Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Роль микроэндоскопии в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения заболеваний верхних дыхательный путей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НОСА

На правах рукописи

АНДЖАПАРИДЗЕ ЗААЛ НИКОЛАЕВИЧ

УДК 616-211/048/.616-216/002/

РОЛЬ МИКРОЭВДОСШШ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ВЕРХНИХ ДОСАТЕЛЪНЫХ ПУТЕЙ

/14.00.04 - болезни уха, горла и носа/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 19Э1

Работа выполнена п клинике болезней уха, горла и носа Московской медицинской акадеши им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Ю.М. Овчинников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В.Ф. Актотш доктор медицинских наук И.П. Николаев

Ведущая организация: Центральный институт

усовершенствования врачей.

За!ц::та диссертации состоится " " 1992 г.

в " часов на заседании Специализированного Совета Д 0840301 при Московской научно-исследовательском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения Р1 по адресу: 125101, Москва, А-101, 2-Боткинский проезд, 5, корп. 8.

С диссертацией мо*но ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовятельского института уха, горла и носа.

Автореферат разослан «Я/* 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Г.4. Ачкасова

п

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКГЕНЮГИКА РАБОТЫ

• Актуальность проблемы. Диагностика и оценка эффективности лечения заболевании верхних дыхательных путей на современном этапе, несмотря на достигнутые успехи, содержит и ряд проблемных вопросов. Применительно к заболеваниям носа и околоносовых пазух, это выражается в дефиците конкретных критериев для уверенной диагностики перехода острого воспалительного процесса в хронический, а также в недостатка объективизированной клинической информации о состоянии анатомических структур окакьшающих значительное влияние на гомеостаз околоносовых пазух и течение их заболевании; среди которых ключевая роль отводится естественным отверстиям пазух/А.И. Цыганов 1982, Б.В. Шеврыгин 1987, МО-ш^ 1983Д Ме.6гп1986/. Эти недостатки во многом обусловлены ограничениями присущими традиционным методам исследования^' Выбор оптимального варианта лечения синусита и его положительный эффект, тесно связаны с достоверностью способов диагностики/Г. 3. Щскунов 1984, М.С. Плужников 1990,V. М<МП 1980/.

Актуальным остается вопрос о состоянии и функционировании клапанного аппарата гортани при ее Рубцовых стенозах различного ге-неза, оказывающего влияние на результаты лечения этого тяжелого заболевания и перспективы реабилитации таких больных/Д.И. Тарасов 1982, В.Г. Зенгер 1990/. •

Применение современной эндоскопии для решения вышеизложенных проблем обусловлено неоднозначностью мнений о диапазоне диагностических возможностей этого метода в исследовании различных частей верхнего дыхательного тракта и сопредельных структур, включая глоточную часть слуховых труб, эндоскопическое исследование которых вызывает повышенный интерес, ввиду малоинформативности традиционных методов ее осмотра.

1!в-за усиливающейся тенденции сочетанного применения микроскопической, фиброволояонной и телескопической оптик в оторинолари-нгологии/М.Р. Богомильский с соавт. 1988J. Нйеггоал1986,Й. Rudert 1068/, сравнительная оценка разрешающих возможностей различных - >'.доскоггическ;1Х инструментов в исследовании различных органов вс ргиих дыхательных путей, приобретает практическую значимость.

Поскольку визуальная информация часто оказывается недостаточной для объективного суждения о распространенности патологического процесса, особенно в таких анатомических структурах как оке яоносовгя пазухи, возникает клиническая необходимость ее допожк ния даншлга гистоиор?ологического исследования биопсииного иатв-риала полученного в ходе эндоскопии пазух, а также новыми методами исследования термогеяной активности глубинных тканевых стр ктур пазух. Разрозненность имеюкртхея данных о коррелляции данны этих методов, придает актуальность изучении этого вопроса.

Цель работы. Уточнить роль микроэндоскопии в повышении эффект вностн диагностики заболевании верхних дыхательных путей и спос бствовать внедрению метода в широкую клиническую практику.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние естественных отверстии верхнечелюсп и лобных пазух при различных формах синуситов, с использование» эндоскопических и патоморФологических методов диагностики, для прогнозирования течения синусита.

2. Изучить возможности сочетанного применения микроэндоскопш и нового метода тепловидения СВЧ-радиог?трии при диагностике ci нуси^ов и подтвердить данные СВЧ-радиометрии эндоскопическим и> следованием.

3. Методом микроэндоскопии с гистоморфологическим исследован ем биоптата, оценить эффективность хирургического лечения хрон

- о -

ческого гайморита и уточнить причины его рецидива после операции.

4. Изучить зоэмозсность и эффективность лечебно-диагностических мероприятии пр1 дисфункции глоточной части слуховой трубы, с применением микроэндоскогпш.

5. Уточнить состояние и механизм (Туннционирования клапанного аппарата гортани при ее рубцовом стенозе, с использованием мн-кроэццоскопии.

6. Довести сравнительную оценку разрешающих возможностей различных эндоскопгческих инструментов и оптических систем в исследовании верхних дыхательных путей.

Научная новизна работы. Впервые на основании эндоскопической и морфологической семиотики выявлены несколько вариантов состояния естественных отверстии верхнечелюстных пазух, с определенен их плияния на течение гайморита. На этой основе разработан способ прогнозирования результатов лечения гайморита. Предложен метод объективной оценки параметров активности воспалительного процесса и ранней диагностики синусита, путем сочетанного применения микроэндоскопии и СВЧ-радиоМетрии. Представлена новая интерпретация патогенетического механизма развития послеоперацион-нного рецидива гайморита. Проведена эндоскопическая идентификация и верификация состояния и функционирования клапанного аппарата гортани при ее рубцовом стенозе, с выявлением-новых аспектов. Разработан новый способ лечения дисфункции глоточной части слуховой трубы, с применением микроэндоскопии.

Практическая ценность работы. Предложенный способ прогнозирования течения синусита позволяет осуществить выбор найболее адекватного вида и объема лечения. Способ динамического наблюдения больных после операции на верхнечелюстной пазухе с применением си-нусоскогии и СВЧ-радиомэтрии, позволяет на ранней стадии распо-

- б -

в;, -ь рагндап воспалительного процесса в гтязухе и провести пре-венпвше лечебнпе мероприятия дяя предотвращения его прогресси-ропистя. Некон.тирующий, неинваэивный характер СЗЧ-радиометрии, хг граниченнля к{>атность применения и превосходство над инЗра-к: ;сной термографией, позволяют гг.фокое внедрение метода в амбулаторную практику для ранней диагностики синуситов. Разработанная методика лечебно-диагностической эндоскопии глоточно;! части слуховой трубы, позволяет достигать более устойччивого лечебного ;; функционального эТФскта при устранений ее дисфункции, по сравнении с традиционными метода}« лечения.

Внедрение в практику. Разработанные методики внедрены и тактику работы клиники болезней уха, горла и носа ММА им. ¡{.М, Сеченова, а так>:е в учебно-педтогический процесс кафедры.

Апробация работн. Основные положения работы .доложены на ХУ Всесоюзной конференции молодых ученых с мехузународным участием

• /г.Полтава 1991/, УН научно-практической конференции оториноларингологов г. :.Ьсквн/!.!осква 1991/, на сну т ри к аТе драл ь ш гх научных конференциях. Предварительная апробация работы проведена на научно-практической конференции кафедры/июнь 1991/.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научных статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157

• страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, -заключения и выводов, практических рекомендации и указателя литературы, содержащую 240 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 35 рисунками.

Основние положения .диссертации вшосимке на загиту

I. Возможности ьтлкроэпдоскотт с гисгоморфологическим иссле- . доваиием биоптатов и СВЧ-радиометрии в объективной диагностике синусита.

2. Оценка эффективности хирургического лечегая хронического гайморита и исследование проблемы его рецидива после операции.

3. Диагностическая ценность шкроэндоскопин н исследовании состояния клап?нного аппарата гортани при ее рубцовом стенозе.

4. Сравнительная оценка информативности рязличних видов эндоскопического инструментария и оптических систем в исследовании взр-них дыхательных путей.

содзржание работы

Уатериал 1г методы исследования. Работа основана на обследовании 280 человек, из них 240 большое с поражениями верхних днхате-льных путей и 40 здоровых лиц, составивших контрольную группу.

У 200 больных отмечались поражения околоносовнх паэух. Средний возраст - 30-45 лет. Распределение по признаку пола-равное. У большинства болымхУ156 - 1Ш/ длительность заболевания составляла более 5 лет.

На основе комплексного исследования, больные были разделены на три клинические группы:

■I группа включала 18/956/ больных с острым синуситом, с катар-ральной формой у 7 больных и гнойной - у II.

2 группа включала 182/9194/ больных с хроническим синуситом, с катарральной формой у 10/594/, пристеночно-шперпластичеекой у 26/Ш/, аллергической/полипозной/ у 38/215«/, гнойной у 48/2&%/, полипозно-гнойной у 56/313^/ и кистозной формой у А/2%/ больных,

3 группа включала 109/54,554/ больных, выделенных из второй группы, которым по поводу хронического гайморита были произведены хирургические вмешательства на верхнечелюстных пазухах.

Преобладало комбинированное поражение околоносовьк пазух. Наиболее частым сочетанием был гаймороэтмоидит, наблюдающийся у 98/4954/

больных. По тяжести поражения верхнечелюстные пазухи и клетки ре-nei гл ой кости составили 98% по отношению к другим пазухам и поэтому им бто уделено основное внимание.

У 20 больных с синуситами, параллельно отмечались экссудативний и'адгезинниЛ огит с выраяенной дисфункцией глоточной части слуховых .руб.

Комплексная диагностика синуситов включала JlOP-cсмотр, рентгенологическое исследование, инфракрасную термоскопи», СВЧ-радиометрию для определения радиационной температуры в глубинных тканях около-носових парух в СВЧ диапазоне электромагнитное волн. Применилась контактные радиометры с глубиной регистрации теплового излучения 8 мм. и 10 см. По показпюглм проводилась компьютерная томография.

Эндоскопические исследования осуществлялись операционным микроскопом 0PMI/Германия/, ригидн!0®1 оптическими телескопами "iftox* 4 с углами поля зрения 0°, 30°, 70°, 120° и оптическими телескопами отечественного производства СН-ВС-01 ВНИИМЛ с углами поля зрения 0°, 60°. Все эндоскопы сопрягались с биопсиР.ными микрошипцаш, по-зволяюцих осуществление прицельной биопсии в ходе исследования. Использовался также гибкий эндо^иброскоп "OLynpus"/Япония/.

Биоптаты подвергались гистомориологическому л гистохимическому • исследованиям в лаборатории патологической анатомии ММА им. U.M. Сеченова.

Всего выполнено 578 эндоскопических исследовании 227 ¿ерхнечелю-. стных и 14 лобных пазух.

Из 40 больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахей, было 21 взрослих и 19 детей. У взрослых преобладали рубцовые стенозн гортани развившиеся после дорожно-транспортных травм, а у детей - после продленной интубации по поводу острой обструкции дыхательных путей вирусно-инфекционной.этиологии. Микроэндоскопия гортани и

трахей дополнялась исследованием функции внешнего дыхания в динамике.

Результаты проведенных исследовании. Установлены критерии кормы показателей СВЧ-радиометрии верхнечелюстных и лобных пазух, путем обследования 40 человек контрольной группы, без клиннко-рентгенологических признаков синусита. Предельный уровень радиационной температуры в СВЧ-диалазоне с глубины 10 см. в неизменен-нной верхнечелюстной пазухе равен 35,б°С.

Сравнительный анализ информативности инфракрасной термографии и СВЧ-радиометрии в ранней диагностике синусита показал, что увеличение умеренной термоасимметрии/Т=0,3-0,5°С/ пазух, регистрируемое инфракрасной термографией, до уровня Т=1,0-1,5°С, данными СВЧ-радиометрии, является достоверным термосимптомом наличия активного воспалительного процесса в пазухе, даже при стертой клинической симптоматике и неясных данных рентгенотомографии и диагностической пункции. Уменьшение цифровых показателей термоасимметрии пазух выявляемых инфракрасной термографией, показателями СВЧ-радиометрии, указывало на регрессию или отсутствие воспалительного процесса в пазухе. Превосходство СВЧ-радиометрии над инфракрасной термографией в чувствительности, специфичности и точности диагностики синусита, подтверждено эндоскопическим исследованием пазух. Коррелляция данных СВЧ-радиометрии и синусоско-пии составила 66$, а коррелляция с данными инфракрасной термографии - 49,89«.

Сочетайте- применение синусоскопии и СВЧ-радномегрии позволило установить, что в стадии разрешения синусита, несмотря на субъективное улучшение и исчезновение видимых клинических проявлении болезни, глубинные ткани пазух сохраняют повшеннуга по отношению к норме термогеинуи активность на 0,4-0,8°С в течение при-

м но 1,5 месяцев после консервативного лечения, и в течение в среднем 3 месяцев после хирургического вмешательства. Анализ причин рецидивирования синусита показал, что у части больных, невы-ял.чэние упомянутых признаков приводило к необоснованно раннему пр -ращению амбулаторно проводимых лечебных мероприятии и динамического наблюдения.

Методом микроэндоскопии достаточно четко идентифицированы несколько вариантов состояния естественных отверстии верхнечелюстных пазух. Выявлено наличие в различной степени развитых складок слизистой оболочки вокруг устья естественного отверстия пазухи, с неодинаковой степенью отечности и инфильтрации при гайморите, имеющих длительный характер, что способствовало застою секрета в пазухе. Наличие таких складок вокруг естественного отверстия, было выявлено у 180/9094/ больных.

Микроэндоскопия позволила осуществить исследование как носовой так и пазушной части естественного отверстия верхнечелюстной пазухи, что повышало объективность оценки его состояния. Было выявлено, что при расположении фонтанелл книзу и кзади по отношению к устью отверстия верхнечелюстной пазухи, во время острого воспалительного процесса наступает резкое щелевидное сужение просвета" отверстия. Только современными оптическими инструментами стала возможной четкая ди^ференцияция отечной фонтанеллы от мобильного полипа, обтурируюгцего естественное отверстие, что служило важным ориентиром при эндоскопических микрооперациях по диллятации суженного естественного отверстия пазухи.

Идентификация ьнчоскопических признаков естественных отверстии 227 верхнечелюстных пазух, с учетом клинического течения гайморита, позволили в качестве нормального функционального диаметра отверстия принять г5-3 х 3 мм. Для использования состояния естествен-

ного отверстия этой пазухи в качестве более объективного критерия в оценке течения гайморита и его чувствительности к лечебны]/ мероприятиям, изучался и морфологический субстрат тканей отверстия.

Особое внимание обращалось на выявление стадии синусита, при которой патологический процесс вызывающий сужение и дисфункцию отверстия, из функционального приобретал стойкий, органический характер. Сопоставление эндоскопических и морфологических признаков естественных отверстии верхнечелюстных пазух, во взаимосвязи с клиническим течением гайморита, позволило ваделить 5 типов состояний естественных отверстии верхнечелюстных пазух:

1 тип - просвет отверстия 3x3 мм. При гайморите в тканях отверстия наблюдаются умеренный субэпителиальный отек и скудная ли-мфоцитарная инфильтрация, носящие обратимый характер. Гайморит хорошо поддается консервативному лечению. Прогноз благоприятный.

2 тип - просвет отверстия менее 3x3 ми. Из-за более длительной дисфункции отверстия, гайморит приобретает затяжное течение, но остается чувствительным к консервативному лечению^ Морфологические- изменения дополняются утолщением базальной мембраны. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

3 тип - просвет отверстия 3 х 3 мм. обтурирован сгустком гноя или полипом. В тканях усиленная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, иногда - очаги фиброза или молодой грануляции. Имеется тенденция к рубцовоыу сужению отверстия. Чувствительность к консервативно?^ лечению постепенно снижается. Прогноз в большинства случаев неблагоприятный.

4 тип - просвет отверстия менее 3x3 мм. обтурирован патологическим содержимым, с длительным отеком по периметру отверстия. В тканях выраженная макрофагальная реакция, иногда с рубцовой перестройкой ткани носящих необратимый характер. Прогноз гайморита неблагоприятный.

5 тип - включает те естественные отверстия верхнечелюстные па-а; эндоскопическая визуализация которых, затруднена, из-за резкого нарушения анатомических ориентиров пазухи патологическим процессом. Морфологические изменения сходни с 4 типом. .Прогноз тече-тгая гаЯморита неблагоприятный.

.нимальные изменения состояния естественных отверстии верхнечелюстных пазух отмечались при катарральной и кистозной формах гайморита, а также при гайморите стоматогенного и травматического происхождения. Наиболее тяжелее - при полипозно-гнойном и гиперпластическом гайморитах.

Раэработанннй на основе полученных данных способ прогнозирования течения гайморита и его чувствительности к лечению, позволил определить исход гаЛморита с достоверностью в 71

Эндоскопия 14 лобных пазух вця'вила исключительную вариабельность строения лобного и носового устьев лобно-носового канала пазухи, функциональный просвет которых колебался в пределах 1-4 мм. Шкро-эндоскопия предоставила возможность детального осмотра противоположной половины лобной пазухи 30° телескопом с ¿-2,5 мм. проведенного, через расщелину межпазуинол перегородки, позволившая избежать дополнительного хирургического вмешательства.' При.малоинформатив-1 пссти традиционных методов диагностики, микроэндоскопия достоверно выявила основную причину развития фронтита у 10 большее, выражавшаяся в обструкции скрытнх от обычного осмотра структур среднего НОСЭГ10СО хода и носовой части лобно-носового-канала полипоэним /6 больных/, и гиперпластическим/4 больных/ процессами. Это позволило оптимально скорректировать план лечения в сторону проведения щадя;цих вмешательств.

Степень коррелляции оадоскошческих симптомов синусита и морфологических изменений лежащих в их основе, в значительной мере оп-

ределяется различием характера и выраженности воспалительного или гиперпластического процессов в разных участках одной пазухи, а также'индивидуальными особенностями тканевой реакции ка внедрение инфекция. Эндоскопически определяемому признаку "умеренная отечность и утолщение слизистой оболочки пазухи", не всегда соответствовали адекватные морфологические изменения, выражавшиеся в слущивати покровного впителия, значительном утолщении базальной мембраны и появлется ед.->«чнкх очагов оформлении кол-лагеновых волокон. С другой стороны, при выраженном отеке и инфильтрации слизистой оболочки во время синусоскопии, биоптатах из этих мест отмечались щеренная лейкоцитарная инфильтрация слоев слизистой оболочки, полнокровие сосудов и сохранность мерцательного э.пителия. Несоответствие эндоскопических и гистоморТологи-ческих признаков синусита выявлено у 64/32??/ больных, а их четкая корреллятгля у 136/68%/. Полученные данные позволяют более дифференцированно подходить к оценке эндоскопической картины синусита при определении его клинической Формы и планировании лечения.

В ходе исследования выявились и ограничения присущие микроэндоскопии, заключающимися в затруднений объективной оцегаш распространенности полипозного и гиперпластического процессов за пределами средних клеток решетчатой кости у II бол- ных. Вовлеченность задних меток решетчатой кости в патологический процесс была установлена применением компьютерной томографии, явившейся единственным ориентиром и правильном определении объема хирургического вмешательства.

У 20 больных синусит сопровождался экссудативным/8 больных/ и адгезиишм/12 больннх/ отитами, с дне функцией и нарушением проходимости глоточной части слуховой трубы. Лечебные мероприятия по традиционным нетодягаам не привели к восстановлению функции трубы.

Дня осмотра глоточных устьев слуховых труб и проведения лечебных манипуляции, наиболее оптимальным среди применявшихся эндоскопических инструментов, оказался гибкий эндофиброскоп "OUyropus" оснащенный инструментальным каналом и аспиратором.

Катетеризация и бужирование глоточной части слуховой трубы гибким катетером проведенного через инструментальный канал эндо^ябро-скопа, дополненный пневмомассажем слуховой труби и прицельной инсталляцией лекарств в трубу, осуществляемых под контролем эндоскопической оптики, позволили выполнить указанные процедуры более точно, безопасно и с минимальной затратой времени. У 16 иэ 20 больных после первых четырех процедур отмечались улучшение проходимости трубы, а к концу курса лечения состоящего из 10 процедур, на тимпанограммах 17 больных отмечалась тенденция-к нормализации вну-тритимпанального давления. Данные аудаометрии и тиыпанометрии в динамике, показали устойчивость достигнутого лечебного эффекта по сравнению с традиционными методакаш лечения.

Для оценки роли микроэндоскопии в определении эффективности хирургического лечения хронического гайморит?, к у ютишй причин его рецидивирования после операции, бшо обс.х-довано 109 больных и проанализированы результаты 120 операции вхполнекшх им на верхнечелюстных пазухах разными хирургам? и состояло из 54 радикальных операции, включая II повторных, 47 эндоназальных гайморотомии с созданием исскуственного нижнего тазоантрального окна и 19 зндона-задышх эндоскопических микрооперации по расширению естественного отверстия йерхнечелюстной пазу)«.

Наблюдение больных после операции выявило, что простой клиничес кий контроль за состоянием оперированной пазухи в течении нескольких недель, недостаточен, так как не позволяет объективно оценить характер всех послеоперационных изменений в пазухе и определить

окончательные результаты операции. В связи с этим бы" разработан способ динамического наблюдения за оперироранной верхнечелюстной пазухой в' течении 1,5 лет, с периодичностью 1,5 месяца, с дополнением традиционных методов исследования микроэндоскопией в сочетании с СБЧ-радиометрией. На этой основе выработаны критерии оценки эффективности операции - "Выздоровление"; "Улучшение"; важней-щиш показателями которых были сохранность исскуственного нижнего назоантрального окна в размерах 8-10 мм. и расширенного естественного отверстия верхнечелюстной пазухи в размерах не менее 3x3 мм. в течение I года, отсутствие или слабая выраженность патологической эндоскопической и термосимптоматики.

Критериям "Без перемен" и "Ухудшение" соответствовали сохраняющаяся симптоматика гайморита, резкое сужение или полная облитерация исскуственного послеоперационного назоантрального окна или естественного отверстая пазухи; рецидив полипов, гнойного процесса, сокращение воздуганой полости пазухи за счет избыточного рубцевания и переход патологического процесса на сопредельные пазухи.

Ь'якроэндоскопия с прицельной биопсией и гистоморфологическим исследованием биоптата позволила установить, что в возникновении рецидива гайморита вачшое значение имеют индивидуальная особенность тканевой реакции слизистой оболочки тзухм на хирургическую травму и некоторые отклонения от общих закономерностей присущих процессу заживления раневого дефекта и регенерации повревденной ткани. Эти изменения наблюдающиеся у части обследованных больных, способствовали необито быстрому заражению послеоперационного га-иморомеатального соустья с одновременной рубцовой облитерацией воздушного просвета пазухи, даже при технически правильно выполненной операции. Данное положение было верифицировано эндоскопической оценкой первоначален;к размеров послеоперационного гайморо-

меатялького окна и ревизией полости пазухи с прицельной эндоскопической биопсией. Объективная верификация упомянутых изменений традиционными методами диагностики была весьма затруднительной.

Рецидив гайморита после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе отмечен у 36 больных, что сопровождалось резким измен нием внутрипазушных анатомические структур, с нарушением основных Функции пазухи. Микроэндоскопия выявлЕяа. ранее неидентифициро-ванные и несанированные при операции очаги инфекции в клетках ре-гаетчатой кости, полипы в верхнемедиалыюм углу пазухи и'в других труднодоступных для обычного осмотра местах. Естественные отверстия этих верхнечелюстных гтазух •сарлкгеризовались признаками 4-го и 5-го типов. Таким образом, дополнение этой операции эндоскопическим исследованием, позволило бы снизить риск рецидива гайморита. Выявленные особенности послеоперационных изменений в верхне- . челюстной пазухе, влияющие на развитие рецидива гайморита, могут свидетельствовать о том, что вопрос о реоперации при рецидиве следует рассматривать в тесной увязке с данными микроэндоскопии и гиотоморфологического исследования биоптдте, которгч позволили бы избежать малоэффективных повторных опоглгди.

Микроэндоскопия установила, что авданазальнпя !?::дняя гайморото мия сопровождается меньшими нарушениями Енутрипазумяых структур, что по-видимому является одной из причин меньшего, числа рецидивов гайморита/18 больных из 47/. Причинами рецидива у -18 больных, кро ме. индивидуальных особенностей течения послеоперационного периода также явились несанированные очаги полипов и гнойной инфекции, из за ограниченности обгора пазухи при традиционной методике выполне ния опера'ми. .....•-

Сравнительно лучшие функциональные.результаты эндоскопических микрооперации по диллятации суженного естественного отв-зрсткя/2

рецидива из 19 операции/, в значительной мере предопределены тщательностью диагностики характера и тяжести поражения пазухи микроэндоскопией и СЗЧ-радгюметрией, позволивших ограничить объем хирургического вмепательства и в отличие от радикальной операции и эндонязальноЛ нижней гаьморогоши, сохранись верхнечелюстную пазуху "изпологически функционирующим органом,

Проведенные исследования показали, что без применения микро-эндоскопни, трудно рассчиткспь на повышение эффективности хирургического лечения хронического гайморита.

!.!шфоэндоскоп.ш с серийным эндоТютогра'-ированием, установила, что при рубцопом стенозе гортани, в осуществлении ее клапанной функции в виде регулирования движения потока воздуха через дыхательные пути, кроме оснопггого клапана - голосовых складок, учав-ствуют также вестибулярные и черпалонпдгортаннне складки, совер-пающие при нпблэдении через ондоскоп, независимые от голосовых складок акты стяжания и разведения, с изменением дыхательного просвета гортани.'Выявлен также и компенсаторный механизм взаймо-замецешя клапанной функции этими анатомическими структурами гор- ' тани, при резкек' дисфункции одного из них. У обследованных больных/21 взросл!« и 1У детей/ этот компенсаторный механизм клапанного аппарата гортани обеспечивал поддержание аэродинамики гортани и трахей на различных этапах реконструктивно-восстановительных операции по.ликвидации стеноза. Наряду с эндоскопическим контролем, это подтверждалось и динамикой функции внешнего дыхания, особенно таких его показателей кал максимальная вентилляция легких и минутный объем дыхания.

Лучите функциональные результаты операции по ликвидации стеноза, позволившие провести деканюляцию больных в оптимальные сроки и достигнуть ранней стабилизации параметров функции внешнего ды-

хани я, отмечены у пациентов о менее пораженным и более активно Функционирующим клапанным аппаратом гортани с развитыми компенсаторными вопиожиосттт.

"Доведенное исследование показало, что только сочетанноэ пщ-■ 'монение различи к эндоскопических инструментов и оптических систем в ходе осмотра верхних дыхательных путей, позволяет с предельной точностью диагностировать степень пораже.мя клапанного аппарата и распространенность рубцовой ткани в горташ и трахее у пораженных этой болезнью детей, исходя из особенностей строения этих органов в детском возрасте. Это в конечном итоге и предопределяло хороший функциональный результат микрохирургических операции по устранению стеноза у детей.

Доступность техники выполнения исследован::«, степень дискомфорта для пациента, время затрачиваемое на исследование, вид обезболивания, четкость эндоскопического изображения и максимальное количество анатомических структур визуализируемых бзз применения дополнительных оптических средств, были критериями сравнительной оценки разрешающих возможностей применяемых в работе эндоскопических инструментов длг исследования верхних дыхательных путей.

Такой подход способствовал выбору найболее оптимального способа эндоскопического исследования различных частей верхнего дыхательного тракта.

4 Проведенное исследование позволяет прийти к заключению о том, что микроэндоскопия является действенным средством для повышения эффективности диагностики и лечения заболеваний верхних дыхатель пых путей, но требует дифференцированного подхода в оценке ее во зможностей.

ВЫВОДИ

1. Эндоскопические и морфологические признаки характеризуйте состояние естественных отверстии верхнечелюстных пазух при их поражении, позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать характер течения гайморита и результаты его лечения.

2. ^схождения ме?кду эндоскопической силптоматикой синусита и данными эндоскопической биопсии, обусловлены различием характера и интенсивности воспалительного процесса в разных учпет-каХ одной пазухи и поэтому диагностическая ценность этого метода в установлении ¡орми синусита, но всегда абсолютна.

3. Сочетание синусоскопии с СВЧ-радиометрией, повышает достоверность диагностики синусита и позволяет более объективно оценивать результаты лечения.

4. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе и эвдона-зальная гайморотомия с сояданием нижнего назоантрального окна,* без дополнения эндоскопическим исследованием, не всегда обеспечивают достаточную санацию пазух и ведут к возрастанию риска рецидива гайморита.

5. Микроэндоскопия с прицельной биопсией и гистоморфологи-ческим исследованием выявила, что одним из звеньев в патогенезе послеоперационного рецидива гайморита, является индивидуальное отклонение тканевой реакции верхнечелюстной пазухи на хирургическую травму, приводящие к скорой рубцовой облитерации послеоперационного соустья и полости пазухи.

6. Дтя снижения риска рецидива гайморита, целесообразно детальное эндоскопическое обследование носа и околоносовых пазух на дооперационном этапе и динамическое наблюдение после операции не менее 10 месяцев, с применением СВЧ-рлдиометрии и микроэндоскопия.

7. Лечебно-днагностичеснол эндоскопия глогочнда устьев слуховых труб с помощью современной оптики, явипась.достаточно эффективным методом по устранению их дисфункции, в сравнении с традиционными методами лечения.

8, В осуществлении клапанной функции гортани при ео рубцовом стенозе, кроме голосовых складок принимают участие вестибулярные и черпалонадгортанние складки, степень компенсаторного взаимодействия .которых значительно влияет на функциональные показатели этапных восстановительно-пластических операции по ликвидации стеноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ/ЮМЕНДАЩП

1. Необходимой составной часть» исследования больш« с заболеваниями верхних дыхательных; туте", .долина стать проведение панэндоскопии с современной оптикой.

2. Целесообразно расторгни? показании для использования сину-сосхопии в сочетании с СВЧ-рад;ометра*Я в амбулаторной практике, для ранней и объективной доагиосткк.: -.¡нуситов со стертыми кли№ ческими признаками.

3. Использование предлокенно:! классиЯмксцки естественного отверстия верхнечелюстной пазухи з качестве объективного критерия для прогнозирования течения гайморита, позволяет оптимизировать выбор вида и объема лечебных мероприятии.

4. Предложенная методика эндоскопического исследоиашя верхнечелюстной пазухи в дооперащотом периоде и после операции, позволяет своевременно идентифицировать признаки рецидива гайморита и предотвратить его прогрессирование.

5. Разработанная методика лечебно-диагностической эндоскопа глоточных устьев слуховых труб при их дисфункции, лрикзнима ка

■ в стационарных, так и в амбулаторных условиях, позволяя в более короткие сроки достигнуть улучшения функции слуховой трубы, имея преиущества над традиционными' методиками.

б.. Практические рекомендации выработанные на основе сравнительной оценки разрешающих возможностей различных эндоскопических инструментов, позволяют выбрать найболее оптимальный вариант их применения при исследовании разлитых отделов верхних дыхательных путей.

7» Для оптимального планирования этапных лечебных мероприятии по ликвидации рубцового стеноза гортани, показана тщательная эндоскопическая верификация состояния клапанного аппарата гортани и его компенсаторных возмоякостей, что позволит более объективно оценить перспективы реабилитации больных.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРГАЩЙ

1. Анджапаридзе З.Н. Значение синусоскопии в оценке состояния естественного отверстия верхнечелюстной пазухи и прогнозировании течения гайморита //6-й Всероссийский съезд оториноларингологов РСФСР. Тезиси докладов - Оренбург, 1990, с. 54.

2. Анджапаридзе З.Н. Применение эндоскопии в лечении Рубцовых cte-нозов гортани и трахей. //I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. Киев, 1990, с. 1043

3. Анджапаридзе З.Н. Ранняя диагностика воспалительных заболеваний околоносовых пазух в комплексном лечении хронического бронхита. //2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. Челябинск, 1991, с. 308.

4. Анджапаридзе З.Щ, Овчинников А.Ю. Эндоскопия в лечении дисфункции слуховой трубы. //Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии. УН научно-практич. конференция оториноларингологов г. Москвы. Тезисы докл. Москва, 1991, с.80-81