Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Роль изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактора, участвующего в формировании ювенильного артрита у детей промышленного центра Южного Уралла - города Челябинска.

На правах рукописи

Аксенов Александр Владимирович

РОЛЬ ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТАВА

СЫВОРОТКИ КРОВИ КАК ФАКТОРА, УЧАСТВУЮЩЕГО В ФОРМИРОВАНИИ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЮЖНОГО УРАЛА - ГОРОДА ЧЕЛЯБИНСКА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Оренбург - 2013

005057569

005057569

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Узунова Анна Николаевна

Официальные оппоненты: Вялкова Альбина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой факультетской педиатрии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия » Министерства здравоохранения Российской Федерации

Хайретдинова Татьяна Борисовна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ¿^¿^■'¿-jZ^zTP^s 2013 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6 ;тел. (3532) 40-35-62. E-mail: http:// orgma dsl@esso.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрав России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и с авторефератом на сайтах: http://www.orgma.ru, http://vak2.ed.gov.ru/.

Л А ^

Автореферат разослан «_»

2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.Среди ревматических болезней детского возраста особое медико-социальное значение имеет ювенильный артрит (ЮА), частота встречаемости которого в Российской Федерации в последние годы возрастает. Кроме того, следует отметить, что ЮА при неблагоприятном течении может приводить к инвалидизации (A.A. Баранов, Е.И. Алексеева, C.B. Чесноков, 2009).

Известно, что в формировании ЮА принимают участие различные факторы, в частности, имеет значение иммуногенетическая предрасположенность (Е.И. Алексеева, П.Ф. Литвицкий, 2007), инфекционный фактор, в структуре которого особое место занимают хламидии (Е.И. Алексеева, Е.С. Жолобова, Е.Г. Чистякова и др, 2004). Однако на формирование данного заболевания оказывают влияние и другие факторы. Имеются лишь единичные исследования, направленные на определение роли изменений микроэлементного состава различных биосред, в частности, волос и сыворотки крови, в развитии ЮА (С.А. Сенек, 2005).

Город Челябинск, являясь крупным промышленным центром Южного Урала, входит в число городов России с устойчивым повышенным уровнем загрязнения атмосферы, занимая по данному показателю двенадцатое место в стране. В результате работы промышленных предприятий, основными из которых являются предприятия черной и цветной металлургии, в атмосферный воздух мегаполиса поступают различные загрязняющие вещества, в частности, соли тяжёлых металлов (А.И. Семенов, 2007).

Работы, направленные на определение роли отдельных факторов, участвующих в формировании ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - городе Челябинске с учетом микроэлементного состава сыворотки крови, как одного из них, отсутствуют.

Цель исследования: Определить значимость изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактора,участвующего в формировании ювенильного артрита, выявить клинические особенности течения данной патологии у детей промышленного центра Южного Урала - г. Челябинска.

Задачи исследования:

1. Оценить значимость биологического фактора и фактора наличия дисплазии соединительной ткани в формировании ЮА у детей, проживающих в крупном промышленном центре Южного Урала - г. Челябинске.

2. Определить роль инфекционного фактора и фактора семейной и иммуногенетической предрасположенности в развитии ЮА у детей города Челябинска.

3. Охарактеризовать клинические особенности ЮА у детей, проживающих в крупном промышленном центре.

4. Определить содержание эссенциальных (цинк, медь, железо) и токсических (свинец, хром) микроэлементов в сыворотке крови у детей с ЮА.

5. Выявить наиболее значимые изменения микроэлементного состава сыворотки крови у детей с ЮА, проживающих в промышленном центре.

Научная новизна. Впервые у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - г.Челябинске, проведён анализ факторов, способствующих формированию ЮА, среди которых, в частности, доказано влияние фактора наличия дисплазии соединительной ткани в развитии ЮА у детей.

В результате проведенной работы выявлено, что у детей города Челябинска ЮА проявляет себя преимущественно олигоартикулярным вариантом с поражением, главным образом, коленных суставов и дебютирует чаще в дошкольном и подростковом возрастах. При наличии ДСТ у детей с ЮА дебют заболевания приходится в основном на дошкольный возраст, характеризуется наличием дефигурации суставов без выраженных

нарушений их функции и болевого синдрома, а также более высокой степенью активности воспаления.

При ЮА у детей выявлены снижения содержаний цинка и железа в сыворотке крови при повышении концентраций меди, свинца и хрома в зависимости от степени активности воспаления.

У детей с ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, в отличие от больных ЮА без признаков таковой, выявлены более низкие уровни содержания в сыворотке крови цинка, железа и повышенные концентрации свинца, а также менее высокий уровень содержания меди.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенной работы выявлено, что при наличии у детей фенотипических признаков ДСТ имеются клинические особенности течения ЮА, проявляющиеся наличием дефигурации суставов без выраженных нарушений их функций и болевого синдрома, а также более высокой степенью активности воспаления.

Содержание микроэлементного состава (цинка, железа, меди, свинца, хрома) сыворотки крови у больных ЮА изменяется в зависимости от степени активности воспаления.

Выявлено повышение концентраций свинца и хрома в сыворотке крови у больных ЮА, проживающих в промышленном центре Южного Урала - городе Челябинске, атмосферный воздух которого загрязнён солями тяжёлых металлов.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты, доказывающие изменения микроэлементного состава сыворотки крови у больных ЮА в зависимости от степени активности воспаления, внедрены в работу МБУЗ ДГКБ №8 г. Челябинска (рационализаторское предложение №279 от 05.12.2012 «Способ оценки степени активности воспаления при ювенильном артрите у детей по содержанию эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови»).

Результаты, полученные при проведении работы по определению роли изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактора, участвующего в формировании ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала -

г.Челябинске, используются в учебном процессе со студентами лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, клиническими интернами, ординаторами на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» Минздрава России.

Апробация работы.Основные положения работы представлены на I, II, III международных (VIII, IX, X итоговых) научно-практических конференциях молодых ученых г.Челябинска (Челябинск, 2010, 2011, 2012), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), научно-практической конференции с международным участием в г. Твери «Актуальные проблемы педиатрии. Дисплазия соединительной ткани» (Тверь, 2012), научно-практической конференции МБУЗ ДГКБ №8 г. Челябинска «Суставной синдром в практике врача-педиатра» (Челябинск, 2012). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр педиатрического профиля ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» Минздрава России.

ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых ВАК изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На формирование ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - городе Челябинске, оказывают влияние изучаемые нами факторы, в частности, биологический, инфекционный факторы, фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности, фактор наличия дисплазии соединительной ткани.

2.Изменение микроэлементного состава сыворотки крови, в частности, снижение содержания цинка, железа и повышение уровней меди, свинца и хрома отражают активность воспаления при ЮА у детей и наиболее выражены при 2 и 3 степенях активности воспаления.

3.Фактор наличия ДСТ среди пациентов с ЮА оказывает влияние на его формирование, определяя клинические особенности данной патологии. ЮА у детей при ДСТ дебютирует чаще в дошкольном возрасте и характеризуется наличием дефигурации суставов без выраженных нарушений их функции и болевого синдрома, а также более высокой степенью активности воспаления. Для детей с ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, помимо более выраженного снижения содержания таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, а также повышения уровня токсического микроэлемента свинца в сыворотке крови, характерны менее высокие концентрации меди.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 107 отечественных и 102 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной нами цели методом сплошной выборки были взяты под наблюдение 102 ребёнка в возрасте от 3 до 17 лет с ЮА в активной фазе заболевания, которые с 2010 по 2012 годы проходили обследование и лечение в кардиоревматологическом отделении МБУЗ ДГКБ №8 города Челябинска (главный врач - к.м.н., доцент О.В. Лопатина).

Критериями включения для проведения анализа влияния различных факторов на формирование ЮА у детей г.Челябинска являлись: верифицированный диагноз ЮА согласно диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов (АСЯ, 1977), активная фаза заболевания, проживание в условиях промышленного центра Южного Урала - г.Челябинска не менее 5 лет, а для детей в возрасте младше 5 лет - с рождения. Критерием исключения же, являлся факт приёма больными ЮА

элементсодержащих препаратов на момент обследования и за 3 месяца до него.

Клинический вариант ЮА выставлялся нами по классификации Американской коллегии ревматологов (ACR, 1977), с учётом критериев Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR, 1997). Степень активности воспалительного процесса определялась по критериям В.Г. Майданника (1997). Рентгенологическая стадия и степень функциональных нарушений суставов (функциональный класс) оценивались по Штейнброккеру.

Согласно плана обследования больных ЮА (приказ МЗ и социального развития РФ от 17 января 2007 г. №41) и для дифференциальной диагностики наблюдаемым нами пациентам были проведены следующие исследования: общеклинические (OAK, ОАМ), биохимические (ФПП, СРБ, серомукоид, фибрин, фибриноген, ЦИК, комплимент, протеинограмма, липиды, мочевина, креатинин, прокальцитониновый тест), иммунологические исследования крови (РФ, ACJ1-0, ИФА на определение антител к вирусу Эпштейн-Барр (ВЭБ), боррелиям, иерсиниям, хламидиям), иммунологические исследования мочи и синовиальной жидкости (ИФА на определение хламидийного антигена), иммуногенетическое исследование крови (HLA-B27), инструментальные исследования (ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ поражённых суставов, рентгенография органов грудной клетки, поражённых суставов, кистей и стоп), консультации специалистов: JIOP, ортопеда, окулиста и др.

Учитывая задачи исследования, нами проанализированы различные факторы, способствующие формированию ЮА: биологический фактор (наличие осложнений беременности у матерей детей, в будущем страдающих ЮА, характер вскармливания на первом году жизни, срок перевода на искусственное вскармливание, наличие и характер фоновой патологии на первом году жизни, характер соматических заболеваний у детей); фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности (семейная отягощённость по ревматической патологии; носительство HLA-B27); инфекционный фактор (Ь-

гемолитический стрептококк, хламидии, боррелии, иерсинии, вирус Эпштейн-Барр); фактор наличия дисплазии соединительной ткани (ДСТ), которая определялась нами на основании использования специальных оценочных таблиц, предложенных Л.Фоминой (2000). Кроме того, как фактор, участвующий в развитии ЮА, нами рассматривался фактор изменений микроэлементного состава сыворотки крови.

Сравнительный анализ изменений микроэлементного состава сыворотки крови при ЮА у детей города Челябинска был проведён в двух группах детей. Первая группа (основная) - 102 ребёнка с ЮА в активной стадии заболевания. Вторую группу (группу сравнения) составили 36 здоровых пациентов аналогичного возраста и пола, не имеющие на момент обследования проявлений острых заболеваний и не состоящие на диспансерном наблюдении по поводу каких-либо хронических заболеваний. Кроме того, дети здоровой группы проживали в городе Челябинске не менее 5 лет, дети же младше 5 лет - с рождения.

Среди всех пациентов обеих групп было проведено исследование микроэлементного состава (цинк, железо, медь, свинец, хром) сыворотки крови методом атомно - абсорбционной спектрометрии с пламенной и электротермической атомизацией на ААС «КВАНТ - Z ЭТА» и «КВАНТ - ZA - Т». (Определение химических соединений в биологических средах. Сборник методических указаний. М., 2000).

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows» методами непараметрической статистики. Для описания количественных данных вычислялась средняя (М), средне-квадратичное отклонение (5). Сравнение двух независимых групп по количественным признакам проведено с помощью непараметрического критерия Манна - Уитни. Для сравнения независимых групп по качественным признакам использован критерий х2- Анализ связей признаков проводился непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену с расчетом величины коэффициента корреляции, его доверительного интервала (ДИ), уровня р. Статистически значимыми во всех

случаях считались различия при р<0,05. Кроме того, для характеристики силы связи между изучаемыми факторными признаками проведено вычисление величины отношения шансов (ОШ) и границ его 95% доверительного интервала с учетом характера построения исследования типа случай-контроль. Если рассчитанный 95% ДИ не включал значение 1,0, то это расценивалось как статистически значимая ассоциация с р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценивая влияние биологического фактора на формирование ЮА при проведении сравнительного анализа по группам, были выявлены следующие особенности. Матери детей, страдающих ЮА, чаще во время беременности перенесли хламидиоз (р<0.05). Среди матерей пациентов с ЮА с большей частотой были зарегистрированы такие осложнения беременности, как угроза прерывания беременности (р=0.009), хроническая фетоплацентарная недостаточность (р=0.002) и внутриутробная гипоксия плода (р=0.005). Для детей, страдающих ЮА, более характерно наличие раннего перевода, до 4-х месяцев жизни, на искусственное вскармливание (р=0.027). Значимыми среди фоновой патологии у больных ЮА, явились рахит разной степени выраженности (р=0.026) и дефицитная анемия (р=0.027).

При анализе фактора семейной и иммуногенетической предрасположенности следует отметить, что семейная отягощённость по ревматической патологии имела место среди детей обеих групп, однако, достоверно чаще она была зарегистрирована среди больных ЮА, главным образом по 1 линии родства (р=0.015). Среди обследованных на носительство антигена гистосовместимости НЬА-В27 последний был выявлен у 30.8%.

Как фактор, способствующий формированию ЮА, нами рассматривался инфекционный фактор. Носительство Ь-гемолитического стрептококка определялось у 62.7% больных ЮА. Хламидийная инфекция была выявлена у 11.8% среди пациентов с ЮА. Все больные ЮА были так же обследованы нами на носительство антител к вирусу Эпштейн-Барр. При этом ВЭБ ЕА ^ в были выявлены у 74.5 % больных с ЮА, ВЭБ ЕВЫА 1ц в - у

48%, ВЭБ УСА ^ в - у 70.6%; ^ М не были обнаружены ни у одного больного.

В качестве фактора, способствующего развитию ЮА, нами рассматривалось также наличие среди обследованных пациентов признаков ДСТ, при этом, те или иные признаки последней, согласно критериям Л.Фоминой, были выявлены у 87% среди больных ЮА. В то же время, следует отметить, что признаки ДСТ умеренной степени выраженности были зарегистрированы только у 56% среди обследованных больных. Пациентов с тяжёлой степенью ДСТ среди детей, страдающих ЮА, нами выявлено не было. В зависимости от степени тяжести ДСТ значимой в развитии ЮА явилась ДСТ 2 степени (р<0.001).

Нами была проанализирована клиника ЮА среди обследованных пациентов. По возрасту преобладали подростки (44.1%) и дети дошкольного возраста (41.2%). Наиболее распространённым клиническим вариантом ЮА явился олигоартикулярный (59.8%). По половому составу преобладали девочки, что согласуется с литературными данными. (Баранов, А.А., 2011) Практически половину среди обследованных детей с ЮА (48%) составили пациенты с 1 степенью активности воспаления, причём в подавляющем большинстве это были дети с олигоартикулярным вариантом (77%). 2 степень активности воспаления была выявлена у 35.3%, причём преимущественно среди пациентов с полиартикулярным вариантом ЮА (73.7%). У больных же с системным вариантом ЮА чаще зарегистрирована 3 степень активности воспаления (54.5%).

Среди больных ЮА у трети функция суставов не была нарушена (33.3%). У половины детей имел место 2 функциональный класс по Штейнброккеру (49.0%).

Проявления суставного синдрома были различными, однако наиболее распространённым среди них была дефигурация суставов (96.1%). Среди большинства пациентов независимо от клинического варианта ЮА в дебюте имело место поражение коленных суставов (92.2%).

В дебюте заболевания отмечались различные экстраартикулярные проявления ЮА, однако наиболее часто

имели место лимфадеиопатия (59.8%), интоксикационный (54.9%) и гипертермический (51.9%) синдромы. Среди большинства детей с системным вариантом ЮА визуализировалась сыпь,

преимущественно пятнисто-папулёзная. Ревматоидное поражение глаз, проявляющееся триадой (иридоциклит, лентовидная дистрофия роговицы и катаракта), было выявлено у 16 больных, у 2 же пациентов имели место только иридоциклит и лентовидная дистрофия роговицы. Наиболее распространённым висцеральным проявлением ЮА было поражение сердца в виде обменных нарушений в миокарде. Поражение лёгких, имевшее место у 45.5% пациентов при системном варианте ЮА, характеризовалось явлениями пневмонита.

Лишь у 2 среди обследованных нами пациентов с ЮА был выявлен положительный ревматоидный фактор, все остальные же дети были серонегативны.

Практически у половины больных (45.1%) была зарегистрирована 1 рентгенологическая стадия, преимущественно у пациентов с длительностью заболевания до 3-х лет. Среди больных со стажем заболевания более 3-х лет чаще были зарегистрированы 2 и 3 рентгенологические стадия ЮА.

Наиболее распространённым признаком, выявленным при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) суставов у детей с ЮА, был синовит (95.1%). У половины пациентов (55.9%) отмечались дистрофические изменения в суставах.

Характеризуя клинику ЮА у детей с признаками ДСТ, в отличие от больных ЮА без признаков таковой, следует отметить наличие дефигурации суставов без выраженных нарушений их функций и болевого синдрома, а также более высокую степень активности воспаления. Кроме того, среди больных ЮА с признаками ДСТ чаще были зарегистрированы рентгенологические изменения в суставах (остеопороз, сужение суставной щели, эрозии) и внутрисуставные пролиферативные изменения (р<0.05).

Учитывая цель исследования, нами было проведено определение содержания микроэлементного состава сыворотки крови у детей с ЮА в активную фазу заболевания в сравнении со здоровыми детьми. Полученные результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Содержание микроэлементов в сыворотке крови у детей с ЮА по сравнению с группой контроля (мкг/мл)__

Микроэлементы Содержание Содержание Достоверность

(мкг/мл) микроэлементов в микроэлементов в изменений

сыворотке крови у сыворотке крови у (Р)

детей с ЮА здоровых детей

(М±5) (М+5)

(п=102) (п=36)

Цинк 0,362+0,29 0,547+0,3 р=0.001

Железо 3,027+_2,26 4,018+2,74 р=0.034

Медь 2,124+0,473 1,74+0,462 р<0,001

Свинец 0,038+0,02 0,025+0,011 р<0,05

Хром 0,088+0,022 0,042+0,024 р<0,001

Как следует из данных таблицы, при определении содержания микроэлементов в сыворотке крови у детей с ЮА по сравнению с результатами, полученными нами в группе здоровых детей, выявлены изменения показателей.

Среди детей с ЮА в сыворотке крови в активную стадию заболевания в сравнении со здоровыми детьми отмечено снижение содержания таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, и повышение уровня меди.

Полученные нами данные о снижении уровней цинка и железа в сыворотке крови у детей с ЮА совпадают с результатами аналогичного исследования, проведенным ранее Сенек С.А. (2005), по мнению которой, дефицит указанных микроэлементов в сыворотке крови у больных ЮА обусловлены повышенным их расходованием на реализацию «аутоиммунного воспаления».

По-видимому, следует согласиться с данным умозаключением в связи с тем, что в развитии иммунного воспаления играют роль металлоферменты, в состав которых входит цинк. (А.П. Авцын, 1990) При дефиците же железа происходит уменьшение содержания Т-лимфоцитов, натуральных киллеров; ингибирование секреции гамма-интерферона. (Н. Коёаша, 1996)

Кроме того, среди обследованных нами пациентов с ЮА в сыворотке крови выявлено повышение концентрации меди. Работ

по определению содержания меди в сыворотке крови у больных ЮА в доступной литературе нами найдено не было. Однако имеются подобные исследования, проведенные у взрослых, страдающих ревматоидным артритом (РА). Из данных работ следует, что в сыворотке крови у больных РА имеет место повышение уровня меди, что расценивается как защитная реакция организма, поскольку медь входит в состав церулоплазмина -белка, играющего роль реактанта острой фазы в воспалительных процессах и защищающего клеточные мембраны от перекисного окисления липидов (A.A. Турна, 2010). Исходя из полученных нами данных, представляется возможным экстраполировать интерпретацию факта повышения уровня меди в сыворотке крови у взрослых, страдающих РА, на детей с ЮА.

Среди обследованных нами пациентов с ЮА выявлено повышение содержания в сыворотке крови токсического микроэлемента свинца и условно-токсического хрома.

Повышение уровня свинца в сыворотке крови у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала закономерно, в связи с высоким индустриальным загрязнением и выбросами автомобильного транспорта. (A.B. Скальный, 2003) Однако у детей, страдающих ЮА, отмечено более выраженное увеличение содержание свинца в сыворотке крови, чем у здоровых детей (р<0.05). Известно, что свинец вызывает дисбаланс между хелперами 1 и 2 типа: усиление пролиферации Th-2 и ингибирование Th-1, что может являться механизмом реализации иммунного воспаления (A.A. Подколзин, 2002).

Следует отметить, что в литературе вопрос, касаемый содержания уровня хрома в сыворотке крови у больных ЮА, не освещен. Однако факт повышения концентрации хрома в сыворотке крови у детей, страдающих ЮА, нам представляется значимым, поскольку, во-первых, известно, что хром является одним из приоритетных веществ, присутствующих в валовых выбросах в атмосферный воздух г. Челябинска от стационарных источников (А.И. Семёнов, 2007). Во-вторых, в литературе имеются сведения о том, что хром обладает токсическими свойствами, а именно, оказывает выраженное мутагенное и

канцерогенное действие на незащищённый генетический аппарат клетки (А.П. Авцын, 1996).

Также нами было проведено определение микроэлементного состава сыворотки крови у больных с различными клиническими вариантами ЮА в сравнении со здоровыми детьми (табл. 2).

Таблица 2.

Содержание микроэлементов в сыворотке крови у пациентов с различными клиническими вариантами ЮА по сравнению с

Микроэлемен ты (мкг/мл) Олигоарти кулярный вариант ЮА М+5 (п=61) Полиарти кулярный вариант ЮА М+5 (п=19) Системный вариант ЮА М±5 (п=22) Здоровая группа М+5 (п=36)

Цинк 0,406+0,246* 0,341+0,235* 0,279+0,207* 0,547+0,3

Железо 3,154+2,133 2,452+1,561* 1,993+1,226* 4,018+2,74

Медь 2,01+0,356* 2,21+0,346* 2,31+0,292* 1,74+0,462

Свинец 0,032+0,014* 0,0435+0,0145* 0,045+0,013* 0,025+0,011

Хром 0,073+0,017* 0,092+0,015* 0,098+0,013* 0,042+ 0,024

* - статистически значимые значения (р<0,05) по сравнению с группой контроля.

Как видно из табл. 2, у детей при всех клинических вариантах ЮА по сравнению с группой контроля изменения содержания в сыворотке крови таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и медь, и токсических микроэлементов, свинца и хрома, были достоверны. В то же время, статистически значимое снижение уровня железа было выявлено только среди пациентов с полиартикулярным и системным вариантами ЮА по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05).

Более выраженные изменения таких микроэлементов, как медь, свинец и хром были выявлены среди пациентов с полиартикулярным и системным вариантами заболевания (р<0.05). Относительно содержания цинка и железа в сыворотке крови обследованных нами больных ЮА можно отметить лишь тот факт, что при системном варианте заболевания зарегистрированы более низкие их концентрации в сравнении с детьми, страдающими олигоартикулярным вариантом ЮА (р<0.05).

Кроме того, нам представилось интересным проведение анализа содержания микроэлементного состава сыворотки крови у больных ЮА с различными степенями активности воспаления по сравнению со здоровыми детьми. Полученные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Содержание микроэлементов в сыворотке крови у больных ЮА с различными степенями активности воспаления по сравнению с группой контроля (мкг/мл)__

Микроэлеме нты (мкг/мл) 1 степень активности воспаления М+5 (п=49) 2 степень активности воспаления М+5 (п=36) 3 степень активности воспаления М+5 (п=17) Здоровая группа М+5 (п=36)

Цинк 0,411+0,241* 0,29+0,201* 0,245+0,173* 0,547+0,3

Железо 3,153+1,305* 2,416+1,61* 1,891+1,12* 4,018+2,74

Медь 2,003+0,35* 2,343+0,211* 2,46+0,139* 1,74+0,462

Свинец 0,031+0,013* 0,041+0,012* 0,046+0,01* 0,025+0,011

Хром 0,07+0,012* 0,098+0,011* 0,101+0,009* 0,042+0,024

* - статистически значимые значения (р<0,05) по сравнению с группой контроля.

Из табл. 3 видно, что вне зависимости от степени активности воспаления содержание всех определяемых нами микроэлементов в сыворотке крови больных ЮА отличалось от уровня таковых у детей группы контроля (р< 0.05).

Характеризуя содержание микроэлементов в сыворотке крови у пациентов с ЮА в зависимости от степени активности воспаления, обращает на себя внимание более выраженные изменения их уровня среди детей со 2 и 3 степенями активности воспаления (р<0.05), что соответствует имеющимся данным литературы (С.А. Сенек, 2005).

Учитывая выявленные нами особенности клиники ЮА у детей с признаками ДСТ, указанные выше, представляется интересным проведение сравнительного анализа микроэлементного состава сыворотки крови у пациентов с ЮА в зависимости от наличия ДСТ. Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Содержание микроэлементов в сыворотке крови у больных ЮА в зависимости от наличия ДСТ по сравнению с группой контроля (мкг/мл)____

Микроэлемен ты (мкг/мл) ЮА + ДСТ М±5 (п=57) 1 ЮА без ДСТ М+5 (п=45) 2 Здоровая группа М+5 (п=36) 3 Уровень значимости (достоверности)

Цинк 0,284+0,212 0,411+0,242 0,547+0,3 р1-2,3<0.05 р2-3<0.05

Железо 2,339+1,572 3,134+2,153 4,018+2,74 р1-2,3<0.05 р2-3<0.05

Медь 2,167+0,414 2,378+0,221 1,74+0,462 р1-2,3<0.05 р2-3<0.05

Свинец 0,047+0,017 0,035+0,011 0,025+0,011 р1-2,3<0.05 р2-30.05

Хром 0,088+0,022 0,085+0,021 0,042+ 0,024 р 1,2-30.05 р1-2>0.05

Характеризуя содержание микроэлементов в сыворотке крови у пациентов с ЮА в зависимости от наличия признаков ДСТ, обращают на себя внимание более выраженные снижения концентраций таких микроэлементов, как цинк и железо, и повышение уровня свинца среди больных ЮА с признаками ДСТ (р<0.05). По-видимому, данный факт связан с тем, что среди пациентов, ЮА у которых сформировался на фоне ДСТ, чаще имела место более высокая степень активности воспаления. В то же время более низкие концентрации цинка и железа в сыворотке крови среди данной группы больных могут быть связаны с наличием самой ДСТ, для которой характерен дефицит вышеуказанных микроэлементов (Т.П. Кадурина, Л.Н. Абакумова, 2011). Кроме того, среди детей с ЮА, имеющих признаки ДСТ, в сравнении с больными ЮА без признаков таковой зарегистрировано менее выраженное повышение содержания меди (р<0.05). Данный факт, вероятно, может быть так же объяснён самой ДСТ, при которой имеет место дефицит меди, обусловливающий нарушение синтеза коллагена при ДСТ (А.П. Авцын, 1991).

К наиболее значимым изменениям микроэлементного состава сыворотки крови у детей с ЮА, проживающих в условиях промышленного центра, при анализе результатов расчётов отношения шансов (ОШ) следует отнести пониженное содержание в сыворотке крови такого эссенциального микроэлемента, как цинк, и повышенные концентрации меди и токсического микроэлемента свинца (р<0.05).

ВЫВОДЫ

1. На формирование ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - городе Челябинске, оказывают влияние изучаемые нами факторы, в частности, биологический, инфекционный факторы, фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности, а также фактор наличия дисплазии соединительной ткани.

2. В структуре биологического фактора на развитие ЮА оказывают влияние отягощённый акушерско-гинекологический анамнез у матерей детей, в будущем страдающих ЮА, в частности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, перенесенный во время беременности хламидиоз; перевод детей на искусственное вскармливание до 4-х месяцев жизни; перенесенные в возрасте до 1 года рахит и дефицитная анемия.

3. Фактор наличия ДСТ, зарегистрированный у 56% среди обследованных нами детей с ЮА, оказывает влияние на его формирование, определяя клинические особенности данной патологии, в частности, наличие дефигурации суставов без выраженных нарушений их функции и болевого синдрома, более высокую степень активности воспаления, а также более частую регистрацию рентгенологических изменений в суставах (остеопороз, сужение суставной щели, эрозии) и внутрисуставных пролиферативных процессов.

4. В развитии ЮА у детей участвует фактор изменения микроэлементного состава сыворотки крови, а именно, снижение содержания эссенциальных микроэлементов (цинка, железа), а также повышение уровней меди и токсических микроэлементов (свинца и хрома). Наиболее значимыми для

развития ЮА являются снижение содержания в сыворотке крови цинка и повышение в ней уровней меди и свинца.

5. Изменения микроэлементного состава сыворотки крови, в частности, снижение концентраций цинка и железа, а также повышение уровней меди, свинца и хрома отражают активность воспаления при ЮА у детей и наиболее выражены при 2 и 3 степенях активности воспаления.

6. У больных ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, помимо более низких концентраций таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, а также повышенного уровня токсического микроэлемента свинца в сыворотке крови, имеет место менее высокое содержание меди.

7. Клинические особенности ЮА у детей города Челябинска проявляются дебютом заболевания преимущественно в подростковом возрасте, протекающего по типу олигоартикулярного варианта с преобладанием 1 и 2 степеней активности воспаления, в подавляющем большинстве ЮА серонегативен, с преимущественным поражением в дебюте коленных суставов.

Практические рекомендации

1. При диспансерном наблюдении детей, страдающих ЮА, необходимо учитывать высокую распространённость среди них ДСТ, обусловливающей клинические особенности ЮА, а именно, наличие дефигурации суставов без выраженных нарушений их функций и болевого синдрома, а также более высокую степень активности воспаления.

2. Изменения микроэлементного состава сыворотки крови (цинк, железо, медь, свинец, хром) у больных ЮА, определяемые методом атомно - абсорбционной спектрометрии с пламенной и электротермической атомизацией, следует учитывать при оценке степени активности воспаления.

3. В условиях экологического неблагополучия, а именно, загрязнения атмосферного воздуха г.Челябинска солями тяжёлых металлов, среди выявленных изменений микроэлементного состава сыворотки крови у больных ЮА должного внимания заслуживают повышенные концентрации свинца и хрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аксенов A.B. Клинико-лабораторные проявления ювенильного ревматоидного артрита у детей по материалам кардиоревматологического отделения МУЗ ДГКБ №8. / A.B. Аксенов, Н.В. Горлова. // Материалы I междунар. (VIII итоговой) науч.-практ. конференции молодых ученых. - Челябинск: изд-во ЧелГМА, 2010.-С. 3-4.

2. Узунова А.Н Особенности микроэлементного состава сыворотки крови у детей и подростков с ювенильным ревматоидным артритом, проживающих в крупном промышленном центре Южного Урала - городе Челябинске /А.Н. Узунова., A.B. Аксенов // Вестник Южно-Уральского государственного университета. -2011- №39 (256). - С. 120-123. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Вып. 29).

3. Аксенов A.B. Особенности содержания эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови у детей и подростков с ювенильным ревматоидным артритом, проживающих в городе Челябинске / A.B. Аксенов, С.Е. Бураков. // Материалы II междунар. (IX итоговой) науч.-практ. конференции молодых ученых. - Челябинск: изд-во ЧелГМА, 2011. - С. 5-6.

4. Узунова А.Н.Содержание токсических микроэлементов в сыворотке крови у детей и подростков с ювенильным ревматоидным артритом города Челябинска /, A.B. Аксенов // Сборник научных трудов «Наше призвание - педиатрия», посвященный 40-летию МБУЗ детской городской поликлиники №9 города Челябинска. ЗАО «Челябинская межрайонная типография», 2011.-С. 51-55.

5. Талыбова А.Р Некоторые особенности микроэлементного состава сыворотки крови у детей здоровой группы города Челябинска -крупного промышленного центра Южного Урала / А.Р. Талыбова, A.B. Аксенов. // Материалы III междунар. (X итоговой)науч.-практ. конференции молодых ученых. - Челябинск: изд-во ЧелГМА, 2012. -С. 353-354.

6. Аксенов A.B. Особенности микроэлементного состава сыворотки крови у детей с ювенильным артритом в зависимости от степени активности воспаления / A.B. Аксенов, А.Н. Узунова // Современные

проблемы науки и образования. - 2012. - №6. Режим доступа: www.science-education.ru/106-7579.

7. Аксенов A.B. Особенности содержания эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови у больных ювенильным артритом, сформировавшися на фоне дисплазии соединительной ткани / A.B. Аксенов, А.Н. Узунова, С.Е. Бураков // Сборник трудов международной заочной научно-практической конференции «Наука и образование в жизни современного общества» / Тамбов, 2012. - С. 8-9.

8. Аксенов A.B. Роль биологического фактора в развитии ювенильного артрита / A.B. Аксенов // Материалы декабрьских чтений, посвященных памяти основоположника научно-практической школы педиатров Южного Урала - профессора Н.С. Тюриной, и 40-летенему юбилею кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ЧелГМА «Актуальные вопросы педиатрии». - Челябинск: Пирс, 2012.-С. 20-24.

9. Аксенов A.B. Содержание свинца в сыворотке крови у детей с ювенильным ревматоидным артритом города Челябинска / A.B. Аксенов. // Материалы III междунар. (X итоговой) науч.-практ. конференции молодых ученых. - Челябинск: изд-во ЧелГМА, 2012. — С. 18-20.

10. Узунова А.Н. Характеристика клиники и микроэлементного состава сыворотки крови у детей с ювенильным артритом, сформировавшимся на фоне дисплазии соединительной ткани / А.Н. Узунова., A.B. Аксенов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №6. Режим доступа: www.science-education.ru/106-7395.

11. Аксенов А.В.,Характеристика некоторых клинических проявлений ювенильного ревматоидного артрита на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / A.B. Аксенов. // Материалы III междунар. (X итоговой) науч.-практ. конференции молодых ученых. - Челябинск: изд-во ЧелГМА, 2012. - С. 20-22.

Список используемых сокращений

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барр

ДИ - доверительный интервал

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ОШ - отношение шансов

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СРБ - С- реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЮА - ювенильный артрит

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

Аксенов Александр Владимирович

РОЛЬ ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТАВА СЫВОРОТКИ КРОВИ КАК ФАКТОРА, УЧАСТВУЮЩЕГО В ФОРМИРОВАНИИ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЮЖНОГО УРАЛА - ГОРОДА ЧЕЛЯБИНСКА.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ООО «Типография ВК». 454048, г. Челябинск, ул. Красная, 42; тел.: 727-74-50 Подписано к печати 08.02.2013г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. - печ. л. 1,5. Уч.-изд. л.- 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 1563/13.