Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Факоэмульсификация как способ лечения больных с закрытоугольной глаукомой

На правах рукописи

005537392

Правосудова Марина Михайловна

ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ КАК СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 КОЛ ¿013

Санкт-Петербург - 2013

005537392

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Балашевич Леонид Иосифович

Официальные оппоненты:

Алексеев Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Гацу Андрей Федорович — доктор медицинских наук, заведующий лазерным офтальмологическим отделением консультативной поликлиники Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ленинградская областная клиническая больница»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится года в /Г часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академиядщ. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Глаукома является одной из основных причин слепоты в мире. По данным ВОЗ каждую минуту от глаукомы слепнет один человек, количество больных глаукомой в мире доходит до 70 миллионов человек, 4 миллиона из которых имеют двухстороннюю слепоту (Quigley H.A., Broman А.Т., 2006). Из этих 70 миллионов первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) страдают от 22 до 33% больных (Quek D.T. et al., 2011; Quigley H.A., 2009; Quigley H.A., Broman A.T., 2006).

ПЗУГ - это заболевание, которое связано с индивидуальными особенностями строения глаза. В связи с этим его клинические проявления наступают у пациентов в более раннем, трудоспособном возрасте, чем при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) (Нестеров А.П., 2008). Это усиливает социальную значимость профилактики и лечения данного заболевания. Предпосылками к закрытию угла передней камеры (УПК) являются: короткий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Эти анатомические особенности вместе с ростом хрусталика приводят к развитию относительного зрачкового блока и закрытию зоны фильтрации УПК (Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., 2006; Шилкин Г.А., 1983; Lowe R.F., 1970; Wojciechowski O.D. et al., 2003). Результатом этого является повышение внутриглазного давления (ВГД), что ведет к вторичным нарушениям оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза и последующему развитию глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).

Периферическая лазерная иридэктомия уравновешивает давление в передней и задней камерах глаза и расширяет зону фильтрации УПК посредством уменьшения зрачкового блока. Аргоновая лазерная периферическая иридопластика вызывает сморщивание стромы радужки, что способствует некоторому открытию УПК, и эффективна в некоторых случаях. Несмотря на то, что в настоящее время имеется достаточно большой выбор лазерных методик, все они, в основном, купируют явления относительного зрачкового блока в острый период заболевания. В дальнейшем, вследствие как возрастного роста хрусталика, так и прогрессирования катаракты, происходит уменьшение глубины передней камеры глаза, дальнейшее сужение УПК с образованием органических сращений и, как результат, прогрессирование хронического процесса (Husain R. et al., 2012; Lam D.S. et al., 2008; Lee J.W. et al., 2009; Lim L. et al., 2005).

Современные исследования указывают на ведущую роль хрусталика в этиопатогенезе относительного зрачкового блока у больных с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ). Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует открытию угла передней камеры и нормализации ВГД (Марченко А.Н., 2012; Acton J. et al, 1997; Gunning F.P, Greve E.L, 1998; Hayashi K. et al, 2000; Obstbaum S.A., 2000; Yang C.H, Hung P.T, 1997). В этих работах получены данные о благоприятных результатах экстракции хрусталика с имплантацией

заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) в лечении острой, хронической и вторичной ЗУГ. Эта операция значительно расширяет УПК и купирует явления зрачкового блока. Однако, несмотря на исследования, доказывающие существенную роль удаления хрусталика в борьбе с этим заболеванием, до настоящего времени в клинической практике основным хирургическим способом лечения больных с ПЗУГ являются гипотензивные операции фильтрующего типа.

За последние 10-15 лет основным методом удаления хрусталика стала ультразвуковая факоэмульсификация. Непрерывное совершенствование этой технологии позволило расширить показания к её использованию в клинической практике. Несмотря на то, что выполнение этого вмешательства у больных закрытоугольной глаукомой часто затруднено из-за узости и ригидности зрачка, наличия грубых задних синехий, мелкой передней камеры, применение современных методик позволяет успешно использовать операцию УЗ факоэмульсификации у рассматриваемой категории больных (Малюгин Б.Э. с соавт., 1997; Малюгин Б.Э. с соавт., 2003; Тахчиди Х.П. с соавт., 2009).

Таким образом, в настоящее время созданы предпосылки к пересмотру выбора метода хирургического лечения больных с ПЗУГ. В связи с этим, изучение эффективности факоэмульсификации как патогенетически обоснованной операции при закрытоугольной глаукоме представляется весьма актуальным.

Цель исследования

Целью настоящей работы является оценка эффективности и безопасности ультразвуковой факоэмульсификации у больных с первичной закрытоугольной глаукомой и ее влияния на течение глаукомного процесса и уровень внутриглазного давления в отдаленные сроки.

Задачи исследования

1. Выявить морфометрические изменения переднего отрезка глаз после удаления хрусталика у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой.

2. Оценить гипотензивный эффект операции УЗ факоэмульсификации у больных первичной закрытоугольной глаукомой и сравнить полученные данные с результатами традиционных фильтрующих операций.

3. Оптимизировать технику операции УЗ факоэмульсификации с учетом анатомических особенностей глаз с закрытоугольной глаукомой и изучить частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений.

4. Провести сравнительный анализ функциональных результатов УЗ факоэмульсификации с результатами традиционных фильтрующих операций.

5. Оценить роль и место УЗ факоэмульсификации в лечении больных первичной закрытоугольной глаукомой.

Научная новизна

На основе анализа результатов динамического наблюдения за изменением пространственных структур переднего сегмента глаз с ПЗУГ после выполнения

УЗ-факоэмульсификации дано теоретическое обоснование для ее использования в качестве патогенетически ориентированной операции в лечении больных с данной патологией. Разработан эффективный способ деблокирования дренажных путей глаз больных, страдающих закрытоугольной глаукомой. Он базируется на раскрытии зрачкового отверстия и еще сохранившихся пространств трабекулярной сети угла передней камеры после удаления хрусталика.

Практическая значимость исследования

В ходе настоящего исследования доказана эффективность и безопасность УЗ факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в лечении больных с ПЗУГ. Оптимизирована техника данного оперативного вмешательства с учетом анатомических особенностей глаз с ПЗУГ. Выполнение УЗ-факоэмульсификации у больных с ПЗУГ возможно вне зависимости от наличия или степени помутнения хрусталика. Это дает основание для внедрения этой технологии в клиническую практику офтальмохирургов. Рекомендовано при выборе хирургического вмешательства у больных с ПЗУГ учитывать эхобиометрические измерения структур глаза и их соотношения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая факоэмульсификация у пациентов с закрытоугольной глаукомой приводит к значительному изменению топографии переднего сегмента глаза за счет углубления передней камеры и расширения иридокорнеапьного угла.

2. Ультразвуковая факоэмульсификация по гипотензивному эффекту сравнима с традиционными фильтрующими операциями.

3. Предложенная оптимизированная техника факоэмульсификации позволяет уменьшить частоту осложнений и повторных оперативных вмешательств по сравнению с гипотензивными операциями фильтрующего типа.

4. Ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы у пациентов с закрытоугольной глаукомой позволяет достичь значительного улучшения зрительных функций и стабилизировать течение глаукомного процесса.

5. Установленная в ходе исследования эффективность и безопасность ультразвуковой факоэмульсификации позволяет использовать ее в качестве гипотензивной операции в лечении больных с первичной закрытоугольной глаукомой вне зависимости от степени помутнения хрусталика и уровня внутриглазного давления.

Реализация результатов работы

Разработанные рекомендации внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Материалы используются на занятиях первичной специализации врачей, при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры

офтальмологии №2 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, при обучении офтальмохирургов в учебно-тренажерном центре \Vetlab на базе Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Личный вклад автора Личное участие автора имело место на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, выполнение всех операций УЗ-факоэмульсификации, статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 24-25 октября, 2003 г.), XIV Афро-Азиатском Офтальмологическом Конгрессе (Марракеш, Марокко, 20-25 июня 2007г.), IX научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008 (Москва, 23-25 октября 2008г.), XXVII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Барселона, 12-16 сентября 2009г.), XXVIII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Париж, 4-8 сентября 2010г.), XXIX Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вена, 17-21 сентября 2011г.), научно-практической конференции в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 23 марта 2012г.), XIII научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2012 (Москва, 25-27 октября 2012г.), конференции «Глаукома: теория и практика» VI Российская глаукомная школа-2013 (Санкт-Петербург, 21-22 февраля 2013г.).

Публикации

По результатам работы опубликовано 21 печатная работа, в том числе 5 в журналах, входящих в перечень ВАК Минобразования РФ, и одна за рубежом.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 79 отечественных и 121 зарубежный. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 31 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования проводились в Санкт-Петербургском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России в 2002 - 2011 годах. Анализ наблюдений основывается на данных

обследования и хирургического лечения 174 пациентов (187 глаз) с первичной закрытоугольной глаукомой, среди которых были 144 женщины и 30 мужчин. Средний возраст пациентов составлял 78 лет (от 45 до 86 лет). В ходе клинического наблюдения зарегистрирована динамика следующих показателей: визометрии, рефрактометрии, тонометрии, кинетической и статической периметрии, биомикроскопии, офтальмобиомикроскопии, гониоскопии, УЗ-биометрии, эндотелиальной микроскопии, оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза. Операции выполнены в период с мая 2002 года по май 2011 года. Основную группу составили 126 пациентов (138 глаз) с ПЗУ Г, которым была выполнена УЗ факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Эта группа разделена на две подгруппы: В первую подгруппу включены данные обследования и лечения больных, у которых до операции ВГД было компенсировано после производства лазерных вмешательств и с использованием максимального режима медикаментозных гипотензивных средств (81 глаз), во вторую - данные пациентов, у которых ВГД после применения всех этих средств не удалось компенсировать до операции (57 глаз). Контрольную группу составили 48 пациентов (49 глаз) с ПЗУГ' и некомпенсированным офтальмотонусом, которым была проведена гипотензивная операция - глубокая склерэктомия по методике С.Н.Федорова с соавторами (1982) с дополнительным аутодренированием УПК. Ультразвуковая факоэмульсификация выполнялась на ультразвуковых аппаратах «Legacy» и «Infiniti» с принадлежностями фирмы «Alcon Laboratories 1пс». Учитывая особенности глаз с ПЗУГ, возникала необходимость в дополнительных манипуляциях. Лишь в единичных случаях не встречались грубые задние синехии и миоз, это значительно затрудняло достижение достаточного мидриаза для выполнения факоэмульсификащш. Разъединение синехий между передней капсулой хрусталика и радужкой было выполнено на 86 глазах (62,3%). Если достигнутого мидриаза было недостаточно, применялась методика, предложенная Б.Э. Малюгиным с соавторами (1997). Двумя специальными крючками захватывали зрачковый край радужки, и последующими движениями их в противоположных направлениях увеличивали размер зрачка, растягивая его сфинктер. Этот прием был использован в 23% операций (32 глаза). В 3-х случаях (2,2%) была применена установка полимерных ирис-ретракторов, в 15 (10,9%) -использованы зрачковые кольца по методике тех же авторов.

Сроки наблюдений за больными составили от 2 до 6 лет. При обработке данных использованы методы вариационной статистики с определением средней арифметической ошибки, среднего квадратического отклонения, средней ошибки разницы, критерия Стьюдента и уровня значимости Р. Расчеты производились на персональном компьютере в программе Excel. Обработка данных проведена на базе информационно-вычислительного центра Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфометрические измерения структур переднего сегмента глаза до и после факоэмульсификации методом оптической когерентной томографии

Для анализа изменений анатомо-топографических структур переднего сегмента глаза выполнялась оптическая когерентная томография на аппарате «Vizante ОСТ Anterior Segment Imaging» (Carl Zeiss Méditée). Обследован 101 пациент (137 глаз). В исследование не включены случаи, где ранее имели место хирургические вмешательства. Основную (I) группу составили пациенты с ПЗУГ - 47 глаз. Контрольные (II и III) группы состояли из пациентов с ПОУГ (45 глаз) и пациентов без глаукомы (45 глаз).

Оценка структуры переднего отрезка глаза и УПК осуществлялась по нескольким показателям. До операции глубина передней камеры (ГПК1) определялась как расстояние от эндотелия в центре роговицы до передней капсулы хрусталика в оптическом центре, после операции (ГПК2) как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии плоскости зрачка. В псевдофакичных глазах измерялась ширина иридохрусталикового канала (ШИХК). Этот показатель определялся как расстояние от центра линии плоскости зрачка до передней поверхности ИОЛ. Выполнены измерения ширины иридокорнеального угла (ИКУ) по меридиану 0°- 180°. При этом до операции выбирался сегмент, в котором величина этого параметра была наименьшей. После операции ширина ИКУ оценивалась в том же сегменте.

Для оценки топографии зоны УПК нами выполнены измерения расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 250 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка 250») и в 500 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка 500»), которые мы рассчитывали по меридиану 0°-180°. До операции мы выбирали сегмент, в котором эти расстояния были наименьшими, а в послеоперационном периоде сравнение проводили в том же сегменте.

С первых дней после операции во всех глазах отмечено достоверное (р<0,001) увеличение глубины передней камеры от исходного уровня, которая через 5- 7 дней после операции в среднем составила 3,18 мм в глазах с ПЗУГ (рис.1), в контрольных группах - 3,38 мм и 3,44 мм. Прирост этого показателя был значительно больше в глазах с ПЗУГ, после операции в этих глазах он увеличился в 1,66 раза, в то время как в глазах с ПОУГ и без глаукомы — в 1,45 и 1,44 раза (рис. 2).

До факоэмульсификации иридокорнеальный угол (ИКУ) был значительно шире (19,6° и 21,2°) в глазах пациентов контрольных групп, в глазах с ПЗУГ этот показатель в среднем составлял 11,1° (р<0,0001). Достоверные дооперационные различия в ширине ИКУ утратили свое значение после операции. Наибольшее открытие угла имело место в группе пациентов с ПЗУГ, где ИКУ в послеоперационном периоде расширился в 2,8 раза. В двух других группах эти показатели увеличились в 1,49 и 1,35 раза (рис. 3).

Рис. 1 ОКТ переднего сегмента глаза пациента А. с ПЗУГ до (слева) и после (справа) факоэмулъсификации.

3,5' 3 2.5 2 1,5 1

0,5 О

.....

0 До операции Я После операции

1гр

п Ф

игр

Рис. 2. Динамика изменения глубины передней камеры глаза после факоэмулъсификации в основной и контрольных группах (мм)

«Я

Г I 1 II - —

I гр II гр III гр

ЕЗ До операции В После операции

Рис.3 Динамика изменений иридокорнеального угла после факоэмульсификации ( в градусах)

В артифакичных глазах отмечено значительное изменение профиля УПК. После операции наиболее существенное увеличение дистанции «трабекула-радужка 250» и «трабекула -радужка 500» было зарегистрировано в группе пациентов с ПЗУГ. До операции в глазах с ПЗУГ дистанция «трабекула-радужка 250» в среднем составляла 0,10 мм, дистанция «трабекула-радужка 500» -0,15 мм, причем в 19 случаях (40,4%) минимальное их значение было равно 0, то есть УПК был закрыт (рис. 4).

Visante ОСТ

Рис.4 ОКТ зоны УПК правого глаза пациента с ПЗУГ до (слева) и после (справа)

факоэмульсификации

Величины этих показателей в контрольных группах были существенно больше (р<0,0001). В глазах с ПОУГ и в глазах без глаукомы величина дистанции «трабекула-радужка 250» до операции в среднем была равна 0,21 мм и 0,22 мм, дистанции «трабекула-радужка 500» — 0,22 мм и 0,28 мм. После операции наиболее существенное увеличение дистанции «трабекула-радужка 250» и «трабекула-радужка 500» было зарегистрировано в группе пациентов с ПЗУГ соответственно с 0,10 до 0,17 мм и с 0,15 до 0,29 мм (р<0,0001). Величина этих показателей в послеоперационном периоде выросла в 1,7 и 1,9 раза. В глазах с ПОУГ оба эти показатели увеличились в 1,2 раза, в глазах без глаукомы - в 1,1 раза. Необходимо отметить, что изменение профиля УПК после операции происходит наиболее значимо в глазах с ПЗУГ вплоть до уравнивания показателей дистанции «трабекула-радужка 500» во всех группах (рис. 5).

Изменения топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, выявленные в раннем послеоперационном периоде, сохранялись и в последующие сроки наблюдения. В артифакичных глазах зафиксировано появление пространства между радужкой и передней поверхностью ИОЛ, которое мы определяли как ширину иридохрусталикового канала (ШИХК). В контрольных группах это пространство выявлено во всех случаях. ШИХК варьирована в пределах 0,44-0,57 мм. В группе больных с ПЗУГ появление такого пространства зафиксировано в 20 из 47 глаз (42,6%), его величина колебалась от 0,20 до 0,57 мм.

До опер 5 дней п/о 3-6 месяцев п/о

Рис.5 Динамика изменений дистанции «трабекула-радужка 500» (мм)

Таким образом, в результате анализа данных, полученных с помощью метода оптической когерентной томографии, доказано, что факоэмульсификация способствует изменению пространственных соотношений структур переднего отрезка глаза, что связано с достоверным увеличением глубины передней камеры, расширением ее угла и формированием пространства между радужкой и ИОЛ. Полученные результаты позволяют использовать различные способы удаления хрусталика для лечения больных с закрытоугольной глаукомой и сравнить результаты 2-х принципиально отличных методов хирургического лечения пациентов с ПЗУГ.

Результаты операции УЗ факоэмульсификации у больных первичной закрытоугольной глаукомой

В ходе выполнения УЗ-факоэмульсификации было отмечено одно осложнение - разрыв задней капсулы хрусталика с вы падением стекловидного тела (0,7%). Как видно из таблицы 1, в послеоперационном периоде основными осложнениями были фибринозный иридоциклит (10,9%) и кератопатия (10,1%), несколько чаще они отмечались в подгруппе 1. Разница объясняется длительным хроническим течением ПЗУГ у пациентов 1-ой подгруппы, применением миотиков с выраженными дистрофическими изменениями радужки и образованием задних синехий, а также более выраженными помутнениями хрусталика.

Чаще всего воспалительные явления сочетались с другими послеоперационными осложнениями, в частности с кератопатией (в 50%) и макулярным отеком сетчатки (в 100%).

Гипертензия в послеоперационном периоде зафиксирована в 2-х случаях, оба в глазах пациентов, у которых до операции не удалось добиться нормализации ВГД. В течение 2-х месяцев после факоэмульсификации эти пациенты получали активную гипотензивную терапию. Однако, несмотря на проводимые мероприятия, не удалось добиться полной нормализации ВГД без

максимального использования гипотензивных препаратов. В обоих случаях было выполнено оперативное вмешательство - непроникающая глубокая склерэктомия по Федорову - Козлову в той зоне, где УПК открылся после факоэмульсификации.

Таблица 1

Послеоперационные осложнения факоэмульсификации у больных ПЗУГ

Послеоперационные Подгруппа 1 Подгруппа 2 Всего

осложнения п=81 п=57 п=138

Фибринозный иридоциклит 10(12,3%) 5 (8,8%) 15 (10,9%)

Кератопатия 9(11,1%) 5 (8,8%) 14(10,1%)

Гипертензия - 2 (3,5%) 2(1,4%)

Макулярный отек сетчатки 1 (1,2%) 1 (1,7%) 2(1,4%)

Всего 20 (24,7%) 13 (22,8%) 33 (23,9%)

п - количество наблюдений

Всего осложненное послеоперационное течение было отмечено в 24 глазах (17,4%). При отсутствии отягощающих факторов течение послеоперационного периода принципиально не отличалось от такового при факоэмульсификации неосложненной катаракты.

После выписки из стационара все пациенты наблюдались еженедельно в течение 3-х месяцев. Из 174 оперированных больных (187 глаз) 72 (90 глаз) проходили обследование раз в 6 месяцев в течение от 2-х до 6 лет после операции УЗ факоэмульсификации.

Измерения внутриглазного давления проводились в течение нескольких дней в различное время дня. Учитывали максимальные показатели ВГД каждого пациента. В раннем послеоперационном периоде во всех глазах была достигнута компенсация ВГД, в 2-х случаях после выполнения операции - непроникающей глубокой склерэктомии по Федорову - Козлову.

Показатели ВГД варьировали в подгруппе 1 от 18 до 24 мм рт.ст., в подгруппе2 от 15 до 24 мм рт.ст. Динамика средних показателей ВГД на глазах пациентов ПЗУГ после факоэмульсификации отражена в таблице 2.

Среднее тонометрическое внутриглазное давление в раннем послеоперационном периоде составило 19,0±2,4 мм.рт.ст. Более значительная разница в показателях ВГД выявлена в подгруппе2. Разница является статистически достоверной (р<0,001). На протяжении всего срока наблюдения показатели ВГД в глазах с ПЗУГ оставались достоверно ниже, чем в дооперационном периоде (р< 0,01), в подгруппе 2 это различие было выраженным (р< 0,001), в подгруппе 1 менее значительным (р< 0,05).

Таблица 2

Динамика средних показателей ВГД на глазах пациентов ПЗУГ после факоэмульсификации

Группы ВГД (мм ВГД (мм рт.ст.) ВГД (мм рт.ст.)

рт.ст) после операции в отдаленном

до операции периоде

Подгруппа I 21,1±1,7 18,5±2,0 19,0±2,0

Подгруппа2 28,7±4,9 19,8±2,7 19,8±2,1

Основная 24,,2±4,9 19,0±2,4 19,5±2,1

С целью динамического контроля за состоянием угла передней камеры всем больным проводилось гониоскопическое исследование.

Если до операции УПК был закрыт в 41% случаев, то после выполнения факоэмульсификации угол в разной степени открылся во всех глазах за исключением одного, в 42% случаев УПК открылся на всем протяжении. Частичное открытие УПК отмечено в 79 глазах (57%), причиной этого чаще всего являлись обширные гониосинехии (рис. 6).

Несмотря на значительные изменения гониоскопической картины после факоэмульсификации, полностью нивелировать негативные последствия длительного закрытия угла передней камеры не удалось.

Рис.6 Динамика изменения состояния УПК глаз с ПЗУГ после факоэмульсификации

Отмечено, что даже открытие УПК при наличии органических изменений в трабекуле и оставшихся органических сращениях не всегда приводит к нормализации офтальмотонуса (рис. 7). В ходе динамического наблюдения выявлено, что в 53% случаев для поддержания нормального офтальмотонуса после факоэмульсификации пациентам с ПЗУГ не требовалось применения каких-либо лекарственных средств. В остальных 47% наблюдений отмечено значительное уменьшение количества применяемых средств, из которых подавляющее число больных использовали только один препарат (45%), что, по их мнению, значительно улучшило качество их жизни.

в УПК закрыт

и закрыт на 0,5

Е узкий, неравномерный

О средний с

гониосинехиями О средний

До факоэмульсификации

г0% -0%

41%

До операции

□ Без применения

□ 1 препарат В 2 препарата В 3 препарата И более 4-х

В отдаленные сроки после факоэмульсификации

Рис. 7 Динамика изменения количества гипотензивных средств, применяемых для нормализации офтальмотонуса у пациентов с ПЗУГ после факоэмульсификации

Одним из основных показателей эффективности операции является состояние зрительных функций. В раннем послеоперационном периоде максимально корригируемая острота зрения в среднем составила 0,65±0,27. Разница статистически достоверна ( р<0,001). Значительное улучшение остроты зрения отмечено у пациентов с ПЗУГ в I - II стадии (0,7±0,23), однако и у больных в 111 стадии глаукомы наблюдалось повышение остроты зрения в среднем с 0,27 до 0,37. В течение всего срока наблюдения острота зрения оставалась достаточно высокой и стабильной у всех больных и составляла в среднем 0,76±0,25 (рис.8).

-

HI стадия

□ До операции

I После операции

□ В отдаленные сроки

I стадия

Рис. 8 Средние показатели максимально корригируемой остроты зрения у пациентов с ПЗУГ после факоэмульсификации

Тенденция к улучшению остроты зрения была отмечена у всех пациентов, причем у больных с начальной и развитой стадией глаукомы она была значительнее (от 0,70±0,23 до 0,82±0,20), чем у больных с далекозашедшей стадией (от 0,37±0,13 до 0,40±0,10), разница является статистически достоверной (р<0,01).

После факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ во всех глазах были устранены рефракционные сдвиги. В 73 глазах (52,9%) отмечена эмметропическая рефракция, в 35 (25,4%) - миопия слабой степени (<1,5 D), в 30 (21,7%) -гиперметропия слабой степени (< 1,0 D).

По данным кинетической и статической периметрии на протяжении всего срока наблюдения отмечена стабилизация зрительных функций у всех больных. В среднем суммарное значение поля зрения у больных с 1-II стадией глаукомы непосредственно после операции составляло 446°±42°, с III стадией - 195°±42°, в отдаленные сроки - 443°±32° и 197°±28°, соответственно. Не было отмечено случаев ухудшения или появления новых изменений по данным статической периметрии и перехода стадии глаукомы в более развитую. При анализе результатов пороговой периметрии, выполненной по программе 24/2, показатели среднего дефицита светочувствительности (MD) у больных с ПЗУГ в процессе наблюдения не изменились.

В отдаленном периоде при обследовании пациентов оценивалось также состояние роговицы. Во всех случаях клинического ухудшения отмечено не было. До операции среднее значение ПЭК составляло 2165±392кл/мм2 с наименьшим показателем 800кл/мм2 в двух глазах, в отдаленном периоде - 1865±392кл/мм2 с наименьшим показателем 700 кл/мм2 в одном случае. В отдаленном периоде в среднем потеря клеток составила 14,9%. Необходимо отметить, что непосредственно после факоэмульсификации средняя ПЭК роговицы была 1943±424 кл/мм2 с потерей клеток на 10,3%.

Результаты операции глубокой склерэктомии у больных с первичной закрытоугольной глаукомой

У всех пациентов операция прошла без осложнений. Непосредственно после операции отмечались следующие осложнения (табл.3): цилиохориоидальная отслойка - в 15 глазах (30,6%), гифема - в 7 глазах (14,3%), фибринозно-пластический иридоциклит - в 2-х (4,1%), витрео-хрусталиковый блок-в 2-х (4,1%).

У двух пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы после проведенной глубокой склерэктомии на фоне послеоперационной гипотонии и цилиохориоидальной отслойки произошло уменьшение глубины передней камеры, быстрое помутнение хрусталика и повышение офтальмотонуса, потребовавшее выполнения повторных операций, включая удаление хрусталика через 2-3 месяца после гипотензивной операции.

У 2-х больных в послеоперационном периоде развился витреохрусталиковый блок, который сопровождался офтальмогипертензией и отсутствием передней камеры. Данное осложнение явилось результатом блока УПК за счет смещения радужки, хрусталика и стекловидного тела кпереди. Наиболее часто это встречается в анатомически предрасположенных глазах с уменьшенным размером глазного яблока. В данном случае у этих пациентов длина глаза по передне-задней оси составляла 20,2 мм и 20,5 мм. После безуспешных попыток консервативного лечения соответственно через 3 и 4

недели была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты с предварительным забором стекловидного тела и разделением передних синехий. Всего в 17 глазах (34,7%) отмечено осложненное послеоперационное течение, в 10 (58,8%) из них глаукома была в далекозашедшей стадии.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения глубокой склерэктомии

Послеоперационные осложнения Количество (%)

Цилио-хориоидальная отслойка 15(30,6%)

Гифема 7(14,3%)

Фибринозно-пластический иридоциклит 2 (4,1%)

Витрео-хрусталиковый блок 2 (4,1%)

Всего 26 (53,1%)

Сроки наблюдения составили от 3 до 6 лет. Осмотрены и обследованы все 48 пациентов (49 глаз) с ПЗУГ, которым была выполнена операция глубокая склерэктомия, в 40 случаях дополненная аутодренированием УПК.

В целом в ходе нашего наблюдения отмечен хороший гипотензивный эффект операции глубокой склерэктомии, в среднем ВГД снизилось на 11 мм рт. ст, р<0,0001 (рис.9).

Ж

щ?

0 До операции

1 После операции

о В отдаленные сроки

Рис. 9. Динамика тонометрических показателей глаз с ПЗУГ после глубокой склерэктомии (мм рт. ст.)

Эффект операции мы оценивали не ранее, чем через 1.5-2 месяца после оперативного вмешательства, когда происходила стабилизация офтальмотонуса, а также после купирования послеоперационных осложнений как консервативными, так и оперативными средствами. Среднее внутриглазное давление до операции было 31,78±5,45 мм рт.ст, через 1,5-2 месяца после операции - 20,73± 5,18 мм рт.ст. без применения какой-либо гипотензивной терапии. Разница статистически достоверна (р<0,0001).

В отдаленном периоде наблюдения внутриглазное давление было компенсированным во всех глазах. Среднее значение ВГД составило 21,7мм рт.ст. Однако в 21 глазу (42,9%) компенсация ВГД была достигнута дополнительным назначением гипотензивных препаратов (рис.10).

До глубокой склерэктомии 0%

В отдаленные сроки после глубокой склерэктомии

16°/

9% > 18%

Р Без применения О 1 препарат □ 2 препарата Я 3 препарата ■ более 4-х

31%

¡7%

57%

Рис. 10. Динамика изменения количества гипотензивных средств, применяемых для нормализации офтальмотонуса у пациентов с ПЗУГ после глубокой склерэктомии

В послеоперационном периоде всем больным проведено гониоскопическое исследование. После операции гониоскопическая картина практически не изменилась, за исключением зоны операции. В зоне операции УПК открылся, определялась фистула и, в случае аутодренирования, склеральные полоски, имплантированные в переднюю камеру. Таким образом, после ГСЭ преобладающим стал путь оттока внутриглазной жидкости через фистулу.

Максимально корригируемая острота зрения до операции варьировала от 0,01 до 0,9, составляя в среднем 0,38±0,27. После операции отмечено снижение остроты зрения как в группе пациентов с глаукомой I-II стадии, так и в группе с глаукомой III стадии (р<0,01). Острота зрения у больных с начальной и развитой стадией глаукомы варьировала от 0,1 до 0,6, составляя в среднем 0,45±0,019; с далекозашедшей от 0,08 до 0,5 со средними значениями 0,33±0,29. В среднем острота зрения снизилась до 0,27±0,22 (рис.11), в отдаленном периоде максимально корригируемая острота зрения после ГСЭ практически не изменилась и не превысила 0,38±0,25.

В различные сроки после операции ГСЭ у всех 48 больных на 49 глазах имело место снижение остроты зрения. Основной причиной ухудшения зрительных функций было прогрессированйе катаракты. В период от 1 до 6 месяцев после ГСЭ было выполнено 4 операции по удалению хрусталика (2 - в связи с витреохрусталиковым блоком, 2 - в связи с набуханием хрусталика). В течение периода от 6 месяцев до трех лет после глубокой склерэктомии в результате снижения остроты зрения до 0,05-0,1 было прооперировано 22 пациента. Таким образом, было выполнено 26 операций, что составило 53,1%.

□ До операции

¡1 После операции

□ В отдаленные сроки

1-11 стадия

стадия

Всего

Рис. 11. Средние показатели максимально корригируемой остроты зрения после глубокой склерэктомии Для оценки динамики глаукомного процесса в отдаленном периоде проводилась кинетическая и статическая периметрия. Поля зрения остались без изменений на 45 глазах (91,8%), ухудшились на 4 глазах (8,2%). По результатам пороговой периметрии показатели среднего дефицита светочувствительности (МБ) в 29 глазах с ПЗУГ в процессе наблюдения после глубокой склерэктомии практически не изменились, в 2-х случаях было отмечено снижение этого показателя. Сужение полей зрения в этих случаях было обусловлено прогрессированием глаукоматозной оптической нейропатии.

Анализируя данные наших исследований, мы пришли к заключению, что гипотензивные операции фильтрующего типа сопровождаются значительным количеством осложнений, часть из которых требует повторных оперативных вмешательств и снижает зрительные функции. Эти операции, хотя и приводят к стойкой компенсации ВГД, формируя новые пути оттока ВГЖ, не устраняют патогенетические механизмы, способствующие закрытию УПК. В дальнейшем за счет анатомических особенностей глаз с ПЗУГ и возрастного увеличения толщины хрусталика значительно ухудшаются анатомо-топографические соотношения структур переднего сегмента, что приводит у части пациентов как к декомпенсации ВГД, так и к снижению зрения, что требует выполнения повторных операций. УЗ-факоэмульсификация у пациентов с ПЗУГ сопровождается меньшим количеством осложнений по сравнению с фильтрующими гипотензивными операциями. После удаления хрусталика в * глазах с ПЗУГ восстанавливаются анатомо-топографические соотношения переднего сегмента глаза, что способствует восстановлению физиологической циркуляции внутриглазной жидкости и нормализации внутриглазного давления. В случае декомпенсации ВГД возможно выполнение непроникающих оперативных вмешательств в зоне открытого угла. УЗ-факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ позволяет корригировать аномалии рефракции, получить высокие зрительные функции и обеспечить их стабилизацию. Необходимо учитывать, что при длительно существующем закрытии угла передней камеры формируются органические сращения, и после удаления хрусталика не возможно полное его открытие, что может снизить гипотензивный эффект факоэмульсификации. Кроме того, длительное использование миотиков, применение лазерных методов лечения, а также большая плотность ядра при значительных помутнениях хрусталика увеличивает риск послеоперационных воспалительных осложнений.

Это свидетельствует о целесообразности проведения факоэмульсификации у

больных первичной закрытоугольной глаукомой в наиболее ранние сроки.

ВЫВОДЫ

1. УЗ-факоэмульсификация у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой приводит к существенному углублению передней камеры глаза (с 1,91±0,27 мм до 3,21±0,24 мм) и изменению профиля угла передней камеры с расширением иридокорнеального угла (с 11,1±5,5° до 32,2±5,6°).

2. По достигаемому гипотензивному эффекту УЗ-факоэмульсификация сравнима с традиционными фильтрующими операциями, так как в отдаленные сроки компенсация внутриглазного давления без применения дополнительных гипотензивных средств была отмечена в 53% случаев после УЗ-факоэмульсификации и в 57% - после глубокой склерэктомии.

3. По сравнению с гипотензивными фильтрующими операциями предложенная техника УЗ-факоэмульсификации позволяет уменьшить частоту осложнений с 53,1% до 23,9%, а повторных оперативных вмешательств с 53,3% до 2,2%.

4. УЗ-факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, в отличие от операций фильтрующего типа, позволяет добиться у больных значительного улучшения зрительных функций за счет восстановления прозрачности оптических сред глаза, а также стабилизировать глаукомный процесс на длительный период (не менее 2-6 лет).

5. Полученные в результате исследования данные позволяют рекомендовать УЗ-факоэмульсификацию в качестве гипотензивной операции первой очереди у больных с закрытоугольной глаукомой.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковая факоэмульсификация показана больным первичной закрытоугольной глаукомой, так как она позволяет добиться ие только стойкой нормализации офтальмотонуса, но и самых высоких функциональных результатов.

2. При выборе хирургического вмешательства у больных с первичной закрытоугольной глаукомой необходимо учитывать эхобиометрические' измерения структур глаза и их соотношения.

3. УЗ факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы у больных с первичной закрытоугольной глаукомой возможно выполнять независимо от степени помутнения хрусталика и от исходного уровня офтальмотонуса.

4. Во избежание формирования органических сращений в углу передней камеры глаза у больных с первичной закрытоугольной глаукомой целесообразно выполнять факоэмульсификацию в ранние сроки.

5. Даже при наличии органических поражений угла передней камеры рекомендуется выполнять факоэмульсификацию первым этапом, так как эта операция сопровождается незначительным количеством осложнений и не приводит к ухудшению зрительных функций.

6. У больных с высоким уровнем офтальмотонуса после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и при неэффективности медикаментозной терапии показана непроникающая глубокая склерэктомия в зоне открытия угла передней камеры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Правосудова М.М. Имплантация интраокулярных линз у больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия. Материалы Российской научной конференции. СПб.: Человек, 2002. - С.103.

2. Правосудова М.М. Интраокулярная коррекция афакии у больных с первичной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич, Е.Е. Сомов // Офтальмохирургия. - 2002. - №1. - С.59-60.

3. Правосудова М.М. Экстракция катаракты у больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич, Е.Е. Сомов // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. статей. - ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2003. - С.267-272.

4. Правосудова М.М. Экстракция катаракты у больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич // III Евро-Азиатская конференция по офтальмологии: Тез. докл. - Екатеринбург, 2003. - 4.1. -разд.1. - С.30-33.

5. Правосудова М.М. Хирургия катаракты у больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. - Москва, 2005. - С.611.

6. Правосудова М.М. Интраокулярная коррекция афакии у больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич // Тез. докл. 1-ой научно-практической конференции врачей-офтальмологов Южного федерального округа. - Ростов, 2005:- С.150-151.

7. Правосудова М.М. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ у больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич, Е.Е. Сомов // Офтальмохирургия - 2005. - №2. -С. 18-20.

8. Правосудова М.М. Влияние экстракции хрусталика на внутриглазное давление у больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич // IV Евро-Азиатская конференция по офтальмологии: Тез. докл. - Екатеринбург, 2006. - разд. III. - С.69-70.

9. Правосудова М.М. Изменение переднего отрезка глаза и регуляция внутриглазного давления у пациентов с закрытоугольной глаукомой после удаления хрусталика / М.М. Правосудова, O.A. Ефимов // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Тез. докл. - СПб.: Человек, 2007. - С.173-175.

10. Правосудова М.М. Влияние факоэмульсификации на изменение переднего отрезка глаза и регуляцию внутриглазного давления у пациентов с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, O.A. Ефимов // Новые

технологии в офтальмологии: Сб. науч. работ Всероссийской науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2007. - С.81-83.

11. Правосудова М.М. Отдаленные результаты операции факоэмульсификации у больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич // Материалы науч.-практ. конф. «Федоровские чтения». -Москва, 2008.-С.155-156.

32. Правосудова М.М. Возможности операции факоэмульсификации в лечении больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб. науч. статей ФГУ МНТК

«Микрохирургия глаза». - М., 2008,- С.206-210.

13. Правосудова М.М. Факоэмульсификация в лечении закрытоугольной глаукомы / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич // Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. - Москва, 2010г. - С.167.

14. Правосудова М.М. Возможности операции факоэмульсификации в лечении больных с закрытоугольной глаукомой / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич // Вести. С.-Петерб. ун-та. - серия 11. Медицина. -выпуск 2., 2011.- С.122-126.

15. Правосудова М.М. Особенности топографии переднего сегмента артифакичного глаза у больных с закрытоугольной глаукомой по результатам исследования методом оптической когерентной томографии / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич, О.А. Ефимов // Российская глаукомная школа «Глаукома: теория и практика»: Сб. науч. трудов. Выпуск №7. - СПб, 2012. -С.179-184.

16.Правосудова М.М. Сравнительная оценка анатомо-топографических изменений переднего сегмента артифакичных глаз с различными формами первичной глаукомы / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич, О.А. Ефимов // Практ. медицина. - 2012. - № 4 (59): Офтальмология. -Т.1 - С.237-242.

17.Правосудова М.М. Изменения топографии переднего отрезка глаза у больных с закрытоугольной глаукомой после ленсэктомии / М.М. Правосудова, Л.И. Балашевич, О.А. Ефимов // Вестн. С.-Петерб. ун-та. - серия 11. Медицина. - выпуск 2. - 2012. - С.132-139.

18.Pravosudova M. Lensectomy in treatment of angle-closure glaucoma / M. Pravosudova // XXIV Congress of the ESCRS, London 2006: Book of abstracts, 2006. - P.262.

19.Pravosudova M. Phacotherapy for angle-closure glaucoma / M. Pravosudova, L. Balashevich // Ophthalmology Times Europe. - 2006. -Vol. 2. - №.8. - P.40-43.

20.Pravosudova M. Anterior chamber configuration changes and intraocular pressure control in eyes with primaiy angle-closure glaucoma after cataract surgery / M. Pravosudova // XXV Congress of the ESCRS, Stockholm 2007: Book of abstracts, 2007. - P.250.

2l.Pravosudova M., Balashevich L. Phacoemulsification for treatment of angle-closure glaucoma / M. Pravosudova, L. Balashevich // XXVI Congress of the ESCRS, Berlin 2008: Book of abstracts, 2008. -P.280.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

ГПК - глубина передней камеры

ГСЭ - глубокая склерэктомия

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗУГ - закрытоугольная глаукома

ИКУ - иридокорнеальный угол

ИОЛ - интраокулярная линза

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПЗУГ - первичная закрытоугольная глаукома

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЗО - передне-задняя ось

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

УПК - угол передней камеры

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УЗ-факоэмульсификация - ультразвуковая факоэмульсификация ЦХО - цилиохориоидальная отслойка ШИХК - ширина иридохрусталикового канала ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

Формат 60x84/16 Заказ № 636

Подписано в печать 16.10.13

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.