1.

20. Гончарук Г.М. Мочевой синдром при ревматоидном артрите / Г.М. Гон-чарук, А.И. Никитина //ПАГ.- 1991. -№3.- С. 15016.

21. Гребнников Е.П. Динамика содержания меди и цинка в компонентах крови при различных состояниях организма / Е.П. Гребнников, В.Г. Конохи-на, A.M. Ревнько // Врачебное дело. 1985. - №6.- С. 69-72.

22. Гришина Т.И. Опыт применения Полиоксидония в комплексной терапии ревматоидного артрита / Т.И. Гришина, А.С. Иванова, А.П. Ускова // Иммунология. 2002. - № 2. - С. 107 - 110.

23. Детская ревматология: Руководство для врачей / И.Е. Шахбазян; под ред.

24. A.А.Баранова, Л.К.Баженовой. М.: Медицина, 2002.-334 с.

25. Длин В.В. Эффективность энтеросорбентов при лечении нефропатии у детей из региона, загрязненного солями тяжелых металлов / В.В. Длин, И.М. Османов, Э.А. Юрьева // Педиатрия. 1998. - № 2. - С. 63-66.

26. Дорофеева Д.Г. Поражение печени при системной красной волчанке и ревматоидном артрите // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы ревматических заболеваний у детей и подростков»: Тез. докл. Харьков, 1996.-С. 34-35.

27. Долгополова А.В. Диагностические критерии ЮРА / А.В. Долгополова,

28. B.П. Бисярина, Л.С. Алексеев // Вопросы ревматизматизма. 1979. - С. 3 -5.

29. Дударь JT.B. Особенности клеточной структуры и функционального состояния С08+лимфоцитов при ревматоидном артрите / JI.B. Дударь, А.В. Петров // Иммунология. 2002. - № 5. - С. 301 - 303.

30. Казакова JI.M. Некоторые неспецифические факторы защиты при дефиците железа у детей / J1.M. Казакова, B.C. Гараничев // Педиатрия. -1984.-№9.-С. 31-33.

31. Казакова JI.M. Иммунитет при дефиците железа / J1.M. Казакова, И.М. Макрушин // Педиатрия. 1992.- №10-12.- С. 71-74.

32. Коваленко В.Н. Ревматические болезни суставов и остеопороз: методологические подходы к диагностике и медикаментозной коррекции / В.Н. Коваленко, Ю.Ж Головков, О.П. Борткевич // Проблемы остеологии. -2000-№3(1).-С. 36-43.

33. Коваленко В.Н. Ревматоидный артрит: современные подходы к лечению / В.Н. Коваленко, Г.А. Проценко // Укр.ревматол.журн.-2002.-№10. С. 3643.

34. Кузьмина Н.Н. Педиатрические аспекты рабочей классификации и но-менкулатуры ревматических заболеваний / Н.Н. Кузьмина // Детская рев-матология.-1995. № 1. -С. 6-13.

35. Кузьмина Н.Н. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильный хронических артритов / Н.Н. Кузьмина, И.М. Воронцов, И.П. Никишина // Научно-практическая ревматология.-2001. № 1.-С. 4125.

36. Комар С.Р. Метаболизм стронция / С.Р. Комар. // Вопросы мед. химии. -1971.-С. 9-26.

37. Косенко Н.П. Поражение печени у больных РА / Н.П. Косенко, И.В. Ле-тин, О.В. Сокруто // Тезисы докладов 4-го Всесоюзного съезда ревматологов. Минск, 1991.-С. 36.

38. Крысь Пугач А.П. Остеопенический синдром и остеопороз у детей и подростков / А.П. Крысь- Пугач, Т.А. Кинчая-Полищук // Ортопедия, травматология и протезирование — 2000. - № 2. — С. 61 — 62.

39. Лаврова А.Е. Клиническое значение изменений содержания цинка и их коррекция у детей с гастродуоденитом при пищевой аллергии: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Е. Лаврова. Нижний Новгород, 1998. - 22 с.

40. Логинова Е.Ю. Взгляд ревматолога-интерниста на терминологию, классификацию и нозологическую диагностику ювенильного артрита / Е.Ю. Логинова. // Научно-практическая ревматология. -2001.- № 2. С. 21-30.

41. Лукьянова Е.М. Ревматоидный артрит у детей / Е.М. Лукьянова, Л.И. Омельченко Киев, Книга плюс, 2002.-176 с.

42. Лямперт И.М. Аутоантитела к эпителиальной ткани тимуса и кожи у мышей и гибридов F1(NZB/NZW) / И.М. Лямперт, Е.В. Рыжикова // Бюл. Экс. Биол. и мед. 1986,- №9. - С. 321-324.

43. Майданник В.Г. Ювенильный ревматоидный артрит / В.Г. Майданник //1. ПАГ.- 1997.-№6.-С. 5-11.

44. Макарова Т.П. Роль нарушений обмена микроэлементов на этапах развития нефропатий у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук / Т.П. Макарова -Нижний Новгород, 2001.- 48 с.

45. Максудова А.Н. Нефриты и нефропатии при ревматологических заболеваниях / А.Н. Максудова // Практическая медицина. 2005. - №1(10). - С. 29-30.

46. Мальцев С.В. Влияние микроэлементов на состояние функции почек при первичных тубулопатиях у детей / С.В. Мальцев // Педиатрия. -1997. -№ 3.-С. 36-37.

47. Марченко Т.З. Показатели иммунологической реактивности у детей ран-ненго возраста, страдающих железодефицитной анемией: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.З. Марченко Киев, 1983. -38 с.

48. Маянский А.Н. Клинические аспекты фагоцитоза / А.Н. Маянский, О.И Пикуза. Казань: МАГАРИФ, 1993.-190 с.

49. Маянский А.Н. Реактивность нейтрофила / А.Н. Маянский, А.Н. Галиул-лин Казань: Изд-во Казанск. ун-та, 1984. -158 с.

50. Мелихова Н.И. Ювенильный ревматоидный артрит / Н.И. Мелихова М.: Медицина, 1991.-208 с.

51. Насонов Е.Л.Системное применение ГК при ревматических заболеваниях / Е.Л. Насонов // Русск. мед. журн.-1999. Т.7, № 8. - С. 371-376.

52. Насонова В.А. Избранные лекции по клинической ревматологии / В.А. Насонова, Н.В. Бунчук М.,2001. - С. 270.

53. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? / Е.Л. Насонов // Русск. мед. журн.-2002. Т. 10, № 22.

54. Насонов Е.Л. Проблема остеопороза в ревматологии / Е.Л. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонов М.: Стин. 1997. - 429 с.

55. Насонов Е.Л. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита / Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратаев, Н.В. Чичасова // Клиническая фармакология и терапия. 2005. - № 14 (1). - С. 17-25.

56. Насонов Е.Л. Ревматидный артрит модель атеротромбоза / Е.Л. Насонов// Русск. мед. журн: Ревматология.- 2005. - Т.13, №8 (232). С. 509-513.

57. Нежданова М.В. Некоторые особенности заболеваний органов мочевой системы у детей, выделяющих с мочей свинец / М.В. Нежданова // 1 Конгресс педиатров нефрологов России. Тез. докл.- 1996.- С. Петербург.- С. 55.

58. Никишина И.П. НПВС-индуцированные гастропатии у детей с ревматическими заболеваниями: диагностика и лечение / И.П. Никишина, Н.Н. Кузьмина, А.В. Шайков // Научно-практическая ревматология.- 2000. № 1.-С. 42-48.

59. Нурягдыев С.К. Наблюдение за ходом лечения онкологических больных путем определения цинка в крови / С.К. Нурягдыев, Р.Д. Кудратуллаева, Р.Д. Довбаев // Здравоохранение Туркменистана. 1981. - № 5. - С. 6 - 7.

60. Омельченко Л.И. Прогнозирование тяжелого системного остеопороза у детей, больных РА / Л.И. Омельченко, И.В. Дудка, О.Ю. Онищенко // Проблеми остеологи. Т. 4 № 3. - 2001.

61. Плейфер Дж. Наглядная иммунология / Дж. Плейфер, Б.Н. Чейн. М.: ГЭОЕТАР-МЕД, 2002.-93 с.

62. Подколзин А.А. Действие биологически активных веществ в малых дозах / А.А. Подколзин, К.Г. Гуревич М.: "КМК", 2002. - 208 с.

63. Подколзин А.А. Микроэлементы и иммунитет / А.А. Подколзин, В.И. Донцов М.: Аламанда, 1994. -144 с.

64. Постникова Г.А. К патогенезу нефропатий при ревматоидном артрите: обзор литературы и собственные данные / Г.А. Постникова, Б.Ф. Немцов // Ремедиум Приволжье: Ревматология (специальный выпуск). 2005. -С. 13-20.

65. Прегер С.М. Микроэлементы и иммунологическая реактивность организма / С.М. Прегер Томск: Изд-во Томского ун-та, 1979. 167 с.

66. Пригожина С.М. Динамика содержания цинка в организме белых крыс при развитии экспериментального токсического гепатита и цирроза печени: автореф. дисс. канд. мед. наук / С.М. Пригожина М., 1967. - 18 с.

67. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Н.В. Бунчук и др.; под редакцией В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука М.: Медицина. - 1997.- С 300-302.

68. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей / Л.Я. Рожинская М.: Издатель Мокеев, 2000. - 195 с.

69. Ройт А. Иммунология / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл. М.: Мир, 2000. -581с.

70. Руководство по детской артрологии / М.Я. Студеникин и др.. М.: Медицина, 1981.-С. 113-128.

71. Самсыгина Г.А. Кардиология и ревматология детского возраста (избранные главы). В 5 ч. Ч.З. Практическое руководство по детским болезням / Г.А. Самсыгина, М.Ю. Щербакова М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004 - 735с.

72. Сигидин Я.А. Ревматоидный артрит // Диффузные болезни соединительной ткани (системные ревматические заболевания): Руководство для врачей/Я.А Сигидин. -М.: Медицина, 1994. С. 91-231.

73. Скальный А.В. Эколого-физиологические аспекты применения макро- и микроэлементов в восстановительной медицине / А.В.Скальный, А.Т. Быков Оренбург: РЖ ГОУ ОГУ, 2003.- 198 с.

74. Смоляр В.И. Гипо и гипермикроэлементозы / В.И. Смоляр Киев: Здоро-вя, 1989. 150 с.

75. Студеникин М.Я. Руководство по детской ревматологии / М.Я. Студени-кии, А.А. Яковлева. М.: Медицина, 1987. - С. 96 - 154.

76. Тимофеев В.Т. Иммунологические аспекты диагностики ранней стадии ревматоидного артрита / В.Т.Тимофеев, Н.А. Шостак, Т.К. Логинова. // Тер. Арх.-2000. № 5.-С. 19-21.

77. Титенок Л.Н. Дефицит цинка и иммунологическая реактивность организма / Л.Н. Титенок, Е.Р. Сафина. // Материалы Республиканской научно-практической конференции: Тезисы, докладов. Казань. - 1998.- т. 2. -С.873.

78. Трапков В.А. // Бюллетень эксп. Биологии и медицины. 1995. -№ 1. - С. 49-50.

79. Утц И.А. Некоторые показатели обмена микроэлементов и разработка новых методов комплексного лечения хронического пиелонефрита у детей: автореф. дис. канд. мед. наук / И.А. Утц. Саратов., 1989. 19 с.

80. Фризен Б.Н. Концепция прямого участия кишечника в патогенезе ревматоидного артрита / Б.Н. Фризен // Тер. архив. 1998. - Т. 70, № 5. - С.24-28.

81. Хаитов P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович М.: Медицина, 2000.-429 с.

82. Хаитов P.M. Экологическая иммунология / P.M. Хаитов, Б.В Пинегин, Х.И. Истамов М.: ВНИРО, 1995.-218 с.

83. Чебуханова Е.М. Клиническое значение нарушений обмена микроэлементов при хронических гепатитах у детей и их коррекция: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.М. Чебуханова Нижний Новгород, 1995. - 20 с.

84. Шайков А.В. Критерии исключения ЮРА / А.В. Шайков // Детская ревматология.-1996. № 1. - С. 57 - 61.

85. Шайков А.В. Проблема ЮРА на современном этапе / А.В. Шайков,

86. H.Н. Кузьмина // Клиническая ревматология.-1994. № 2. - С. 12 - 14.

87. Шахбазян И.Е. Структура ювенильного ревматоидного артрита / И.Е. Шахбазян, Е.И.Алексеева, Е.С. Жолобова // Детск. Ревмат.-1996. №1.-С. 30-34.

88. Шахбазян И.Е. Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита / И.Е. Шахбазян, Е.И Алексеева // Международный журнал медицинской практики.-2000. № 4. -С. 9.

89. Шахбазян И.Е. Ювенильный ревматоидный артрит суставно-висцеральная форма / И.Е. Шахбазян // Педиатрия. - 1983. - № 11. - С. 2831.

90. Шахбазян И.Е. Гастродуоденит Campylobacter pylori у детей, больных ревматоидным артритом / И.Е. Шахбазян, М.Б. Гаркуша, О.А. Склянская // Ревматология. 1991. - № 3. - С. 23 - 28.

91. Шепотько А.О. Свинец в организме животных и человека (обзор) / Ше-потько А.О., Дульский В.А., Сутурина.Н. // Гигиена и санитария. 1993. -№8.- С. 70-73.

92. Юб.Шмаров Д.Ф., Козинец Г.И. Лабораторно-клиническое значение про-точно-цитометрического анализа крови / Д.Ф. Шмаров, Г.И. Козинец -М.: Медицинское информационное агенство, 2004. 128 с.

93. Эрман М.В. Распространенность патологии мочевыделительной системы у детей с учетом экологической обстановки / М.В. Эрман // Экология детства: социальные и медицинские проблемы. С. Петербург. - 1994. -С.179.

94. Ю8.Ярилин А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин М.: Медицина, 1998.-С. 58-64.

95. Abbas A.R., Murphy K.M., Sher A. Functional fiversity of helper T-limphocytes //Nature. 1996. -Vol. 383. - P. 787-793.

96. Agget P.S.Physiology and metabolism of essential transe elements: An our-line. // Clin. Endocrinol. Metab. 1985. - Vol. 14, №3.-P. 513-545.

97. Ansell D.V., Bywaters E J. Prognosis in juvenile arthritis. // Adv. Exp. Med. Biol. 1999. - Vol. 56. - P.374 - 377.

98. Apostolidis N., Paradellis Т., Karidas A. etal. Calcium and Strontium metabolic Studies in patients on CAPD // Perit. Dial. Int. 1998. - Vol. 18, № 4.-P. 400-410.

99. Axelrod L. Glucocorticoids. // Texbook of rheumatology / Ed. Kelley W.N., BaggotJ.E., Morgan S.L., T.-S. Na et al. Antifolates rheumatoid arthritis: hypotetical mechanism of action. // Clin. Exp. Rheumatol. 1993. - Vol. 11 (suppl 8).-P. 101-105.

100. Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K., Miller P.D., Pacifici R. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денсито-метрии // Остеопороз и остеопатии 1998. - № 3. - С. 10 - 16.

101. Barton J.С., Conrad М.Е., Holland R. Iron, lead and cobalt absorbtion: similarities and and dissimilarities. // Proc. Soc. exp. Biol. Med.- 1981.- Vol. 166.- P. 64-69.

102. Baum M.K., Shor Posner G., Camra A. Zink status in human immunodeficiency virus infection. // J.Nutr. 2000. - Vol. 34. - P. 1421-1423.

103. Beck F. W., Prasad A.S., Kaolan j., Fitzgeraid J.T., Brewer G.J. Changes in cytokine production and T-cell subpopulations in experimentally induced zinc-deficient humans. // Am J. Physiol.- 1997. Vol. 65. - P. 10021007.

104. Blakley B.R., Archer D.L. The effect of lead acetate on the immune re-spons in mice. //Toxicol. Appl. Pharmacol.- 1981. Vol. 12. - P. 18-26.

105. Blakley B.R., Archer D.R. The effect of lead acetate on the immune response in mice. //Toxicol. And Appl.Pharmacol. 1981. - V. 61. - P.l8 - 2.

106. Bremner I., Mehr r. K. Metallothionen some aspects of its structure and function with special regard to its involvement in copper and zinc metabolism. //Chem. Scripts. 1983.-Vol. 21.-P. 117-121.

107. Cassidi J.T. Medical management of children with juvenile rheumatoid arthritis // Drugs.-1999.-Vol. 58, № 5.-P. 83-850.

108. Cassidi J.T., Retty R.E. Textbook of pediatric rheumatology // 1991. -NY. 116 p.

109. Cassidi J.T., Retty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology. Fourth edition. 2001. P. 218-321.

110. Cohen Ph.L., Cyeek R.L., Hadler J.A. The subclass distribution of human IgG rheumatoid factor. // J. Immunol. 1987. - Vol. 139, № 12. - P. 1466 - 1471.

111. Cooper C. Epidemiology and public health impact of osteoporosis. In: Reid DM. ad Bailieres Clinical Rheumatology Osteoporosis. - London. Bail-iere Tindall. - 1993. - № 7. - C. 459 - 472.

112. Corradino R. A., Wasserman R.A. // Proc. Soc. Exp. Iol. (N.Y.). 1970. -Vol. 113, №3. - P. 961-969.

113. Cush J.J. Rheumatoid arthritis // Clin. Symp. -1999. Vol. 51.-40 p.

114. De Benedetti F., Raveli A., Martini A. Cytocines in juvenile rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. 1997. - Vol. 9, № 5. - P. 428 - 433. ~

115. De Beneddetti F., Massa M., Pignatti P. et al. Serum soluble interleukin-6 (IL-6) receptor/ and IL-6/Soluble IL-6 receptor complex juvenile rheumatoid arthritis. // J. Clin. Invest. 1994. - Vol. 93. - P. 2114-2119.

116. Deborah P.M. Symmons // 14 EULAR Congr. Rheumatol., Glasgow 611 June 1999, Speakers abstracts, abst. 1. P. 1.

117. Dowd J.E., Cimaz R., Fink C.W. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-indused gastroguodenal injury in children //Arthr. Rheum. 1995. - Vol. 38, № 9.-P. 1225-1231.

118. Eberhard B.A., Laxer R.V., Andersson U., Silverman E.D. Local synte-sis of both macrophage T cell cytokines by synovial fluid cells from children with juvenile rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Immunol. 1994. - Vol. 96, № 2.-P. 260-266.

119. Feltkamp T.E.W., Khan M.A., Decastro J.A.L. The pathogenetic role of HLA-27 // Immunol. Today. 1996. - Vol. 17, № 1. - P. 5 - 7.

120. Feldmann M., Brennan F.M., Elliott M. et al. TNF alpha as a therapeutic target in rheumatoid arthritis // Circ. Shock. 1994. - Vol. 43, № 2. - P. 179 -184.

121. Feldmann M., Williams R.O. et al. Cytokine expression and networks in rheumatoid arthritis // J. Inflamm. 1995. - Vol. 47, № 1. - P. 90 - 96.

122. Fink C.W., Fernandes-Vina M., Stastny P. Clinical and genetic evidence that juvenile arthritis is not a single disease // The Pediatrics Clinics of Nort America. Pediatric rheumatology. Philadelphia. - 1995. - P. 1155 - 1169.

123. Foster. H. The outcome of Juvenile Idiopathic Arthritis // 14 EULAR Congr. Rheumatol., Glasgow 6-11 June 1999, Speakers abstracts. P. 158.

124. Fraker P.J, Prasad A., Good R.A. Interrelationships between zink and immune functions. //Federation Proceedings.- 1986 .- V.- 45.- P. 1474-1479.

125. Fransis R.M., Sutcliffe AM. Pathogenesis of osteoporosis. In "Osteoporosis". Hall Medical London. 1998/ - P. 29 - 51.

126. Fries J. Nonsteroidal anti-inflammatory drug safety: a view from the ARAMIS databank. // Curr. p. rheumat. 1996. - Vol. 9, № 1. - P. 3-7.

127. Fujikawa S., Okuni M. Clinical analysis of 570 cases with juvenile rheumatoid arthritis: Results of a nationwide retrospectivesurvey in Japan. // Acta Pediatr. Jpn. 1997. - Vol. 39, № 2. - P. 245-249.

128. Furst D.E. Toxity of antirheumatic medications in children with juvenile arthritis. // Rheumatol. 1992. - Vol. 19, № 33. - P. 11 - 15.

129. Gagen R.F. In: F. Favus (Ed) Primer on Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Raven Press, New York. - 1993. - P. 411 -412

130. Gaston J.S. Role of T-cells in the development of arthritis // Clin.Sci. (Colch.). 1998. - Vol. 95, № 1.-P. 19-31.

131. Gowen M. Cytokines in Bone. CRC Press. 1992. - P. 69 -84.

132. Guerne P. A. Cytokines in juvenile arthritis // Rev. Rhum. Engl. 1996. -Vol. 63, № 2. - P. 153 - 158.

133. Hall M.A. The long-term outcome of Juvenile Idipathic Arthritis // 14 EULAR Congr. Rheumatol., Glasgow 6-11 June 1999, Speakers abstracts, 157. -P. 38.

134. Hambidge M. Human zinc deficiency. // J. Nutr.-2000. Vol. 76. P. 1344-1349.

135. Harris S., Ruddy C.B., Sledg W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, Toronto. 1993. - P. 779-796.

136. Harris-Edward D. The rheumatoid arthritis and primary osteoarthritis with changes in the glycosylation pattern of total serum IgG // Nature. 1985. -Vol. 316.-P. 452-457.

137. Hart D.A. Polymorhisms or interleukins in infections and autoimmune diseases // Infect. Immunol. -1988. V.14. - P.457.

138. Hart D.A. Alloantigen presentation by B-cells // Cell. Immunol. 1981. -V.58. -P.372.

139. Helyar L., Sherman A.R. Iron deficiency and interleukin 1 production by rat leukocytes. //Am. J. Clin. Nutr. 1984. - V.18- P. 336 - 342.

140. Hermaszewski R., Hayller J. Pediatric rheumatology: Original paper gas-troguodenal damage due to non-steroidal anti-inflamatory drugs in children // Br. J. Rheumatol. 1993.-Vol. 21, № l.-P. 69-72.

141. Hsan S.M., Aziz M., Ahmad P., Aggarwal M. Phagocyte metabolic functions in iron deficiency anaemia of Indian children. // J. Trop. Pediatr.-1989. -V.68 P. 6-9.

142. Jaris J.N., Taylor H., Iobidze M., Krenz M. Complement activation and immune complexes in children with poliarticular juvenile rheumatoid arthritis: a longitudinal study // J. Rheumatol. 1994. - Vol. 21, № 6. - P. 1124 - 1127.

143. Joffe G., Etzioni A., Levy J., Benderly A. A patient with copper deficiency anemia while on prolonged intravenous feeding. // Clin. Pediatr. (Phila). -1981.-V.54- P.226-228.

144. Kapen. N. Serum zinc, copper and selenium in rheumatoid arthritis // Trace Elen Electrolyt Health Dis. 1991. - Vol. 5, № 4.

145. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., Sledge C.B. Textbook of Rheumatology. 1993. -Vol. 1. -P. 943-960.

146. Keul R., Heinrich P., Muller-Newen G. et al. A possible role for soluble IL-6 receptorin pathogenesis of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. // Cytokine. 1998. - V.41. - P. 108-114.

147. Kiran U., Sudershan., Ahuja B.S. Inhibitory effect of certain metal ions on the production of superoxide by Niishikimini's reaction. // Indian J. Bio-chem Diophys.- 1980. V.24. - P. 158-160.

148. Kishore J., Misra R., Gupta D., Ayyagari A Raised IgM antibodies to parvovirus В19 in juvenile rheumatoid arthritis // Indian J. of Med. Research. 1998.-Vol. 107, № l.-P. 15-18.

149. Knowles S.O., Donaldson W.E.Lead disrupts eicosanoid metabolism, makrophage function, and disease resistance in birds. // Biol. Trace Elem. Res.-1997.- P. 13-26.

150. Kodama H. Essential trace elements and immunity. Nippon Rinsho.-1996.- P.46-51.

151. Kremer J.M. The mechanism of action of methotrexate in the rheumatoid arthritis: the search continues // J. Rheumatol. 1994. - Vol. 21. -P. 1-5.

152. Kumar K.S., Rowse C., Hochstein P. Copper-induced generation of superoxide in human red cell membrane. // Biophys Res. Commun. 1978. -1981.-V.105.-P. 587-592.

153. Lawrence J.M., Voore T.L., Osborn N.G. et al.Autoantibody studies in juvenile rheumatoid arthritis // Semin Arthritis Rheum. 1993. - Vol. 22, № 2. -P. 265-274.

154. Lee J.W., Battles A.H. Lead toxicity via arachidonate signal transduction to growth responses in the splenic macrophage. // Environ Rec. 1994/ -P. 209-219.

155. Lederman H.M., Cohen A., Lee J.W. et al. Monoclonal antibodies against nuclear matrix antigen in proliferating human cells. // Blood. 1984. -V. 64. -P. 748-753.

156. Len C., Hilario M.O.E., Kawakami E. et al.Gastroduodenal lesions in children with juvenile rheumatoid arthritis // Hepatogastroenterology. 1999. -Vol. 46, № 3-4. - P. 991 - 996.

157. Lipsky P.E., Ziff V. Inhibition of human helper T cell function in vitro by D-penicillamine and CuS04. // J. Clin. Invest.- 1980. V.18- P. 1069-1076.

158. Lowrence D.A. B-cell precursor growth promoting activity. // Exp. Cell. Res.- 1982.-V.203.-P.511.

159. Lyn Y, M.J. Tsai, L.H. Wang et al. Efficasy and safety of methotrexat therapy for juvenile rheumatoid arthritis // J. Formos Med Assoc. 2000. -Vol. 99, № 8. - P. 623 - 629.

160. MacReady N. Potential Rheumatoid Arthritis Trigger Identified in Mice Clinical Implications Yet to Be Seen // Web MD Medical News. - Nov. 25, 1999, Los Angeles.

161. Mangge Y, Schauenstein K. Cytokines in juvenile rheumatoid arthritis // Cytokine. 1998. - Vol. 10, № 6. - P. 471 - 480.

162. Maret W. The glutathione redox state and zink mobilization from metallotiothein and other proteins with zink-sulfur coordination sites. In Glutathione in the Nervous System. // CA Shaw, editor.- 1998.- P. 257-273.

163. Marie P.J. Effect of agents, containing strontium, silicon and aluminium. In: Treatment of established osteoporosis. Abstracts of the First European Conference on Osteoporosis. Nice. 21-23 September.- 1992.- P. 56-57.

164. Maro В., Bornens M. The effect of zinc chloride on the redistribution of surface immunoglobulins in rat В lumphocytes. // FEBS Lett. 1979. - V. 97. -P. 116.

165. Masey M.G. (eds). Flow Cytometrry: Clinical Applications/ Oxford. -1994.-308 p.

166. Milano R. Copper and zinc status in rheumatoid arthritis: studies of plasma erythrocytes and their relationship to disease activity markers and pharmacological treatment // Clin. Exp. Rheumatol. 1993. - Vol.11, № 3.

167. Molendar E., Voskyl A. et. al. Progression of radiologic damade in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission. // Arthritis rheum. -2004.- Vol. 50.- P. 36-42.

168. Moroldo M.B., Donnelly P., Saunders J. Et fl. Transmission disequilibrium as test of lineage and association between HLA alleles and pauciarticular-onset juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis and Rheum. 1998. - Vol. 41, № 9.-P. 1620- 1624.

169. Mrtin Y, van Rijswijk M.D/ Acute phase reactants and radiological damage in rheumatoid arthritis. Rheumatology in Europe Suppl. 1995. - Vol. 24, №5.-P. 171-172.

170. Mundy G.R. Future strategies for osteoporosis. In "Osteoporosis". Eds. J. Stevenson and R. Lindsay. Chapman & Hall Medical. London. - 1998. -P. 365-367.

171. Munro R., Morrison E., McDonald A. Effect of disease modifying agens on the lipid profiles of patients with rheumatoid arthritis // Am. Reum. Dis. -1997. Vol. 56, № 6. - P.374 - 377.

172. Neo Y., Parsons P.J., Lawrence D.A. Lead differentially modifies cytokine production in vitro and in vivo. // Toxicol. Appl. Pharmacol.- 1996.- P. 149-157.

173. Niederman C.N., Blodgett D., Eversole D., Schurig G., Thather C. Effect of copper and iron on neutrophil function and humoral immunity of gestating beef cattle. // J/ Am. Vet. Med. Assoc. 1994. V.58- P. 1796-1800.

174. Neighbour P.A., Huberman H.S. Sr ++-induced inhibition of human naturalkiller (NK) cell-mediated cytotoxicity. // J. Immunol.- 1982. V.24- P. 1236-1240.

175. Noelle R.J., Lawrence D.A. Determination of glutathione in lymphocytes and possible association of redox state and proliferative capacity of lymphocytes. // Biochem. J. 1981. - V.38- P. 571-579.

176. Norbito G., Belvilacquam, Vago T. et al. Glucocorticoids and Th-1, Th-2 typecytokines in rheumatoid arthritis? Osteoarthritis, asthma, atopic dermatitis and AIDS // Clin. Exp. Rheum. 1997. - Vol. 15. - P. 315-323.

177. Oelzner P., Miller A., Dtsehner f. et al. Relationship between disease activity and serum levels of vitamin D metabolites and PTH in arthritis // Calcif. Tissue I nt. 1998. - Vol. 62, № 2. - P. 193 - 198.

178. Olsen N., Stein M. New drugs for rheumatoid arthritis. // N. Enge. J. Med. -2004.- Vol. 204.- P. 2176-2179.

179. Omara F.O., Blakley B. R. The effects of iron deficiency and overload on cell-mediated immunity in the mourse. // Br. J. Nutr.- 1994. V.34- P. 899909.

180. Omdal J.L., DeLuca H.F. // Science. 1971. - Vol. 174. - P. 949-951.

181. Oshima H. Mechanisms of the molecular action of glucocorticoids // Jap. J. Rheumat.-1997.-Vol. 7.-P. 1-21.

182. Parker J.C., Barritt G.J. Evidence that lanthanumions stimulate calcium inflow to isolated hepatocytes.//Biochem. J.- 1981. V.67- P.109-114.

183. Pinals R.S., Masi A.F., Larson R.A. et al. Preliminary criteria for clinical remission in RA // Bull Rheum Dis. 1982. - Vol. 32.- P. 7-10.

184. Prasad A.S. Zinc and immunity. // Mol. Cell Biochem.- 1998.- P.63-69.

185. Prasad A.S. Zinc deficiency in women, infants and children. // J. Am. Coll Nutr.- 1996. V.28- P. 113-120.

186. Prohaska J.R., Lukasewycz O.A. Copper deficiency suppresses the immune response of mice. // Science. 1981. - P. 559-561.

187. Pyatt D.W., Zheng J.H., Stillman W.S., Irons R.D. Inorganic lead activates NF-kappa В in primary human CD4+ T-lymphocytes. // Biochem. Biophys. Res.Commun.- 1996. V.81- P. 380-385.

188. Reid I.R. Pathogenesis and treatment of steroid osteoporosis. Clin. Endocrinol. - 1989. - Vol. 30. - P. 83 - 103.

189. Retty R.E. Classification of childhood arthritis // Annals of Medicine. -1997. Vol. 29, № 2. - P.149 - 152.

190. Rink L., Gabriel Ph. Zink and immune system. // Proceedings of the Nutrition Society, Germany.- 2000.-V.- 59.- P. 541-552.

191. Rook G.A.W. Areappraisal of the evidence that rheumatoid arthritis and several idiopatic diseases are slow bacterial infection // Ann. Rheum. Dis. -1993.-Vol. 52, № 1.-P. 30-38.

192. Rooney M., David J., Symons J. Inflammatory cytokine responses in juvenile chronic arthritis. // British journal of Rheumatology. 1995. - Vol. 34. - P. 454-460.

193. Russell R.G.G. Bone Cell Biology. The role of cytokines and other mediators // Osteoporosis / Ed.R. Smith. Roual Colleg of Physicians, London. 1990. -P. 9.

194. Schiel R., Bambauer R., Latza R., Klinkmann J. Cyclosporine and therapeutic plazma exchange Philadelphia: W.B. Saunders, 1993. Vol.1. -P. 943-960.

195. Senft V., Kohout J. Is chromium an essential or a toxic element. // Cas. Lek. Cesk.- 1996.-P. 150-153.

196. Shankar A.H., Prassad A.S. Zink and immune function: the biological basis of altered resistance to infection. // Am. J. Clin Nutr 1998. V. 12 - P 447-463.

197. Sherman A.R. Zink, copper, and iron nutriture and immunity. // J. Nutr. 1992.-V.15-P. 604-609.

198. Sinagh G., Remey D.R., Morfeld D. et al. Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflamatory drug treatment in rheumatoid arthritis. Aprospective observational cohort stady // Arch. Int. Med. 1996. - Vol. 156, № 11.-P. 1530- 1536.

199. Snowden N., Reynolds I., Holt. T cell responses to human type II collagen in patients with rheumatoid arthritis and healthly controls. // Arhritis Rheum. -1997. Vol. 40, № 11.-P. 1210-1218.

200. Sorenson J.R., Kishore V.Antirheumatic activiti of copper complexes. // Trace elements in medicine.- 1984.- Vol. 1.- P. 93-102.

201. Southwood T.R. ABC of Rheumatology: Arthritis in children // BMJ. -1995.- Vol. 310.-P. 728-732.

202. Sperlig R.I. Eicosanoids in rheumatoid arthritis // Reumatic Disease Clinics of North America. 1995. - Vol. 21, № 3.-P.741 -758.

203. Sterman A.R. zink, copper, and iron nutriture and immunity. // J. Nutr. 1992.-V.25- P. 604-609.

204. Suarez-Almazor M., Osiri M., Ermery P. Rheumatoid arthritis. In Evidence-based rheumatology. // BMJ. Book. 2004. - P. 243-314.

205. Thurnham D.I. Micronutrients and immune function: some recent developments.//!. Clin. Pathol. 1997.- V.5. - P. 887-891.

206. Tsokos G.C., Inghirami G. et al. Cellular immunity in patients with systemic juvenile rheumatoid arthritis // Clin Immunol. Immunopathol. 1987. -Vol. 42,№ l.-P. 86-92.

207. Wang O.C., Kottamassu S.R., Karvelis K. Scintigraphy in metabolic bone disease. In: F. Favus (Ed) Primer on Metabolic Bone Diseases and Disorder of Meneral Metabolism. Raven Pres, New York. - 1993. - P. 129-137.

208. Wellinghausen N., Rink L.The significance of zink for leukocyte biology. // J. Leukoc Biol.- 1998. V.28. - P. 571-577.

209. Wellinghausen N., Kirchner H. The immunobiology of zink. // Immunobi-ology Today.- 1997.-V.- 18.-P. 519-521.

210. Whittum-Hudson J., Gerard H., Branigan P. et al. Presens and patogengsis of Chlamydia trachomatis in synovium after ocular infection in mice // Arhritis Rheum. 1997. - Vol. 40, № l.-P. 143-152.

211. Woo P. The cytokine network in juvenile chronic arthritis. // Rheum. Dis. Clin. North. AM. 1997. Vol. 23, № 5. - P. 491 - 498.

212. Woo P., Wedderburn L.R. Juvenile chronic arthritis. // Lancet. 1998. -Vol. 351.-P. 969-973.

213. Yoshino R. Immunological aspects of juvenile rheumatoid arthritis. // Acta Pediatr. Jpn. 1993. - Vol. 35, № 5. - P. 427 - 438.

214. Zoli A., Altomonte L., Caricchio R. et al. Serum zink and cooper in active rheumatoid arthritis: correlation with interleukin 1 beta and tumor necrosis factor alpha. // Clinical Rheumatology. 1998.- Vol. 7.- P. 378-382.

215. Zvaifler J.N. Current (1995) concepts of pathogenesis of destruction in rheumatoid arthritis. // Rheumatology in Europe. 1995. - Vol. 34, № 2 — P. 154-154.169 //1. СПИСОК^ОКРАЩЕНИЙгкс глюкокортикостероиды

216. ДЦП детский церебральный параличгкгс главный комплекс гистосовместимостидмн дизметаболическая нефропатия

217. ЖКТ желудочно-кишечный тракт

218. ИКК иммунокомпетентные клеткиил интерлейкин1. МЭ микроэлементы

219. НК- клетка естественная киллерная клетка

220. НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

221. ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция1. РФ ревматоидный фактор1. РА ревматоидный артритсдг сукцинатдегидрогеназасвд синдром вегетативной дистонии1. СРБ С- реактивный белок

222. СОЭ скорость оседания эритроцитов

223. УЗИ ультразвуковое исследование

224. ФГДС фиброгастродуоденоскопия

225. ФКП функциональная кардиопатия

226. ФНО-а фактор некроза опухоли - а

227. ЮРА ювенильный ревматоидный артрит

228. CD кластер дифференцировки

229. HLA человеческий лейкоцитарный антиген

230. ЦИК циркулирующие иммунные комплексы