Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Контактная микроэндоскопия в диагностике, лечении вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Контактная микроэндоскопия в диагностике, лечении вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов
На правах рукописи
Хорольская Марина Александровна
КОНТАКТНАЯ МИКРОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ ВАЗОМОТОРНОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО РИНИТОВ
14.01.03 - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 4 (:!АР 2011
Красноярск -2011
4841286
Работа выполнена на кафедре ЛОР-болезней с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Вахрушев Сергей Геннадиевич
Накатис Яков Александрович Пащинин Александр Николаевич
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Защита состоится «31» марта 2011 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Автореферат разослан « » 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Вопросы дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического ринита в настоящее время остаются актуальными и требуют рассмотрения.
Эндоскопическое исследование ЛОР-органов во всем мире относится к «золотому стандарту» оториноларингологии. Но даже при эндоскопическом исследовании, как и при стандартном, широкий полиморфизм макроскопических изменений слизистой оболочки полости носа затрудняет диагностику различных форм хронического ринита.
Исследования, проведенные М. С. Плужниковым, Я. А. Накатисом (1980, 1984) с использованием контактной биомикроскопии, позволили оценить состояние эндоназального кровотока с возможностью дифференциальной диагностики различных заболеваний полости носа. Однако при всех позитивных сторонах метода, необходимость стационарной установки затрудняет его применение в амбулаторной практике.
Морфологический метод исследования слизистой оболочки, подразумевающий взятие биоптата для дальнейшего исследования, является наиболее надежным способом. Известно, что изучение морфофункциональных возможностей слизистой оболочки позволяет приблизиться к постижению механизмов, приводящих к развитию патологических процессов в полости носа (Плужников М. С., Лавренова Г. В., 1990; Ильинская Е. В., Захарова Г. П., 2002). Однако взятие биоптата сопровождается инвазивностью, травматичностью, и в итоге - нарушением функций слизистой оболочки. Полученный материал требует дальнейшего традиционного гистологического исследования, а значит, и привлечения смежных специалистов. Таким образом, возможность наличия ошибок в подготовке материала и удлинение сроков объективной диагностики ведет к несвоевременному назначению патогенетического лечения.
Также не вызывает сомнения факт, что объективная дифференциальная диагностика различных форм хронического ринита наиболее важна на амбулаторном этапе, без использования инвазивных методов.
Последующий выбор рационального метода лечения пациентов и контроль эффективности лечения в настоящее время также представляют значительные трудности. Они обусловлены погрешностями в амбулаторной диагностике, проведенной только на основании передней и задней риноскопии без применения специальных клинических методов исследования, наличием переходных форм ринитов, отсутствием четкой оценки особенностей патогенеза заболевания (Коломийцев В. П., Дегтярева Л. В., 1990). Актуальность проблемы определена отсутствием объективных диагностических критериев с учетом индивидуальных анатомических особенностей внутриносовых структур, предопределяющих показания и различные способы лечения хронических ринитов, подтверждение эффективности применения лекарственного препарата на ранних этапах его применения.
Поэтому необходим поиск более совершенных методов дифференциальной диагностики и лечения различных форм хронического ринита.
По нашему мнению, перспективным направлением в решении данной проблемы является контактная микроэндоскопия. Контактная микроэндоскопия - это эндоскопия на клеточном уровне, когда после соответствующего окрашивания слизистой оболочки можно наблюдать клетки, ядра и цитоплазму поверхностных слоев эпителия. Прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки позволяет верифицировать различные заболевания полости носа (Andrea М., Dias О., 1997; Romano F. R. et al., 2007), носоглотки (Xiaoming Н. et al., 2001), гортани (Andrea М„ Dias О., 1994; Wardrop P. J., Sim S., McLaren K., 2000) с большой долей вероятности.
Данные о дифференциальной диагностике различных форм хронического ринита с помощью контактной микроэндоскопии в доступной нам литературе отсутствуют.
Все вышесказанное предопределило актуальность проведенного нами исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности дифференциальной диагностики, мониторинга лечения вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов путем использования контактной микроэндоскопии.
Задачи исследования.
]. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах с помощью контактной микроэндоскопии.
2. Разработать диагностические критерии, характеризующие вазомоторный и хронический гипертрофический риниты, с использованием контактной микроэндоскопии.
3. Определить диагностическую ценность комплексного обследования, включающего клинико-морфологический метод исследования - контактную микроэндоскопию, функциональные методы исследования - переднюю риноманометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию - и морфологические методы исследования (цитологический и гистологический методы).
4. Оценить возможности контактной микроэндоскопии для мониторинга лечения хронических ринитов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование контактной микроэндоскопии повышает эффективность
у
дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов за счет оперативности, неинвазивности, объективности метода, возможности его применения в амбулаторной практике.
2. Контактная микроэндоскопия позволяет проводить мониторинг лечения с определением и морфологическим подтверждением эффективности применения лекарственного препарата.
Научная новизна. Впервые изучены морфологические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах с помощью контактного микроэндоскопа.
С помощью морфологических методов подтверждено соответствие показателей микроэндоскопической картины морфологической картине исследуемых фрагментов слизистой оболочки полости носа.
Впервые определены диагностические возможности исследования слизистой оболочки полости носа с применением контактной микроэндоскопии, передней активной риноманометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Предложен способ дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов с помощью контактной микроэндоскопии. Патент РФ на изобретение № 2412640, от 27.02.2011 г. Рационализаторское предложение № 2484, от 20.01.2010 г.
Впервые показана возможность применения контактной микроэндоскопии в качестве способа экспресс-диагностики хронических ринитов, основываясь на результатах морфологического исследования слизистой оболочки полости носа.
Впервые применен мониторинг лечения хронического ринита с использованием контактной микроэндоскопии.
Практическая ценность работы, С помощью контактной микроэндоскопии разработаны диагностические критерии, позволяющие проводить объективную дифференциальную экспресс-диагностику вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов.
На основе полученных данных разработан и внедрён метод дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического
гипертрофического ринитов, позволяющий оценить структуру тканей без нарушения целостности слизистой оболочки полости носа.
Предложен мониторинг лечения вазомоторного ринита на основе контактной микроэндоскопии, позволяющий определить и морфологически подтвердить эффективность применения лекарственного препарата.
Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на краевой научно-практической конференции «Повышение эффективности оториноларингологической помощи» (г. Красноярск, 2010 г.): на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 75-летию ГОУ ВПО НГМУ и кафедры оториноларингологии «Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (г. Новосибирск, 20! 0 г.), на заседании проблемной комиссии «Стоматология и оториноларингология» Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск, 2011 г.)
Фрагменты работы были представлены и обсуждены на VIII Всероссийском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука -российской оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.); Ежегодной Конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010 г.); на заседаниях Красноярского краевого общества оториноларингологов (г. Красноярск, 2009, 2010 гг.).
Внедрение в практику. Предложенный метод дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов используется в ЛОР-отделении ООО «Клиника Новых Технологий» г. Красноярска. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе кафедры ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 1 - в журнале, рецензируемом ВАК.
Получен патент РФ на изобретение № 2412640 «Способ дифференциальной диагностики ринитов» от 27.02.2011 г. Получен патент на полезную модель № 97613 «Устройство для исследования слизистой оболочки полости носа» от 20.09.2010 г. Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Способ дифференциальной диагностики хронических ринитов» (№ 2484, от 20.01.2010 г.), «Способ окрашивания слизистой оболочки полости носа при микроэндоскопическом исследовании» (№ 2485, от 20.01.2010 г.).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав описания материалов и методов исследования, главы анализа полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и 30 таблицами. Библиографический указатель содержит 177 источника (86 отечественных и 91 иностранных авторов).
Личное участие автора. Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично.
Проведение клинического исследования одобрено Локальным этическим комитетом (протокол № 12/2008 заседания Локального этического комитета ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава от 26.11.2008 года).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика пациентов и методы исследования.
Работа выполнена в 2009-2010 гг. на базе ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» - в ООО «Клиника новых технологий» г. Красноярска.
В ходе проспективного, контролируемого, открытого, комплексного
клинико-морфологического исследования обследовано 194 взрослых в возрасте от 15 до 57 лет с вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом. В работе использовалась классификация ринита по С. 3. Пискунову, Г. 3. Пискунову (1997).
В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на три группы:
Контрольная группа - 20 здоровых добровольцев. Критериями отбора являлись отсутствие в анамнезе хронических заболеваний полости носа, отсутствие ОРВИ и любой местной терапии на момент осмотра и в течение предшествующего месяца.
1 группа - 21 доброволец, клинически здоровые, у которых по данным контактной микроэндоскопии наблюдались признаки вазомоторного (подгруппа А) и гипертрофического хронического ринита (подгруппа Б).
2 группа - пациенты с вазомоторным ринитом, вазодилататорной формой (79 человек). В данной группе пациенты были разделены на подгруппы (А, Б). Подгруппу 2А составили пациенты (45 человек), которым проводилось оперативное лечение вазомоторного ринита. В подгруппе 2Б пациенты (34 человека) получали консервативное лечение (интраназально лиофилизат сока и экстракта свежих клубней цикламена европейского (Cyclamen europaeum) в количестве 1,3 мг на одну процедуру ежедневно в течение 7 дней 1 раз в сутки) с контрольными осмотрами в исходном состоянии на 1-ые сутки, на 2-е. 4-е. 6-е и 8-е сутки от начала лечения.
3 группа - пациенты с хроническим гипертрофическим ринитом (74 человека).
Всем пациентам в исследуемых группах 2А и 3 было проведено хирургическое лечение хронического ринита (двухсторонняя подслизистая вазотомия) с иссечением участка измененной ткани нижних носовых раковин, предназначенного для удаления с целью коррекции носового дыхания. Ткань отправлялась на гистологическое исследование для изучения тождественности микроэндоскопии морфологическим методам исследования.
У всех пациентов, участвовавших в исследовании, проводилось: клиническое обследование (сбор жалоб, стандартный осмотр ЛОР-органов), эндоскопическое и микроэндоскопическое исследование полости носа, функциональное исследование (передняя активная риноманометрия и лазерная доплеровская флоуметрия), бактериологическое и цитологическое исследование мазков из полости носа; рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух по показаниям, гистологическое исследование ткани нижних носовых раковин (только у пациентов 2А и 3 групп).
Осмотр ЛОР-органов осуществляли с помощью стандартного набора инструментов. Видеоэндоскопию полости носа проводили при помощи эндоскопов НПК «Азимут» (г. Санкт-Петербург, Россия) с оптикой 0°, 30°, 70°.
Контактная микроэндоскопия слизистой оболочки полости носа.
Контактная микроэндоскопия - это визуализация поверхностных слоев эпителия in vivo и in situ после окрашивания слизистой оболочки раствором метиленового синего при увеличении в 60 раз.
Для проведения контактной микроэндоскопии использовали контактный микроэндоскоп диаметром 4,0 мм передне-бокового видения с углом зрения 30 с увеличением в 60 (х 60) НПК «Азимут» (г. Санкт-Петербург, Россия). Для более отчетливого выявления различных компонентов эпителия мы применяли окрашивание слизистой оболочки полости носа 1 % водным раствором метиленового синего.
Микроэндоскопическое исследование слизистой оболочки полости носа проводили всем испытуемым после эндоскопического осмотра, в положении пациента сидя. Осмотр контактным микроэндоскопом проводили в правой и левой половине полости носа поочередно, при необходимости применяя анестезию и анемизацию слизистой оболочки. Окуляр микроэндоскопа устанавливали перпендикулярно исследуемой поверхности слизистой оболочки нижней и средней носовой раковины и прикасались с ней. Сила давления эндоскопа на поверхность раковины должна быть минимальна ввиду высокой
чувствительности слизистой оболочки полости носа. При соприкосновении окуляра микроэндоскона со слизистой оболочкой полости носа становились видимыми окрашенные клетки поверхностных слоев эпителия в режиме online (в режиме реального времени). Микроэндоскопическое исследование полости носа занимало в среднем 5-10 минут.
С полученными цифровыми видеоизображениями
микроэндосконического осмотра слизистой оболочки полости носа работали в программе Adobe Photoshop CS3 Extended version 10.0.1. По фотоизображениям мы определяли микроэндоскопические критерии: качественные (форма, размер ядра, однородность окраски эпителия, расположение клеточных элементов, продукция слизи, наличие метаплазии эпителия) и количественные (количество ядер в поле зрения; цветовые координаты (ЦК) ядра, цитоплазмы, метилен-резистентных полей (МРП); цветовое соотношение (ЦС) ядра, цитоплазмы, МРГ1; цветовой индекс (ЦИ) ядра, цитоплазмы, МРП; абсолютная и удельная площади МРП). Для исключения субъективизма при определении цветовых количественных показателей мы использовали аддитивную цветовую модель RGB, где R (Red), G (Green), В (Blue) — красный, зеленый, синий, - это составляющие цветовые компоненты, количество которых характеризует уровень насыщенности окраски исследуемого объекта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Контактная микроэнлоскопия слизистой оболочки полости носа.
В норме поверхностный слой слизистой оболочки представлен эпителиальными клетками, равномерно расположенными, однородно окрашенными. Ядра округлой формы, среднего размера (рис. 1).
При вазомоторном рините эпителиальные клетки расположены рыхло за счет гипермукоидизации слизистой оболочки. Ядра округлой или овальной формы, среднего размера. Неоднородная окраска слизистой оболочки полости носа связана с наличием областей, не воспринимающих окрашивание
Рис. ). Микроэндоскоиическая картина слизистой оболочки полости носа в норме (пациент А). Окраска метиленовым синим. Ув. х 60.
метиленовым синим, - метилен-резистентные поля (МРП). Данные поля образованы скоплением бокаловидных клеток в стадии секреции, что было подтверждено при гистологическом исследовании ткани нижних носовых раковин (ШИК-реакция). По площади данных полей мы можем косвенно судить об интенсивности секретообразования в слизистой оболочке полости носа. МРП расположены ограниченно, образуя четкий контур (рис. 2).
Рис. 2. Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините (пациент Б). Окраска метиленовым синим. Ув. х 60.
Эпителиальные клетки слизистой оболочки при хроническом гипертрофическом рините расположены плотно за счет диффузного разрастания эпителия. Ядра округлой или овальной формы, среднего или увеличенного размера. Окрашивание слизистой оболочки равномерное или неравномерное - с формированием складчатости и диффузию расположенных метилен-резистентных полей (рис. 3).
Рис. 3. Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа при хроническом гипертрофическом рините (пациент В). Окраска метиленовым
синим. Ув. х 60.
В таблице 1 представлены качественные микроэндоскопические критерии при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах в сравнении с контрольной группой.
Количество ядер считали не менее чем в трех полях зрения на фотоизображении микроэндоскопического осмотра. Максимальное значение данного критерия достоверно отмечено в группе пациентов с гипертрофическим ринитом (р<0,05).
Таблица 1
Качественные микроэндоскопические критерии
Название критерия Характеристика критерия Количество человек с наличием данного критерия (чел.) (%)
Контрольная группа (п=20) Группа пациентов с ВР (п=79) Группа пациентов с ХГР (п=74)
Форма ядра округлая 9 (45 %) 21 (26,58 %) 13(17,57%)
овальная 11 (55 %) 58 (73,42 %) 61 (82,43 %)
Размер ядра средний 20(100%) 79(100%) 23 (31,08 %)
увеличенный - - 51(68,92 %)
Однородность окраски эпителия однородная 20 (100 %) - 12(16,22%)
неоднородная - 79(100%) 62 (83,78 %)
Расположение клеточных элементов равномерное 20 (100 %) - -
рыхлое - 79(100%) -
плотное - - 74(100%)
Продукция слизи + 17 (85 %) 25 (31,65 %) 25 (33,78 %)
++ 3(15%) 41 (51,90%) 49 (66,22 %)
+++ - 13 (16.45 %) -
Расположение МРП ограниченное 79(100%) -
диффузное - - 62 (83,78 %)
В контрольной группе цветовые соотношения ядра и цитоплазмы характеризуются малой величиной красной составляющей (И) (0,04 и 0,07 соответственно) и значительно превышающей ее величиной синей составляющей (В) (0,64 и 0,59 соответственно) (р<0,05).
Изучение цветового соотношения ядра при вазомоторном рините позволило констатировать увеличение удельного веса красной составляющей (Ю по сравнению с контрольной группой в 6,25 раза (р<0,05); уменьшение удельного веса зеленой составляющей (в) в 1,14 раза, а синей составляющей (В) - в 1,36 раза (р<0.05).
Цветовое соотношение ядра при хроническом гипертрофическом рините характеризовалось увеличением удельного веса красной составляющей (Я) по сравнению с контрольной группой в 4,25 раза (р<0,001); уменьшением
удельного веса зеленой №) и синей (В) составляющих в 1,07 и 1,21 раза по сравнению с группой здоровых добровольцев (р<0,001).
Цветовое соотношение цитоплазмы при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините по сравнению с контролем представлено аналогично: увеличение удельного веса красной составляющей (Я) в 3,29 раза при вазомоторном рините и в 2,43 раза при хроническом гипертрофическом рините (р<0,001). Зафиксировано уменьшение удельного веса зеленой составляющей (О в 1,03 раза при вазомоторном рините, в 1,13 при хроническом гипертрофическом рините (р<0,001). Удельный вес синей составляющей (В) уменьшился при вазомоторном рините в 1,34 раза, а при хроническом гипертрофическом рините в 1,11 раза (р<0,001).
Определяли показатели, характеризующие МРП при вазомоторном рините. Абсолютная площадь МРП составила (0,31+0,01) см, удельная площадь - (1,64±0,13) Среднестатистические значения цветового соотношения МРП показывали малую величину синеи составляющей (й) и превышающей ее в 1 раза величину красной составляющей (Я).
Морфологическое исследование. Морфометрически определяли толщину эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки, размер железистых полей, диаметр концевых отделов выводных протоков желез, артериол и венул, удельную площадь ядер, железистых полей, сосудистого русла. Проводимое морфометрическое исследование ткани нижних носовых раковин показало достоверную прямую корреляционную взаимосвязь основных микроэндоскопических и морфометрических показателей.
При цитологическом исследовании мазков из полости носа в группе пациентов с вазомоторным ринитом было выявлено увеличение количества эпителиальных клеток, нейтрофилов, эозинофилов (р<0,001). У пациентов с хроническим гипертрофическим ринитов в мазках-отпечатках преобладали эпителиальные клетки, нейтрофилы, лимфоциты (р<0,05).
Функциональные методы исследования (ПАРМ. ЛДФ). При исследовании показателя суммарного объемного потока выявлено достоверное его снижение
в 2,21 раза при вазомоторном рините и в 2,66 раза при хроническом гипертрофическом рините в сравнении с группой контроля (р<0,001). Для показателя суммарного сопротивления зафиксировано его увеличение в 2,77 раза при вазомоторном рините и в 3,18 раза при хроническом гипертрофическом рините в сравнении с контрольной группой (р<0,001).
При сравнении уровня тканевой микроциркуляции выявлено, что у пациентов с вазомоторным ринитом имеет место повышение показателей микроциркулягорного кровотока во всех исследуемых точках по сравнению с контрольной группой (р<0,001). В группе пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом наблюдается достоверное снижение показателей микроциркуляторного кровотока в сравнении с контрольной группой (р<0,05).
Результаты исследования 1 группы. По данным контактной микроэндоскопии у 12 человек отмечались критерии вазомоторного ринита, у 9 - критерии хронического гипертрофического ринита. По истечении срока наблюдения (1 год) у 5 человек подгруппы А (41,67 %) развился клинически верифицированный вазомоторный ринит, в подгруппе Б гипертрофический ринит был зафиксирован в 3 случаях (33,33 %). Таким образом, метод контактной микроэндоскопии объективен в диагностике ранних патологических процессов в слизистых оболочках.
Динамика микроэндоскопических показателей у пациентов с вазомоторным ринитом 2А группы на фоне терапевтической коррекции.
После применения препарата цикламена европейского (Cyclamen europaeum) отмечается улучшение всех качественных микроэндоскопических критериев (табл. 2).
В динамике терапии на 2-е сутки наблюдается увеличение абсолютной и удельной площадей МРП, что объясняется увеличением продукции слизи вследствие рефлекторной реакции железистых элементов слизистой оболочки на препарат цикламена европейского (Cyclamen europaeum) (рис. 4).
Таблица 2
Динамика качественных микроэндоскопических критериев у пациентов с
вазомоторным ринитом на фоне консервативного лечения (п=34)
Название Харак- До 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки 8-е сутки
критерия терис- лечения
тика Коли- Коли- Коли- Коли- Коли-
крите- чество чество чество чество чество
рия пациентов пациентов пациентов пациентов пациентов
(чел.) (%) (чел.) (%) (чел.) (%) (чел.) (%) (чел.) (%)
Однород- неодно- 34(100) 34(100) 27(79,41) 13 (38,24) 8(23,53)
ность родная
окраски одно- - - 7 (20,59) 21 (61,76) 26 (76,47)
эпителия родная
Располо- рыхлое 34(100) 34 (100) 22 (64,71) 13(38,24) 6(17,65)
жение равно- - - 12 (35,29) 21 (61,76) 28 (82,35)
клеточ- мерное
ных
элемен-
тов
Продук- - - - - 2 (5,88) 17 (50)
ция + 22 (64,71) 5 (14,71) 19 (55,88) 31 (91,18) 17 (50)
слизи ++ 10(29,41) 27 (79,41) 14(41,18) 1 (2,94) -
+++ 2 (5,88) 2 (5,88) 1 (2,94) - -
Наличие Да 34 (100) 34 (100) 23 (67,65) 18(52,94) 11(32,35)
МРП нет - - 11(32,35) 16 (47,06) 23 (67,65)
На 4-е сутки отмечается уменьшение продукции слизи, отсутствие МРП в 32,35 % случаев, наличие однородной окраски эпителия и равномерного расположения клеточных элементов в 20,59 % случаев.
К 6-м суткам в динамике терапии у 61,76 % пациентов микроэндоскопическая картина демонстрировала однородность окраски эпителия и равномерное расположение клеточных элементов. Наличие МРП зафиксировано у 18 пациентов (52,94 %), что в 1,89 раза меньше, чем до применения препарата цикламена европейского (р<0,001).
Рис. 4. Микроэидосконическая картина слизистой оболочки полости носа на 2-ые сутки консервативной терапии (пациент Б). Окраска метиленовым
синим. Ув. х 60.
К окончанию курса лечения на 8-е сутки отмечена нормализация микроэндоскопической картины. Однородность окраски эпителия наблюдалась в 76,47 % случаев, равномерное расположение клеточных элементов - в 82,35% случаев, отсутствие МРГ1 - в 67,65 % случаев. Продукция слизи снизилась, в 50% случаев зарегистрировано ее отсутствие (рис. 5).
При изучении критерия «количество ядер» отмечено достоверное снижение их количества на 4-е сутки лечения (р<0,001) и последующее снижение с нормализацией на 8-е сутки лечения (р<0,001).
Показатели цветового соотношения ядра в динамике лечения характеризуются уменьшением К составляющей с (0,26±0,002) со 2-х суток до (0,09+0,002) на 8-х сутках лечения (р<0,001). Отмечается достоверное увеличение данных цветового соотношения ядра по в и В составляющим (р<0,001).
Рис. 5. Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа на 8-ые сутки консервативной терапии (пациент Б). Окраска метиленовым
синим. Ув. х 60.
В динамике терапии к 8-м суткам показатели цветового соотношения цитоплазмы модифицируются аналогично. Наблюдается уменьшение И составляющей (р<0,001), увеличение показателей С и В составляющих (р<0,001).
При определении критериев, характеризующих МРГ1 при вазомоторном рините, зафиксировано высокодостоверное увеличение на 2-е сутки лечения абсолютной площади МРП в 2,24 раза (р<0,001), удельной площади - в 2,34 раза (р<0,001) по сравнению с показателями до лечения.
К 4-м суткам применения препарата отмечено уменьшение абсолютной площади МРП в 1,46 раза (р<0,001), а удельной - в 1,34 раза (р<0,05) по сравнению со 2-ми сутками.
На 6-е сутки консервативного лечения абсолютные и удельные площади МРП уменьшились, хотя различия аналогичных показателей у пациентов до лечения не являлись достаточно значимыми (р=0,219 и р=0,028, соответственно). Похожая тенденция отмечалась и на 8-е сутки применения препарата: значимость различий показателей абсолютных и удельных
площадей МРП у пациентов до и после лечения не были существенными (р=0,103 и р=0,013, соответственно). Но с учётом положительной динамики в результате лечения их можно принять во внимание.
Показатели цветового соотношения МРП в динамике консервативного лечения выявили тенденцию к уменьшению К составляющей с (0,48+0,001) на 2-х сутках до (0,29+0,001) на 8-х сутках терапии (р<0,001). Отмечается достоверное увеличение показателей цветового соотношения МРП по С и В составляющим (р<0,001).
Положительная динамика микроэндоскопических критериев достоверно подтверждена субъективными ощущениями пациентов, эндоскопическим осмотром, показателями передней активной риноманометрии, лазерной доплеровской флоуметрии. В динамике терапии зафиксировано уменьшение заложенности носа, насморка, отсутствие головных болей. При оценке объективных симптомов отмечено уменьшение выраженности отека и синюшности слизистой оболочки полости носа, отделяемого из носа.
Динамика показателей ПАРМ, ЛДФ на фоне лечения. Зарегистрировано увеличение показателя суммарного общего потока в 1,88 раза и достоверное снижение показателя суммарного сопротивления в 2,18 раза по окончанию курса консервативной терапии (р<0,001). При оценке тканевой перфузии зафиксирована нормализация всех показателей микроциркуляции (р<0,001). Полученные данные после терапии сопоставимы с контрольной группой (р<0,05).
В результате применения препарата цикламена европейского (СусЬтеп сигораеит) у пациентов с вазомоторным ринитом с помощью контактной микроэндоскопии определялись изменения критериев уже на 2-е сутки лечения, тогда как при эндоскопическом осмотре изменение визуальной картины зафиксировано только к 6-8-м суткам.
выводы
1. Для вазомоторного ринита характерны следующие микроэндоскопические критерии: рыхло расположенные за счет гипермукоидизации эпителиальные клетки. Ядра округлой или овальной формы, среднего размера. Четко ограниченные метилен-резистентные поля. Количество ядер в поле зрения (19,71+0,29) штук. Цветовое соотношение ядра к (0,25+0,003), С (0,28+0,001), В (0,47±0,002). Цветовое соотношение цитоплазмы К (0,23±0,002), О (0,33+0,001), В (0,44±0,003). Цветовое соотношение МРП Я (0,48±0,002), в (0,20±0,001), В (0,32±0,001). Абсолютная площадь МРП (0,31 ±0,01) см, удельная площадь МРП (1,64±0,13) %.
Хронический гипертрофический ринит характеризуется плотным расположением эпителиальных клеток за счет диффузного разрастания эпителия. Ядра округлой или овальной формы, среднего или увеличенного размера. Неравномерное окрашивание слизистой оболочки, с формированием складчатости. Метилен-резистентные поля расположены диффузно. Количество ядер в поле зрения (34,86±0,47) штук. Цветовое соотношение ядра I? (0,17±0,004), С (0,30±0,002), В (0,53+0,003). Цветовое соотношение цитоплазмы к (0,17±0.003), С (0,30±0,002), В (0,53±0,004). Цветовое соотношение МРП Я (0,43±0,002), С (0,24±0,002), В (0,33±0,001).
2. Информативность дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов значительно возрастает при использовании контактной микроэндоскопии, передней риноманометрии, лазерной допплеровской флоуметрии.
3. Применение контактной микроэндоскопии позволяет на клеточном уровне определить начальные патологические изменения в ткани до формирования клинических признаков хронического ринита.
4. В динамике лечения с помощью контактной микроэндоскопии необходимо проводить мониторинг показателей для определения тенденций изменения микроэндоскопических критериев с определением и
морфологическим подтверждением эффективности применения лекарственного препарата.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов рекомендуется применение контактной микроэндоскопии слизистой оболочки полости носа.
2. Контактную микроэндоскопию необходимо проводить после эндоскопического осмотра, в правой и левой половине полости носа поочередно, при необходимости применяя анестезию и анемизацию слизистой оболочки. Окрашивание слизистой оболочки полости носа 1 % водным раствором метиленового синего используется для более отчетливого выявления различных компонентов эпителия. Окуляр микроэндоскопа устанавливается перпендикулярно исследуемой поверхности слизистой оболочки нижней и средней носовой раковины, прикасаясь с ней. Сила давления микроэндоскопа на поверхность носовой раковины должна быть минимальна.
3. При интерпретации полученных микроэндоскопических данных необходимо применять цифровые методы количественной оценки, используя программу Adobe Photoshop CS3 Extended version 10.0.L, для объективизации информативности результатов на этапах диагностики и мониторинга лечения.
4. Рекомендовано использование контактной микроэндоскопии для скрининговой диагностики хронического ринита и оценки эффективности консервативной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Вахрушев С. Г., Терскова Н. В., Хорольская М. А. Актуальность применения микроэндоскопии в дифференциальной диагностике хронических ринитов // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы 4 межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск, 2009. С. 48-50.
2. Терскова Н. В., Хорольская М. А. Аддитивный синтез цвета в модели RGB при микроэндоскопическом исследовании слизистой оболочки полости носа // Вестн. оторинолар. 2009. Прил. № 5. С. 202-204.
3. Хорольская М. А., Вахрушев С. Г., Терскова Н. В. Применение хромоскопии в ринологии // Современные наукоемкие технологии: материалы международной научной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники». Шарм-эль-Шейх, 2009. № 10. С. 83.
4. Вахрушев С. Г., Терскова Н. В., Хорольская М. А. Возможности хромоскопического метода при верификации хронических заболеваний полости носа // Рос. оторинолар. 2010. Прил. № 2. С. 268-271.
5. Хорольская М. А., Вахрушев С. Г., Паринова Е. С. Микроэндоскопическое исследование слизистой оболочки полости носа у студентов с позиции превентивной ринологии // Актуальные проблемы охраны здоровья лиц молодого возраста: сборник материалов VII Международной науч.-практ. конф. Брянск, 2010. С. 293 - 298.
6. Хорольская М. А., Вахрушев С. Г., Терскова Н. В. Компьютерный анализ микроэндоскопических критериев как метод дифференциальной диагностики хронических ринитов // Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения: материалы юбилейной межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов, посвященной 75-летию НГМУ и кафедры оториноларингологии. Новосибирск, 2010. С. 85-86.
7. Хорольская М. А., Вахрушев С. Г., Терскова Н. В. Контактная микроэндоскопия в дифференциальной диагностике хронических ринитов // Рос. оторинолар. 2010. № 6 (49). С. 61-66.
8. Хорольская М. А., Вахрушев С. Г. Новые технологии в диагностике хронических ринитов // В мире научных открытий: Красноярск: Научно-инновационный центр, 2010. № 6.3 (12). С. 344-346.
9. Хорольская М. А., Вахрушев С. Г. Микроэндоскопические критерии в дифференциально-диагностическом алгоритме хронического ринита //
Академический журнал Западной Сибири: материалы IV науч.-практ. конф. с международным участием «Инновационные технологии в медицине». -Хургада, 2010. № 4. С. 24-25.
10. Хорольская М. А., Терскова Н. В., Вахрушев С. Г. Вазомоторный ринит - новое возможное показание для применения экстракта клубней цикламена европейского // Медицинский Академический Журнал, 2010. Т. 10, №5. С. 176.
11. Хорольская М. А., Вахрушев С. Г., Паринова Е. С. Изучение морфофункциональных особенностей различных форм хронического ринита по данным микроэндоскопического исследования // Медицинский Академический Журнал, 2010. Т. 10, № 5. С. 130.
Патенты и рационализаторские предложения
1. Способ дифференциальной диагностики ринитов: Патент РФ на изобретение № 2412640 / С. Г. Вахрушев, Н. В. Терскова, М. А. Хорольская // № 2009132069/14(044971); заявл. 25.08.2009 г.; опубл. 27.02.2011 г.; БИПМ № 6.
2. Устройство для исследования слизистой оболочки полости носа: Патент РФ на полезную модель № 97613 / Н. В. Терскова, С. Г. Вахрушев, М. А. Хорольская // № 2010114893/14; заявл. 13.04.2010; опубл. 20.09.2010; БИПМ № 26, ч. 3, 705 с.
3. Способ дифференциальной диагностики хронических ринитов: Рац. предложение № 2484 / С. Г. Вахрушев, М. А. Хорольская, Н. В. Терскова // Признано и принято к использованию от 20.01.2010г. - КрасГМУ, 2010.
4. Способ окрашивания слизистой оболочки полости носа при микроэндоскопическом исследовании: Раи. предложение № 2485 / М. А. Хорольская, С. Г. Вахрушев, Н. В. Терскова // Признано и принято к использованию от 20.01.2010г. - КрасГМУ, 2010.
Подписано к печати 28.02.2011 г. Бум. офо. 80 г/м2. Формат 1/16 (60x84) Тираж 100 экз. Заказ 141. Тип. «Полис» г. Красноярск, ул. Маерчака, 8 стр. 9, офис 001, тир. 100 экз. Тел. 291-11-15
Оглавление диссертации Хорольская, Марина Александровна :: 2011 :: Санкт-Петербург
Введение.
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике вазомоторного ринита.
1.2 Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике хронического гипертрофического ринита.
1.3 Морфологические особенности слизистой оболочки полости носа в норме, при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах.
1.4 Современное представление о диагностике вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов.
1.5 Применение контактной микроэндоскопии в оториноларингологии.
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Объект исследования.
2.2 Методы исследования.
2.2.1 Эндоскопическое исследование полости носа.
2.2.2 Контактная микроэндоскопия полости носа.
2.2.3 Функциональные методы.
2.2.3.1 Оценка дыхательной функции с помощью передней активной риноманометрии.
2.2.3.2 Оценка микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
2.2.4 Морфологические методы.
2.2.4.1 Цитологическое исследование носового секрета.
2.2.4.2 Гистологическое исследование ткани нижних носовых раковин.
2.2.4.3 Морфометрическое исследование ткани нижних носовых раковин.
2.2.5 Лабораторные методы.
2.2.5.1 Общеклинические лабораторные методы.
2.2.5.2 Бактериологическое исследование носового секрета.
2.2.6 Рентгенологический метод.
2.2.7 Статистические методы исследования.
ГЛАВА 3 КОНТАКТНАЯ МИКРОЭНДОСКОПИЯ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА
3.1 Микроэндоскопическое исследование слизистой оболочки полости носа. Контактный микроэндоскоп.
3.2 Подготовка к микроэндоскопическому исследованию.
3.3 Техника проведения микроэндоскопического исследования.
3.4 Принцип работы системы. Техническое оснащение для проведения микроэндоскопического исследования.
3.5 Микроэндоскопические критерии и компьютерный анализ полученных изображений.
3.5.1 Определение качественных критериев.
3.5.2 Определение количественных критериев.
ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.1 Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических, морфологических и функциональных показателей здоровых добровольцев.
4.2 Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических, морфологических и функциональных показателей пациентов с вазомоторным ринитом.
4.2.1 Результаты клинического исследования пациентов.
4.2.2 Результаты микроэндоскопического исследования пациентов.
4.2.3 Результаты функциональных методов исследования пациентов.
4.2.4 Результаты морфологического исследования ткани нижних носовых раковин пациентов.
4.2.5 Результаты микробиологического и цитологического исследования носового секрета пациентов.
4.3 Сравнительная характеристика клинических, микроэндоскопических и функциональных показателей пациентов с вазомоторным ринитом на фоне терапевтической коррекции.
4.3.1 Результаты клинического исследования пациентов.
4.3.2 Результаты микроэндоскопического исследования пациентов.
4.3.3 Результаты функциональных методов исследования пациентов. 101 4.4. Сравнительная характеристика клинических, морфологических и функциональных показателей пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом.
4.4.1 Результаты клинического исследования пациентов.
4.4.2 Результаты микроэндоскопического исследования пациентов.
4.4.3 Результаты функциональных методов исследования пациентов.
4.4.4 Результаты морфологического исследования ткани нижних носовых раковин пациентов.
4.4.5 Результаты микробиологического и цитологического исследования носового секрета пациентов.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Хорольская, Марина Александровна, автореферат
Актуальность проблемы. Вопросы дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического ринита в настоящее время остаются актуальными и требуют рассмотрения.
Эндоскопическое исследование ЛОР-органов во всем мире относится к «золотому стандарту» оториноларингологии. Но даже при эндоскопическом исследовании, как и при стандартном, широкий полиморфизм макроскопических изменений слизистой оболочки полости носа затрудняет диагностику различных форм хронического ринита.
Исследования, проведенные М. С. Плужниковым, Я. А. Накатисом (1980, 1984) с использованием контактной биомикроскопии, позволили оценить состояние эндоназального кровотока с возможностью дифференциальной диагностики различных заболеваний полости носа. Однако при всех позитивных сторонах метода, необходимость стационарной установки затрудняет его применение в амбулаторной практике.
Морфологический метод исследования слизистой оболочки, подразумевающий взятие биоптата для дальнейшего исследования, является наиболее надежным способом. Известно, что изучение морфофункциональных возможностей слизистой оболочки позволяет приблизиться к постижению механизмов, приводящих к развитию патологических процессов в полости носа (Плужников М. С., Лавренова Г. В., 1990; Ильинская Е. В., Захарова Г. П., 2002). Однако взятие биоптата сопровождается инвазивностью, травматичностью, и в итоге - нарушением функций слизистой оболочки. Полученный материал требует дальнейшего традиционного гистологического исследования, а значит, и привлечения смежных специалистов. Таким образом, возможность наличия ошибок в подготовке материала и удлинение сроков объективной диагностики ведет к несвоевременному назначению патогенетического лечения.
Также не вызывает сомнения факт, что объективная дифференциальная диагностика различных форм хронического ринита наиболее важна на амбулаторном этапе, без использования инвазивных методов.
Последующий выбор рационального метода лечения пациентов и контроль эффективности лечения в настоящее время также представляют значительные трудности. Они обусловлены погрешностями в амбулаторной диагностике, проведенной только на основании передней и задней риноскопии без применения специальных клинических методов исследования, наличием переходных форм ринитов, отсутствием четкой оценки особенностей патогенеза заболевания (Коломийцев В. П., Дегтярева JI. В., 1990). Актуальность проблемы определена отсутствием объективных диагностических критериев с учетом индивидуальных анатомических особенностей внутриносовых структур, предопределяющих показания и различные способы лечения хронических ринитов, подтверждение эффективности применения лекарственного препарата на ранних этапах его применения.
Поэтому необходим поиск более совершенных методов дифференциальной диагностики и лечения различных форм хронического ринита.
По нашему мнению, перспективным направлением в решении данной проблемы является контактная микроэндоскопия. Контактная микроэндоскопия - это эндоскопия на клеточном уровне, когда после соответствующего окрашивания слизистой оболочки можно наблюдать клетки, ядра и цитоплазму поверхностных слоев эпителия. Прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки позволяет верифицировать различные заболевания полости носа (Andrea М., Dias О., 1997; Romano F. R. et al., 2007), носоглотки (Xiaoming Н. et al., 2001), гортани (Andrea M., Dias О., 1994; Wardrop P. J., Sim S., McLaren K., 2000) с большой долей вероятности.
Данные о дифференциальной диагностике различных форм хронического ринита с помощью контактной микроэндоскопии в доступной нам литературе отсутствуют.
Все вышесказанное предопределило актуальность проведенного нами исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности дифференциальной диагностики, мониторинга лечения вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов путем использования контактной микроэндоскопии.
Задачи исследования.
1. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах с помощью контактной микроэндоскопии.
2. Разработать диагностические критерии, характеризующие вазомоторный и хронический гипертрофический риниты, с использованием контактной микроэндоскопии.
3. Определить диагностическую ценность комплексного обследования, включающего клинико-морфологический метод исследования - контактную микроэндоскопию, функциональные методы исследования - переднюю риноманометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию - и морфологические методы исследования (цитологический и гистологический методы).
4. Оценить возможности контактной микроэндоскопии для мониторинга лечения хронических ринитов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование контактной микроэндоскопии повышает эффективность дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов за счет оперативности, неинвазивности, объективности метода, возможности его применения в амбулаторной практике.
2. Контактная микроэндоскопия позволяет проводить мониторинг лечения с определением и морфологическим подтверждением эффективности применения лекарственного препарата.
Научная новизна. Впервые изучены морфологические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах с помощью контактного микроэндоскопа.
С помощью морфологических методов подтверждено соответствие показателей микроэндоскопической картины морфологической картине исследуемых фрагментов слизистой оболочки полости носа.
Впервые определены диагностические возможности исследования слизистой оболочки полости носа с применением контактной микроэндоскопии, передней активной риноманометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Предложен способ дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов с помощью контактной микроэндоскопии. Патент РФ на изобретение № 2412640, от 27.02.2011 г. Рационализаторское предложение № 2484, от 20.01.2010 г.
Впервые показана возможность применения контактной микроэндоскопии в качестве способа экспресс-диагностики хронических ринитов, основываясь на результатах морфологического исследования слизистой оболочки полости носа.
Впервые применен мониторинг лечения хронического ринита с использованием контактной микроэндоскопии.
Практическая ценность работы. С помощью контактной микроэндоскопии разработаны диагностические критерии, позволяющие проводить объективную дифференциальную экспресс-диагностику вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов.
На основе полученных данных разработан и внедрён метод дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов, позволяющий оценить структуру тканей без нарушения целостности слизистой оболочки полости носа.
Предложен мониторинг лечения вазомоторного ринита на основе контактной микроэндоскопии, позволяющий определить и морфологически подтвердить эффективность применения лекарственного препарата.
Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на краевой научно-практической конференции «Повышение эффективности оториноларингологической помощи» (г. Красноярск, 2010 г.); на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 75-летию ГОУ ВПО НГМУ и кафедры оториноларингологии «Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (г. Новосибирск, 2010 г.).
Фрагменты работы были представлены и обсуждены на VIII Всероссийском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука -российской оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.); Ежегодной Конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010 г.); на заседаниях Красноярского краевого общества оториноларингологов (г. Красноярск, 2009, 2010 гг.); на заседании проблемной комиссии «Стоматология и оториноларингология» Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск, 2011 г.).
Внедрение в практику. Предложенный метод дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов используется в JIOP-отделении ООО «Клиника Новых Технологий» г. Красноярска. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе кафедры JIOP-болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 1 - в журнале, рецензируемых ВАК.
Получен патент РФ на изобретение № 2412640 «Способ дифференциальной диагностики ринитов» от 27.02.2011 г. Получен патент на полезную модель № 97613 «Устройство для исследования слизистой оболочки полости носа» от 20.09.2010 г. Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Способ дифференциальной диагностики хронических ринитов» (№ 2484, от 20.01.2010 г.), «Способ окрашивания слизистой оболочки полости носа при микроэндоскопическом исследовании» (№ 2485, от 20.01.2010 г.).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав описания материалов и методов исследования, главы анализа полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и 30 таблицами. Библиографический указатель содержит 177 источников (86 отечественных и 91 иностранных авторов).
Заключение диссертационного исследования на тему "Контактная микроэндоскопия в диагностике, лечении вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов"
ВЫВОДЫ:
1. Для вазомоторного ринита характерны следующие микроэндоскопические критерии: рыхло расположенные за счет гипермукоидизации эпителиальные клетки. Ядра округлой или овальной формы, среднего размера. Четко ограниченные метилен-резистентные поля. Количество ядер в поле зрения (19,71±0,29) штук. Цветовое соотношение ядра Я (0,25±0,003), й (0,28±0,001), В (0,47±0,002). Цветовое соотношение цитоплазмы Я (0,23±0,002), в (0,33±0,001), В (0,44±0,003). Цветовое соотношение МРП Я (0,48±0,002), в (0,20±0,001), В (0,32±0,001). Абсолютная площадь МРП (0,31±0,01) см, удельная площадь МРП (1,64±0,13)%.
Хронический гипертрофический ринит характеризуется плотным расположением эпителиальных клеток за счет диффузного разрастания эпителия. Ядра округлой или овальной формы, среднего или увеличенного размера. Неравномерное окрашивание слизистой оболочки, с формированием складчатости. Метилен-резистентные поля расположены диффузно. Количество ядер в поле зрения (34,86±0,47) штук. Цветовое соотношение ядра Я (0,17±0,004), в (0,30±0,002), В (0,53±0,003). Цветовое соотношение цитоплазмы Я (0,17±0,003), О (0,30±0,002), В (0,53±0,004). Цветовое соотношение МРП Я (0,43±0,002), О (0,24±0,002), В (0,33±0,001).
2. Информативность дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов значительно возрастает при использовании контактной микроэндоскопии, передней риноманометрии, лазерной допплеровской флоуметрии.
3. Применение контактной микроэндоскопии позволяет на клеточном уровне определить начальные патологические изменения в ткани до формирования клинических признаков хронического ринита.
4. В динамике лечения с помощью контактной микроэндоскопии необходимо проводить мониторинг показателей для определения тенденций изменения микроэндоскопических критериев с определением и морфологическим подтверждением эффективности применения лекарственного препарата.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов рекомендуется применение контактной микроэндоскопии слизистой оболочки полости носа.
2. Контактную микроэндоскопию необходимо проводить после эндоскопического осмотра, в правой и левой половине полости носа поочередно, при необходимости применяя анестезию и анемизацию слизистой оболочки. Окрашивание слизистой оболочки полости носа 1 % водным раствором метиленового синего используется для более отчетливого выявления различных компонентов эпителия. Окуляр микроэндоскопа устанавливается перпендикулярно исследуемой поверхности слизистой оболочки нижней и средней носовой раковины, прикасаясь с ней. Сила давления эндоскопа на поверхность носовой раковины должна быть минимальна.
3. При интерпретации полученных микроэндоскопических данных необходимо применять цифровые методы количественной оценки, используя программу Adobe Photoshop CS3 Extended version 10.0.1., для объективизации информативности результатов на этапах диагностики и мониторинга лечения.
4. Рекомендовано использование контактной микроэндоскопии для скрининговой диагностики хронического ринита и оценки эффективности консервативной терапии. 1
2, 3
4, 1
2, 3
4, 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Хорольская, Марина Александровна
1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия: рук. М.: Медицина, 1990. 384 с.
2. Бабияк В. И., Говорун М. И., Накатис Я. А. Оториноларингология: рук. в 2-х т. СПб.: Питер, 2009. Т. 1. 832 с.
3. Блоцкий А. А., Плужников М. С. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ. СПб.: СпецЛит, 2002. 176 с.
4. Бойко Н. В., Колесников В. Н. Клиническая ценность передней активной риноманометрии // Рос. ринол. 2006. - № 3. - С. 4-7.
5. Бокштейн Ф. С. Внутриносовая хирургия. М.: Медицина, 1956. 384 с.
6. Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей) / В. Ф. Ундриц и др.; под ред. Д. А. Пигулевского. 2-е изд. Л.: Медицина, 1969. 300 с.
7. Винницкий М. В. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин при гипертрофическом и вазомоторном ринитах: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1978. 19 с.
8. Вишняков В. В., Палажук, О. А., Сергеева Т. А. Самооценка здоровья пациентов с хроническим синуситом // Рос. ринол. 2007. - № 2. - С. 91.
9. Гаджимирзаев Г. А. Новые сведения о патогенезе вазомоторного ринита // Рос. ринол. 1994. - Прил. № 2. - С. 34-35.
10. Гаджимирзаев Г. А. Парадоксы современной ринопульмонологии и пути их решения // Рос. ринол. 1995. - № 2. - С. 24-29.
11. Гапонюк А. В., Калиновская Л. П., Пухлик С. Н. Особенности слизистой оболочки носа у больных вазомоторным ринитом, длительно применявших назальные деконгестанты // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -2003.-№5.-С. 15-16.
12. Гистологическая техника: учеб. пособие / В. В. Семченко и др.. Омск-Орел: Омск. обл. типография, 2006. 290 с.
13. Данилов Р. К., Клишов А. А., Боровая Т. Г. Гистология человека в мультимедиа. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. 362 с.
14. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998.459 с.
15. Дайняк JL Б. Вазомоторный ринит. М.: Медицина, 1966. 176 с.
16. Дополнительные критерии диагностики хронических ринитов, сопровождающихся гипертрофией нижних носовых раковин, для выбора оптимального способа лечения / И. Ю. Серебрякова и др. // Рос. оторинолар.- 2005. № 3 (16). - С. 66-70.
17. Драгомирецкий В. Д. Острые и хронические риниты // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1989. - № 4. - С. 23-25.
18. Евсеева В. В. Акустическая ринометрия и риноманометрия // Рос. ринол. 2005. - № 3. - С. 22-26.
19. Есипов A. JI. О природе кавернозных тел носовых раковин // Арх. анатом., гистолог., эмбриолог. 1982. - Т. 83, Вып. 8. - С. 68-72.
20. Есипов А. Л. Изменения кавернозных тел носовых раковин при гипертрофическом рините // Вестн. оторинолар. 1983. - № 6. - С. 29-34.
21. Евстафьева Л. К. Патогенетическое лечение вазомоторного ринита: автореф. дис. . канд. мед. наук. Одесса, 1988. 12 с.
22. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г. 3. Пискунов и др.. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. 208 с.
23. Затолока П. А. Качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов // Наука и практика в оториноларингологии: матер. VIII Всерос. науч.-практ. конф. М., 2009. - С. 25-27.
24. Ильина Н. И. Аллергический ринит // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, №8.-С. 338-343.
25. Ильина Н. И. Эпидемиология аллергического ринита // Рос. ринол. -1999.-№ 1.-С. 23-24.
26. Ильинская Е. В., Захарова Г. П. Морфофункциональные особенности собственного слоя слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при хроническом полипозном и полипозно-гнойном риносинусите // Рос. ринол. 2002. - № 1.-С. 11-14.
27. Климанцев С. А., Рязанцев С. В. Риногенные нарушения ритма сердца // Рос. ринол. 1994. - Прил. № 2. - С. 11-12.
28. Колесникова О. М. Допплерография в дифференциальной диагностике аллергических и вазомоторных ринитов // Рос. оторинолар. 2007. - № 1 (26).-С. 108-113.
29. Коломийцев В. П., Дегтярева Л. В. Клинические и морфофункциональные изменения слизистой оболочки нижних носовых раковин при некоторых формах хронического ринита // Вестн. оторинолар. 1990. - № 4. - С. 33-37.
30. Кравчук А. П., Крюков И. И., Корепанова М. В. Гемодинамика слизистой оболочки полости носа, носовое дыхание и мукоцилиарный транспорт в норме и патологии // Вестн. оторинолар. 2001. - № 6. - С. 38-40.
31. Кривошеев М. И., Кустарев А. К. Цветовые измерения. М.: Энергоатомиздат, 1990. 240 с.
32. Кузнецов С. Л., Мушкамбаров Н. Н. Гистология, цитология и эмбриология. М.: Мед. информ. агентство, 2005. 600 с.
33. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: руководство для врачей / Под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова. М.: Медицина, 2005. 117 с.
34. Лопатин А. С. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, № 17. - С. 761766.
35. Лопатин А. С. Ринит: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2010. 424 с.
36. Лопатин А. С., Шемпелев О. А. Влияние различных методов хирургического воздействия на микроциркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Вестн. оторинолар. 2009. - № 4. - С. 31-35
37. Мареев О. В., Луцевич С. И., Мареев Г. О. Исследование микроциркуляции слизистой носа с помощью бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии // Рос. ринол. 2006. - № 2. - С. 23-24.
38. Марков Г. И. Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1986. 36 с.
39. Машковский М. Д. Лекарственные средства. В 2-х т. Изд. 13-е, новое. Харьков: Торсинг, 1997. Т. 2. 592 с.
40. Метод мазков-отпечатков со слизистой носа в диагностике заболеваний органов дыхания / Н. С. Журавская и др. // Клин. лаб. диагностика.2002. № 2. - С. 40-42.
41. Мещеряков К. Л., Лютова Н. В. Значение носового дыхания и причины его нарушения // Рос. ринол. 2006. - № 4. - С. 32-36.
42. Накатис Я. А., Рязанцев С. В., Лопотко А. И. Комплексное изучение эндоназальных сосудистых расстройств // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1984.-№2.-С. 25-28.
43. Никишаев В. И., Музыка С. В. Хромоскопия в эндоскопии пищеварительного тракта // Укр. журн. малошвазивноТ ендоскоп. х1р.2003. -V. 7, № 3. Р. 3-7.
44. Новые возможности неинвазивного лечения синусита / А. И. Крюков и др. // Вестн. оторинолар. 2007. - № 2. - С. 33-37.
45. Овчинников А. Ю., Дженжера Г. Е., Лопатин А. С. Эффективность препарата синуфорте в комплексной терапии больных острым гнойный риносинуситов // Вестн. оторинолар. 2009. - № 5. - С. 59-62.
46. Остапкович В. Е., Брофман А. В. Профессиональные заболевания ЛОР-органов. М.: Медицина, 1982. 287 с.
47. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Магомедов М. М. Практическая оториноларингология. М.: Мед. информ. агентство, 2006. 368 с.
48. Пирс Э. Гистохимия теоретическая и прикладная. Пер. со 2-го англ. изд. Н. А. Абросимовой, А. А. Бабаевой, Ю. М. Васильева и др.; под ред. В. В. Португалова. М.: Изд-во иностр. лит-ры, 1962. 962 с.
49. Пискунов Г. 3., Пискунов С. 3. Клиническая ринология: рук. для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2006. 560 с.
50. Пискунов С. 3., Пискунов Г. 3., Разиньков С. П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа: метод, рекоменд. М., 1983. 21 с.
51. Пискунов С. 3. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух // Рос. ринол. 1993. - № 1. - С. 19-39.
52. Пискунов С. 3., Пискунов Г. 3. К вопросу о классификации ринита // Рос. ринол. 1997. - № 2. - С. 12-13.
53. Пискунов С. 3. Функциональная диагностика и лечение различных форм ринита: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1986. 39 с.
54. Пискунов С. 3., Пискунов Г. 3. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1991. 184 с.
55. Пискунов С. 3. О хирургическом воздействии на сосуды слизистой оболочки носовых раковин (к 10-летию операции подслизистой вазотомии) // Вестн. оторинолар. 1999. - № 2. - С. 19-22.
56. Пискунов С. 3., Гольцман Л. Л. Изменение структур слизистой оболочки носа при вазомоторном рините // Вестн. оторинолар. 1987. -№ 2. - С. 46-49.
57. Плужников М. С., Накатис Я. А., Барский И. Я. Возможности контактной биомикроскопии в оториноларингологии // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1980. - № 2. - С. 53-57.
58. Показатели активности нейтрофилов как объективный критерий эффективности консервативной терапии больных гипертрофическим ринитом / И. Ю. Серебрякова и др. // Рос. оторинолар. 2004. - № 6 (13).-С. 129-132.
59. Прибылова Н. Н., Панфилов В. И., Прибылов С. А. Особенности лечения больных бронхиальной астмой с хроническим риносинуситом // Рос. ринол. 2004. - № 1. - С. 34-35.
60. Протасевич Г. С. Тактика оториноларинголога при сочетании деформации перегородки носа с гипертрофией носовых раковин // Вестн. оторинолар. 1983. - № 4. - С. 46-49.
61. Измайлов Ч. А., Соколов Е. Н., Черноризов А. М. Психофизиология цветового зрения. М.: Изд-во МГУ, 1989. 206 с.
62. Пухлик С. М. Вазомоторный ринит — роль вегетативной нервной системы в его патогенезе. Методы диагностики и лечения // Рос. ринол. -1999.-№3.-С. 23-29.
63. Пухлик С. М., Дюмин О. В. Распространенность клинических синдромов нарушения иммунологической реактивности у больных вазомоторным ринитом // Рос. ринол. 1995. - № 2. - С. 21-24.
64. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных, применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.
65. Ромейс Б. Микроскопическая техника. Пер. с нем. В. Я. Александрова, 3. И. Крюковой. Под ред. И.И.Соколова. М.: Изд-во иностр. лит-ры, 1954.718 с.
66. Рябцева Е. Н. Флоуметры фирмы "Transonic Systems Inc." // Методология флоуметрии. 1998. - С. 7-18.
67. Саркисов К. Г., Дужак Г. В. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах // Методология флоуметрии. 1999. - С. 9-14.
68. Сватко Л. Г., Батыршин Р. У., Батыршин Т. Р. Значение нейровегетативных нарушений в патогенезе вазомоторного ринита // Рос. ринол. 2002. - № 2. - С. 195-196.
69. Селиванов Е. В. Красители в биологии и медицине: справ. Барнаул: Азбука, 2003. 40 с.
70. Сидоров В. В., Сахно Ю. Ф. Возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции крови // Ультразвук, и функциональная диагностика. 2003. - № 2. - С. 122-127.
71. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гомеокинеза / М. С. Плужников и др.. СПб. 1995. С. 5-18.
72. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии: учеб. пособие. М.: Медицина, 1990. 288 с.
73. Стефанов С. Аддитивный и субтрактивный синтез цвета // Полиграфист и Издатель. 2002. - № 8. - С. 23-27.
74. Тарасевич Т. Н., Абдулкеримов X. Т. Патогенетический подход к дифференциальной диагностике аллергического ринита // Рос. оторинолар. 2007. - Прил. № 1. - С. 437-441.
75. Турусов Д. А., Ружицкая Е. А., Магомедов М. М. Состояние мукоцилиарного клиренса при хроническом гипертрофическом и хроническом вазомоторном рините на основании данных морфометрии // Вестн. оторинолар. 2009. - № 5. - С. 20-22.
76. Турусов Д. А. Состояние мукоцилиарного клиренса при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
77. Функциональная анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух / С. 3. Пискунов и др. Курск: Курск, гос. мед. ун-т., 2004. 120 с.
78. Харченко В. В. Микроанатомия слизистой оболочки носа // Современные вопросы аудиологии и ринологии: науч.-практ. конф. (Курск, 7-8 июня 2000): тез. докл. М., 2000. - С. 355.
79. Харченко В. В. Сравнительная характеристика микроструктур слизистой оболочки различных зон носовых раковин и перегородки полости носа при хроническом гипертрофическом рините // Рос. оторинолар. 2004. - № 2 (9). - С. 110-114.
80. Цытович М. Ф. Болезни уха, носа и горла. Саратов, 1922. 336 с.
81. Чучалин А. Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2002. 160 с.
82. Шеврыгин Б. В., Мчедлидзе Т. П. Справочник по оториноларингологии. М.: Триада-Х, 1998. 448 с.
83. Юнусов А. С., Серебрякова И. Ю. К вопросу о дифференциальной диагностике гипертрофического ринита // Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: матер. Рос. науч.-практ. конф. М., 2002. - С. 276-277.
84. Яблучанский Н. И., Губенко В. Г. Метод случайного отбора полей зрения в гистологических препаратах при патоморфологических исследованиях //Архив патологии. 1978. - Т. 40, Вып. 6. - С. 71-72.
85. Янов Ю. К., Рязанцев С. В., Тимчук JL Э. Исследование эффективности синуфорте в режиме монотерапии при лечении больных острым и хроническим риносинуситом в стадии обострения // Вестн. оторинолар. -2007.-№4.-С. 49-51.
86. Altissimi G., Gallucci L., Simoncelli С. Positional rhinomanometry in hypertrophic vasomotor chronic rhinitis: considerations before and after functional surgery of turbinates // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1992. - V. 12, № 4. - P. 363-369.
87. Andrea M., Dias O., Santos A. Contact endoscopy during microlaryngeal surgery: a new technique for endoscopic examination of the larynx // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995. - V. 104, № 5. - P. 333-339.
88. Andrea M., Dias O., Santos A. Contact endoscopy of the vocal cord: normal and pathological patterns // Acta Otolaryngol. 1995. - V. 115, № 5. - P. 314316.
89. Andrea M., Dias O., PaCo J. Endoscopic anatomy of the larynx // Curr. Opin. Otol. Head Neck Surg. 1994. - V. 2. - P. 271-275.
90. Anggard A. Basic mechanisms in autonomic nervous response in specific and nonspecific nasal hyperreactivity // Acta Otolaryngol. 1993. - V. 113, № 3.-P. 394-396.
91. Autonomic dysfunction, vasomotor rhinitis, and extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux / T. A. Loehrl et al. // Otolaryngology ~ Head Neck Surg. 2002. - V. 126, № 4. - P. 382-387.
92. Autonomic nervous system evaluation of patients with vasomotor rhinitis / S. S. Jaradeh et al. // Laryngoscope. 2000. - V. 110, № 11. - P. 1828-1831.
93. Bagenstose S. E., Bernstein J. A. Treatment of chronic rhinitis by an allergy specialist improves quality of life outcomes // Ann. Allergy Asthma Immunol.- 1999. V. 83, № 6, Pt. 1. - P. 524-528.
94. Basbaum C. B., Finkbeiner W. E. Airway secretion: a cell-specific analysis // Horm. Metab. Res. 1988. - V. 20, № 11. - P. 661-667.
95. Basbaum C. B., Jany B., Finkbeiner W. E. The serous cell // Annu. Rev. Physiol. 1990. - V. 52. - P. 97-113.
96. Canto M. I., Yoshida T., Gossner L. Chromoscopy of intestinal metaplasia in Barrett's esophagus // Endoscopy. 2002. - V. 34, № 4. - P. 330-336.
97. Chester A. C. Evidence Is Lacking for Link between Rhinitis and Hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - V. 169, № 3. - P. 428.
98. Cholesteatoma recurrences caused by intraoperative cell seeding? Contact endoscopic and cytologic studies / H. W. Pau et al. // Laryngorhinootologie.- 2001. V. 80, № 9. - P. 499-502.
99. Cikojevic D., Gluncic I., Pesutic-Pisac V. Comparison of contact endoscopy and frozen section histopathology in the intra-operative diagnosis of laryngeal pathology // J. Laryngol. Otol. 2008. - V. 122, № 8. - P. 836-839.
100. Compact endoscopy of the larynx / C. Arens et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2003. - V. 112, № 2. - P. 113-119.
101. Contact Endoscopy: Contribution for Chronic rhinitis Evaluation / A. M. Santos et al. // Otolaryngology Head Neck Surg. - 2005. - V. 133, № 2, Suppl. - P. 254.
102. Contact endoscopic comparison of morphology of human fungiform papillae of healthy subjects and patients with transected chorda tympani nerve / T. Just et al. // Laryngoscope. 2006. - V. 116, № 7. - P. 1216-1222.
103. P058: Contact Endoscopy Assessment in Nasopharyngeal Carcinoma / A. M. Santos et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007. - V. 137, № 2, Suppl.-P. 231-232.
104. Contact endoscopy of the oral mucosa: preliminary results / S. Pelucchi et al. // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2007. - V. 27, № 2. - P. 59-61.
105. Contact endoscopy for the evaluation of the pharyngeal and laryngeal mucosa / A. Warnecke et al. // Laryngoscope. 2010. - V. 120, № 2. - P. 253-258.
106. Contact endoscopic quantification of fungiform papillae—correlation to taste ability? / T. Just et al. // Laryngorhinootologie. 2003. - V. 82, № 7. - P. 501-507.
107. Contact endoscopy of the nasal mucosa / M. Andrea et al. // Acta Otolaryngol. 1997. - V. 117, № 2. - P. 307-311.
108. Corey J. P. Vasomotor rhinitis should not be a wastebasket diagnosis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. - V. 129. - P. 588-589.
109. Cytologic aspect of fibrolamellär hepatocellular carcinoma in fine-needle aspirates / M. Pérez-Guillermo et al. // Diagn. Cytopathol. 1999. - V. 21, № 3.-P. 180-187.
110. Dedivitis R. A., Pfuetzenreiter Jr. E. G., Guimaraes A. V. Contact endoscopy of the larynx as an auxiliary method to the surgical margins in frontolateral laryngectomy // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2009. - V. 29, № l.-P. 16-20.
111. Dedivitis R. A., Guimaraes A. V. Contact endoscopy for intraoperative parathyroid identification // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2003. - V. 112, № 3.-P. 242-245.
112. Dykewicz M. S. 7. Rhinitis and sinusitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. - V. 111, № 2, Suppl. - P. 520-529.
113. Effects of low-toxicity particulate matter on human nasal function / H. Riechelmann et al. // J. Occup. Environ. Med. 2003. - V. 45, № 1. - P. 5460.
114. Endogenously formed nitric oxide in nasal mucosa of the human: detection by nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate diaphorase (NADPH-d) histochemistry / A. Riederer et al. // Laryngorhinootologie. 1996. - V. 75, № 10. - P. 584-589.
115. Endoscopic imaging techniques in the diagnosis of laryngeal carcinoma and its precursor lesions / C. Arens et al. // Laryngorhinootologie. 1999. - V. 78, № 12.-P. 685-691.
116. Evaluation of young smokers and non-smokers with Electrogustometry and Contact Endoscopy / P. Pavlos et al. // BMC Ear. Nose Throat. Disord. -2009. V. 9. - P. 9.
117. Evaluation of inverted papilloma and squamous cell carcinoma by nasal contact endoscopy / F. A. Prado et al. //Am. J. Rhinol. Allergy. 2010. - V. 24, №3,-P. 210-214.
118. Evaluation of the brushing technique in nasal cytology / L. Gilain et al. // Bull. Assoc. Anat. (Nancy). 1994. - V. 78, № 240. - P. 5-8.
119. Examination of nasopharyngeal epithelium with contact endoscopy / H. Xiaoming et al. // Acta Otolaryngol. 2001. - V. 121, № 1. - P. 98-102.
120. Flak T. A., Goldman W. E. Autotoxicity of nitric oxide in airway disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - V. 154, № 4, Pt. 2. - P. 202-206.
121. Fang S. Y., Shen C. L. Neuropeptidergic innervation of human nasal mucosa in various pathological conditions // Proc. Natl. Sei. Counc. Repub. China B. 1997. - V. 21, № 1. - P. 8-12.
122. Fang S. Y., Shen C. L. Neuropeptide innervation and neuroendocrine cells in allergic rhinitis and chronic hypertrophic rhinitis // Clin. Exp. Allergy. -1998. V. 28, № 2. - P. 228-232.
123. Folz B. J., Werner J. A. Contact endoscopy of the nose in patients with Rendu-Osler-Weber syndrome // Auris Nasus Larynx. 2007. - V. 34, № 1. -P. 45-48.
124. Graf P., Hallen H., Juto J. E. The pathophysiology and treatment of rhinitis medicamentosa // Clin. Otolaryngol. 1995. - V. 20, № 3. - P. 224-229.
125. Garay R. Mechanisms of vasomotor rhinitis // Allergy. 2004. - V. 59, Suppl. 76.-P. 4-10.
126. Geisthoff U. W., Sittel C., Plinkert P. K. Contact endoscopic findings in hereditary hemorrhagic telangiectasia // Head Neck. 2006. - V. 28, № 1. - P. 56-63.
127. Grevers G., Kamargakis W., Welsch U. Morphological variability of smooth muscle cells in human nasal swell bodies // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1996. V. 253, № 3. - P. 147-151.
128. Grevers G., Heinzmann U. Scanning electron microscopic studies of the nasal blood vessels // Arch. Otorhinolaryngol. 1988. - V. 244. - P. 363-366.
129. Grevers G., Heinzmann U. Fenestrated endothelial in vessels of the nasal mucosa. An electron-microscopic study in the rabbit // Arch. Otorhinolaryngol. 1987. - V. 244, № 1. - P. 55-60.
130. Hamou J. E. Salat-Baroux J. Hysteroscopy and microcolpohysteroscopy. Text and Atlas. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1991. P. 150-167.
131. Hirschberg A. Rhinomanometry: an update // ORL. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2002. - V. 64, № 4. - P. 263-267.
132. How reliable is contact endoscopy of the nasopharynx in patients with nasopharyngeal cancer? / M. W. Pak et al. // Laryngoscope. 2009. - V. 119, № 3. - P. 523-527.
133. In vivo diagnosis of nasopharyngeal carcinoma using contact rhinoscopy / M. W. Pak et al. // Laryngoscope. 2001. - V. 111, № 8. - P. 1453-1458.
134. In vivo diagnosis of persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma by contact endoscopy / M. W. Pak et al. // Laryngoscope. 2002. - V. 112, № 8, Pt. l.-P. 1459-1466.
135. In vivo real-time diagnosis of nasopharyngeal carcinoma in situ by contact rhinoscopy / M. W. Pak et al. // Head Neck. 2005. - V. 27, № 11. - P. 1008-1013.
136. In vitro evaluation of horizontal implant micromovement in bone specimen with contact endoscopy / W. Engelke et al. // Implant. Dent. 2004. - V. 13, № l.-P. 88-94.
137. Jovanovic M. B., Perovic J. V., Milenkovic S. Rigid telescopy and contact endoscopy in the diagnosis and surgery of Reinke's oedema—clinical and histological assessment // Srp. Arh. Celok. Lek. 2005. - V. 133, № 11-12. -P. 469-475.
138. Jovanovic M. B., Perovic-Jovanovic J. V., Milenkovic S. Making a diagnosis of different lesions of vocal fold mucosa by contact endoscopy—the first usage in our clinical practice // Srp. Arh. Celok. Lek. 2005. - V. 133, № 3-4.'- P. 134-137.
139. Lai D., Corey J. P. Vasomotor rhinitis update // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. - V. 12, № 3. - P. 243-247.
140. Lowenstein C. J., Dinerman J. L., Snyder S. H. Nitric oxide: a physiologic messenger // Ann. Intern. Med. 1994. - V. 120. - P. 227-237.
141. Matsuda M., Watanabe G., Hashimoto M. Contact endoscopy during cholecystectomy: a new technique for staging laparoscopy in gallbladder cancers//Digestive Endoscopy. 2005. - V. 17, № 2. - P. 138-142.
142. Nasal contact endoscopy for the in vivo diagnosis of inverted schneiderian papilloma and unilateral inflammatory nasal polyps / F. R. Romano et al. // Am. J. Rhinol. 2007. - V. 21, № 2. - P. 137-144.
143. Observation of tongue papillae by video microscopy and contact endoscopy to investigate their correlation with taste function / A. Negoro et al. // Auris Nasus Larynx. 2004. - V. 31, № 3. - P. 255-259.
144. Observations on staging of advanced gastric cancer using contact rigid endoscopy / Y. Iwasaki et al. // Gan. To. Kagaku Ryoho. 2007. - V. 34, № 12. - P. 1958-1960.
145. Oxymetasoline nasal spray three times daily for four weeks in normal subjects is not associated with rebound congestion or tachyphylaxis / H. Watanabe et al. // Rhinology. 2003. - V. 41, № 3. - P. 167-174.
146. Pak M. W., Chow S., van Hasselt C. A. The choice of chromogen and reliability of contact rhinoscopy in the irradiated nasopharynx // J. Laryngol. Otol. 2008. - V. 122, № 2. - P. 177-180.
147. Raphael G., Raphael M. H., Kaliner M. Gustatory rhinitis: a syndrome of food-induced rhinorrhea // J. Allergy Clin. Immunol. 1989. - V. 83, № 1. - P. 110-115.
148. Pastorello E. A. Watch what you eat // Allergy. 1999. - V. 54, Suppl. 56. -P. 27-28.
149. Petruson B., Hansson H. A., Karlsson G. Structural and Functional Aspects of Cells in the Nasal Mucociliary System // Arch. Otolaryngol. 1984. - V. 110, №9.-P. 576-581.
150. Preliminary experiences with contact endoscopy of the larynx / E. Carriero et al. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2000. - V. 257, № 2. - P. 68-71.
151. Real-time and the in vivo detection of minute cancer invasion to the portal-superior mesenteric vein using contact endoscopy during a pancreatic cancer resection / H. Eguchi et al. // Am. J. Surg. 2009. - V. 198, № 5. - P. e66-71.
152. Rhinitis is associated with increased systolic blood pressure in men: a population-based study / S. Kony et al. // Am. J Respir. Crit. Care Med. -2003. V. 167, №4. - P. 538-543.
153. Role of nasal cytology / M Gelardi et al. // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2010. - V. 23, № 1, Suppl. - P. 45-49.
154. Romano F. R. R008: Contact Endoscopy: In Vivo Diagnosis of Inverted Papilloma // Otolaryngology ~ Head Neck Surg. 2006. - V. 135, № 2, Suppl. -P. 107.
155. Sadri M., McMahon J., Parker A. Management of laryngeal dysplasia: a review // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2006. - V. 263, № 9. - P. 843-852.
156. Sanz L., Guerrero J. A., Rivera T. Correlation between active anterior rhinomanometry and nasal endoscopy // Acta Otorrinolaringol. Esp. 2010. -V. 61, №3.-P. 215-219.
157. Settipane R. A., Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis // Ann. Allergy, Asthma, Immunology. 2001. - V. 86, №5. - P. 494-508.
158. Settipane R. A., Charnock D. R. Epidemiology of rhinitis: allergic and nonallergic // Clin. Allergy Immunol. 2007. - V. 19. - P. 23-34.
159. Shim C. S. Staining in gastrointestinal endoscopy: clinical applications and limitations // Endoscopy. 1999. - V. 31, № 6. - P. 487-496.
160. Shvero J., Morgenstern S., Feinmesser R. Contact endoscopy of the vocal cords // Harefuah. 2006. - V. 145, № 6. - P. 415-417, 471.
161. Shusterman D. Environmental nonallergic rhinitis // Clin. Allergy Immunol. -2007.-V. 19.-P. 249-266.
162. Shi G., Li X. The roles of three peptides in the pathogenesis of vasomotor rhinitis // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006. - V. 20, № 17. - P. 777-779, 783.
163. Smith T. L. Vasomotor Rhinitis Is Not a Wastebasket Diagnosis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. - V. 129, № 5. - P. 584-587.
164. Surgical treatment of inferior turbinate hypertrophy with argon plasma: a long-term follow-up in 157 patients / E. Ferri et al. // Acta Otorrinolaringol. Esp. 2004. - V. 55, № 6. - P. 277-281.
165. The role of computer-assisted analysis in the evaluation of nuclear characteristics for the diagnosis of precancerous and cancerous lesions by contact laryngoscopy / W. Tarnawski et al. //Adv. Med. Sci. 2008. - V. 53, № 2. - P. 221-227.
166. Ultrastructural and Ultracytochemical Study of the Human Nasal Respiratory Epithelium in Vasomotor Rhinitis / F. Gianness et al. // Acta Otolaryngol. 2003. - V. 123. - P. 943-949.
167. Ultrastructural changes in human nasal mucosa in rhinitis medicamentosa / S. Knipping et al. // HNO. 2006. - V. 54, № io. - P- 742-748.
168. Ultracytochemical localization of the NADPH-d activity in the human nasal respiratory mucosa in vasomotor rhinitis / R. Ruffoli et al. // Laryngoscope. -2000. V. 110, № 8. - P. 1361-1365.
169. Vascular Evaluation in Laryngeal Diseases: Comparison Between Contact Endoscopy and Laser Doppler Flowmetiy / M. Sone et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. - V. 132. - P. 1371-1374.
170. Vasomotor rhinitis following endoscopic sinus surgery: 5 cases report / F.Q. Chen, L. Qiao, H. Huang et al. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.2000.-V. 14, №3.-P. 112-113.
171. Vasomotor rhinitis following trauma to the nose / S. Segal, N. Shlamkovitch, E. Eviatar et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. - V. 108, №2. - P. 208-210.
172. Wardrop P. J., Sim S., McLaren K. Contact endoscopy of the larynx: a quantitative study // J. Laryngol. Otol. 2000. - V. 114, № 6. - P. 437-440.
173. Wheeler P. W., Wheeler S. F. Vasomotor Rhinitis // Am. Fam. Physician. -2005. V. 72, № 6. - P. 1057-1062.
174. Wilde A. D., Cook J. A., Jones A. S. The nasal response to isometric exercise in non-eosinophilic intrinsic rhinitis // Clin. Otolaryngol. 1996. - V. 21, № l.-P. 84-86.