Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Роль морфометрических изменений хрусталика в механизме развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью

На правах рукописи

Марченко Алексей Николаевич

Роль морфометрических изменений хрусталика в механизме развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ид? т

Москва 2012

005015426

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сорокин Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Копаева Валентина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Анисимова Светлана Юрьевна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН»

Защита состоится « » '_ 20_ года в 14-00 часов н

заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискани ученой степени доктора медицинских наук Д208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвити России» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТ1 «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвити России»

Автореферат разослан Фф

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В. Агафонова

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ПЗУГ - первичная закрытоугольная глаукома

ОУГ- открытоугольная глаукома

H - гиперметропия

Ем - эмметропия

ПЗО - передне-задняя ось

ЦТ - цилиарное тело

ПЗРХ - передне-задний размер хрусталика ДХ - диаметр хрусталика

ГТПСХ - площадь поперечного сечения хрусталика

ППСПК - площадь поперечного сечения передней камеры

ЛИЭ - лазерная иридэктомия

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

УБМ - ультразвуковая биометрия

УЗ - ультразвук

УПК - угол передней камеры

С - коэффициент легкости оттока

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) в структуре

глаукомных пациентов составляет от 20% до 30,0% (Амирова Ф.С., 1996;

Малов И.В., 1997; Сорокин ЕЛ., 2009). Ее купирование далеко не всегда

удается осуществить без необратимого снижения зрительных функций

(Иванов Д.И., 2008; Егорова Э.В., 2010; Bourne R.R. et al., 2001 ; Thomas R. et

al., 2003; Tripathi R.C. et al., 2003; Aung T. et al., 2005). Это свидетельствует о

высокой актуальности разработки объективных методов прогнозирования

3

ПЗУГ. Наиболее часто она развивается в гиперметропичных глазах, для которых характерна короткая передне-задняя (ПЗО) ось глаза, крупный хрусталик, мелкая передняя камера, узкий профиль угла передней камеры, сдвиг иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди (Иванов Д.И., 2003, 2008; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2009; Сорокин Е.Л., 2009).

Известно, что размеры хрусталика непрерывно увеличиваются в процессе жизни человека. Поскольку он находится в замкнутом пространстве глаза, увеличение хрусталика до критических размеров является основным патогенетическим фактором блокады угла передней камеры корнем (УПК) радужки (Шилкин Г.А., 1982; МагкоадПг Б.М. й а1., 1984; 8\Ьо1а Я. ег а!., 2000).

Однако до сих пор не выяснены достоверные критические морфометрические параметры хрусталика, передней камеры, формирующие I высокий риск развития ПЗУГ в глазу с короткой ПЗО. Хотя эти сведения, несомненно, помогли бы выделять из совокупности пациентов с короткой ПЗО группу с высоким риском развития ПЗУГ.

Вполне вероятно, что в глазах, отличающихся между собой морфометрическими параметрами, форма хрусталика также может быть различной. Кроме того, в процессе жизни морфометрия хрусталика может меняться индивидуально и не исчерпываться лишь увеличением его толщины. Однако подобных исследований в литературе не встречается. Между тем, эти данные помогли бы индивидуализировать понимание процессов развития ПЗУГ п своевременно осуществлять ее прогноз.

Хрусталик тесно связан с цилиарным телом (ЦТ) посредством зонулярных связок. Однако неясна роль положения ЦТ в глазу с короткой ПЗО в механизме расстройств гидродинамики.

Несмотря на работы, в которых рассматривается роль увеличения объема хрусталика (даже относительно прозрачного) в механизме развития ПЗУГ, многие офтальмохирурги до сих пор предпочитают выполнять факоэмульсификацию мутного хрусталика (Иванов Д.И., Катаева З.В., 2002;

4

Першин К.Б., Малютин И.С., Должич P.P., 2003; Пантелеев E.H.; Иванов Д.И., 2008; Малюгин Б.Э., 2009). Однако оперативное лечение проводится, как правило, поздно, при развитии у пациентов с ПЗУГ необратимых глаукоматозных изменений зрительных функций. При наличии же у хирурга четких и объективных критериев риска развития ПЗУГ на глазу с короткой ПЗО, появилась бы возможность выполнять факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с профилактической целью, не дожидаясь стойкого повышения ВГД и ухудшения зрительных функций.

Цель исследования - выяснение морфометрических прогностических критериев риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1) исследовать частоту первичной закрытоугольной глаукомы в структуре глаукомных больных глазной клиники;

2) изучить варианты формы хрусталика и их клиническое значение на глазах с первичной закрытоугольной глаукомой;

3) исследовать возрастную динамику морфометрических параметров хрусталика, передней камеры, положения цилиарного тела на глазах с короткой передне-задней осью для выяснения риска развития первичной закрытоугольной глаукомы;

4) определить факторы риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью.

Научная новизна

1. Впервые доказано, что для глаз с первичной закрытоугольной глаукомой и короткой передне-задней осью характерны два варианта формы хрусталика - утолщенный и удлиненный, встречающийся в 81,3 18,7% случаев соответственно.

2. Впервые определено, что при утолщенной форме хрусталика на глазах с первичной закрытоугольной глаукомой площадь ультразвукового поперечного среза хрусталика составляет свыше 30,0 мм2 при среднем положении цилиарного тела и свыше 35,0 мм2 при заднем положении цилиарного тела. При этом показатель площади поперечного среза передней камеры составляет менее 12,5 мм2.

3. Доказано, что для глаз с первичной закрытоугольной глаукомой при удлиненной форме хрусталика показатель диаметра хрусталика составляет 10,3 мм и более, а также характерно переднее положение цилиарного тела.

4. Определено, что у пациентов на глазах с короткой передне-задней осью после 40 лет формируется достоверное повышение площади поперечного ультразвукового среза хрусталика с прогрессирующим снижением площади поперечного ультразвукового среза передней камеры.

Практическая значимость

Диагностическим критерием риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью является определение формы хрусталика и площади его ультразвукового поперечного среза. Критическим является показатель ультразвуковой площади поперечного среза хрусталика свыше 30,0 мм2 при переднем и среднем положении цилиарного тела и свыше 35,0 мм2 при заднем положении цилиарного тела. При удлиненной форме хрусталика - показатель диаметра хрусталика свыше 10,3 мм и переднее положение цилиарного тела.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое В-сканирование переднего отрезка глаза с частотой 20,0мГц является высокоинформативным и достоверным диагностическим методом, позволяющим с высокой точностью идентифицировать форму и размеры хрусталика, параметры передней камеры.

2. Существует две разновидности формы хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме на глазах с короткой передне-задней осью: утолщенная и удлиненная. Утолщенная форма хрусталика определяет развитие клинической картины относительного зрачкового блока с постепенным развитием и длительным течением первичной закрытоугольной глаукомы; удлиненная форма хрусталика - цикло-хрусталикового блока с внезапным развитием и острым течением первичной закрытоугольной глаукомы.

3. Критическими показателями высокого риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью при утолщенной форме хрусталика являются значения показателя площади его ультразвукового поперечного среза от 30,0 мм2 и более при среднем положении цилиарного тела, от 35,0 мм2 и более - при заднем положении цилиарного тела.

4. Критическим показателем высокого риска развития первичной закрытоугольной глаукомы в глазах с короткой передне-задней осью при удлиненной форме хрусталика является его диаметр 10,3 мм и более при переднем положении цилиарного тела.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы внедрены в практику офтальмологических кабинетов поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края, в Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России», в клиническую практику офтальмологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Хабаровска, на кафедрах глазных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета, Владивостокского государственного медицинского университета, Амурской государственной медицинской академии. Теоретические и практические результаты работы также введены в тематику лекционных и практических занятий факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный

7

медицинский университет» и ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Личный вклад автора Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведен информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, их наблюдение в динамике, морфометрические исследования и интерпретация результатов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на кафедре прикладной математики Дальневосточной академии путей сообщения.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (Хабаровск, 2006, 2007, 2008); международной конференции «Актуальные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2008); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); Международной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2009); Научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России» (Москва, 2009); 8-м Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010); на совместном заседании офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России», кафедр глазных болезней ДВГМУ и ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края (Хабаровск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ на изобретения.

8

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и список литературы, включающего 168 источников, из которых 90 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Выполнение данного исследования проходило последовательно в три этапа и включало в себя: катамнестическое исследование частоты развития ПЗУГ в структуре глаукомных больных Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России» за 5 лет; выяснение морфометрических параметров переднего отрезка 75 глаз 75 больных с ПЗУГ и короткой ПЗО; изучение динамики возрастных изменений морфометрических параметров структур переднего отрезка 154 глаз у 77 пациентов с короткой ПЗО.

Катамнестическое исследование частоты ПЗУГ в структуре глаукомных больных Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» за 5 лет выявило, что ПЗУГ составила 34,0% из 927 случаев глаукомы. Стойкое снижение зрительных функций развилось у 69,4% пациентов.

Изучение морфометрических параметров переднего отрезка глаза больных ПЗУГ осуществлялось на 75 глазах 75 пациентов, пролеченных в Хабаровском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» за период с 2008 по 2010 гг. ПЗО была от 20,1 до 22,5 мм, составив в среднем 21,6±0,3 мм. (Средняя здесь и далее М±о). Острота зрения варьировала от 0,05 до 1,0 (0,75±0,1). Уровень ВГД на фоне

гипотензивного лечения - от 29 до 43 мм рт.ст. (35,0±2,0 мм рт.ст.). Давность заболевания составляла от 1 суток до 6 месяцев.

У всех 75 пациентов наблюдались симптомы, характерные для ПЗУГ: уменьшение глубины передней камеры, частичное либо полное закрытие УПК, повышение ВГД, частичное либо тотальное помутнение хрусталика, уменьшение коэффициента легкости оттока (С), наличие дефектов в центральном поле зрения, истончение нейро-ретинального пояска диска зрительного нерва.

На 14 глазах 14 пациентов ПЗУГ проявлялась клиникой острого приступа. Проведенная им лазерная иридэктомия (ЛИЭ) не привела к снижению ВГД. На этих глазах УПК был закрыт корнем радужки, проба Форбса была отрицательной.

На 50 глазах 50 пациентов ПЗУГ проявлялась как хроническое заболевание с умеренным стойким повышением ВГД (29,0±2,0 мм рт.ст.), не смотря на проводимое гипотензивное лечение. Для этих глаз было характерно уменьшение глубины передней камеры и увеличение размеров хрусталика. Ядерная катаракта различной степени плотности была выявлена на 26 глазах (52,0%). На 24 глазах (48%) были выявлены лишь начальные помутнения корковых слоев хрусталика. УПК имел клювовидный профиль, проба Форбса была положительной. Степень глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва соответствовала II-III стадиям глаукомы. Проведенная на этих глазах ЛИЭ позволила достичь углубления передней камеры глаза и снижения ВГД в среднем на 3,0±0,5 мм рт.ст. на фоне проводимого гипотензивного лечения.

На 11 глазах 11 пациентов ПЗУГ проявлялась быстрым повышением ВГД в течение нескольких недель, в сочетании с резким и значительным снижением зрительных функций, развитием болевого синдрома, наличием тотально мутного, набухающего хрусталика, мелкой передней камерой, отеком роговой оболочки и застойной инъекцией сосудов глазного яблока. УПК был закрыт во всех квадрантах, проба Форбса была отрицательной.

10

Проведенная ЛИЭ ни в одном случае не оказала гипотензивного эффекта, в связи с чем им срочно была проведена факоэмульсификация катаракты.

Группу сравнения составили 75 парных глаз этих же пациентов без наличия глаукомы.

Третий этап исследования заключался в изучении возрастных изменений морфометрических параметров переднего отрезка 154 глаз 77 пациентов с короткой ПЗО в возрасте от 18 до 80 лет. Мужчин было 27, женщин - 50. Из них были сформированы 6 возрастных подгрупп: 18-29 лет (11 чел., 22 глаза), 30-40 лет (10 чел., 20 глаз), 41-50 лет (15 чел., 30 глаз), 5160 лет (13 чел., 26 глаз), 61-70 лет (12 чел., 24 глаза), 71-80 лет (16 чел., 32 глаза). ПЗО глаза равнялась 21,1 ±0,5 мм. Степень гиперметропия (Н) определялась расчетным путем по показателю преломляющей силы роговицы и величине ПЗО. Она колебалась от +1,5 до +6,0 дптр. Преобладала средняя степень Н (+3,5±0,5 дптр - 66,9%).

Уровень ВГД варьировал от 18 до 26 мм рт.ст., составив в среднем 21,0±2,0 мм рт.ст. Хрусталики были прозрачными на 24 глазах (14,1%), помутневшими - на 130 глазах (85,9%).

В группу сравнения вошли 38 здоровых добровольцев (76 глаз) с эмметропией, сопоставимого возраста и пола. Сравнительный анализ выполнялся как между каждой из возрастных подгрупп, так и с группой развития ПЗУГ.

Всем пациентам проводились: визометрия, офтальмометрия, рефрактометрия, ультразвуковая биометрия А-методом для определения ПЗО, глубины передней камеры, передне-заднего размера хрусталика (ПЗРХ) (Ultrasonic biometer Allergan-Humphrey, USA), тонометрия по Маклакову, тонография («Medtronic Solan model 30 classic», USA), периметрия (Field analiser Allergan-Humphrey, USA), биомикроскопия, офтальмоскопия. Степень оптической плотности хрусталика определялась по методике Buratto L. (1999). Изучение вариантов формы и размеров хрусталика, передней камеры, положения ЦТ осуществлялось с помощью офтальмологического

11

ультразвукового прибора UD-6000 фирмы Томеу (Japan) датчиками 20,0 и 40,0 МГц. Затем методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) на том же приборе, но уже датчиком 40,0 МГц определялось топографическое положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры (переднее, среднее и заднее) - по методике Pavlin С. (1990).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерной программы «Statistica 6,0» фирмы StatSoft, Inc.

Изучение вариантов формы и размеров хрусталика, передней камеры, положения цилиарного тела, их соотносительной частоты при ПЗУГ на глазах с короткой ПЗО

Для объективной оценки формы хрусталика предложен коэффициент ДХ/ПЗРХ, как критерий, способный конкретным математическим значением охарактеризовать форму хрусталика.

В группе контроля (75 парных глаз пациентов с развившейся ПЗУГ) средние морфометрические показатели составили: ДХ - 10,0±0,12мм, ПЗРХ - 4,1±0,5мм, ДХ/ПЗРХ - 2,43±0,2 - форма хрусталика в виде чечевицы, ППСХ - 27,8±0,1 мм2, ППСПК - 21,5±0,1 мм2, уровень ВГД - 18,8±1,0 мм рт.ст. Положение ЦТ: заднее -62,3%; среднее - 19,1%; переднее - 18,6%.

На глазах основной группы коэффициент ДХ/ПЗРХ широко варьировал (от 1,31 до 2,54), составив в среднем 1,83±0,3. На 61 глазу (81,3%) ДХ/ПЗРХ варьировал от 1,31 до 1,76, составив в среднем 1,63±0,3, что оказалось достоверно ниже (Р<0,01) значений группы контроля (2,43±0,2). Это было обусловлено увеличением ПЗРХ (5,5±0,2 мм в основной группе против 4,1 ±0,5 мм - в контроле; Р<0,01) при сопоставимых значениях ДХ (9,8±0,1 в основной группе против 10,0±0,12 в контроле; Р>0,05). Поэтому данная форма хрусталика в основной группе характеризовалась как «утолщенная».

На 14 глазах основной группы (18,7%) коэффициент ДХ/ПЗРХ варьировал от 2,44 до 2,56, составив в среднем 2,54±0,2, что оказалось,

напротив достоверно выше (Р<0,01) значений контроля (2,43±0,2). Это было обусловлено увеличением ДХ (10,34±0,02 мм в основной группе против 10,0±0,12мм в контроле; Р<0,01) при сопоставимом показателе ПЗРХ (4,23±0,1 мм в основной группе против 4,1±0,2 мм в контроле; Р>0,05). Поэтому данная форма хрусталика основной группы характеризовалась как «удлиненная».

Особенности морфометрических показателей глаз пациентов с утолщенной формой хрусталика и их клиническое значение

Проведенное изучение морфометрических показателей 61-го глаза 61-го пациента при утолщенной форме хрусталика показало, что величина ПЗО была равна 22,6±0,5 мм. Показатель ППСХ был достоверно выше (Р<0.01) таковых в группе контроля (35,6±0,1 мм2 против 28,8±0,1 мм2). В 55% случаев имело место среднее положение ЦТ, в 45% - заднее. При заднем положении ЦТ средние показатели ППСХ оказались достоверно выше (Р<0,01), чем при среднем положении ЦТ (37,3±1,0 мм2 против 32,4±1,0 мм2). Достоверное увеличение показателя ППСХ в основной группе по сравнению с контролем при прочих сопоставимых параметрах доказывает факоморфическую природу первичной закрытоугольной глаукомы.

Характерной клинической особенностью ПЗУГ при заднем положении ЦТ (27 глаз) явилось постепенное ее развитие (4-5 лет) и умеренное повышение ВГД (29-32 мм рт.ст.). При среднем положении ЦТ (34 глаза) период развития ПЗУГ оказался короче на 1,5-2 года (23 из 34 глаз), а уровень ВГД был уже повышен более значительно: до 39-42 мм рт.ст.

Особенности морфометрических показателей глаз пациентов с удлиненной формой хрусталика и их клиническое значение

Удлиненная форма хрусталика была выявлена лишь на 14 из 75 глаз основной группы. С характерным увеличением показателя ДХ (10,34±0,02 мм против 10,1±0,05 мм в контрольной; Р<0,01). При этом показатель ПЗРХ

оказался вполне сопоставимым с контролем (4,23±0,1 против 4,1 ±0,5 мм; Р>0,05). Среднее значение коэффициента ДХ/ПЗРХ составило 2,54±0,2. Показатель дистанции: «экватор хрусталика - цилиарные отростки» оказался достоверно ниже значений контроля (0,25±0,1 мм против 0,4±0,05; Р<0,01), а показатель ППСХ, напротив, достоверно превышал значения контроля (30,3±1,0 мм2 против 28,5±0,5 мм2; Р<0,05). Показатель ППСПК оказался достоверно ниже, чем в контроле (18,3±0,1 мм2 против 21,5±0,1 мм2; Р<0,05). Характерно, что на всех 14 глазах имело место исключительно лишь переднее положение ЦТ. Признаков подвывиха хрусталика выявлено не было ни в одном случае. Достоверное увеличение диаметра хрусталика и значимое увеличение его ППСХ и ПЗРХ в основной группе по сравнению с контролем доказывает факоморфическую природу ПЗУГ.

На этих глазах ПЗУГ протекала в виде острого приступа с высокими значениями ВГД (40,0±3,0 мм рт.ст.), выраженным болевым синдромом, резким снижением зрительных функций. Характерно, что все эти пациенты оказались людьми молодого возраста (38-45 лет).

Изучение возрастных морфометрических закономерностей переднего отрезка глаз с короткой ПЗО без стойких расстройств гидродинамики

В возрастной подгруппе контроля 18-29 лет средние значения ППСХ составили 21,1±1,7 мм2, ППСПК - 24,1±2,0 мм2. В возрастной подгруппе контроля 70-80 лет средние значения ППСХ составили 25,5±2,1мм2, ППСПК - 20,5±2,3мм2. Следовательно, с увеличением возраста у пациентов в подгруппах контроля показатели ППСХ и ППСПК изменялись незначимо (Р>0,05). Положение ЦТ относительно склеральной шпоры на 57 глазах группы контроля было задним, на 19-средним.

В возрастной подгруппе Н 18-29 лет (22 глаза), в сравнении с аналогичной возрастной подгруппой контроля выявлено незначимое увеличение ППСХ (25,4±1,0 мм2 против 24,1±2,0 мм2; Р>0,05). В 35% Н глаз отмечено переднее положение ЦТ. Уровень ВГД составил 18,5±1,2 мм рт.ст.

14

В возрастной подгруппе Н 30-40 лет (20 глаз), в сравнении с подгруппой Н 18-29 лет (22 глаза) средний показатель ППСХ увеличился незначимо, составив 25,7±1,1 мм2, а показатель ППСПК также незначимо снизился (17,8±0,5 мм2, Р>0,05). В 40% случаев выявлено переднее положение ЦТ. Отмечалось более выраженное, чем в группе Н 18-29 лет утолщение кортикальных слоев хрусталика. Уровень ВГД был нормальным (20,8±0,5 мм рт.ст.).

Значительные изменения морфометрических параметров были выявлены в возрастных подгруппах Н от 40 лет и старше. Так, в подгруппе Н 41-50 лет (30 глаз), средний показатель ППСХ значимо повысился (Р<0,01), в сравнении с подгруппой Н 30-40 лет (27,9±1,1 мм2 против 25,7±1,1 мм2). Показатель ППСПК, напротив, значимо снизился (Р<0,01), став в среднем 16,5±0,4 мм2 против 17,8±0,5 мм2. В 40% случаев выявлялась ядерная катаракта различной степени плотности. На 19 глазах (63,3%) имело место заднее положение ЦТ, на 11 - среднее (36,7%). Уровень ВГД приближался к верхним границам среднестатистической нормы и составил 21,1±1,0 мм рт.ст. (разница статистически значима с группой Н 30-40 лет; Р<0,05).

В возрастной подгруппе Н 51-60 лет (26 глаз) отмечено существенное изменение морфометрических параметров, в сравнении с подгруппой Н 41-50 лет. Так, выявилось значимое (Р<0,05) повышение ППСХ (28,4±0,5 мм2 против 27,9±1,1 мм2) и значимое (Р<0,01) снижение ППСПК (13,9±1,0 мм2 против 16,5±0,4 мм2). Частота ядерной катаракты достигла 69,2% и характеризовалась более высокой степенью плотности. Уровень ВГД достигал верхней границы среднестатистической нормы (23,3±1,2 мм рт.ст.).

В подгруппе Н 61-70 лет (24 глаза) отмечалось дальнейшее значимое (Р<0,01) увеличение показателя ППСХ (30,1±0,5 мм2 против 28,4±0,5 мм2), а также значимое (Р<0,05) уменьшение показателя ППСПК (13,0±0,6 мм2 против 13,9±1,0 мм2). Особенно ярко эти изменения проявлялись на 11 глазах с наиболее короткой ПЗО (19,8-20,8 мм). Ядерная катаракта выявлялась уже в 87,5% случаев и характеризовалась большим бурым ядром, занимавшим

15

весь объем капсульного мешка. Уровень ВГД варьировал между значениями высокой нормы и субкомпенсации: от 23,3 до 26,5 мм рт.ст. (23,6±1,0 мм рт.ст,). Положение ЦТ на 15 глазах было задним, на 9 - средним.

В наиболее старшей возрастной подгруппе Н 71-80 лет (32 глаза) значения ППСХ оказались достоверно большими (Р<0,01) среди всей совокупности Н глаз (32,6±1,5 мм2 против 30,1±0,5 мм2 в подгруппе Н 61-70 лет). При этом ППСПК достигала достоверно (Р<0,05) минимальных значений (12,5±0,5 мм2 против 13,0±0,6 мм2 в подгруппе Н 61-70 лет). У всех пациентов выявлена бурая ядерная катаракта. Уровень ВГД находился на значениях: «высокая норма - субкомпенсация» (26,7±1,0 мм рт.ст.). У 7 пациентов (21,8%) отмечены жалобы на постоянное затуманивание зрения. Положение ЦТ на 25 глазах было задним, на 7 - средним.

Но все же, в подгруппе Н 71-80 лет, несмотря на сопоставимые с группой ПЗУГ параметры ППСХ и ППСПК, мы не отметили развития ПЗУГ. Причинами этого, на наш взгляд, послужили более благоприятное, заднее положение ЦТ в большинстве случаев, а также медленный рост объема хрусталика, обусловленный развитием ядерного типа катаракты. Хотя, все же, риск развития ПЗУГ у них оставался существенным.

В ходе исследований мы так же выявили, что до 40-летнего возраста у пациентов с Н хрусталики имели примерно одинаковую форму, но старше 40 лет она начинает дифференцироваться. Утолщенный вариант формы хрусталика формируется, на наш взгляд, за счет постоянного напряжения аккомодации.

Удлиненная форма хрусталика формируется значительно реже, лишь на глазах с исключительно передним положением ЦТ. Вероятно, это и определяет подобный вариант формы хрусталика (его увеличение за счет диаметра), поскольку ограничено пространство для роста хрусталика в толщину. Данная форма хрусталика отмечена у пациентов уже в возрасте 35 лет.

Сравнительная характеристика морфометрических параметров глаз при ПЗУГ и при Н без стойких расстройств гидродинамики

Поскольку утолщенная форма хрусталика, по полученным данным формируется у лиц с Н после 40-летнего возраста, был проведен сравнительный анализ 99 глаз Н без нарушений гидродинамики (в возрасте от 41 года до 80 лет) с 61 случаев у пациентов с ПЗУГ.

ПЗО в обеих группах оказалась сопоставима и отличалась незначимо (22,3±0,3 мм при ПЗУГ против 22,9±0,3 мм при Н; Р>0,05).

При анализе не было выявлено значимой разницы коэффициента ДХ/ПЗРХ в обеих группах (1,63±0,3 при ПЗУГ против 1,79±0,3 при Н; Р>0,05). Показатель же ППСХ оказался, напротив, значимо выше (Р<0,01) в группе ПЗУГ (35,8±2,0 мм2 против 33,16±1,0 мм2). Соответственно, показатель ППСПК был значимо ниже (Р<0,05) в группе ПЗУГ (12,5±1,0 мм2 против 13,5±0,5 мм2). Коэффициенте также оказался значимо ниже (Р<0,01) в группе глаз с ПЗУГ (0,02±0,01 мм3/мин против 0,09±0,05 мм3/мин).

Учитывая то, что речь идет о ПЗУГ, индуцированной именно избыточными размерами хрусталика, мы выбрали в качестве интегрального показателя прогнозирования развития ПЗУГ в Н глазах именно показатель ППСХ. В связи с этим нами был предложен термин: «критический уровень ППСХ».

Еще одним важнейшим критерием, значимо различавшимся в обеих группах (Р<0,01), оказались варианты топографического положения ЦТ. Так, при ПЗУГ соотношение среднего и заднего его вариантов составило 55% к 45, в то время как в группе Н - 28 к 72% соответственно.

Поскольку на глазах с ПЗУГ при среднем положении ЦТ значения показателя ППСХ составили от 30,0 мм2 и более, именно данное значение мы и приняли за критическое. По нашим данным, оно не зависело от значений ПЗО глаза. При заднем же положении ЦТ показатели ППСХ и ПЗО оказались взаимосвязанными. Так, при значениях ПЗО до 22,1 мм критическая ППСХ

составила 31,33 мм2, а при ПЗО: 22,2-23,2 мм2 - 35,8-36,4 мм2 соответственно.

Учитывая то, что абсолютное большинство глаз с ПЗУГ (66,1%) имели значения показателя ПЗО в пределах 22,2-23,2 мм, соответственно, критическое значение показателя ППСХ у них составило от 35,0 мм2 и более, а критический показатель ППСПК - от 12,5 мм2 и менее.

Для расчета коэффициента риска развития ПЗУГ в глазу с Н и утолщенной формой хрусталика были разработаны формулы:

30

К =-------------------и

ППСХН

35

К =---------------- ,

ППСХН

где 30,0 - критическая площадь УЗ-среза хрусталика при ПЗУГ и среднем положении ЦТ;

35,0 - критическая площадь УЗ-среза хрусталика при ПЗУГ и заднем положении ЦТ;

ППСХ Н - площадь УЗ-среза хрусталика на глазу с Н.

Расчеты морфометрических параметров на глазах с Н показали, что при значениях К от 1,2 и более, риск развития ПЗУГ низкий; при значениях К от 1,1 до 1,2 - средний; при значениях К 1,0-1,1 - высокий; при значениях К менее 1,0 - состояние ПЗУГ. Причем, значения коэффициента К необходимо рассматривать обязательно в совокупности с триадой симптомов, характерных для глаукомы: изменением центрального поля зрения, повышением ВГД, снижением коэффициента С.

Например, при наличии К> 1,2 (низкий риск развития ПЗУГ), нормальном уровне ВГД и коэффициента С показано лишь динамическое наблюдение за пациентом, но не реже 1 раза в 6 месяцев. При значениях К=1,1-1,2 (средний риск развития ПЗУГ), нормальном уровне ВГД, но

сниженном коэффициенте С рекомендуется проведение ЛИЭ с последующим динамическим наблюдением не реже 1 раза в 3 месяца. При значениях К=1,0-1,1 (высокий риск развития ПЗУГ), на фоне повышения уровня ВГД и снижения коэффициента С показана ЛИЭ с последующей факоэмульсификацией хрусталика, невзирая на его оптическое состояние и наличие высокой остроты зрения.

Расчет риска развития ПЗУГ для Н глаз с удлиненной формой хрусталика был разработан на базе анализа морфометрических параметров 14 глаз ПЗУГ и 12 Н глаз с подобным вариантом формы хрусталика. Оказалось, что значения ПЗРХ и коэффициента ДХ/ПЗРХ не обнаружили значимых различий в обеих группах. Критическая ППСХ при ПЗУГ составила 30,0 мм2 и более. Но при этом было выявлено статистически значимое (Р<0,01) увеличение показателя диаметра хрусталика при ПЗУГ (10,34±0,01 мм против 10,19±0,02 мм) и частоты переднего положения ЦТ (100 и 30,7% глаз соответственно).

Полученные данные позволяют говорить о том, что переднее положение ЦТ, наряду с увеличенным показателем ДХ (свыше 10,3 мм) и критическими значениями ППСХ, доказывают факоморфический механизм развития ПЗУГ и являются факторами высокого риска развития ПЗУГ в Н глазах с удлиненной формой хрусталика.

Учитывая важную роль ДХ при его удлиненной форме в патогенезе ПЗУГ, был рассчитан коэффициент риска развития ПЗУГ при Н с удлиненной формой хрусталика. Он представлен в виде коэффициента К1: 10,3

К1 =----------------,

ДХН

где 10,3 - критический диаметр хрусталика при ПЗУГ,

ДХ Н - диаметр хрусталика Н глаза.

Критический показатель диаметра хрусталика при его удлиненной форме равен 10,3 мм (таковой имел место на 12 из 14 глаз с ПЗУГ и удлиненной формой хрусталика).

Расчеты показали, что при значениях К1 = 1,03 и более риск развития ПЗУГ минимальный; при К1 = 1,01-1,03 - средний; при К1 = 1,01-1,0 -высокий, а при значениях К1 менее 1,0 - идентифицируется состояние ПЗУГ.

При выявлении докритических значений ДХ, ППСХ, нормальном уровне ВГД и С показано динамическое наблюдение, но не реже 1 раза в 6 месяцев. При критическом уровне показателя ДХ, нормальном уровне ВГД, но снижении С следует выполнить ЛИЭ с последующим динамическим наблюдением не реже I раза в 3 месяца.

При сочетании критического значения ДХ с повышенным уровнем ВГД и снижением С, наличием глаукоматозной экскавации ДЗН, сужением границ поля зрения, следует срочно рекомендовать проведение ЛИЭ с последующей факоэмульсификацией хрусталика.

Выводы

1. Проведенные в Хабаровском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России» исследования показали, что на долю первичной закрытоугольной глаукомы приходится 34% больных с глаукомой. При этом среди них доля пациентов с гиперметропией составила 76,8%, что подтверждает риск развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с гиперметропией и короткой передне-задней осью.

2. Выявленные две разновидности формы хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме - утолщенная (81,3%) и удлиненная (18,7%) приводят к развитию клиники относительного зрачкового либо цикло-хрусталикового блока, которые различаются постепенным развитием и длительным течением против внезапного развития и острого течения соответственно.

3. У пациентов с короткой передне-задней осью (менее 22,2 мм) в возрастных группах после 40 лет выявлено достоверное прогрессирующее увеличение площади ультразвукового поперечного среза хрусталика в

20

сочетании с достоверным уменьшением площади ультразвукового поперечного среза передней камеры, достигающих своих критических значений к возрасту 70 лет и старше.

4. Утолщенная форма хрусталика в 72% случаев сочетается с задним, а в 28% случаев - со средним положением цилиарного тела. Положение цилиарного тела при удлиненной форме хрусталика имеет лишь исключительно переднее положение.

5. Критерием высокого риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с гиперметропией наряду с повышением ВГД, снижением С, наличием УПК с низким профилем, является коэффициент К<1, который для глаз с утолщенной формой хрусталика при среднем положении цилиарного тела рассчитывается как соотношение 30 к площади поперечного среза хрусталика, при заднем положении цилиарного тела - 35 к площади поперечного среза хрусталика, а при удлиненной форме хрусталика -отношением 10,3 к диаметру хрусталика.

Практические рекомендации

1. При наличии у пациента короткой передне-задней оси глаза для своевременного прогнозирования риска развития первичной закрытоугольной глаукомы уже с 35-летнего возраста необходимо не реже 1 раза в год проводить исследование формы и размеров хрусталика методом ультразвукового В-сканирования и определять положение цилиарного тела методом УБМ.

2. При выявлении высокого риска развития первичной закрытоугольной глаукомы у пациентов с короткой передне-задней осью глаза и утолщенной формой хрусталика (критическая площадь поперечного среза хрусталика при среднем положении цилиарного тела - 30,0 мм2; при заднем положении цилиарного тела - 35,0 мм2; критическая площадь поперечного среза передней камеры - 12,5 мм2), рекомендуется проведение

лазерной иридэктомии с последующей факоэмульсификацией хрусталика, невзирая на его оптическое состояние.

3. При выявлении высокого риска развития первичной закрытоугольной глаукомы у пациентов с короткой передне-задней осью и удлиненной формой хрусталика (критическая площадь поперечного среза хрусталика - 30,0 мм2; критический диаметр хрусталика - 10,3 мм и более) рекомендовано проведение факоэмульсификации хрусталика.

4. При низком риске развития первичной закрытоугольной глаукомы у пациента с короткой передне-задней осью глаза, нормальных значениях ВГД и С, рекомендовано динамическое наблюдение 1 раз в год.

5. При среднем риске развития первичной закрытоугольной глаукомы, нормальных значениях ВГД, но сниженном С, рекомендовано проведение лазерной иридэктомии с последующим динамическим наблюдением за пациентом не реже 1 раза в 3 месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марченко А.Н., Егоров В.В., Сорокин Е.Л. Возможности патогенетической хирургии вторичной факоморфической глаукомы методом факоэмульсификации хрусталика // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. ст. междунар. конф. - М., 2006. - С. 226-230.

2. Карзов А.Н., Марченко А.Н. Результаты рефракционной ленсэктомии у пациентов с гиперметропией высокой степени // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых учёных: Сб. науч. тр. -М„ 2007.-С. 187-190.

3. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Морфометрические разновидности хрусталика при закрытоугольной глаукоме // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: Юбилейная научно-практ. конф.: Сб. науч. ст. - Хабаровск, 2008. - С. 128-132.

4. Марченко А.Н., Сорокин E.JL, Данилов О.В. Влияние морфометрических особенностей хрусталика у лиц с закрытоугольной

22

глаукомой // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. - М., 2008. -С. 183-186.

5. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Исследование морфометрических характеристик хрусталика у лиц с закрытоугольной глаукомой // Рос. общенациональный офтальмол. форум: Сб. материалов. -М., 2008.-С. 422-425.

6. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Морфометрические типы хрусталика и их значение в формировании первичной закрытоугольной глаукомы // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. ст. - М., 2008. - С. 189-193.

7. Марченко А.Н., Сорокин E.JI. Особенности биомикроскопической характеристики хрусталиков у пациентов со вторичной факоморфической глаукомой // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб России: Материалы, конф. - М., 2008. - С. 426-429.

8. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Выяснение патогенетической роли положения цилиарного тела в глазах с различными вариантами формирования острого приступа факоморфической глаукомы // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 5-я: Сб. науч. ст. -Екатеринбург, 2009. - С. 139-141.

9. Марченко А.Н., Сорокин E.JL, Данилов О.В. Исследование вариантов формы хрусталика в гиперметропических глазах с отсутствием нарушения гидродинамики // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы конф. - Уфа, 2009. - С. 375-378.

10. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Состояние морфометрических показателей переднего отрезка глаза при гиперметропии в процессе старения // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы конф. - Уфа, 2009. - С. 865-868.

11. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Закономерности динамики морфометрических параметров переднего отрезка глаза у лиц с Нт

в различные периоды жизни // Фёдоровские чтения-2009: Всерос. научно-практ. конф., 8-я: Сб. тез. - М„ 2009. - С. 565-566.

12. Сорокин E.JL, Марченко А.Н., Данилов О.В. Морфометрические показатели внутриглазных структур у гиперметропов в различные возрастные периоды жизни и выяснение факторов риска факоморфической глаукомы // Дальневосточный мед. журн. - 2009. -№ 3. - С. 69-71.

13. Марченко А.Н., Сорокин E.JL, Данилов О.В. Динамика морфометрических показателей гиперметропических глаз в различные возрастные периоды жизни и их значение для формирования факоморфической глаукомы // Глаукома. - 2009. - № 4. - С. 9-13.

14. Марченко А.Н., Тургенева Е.В., Сорокин ЕЛ., Данилов О.В. Выяснение факторов риска развития факоморфической глаукомы в гиперметропических глазах с ранее выполненной эксимерной коррекцией // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 5-я: Сб. науч. работ. - М., 2010. - С. 200-201.

Список изобретений по теме диссертации

1. Сорокин Е.Л., Марченко А.Н., Егоров В.В. Способ прогнозирования острого приступа глаукомы. - Патент РФ №2326631, приоритет от 27.12.2006.

2. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Способ прогнозирования острого приступа вторичной факоморфической закрытоугольной глаукомы. - Патент РФ № 2381005, приоритет от 25.12.2008.

3. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Способ прогнозиования возниновения острого приступа факоморфической глаукомы. - Патент РФ № 2408333, приоритет от 14.10.2008.

4. Марченко А.Н., Сорокин ЕЛ., Данилов О.В. Способ прогнозирования острого приступа вторичной факоморфической закрытоугольной глаукомы у гиперметропов. - Патент. РФ Лг 2410013, приоритет от 16.10.2008.

Марченко Алексей Николаевич, 1964 года рождения, в 1987 году окончил педиатрический факультет Хабаровского государственного медицинского института.

С 1987 по 1988 г. проходил обучение в интернатуре по специальности «Офтальмология» на базе глазного отделения 10-й городской больницы г. Хабаровска.

С 1989 по 2003 г. заведовал 2-м хирургическим отделением в Хабаровском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

С 2003 г. и по настоящее время работает заведующим офтальмологическим отделением № 5 в Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России».

Подписано в печать: 14.02.2012 Тираж: 150 экз. Заказ №732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru