Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры

На правах рукописи

004603771

ИВАНОВ ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ-ОРИЕНТИРОВАННЫХ МЕТОДОВ

ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ОРГАНИЧЕСКОЙ БЛОКАДОЙ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 ИЮЛ 2010

Москва, 2010

004608771

На правах рукописи

ИВАНОВ ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2010

Работа выполнена в Екатеринбургском филиале

ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза"»

им. акад. С. Н. Федорова МЗ Росмедтехнологии»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Еричев Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Бойко Эрнест Витальевич

Ведущая организация

Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 4 » октября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза"» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза"

им. акад. С. Н. Федорова МЗ Росмедтехнологии»

Автореферат разослан

/<Г

»

2010 г.

«

Ученый

диссертационного совета доктор медицинских наук

Агафонова В. В.

Список использованных в работе сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ГС -гониоскопия

ЗУГ - закрытоугольная глаукома

ИОЛ - интраокулярная линза

ИТ - иридотомия

ИЦЗ - иридоцилиарная зона

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

ОУГ - открытоугольная глаукома

ПЗО - переднезадняя ось

ПК - передняя камера

РУПК - реконструкция угла передней камеры

СТЭК - синустрабекулоэктомия

ТДЗК - трансцилиарное дренирование задней камеры

ТСЦЛК - транссклеральная циклолазеркоагуляция

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ЦБ - цилиарная борозда

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема глаукомы остается одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. В течение последних десятилетий отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности (Майчук Ю. Ф., 1996). По данным разных авторов, к 2010 г. количество страдающих первичной ЗУГ за счет азиатской популяции будет составлять до 35 млн человек (Hong С., Yama-moto T., 2007; Quigley H. A., 1996; Ritch R„ Lowe R. F., 1997). У азиатов старше 40 лет ЗУГ встречается до 1,5 % случаев (Bonomi L. с соавт., 2000; Foster Р.J., 2000).

В настоящее время применяется немало способов медикаментозного, лазерного и хирургического лечения глаукомы, позволяющих достичь определенных успехов в стабилизации процесса. Высокую эффективность имеют лазерные методы лечения (иридотомия, гониопластика) при ЗУГ с функциональным блоком (Балашевич Л. И., 2006; Нестеров А. П., 1995; Сидоров Э. Г. и соавт., 1982; Краснов M. М., 1982). Однако при глаукоме с органической блокадой угла передней камеры используемые методы медикаментозного и лазерного лечения неэффективны, а хирургическое лечение представляет собой сложную задачу.

Проблема выбора метода хирургического вмешательства при ЗУГ с органической блокадой связана с определением ведущего механизма блокады УПК, его анатомо-топографических особенностей и функционального состояния дренажных путей оттока (Ritch R. и соавт., 1998; SunX. N., 1993). Несмотря на имеющиеся единичные публикации по этой теме, системы диагностики причин повышения ВГД с использованием современных высокоинформативных методов не разработано. Операции фильтрующего типа, применяемые рядом авторов для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК, патогенетически не обоснованы и небезопасны (Aung Т. и соавт., 2000; Congdon W. и соавт., 2003; Sihota R. и соавт., 2004).

Возможность нормализации офтальмотонуса путем удаления хрусталика и разделения гониосинехий (гониосинехиолизиса) отражена в единичных работах и не включает тяжелые случаи, осложненные обширной облитерацией, мидриазом, деформацией зрачка, сочетанными поражениями дренажных путей после острых приступов, а также предшествующих операций (Першин К. Б., 1996; Тахчиди X. П., Егорова Э. В., 2009; Acton J. и соавт., 1997; Campbell D. G. и соавт., 1984; Greve Е. L., 1988; Gunning F. Р. и

соавт., 1998; Harasymowycz P. J. и соавт., 2005; Hong С., 2007; Shingleton В. J. и соавт., 1990). Однако в случаях глаукомы с плоской радужкой, при ми-дриазе после острого приступа, при выраженных прикорневых складках радужки не обеспечивается стабильное открытие угла передней камеры. Это может привести к рецидиву повышения ВГД (Ando H. и соавт., 1990; Assalian А. и соавт., 2000; Aung Т. и соавт., 2004; Tran H. V. и соавт., 2003). Не решен вопрос необходимого объема освобождения УПК для снижения ВГД до нормального уровня (< 21 мм рт. ст.). Предложенные методы, включающие гониосинехиолизис, не имеют системного характера учета причин повышения ВГД и, как правило, применяются без оценки особенностей патологических изменений переднего сегмента глаза, а также дренажной системы после приступов ЗУГ (Hong С., Yamamoto Т., 2007; Ja-cobi Р. С., 2002).

До настоящего времени нет единой тактики лечения ЗУГ с сочетанным поражением дренажных путей оттока. Не разработано четких показаний и противопоказаний для комбинированных вмешательств, включающих дополнительные способы усиления оттока ВГЖ. Внедрение новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с устранением гониосинехий, будет значимо и своевременно.

Кроме того, на сегодняшний день остаются не изученными должным образом анатомо-топографические изменения переднего отрезка после операций, предлагаемых для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК. До конца не исследованы механизмы снижения ВГД, понимание которых также важно при выборе того или иного метода хирургии.

Вопросы тактики в случаях повышения ВГД после проведенной операции при тяжелых формах ЗУГ также не получили целенаправленного изучения.

Поэтому разработка и внедрение системы высокоинформативной диагностики патомеханизмов повышения ВГД, выбора тактики, патогенетически обоснованных методов профилактики, устранения осложнений, оценки послеоперационных изменений при хирургическом лечении ЗУГ с органической блокадой УПК актуальны, имеют научную и практическую значимость.

Цель работы - разработать систему диагностики и патогенетически ориентированного хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические и функциональные особенности глаз у пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, с различными механизмами закрытия УПК.

2. Обосновать характер и объем хирургических вмешательств, направленных на устранение основных причин нарушения офтальмотонуса при закрытоугольной глаукоме, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

3. Разработать технологию трансцилиарного дренирования задней камеры, изучить ее результативность в компенсации офтальмотонуса, сохранении зрительных функций и определить показания к ее применению при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры.

4. Разработать комплекс комбинированных хирургических технологий на базе замены естественного хрусталика интраокулярной линзой с одновременным выполнением вмешательств, направленных на восстановление или создание новых путей оттока внутриглазной жидкости.

5. Провести математическое моделирование состояния офтальмотонуса в зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

6. Провести анализ результативности предложенных технологий хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры по восстановлению офтальмотонуса с обоснованием патогенетического механизма используемых для этих целей хирургических приемов.

7. Оценить информативность гониоскопии при интраоперационной диагностике степени закрытия трабекулярного аппарата, определения показаний к иридопластике и трабекулотомии, а также оценки результативности выполненных этапов хирургического вмешательства, направленных на восстановление путей оттока внутриглазной жидкости.

8. Оценить информативность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении характера нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза в предоперационном периоде, их изменения после предложенных и выполненных хирургических вмешательств, определении уровня ретенции ВГЖ при рецидиве нарушения офтальмотонуса и выбора тактики его повторного восстановления.

9. Провести всестороннюю оценку разработанной системы диагностики и лечения наиболее сложной в социальном и медицинском аспектах категории больных с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

Научная новизна.

1. Впервые на основе комплексного клинико-инструментального исследования большого клинического материала представлена подробная симптоматика и раскрыты особенности различных патомеханизмов первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

2. Для определения ведущих причин блокады угла передней камеры разработана стандартизированная система УБМ-исследования глаз с закрытоугольной глаукомой.

3. Разработанная клинико-инструментальная система обследования больных позволила обнаружить и проанализировать встречаемость ранее не описанных анатомо-топографических вариантов механизмов закрытия угла передней камеры.

4. Предложена новая клинико-анатомическая классификация закрытоугольной глаукомы, осложненной органической блокадой угла передней камеры с дифференцированным выбором методов лечения. Выявлено, что случаи закрытоугольной глаукомы, осложненной блокадой угла передней камеры, по анатомии задней камеры подразделяются на два основных типа: первый - с глубокой объемной задней камерой, широкой цили-арной бороздой, второй - с мелкой, малой по объему задней камерой, узкой цилиарной бороздой.

5. На основании проведенного комплексного исследования механизмов закрытия угла передней камеры и их анатомо-топографических особенностей получено обоснование выбора оптимальной тактики лечения, направленной на устранение ведущих причин повышения внутриглазного давления при разных состояниях переднего сегмента, иридоцилиарной зоны, задней камеры, путей оттока внутриглазной жидкости в глазах с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры.

6. Предложены и детально разработаны различные виды патогенетически ориентированных операций, позволяющих уменьшить количество осложнений, повысить стабильность гипотензивного эффекта и улучшить функциональный результат.

7. Предложена интраоперационная диагностика протяженности блокады УПК, обеспечивающая возможность коррекции характера и объема хирургического вмешательства у пациентов с закрытоугольной глаукомой в сочетании с патологическими изменениями дренажной системы.

8. Разработана математическая модель оттока внутриглазной жидкости, отражающая зависимость снижения внутриглазного давления от степени открытия угла передней камеры. Полученные математические данные показали, что: а) при полной блокаде угла передней камеры для достаточного снижения внутриглазного давления (<21 мм рт. ст.) необходимо открыть не менее половины окружности УПК; б) нарушение офталь-мотонуса при блокаде угла передней камеры менее 180° свидетельствует о сочетанном механизме ретенции внутриглазной жидкости, поэтому для достижения нормального давления (< 21 мм рт. ст.) необходим дополнительный гипотензивный компонент.

9. Клинико-функциональные исследования пациентов, имевших ин-траоперационные и послеоперационные осложнения, позволили разработать высокоэффективную систему профилактических и устраняющих осложнения патогенетически обоснованных мероприятий.

10. Впервые проанализированы анатомо-топографические изменения переднего отрезка глаза после проведенных операций, результаты анализа которых расширили возможности понимания механизма снижения внутриглазного давления. Комплексно с применением УБМ-исследования изучено влияние операций на гидродинамику глаза и эффективность лечения.

11. На основании обобщения проведенных клинико-инструменталь-ных исследований впервые предложена система диагностики и комплекса патогенетически обоснованных методов лечения закрытоугольной глаукомы, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, включающих фильтрующие операции, восстанавливающие доступ к естественным дренажным путям оттока, хирургические вмешательства, восстанавливающие естественный отток внутриглазной жидкости по дренажным путям с дополнительным гипотензивным компонентом, а также операции, обеспечивающие нормальную гидродинамику между передним и задним отделами с реконструкцией угла передней камеры.

Практическая значимость.

1. Определены критерии оценки анатомо-топографических и клинико-функциональных особенностей глаз с закрытоугольной глаукомой, ослож-

ценной органической блокадой угла передней камеры, позволяющие выявить основные причины нарушения офтальмотонуса.

2. Представленные особенности клинико-функциональных изменений при закрытоугольной глаукоме с органической блокадой угла передней камеры позволяют использовать их как практические рекомендации для оценки исходного состояния больных и выработки тактики лечения.

3. Предложенное использование гониоскопии в предоперационном периоде и интраоперационно позволяет определить показания к расширению объема хирургического вмешательства с выполнением различных дополнительных гипотензивных компонентов.

4. Внедрение метода ультразвуковой биомикроскопии в офтальмологическую практику позволило оптимизировать выбор тактики лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры, объективно оценить эффективность проводимых операций. Разработанные и представленные технологии диагностики, профилактики и устранения осложнений при лечении тяжелых форм закрытоугольной глаукомы с облитерацией угла передней камеры могут быть использованы в широкой офтальмологической практике, так как обеспечивают снижение осложнений до минимального уровня с максимальной возможностью восстановления зрительных функций и сокращением сроков реабилитации пациентов исследуемой группы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная система диагностики глаз с закрытоугольной глаукомой позволяет с высокой информативностью определять механизм закрытия угла передней камеры, состояние дренажных путей оттока внутриглазной жидкости, оценивать их особенности и на основании этого выбирать патогенетически обоснованную тактику лечения.

Наиболее информативными для выбора оптимального метода хирургического лечения являются:

- УБМ-оценка состояния иридоцилиарной зоны и задней камеры глаза;

- интраоперационная гониоскопическая оценка характера и протяженности блокады угла передней камеры после замены хрусталика на ИОЛ;

- интраоперационная гониоскопическая оценка состояния дренажной системы после освобождения угла передней камеры от гониосинехий.

2. Разработаный комплекс патогенетически-ориентированных хирургических технологий с определенными показаниями и противопоказани-

ями, методами профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также алгоритма действий хирурга при развитии рецидива повышения внутриглазного давления представляет собой высокоэффективную систему диагностики и хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

3. Разработанный алгоритм анализа послеоперационных анатомо-то-пографических и гидродинамических изменений позволяет с высокой достоверностью подтвердить патогенетическую направленность операций, а также определить причины снижения внутриглазного давления.

Апробация работы. Результаты работы доложены на II, III, IV, X, XIV, XVI региональных научно-практических конференциях Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» (Екатеринбург, 1994, 1995,1996, 2002, 2006, 2008); XI, XII конгрессах Европейского офтальмологического общества (Будапешт, 1997; Стамбул, 2001); II, III, IV, V Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2003, 2006, 2009); 31-м, 35-м Всегреческих офтальмологических конгрессах (Халкидики, 1998, 2002); VII, VIII съездах офтальмологов России (Москва, 2000,2005); 3-м, 4-м Международных симпозиумах по проблемам глаукомы (Прага, 2001; Барселона, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2004); 1-м Всемирном конгрессе по глаукоме (Вена, 2005); 1, 2, 3-м Международных конгрессах по хирургии глаукомы (Лозанна, 2001; Луксор, 2004; Торонто, 2006); 17-м конгрессе общества немецких офтальмохирургов (Нюрнберг, 2004); Научно-практической конференции ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2008); II, VIII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2003, 2009); 14-м Афро-Азиатском конгрессе по офтальмологии (Маракеш, 2007); 16-м Всемирном офтальмологическом конгрессе (Гонконг, 2008); Международных конгрессах американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вашингтон, 2005; Сан-Диего, 2007; Чикаго, 2008; Сан-Франциско, 2009); научно-клинических конференциях ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии» (октябрь, декабрь 2009 г.).

Внедрение работы. Разработанные методы диагностики и лечения ЗУГ широко используются в Екатеринбургском, Волгоградском, Иркутском, Новосибирском, Калужском, Хабаровском филиалах и головном

учреждении ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, из них 11 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ; получены 14 патентов РФ на изобретения, 1 свидетельство регистрации на программу для ЭВМ. Результаты исследования используются в качестве методического материала на факультете усовершенствования врачей Московского государственного медицинского стоматологического университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 97 рисунками. Список использованной литературы включает 249 источников, из них 92 - отечественных и 157 - зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе клинико-инструментальных данных исследования 678 глаз 524 человек, страдающих первичной ЗУГ с органической блокадой УПК. Причиной закрытия УПК были следующие патомеха-низмы: относительный зрачковый блок, плоская радужка, «ползучее» зарастание УПК, иридохрусталиковый блок. Из 524 пациентов мужчин -128, женщин - 396. Возраст пациентов от 17 до 88 лет (в среднем 62,3±7,8 года), почти половина пациентов представляла собой трудоспособный контингент. По стадиям ЗУГ наблюдали следующее распределение: начальная - 113, развитая - 370, далекозашедшая - 194, терминальная - 9. У 52 из 524 обследованных глаз был единственным видящим.

Для описания симптоматики с выявлением особенностей основных па-томеханизмов ЗУГ проводили современное комплексное офтальмологическое обследование, включающее субъективные, объективные, оптические и ультразвуковые методы исследования.

Для определения ведущих причин блокады УПК и их особенностей была разработана стандартизированная система УБМ-исследования глаз с ЗУГ, состоящая из оценки 11 признаков, характеризующих передний отрезок глаза, заднюю камеру, иридоцилиарную зону с окружающими структурами.

Кроме того, УБМ-исследование зоны операции проводили в случаях повышения ВГД после ТДЗК и замены хрусталика на ИОЛ с микроНГСЭ. На УБМ оценивалось состояние хирургически сформированных путей для определения уровня ретенции ВГЖ.

УБМ-биомикроскопию (202 глаза) и тонографическое исследование (108 глаз) использовали для оценки гипотензивного механизма действия операции и влияния послеоперационных изменений на эффективность лечения.

Гониоскопия была одним из ведущих исследований в выборе тактики лечения пациентов с ЗУГ. Помимо определения характера и протяженности блокады до операции проводилась интраоперационная оценка УПК. Особенно была важна информация, полученная в ходе интраоперацион-ной гониоскопии при вмешательствах, связанных с заменой нативного хрусталика на ИОЛ. По данным интраоперационной гониоскопии проводилась коррекция хирургической тактики в отношении необходимости дополнительного гипотензивного компонента и его выбора.

Для обоснования необходимого объема освобождения УПК от гонио-синехий и снижения ВГД до нормальных значений (<21 мм рт. ст.) на основании закона Пуазейля проведено математическое моделирование функционирования системы оттока ВГЖ.

Обработка данных проводилась общепринятыми методами статистики, применяемыми в медицине.

Характеристика прооперированных больных

Клинические исследования базировались на анализе результатов хирургического лечения 628 из 678 обследованных глаз с различными патомеха-низмами первичной ЗУГ, которые удалось пронаблюдать в послеоперационном периоде в сроке не менее 2 лет. В группе анализа из 482 пациентов в возрасте от 17 до 88 лет (средний возраст 62,5±7,2 года) наблюдали следующее распределение по полу: мужчин - 107, женщин - 375. Начальная стадия глаукомы диагностирована на 104 глазах, развитая - на 330, далекозашед-шая - на 186, терминальная - на 8. Давность заболевания колебалась от 3 месяцев до 15 лет. Несмотря на ранее проведенное лазерное (72 % случаев) и хирургическое (от 1 до 3 антиглаукомных операций - 24 % случаев) лечение, ВГД в среднем было 35,4±3,9 мм рт. ст. Более 90 % пациентов имели ги-перметропическую рефракцию, относительно короткую переднезаднюю ось (< 23 мм) и в 63 % случаев увеличенный переднезадний размер хрусталика (> 5 мм). Острота зрения до операции в группе колебалась от неправильной светопроекции до 1,0, в среднем не превышая 0,4±0,1.

Органическая блокада протяженностью более 180° имела место в подавляющем большинстве случаев (90 %). Из особенностей офтальмологического статуса обращала на себя внимание тяжесть исходного состояния глаз исследуемой группы. Клинико-функциональные особенности глаз обследованных больных отражали исходы тяжелого состояния после острых и подострых приступов ЗУГ, неоднократно ранее проведенных лазерных (72 %) и хирургических (24 %) операций с последующими воспалительными и дистрофическими изменениями глаз. Специфичными биомикроскопическими признаками были рубцовые изменения конъюнктивы после проведенных операций, застойная инъекция перилимбальных сосудов, мелкая передняя камера, сегментарная атрофия радужки, неправильная форма зрачка, мидриаз после острого приступа, задние синехии, периферические колобомы после лазерных и хирургических вмешательств, помутнение хрусталика.

Анатомо-топографические особенности основных патомеханизмов органического закрытия УПК

В результате комплексного исследования 678 глаз наблюдалось следующее распределение по основным патомеханизмам органического закрытия УПК.

Относительный зрачковый блок при органической блокаде УПК. Был

выявлен на 588 глазах 458 пациентов с ЗУГ. Возраст больных варьировал от 17 до 88 лет (в среднем 63,8±6,9 года). Мужчин было 110, женщин -348.

УБМ-характерные признаки: выпуклый профиль радужки, малый (< 15°) иридокорнеальный угол, обширный иридокорнеальный контакт, точечный или частичный иридохрусталиковый контакт. По состоянию задней камеры выделено два варианта: первый - с глубокой объемной задней камерой и относительно широкой цилиарной бороздой (80 %) (рис. 1), второй - с малой по объему задней камерой и относительно узкой цилиарной бороздой (20 %) (рис. 2).

■чЖХ'иЗЛ;

Рис. 1. Акустическая картина различных глаз с первым (классическим) вариантом анатомии задней камеры при ЗУГ

Рис. 2. Акустическая картина глаз со вторым вариантом строения ИЦЗ и задней камеры при ЗУГ с относительным зрачковым блоком

Механизм органического закрытия УПК связан с патологическими процессами, происходящими в ткани радужки. Повышение ВГД в задней камере приводит к компрессии прикорневой радужки, в результате которой развиваются ишемия и асептическое воспаление. Доказательством этой концепции служат грубые нарушения переднего сегмента глаза (деформация зрачка, мидриаз, секторальная атрофия радужки, задние и передние синехии), которые имели место в исследуемой группе практически в каждом изучаемом случае.

«Плоскаярадужка» была диагностирована на 40 глазах у 26 пациентов с органическим закрытием УПК. Мужчин - 10, женщин - 16. Возраст пациентов колебался от 34 до 64 лет (в среднем 49,2±12,7 года).

Отличительными признаками при исследовании методом УБМ были глубокая передняя камера в центре, прямой профиль радужки (70 %), больший, чем при зрачковом блоке, иридокорнеальный угол ( > 15° - 80 % случаев) и массивная венечная часть цилиарного тела (100 %) с ротацией цилиарных отростков вперед. В 75 % глаз отмечены щелевидная цилиар-ная борозда или ее отсутствие. По состоянию ИЦЗ выявлено два варианта. Первый вариант характеризовался более выраженной гипертрофией венечной части цилиарного тела и плотным иридокорнеальным контактом (рис. 3, а), встретился на 16 из 40 глаз (40 % случаев). При втором варианте гипертрофия венечной части цилиарного тела была менее выражена, УПК был закрыт частично, отмечалось переднее прикрепление радужки (рис. 3, б). Задняя камера в обоих вариантах была мелкой и уменьшенной по объему.

а б

Рис. 3. УБМ-картина глаз с плоской радужкой: я - первый вариант - плотное подпирание прикорневой радужки массивным цилиарным телом; б - второй вариант - частичная блокада УПК 15

Гониоскопически глаза данной группы отличал закрытый угол с характерным двугорбым профилем в прикорневой зоне. Чтобы осмотреть опознавательные зоны УПК, требовалось большее давление гониоскопом даже в глазах с неполным закрытием УПК. При компрессии верхняя часть трабекулы просматривалась в 60 % случаев. Распространенность блокады более половины УПК отмечена в 65 % глаз.

«Ползучая» глаукома обнаружена в 10 глазах у 8 человек. Мужчин -2, женщин - 6. Возраст пациентов колебался от 48 до 66 лет (в среднем 59,3±6,7 года).

При УБМ-исследовании отмечалась глубокая передняя камера в центре с различной степенью ее облитерации по периферии. При этом наблюдали прямой или несколько вогнутый (обратный) профиль радужки в сочетании с глубокой и объемной задней камерой глаза. Цилиарная борозда была значительно шире, чем борозда при зрачковом блоке. Прикорневая зона радужки буквально выстилала периферический сегмент внутренней поверхности роговицы, формируя широкую цилиарную борозду. Иридо-хрусталиковый контакт имел небольшую площадь или отсутствовал (рис. 4) (симптом «подвешенной» радужки - термин, введенный нами).

Рис. 4. УБМ-сканограмма глаз с ползучим механизмом закрытия УПК (симптом «подвешенной» радужки)

Гониоскопически УПК был закрыт, его элементы не дифференцировались. При этом наблюдалось так называемое укорочение УПК. В начальных стадиях облитерации корень радужки отмечали на разных уровнях опознавательных зон УПК. При далекозашедших изменениях корень радужки находился выше опознавательных зон УПК. Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией существенного влияния на анатомо-топографические соотношения УПК не оказывала (угол при корнеокомпрессии оставался закрытым).

Злокачественная глаукома диагностирована на 40 глазах у 32 человек. Мужчин - 6, женщин - 26. Возраст пациентов от 19 до 88 лет (в среднем 65,2±12,7 года).

Характерным УБМ-признаком была мелкая или щелевидная передняя камера в центре, что свидетельствовало о смещении всей иридохрустали-ковой диафрагмы вперед.

Иридокорнеальный угол не определялся ввиду обширного иридокор-неального и плоскостного контакта радужки с хрусталиком. В 90 % глаз задняя камера была мелкой, иногда щелевидной. Часто отмечалась ротация цилиарных отростков вперед (75 % случаев), что являлось признаком повышения давления со стороны стекловидного тела, смещающего ири-дохрусталиковую диафрагму вперед (рис. 5). УБМ-корнеокомпрессионная проба была отрицательна в 100 % случаев.

Гониоскопия в случаях злокачественной глаукомы была малоинформативна.

а б в

Рис. 5. УБМ-сканограммы трех факичных глаз со злокачественной глаукомой: а - УБМ-картина переднего отрезка: прямой профиль радужки, обширный иридохрусталиковый контакт, мелкая задняя камера;

6 - глаз после фильтрующей хирургии с эксплантодренированием.

Отсутствие передней камеры по периферии, щелевидная в центре; в - ИЦЗ факичного глаза после СТЭК.

Отсутствие передней камеры по периферии, щелевидная в центре. Ротация цилиарных отростков вперед

Таким образом, на основании результатов детального комплексного изучения оптическими и ультразвуковыми методами пациентов с различными механизмами закрытия УПК впервые проведен анализ анато-мо-топографических изменений при ЗУГ с органической блокадой УПК.

Для УБМ-оценки особенностей патомеханизма закрытия УПК предложен ряд наиболее информативных признаков, на базе анализа которых было выявлено два основных типа задней камеры и ИЦЗ: первый - с глубокой объемной задней камерой, широкой цилиарной бороздой (характерны для зрачкового блока и ползучего зарастания УПК), второй - с мелкой, малой по объему задней камерой, щелевидной цилиарной бороздой (характерно для органического закрытия УПК в глазах с плоской радужкой, злокачественной ЗУГ). Эти данные легли в основу клинико-анато-мической классификации задней камеры и ИЦЗ, на основании которой проводили дифференцированный выбор хирургических методов лечения.

Обоснование характера и объема хирургических вмешательств, направленных на устранение основных причин повышения ВГД

Исходя из выявленных анатомо-топографических особенностей при различных патомеханизмах ЗУГ с органической блокадой УПК, а именно двух основных типов задней камеры глаза и состояния цилиарной борозды, очевидны два принципиально различных подхода:

1) возможность дренирования задней камеры с целью создания новых путей оттока (при первом типе).

Снижение давления в задней камере путем ее дренирования при относительном зрачковом блоке с органическими изменениями в УПК будет патогенетически обоснованным действием. Глубокая задняя камера, широкая цилиарная борозда, плотный иридокорнеальный контакт при ползучей глаукоме также наиболее оптимальные анатомические особенности для проведения операции ТДЗК;

2) замена хрусталика на ИОЛ с освобождением УПК от гониосинехий в случаях со вторым типом (мелкая задняя камера, щелевидная цилиарная борозда или ее отсутствие).

В глазах с мелкой задней камерой и узкой цилиарной бороздой удаление хрусталика с заменой на ИОЛ и реконструкцией УПК будет наиболее патогенетически и анатомически оправданным действием.

На объем хирургического вмешательства при замене хрусталика на ИОЛ оказывают существенное влияние особенности ИЦЗ, состояние дренажных путей и состояние переднего отрезка, которые характеризуются разнообразием клинических проявлений, связанных с различным отве-

том глаза на течение ЗУГ и проведенные ранее операции. В случаях изменений со стороны радужки в виде секторальной атрофии, деформации зрачка, постприступного мидриаза целесообразно наложение швов на радужку таким образом, чтобы обеспечить усиление ригидности иридохру-сталиковой диафрагмы, расширение УПК, правильную форму и нормальный размер зрачка. При наличии или подозрении на сочетанный механизм ретенции, связанный с недостаточностью функции трабекулы и шлеммо-ва канала, показан дополнительный гипотензивный компонент.

В случаях злокачественной глаукомы хирургическое вмешательство предусматривает не только восстановление анатомо-топографических соотношений путем замены хрусталика с РУПК, но и восстановление гидродинамики глаза путем витрэктомии и капсулоиридэктомии.

Технологии патогенетически ориентированных хирургических методов лечения ЗУГ с органической блокадой УПК

Технология трансцилиарного дренирования задней камеры (ТДЗК) (240 операций). ТДЗК относится к операциям с формированием хирургического пути оттока ВГЖ из задней камеры под конъюнктиву (рис. 6, а).

Основной этап операции заключался в формировании микрофистулы в заднюю камеру глаза (рис. 6, б, в). Фильтрующий канал формировался путем воздействия радиочастотной коагуляции в зоне проекции цилиар-ной борозды.

Выбор зоны дренирования и особенности формирования фистулы в заднюю камеру. На основании анализа УБМ-изображений у 45 пациентов с ЗУГ, осложненной органической блокадой УПК, для дренирования задней камеры по кратчайшему пути была предложена зона проекции цилиарной борозды, которая расположена между цилиарным телом и круговой связкой. Для попадания в цилиарную борозду с наружной поверхности цили-арного тела рассчитан оптимальный угол наклона фистулы к поверхности цилиарного тела. В среднем по группе величина его составила 35,12±2,71°. Кроме того, рассчитан возможный безопасный диапазон угла наклона, т. е. диапазон, в пределах которого можно формировать фистулу без риска повреждения окружающих структур - радужки, хрусталика, цилиарного тела. Величина безопасного диапазона наклона фистулы находилась в пределах от 26,3±4,6 до 56,3±6,2° (рис. 6, а). Возможность высокочастотного диатермокоагулятора коагулировать в жидкой среде делала манипуляции

на цилиарном теле практически бескровными и малотравматичными. Используемая мощность диатермии для формирования фистулы колебалась от 2 до 4 Вт. Чтобы снизить количество интраоперационных осложнений, связанных с механическим воздействием на ткани глаза, фистулу формировали бесконтактно с помощью энергии диодного лазера. Мощность лазерной энергии от 1500 до 1700 мВт, продолжительность 500-600 мс. Коагуляты наносились на ткань цилиарного тела, испаряя ее, до появления устойчивой фильтрации из задней камеры. Мощность и количество импульсов зависели от толщины и степени пигментации цилиарного тела. Применение настоящей технологии позволило полностью избежать осложнений, вызванных механическим повреждением структур задней камеры, и значительно снизило психологическое напряжение хирурга.

а б в

Рис. 6. Операция ТДЗК: а - схема выбора угла наклона формирования фистулы; б - внешний вид зоны операции после формирования фистулы в заднюю камеру

(указано стрелкой);

в - УБМ-сканограмма пациента с ЗУГ через 5 лет после ТДЗК. Просматривается фильтрующий канал из задней камеры под конъюнктиву. ВГД компенсировано

Для снижения послеоперационных осложнений и укорочения периода реабилитации была предложена микроинвазивная технология операции с уменьшением площади зоны операции до 2 х 1,5 мм.

У подавляющего большинства больных достигнута компенсация офталь-мотонуса (71 %). В остальных случаях декомпенсация ВГД была связана с рубцеванием в зоне операции. Практически все пациенты с декомпенсацией ВГД ранее перенесли неоднократно антиглаукомные операции.

Послеоперационные изменения. Дренирование задней камеры приводило к снижению давления в ней, в результате чего радужка смещалась назад, передняя камера по периферии углублялась, расширялся ее угол с

10,56±3,86 до 24,49±7,35°. Создавалась возможность функционирования свободных от гониосинехий участков дренажной зоны, а ведущий механизм блокады - зрачковый блок - устранялся (рис. 7).

а 6

Рис. 7. Сканограмма ИЦЗ: а - до операции. УПК плотно прикрыт корнем радужки. Обширный иридокорнеальный контакт. Малый иридокорнеальный угол. Профиль радужки выпуклый, задняя камера глубокая, объемная. Цилиарная борозда широкая.

Основной механизм закрытия - зрачковый блок; 6 - после операции ТДЗК. Просматривается фистула в заднюю камеру, УПК

открыт, иридокорнеальный контакт отсутствует, иридокорнеальный угол

увеличился

Основной отток при этом осуществлялся через сформированную фистулу под конъюнктиву. Коэффициент оттока ВГЖ усилился в 3 раза - с 0,09+0,03 до 0,32+0,11 мл/мин/мм рт. ст.

Клинико-функциональные исследования оперированных пациентов показали высокую эффективность ТДЗК, обеспечивающего стойкий гипотензивный эффект в 71 % оперированных глаз (в 79 % случаев - при начальной и развитой стадии, в 63 % - при далекозашедшей стадии) с сохранением функций в 89 % случаев (в сроках наблюдения более двух лет).

Технология замены хрусталика на ИОЛ с РУПК (296 операций). Данная операция относится к вмешательствам, восстанавливающим доступ ВГЖ к естественным путям оттока. Сущность операции заключалась в замене нативного хрусталика толщиной 4-6 мм на меньшую по объему ИОЛ толщиной до 1 мм. Важным этапом операции служила интраоперацион-ная гониоскопия после замены хрусталика на ИОЛ, проводимая для оценки протяженности синехиальной блокады УПК, по результатам которой

определялся дальнейший объем хирургического вмешательства. Органическая блокада устранялась путем освобождения УПК от гониосинехий вискоэластиком, шпателем или пинцетом, тем самым обеспечивался свободный доступ ВГЖ к естественным путям оттока.

С целью решения вопроса необходимой протяженности освобождения УПК от гониосинехий для достаточного снижения ВГД (< 21 мм рт. ст.) была разработана математическая модель системы оттока ВГЖ, которая в интегральной форме выглядит следующим образом:

ехр(А

где Рд(8) - текущее значение давления в зависимости от величины (5), т. е. площади открытия УПК; (Р0У'° - значение давления до открытия УПК (перед операцией); 5 - относительная площадь открытия, т. е. (3/8о6щ); К, X - постоянные коэффициенты; Ру - давление в эписклеральных венах.

Полученная модель оттока подтверждает, что снижение ВГД изменяется по экспоненциальному закону в зависимости от угловой величины открытия УПК.

Зависимость снижения ВГД от протяженности открытия УПК представлена на рис. 8.

вгд а

ю ..

90° 180" 270" 360°

Угловая величина открытия УПК

Рис. 8. Зависимость снижения ВГД от угловой величины открытия УПК

Как видно из представленного графика, снижение давления до нормального уровня (21 мм рт. ст) можно ожидать только после открытия УПК на протяжении 180°, а максимальное снижение ВГД происходит при открытии УПК от 80 до 180°. Как показали клинические исследования, подтвержденные вычислениями, открытие более 180° снижает давление не так существенно. Таким образом, в случаях блокады УПК протяженностью от 180 до 360° необходимо открыть не менее половины угла. А в случаях с блокадой менее 180° ВГД повышение офтальмотонуса обусловлено сочетанным характером ретенции, связанным с нарушением оттока через дренажные пути. В такой ситуации, помимо устранения блокады УПК, для снижения ВГД требуется дополнительный гипотензивный компонент.

Тенденция к рецидиву закрытия УПК после гониосинехиотомии утратившей эластичность прикорневой зоны радужки легла в основу включения в технологию базового хирургического вмешательства иридопласти-ки. Проведение иридопластики путем наложения натягивающих швов на прикорневую зону радужки позволило стабилизировать результаты сине-хиотомии и способствовало гарантированному открытию УПК с восстановлением формы, размеров зрачка

В послеоперационном периоде в 22 % случаев отмечено незначительное кровотечение из сосудов корня радужки при разделении гониосине-хий. В процессе выполнения работы был разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику геморрагических осложнений. К ним следует отнести адекватное анестезиологическое пособие с использованием гемостатических препаратов перед началом гониосинехиотомии, проведение манипуляций в передней камере со стабилизацией ее глубины вискоэластиком до легкой гипертензии.

Послеоперационные изменения. УБМ объективно свидетельствовала о восстановлении анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента, нарушенных до операции. В результате операции замены хрусталика на ИОЛ с РУПК увеличилась глубина передней камеры более чем в 2 раза - с 1,37±0,29 до 2,99±0,31 мм; задней - с 0,42±0,12 до 0,78±0,22 мм; иридокорнеальный угол расширился с 15,7±7,2 до 42,8±5,5°. Освобождение УПК от гониосинехий обеспечило отток ВГЖ через физиологические пути (рис. 9). Коэффициент оттока после операции изменился с 0,08±0,01 до 0,16±0,31 мл/мин/мм рт. ст. Анализ результатов 296 проведенных операций РУПК показал,

что ВГД без применения гипотензивных капель нормализуется в 90 % случаев, а с применением гипотензивных капель - в 94 %.

Рис. 9. Акустическая картина ИЦЗ зоны глаза с ЗУГ: а - до операции. УПК полностью закрыт, мидриаз, шлеммов канал блокирован утолщенной прикорневой радужкой; б - после операции с наложением швов на радужку. УПК широко открыт, прикорневая зона радужки истончена, доступ ВГЖ к шлеммову каналу свободен

(указано стрелкой)

Клинико-функциональные результаты 296 операций 246 пациентов при послеоперационных наблюдениях в сроках не менее трех лет показали высокую эффективность разработанных методов хирургии с заменой хрусталика на ИОЛ и проведением РУПК.

Стойкий гипотензивный эффект был достигнут преимущественно в «коротких» гиперметропических глазах с грубыми поствоспалительными и дистрофическими изменениями после ранее неоднократно проведенных операций по поводу ЗУГ. При этом острота зрения без коррекции повысилась с 0,34±0,1 до 0,51±0,22 (Р < 0,01) и стабильно удерживалась в течение срока наблюдения (три года после операции).

Технология замены хрусталика на ИОЛ с РУПК и дополнительным гипотензивным компонентом. Данный вид хирургии при ЗУГ с органической блокадой был разработан для сочетанного механизма повышения ВГД, где помимо механической блокады путей оттока прикорневой радужкой присутствовали изменения непосредственно в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале. Глубокие дистрофические и поствоспалительные изменения глаз после перенесенных приступов и неоднократных

хирургических вмешательств способствовали сочетанному поражению дренажной системы глаза. Гониоскопическая отрицательная проба на заполнение шлеммова канала кровью объективно отражала поражение естественных дренажных путей оттока ВГЖ.

Замена хрусталика на ИОЛ с РУПК в сочетании с микроинвазивной НГСЭ (36 операций). Операция выполнялась у пациентов с органической блокадой УПК протяженностью менее 180° и отрицательной гониоскопи-ческой пробой на заполнение шлеммова канала кровью. Отличалась от описанной выше технологии тем, что в качестве дополнительного компонента использовалась микроНГСЭ.

Уровень осложнений был сопоставим с операцией замены хрусталика на ИОЛ с РУПК: гифема отмечена в двух (5,5 %), экссудативная реакция -в четырех (11 %), реактивная гипертензия - в четырех (11 %), десцеме-тит - в четырех (11 %) случаях.

Послеоперационные изменения. На УБМ-сканограммах глаза с дополнительно выполненной микроНГСЭ отличались наличием интрастро-мальной полости и фильтрационной подушки.

Коэффициент оттока после вышеописанных комбинированных операций усилился до 0,28±0,06 по сравнению с 0,16±0,31 мл/мин/мм рт. ст после замены хрусталика с РУПК. Гипотензивный эффект был достигнут в 83 % случаев без гипотензивных капель и в 89 % с их применением. Острота зрения в группе повысилась с - 0,35±0,14 до 0,64±0,26 (срок наблюдения - два года).

Замена хрусталика на ИОЛ с РУПК, включающая трабекулотомию (24 операции). Операция также была разработана для пациентов с со-четанным механизмом ретенции ВГЖ, выполнялась в случаях с положительной пробой на заполнение шлеммова канала кровью. Дополнительное снижение ВГД обеспечивалось тем, что после освобождения УПК от гониосинехий производилась трабекулотомия (ab interno). Для рассечения трабекулы был разработан специальный шпатель-трабекулотом (рис. 10). Для снижения количества геморрагических осложнений предложена техника селективной трабекулотомии, отличающаяся ограниченной протяженностью воздействия на внутреннюю стенку трабекулы (рис. И).

Рис. 10. Микрошпатель-трабекулотом: а - внешний вид; б - рабочая часть

Рис. 11. Прерывистая трабекулотомия ab interno: а - принципиальная схема прерывистой трабекулотомии; б - гониоскопическая картина УПК в секторе вскрытия склерального синуса

Послеоперационные осложнения: гифема - 2 глаза (8 %), экссудатив-ная реакция - 2 глаза (8 %), реактивная гипертензия - 2 глаза (8 %), десце-метит - 1 глаз (4 %).

Послеоперационные изменения. Трабекулотомия как дополнительный компонент снижения ВГД имела свои интраоперационные и послеоперационные особенности. Гониоскопически и на УБМ-сканограммах визуализировался зияющий склеральный синус в зоне операции с отсутствием фильтрационной подушки.

Основной путь оттока после открытия УПК был усилен вскрытием склерального синуса и облегчением доступа ВГЖ к водяным венам. Коэффициент оттока был также больше, чем после базовой операции и соста-

вил 0,22±0,14 мл/мин/мм рт. ст. Гипотензивный эффект через 2 года после операции наблюдался в 83 % случаев без капель и в 92 % случаев с их применением. Острота зрения в результате операции повысилась с 0,38±0,21 до 0,62±0,26 (через два года).

Замена хрусталика на ИОЛ с РУПК, включающая частичную витр-эктомию, капсулоиридэктомию (32 глаза). Операция разработана для лечения злокачественной ЗУГ. Открытие доступа ВГЖ к дренажным путям (за счет замены хрусталика с РУПК), выравнивание давления между полостями в стекловидном теле и передней камере (за счет витрэктомии с капсулоиридэктомией) устраняли основные механизмы повышения ВГД у данной группы пациентов. Интраоперационная гониоскопия имела важное значение в решении вопросов объема и хирургического вмешательства (операция заканчивалась только после максимального открытия УПК).

В послеоперационном периоде наблюдали гифему в 3 глазах (9,3 %) экссудативную реакцию - в 8 случаях (25 %), реактивную гипертензию -в 2 (6,2 %) и десцеметит - в 6 глазах (18,5 %). Особенность течения послеоперационного периода соответствовала тяжести исходного состояния глаз.

Послеоперационные изменения. Замена хрусталика с РУПК, частичной витрэктомией, капсулоиридэктомией углубляла переднюю камеру, давая возможность оттоку ВГЖ по естественным путям, и исключала скопление жидкости в витреальной полости. Сообщение через отверстие в переднем гиалоиде, задней капсуле хрусталика и радужке выравнивало ВГД и обеспечивало стабильность иридопсевдохрусталиковой диафрагмы.

Нарушенная гидродинамика глаза после вмешательства восстанавливалась, что подтверждалось данными тонографии в послеоперационном периоде (Р - 18±3,5 мм рт. ст.; коэффициент С - 0,17±0,09 мл/мин/мм рт. ст.). Гипотензивный эффект операции составил 87 % без капель и в 94 % - с назначением гипотензивного лечения. Острота зрения в исследуемой группе улучшилась с 0,3±0,12 до 0,48±0,20 (Р < 0,05). Минимальный период наблюдения составил 2 года.

Таким образом, предложен комплекс эффективных технологий, направленный на устранение основных механизмов повышения ВГД (включая со-четанные) при ЗУГ с органической блокадой УПК. Анатомо-топографиче-ские, гидродинамические изменения и функциональные результаты, связанные с проведением предлагаемых хирургических вмешательств, убе-

дительно доказывают их патогенетическую обоснованность и эффективность.

Оценка информативности разработанной системы ультразвуковой биомикроскопии и интраоперационной гониоскопии

Предложенная стандартизированная система оценки данных предоперационной УБМ при ЗУГ с органической облитерацией УПК позволила с высокой достоверностью определить основные патомеханизмы закрытия угла и прижизненно выявить анатомо-топографические особенности состояния задней камеры и ИЦЗ. Были выделены два основных типа, определяющих хирургическую тактику: первый тип - с глубокой объемной задней камерой, широкой цилиарной бороздой; второй тип - с мелкой задней камерой, щелевидной цилиарной бороздой.

В зависимости от данных УБМ проводился дифференцированный выбор хирургического вмешательства на базе ТДЗК или на базе замены хрусталика на ИОЛ с РУПК. Послеоперационные УБМ-исследования имели важное значение в подтверждении предполагаемых основных патомеха-низмов возникновения и развития ЗУГ с органической блокадой УПК, а также эффективности патогенетически ориентированного хирургического лечения. Кроме того, УБМ-исследование позволяло определить уровень ретенции ВГЖ по состоянию фильтрующей зоны при рецидивах повышения ВГД.

Интраоперационная гониоскопия была необходима в случаях применения технологий, основанных на замене хрусталика на ИОЛ с гониосине-хиолизисом и другими дополнительными действиями, обеспечивающими нормализацию офтальмотонуса. Благодаря интраоперационной гониоскопии определялась протяженность блокады УПК, а следовательно и объем хирургического вмешательства. Для снижения травматичности операции многие манипуляции делались под гониоскопическим контролем. Интраоперационная оценка пробы на заполнение шлеммова канала кровью была решающей в выборе типа дополнительного гипотензивного компонента. Таким образом, предложенные методики можно назвать современным стандартом в выборе тактики при лечении ЗУГ с органической облитерацией УПК.

Система хирургического лечения ЗУГ с органической блокадой УПК

На основании проведенных в работе исследований анатомо-топогра-фических особенностей глаз с различными патомеханизмами ЗУГ, оценки результатов хирургического лечения, анализа изменений после предложенных операций разработана система хирургического лечения ЗУГ с органической блокадой УПК, включающая выбор дифференцированной тактики, предложенные технологии с конкретными показаниями и противопоказаниями, мероприятия по профилактике и устранению интра-операционных и послеоперационных осложнений.

Предлагаемые методы диагностики и лечения ЗУГ с органической блокадой УПК представляют собой разветвленную пошаговую систему, состоящую из последовательных действий:

1) клинико-инструментального исследования с целью определения па-томеханизма ЗУГ и его анатомо-топографических особенностей;

2) выбора патогенетически обоснованного лечения из комплекса методов, разработанных для лечения ЗУГ;

3) выполнения патогенетически ориентированного хирургического вмешательства;

4) проведения интраоперационной диагностики клинико-функцио-нального состояния для уточнения выбранной тактики, включающей ин-траоперационную гониоскопию для оценки состояния УПК и дренажного аппарата глаза;

5) проведения дополнительных манипуляций для обеспечения стабильности функционального результата и гипотензивного эффекта (различные методы гониосинехиолизиса, иридопластика, трабекулотомия и микроНГСЭ, частичная витрэктомия др.).

Алгоритм выбора тактики лечения первичной ЗУГ представлен на рис. 12.

Рис. 12. Алгогритм выбора хирургической тактики лечения первичной ЗУГ с органической блокадой УПК 30

Выводы

1. Клинико-функциональное обследование 678 пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, позволило выявить специфические для данной патологии факторы, ответственные за патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса:

- наличие анатомо-топографических, генетически обусловленных, предрасполагающих к развитию закрытоугольной глаукомы причин;

- анатомо-топографические, поствоспалительные и дистрофические изменения структур глаза, явившиеся следствием приступов глаукомы, хирургических вмешательств и приведших к органической облитерации угла передней камеры;

- последствия инволюционных изменений глаза, сопровождающиеся нарушением анатомо-топографических соотношений внутриглазных структур.

2. Выявлены основные анатомо-топографические критерии для выбора патогенетически ориентированных хирургических вмешательств, направленных на нормализацию офтальмотонуса с устранением основных причин его повышения при ЗУГ, осложненной органической облитерацией угла передней камеры. К ним отнесены:

- изменение анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза, ИЦЗ с сохранением или нарушением глубины задней камеры;

- протяженность гониосинехиальной облитерации угла передней камеры и возможность ее устранения в ходе хирургического вмешательства;

- степень смещения вперед иридохрусталиковой диафрагмы;

- сохранность или нарушение эластичности радужки с возможностью восстановления ее диафрагмальной функции после устранения передних синехий;

- степень поражения дренажной системы глаза.

3. Разработанная и внедренная в клиническую практику операция трансцилиарного дренирования задней камеры является эффективным методом лечения ЗУГ с органической облитерацией угла передней камеры при глубокой задней камере с широкой цилиарной бороздой. Разработанная технология с использованием лазерной энергии, оптимальная локализация дренирования и рассчитанный угол входа в заднюю камеру обеспечивают минимальную травматичность хирургических манипуляций,

стойкий гипотензивный эффект в 79% случаев с сохранением зрительных функций в 89 % случаев.

4. Предложенный комплекс технологий комбинированных хирургических вмешательств на базе замены естественного хрусталика на ИОЛ с применением различных методик гониосинехиолизиса и иридопластики, при случаях ЗУГ с органической облитерацией угла передней камеры в сочетании с мелкой задней камерой может включать дополнительные гипотензивные компоненты (микроНГСЭ, трабекулотомия), что позволяет получить гипотензивный эффект до 94 % случаев.

5. Математическое моделирование состояния офтальмотонуса и его зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры позволило определить показания к проведению гониосинехиото-мии и ее протяженности, а также необходимости дополнительных хирургических манипуляций в ходе комбинированного хирургического вмешательства при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры для достижения стабильного снижения внутриглазного давления.

6. Выполнение предложенного комплекса хирургических технологий при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры обеспечивает нормализацию внутриглазного давления с учетом различных механизмов нарушения офтальмотонуса. Гипотензивный эффект хирургических вмешательств обеспечивался:

- созданием новых путей оттока внутриглазной жидкости (трансцили-арное дренирование задней камеры, замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия);

- восстановлением тока внутриглазной жидкости через естественные пути (замена естественного хрусталика на ИОЛ с реконструкцией угла передней камеры);

- усилением оттока внутриглазной жидкости через естественные дренажные пути (замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, трабекулотомия);

- восстановлением гидродинамики между передним отрезком глаза и полостью стекловидного тела (замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, витрэктомия, капсулоиридэктомия).

7. Интраоперационная диагностика протяженности гониосинехиаль-ной облитерации угла передней камеры с помощью гониоскопии является

важным этапом технологического процесса в хирургическом лечении за-крытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры, уточняющим показанием к интраоперационному открытию угла передней камеры путем синехиолизиса, иридопластики, селективной тра-бекулотомии или их сочетания.

8. Ультразвуковая биомикроскопия является обязательным диагностическим методом при предоперационном обследовании пациентов, определяющим основные патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса и выбор характера и объема хирургического вмешательства. Проведение УБМ-исследования в послеоперационном периоде позволяет объективно характеризовать измененные в ходе хирургического вмешательства анатомо-топографические соотношения структур глаза, состояние созданных в ходе операции новых путей оттока ВГЖ, выявить причины ретенции ВГЖ, планировать патогенетически ориентированные повторные операции при их необходимости.

9. Разработанная система медицинской реабилитации пациентов с за-крытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, включает:

- научно и математически обоснованный комплекс предоперационной диагностики с использованием высокоинформативных методов, позволяющих выявить основные патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса;

- предложенные патогенетически ориентированные хирургические вмешательства, направленные на сохранение, восстановление зрительных функций и нормализацию офтальмотонуса;

- своевременное проведение мер профилактики и лечения возможных осложнений;

- мероприятия при рецидиве повышения ВГД в различные сроки после основного хирургического вмешательства.

Разработанная система реабилитации позволила сохранить или улучшить зрительные функции у подавляющего числа больных 78-94 % и добиться нормализации внутриглазного давления в 71-94 % случаев с учетом тяжести исходного состояния.

Практические рекомендации

1. При закрытоугольной глаукоме с органической блокадой для повышения точности определения ведущего механизма закрытия угла перед-

ней камеры и выбора оптимальной тактики лечения кроме общепринятых методов оценки офтальмологического статуса рекомендовано проведение УБМ-исследования переднего отдела, иридоцилиарной зоны и задней камеры глаза.

2. В случаях закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней камеры более половины окружности не следует начинать лечение с лазерных методов (иридотомии и гониопластики) ввиду их низкой эффективности и высокой вероятности развития реактивной гипертензии, воспалительной реакции, что усугубляет патологический процесс. При обширной облитерации (более 180°) угла на глазах с незначительными или умеренными послеприступными изменениями переднего отрезка, высокой остротой зрения и глубокой задней камерой рекомендовано проведение трансци-лиарного дренирования задней камеры.

3. Для уменьшения вероятности интраоперационных и послеоперационных осложнений формирование фистулы в заднюю камеру рекомендуется выполнять бесконтактно с помощью излучения диодного лазера (820 нм). Фистулу следует формировать под циркулярной связкой, под углом к поверхности склеры в диапазоне 25-60°.

4. В глазах с органической блокадой УПК после тяжелых приступов ЗУГ, неоднократно проведенных лазерных и хирургических вмешательств, с грубыми дистрофическими изменениями переднего отрезка глаза, высокой гиперметропией, мелкой задней камерой рекомендовано в качестве метода выбора проводить операцию замены хрусталика на ИОЛ с максимально возможным (не менее 180°) освобождением угла передней камеры от гониосинехий и реконструкцией переднего отрезка.

5. Для решения необходимости проведения дополнительного гипотензивного компонента рекомендовано выполнение интраоперационной го-ниоскопии после имплантации ИОЛ. В случае блокады УПК менее 180° для достижения необходимого гипотензивного эффекта замену хрусталика с освобождением угла от гониосинехий следует усиливать дополнительным гипотензивным компонентом.

6. В качестве дополнительного гипотензивного компонента при экстракции хрусталика на фоне закрытоугольной глаукомы используются микроНГСЭ или модифицированная трабекулотомия (ab interno), зарекомендовавшие себя как эффективные и малотравматичные вмешательства. Выбор вмешательства производится на основании данных интраоперационной гониоскопии, а именно пробы на заполнение шлеммова канала кро-

вью. При положительной пробе выполняется трабекулотомия, при отрицательной - микроНГСЭ.

7. Для снижения геморрагических осложнений операций на базе замены хрусталика помимо применяемых гемостатических препаратов рекомендовано операцию заканчивать с легкой гипертензией в глазу, а для усиления гемостатического эффекта используется введение вискоэластического препарата на основе гиалорунидазы в угол передней камеры.

8. В случаях возникновения рецидива повышения ВГД после операций с фильтрующим компонентом проводится УБМ-исследование хирургически сформированных путей оттока ВГЖ, на основании результатов которого определяется дальнейшая тактика ведения пациента. Отсутствие признаков сформированных путей оттока является основанием для повторной антиглаукоматозной операции. Наличие признаков хирургического пути оттока - основание для попытки его реконструкции.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Бардасов Д. Б. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в выборе патогенетически ориентированной тактики лечения закрытоугольной глаукомы / Д. Б. Бардасов, X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, 3. В. Катаева // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. М„ 2007. - С. 114-119.

2. Иванов Д. И. Развитие операции трансцилиарного дренирования задней камеры при глаукоме с органическим блоком угла передней камеры / Д. И. Иванов, X. П. Тахчиди, Н. В. Стренев // 7-й съезд офтальмологов России : тез. докл. - М., 2000.-Ч. 1.-С. 135-136.

3. Иванов Д. И. Анализ ранних осложнений некоторых фильтрующий операций, применяющихся для лечения закрытоугольной глаукомы / Д. И. Иванов, Е. А. Тузова, И. Л. Мелехов, Д. Б. Бардасов // 9-я научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» : материалы. Екатеринбург, 2001. - С. 86-89.

4. Иванов Д. И. Математическая модель изображения глаза, полученного с помощью ультразвукового микроскопа и ее компьютерная обработка / Д. И. Иванов, А. Б. Соболев // Там же - С. 90-93.

5. Иванов Д. И. Наш опыт хирургического лечения проблемных случаев закрытоугольной глаукомы / Д. И. Иванов, М. В. Кремешков, 3. В. Катаева, Д. Б. Бардасов // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. науч.-практ. конф.: сб. науч. ст,-М„ 2004. - С. 295-297.

6. Иванов Д. И. Результаты хирургического лечения проблемных случаев за-крытоугольной глаукомы / Д. И. Иванов, М. В. Кремешков, 3. В. Катаева, Д. Б. Бар-дасов // Бюл. Восточно-Сиб. науч. центра Сиб. отд-ния РАМН. - 2004. - № 2. -С. 151-154.

7. Иванов Д. И. Закрытоугольная глаукома: анатомические и патогенетические особенности лечения / Д. И. Иванов // Глаукома.- 2004.- № 3. - С. 40-49.

8. Иванов Д. И. Результаты реконструкции угла передней камеры при вторичных глаукомах с его органической блокадой / Д. И. Иванов, 3. В. Катаева, Д. Б. Бар-дасов // 8-й съезд офтальмологов России : тез. докл. - М., 2005 - С. 175.

9. Иванов Д. И. Наш опыт хирургического лечения проблемных случаев за-крытоугольной глаукомы / Д. И. Иванов, М. В. Кремешков, 3. В. Катаева, Д. Б. Бар-дасов // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. науч.-практ. конф. : сб. науч. ст. - М„ 2004. - С. 295-297.

10. Иванов Д. И. Результаты одномоментной экстракции катаракты с реконструкцией фильтрующей зоны после антиглаукомных операций при рецидиве повышения внутриглазного давления / Д. И. Иванов, 3. В. Катаева, Д. Б. Барда-сов // 4-я Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: материалы. - Екатеринбург, 2006. - С. 58.

11. Иванов Д. И. Блокада хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости корнем радужки после НГСЭ - лечение и профилактика / Д. И. Иванов, 3. В. Катаева, Д. Б. Бардасов, И. А. Малов, К. Г. Наумов // Брошевские чтения : тр. - Самара, 2007. - С. 90-93.

12. Иванов Д. И. Реконструкция переднего отрезка глаза в лечении прогрессирующей эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки / Д. И. Иванов // Новое в офтальмологии. - 2007. - № 1. - С. 24-26.

13. Иванов Д. И. Технология факофрагментации на глазах с отсутствием зону-лярной поддержки хрусталика / Д. И. Иванов // Федоровские чтения-2007 : сб. тез. - М., 2007. - С. 50-51.

14. Иванов Д. И. Технология факофрагментации на глазах с отсутствием зону-лярной поддержки / Д. И. Иванов, Д. Б. Бардасов // Современные технологии ка-тарактальной и рефракционной хирургии-2007 : науч.-практ. конф. : сб. науч. ст. - М„ 2007. - С. 96-98.

15. Иванов Д. И. К вопросу о хирургическом лечении вторичной глаукомы на глазах с различными проявлениями иридокорнеального эндотелиального синдрома / Д. И. Иванов // Глаукома. - 2007. - № 2. - С. 44-49.

16. Иванов Д. И. Некоторые анатомо-топографические особенности «ползучего» механизма органической блокады угла передней камеры при различных формах вторичной глаукомы / Д. И. Иванов // Там же. - № 4. - С. 31-38.

17. Иванов Д. И. Блокада хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости корнем радужки - лечение и профилактика / Д. И. Иванов,

3. В. Катаева, Д. Б. Бардасов, И. А. Малов // Федоровские чтения-2008 : сб. тез. -М., 2007. - С. 130-131.

18. Иванов Д. И. Результаты комбинированной операции (ФЭК с трабекулото-мией) при сочетании катаракты и глаукомы / Д. И. Иванов, М. Е. Никулин // Федоровские чтения-2009: сб. тез. - М„ 2009. - С. 226-227.

19. Иванов Д. И. Клинический случай гипотонического синдрома после фильтрующей хирургии глаукомы с применением митомицина С / Д. И. Иванов, И. А. Малов // Глаукома. - 2008. - № 2. - С. 57-61.

20. Иванов Д. И. Блокада хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости корнем радужки после НГСЭ - лечение и профилактика / Д. И. Иванов, 3. В. Катаева, Д. Б. Бардасов, И. А. Малов // 25-я научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» : материалы - Екатеринбург, 2008. - С. 34-41.

21. Иванов Д. И. Комплексная диагностика факоморфической закрытоуголь-ной глаукомы / Д. И. Иванов, М. В. Кремешков, 3. В. Катаева, Д. Б. Бардасов // Глаукома. - 2008. - № 4. - С. 40-47.

22. Иванов Д. И. Хирургическая техника и результаты лечения ленсидуцированной ЗУГ с органической блокадой УПК / Д. И. Иванов, М. В. Кремешков, Д. Б. Бардасов // 26-я научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза»: материалы. - Екатеринбург, 2009. - С. 36-38.

23. Иванов Д. И. Сравнительный анализ двух техник трабекулотомии ab interno в комбинированной хирургии катаракы и глаукомы / Д. И. Иванов, М. Е. Никулин // Там же. - С. 38-41.1.

24. Тахчиди X. П. Новые возможности хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры / X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, Н. В. Стренев // Офтальмохирургия. - 1993. - № 3. - С. 15-18.

25. Тахчиди X. П. Применение ультразвуковой биомикроскопии для операции трасцилиарного дренирования задней камеры / X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, Н. В. Стренев // Там же. - 1998. - № 1. - С. 60-62.

26. Тахчиди X. П. Современные технологии хирургии первичной глаукомы / X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, Н. В. Стренев // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001,- Т. 1.- С. 136-137.

27. Тахчиди X. П. Отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии / X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, Д. Б. Бардасов // Офтальмохирургия. - 2003. - № 3. - С. 14-18.

28. Тахчиди X. П. Результаты изучения хирургического пути оттока внутриглазной жидкости после непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с компенсированным внутриглазным давлением / X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, 3. В. Катаева, Д. Б. Бардасов // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. науч,-практ. конф.: сб. науч. ст. - М„ 2004. - С. 324-326.

29. Тахчиди X. П. Тактика и результаты лечения пациентов с декомпенсацией ВГД после антиглаукомных операций при блокаде путей оттока на склеральном уровне / X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, 3. В. Катаева, Д. Б. Бардасов // Глаукома. -

2005. - № 3. - С. 42-47.

30. Тахчиди X. П. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике, выборе тактики и послеоперационном наблюдении пациентов с закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком / X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, Д. Б. Бардасов // Глаукома. -

2006. - № 3. - С. 54-61.

31. Тахчиди X. П. Возможности ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в оценке состояния зоны операции и выборе тактики при декомпенсации внутриглазного давления после антиглаукомных фильтрующих вмешательств / X. П. Тахчиди, Д. И. Иванов, 3. В. Катаева, Д. Б. Бардасов // Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения : сб. науч. ст. - М„ 2006. - С. 308-311.

32. Шиловских О. В. Применение метода реконструкции угла передней камеры в лечении вторичной глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных / О. В. Шиловских, М. И. Шляхтов, Д. И. Иванов // Перспективы развития детской офтальмологической службы : сб. науч. тр.- Ташкент, 2005. - С. 157-159.

33. Шиловских О. В. Случай медицинской и социальной реабилитации пациента после тяжелого проникающего ранения обоих глаз / О. В. Шиловских, Д. И. Иванов, М. И. Шляхтов, О. Н. Санников // Вестн. офтальмологии. - 2005. - Т. 121, №6. - С. 45-47.

34. Bardasov D. Microinvasive non-penetrating deep sclerectomy combined with phacoemulsification (technique and results) / D. Bardasov, D. Ivanov // XXI International Congress of German Ophthalmic Surgeons: Abstracts. - Nurnberg, 2008. - P. 129.

35. Ivanov D. An ultrasound biomicroscopic study of outflow pathways in failed glaucoma surgery / D. Ivanov, Kh. Takhchidi, N. Strenev // III Congress of Asian-Oceanic Glaucoma Society. Abstracts. - Seoul, 2001. - P. 73.

36. Ivanov D. Management of problematic cases of glaucoma with organic block / D. Ivanov // III Intern. Congr. on glaucoma surgery: Abstracts. - Toronto, 2006. - P. 154,234.

37. Ivanov D. Anterior segment reconstruction in the treatment of problematic cases of glaucoma with organic angle blosk / D. Ivanov, Z. Kataeva // ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery: Abstracts. - San Diego, 2007. - P. 268.

38. Ivanov D. Microinvasive non-penetrating deep sclerectomy combined with phacoemulsification: technique and results / D. Ivanov, Z. Kataeva // XXI International Congress of German Ophthalmic Surgeons: Abstracts. - Nurnberg, 2008. - P. 243.

39. Ivanov D. I. The results of simultaneous cataract surgery and filtering zone reconstruction in intraocular pressure increase after filtering procedures / D. I. Ivanov, Z. V. Kataeva, D. B. Bardasov// VI International Glaucoma Symposium: Abstracts. - Athens. - 2007. - P. 72.

40. Ivanov D. Anterior segment reconstruction in the treatment of problematic cases of glaucoma with organic angle blosk / D. Ivanov, Z. Kataeva // ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery: Abstracts. - San Diego, 2007. - P. 234, 240.

41. Ivanov D. I. Management of problematic cases of chronic angle closure glaucoma / D. I. Ivanov, Z. V. Katayeva, D. B. Bardasov // ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery: Abstracts. - Chicago, 2008. - P. 132.

42. Takhchidi Kh. Ultrasound biomicroscopy of iridociliary zone and its use in surgery of close-angle glaucoma / Kh.Takhchidi, D. I. Ivanov, N. V. Strenyov // XXVI Biennal Congress of the International Society for Ophthalmic Ultrasound: Abstracts. - Munich, 1996. - P. 137.

43. Takhchidi K. P. Ultrasound biomicroscopy and filtering zone reconstruction after glaucoma surgery / K. P. Takhchidi, D. I. Ivanov, N. V. Strenev // 3rd International Glaucoma Symposium, March 21-25,2001. Prague, Czech Republic, 2001. P. 31.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры: пат. 2007151 Рос. Федерация / Тахчиди X. П., Иванов Д. И.; опубл. 15.02.1994, Бюл. № 3 ; приоритет 26.11.1991.

2. Способ лечения глаукомы : пат. 2128490 Рос. Федерация / Тахчиди X. П., Иванов Д. И., Стренев Н. В.; опубл. 04.10.1999, Бюл. Хз 28 ; приоритет 31.12.1996.

3. Микроинвазивный способ хирургического лечения глаукомы : пат. 2184514 Рос. Федерация / Тахчиди X. П., Иванов Д. И., Стренев Н. В.; опубл. 10.07.2002, Бюл. № 19 ; приоритет 27.03.2001.

4. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры : пат. 2195241 Рос. Федерация / Иванов Д. И.; опубл. 27.12.2002, Бюл. № 36 ; приоритет 13.12.2001.

5. Способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции: пат. РФ №2224490 Рос. Федерация / Иванов Д. И.; опубл. 27.02.2004, Бюл. № 6 ; приоритет 10.10.2002.

6. Способ углубления мелкой передней камеры при хирургических вмешательствах на переднем отрезке глаза: пат. 2237455 Рос. Федерация / Иванов Д. И., Кремешков М. В., Бардасов Д. Б; опубл. 10.10.2004, Бюл. № 28; приоритет 05.05.2003.

7. Способ определения показаний к реконструкции фильтрационной зоны, после выполненной ранее антиглаукомной фильтрующей операции : пат. 2253371 Рос. Федерация / Иванов Д. И., Катаева 3. В., Бардасов Д. Б.; опубл. 10.06.2005, Бюл. № 16; приоритет 17.12.2003.

8. Способ восстановления хирургически сформированного пути оттока ВГЖ после фильтрующих антиглаукомных операций: пат. 2291669 Рос. Федерация / Иванов Д. И., Катаева 3. В., Бардасов Д. Б.; опубл. 20.01.2007, Бюл. № 2 ¡приоритет 28.02.2005.

9. Способ реконструкции зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа с применением антиметаболитов при рецидиве ВГД : пат. 2295339 Рос. Федерация / Иванов Д. И., Катаева 3. В., Бардасов Д. Б.; опубл. 20.03.2007, Бюл. № 8 ; приоритет 20.04.2005.

10. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры с использованием микроэндоскопа и насадка к нему : пат. 2309711 Рос. Федерация / Иванов Д. И., Струков В. В. ; опубл. 10.11.2007, Бюл. № 31; приоритет 22.02.2006.

11. Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и оперированной ранее глаукомы с рецидивом повышения ВГД: пат. 2325140 Рос. Федерация / Иванов Д. И., Бардасов Д. Б., Пономарева Н. С.; опубл. 27.05.2008, Бюл. № 15 ; приоритет 18.12.2006.

12. Способ удаления хрусталика с плотным ядром, утратившего зонулярную поддержку, из задней камеры глаза: пат. 2338493 Рос. Федерация / Иванов Д. И., Бардасов Д. Б.; опубл. 20.11.2008, Бюл. № 32 ; приоритет 20.04.2007.

13. Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы путем трабекулотомии ab interno и инструмент для ее выполнения : пат. 2389456 Рос. Федерация / Иванов Д. И., Никулин М. Е., Струков В. В.; опубл. 20.05.2010, Бюл. № 14; приоритет 13.03.2009.

14. Способ имплантации и шовной фиксации трехчастной S-образной ИОЛ к радужке : заявка № 2009124340 / Иванов Д. И., Бардасов Д. Б.; приоритет 25.06.2009. Решение о выдаче патента от 25.05.2010.

15. Способ лечения глаукомы путем трабекулотомии ab interno : заявка № 2009127946 / Иванов Д. И., Никулин М. Е.; приоритет 20.07.2009.

Подписано в печать 31.05.10. Формат 60 х 84 1/16. Гарнитура Times. Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,3. Тираж 150 экз. Заказ 15523. Издательский дом «Автограф». Тел. 222-05-45. E-mail: idavtograf@el.ru, izdat@el.ru Отпечатано в типографии «Профиль». 620043, Екатеринбург, ул. Черкасская, 9.

Состояние вопроса

Проблема глаукомы остается одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. В течение последних десятилетий отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности [41]. По данным разных авторов, к 2010 году количество больных страдающих первичной ЗУГ за счет азиатской популяции, будет составлять от 16 до 35 миллионов человек [146,192,201]. У азиатов старше 40 лет ЗУГ встречается до 1,5 % случаев [106,128,142]. В европеоидной группе встречаемость значительно ниже и составляет всего 0,09 % [126,143].

В настоящее время применяется немало способов хирургического лечения больных с глаукомой, позволяющих достичь определенных успехов в стабилизации процесса. Однако существуют такие тяжелые формы глаукомы, когда хирургическое и медикаментозное лечение представляет собой сложную задачу. Глаукома с органической блокадой угла передней камеры относится к одной из таких форм. Проблема выбора метода хирургического вмешательства при ЗУГ с органической блокадой связана с корректным определением ведущего механизма блокады УПК. На сегодняшний день имеется ряд публикаций на эту тему [200,204,227], но системного комплекса многоэтапной диагностики, учитывающей особенности ведущих механизмов закрытия УПК не разработано. Не определена оптимальная патогенетически обоснованная тактика для хирургического лечения каждого из механизмов блокады УПК.

Другая проблема в лечении пациентов с ЗУГ связана с высоким риском возникновения интра - и послеоперационных осложнений [120,123,124,129]. В настоящее время, как правило, используются фильтрующие операции, где дополнительные пути оттока формируют из передней камеры, что практически всегда сопровождается ее опорожнением со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед [27,49,103,129,130]. Смещение иридохрусталиковой диафрагмы — основная причина большинства осложнений, которые 6 увеличивают сроки реабилитации и понижают функциональный эффект вмешательств [68,69,75,94]. Разработка и внедрение новых методов фильтрующей хирургии, исключающих осложнения, связанных с опорожнением передней камеры актуальны.

Помимо фильтрующей хирургии существует принципиально другой подход, заключающийся в удалении естественного хрусталика, замене его на значительно меньшую по объему интраокулярную линзу и механическом разделении гониосинехий [109,136,137]. Но после разделения гониосинехий в ряде случаев глаукомы с плоской радужкой, при мидриазе после острого приступа, при выраженных прикорневых складках не обеспечивается стабильное открытие угла передней камеры, что приводит к рецидиву повышения внутриглазного давления [92,95,97,100, 159,217,233]. А это также требует разработки новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с гониосинехиолизисом.

Хирургическое лечение изначально тяжелых глаз с ЗУГ чревато интраоперационными и послеоперационными осложнениями, снижающими результативность операций и увеличивающими период реабилитации пациентов [196,197,213]. Поэтому необходимо создание высокоэффективной системы профилактики и устранения осложнений состоящей из анестезиологических, хирургических и терапевтических мероприятиий. До настоящего времени нет единой тактики лечения пациентов с ЗУГ с сочетанным поражением дренажных путей оттока. Не разработано четких показаний и противопоказаний для комбинированных вмешательств, включающих дополнительные способы усиления оттока ВГЖ. Внедрение новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с устранением гониосинехий, будет значимо и своевременно.

На сегодняшний день остаются не изученными должным образом анатомо-топографические изменения переднего отрезка после операций, предлагаемых для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК. До конца не 7 исследованы механизмы снижения ВГД, понимание которых также важно при выборе того или иного метода хирургии.

Вопросы тактики в случаях повышения ВГД после проведенной операции при тяжелых формах ЗУГ также не получили целенаправленного изучения.

Поэтому разработка и внедрение системы высокоинформативной диагностики патомеханизмов повышения ВГД, выбора тактики, патогенетически обоснованных методов профилактики, устранения осложнений, оценки послеоперационных изменений при хирургическом лечении ЗУГ с органической блокадой УПК актуальны, имеют научную и практическую значимость.

Цель работы — разработать систему диагностики и патогенетически ориентированного хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические и функциональные особенности глаз у пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, с различными механизмами закрытия УПК.

2. Обосновать характер и объем хирургических вмешательств, направленных на устранение основных причин нарушения офтальмотонуса при закрытоугольной глаукоме, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

3. Разработать технологию трансцилиарного дренирования задней камеры, изучить ее результативность в компенсации офтальмотонуса, сохранении зрительных функций и определить показания к ее применению при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры.

4. Разработать комплекс комбинированных хирургических технологий на базе замены естественного хрусталика интраокулярной линзой с одновременным выполнением вмешательств, направленных на восстановление или создание новых путей оттока внутриглазной жидкости.

5. Провести математическое моделирование состояния офтальмотонуса в зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

6. Провести анализ результативности предложенных технологий хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры по восстановлению офтальмотонуса с обоснованием патогенетического механизма используемых для этих целей хирургических приемов.

7. Оценить информативность гониоскопии при интраоперационной диагностике степени закрытия трабекулярного аппарата, определении показаний к иридопластике и трабекулотомии, а также при оценке результативности выполненных этапов хирургического вмешательства, направленных на восстановление путей оттока внутриглазной жидкости.

8. Оценить информативность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении характера нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза в предоперационном периоде, их изменения после предложенных и выполненных хирургических вмешательств, в определении уровня ретенции ВГЖ при рецидиве нарушения офтальмотонуса и выбора тактики его повторного восстановления.

9. Провести всестороннюю оценку разработанной системы диагностики и лечения наиболее сложной в социальном и медицинском аспектах категории больных с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

Научная новизна

1. Впервые на основе комплексного клинико-инструментального исследования большого клинического материала представлена подробная симптоматика и раскрыты особенности различных патомеханизмов первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры. 9

2. Для определения ведущих причин блокады угла передней камеры разработана стандартизированная система УБМ-исследования глаз с закрытоугольной глаукомой.

3. Разработанная клинико-инструментальная система обследования больных позволила обнаружить и проанализировать встречаемость ранее не описанных анатомо-топографических вариантов механизмов закрытия угла передней камеры.

4. Предложена новая клинико-анатомическая классификация закрытоугольной глаукомы, осложненной органической блокадой угла передней камеры с дифференцированным выбором методов лечения. Выявлено, что случаи закрытоугольной глаукомы, осложненной блокадой угла передней камеры, по анатомии задней камеры подразделяются на два основных типа: первый - с глубокой объемной задней камерой, широкой цилиарной бороздой, второй - с мелкой, малой по объему задней камерой, узкой цилиарной бороздой.

5. На основании проведенного комплексного исследования механизмов закрытия угла передней камеры и их анатомо-топографических особенностей получено-обоснование выбора оптимальной тактики лечения, направленной на устранение ведущих причин повышения внутриглазного давления при разных состояниях, переднего сегмента, иридоцилиарной зоны, задней камеры, путей оттока внутриглазной жидкости в глазах с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры.

6. Предложены и детально разработаны различные виды патогенетически ориентированных операций, позволяющих уменьшить количество осложнений, повысить стабильность гипотензивного эффекта и улучшить функциональный результат.

7. Предложена интраоперационная диагностика протяженности блокады УПК, обеспечивающая возможность коррекции характера и объема хирургического вмешательства у пациентов с закрытоугольной глаукомой в сочетании с патологическими изменениями дренажной системы.

10

8. Разработана математическая модель оттока внутриглазной жидкости, отражающая зависимость снижения внутриглазного давления от степени открытия угла передней камеры. Полученные математические данные показали, что: а) при полной блокаде угла передней камеры для достаточного снижения внутриглазного давления (<21 мм рт. ст.) необходимо открыть не менее половины окружности УПК; б) нарушение офтальмотонуса при блокаде угла передней камеры менее 180° свидетельствует о сочетанном механизме ретенции внутриглазной жидкости, поэтому для достижения нормального давления (< 21 мм рт. ст.) необходим дополнительный гипотензивный компонент.

9. Клинико-функциональные исследования пациентов, имевших интраоперационные и послеоперационные осложнения, позволили разработать высокоэффективную систему профилактических и устраняющих осложнения патогенетически обоснованных мероприятий.

10. Впервые проанализированы анатомо-топографические изменения переднего отрезка глаза после проведенных операций, результаты анализа, которых расширили возможности понимания механизма снижения внутриглазного давления. Комплексно с применением УБМ-исследования изучено влияние операций на гидродинамику глаза и эффективность лечения.

11. На основании обобщения проведенных клинико-инструментальных исследований впервые предложена система диагностики и комплекса патогенетически обоснованных методов лечения пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, включающих фильтрующие операции, восстанавливающие доступ к естественным дренажным путям оттока, хирургические вмешательства, восстанавливающие естественный отток внутриглазной жидкости по дренажным путям с дополнительным гипотензивным компонентом, а также операции, обеспечивающие нормальную гидродинамику между передним и задним отделами с реконструкцией угла передней камеры. И

Практическая значимость

1. Определены критерии оценки анатомо-топографических и клинико-функциональных особенностей глаз с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры, позволяющие выявить основные причины нарушения офтальмотонуса.

2. Представленные особенности клинико-функциональных изменений при закрытоугольной глаукоме с органической блокадой угла передней камеры позволяют использовать их как практические рекомендации для оценки исходного состояния больных и выработки тактики лечения.

3. Предложенное использование гониоскопии в предоперационном периоде и интраоперационно позволяет определить показания к расширению объема хирургического вмешательства с выполнением различных дополнительных гипотензивных компонентов.

4. Внедрение метода ультразвуковой биомикроскопии в офтальмологическую практику позволило оптимизировать выбор тактики лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры, объективно оценить эффективность проводимых операций. Разработанные и представленные технологии диагностики, профилактики и устранения осложнений при лечении больных с тяжелыми формами закрытоугольной глаукомы с облитерацией угла передней камеры могут быть использованы в широкой офтальмологической практике, так как обеспечивают снижение осложнений до минимального уровня с максимальной возможностью восстановления зрительных функций и сокращением сроков реабилитации пациентов исследуемой группы.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанная система диагностики глаз с закрытоугольной глаукомой позволяет с высокой информативностью определять механизм закрытия угла передней камеры, состояние дренажных путей оттока внутриглазной жидкости,

12 оценивать их особенности и на основании этого выбирать патогенетически обоснованную тактику лечения.

Наиболее информативными для выбора оптимального метода хирургического лечения являются:

- УБМ-оценка состояния иридоцилиарной зоны и задней камеры глаза;

- интраоперационная гониоскопическая оценка характера и протяженности блокады угла передней камеры после замены хрусталика на ИОЛ;

- интраоперационная гониоскопическая оценка состояния дренажной системы после освобождения угла передней камеры от гониосинехий.

2. Разработаный комплекс патогенетически ориентированных хирургических технологий с определенными показаниями и противопоказаниями, методами профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также алгоритма действий хирурга при развитии рецидива повышения внутриглазного давления представляет собой высокоэффективную систему диагностики и хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

3. Разработанный алгоритм анализа послеоперационных анатомо-топографических и гидродинамических изменений позволяет 'с высокой достоверностью подтвердить патогенетическую направленность операций, а также определить причины снижения внутриглазного давления.

Апробация работы Результаты работы доложены на II, III, IV, X, XIV, XVI региональных научно-практических конференциях Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» (Екатеринбург, 1994, 1995, 1996, 2002, 2006, 2008); XI, XII конгрессах Европейского офтальмологического общества (Будапешт, 1997; Стамбул, 2001); II, III, IV, V Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2003, 2006, 2009); 31-м, 35-м Всегреческих офтальмологических конгрессах (Халкидики, 1998, 2002); VII, VIII съездах офтальмологов России (Москва, 2000, 2005); 3-м, 4-м Международных симпозиумах по проблемам глаукомы

13

Прага, 2001; Барселона, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2004); 1-м Всемирном конгрессе по глаукоме (Вена, 2005); 1-м, 2-м, 3-м Международных конгрессах по хирургии глаукомы (Лозанна, 2001; Луксор, 2004; Торонто, 2006); 17-м конгрессе общества немецких офтальмохирургов (Нюрнберг, 2004); Научно-практической конференции ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2008); И, VIII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2003, 2009); 14-м АфроАзиатском конгрессе по офтальмологии (Маракеш, 2007); 16-м Всемирном офтальмологическом конгрессе (Гонконг, 2008); Международных конгрессах американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вашингтон, 2005; Сан-Диего, 2007; Чикаго, 2008; Сан-Франциско, 2009); научно-клинических конференциях ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии» (октябрь, декабрь 2009 ).

Внедрение работы Разработанные методы диагностики и лечения ЗУГ широко используются в Екатеринбургском, Волгоградском, Иркутском, Новосибирском, Калужском, Хабаровском филиалах и головном учреждении ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии».

Публикации По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, из них 11 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ; получены 15 патентов РФ на изобретения. Результаты исследования используются в качестве методического материала на факультете усовершенствования врачей Московского государственного медицинского стоматологического университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 97 рисунками. Список использованной литературы включает 249 источников, из них 92 - отечественных и 157 - зарубежных авторов.

Выводы

1. Клинико-функциональное обследование 678 пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, позволило выявить специфические для данной патологии факторы, ответственные за патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса:

- наличие анатомо-топографических, генетически обусловленных, предрасполагающих к развитию закрытоугольной глаукомы причин;

- анатомо-топографические, поствоспалительные и дистрофические изменения структур глаза, явившиеся следствием приступов глаукомы, хирургических вмешательств и приведших к органической облитерации угла передней камеры;

- последствия инволюционных изменений глаза, сопровождающиеся нарушением анатомо-топографических соотношений внутриглазных структур.

2. Выявлены основные анатомо-топографические критерии для выбора патогенетически ориентированных хирургических вмешательств, направленных на нормализацию офтальмотонуса с устранением основных причин его повышения при ЗУГ, осложненной органической облитерацией угла передней камеры. К ним отнесены:

- изменение анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза, ИЦЗ с сохранением или нарушением глубины задней камеры;

- протяженность гониосинехиальной облитерации угла передней камеры и возможность ее устранения в ходе хирургического вмешательства;

- степень смещения вперед иридохрусталиковой диафрагмы;

- сохранность или нарушение эластичности радужки с возможностью восстановления ее диафрагмальной функции после устранения передних синехий;

- степень поражения дренажной системы глаза.

253

3. Разработанная и внедренная в клиническую практику операция трансцилиарного дренирования задней камеры является эффективным методом лечения пациентов с ЗУГ с органической облитерацией угла передней камеры при глубокой задней камере с широкой цилиарной бороздой. Разработанная технология с использованием лазерной энергии, оптимальная локализация дренирования и рассчитанный угол входа в заднюю камеру обеспечивают минимальную травматичность хирургических манипуляций, стойкий гипотензивный эффект в 79 % случаев с сохранением зрительных функций в 89 % случаев.

4. Предложенный комплекс технологий комбинированных хирургических вмешательств на базе замены естественного хрусталика на ИОЛ с применением различных методик гониосинехиолизиса и иридопластики при случаях ЗУГ с органической облитерацией угла передней камеры в сочетании с мелкой задней камерой может включать дополнительные гипотензивные компоненты (МикроНГСЭ, трабекулотомия), что позволяет получить, гипотензивный эффект до 94 %' случаев.

5. Математическое моделирование состояния офтальмотонуса и его-зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры позволило определить показания к проведению гониосинехиотомии и ее протяженность, а также необходимость дополнительных хирургических манипуляций в ходе комбинированного хирургического вмешательства при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры для достижения стабильного снижения внутриглазного давления.

6. Выполнение предложенного комплекса хирургических технологий при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры обеспечивает нормализацию внутриглазного давления с учетом различных механизмов нарушения офтальмотонуса. Гипотензивный эффект хирургических вмешательств обеспечивался: созданием новых путей оттока внутриглазной жидкости

254 трансцилиарное дренирование задней камеры, замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия); восстановлением тока внутриглазной жидкости через естественные пути (замена естественного хрусталика на ИОЛ с реконструкцией угла передней камеры); усилением оттока внутриглазной жидкости через естественные дренажные пути (замена естественного хрусталика, на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, трабекулотомия); восстановлением гидродинамики между передним отрезком глаза и полостью стекловидного тела (замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, витрэктомия, капсулоиридэктомия).

7. Интраоперационная диагностика протяженности гониосинехиальной облитерации угла передней камеры с помощью гониоскопии является важным этапом технологического процесса в хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией, угла передней камеры, уточняющим показанием к интраоперационному открытию угла передней камеры путем синехиолизиса, иридопластики, селективной трабекулотомии или их сочетания.

8. Ультразвуковая биомикроскопия является ведущим диагностическим методом при предоперационном обследовании пациентов, определяющим основные патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса и выбор характера и объема хирургического вмешательства. Проведение УБМ-исследования в послеоперационном периоде позволяет объективно характеризовать измененные в ходе хирургического вмешательства анатомо-топографические соотношения структур глаза, состояние созданных в ходе операции новых путей оттока ВГЖ, выявить причины ретенции ВГЖ, планировать патогенетически ориентированные повторные операции при их необходимости.

9. Разработанная система медицинской реабилитации пациентов с

255 закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, включает: научно и математически обоснованный комплекс предоперационной диагностики с использованием высокоинформативных методов, позволяющих выявить основные патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса; предложенные патогенетически ориентированные хирургические вмешательства, направленные на сохранение, восстановление зрительных функций и нормализацию офтальмотонуса; своевременное проведение мер профилактики и лечения при возможных осложнениях; мероприятия при рецидиве повышения ВГД в различные сроки после основного хирургического вмешательства.

Разработанная система, реабилитации позволила сохранить или улучшить зрительные функции у подавляющего числа больных 78-94! % и добиться нормализации внутриглазного давления в 71-94 % случаев с учетом тяжести исходного состояния.