Причины рецидивирования хронических оперированных гайморитов по данным эндоскопического исследования

Изумрудова, Лариса Сергеевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Причины рецидивирования хронических оперированных гайморитов по данным эндоскопического исследования

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Изумрудова, Лариса Сергеевна Москва 2003 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Причины рецидивирования хронических оперированных гайморитов по данным эндоскопического исследования

НА ПРА ВА$РЩОПИСИ

4 I

.Р

ИЗУМРУДОВА ЛАРИСА СЕРГЕЕВНА

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОПЕРИРОВАННЫХ ГАЙМОРИТОВ ПО ДАННЫМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.04. - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Анютин Роман Григорьевич Научный консультант: Доктор медицинских наук,

профессор Куликов Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Лучихин Лев Александрович

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия

последипломного образования МЗ РФ

Защита диссертации состоится _ 2003 года в

час. на заседании диссертационного Совета Д. 850.003.01. в Государственном учреждении здравоохранения «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Комитета Здравоохранения Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 5, к. 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения здравоохранения «МНПЦ оториноларингологии» КЗМ.

Автореферат разослан ^¿¿^¿¿^^У 2002

Ученый секретарь диссертационного Совета^

: года.

кандидат медицинских наук Кирасирова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

В настоящее время заболевания верхних дыхательных путей преобладают среди общей заболеваемости взрослого и детского населения. Синуситы играют ведущую роль в структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. По данным Г.З. Пискунова (1994) и H.A. Арефьевой (1996) больные с синуситами составляют 50% всех случаев обращений к оториноларингологу. За последние годы заболеваемость хроническими синуситами увеличилась в 2 раза(С.З. Пискунов, Г.З Пискунов, 1991).

Основным методом лечения больных с хроническим воспалением верхнечелюстных пазух является хирургический. Тем не менее, в среднем 28,5% больных через некоторое время после операции вновь обращаются к оториноларингологу с прежними жалобами (М.А. Рябова, 1991; R. Dölp, 1987; М.А. Pentillä et al., 1994). Наибольший процент рецидива заболевания наблюдается после радикальной операции (РО) на верхнечелюстной пазухе.

Учитывая высокую частоту рецидивов хронических оперированных гайморитов, эффективность РО на верхнечелюстной пазухе ряд авторов ставит под сомнение (Г.З. Пискунов, A.C. Лопатин, 1992; A.C. Лопатин, 1993; W. Messerklinger, 1987; M.S. Benninger et al., 1990; H. Stammberger, 1990). Другие же авторы (A.A. Ланцов с соавт., 1991; Д.С. Огородников с соавт., 1996, Е.Б. Владимирова, 2002) считают, что частые рецидивы хронического гайморита в большинстве случаев связаны не с качеством выполнения РО, а с неадекватным ведением больных в послеоперационном периоде, которое не обеспечивает стабильной физиологической и репаративной регенерации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Но до сих пор в этом вопросе не существует единого мнения.

Таким образом, проблема рецидива хронических гайморитов после их хирургического лечения требует дальнейшей конкретизации, сущность которой заключается в уточнении некоторых аспектов механизма возникновения про-

цессов рецидивирования. Изложенное и явилось основой для проведения настоящих исследований.

Цель исследования

- установление причины рецидива оперированного гайморита по клини-ко-эндоскопическим, гистологическим и гистохимическим показателям и на этой основе разработка методов рациональной профилактики его.

В соответствии с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить эндоскопическую картину полости носа, носоглотки и верхнечелюстных пазух у больных с рецидивом оперированного гайморита

2. Установить причины рецидивирования хронического оперированного гайморита по данным эндоскопического исследования.

3. Охарактеризовать состояние слизистой оболочки ранее оперированной верхнечелюстной пазухи по данным гистологического и гистохимического исследования.

4. Обосновать выбор метода лечения по результатам комплексного обследования больных с рецидивом хронического оперированного гайморита.

5. Разработать рекомендации по профилактике возможных рецидивов гайморитов после операции на верхнечелюстной пазухе.

Научная новизна исследования.

Впервые по данным эндоскопического исследования установлены причины, способствующие рецидивированию хронического воспалительного процесса в оперированной верхнечелюстной пазухе.

Проведены клинико-эндоскопические, гистологические и гистохимические параллели у больных с рецидивом ранее оперированного гайморита.

На основании полученных результатов разработаны рекомендации по профилактике возможных рецидивов гайморита после их хирургического лечения.

Практическая значимость работы. Определен оптимальный объём клинического обследования больных с рецидивом оперированного гайморита

для установления причины рецидивирования. Разработаны и научно обоснованы принципы профилактики рецидивирования хронического воспалительного процесса в оперированной верхнечелюстной пазухе. Внедрение результатов исследования в практику существенно уменьшит число больных с рецидивом оперированного гайморита.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры оториноларингологии МГМСУ, ЛОР-отделения Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия, ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы № 50 и ЛОР-кабинета консультативно-диагностического центра при Московской городской клинической больнице №11.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции оториноларингологов, посвященной 10-летию Российского общества рино-логов в г. Курске (15 - 16 мая 2002 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха», посвященной 200-летнему юбилею 1-ой Московской городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова (19-20 ноября 2002 г.).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры оториноларингологии и кафедры хирургических болезней с курсом клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 6 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 208 источников, из них 85 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Определен оптимальный объём обследования больных с рецидивом оперированного гайморита для выявления причины возникновения рецидива данного заболевания.

2. Принципы профилактики рецидива оперированного гайморита.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных с рецидивом хронического оперированного гайморита.

Нами было проведено обследование 50 больных с рецидивом хронического оперированного гайморита в возрасте от 19 до 75 лет. Мужчин было 21 (42%), женщин - 29 (58%). Длительность заболевания составляла: до 1 года - 2 больных, от 1 года до 5 лет - 12, от 5 до 10 лет - 17, свыше 10 лет - 19. Одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи было диагностировано у 29 больных, двустороннее — у 21. Всем больным ранее была выполнена операция на верхнечелюстной пазухе по поводу гайморита в различных ЛОР-отделениях г. Москвы. Вид ранее проведенной операции представлен в таблице 1. Поводом для хирургического лечения гайморита у 8 больных стала неэффективность консервативной терапии острого гнойного гайморита, у 10 - частые обострения хронического гайморита (более 5 раз в год), у 1 - острый гемисинусит, осложненный субдуральным абсцессом, у 1 - острый гаймороэтмоидит, осложненный абсцессом нижнего века, у 5 - одонтогенный гайморит, у 2 - выраженные изменения в верхнечелюстной пазухе по данным их рентгенографии и у 17 - затруднение носового дыхания, обусловленное наличием полипов в полости носа и в пазухе.

Таблица 1.

Операции, ранее перенесенные больными с рецидивом хронического оперированного гайморита.

Название операции Количество больных

РО на верхнечелюстной пазухе 23

Гайморотомия (через fossa canina) 1

Эндоназальная гайморотомия через нижний носовой ход 2

Эндоназальная гайморотомия через средний носовой ход с этмоидотомией 1

РО на верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта 5

РО на верхнечелюстной пазухе с полипотомией носа 4

РО на верхнечелюстной пазухе с полипотомией носа и вскрытием клеток решетчатого лабиринта 12

РО на верхнечелюстной пазухе, вскрытие клеток решетчатого лабиринта, РО на лобной пазухе 2

Всего: 50

Следует отметить, что у некоторых больных было по несколько операций на околоносовых пазухах: одной больной РО на верхнечелюстной пазухе (с одной стороны) была сделана 3 раза; трем больным с обеих сторон - 2 раза, одному - с одной стороны 2 раза, с другой - 1 раз. Двусторонняя полипотомия носа у пяти больных была 2 раза; у двух - 3 раза; у одного - 4 раза и у двух больных - 7 раз. Односторонняя полипотомия носа 6 больным была выполнена 2 раза, двум - 3 раза. Также некоторым больным за время их заболевания были выполнены и другие операции на полости носа. Так, у четырех больных была подсли-зистая резекция перегородки носа, шести больным была сделана ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, причём троим из них, она была

выполнена дважды с интервалом от 6 месяцев до года. У двоих больных была конхотомия нижних носовых раковин и у одной больной частичная резекция средних носовых раковин.

Методы обследования.

Проведенное нами обследование больных включало изучение жалоб и анамнестических данных, осмотр ЛОР-органов, рентгенографию и рентгеновскую компьютерную томографию околоносовых пазух, зондирование послеоперационного соустья, микробиологическое исследование содержимого оперированной пазухи, эндоскопическое исследование полости носа и оперированной пазухи через послеоперационное соустье, гистологическое и гистохимическое исследование слизистой оболочки оперированной пазухи. Также все больные были осмотрены стоматологом.

При изучении жалоб больного мы обращали внимание на характер и количество выделений из носа, состояние дыхательной и обонятельной функций носа, характер и локализацию головной и лицевой боли, их иррадиацию, ощущение дискомфорта в области проекции оперированной пазухи, изменение чувствительности кожи на лице, наличие повышенной температуры. Уточняли общую длительность заболевания, срок перенесенной операции, особенности раннего послеоперационного течения. Учитывали частоту и характер обострений, связь их с перенесенными инфекционными заболеваниями, заболеваниями дыхательной системы. В случае, если больной перенес несколько операций, отдельно рассматривались показания к каждой из них, продолжительность ремиссий, эффективность проводимого консервативного лечения.

Осмотр ЛОР-органов включал переднюю и заднюю риноскопии, исследование дыхательной и обонятельной функций, орофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию.

Обзорную рентгенографию околоносовых пазух производили в носо-подбородочной проекции с открытым ртом. В ряде случаев применяли носо-лобную и боковую проекции.

Рентгеновскую компьютерную томографию околоносовых пазух выполняли на томографе Sytec S фирмы General Electric. Исследование проводили в коронарной и аксиальной проекциях. Шаг томографии составил 5 мм., толщина выделяемого слоя 5 мм.

Зондирование послеоперационного соустья с верхнечелюстной пазухой проводили пуговчатым зондом под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина.

Микробиологическое исследование содержимого оперированной пазухи включало идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к 35 наиболее часто используемым антибиотикам. Идентификацию возбудителей проводили с помощью селективных сред. Количественный анализ микрофлоры осуществляли путем посева 1,0 мл культуры на чашки Петри с 10,0 мл мясо-пептонного агара и дальнейшим подсчетом микробных тел в 1 см3. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам использовался метод бумажных дисков.

Всем больным мы выполнили эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Исследование проводили при помощи жестких эндоскопов фирмы Richard Wolf (Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой с углами зрения 0°, 25° и 70°. Исследование выполняли под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина до и после анемизации слизистой оболочки полости носа. Одному больному, с выраженной деформацией перегородки носа в переднем отделе, эндоскопия была сделана после её под-слизистой резекции, семи больным с обтурирующими полипами - после удаления полипов. Девяти больным с множественными синехиями в полости носа эндоскопическое исследование выполнено после рассечения синехий. Ревизия оперированной верхнечелюстной пазухи под контролем эндоскопа была выполнена 34 больным: 31 - эндоназально (через нижний носовой ход), из них в

25 случаях с одной стороны и в 6 - с обеих сторон; 2 больным - через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи во время микрогайморотомии (с одной стороны) и одной больной справа была выполнена эндоназальная ревизия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход, а слева - микрогайморотомия.

Результаты эндоскопического исследования записывали на видеопленку. Фотографии изготавливали с видеозаписи с помощью видеомагнитофона Philips VR768 и системы видеозахвата на базе кодека Philips 7102.

Для гистологического исследования брали участки выстилки пазухи во время её эндоназальной ревизии под контролем эндоскопа. Полученный материал фиксировали в забуференном 10% растворе холодного нейтрального формалина, затем заливали в парафин и готовили срезы толщиной от 7 до 10 мкм. Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, а также на эластику по Вейгерту. Для выявления кислых гликозаминогликанов использовали реакцию с толуидиновым или альциановым синим. Кроме того, проводили PAS-реакцию для выявления нейтральных полисахаридов реактивом Шиффа и комбинированную PAS-реакцию с альциановым синим. Определяли рибонуклеиновую кислоту по методу Браше и дезоксирибонуклеиновую кислоту по методу Фёльгена. Для выявления белкового компонента ткани использовали метод Массона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В ходе проведенного эндоскопического исследования у 42 (84%) больных были выявлены различные особенности строения внутриносовых структур. Сужение угла носового клапана отмечено у 15 (30%) больных. У 41 (82%) больного мы наблюдали деформацию перегородки носа. У большинства (29 больных) гребни или шипы локализовались на стороне оперированной верхнечелюстной пазухи. У всех больных с деформацией перегородки носа имела место гипертрофия нижних носовых раковин. У 14 (28%) обследованных была выявлена частичная атрезия хоаны на стороне рецидива гайморита. Ни у кого

из этих больных ранее атрезию хоаны не выявляли. Патологические изменения средней носовой раковины нами обнаружены у 20 (40%) больных. У 11 (22%) больных имело место полипозное перерождение слизистой оболочки раковины, у 9 (18%) - буллезная гипертрофия. У 5 (10%) больных выявлена выраженная пневматизация крючковидного отростка, у 3 (6%) - весь средний носовой ход заполнял решетчатый пузырек. Сращение средней носовой раковины с латеральной стенкой полости носа отмечено у 3 (6%) больных. Естественное соустье на стороне оперированной верхнечелюстной пазухи было не изменено лишь у 6 (12%) больных, у остальных же (88%) оно по разным причинам не функционировало: у 21 больного имела место обтурация соустья полипозной тканью или отечной слизистой оболочкой, у 4 - соустье было стенозировано, у 19 - об-."итерировано или вообще не визуализировалось из-за значительного развития фиброзной ткани. У 9 (18%) обследованных больных, ранее неоднократно оперированных на носовых раковинах и околоносовых пазухах, в полости носа выявлены выраженные рубцовые изменения, не позволяющие дифференцировать какие-либо структуры.

У 49 (98%) больных с рецидивом хронического оперированного гайморита нами выявлены очаги хронической инфекции. У 17 (34%) больных на стороне рецидива гайморита имелась патология корней зубов верхней челюсти. Признаки хронического этмоидита выявленные при эндоскопии полости носа и подтвержденные данными рентгеновской компьютерной томографии обнаружены у 29 (58%) обследованных. Из них у 20 (40%) в анамнезе уже была эт-моидотомия, при которой ревизии задних клеток решетчатого лабиринта не проводилось. У 3 (6%) больных в верхнечелюстной пазухе при осмотре 70° эндоскопом обнаружены ограниченные полости с гнойным содержимым.

Мы провели оценку состояния послеоперационного соустья в нижнем носовом ходе. Из 45 больных, у которых по данным анамнеза в латеральной стенке нижнего носового хода должно было быть послеоперационное соустье с верхнечелюстной пазухой (у 19 больных с обеих сторон и у 26 - с одной стороны), только у 4 соустье было диаметром более 4 мм, что позволило провести

эндоскоп в пазуху и осмотреть её. У остальных больных соустье по разным причинам было непроходимо: у 12 больных, двое из которых перенесли РО на верхнечелюстной пазухе около года назад, соустье вообще не визуализировалось, у 10 - соустье было облитерировано. У 13 больных отмечено различной степени стенозирование послеоперационного соустья: у одних больных соустье имело точечный размер, у других было сужено до 2 - 3 мм в диаметре, ещё у одной больной соустье приобрело вид узкой щели, в которую не проходил даже зонд. У 6 больных соустье было полностью обтурировано полипами.

По результатам проведенного исследования мы пришли к выводу, что рецидив гайморита у 2 человек развился из-за наличия в пазухе несанированного во время предыдущей операции очага инфекции, у одной больной причиной рецидива гайморита стала облитерация естественного соустья верхнечелюстной пазухи и у 5 - очаг одонтогенной инфекции. В остальных 42 случаях причинами рецидива гайморита явились сразу несколько факторов: особенности строения внутриносовых структур (деформация перегородки носа, буллезная гипертрофия средней носовой раковины, решетчатая булла, заполняющая весь средний носовой ход, выраженная пневматизация крючковидного отростка), способствующие нарушению функции естественного соустья верхнечелюстной пазухи, наличие очагов хронической инфекции (хронического этмондита, патологии корней зубов верхней челюсти, нераспознанных во время предыдущей операции очагов инфекции в самой пазухе), а также фиброзные изменения в полости носа, препятствующие вентиляции и очищению околоносовых пазух. Таким образом, у 33 больных особенности строения внутриносовых структур сочетались с наличием очагов хронической инфекции. У 9 больных в развитии рецидива гайморита сыграли роль наличие деформации перегородки носа, хронического этмоидита и облитерация естественного соустья верхнечелюстной пазухи, обусловленная выраженными Рубцовыми изменениями в полости носа.

Проведенные нами гистологические и гистохимические исследования слизистой оболочки верхнечелюстных пазух у обследуемых больных позволили выявить три варианта изменений, свидетельствующих о неполноценности

слизистой оболочки, выстилающей ранее оперированную пазуху. Так, в исследованном материале, полученном от больных с жалобами преимущественно на гнойные выделения из полости носа, выявлено, что некоторые участки представленных фрагментов слизистой оболочки покрыты сохранившимся мерцательным цилиндрическим эпителием с наличием мукоцитов, другие участки на большем протяжении покрыты многослойным плоским эпителием с утолщенной гиалинизированной базальной мембраной. В сохранившемся мерцательном цилиндрическом эпителии и в многослойном плоском эпителии имеется инфильтрация лейкоцитами с явлениями лейкопедеза. В поверхностном слое собственной пластинки - очагово-диффузная инфильтрация гистиолимфоцитар-ными клетками (преимущественно большими лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, нейтрофильными лейкоцитами и единичными эо-зинофилами). Имеются полнокровные сосуды, в некоторых из них явления стаза. В стенках сосудов микроциркуляции явления плазматического пропитывания. В поверхностном слое собственной пластинки, а местами и во всей толщи удаленной ткани отмечена картина выраженной гиперплазии желез с явлениями значительного образования слизи, которая имеется не только в просвете ацинусов, протоков, но и на поверхности слизистой оболочки. Выявлено значительное присутствие нейтральных полисахаридов в цитоплазме слизеобразую-щих клеток гиперплазированных желез собственной пластинки слизистой оболочки. В цитоплазме фибробластов в участках развивающейся соединительной ткани отмечена высокая степень синтетической активности нуклеопротеидов. Таким образом, данный тип изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи морфологически соответствовал хроническому продуктивному гаймориту с обострением.

При анализе материала, полученного из верхнечелюстных пазух у больных с жалобами преимущественно на заложенность носа, обнаружено много фрагментов слизистой оболочки с формированием полиповидных образований. Отдельные фрагменты полиповидных образований были покрыты набухшим мерцательным эпителием с наличием большого количества секрета. Утолщен-

ная слизистая оболочка с сохранившимся набухшим цилиндрическим мерцательным эпителием почти на всем протяжении инфильтрирована лейкоцитами с явлениями лейкопедеза. Базальная мембрана в этих фрагментах незначительно утолщена и разрыхлена. Собственная пластинка слизистой оболочки на всем протяжении инфильтрирована большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и умеренным количеством лимфоцитов. Местами клетки образовывали очаговые скопления, преимущественно вокруг капилляров, с тенденцией к образованию лимфоидных фолликулов. Выявлены выраженные явления отека собственной пластинки слизистой оболочки на фоне значительного полнокровия преимущественно сосудов микроциркуляции. Почти во всех фрагментах полиповидных образований отмечалось присутствие новообразованных сосудов капиллярного типа с пролиферацией вокруг них гистиоцитов и фибробластов. В цитоплазме этих клеток, как и в плазматических клетках по ходу инфильтратов, обнаружено высокое содержание нуклеиновых кислот. В толще собственной пластинки имелись отдельные гипер-плазированные железы с наличием в ацинарных клетках большого количества секрета. В периваскулярном пространстве выявлено высокое содержание гли-козаминогликанов. Представленные в данном случае изменения морфологически соответствовали хроническому гранулирующему гаймориту с обострением и формированием полипов.

При анализе срезов биоптатов, полученных от больных с жалобами на «сильное стягивание» в области оперированной пазухи и на постоянное ощущение дискомфорта на оперированной стороне было выявлено, что фрагменты ткани на большем протяжении покрыты многослойным плоским эпителием. Базальная мембрана утолщена, гиалинизирована. Поверхностный слой собственной пластинки слизистой оболочки был с умеренно выраженной клеточной пролиферацией, где имелись гистиолимфоцитарные, макрофагальные клетки и большое количество фибробластов. Большинство сосудов микроциркуляторно-го русла в этих участках были гиалинизированы или имели утолщенную скле-розированную стенку. Встречались отдельные участки слизистой оболочки с

явлениями периваскулярного и периканаликулярного склероза с облитерацией просвета сосудов и атрофией желез. Отмечено явление эластофиброза как в толще фрагментов ткани, так и в стенках склерозированных и гиалинизирован-ных сосудов. В фиброзной ткани преобладали нейтральные полисахариды. Выявлена умеренно выраженная синтетическая активность рибонуклеиновой кислоты в цитоплазме фибробластов отдельных плазматических клеток и в поверхностных слоях собственной пластинки. Морфологически данные изменения в слизистой оболочке соответствовали хроническому фиброзирующему гаймориту.

Микроскопические изменения, наблюдаемые при этих трех вариантах обострения хронического ранее оперированного гайморита, позволили нам отметить ряд характерных для каждого из них признаков. Так, хронический продуктивный гайморит характеризуется появлением участков плоского эпителия, базальная мембрана в участках изменившегося эпителия утолщена и гиалини-зирована. Продуктивная тканевая реакция представлена большим количеством гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и в значительно меньшей степени эозинофилами. Обострение гайморита происходит по типу гнойного воспаления. При хроническом гранулирующем гайморите на изменение эпителия и собственной пластинки оказывает влияние аллергический компонент. Этот тип воспаления при обострении характеризуется преобладанием в экссудате эозинофилов, высокой степенью сосудистой проницаемости на фоне полнокровия с явлениями плазморрагии сосудов микроциркуляции, формированием в собственной пластинке лимфоидных фолликулов, гиперплазией слизистых желез. Для хронического фиброзирующего гайморита, характерно: клеточная пролиферация с преобладанием фибробластов, склероз сосудов различного калибра и атрофия желез.

После выяснения причины рецидива оперированного гайморита всем больным было проведено соответствующее хирургическое лечение или консервативная терапия, направленные на устранение данной причины.

Выбор тактики лечения больных с рецидивом хронического оперированного гайморита осуществлялся на основании тщательного анализа состояния полости носа и носоглотки, а также с учетом выявленных изменений в самой оперированной пазухе. В каждом конкретном случае обязательным являлось обследование стоматологом для исключения одонтогенной природы заболевания. Так, у 5 из обследованных больных в полости носа, кроме гиперемии и отечности слизистой оболочки, никаких других изменений обнаружено не было, а при обследовании стоматологом выявлены патологические изменения зубов верхней челюсти, подтвержденные данными близфокусной контактной рентгенографии или ортопантомографии. Всем этим больным для ликвидации воспалительных явлений в полости носа и восстановления носового дыхания потребовалась санация полости рта стоматологом, курс антибиотикотерапии и двух-, трехкратное промывание верхнечелюстных пазух антисептическими растворами. В тех случаях, когда у больного имелись различные особенности строения внутриносовых структур, предрасполагающие к рецидивированию воспалительного процесса, была нарушена проходимость естественного соустья верхнечелюстной пазухи, либо был хронический этмоидит или имелись ограниченные «карманы» в труднодоступных для обзора участках пазухи, проводилось хирургическое лечение. Оно было выполнено 45 больным.

ВЫВОДЫ.

1. По результатам проведенного исследования у 84% больных причина рецидива воспаления в оперированной верхнечелюстной пазухе полиэтиоло-гична.

фия носовых раковин, пневматизация крючковидного отростка, решетчатая булла, заполняющая весь средний носовой ход), которые часто встречаются в комбинации, способствуют соприкосновению противоположных поверхностей слизистой оболочки и нарушают мукоцилиарный клиренс. Одной из причин рецидива хронического оперированного гайморита может быть врожденная или приобретенная частичная атрезия хоаны на стороне заболевания, которая выявлена нами в 28% случаев.

3. Фиброзные изменения в полости носа, являющиеся следствием чрезмерного радикализма хирургических вмешательств в полости носа и верхнечелюстной пазухе или неадекватного ведения послеоперационного периода, способствуют блокированию механизмов вентиляции и очищения околоносовых пазух и тем самым препятствуют самостоятельному предотвращению рецидива воспаления.

4. Причиной рецидива хронического оперированного гайморита могут являться несанированные очаги хронической инфекции: недиагностированные воспалительные заболевания периодонта, очаги инфекции в полости носа и околоносовых пазухах и, чаще всего, скрыто протекающее воспаление в клетках решетчатой кости.

5. Гистологические и гистохимические исследования слизистой оболочки оперированной верхнечелюстной пазухи у больных с рецидивом гайморита позволили проследить морфогенез хронического воспаления в ней (продуктивный с обострением, гранулирующий с формированием полипов и фиброзирующий гайморит).

6. Лечение больных с рецидивом хронического оперированного гайморита должно быть направлено на последовательное устранение всех выявленных причин. Решение о необходимости реоперации на верхнечелюстной пазухе должно приниматься с учетом данных рентгеновской компьютерной томографии околоносовых пазух и результатов гистоморфологического исследования (зиоптата её слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления причины рецидива хронического оперированного гайморита и выбора адекватного лечения, кроме изучения клинической картины, необходимо учитывать данные эндоскопического исследования полости носа, носоглотки, верхнечелюстной пазухи, данные рентгеновской компьютерной томографии околоносовых пазух и результаты морфологического исследования слизистой оболочки ранее оперированной пазухи.

2. Во всех случаях рецидива воспалительного процесса в оперированной верхнечелюстной пазухе обязательно следует исключить одонтогенную причину заболевания. При обнаружении одонтогенной патологии у больного, он подлежит первоначальному лечению у стоматолога для ликвидации причины обострения хронического гайморита.

3. Для профилактики послеоперационного рецидива гайморита радикальная операция на верхнечелюстной пазухе, как со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, так и без него должна сопровождаться эндоскопическим исследованием пазухи. Во время операции на верхнечелюстной пазухе необходимо восстановить функцию её естественного соустья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изумрудова Л.С., Корниенко A.M., Бабин A.B. Роль эндоскопии в диагностике рецидива гайморита, возникшего после операции на верхнечелюстной пазухе // Актуальные вопросы практической медицины: Сборник научных работ, посвященный памяти профессора В.М. Могучева (к 70-летию со дня рождения). - Москва, 2001.-С. 297-300.

2. Изумрудова J1.C., Анютин Р.Г. Состояние полости носа и верхнечелюстных пазух по данным эндоскопии у больных с рецидивом хронического оперированного гайморита Н Российская ринология. - 2002. - № 2. - С. 74 - 76.

3. Изумрудова Л.С., Анютин Р.Г. Причины рецидивирования хронических оперированных гайморитов // Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летнему юбилею 1-ой Московской городской клинической больницы им. Н. И. Пирогова. - Вестник оториноларингологии. -Москва, 2002. - С. 227 - 228.

4. Анютин Р.Г., Куликов Л.С., Изумрудова Л.С. Послеоперационные кли-нико-морфологические изменения в верхнечелюстных пазухах у больных с рецидивом ранее оперированного хронического гайморита // Российская ринология. - 2002.-№ 4. - С. 10-14.

Подписано в печать 20.12.2002 г. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №

Печатно-множнтельный цех ФГУП АХУ МПС

Ново Басманная ул., д.6 Зак. иЫ тир. ЮО экз. 2002 г.

Оглавление диссертации Изумрудова, Лариса Сергеевна :: 2003 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим гайморитом.

1.2. Диагностика послеоперационных изменений в верхнечелюстных пазухах у больных с рецидивом хронического гайморита.

Глава 2. Методы обследования больных с рецидивом хронического оперированного гайморита.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы обследования больных.

Глава 3. Эндоскопическое исследование в диагностике причин рецидивирования хронических оперированных гайморитов.

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Состояние полости носа и верхнечелюстных пазух по данным эндоскопии у больных с рецидивом хронического оперированного гайморита.

Глава 4. Послеоперационные клинико-морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при рецидивировании хронического гайморита.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Изумрудова, Лариса Сергеевна, автореферат

Актуальность работы. В настоящее время заболевания верхних дыхательных путей преобладают среди общей заболеваемости взрослого и детского населения. Синуиты играют ведущую роль в структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. По данным Г.З. Писку-нова (1994) и Н.А. Арефьевой (1996) больные с синуитами составляют 50% всех случаев обращений к оториноларингологу. За последние годы заболеваемость хроническими синуитами увеличилась в 2 раза (С.З. Пискунов, Г.З Пискунов, 1991).

Основным методом лечения больных с хроническим воспалением верхнечелюстных пазух является хирургический. Тем не менее, в среднем 28,5% больных через некоторое время после операции вновь обращаются к оториноларингологу с прежними жалобами (М.А. Рябова, 1991; R. Dolp, 1987; М.А. Pentilla et al., 1994). Наибольший процент рецидива заболевания наблюдается после радикальной операции (РО) на верхнечелюстной пазухе.

Учитывая высокую частоту рецидивов хронических оперированных гайморитов, эффективность РО на верхнечелюстной пазухе ряд авторов ставит под сомнение (Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин, 1992; А.С. Лопатин, 1993; W. Messerklinger, 1987; M.S. Benninger et al., 1990; H. Stammberger, 1990). Другие же авторы (А.А. Ланцов с соавт., 1991; Д.С. Огородников с соавт., 1996) считают, что частые рецидивы хронического гайморита в большинстве случаев связаны не с качеством выполнения РО, а с неадекватным ведением больных в послеоперационном периоде, которое не обеспечивает стабильной физиологической и репаративной регенерации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Но до сих пор в этом вопросе не существует единого мнения.

Таким образом, проблема рецидивирования хронических гайморитов после их хирургического лечения на сегодняшний день остается актуальной.

Цель настоящего исследования - установление причины рецидива оперированного гайморита по клинико-эндоскопическим, гистологическим и гистохимическим показателям и на этой основе разработка методов рациональной профилактики его.

Перед нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эндоскопическую картину полости носа, носоглотки и верхнечелюстных пазух у больных с рецидивом оперированного гайморита.

Под нашим наблюдением были больные, лечившиеся в JlOP-клинике Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) на базе Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия (СПГМ и М) в 1999 - 2002 гг.

Объем исследования - 50 человек.

Научная новизна исследования.

- Впервые по данным эндоскопического исследования установлены причины, способствующие рецидивированию хронического воспалительного процесса в оперированной верхнечелюстной пазухе.

-4- Проведены клинико-эндоскопические, гистологические и гистохимические параллели у больных с рецидивом ранее оперированного гайморита.

- На основании полученных результатов разработаны рекомендации по профилактике возможных рецидивов гайморита после их хирургического лечения.

Научно-практическая значимость работы. Определен оптимальный объём клинического обследования больных с рецидивом оперированного гайморита для установления причины рецидивирования. Разработаны и научно обоснованы принципы профилактики рецидивирования хронического воспалительного процесса в оперированной верхнечелюстной пазухе. Внедрение результатов исследования в практику существенно уменьшит число больных с рецидивом оперированного гайморита.

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции оториноларингологов, посвященной 10-летию Российского общества ринологов в г. Курске (май 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха», посвященной 200-летнему юбилею 1-ой Мое-^ ковской городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова (19-20 ноября 2002 г.).

Структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Причины рецидивирования хронических оперированных гайморитов по данным эндоскопического исследования"

-93 -ВЫВОДЫ.

2. Среди причин рецидивирования хронических оперированных гайморитов ведущей является нарушение проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Причиной рецидива хронического оперированного гайморита также следует считать различные особенности строения внутри-носовых структур и решетчатого лабиринта (деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, пневматизация крючковидного отростка, решетчатая булла, заполняющая весь средний носовой ход), которые часто встречаются в комбинации, способствуют соприкосновению противоположных поверхностей слизистой оболочки и нарушают мукоцилиарный клиренс. Одной из причин рецидива хронического оперированного гайморита может быть врожденная или приобретенная частичная атрезия хоаны на стороне заболевания, которая выявлена нами в 28% случаев.

4. Причиной рецидива хронического оперированного гайморита могут являться несанированные очаги хронической инфекции: недиагностирован-ные воспалительные заболевания периодонта, очаги инфекции в полости коса и околоносовых пазухах и, чаще всего, скрыто прогекающее воспапечие в клетках решетчатой кости.

5. Гистологические и гистохимические исследования слизистой оболочки оперированной верхнечелюстной пазухи у больных с рецидизом гайморита позволили проследить морфогенез хронического воспаления в ней (продуктивный с обострением, гранулирующий с формированием полипов и фиброзирующий гайморит).

6. Лечение больных с рецидивом хронического оперированного гайморита должно быть направлено на последовательное устранение всех выявленных причин. Решение о необходимости реоперации на верхнечелюстной пазухе должно приниматься с учетом данных рентгеновской компьютерной томографии околоносовых пазух и результатов гистоморфологического исследования биоптата её слизистой оболочки.

-95

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Изумрудова, Лариса Сергеевна

1. Алексеев С.И., Сусляк Л.П. Одномоментное контрастное исследование верхнечелюстных пазух в косой проекции // Вестн. оторинолар. 1963. -№6.-С. 19-21.

2. Алексеев С.И. Клиническое значение контрастной рентгенографии в диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух: Ав-тореф. Дис. . канд. мед. наук. Горький, 1965. - 16 с.

3. Анджапаридзе З.Н. Роль микроэндоскопии в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей // Моск. НИИ уха, горла и носа. Автореф. Дис. . канд. мед. наук. - М., 1991.-21 с.

4. Анютин Р.Г., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований носоглотки и придаточных пазух носа // ВОРЛ. 1983. - №2. - С. 33 - 36.

5. Анютин Р.Г. Современные методы диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух // IX краевая ЛОР-конференция с участием отоларингологов др. регионов. Краснодар, 1989. - С. 36 - 38.

6. Анютин Р.Г. Возможности компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух // 6-й съезд оториноларингологов РСФСР. (Тезисы докладов). Оренбург, 1990. - С. 54 -56.

7. Амирова А.Х. Хронический гайморит и рентгенологическая картина гайморовых пазух после операции: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. -Казань, 1968. 22 с.

8. Апостолиди К.Г., Овчинников Ю.М. Опыт применения эндоскопической хирургии при некоторых заболеваниях носа и околоносовых пазух // Актуальные проблемы оториноларингологии: Сб. ст. М., 1997. - С. 16-19.

9. Апостолиди К.Г. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопической хирургии и классических методов ринохирургии при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух. Автореф. Дис. . .докт. мед. наук. - М., 1998. - 42 с.

10. Арефьева Н.А. Иммунологические аспекты формирования носовых полипов // Рос. ринол. 1996. - №2 - 3. - С. 30 - 31.

11. Бабаев Т.А. Искусственное контрастирование при рентгенологическом исследовании гайморовой пазухи // Стоматология. 1973. - т. 52, №1. -С. 75 - 77.

12. Барлетт Д.Д. Инфекции дыхательных путей // Практическое руководство по диагностике и лечению инфекций респираторного тракта / Пер. с англ. под ред. д.м.н. проф. А.И. Синопальникова / М.: Бином, 2000. - С. 168-178.

13. Бахтиозин Р.Ф. Сватко Л.Г., Ибатуллин М.М. и др. МРТ диагностика заболеваний околоносовых пазух // Международная конф. «Магнитный резонанс в медицине» (Тезисы докладов). Казань, 1997. - С. 146.

14. Башмаков К.И. Внутриносовое оперирование гайморитов: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Ленинград, 1956. - 13 с.

15. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск: Белмедкнига, 1998. - 247 с.

16. Благовещенская Н.С. Воспалительные заболевания околоносовых пазух, осложненные абсцессами мозга, и диагностика последних на современном этапе // IX съезд оториноларингологов СССР (Тезисы докладов). Кишинев, 1988. - С. 367 - 368.

17. Богатов В.В. Применение постоянного дренажа при одонтогенных гайморитах // Материалы VI научно-практической конференции стоматологов Калининской области. Калинин, 1976. - С. 93 - 8.

18. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия // М.: Медгиз, 1956. 231 с.

19. Бройде В.Б. Клиническая оценка некоторых методов диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи: Дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1973. - 202 с.

20. Быкова В.П. Аллергическое воспаление // Архив патологии. 1983. - г. 45. - №11. - С. 29-36.

21. Быкова В.П. Концепция местного иммунитета в приложении к воспалительным заболеваниям JlOP-органов // Достижения клинической оториноларингологии. Республ. сб. науч. тр. М, 1985. - С. 62 - 67.

22. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей // Рос. ринол. 1993. - №1. -С. 40-46.

23. Быкова В.П., Лопатин А.С., Чучуева Н.Г. и др. Состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса при хронических риносинуитах по данным световой и электронной микроскопии // Рос. ринол. 1994. - Прилож. 2. -С. 24-25.

24. Варшавский А.Б. Некоторые отдаленные результаты трепанации гайморовых полостей по Caldwell-Luc // Вестн. оторинолар. 1938. - №5. -С. 548 - 550.

25. Вебер Р., Кеерль Р. Регенеративные процессы после эндоназальных операций // Рос. ринол. 1997. - №4. - С. 16-28.

26. Вербицкий B.C. Отдаленные результаты хирургического лечения гайморитов по материалам ЛОР-клиники // Ученые записки (Карагандинский гос. мед. ин-т). -1963. Выпуск 11. - т.2. - С. 153 - 158.

27. Веремеенко К.Н., Можаровская Л.Н., Лосицкая В.М Методика лечения хронических гайморитом комплексным ферментным препаратом // Метод. рекомендации. К., 1976. - 6 с.

28. Волохов В.А. Диагностика хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух с применением водорастворимых рентгено-контрастных препаратов (Клинико-рентгенологическое исследование) // Автореф. Дис. . канд. мед. наук. М., 1974. - 14 с.

29. Вольфсон В.З. Показания к внутриносовому вскрытию верхнечелюстной полости // Казанск. мед. журн. 1963. - № 1. - С. 183 - 190.

30. Гершанович H.J1. Отдаленные результаты операции на верхнечелюстной пазухе // Вестн. оторинолар. 1951. - №3. - С. 82 - 83.

31. Гозулов Г.И. Применение бужей при последующем лечении гайморитов, оперированных через нижний носовой ход // Вестн. рино-ларинго-отиатрии. 1930. - № 1. - С. 30 - 32.

32. Горлина А.А., Соколов В.Н., Терновой С.К. и др. Компьютерная аксиальная томография в патологии придаточных пазух носа // ВОРЛ. -1980.-С. 53 -57.

33. Дайняк Л.Б. Диагностика и консервативные методы лечения синуситов // Тезисы IV Всерос. съезда оториноларингол. Горький, 1978. - С. 329 -332.

34. Дайняк Л.Б. Успехи в диагностике и лечении синуситов и их осложнений у взрослых и детей // Материалы к совещанию проблемной комиссии по оториноларингологии ученого Совета МЗ РСФСР и республ. науно-практ. конф. Иркутск, 1980. С. 94 - 98.

35. Дайняк Л.Б. Современные методы диагностики и лечения синусита // В кн.: Актуальные вопросы клинической и курортной отоларингологии. -Краснодар, 1982. С. 32 - 35.

36. Дайхес И.А. Особенности клиники рецидивирующих грибковых гайморитов // Акт. вопр. оторинолар. (Тезисы к IV научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы) 1981. - С. 53 - 56.

37. Дерюгина Б.А. Отдаленные результаты лечения хронических гнойных и гнойно-полипозных гайморитов // Сборник научных работ врачей Белгородской области. Белгород, 1967. - С. 366 - 373.

38. Дерюгина Б.А. Клинико-лабораторные материалы к вопросу о патогенезе и лечении хронических полипозных синуитов: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 1971. - 20 с.

39. Дискаленко В.В. Современные взгляды на хирургическое лечение синуситов // Материалы первого конгр. Рос. общ-ва ринологов. 1994. -С. 62-63.

40. Добротин В.Е. Определение показаний и объёма хтрургического вмешательства при деструктивных поражениях носа, околоносовых пазух и уха с учетом данных компьютерной томографии: Автореф. Дис. . докт. мед. наук. М., 1997. - 43 с.

41. Емельянов A.M. Оперативное лечение придаточных полостей носа в стационарном отделении за 1923 28 учебный год // ВРИО. - 1928. -№6.-С. 51 - 57.

42. Заболотный Д.И. Современные методы консервативного лечения больных острым и хроническим экссудативным синуитом // ЖУНГБ. -1989. №6. С. 3-9.

43. Задорожников Г.К. Микрохирургические вмешательства на верхнечелюстных пазухах: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Киев, 1991.-С. 19.

44. Зимонт Д.И. Гистопатология и клиника гайморитов // Журн. ушн., нос. и горл, бол, 1927. - №9- 10.-С. 755 - 771.

45. Зимонт Д.И. Хирургия верхних дыхательных путей // Практическое руководство для врачей. Ростов н/Д: Росгиздат, 1940. - 2 т.

46. Зубарева А.А. Дифференциальная диагностика заболеваний околоносовых пазух с использованием магнитно-резонансной томографии: Ав-тореф. Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 19 с.

47. Ибрагимов Г.Т., Русалова А.К. Трудности и ошибки в диагностике и лечении сочетанного воспаления решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух // Актуальные вопросы оториноларингологии: Тезисы I Респ. ЛОР конф. Алма-Ата, 1979. - С. 132 - 133.

48. Иванов А.Ф. К методике носовых и ушных операций // Русская отоларингология. 1927. - №2. - С. 113 - 119.

49. Калькис Э.Я. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи в диагностике её заболеваний // ЖУНГБ. 1970. - №6. - С. 90 - 91.

50. Кеннеди Д., Бекер Д. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух // Рос. ринол. 1998. - № 1. - С. 4 - 14.

51. Козлов B.C. Реконструктивная хирургия внутриносовых структур // Материалы первого конгр. Рос. общ-ва ринологов. Рос. ринол. -1994. - Прилож. 2. - С. 63 - 64.

52. Козлов B.C., Шиленков А.А., Жуков С.К. Лечение рецидива синуита после эндоназальной хирургии с помощью синус-катетера «ЯМИК»-5 // Рос. ринол. 1994. - Прилож. 2. - С. 49 - 50.

53. Комендантов Л.Е. О методике оперирования гайморовых полостей // Вестн. рино-ларинго-отиатрии. 1928. - №3. - С. 293 - 298.

54. Компанеец С.М. Болезни носа и околоносовых пазух. Ки<^: Госмед-издат, 1949.-452 с.

55. Коссовой А.Л. Объективизация рентгенологической диагностики заболеваний околоносовых пазух: Автореф. Дис. . докт. мед. наук. 1989. - 28 с.

56. Криулин В.И. К вопросу о послеоперационном периоде и отдаленных результатах при оперативном лечении хронического гайморита // Науч. тр. Иркутского мед. ин-та. 1968. - Выпуск 91. - С. 156 - 157.

57. Кунельская В.Я. Клиника, диагностика и лечение грибковых гайморитов // Вестн. оторинолар. 1970. - №4. - С. 49 - 53.

58. Кунельская В.Я. Роль грибковой флоры в патологии ЛОР-органов и современные методы терапии ЛОР-микозов // Достижения клинической оториноларингологии. М., 1985. - С. 68 - 73.

59. Кунельская В.Я. Аспергиллез придаточных пазух носа // Тезисы докладов IX съезда оториноларингологов СССР, 15-17 ноября 1988 г. -Кишинев, 1988. С. 422 - 424.

60. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии // М.: Медицина, 1989.-С. 192-270.

61. Ланцов А.А., Лавренова Г.В., Шлопов В.Г. и др. Морфологические аспекты рецидивирующих синуситов // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1991. -№2.-С. 38-41.

62. Латыпов Р.В. Клинико-диагностическое обоснование эндоскопических операций и послеоперационное лечение полипозного этмоидогаймори-та // Дис. . канд. мед. наук. Казань, 1998. - 175 с.

63. Лебедевский Б.Н., Лурье А.З. О сохранении слизистой оболочки при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе // Вестн. оторинолар. 1954. - №4.-С. 54- 57.

64. Лихачев А.Г. Многотомное руководство по оториноноларингологии // М.: Медицина, 1963. т. 4: Воспалительные заболевания придаточных пазух носа - 175 с.

65. Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Рос. ринол,- 1993. -№1.-С. 71 -84.

66. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. -1995. №6.-С. 35 -40.

67. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Эндоскопическая внутриносовая хирургия околоносовых пазух: анализ непосредственных осложнений первых 200 операций // XV съезд отоларингологов России. 1995. - т. 2. - С. 80-87.

68. Лопатин А.С., Арцыбашева М.В. Магнитно-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух // Второй конгр. Рос. общ-ва ринол. (Тезисы докладов). Сочи, 1996. - С. 54 - 56.

69. Лопатин А.С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух // М., 1998. С. 17 -18.

70. Лурье А.З. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического гнойного гайморита // Дис. .канд. мед. наук. Молотов, 1950. -273 с.

71. Лурье А.З. Гистологические данные об изменении структуры слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи после гайморотомии // Вестн. оторинолар. 1954. - №3. - С. 52 - 54.

72. Марков Г.И. Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух // Авто-оеф. Дис. . докт. мед. наук. М., 1986. - 22 с.

73. Морозов И.А. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронических заболеваний челюстных пазух // Труды центр, инта усовершенствования врачей. 1965. - С. 106 - 116.

74. Огородников Д.С. Оптимизация послеоперационного лечения больных гнойно-гиперпластическими формами гаймороэтмоидита: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. М., 1996. - 28 с.

75. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха // Атлас. -1.1. М„ 1997.

76. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты //М„ 1982.-152 с.

77. Петрецкий В.В. Критическая оценка эффективности операции Калду-элла-Люка // Рос. ринол. 1994. - № 2. - С. 74-75.

78. Пискунов Г.З. Клиника, диагностика и щадящие методы лечения хронического этмоидита: Автореф. Дис. . докт. мед. наук. М., 1984. - 29 с.

79. Пискунов Г.З., Агеева С.А. Компьютерная томография в оториноларингологии. Компьютерная томография в клинике // Тез. 1 Всесоюзн. симпозиума. М., 1987. - С. 51 - 52.

80. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух. // (Пособие для врачей). Мед. центр при Правительстве Рос. Федерации. Центр, клинич. больница. Ринол. центр. М., 1992. - 34 с.

81. Пискунов Г.З., Зотов Д.Ю. Новый метод резекции крючковидного отростка и инфундибулотомии // Клинич. вестн. 1997. - №2. - С. 56 57.

82. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология // М.: Миклош, 2002. 390 с.

83. Пискунов И.С. Рентгенодиагностика заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух с помощью водорастворимых контрастных веществ на полимерной основе: Дис. . канд. мед. наук. Курск, 1992. - 204 с.

84. Пискунов И.С. Компьютерная томография в диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух // Дис. . .докт. мед. наук. Курск, 2001. - 305 с.

85. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1991. 182 с.

86. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеев Л.Н. Исследование мукоцили-арной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц // Рос. ринол. 1995. - № 3-4. - С. 60 - 62.

87. Платонова Е.П. Головные боли // М.: Медгиз, 1960. С. 164 - 168.

88. Плужников М.С., Коссовой А.Л., Меркулов В.Г. и др. Диагностика послеоперационных изменений в лобных и верхнечелюстных пазухах // Вестн. оторинолар. 1992. - №3. - С. 22 - 25.

89. Полянский Л.Н. Операция Штурмана // Вестн. оторинолар. 1937. -№3. - С. 344-349.

90. Потапов И.И., Погосоз B.C., Шеврыгин Б.В. Лечение ринита и риноси-нуита у взрослых и детей // Тр. ЦИУВ. М., 1968. - С. 119.

91. Раппопорт М.Д. Диагностическое значение головных болей при хронических заболеваниях придаточных полостей носа и искривлениях носовой перегородки // Тр. Ижевского гос. мед. ин-та. Ижевск, 1949. - т. 8.-С. 298-301.

92. Ривин Д.Л. Лечебные и диагностические свойства йодолипола при введении его в гайморову пазуху // В кн.: Научные труды Ленинградского ин-та усов-я врачей. 1971. - Выпуск 95. - С. 253 - 256.

93. Розенфельд И.М. Заболевания верхнечелюстной (гайморовой) пазухи // В.кн.: Хирургические болезни носа, придаточных пазух носа и носоглотки / Руководство для врачей под ред. Я.С. Темкина и Д.М. Рутен-бурга / М.: Медгиз, 1949. - С. 233.

94. Рябова М.А. Клинико-термографическая оценка состояния оперированных передних околоносовых пазух: Автореф. Дис. . канд. мед. наук.-Л., 1991,- 14 с.

95. Рябова М.А. О диагностике рецидивирующих синуитов после операций // Сб. науч. трудов, посвященный 100-летию со дня рождения В. Ф. Ун-дрица. Ленинград, 1991. - С. 134-145.

96. Рябова М.А., Меркулов В.Г. Болезни оперированной пазухи: диагностика и лечение // Российск. ринология. 1996. - №2 - 3. - С. 61 - 62.

97. Савельев А.В. Клиническое значение контрастной рентгенографии гайморовой пазухи // Труды Курского мед. ин-та. 1957. - Выпуск 12. -С. 82-87, 88-90.

98. Сергиенко П.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим гайморитом: Дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 1961. - 2 т.

99. Сергиенко П.В. Некоторые вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронического параназального синуита: Автореф. Дис. . докт. мед. наук. М., 1971. - 34 с.

100. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии // М., 1994.

101. Тарасов Д.И. Этиология, патогенез и классификация синуитов // Тезисы IV Всероссийского сеъзда оториноларингологов, 20 22 июня 1978 г. - Горький, 1978. - С. 305 - 307.

102. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этиотропная терапия неспецифических инфекций в стоматологии // Иркутск, 1997. 112 с.

103. Ушакова Н.И. Врожденная атрезия хоан: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. М., 2000,- 18 с.

104. Файзуллин М.Х. К рентгенодиагностике синуитов верхнечелюстных пазух // Вестн. рентгенол. и радиол. 1957. - №1. - С. 12-14.

105. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. М.: Медгиз, 1969. - 212 с.

106. Фаль Н.И., Поволоцкий Я.Л., Смольникова Л.И. О микрофлоре верхнечелюстных пазух у больных хроническим синуситом // ЖУНГБ. -1979. №3. - С. 18-21.

107. Филатов В.Ф. Материалы к изучению патогенеза хронических (по-липозных) риносинусопатий // Дисс. . д-ра мед. наук. Харьков, 1971. - 445 с.

108. Филатов В.Ф. Физиология и патология органов дыхания // Сб. науч. трудов. Харьков, 1978.

109. Фирсов Е.Ф., Пискунов И.С., Лазарев А.И. и др. // Двойное контрастирование верхнечелюстных пазух // ЖУНГБ. 1989. - №2. - С. 64 -67.

110. Херобян Ф.А. Клинико-рентгенологические и патогистологические исследования при воспалительных процессах верхнечелюстных пазух: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Ереван, 1954. - 30 с.

111. Цытович М.Ф. К вопросу о гайморитах // ВРЛО. 1927. - №3 - 4. -С. 273 -285.

112. Шапуров В.В. К вопросу о судьбе радикально оперированных гайморовых пазух // Вестн. советск. оторинолар. 1933. - №3. - С. 182 -186.

113. Шапуров, В.В., Генкин Я.С., Рейниш С.М. Отдаленные результаты радикальной операции на гайморовой полости // Сб. тр. ЛНПИ, т.П. -Л., 1934.- С. 124-134.

114. Шаргородский А.Г. Об изменениях нервных элементов пульпы зубов верхней челюсти при радикальных операциях на гайморовых полостях // Стоматология. 1959. - №6. - С. 36 - 40.

115. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М.: Медицина, «985.

116. Шеврыгин Б.В. Материалы по эндоназальной хирургии и обонянию. (Клинико-экспериментальное исследование): Дис. .докт. мед. наук. -1971.-200 с.

117. Шеврыгин Б.В. К обоснованности проведения щадящих эндоназаль-ных хирургических вмешательств улучшающих и сохраняющих фи-зиотогические функции носа у детей и взрослых // ЖУНГБ. 1972. -№1. - С. 36 -42.

118. Шеврыгин Б.В Синуит у детей и взрослых. М.: Медицина, 1998. -252 с.

119. Albegger К. Die Sinusitis // Wien.med. Wochenschr. 1982. - Bd. 132, №6. - S. 121 - 127.

120. Albegger K. Pathophysiology of rhino-sinusitis // Wien.med. Wochenschr. Suppl. 1989. - Vol. 104. - P. 61 - 63.

121. Benninger M.S., Mickelson S.A., Yaremchuk K. Functional endoscopic sinus surgery: morbidity and early results // Henry Ford Hosp Med J. 1990. - Vol. 38, №1.- P. 5-8.

122. Blegvald N.R.H. Hystory of the treatment of maxillary sinusitis // J. Laryngol. & Otol. 1957. - Vol. 71, №12. - P. 806-823.

123. Boeninghaus G. Die Resection der facialen und der nasalenwand der Kieferhohle mit Einstulpung vou Nasenschleimhaut in die letztere zur Heilung hartnackiger kieferempyeme // Arch. f. Laryngol. und Rhinol. -1897.-Bd. 6.-S. 213-228.

124. Cable H.R., Jeans W.D., Cullen R.J. et al. Computerized tomography of the Caldwell-Luc cavity // J. Laryngol. & Otol. 1981. - Vol. 95, №8. - P. 775-783.

125. Chladek V.L. Cytology of the nasal secretion with a special regard to the diagnosis of allergical phenomena // Acta Otolaryngol. 1957. - Vol. 35, Fasc. 5-6.-P. 508-518.

126. Chow J.M. Rhinologic headaches // Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 1994. - Vol. 111.-P.211 -218.

127. Clerico D.M. Sinus headaches reconsidered: Referred cephalgia of rhinologic origin masquerading as refractory primary headaches // Headache. -1995,-Vol. 35.-P. 185-192.

128. Clerico D.M. Pneumatized superior turbinate as a cause of referred migraine headache // Laryngoskope. 1996. - Vol. 106. - P. 874 - 879.

129. Clerico D.M. Endoscopic sinonasal surgery in management of primary headaches // Am. J. Rhinology. 1997. - Vol. 35. - P. 98 - 102.

130. Cruickshank G., Vincent R., Cherrich H. Rhinocerebral mucormycosis // J. Amer. Dent Ass. 1977. - Vol. 95. - P. 1164-1168.

131. De Freitas J., Lucente F.E. The Caldwell-Luc procedure: Institutional review of 670 cases: 1975 1985 // Laryngoscope. - 1988. - Vol. 98, №12. -P. 1297- 1300.

132. Dolp R. Anasthesiologische Gesichtspunkte zur endonasalen Nebenhohlenchirurgie // HNO. 1987. - Bd. 35, №10. - P. 435 - 438.

133. Draf W. Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery: The Fulda concept // Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 1991. - Vol. 2, №4. - P. 234 - 240.

134. Fortson J., Shapshay S., Weiter J. et al. Otolaryngologic manifestations of orbital pseudotumor // Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 1980. - Vol. 88. - P. 342-348.

135. Franssen M.G.G. Frequency and significance of Haemophilus influenza in infections of the middle ear and the maxillary sinus // Pract. Otorhinolaryn-gol. 1956. - Vol. 18, №5. - P. 287 - 297.

136. Garand G., Goda D., Laffont J. Sinusite maxillaire chronique de l'adulte: confrontation des donnees radiotomographiques a celles de la meatotomie inferieure // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1983. - Vol. 104, №3. - P. 251 -254.

137. Geiger S.A., Eckert H. Klinische und radiologische Untersuchungsergebnisse operierter Kieferhohlen // Praxis. 1978. - Bd. 26.- S. 296 300.

138. Gwatlney JM. Jr. Acute community-acquired sinusitis // Clin. Infect. Dis.- 1996.-Vol. 23.-P. 1209.

139. Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J. et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the whole body // Mosby-Year Book, 1994. -Vol. l.-P. 471 -493.

140. Hilding A.C., Banovetz J. Occluding scars in the sinuses: Relation to bone growth // Laryngoskope. 1963. - Vol. 73. - P. 1201 - 1218.

141. Hlavacek V. Alergiske projevy sliznice vedlejsich dutin // Ceskoslov, Otolar. 1957. - Vol. 5, №4. - S. 212 - 217.

142. Hosemann W., Wigand M.E., Nikol J. Klinische und funktionelle Aspekte der endonasalen Kieferhohlen-Operation // HNO. 1989. - Bd. 37, №6. - S. 225-230.

143. Kamel R. Endoscopic transnasal surgery in chronic maxillary sinusitis // J. Laryngol. & Otol. 1989. -Vol. 103.-P. 492-501.

144. Kassel E.E., Kassel R.N., Cooper P.W. Ct of the nasal cavity //J. Otolaryngol. 1983. - Vol. 12, №1,-P. 16-36.

145. Kennedy D.W., Zinreich S.J., Shaalan H. et al. Endoscopik middle meatal antrostomy: theory technique and patency // Laryngoskope. 1987. - Vol. 97, Suppl. 43. - P. 1 -9.

146. Lambert D.M., Mirvis S.E., Shanmuganathan K. et al. Computed tomography exclusion of osseous paranasal sinus injury in blunt trauma patients: the „clear sinus" sign // J. Oral, and Maxilofacial Surg. 1997. - Vol. 55, №11.-P. 1207- 1210.

147. Lazar R.H., Younis R.T. Comparison of plain radiographs, CT scans and intraoperative finding in children with chronic recurrent sinusitis // Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 1990. - Vol. 103. - P. 183.

148. Legler U. Zur operativen Therapie entziindlicher Erkrankungen der Kieferhohle // Laryngol., Rhinol., Otol. 1980. - Bd. 59, №1. - S. 6 - 12.

149. Legler U. Surgical drainage of the maxillary sinus through the inferior meatus // Rhinology. 1981. - Vol. 19, №1.-P. 25 -34.

150. Levine H.L. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery, and follow-up of 250 patients // Laryngoscope. 1990. - Vol. 100, №1. - P. 79 - 84.

151. Levine H.L. The office diagnosis of nasal and sinus disorders using rigid nasal endoscopy // Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 1990. - Vol. 102, №4. - P. 370 - 373.

152. Lindorf H.H. Chirurgie der odontogen erkrankten Kieferhohle. Technik und Erfahrungen mit der Knochendeckel-methode // HNO. 1985. - Bd. 33, №9.-S. 416-421.

153. Lloyd G.A.S., Lund V.J., Scadding G.K. CT of the paranasal sinuses and functional endoscopic surgery: a critical analysis of 100 symptomatic patients Hi. Laryngol. & Otol. 1991.-Vol. 105, №3. - P. 181-185.

154. Loidolt D., Mangge H., Wilders-Irusching et al. In vivo und in vitro Suppression der Lymphozytenfunktion bei Nebenhohlen mykosen // Laryngol., Rhinol., Otol. 1989. - Bd. 68, №7. - S. 407 - 410.

155. Macbeth R. Caldwell-Luc operation 1952 1966 // Arch. Otolaryngol. -1968.-Vol. 87.-P. 630-636.

156. Mancuso A.A., Bohman L., Hanafee W. et al. Computed tomography of the nasopharynx normal and variants of normal // Radiology. 1980. - Vol. 137,№1.-P. 113- 121.

157. Maxwell I.H., Hill B.I. The diagnosis of chronic inflammatory lesions of the sphenoid sinus // Annals of otology, rhinology & laryngology. 1959. -Vol.68, Suppl.2.-P.411 -452.

158. May M., Hoffmann D., Sobol S. Video endoscopic sinus surgery: a two-handed technique // Laryngoscope. 1990. - Vol. 100, №5. - P. 430 - 432.

159. May M. Complex paranasal sinus anatomy simplified for the surgeon // Operative Techniqes in Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 1991. — Vol. 2, №4.-P. 214-217.

160. Melen I., Lindahl L., Andreasson L. Short and long-term treatment results in chronic maxillary sinusitis // Acta Otolaryngol. Stockh., 1986. - Vol. 102, №3-4. - P. 282-290.

161. Messerklinger W. Die Rolle der lateralen Nazenwand in der Pathogenese, Diagnose und Therapie der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis // Laryngol. Rhinol. Otol. (Stuttg). 1987. - Bd. 66, №6. - S. 293 - 299.

162. Miglets A., Saunders W., Avers L. Aspergillosis of the sphenoid sinuses // Arch. Otolaryngol. 1978. - Vol. 104. - P. 47 - 50.

163. Minderjahn A., Fixon S. Sinuskopische Befunde nach Kieferhohleri-Radikaloperation // Dtsch. Zahnarztl. Z. 1978. - Bd. 33, №11. - S. 827 -828.

164. Moriyama H., Ozawa M., Honda Y. Endoscopic endonasal sinus surgery. Approaches and post-operative evaluation // Rhinology. 1991. - Vol. 29, №2. - P. 93 - 98.

165. Munzel M.H. Die allergische Aspergillus-sinusites // Laryngol., Rhinol , Otol. 1989,-Bd. 68, №1. - S. 33 -35.

166. Murray J.P. Complications after treatment of chronic maxillary sinus disease with Caldwell-Luc procedure // Laryngoscope. 1983. - Vol. 93, №3. - P. 282 - 284.

167. Nawra Т., Tausch I., Briedermann F. et al. Infiltrierende Aspergillose des Keilbeines durch Aspergillus flavus // HNO. Praxis. - 1988. - Bd. 13, №4. -S. 271 -278.

168. Nielsen E.W., Weisman R.A., Savino P.J. et al. Aspergillosis of the sphenoid sinus presenting as orbital pseudotumor // Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 1983. - Vol. 91. - P. 699 - 703.

169. Niihsmann Т.Н. Die entziindlichen Erkrankungen der Kieferhohle // Handbuch der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Hrsg. von A. Denker und O.Kahler- Berlin-Miinchen, 1926. - Bd. 2. - S. 679 - 740.

170. Oeken F.W., Gorisch I., Dietrich A. et al. Spatfoigen nach Caldwell-Luc-Operation bei der chronischen Kieferhohlenentziindungen // HNO. Praxis.- 1985.-Bd. 10,№1. -S. 41 -44.

171. Pape H. Uber die Resultate der Caldwell-Luc Operation zur Beseitigung chronischen Kieferhohleneiterungen // Ztschr. F. Ohrenheilk 1911. -Bd.LXIII. - S. 156- 170.

172. Passali D., Ciampoli M.B. Normal values of mucociliary transport time in young subjects // J. Pediatric Otorhinolaryngol. 1985. - Vol. 9. - P. 151 -156.

173. Penttila M.A., Rautiainen M.E.P., Pukander J.S. et al. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis: Comparison of symptoms at one-year follow-up // Rhinology. 1994. - Vol. 32, №4. - P. 161 -165.

174. Pfleiderer A., Croft C.B., Lloyd G.A.S. Antroskopy: its place in clinical practice. A comparison of antroscopic findings with radiographic appearances of the maxillary antrum // Clin. Otolaryngol. 1986. - №11. - P. 455.

175. Pradhan K.A., Baser B. Caldwell-Luc operation without facial swelling // Auris Nasus Larynx. 1990. - Vol. 16, №4. - P. 223 - 226.

176. Renon P., Casanova M., Verdier M. et al. Etude bacteriologique des sinusites maxillaires // // Annals of otology, rhinology & laryngology. -1984.-Vol. 101, №5.-P. 389-393.

177. Roberts D.N., Hampal S., Lloyd G.A.S. The diagnosis of inflammatory sinonasal disease // J. Laryngol. & Otol. 1995. - Vol. 109. - P. 27.

178. Romeo G., Andrei A., Giorgetti M. et al. Le micosi dei seni paranasali. Un raro caso di aspergillosi del seno frontale // Otorinolaringologia. 1988.- T. 38, №6. P. 525 - 529.

179. Som P.M. CT of the paranasal sinuses // Neuroradiology. 1985. - №27. -P. 189-201.

180. Som P.M., Lawson W., Biller H.F. et al. Ethmoid sinus disease: CT evaluation in 400 cases // Radiology. 1986. - Vol. 159. - P. 591 - 604.

181. Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic and chronic recurring sinusitis // Annals of otology, rhinology & laryngology. 1985. - Vol. 94, Suppl. 119. -№5. - Pt 2.

182. Stammberger H. Zur Entstehung rontgendichter Stukturen bei Aspergillus-Mykosen der Nasennebenhohlen // HNO. 1985. - Bd. 33, №2.- S. 62 64.

183. Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy: A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis // Endoscopy. 1986. - P. 213 - 218.

184. Stammberger H., Zinreich S.J., Kopp W. et al. Surgical treatment of chronic recurrent sinusitis the Caldwell-Luc versus a functional endoscopic technic // HNO. - 1987. - Vol. 35. - P. 93 - 105.

185. Stammberger H., Wolf G. Headaches and sinus disease: The endoscopic approah // Annals of otology, rhinology & laryngology. 1988. - Vol. 97, Suppl. 134.-P. 3-23.

186. Stammberger H., Posawetz W Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique // Arch. Otolaryngol. 1990. - Vol. 247, №2. - P. 63 - 76.

187. Stammberger H. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery' // Toronto-Philadelphia, 1991. 650 p.

188. Succar M.B., Nichols R.D., Burch K.H. Rhinocerebral mucormycosis // Arch. Otolaryngol. 1979. - Vol.4. - P. 212 - 214.

189. Sugita R., Oguri J., Fujimaki G. et al. Microorganisms detected in unilateral sinusitis // Pract. Otol. 1987. - Vol. 80, №3. - P. 397 - 405.

190. Timm C. Die ralative Haufigkeit von Nebenhohlensymptomen // HNO. -1959. Vol. 7, Suppl. 11. - P. 340 - 342.

191. Toffel P.H., Aroesty D.J., Wienmann R.H. Secure endoscopic sinus surgery as an adjunct to functional nasal surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989. - Vol. 115, №7. - P. 822 - 825.

192. Van Alyea O.E. Management of chronic sinus disease. A critical analysis of modern therapeutic measures // Ann. of otology. 1945. - №3. - P. 443 -457.

193. Van Alyea O.E. Management of allergic sinusitis // Ann. of otology. St. Louis, 1955. - Vol. 64, №1.- P. 192.

194. Van Dischoeck H.A.E., Franssen M.G.C. The incidence and correlation of allergy and chronic maxillary sinusitis // Pract. Otorhinolaryngol. 1957. -Vol. 19, Suppl. 6. - P. 502 - 506.

195. Vaheri E. Nasal allergy with special reference to eosinophilia and histopa-thology // Acta Allergol. 1956. - №10. - P. 203 - 211.

196. Vleming M., de Vries N. Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps // Rhinology. 1991. - Vol. 29, №1. - P. 77 - 78.

197. Vleming M., Middelweerd M.J., de Vries N. Good results of endoscopic paranasal sinus surgery for chronic or recurrent sinusitis and for nasal polyps // Ned Tijdschr Geneeskd. 1993. - Bd. 137, №29. - S. 1453 - 1456.

198. Watanabe I. A quantitative evaluation of the postoperative maxillary sinus // J. Otolaryngology Japan. 1988. - Vol. 91, №1. - P. 1 - 9.

199. Ylikoski J., Savolainen S., Jousimies-Somer H. The bacteriology of acute maxillary sinusitis // ORL. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 1989. - Vol. 51,№3.-P. 175 - 181.

200. Yarington C.T. The Caldwell-Luc operation revisited // Annals of otology, rhinology & laryngology. 1984. - Vol. 93, M>4 - P. 380 - 384.