Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностика, особенности течения и лечения стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ТЕСЛЯ Александр Николаевич

ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва - 2011 год

4847268

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации»

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

СИМОНЕНКО Владимир Борисович

КОЛОМОЕЦ Николай Миронович

ЕМЕЛЬЯНЕНКО Владимир Михайлович

ЧЕРНОВ

Сергей Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «7 » ¿-¿¿¿>¿1Л 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « ^ » ^itctj 2011 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БС болевой синдром

ВК вертеброгенные кардиалгии

ВС внезапная смерть

ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИИ ЭКГ ишемические изменения ЭКГ

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарные артерии

КК климактерическая кардиопатия

МРТ магнитно-резонансная томография

мт мануальная терапия

мскт мультиспиральная компьютерная томография

мц миокардиальные цитопротекторы

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

РЛ рак легких

РЭ рефлюкс-эзофагит

ссз сердечно-сосудистые заболевания

стст стабильная стенокардия

тгкст точечная глюкокортикостероидная терапия

УЗИ ультразвуковое исследование

ФК функциональный класс

ФН физическая нагрузка

ФПБ функциональный позвоночный блок

ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

хсн хроническая сердечная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Беленков Ю.Н. и др., 2010]. По данным ГНИЦПМ в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (СТ СТ), которая описана 200 лет назад английским врачом У. Геберденом. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20-40 тыс. на 1 млн населения [Оганов Р.Г. и др., 2008]. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет; после 75 лет у тех и других становится одинаковой и составляет 25-30% [Поздняков Ю.М. и др., 2006].

Из многообразных причин болевого синдрома в груди стенокардия является наиболее опасной. Стенокардия, казалось бы, имеет строгие характеристики и в большинстве случаев не вызывает существенных трудностей при её установлении. Тем не менее недооценка и переоценка её симптомов довольно частое явление. Именно дифференциальный диагноз стенокардии и отражает весь дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке [Сыркин А.Л., 2010]. Однако практическим врачам каждый раз приходится сталкиваться с необходимостью выявления степени заинтересованности коронарогенной или другой патологии в страданиях больного. Особенно это сложно у пациентов в пожилом и старческом возрасте, когда ИБС крайне редко протекает в изолированной форме. У пожилых пациентов только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии [Беленков Ю.Н. и др., 2010]. Чаще всего стабильная стенокардия сочетается с другим заболеванием (вертеброгенная кардиалгия (ВК), рак легких (РЛ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), климактерическая кардипатия (КК), которое сопровождается болями в прекардиапьной области (кардиалгиями) и изменяет общую клиническую картину; или сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, гипотиреоз, анемия) существенно утяжеляют состояние больного. Кроме того, лечение этой группы больных тоже имеет свои особенности, и эффективность терапии существенно снижается при использовании только современных стандартов лечения ишемической болезни

сердца и игнорировании сопутствующей патологии. Это удлиняет процесс лечения и восстановления.

Встречаемые различные варианты болевого синдрома у больных с доказанными формами ИБС пытались объяснять локализацией стеноза коронарной артерии (КА), индивидуальными особенностями каждого организма или другими причинами [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2010; Воробьев А.И. и др., 2008; Горохова С.Г., 2009; Поздняков Ю.М., Волков B.C., 2006]. В литературе вопросам изучения причин многообразия вариантов болевого синдрома (БС) при стабильной стенокардии у пациентов пожилого и старческого возраста не уделено достаточно внимания. Это определяет актуальность изучения причин формирования различных клинических масок стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.

Среди больных ИБС особую группу составляют пациенты старческого возраста, у которых множественность атеросклеротического поражения коронарных артерий и сопутствующая патология не всегда позволяет проводить хирургическую и малоинвазивную реваскуляризацию миокарда. Необходимость совершенствования медикаментозной терапии таких больных, поиск резервных методов лечения также явились причиной настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования: изучение особенностей течения стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста и обоснование подходов к ее лечению.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность заболеваний с болевым синдромом в прекардиапьной области у больных пожилого и старческого возраста и удельный вес стабильной стенокардии напряжения.

2. Выделить основные клинические группы больных со стабильной стенокардией в зависимости от сопутствующих заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии, и группы больных с изолированными стабильной стенокардией и с некоронарогенными кардиалгиями для сравнения.

3. Оценить особенности болевого синдрома, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности (ХСН) в выделенных группах больных.

4. Усовершенствовать схему дифференциальной диагностики стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста и оценить ее по критерию «затраты-эффективность».

5. Оценить эффективность применения цитопротекторов в комплексном лечении стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.

6. Разработать предложения по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна

1. Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста клиническая картина типичной стабильной стенокардии напряжения регистрируется в 43,3% случаев, в остальных случаях (56,7%) сочетается с некоронарогенными кардиалгиями: в 22,7% - заболевания костно-мышечной системы ВК, в 15,4% - патология ЖКТ (преимущественно ГЭРБ, ЖКБ), в 10,5% - КК, в 0,9% - РЛ, в 7,2% - прочие.

2. На большом клиническом материале показано, что многообразие клинических вариантов стабильной стенокардии у больных обусловлено синдромом взаимного влияния при сочетанном течении ИБС с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии.

3. Определены характер и выраженность болевого, аритмического синдромов и хронической сердечной недостаточности при различных клинических вариантах стабильной стенокардии.

4. Обоснованы принципы лечения ишемической болезни сердца в выделенных группах больных включающие использование лекарственных средств, мануальной и точечной глюкокортикостероидной терапии, хирургического лечения.

5. Показана эффективность миокардиапьных цитопротекторов в комплексном лечении больных стабильной стенокардии пожилого и старческого возраста, оказывающих положительное действие на клиническую характеристику болевого, аритмического синдромов и сердечной недостаточности, являющихся эффективным резервным методом лечения ИБС.

6. Разработана система специализированной помощи больным с различными вариантами сочетания стабильной стенокардии с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения. Показана целесообразность интеграции работы кардиологов,

б

гастроэнтерологов, кардиохирургов, хирургов, неврологов в системе оказания специализированной медицинской помощи больным с различными клиническими вариантами стабильной стенокардии.

Практическая значимость

На большом клиническом материале показано, что сопутствующие ишемической болезни сердца заболевания, вызывающие кардиалгии, формируют клинические варианты стабильной стенокардии в виде изменения характера болевого синдрома, различных нарушений сердечного ритма, вызывают псевдоишемические изменения на ЭКГ или могут провоцировать истинную стенокардию.

При диагностике атипичной стенокардии важно помнить о сопутствующей некоронарогенной патологии, вызывающей кардиалгии, и при первичном опросе и осмотре выявить у больного один или несколько синдромов (вертеброгенно-кардиальный, респираторно-кардиальный, абдоминально-кардиальный или дисгормонально-кардиальный). В дальнейшем, одновременно с уточнением степени коронарной недостаточности, диагностировать заболевание, сформировавшее синдром (ВК, РЛ, ГЭРБ, ЖКБ, КК).

Своевременно диагностированная сопутствующая стабильной стенокардии патология и назначенное с учетом её патогенетическое лечение существенно повышают эффективность и сокращают сроки лечения.

Назначение цитопротекторов в комплексном лечении различных клинических вариантов стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста позволяет быстрее купировать болевой синдром, нарушения сердечного ритма и проявления сердечной недостаточности -является резервным методом лечения ИБС.

Предложенная система специализированной помощи больным с различными вариантами сочетания ишемической болезни сердца с некоронарогенными кардиалгиями предназначена для врачей терапевтического, хирургического профиля и неврологов в условиях поликлиники и стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

Типичная стенокардия (определенная) наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при изолированном течении ИБС. Атипичная стенокардия (вероятная) характерна для больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии и подразделяется

на четыре клинических варианта: с вертеброгенно-кардиальным, респираторно-кардиапьным, абдоминально-кардиальным и дисгормонально-кардиальным синдромами.

Выявленные особенности болевого синдрома, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности позволяют установить типичную или атипичную стенокардию уже во время первичного осмотра больного. Типичная стенокардия, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста с высокой чувствительностью (88,9%) и специфичностью (92,6%) свидетельствуют об изолированной форме ИБС. Атипичная стенокардия, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность диагностируются у больных ИБС в сочетании с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) даже при наличии нарушений сердечного ритма наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии.

Для ранней и точной дифференциальной диагностики стабильной стенокардии напряжения и заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии, необходимо участие кардиолога, гастроэнтеролога, хирурга, невролога в обследовании больного, использование мультиспиральной компьютерной томографии, проведение омепразолового теста и теста точечной глюкокортикостероидной терапии.

Применение цитопротекторов (триметазидина дигидрохлорид, этилметилгидроксипиридина сукцинат, коэнзим (210) в комплексном лечении стабильной стенокардии напряжения является эффективным, оказывает положительное действие на клиническую характеристику болевого, аритмического синдромов и сердечной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка МО РФ» (г. Москва), кафедры терапии усовершенствования врачей ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ» (г. Москва).

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр терапии усовершенствования врачей, терапии, кардиологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и ученого совета ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Минобороны России» (14 декабря 2010 г.).

Основные положения диссертации доложены: на Всероссийской научно -практической конференции «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у военнослужащих» (Нижний Новгород, 2000), 2-й Всероссийской научно - практической конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), Всероссийской научно - практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), научно - практической конференции, посвященной 35-летию ГИУВ МО РФ (Москва, 2003), 3-й Всероссийской научно - практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Челябинск, 2004), научно - практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); ежегодных научных конференциях ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка МО РФ» (Москва, 2005-2009), научно - практической конференции Департамента здравоохранения Москвы и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского «Эндоваскулярные коронарные вмешательства при острых проявлениях ишемической болезни сердца» (Москва, 2004); Всероссийской научно - практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006); Всероссийской научно -практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007); Всероссийской научно -практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008), IX Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинки, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (С.-Пб., 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, из них 15 - в научных изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 261 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные наблюдения и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 259 источников (135 отечественных 124 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 51 таблицами, 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой для настоящей работы послужил анализ медицинской документации (медицинские книжки, истории болезни, протоколы вскрытий) 12659 больных, находящихся с БС в левой половине грудной клетки и за грудиной за период 2000-2009 гг. во 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка. Далее из этого контингента были отобраны пациенты для проведения исследований.

Общий дизайн исследования:

1. Изучение распространенности, структуры, особенностей клинического течения заболеваний, вызывающих кардиалгии и удельный вес СТ СТ у больных пожилого и старческого возраста (п=12 659).

2. Исследование характера болевого синдрома, нарушений сердечного ритма, хронической сердечной недостаточности по результатам клинического, лабораторно-инструментального и функционального методов обследования у пациентов со СТ СТ (п=1418), с наиболее часто встречаемыми заболеваниями, протекающими с кардиалгиями: ГЭРБ (п=27), КК (п=134), ВК (п=716), ЖКБ (п=64) и РК (п=36) и с сочетанным течением СТ СТ с указанными заболеваниями: СТ СТ + ГЭРБ (п=51), СТ СТ + КК (п=112), СТ СТ + ВК (п=1683), СТ СТ + РЛ (п=42) и СТ СТ + ЖКБ (п=86).

3. Разработка схемы дифференциальной диагностики клинических форм стабильной стенокардии (типичная стенокардия, и атипичная стенокардия с вертеброгенно-кардиальным, респираторно-кардиальным, абдоминально-кардиальным или дисгормонально-кардиальным синдромами) и оценка ее по критерию «затраты-эффективность».

4. Клиническое обоснование применения цитопротекторов в комплексном лечении больных ВК (п=716), СТ СТ у больных старческого возраста (п=1418), и атипичной стенокардии с вертеброгеннокардиальным синдромом (п=1683).

5. Разработка предложений по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными торакоалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Критериями включения больных в исследование были:

1) Больные с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, обследовавшиеся амбулаторно и стационарно в течение 3-5 лет;

2) Использование в течение всего периода наблюдения единых методик обследования и единого медицинского оборудования, наличие в истории болезни результатов инструментального и лабораторного исследования, изложенных в цифровом выражении (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, велоэргометрия, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки и сердца, коронароангиография (КАГ) (по показаниям), фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, суточная внутрипищеводная рН-метрия, омепразоловый тест (по показаниям), рентгенография или магнитнорезонансная томография (МРТ) шейно-грудного отдела позвоночника (по показаниям).

Критериями исключения из исследования были:

- ИБС в сочетании с тяжелой формой артериальной гипертензии;

- стенокардия, связанная с некоронарогенной ишемией миокарда (субаортальный стеноз, глубокая анемия);

- кардиалгии связанные с некоронарогенной патологией сердца (миокардит, перикардит, эндокардит, пороки сердца, алкогольные миокардиопатии, первичные идиопатические миокардиопатии);

- экстракардиапьные кардиалгии (расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, сирингомиелия; патология ребер и реберных хрящей; заболевания легких, плевры и средостения, за исключением рака легких; заболевания органов брюшной полости, за исключением ГЭРБ и ЖКБ; туберкулез позвоночника);

- тяжелые осложнения заболеваний внутренних органов (хроническая почечная недостаточность II-III стадии, хроническая печеночная недостаточность).

Указанные заболевания исключались в связи с тем, что они могут оказывать заметное влияние на течение исследуемых патологий.

На каждого пациента была заведена индивидуальная карта больного, в которой фиксировались данные о сроках от начала заболевания, диагнозе направления, факторах риска, сопутствующей патологии, клинических проявлениях, данные лабораторно-инструментальных исследований, о методах лечения и исходах. Сбор медицинского анамнеза осуществлялся с учетом выявления возможной сопутствующей патологии других органов и систем, их медикаментозной коррекции и анамнеза болезни (продолжительность и предшествующая терапия).

Сопутствующие заболевания выявлены у всех больных, причем наиболее часто у 1 больного сочеталось сразу несколько нозологических форм. Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были распространенный остеохондроз позвоночника - 78,3%, артериальная гипертония - 59,2%, дисциркуляторная энцефалопатия I-II стадии - 53,3%, ожирение - 26,7%.

Верификация диагноза СТ СТ проводилась на основании российских рекомендаций «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» ВНОК (2004, 2008). Функциональные классы (ФК) СТ СТ определялись согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976). Кроме того, учитывали клиническую классификацию болей в грудной клетке (Рекомендации АСС/АНА, 2003г.):

Типичная стенокардия (определенная)

- загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;

- возникает при физической нагрузке (ФН) или эмоциональном стрессе;

- проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина;

Атипичная стенокардия (вероятная)

-два из перечисленных выше признаков

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

- один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Выраженность СН определяли по классификации сердечной

недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (Criteria Committee, New York Association 1964) и шкалы оценки состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В.Ю. Мареева, (2000)). Диагностика ГЭРБ проводилась в соответствии с международными клиническими критериями (Генваль, Бельгия, 1997; Рим II, 1999). Диагностика климактерического синдрома и оценка тяжести проводились по методу расчета менопаузапьного индекса, предложенного в 1959 г. Н. Kupperman и соавт. и известного в РФ в модификации Е.В. Уваровой (1983). Вертеброгенная кардиалгия

диагностировалась при объективном обследовании. Определялись признаки заинтересованности шейно-грудного отдела позвоночника (СУП, ТЫ1-ТЬУ1 позвонков): болезненность при пальпации паравертебральных точек и межостистых связок, точек по ходу межреберий и парастернальной линии, гипестезия или гиперестезия в зоне иннервации одного или нескольких спинномозговых корешков, ограничение подвижности - функциональные блоки ТЫ1-ТЬУ1 позвонковых сегментов, изменение функциональных изгибов позвоночника, сколиоз его грудного отдела. Особенностью являются определяемые у 87,4% больных болезненность и напряжение мышц при пальпации паравертебральных точек ТЫ1 и ТЫУ позвонков слева и в подостной яме левой лопатки (типичный «тревожный» треугольник при изолированной ВК или при сочетанном течении ИБС с ВК).

Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту

Группа Пол Кол-во больных Средний возраст*

абс. %

1-я-СТСТ Муж. 601 42,4% 74,6±1,2

Жен. 817 57,6%

2-я - ГЭРБ Муж. 16 59,3% 51,1±1,3

Жен. 11 40,7%

3-я - КК Жен. 134 100% 62,1+2,1

4-я - ВК Муж. 399 55,8% 38,5±2,4

Жен. 317 44,2%

5-я-РЛ Муж. 27 75,0% 63,3±2,9

Жен. 9 25,0%

6-я - ЖКБ Муж. 23 35,9% 49,7±2,6

Жен. 41 64,1%

7-я-СТ СТ + ГЭРБ Муж. 29 56,9% 65,9±1,6

Жен. 22 43,1%

8-я-СТСТ + КК Жен. 112 100% 69,3±1,9

9-я - СТ СТ + ВК Муж. 737 43,8% 74,2±1,6

Жен. 946 56,2%

10-я-СТСТ + РЛ Муж. 30 71,4% 67,4±2,1

Жен. 12 28,6%

11-я - СТ СТ + ЖКБ Муж. 29 33,7% 61,8±2,9

Жен. 57 66,3%

Всего Муж. 1782 43,03% 66,98+8,7

Жен. 2359 56,97%

*Среднее значение (М) и среднеквадратическое отклонение (а).

Статистическая обработка данных, полученных при исследовании, проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6 for Windows» и BIOSTAT. При выборке с нормальным распределением дальнейшую проверку статистических гипотез проводили с расчетом критерия Стьюдента. При асимметричной выборке расчеты производили методами с использованием непараметрических критериев критерии знаков

Уилкоксона, Манна - Уитни (Wilcoxon matched pairs test, Mann - Whitney U test)) статистики. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения р<0,05.

Данные о количестве проведенных исследований представлены в табл. 2.

Таблица 2

Методики и объем исследования_

Методики исследования Кол-во обследований

1. Общепринятые клинические и биохимические исследования крови 8838

2. Электрокардиография в покое 19 679

3. Эхокардиография 6432

4. Суточное мониторирование ЭКГ 15 936

5. Велоэргометрическая проба 15 820

6. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки и сердца 176

7. Коронароангиография 945

8. ФЭГДС 201

9. Суточная внутрипищеводная рН-метрия 18

10. Омепразоловый тест 92

11. Бронхоскопия 86

12. УЗИ органов брюшной полости 228

13. Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника 2988

14. Рентгенография органов грудной клетки 4395

15. МРТ шейно-грудного отдела позвоночника 207

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате ретроспективного анализа медицинской документации больных, находившихся на стационарном лечении с 2000 по 2009 г., выявлено, что из 52 243 лечившихся умерло 919. Всего лечилось 13 614 (26,1%) больных ИБС, а количество умерших от ИБС составило 171 (18,6% от общего числа

умерших и 1,26% от числа лечившихся с ИБС). Это подтверждает существенный вклад ИБС в госпитальную летальность.

В ходе изучения всех случаев обращения за медицинской помощью по поводу БС в левой половине грудной клетки и за грудиной (п=12 659) было установлено, что основными причинами БС в левой половине грудной клетки и за грудиной стали в 43,3% случаев коронарогенные причины (ИБС), в 22,7% -патология костно-мышечной системы (ВК), в 15,4% - патология ЖКТ (в том числе 12,1% -ГЭРБ, 2,9%- ЖКБ), в 10,5% - дисгормональная КК (рис. 1).

22'7 □ Прочие

Рис. 1 Структура пациентов с болевым синдромом в прекардиальной области

по основным причинам

Выявляемость ИБС за весь период составила 260,6 на 1 тыс. чел., ГЭРБ -114,2 на 1 тыс. чел., КК - 111,2 на 1 тыс. чел. и ВК - 149,9 на 1 тыс. чел.

Таким образом, нами были сделаны выводы о необходимости изучения клинических особенностей, совершенствования диагностики и лечения ВК, ГЭРБ и КК, а также сочетанного их течения с ИБС для установления причины формирования БС у больных СТ СТ напряжения в виде типичной стенокардии (определенной) или атипичной стенокардии (вероятной). Кроме того, для более полного представления о многообразии клинических вариантов СТ СТ напряжения мы добавили группы больных РЛ и ЖКБ и сочетанного течения ИБС с данными нозологиями.

Исследование характера БС в грудной клетке у больных в исследуемых группах позволило выявить следующие закономерности:

- типичная стенокардия (определенная) чаще всего встречается только при изолированной ИБС (у 87,8% больных) и не встречается при изолированных заболеваниях, вызывающих кардиалгии (ГЭРБ, КК, ВК, ЖКБ, РЛ);

- атипичная стенокардия (вероятная) чаще всего (в 61,6 - 68,6% случаев) регистрируется у больных ИБС в сочетаниях с некоронарогенной патологией,

вызывающей кардиалгии (ИБС+ГЭРБ, ИБС+КК, ИБС+ВК, ИБС+ЖКБ, ИБС+РЛ), редко встречается у больных с изолированной ИБС (в 12,2% случаев) и у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (в 11,2-25,9% случаев);

- несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (у 74,1 - 88,8%), крайне редко у больных с сочетанной патологией (у 3,6 - 7,7%) и не встречается у больных с изолированной ИБС.

Полученные данные свидетельствуют, что характер БС в грудной клетке, безусловно, зависит от заболевания, вызвавшего его или сочетания нескольких заболеваний. Стабильная стенокардия проявляется в виде типичной стенокардии (определенной) или атипичной стенокардии (вероятной). На большом клиническом материале показано, что многообразие клинических вариантов БС при СТ СТ обусловлено влиянием сопутствующей патологии.

На основании этого нами предложена рабочая классификация клинических вариантов СТ СТ у больных пожилого и старческого возраста, которая может облегчить дифференциальную диагностику заболеваний, вызывающих кардиалгии.

Клинические варианты стабильной стенокардии напряжения у больных пожилого и старческого возраста

1. Типичная стенокардия

Определяется у больных с ИБС без сочетанной патологии.

Интенсивные боли возникают у 91,8% больных с локализацией за грудиной в 89,8% случаев, давящего и (или) сжимающего характера (у 68,3 и 73,7% больных соответственно). Физическая нагрузка вызывает боли у 87,8%, чаще всего боль появляется во время нагрузки у 79,7% больных и требует прекращения нагрузки у 91,6% больных. Иррадиация болей отмечается редко (у 29,6% больных), преимущественно в левую руку и левую лопатку. БС продолжается не более 5 мин у 68,2% больных и не более 20 мин у 31,8% и быстро прекращается в покое. Нитроглицерин купирует боли у 93,2% больных, боли купируются быстро и полностью.

2. Атипичная стенокардия

Атипичная стенокардия (вероятная) характерна для больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии. С учетом наиболее часто встречаемых заболеваний, сопровождавшихся кардиалгиями у больных лечившихся в период 2000-2009 гг.,

нами предложены следующие клинические формы: с вертеброгенно-кардиальным, респираторно-кардиальным, абдоминально-кардиальным и дисгормонально-кардиальным синдромами.

А. Атипичная стенокардия с вертеброгенно-кардиальным синдромом

Клиническая особенность формируется вследствие сочетанного течения ИБС с ВК. Интенсивные боли возникают у 61,7% больных давящего (64,4%) и (или) сжимающего (67,9%) характера, реже - колющие (16,1%) больных и редко - жгучие. Локализация БС за грудиной у 49,7% больных и в левой половине грудной клетки у 32,8% больных. У этих больных чаще, чем у других, встречается иррадиация в различные зоны - 79,1%. Более чем в половине случаев - (64,3%) боль возникает во время ФН. Иногда боль прекращается в определенной позе. Чаще, чем при других сочетанных формах (51,5%), боли провоцируются психоэмоциональными нагрузками. Болевой приступ более длительный, чем при типичной стенокардии, а у 30,1% больных длится более 40 мин. Нитроглицерин купирует или снижает интенсивность боли у 65,1% больных, однако эффект замедленный и часто не полный.

При объективном обследовании определяются в разной степени выраженные признаки заинтересованности шейно-грудного отдела позвоночника СУП, ТЬП-ТЬУ! позвонков (см. выше).

Б. Атипичная стенокардия с респираторно-кардиальным синдромом

Клинический вариант формируется в результате сочетанного течения ИБС с РЛ. Клинической особенностью этих больных являются БС в грудной клетке и наличие кашля без лихорадки и общетоксического синдрома, которые появляются в более поздних или терминальных стадиях. Интенсивные боли возникают у 54,8% больных с локализацией за грудиной - всего у 45,2% и (или) в левой половине грудной клетки - у 61,9% больных, давящего, и (или) сжимающего, и (или) колющего характера - у 57,1, 42,9 и 28,6% больных соответственно. ФН вызывает боли у 57,1%, чаще всего боль появляется во время нагрузки у 52,4% больных и требует прекращения нагрузки у 23,8% больных. Иррадиация болей отмечается редко - 38,1%, преимущественно в левую руку и левую лопатку. БС длительный более 20 мин у 73,8% больных и редко прекращается в покое. Нитроглицерин купирует боли у 52,4% больных, боли купируются медленнее, чем при типичной стенокардии, и не полностью. Кашель сухой или влажный встречается у 73,8% больных, кровохарканье - у 42,9%. Аускультативно над легкими только у половины больных выслушиваются ослабление дыхания и сухие или влажные хрипы.

Ренгенологически и при МСКТ органов грудной клетки определяются локализация, размеры опухоли, уточняются изменения в средостении, вовлечение грудной стенки. Бронхоскопия с биопсией позволяли установить диагноз в 69,1% случаев при центральном PJI.

В. Атипичная стенокардия с абдоминально-кардиальным синдромом

Клиническая картина формируется при сочетанном течении ИБС с ЖКБ или ГЭРБ. Основной признак - связь болей с приемом пищи и при ГЭРБ, кроме того, боли часто возникают в горизонтальном положении тела. Интенсивные боли отмечаются у половины больных, давящего (56,9%) и (или) сжимающего (47,3%) характера, реже - жгучие (25,5%). Локализация БС за грудиной (58,8%) при сочетании ИБС с ГЭРБ и в левой половине грудной клетки (63,9%) при сочетании ИБС с ЖКБ. Но если при первом сочетании в 17,7% случаев бывает боль и в эпигастральной области, то при втором сочетании в 94,2% случаев кроме боли в грудной клетке имеется менее интенсивная боль в правом подреберье. Боль при ИБС+ГЭРБ иррадиирует реже, чем у других больных с сочетанной патологией и еще реже при ИБС+ЖКБ, причем при последнем сочетании иногда в правую лопатку и правую руку. Более чем в половине случаев у 60,5% больных боль возникает во время физической нагрузки и гораздо чаще - (76,7%) после обильного приема пищи. Болевой приступ более длительный, чем при типичной стенокардии, а у 70,9% больных длится более 40 мин. Нитроглицерин купирует или снижает интенсивность боли у 58,1% больных, однако эффект замедленный и часто не полный. При объективном обследовании отмечаются болезненность в правом подреберье, положительные сипмтомы: Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера и Лепене. При УЗИ органов брюшной полости определялись конкременты в желчном пузыре, иногда расширение холедоха, увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок. При биохимических исследованиях крови -гипербилирубинемия, повышение уровней ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, ГГТП.

Г. Атипичная стенокардия с дисгормонально-кардиальным синдромом

Клинический вариант формируется вследствие сочетанного течения ИБС с КК. Встречается преимущественно у женщин в возрасте 55-73 лет. Интенсивные боли возникают у 41,1% больных, а чаще умеренные или незначительные в виде «тяжести» с локализацией за грудиной (51,8%) или в левой половине грудной клетки, давящего и (или) сжимающего характера (у 58,9 и 54,5% больных соответственно). ФН вызывает боли только у половины

больных и у 38,4% боли провоцируются психоэмоциональными нагрузками. БС редко возникает в период ФН, а чаще - через некоторое время и требует прекращения ФН всего у 10,7% больных. Иногда больные при появлении БС во время покоя, наоборот, начинают ходить по комнате и боли стихают. Иррадиация болей в этой группе встречается очень часто - (65,2%), в различные зоны и у 25,9% больных появляется «онемение пальцев рук». БС продолжается длительно и у 56,2% больных более 40 мин, а у некоторых может продолжаться годами. Нитроглицерин купирует боли у 56,3% больных, однако эффект замедленный и часто не полный. Приступ болей сопровождается бурной вегетативной реакцией: покраснением или побледнением кожи, потливостью, парестезией в конечностях, сердцебиением, нарушением ритма дыхания, полиурией, головокружением. В момент приступа боли бросается в глаза поведение больных: при грудной жабе они обычно неподвижны, немногословны в своих жалобах, при КК больные часто возбуждены, беспокойны, стонут, настаивают на оказании им немедленной медицинской помощи, вызывают скорую помощь, требуют отправить их в больницу.

Наличие ХСН, как было указано выше, определялась по шкале оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС). Наиболее часто признаки ХСН отмечались у больных с изолированной ИБС - в 96,9% случаев и у больных с сочетанной патологией при ИБС+ГЭРБ - в 92,2%, ИБС+КК - в 94,7%, ИБС+ВК - в 94,8%, ИБС+РЛ - в 95,2% и ИБС+ЖКБ - в 95,3% случаев. У больных с изолированными ГЭРБ, КК, ВК, РЛ, ЖКБ признаки ХСН были отмечены лишь в 11,1, 15,7, 5,2, 19,5 и 9,4% соответственно (р<0,05 в сравнении с больными ИБС в изолированной форме и ИБС с сочетанной патологией).

Изжога, отрыжка у больных ГЭРБ были выявлены в 85,1% случаев, при ГЭРБ и ИБС - в 82,4%. Тошнота, рвота чаще выявлены у больных ГЭРБ и ГЭРБ в сочетании с ИБС, чем у больных ИБС.

У больных 1-й группы на ЭКГ в покое нарушения сердечного ритма в виде синусовой тахикардии (в 26,1%), суправентрикулярной (в 16,7%) и желудочковой (в 7,5% случаев) экстрасистолии наблюдались чаще, чем у больных во 2, 3, 4, 5 и 6-й группах. В то же время, в группах больных с сочетанной патологией нарушения ритма регистрировались чаще, чем в 1-й группе больных с изолированной ИБС. Синусовая тахикардия чаще регистрировалась у больных 8-й группы (45,5%), суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия - у больных 9-й группы (22,9 и 12,1% соответственно). Нарушение внутрижелудочковой проводимости примерно с

одинаковой частотой встречалось у больных с изолированной ИБС и у больных с сочетанными формами (от 54,4 до 57,3%). Диффузные мышечные изменения в миокарде (уплощение или инверсия зубца Т) у больных в группах с изолированными заболеваниями часто наблюдались в 1-й и 3-й группах (74,9 и 41,8% соответственно). Если диффузные изменения в миокарде при ИБС закономерны, то при КК, вероятно, обусловлены дисгормональными и метаболическими нарушениями. У 15,9% больных 4-й группы наблюдали признаки нарушения метаболизма миокарда, которые, возможно, объясняются вертеброгенным действием на вегетативные структуры. Отклонения ЭКГ от нормы нередко появлялись или усиливались при функциональных нагрузках на шейно-грудной отдел позвоночника.

При суточном мониторировании ЭКГ у больных с изолированной патологией во 2, 3, 4, 5 и 6-й группах не выявлялось особенных изменений (40,7, 15,7, 35,1, 36,1 и 23,4% соответственно). Максимальное число патологических изменений наблюдали у больных в 1-й (97,9%), 8-й (95,5%), 9-й (98,5%) и 11-й (97,7%) группах. Синусовая тахикардия чаще всего регистрировалась у больных в 3-й (39,6%), 7-й (35,3%) и 8-й (52,7%) группах; суправентрикулярная экстрасистолия - в 1-й (34,1%), 7-й (37,3%), 8-й (34,8%), 9-й (35,6%), 10-й (35,7%) и 11-й (37,2%) группах; желудочковая экстрасистолия - в 7-й (25,5%) и 11-й (20,9%) группах; пароксизмальные нарушения ритма - в 1-й (20,7%), 7-й (21,6%), 8-й (23,2%), 9-й (24,3%), 10-й (21,4%) и 11-й (26,7%) группах. В целом, нарушения сердечного ритма чаще всего встречаются при изолированной СТ СТ у 70,7% больных и при сочетанных формах в 7-й группе - у 84,4% больных, в 8-й - у 76,8%, в 9-й - у 76,6%, в 10-й группе - у 71,4% ив 11-й группе - у 84,8%. Среди больных с изолированными некоронарогенными кардиалгиями наиболее часто нарушения сердечного ритма (47,6%) регистрировались в 4-й группе и ишемические изменения (11,9%)-в 3-й группе.

Ишемические изменения при мониторировании ЭКГ (рис. 2) чаще всего отмечались в 1-й группе с изолированной ИБС (52,9%) и в группах больных с сочетанной патологией в 7-й (54,9%), 8-й (55,4%), 9-й (57,1%), 10-й (52,4%) и 11-й (59,3%).

Регистрируемые в редких случаях при мониторировании ЭКГ изменения сегмента БТ, зубца Т у больных во 2, 3, 4, 5 и 6-й группах не зависели от времени появления и длительности болевого приступа.

При сопоставлении времени появления БС и начала регистрации ишемических изменений ЭКГ (ИИЭКГ) нами отмечено совпадение (в пределах

± 2 минут) у больных I, 7-11-й групп (61,6, 53,6, 40,3, 56,4, 45,5 и 52,9% соответственно (рис. 3)).

0 1-я группа (п=1418) □ 2-я группа (п=27) 03-я группа (п=134) Н4-я группа (п=716) ■ 5-я группа (п=36) Н 6-я группа (п=64) [В 7-я группа (п=51) 08-я группа (п=112) @ 9-я группа (п=1683) 0 10-я группа (п=42) ЕВ 11-я группа (п=86)

Рис. 2. Ишемические изменения при суточном мониторировании ЭКГ (%)

I-я группа (п=750)

7-я группа (п=28)

8-я группа (п=62)

9-я группа (п=961)

10-я группа (п=22)

II-я группа (п=51)

Совпадение ИИЭКГ опережали ВС опережал Безболевые БС опережал

времени БС и БС ИИЭКГ на 5-15 ИИЭКГ ИИЭКГ на 16-40

ИИЭКГ мин. мин.

Рис. 3. Сопоставление времени появления болевого синдрома и начала регистрации изменений сегмента ЭТ в 1,7,8, 9, 10 и 11-й группах

У больных 1-й группы (19,2%) раньше регистрировались ИИЭКГ и только через 3-15 мин возникал БС. Сопутствующий сахарный диабет 2 типа у 96,3% этих больных или злоупотребление алкоголем у 2,7%, возможно вследствие осложнений (полинейропатии) вызывали изменения чувствительности. Примерно одинаково от 5,6 до 8,6% больных демонстрировали раннее появление БС на 5-15 мин, затем ИИЭКГ. Безболевые

ИИЭКГ значимо чаще регистрировались у больных 8-й группы (45,2%), как следствие дисгормональных ишемических изменений миокарда. Обращало внимание, что у больных 7-й (23,5%) и у больных 9-й группы (26,4%) начало БС опережало изменения на ЭКГ на 16-40 мин. Эти данные подтверждают результаты исследований других авторов [Анашкина Л.А. и др., 1999], которые свидетельствуют об очевидном пусковом механизме ИИЭКГ вертеброгенными проявлениями.

Положительная проба с ФН на велоэргометре регистрировалась у 81,9% больных 1-й группы, 67,1% - 7-й группы, 77,4% - 8-й группы, 83,6% - 9-й группы, у 69,3% - 10-й группы и у 81,5% - 11й группы.

Таким образом, у больных в группах с изолированной ИБС и сочетанных с ИБС заболеваниями нарушения сердечного ритма и ХСН регистрировались статистически достоверно чаще, чем у больных с изолированными некоронарогенными кардиалгиями. Однако достоверного отличия структуры больных с изолированной ИБС и с сочетанными с ИБС некоронарогенными кардиалгиями по частоте нарушений сердечного ритма и ХСН не выявлено.

На исследованном материале показано, что многообразие БС при различных клинических вариантах СТ СТ обусловлено влиянием сопутствующей патологии.

СТ СТ в изолированной форме протекает у 87,8% больных в виде типичной стенокардии (определенной), в 96,9% случаев сопровождается ХСН и в 74,9% случаев регистрируются диффузные мышечные изменения в миокарде (уплощение или инверсия зубца Т) на ЭКГ в покое и в большинстве случаев (в 61,6%) совпадают время появления БС и начало регистрации ишемических изменений (сегмента БТ) при суточном мониторировании ЭКГ.

При выявлении у больного атипичной стенокардии (вероятной), сопровождающейся ХСН и нарушениями сердечного ритма, следует думать о сочетанном течении ИБС с заболеваниями, вызывающими кардиалгию (ГЭРБ, КК, ВК, РЛ, ЖКБ и др). При обследовании больного необходимо помнить о сопутствующей патологии, своевременно диагностировать ее и назначить соответствующее лечение.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) даже при наличии нарушений сердечного ритма наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией.

При поступлении планового больного со СТ СТ разработан алгоритм обследования пациентов с учетом сочетанных форм ИБС с некоронарогенными кардиалгиями (рис. 4)

Стабильно! стенокардия (Первичный осмотр. =Weli отведениях)

Рис. 4. Алгоритм дифференциальной диагностики при стабильной стенокардии

Для подтверждения диагностической достоверности малоинвазивного метода оценки степени стенозирования (КА) проведено сопоставление полученных при МСКТ сердца данных на 64-срезовом компьютерном томографе «Aquilion» (Toshiba) у 70 больных и коронароангиографией (КАГ).

У 61 пациента данные МСКТ КГ о поражении КА подтвердились. У 42 (60%) больных данные совпали полностью (специфичность метода 61/70x100=87,1%), у 19 (27,1%) были близкими по значению. В этих случаях данные МСКТ КГ о степени стеноза КА оказались несколько завышенными. Только у 9 (12,9%) больных результаты МСКТ КГ не совпали с данными КАГ. У этих больных отмечались значительные отложения кальция в КА, что явилось причиной ложноположительных результатов МСКТ КГ. В целях оценки специфичности метода была проведена МСКТ КГ 45 пациентам, сопоставимым по полу и возрасту исследуемой группе, у которых не было значимых стенозов при КАГ. У 41 пациентов МСКТ КГ показал отрицательный результат. Специфичность метода 41/45x100=91,1%.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что МСКТ КГ позволяет с высокой точностью обнаружить стенотические

поражения КА атеросклеротического характера или, наоборот, отвергнуть их наличие. Ошибки в определении степени стеноза артерий обусловлены в основном выраженным (часто циркулярным) кальцинозом стенок артерий.

Больным в обследуемых группах было выполнено 945 КАГ. При КАГ у больных 2, 3, 4, 5 и 6-й групп значимых стенозов коронарных артерий не выявлено, что свидетельствует о некоронарогенных причинах ишемических изменений в миокарде на ЭКГ в покое и при ФН. Предположительно, ложноположительные изменения на ЭКГ обусловлены особенностями коронарного кровотока или внутрисердечной гемодинамики, которые современными методиками не регистрируются.

При проведении КАГ 429 больным 1-й группы с изолированной ИБС только в 5,13% случаев значимых стенозов КА не выявлено. В группах больных с сочетанной патологией отсутствие значимых стенозов встречалось несколько чаще, чем в 1-й группе: у 11,1%-в7-й,у 14,6%-в 8-й,у 12,3%-в9-й, у 16,7% - в 10-й и у 8,3% - в 11-й группах). Примерно с одинаковой частотой у больных в 1, 7, 8, 9, 10 и 11-й группах выявлялись значимые стенозы ствола левой КА, одной КА, двух и более КА. После выявления значимых стенозов коронарных артерий 652 больным были выполнены баллонная ангиопластика и установлено 687 стентов.

После проведения ангиопластики и стентирования КА сердца у больных 7-11-й групп достоверно чаще (57,1-70,1%) в сравнении с больными 1-й (0,6%) группы выявлены остающиеся кардиалгии и нарушения сердечного ритма (р<0,05), что позволяет сделать вывод о существенном вкладе в БС и нарушения сердечного ритма некоронарогенных кардиалгий (ГЭРБ, КК, ВК, РЛ, ЖКБ). Особенностью данных кардиалгий было прекращение их только после проведения лечебных мероприятий, купирующих сочетанное с ИБС заболевание, вызывающее кардиалгии.

Таким образом, в каждом отдельном случае необходимо дифференцировать некоронарогенные кардиалгии от ИБС, а также определять степень выраженности тех и других при сочетанном течении. Это чрезвычайно важно для выбора лечебной тактики, так как если не осуществлять положительное лечебное воздействие на некоронарогенный фактор при его наличии в изолированном виде, но принятым за другую патологию или не учитывать его при сочетанном течении с вызванными эндогенными заболеваниями, то либо пациент и врач не видят лечебного эффекта, либо эффект слабый и нестойкий. Вполне вероятно, лечебный эффект антиоксидантов, антигипоксантов и метаболических препаратов обусловлен не

только прямым воздействием на клетки внутренних органов (миокард), но и вследствие нормализующего влияния на функцию вегетативной нервной системы.

Анализ данных эндоскопического исследования показал, что ФЭГДС обладает большой чувствительностью в диагностике ГЭРБ и составляет 62,96%, что подтверждается авторами (В.В. Калюжин, C.B. Красовский, 1998; И.В. Маев и соавт., 2000). Полученные данные, однако, не подтверждают мнение ученых, что до 50-70% больных ГЭРБ эндоскопически не имеют изменений слизистой пищевода [Richter J.E., 1999]. Проведенная ФЭГДС показала, что при изолированной ГЭРБ эндоскопически позитивная ГЭРБ представлена рефлюкс-эзофагитом I степени в 37,04% случаев, рефлюкс-эзофагитом II степени - в 25,93%. У больных ГЭРБ, ассоциированных с ИБС, на долю рефлюкс-эзофагитов 1-Й степени пришлось 46,81% случаев, а в 19,16% были выявлены рефлюкс-эзофагиты III-IV степени тяжести, что может свидетельствовать о более тяжелом течении ГЭРБ при сочетанной патологии. Наши данные совпадают с результатами исследований авторов, также отметивших более тяжелое течение ГЭРБ при её сочетании с ИБС [Таранченко Ю.В., Звенигородская JI.A., 2002].

В диагностических целях ряду больных был проведен тест с использованием ингибиторов протонной помпы, считающийся наиболее эффективным и удовлетворяющим потребности клинической практики [Аллилуев И.Г. и др., 1985]. Проведение омепразолового теста в качестве дифференциально-диагностического метода обследования показало, что у больных ГЭРБ положительные результаты теста выявлены чаще, чем отрицательные, с чувствительностью метода при изолированной ГЭРБ 81,48%. Чувствительность омепразолового теста при сочетанной патологии ГЭРБ и ИБС снижается до 56,86%.

Для обоснования алгоритмов дифференциальной диагностики ИБС и ГЭРБ с позиции экономических затрат были проанализированы результаты 36 пациентов, которым проводили исследование по двум алгоритмам. Алгоритм №1 включал использование омепразолового теста после комплексного кардиологического обследования (ЭКГ, биохимическое исследование крови, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, коронарография). Алгоритм № 2 при отрицательных результатах лабораторно-функционального кардиологического исследования предлагал перед коронарографией использование омепразолового теста. Для каждого алгоритма дифференциальной диагностики рассчитывали соотношение «затраты-

эффективность» по формуле CEA=(DC+IC) /Ef, где СЕА (cost-effectiveness analysis) - соотношение «затраты-эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, на количество дней, необходимых для постановки диагноза); DC (direct costs) - прямые затраты; 1С (indirect costs) - непрямые затраты; Ef - эффективность диагностики (количество дней, необходимых для установления диагноза). Более приемлемой с экономической точки зрения является тот алгоритм, который характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности.

Непременным условием применения анализа «затраты-эффективность» являются одинаковые единицы измерения эффективности. В нашей работе единицей измерения эффективности является количество дней, необходимых для постановки окончательного диагноза, критерий эффективности -окончательный диагноз. Стоимость обследования и цены на препараты представлены в рублях в один день (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Затраты при выполнении алгоритма дифференциальной диагностики №1

Коне, врача ЭКГ Б/х Сут. ЭКГ ВЭМ ЭхоКГ КГ ФЭГДС Всего

500 300 910 1500 1500 1600 12000 1500 19 810

Примечание: количество койко-дней, необходимых для постановки диагноза, 2,2; СЕА = 19 810/2,2=9004,5 рублей в сутки.

Таблица 4

Затраты при выполнении алгоритма дифференциальной диагностики №2

Коне, врача ЭКГ Б/х Сут. ЭКГ ВЭМ ЭхоК Г ФЭГДС Омепраз. тест Всего

1таб. курс

500 300 910 1500 1500 1600 1500 2,99 29,9 7839,9

Примечание: количество койко-дней, необходимых для постановки диагноза, 5,1; СЕА = 7839,9/5,1= 1537,2 рублей в сутки.

Вычисления затрат для алгоритмов дифференциальной диагностики показали, что на алгоритм № 2 приходится в 5,9 раза меньше затрат на единицу эффективности.

Учитывая положительный эффект точечной глюкокортикостероидной терапии (ТГКСТ) при ВК нами предложено проведение теста ТГКСТ для дифференциальной диагностики ИБС и ВК.

Тест ТГКСТ был проведен 149 больным 1, 4, и 9-й групп для оценки его чувствительности и специфичности при проведении дифференциальной диагностики СТ СТ, ВК и сочетанном течении у больных. Тест заключался в однократном проведении инъекции внутримышечно на глубину 1,5 - 4 см с учётом подкожно-жирового слоя раствором 2% лидокаина - 2,0 и суспензии

кеналога 40 - 1,0 или дипроспана - 1,0. в зоне подостной ямы левой лопатки, реже - паравертебрально Th2-Th4 (в зависимости от локализации точек максимальной болезненности при пальпации).

Стойкое купирование БС в грудной клетке в течение 3 сут -положительный тест, уменьшение или урежение БС - сомнительный тест, отсутствие безболевого эффекта - отрицательный тест. Из 31 больных 1-й группы положительного результата выявлено не было, сомнительный - у 3 (9,7%), отрицательный - у 27 (90,3%) больных. В 4-й группе из 65 пациентов положительный результат у 59 (90,8%), сомнительный - у 4 (6,2%) и отрицательный - у 2 (3,1%) больных. В 9-й группе тест проведен 53 пациентам: положительный - у 2 (3,8%), сомнительный - у 43 (81,1%), отрицательный - у 8 (15,7%) больных. В 4-й группе достоверно чаще выявлен положительный результат теста ТГКСТ, чем отрицательный (р<0,05), что позволяет сделать вывод о значимости теста в диагностике ВК с чувствительностью 90,8% и специфичностью 90,3%. У больных 9-й группы сомнительный или отрицательный тест с чувствительностью 96,2% и специфичностью 84,9% свидетельствует о сочетанном течении СТ СТ с ВК (р<0,05).

Терапия СТ СТ должна решить две основные задачи: улучшение прогноза болезни (предотвращение ИМ, внезапной смерти и продление за счет этого жизни больного) и предупреждение приступов стенокардии и улучшение переносимости ФН [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2010]. Реваскуляризация миокарда - наиболее эффективный способ достижения этих задач, однако возможности хирургических и эндоваскулярных способов имеют определенные ограничения. У больных старческого возраста при наличии многососудистых поражений КА и тяжелой сопутствующей патологии одним из способов является прием индивидуально подобранных эффективных препаратов. В настоящее время это лекарственные средства с антиангинальными, вазоактивными, гиполипидемическими и антиагрегантными свойствами. Появившаяся в последние 15 лет группа кардиопротективных препаратов способна существенно оптимизировать терапию ИБС. Наиболее известным препаратом с доказанным антиангинальным и антиишемическим действием является триметазидин [Гуртовенко И.Ю., 2006; Заславская Р. М., 2010; Кухарчук В., 2007]. Менее исследованы мексидол и кудесан [Аронов Д.М., 2007; Голиков А.П. и др., 2006].

В исследование было включено 1418 больных со СТ СТ напряжения I-IV ФК (мужчин - 42,4%, женщин - 57,6%), средний возраст 74,6+1,2 года. Лечение больных со СТ СТ проводилось согласно стандартам, предложенным

российскими рекомендациями (2004) и рекомендациями Европейского общества кардиологов (2006).

В целях оценки эффективности миокардиальных цитопротекторов (МЩ в комбинации со стандартной терапией СТ СТ произвольно были выделены четыре группы, которые по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям существенно не отличались. В 1-й (контрольной) группе (п=618) лечение проводилось по стандартам лечения ИБС, во 2-й группе (п=512) к стандартам лечения ИБС добавлялся триметазидин (35 мг 2 раза в день), в 3-й группе (п=174) к стандартам лечения добавлялся мексидол внутривенно капельно по 5 мл (250 мг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида ежедневно - 10 дней и далее внутрь по 125 мг 3 раза в день, в 4-й группе (п=114) к стандартам лечения добавлялся кудесан внутрь по 10 мл (300 мг убихинона и 45 мг витамина Е) в сутки. Лечение МЦ проводилось в течение 6 мес ежегодно.

Оценивалась интенсивность болевого синдрома в области сердца в группах в первые суток, через 10 и 30 сут лечения. Отмечено, что в первые сутки наблюдения интенсивность БС в области сердца была во всех группах примерно одинаковой (р>0,05).

Через 10 сут во 2-й и 3-й группах интенсивность БС существенно уменьшилась, а количество больных, которых приступы стенокардии перестали беспокоить при «обычной повседневной физической активности» в 1-й группе составили 23%, во 2-й группе - 56,1%, в 3-й группе - 39,7% и в 4-й группе -34,2%. Различие между группами получавшими МЦ и контрольной группой достоверно (р<0,01, рис. 5).

■ 1-я группа (п=618)

□ 2-я группа (п=512)

□ 3-я группа (п=174)

В 4-я группа (п=114)

1-е сутки 10-е сутки 30-е сутки

Рис. 5. Динамика структуры больных (в %) с отсутствием приступов стенокардии при «обычной повседневной физической активности» на фоне лечения в исследуемых группах

На 30-е сутки приступы стенокардии перестали беспокоить при «обычной повседневной физической активности» в 1-й группе - 29,3%, во 2-й группе -64,1%, в 3-й группе - 52,9% и в 4-й группе - 56,1% больных. У всех пациентов, принимающих МЦ, на 30-е сутки отмечена статистически значимая межгрупповая разница с результатами, полученными на 10-й день терапии (р<0,05 при попарном сравнении данных). Таким образом, подтверждается эффективность рассматриваемых лекарственных препаратов относительно стандартной схемы лечения.

Изучалась динамика недостаточности коронарного кровообращения (функциональный класс стенокардии напряжения) на фоне лечения в исследуемых группах.

Если в первые сутки распределение по функциональным классам СТ СТ во всех группах было примерно одинаковое, то через 10 сут отмечалось снижение IV ФК во 2-4-й группах в 1,6-4,2 раза, против 1,1 в 1-й группе (хотя различия и недостоверны, р>0,05 табл. 5.).

Таблица 5

Распределение больных со стабильной стенокардией напряжения в группах по функциональному классу стенокардии напряжения на 1,10 и

30-е сутки лечения

Группа I ФК II ФК III ФК IV ФК

На первые сутки

1-я (п=618) 116(18,8%) 190 (30,7%) 229 (37,1%) 83 (13,4%)

2-я (п=512) 96(18,8%) 143 (27,9%) 184 (35,9%) 89 (17,4%)

3-я (п=174) 33 (19,0%) 51 (29,3%) 64 (36,8%) 26 (14,9%)

4-я (п=114) 21 (18,4%) 33 (28,9%) 41 (36,0%) 19 (16,7%)

На 10-е сутки

1-я (п=618) 148 (23,0%) 203 (32,8%) 194(31,4%) 73(11,8%)

2-я (п=512) 287(56,1%) 124(24,2%) 80(15,6%) 21 (4,1%)

3-я(п=174) 69 (39,7%) 56 (32,2%) 34 (19,5%) 15(8,6%)

4-я (п=114) 39 (34,2%) 40 (35,1%) 23 (20,2%) 12(10,5%)

На 30-е сутки

1-я (п=618) 181 (29,3%) 224 (36,2%) 171 (27,7%) 42 (6,8%)

2-я (п=512) 328 (64,1%)* 112(21,9%) 66 (12,8%) 6(1,2%)

3-я (п=174) 92 (52,9%)* 48 (27,6%) 29(16,6%) 5 (2,9%)

4-я (п=114) 64 (56,1%)* 29 (25,5%) 18(15,8%) 3 (2,6%)

*р<0,05 в сравнении с больными контрольной группы.

Данная закономерность была отмечена и на 30-е сутки, с той разницей, что разрыв относительно контрольной группой увеличился в 3-4 раза.

Одновременно с этим, на 30-е сутки 45,3% больных при использовании триметазидина, 33,9% - мексидола, 37,7% - кудесана и только 10,5% в контрольной группе переходят в I ФК стенокардии из более высокого класса (р<0,05).

Так же нами исследовалась динамика выраженности ХСН у пациентов на фоне лечения. При поступлении больные с ХСН во всех группах по ФК (ИУНА) разделились примерно одинаково (табл. 6). Больные с ХСН IV ФК в исследование не включались.

Таблица 6

Выраженность хронической сердечной недостаточности ___в исследуемых группах__

Группа Отсутствие ХСН ХСН I ФК ХСН II ФК ХСН III ФК

На первые сутки

1-я (п=618) 19(3,1%) 324 (52,4%) 244 (39,5%) 31 (5,02%)

2-я (п=512) 16(3,1%) 267(52,1%) 203 (39,7%) 26 (5,1%)

3-я (п=174) 5 (2,9%) 91 (52,3%) 69 (39,6%) 9 (5,2%)

4-я (п=114) 4 (3,5%) 60 (52,6%) 44 (38,6%) 6 (5,3%)

На 10-е сутки

1-я (п=618) 85 (13,7%) 310(50,2%) 201 (32,5%) 22 (3,6%)

2-я (п=512) 146 (28,5%)* 230 (44,9%) 122 (23,9%) 14 (2,7%)

3-я (п=174) 39 (22,4%) 81 (46,5%) 49 (28,2%) 5 (2,9%)

4-я (п=114) 21 (18,4%) 55 (48,3%) 34 (29,8%) 4 (3,5%)

На 30-е сутки

1-я (п=618) 124 (20,1%) 290 (46,9%) 189 (30,6%) 15 (2,4%)

2-я(п=512) 202 (39,5%)* 201 (39,2%) 101 (19,7%) 8(1,6%)

3-я (п=174) 53 (30,5%) 73(41,9%) 45 (25,9%) 3(1,7%)

4-я (п= 114) 39 (34,2%) 44 (38,6%) 29 (25,4%) 2(1,8%)

*р<0,05 в сравнении с больными контрольной группы.

На 10-е сутки лечения наблюдалась наиболее значимо положительная динамика увеличения числа больных с отсутствием признаков ХСН во 2-й группе, менее значимая в 3 и 4-й группах. На 30-е сутки лечения эта тенденция сохранялась, а во 2-й группе количество больных с отсутствием ХСН было на 19,4% больше, в 3-й группе - на 10,4% и в 4-й группе - на 14,1% больше, чем в 1-й группе. При настоящем исследовании статистически только во 2-й группе прослеживается достоверное отличие как на 10-е, так и на 30-е сутки (р<0,05). Для подтверждения статистической значимости результатов в 3-й и 4-й группах необходимо продолжить исследование.

На фоне проводимого лечения изучали изменения при суточном мониторировании ЭКГ. На 10-е сутки реже регистрировались нарушения сердечного ритма у больных 2-й группы - 23%, (р<0,05), 3-й группы - 27,6%, (р>0,05), и 4 группы -31,6%, (р>0,05) в сравнении с 1-й группой (36,2%). На 30-е сутки эта тенденция сохранялась, но разница между группами стала менее значима, что, вероятнее всего, объясняется рефрактерностью аритмий к проводимой медикаментозной терапии у части больных.

Динамика уменьшения ишемических изменений миокарда при суточном мониторировании ЭКГ на фоне лечения наиболее существенной была у больных 2-й группы и через 10 сут регистрировалась у 38,1%, через 30 сут у 29,1% в сравнении с контрольной группой - 43,2 и 38,7% соответственно (р<0,05). Также реже, но недостоверно, регистрировались ишемические изменения миокарда у больных 3-й и 4-й групп на 10-е сутки в сравнении с 1-й группой, а к 30-м суткам в 4-й группе уменьшились до 31,6%.

При поступлении статистически значимых межгрупповых различий в результатах проб с дозированной ФН (велоэргометрия, тредмил) не зафиксировано (рис. 6). Через 10 сут лечения эти различия были заметны, а через 30 сут проводимой терапии число больных с положительной пробой на ФН достоверно (р<0,05) уменьшилось во 2-й группе (60,9%), 3-й группе (65,5%)

Ш 1-я группа (п=618)

□ 2-я группа (п=512)

ЕЗ 3-я группа (п=174)

Ш 4-я группа (п=114)

Рис. 6. Динамика структуры больных (в %) с положительной пробой на физическую нагрузку на фоне лечения

Таким образом, лечение больных ИБС современными стандартами терапии в комбинации с триметазидином позволяет на 10-е сутки в 2,4 раза

и в 4-й группе (63,2%) в сравнении с 1-й группой (71,4%).

1-е сутки 10-е сутки 30-е сутки

уменьшить количество больных, у которых приступы стенокардии перестают беспокоить при «обычной повседневной физической активности» и уменьшить нарушения сердечного ритма (р<0,01 в сравнении с больными, лечившимися только современными стандартами терапии). На 30-е сутки на 34,8% больше больных при использовании триметазидина и на 26,8% - кудесана переходят в I ФК стенокардии из более высокого класса. На 30-е сутки лечения на 19,4% возрастает количество больных с отсутствием ХСН при использовании триметазидина и на 14,1% при применении кудесана (в сравнении с больными, получавшими только современные стандарты терапии).

До настоящего времени положительные результаты МЦ в комплексном лечении ИБС отмечались при лечении ИМ, нестабильной стенокардии [Аронов Д.М., 2007; Голиков А.П. и др., 2006; Гуртовенко И.Ю., 2006]. Недостатком применения МЦ является постепенное проявление терапевтического эффекта и если при лечении острых неотложных состояний это ограничивает их применение, то при лечении СТ СТ позволяет использовать гораздо шире. Особенно это актуально для больных пожилого и старческого возраста с многососудистыми поражениями коронарных артерий, которым хирургические и эндоваскулярные способы реваскуляризации миокарда не показаны.

В течение 3 лет оценивались исходы: в 1-й группе были зарегистрированы 39 (6,3%) внезапных смертей (ВС) и 50 (8,1%) ИМ, во 2-й группе - 22 (4,3%) ВС и 26 (5,1%) ИМ, в 3-й группе - 8 (4,6%) ВС и 10 (5,7%) ИМ, в 4-й группе - 5 (4,4%) ВС и 6 (5,3%) ИМ.

Боли вертеброгенного генеза в области сердца у лиц старше 40 лет могут составлять до 70% случаев, в том числе у страдающих ИБС [Подчуфарова Е.В., 2003]. Опыт применения методов мануальной и рефлексотерапии подтвердил, что блокирование позвоночных двигательных сегментов на различных уровнях грудного отдела позвоночника приводит к компрессионным дисциркуляторным расстройствам в корешках спинномозговых нервов с участием периферической симпатической нервной системы [Давыдов О.В., 2010; Подчуфарова Е.В., 2003 и 2009; Проскурин В.В., 1993; Симоненко В.Б. и др., 2007]. Возникновение сегментарной вегетативной дисфункции приводит к нарушениям функции сердца, органов дыхания и пищеварения и может быть как самостоятельным заболеванием, так и усугублять течение имеющегося [Поздняков Ю.М., Волков B.C., 2006; Проскурин В.В., 1993].

Лечение СТ СТ в сочетании с ВК представляет сложную задачу для практических врачей. Проблема заключается в том, что у таких больных при наличии типичных и атипичных ангинозных приступов в области сердца

эффективность стандартной терапии ИБС оказывается недостаточной и неустойчивой. Оправданным выходом является назначение современных стандартов терапии ИБС в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения ВК. Предположено, что дополнительное использование цитопротекторов при лечении изолированных форм СТ СТ с ВК окажет более выраженный эффект терапии.

Исследовано 1683 больных 9-й группы со СТ СТ напряжения 1-1У ФК в сочетании с ВК (мужчин - 43,8%, женщин - 56,2%), средний возраст 74,2±1,б года. В целях изучения эффективности комбинации стандартной терапии ИБС с традиционными и нетрадиционными методами лечения вертеброгенных болей и дополнительного использования цитопротекторов методом случайной выборки выделено 4 группы. В 1-й (контрольной) группе лечение проводилось согласно стандартам терапии ИБС (рекомендации российские (2004) и Европейского общества кардиологов (2006)), во 2-й группе - согласно стандартам терапии ИБС в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения вертеброгенных болей при помощи мануальной терапии (МТ) и ТГКСТ. МТ проводили 1 раз в неделю, курс лечения состоял из трёх процедур, включающих постизометрическое расслабление мышц, мобилизацию интравертебральных и вертеброкостальных сочленений, вертикальное и горизонтальное вытяжение, направленный толчок. ТГКСТ осуществляли после сеанса МТ 1 раз в неделю, в зависимости от клинического эффекта 1-3 раза. В результате многолетнего опыта чаще всего ТГКСТ проводилась в зоне подостной ямы левой лопатки, реже - паравертебрально ТЬ2-ТИ4 (в зависимости от локализации точек максимальной болезненности при пальпации). В 3-й группе лечение проводилось согласно стандартам терапии ИБС в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения ВК с использованием мексидола, который вводился внутривенно капельно по 5 мл (250 мг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида ежедневно - 10 дней, затем внутрь по 125 мг/сут (1 таб. 3 раза в день). В 4-й группе - согласно стандартам терапии ИБС в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения ВК с использованием кудесана внутрь по 10 мл (300 мг убихинона и 45 мг витамина Е) в сутки. Лечение цитопротекторами проводилось в течение 4 мес. Лечение проводилось не реже 2 раз в год. В течение 3 лет оценивались исходы: ВС и развитие ИМ.

Интенсивность БС в области сердца оценивалась в группах в первые сутки, через 10 и 30 сут лечения. Если в первые сутки интенсивность БС в области сердца была во всех группах примерно одинаковой, то через 10 сут во

2-й и 3-й группах интенсивность БС существенно уменьшилась, а количество больных с высокой интенсивностью уменьшилось в 1-й группе на 42,5%, во 2-й группе - на 48,5%, в 3-й группе - на 53,3%, в 4-й группе - на 50%. Количество больных, которых приступы стенокардии перестали беспокоить при «обычной повседневной физической активности» (рис. 7) в 1-й группе составило 13,7%, во 2-й группе - 23,1%, в 3-й группе - 40,4% и в 4-й группе - 34,4% (р<0,05 в сравнении с контрольной группой). На 30-е сутки приступы стенокардии перестали беспокоить при «обычной повседневной физической активности» в 1-й группе - 20,2%, во 2-й группе - 36,2%, в 3-й группе - 52,6% и в 4-й группе -55,5% больных (р<0,05 в сравнении с контрольной группой).

■ 1-я группа (п=788) □ 2-я группа (п=611) 0 3-я группа (п=156)

04-я группа (п=128)

1-е сутки

10-е сутки

30-е сутки

Рис. 7. Увеличение количества больных (в %) с отсутствием приступов стенокардии при «обычной повседневной физической активности» в исследуемых группах на фоне лечения

Это подтверждает данные Г.В. Лилица (2005) и В.В. Кухарчука (2007) об эффективности триметазидина в комплексном лечении ИБС и свидетельствует о значимой эффективности мексидола и кудесана в комплексном лечении ИБС и ВК.

До лечения регистрируемые при суточном мониторировании ЭКГ изменения встречались у больных во всех группах примерно с одинаковой частотой. На фоне лечения на 10-е сутки реже регистрировались нарушения сердечного ритма у больных 2-й группы - 36,2%, 3-й группы - 26,2%, и 4-й группы - 30,4% в сравнении с 1-й группой - 48,9%. На 30-е сутки эта

тенденция сохранялась и во 2-й группе нарушения сердечного ритма регистрировались на 9,7% реже, в 3-й группе - на 14,3% - реже, в 4-й группе -на 20,2% реже, чем в 1-й группе (р<0,05 в сравнении с контрольной группой).

Динамика уменьшения ишемических изменений миокарда при суточном мониторировании ЭКГ на фоне лечения (рис. 8) на 10-е сутки наиболее заметной была у больных 3-й группы - 40,4% (р<0,05) в сравнении с 1-й группой - 49,1%, а на 30-е сутки лечения и у больных 4-й группы - 31,3% (р<0,05) в сравнении с 1-й группой - 45,2%. Также реже, но менее значимо, регистрировались ишемические изменения миокарда у больных 2-й группы на 10-е и 30-е сутки в сравнении с 1-й группой.

1-е сутки 10-е с

1-я группа (п=788)

2-я группа (п=611)

3-я группа (п=156)

4-я группа (п=128)

30-е сутки

Рис. 8. Динамика уменьшения ишемических изменений миокарда при суточном мониторировании ЭКГ на фоне лечения

В течение 3 лет оценивались исходы: в 1-й группе было зарегистрировано 54 (6,9%) ВС и 69 (8,8%) ИМ, во 2-й группе - 39 (6,4%) ВС и 51 (8,3%) ИМ, в 3-й группе - 8 (5,1%) ВС и 9 (5,8%) ИМ, в 4-й группе - 6 (4,6%) ВС и 7 (5,5%) ИМ.

Таким образом, лечение больных со СТ СТ напряжения в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения ВК и цитопротекторами (мексидол и кудесан) позволяет на 10-е сутки на 10,7% снизить количество больных с высокой интенсивностью БС при использовании

мексидола. На 30-е сутки количество больных, у которых приступы стенокардии перестали беспокоить при «обычной повседневной физической активности», стало на 30,2% больше в группе, получавшей мексидол, и на 35,3% больше в группе, получавшей кудесан, чем в контрольной группе. На 30-е сутки нарушения сердечного ритма регистрировались реже на 14,3% у больных, получавших мексидол и на 20,2% реже у больных, получавших кудесан, чем в контрольной группе.

Это свидетельствует о том, что мексидол и кудесан могут быть использованы как эффективные дополнительные средства при лечении СТ СТ напряжения в сочетании с ВК.

Современное развитие медицины привело к тому, что в полной мере оказание специализированной медицинской помощи больным ИБС не может самостоятельно решить ни кардиолог, ни кардиохирург, ни кардиореаниматолог, ни эндоваскулярный хирург [Клюжев В.М., 1999]. Для полноценной специализированной помощи необходима согласованность их действия, тесное сотрудничество.

В настоящее время во 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка внедрена новая идеология современной, своевременной и неотложной диагностики на базе приемно-диагностического отделения, в котором в течение 1-2 часов можно осуществить различные исследования. По результатам диагностики проводится консилиум с участием начальника госпиталя, его заместителя по медицинской части, главных и ведущих специалистов. Устанавливается диагноз и определяются показания к дальнейшему специализированному лечению.

Готовность госпиталя к оказанию больным неотложной медицинской помощи обеспечивается круглосуточным дежурством медицинского персонала, его подготовкой и наличием необходимого медицинского имущества и оборудования.

Диагностические исследования в приемном отделении, как правило, проводятся по неотложным показаниям по назначению дежурных врачей -специалистов. Проведение наиболее сложных исследований (МСКТ, МРТ) осуществляется в соответствующих диагностических отделениях (кабинетах) госпиталя, расположенных рядом с приемным отделением. В сложных диагностических случаях дежурные хирурги и терапевты докладывают главным хирургу и терапевту и совместно проводят лечебно-диагностические мероприятия (рис.9).

Вл ф&ые во зннкшал

острая непрекращающаяся

боль е груди

Рис, 9. Алгоритм поиска при впервые возникшей острой непрекращающейся

боли в груди

Подобная схема работы приемно-диагностического отделения и ОРИТ обеспечивает следующие преимущества:

а) максимально полный объем диагностики в кратчайшие сроки в приемно-диагностическом отделении, уменьшение числа переводов и перемещения больных (сокращение сроков диагностики позволяет экономить от 8000 до 10000 рублей на каждом больном).

б) формирование для всех специалистов госпиталя (терапевтов, хирургов, неврологов, эндоваскулярных хирургов и др.) общей стратегии специализированной медицинской помощи пациентам с острой болью в грудной клетке;

в) комплексный всеохватывающий подход к диагностике и лечению заболеваний существенно уменьшает недостатки узкой специализации врачей;

г) постоянное сотрудничество и рациональное распределение обязанностей врачей терапевтического, хирургического и лечебно-диагностического профиля в структуре госпиталя обеспечивает слаженность работы и взаимное профессиональное обогащение;

д) наиболее функциональное размещение и использование лабораторной и диагностической аппаратуры госпиталя.

ВЫВОДЫ

1, В период обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста в 2000-2009 гг. из 52 243 пациентов у 12 659 выявлены заболевания с болевым синдромом в левой половине грудной клетки и за грудиной, что составило 24,2% случаев. Из них у 43,3% болевой синдром был обусловлен коронарогенным фактором (ИБС), в 22,7% - заболеваниями костно-мышечной системы (вертеброгенные кардиалгии), в 15,4% - патологией желудочно-кишечного тракта (преимущественно ГЭРБ, ЖКБ), в 10,5% - дисгормонапьной (климактерической) кардиопатией. Из 5482 больных ишемической болезнью сердца у 4369 (79,7%) диагностирована стабильная стенокардия напряжения в изолированной форме либо в сочетании с ВК, ГЭРБ, ЖКБ, КК, РЛ.

2. Установлены особенности болевого синдрома у обследованных больных пожилого и старческого возраста. Типичная стенокардия (определенная) встречается при изолированной ИБС (87,8%) и не встречается при изолированных заболеваниях, вызывающих кардиалгии. Атипичная стенокардия (вероятная) чаще всего (61,6-68,6%) регистрируется у больных ИБС в сочетании с некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии, редко встречается у больных с изолированной ИБС (12,2%) и у больных с

изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (11,225,9%). Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (74,1-88,8%), крайне редко у больных с сочетанной патологией (3,6-7,7%) и не встречается у больных с изолированной ИБС. Клиническая вариабельность стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста обусловлена синдромом взаимного влияния при сочетанном течении ИБС с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии.

3. Выделены следующие клинические группы стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста. Типичная стенокардия (определенная) наблюдается при изолированном течении ИБС. Атипичная стенокардия (вероятная) подразделяется на четыре клинических варианта течения стабильной стенокардии в зависимости от сопутствующих заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии: атипичная стенокардия с вертеброгенно-кардиальным синдромом, атипичная стенокардия с респираторно-кардиальным синдромом, атипичная стенокардия с абдоминально-кардиальным синдромом, атипичная стенокардия с дисгормонально-кардиальным синдромом.

4. Нарушения сердечного ритма и ХСН достоверно чаще регистрируются у больных пожилого и старческого возраста с типичной стенокардией - у 70,7 и 94,9%, с атипичной стенокардией с вертеброгенно-кардиальным синдромом - у 76,6 и 94,8%, с атипичной стенокардией с респираторно-кардиальным синдромом - у 71,4 и 95,2%, с атипичной стенокардией с абдоминально-кардиальным синдромом - у 84,6 и 94,2%, с атипичной стенокардией с дисгормонально-кардиальным синдромом - у 76,8 и 94,7% соответственно, чем у больных с некоронарогенными кардиалгиями, однако существенно не отличаются при различных клинических вариантах стабильной стенокардии. У больных с некоронарогенными кардиалгиями (ГЭРБ, КК, ВК, РЛ и ЖКБ,) нарушения сердечного ритма регистрируются у 44,4; 37,2; 47,6; 33,3; 49,9% и ХСН-у 11,1; 15,7; 5,2; 19,5; 9,4% больных соответственно.

5. Использование мультиспиральной компьютерной томографической коронарографии позволяет с чувствительностью 87,3% и специфичностью 91,1% диагностировать стенотические поражения коронарных артерий атеросклеротического характера или отвергнуть их наличие. При атипичной стенокардии с абдоминально-кардиальным синдромом перед проведением коронарографии целесообразно использовать омепразоловый тест.

Чувствительность омепразолового теста в диагностике ГЭРБ - 81,5%, при сочетании ГЭРБ и ИБС - 56,9%. Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики ИБС и ГЭРБ включающий омепразоловый тест позволяет сократить финансовые затраты в 5,9 раза. Больным с атипичной стенокардией с вертебро-кардиальным синдромом перед проведением коронарографии целесообразно проведение теста точечной глюкокортикостероидной терапии: сомнительный или отрицательный тест с чувствительностью 96,2% и специфичностью 84,9% свидетельствует о сочетанном течении стабильной стенокардии с вертеброгенной кардиалгией, положительный тест с чувствительностью 90,8%, специфичностью 90,3% - о вертеброгенной кардиалгии.

6. Использование триметазидина, мексидола и кудесана в комплексном лечении стабильной стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста усиливает антиангинальные и антиаритмические эффекты, уменьшает проявления хронической сердечной недостаточности, что позволяет применять их как эффективные средства. На 30-е сутки лечения на 34,8% больше больных при использовании триметазидина и на 26,8% кудесана переходят в I ФК стенокардии из более высокого класса. На 30-е сутки лечения на 19,4% возрастает число больных с отсутствием ХСН при использовании триметазидина и на 14,1% - при применении кудесана (в сравнении с больными, получавшими только современные стандарты терапии). Проведение 6-месячных курсов ежегодно позволяет в течение 3 лет в 1,47 раза уменьшает летальность и в 1,59 раза число инфарктов миокарда.

7. Лечение больных с атипичной стенокардией современными стандартами терапии ИБС без учета сопутствующей патологии существенно снижает положительный эффект в сравнении с больными типичной стенокардией. Проведение таким больным стандартной терапии ИБС в комбинации с лечением заболеваний, вызывающих кардиалгии, и назначением миокардиальных цитопротекторов на 10-е сутки увеличивает количество больных, у которых приступы стенокардии не беспокоят при «обычной повседневной физической активности», от 9,4 до 26,7% и на 12,7-22,7% уменьшает частоту нарушений сердечного ритма. Проведение двух 4-месячных курсов ежегодно позволяет в течение 3 лет в 1,5 раза уменьшает летальность и в 1,6 раза - число инфарктов миокарда.

8. Разработанные предложения по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными кардиалгиями в условиях

многопрофильного лечебного учреждения, реализованные в приёмно-диагностическом отделении госпиталя, позволили уменьшить число переводов больных, сократить сроки обследования 1 пациента до 1-1,5 час и затраты на 8000-10 ООО рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больного атипичной стенокардии напряжения следует включать в алгоритм обследования выявление сопутствующего заболевания, изменяющего клиническую картину стабильной стенокардии напряжения. Предлагаемые клинические варианты атипичной стенокардии с вертеброгенно-кардиапьным, респираторно-кардиальным, абдоминально-кардиальным и дисгормонально-кардиальным синдромами позволяют с первых часов обследования предполагать у больного сочетание ИБС с вертеброгенной кардиалгией, раком легких, ГЭРБ, ЖКБ или климактерической кардиопатией.

2. Пациентам с болью в грудной клетке при отсутствии существенного эффекта от стандартной антиангинальной терапии в течение первой недели следует провести омепразоловый тест или тест точечной глюкокортикостероидной терапии. Положительный омепразоловый тест позволяет предположить наличие ГЭРБ у больных и является показанием для углубленного обследования в целях выявления патологии пищевода. Положительный тест точечной глюкокортикостероидной терапии свидетельствует о вертеброгенной причине кардиалгии.

3. Лечение больных с атипичной стабильной стенокардией должно проводиться с учетом сопутствующего заболевания - это позволяет достоверно быстрее купировать болевые приступы или снизить их интенсивность, уменьшить нарушения сердечного ритма и выраженность хронической сердечной недостаточности.

4. В комплексном лечении стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста необходимо использовать миокардиальные цитопротекторы триметазидин, мексидол, кудесан (в рекомендуемых дозах в течение 4 мес и более), которые усиливают антиангинальные и антиаритмические эффекты стандартной терапии ИБС, уменьшают проявления хронической сердечной недостаточности, являются резервными патогенетическими средствами лечения при невозможности реваскуляризации миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Острая медикаментозная проба для оценки эффективности антиаритмических препаратов у пожилых И Материалы XVIII юбил. науч. конф. 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка: "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста. М„ 1989. С. 169.

2. Лечебная чреспищеводная электрокардиостимуляция при сочетанных нарушениях сердечного ритма и проводимости у больных пожилого возраста. Редкие заболевания и синдромы (врачебная казуистика). Чита, 1991 (соавт. Фролов В.М.)

3. Применение солкосерила в комплексной терапии ишемической болезни сердца // Воен.-мед. жури. 1993г. №10. С.63 (соавт.: Симоиенко В.Б., Бегунов A.B.)

4. Опыт применения электростимуляции сердца через пищевод при лечении нарушений сердечного ритма и проводимости у больных пожилого возраста // Материалы XX юбил. науч. конф. 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста. М., 1994. С.338 (соавт. Фролов В.М., Симоиенко В.Б.).

5. Применение карнитина хлорида в комплексной терапии инфаркта миокарда // Материалы XX юбил. науч. конф. 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста. М., 1994. С. 290 (соавт: Симоненко В.Б., Степанянц О.С.).

6. Применение инструментальных методов исследования при диспансерном наблюдении больных с искусственным водителем ритма. /Материалы XXI науч. конф. 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка: Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста. М„ 1996. С. 283-284 (соавт. Фролов В.М., Симоненко В.Б.).

7. Применение карнитина в комплексном лечении инфаркта миокарда // Тез. докл. III Российского нац. конгр.: Человек и лекарство. М„ 1996. С. 205 (соавт. Симоненко В.Б.).

8. Применение препаратов метаболического действия (карнитина, солкосерила) в комплексном лечении инфаркта миокарда у лиц старшего возраста II Материалы XXI науч. конф. 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка: Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста. М., 1996. С.195-196 (соавт. Симоненко В.Б.)

9. Клинические особенности влияния карнитина и солкосерила в комплексном лечении инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста // Матер, юбил. научн.-практ. конф. СПб,1997. С.171-172 (соавт. Симоненко В.Б.).

10. Применение карнитина и солкосерила в комплексном лечении больных инфарктом миокарда у лиц пожилого и старческого возраста // Клин. мед. 1997., № 1, С. 42-45 (соавт. Симоненко В.Б.).

11. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Матер. III Всерос. науч. конф.: Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Вопросы лечения. М., 1997. С. 163-164 (соавт. Симоненко В.Б.).

12. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Рус. мед. журн. 1998. № 7. С. 10 (соавт. Симоненко В.Б.).

13. Место антигипоксантов в комплексном лечении инфаркта миокарда // Матер, научн,- практ. конф. 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка: Острый коронарный синдром: современные принципы диагностики и лечения. М., 1999. С. 89-90 (соавт.: Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Скляр А.Н, Михайлов A.A.).

14. Резервные возможности в лечении коронарогенных и некоронарогенных поражений миокарда // Матер, всерос. науч.-практ. конф.: Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у военнослужащих. Н. Новгород, 2000 (соавт.: Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Скляр А.Н, Михайлов A.A.).

15. Диагностическое и прогностическое значение оценки прессорных факторов и эндотелиальиой дисфункции у больных артериальными гипертониями при различных категориях риска // Клин, геронтол. 2002. № 8. С. 26-28 (соавт. Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Михайлов A.A.).

16. Особенности клинического течения, диагностики и профилактики острого коронарного синдрома у пожилых пациентов // Матер, научн.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко: Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития. М., 2004. С. 132-133 (соавт.: Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Скляр А.Н., Безруков A.C., Демьяненко A.B.).

17. Острые коронарные синдромы у пациентов старших возрастных групп: особенности клинического течения, диагностики и профилактики рецидивов // Воен.-мед. журн. 2004. № 7. С. 65-66 (соавт.: Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Безруков A.C., Демьяненко A.B.).

18. Стратификация риска и прогноз у пациентов старших возрастных групп с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: роль тропонина I // Матер, науч.-практ. конф. Департамента здравоохранения Москвы и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского: Эндоваскулярные коронарные вмешательства при острых проявлениях ишемической болезни сердца». М., 2004 С. 42-45 (соавт.: Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Вокуев И.Н., Михайлов A.A., Демьяненко A.B.).

19. Артериальная гипертония у лиц пожилого и старческого возраста при остром коронарном синдроме // Матер, всерос. науч.-практ. конф.: Артериальная гипертония и ассоциированные состояния. М., 2006. С. 127-128 (соавт.: Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю., Демьяненко A.B.).

20. Некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых // Матер, всерос. науч.-практ. конф.: Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф. Вологда, 2007. С. 143-144 (соавт.: Симоненко В.Б., Чаплюк A.JI., Арефьев Е.Ю., Потапенко В.Н.).

21. Некоторые особенности течения ишемической болезни сердца в сочетании с вертеброгенными торакалгиями // Клин. мед. 2007. № 1. С. 6163 (соавт.: Симоненко В.Б., Широков Е.А., Давыдов О.В.).

22. Сравнительная оценка эффективности диована и тетевена при лечении гипертонической болезни // Матер, всеросс. науч.-практ. конф. Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф. Вологда, 2007. С. 81-82. (соавт.: Симоненко В.Б., Чаплюк A.JL, Арефьев Е.Ю., Потапенко В.Н.).

23. Миокардиальные цитопротекторы - резервный путь лечения больных со стабильной стенокардией напряжения // Клин. мед. 2008. № 4. С. 57-59 (соавт.: Симоненко В.Б., Степанянц О.С.).

24. Особенности клинического течения острого коронарного синдрома у людей пожилого и старческого возраста // Матер, всерос. науч.-практ. конф.: Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности. Иваново, 2008. С. 175-176 (соавт.: Симоненко В.Б., Шойму Е.А., Дулин П.А., Демьяненко A.B.).

25. Анализ результатов инструментальных, лабораторных, инвазивных методов исследований при остром коронарном синдроме у больных старших возрастных групп; Матер. IX Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. Санкт-Петербург, 21-22 апр.

2009. // Вести. Российской Воен.-мед. акад. 2009. №1(25), С. 553-554 (соавт.: Снмоненко В.Б., Шойму Е.А.,).

26. Клинические варианты стабильной стенокардии напряжения // Клан. мед. 2010; № 6. С. 64-65 (соавт. Симоненко В.Б.).

27. Резистентная гиперхолестеринемия в клинической практике: новый взгляд на причины и возможные пути лечения // Воен.-мед. журн.

2010. № 11. С. 25-31 (соавт.: Кучмин А.Н., Чернов С.А., Черкашин Д.В., Шуленин К.С., Евсюков К.Б., Чурсина Т.В., Стеклов В.И.).

2S. Коррекция влияния клиностатической гипокинезии на церебральную гемодинамику во время сна у лиц, страдающих гипертонической болезнью // Воен.-мед. журн. 2011. № 1, С.28-33 (соавт.: Снмоненко В.Б., Воронин Т.С., Хорева Е.Т., Демьяненко A.B., Михайлов

A.A., Мороз О.М.).

29. Диагностика и лечение спондилогенных кардиалгии // Воен.-мед. журн. 2011. № 3. С.75-77 (соавт.: Симоненко В.Б., Давыдов О.В., Мороз О.М.).

30. Диагностика болевого синдрома в грудной клетке в условиях многопрофильного лечебного учреждения // Воен.-мед. журн. 2011. № 4. С. 51-58 (соавт.: Симоненко В.Б., Чаплюк А.Л., Потапенко В.Н.).

31. Лечение больных со стабильной стенокардией напряжения цитопротекторами // Воен.-мед. журн. 2011. № 4. С.75-76 (соавт.: Симоненко В.Б., Степанянц О.С.).

32. Оценка результатов мультиспиральной компьютерной томографии сердца и коронароангиографии в диагностике коронарного атеросклероза // Мед. вестник МВД. 2011. № 2 С. 57 (соавт. Симоненко

B.Б., Коньков A.B., Гайдуков Е.В.).

33. Лечение больных со стенокардией напряжения в сочетании с вертеброгенными кардиалгиями цитопротекторами // Мед. вестник МВД.

2011. № 3. С. 56 (соавт.: Симоненко В.Б., Коньков A.B., Мороз О.М.).

Для заметок

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца занимает первое место в структуре смертности от ССЗ [9]. По данным ГНИЦ ПМ, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (СТ СТ), которая описана 200 лет назад английским врачом У. Геберденом. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20-40 тыс на 1 млн населения [80]. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет, до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет; после 75 лет у тех и других становится одинаковой и составляет 25-30% [94].

Из многообразных причин болевого синдрома в груди стенокардия является наиболее опасной. Стенокардия, казалось бы, имеет строгие характеристики и в большинстве случаев не вызывает существенных трудностей при её установлении. Тем не менее, недооценка и переоценка её симптомов довольно частое явление. Именно дифференциальный диагноз стенокардии и отражает весь дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке [114]. Однако практическим врачам каждый раз приходится сталкиваться с необходимостью выявления степени заинтересованности коронарогенной или другой патологии в страданиях больного. Особенно это сложно у пациентов в пожилом и старческом возрасте, когда ИБС крайне редко протекает в изолированной форме. У пожилых пациентов только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии [9].

Важно отметить, что практически 90% всех кардиалгий обусловлены тремя основными причинами: ишемической болезнью сердца, вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами [3, 16, 119, 138, 140, 168]. Этим определяется актуальность своевременной и точной диагностики не только патологии коронарных артерий, но и широко распространенных, особенно в последние десятилетия, вертеброгенных синдромов. Дифференциальная диагностика этих состояний часто является достаточно сложной. Коронарография, проводимая больным с клинической картиной типичной стенокардии, выявляет нормальные коронарные артерии у 10-20% этих больных [193]. У пациентов с атипичной картиной стенокардии неизмененнные коронарные артерии обнаруживают в 70% случаев [214]. При обследовании более 7000 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с болями в области сердца, по данным первичного осмотра и ЭКГ, только в 4% случаев был установлен инфаркт миокарда, в 51% были подозрения на инфаркт миокарда и у 41% пациентов этот диагноз был отвергнут. Среди последних доминировали пациенты с мышечными болями в области сердца. [172]. Наряду с этим в лечебной практике кардиалгии встречаются при другой кардиальной патологии, при заболеваниях аорты, органов дыхания, средостения, пищеварения.

Эпидемиологические исследования, проведенные в России, свидетельствуют о высокой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), клиническими проявлениями которой помимо изжоги являются ретростернальные боли [48, 57]. На долю кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приходится 20-60% случаев [15, 44, 88, 126, 136, 146, 218]. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца: до 40% больных ишемической болезнью сердца имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [116]. Общность иннервации пищевода и сердца объясняет сходство в характере загрудинных болей при ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [56, 251]. Трудности диагностики также заключаются и в том, что до 30% больных с болью в груди имеют неизмененные коронарные артерии. Это требует углубленного обследования, в том числе выявления патологии пищевода [126, 136, 147, 187, 216].

Нарушения гормональной регуляции нередко сопровождаются выраженными изменениями миокарда, что, наряду с субъективными симптомами, может проявляться и рядом объективных признаков. При некоторых дисгормональных состояниях (тиреотоксикоз) может рзвиваться дистрофия миокарда с сердечной недостаточностью. Наиболее частая патология - климактерическая кардиопатия (КК), наоборот, к сердечной и коронарной патологии не приводит, хотя сопровождается объективными признаками миокардиального повреждения [20].

По данным разных авторов [20, 223] климактерический синдром более чем в половине случаев сопровождается болью в области сердца, сердцебиением; климактерическая кардиопатия встречается у 16% женщин, вступивших в климактерический период. Наличие болевого синдрома с изменениями на ЭКГ чаще всего трактуется врачами как инфаркт миокарда, что приводит пациентку к тяжелой психологической травме и преждевременной инвалидизации.

Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста СТ СТ часто сочетается с другим заболеванием (вертеброгенной кардиалгией, раком легких, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, желчнокаменной болезнью, климактерической кардиопатией), которое сопровождается болями в прекардиальной области - кардиалгиями - и изменяет общую клиническую картину; или сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ХОБЛ, сахарный диабет, гипотиреоз, анемия) существенно утяжеляют состояние больного. Больной вынужден длительно посещать кардиолога и других специалистов, чтобы получить реальную помощь.

Кроме того, лечение этой группы больных тоже имеет свои особенности и эффективность терапии существенно снижается при использовании только современных стандартов лечения ишемической болезни сердца и игнорировании сопутствующей патологии. Это удлиняет процесс лечения, восстановления и снижает качество жизни.

Встречаемые различные варианты болевого синдрома у больных с доказанными формами ИБС пытались объяснять локализацией стеноза коронарной артерии, индивидуальными особенностями каждого организма или другими причинами [9, 20, 26, 94]. В литературе вопросам изучения причин многообразия вариантов болевого синдрома при СТ СТ не уделено достаточно внимания. Это определяет актуальность изучения причин формирования различных клинических масок СТ СТ у больных пожилого и старческого возраста.

Среди больных ИБС особую группу составляют пациенты старческого возраста, у которых множественность атеросклеротического поражения коронарных артерий и сопутствующая патология не всегда позволяет проводить хирургическую и малоинвазивную реваскуляризацию миокарда. Необходимость совершенствования медикаментозной терапии таких больных, поиск резервных методов лечения также явилось причиной настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования - изучение особенностей течения стабильной стенокардии напряжения у больных пожилого и старческого возраста и обоснование подходов к ее лечению.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность заболеваний с болевым синдромом в прекардиальной области у больных пожилого и старческого возраста и удельный вес стабильной стенокардии напряжения.

2. Выделить основные клинические группы больных со стабильной стенокардией в зависимости от сопутствующих заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии, и группы больных с изолированными стабильной стенокардией и с некоронарогенными кардиалгиями для сравнения.

3. Оценить особенности болевого синдрома, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности (ХСН) в выделенных группах больных.

4. Усовершенствовать схему дифференциальной диагностики стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста и оценить ее по критерию «затраты-эффективность».

5. Оценить эффективность применения цитопротекторов в комплексном лечении стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.

6. Разработать предложения по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна

1. Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста клиническая картина типичной стабильной стенокардии напряжения регистрируется в 43,3% случаев, в остальных случаях (56,7%) сочетается с некоронарогенными кардиалгиями: в 22,7% - заболевания костно-мышечной системы ВК, в 15,4% - патология ЖКТ (преимущественно ГЭРБ, ЖКБ), в 10,5% - КК, в 0,9% - РЛ, в 7,2% - прочие.

2. На большом клиническом материале показано, что многообразие клинических вариантов стабильной стенокардии у больных обусловлено синдромом взаимного влияния при сочетанном течении ИБС с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии.

3. Определены характер и выраженность болевого, аритмического синдромов и хронической сердечной недостаточности при различных клинических вариантах стабильной стенокардии.

4. Обоснованы принципы лечения ишемической болезни сердца в выделенных группах больных включающие использование лекарственных средств, мануальной и точечной глюкокортикостероидной терапии, хирургического лечения.

5. Показана эффективность миокардиальных цитопротекторов в комплексном лечении больных стабильной стенокардии пожилого и старческого возраста, оказывающих положительное действие на клиническую характеристику болевого, аритмического синдромов и сердечной недостаточности, являющихся эффективным резервным методом лечения ИБС.

6. Разработана система специализированной помощи больным с различными вариантами сочетания стабильной стенокардии с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения. Показана целесообразность интеграции работы кардиологов, гастроэнтерологов, кардиохирургов, хирургов, неврологов в системе оказания специализированной медицинской помощи больным с различными клиническими вариантами стабильной стенокардии.

Практическая значимость

На большом клиническом материале показано, что сопутствующие ишемической болезни сердца заболевания, вызывающие кардиалгии, формируют клинические варианты стабильной стенокардии в виде изменения характера болевого синдрома, различных нарушений сердечного ритма, вызывают псевдоишемические изменения на ЭКГ или могут провоцировать истинную стенокардию.

При диагностике атипичной стенокардии важно помнить о сопутствующей некоронарогенной патологии, вызывающей кардиалгии, и при первичном опросе и осмотре выявить у больного один или несколько синдромов (вертеброгенно-кардиальный, респираторно-кардиальный, абдоминально-кардиальный или дисгормонально-кардиальный). В дальнейшем, одновременно с уточнением степени коронарной недостаточности, диагностировать заболевание, сформировавшее синдром (ВК, РЛ, ГЭРБ, ЖКБ, КК).

Своевременно диагностированная сопутствующая стабильной стенокардии патология и назначенное с учетом её патогенетическое лечение существенно повышают эффективность и сокращают сроки лечения.

Назначение цитопротекторов в комплексном лечении различных клинических вариантов стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста позволяет быстрее купировать болевой синдром, нарушения сердечного ритма и проявления сердечной недостаточности -является резервным методом лечения ИБС.

Предложенная система специализированной помощи больным с различными вариантами сочетания ишемической болезни сердца с некоронарогенными кардиалгиями предназначена для врачей терапевтического, хирургического профиля и неврологов в условиях поликлиники и стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

Типичная стенокардия (определенная) наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при изолированном течении ИБС. Атипичная стенокардия (вероятная) характерна для больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии и подразделяется на четыре клинических варианта: с вертеброгенно-кардиальным, респираторно-кардиальным, абдоминально-кардиальным и дисгормонально-кардиальным синдромами.

Выявленные особенности болевого синдрома, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности позволяют установить типичную или атипичную стенокардию уже во время первичного осмотра больного. Типичная стенокардия, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста с высокой чувствительностью (88,9%) и специфичностью (92,6%) свидетельствуют об изолированной форме ИБС. Атипичная стенокардия, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность диагностируются у больных ИБС в сочетании с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) даже при наличии нарушений сердечного ритма наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии.

Для ранней и точной дифференциальной диагностики стабильной стенокардии напряжения и заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии, необходимо участие кардиолога, гастроэнтеролога, хирурга, невролога в обследовании больного, использование мультиспиральной компьютерной томографии, проведение омепразолового теста и теста точечной глюкокортикостероидной терапии.

Применение цитопротекторов (триметазидина дигидрохлорид, этилметилгидроксипиридина сукцинат, коэнзим 010) в комплексном лечении стабильной стенокардии напряжения является эффективным, оказывает положительное действие на клиническую характеристику болевого, аритмического синдромов и сердечной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка МО РФ» (г. Москва), кафедры терапии усовершенствования врачей ГОУ ДНО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ» (г. Москва).

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр терапии усовершенствования врачей, терапии, кардиологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и ученого совета ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Минобороны России» (14 декабря 2010 г.).

Основные положения диссертации доложены: на Всероссийской научно -практической конференции «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у военнослужащих» (Нижний Новгород, 2000), 2-й Всероссийской научно - практической конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), Всероссийской научно - практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), научно - практической конференции, посвященной 35-летию ГИУВ МО РФ (Москва, 2003), 3-й

Всероссийской научно - практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Челябинск, 2004), научно - практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); ежегодных научных конференциях ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка МО РФ» (Москва, 2005-2009), научно - практической конференции Департамента здравоохранения Москвы и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского «Эндоваскулярные коронарные вмешательства при острых проявлениях ишемической болезни сердца» (Москва, 2004); Всероссийской научно - практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006); Всероссийской научно -практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007); Всероссийской научно -практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008), IX Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинки, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (С.-Пб., 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, из них 15 - в научных изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные наблюдения и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 259 источников (135 отечественных 124 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 51 таблицами, 34 рисунками.

216 ВЫВОДЫ

1. В период обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста в 2000-2009 гг из 52243 пациентов у 12659 выявлены заболевания с болевым синдромом в левой половине грудной клетки и за грудиной, что составило 24,2% случаев. Из них у 43,3% болевой синдром был обусловлен коронарогенным фактором (ИБС), в 22,7% - заболеваниями костно-мышечной системы (вертеброгенные кардиалгии), в 15,4% - патологией желудочно-кишечного тракта (преимущественно ГЭРБ, ЖКБ), в 10,5% - дисгормональной (климактерической) кардиопатией. Из 5482 больных ишемической болезнью сердца у 4369 (79,7%) больных диагностирована стабильная стенокардия напряжения в изолированной форме, либо в сочетании с ВК, ГЭРБ, ЖКБ, КК, РЛ.

3. Установлены особенности болевого синдрома у обследованных больных пожилого и старческого возраста. Типичная стенокардия (определенная) встречается при изолированной ИБС (87,8%) и не встречается при изолированных заболеваниях, вызывающих кардиалгии. Атипичная стенокардия (вероятная) чаще всего (61,6% - 68,6%) регистрируется у больных ИБС в сочетании с некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии, редко встречается у больных с изолированной ИБС (12,2%) и у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (11,2% - 25,9%). Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (74,1%-88,8%), крайне редко у больных с сочетанной патологией (3,6%-7,7%) и не встречается у больных с изолированной ИБС. Клиническая вариабельность стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста обусловлена синдромом взаимного влияния при сочетанном течении ИБС с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии.

4. Выделены следующие клинические группы стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста. Типичная стенокардия (определенная) наблюдается при изолированном течении ИБС. Атипичная стенокардия (вероятная) подразделяется на четыре клинических варианта течения стабильной стенокардии, в зависимости от сопутствующих заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии: атипичная стенокардия с вертеброгеннокардиальным синдромом, атипичная стенокардия с респираторнокардиальным синдромом, атипичная стенокардия с абдоминальнокардиальным синдромом, атипичная стенокардия с дисгормональнокардиальным синдромом.

5. Нарушения сердечного ритма и ХСН достоверно чаще регистрируются у больных пожилого и старческого возраста с типичной стенокардией - у 70,7% и у 94,9%, с атипичной стенокардией с вертеброгеннокардиальным синдромом - у 76,6% и у 94,8%, с атипичной стенокардией с респираторнокардиальным синдромом - у 71,4% и у 95,2%, с атипичной стенокардией с абдоминальнокардиальным синдромом - у 84,6% и у 94,2%, с атипичной стенокардией с дисгормональнокардиальным синдромом -у 76,8% и у 94,7% - соответственно, чем у больных с некоронарогенными кардиалгиями, однако существенно не отличаются при различных клинических вариантах стабильной стенокардии. У больных с некоронарогенными кардиалгиями (ГЭРБ, КК, ВК, РЛ и ЖКБ,) нарушения сердечного ритма регистрируются у 44,4%, 37,2%, 47,6%, 33,3%, 49,9% и ХСН у 11,1%, 15,7%, 5,2%, 19,5%, 9,4% больных соответственно.

6. Использование мультиспиральной компьютерной томографической коронарографии позволяет с чувствительностью - 87,3% и специфичностью -91,1% диагностировать стенотические поражения коронарных артерий атеросклеротического характера или отвергнуть их наличие. При атипичной стенокардии с абдоминальнокардиальном синдроме перед проведением коронарографии целесообразно использовать омепразоловый тест. Чувствительность омепразолового теста в диагностике ГЭРБ - 81,5%, при сочетании ГЭРБ и ИБС - 56,9%. Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики ИБС и ГЭРБ включающий омепразоловый тест позволяет сократить финансовые затраты в 5,9 раза. Больным с атипичной стенокардией с вертеброкардиальным синдромом перед проведением коронарографии целесообразно проведение теста точечной глюкокортикостероидной терапии: сомнительный или отрицательный тест с чувствительностью 96,2% и специфичностью 84,9% свидетельствует о сочетанном течении стабильной стенокардии с вертеброгенной кардиалгией, положительный тест с чувствительностью - 90,8%, специфичностью - 90,3% - о вертеброгенной кардиалгии.

7. Использование триметазидина, мексидола и кудесана в комплексном лечении стабильной стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста усиливает антиангинальные и антиаритмические эффекты, уменьшает проявления хронической сердечной недостаточности, что позволяет применять их как эффективные средства. На 30 сутки лечения на 34,8% больше больных при использовании триметазидина и на 26,8% - кудесана переходят в I ФК стенокардии из более высокого класса. На 30 сутки лечения на 19,4% возрастает число больных с отсутствием ХСН при использовании триметазидина и на 14,1% при применении кудесана (в сравнении с больными, получавшими только современные стандарты терапии). Проведение 6 месячных курсов ежегодно позволяет в течение 3 лет в 1,47 раз уменьшает летальность и в 1,59 раз число инфарктов миокарда.

8. Лечение больных с атипичной стенокардией современными стандартами терапии ИБС без учета сопутствующей патологии существенно снижает положительный эффект, в сравнении с больными с типичной стенокардией. Проведение таким больным стандартной терапии ИБС в комбинации с лечением заболеваний, вызывающих кардиалгии и назначением миокардиальных цитопротекторов на 10 сутки увеличивает количество больных, у которых приступы стенокардии не беспокоят при «обычной повседневной физической активности» от 9,4% до 26,7%, на 12,7% - 22,7% уменьшает частоту нарушений сердечного ритма. Проведение двух 4 месячных курсов ежегодно позволяет в течение 3 лет в 1,5 раза уменьшает летальность и в 1,6 раз число инфарктов миокарда.

9. Разработанные предложения по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения, реализованные в приёмно-диагностическом отделении госпиталя, позволили уменьшить число переводов больных, сократить сроки обследования одного пациента до 1-1,5 часов и затраты на 8000-10000 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больного атипичной стенокардии напряжения следует включать в алгоритм обследования выявление сопутствующего заболевания, изменяющего клиническую картину стабильной стенокардии напряжения. Предлагаемые клинические варианты атипичной стенокардии с вертеброгеннокардиальным, респираторнокардиальным, абдоминально-кардиальным и дисгормональнокардиальным синдромами позволяют с первых часов обследования предполагать у больного сочетание ИБС с вертеброгенной кардиалгией, раком легких, ГЭРБ, ЖКБ или климактерической кардиопатией.

2. Пациентам с болью в грудной клетке при отсутствии существенного эффекта от стандартной антиагинальной терапии в течение первой недели следует провести омепразоловый тест или тест точечной глюкокортикостероидной терапии. Положительный омепразоловый тест позволяет предположить наличие ГЭРБ у больных и является показанием для углубленного обследования в целях выявления патологии пищевода. Положительный тест точечной глюкокортикостероидной терапии свидетельствует о вертеброгенной причине кардиалгии.

3. Лечение больных с атипичной стабильной стенокардией должно проводиться с учетом сопутствующего заболевания - это позволяет достоверно быстрее купировать болевые приступы или снизить их интенсивность, уменьшить нарушения сердечного ритма и выраженность хронической сердечной недостаточности.

4. В комплексном лечении стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста необходимо использовать миокардиальные цитопротекторы триметазидин, мексидол, кудесан (в рекомендуемых дозах в течение 4 и более месяцев), которые усиливают антиангинальные и антиаритмические эффекты стандартной терапии ИБС, уменьшают проявления хронической сердечной недостаточности, являются резервными патогенетическими средствами лечения при невозможности реваскуляризации миокарда.