Симультанное лечение детей со стоматологической и оториноларингологической патологией

Кишинец, Татьяна Анатольевна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Симультанное лечение детей со стоматологической и оториноларингологической патологией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кишинец, Татьяна Анатольевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Симультанное лечение детей со стоматологической и оториноларингологической патологией

на правах рукописи

КИШИНЕЦ ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

Симультанное лечение детей со стоматологической и оториноларингологической

патологией

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ'Изози-

Москва-2009г.

003468503

Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Лосев Федор Федорович Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рогинский Виталий Владиславович доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович

Консультант по оториноларингологии

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук Шелудченко Татьяна Петровна Тверская Государственная медицинская академия

Защита состоится «¿Я?» 1ЛАЛ2лУ 2009г. в _часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико - биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан «2л? » СифМ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного Совета д.м.н., профессор

КипарисоваЕ.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая стоматологическая заболеваемость детей и подростков Российской Федерации является одной из самых острых и серьезных проблем, так как во многом стоматологическое здоровье определяет здоровье ребенка в целом. По данным на 2005 год распространенность кариеса молочных зубов составила 81,4%, интенсивность по индексу КПУ 4,8. Пораженность кариесом постоянных зубов имеют 29% 6-летних детей. Среди детей старших возрастных групп распространенность кариеса постоянных зубов составляет в среднем 80-85%. В отдаленных регионах этот показатель приближается к 100% (С.А.Рабинович и соавт.,2005; Т.Ф.Виноградова с соавт, 1977; Ф.Ф.Даутов, Г.Н.Лысенко, А.И.Лысенко, 2005).

Неоспоримой является связь между стоматологической и оториноларингологической патологией. Немаловажную роль в возникновении повторных острых респираторных заболеваний играет патогенная микрофлора, поддерживаемая одонтогенным хроническим очагом инфекции (Н.А.Жижина, А.А.Прохорчук, 1973; Г.Д.Овруцкий, 1975; Д.В.Паршин, 2006). Помимо этого клинически доказано, что полноценное лечение и выздоровление детей с хронической ЛОР - патологией невозможно без качественной санации полости рта.

Обезболивание в стоматологии и оториноларингологии это одна из первоочередных задач, именно болевые ощущения пациента во многом ограничивают действия врача в проведении полного объема лечебных мероприятий.

Развитие современных медицинских технологий позволяющих минимизировать травматичность при проведении операций привело к развитию нового направления - одномоментного (симультанного) хирургического лечения. Симультанные операции - сложные операции, направленные на одномоментную коррекцию двух или более заболеваний в

одной или нескольких анатомических областях (В .М. Буянов, В.З.Маховский,1990.; В.В.Ходаков, Ф.Н.Копылов, М.А.Ранцев, 1993).

С 90-х годов XX в. активно проводятся под общей анестезией эндоскопические оториноларингологические операции (Н.81аттЬе^ег,1994), поэтому актуальным стал вопрос о совместном проведении стоматологического и оториноларингологического оперативного лечения. Цель исследования: повышение эффективности лечения стоматологических заболеваний у детей с оториноларингологической патологией во время симультанных операций. Задачи исследования:

1. Выявить распространенность и структуру стоматологической патологии у детей, госпитализированных на оперативное лечение оториноларингологических заболеваний.

2. Разработать алгоритм лечения сочетанной стоматологической патологии во время симультанных операций.

3. Провести анализ отдаленных результатов стоматологического и оториноларингологического лечения, проведенного во время симультанных операций и определить преимущества данной методики по сравнению с традиционным лечением.

4. По результатам анкетирования родителей выявить причины предыдущего неудачного стоматологического лечения детей и оценить отдаленные результаты симультанных операций.

Научная новизна исследования. Впервые решена научная задача -одновременного лечения стоматологических и оториноларингологических заболеваний у детей. Определен объем и последовательность оперативного лечения пациентов с сочетанной патологией. Разработаны алгоритмы лечения кариеса и его осложнений, пластики уздечки языка во время симультанных операций.

Доказано, что оперативное лечение под общей анестезией позволяет врачу значительно увеличить объем проведенных манипуляций, сократить количество осложнений и снизить психо - эмоциональное напряжение пациента.

Дано обоснование перспективности использования данных операций для лечения детей с сочетанной стоматологической оториноларингологической патологией.

Практическая значимость исследования. Внедрение в педиатрическую практику лечения детей с сочетанной стоматологической и оториноларингологической патологией во время симультанных операций позволяет увеличить объем проводимых манипуляций, минимизировать риск операционных и послеоперационных осложнений, что во многом позволяет улучшить качество жизни ребенка, облегчить и ускорить процесс выздоровления пациента.

Профилактическое значение данной работы заключается в том, что качественно проведенное лечение предупреждает развитие вторичного кариеса и его осложнений, а так же развитие рецидивов оториноларингологической патологии у детей. Положения, выносимые на защиту:

1. У подавляющего большинства детей младшего возраста оториноларингологическая патология сочетается со стоматологической, и данная группа больных имеет высокий и очень высокий показатель интенсивности кариеса.

2. Разработанный алгоритм симультанного лечения стоматологической и оториноларингологической патологии позволяет повысить качество медицинского лечения и сократить количество осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.

3. Применение методики симультанных операций дает возможность значительно сократить сроки стоматологического лечения и уменьшить его трудоемкость.

Апробацня результатов исследования. Материалы диссертации доложены на совместной конференции курса оториноларингологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ , кафедры ортопедической стоматологии МОНИКИ и детского корпуса ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (Москва, 2008); на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального Федерального округа РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». (Тверь, 2008); на международном салоне изобретений и новых технологий «Новое время», (Севастополь, 2008).

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы лечения внедрены в детском корпусе Федерального государственного учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, в Федеральном государственном учреждении «Поликлиника консультативно - диагностическая» Управления делами Президента РФ, в Федеральном государственном учреждении «Поликлиника детская» Управления делами Президента РФ, По теме работы опубликовано 8 печатных работ. Заявка на изобретение №2008114534 от 16.04.2008г.

Золотая Медаль IV Международного салона изобретений и новых технологий «Новое время». Специальный приз Военно-медицинского клинического центра (Севастополь, 2008).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 91 работу отечественных и 18 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 126 компьютерного текста, содержит 7 таблиц, 45 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования..

Всего обследовано 447 детей, поступивших на оперативное лечение в ЛОР -отделение, из них 87 (19,4%) пациентов, в возрасте от 2 до 9 лет, имели сочетанную стоматологическую патологию. У 62 (71,3%) оториноларингологическая патология была представлена аденоидами II-III степени, у 12 (13,8%) детей - аденоидами II - III степени и гипертрофией небных миндалин, экссудативный средний отит был у 3 (3,4%) пациентов, а так же двухсторонняя тугоухость 1-2 степени у 5 (5,8%) детей, 3 (3,4%) ребенка страдали храпом, 2 (2,3%) из них - синдромом обструктивного апноэ сна.

В ходе стационарного обследования у 87 пациентов с оториноларингологической патологией были выявлены стоматологические заболевания: 47 (54%) детей - укороченная уздечка языка, обострение хронического периодонтита имели 15 (17,2%)больных, у 7 (8%) хронический периодонтит, хронический пульпит 21 (24,1%) ребенок и средний кариес у 52 (59,8%). Причем у 45 (51,7%) детей стоматологическая патология была представлена несколькими нозологическими единицами, у 5-х (5,8%), патология зубов сочеталась с укороченной уздечкой языка, 45 (51,7%) детей нуждались в санации полости рта.

Таким образом, выявлено 142 сочетанной стоматологической патологии у 87 детей.

Исследуемые пациенты были разделены на три возрастные группы: ясельный возраста (ЯВ), куда входили дети от 2-х до 3-х лет, дошкольный возраста (ДШВ) - 3-7 лет и 7-9 лет младшего школьного возраста (МШВ) (Л.С.Персии, В.М.Елизаров, С.В.Дьякова, 2003).

Все дети, проходившие лечение по данной методике были разделены на две группы.

В первую группу входили пациенты, не нуждавшиеся в предварительной подготовке к стоматологическому лечению под наркозом. У данной группы

больных 65 (74,8%) человек стоматологическая патология была представлена: средним кариесом молочных и постоянных зубов, 52 (59,8%) ребенка, укороченная уздечка языка 47 (54%) пациентов, и дети с хроническим пульпитом - 21 (24,1%).

Во вторую группу входили больные, нуждавшиеся в предварительной подготовке перед операцией 22 (25,2%)человек. Это были дети с диагнозом обострение хронического периодонтита 15(17,2%), а так же дети с диагнозом хронический периодонтит 7 (8%).

Для решения поставленных задач были использованы клинические, функциональные и статистические методы исследования.

Клинические методы исследования проведены в объеме общеклинического обследования, анкетирования родителей.

Функциональное исследование включало в себя переднюю активную риноманометрию, исследование мукоциллиарного транспорта. Оториноларингологический осмотр, включал в себя переднюю риноскопию, отоскопию, фарингоскопию, рентгенологическое исследование. Полученные результаты обрабатывали методами математической статистики. Исследования проводили до и послеоперации, а также через 12 месяцев после лечения.

Поскольку детей готовили для проведения симультанных операций под общей анестезией, в общеклинические обследования входили так же:

1. Консультация анестезиолога

2. Электрокардиограмма

3. Я - графия грудной клетки

4. Биохимический анализ крови (сахар, общий белок, билирубин, аланиламинотрансфераза, аспартатаминотрансфераза).

Для объективной оценки качества лечения стоматологической патологии использовали индекс КПУ (К - кариозный, П - пломбированный, У -удаленный ), для детей с молочным прикусом - кп (к - кариозный молочный, п - пломбированный молочный ), для детей со смешанным

прикусом - КПУ + кп. Данные индексы определяли до лечения и через 12 месяцев после него.

Каждому родителю предлагали заполнить анкету. Помимо этого с каждого родителя было получено письменное согласие на проведение одномоментного лечения стоматологической и оториноларингологической патологии под общей анестезией.

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel. Для проведения статистического анализа использовали показатели средних арифметических со стандартными отклонениями. Определение достоверной разницы сравниваемых параметров двух вариационных рядов проводили с помощью t - критерия Стьюдента. Различие сравниваемых параметров принимали за достоверное при р < 0,05 (А.Петри, К.Сэбин, 2003). Результаты собственных исследований.

В ходе данного исследования разработаны алгоритмы лечения стоматологических заболеваний во время симультанных операций и проведен анализ перспективности использования данной методики для лечении детей с сочетанной стоматологической и оториноларингологической патологией.

При проведении данной работы вылечено по поводу диагноза средний кариес 111 зубов у 52 детей. Выявлено 74 зуба с пульпитом у 21 (24,1%) ребенка. Лечение пульпита временных зубов проводилось методом витальной ампутации (пульпотомия) 10(13,9%), методом витальной экстирпации (пульпоэктомия) 19(26,4%), и 43(59,7%) методом девитальной ампутации Отсутствие осложнений в отдаленный послеоперационный период позволяет говорить об эффективности данных методик, при условии четкой постановки диагноза и качественно проведенного лечения. При обследовании пациентов перед оперативным лечением оториноларингологической патологии было выявлено у 22 (25,2%) 18 случаев обострения хронического периодонтита и 22 случая хронического

периодонтита. После проведенного обследования и предоперационной подготовки консервативно вылечено 11 молочных зубов, остальные 29 удалены во время симультанных операций, так как представляли определенную опасность для возникновения послеоперационных осложнений.

Через год после операции всем больным, у которых лечение периодонтита осуществлялось, консервативно были сделаны внутриротовые рентгенограммы для оценки состояния тканей периапекальной области, значительных изменений со стороны проблемных зубов не было выявлено.

Ведение детей в послеоперационный период стоматологом, как правило, ограничивалось обработкой поставленных пломб и припасовкой их по прикусу. Детям в возрасте от 4 до 9 лет проводили герметизацию фиссур. Таким образом, стоматологическое лечение осуществляли в полном объеме с обязательным профилактическим этапом.

Результаты лечения оториноларингологической патологии. Для оценки результатов лечения ЛОР - патологии делали сравнительный анализ результатов объективных методов обследования, таких как эндоскопическое исследование, передняя активная риноманометрия.

Эндоскопическое исследование проводили всем 87 пациентам как во время обследования перед операцией, так и через год после перенесенной операции. При проведении этого исследования ни у одного ребенка не было выявлено: рецидива аденоидов и гипертрофии небных миндалин. Аллергический ринит был выявлен у 11 (12,6%) детей. Результаты эндоскопического исследования до оперативного лечения и через год после него приведены на диаграмме:

80,00%-70,00%-60,00%-50,00% 40,00% 30,00% 20,00%-10,00%-

0,00%

до операции

Рис.1. Динамика

В аденоиды II - III степени

■ адениды II - III степени и гипертрофия небных миндалин

□ аллергический ринит

через год

пациентов

изменения числа оториноларингологической патологией по данным эндоскопического исследования до оперативного лечения и через год после него.

Передняя активная риноманометрия являлась одним из основных

методов объективной оценки дыхательной функции носа. Всем пациентам до и через год после хирургического лечения проводили переднюю активную риноманометрию. Оценка результатов проводилась с учетом рекомендаций международного консенсуса по риноманометрии, т. е. суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС) рассчитаны на уровне 150 Па. В результате исследования у 71 (82%) пациента среднее со стандартным отклонением СОП и СС практически не отличались от показателей (р>0,05) в контрольных группах по возрастам (п=30), полученные данные представлены в таблице №1.

Таблица№1. Показатели передней активной риноманометрии после оперативного лечения оториноларингологической патологии.

Возраст СОП СС

2-6 лет (п=19) 262 + 40 0,54+0,10

7-9 лет (п=58) 368+52 0,46+0,09

Но у 16 (18%) эти показатели отличались от контрольной группы (р<0,05). Нарушение носового дыхания было выявлено через год после оперативного лечения у 7 детей дошкольного возраста и 9 детей школьного возраста. Результаты лечения стоматологической патологии. При проведении оценки стоматологического лечения, прежде всего нами определялась интенсивность кариозного процесса у каждой, выделенной нами возрастной группы, до лечения, а так же через 12 месяцев после него, что позволило нам определить прирост интенсивности (заболеваемость). Помимо расчета прироста интенсивности мы вычисляли разницу между кариесом зубов и кариесом полостей, количество депульпированных зубов и удаленных постоянных зубов за этот год. Показатели интенсивности поражения кариесом и прирост интенсивности кариеса представлены в таблице №2.

Таблица №2. Прирост интенсивности кариеса в различных возрастных группах.

интенсивность кариеса возрастная группа" интенсивность кариеса до операции интенсивность кариеса через год после лечения прирост интенсивности

2-3 года (23 ребенка) 5,5 6,0 0,5

3-7 лет (15 детей) 6,8 7,2 0,4

8-9 лет (7 детей) 4,8 5,1 0,3

Как видно из данных таблицы дети, проходившие лечение у нас имели высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса зубов. Что подтверждает утверждение о высокой интенсивности кариеса у детей с сопутствующей патологией, имеющей инфекционно-аллергическую природу. Прирост интенсивности за истекший после лечения год составил от 0,3 до 0,5, в разных возрастных группах, что представляет собой достаточно низкий показатель прироста интенсивности (заболеваемости). Прирост

интенсивности кариеса в трех возрастных группах представлен на диаграмме:

Рис.2. Прирост интенсивности кариеса у детей разных возрастных групп через год после лечения.

Разница между К зубов К полостей составила 0, 05, что представляет собой достаточно низкий показатель. Таким образом, 21,8% детей через год нуждались в лечении зубов, тогда как считается что около 50% хороший показатель. За год прошедший после лечения ни одному ребенку не был депульпирован ни один зуб, вылеченный во время симультанной операции. По ортодонтическим показаниям было удалено два постоянных зуба у одного ребенка (1,1%).

При проведении осмотра через год детей, у которых лечение зубов с хроническим периодонтитом проводили консервативно, а так же детей, имеющих, зубы леченые по поводу пульпита методами пульпотомии и пульпэктомии делали прицельную рентгенографию, для объективной оценки состояния костной ткани и периодонта. Ни один ребенок, за истекший, после лечения год, не имел изменений в периапекальной области.

При осмотре через 12 месяцев детей прооперированных по поводу укороченной уздечки языка, все родители отмечали значительное улучшение речи и появление ощутимых результатов в ортодонтическом лечении. До операции на речевые нарушения у детей жаловалось 39 (82,9%) родителей, 35 из них обращались к помощи логопеда, но лечение проходило без видимых результатов, у 8 (17,1%) детей направление на пластику уздечки

языка было от врача ортодонта, поскольку ранее проведенное ортодонтическое лечение не удовлетворяло ни родителей, ни врача. После проведенной пластики уздечки языка, эта группа детей продолжала лечение у специалистов - логопеда и ортодонта. Через год опрос родителей показал что 38 (80,8%), человек оценили результаты операции как очень хорошие и отметили значительный прогресс у детей в развитии речи и ортодонтическом лечении, 9 (19,2%) оценили результаты операции и лечение у других специалистов как хорошие. Все родители отмечали, что проведенная операция значительно помогла их детям в решении речевых и ортодонтических проблем, особенно родителей удовлетворяло то, что проведенная пластика уздечки языка во время симультанной операции, не вызвала у их ребенка психо - эмоционального напряжения и прошла совершенно безболезненно.

Данные анкетирования родителей показали, что первые трудности при стоматологическом лечении 43% детей были в возрасте до 4-х лет, 84% опрошенных испытывали более 3-х случаев безуспешного лечения зубов, 32% детей имели опыт неотложной стоматологической помощи. При оценке по 10- бальной шкале причин неудачного предыдущего опыта лечения у стоматолога родители акцентируют внимание на страхе ребенка (65%), 31% указывают на болевые ощущения маленьких пациентов, и только 4% говорят о неправильной тактике медперсонала.

Большинство родителей были полностью удовлетворенны лечением своих детей - 82%, 18% - вполне удовлетворены. К большому нашему сожалению 91% родителей на до госпитальном этапе не были информированы о том, что возможно проведение симультанного лечения стоматологической и оториноларингологической патологий их детям под общей анестезией.

Выводы.

1. Доля детей госпитализированных на оперативное лечение оториноларингологической патологии и имеющих сочетанную стоматологическую патологию составила 19,4%, из них 54% имели укороченную уздечку языка, 17,2% - обострение хронического периодонтита, 8% хронический пульпит, 59,8% средний кариес. У 51,7% больных выявлена сочетанная стоматологическая патология.

2. При проведении данного исследования разработан алгоритм лечения больных с сочетанной стоматологической патологией во время проведения симультанных операций под общей анестезией.

Общая анестезия —*изоляция носоглотки —*препарирование кариозных полостей всех зубов -*туалет полости рта —>лечение пульпитов и периодонтитов —^восстановление коронок зубов пломбировочным материалом —<удаление зубов с некомпенсированным воспалительным процессом —►пластика уздечки языка —»оперативное лечение оториноларингологической патологии —»обработка пломб через сутки в условиях стоматологического кабинета.

3. Дети, проходившие лечение во время симультанных операций имели высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса от 4,8 до 7,2, что во многом определяется наличием у них основной патологии имеющей инфекционно- аллергическую природу. Прирост интенсивности за истекший после лечения год составил от 0,3 до 0,5. Разница между К зубов К полостей была равна 0,05; 21,8% пациентов через год после операции нуждались в санации полости рта, что в 3-4 раза меньше среднероссийских показателей. При оценке качества оториноларингологического лечения в отдаленные сроки, у 12,6% пациентов выявлен аллергический ринит, у 3,4% больных гипертрофия нижних носовых раковин, ни одному ребенку не был поставлен диагноз гипертрофия аденоидов 11-111 степени.

4. При анкетировании родителей и их оценке причин неудачного предыдущего опыта лечения у стоматолога 65% указывают на страх ребенка,

- 1431% - на болевые ощущения детей и 4% отмечают неправильную тактику медперсонала. По данным нашего исследования во время первых трудностей при стоматологическом лечении 43% детей были в возрасте до 4-х лет, 84% имели более 3-х случаев безуспешного лечения зубов, у 32% был опыт неотложной стоматологической помощи. Оценивая качество стоматологического лечения, во время симультанных операций, 82% родителей полностью удовлетворены его результатами, 18% вполне удовлетворены.

5. Санация полости рта во время симультанных операций в 3,5 раза позволяет сократить сроки стоматологического лечения, значительно снижает психоэмоциональное напряжение ребенка и уменьшает трудоемкость работы врача и персонала за счет проведения стоматологических манипуляций под общей анестезией.

Практические рекомендации.

1. Для эффективного лечения больных младшего, дошкольного и младшего школьного возраста с сочетанной стоматологической и оториноларингологической патологией, которым показано оперативное лечение ЛОР - патологии под обшей анестезией мы рекомендуем проводить коррекцию стоматологической заболеваний во время симультанной операции, до хирургического лечения ЛОР-органов.

2. Каждый этап операции должен проводиться в строгой последовательности, в соответствии с разработанным алгоритмом для сокращения времени оперативного лечения и снижения вероятности возникновения осложнений во время операции и после нее.

3. Проведение симультанных операций необходимо только в условиях стационара, оснащенного современным оборудованием и имеющего специально обученный, квалифицированный персонал.

4. Проведение симультанного лечения стоматологической и оториноларингологической патологии возможно только при использовании обшей анестезии.

-155. Рекомендуется тщательное планирование и предоперационная подготовка, а так же адекватное послеоперационное ведение пациента. Для этого необходимо использовать современные методы исследования: ортопантомографию, переднюю активную риноманометрию, эндоскопию, исследование мукоцилиарного клиренса.

6. После пластики уздечки языка всем детям рекомендовано пройти обследование и лечение у логопеда и ортодонта, для улучшения результатов лечения.

7. Рекомендуется обязательное диспансерное наблюдение за детьми, прошедшими лечение стоматологической и оториноларингологической патологии во время симультанных операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. А.П.Якушенкова, Т.А.Кишинец Симультанное оперативное лечение оториноларингологической и стоматологической патологии у детей. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - 2006. - С.514 - 515.

2. Ф.Ф.Лосев, А.П.Якушенкова, Т.А.Кишинец Оперативное лечение детей с сочетанной оториноларингологической и стоматологической патологией // «Кремлевская медицина. Клинический вестник» - №3. - 2007. - С.78-79.

3. А.П.Якушенкова, Т.А.Кишинец, М.Н.Малушин, Е.А.Светлова Симультанное лечение в педиатрии. // «Российская ринология» - №2. - 2007. - С.121 - 122.

4. А.П.Якушенкова, Ф.Ф.Лосев, Т.А.Кишинец Симультанное лечение детей с сочетанной патологией. // «Медицинская техника» - №1. - 2008. - С.44 - 45.

5. Ф.Ф.Лосев, В.П.Фоминых А.П.Якушенкова, Т.А.Кишинец, И.А.Есаков Хирургическое лечение анкилоглоссии во время симультанного лечения стоматологической и оториноларингологической патологии у детей младшего, дошкольного и младшего школьного возраста. // Журнал "Кремлевская медицина. Клинический вестник» - 2008. -№1 - с.34 - 36.

-166. Ф.Ф.Лосев, А.П.Якушенкова, В.П.Фоминых, И.А.Есаков, Т.А.Кишинец Стоматологическая помощь у детей с ЛОР-патологией. // Журнал «Кремлевская медицина. Клинический вестник» - 2008. - №1 - С.31-33.

7. Ф.Ф.Лосев, А.П.Фисенко, А.П.Якушенкова, Т.А.Кишинец Способ симультанного оперативного лечения детей с сочетанной стоматологической и оториноларингологической патологией. // Материалы IV Международного салона изобретений и новых технологий «Новое время», Севастополь - 2008. -С.110.

8. А.П.Якушенкова, Т.А.Кишинец Стоматологическая помощь у детей с сочетанной оториноларингологической патологией. // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального Федерального округа с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Тверь - 2008. - С.264-265.

Изготовлено ООО «Надежда на Ярцевской»

Тираж: 100 экз. Москва, ул. Ярцевская, 22, стр.1 Тел.:8-499-141-65-70

Оглавление диссертации Кишинец, Татьяна Анатольевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Стоматологические методы исследования.

2.2.2. Оториноларингологические методы исследования.

2.3. Анкетирование родителей.

2.4. Выбор анестезии.

2.5. Статистическая обработка материала.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Кариес зубов и его лечение во время симультанных операций. Алгоритм лечения

3.2. Лечение пульпита у детей с сочетанной стоматологической и ЛОР -патологией во время симультанных операций. Алгоритм лечения

3.3. Лечение периодонтита у детей с сочетанной стоматологической и отоларингологической патологией во время симультанных операций. Алгоритм лечения

3.4. Пластика уздечки языка во время симультанного лечения стоматологической и оториноларингологической патологии. Алгоритм операции

3.5. Анализ результатов стоматологического и оториноларингологического лечения проведенного во время симультанных операций

3.6. Результаты анкетирования родителей

Введение диссертации по теме "Стоматология", Кишинец, Татьяна Анатольевна, автореферат

Согласно европейской концепции стоматологического здоровья, у 18-летних людей не должно быть зубов, удаленных по поводу осложненного кариеса. Но, к сожалению, в связи с характером и особенностями питания, низкой информированностью населения по вопросам профилактики, состоянием! окружающей среды, стоматологическая-заболеваемость детского населения Российской Федерации < остается достаточно высокой [69]. Статистические данные свидетельствуют о росте заболеваемости среди детской популяции стоматологических заболеваний. Так по данным за 2006 год у детей- в возраст от 1 года до 5 лет распространенность кариеса молочных зубов.увеличилась от 12% в возрасте 1 года и до 73 % у 5-летних. В среднем в России на-одного ребенка, приходится 2,84 кариозных зуба по КПУ [51]. Тогда как, например, в Финляндии , 84% 3-летних детей не имели кариеса в-2000 году, а у 42000' пролеченных детей за 1999 год только-6-8% принадлежали к группе с выраженным кариесом [101].

Развитие современных медицинских технологий, позволяющих минимизировать травматичность при проведении операций, привело к развитию нового направления - одномоментного (симультанного) хирургического лечения. Впервые упоминание о проведении симультанных операций встречаются в 30 — годах прошлого века [21]. Симультанные операции - сложные операции, направленные на одномоментную коррекцию двух или более заболеваний в одной или нескольких анатомических областях [11,85].

Существует несколько классификаций симультанных операций: по степени тяжести, по показаниям, по доступам, по характеру сочетания совместных операций [10]. Но несмотря почти на 80 - й — летний опыт проведения данных операций они не получили широкого распространения вплоть до 70-х годов прошлого века.

Благодаря' улучшению качества анестезиологического пособия- и внедрения щадящих эндоскопических операций [90], а так же появлению новых методов предоперационной диагностики, симультанные операции довольно-широко стали использоваться в повседневной практике.

Проведение одномоментного оперативного лечения сочетанных патологий имеет ряд неоспоримых преимуществ перед поэтапным традиционным лечением. Во-первых, сокращаются сроки выздоровления пациентов; во-вторых, в значительной степени уменьшается количество осложнений во время операции и в послеоперационный период; в-третьих, необходимо отметить сокращение койко-дня в 2 раза и более; уменьшаются расходы на пред- и послеоперационный период, анестезиологические препараты, в-четвертых, одномоментная коррекция нескольких заболеваний снижает психо - эмоциональное напряжение пациента [10,11,26].

Несмотря на явные преимущества симультанного оперативного лечения сочетанных патологий, данная методика редко используется в стоматологии, особенно в педиатрической практике, где огромное значение приобретает психо - эмоциональный фактор не только самого маленького пациента, но и его родителей. Проведение симультанных операций во многом4 сокращает сроки подготовительного этапа, уменьшает количество осложнений во время самого лечения, в значительной степени ускоряет выздоровление маленького пациента.

Особую категорию больных представляют дети младшего возраста от 2 до 4 лет. С одной стороны, работа с детьми данной возрастной группы^ сопряжена с определенными трудностями, такими как управление поведением ребенка, растянутый во времени процесс лечения, во время которого устает не только ребенок, но и родители, а так же большая вероятность осложнений, которые могут возникнуть во время самого лечения (асфиксия, аллергическая реакция на местные анестетики, травмирование мягких тканей полости рта ребенка вращающимся инструментарием во время стоматологических манипуляций и др.).

Во многом все эти проблемы могут быть решены комплексным лечением кариеса в раннем возрасте под общей анестезией. Лечение под общей анестезией, несомненно, является существенной помощью родителям в разрешении стоматологических проблем ребенка. Но, несмотря на все преимущества, лечение под наркозом имеет ряд серьезных недостатков: в первую очередь это повышенный риск самого метода обезболивания, его малодоступность и достаточно большая стоимость. Другое дело, когда можно совместить санацию полости рта под общей анестезией с оперативным лечением основной патологии пациента. К распространенным общим заболеваниям, требующим хирургического вмешательства, относится патология ЛОР- органов.

Безусловно, проведение таких сложных манипуляций зависит от степени оснащенности медицинского учреждения, от наличия специального медицинского оборудования и обученного персонала. - Возможность санировать полость рта ребенка под общей анестезией во время проведения эндоскопической операции по поводу ЛОР — патологии, помогает сохранить качество жизни и здоровья маленького пациента, сокращая сроки предоперационной подготовки, снижая риск возникновения осложнений во время стоматологических манипуляций, уменьшая переживания родителей и самого маленького пациента.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения стоматологических заболеваний у детей с оториноларингологической патологией во время симультанных операций.

Задачи исследования

2. Разработать алгоритм лечения сочетанной стоматологической патологии во время симультанных операций.

4. По результатам анкетирования родителей выявить причины неудачного амбулаторного стоматологического лечения детей и оценить отдаленные результаты симультанных операций, по мнению родителей.

Научная новизна.

Впервые решена научная задача — одновременного лечения стоматологической и оториноларингологической патологии у детей. Определен объем и последовательность оперативного лечения пациентов с сочетанной патологией. Разработаны алгоритмы лечения кариеса и его осложнений, пластики уздечки языка во время симультанных операций. Доказано, что оперативное лечение под общей анестезией позволяет врачу увеличить объем проведенных манипуляций, сократить количество осложнений и снизить психо-эмоциональное напряжение пациента.

Дано обоснование перспективности использования данных операций для лечения детей с сочетанной стоматологической и оториноларингологической патологией.

Практическая значимость работы.

Внедрение в педиатрическую практику лечения детей с сочетанной стоматологической и оториноларингологической патологией во время симультанных операций позволяет увеличить объем проводимых манипуляций, минимизировать риск операционных и послеоперационных осложнений, что во многом позволяет улучшить качество жизни ребенка, облегчить и ускорить процесс выздоровления пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанные методы лечения прошли апробацию и внедрены в детском корпусе Федерального государственного учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, в Федеральном государственном учреждении «Поликлиника консультативно — диагностическая» Управления делами Президента РФ, в Федеральном государственном учреждении «Поликлиника детская» Управления делами Президента РФ.

Материалы диссертации доложены на совместной конференции курса оториноларингологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ , кафедры ортопедической стоматологии МОНИКИ и детского корпуса ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (Москва, 2008); на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального Федерального округа РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». (Тверь, 2008); на международном салоне изобретений и новых технологий «Новое время», (Севастополь, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работы. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 91 работу отечественных и 18 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, содержит 7 таблиц, 45 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Симультанное лечение детей со стоматологической и оториноларингологической патологией"

Выводы

Общая анестезия —>изоляция носоглотки —»препарирование кариозных полостей всех зубов —»туалет полости рта —>лечение пульпитов и периодонтитов —>восстановление коронок зубов пломбировочным материалом —>удаление зубов с некомпенсированным воспалительным процессом —»пластика уздечки языка —»оперативное лечение оториноларингологической патологии —»обработка пломб через сутки в условиях стоматологического кабинета.

3. Дети, проходившие лечение во время симультанных операций имели высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса от 4,8 до 7,2, что во многом определяется наличием у них основной патологии имеющей инфекционно- аллергическую природу. Прирост интенсивности за истекший после лечения год составил от 0,3 до 0,5. Разница между К зубов К полостей была равна 0,05; 21,8% пациентов через год после операции нуждались в санации полости рта, что в 3-4 раза меньше среднероссийских показателей. При оценке качества оториноларингологического лечения в отдаленные сроки, у 12,6% пациентов был выявлен аллергический ринит, у 3,4% больных гипертрофия нижних носовых раковин, ни одному ребенку не был поставлен диагноз гипертрофия аденоидов II-III степени.

-11631% - на болевые ощущения детей и 4% отмечают неправильную тактику медперсонала. По данным нашего исследования во время первых трудностей при стоматологическом лечении 43% детей были в возрасте до 4-х лет, 84% имели более 3-х случаев безуспешного лечения зубов, у 32% был опыт неотложной стоматологической помощи. Оценивая качество стоматологического лечения, во время симультанных операций, 82% родителей полностью удовлетворены его результатами, 18% вполне удовлетворены.

Практические рекомендации

1. Для эффективного лечения больных младшего, дошкольного и младшего школьного возраста с сочетанной стоматологической и оториноларингологической патологией, которым показано оперативное лечение ЛОР — патологии под общей анестезией мы рекомендуем проводить коррекцию стоматологической заболеваний во время симультанной операции, до хирургического лечения ЛОР-органов.

2. Каждый этап операции должен проводиться в строгой последовательности, в соответствии с разработанным алгоритмом, для сокращения времени оперативного лечения и сокращения вероятности возникновения осложнений во время операции и после нее.

3. Проведение симультанных операций возможно только в условиях стационара, оснащенного современным оборудованием и имеющего специально обученный, квалифицированный персонал.

- 1174. Проведение симультанного лечения стоматологической и оториноларингологической патологии возможно только при использовании общей анестезии.

5. Рекомендуется тщательное планирование и предоперационная подготовка, а так же адекватное послеоперационное ведение пациента. Для этого необходимо использовать современные методы исследования: ортопантомографию, переднюю активную риноманометрию, эндоскопию, исследование мукоцилиарного клиренса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кишинец, Татьяна Анатольевна

1. Анджапаридзе З.Н., Роль микроэндоскопии в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей. // Автореф. дис. к.м.н. М.- 1991. — С.21.

2. Арефьева С.А., Болотникова И.М., Дмитриева Л.А. Совершенствование• методов девитализации пульпы при лечении пульпита. // Стоматология. -1986. -№3.-С.30-31.

3. Белова Н.А. Состояние молочных зубов и прикуса у детей, родившихся недоношенными. // «Стоматология» №4. — 1980. — С.54 - 57.

4. Бережной В.П., Разработка и эксперементально клиническое изучение нового метода лечения пульпита с использованием низкочастотного ультразвука и аутогенного дентинного конгломерата. // Автореф. дис. док. мед.наук. - 1985.-С.20.

5. Биденко Н.В., Стеклоиономерные цементы в стоматологии.// Киев. — 1999.- С.118.

6. Богомильский М.Р, Гаращенко Т.И., Диагностическая эндоскопия у детей // Вестник отоларинголога. 1995. - №3. — С. 10-16.

7. Борисенко А.В., Композиционные пломбировочные материалы //Книга плюс 1998.- С.168

8. Боровский Е.В., Аксамит Л.А., Леус П.А. Диагностика ранних форм кариеса зубов. // «Стоматология» №6. — 1976. - С. 14 - 16.

9. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. Учебник. // «Медицина» М. - 1998.

10. Брехов Е.И, Савинова Е.Б, Савинова Е.А. Опыт проведения малоинвазивных симультанных операций.// Кремлевская медицина. Клинический вестник,- № 2.- 2005. С. 49 - 51.

11. Виноградова Т.Ф. Клиника, диагностика и лечение заболеваний зубов у детей.//М. 1968.

12. Виноградова Т.Ф. с соавт. Планирование диспансеризации школьников по показателям степени компенсации степени кариеса зубов. // «Стоматология» 1977. - №1. - С. 79 - 82.

13. Виноградова Т.Ф., Блехер Г.А., Максимова О.П., Григорьева Е.Е. Десятилетний опыт санации полости рта с кратностью, дифференцированной степенью активности кариеса. // «Стоматология» -№5.- 1982.-С.12- 15.

14. Виноградовой Т.Ф., Диспансеризация детей у стоматолога. // «Медицина» 1988 - С.107-115.

15. Вишневский А.В.//Собрание трудов. М.-1950.-Т.2. - С. 100.

16. Водолацкого М.П., Учебное пособие по стоматологии для педиатров // Ставрополь. 2004. - 25 - 27.

17. Гаврилов Е.И., Биология пародонта и пульпы зубов. // Медицина. 1969. -С.210-215.

18. Гаджимирзаев Г.А. Сочетанные операции при деформации наружного носа и его перегородки. // Рос. ринол. 1993. - Приложение 1. - С. 19 20.

19. Гаджимирзаев Г.А. О некоторых противоречивых положениях и нерешенных вопросах при сочетанном поражении верхних и нижних дыхательных путей. // Вестн. оторинолар. 2000. - №6. - С.47 - 50.

20. Галимов О.В., Праздников Э.Н. и др. // Клиническая хирургия.- Киев. -1992.-№8.- С. 35 -38.

21. Гаращенко Т.И., Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей у детей // Автореф. Дис.докт. мед. наук.М. 1996. — С.49.

22. Гиниятуллин И.И. Влияние стрептококковой вакцинации и стрептококковой сенсибилизации на развитие экспериментального кариеса. // Кариес зуба и иммунологическое состояние организма. — Казань. т. 52. - 1979. - С.43 - 48.

23. Греков А.Х. Влияние брюшнотифозной вакцины на развитие экспериментального кариеса зубов. // Кариес зубов и иммунобиологическое состояние организма. — т. 52. — 1979. — С.20 — 25.

24. Григорьева Л.П. и соавт., Профилактика зубочелюстных аномалий у учащихся начальных классов, живущих в районах с высоким содержанием фтора в питьевой воде. Киев -1984. - С.7.

25. Даутов Ф.Ф., Лысенко Г.Н., Лысенко А.И., Факторы риска и стоматологической заболеваемость детей в крупном промышленном городе. // Гигиена и санитария. 2005. №5. - С. 16 - 17.

26. Дебрянский В.А., Кутин Г.А., Аденотонзиллэктомия под общим обезболиванием в условиях однодневного стационара // Рос. Ринол. №3.- 1998. С.11-12.

27. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф., Детская хирургия, // «Медицина». Москва.- 1970. С.27 - 30.

28. Донский Г.И. и соавт., Композиционные Материалы и цементы, обладающие специфической адгезией. // Донецк. — 1996. — С.52.

29. Ермолаев В.Г. Клинические и экспериментальные исследования, о влияние-затрудненного дыхания, на морфологический состав крови. // Вестник советской оториноларингологии: 1932. - №1. - G.20 - 35.

30. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Вестник хирургии. №5. - 1991. - 0.5-бл

31. Жижина Н.А., Прохорчук А.А. Экспериментальные данные о взаимосвязи кариеса зубов и пародонтоза с функциональным состоянием внутренних органов и систем организма. // Тр. Стоматологов Литовск.ССР. Каунас, т. 6.1973. С.48 53.

32. Земляникина А.А., Симультанные операции при вентральных грыжах. // Автореф. дис. к.м.н. 1991.39. .Иванов B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.П., Воспаление пульпы зуба. // «Медицина» М-:.- 1990. - С. 111-131.

33. Козлов М.Я., Егоров Л.В: Современная тактика лечения искревления перегородки носа-у детей. // Рос. Ринол. №3: - 1994; С.32 35.

34. Козлов B.C., Шиленков А.А., Коррекция; деформаций' перегородки? под контролем операционного микроскопа. // Рос. ринол. — 2003. №2. - С.91.

35. Колесов А.А., Учебник. Стоматология детского-возраста:. Медицина — 1985.-С. 173-184

36. Корсак А.К., Медицинская реабилитация- детей с: одонтогенными воспалительными процессами. // Автореф. дис. к.м.н. 1984. - С.7-17.

37. Косяков С.Я., Пискунов F.3. и соавт., Микрооперации на перегородке носа — шаг в новое качество. 2003: - №2. - С.90.

38. Латышевская Н.И., Мазницына Л.С., Михальченко В:Ф., Давыденко Л.А. // Гиг. сан. 2004. - №4. - С.29 -31.

39. Леонтьев ВI К. Вопросы профилактики и лечения кариеса и проблема минерализации. // «Стоматология» №2". - 1977. — С.89 - 92.

40. Лосев Ф:Ф: Рациональная методика избирательного пришлифовывания бугров зубов при комплексном лечении заболеваний пародонта. // М. — 2002.-122- '

41. Лосев Ф;Ф. Планирование ортопедического лечения дефектов зубных рядов после множественного удаления. // «Новое в стоматологии» №2. — 2002. - С.4.

42. Луцкая И.К., Светоотверждаемыё: материалы в клинике терапевтической стоматологии . // Стоматология. — 1995; №1. Специальный выпуск.-С.7 -9.

43. Мельниченко Э.М., Горбачева К.А., Яцук А.И., Чешко Н.Н. // Стоматология. 1996.-№2.-С.59-61.

44. Медицинские новости. // Солвеи Фарма. 200652;Михельсон В:А., Детская анестезиология и реаниматология. // Медицина — 1985.-С.464.

45. Овруцкий Г.Д. Значение реактивности организма при лечении кариеса зубов и его осложнений. // Казан, мед. журн. №3. - 1975. - С.5 — 9.

46. Овруцкий Г.Д. Кариес зуба. // Издательство «Знание» 1976.

47. Паршин Д.В., Выявление частоты встречаемости факторов риска возникновения основных стоматологических заболеваний. // Институт стоматологии №1 - 2006. С.80-82.

48. Пахомов Г.Н., Растыня Р.П., Леус П.А. Клиника ранних стадий-кариеса (очаговой деминерализации эмали) зубов у детей и перспективы реминерализующей терапии. // «Стоматология» №5. — 1979. — С.9 — 13.

49. Персии Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В., Стоматология детского возраста. // «Медицина» М. - 2003. - С.69.

50. Персиц М.М. Гликемическая функция печени и функциональное и функциональное состояние инсулярного аппарата у крыс с экспериментальным кариесом зубов. // «Стоматология» №3. — 1967. — С. 17 - 20.

51. Петрикас А.Ж., Обезболивание зубов // Тверь 1997. - С. 105.

52. Пискунов Г.З., Лопатин А.С., Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух // Пособие для врачей. М:- 1992.-С.34.

53. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. // ГЭОТАР — МЕД.- Москва. 2003. - С. 142.

54. Рабинович С.А. и соавт. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей // Москва.-2005.- С.7.

55. Радлинский С.В. Финишная отделка реставраций. // ДентАрт. 1998. - №4. -С.26-40.

56. Рединова Т.Л. Процессы минерализации и минерализации твердых тканей зуба при различном состоянии неспецифической резистентности организма. // Авт. реф. дис. к.м.н. Казань. - 1982.

57. Рыбаков А.И , Гранин А.В. Профилактика кариеса зубов. М. // «Медицина» 1976. - С.224:

58. Сайфуллина Х.М. Некоторые биохимические показатели слюны и крови при. различных формах кариеса зубов. // Тр. Казан, мед. ин-т. т. 40. -1974. - С.63 - 64.

59. Сайфуллина Х.М. Показания и эффективность патогенетической терапии при острейшем «цветущем» кариесе зубов у детей. // Научн. тр. Казан, мед.ин-т. т.54. - 1978. - С.80.

60. Сайфуллина Х.М. Клинические формы течения кариеса зубов. // Казань, мед. журн. №3. - 1980. - С.35 - 36.

61. Сайфуллина Х.М. Дифференцированные показания к лечению кариеса зубов у детей и подростков // «Стоматология» №6. - 1982. — С.22 — 24.

62. Сайфулина Х.М., Авраменко В.И., Абрехманова Н.Г. Возможности сохранения пульпы временных зубов прт различной активности кариозного процесса. // Стоматология. 1983.№6. - С. 16 - 17.

63. Сайфуллина Х.М. Кариес зубов у детей и подростков // Казань — 1984. — С.22-43.

64. Соколовская Е.П. Состояние реактивности организма у детей ревматиков с множественным кариесом. // Тез. докл. 5-ая респ.конф: стоматологов Минск. 1972. - С.26 - 28.

65. Студеникина М.Я., Ефимовой А.А. М. - 1998. - С.383.;

66. Терехова JI.M. Экспериментальный кариес у животных, получавших кортикостероиды. // Кариес зуба и иммунологическое состояние организма. Минск. - 1979. - С.31 - 36.

67. Темкин Я.С., Рутенбург Д.М. Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. // М. Медгиз. 1949. - С.619.

68. Удовицкая Е.В., Билецкая И.С., Корчак Л.Ф. и др. Эффективность профилактики стоматологических заболеваний с применением ремодента и фтористого лака у дошкольников и беременных женщин. // «Стоматология» №6. - 1982. - С. 15 — 16.

69. Урбанович Л.И., Расширение показаний к консервативному лечению пульпита с учетом возраста. // Проблемы терапевтической стоматологии. — Киев. №5. - 1970. - С.113-117.

70. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А.//Вестник хирургии.-1993.-№5.-С.35 38.3'.-' -125- . ~ ,,

71. Хомснко Л.А., Кононович Е. Герметизация .фиссур как метод профилактики кариеса. // ДентАрт. 1997. - №i. - С.9 - 12.

72. Христофоров И.Д. К вопросу о влиянии различных типов дыхания на: реакцию оседания и осмотическую стойкость эритроцитов. // Вестн: риноларингологии: 1934. - №1. С. 57,- 64.

73. Шёврыгин, Б.В., Манюк М:К., Клинические синдромы при: врожденных пороках и аномалиях: развития полости носа. \\ Вести, отоларинг. №3. — 1989. - С.38-41. ,

74. Щербатов И.И. О врожденных уродствах носа. №1. - 1958. - G.18 — 21

75. Якушенкова А.П., Светлова-Е.А. Значение эндоскопии при аденотомии у детей- // Медицинская техника:- 2004:-№Г.-С;39-40:

76. Якушенкова А.П. Обоснование, и эффекиивность новых методов хирургического лечения хронических болезней носа, околоносовых пазух шглотки у детей.//Дисс. док. м.н. -2006:

77. Ameli F., Castelnuovo P. et al., Nasal endoscopy in asthmatic children: clinical role in the diagnosis of rhinosimisitis. // RKinology. №4. - 2004:.- P;293-303V

78. Byoung I., Sun M.S., Мономеры / полимеры: испльзуемые в зубных адгезивах // Новое в стоматологии. №8. — 1997. — С.7-13.94.-.Daele J.J. Surgucal treatment of nasal obstruction in children. // Acta Otorhinolaryngol. Belg. - - №47(2).- 1993. - P.247 - 260

79. Cameron Angus and Widmer Richard, Handbook of pediatric dentistry. // Mosby. 1998. - P.43-70.

80. Everhart D.L., Grigsby W.R., Carter W.H. Evalution of Dental Caries Enperience and Salivary Immunoglobulins in whole Saliva.J/ dent.Res. — 51. — 1972.-C. 1487- 1491.

81. Garabedian E.-N., Tashjian G., Bobin S., Vonteil J -P., Triglea J:M: ORE de Г Enfants. Medecine -Sciens. ^ Flammarion: - Paris. - 1997.

82. Hoist A. Behaviour management problems in child dentistry. Frequency, therapy and prediction:// Swedish Dental Journal.-1988.-54.-C. 1-155." . Cw)

83. Reich E., Volkl H. Randqualitat von Zahnhalsfiingen aus lichthartenden Glasionomerzementen. // Dtsch.Zahnarztl. Z. 1994. - Bd.49. - №1. - S.263 -266.

84. Stammberger H., Funcctional endoscoic sinus surgery in children. // 6-th Intern. Cong. Pediert. Otolar: Abstracts. Rotterdam. - 1994. - H.122.

85. Savanheimo N.,Vehkalahti M.M., Pihakari A. & Numminen M. Reasons for and parental satisfaction with children's dental care under general anaesthesia. // International Journal of Paediatric Dentistry.-2005.-№15.--C.448-454.

86. Smith D.G. The glass ionomer cement. // J. Amer. Dent. Ass. 1990: -V.120. -№l.-P.19-22.

87. Schneider S.A. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. // Oral Surg. 1971. - Vol.32, N 2. - P.271 - 275.

88. Schroder U. Effects, of calcium hydrocid cotaining pulp - capping agents on pulp cell migration, proliferation and differentiation. // J. dent. Res. - 1985.- Vol.64. Sprc. issue. - P.541 - 548.

89. Murray J.J. General anaesthesia and children's dental health present trends and future needs.// Anaesthesia and Pain Control in Dentistru.-1993.-№2.-C.209-216.

90. McLEANA J.W., Powis D.R., Prosser H.I., Wilson A.D. The use of glass-ionomer cements in bonding composite resins to dentin. // Brit. Dent. J. 1985.- Vol.158.-№11.-P.3-6.

91. Wilson A.D.; McLEANA J.M. Glass ionomer Cement. Chicago. -Quintessence Publihing Co. 1988.

92. Wigand M.E. et al., Endonasal sinuses surgery with endosscopical control: From radical operation to rehabilitation of the mucosa // Endoscopy. 1979 -Vol.10.-P.255-260.

93. Zyabkin I.V. Microendoskopic septoplastiy of children. // 10-th Congress of IRS & 22-nd Cjngress of KRS. Seoul,Korea. 2003. - P. 140.