Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Первичная закрытоугольная глаукома у коренных жителей Узбекистана: особенности внутриглазных блоков, обоснование патогенетического лечения

На правах рукописи

ФАЙЗИЕВА УМИДА САНОАТОВНА

ПЕРВИЧНАЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА У КОРЕННЫХ ЖИТЕЛЕЙ УЗБЕКИСТАНА: ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИГЛАЗНЫХ БЛОКОВ, ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

22 №Г М3

Москва-2013

005532242

005532242

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновна

Официальные оппоненты:

Егоров Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом глаукомы ФГБУ «НИИ ГБ» РАМН

Фролов Михаил Александрович

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Ведущая организация:

ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Защита состоится «...» .................... 2013 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: г. Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Автореферат разослан «...».............2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

Список сокращений

ВГД — внутриглазное давление

ЗОСТ - задняя отслойка стекловидного тела

ЗУГ — закрытоугольная глаукома

ИОЛ - интраокулярная линза

ЛИ - лазерная иридэктомия

Нт - гиперметропия

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди клинических форм первичной глаукомы наиболее тяжелой в прогностическом отношении считается закрытоугольная форма, что обусловлено особенностями клинического течения и тяжестью исходов (Нестеров А.П., 1975, 2008; Шилкин Г.А., 1982; Тахчиди Х.П., 2000; Егоров Е.А., 2006; Foster P.J., 2001; Quigley H.A., 2007; Rich R., 2012).

Выявлено преобладание первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) у лиц с гиперметропическим типом строения глазного яблока - короткая переднезадняя ось в сочетании с «толстым» хрусталиком и мелкой передней камерой (Мачехин В.А., 1975; Шилкин Г.А., 1982; Нестеров А.П., 2008; Lowe R., 1969,1981; Devereux J.G. et al, 2000; Guttman G.S., 2006). Именно этот тип глаз является доминирующим у коренных жителей Узбекистана более чем в 70 % случаев (Ильина Т.Г., 1970; Кремкова Е.В., 1993; Набиев А.М., 2007).

Патогенетические особенности ЗУГ определяют самые разнообразные топографические соотношения структур переднего сегмента глаза и иридоцилиарной зоны, обуславливающие развитие различных типов внутриглазных блоков (относительного зрачкового, при синдроме плоской радужки, хрусталикового и др.) (Егорова Э.В. с соавт., 2005; Иванов Д.И., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; Ritch R. et al, 2003).

Исследователи отмечают, что с возрастом, при формировании и прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, смещении его

вперед, появлении псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) топографические соотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны претерпевают изменения (Егорова Э.В. с соавт., 2006; Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Марченко А.Н., 2012; Obstbaum S.A., 2000; Hayashi К. et al, 2001; Liu C.J. et al, 2006).

Диагноз ЗУГ при наличии характерных симптомов «короткого» глаза, гониоскопически подтвержденных закрытием УПК, не представляет сложности. Однако общепринятые методы исследования, как правило, не позволяют достоверно оценить ведущий механизм блокады УПК. Вместе с тем, доказано, что в современной диагностике ЗУГ несомненными преимуществами перед общепринятыми методами исследования обладает ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая определить анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны, участвующих в блокаде УПК (Иванов Д.И., 2004; Егорова Э.В. и др. 2005, Тахчиди Х.П. и др., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; Marchini G. et al., 1998; Ritch R. 1998, 2003; Mandell M. A. et al., 2003; Sihota R. et al., 2005). Использование диагностических возможностей УБМ в выявлении механизмов развития первичной ЗУГ в настоящее время явно недостаточно.

Согласно данным литературы, пациенты с ПЭС представляют собой популяцию с высоким риском развития первичной ЗУГ (Нестеров А.П., 2004; Lauden W.E., Shaffer R.N., 1974; Wishart Р.К. et al., 1985; Gross F J. et al, 1994; Rotchford A.P. et al., 2003). Целенаправленных диагностических исследований, касающихся изменений анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны, при первичной ЗУГ на фоне ПЭС не проводилось.

Отсутствие информативных критериев определения доминирующей роли хрусталика в возникновении блокады УПК не позволяет объективно оценить ситуации, где удаление хрусталика, особенно при отсутствии в нем помутнений, следует расценивать как операцию выбора для нормализации

офтальмотонуса (Федоров С.Н. и др., 1992; Першин К.Б., 1996; Grevé E.L., 1988; Gunning F.R. et al, 1991; Hayashi K., 2001; Nonako A. et al., 2005; Hong C., 2007).

Базовым методом в хирургическом лечении ЗУГ до последнего времени остается лазерная иридэкгомия (ЛИ), направленная на устранение дисбаланса в объемах и давлении между передней и задней камерами глаза при относительном зрачковом блоке (Краснов М.М., 1980; Акопян B.C., 1983; Магарамов Д. А., 1989; Семенов А.Д., 1997; Liebmann J.M., Ritch R, 1996; Friedman D.S., 2001; Hsiao С.Н. et al, 2003; He M. et al, 2007). Однако, наряду с высокой результативностью ЛИ (до 74%) непосредственно после вмешательства, в ряде случаев (6-8%) отмечен кратковременный гипотензивный эффект или его снижение со временем (Alsagoff Z. et al, 2000; Aung T., 2001; Rosman M. et al, 2002; Wang J.K., 2004; Nonako A. et al, 2005; Polikoff L.A., 2005). Трактовка причин несостоятельности ЛИ по данным

литературы неоднозначна.

Одной из причин недостаточного гипотензивного эффекта ЛИ является отсутствие адекватного учета особенностей темнопигментированной радужной оболочки, получившей название губчатой у пациентов Азиатского региона, что не позволяет сразу образовывать сквозное отверстие и требует большого количества импульсов с высокой энергией излучения, приводящих к развитию реактивной гипертензии, отягощающей течение глаукоматозного процесса (Lederer C.M.J., Price Р.К., 1983; Lowe R.F., 1988; Kim Y.Y., Jung H.R., 1997; Alsagoff Z. et al„ 2000; Teoh L.O. et al„ 2000, Aung T. et al., 2001; Rosman M. et al., 2002). В связи с этим была разработана технология одномоментной, ступенчатой комбинированной ЛИ, которая позволила уменьшить травмирующий эффект лазерного излучения (Егорова Э.В., Семёнов А.Д., Файзиева У.С., 2003). В литературе отсутствуют сведения о результатах использования появившихся в последние годы современных Nd:YAG лазеров с удвоенной частотой и полупроводниковой накачкой с длиной волны 532 нм вместо Argon лазера.

Вышеизложенные, спорные и должным образом нерешенные, проблемы диагностики и лечения первичной ЗУГ определили актуальность, своевременность, цель и задачи настоящих исследований.

Цель исследования: повышение эффективности реабилитации пациентов — коренных жителей Узбекистана с первичной ЗУГ, путём создания системы дифференциальной диагностики типов внутриглазных блоков и патогенетически ориентированных методов хирургического лечения.

Для реализации поставленной цели определено последовательное решение следующих задач:

1. Выявить анатомо-топографические особенности структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ и определить совокупность наиболее информативных УБМ симптомов, специфичных для различных типов внутриглазных блоков.

2. Обосновать и предложить дифференцированный подход к выбору патогенетически ориентированного метода лечения различных типов внутриглазных блоков при первичной ЗУГ.

3. Оценить влияние ПЭС на пространственно-функциональные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ, определить их роль в нарушении офтальмотонуса.

4. Исследовать структурно-морфологические особенности отложений псевдоэксфолиативного материала при первичной ЗУГ.

5. Разработать технологию ЛИ с учётом специфики анатомической структуры тёмнопигментированной «губчатой» радужки коренных жителей Узбекистана и оценить её эффективность при различных механизмах блокады УПК при первичной ЗУГ.

6. Разработать показания к факоэмульсификации хрусталика и оценить её эффективность при лечении первичной ЗУГ с различными типами внутриглазных блоков.

7. Создать алгоритмы диагностики и лечения пациентов с первичной ЗУГ.

Научная новизна исследования

1. Впервые с использованием метода УБМ доказано, что смещение цилиарного тела вперед относительно склеральной шпоры при первичной ЗУГ обуславливает уменьшение глубины передней камеры, смещение вперед, в сторону роговицы, иридохрусталиковой диафрагмы и ограничение функционального пространства для физиологического движения цилиарных отростков с увеличением их контакта с пигментным листком радужки.

2. Впервые прижизненно с помощью УБМ визуально подтверждены возникающие при развитии первичной ЗУГ различные типы блокады УПК, найдены их качественные и количественные критерии, показана возможность их сочетания в одном глазу и необходимость дифференцированной, патогенетически ориентированной тактики их устранения. При этом самостоятельно, в отдельном виде, у коренных жителей Узбекистана встречаются только хрусталиковый и зрачковый блоки.

3. Впервые на случайной выборке 161 глаз 94 пациентов - коренных жителей Узбекистана с первичной ЗУГ определено, что ПЭС встречается в 63,4% случаев, играя триггерную функцию в возникновении блокады УПК и способствуя развитию сочетания зрачкового блока и блока по типу iris plateau в одном глазу, возникновению признаков сегментарного зрачкового блока на глазах с первичной ЗУГ, индуцированной хрусталиком.

4. Впервые проведенное сравнительное морфологическое изучение биоптатов передней капсулы хрусталика, полученных у пациентов с глазными проявлениям ПЭС на глазах без глаукомы и с ЗУГ, показало отсутствие отличий в структуре отложений на них псевдоэксфолиативного материала и подтвердило зависимость его ультраструктурных особенностей только от стадии развития глазных проявлений ПЭС, достоверно определяемых ультразвуковой биомикроскопией.

5. Впервые подтверждено визуально, что при блоке УПК, индуцированном хрусталиком, наряду со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед по оптической оси глаза, изменением конфигурации

задней камеры, в 90,7% случаев существует активный витреальный компонент в виде полной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с формированием ретровитреального пространства.

6. Впервые морфометрический анализ линейных и угловых параметров структур иридоцилиарной зоны в корреляции с уровнем ВГД подтвердил патогенетические механизмы гипотензивного эффекта факоэмульсификаци хрусталика в лечении первичной ЗУГ с хрусталиковым блоком и сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу, что позволяет рекомендовать удаление хрусталика в подобных случаях как патогенетически ориентированный метод хирургического лечения.

Практическая значимость работы

1. Обосновано, что дифференциальная диагностика различных типов внутриглазных блоков при первичной ЗУГ и выбор патогенетически обоснованной тактики лечения могут быть проведены на основании морфометрических данных, выявляемых при УБМ и расцениваемых в качестве диагностических критериев.

2. Подтверждено, что ЛИ при лечении первичной ЗУГ со зрачковым блоком на ранних стадиях глаукоматозного процесса, без органических изменений УПК, позволяет достигнуть максимального гипотензивного и реконструктивного эффекта с открытием УПК и сохранением зрительных функций, а при первичной ЗУГ с сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу может рассматриваться как подготовительный этап к проведению факоэмульсификации хрусталика.

3. Разработанная и клинически апробированная оригинальная технология одномоментной, ступенчатой, комбинированной лазерной иридэктомии с использованием различных источников лазерной энергии, учитывающая специфику структуры тёмнопигментированной «губчатой» радужки коренных жителей Узбекистана, позволяет уменьшить суммарную мощность коагуляционного лазера в 2 раза и суммарную энергию импульсивного лазера в 4 раза, тем самым снижая травматичность лазерного воздействия.

4. Обоснована целесообразность удаления хрусталика методом факоэмульсификации, независимо от его толщины и наличия катарактальных изменений при блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании блоков в одном глазу, что указывает на необходимость включения данного вмешательства в комплекс антиглаукоматозных операций при ЗУГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная система диагностики первичной ЗУГ на базе ультразвуковой биомикроскопии даёт возможность определить тип внутриглазного блока или сочетание различных типов блоков в одном глазу, выбрать вид патогенетически обоснованного хирургического лечения.

2. Наличие ПЭС у лиц с первичной ЗУГ, встречающееся в случайной выборке коренных жителей Узбекистана, в 63,4% случаев, способствует асимметрии в пространственных взаимоотношениях структур иридоцилиарной зоны, и является морфологической основой возникновения сочетания внутриглазных блоков в одном глазу, играя роль пускового механизма в блокаде УПК.

3. Лазерная иридэктомия должна рассматриваться как самостоятельная операция при относительном зрачковом блоке и как подготовительная манипуляция к хирургии хрусталика в зоне зрачкового блока при сочетании внутриглазных блоков в одном глазу.

4. Выявленные методом УБМ специфические анатомо-топографические особенности хрусталикового блока при первичной ЗУГ, которые проявляются в смещении вперед хрусталика, независимо от его толщины, изменении конфигурации задней камеры с сокращением расстояния между радужкой и хрусталиком, сочетающиеся в 90,7% случаев с ЗОСТ и формированием ретровитреального пространства, обосновывают необходимость в таких случаях экстракции хрусталика.

5. При блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании блоков в одном глазу, патогенетически обоснованной тактикой хирургического лечения, независимо от наличия и степени выраженности катарактальных изменений,

является фахоэмульсификация, восстанавливающая пространственные соотношения структур иридоцилиарной зоны и способствующая нормализации данных гидродинамики, сохраняя и улучшая зрительные функции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Ташкент, 2007), заседаниях республиканского общества офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007,2009,2011), на научно-клинических конференциях ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2009, 2010, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва 2009, 2012, 2013), УП научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009» (Москва, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009), X международной научно-практической конференции «Современные технологии катаракгальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009), Всероссийской школе офтальмологов (Москва,

2010), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012), научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012); на Азиатско - Тихоокеанском Конгрессе по глаукоме (Тайпей, 2010), IX Конгрессе Юго-восточного европейского офтальмологического Совета и Черноморского офтальмологического Совета (Стамбул,

2011), XXIX и XXX Конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вена, 2011; Милан,

2012), конференции Европейской Ассоциации исследователей в области зрения и офтальмологии (Греция, 2011), IX Съезде офтальмологов Беларуси (Минск, 2011), Всемирном Конгрессе офтальмологов (Абу-даби, 2012), X Европейском Конгрессе

глауком атологов (Копенгаген, 2012), I Азиатско-Тихоокеанском Конгрессе глаукоматологов (Бали, 2012), XXVI Конгрессе Азиатско-Тихоокеанского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Сингапур, 2013), V Всемирном Конгрессе глаукоматологов (Ванкувер, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ, из них 15 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ и 10 - в международной печати. Получены 22 патента РФ на изобретение, 1 свидетельство РФ на полезную модель, 1 свидетельство РФ об официальной регистрации Базы данных по закрытоугольной глаукоме у лиц монголоидной расы.

Реализация результатов работы

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также Клинической офтальмологической больницы Минздрава Республики Узбекистан.

Материалы диссертации включены в курс лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней Московского государственного медицинского стоматологического университета, а также курсантов Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и кафедры офтальмологии Ташкентского института усовершенствования врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 39 рисунками и схемами. Библиографический список использованной литературы включает 91 отечественный и 278 зарубежный источники.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Результаты настоящих исследований, выводы и практические рекомендации базируются на анализе клинико-функциональных данных 401 глаза 286-ти пациентов — коренных жителей Узбекистана с гиперметропическим типом строения глазного яблока (переднезадняя ось менее - 22,7 мм) (табл. 1).

В основную группу вошли 149 пациентов (230 глаз) с первичной ЗУГ в возрасте от 42-х до 76-ти лет (средний возраст 58,6 ± 4,7 лет) с темнопигментированной «губчатой» радужкой, у которых непосредственной причиной повышения ВГД явился блок УПК прикорневой зоной радужки. Среди пациентов были 54 (36,2%) мужчин, и 95 (63,8%) женщин. Начальная стадия заболевания была установлена на 78 глазах (33,9%), развитая-на 118 глазах (51,3%) и далекозашедшая — на 34 глазах (14,8%).

ВГД на фоне приёма гипотензивных препаратов на момент осмотра было компенсировано до 26 мм рт. ст. на 147 глазах (63,9%) и оставалось повышенным в пределах 27-32 мм рт. ст. на 83 глазах (36,1%). Коэффициент применяемых гипотензивных препаратов составил 1,7.

Таблица 1

Исследуемые группы пациентов

Группы пациентов Пациенты Глаза

Первичная ЗУГ (исследуемая группа) 149 230

Катаракта без глаукомы 30 46

«Здоровые» лица Нп, — без нарушения офтальмотонуса с прозрачным хрусталиком 59 77

ЗУГ после ЛИ, выполненной по одноэтапной комбинированной методике (ретроспективный анализ) 48 48

Итого 286 401

Острота зрения обследованных глаз основной группы колебалась от 0,2 до 1,0, составив в среднем 0,72 ± 0,13. На 118-ти глазах (51,3%) сохранялась прозрачность центральных отделов хрусталика, отмечен факосклероз. В остальных случаях (48,7%) имели место различные по локализации и степени интенсивности помутнения хрусталика с наиболее типичной локализацией в области ядра и заднего кортикального слоя. Признаки оптической нейропатии по данным спектральной оптической когерентной томографии и специфические изменения центрального поля зрения по результатам статической периметрии наблюдались на 215 глазах (93,5%) с первичной ЗУГ.

Формирование исследуемых групп пациентов проводилось с учётом поставленных задач:

• оценка особенностей анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ была проведена на 230 глазах 149 пациентов с первичной ЗУГ (в качестве группы сравнения были обследованы 77 глаз 59 пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией, названные «здоровые» лица Нт, без нарушения офтальмотонуса;

• оценку влияния ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ проводили в сформированных однородных подгруппах, которые не имели достоверных отличий по толщине хрусталика и возрасту: 161 глаз 94 пациентов с первичной ЗУГ (средний возраст 58,6 ± 1,2 лет) из числа 230 глаз 149 пациентов и 36 глаз 19 пациентов из числа 77 глаз 59 пациентов «здоровые» лица Нт без нарушения офтальмотонуса и клинических признаков ПЭС с факосклерозом (средний возраст 56,4 ±1,4 лет);

• оценку эффективности разработанной оригинальной технологии ЛИ проводили на 149-ти глазах 230 пациентов с первичной ЗУГ и различной степенью синехиальной облитерации УПК, которым ЛИ была выполнена по модифицированной одномоментной, ступенчатой, комбинированной

методике; контролем служили 48 глаз 48 пациентов с относительным зрачковым блоком без органической облитерации УПК, которым ранее была проведена ЛИ по одноэтапной комбинированной методике;

• оценка эффективности хирургического вмешательства и изменений анатомо-топографических взаимоотношений структур глаза при различных механизмах блокады УПК после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ была проведена на 90 глазах 63 пациентов с блоком, индуцированным хрусталиком, и 56 глазах 36 пациентов с сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу.

При одноэтапной комбинированной методике лазерной иридэктомии первоначально проводили коагуляцию радужки аргоновым лазером (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 488 нм (мощность излучения 500-800 мВт, экспозиция 0,2 сек, диаметр фокального пятна 200 мкм, количество аппликаций 4-5), затем формировали сквозное отверстие Nd:YAG лазером (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 1064 нм (энергия в импульсе 5-7 мДж, количество импульсов 6-7).

На 146 глазах 99 пациентов основной группы была произведена неосложненная факоэмульсификация катаракты доступом 2,2-2,75 мм (в зависимости от оптической силы имплантируемых искусственных хрусталиков глаза) с имплантацией мягких эластичных складывающихся ИОЛ Aciysof Naturale (Alcon, США) - 123 линзы и Acrysof IQ (Alcon, США) - 23 линзы на факосистемах «Infíniti» (Alcon, США) и Stellaris (Bausch&Lomb, США).

Динамический контроль за пациентами осуществлялся до лазерного и хирургического вмешательств, непосредственно после операции ежедневно в первые 5 дней, через 2-е, 3 и 4 недели после вмешательства, а также каждые 3 месяца после операции.

Отдаленный срок наблюдения пациентов с первичной ЗУГ составил от 3-х до 5-ти лет после лазерной иридэктомии и от 1-го года до 3-х лет после факоэмульсификации хрусталика.

Всем пациентам проводился комплекс функциональных (визометрия, тонометрия, электронная топография, кинетическая и статистическая периметрия) и клинических (биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, ультразвуковая биометрия, В-сканирование, оптическая когерентная томография) методов обследования, соответственно международным стандартам исследования глаукомы.

Базовым методом настоящих исследований явилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), которая проводилась при помощи ультразвукового биомикроскопа (Humphrey Instruments, США, модель 840). Исследования выполнялись по иммерсионной методике в 4-х сегментах 12,6,3 и 9 часов.

Нашедшие признание в офтальмологической практике угловые и линейные параметры структур иридоцилиарной зоны, предложенные рядом автором при исследовании различной патологии глаза: глубина передней камеры, угол передней камеры, дистанция «трабекула- радужка», дистанция «трабекула - цилиарные отростки», глубина задней камеры, угол «склера -радужка», угол «склера - цилиарные отростки» (Егорова Э.В. и др., 2005; Тахчиди Х.П. и др., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; 1995), были дополнены собственными параметрами, предложенными в рамках проводимого исследования:

• положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры -отношение базиса цилиарного тела к линии, перпендикулярной к касательной супраципиарного пространства, проходящей через склеральную шпору (рис. 1);

• протяженность блокады УПК, т.е. контакта прикорневой зоны радужки с эндотелием роговицы (мм) - расстояние от склеральной шпоры по линии прилегания передней поверхности радужки к роговице до точки эндотелия роговицы, не контактирующей с радужкой (рис. 1);

Супрацнлиарное пространство

Линия.-

определяющая положение цилиарного тела

Склеральная шпора

Зона контакта радужки е роговицей

Рис. 1. Схема измерения положения цилиарного тела и протяженности блокады УПК

• протяженность контакта цилиарных отростков с пигментным листком радужки (мм) - расстояние от основания переднего цилиарного отростка до его верхушки по линии прилегания цилиарного отростка к пигментному листку радужки (рис. 2);

• дистанция «радужка - хрусталик» (мм) - расстояние по перпендикуляру от линии, идущей по задней поверхности радужки в 2,5 мм от склеральной шпоры до передней поверхности капсулы хрусталика (рис. 2).

Рис. 2. Схема измерения протяженности контакта цилиарного отростка с радужкой и дистанции «радужка - хрусталик»

Дистанция «радужка -хрусталик»

Склеральная шпора

Зона контакта цилиарного отростка с радужкой

Цилнарный отросток

Для вычисления площади сечения задней камеры (мм2) была предложена и применялась методика интегрирования полиномов, полученных аппроксимацией экспериментальных точек (до 38) границы сечения, т.е. структур, формирующих заднюю камеру: задней поверхности радужки, передней капсулы хрусталика и цилиарных отростков (рис. 3).

0 1 2 3 4 5

Рис. 3. Схематическое изображение задней камеры, полученное в результате аппроксимации экспериментальных точек

Положение центра хрусталика и иридохрусталиковой диафрагмы относительно оптической оси глаза оценивали по методике Мачехина В.А. (1975) по значению суммы глубины передней камеры и половины толщины хрусталика.

Оценку морфологических и ультраструктурных особенностей псевдоэксфолиативных отложений изучали на 34 передних капсулах хрусталика из глаз 29 пациентов с первичной ЗУГ и катарактой в сравнении с 27 передними капсулами, полученными из глаз 23 пациентов с выраженными клиническими признаками ПЭС и аналогичными по степени зрелости помутнениями хрусталика без глаукомы. Полутонкие срезы (1мкм) осматривались под световым микроскопом (Ье^, Швецария) при увеличении Юх и 40х, ультратонкие срезы исследовались под электронным микроскопом ХЕМ-ЮОБХ (ШОЬ, Япония).

Для статистической обработки результатов использовались стандартные методы параметрической и непараметрической статистики (программа прикладной статистики SPSS 12.0).

Результаты собственных исследований У всех пациентов с ЗУГ при световой биомикроскопии наблюдалась мелкая передняя камера, гониоскопически определялся закрытый УПК, опознавательные зоны которого просматривались сегментарно при корнеокомпрессии до уровня склеральной шпоры или шлеммова канала. При этом предположить механизм закрытия УПК удалось в единичных случаях.

Анатомо-топографнческне особенности структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ Морфометрическое измерение линейных и угловых параметров позволило объективно представить особенности топографических соотношений структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ и их достоверные отличия (р<0,001-0,0001) от «здоровых» глаз гиперметропического типа строения (табл. 2).

У всех пациентов с первичной ЗУГ отмечалось закрытие УПК с прилеганием прикорневой зоны радужки к трабекуле и эндотелию роговицы в среднем на 1,33±0,02 мм. Уменьшение дистанции «трабекула — радужка» свидетельствует о степени приближения радужки к трабекулярному аппарату, а её исчезновение - о закрытии трабекулы прикорневой зоной радужки с возможностью точной локализации и протяженности закрытия.

Резкое уменьшение по сравнению с нормой дистанции «трабекула -цилиарные отростки» с 0,62 ± 0,01 мм - в норме до 0,46 ± 0,01 мм - при ЗУГ, отражает смещение цилиарного тела вперед и уменьшение функционального пространства между трабекулярным аппаратом и цилиарными отростками во время экскурса радужки при осуществлении диафрагмальной функции и мидриазе. На значимость данного параметра при ЗУГ указывали С. Pavlin с соавторами (1992, 1999), Ritch R. с соавторами (1995), G. Marchini с

соавторами (1998), Егорова Э.В. (2005) и другие, отмечая его как наиболее ценный симптом в диагностике глаукомы.

Таблица 2

Параметры глаз гиперметропического типа строения (М±ш)

Параметры «здоровые лица Нт» (п= 77) ЗУГ (п= 230)

Глубина передней камеры, мм 2,28 ± 0,08 (1,90 - 2,62) 1,81 ±0,02 (1,48-2,08) р<0,001

Протяженность блокады УПК, мм 1,33 ±0,02 (0,63 -1,87) р<0,0001

УПК, градусы 15,6 ±1,52 (8,26-29,7) 2,9 ±0,11 0-8,4 р<0,001

Дистанция «трабекула-радужка», мм 0,15 ± 0,02 (0,09-0,31) 0,03 ± 0,01 (0-0,11) р<0,001

Дистанция «трабекула -цилиарные отростки», мм 0,62 ± 0,01 (0,54-0,74) 0,46 ±0,01 (0,32-0,51) р<0,001

Положение цилиарного тела среднее переднее р<0,001

Угол «радужка - цилиарные отростки», градусы 14,58 ± 0,37 (8,3-21,7) 0,05 ± 0,01 0-1,4 р<0,001

Угол «склера - цилиарные отростки», градусы 29,8 ± 1,63 (19,3-31,3) 12,7 ±1,13 (9,6-17,2) р<0,001

Уменьшению линейных параметров сопутствовало изменение угловых параметров: «склера - радужка» и «склера - цилиарные отростки», средние значения которых составили соответственно 0,05 ± 0,01 градусов и 12,7 ±1,13 градусов против соответственно 14,58 ± 0,37 и 29,8 ± 1,63 градусов у здоровых» лиц Нт.

Дифференциальная диагностика внутриглазных блоков Дифференцировать полностью механизм блокады УПК биомикроскопически и гониоскопически не представлялось возможным. Изучение анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза с морфометрическим анализом линейных и угловых параметров позволило выявить дифференциальные признаки диагностики внутриглазных блоков.

При обследовании 230 глаз 149 пациентов различные типы внутриглазных блоков были выявлены самостоятельно на 119-ти глазах (51,7%): зрачковый - 29 глаз (12,6% от общего количества исследуемых глаз с первичной ЗУГ), хрусталиковый - 90 глаз (39,1%). Синдром плоской радужки в исследуемых глазах самостоятельно обнаружен не был.

Самостоятельно зрачковый блок, с уровнем блокады УПК на уровне радужки, был установлен на 29-ти глазах (табл. 3). УБМ симптоматика характеризовалась полным отсутствием дистанции «трабекула-радужка», отражающей закрытие УПК, на фоне выраженной проминенции, преимущественно прикорневой зоны, радужки (рис. 4). Задняя камера сохраняла треугольную форму, глубина которой была достоверно (р<0,001) больше, чем у «здоровых» лиц Нт, составив в среднем 0,69 ± 0,01 мм. Проведенные расчёты площади сечения задней камеры указали на её увеличение в среднем до 1,54 ± 0,02 мм2, что было в 1,4 раза больше по сравнению с нормой.

Рис. 4. УБМ глаза со зрачковым блоком: УПК закрыт с отсутствием дистанции «трабекула-радужка» (а); профиль радужки выпуклый, прикорневая зона радужки проминирует (б); задняя камера треугольной формы (в); волокна цинновой связки растянуты (г)

Таблица 3

Параметры глаз при различных типах внутриглазных блоков (М±т)

Здоровые лица Нт (п = 77 глаз: 308 сегментов) Зрачковый блок (п = 29 глаз: 116 сегментов) Хрусталиковый блок (п = 90 глаз 360 сегментов)

N 1 2

УПК, градусы 16,63 ± 1,37 (9,52 - 30,1) закрыт 2,3 ± 0,12 (0-8,4)

1 nNp«>,0001 2 и N р<0,0001

Дистанция «трабекула - радужка», мм 0,16 ±0,01 (0,10-0,31) 0 0,03 ± 0,01 (0 - 0,09)

1 nNp<0,0001 2 и N р<0,0001

Глубина задней камеры, мм 0,58 ± 0,01 (0,53-0,62) 0,69 ±0,01 (0,63-0,84) 0,54 ±0,01 (0,42-0,64)

1 и N р<0,01 2 и 1 р<0,01

Дистанция «радужка -хрусталик», мм 0,33 ±0,01 (0,29-0,41) 0,37 ±0,01 (0,32-0,48) 0,19 ±0,01 (0,07-0,26)

2 и N р<0,001 2 и 1 р<0,001

Площадь сечения задней камеры, мм2 1,12 ±0,02 (0,98 - 1,21) 1,58 ±0,01 (1,43-1,69) 0,81 ±0,01 (0,53 -1,03)

1 hN р<0,001 2 и N р<0,001 2 и 1 р<0,0001

Форма задней камеры треугольная треугольная дугообразная

1 и 2 р<0,001 2 и N р<0,001

Встречаемость полной ЗОСТ 22,1% 6,9% 93,3%

1 и 2 р<0,001 2 и N р<0,001

Блок, индуцированный хрусталиком, с уровнем блокады УПК на уровне хрусталика, был установлен на 90 глазах (табл. 3). Характерным явилось выраженное смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди по сравнению с другими глазами с ЗУГ (рис. 5). Совокупность УБМ признаков складывалась из сегментарного отсутствия дистанции «трабекула-радужка», проминенции всей поверхности радужки, повторяющей контур приближенного к ней хрусталика, с резким сокращением расстояния между ними в 1,5-2 раза по сравнению со «здоровыми» лицами Нт, а также контактом цилиарных отростков с экватором хрусталика. Задняя камера

21

утрачивала первоначальную треугольную форму, принимая дугообразную конфигурацию с уменьшением площади сечения в среднем до 0,81 ± 0,01 мм2, что было меньше по сравнению с нормой в 1,4 раза, а со зрачковым блоком - почти в 2 раза. При данном блоке в 78 из 86 исследуемых глаз (90,7%) имела место полная задняя отслойка стекловидного тела (высота в среднем 3,36 ± 0,18 мм) с формированием ретровитреального пространства.

Рис. 5. УБМ глаза с блоком, индуцированным хрусталиком:

клювовидный узкий УПК (а); профиль радужки выпуклый (б), центральная зона проминирует в виде купола с прилеганием прикорневой зоны радужки к эндотелию роговицы; задняя камера дугообразной конфигурации (в); дистанция «радужка-хрусталик» уменьшена (г)

При исследовании глаз с хрусталиковым блоком в 93,3% (84 глаза из 90), впервые было отмечено, что в одном из сегментов определяемые УБМ параметры задней камеры были соразмерны с параметрами, определяемыми при относительном зрачковом блоке (см. табл. 3 и 4).

Использование УБМ позволило сегментарно диагностировать акустическую симптоматику сочетания различных блоков в одном глазу. Суммарная оценка анатомо-топографических соотношений структур

переднего сегмента глаза с морфометрическим анализом линейных и угловых параметров позволила выявить сегментарные признаки сочетания внутриглазных блоков: зрачкового с хрусталиковым (см. выше) и зрачкового с блоком по типу синдрома плоской радужки (iris plateau) (табл. 4).

На 111 глазах в последнем случае специфическими особенностями в зоне блока по типу синдрома плоской радужки было исчезновение дистанции «трабекула-радужка» с закрытием УПК, наличие плоского профиля радужки, делающей изгиб у корня, и отсутствие цилиарной борозды. Задняя камера сохраняла треугольную форму, однако была уменьшена по площади сечения в среднем до 0,53 ± 0,01 мм2, что было почти в 2 раза меньше нормы. Смещенные кпереди цилиарные отростки на значительном протяжении (0,54 ± 0,02 мм) прилегали к задней поверхности радужки.

Рис. 6. УБМ глаза с синдромом плоской радужки: УПК закрыт с

отсутствием дистанции «трабекула - радужка» (а); профиль радужки прямой (б); задняя камера частично заполнена цилиарными отростками с закрытием цилиарной борозды (в), свободная от цилиарных отростков часть задней камеры треугольной формы (г)

Сочетание внутриглазных блоков в одном глазу при первичной ЗУГ явилось определенной находкой и было закономерно для глаукомных глаз с

23

проявлениями ПЭС. До последнего времени визуального подтверждения возможности сочетания различных глазных блоков в одном глазу получено не было.

Таблица 4

Сегментарные значения параметров структур глаза при различных типах внутриглазных блоков по данным УБМ (М±ш)

Здоровые лица Нт (77 глаз: 308 сегментов) Зрачковый блок (111 глаз: 222 сегмента) Синдром по типу плоской радужки (111глаз: 222 сегмента)

N 1 2

Положение цилиарного тела среднее переднее переднее

1иЫр<0,0001 2 »N1X0,0001

УПК, градусы 16,63 ±1,37 (9,52-30,1) закрыт закрыт

1 иКр<0,0001 2 и N р<0,0001

Протяженность контакта радужки с роговицей, мм 1,34 ±0,03 (0,63 -1,76) 1,29 ± 0,02 (0,67-1,69)

1 и N{><0,0001 2^р<0,0001

Дистанция «трабекула -радужка», мм 0,16 ±0,01 (0,10-0,31) 0 0

1 и N р<0,0001 2иМр<0,0001

Глубина задней камеры, мм 0,58 ± 0,01 (0,53 - 0,62) 0,66 ±0,01 (0,62 - 0,94) 0,46 ± 0,01 (0,33-0,51)

1 и N¡><0,01 2^р<0,01 2 и 1 р<0,001

Дистанция «радужка -хрусталик», мм 0,33 ± 0,01 (0,29-0,41) 0,39 ±0,01 (0,30-0,53) 0,27 ±0,01 (0,21-0,33)

Протяженность контакта цилиарных отростков с радужкой, мм 0,31 ±0,01 (0,23 - 0,36) 0,33 ±0,01 (0,21-0,37) 0,54 ±0,02 (0,46-0,67)

1 и 2 р<0,001 2 иЫ р<0,001

Площадь сечения задней камеры, мм2 1,12 ±0,02 (0,98-1,21) 1,53 ±0,01 (1,37-1,73) 0,53 ±0,01 (0,39-0,71)

1 и N[><0,001 2^р<0,001 2 и 1 р<0,0001

Форма задней камеры треугольная треугольная треугольная

1 иЗ р<0,001 2 и 3 р<0,001

Влияние ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ Для исследования влияния ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ были сформированы однородные группы, которые не имели достоверных отличий по толщине хрусталика и возрасту. Основную группу составили 94 пациента (161 глаз) с первичной ЗУГ в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 58,6 ± 1,2 лет). При этом на 96 глазах (59,6%) отмечался факосклероз, а единичные помутнения на периферии, определялись во время проведения УБМ. В группу сравнения были включены 19 пациентов «здоровые» лица Нш (36 глаз) без нарушения офтальмотонуса и клинических признаков ПЭС с аналогичным состоянием хрусталика в возрасте от 50 до 63 лет (средний возраст 56,4 ±1,4 лет).

Выраженные глазные проявления ПЭС при световой биомикроскопии у пациентов с первичной ЗУГ были обнаружены на 15 из 161 глаза (9,3%), независимо от стадии заболевания в возрастных группах старше 60-ти лет. По результатам УБМ акустические проявления ПЭС определялись на 102-х глазах (63,4%): П стадия - 59 глаз (57,8%), Ш стадия - 43 глаза (42,2%). При этом отмечались эксфолиативные отложения различной интенсивности и плотности на задней поверхности радужки, ципиарных отростках, волокнах цинновой связки, периэкваториальной зоне хрусталика. Волокна цинновой связки были растянуты, истончены, местами уплотнены и спаяны между собой с разницей в длине от 0,2-0,7 мм в различных сегментах исследования, что соответствовало П стадии ПЭС по УБМ. При прогрессировали! стадий ПЭС (Ш стадия по УБМ) отмечался разрыв отдельных волокон цинновой связки (чаще в одном и реже в 2-х сегментах).

Несостоятельность связочного аппарата хрусталика при ЗУГ сопровождалась специфическими изменениями пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны с достоверной (р<0,001- 0,01) асимметрией в значениях их морфометрических параметров. При этом на

65 глазах с факосклерозом из 102 (63,7%) с ЗУГ и глазными проявлениями ПЭС по данным УБМ в сегментах растяжения волокон цинновой связки визуализировалась картина сегментарного относительного зрачкового блока. В сегменте, противоположном растяжению волокон, напротив, наблюдалось резкое сокращение визуализируемых волокон цинновой связки (в среднем до 0,27 ± 0,01 мм) и диагностировалась симптоматика блока по типу плоской радужки (табл. 5, рис. 7). В глазах группы «здоровые» лица Нт сегментарной асимметрии в линейных и угловых параметрах глаз выявлено не было.

а) б)

Рис. 7. УБМ глаза без катаракты при сочетании внутриглазных блоков в одном глазу на фоне ПЭС: а) сегмент 12 часов - синдром по типу плоской радужки; б) сегмент 6 часов - относительный зрачковый блок

На 37 из 102 глаукомных глаз с глазными проявлениями ПЭС (36,3%) при наличии катарактальных помутнений хрусталика отмечалось смещение иридохрустапиковой диафрагмы кпереди и визуализировалась картина блока, индуцированного хрусталиком, при котором в одном из сегментов определяемые УБМ параметры задней камеры были соразмерны с параметрами, определяемыми при относительном зрачковом блоке (табл. 5).

Таблица 5

Изменение параметров глаз с факосклерозом и катарактой при первичной ЗУГ на фоне ПЭС (М±т)

Изучаемые параметры ЗУГ без катаракты (п = 65) ЗУГ с катарактой in = 37) Здоровые лица Н„ (п = 36)

сегмент 6 час. сегмент 12 час. сегмент 6 час. сегмент 12 час. сегмент 6 час. сегмент 12 час.

1 2 3 4 5 6

Положение цилиаряого тела переднее переднее переднее переднее среднее среднее

Волокна шшновой связки, мм 0,68 ±0,02 (0,46-0,94) 0,27 ±0,01 (0,07-0,33) 0,26 ±0,02 (0,02-0,34) 0,18 ±0,01 (0,02 - 0,27) 0,39 ±0,03 (0,30-0,43) 0,34 ±0,02 (0,29-0,38)

1 и 21X0,001

Протяженность контакта радужки с роговицей, мм 1,13 ±0,03 (0,63-1,58) 1,37 ±0,04 (0,92-1,69) 1,29 ±0,02 (0,84-1,67) 1,42 ±0,04 (1,09-1,87)

1 и2р0,0| Зи41X0,01

Глубина задней камеры, мм 0,67 ±0,01 (0,62-0,86) 0,44 ±0,01 (0,34-0,51) 0,64 ±0,01 (0,62 - 0,69) 0,51 ±0,01 (0,42-0,58) 0,59 ±0,01 (0,55-0,62) 0,56 ±0,01 (0,53 - 0,59)

1 и г po.ooi 3 и 4 р0,01

Дистанция «радужка - хрусталик», мм 0,38 ±0,01 (0,30-0,48) 0,27 ± 0,01 (0,21-0,33) 0,19 ±0,01 (0,13-0,26) 0,17 ±0,01 (0,07 - 0,23) 0,33 ±0,01 (0,29-0,41) 0,31 ±0,01 (0,29-0,38)

Цилиарная борозда, мм 0,23 ±0,01 (0,19-0,26) 0,04 ±0,01 (0-0,12) 0,19 ±0,01 (0,13-0,23) 0,13 ±0,01 (0,08-0,19) 0,25 ±0,01 (0,19-0,29) 0,22 ±0,01 (0,18-0,26)

1 я 2 р<0,001

Контакт цилиарных отростков с радужкой, мм 0,34 ±0,01 (0,22-0,37) 0,53 ±0,02 (0,46-0,64) 0,32 ±0,01 (0,23-0,36) 0,33 ±0,01 (0,24-0,38) 0,31 ±0,01 (0,23-0,34) 0,30 ±0,01 (0,25-0,36)

1и2р<0,001

Площадь сечения задней камеры, мм2 1,57 ±0,03 (1,39-1,69) 0,56 ±0,02 (0,43-0,67) 0,92 ±0,03 (0,69-1,03) 0,76 ±0,03 (0,54-0,86) 1,14 ±0,02 (1,07-1,19) 1,09 ±0,02 (1,03-1,15)

1 и 2 pO.OOl 3 и 4 в<0,01

Форма задней камеры треугольная треугольная дугообразная дугообразная треугольная треугольная

На 59 из 161 глаз (36,6%) с первичной ЗУГ акустических признаков ПЭС не отмечалось. Изменения волокон цинновой связки не сопровождались достоверной асимметрией пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны.

Морфологические и ультраструктурные особенности передней капсулы хрусталика при первичной ЗУГ на фоне ПЭС

Углубленное изучение морфологических проявлений ПЭС при ЗУГ базировалось на анализе 34 передних капсул хрусталика из глаз 29 пациентов с первичной ЗУГ и катарактой, у которых при световой биомикроскопии выраженная клиническая симптоматика ПЭС отсутствовала и по данным УБМ П стадия ПЭС определялась на 25 глазах, III стадия - на 9 глазах.

Группу сравнения составили 27 передних капсул, полученных во время факоэмульсификации аналогичных по степени зрелости катаракт у 23 пациентов с выраженными клиническими признаками ПЭС без глаукомы. По результатам УБМ П стадия ПЭС была диагностирована на 8 глазах, Ш стадия — на 15 глазах и IV стадия — на 4 глазах.

При сравнении под световым микроскопом биоптатов передней капсулы хрусталика у пациентов с ЗУГ и пациентов с катарактой без глаукомы на поверхности передних капсул были обнаружены идентичные по структуре депозиты рыхлого материала, окрашиваемые фуксином в розовый цвет. Депозиты имели мелко глобулярную структуру с отдельными фибриллярными компонентами. Плотность и количество отложений коррелировали со стадией ПЭС по УБМ и не зависели от наличия или отсутствия глаукомы.

При микроскопическом исследовании контрастированных ультратонких срезов основной и группы сравнения эксфолиативные депозиты обнаруживались на наружной поверхности передней капсулы хрусталика и представляли собой скопления эластических микрофибрилл, окруженных аморфным компонентом. При этом, независимо от наличия

глаукомы, интенсивность, электронная плотность и структура эксфолиативных отложений зависела от стадии ПЭС по данным УБМ.

Подтверждена морфологическая и ультраструктурная идентичность отложений псевдоэксфолиативного материала, как у пациентов с первичной ЗУГ, так и в глазах с ПЭС без глаукомы.

Разработка и оценка методов патогенетически ориентированного лечения первичной ЗУГ Модифицированная технология одномоментной, ступенчатой комбинированной ЛИ. Первым этапом Ш:УА<3 лазером с длиной волны 1064 нм методом единичного импульса (п=2-3) с энергией 1-2 мДж формировали углубление в строме радужной оболочке в месте предполагаемого выполнения периферической колобомы. Вторым этапом для уменьшения толщины стромы радужки и коагуляции кровеносных сосудов использовали 2-4 импульса полупроводникового Ш.-УАв лазера (длина волны - 532 нм) мощностью - 500-550 мВт, экспозицией - 0,15 с, диаметром пятна - 50 мкм. Третьим этапом формировали сквозное отверстие в радужке Ш:УАО лазером с длиной волны 1064 нм, энергией в единичном импульсе 1-2 мДж и количеством импульсов - 3-5.

Исследование эффективности разработанной ЛИ проводилось на глазах 2-х групп пациентов с первичной ЗУГ. В 1 группу вошли 230 глаз 149 пациентов с различными патогенетическими механизмами блокады УПК и различной степенью синехиальной облитерации УПК, которым ЛИ была выполнена по модифицированной одномоментной, ступенчатой, комбинированной технологии. На 147-ми глазах (63,9%) ВГД перед лазерной операцией было снижено до 26 мм рт. ст. назначением В-адреноблокаторов, местных и общих ингибиторов карбоангидразы. На остальных 83 глазах (36,1%) снизить офтальмотонус менее 28-30 мм рт. ст. не удалось.

Во 2-ую группу вошли 48 глаз 48-ми пациентов, с относительным зрачковым блоком без органической облитерации УПК, которым ранее была проведена ЛИ по одноэтапной комбинированной методике. Во всех случаях ВГД было снижено до 26 мм рт. ст. инсталляциями В-адреноблокаторов и

ингибиторов карбоангидразы.

При проведении модифицированной технологии ЛИ неосложненное течение послеоперационного периода отмечено на 211-ти глазах (91,7%). Через 2 часа после лазерного вмешательства на 19-ти глазах (8,3%) отмечалось кратковременное повышение ВГД до 30-33 мм рт. ст., которое сопровождалось умеренной локальной перикорнеальной инъекцией глазного яблока, соответственно сегменту вмешательства и незначительным отёком радужки в зоне периферической колобомы (табл. 6). Реактивная гипертензия развилась на всех 19 глазах с обширной синехиальной облитерацией УПК, имевших субкомпенсированный уровень ВГД перед операцией. Симптомы гипертензии были купированы в течение 2-3 часов местным использованием В - адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Из 13-ти пациентов 2-ой группы (27,1%) с ЛИ, выполненной по «традиционной» технологии, через 2 ч-са после лазерного вмешательства ВГД было повышено до 33-46 мм рт. ст. Повышение офтальмотонуса сопровождалось клинической симптоматикой, которая выражалась смешанной инъекцией глазного яблока, отёком роговицы, феноменом Тиндаля 1-П степени, диффузным отёком стромы радужки, отсутствием реакции зрачка на свет (табл. 6). Наиболее остро симптоматика реактивного синдрома протекала на 8-ми глазах (16,7%) с высоким исходным уровнем ВГД, медикаментозно компенсированным к моменту операции. Симптомы реактивной гипертензии были купированы в течение 7-ми часов с использованием интенсивной медикаментозной терапии, включающей внугривенные инъекции кортикостероидов, внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов и мочегонных, а также

инсталляции кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, В-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы.

Ретроспективный анализ разработанной технологии одномоментной ступенчатой комбинированной лазерной иридэктомии в сравнении с традиционной методикой комбинированной ЛИ на тёмнопигментированных радужках «губчатой» структуры стромы у коренных жителей Узбекистана показал достоверное (р<0,01) снижение частоты (8,3% против 27,1%) и клинической выраженности симптоматики реактивной гипертензии (уровень гипертензии, отёк роговицы и радужки, феномен Тиндаля, экссудация в УПК), легко поддающейся медикаментозной коррекции.

Таблица 6

Особенности послеоперационного течения ЛИ

Исследуемые параметры 1 группа по модифицированной технологии ЛИ (п=230) 2 группа по ранее разработанной технологии ЛИ (п=48)

Реактивная гипертензия 19 глаз (8,3%) 13 глаз (27,1%)

Уровень реактивной гипертензии 30-33 мм рт. ст. 33-46 мм рт. ст.

Инъекция глазного яблока умеренная перикорнеальная соответственно сегменту вмешательства выраженная смешанная с преобладанием перикорнеальной

Отёк роговицы - диффузный

Феномен Тиндаля - 1-Н степени

Отёк радужки локальный диффузный

Экссудация в УПК — в зоне периферической колобомы

Время купирования 2 часа 7 часов

Медикаментозная терапия местная общая и местная

Отдельно была проведена оценка гипотензивной и реконструктивной эффективности ЛИ при первичной ЗУГ в зависимости от ведущего патогенетического механизма блокады УПК. Исследование проведено на 3-х группах пациентов.

В 1-ую группу вошли 19 пациентов (29 глаз), у которых основной причиной блокады УПК явился зрачковый блок. На 9-ти глазах имела место начальная стадия ЗУГ, на 15-ти глазах - развитая и на 5-ти глазах -далекозашедшая. Во 2-ой группе из 67 пациентов (111 глаз) отмечалось сочетание внутриглазных блоков в одном глазу: относительного зрачкового и блока по типу синдрома плоской радужки. Начальная стадия заболевания была установлена на 43 глазах, развитая - на 53 глазах и далекозашедшая -на 14 глазах. В 3-ью группу были включены 63 пациента (90 глаз), у которых основным патогенетическим механизмом блокады УПК являлся блок, индуцированный хрусталиком и имелись сегментарные признаки зрачкового блока. На 26-ти глазах имела место начальная стадия ЗУГ, на 49-ти глазах -развитая и на 15-ти глазах - далекозашедшая. Во 2-ой и 3-ей группах лазерная иридэктомия производилась в зоне компонента зрачкового блока.

Значительный гипотензивный эффект ЛИ (70%) со снижением ВГД в среднем на 6,3 ± 2,5 мм рт. ст. от исходного уровня был достигнут у пациентов со зрачковым блоком при I и П стадиях заболевания без гониосинехиальной облитерации (11 глаз) и с органической облитерацией, не превышающей 1/3 окружности УПК, (9 глаз). Отмечалась нормализация показателей гидродинамики (Р0= 17,8±1,2; С = 0,22±0,02; F = 1,72±0,23; КБ = 76±9,31) и сохранение зрительных функций. При гониоскопии после ЛИ визуализировался открытый до уровня склеральной шпоры УПК, в местах, свободных от гониосинехиальной облитерации. По данным УБМ наблюдался выраженный реконструктивный эффект с уплощением прикорневой зоны радужки и открытием УПК в среднем до 12,34 ± 1,13° с визуализацией склеральной шпоры (рис. 8). При этом дистанция «трабекула - радужка» достоверно (р<0,01) увеличилась по сравнению с исходными данными

(отсутствие) в среднем до 0,13 ± 0,01 мм, что свидетельствовало об устранении блокады УПК прикорневой зоной радужки. Одновременно было отмечено увеличение дистанции «трабекула - цилиарные отростки» с 0,45 ± 0,01 мм до 0,53 ± 0,02 мм, что отражало расширение функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны. На остальных 9-ти глазах (30%) при III стадии заболевания и наличии синехиальной облитерации УПК, занимающей более 1/3 окружности, существенного снижения ВГД не наблюдалось. Этим пациентам планировались и были выполнены комбинированные хирургические вмешательства (факоэмульсификация хрусталика с микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией и синехиотомией).

а) б)

Рис. 8. Изменение УБМ глаза с относительным зрачковым блоком: а) до ЛИ: УПК закрыт с отсутствием дистанции «трабекула -радужка (1); б) после ЛИ: УПК открылся, появилась дистанция «трабекула - радужка» (2)

В случаях сочетания внутриглазных блоков в одном глазу (относительного зрачкового и блока по типу синдрома плоской радужки) гипотензивный эффект ЛИ, выполненной в сегменте зрачкового блока наблюдался только в 35,1% (39 из 111 случаев) на ранних стадиях ЗУГ при отсутствии синехиальной облитерации УПК. В этих ситуациях ЛИ

33

способствовала снижению ВГД от исходного уровня в среднем на 4,7 ± 13 мм рт. ст. и сегментарному открытию УПК, устраняя один из компонентов гипертензии - относительный зрачковый блок. При этом по данным УБМ на большей части УПК сохранялся контакт радужки с трабекулой, что подтверждалось отсутствием изменений в параметрах дистанции «трабекула-радужка» по сравнению с предоперационными данными. На остальных 72 глазах (64,9%) при развитой и далекозашедшей стадиях заболевания и наличии синехиальной облитерации УПК протяженностью не более 1/3, существенного снижения ВГД не наблюдалось. Этим пациентам была запланирована и произведена факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ (см. ниже).

На 90 глазах с блокадой УПК, индуцированной хрусталиком, после ЛИ в зоне зрачкового блока на 19 глазах (21,1%) в течение 4-7 дней отмечалось снижение ВГД в среднем на 3,2 ± 1,9 мм рт. ст. от исходного уровня. При этом по данным УБМ отмечалось сегментарное расширение УПК с отхождением прикорневой зоны радужки от эндотелия по всей окружности роговицы, что создавало более благоприятные условия для ФЭК (возможность дооперационного мидриаза, введение инструментов в переднюю камеру на начальном этапе вмешательства).

Результаты факоэмульсификация хрусталика у пациентов с первичной ЗУГ

Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ при блокаде УПК, индуцированной хрусталиком, была произведена на 90 глазах 63 пациентов. Факосклероз при обычном диаметре зрачка в естественных условиях был отмечен на 34-х глазах (37,8%). Все глаза пациентов с учётом выраженности анатомо-топографических нарушений и медикаментозно компенсированного уровня ВГД были разделены на 2-е подгруппы. Первую подгруппу составили 21 пациент (21 глаз) с начальной стадией ЗУГ, у которых уровень ВГД на монотерапии гипотензивными препаратами не

превышал 26 мм рт. ст. Глубина передней камеры была не менее 2,0 мм, прикорневая зона радужки прилегала к эндотелию роговицы менее чем на 1 мм. Во 2-ю подгруппу вошли 42 пациента (69 глаз) преимущественно с развитой (49 глаз) и далекозашедшей (15 глаз) стадиями заболевания, у которых отмечался субкомпенсированный уровень ВГД (в среднем 28,3 ± 0,9 мм рт. ст.) на фоне применения комбинированных гипотензивных препаратов (к примеру, таких как Азарга, Дуотрав). Характерной была мелкая передняя камера с глубиной не более 2,0 мм, с прилеганием прикорневой зоны радужки к эндотелию роговицы более чем на 1 мм.

Пациентам 2-ой подгруппы для профилактики интраоперационных осложнений за 1-2 дня до хирургического вмешательства проводилась ЛИ.

Для подавляющего большинства оперированных глаз (94,4%) при стандартной методике введения послеоперационного периода (Малюгин Б.Э., 2010) было характерно неосложненное течение раннего послеоперационного периода со слабо выраженной реакцией на операционную травму (0-1 степени) (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992). Единичные осложнения, такие как умеренный отёк роговицы с явлениями десцементита (3 случая - 4,3%), экссудативная реакция с феноменом Тиндаля 1-11 степени во влаге передней камеры (2 случая - 2,9%) отмечены в первые дни после операции у пациентов 2-ой подгруппы. Осложнения были купированы усилением медикаментозной терапии, дополненной местным субконъюнктивальным введением кортикостероидных препаратов.

После факоэмульсификации ВГД снизилось в среднем на 12,5 ± 2,7 мм рт. ст. от исходного уровня и сопровождалось нормализацией показателей гидродинамики (Р0 = 15,4±1,8; С = 0,23±0,02; Р = 1,23±0,17; КБ = 63±3,31) при начальной и развитой стадиях заболевания. При этом необходимость назначения гипотензивных препаратов для достижения оптимального уровня ВГД в зависимости от стадии процесса (аналогично первичной открытоугольной глаукоме) возникла через 1 месяц на 15-ти глазах (21,7%) с П1 стадией заболевания у пациентов 2-ой подгруппы. У всех пациентов

отмечалось сохранение и улучшение зрительных функций. При отсутствии исходной патологии зрительного нерва и сетчатки высокая острота зрения 0,7-1,0 без коррекции имела место на 76 глазах (84,4%). Границы периферического поля зрения не ухудшились ни в одном случае, расширились на 64-х глазах (71,1%) со П и Ш стадиями глаукоматозного процесса и остались стабильными на протяжении всего срока наблюдения.

Факоэмульсификация хрусталика при первичной ЗУГ с сочетанием внутриглазных блоков была выполнена на 56 глазах 36 пациентов с первичной ЗУГ, у которых по данным УБМ отмечалось сочетание признаков, характерных для относительного зрачкового и блока по типу плоской радужки. При этом на 34-х глазах (60,7%) при обычном диаметре зрачка в естественных условиях был отмечен факосклероз. Начальная стадия заболевания имела место на 4-х глазах, развитая - на 41 глазу и далекозашедшая - на 11 глазах. На 46 глазах (82,1%) назначением инсталляций В-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы ВГД было снижено до 26 мм рт. ст., составив в среднем 24,6 ± 0,8 мм рт. ст. На 10-ти глазах (17,9%) уровень офтальмотонуса оставался в пределах 28-30 мм рт. ст.

Для устранения сегментарного относительного зрачкового блока всем пациентам за 1-3 дня до факоэмульсификации в зоне его проявления была проведена ЛИ.

У подавляющего большинства пациентов (53 глаза - 94,6%) после хирургического вмешательства отмечалось ареактивное течение раннего послеоперационного периода. Экссудативная реакция (2 случая- 3,6%), кератопатия (1 случай - 1,8%) были отмечены в первые сутки после операции экстракции хрусталика и устранены медикаментозной терапией.

После факоэмульсификации отмечалось снижение офтальмотонуса в среднем на 12,6 ± 1,3 мм рт. ст. от исходного уровня во всех случаях. Показатели гидродинамики стали определяться в пределах нормативных значений (Р0= 14,6 ± 1,5; С = 0,24 ± 0,02; Б = 1,12 ± 0,14; КБ = 60,8 ± 5,36) при начальной и развитой стадиях заболевания. При этом для достижения

оптимального давления необходимость назначения гипотензивных препаратов возникла через 1 месяц на 11-ти глазах (19,6%) при П1 стадии заболевания. Высокая острота зрения 0,8 - 1,0 без коррекции была достигнута на 39 из 45 глаз (86,7%) при начальной и развитой стадиях ЗУГ. У пациентов с далекозашедшей стадией заболевания острота зрения 0,6 и выше была достигнута на 8-ми глазах из 11-ти (72,7%).

Расширение границ периферического поля зрения наблюдалось на 41 из 56 глаз (73,1%) при П и Ш стадиях заболевания, которые оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения.

Изменение анатомо-топографических параметров иридоцилиарной зоны после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ у пациентов с первичной ЗУГ

Гониоскопия показала, что во всех исследуемых случаях, независимо от патогенетического механизма блокады УПК, после факоэмульсификации имел место выраженный реконструктивный эффект с открытием УПК и расширением его профиля до полосы цилиарного тела в местах, свободных от гониосинехий. Остаточная синехиальная облитерация УПК, не превышающая 1/3 окружности, не препятствовала устойчивой компенсации офтальмотонуса и не требовала дополнительных мероприятий по устранению гонисинехий.

После факоэмульсификации морфометрические параметры структур иридоцилиарной зоны приблизились по своим значениям к параметрам «здоровых» лиц Нга (табл. 7). Изменилось положение цилиарного тела, базис которого принял среднее положение относительно склеральной шпоры. Отмечалось углубление передней камеры почти в 2 раза (глубина составила в среднем 3,34 ± 0,08 мм). Увеличение глубины передней камеры сопровождалось открытием УПК в среднем до 18,02 ± 1,54° (р<0,001) в местах свободных от гониосинехий.

Таблица 7

Линейные и угловые параметры пациентов с первичной ЗУГ, до и после факоэмульсификации хрусталика (М±ш)

Изучаемые параметры Хрусталиковый блок Синдром по типу плоской радужки

До ФЭК+ИОЛ п = 90 После ФЭК+ИОЛ п = 90 До ФЭК+ИОЛ п = 56 После ФЭК+ИОЛ п = 56

1 2 3 4

Глубина передней камеры, мм 1,58 ± 0,03 (1,25-1,76) 3,14 ±0,09 (2,94-3,46) 1,63 ±0,04 (1,39-1,92) 3,21 ± 0,07 (3,02-3,51)

1 и2 гкО.0001 3 и 4 pO.OOOl

Положение цилиарного тела переднее среднее переднее среднее

1 и 2 ГХ0.0001 3 и 4 pO.OOOl

УПК, градусы 2,33 ±0,12 (0-8,4) 17,54 ±1,71 (0-28,4) закрыт 19,23 ±1,69 (0-30,6)

1 и 2 р<0,0001 Зи4р<0,0001

Протяженность контакта радужки с роговицей, мм 1,39 ±0,04 (0,71 -1,87) отсутствует 1,33 ±0,05 (0,72-1,84) отсутствует

1 и 21X0.0001 3 и 4 р<0,0001

Дистанция «трабекула-радужка», мм 0,03 ±0,01 (0-0,09) 0,16 ±0,01 (0-0,28) 0 0,19 ±0,01 (0-0,31)

1 и 2 D0.001 3 и 4 tXO.OOl

Дистанция «трабекула-цилиарные отростки», мм 0,46 ± 0,01 (0,35-0,58) 0,64 ±0,02 (0,48-0,69) 0,48 ±0,01 (0,39-0,63) 0,67 ± 0,02 (0,46-0,72)

1 и 21X0,001 3 и4р<0,001

Дистанция «радужка -хрусталик», мм 0,19 ±0,01 (0,07-0,26) 0,33 ± 0,01 (0,29-0,38) 0,27 ±0,01 (0,19-0,33) 0,35 ± 0,01 (0,30-0,42)

1 и 21X0,001

Протяженность контакта цилиарных отростков с радужкой, мм 0,34 ±0,01 (0,23-0,39) 0,29 ±0,01 (0,25 - 0,36) 0,56 ± 0,02 (0,49-0,67) 0,31 ±0,01 (0,23-0,37)

3 и4р<0,001

Форма задней камеры дугообразная треугольная треугольная треугольная

Площадь задней камеры, мм2 0,81 ±0,01 (0,53 -1,03) 1,23 ±0,02 (1,03-1,37) 0,53 ± 0,01 (0,39-0,71) 1,29 ±0,02 (1,09-1,34)

2 и 4 р0,001 3 и 4 р<0,01

Дистанция «трабекула - радужка», характеризующая степень ширины УПК, увеличилась в 2,5 раза, составив в среднем 0,17 ± 0,01 мм, что свидетельствовало о ликвидации блокады УПК. Достоверное (р<0,01) увеличение дистанции «трабекула - цилиарные отростки» в 1,5 раза (в среднем 0,65 ± 0,02 мм), подтвердило расширение функционального пространства между трабекулярным аппаратом и цилиарными отростками.

После факоэмульсификации в случаях хрустапикового блока задняя камера принимала форму правильного треугольника с увеличением её размеров и устранением контакта цилиарных отростков с экватором хрусталика (рис. 9).

а) б)

Рис. 9. Изменение УБМ глаза с блоком, индуцированным хрусталиком а) до факоэмульсификации, б) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ: нормализация анатомо-топографических соотношений переднего сегмента глаза (открытие УПК; увеличение дистанций «трабекула - цилиарные отростки» (1) и «радужка - хрусталик» (2), изменение формы задней камеры (3)

Таким образом, результаты проведенного исследования первичной ЗУГ у коренных жителей Узбекистана позволяют предложить следующий алгоритм ее диагностики и лечения:

Алгоритм выбора патогенетически ориентированной тактики лечения первичной ЗУГ без или с частичной органической облитерацией УПК

выводы

1. Анатомической предпосылкой к появлению и развитию первичной закрытоугольной глаукомы является смещение цилиарного тела относительно склеральной шпоры кпереди, объективно определяемое методом ультразвуковой биомикроскопии.

2. При относительном зрачковом блоке ультразвуковой биомикроскопией выявляется совокупность анатомо-топографических признаков: полное отсутствие дистанции «трабекула-радужка», выраженная проминенция преимущественно прикорневой зоны радужки, треугольная конфигурация задней камеры при достоверном (р<0,01) увеличении её глубины и площади сечения в 1,4 раза по сравнению с глазами пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией без признаков глаукомы.

3. При сегментарно определяемом в глазах с закрытоугольной глаукомой синдроме по типу плоской радужки методом ультразвуковой биомикроскопии объективно диагностируется совокупность анатомо-топографических признаков: исчезновение дистанции «трабекула-радужка», наличие плоского профиля радужки, уменьшение треугольной формы задней камеры по площади сечения в 2 раза по сравнению с глазами пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией без признаков глаукомы, отсутствие цилиарной борозды за счет ротированных вперед и прилегающих на значительном протяжении к задней поверхности радужки цилиарных отростков.

4. При первичной закрытоугольной глаукоме, индуцированной хрусталиком, методом ультразвуковой биомикроскопии определяется совокупность анатомо-топографических признаков: сегментарное отсутствие дистанции «трабекула-радужка», проминенция вперед всей поверхности радужки, сокращение расстояния между радужкой и хрусталиком в 1,5-2 раза по сравнению с глазами пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией без признаков глаукомы, изменение формы задней камеры до дугообразной конфигурации с уменьшением

площади сечения в 1,4 раза по сравнению с глазами пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией без признаков глаукомы в сочетании с полной задней отслойки стекловидного тела высотой в среднем до 3,36 ± 0,18 мм и формированием ретровитреального пространства, что создает предрасположенность или комбинацию с витреальным блоком.

5. На 116-ти глазах с первичной закрытоугольной глаукомой у коренных жителей Узбекистана псевдоэксфолиативный синдром выявлен в 63,4% случаях и сопровождался несостоятельностью связочного аппарата хрусталика с достоверной (р<0,001-0,01) асимметрией пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны, что явилось основой для сочетания внутриглазных блоков в одном глазу.

6. Разработанная и клинически апробированная оригинальная технология одномоментной, ступенчатой, комбинированной лазерной иридэктомии для тёмнопигментированной «губчатой» структуры радужки, заключающаяся в создании искусственной лакуны импульсным ЫскУАв лазером, с последующей коагуляцией стромы радужки ШГУАй лазером с удвоением частоты и полупроводниковой накачкой и затем формированием сквозного отверстия импульсным ЫскУАО-лазером; позволила повысить результативность лазерного вмешательства при первичной закрытоугольной глаукоме.

7. Исследованиями подтверждено, что лазерная иридэктомия является эффективным, патогенетически обоснованным способом лечения, способствующим стойкой компенсации офтальмотонуса и открытию УПК при относительном зрачковом блоке на ранних стадиях заболевания до формирования синехиальной облитерации угла передней камеры.

8. Лазерная иридэктомия, выполненная перед факоэмульсификацией, при блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании внутриглазных блоков в одном глазу является подготовительным этапом с частичным снижением ВГД от исходного уровня, что позволяет оптимизировать проведение хирургии хрусталика.

9. Показаниями к проведению факоэмульсификация хрусталика являются блок, индуцированный хрусталиком, и сочетание внутриглазных блоков в одном глазу, независимо от наличия и интенсивности помутнений хрусталика.

10. Факоэмульсификация при первичной закрытоугольной глаукоме с хрусталиковым блоком и комбинацией внутриглазных блоков в одном глазу способствует их устранению и восстановлению пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны.

11. Впервые найденная и визуализированная при помощи ультразвуковой биомикроскопии совокупность анатомо-топографических соотношений структур глаза, специфичных для различных типов внутриглазных блоков, позволяет провести дифференциальную диагностику различных механизмов блокады угла передней камеры и выбрать патогенетически ориентированный метод лечения первичной закрытоугольной глаукомы.

Практические рекомендации

1. Введение ультразвуковой биомикроскопии в комплекс обследования пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой позволяет выявить объективные критерии диагностики различных внутриглазных блоков для выбора патогенетически ориентированной тактики лечения.

2. Витреальный компонент является закономерной составляющей блока, индуцированного хрусталиком, при первичной закрытоугольной глаукоме, предрасполагая к возникновению злокачественной глаукомы. Диагностика задней отслойки стекловидного тела методом В-сканирования в предоперационном периоде позволяет предупредить возникновение данного осложнения.

3. В случае тёмнопигментированной «губчатой» структуры радужки целесообразно проведение лазерной иридэктомии по разработанной оригинальной одномоментной, ступенчатой, комбинированной технологии, заключающейся в поэтапном воздействии на радужную оболочку различными видами лазерной энергии: импульсным ИскУАО лазером и №:УАО лазером с

удвоением частоты и полупроводниковой накачкой, что повысит результативность лазерного вмешательства с исключением или сведением к минимуму возможных осложнений.

4. При первичной закрытоугольной глаукоме с хрусталиковым блоком факоэмульсификация является операцией первого, патогенетически обоснованного выбора.

5. Лазерная иридэктомия, выполненная перед факоэмульсификацией, при блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании внутриглазных блоков в одном глазу может рассматриваться как подготовительный этап для снижения офтальмотонуса от исходного уровня и позволяет оптимизировать проведение хирургии хрусталика.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Семенов А.Д., Егорова Э.В., Файзиева У.С. Лазерное лечение закрытоугольной глаукомы в Узбекистане// Офтальмохирургия. -2003. -№1. - С. 20-23.

2. Егорова Э.В., Бессарабов АЛ., Файзиева У.С. Особенности клинического течения закрытоугольной глаукомы у лиц узбекской национальности// Глаукома. - 2003. — №4. — С. 15-19.

3. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Салихов ТЛ., Канн В.В., Файзиева У.С. Одномоментная, ступенчатая, комбинированная лазерная иридэктомия в лечении закрытоугольной глаукомы у лиц узбекской национальности// Офтальмохирургия. - 2004. - №2. - С. 3-13.

4. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Особенности анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны по результатам ультразвуковой биомикроскопии при первичной закрытоугольной глаукоме у лиц узбекской национальности // Офтальмохирургия. - 2008. - №4. - С. 10-14.

5. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Диагностика методом ультразвуковой биомикроскопии системы внутриглазных блоков при первичной ЗУГ у лиц узбекской национальности на фоне псевдоэксфсшиативного синдрома// Глаукома. - 2008. - №2. - С. 15-20.

6. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Анатомо-топографические особенности иридоцилиарной зоны при прогрессировании катарактальных помутнений по данным ультразвуковой биомикроскопии при первичной закрытоугольной глаукоме у лиц узбекской национальности// Глаукома. -2009.-№1.-С. 12-17.

7. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике внутриглазных блоков у

пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой // Офтальмохирургия. — 2009.-№3,-С. 39-44.

8. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Акустическая морфология иридоцилиарной зоны при ПЭС у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой// Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С. 252-254.

9. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация катаракты при остаточном закрытии угла передней камеры после лазерной иридэктомии у пациентов Узбекистана с первичной закрытоугольной глаукомой// Бюллетень СО РАМН.-2009. -№4(138). -С. 16-21.

10. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация прозрачного хрусталика в устранении системы внутриглазных блоков при псевдоэксфолиативном синдроме у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой // Офтальмохирургия. - 2009. — №6. - С. 10-15.

11. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация хрусталика в лечении первичной закрытоугольной глаукомой у пациентов Узбекистана// Глаукома. - 2010. -№1. - С. 56-61.

12. Егорова Э.В., Файзиева У.С., Морозова Т.А., Полянская Е.Г., Узунян Д.Г. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента артифакичного глаза на фоне псевдоэксфолиативного синдрома по данным ультразвуковой биомикроскопии// Офтальмохирургия. - 2011. — №1. - С. 5358.

13. Егорова Э.В., Тухтаев К.Р., Агафонова В.В., Файзиева У.С. Морфологические и ультраструктурные особенности передней капсулы хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме на фоне псевдоэксфолиативного синдрома// Офтальмохирургия. - 2012. — №1. — С. 69-72.

14. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация — операция первого выбора при первичной закрытоугольной глаукоме, индуцированной хрусталиком// Глаукома. — 2012. — №3. - С. 12-17.

15. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Анатомо-топографические предпосылки нарушения офтальмотонуса при катарактах, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом// Практическая медицина. Т. 1. — 2012. — №4.-С. 190-193

16. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация хрусталика в случаях блокады угла передней камеры после ранее выполненной лазерной иридэктомии// Офтальмохирургия. — 2013. - №4. - С.

17. U. Fayzieva , Е. Egorova , D. Yusupova Anatomic topographic features of iridocilliary zone in Uzbek patients with angle-closure glaucoma in cases of pseudoexfoliative syndrome by means ultrasound biomicroscopy // Asia-Pacific Joint Glaucoma Congress: Abstracts. - Taipei, 2010. - P. 47.

18. Egorova E.V., Fayzieva U.S. Anatomic topographic features of iridocilliaiy zone in patients with primary angle-closure glaucoma in cases of block induced lens by means ultrasound biomicroscopy // Congress of the Black Sea Ophthalmology Society, IX: Abstracts. - Istanbul, 2011. - P. 69.

19. Egorova E.V., Fayzieva U.S. Lens phacoemulsification with foldable IOL implantation after laser peripheral iridotomy in Uzbek patients with primary angle closure glaucoma // Congress of the ESCRS, XXIX: Abstracts. - Vienna,

2011.-P. 42.

20. Fayzieva U., Egorova E. Lens phacoemulsification in treatment primary angle closure glaucoma with block induced lens after laser peripheral iridotomy // Congress of European Association for Vision and Eye Research,

EVER2011: Abstracts. - Grete, 2011. -P. 135.

21. Egorova E.V., Tukhtaev K.R., Fayzieva U.S. Morphologic features of anterior lens capsule at the primary angle-closure glaucoma with pseudoexfoliative syndrome // World Ophthalmology Congress, WOC 2012: Abstracts. - Abu-Dabi,

2012.-P. 176. .

22. Egorova E.V., Fayzieva U.S. Anatomic topographic features structures ol

iridocilliary zone in patients with primaiy angle closure glaucoma in cases of progressive cataract// European Glaucoma Society Congress, 10th: Abstracts. - Copenhagen, 1012. -P 54.

23. Egorova E. V., Fayzieva U.S. Lens phacoemulsification in cases of eye blocks combination in patients with angle closure glaucoma complicated pseudoexfoliative syndrome // Congress of the ESCRS, XXX: Abstracts. - Milan,

2012.-P. 131. , . .

24 Fayzieva U.S., Egorova E.V. Lens phacoemulsification is an operation

of fist choice at primary angle closure glaucoma with block induced by lens // The

1st Asia-Pacific Glaucoma Congress: Abstracts. - Bali, 2012. - P. 272.

Изобретения по теме диссертации

1. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Способ прогнозирования острого, подострого и хронического течения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Свидетельство РФ об официальной регистрации базы

данных №2002620164 от 4.10.2002.

2. Егорова Э.В., Семенов А.Д., Файзиева У.С. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2192216, приоритет от 27.12.2000.

3. Егорова Э.В., Семенов А.Д., Файзиева У.С. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2192219, приоритет от 20.02.2001.

4. Егорова Э.В., Семенов А.Д., Файзиева У.С. Способ определения

показания к хирургическому лечению закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2195154, приоритет от 01.11.2001.

5. Егорова Э.В., Семенов А.Д., Дога А.В., Файзиева У.С. Способ проведения трабекулопластики у лиц монголоидной расы. Патент РФ

№2195239, приоритет от 01.11.2001.

6. Егорова Э.В., Семенов А.Д., Бессарабов АЛ., Файзиева У.С. Способ прогнозирования подострого течения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2223729, приоритет от 07.08.2002.

7. Егорова Э.В., Семенов А.Д., Бессарабов А.Н., Файзиева У.С. Способ прогнозирования хронического течения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2223730, приоритет от 07.08.2002.

8. Егорова Э.В., Семенов А.Д., Бессарабов А.Н., Файзиева У.С. Способ прогнозирования острого течения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2223731, приоритет от 07.08.2002.

9. Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., Файзиева У.С. Способ дифференциальной диагностики острого или хронического течения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2238669, приоритет от 8.05.2003.

10. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Рискиев Т.Т., Салихов Т.П., Караваев A.A., Кан В.В., Файзиева У.С., Юсупова Д.И. Способ определения мощности излучения при проведении одномоментной ступенчатой комбинированной лазерной иридэктомии у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2242197, приоритет от 22.10.2003.

11. Тахчиди ХЛ., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Юсупова Д.И., Караваев A.A. Способ определения энергетических параметров излучения при проведении одномоментной ступенчатой комбинированной лазерной иридэктомии у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2266089, приоритет от 07.07.2004.

12. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Юсупова Д.И., Караваев A.A. Способ определения показания к проведению профилактической лазерной иридэктомии на здоровом глазу пациента с закрытоугольной глаукомой на первом глазу у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2295278, приоритет от 07.07.2004.

13. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A., Ибрагимова О.В. Способ ранней доклинической диагностики острого течения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2317046, приоритет от 11.10.2006.

14. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A., Ибрагимова О.В. Способ хирургического лечения острого течения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2317045, приоритет от 11.10.2006.

15. Тахчиди ХЛ., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A., Каланходжаев Б.А. Способ диагностики закрытоугольной глаукомы с наличием ангулярного блока в сочетании с циклохрусталиковым и относительным зрачковым блоками у лиц монголоидной расы с псевдоэксфолиативным синдромом. Патент РФ №2346647, приоритет от 10.10.2007.

16. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с наличием ангулярного блока в сочетании с циклохрусталиковым и относительным зрачковым блоками у лиц монголоидной расы с псевдоэксфолиативным синдромом. Патент РФ №2346677, приоритет от 10.10.2007

17. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A. Способ ранней диагностики блока угла передней камеры, индуцированного хрусталиком у лиц монголоидной расы с первичной закрытоугольной глаукомой. Патент РФ №2375964, приоритет от 16.09.2008.

18. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A., Шермухамедов A.A. Способ дифференциальной диагностики относительного зрачкового блока и циклохрусталикового блока у лиц монголоидной расы с первичной закрытоугольной глаукомой. Патент РФ №2375965, приоритет от 16.09.2008.

19. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A. Способ профилактики операционных осложнений при проведении факоэмульсификации при первичной закрытоугольной глаукоме, индуцированной хрусталиком у лиц монголоидной расы. Патент РФ №2385671, приоритет от 16.09.2008.

20. Тахчиди ХЛ, Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A. Способ определения показаний к проведению хирургической операции при первичной закрытоугольной глаукоме с относительным зрачковым блоком. Патент РФ №2405445, приоритет от 15.07.2009.

21. Тахчиди ХЛ., Егорова ЭЛ., Файзиева У.С., Караваев A.A. Способ определения показаний к проведению хирургической операции при первичной закрытоугольной глаукоме с синдромом плоской радужки. Патент РФ №2405443, приоритет от 15.07.2009.

22. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A. Способ определения показаний к проведению хирургической операции при первичной закрытоугольной глаукоме с блоком, индуцированным хрусталиком. Патент РФ №240544, приоритет от 15.07.2009.

23. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С., Караваев A.A. Способ определения показаний к удалению прозрачного хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме с наличием цикловитреохрусталикового блока. Патент РФ №240544, приоритет от 15.07.2009.

Автобиография

Файзиева Умида Саноатовна родилась 1969 году в г. Ташкенте. В 1986 году окончила с золотой медалью среднюю школу №176 г. Ташкента. В 1992 году закончила с отличием Первый Ташкентский Государственный Медицинский институт по специальности «Лечебное дело».

В 1992 - 1994 проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре «офтальмология» Ташкентского института усовершенствования врачей. С 1994 года по сегодняшний день работает в Клинической офтальмологической больнице Минздрава РУз, с 1995 года заведует лазерным отделением. С 2005 года врач-офтальмолог высшей категории.

В 2004 году защитила кандидатскую диссертацию по теме «Разработка патогенетически ориентированных технологий лазерного лечения первичной закрытоугольной глаукомы в Узбекистане».

Изд.лиц. AI№149,14.08.09. Разрешено в печать 08.07.2013. Формат 60x84 V16. Гарнитура «Times New Roman». Офсетная печать. Печ.л. 3,0. Тираж 200. Заказ № 65.

Отпечатано в типографии «Fan va texnologiyalar Markazining bosmaxonasi». 100066, г. Ташкент, ул. Алмазар, 171.