Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная система использования микроэндоскопической техники в интраокулярной офтальмологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ГУ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА" МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

АНДРОНОВ Андрей Георгиевич

КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МИКРОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ОФТАЛЬМОХИРУГИИ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

. и

о 1 сен та

На правах рукописи

Москва, 1999

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ММСИ и в П Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" М' России.

Научный консультант:

академик РАМН и РАЕН, член-корреспондент РАН, профессор С.Н.Федоров

Официальные оппоненты:

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор P.A. Гундорова доктор медицинских наук, профессор A.B. Свирин доктор медицинских наук В.Я. Кмшкина

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится " У " // (-О Н Я _1999 г. в 14 часов н

заседании диссертационного Совета по защите диссертаций на соискани ученой степени доктора медицинских наук Д 084.42.01 при ГУ Межотраслево] научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" МЗ России (127486 Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТУ Межотраслево! научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" МЗ России.

Автореферат разослан 19- О П А _1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Л. Климова

рб - с, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эндоскопическая техника в офтальмохирургии нашла свое применение сравнительно недавно. Однако сообщение о первом инвазивном эндоскопе для обследования полости глаза было сделано Thorpe в 1934 году. Но травматичность метода и технические недоработки данного инструмента не позволили широко использовать его в клинике.

В интраокулярной хирургии одним из первых стал применять усовершенствованный офтальмологический эндоскоп со световолоконной оптикой и возможностью аспирации Neubauer H. (1966). Затем Strampeiii В., Marchi V., Valvo A. (1967) описали устройство эндоскопа1, применяющегося для экстракции внутриглазных амагнитных инородных тел.

Об успешном применении фиброволоконной оптики в интраокулярной офтальмохирургии сообщили Matsubara Т. (1972), Brand P.J. (1973). На преимущества световолоконной оптики при проведении внутриглазных операций указывали Romaniukowa I.U., Romaniuk R. (1981).

В 1981 г. Norris с соавторами приводят данные об успешном применении модифицированного ими экстраокулярного эндоскопа для интраокулярных вмешательств. При этом его снабдили дополнительным каналом для подачи инфузионного раствора или микрохирургического инструмента. В этом же году авторы сообщили об успешном использовании эндоскопа в 16 внутриглазных операциях. А в 1982 г. Noms J.L., Cleasby G.W. описали использование эндоскопа для удаления больших амагнитных инородных тел из глаза доступом через pars plana в случаях с непрозрачной либо поврежденной роговицей, когда наблюдение глазного дна через операционный микроскоп было невозможным.

В начале 90-х годое об успешном применении в офтальмохирургии интраокулярных эндоскопов при одновременном использовании витреотома, эндолазера и других интраокулярных инструментов сообщили Yaguchi S., Kora Y. (1992). Наконечник световода данного прибора имел диаметр 0,89 или 1,5 мм, что позволяло легко манипулировать им в полости глаза, осуществляя визуальный контроль посредством цветного монитора.

Интраокулярная микроэндоскопия в нашей стране получила свое развитие благодаря отечественным ученым: P.A. Гундоровой (1970), В.В.

Волкову, A.B. Данилову (1988-1991гг.), О.И. Сарыгиной (1996), В.В. Нероеву (1998), A.A. Гамидову (1998). Интраокулярные эндоскопы их конструкций нашли свое применение в офтальмотравматологии, в частности авторы широко использовали данные приборы для трансвитреального удаления амагнитных инородных тел.

Интересна комбинация интраокулярного микроэндоскопа и диодного лазера, выполненная фирмой "ENDO OPTIKS" (США) (1992), которая дает возможность использовать этот уникальный инструмент для различных инграокулярных вмешательств. Приставка с цветным телевизионным монитором значительно облегчает их выполнение. Этот эндоскоп нашел свое применение для лечения пролиферативной витреоретинопатии (ПВРП) и лечения и профилактики отслойки сетчатки (Uram М., 1994), при этом значительно увеличилась разрешающая способность визуализации внутриглазных структур во время проведения витрэктомии, мембранэктомии, при введении воздушно-газовой смеси, эндолазеркоагуляции, особенно при непрозрачных передних средах глаза и выполнении этих манипуляций в области плоской части цилиарного тела и задней поверхности радужки (Rol Р., Beck D., Fankhauser F., Niederer Р., 1994, Awh C.C., Schallen E.H., de Juan E., 1994). Для проведения вышеперечисленных инграокулярных микрохирургических манипуляций использовалась также одноразовая офтальмологическая эндоскопическая система (Fisher Y.L., Slakter J.S., 1994).

Фиброволоконная оптика применяется для диагностики ретинальных разрывов при проведении операции - экстрасклеральное баллонирование при отслойке сетчатки (Lineoff Н., Kieissig I., 1991).

Имеются сообщения о использовании эндоскопической техники для лазеркоагуляции цилиарных отростков на глазах с некомпенсированной глаукомой (Uram М., 1992, 1994, 1995).

Из вышеизложенного следует, что эндоскопическая техника нашла широкое применение в различных областях медицины. Нас интересует использование эндоскопов в офтальмохирургии, в частности, микроэндоскопов для интраокулярных манипуляций. Единичные сообщения об этом в отечественной и зарубежной литературе не позволяют выявить целенаправленные методики их использования при различных патологических состояниях органа зрения.

Целью исследования явилась разработка комплексной системы использования микроэндоскопической техники в интраокулярной офтальмохирургии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методики и определить преимущества применения интраокулярной микроэндоскопии в хирургии регматогенной отслойки сетчатки.

2. Провести математическое обоснование использования метода интраокулярной микроэндоскопии в хирургии регматогенной отслойки сетчатки.

3. Разработать технику проведения тотальной витрэктомии с использованием микроэндоскопа и обосновать ее эффективность у пациентов с пролиферативной витреоретинопатией.

4. Разработать технику микроэндоскопии для диагностики и профилактики вторичных отслоек сетчатки.

5. Разработать методики, изучить возможности и определить показания к применению интраокулярной микроэндоскопии в офтальмотравматолоши. Обосновать эффективность комбинированных микроэндоскопических интраокулярных вмешательств на глазах с различной травматической и посттравматической патологией органа зрения.

6. Разработать методики и изучить возможности применения микроэндоскопии в хирургии диабетической ретинопатии.

7. Разработать методики и определить преимущества применения микроэндоскопической техники при патологии стекловидного тела.

8. Провести морфологическое изучение воздействия диодного лазера на цилиарные отростки в эксперименте.

9. Разработать методики, изучить возможности, определить показания и особенности применения эндоскопической лазеркоагуляции цилиарных отростков при наличии некомпенсированной многократно оперированной глаукомы, а также вторичной неоваскулярной глаукомы. Изучить результаты лазеркоагуляции цшшарного тела при глаукоме в отдаленном периоде.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые в отечественной офтальмохирургии сформулировано новое направление - интраокулярная микроэндоскопия.

Разработаны новые методики проведения операций у пациентов с непрозрачными передними средами глаза и наличием различной витреоретинальной патологии.

Проведено математическое обоснование применения интраокулярной микроэндоскопии в витреоретинальной офтальмохирургии.

Определены преимущества и недостатки применения интраокулярной микроэндоскопии в хирургии регматогенной отслойки сетчатки, диабетической ретинопатии.

Разработаны методики комбинированных вмешательств с использованием микроэндоскопической техники на глазах с различной травматической и посттравматической патологией.

Разработана техника и доказана эффективность проведения тотальной витрэктомии с использованием микроэндоскопии у пациентов с ПВРП, отслойкой сетчатки и патологией стекловидного тела.

Разработаны подходы и дано морфологическое обоснование применения лазеркоагуляции цилиарных отростков у больных с некомпенсированной глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная и внедренная в практику техника тотальной витрэктомии, выполняемая под эндоскопическим контролем, наиболее эффективна при проведении операций по поводу витреоретинальной патологии, включая случаи регматогенной отслойки сетчатки, деструкции стекловидного тела, гемофтальма.

2. Применение разработанной математической модели позволяет определить показания к использованию интраокулярной микроэндоскопии в зависимости от диаметра зрачка и угла наклона контактной фундус-линзы.

3. Разработанные комбинированные микроэндоскопические интраокулярные вмешательства на глазах с различной травматической и посттравматической патологией позволяют проводить под визуальным контролем подшивание интраокулярной линзы в борозду цилиарного тела, что

значительно снижает риск возможных послеоперационных осложнений, а также осуществлять трансвитреальную локализацию и удаление внутриглазных амагнитных инородных тел.

4. Интраоперационный визуальный эндоскопический контроль позволяет проводить у пациентов с диабетической ретинопатией при непрозрачном переднем отрезке глаза диагностический осмотр и внутриглазные хирургические вмешательства в полном объеме.

5. При некомпенсированной многократно оперированной глаукоме и вторичной неоваскулярной глаукоме метод трансвитреальной лазеркоагуляции цилиарных отростков, выполняемый под эндоскопическим контролем, позволяет добиться компенсации внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде у большинства пациентов.

Апробация работы

Разработанная комплексная система использования интраокулярной микроэндоскопии в офтальмохирургии внедрена в клиническую практику ГУ МНТК "Микрохирургия глаза", кафедры глазных болезней ММСИ и курсов повышения квалификации врачей-офтальмохирургов при МНТК "МГ".

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции МНИИ ГБ им.Гельмгольца (1998

г.).

2. 1-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998 г.).

3. VI Научно-практической конференции офтальмологов (Оренбург-Орск, 1998 г.).

4. Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы им. Н.Н.Бурденко (Пенза, 1998г.).

5. Научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва, 1997, 1998 гг.).

6. Конференции молодых ученых ММСИ (Москва, 1998 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, подано в печать 9 работ, получен приоритет на 2 изобретения (К 98119651 от 03.10.98 г; N 99102181 от 04.02.99 г.).

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 303 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, указателя литературы и выводов. Работа иллюстрирована 116 рисунками и 34 таблицами. Список литературы содержит 94 отечественных и 169 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами было прооперировано 115 глаз у 114 пациентов. Из них 69 мужчин и 45 женщин в возрасте от 10 лет до 81 года.

Пациенты были разделены на 5 групп.

В 1-ю группу вошли 23 пациента (23 глаза) с отслойкой сетчатки, из них 18 с регматогенной отслойкой сетчатки и 5 со вторичной отслойкой сетчатки.

Во 2-ю группу - 44 пациента (45 глаз) с травматической патологией органа зрения.

В 3-ю группу - 12 пациентов (12 глаз) с диабетической ретинопатией.

В 4-ю группу - 11 пациентов (11 глаз) с патологией стекловидного тела.

В 5-ю группу - 24 пациента (24 глаза) с некомпенсированной глаукомой.

Острота зрения у больных до операции по группам представлена в таблице 1.

Таблица 1

Острота зрения у больных до операции

Острота зрения Группы наблюдения

1 2 3 4 5 Всего (%)

0 4 4(3,5)

P.l.in certa 3 3 6 (5,2)

Pr.l.certa 5 10 5 20 (17,4)

Движение руки 8 6 5 1 4 24 (20,9)

Счет пальцев 30 см 1 6 1 8 (6,9)

0,01-0,09 7 10 4 4 8 33 (28,8)

0,1-0,5 1 4 2 5 12 (10,4)

0,6-1,0 1 6 1 8 (6,9)

Всего глаз 23 45 12 11 24 115 (100)

Как видно из таблицы, основную группу больных составляли пациенты с низкой остротой зрения.

Для проведения инграокулярных вмешательств использовали лазерный итраокулярный микроэндоскоп фирмы "ENDO OPTIKS" (США). Прибор оснащен цветным монитором, источником света, видеокамерой, диодным лазером, диодным лазером луча наводки, защитной шторкой, панелью и педалью управления, интраокулярным микроэндоскопическим наконечником.

1 группа

Применение интраокулярной микроэндоскопии в хирургии отслойки сетчатки изучалось на двух подгруппах больных: с регматогенной отслойкой сетчатки и с вторичной отслойкой сетчатки. В 1-й подгруппе было прооперировано 18 глаз у 18 больных, во 2-й - 5 глаз у 5 больных.

1. Интраокулярная микроэндоскопия в хирургии регматогенной отслойки сетчатки (1 подгруппа).

Для определения показаний к использованию метода интраокулярной микроэндоскопии в хирургии регматогенной отслойки сетчатой оболочки было проведено его математическое обоснование.

Мы рассчитывали положение границы транспупиллярного обзора (X) относительно лимба (1) в зависимости от угла наклона (а) скошенной контактной фундус-линзы (призмы) (2) и диаметра зрачка (d) (рис. 1).

Положение границы обзора относительно лимба X (по проекции):

X = л/( (х^Ю.67)2 + (yrd/2)2 ) - (5.5-d/2) ■ sin(a)

где xj = 10.67 sin2(a) + dsin(a)cos(cx)/2 -V( ( 10.67 sin2(a) + d- sin(a)- cos(a)/2 )2 + 144- cos2(a) - 10.67- sin2(a) -d2cos2 (a)/4 - 10.67 d sin(a) cos(a) )

У1 = d/2 + 10.67 tg(a) - xrtg(a) d - диаметр зрачка, мм; а - угол призмы, град.

В результате математического моделирования нами была выведена таблица (табл. 2), позволяющая четко определить положешк границы обзора глазного дна при транспупиллярном интраоперационном осмотре в зависимости от диаметра зрачка и угла наклона контактной фундус-линзы. Было определено, что даже при максимальном диаметре зрачка (10 мм) и максимальном угле наклона используемой контактной фундус-линзы (45°)* граница обзора глазного дна отстоит от лимба на 8,3 мм. Таким образом, на периферии глазного дна при транспупиллярном интраоперационном осмотре даже при наличие максимального мидриаза, прозрачных передних сред формируется зона "невидимого пространства", расположенная в пространстве за радужкой (рис. I).

Таблица 2

Положение границы обзора относительно лимба, мм

Угол призмы, град Диаметр зрачка, мм

4 6 8 10

0 22.5 22.3 22.0 21.6

5 21.8 21.5 21.1 20.6

10 20.9 20.5 20.1 19.5

15 19.9 19.5 18.9 18.2

20 18.8 18.2 17.6 16.8

25 17.5 16.9 16.2 15.2

30 16.2 15.5 14.6 13.6

35 14.7 14.0 13.0 11.9

40 13.2 12.4 11.4 10.1

45 11.6 10.8 9.7 8.3

50 10.0 9.1 8.0 6.4

55 8.4 7.5 6.3 4.7

60 6.8 5.9 4.8 3.1

65 5.3 4.5 3.4 1.8

70 3.9 3.2 2.3 1.0

75 2.6 2.1 1.4 0.5

80 1.6 1.2 0.7 0.3

85 0.7 0.5 0.3 0.1

*- набор стандартных контактных фундус-линз (призм), выпускаемый различными фирмами, включает призмы с углом скошенной части 30, 36 и 45°

Рис. 1. Ход лучей через контактную фундус-линзу (призму) при осмотре глазного дна транспупиллярным доступом:

1 - лимб

2 - контактная фундус-линза (призма)

3 - зона прикрепления сетчатки - зубчатая линия й - диаметр зрачка, мм

а - угол призмы, град Ь - величина "невидимого пространства" X - граница обзора

Однако применение интраокулярной микроэндоскопии позволило нам вне зависимости от диаметра зрачка и прозрачности передних сред осуществлять необходимый объем интраоперационных микрохирургических манипуляций, в частности, стало возможным под эндоскопическим контролем проведение тотальной витрэкгомии.

У большинства пациентов этой подгруппы (14 из 18 пациентов) имела место тотальная или субтотальная отслойка сетчатки. У половины пациентов максимальная высота отслойки сетчатки была от 6 до 18 мм.

Афакия наблюдалась на 4 глазах, артифакия - на 7, незрелая катаракта -на 1, осложненная катаракта - на 1 глазу. В 5 случаях естественный хрусталик был прозрачным.

Пролиферативная витреоретинопатия в стадии А отмечалась у 1 больного, в стадии В - у 7, в стадии С - у 9, в стадии Д - у 1 больного.

Острота зрения у 16 пациентов была ниже 0,1.

У всех пациентов с отслойкой сетчатки мы выполняли комплексное микрохирургическое вмешательство, включающее проведение тотальной витрэктомии и связанных с ней манипуляций, направленных на прилегание отслойки. При этом интраокулярная микроэндоскопия позволила у данного контингента больных:

1. Осуществлять осмотр крайней периферии глазного дна и тщательное удаление передней ПВРП с целью снятия тракционного компонента в области основания стекловидного тела, расположенного в "невидимой зоне" в пространстве за радужкой.

2. Осуществлять осмотр глазного дна при непрозрачных передних средах глазного яблока, при узком зрачке, а также на артифакичных глазах.

3. Проводить контроль за удалением витреальной жидкости при замене ее на газ при проведении пневморетинопексии, а также осмотр глазного дна для оценки степени прилегания сетчатки и проведение эндолазеркоагуляции в воздушно-газовой среде.

4. Проводить ретинотомию с целью дренажа субретинальной жидкости (в том числе послабляющую периферическую ретинотомию) и

эндолазеркоагуляцию вокруг ретинотомического отверстия на крайней периферии сетчатой оболочки - в "невидимой зоне", на минимальном расстоянии от зубчатой линии. При этом применении эндоскопии позволило максимально сохранить сетчатку в ее функциональной зоне, тем самым избежать появления послеоперационных дефектов в поле зрения. Появление таких дефектов было возможно при транспупиллярном контроле за проведением ретинотомии и эндолазеркоагуляции, когда повреждался участок сетчатки, расположенный ближе к ее центральной части.

5. Осуществлять контроль заполнения витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), тем самым предупреждая его затекание под сетчатку при наличии отрыва или гигантского ее разрыва.

6. Осуществлять диагностический поиск и трансвитреальную локализацию разрывов сетчатки.

7. Проводить на крайней периферии сетчатки под визуальным эндоскопическим контролем металлоретинопексию при ее отрывах, гигантских разрывах, а также после послабляющей ретинотомии.

Результаты

Полное прилегание сетчатки в раннем послеоперационном периоде было достигнуто у 17 из 18 пациентов, частичное прилегание - у 1. В отдаленном послеоперационном периоде полное прилегание сетчатки было достигнуто у 15, частичное у 2, неприлегание - у 1 пациента. Неприлегание сетчатки было обусловлено рецидивом отслойки сетчатки и поздним обращение пациента, когда уже имелась стадия ПВРП Б-3.

В раннем послеоперационном периоде острота зрения ниже 0,01 отмечалась у 1 пациента, 0,01-0,09 - у 7, 0,1 и выше - у 10 пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде острота зрения ниже 0,01 отмечалась у 3 пациентов, 0,01-0,09 - у 7, 0,1 и выше - у 8 пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Динамика остроты зрения у пациентов с отслойкой сетчатки

Острота зрения Количество глаз

до операции в отдаленные сроки после операции

через 1 месяц через 24 месяца

Рг.1.сет1а 3 - 1

Движение руки у лица 7 - 1

Счет пальцев на расстоянии 30 см 1 1 1

0,01-0,09 5 7 7

0,1-0,5 1 9 7

0,6-1,0 1 1 1

Всего 18 18 18

Снижение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде было обусловлено рецидивами отслойки сетчатки у 2 пациентов.

Однако в процессе исследования были выявлены некоторые недостатки микроэндоскопической техники:

1. Плоскостное изображение глазного дна на телевизионном экране монитора.

2. Трудности ориентации при проведении металлоретинопексии в верхних квадрантах глазного дна, когда на экране пояшшется перевернутое зеркальное изображение.

2. Применение интраокулярной микроэндоскопии для диагностики вторичных отслоек сетчатки и их профилактике при непрозрачном переднем отрезке глаза (2 подгруппа).

Эндоскопическая диагностика проведена на 5 глазах у 5 пациентов. У всех больных имела место осложненная катаракта, за которой глазное дно не было видно.

У "4 пациентов до операции по данным ультразвукового В-сканирования были выявлены внутриглазные новообразования. При эндоскопическом осмотре уточнены их размеры и локализация. У одного пациента -внутриглазное новообразование размером 13 х 15 мм, располагалось в заднем полюсе глаза и вызвало вторичную отслойку сетчатки. У остальных 3 пациентов - новообразования затрагивали цилиарное тело и радужку и имели максимальную протяженность от 3 до 7 мм, высоту до 2,2 мм.

У одного пациента с артифакией, миопией высокой степени и субтотальной отслойкой сетчатки во время операции по поводу отслойки сетчатки при интраоперационном эндоскопическом осмотре периферии глазного дна после прилегания сетчатки была обнаружена внутриглазная опухоль.

Острота зрения до операции: правильная проекция света - у 2 больных, движение руки у лица - у 1, 0,05 - у 1, 0,06 - у 1 пациента.

Во всех случаях с целью профилактики отслойки сетчатки после проведения диагностических манипуляций и перед проведением планируемых органосохраняющих операций вокруг новообразования под эндоскопическим контролем была выполнена профилактическая демаркирующая эндолазеркоагуляция сетчатки, которую невозможно было сделать без эндоскопии.

После проведения органосохраняющих операций, описание которых не входило в рамки наших исследований, ни у одного из пациентов не наблюдалась отслойка сетчатки. Этот факт говорит в пользу того, что проведенная при непрозрачных передних средах глаза профилактическая демаркирующая эндолазеркоагуляция сетчатки была эффективна и оправдана у всех пациентов данной группы. Кроме того, эндоскопическое обследование является методом выбора при диагностике протяженности вторичной отслойки сетчатки, вызванной внутриглазным новообразованием, с целью уточнения степени его распространения и определения истинных границ.

2 группа

В данную группу вошли 44 пациента (45 глаз) с травматической патологией органа зрения.

Последствия контузионных травм наблюдались на 28 глазах, химического ожога - на 1, прободных ранений - на 16 глазах (15 больных). На 5 глазах у 4 больных с проникающими ранениями имели место внутриглазные амагнитные инородные тела: множественные дробинки, стеклянный осколок и пуля от пневматического пистолета.

В результате травматического повреждения органа зрения:

- рубцы и помутнения роговицы наблюдались на 14 глазах,

- повреждения радужной оболочки - на 10,

- травматическая катаракта - на 12,

- люксация естественного хрусталика - 10,

- люксация искусственного хрусталика - на 8,

- грубая деструкция стекловидного тела - на 7,

- гемофтальм - на 22,

- отслойка сетчатки - на 25,

- субатрофия имела место на 2 глазах.

В 9 случаях травматические повреждения затрагивали какое-либо одно анатомическое образование, в остальных 36 случаях у 35 пациентов были повреждены одновременно как передние, так и задние отделы глаза.

Острота зрения ниже 0,01 имела место на 25 глазах, 0,01-0,09 - на 10, 0,1 и выше - на 10 глазах.

Осуществлялись следующие виды хирургического вмешательства: сквозная кератопластика, экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ или без нее, тотальная витрэктомия, швартэктомия, эписклеральное пломбирование, металло-, пневморетинопексия, тампонада сетчатки силиконовым маслом и ПФОС, удаление инородного тела, эндолазеркоагуляция сетчатки.

Интраокулярная микроэндоскопия использовалась нами:

I. Для контроля точной фиксации ИОЛ в цилиарную борозду в случаях посттравматической патологии при отсутствие капсульного мешка.

С использованием шовной фиксации заднекамерной ИОЛ в цилиарную борозду прооперировано 7 глаз у 7 пациентов.

II. При витреоретинальной патологии, включая случаи непрозрачных передних сред глаза:

1. В случаях повреждения внутриглазных структур при наличии интактной роговицы нами прооперировано 22 глаза у 22 больных.

2. В случаях витреоретинальной патологии и одновременного повреждения роговицы нами прооперировано 13 глаз у 13 пациентов, причем в 2 случаях имели место внутриглазные инородные тела. При этом во время проведения операций осуществляли эндоскопическую диагностику интраокулярных повреждений, при которой у ряда пациентов были выявлены множественные периферические разрывы сетчатки, не диагностированные другими методами.

III. Для трансвитреальной локализации и удаления инородных тел.

С использованием интраокулярной микроэндоскопии выполнено удаление одиночных и множественных инородных тел, расположенных в витреальной полости, на 5 глазах у 4 больных (на 2 глазах наряду с витреоретинальной патологией имело место повреждение роговицы - см. выше).

Под эндоскопическим контролем осуществляли удаление множественных дробинок из полости глаза, стеклянного осколка и пули от пневматического пистолета.

Результаты

В результате проведенных комплексных хирургических вмешательств с использованием интраокулярной микроэндоскопии острота зрения 0,1 и выше была достигнута на 36 глазах, 0,01-0,09 - на 4, ниже 0,01 - на 5 (табл. 4).

Таблица 4

Динамика остроты зрения у пациентов с травмой

Острота зрения До операции После операции

0 - 1

Pr.l. in certa 3 1

Pr.l. certa 10 2

Движение руки у лица 6 1

Счет пальцев на расстоянии 30 см 6 -

0,01-0,09 10 4

0,1-0,5 4 27

0,6-1,0 6 9

Всего глаз 45 45

Сетчатка прилегла полностью на 21 из 25 глаз с посттравматической отслойкой сетчатки, прилегла частично - на 3, не прилегла - на 1 глазу.

Таким образом, интраокулярная микроэндоскопия позволила эффективно проводить:

1) трансцилиарную факоэмульсификацию люксированных хрусталиков с возможностью осмотра пространства за радужкой с целью удаления остатков хрусталиковых масс;

2) интраоперационные диагностические манипуляции с целью определения витреоретинальных повреждений при непрозрачных передних средах глаза;

3) витреоретинальные хирургические вмешательства, направленные на устранение постгравматических повреждений;

4) локализацию внутриглазных инородных тел, улучшить качество и облегчить их удаление. Кроме того, с применением интраокулярной микроэндоскопии значительно облегчилось удаление амагнитных инородных тел.

Исходя из вышеизложенного, нами были выработаны основные показания к использованию интраокулярной эндоскопии в офтальмотравматологии:

1. Применение интраокулярной микроэндоскопии при одновременном повреждении как переднего, так и заднего отрезков глаза.

2. Невозможность или техническая сложность визуализации внутриглазных структур при диагностике и лечении сочетанной травмы глаза.

3. Интраоперационный диагностический осмотр труднодоступных участков заднего отрезка глаза, которые не визуализируются с помощью операционного микроскопа и фундус-линзы, с целью определения операбельности и тактики хирургического лечения отслойки сетчатки.

4. Использование интраокулярной микроэндоскопии с целью локализации и удаления внутриглазных амагнитных инородных тел.

3 группа

В эту группу вошли 12 пациентов (12 глаз) с диабетической ретинопатией. Выраженная ретинопатия (препролиферагивная форма в экссудативно-геморрагической фазе) имела место у 1 человека.

пролиферативная - у 11, причем у 4 человек форма диабетической ретинопатии была выявлена в результате диагностической интраокулярной эндоскопии при непрозрачных передних средах глаза.

. Тракционная отслойка сетчатки наблюдалась на 10 глазах с пролиферативной формой диабетической ретинопатии.

При биомикроскопии выраженный рубеоз радужки выявлен у 4 человек. Осложненная катаракта - у 4 человек, афакия - у 1, артифакия - у 1 больного.

Гемофтальм наблюдался у 8 человек: тотальный - у 2, частичный - у 6. У 2 из них имел место рецидив гемофтальма.

Острота зрения ниже 0,01 имела место у 6 пациентов, 0,01 - 0,09 - у 4, 0,01 - 0,5 - у 2 больных.

У всех пациентов этой группы осмотр глазного дна был затруднен. Это было обусловлено не только наличием осложненной катаракты, но и ригидностью зрачка, а также специфическими изменениями со стороны роговой оболочки.

При непрозрачном переднем отрезке глаза интраокулярная эндоскопия позволила во всех случаях выполнить качественный интраоперационный диагностический осмотр сетчатки с целью определения степени ее повреждения диабетическим процессом и наметить четкий план проведения хирургического вмешательства.

Хирургические вмешательства включали следующие манипуляции:

1) При непролиферативной диабетической ретинопатии и наличии гемофтальма - удаление гемофтальма путем витрэктомии, введение в витреальную полость воздушно-газовой смеси с целью пневмовазопексии, фокальная эндолазеркоагуляция.

При этом эндоскопический контроль позволил нам провести тщательное удаление измененного стекловидного тела не только в центральных его отделах, но и в "невидимой зоне", что значительно снизило вероятность образования шварт и тракций в этой области, а следовательно, и возможное развитие тракционной отслойки сетчатки.

Кроме того, эндоскопическое наблюдение обусловило качественное проведение интраоперационной фокальной лазеркоагуляции в воздушно-газовой среде при проведении пневмовазопексии.

2) При пролиферативной диабетической ретинопатии без отслойки сетчатки - витрэктомия, введение в витреальную полость перфторорганического соединения, мембран- и швартэктомия, замена ПФОС на воздушно-газовую смесь, проведение первого этапа панретинальной эндолазеркоагуляции на периферии сетчатки.

В данном случае эндоскопический контроль позволил нам при проведении витрэктомии осуществлять визуальное наблюдение за объемом стекловидного тела, которое в этих ситуациях удаляли не полностью, оставляя его передние отделы. Это делали с целью профилактики послеоперационных осложнений, таких как рубеоз радужки, неоваскулярная глаукома, а при наличии уже имеющегося рубеоза радужки - с целью профилактики его прогрессировавия (Глинчук Я.И., 1987).

Эндоскопический осмотр позволил контролировать уровень заполнения ПФОС витреальной полости, а также осуществлять его полное удаление в воздушно-газовой среде при замене ПФОС на газ.

Интраокулярная эндоскопия дала возможность проводить первый интраоперационный этап панретинальной лазеркоагуляции на периферии сетчатки. При этом второй этап выполняли транспупиллярно уже только в ее центральных отделах.

3) При пролиферативной диабетической ретинопатии с наличием отслойки сетчатки - витрэктомия, введение в витреальную полость перфторорганического соединения, мембран- и швартэктомия, ретинотомия с целью дренажа субретинальной жидкости, эпиретинальное пломбирование, замена ПФОС на воздушно-газовую смесь или силиконовое масло, металлоретинопексия, эндолазеркоагуляция.

Эндоскопическое наблюдение позволило убирать стекловидное тело полностью (тотально), тем самым снимались тракции как с центральной области сетчатки, так и с крайней ее периферии, что обусловило не только наилучшие условия для интраоперационного прилегания отслоенной сетчатки, но и снизило вероятность возможных послеоперационных рецидивов.

Результаты

Острота зрения после операции в раннем послеоперационном периоде 0,1-0,5 отмечалась у 6 пациентов, 0,01-0,09 - у 4, ниже 0,01 - у 2 пациентов. В

отдаленном послеоперационном периоде острота зрения 0,1-0,5 отмечалась у 5 пациентов, 0,01- 0,09 - у 5, ниже 0,01 - у 2 пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Динамика остроты зрения у пациентов с диабетической ретинопатией

Острота зрения Количество глаз

до операции в отдаленные сроки после операции

через 1 месяц через 24 месяца

Движение руки у лица 5 2 2

Счет пальцев на расстоянии 30 см 1

0,01-0,09 4 4 5

0,1-0,5 2 6 5

Всего 12 12 12

Рецидивы гемофтальма и отслойки сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде наблюдались у двух пациентов: у одного пациента с непролиферативной формой диабетической ретинопатии, у другого пациента имела место отслойка сетчатки в результате образования нового разрыва. После проведенного дополнительного эпиретинального пломбирования сетчатка прилегала, однако у одного пациента зрение снизилось с 0,1 до 0,08.

Таким образом, применение интраокулярной микроэндоскопии при диабетической ретинопатии позволяет:

1. При непрозрачном переднем отрезке глаза выполнить интраоперационный диагностический осмотр сетчатки.

2. Проводить внутриглазные микрохирургические вмешательства в полном объеме независимо от степени выраженности помутнений переднего отрезка глаза.

3. Проводить эндолазеркоагуляцию сетчатки не только при непрозрачности переднего отрезка глаза, но и интраоперационно в воздушно-газовой среде.

4. Проводить наблюдение за объемом витрэктомии.

4 группа

В эту группу вошли 11 пациентов (11 глаз) с патологией стекловидного

тела.

Стекловидное тело было изменено вследствие воспалительной патологии глаз у 7 пациентов, миопической деструкции на фоне миопии высокой степени - у 3, нарушения путей оттока внутриглазной жидкости (злокачественная глаукома) - у I больного.

У 2 из 7 пациентов на фоне увеита имела место вторичная глаукома.

У всех пациентов с миопией высокой степени отмечалась осложненная катаракта.

У пациента со злокачественной глаукомой имели место артифакия и гониосинехии.

Острота зрения до операции ниже 0,01 наблюдалась у 1 пациента, 0,010,09 - у 4, выше 0,1 - у 6 больных.

Всем больным с деструкцией стекловидного тела, в том числе и при наличии злокачественной глаукомы, проводили полное его удаление. При этом благодаря использованию эндоскопической техники стало возможным проведение тотальной витрэктомии. Тем самым обеспечивалось максимальное удаление токсических веществ и аутоагентов, имеющих место при воспалительной патологии сосудистой оболочки глаза. Вместе с патологически измененным стекловидным телом благодаря эндоскопическому контролю полностью удаляли имеющиеся тяжи и шварты, в том числе и расположенные в передних его слоях - "невидимой зоне". Все это в значительной степени предупреждало возможные рецидивы воспалительного процесса, а также развитие тракционной отслойки сетчатки.

Пациентам с миопией высокой степени проводили факоэмульсификацию осложненной катаракты, тотальную витрэктомию и эндоскопическую профилактическую лазеркоагуляцию вокруг дистрофических очагов сетчатки. При этом эндоскопическая техника позволила не только максимально удалить измененное стекловидное тело, но и осуществить интраоперационный осмотр всей периферии глазного дна, осуществляя при этом - вокруг обнаруженных дистрофических очагов сетчатки одномоментную профилактическую эндолазеркоагуляцию. Следует отметить, что эндолазеркоагуляцию сетчатки осуществляли после удаления осложненной

катаракты и имплантации ИОЛ, что в сравнении с послеоперационной транспупиллярной лазеркоагуляцией сетчатки на артифакичном глазу значительно упрощается за счет визуального эндоскопического контроля.

На глазах со злокачественной глаукомой с закрытым углом передней камеры благодаря использованию техники интраокулярной эндоскопии после проведения тотальной вшрэктомии и увеличения, вследствие этого, глубины передней камеры, стало возможным интраоперационная эндоскопическая дифференциальная диагностика изменений угла передней камеры. В случаях наличия гониосгшехий, вызывающих органический блок путей оттока внутриглазной жидкости, после их хирургического рассечения стала возможна интраоперационная эндоскопическая оценка качества проведенной процедуры, которая при необходимости могла быть выполнена повторно.

Результаты

Остроту зрения в раннем послеоперационном периоде 0,01-0,09 имели 2 пациента, 0,1-0,5 - 7, 0,6-1,0 - 2 больных. Остроту зрения в отдаленном послеоперационном периоде 0,01-0,09 имели 3 пациента, 0,1-0,5 - 6, 0,6-1,0 -2 пациента (табл. 6).

Таблица 6

Динамика остроты зрения у пациентов с патологией стекловидного тела

Острота зрения Количество глаз

до операции в отдаленные сроки после операции

через 1 месяц через 24 месяца

Движение руки у лица 1 - -

0,01-0,09 4 2 3

0,1-0,5 5 7 6

0,6-1,0 1 2 2

Всего 11 11 11

Снижение остроты зрения в послеоперационном периоде было обусловлено сопутствующей патологией органа зрения: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы - на 1 глазу, макулодистрофия - на 2, атрофия зрительного нерва - на 3, амблиопия - 3 глазах.

Проведенный анализ использования интраокулярной микроэндоскопии при патологии стекловидного тела позволил выделить следующие ее преимущества:

1. Становится возможным проведение тотальной витрэктомии с целью предупреждения возможных рецидивов воспалительного процесса.

2. При миопии высокой степени после удаления измененного стекловидного тела и осложненной катаракты становится возможным одномоментное интраоперационное проведение профилактической эндолазеркоагуляции сетчатки.

3. На глазах со злокачественной глаукомой при наличии гониосинехий стала возможна интраоперационная эндоскопическая оценка качества их удаления.

5 группа

Была представлена 24 пациентами (24 глаза) с наличием некомпенсированной многократно оперированной или вторичной неоваскулярной глаукомой. Этим пациентам была проведена эндоскопическая эндолазеркоагуляция цилиарных отростков.

Прежде, с целью определения степени и характера воздействия диодного лазера на ткань цилиарных отростков, была выполнена экспериментальная работа на 5 глазах у 3 кроликов (1 глаз был взят в качестве контроля). Осуществлялось эндоскопическое воздействие диодным лазером на отростки радужной оболочки кролика - аналога цилиарных отростков человека. Гистологическая оценка проводилась с помощью световой и электронной микроскопии. Было выявлено, что в течение недели после лазерного воздействия идут процессы воспаления с наличием отека, эктазии сосудов и стаза крови в них, расслоением пигментного и беспигментного эпителия с образованием между этими слоями кист различного размера, десквамацией клеток беспигментного эпителия.

Через 7 дней после воздействия развивается бурная макрофагальная реакция. Через 2 недели наряду с макрофагальной реакцией активизируются процессы рубцевания. Строма отростков уплотняется, нарастает численность фибробластов, количество сосудов уменьшается, просвет их становится значительно уже, стенки утолщаются.

Через 1 месяц в зоне лазеркоагуляции формируется соединительнотканный рубец.

Электронно-микроскопическое исследование отростков подтверждает нарушение контакта между клетками беспигментного и пигментного эпителия через 3 суток после лазерного воздействия. Через 1 месяц в зоне воздействия определяется плотная соединительная ткань с наличием макрофагов, содержащих гранулы пигмента, увеличивается электронная плотность цитоплазмы клеток эндотелия, имеются полости, содержащие клеточный детрит. В непосредственной близости от формирующегося рубца между клетками беспигментного эпителия отсутствует плотный контакт - выявляются щели.

Таким образом, экспериментальная часть работы выявила, что воздействие диодным лазером на отростки радужной оболочки кролика приводит к их деструкции и последующему формированию рубца в зоне коагуляции.

Клиническая часть по этой группе больных была посвящена разработке методик эндоскопического воздействия диодным лазером на цилиарные отростки факичных глаз, глаз с наличием искусственного хрусталика и глаз с афакией при прозрачном переднем отрезке, а также в случаях его помутнения.

Вторичная глаукома имела место на 12 глазах, на 12 глазах -многократно оперированная первичная глаукома.

Вторичная глаукома возникла у 4 пациентов в результате травмы, у 8 -была обусловлена наличием сосудистых заболеваний глаза.

По стадиям глаукомы пациенты распределились следующим образом: развитая стадия отмечалась у 2 больных, далекозашедшая и терминальная - у 22.

Состояние внутриглазного давления: умеренно повышенное (от 30 до 32 мм рт. ст.) - у 2 пациентов; у остальных 22 пациентов ВГД было высоким (от 33 до 58 мм рт. ст.).

Открытоугольная глаукома наблюдалась у 16 пациентов, закрытоугольная - у 8.

У 8 пациентов глаукома сопровождалась болевым синдромом.

Помутнения хрусталика различной степени интенсивности наблюдались у 10 больных. Артифакия наблюдалась на 10 глазах^ афакия - на 4.

Неоваскуляризация радужки имела место на 8 глазах с вторичной сосудистой глаукомой. Гифема наблюдалась на 4 глазах, на 2 из них сочетаясь с гемофтальмом. У всех пациентов имело место в той или иной степени выраженное помутнение роговицы вследствие гипертензионного отека.

Зрение отсутствовало на 4 глазах, светоощущение с неправильной проекцией света наблюдалось на 3 глазах, светоощущение с правильной проекцией - на 5, движение руки у лица - на 4, острота зрения 0,01-0,05 - на 5, 0,06-0,09 - на 3 глазах.

Все пациенты с оперированной первичной и посттравматической вторичной глаукомой имели в анамнезе более 2 антиглаукоматозных операций, направленных на улучшение путей оттока внутриглазной жидкости.

Таким образом, 16 пациентов были многократно прооперированы с использованием методов, улучшающих пути оттока внутриглазной жидкости. Тем не менее данные вмешательства не принесли желаемого результата, а зрительные функции продолжали неуклонно снижаться. У 8 пациентов с наличием вторичной неоваскулярной глаукомы выполнение операций, направленных на улучшение путей оттока, могло привести к ряду серьезных осложнений и также не увенчаться успехом. Данные обстоятельства послужили поводом для проведения вмешательства, направленного на снижение продукции внутриглазной жидкости - эндоскопической лазеркоагуляции цилиарных отростков.

Для осуществления эндоскопической лазеркоагуляции цилиарных отростков мы использовали два доступа.

I. Через парацентез роговицы.

И. Через плоскую часть цилиарного тела.

Первичную лазеркоагуляцию во всех случаях проводили на 180° по окружности лимба.

1. Эндоскопическую лазеркоагуляцию цилиарных отростков через парацентез роговицы осуществляли в случаях, не осложненных заболеваниями роговицы при наличии естественного хрусталика, а также в случаях артифакии и афакии. Кроме того, роговичный доступ использовали на факичных глазах в случае вторичных глауком, связанных с помутнениями стекловидного тела после проведения тотальной витрэктомии.

И. Эндоскопическую лазеркоагуляцию цилиарных отростков через плоскую часть цилиарного тела осуществляли в случаях, осложненных различного рода заболеваниями роговицы (эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, помутнения трансплантата после сквозной кератопластики, травматических рубцах роговицы), при которых проведение лазеркоагуляции цилиарных отростков через парацентез роговицы было нежелательным.

Кроме того, доступ через плоскую часть цилиарного тела использовали в случаях вторичных глауком, связанных с помутнениями стекловидного тела, когда для достижения оптимального эффекта требовалось проведение витрэктомии.

I. На факичных глаза во всех случаях, когда эндоскопическую лазеркоагуляцию цилиарных отростков выполняли через парацентез роговицы, перед операцией с помощью ультразвуковой биомикроскопии проводили оценку объема задней камеры и определяли высоту расположения цилиарных отростков по отношению к хрусталику.

Нами было установлено, что при переднем расположении цилиарных отростков, когда они наиболее близко прилежат к корню радужной оболочки, проведение лазеркоагуляции становится наиболее эффективным. В случаях же среднего и дистального расположения цилиарных отростков по отношению к корню радужки и хрусталику проведение лазеркоагуляции цилиарных отростков под контролем эндоскопа ввиду недостаточно полной их визуализации становится затруднительным или же невозможным (рис. 2 А,В) и требует проведения дополнительного микрохирургического вмешательства -передней витрэктомии.

Передняя витрэктомия позволяет сформировать полость в передних слоях стекловидного тела, что обеспечивает, после введения визитила в заднюю камеру, перемещение естественного хрусталика кзади и освобождения зоны осмотра цилиарных отростков для их последующей лазеркоагуляции (рис. 2 А1,В1).

II. При проведении лазеркоагуляции цилиарных отростков доступом через плоскую часть цилиарного тела в случаях, связанных с помутнениями стекловидного тела, под эндоскопическим контролем осуществляли витрэктомию. На факичных глазах для достижения визуализации цилиарных

А

витрэктомии:

А - взаимоотношения анатомических структур глаза до проведения передней витрэктомии;

В - ограниченный передней хрусталиковой поверхностью обзор цилиарных отростков до передней витрэктомии;

А1 - эффект перемещения хрусталика в сформированную полость после передней витрэктомии;

В1 - полный обзор цилиарных отростков после передней витрэктомии в результате перемещения хрусталика в сформированную полость;

1 - радужка, 2 - цилнарные отростки, 3 - стекловидное тело, 4 -сформированная после передней витрэктомии полость в стекловидном теле, X -величина смещения хрусталика после передней витрэктомии

отростков этим доступом под эндоскопическим контролем проводили склерокомпрессию в зоне планируемого воздействия.

Таким образом:

I. Эндоскопическую лазеркоагуляцию цилиарных отростков доступом через парацентез роговицы осуществляли при отсутствии ее патологии:

1. На факичных глазах при переднем расположении цилиарных отростков.

2. На факичных глазах при среднем или дистальном расположении цилиарных отростков после проведения передней витрэктомии, которую осуществляли:

а) транспупиллярным доступом - при относительной прозрачности хрусталика и достаточном мидриазе;

б) под эндоскопическим контролем - при помутнениях хрусталика и недостаточном мидриазе.

3. На афакичных и артифакичных глазах.

4. На факичных глазах в случаях вторичных глауком, связанных с помутнениями стекловидного тела, после проведения тотальной витрэктомии.

II. Эндоскопическую лазеркоагуляцию цилиарных отростков доступом через плоскую часть цилиарного тела осуществляли:

1. В случаях, осложненных различного рода заболеваниями роговицы (эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, помутнение трансплантата после сквозной керотопластики, травматические рубцы роговицы), не связанных с изменениями стекловидного тела:

а) на факичных глазах после проведения передней витрэктомии с использованием склерокомпрессии в области расположения цилиарных отростков;

б) на артифакичных и афакичных глазах.

2. На факичных глазах, осложненных заболеваниями роговицы, в случаях вторичных глауком, связанных с помутнениями стекловидного тела, после проведения тотальной витрэктомии с использованием склерокомпрессии в области расположения цилиарных отростков.

3. На глазах с артифакией или афакией, в случаях вторичных глауком, связанных с помутнениями стекловидного тела, после проведения тотальной витрэктомии.

Результаты

Эндоскопическую лазеркоагуляцию цилиарных отростков осуществляли доступом через парацентез роговицы на 12 глазах и на 12 глазах через плоскую часть цилиарного тела.

Передняя витрэктомия была выполнена на 2 факичных глазах с оперированной первичной глаукомой, тотальная витрэктомия - на 12 глазах с вторичной глаукомой.

Компенсации внутриглазного давления (ВГД) на первый день после операции мы добились у 14 пациентов. У остальных 10 пациентов ВГД снизилось, но не достигло верхней границы нормы и было несколько выше ее. Это потребовало проведение повторного хирургического вмешательства и дополнительной лазеркоагуляции цилиарных отростков еще на 120° по окружности лимба. Таким образом, суммарная лазеркоагуляция цилиарных отростков у этих пациентов составила 300° по окружности лимба. При этом удалось добиться компенсации ВГД у 5 пациентов. Следует отметить, что среди этих пациентов было двое с абсолютной болящей многократно оперированной глаукомой. После эндолазеркоагуляции цилиарных отростков ВГД у этих пациентов было компенсировано и полностью снят болевой синдром.

Через 8-12 дней (в среднем на 10-й день) после проведенной последней лазеркоагуляции у всех пациентов отмечался подъем ВГД, при этом его уровень находился на верхней границе нормы или незначительно превышал ее. На наш взгляд, это обстоятельство обусловлено компенсаторной выработкой внутриглазной жидкости оставшимися некоагулированными цилиарными отростками, о чем свидетельствуют данные продукции внутриглазной жидкости, представленные в таблице 3: в 1-й день после операции Р=0,37 мм3/мин, на 10-й день после операции Р=1,31 мм3/мин.

У 5 пациентов компенсации ВГД после повторной лазеркоагуляции цилиарных отростков достичь не удалось. При этом на 2 глазах имела место многократно оперированная некомпенсированная абсолютная болящая глаукома, на 3 - вторичная неоваскулярная глаукома. Глаза с болящей абсолютной глаукомой по настоятельной просьбе больных были энуклеированы в раннем послеоперационном периоде. Пациентам с неоваскулярной некомпенсированной глаукомой была выполнена глубокая

склерэктомия, у 2 из которых - дважды. В результате была достигнута компенсация ВГД.

Через 1 месяц после операции глаза спокойны, ВГД компенсировано. Через 1 год та же клиническая картина (табл. 7).

Таблица 7

Тонометрические и топографические показатели в динамике (М + т / б)

Динамика Р Ро С Б Ро/С

М ± ш / б (*)

До операции 45,55 ± 2,52/ 8,71 44,13 ± 3,81 / 13,19 0,096 ± 0,018 / 0,064 2,55 + 0,41 / 1,42 750,55 ± 171,41/ 593,06

1 день 18,5 + 3,39/ 11,74 14,51 ± 3,11 / 10,76 0,11 ± 0,02 / 0,08 0,37 + 0,20/ 0,696 293,58 ± 108,90 / 376,81

10 дней 26,83 + 2,33/ 8,08 22,24 ± 1,95/ 6,75 0,13 ± 0,02/ 0,07 1,31 + 0,26/ 0,91 236,58 ± 55,71 / 192,76

1 месяц 16,91 ± 0,57/ 1,98 14,53 ± 0,68 / 2,35 0,17 ± 0,01/ 0,04 0,74 ± 0,09 / 0,31 89,18 ± 7,7/ 26,65

1 год 16,27 ± 0,45/ 1,54 12,77 ± 0,98/ 3,398 0,17 ± 0,01/ 0,04 0,61 ± 0,08 / 0,27 85,27 ± 6,17/ 21,36

(*) М - среднее значение, т - ошибка среднего,

б - среднее квадратичное отклонение "сигма".

После операции зрение отсутствовало на 2 изначально слепых глазах, 2 глаза с терминальной болящей глаукомой были энуклеированы, светоощущение с неправильной проекцией света наблюдалось на 3 глазах, светоощущение с правильной проекцией - на 5, движение руки у лица - на 2, острота зрения 0,01-0,05 - на 7, 0,06-0,09 - на 3 глазах (табл. 8).

Таблица 8

Показатели остроты зрения до и после операций у пациентов с глаукомой

Острота зрения Количество глаз

до операции через 1 мес через 1 год

0 4 2 2

P.l.in certa 3 3 3

Pr.l.certa 5 5 5

Движение руки 4 2 2

0,01-0,05 5 7 8

0,06-0,09 3 3 2

Всего 24 22 22

Таким образом, анализ собственных результатов операции эндоскопической коагуляции цилиарных отростков при глаукоме - позволил сделать следующие выводы:

1. Данное вмешательство у пациентов с многократно оперированной некомпенсированной глаукомой с наличием умеренно повышенного и высокого внутриглазного давления позволяет добиться его компенсации при отсутствии эффекта от ранее выполненных операций фильтрующего типа.

2. У пациентов с вторичной неоваскулярной закрытоугольной глаукомой данное вмешательство позволяет добиться компенсации внутриглазного давления и избежать возможных осложнений, присущих фильтрацио! шым операциям.

3. Эндоскопическая коагуляция цилиарных отростков может быть выполнена в качестве попытки сохранения глаза как органа у пациентов с абсолютной болящей глаукомой.

4. В случаях вторичной глаукомы, сопровождающейся изменениями в стекловидном теле, данное вмешательство выполняется одновременно с проведением тотальной витрэктомии, осуществляемой под эндоскопическим контролем.

5. В случаях послеоперационного отсутствия компенсации внутриглазного даачения данное вмешательство может быть выполнено в два этапа или же дополнено фистулизирующим компонентом у пациентов с неоваскулярной глаукомой.

6. Интраокулярная эндоскопия позволяет контролировать степень лазерного воздействия на каждый коагулируемый цилиарный отросток и избежать повреждения смежных анатомических внутриглазных структур.

выводы

1. Разработанные эндоскопические методики хирургического лечения отслойки сетчатки выявили следующие преимущества применения интраокулярной микроэндоскопии в хирургии регматогенной отслойки сетчатки:

- возможность осмотра крайней периферии глазного дна;

- снятие тракционного компонента с отслоенной сетчатки в "невидимой зоне", расположенной в пространстве за радужкой;

- осмотр глазного дна при непрозрачных передних средах;

- контроль за удалением витреальной жидкости при замене ее на газ;

- проведение эндолазеркоагуляции в воздушно-газовой среде;

- проведение ретинотомии с целью дренажа субретинальной жидкости на крайней периферии глазного дна в зоне прикрепления сетчатки;

- контроль заполнения витреальной полости перфторорганическими соединениями;

- диагностический поиск и трансвитреальная локализация разрывов;

- проведение металлоретинопексии на крайней периферии сетчатки.

2. Проведенное математическое обоснование и разработанная математическая модель позволяют с высокой степенью достоверности определить необходимость использования интраокулярной микроэндоскопии в хирургии регматогенной отслойки сетчатки в зависимости от диаметра зрачка и угла наклона контактной фундус-линзы.

3. Разработанная техника проведения тотальной витрэктомии позволяет более эффективно проводить удаление измененного стекловидного тела, осуществлять полное снятие всех тракций с отслоенной сетчатки. Тем самым улучшается качество хирургического лечение больных с пролиферативной витреоретинопатией.

4. Разработанная техника микроэндоскопии для диагностики и профилактики вторичных отслоек сетчатки позволяет в дальнейшем провести второй этап органосохраняющих операций с минимальным количеством послеоперационных осложнений.

5. Разработанные комбинированные микроэндоскопические интраокулярные вмешательства на глазах с различной травматической и посттравматической патологией органа зрения позволяют:

- при травматической афакии или люксации естественного или искусственного хрусталика проводить под визуальным контролем подшивание интраокулярной линзы в борозду цилиарного тела, что значительно снижает риск возможных послеоперационных осложнений;

- осуществлять эффективные микрохирургические манипуляции на глазном дне при наличии витреоретинальной патологии и непрозрачном переднем отрезке глаза;

осуществлять трансвитреальную локализацию и удаление внутриглазных амагнитных инородных тел.

Показаниями к использованию интраокулярной микроэндоскопии в офтальмотравматологии являются:

- одновременное повреждение переднего и заднего отрезка глаза;

интраоперационный диагностический осмотр труднодоступных участков заднего отрезка глаза, которые не визуализируются с помощью операционного микроскопа и контактной фундус-линзы, с целью определения операбельности и тактики хирургического лечения отслойки сетчатки;

- наличие внутриглазных инородных тел.

6. Интраокулярная микроэндоскопия при диабетической ретинопатии позволяет:

при непрозрачном переднем отрезке глаза выполнить интраоперационный диагностический осмотр сетчатки с целью определения степени ее повреждения диабетическим процессом и наметить четкий план проведения дальнейшего хирургического вмешательства;

- проводить внутриглазные микрохирургические вмешательства в полном объеме вне зависимости от степени выраженности помутнений переднего отрезка глаза. При этом:

- проводить эндолазеркоагуляцию сетчатки не только при отсутствии прозрачности переднего отрезка глаза, но и интраоперационно в воздушно-газовой среде, а также как первый этап панретинальной лазеркоагуляции;

- проводить наблюдение за объемом витрэктомии и тем самым сохранить передние слои стекловидного тела, что в значительной степени предупреждает дальнейшее развитие пролиферативного процесса в области сетчатки и возможные послеоперационные осложнения (рубеоз радужки и неоваскулярная глаукома) в переднем отрезке глазного яблока.

7. Разработанные методики использования интраокулярной микроэндоскопии в хирургическом лечении патологии стекловидного тела выявили следующие преимущества:

- становится возможным проведение тотальной витрэктомии с одновременной мембран- и шварэктомией на периферии глазного дна, что в значительной степени предупреждает возможные рецидивы воспалительного процесса, а также развитие тракционной отслойки сетчатки;

- за счет одномоментной техники удаления измененного стекловидного тела и осложненной катаракты при миопии высокой степени становится возможным эндоскопический осмотр всей периферии глазного дна и одновременное проведение вокруг обнаруженных дистрофических очагов сетчатки эндоскопической профилактической лазеркоагуляции;

- на глазах со злокачественной глаукомой с закрытым углом передней камеры после проведения тотальной витрэктомии в случае наличия гониосинехий, вызывающих органический блок путей оттока внутриглазной жидкости, после их хирургического рассечения возможна интраоперационная эндоскопическая оценка качества проведенной процедуры, а в случае необходимости - ее дополнение.

8. Экспериментальное изучение воздействия диодного лазера (длина волны 810 нм) под эндоскопическим контролем через световод на отростки радужной оболочки кролика (аналога цилиарных отростков человека) мощностью лазерного импульса 0,2-0,5 Вт и временем экспозиции 0,5 с -непрерывный импульс - свидетельствует о деструкции эпителия и стромы отростков в сроки до 3 дней с последующим - через 1 месяц - формированием рубца в зоне воздействия.

9. Разработаны методики эндоскопической лазеркоагуляции цилиарных отростков с использованием двух доступов: через парацентез роговицы и через плоскую часть цилиарного тела.

Определены следующие показания к ее использованию:

- некомпенсированная многократно оперированная глаукома,

- вторичная неоваскулярная глаукома,

- абсолютная болящая глаукома.

Проведенный анализ отдаленных результатов операции эндоскопической лазеркоагуляции цилиарных отростков показал ее эффективность и позволил рекомендовать ее в клиническую практику как альтернативную методику существующим операциям фильтрационного типа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров С.Н., Андронов АГ., Тимошкнна Н.Т., Малюгин Б.Э. Лазерный эндоскоп - новый качественный подход в интраокулярной офтальмохирургии // Метрология, стандартизация и сертификация в биологии и медицине: Материалы научно-практ. конф.- Оренбург, 1997.- С. 86-88.

2. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Применение интраокулярного микроэндоскопа фирмы "ENDO OPTIKS" и его диагностические возможности при травматической патологии глаза // Клинико-инструменталыше и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения: Научно-практ. конф. 20-22 апреля 1998 г.- МНИИ ГБ им.Гельмгольца,- 1998,- С. 30.

3. Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Хирургическое лечение пациентов с сочетанной посттравматической патологией с помощью метода факоэмульсификации и эндоскотгческой тотальной витрэктомии // Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения постгравматических изменений органа зрения: Научно-практ. конф. 20-22 апреля 1998 г.- МНИИ ГБ им.Гельмгольца,- 1998,- С. 100- 101.

4. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Использование микроэндоскопической техники в офтальмохирургии // Новое в офтальмологии.- 1998.- N 1,- С. 29-42.

5. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Узунян Д.Г. Комбинированная операция - факоэмульсификацня травматической катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ и тотальной витрэктомией с использованием микроэндоскопа // Офтальмохирургия.-1998,- N 1.- С. 55-59.

6. Тимошкина Н.Т, Ронкина Т.И., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Свердлова З.Ю. Сравнительные результаты воздействия крио- и лазеркоагуляции диодным лазером на цилиарные отростки на трупном глазу // Материалы 1 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.-Екатеринбург, 1998,- С. 106.

7. Тимошкина Н.Т., Шилкин Г.А., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Узунян Д.Г., Свердлова З.Ю. Использование ультразвуковой биомикроскопии для определения эффективности лазеркоагуляции цилиарных отростков посредством интраокулярной эндоскопии на факичных глазах для лечения некомпенсированной оперированной глаукомы // Материалы 1 Евро-

Азиатской конференции по офтальмохирургии,- Екатеринбург, 1998.- С. 106107.

8. Шкворченко Д.О., Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Щукин С.Ю. Удаление амагнитных инородных тел с помощью интраокулярной микроэндоскопии // Материалы 1 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 1998.- С. 114- 115.

9. Линник Л.Ф., Заробелова О.Н., Ронкина Т.И., Шкворченко Д.О., Узунян Д.Г., Андронов А.Г. Трансвитреальная тонкоигольчатая аспирационная биопсия внутриглазных образований // Материалы 1 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 1998.- С. 162- 163.

10. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Захлюк М.И. Сочетание факоэмульсификации осложненной катаракты доступом pars plana и профилактической эндоскопической периферической лазеркоагуляции сетчатки на глазах с миопией высокой степени // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы 6 научно-практ. конф. офтальмологов (29 мая 1998 года).- Оренбург; Орск, 1998,- С. 43.

11. Шкворченко Д.О., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Использование интраоперационной интраокулярной эндоскопии для определения целесообразности комбинированного лечения у пациентов с катарактой и пролиферативной диабетической ретинопатией // Актуальные вопросы офтальмологии.- Воронеж, 1998.- С. 105-106.

12. Шкворченко Д.О., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Интраокулярная эндоскопия при лечении витреоретинальной патологии // Современные проблемы офтальмологии: Материалы 5 конференции офтальмологов Восточной Сибири, поев. 10-летию ИФ МНТК "Микрохирургия глаза", 25-28 июня 1998,- Иркутск, 1998.- С. 232- 233.

13. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Интраокулярная микроэндоскопическая техника и перспективы ее использования в офтальмохирургии (Обзор литературы) // Офтальмохирургия.-1998,- N 3,- С. 54-59.

14. Осипов А.Э., Копаев С.Ю., Андронов А.Г. Интраокулярная микроэндоскопическая оценка положения ИОЛ после экстракции катаракты при миопии высокой степени // 4-я международная конференция по офтальмологии 1-2 октября 1998 года.- Киев, 1998.- С. 62-63.

15. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Свердлова З.Ю. Сочетание факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной

линзы и эндоскопической лазеркоагуляцией цилиарных отростков при глаукоме // 4-я международная конференция по офтальмологии 1-2 октября 1998 года,- Киев, 1998,- С. 78-79.

16. Линник Л.Ф., Заробелова О.Н., Андронов А.Г. Эндоскопическая диагностика границ распространения цилиохориоидальных новообразований: эндокоагуляция в пределах здоровых тканей // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: Научно-практ. конф. с международным участием, 20-22 октября 1998 г.: Тез. докл.- МНИИ ГБ им.Гельмгольца,- 1998,- С. 42-43.

17. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Реконструкция заднего отрезка глаза у пациента с сочетанным посттравматическим поражением роговицы, стекловидного тела и сетчатки с использованием интраокулярного микроэндоскопа // Новое в офтальмологии.- 1998.- N 2.- С. 32-33.

18. Шкворченко Д.О., Щукин С.Ю., Амер С.М., Андронов А.Г. Способ удаления инородных тел заднего полюса глазного яблока в среде ПФОС // Межрегиональная научно-практическая конференция посвященная 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы им. Н.Н.Бурденко, 26 ноября 1998 г.- Пенза, 1998,- С. 39-40.

19. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Шкворченко А.Г. Андронов А.Г. Микроэндоскопия в офтальмохирургии // Межрегиональная научно-практическая конференция посвященная 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы им. Н.Н.Бурденко, 26 ноября 1998 г.- Пенза, 1998,- С. 40-42.

20. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Применение интраокулярной микроэндоскопии в качестве диагностического критерия для оценки правильности фиксации интраокулярных линз // Новые технологии в повышении качества лечения заболеваний глаз в Приамурье: Материалы научно-практ. конф. офтальмологов Дальневосточного региона и Восточной Сибири, посвященные 10-летию ХФ МНТК "Микрохирургия глаза", г.Хабаровск, 16-18 сентября 1998 года.- Хабаровск, 1998,- С. 80-81.

21. Шкворченко Д.О., Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Щукин С.Ю., Кислицына Н.М. Удаление осколка стекла из полости глаза с применением интраокулярной микроэндоскопии // Новое в офтальмологии.-1998,- N 4,- С. 32-35.

22. Шкворченко Д.О., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Хирургическое лечение постгравматической патологии глаза с использованием

инграокулярной микроэндоскопии // Волжские зори: Сб. тез. докл. региональной конф. офтальмологов, поев. 35-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Брошевского.- Самара, 1998,- С. 247-248.

23. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Транссклеральная шовная фиксация заднекамерных инграокулярных линз посредством интраокулярной микроэндоскопии // Актуальные вопросы диагностики и лечения.- Казань, 1998,- Вып. 2,- С. 146.

24. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Тимошкина Н.Т., Шкворченко Д.О., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г. Хирургическое лечение отслойки сетчатки с использованием шгграокулярного микроэндоскопа // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. научн. тр.- Уфа, 1999.- С. 320-323.

25. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Захаров В.Д., Шкворченко Д.О., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Щукин С.Ю. Применение интраокулярной микроэндоскопии в офтальмотравматолопш // Офтальмохирургия.- 1999.- N 1.- С. 18-25.

26. Малюгин Б.Э., Н.Т.Тимошкина Н.Т., Багров С.Н., Маклакова И.А., Верзин А.А., Андронов А.Г. Способ медикаментозного расширения зрачка в офтальмологии. Заявка на изобретение N 98119651 от 03.10.98г.

27. Шкворченко Д.О., Андронов А.Г., Малюгин Б.Э. Способ хирургического лечения отслойки сетчатой оболочки. Заявка на изобретение N 99102181 от 04.02.99г.