Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль микробиологического мониторинга у беременных в снижении частоты акушерских осложнений и перинатальных потерь

На правах рукописи

МЕЛКОНОВ ЭРИК ЮРЬЕВИЧ

РОЛЬ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА У БЕРЕМЕННЫХ В СНИЖЕНИИ ЧАСТОТЫ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ

14.00.01 -акушерство и гинекология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой ст'е: кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону - 2004

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии МЗСР РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович кандидат медицинских наук Бичуль Ольга Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна кандидат медицинских наук Покуль Лилиана Викторовна

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится «19» ноября_2004 года в «10 °°» часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

«

ктября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии (Айлама-зян Э.К., 1998; Тютюнник В.Л., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт.,2003, Фризе К., Кахель В., 2003). Актуальность этой проблемы определяется сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости беременных, рожениц и родильниц, приводящим к развитию различных осложнений гестационного периода и родов, поражению плода и новорожденного, а также повышению доли бактериально-вирусных заболеваний в структуре причин материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов (Мальцева Л.И., 2000; Орджони-. кидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2002; Цинзерлинг ВА., Мельникова В.Ф., 2002; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2003). Возбудителями ВУИ являются не менее 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и рик-кетсии. К безусловным антенатальным возбудителям относятся вирусы краснухи, простого герпеса, коксакки, гепатита В, цитомегаловирусы, аденовирус 7, ВИЧ, а также бактерии - листерии, трепонемы, микобактерии, хламидии; некоторые виды условно-патогенной флоры - стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы, грибы рода Candida; простейшие - трихомонады, токсоплазмы, плазмодии (Сидорова И.С., 2000; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2001; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Масюкова СА, Гладько В.В., 2002; Whitley R., 2004; Shiinano S., 2004). ,л.

К настоящему времени сложились определенные научные представления о возбудителях ВУИ, а также о факторах и условиях, влияющих на процесс инфицирования плода (Кулаков В.И., 1998; Масюкова С.А., Гладько В.В., 2002; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2003). По мнению Е.И.Боровковой и соавт.(2004), в патогенезе внутриутробного инфицирования, как многофакторного процесса, помимо ведущего этиологического фактора - вида возбудителя, значимая роль принадлежит и таким основополагающим факторам, как механизм инфицирования, стадийность развития инфекционного процесса, специфика гравидарного периода, состояние местного иммунитета и кле-точно-гуморальные реакции.

Несмотря на изученность проблемы инфекционной патологии при беременности и внедрение новых методов диагностики, достоверно выявляющих присутствие моно- или микстинфекции, обследование беременных в условиях женских консультаций до настоящего времени проводится на основании регламентирующих документов, включающих лишь минимальный перечень клинических и лабораторных исследований и не отвечающих современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003).

По мнению В.Н.Серова (2002), в современных условиях широкий спектр диагностических исследований, включающий физикальные, функциональные и лабораторные (гормональные иммунологические, гематологи-

ческие) методы, необходим для

■ратмшАМмьы* \ БИБЛИОТЕКА I

jTSEffl. i

В последние годы все чаще приходится констатировать, что частота осложненного течения беременности и родов даже у практически здоровых женщин остается достаточно высокой, при этом не отмечается какой-либо тенденции к се снижению (Мальцева Л.И., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Серов В.Н., 2002). В большом проценте случаев это объясняется присутствием в организме беременной латентно-протекающей вирусной или бактериальной инфекции без каких-либо клинических проявлений, что затрудняет верификацию диагноза и своевременность лечебных мероприятий (Цхай В.Б., 1997; Манухин И.Б. и соавт., 1998; Федотова А.В. и соавт., 2002; Шабанова Е.Н., 2004; Enright A., Prober С, 2004; Ananth С. et al., 2004)

Таким образом, одним из обязательных методов обследования всех беременных должно быть микробиологическое обследование родовых путей с целью выявления латентных, вялотекущих инфекционных процессов.

Динамическое комплексное обследование биоценоза родовых путей в период гестации обосновано еще и тем фактом, что во время беременности любая женщина не может быть застрахована от первичного заражения различными инфекционными агентами, каждый из которых может оказать неблагоприятное воздействие, как на течение беременности, так и на развитие плода (Чайка В.К. и соавт., 1997; Шаршенов А.К., 1998; Тютюнник В.Л. и соавт., 1999; Серов В.Н. и соавт., 2002).

Общепринятым в акушерской практике является выделение женщин с генитальными инфекциями и очагами хронического воспаления в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода и развитию акушерских осложнений (Каупова Н.А., 1992; Бурдули Г.М., Фролова О.Г. , 1997; Замулипа Л.И., 1998; Волина С.Г. и соавт., 2002; Абезиванова М.П., 2003; Кан И.Е., 2004; Багрий Е.Г., 2004). Многочисленные научные исследования подтверждают необходимость микробиологического обследования беременных высокого акушерского и перинатального риска в период гестации (Кулаков В.И., и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Плачинда Л.П., 2004; Collinet P. et al., 2004; Enright A., Prober С, 2004). Однако, малоизученным остается вопрос о целесообразности расширения спектра микробиологического обследования беременных, не относящихся к категории высокого и перинатального риска.

По данным В.И.Кулакова (2004), в России физиологическое течение гестации и родов регистрируется лишь в 30-35% случаев. При этом из общего количества беременных при постановке на первичный учет в женскую консультацию, 10- 20% женщин выделяют в группу риска по внутриутробному инфицированию. Сопоставление этих категорий свидетельствует о том, что около 40-50% беременных, не относящихся к категории высокого перинатального и акушерского риска, все же имеют отклонения в течении геста-ции.

Столь значимый процент беременных «низкого перинатального и акушерского риска» с осложненным .течением гестации указывает на необходимость расширения 'объема обследования даже у условно-здоровых женщин (Серов В.Н.,'2002).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению проблемы внутриутробной инфекции во время беременности, все еще недостаточно отработаны методы и критерии антенатальной диагностики внутриутробной инфекции, сроки и кратность микробиологического обследования, а также показания к этиопатогенетической терапии (Кулаков В.И., 1998; Ли-нсва О.И., Турина Е.В., 1998; Омаров С.-М.А., 1998; Мальцева Л.И., 2000; Орджоникидзе Н.В., 2002).

В литературе также отсутствуют убедительные данные о состоянии микробиоценоза родовых путей, распространенности инфекции гениталий, осложнениях гестации, частоте внутриутробного заражения плода у первобе-ременных и беременных с различной степенью акушерского и перинатально -го риска. Малоизученными остаются вопросы, касающиеся рецидивирования и первичного инфицирования при беременности. Цель исследования.

Обосновать необходимость проведения микробиологического мониторинга у женщин с различной степенью акушерского и перинатального риска с целью снижения частоты осложнений беременности и перинатальных потерь.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние и динамику микробиоценоза влагалища и церви-кального канала в 3-х триместрах беременности и накануне родов при физиологическом течении гестации.

2. Изучить и провести сравнительный анализ состояния микробиоценоза влагалища и цервикального канала в 3-х триместрах беременности и накануне родов у женщин с различной степенью акушерского и перинатального риска и показателями инфекционного индекса.

3. Изучить микробиоценоз влагалища и цервикального канала накануне родов у беременных, обследованных в рамках микробиологического мониторинга и по стандартным протоколам в женских консультациях. .

4. Провести сравнительный анализ течения беременности, исходов родов, состояния новорожденного у беременных, обследованных в рамках микробиологического мониторинга и по стандартным протоколам в женских консультациях.

5. На основании изучения микробиоценоза родовых путей в I, II и III триместрах беременности и накануне родов оценить эффективность проведенных курсов этиопатогенетической терапии.

6. Обосновать целесообразность включения микробиологического мониторинга в алгоритм обследования беременных с различной степенью акушерского и перинатального риска.

Научная новизна:

Впервые в динамике гестационного периода на современном методическом уровне проведен комплексный микробиологический мониторинг беременных, включающий выявление условно-патогенных (факультативно- и облигатио-аиаэробных), патогенных микроорганизмов и вирусов.

Впервые установлено, что у здоровых женщин состав микрофлоры родовых путей соответствует нормоценозу, сохраняющемуся на протяжении всего периода гестации. С увеличением срока беременности отмечено достоверное снижение численности и количества факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов и увеличение частоты встречаемости индигеп-ной флоры.

Впервые оценена эффективность восстановления микробиоценоза родовых путей беременных после одно-двух-трех- кратных курсов этиотроп-ного лечения в зависимости от исходного микробиологического и общесоматического статуса беременных.

Впервые доказана необходимость динамического микробиологического контроля за состоянием микробиоценоза родовых путей у беременных вне зависимости от степени акушерского риска и показателя инфекционного индекса с целью своевременного выявления нарушений и их коррекции. Практическая значимость работы.

Представлена система комплексного динамического микробиологического контроля беременных на протяжении всего периода гестации. Установлена структура микробиоценоза влагалища и цервикального канала у здоровых беременных и с различной степенью акушерского и перинатального риска в 3-х триместрах беременности и накануне родов.

Для практического здравоохранения обоснована важность 4-х кратного микробиологического обследования беременных в плане своевременного выявления нарушений микробиоценоза и их коррекции с целью снижения частоты акушерских осложнений и перинатальных потерь. Положения, выносимые на защиту.

1. Состояние микробиоцеиоза родовых путей и эффективность коррекции выявленных нарушений зависят от показателя инфекционного индекса, исходного микробиологического и общесоматического статуса беременных.

2. Всем беременным, вне зависимости от степени акушерского и перинатального риска, необходимо 3-х кратное микробиологическое обследование на протяжении гестации и однократное - накануне родов.

3. Динамическое микробиологическое наблюдение с последующим проведением обоснованного этиотропного лечения позволяет достоверно уменьшить к концу гестации число нарушений микробиоценоза родовых путей беременных и снизить частоту акушерских осложнений и перинатальных потерь в 3-6 раз.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них используются в практической работе консультативной поликлиники, отделении патологии беременных и родильного стационара Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, а также в лекционных курсах при проведении семинаров Южного федерального округа.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы представлены на пленуме правления Российской Академии медицинских наук (сентябрь, 2002), научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (май, 2004) и использованы в лекционных курсах на семинарах врачей Южного федерального округа. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета Ростовского НИИАП (2003,2004). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 1 пособие для врачей, получен 1 патент на изобретение, подана 1 заявка на изобретение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Библиографический указатель включает 130 отечественных и 83 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 9 рисунками.

Содержание диссертационной работы.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 829 беременных. Из них 439 женщин с ранних сроков гестации наблюдались в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии в рамках «Акушерского мониторинга». Наряду с клинико-лабораторным, ультразвуковым, допплерометрическим, гормональным и генетическим обследованием, у всех беременных трехкратно в течение геста-ции (в 10-12 , 20-24, 32-34 недели) и накануне родов оценивался инфекционный статус. Видовая и количественная идентификация всех ас-социантов микробиоценоза осуществлялась с использованием бактериоско-пического, бактериологического, иммуноферментного методов

исследования и ПЦР - диагностики. На основании проведенных исследований были сформированы 3 клинические группы. Первую группу (контрольную) составили 47 беременных с отсутствием отягощающих факторов анамнеза, физиологическим течением гестации , микробиологическое обследование у которых в первом, втором, третьем триместрах беременности и накануне родов выявило нормоценоз. Во вторую группу (основную) были включены 392 беременные с различной степенью акушерского и перинатального риска, микробиологическое обследование у которых выявило дисбиоти-ческие состояния различной степени тяжести, вызванные присутствием патогенной и условно-патогенной флоры. Выявление дисбиотических состояний в сопоставлении с возникшими осложнениями беременности являлось показанием для назначения этиотропного антибактериального, противовирусного лечения, иммунологической коррекции в сочетании с местной противовоспалительной терапией и восстановлением нормального микробиоценоза влагалища эубиотиками. Эффективность лечения оцени-

валась через 36-45 дней с использованием ранее указанных методов исследования. Целесообразность второго и третьего курсов терапии определялась индивидуально с учетом видовой, количественной оценки микробных и вирусных ассоциантов. После 38 недель беременности осуществляли лабораторный контроль состояния родовых путей для подготовки к родам и определения оптимального способа родоразрешения. Третью группу (сравнения) составили 390 беременных, обследованных в соответствии со стандартным подходом в условиях районных женских консультаций. Инфекционный статус родовых путей этих женщин оценивался однократно при поступлении в родильное отделение в Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.

В диссертации применены методы исследования, включающие клиническое обследование беременных (осмотр, бимануальное исследование, кли-нико-лабораторное, гормональное обследование). Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония) с частотой датчика 3,5 МГц. В ходе исследования определяли предлежание, позицию, вид позиции плода, количество и качество околоплодных вод, локализацию, толщину и зрелость плаценты по P. Grannum. Регистрировали следующие фетометрические показатели: бипариетальный размер головки, длину бедра, окружность живота. Осуществлялось микробиологическое исследование отделяемого заднего свода влагалища и цервикального канала беременных женщин (при культуральном исследовании определяли видовой и количественный состав всех ассоциантов микроценоза изучаемых образцов - облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов, включая гени-тальные микоплазмы, гарднереллы, грибы и трихомонады). Видовую идентификацию, выделенных возбудителей проводили с помощью компьютерной программы и идентификационных наборов фирмы Becton Dickinson BBL Crystal Systems. Методом ПЦР-диагностики и ИФА проводилось выделение хламидий, гонореи, трихомонад и вирусов. Комплекс мероприятий для выделения возбудителей инфекции родовых путей и оценки течения процесса осуществлялся 3-х кратно на протяжении беременности - в I, II, III триместрах гестации и однократно в конце беременности - накануне родоразреше-ния.

Процедура статистический обработки, полученных эмпирических данных, предусматривала последовательное выполнение трёх этапов. В начале проводилась процедура описательной статистики, которая позволила найти средние величины, стандартные ошибки, дисперсии, коэффициенты асимметрии и эксцесса, медианы, моды и доверительные интервалы, а также дала возможность провести оценку разделения выборочных средних у различных групп. Для выявления основных групп признаков, а также группировки переменных и выявления иерархии признаков, на втором этапе, использовалась оценка вида распределения данных и необходимого размера выборки, для чего использовался пакет программ STATISTICA версии 6.0 и Excel 2000. Статистическая обработка качественных данных осуществлялась методом сравнения двух пропорций (долей), для чего использовался Z-критерий с за-

данной доверительной вероятностью 0,95. Контроль статистической значимости полученных результатов осуществлялся комплексом современных статистических методов, включая методы рандомизированного тестирования.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенных исследований свидетельствовали о том, что наиболее благоприятный микробный пейзаж выявлялся в 1-ой (контрольной) группе беременных с физиологическим течением гестации. У всех обследуемых этой группы выявлялся нормоценоз, сохраняющийся на протяжении всего периода гестации (таблица 1).

Микробный спектр влагалища и цервикального канала этих женщин был представлен преимущественно лактобациллами и бифидобактериями на фоне незначительного присутствия стафилококковой флоры и коринебакте-рий. При этом с увеличением срока гестации было отмечено достоверное снижение численности и количества как факультативно-анаэробных, так и облигатно-анаэробных микроорганизмов, и, напротив, достоверное увеличение частоты встречаемости представителей индигенной флоры, что свидетельствует о значительных резервных возможностях самоочищения влагалища и цервикального канала. В то же время, в основной группе в I триместре беременности нормоценоз выявлялся лишь у 37% женщин. У остальных обследуемых этой группы были диагностированы нарушения микробиоценоза влагалища и цервикального канала, обусловленные низким количеством представителей облигатной микрофлоры (в 2-6 раз ниже, чем у здоровых женщин) и высоким уровнем общей обсемсненности родовых путей условно-патогенными возбудителями (таблица 2). Помимо этого, аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов, подавляющее большинство из которых были 3-4-х компонентными, регистрировались у беременных основ-• ной группы в 3 раза чаще, чем в контрольной группе. Отличительной особенностью микробного спектра родовых путей беременных 2 группы явилось также обнаружение в исследуемых образцах таких патогенных возбудителей, как С. trachomatis, N. gonorrhoeae, Т. vaginalis и вирусов. Результаты микробиологического обследования в I триместре беременности послужили основанием для проведения этиопатогенетической терапии 247 (63%) пациенткам основной группы. Важно отметить, что, несмотря на выявление дисбиотиче-ских состояний влагалища и цервикального канала у беременных в ранние сроки гестации, противовоспалительные курсы лечения, включающие антибактериальные средства могли быть рекомендованы только после 12 недель беременности. Это обстоятельство ограничило наши возможности в профилактике неблагоприятных исходов беременности у определенной части пациенток 2 группы, в результате чего репродуктивные потери в I триместре составили 4%. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости оценки микробного статуса женщин еще на этапе планирования беременности с целью выявления нарушений микробиоценоза генитального тракта и санации очагов инфекции.

Таблица 1

Состояние микробиоценоза родовых путей пациенток контрольной и основной групп в динамике беременности

1 жйлпг'днагноз > ) мЩ^УЫШ. » 'H* В/ ** 'Клинические rpyuuVfpfiii

Ч'Чкои-Й М 4 ■• i.V! 'трольная)" штяж (основная} Ъ л 1 , f H=392f¥t^ -

2:a 41 01k

Нормоцеиоз I % 100 29,66 48,07

A6c. 47 70 75

п % 100 43,24 55,03

A6c. AI 96 82

ш % 100 51,17 63,64

Абс. 47 109 91

Вагинит (специфический и неспсцифический) I % 0 36,02 25

Абс. 0 85 39

ii % 0 23,42 16,78

Абс. 0 52 25

ш % 0 19,72 11,89

Абс,- 0 42 17

Вагиноз i % 0 23,31 16,67

Абс. 0 55 26

и % 0 18,47 16,11

Абс 0 41 24

ш % 0 14,08 11,19

Абс. 0 30 16

Кандидоз i % 0 11,02 10,26

Абс. 0 26 16

и % 0 14,86 12,08

Абс. 0 33 18

ш % О 13,62 11,89

Абс. 0 29 17

Цервицит (специфический и неспецифический) i % 0 22,03 17,31

Абс. 0 52 27

и % 0 17,12 11,41

Абс. 0 38 17

ш % 0 8,92 4,20

Абс. 0 19 6

* -1 триместр: 1 гр. п=47; 2-а гр. п=236; И триместр: 1 гр. п=47; 2-а гр. п=222; III триместр: 1 гр. п=47; 2-агр. п=213;

2-6 гр. п= 2-6 гр. п= 2-6 гр. п:

156; 149; 143;

\

Исследование качественного и количественного состава микрофлоры родовых путей пациенток «Акушерского мониторинга», проведенное во II триместре беременности, выявило достоверное увеличение числа (в 1,5-3,6 раза) и количества (в 1,2-1,4 раза) представителей облигатной микрофлоры по сравнению с показателями в I триместре, а также снижение численности выделенных условно-патогенных микроорганизмов. Кроме этого, было отмечено уменьшение числа выявленных ассоциаций, в основном представленных двумя микроорганизмами. Объективным критерием улучшения микробного статуса беременных 2 группы явилось увеличение доли регистрируемых нормоценозов до 48%. На фоне относительной нормализации микробиоценоза родовых путей обследуемых основной группы отмечалось значительное уменьшение частоты встречаемости специфических возбудителей и вирусов (в 2, 3 раза по сравнению с I триместром). В подавляющем большинстве выявление патогенных возбудителей и вирусов было связано с новыми случаями их регистрации. Последнее можно объяснить как рецидивом латентной инфекции, возникшим на фоне свойственного периоду геста-ции физиологического иммунодефицита, так и первичным инфицированием при половых контактах.

Результаты проведенного обследования во II триместре наглядно демонстрируют важность динамического контроля за состоянием биоценоза родовых путей беременных на протяжении гестации и обосновывают необходимость повторных курсов противовоспалительного лечения. Обращает на себя внимание тот факт, что проведение второго курса антибактериальной и противовирусной терапии потребовалось достоверно меньшему числу беременных «Акушерского мониторинга» (35% против 63% в I триместре). Однако необходимость назначения первого курса терапии возникла у 11% женщин основной группы. Местная противовоспалительная терапия в сочетании с пролонгированным курсом эубиотиками была рекомендована 6% беременных.

В III триместре беременности сохранялась тенденция дальнейшего уменьшения регистрируемых дисбиотических состояний родовых путей у обследуемых 2 группы. Число и количество представителей индигениой микрофлоры увеличилось в 1,2-1,6 раза по сравнению с аналогичными показателями во втором триместре и в 2,3-4,4 раза - в первом триместре. Однако, следует отметить, что несмотря на тенденцию к увеличению количества и частоты встречаемости индигенной микрофлоры в обследуемых биотопах у беременных основной группы, число пациенток, у которых эти показатели соответствовали норме, было несколько ниже, чем в контрольной группе. Удельный вес нормоценозов у беременных 2 группы в III триместре беременности увеличился в 1,2-1, 3 раза по сравнению с ранними сроками геста-ции.

Наряду с процессом восстановления индигенной микрофлоры родовых путей обследуемых основной группы отмечалось уменьшением количества выделенных микроорганизмов других групп. Удельный вес условно -патогенных микроорганизмов, диагностируемых в высоких титрах, снизился

в 1,3 раза по сравнению со II триместром и в 1,7 раза - по сравнению с I триместром. Отмечалось также прогрессивное снижение количества регистрируемых ассоциаций. В III триместре они выявлялись в 1,3 - 1,6 раза реже по сравнению с ранними сроками гестации.

К III триместру беременности частота встречаемости специфических возбудителей и вирусов у обследуемых «Акушерского мониторинга» по сравнению со II и I триместрами снизилась в 2,3-5,3 раза, соответственно.

Несмотря на значимые позитивные изменения в микробном пейзаже родовых путей пациенток «Акушерского мониторинга» к III триместру беременности, проведение 3 курса этиопатогенетической терапии потребовалось 81 (23%) женщинам этой группы. 47 (13%) беременным лечение было назначено впервые. При этом местная противовоспалительная терапия в сочетании с пролонгированным курсом эубиотиками была рекомендована 28 (8%) беременным.

Эффективность предложенного нами подхода, основанного на динамическом микробиологическом контроле родовых путей беременных в I, II и III триместрах гестации и проведении 1-2-3 кратных курсов этиотропного лечения, оценивалась нами на основании результатов сравнительного анализа инфекционного статуса беременных «Акушерского мониторинга» и группы сравнения накануне родов. Изучить инфекционный статус пациенток 3 группы в динамике беременности не представлялось возможным, поскольку наблюдение за женщинами этой группы проводилось в условиях женских консультаций. В Ростовский НИИ акушерства и педиатрии они обратились впервые после 36 недель беременности с целью родоразрешения.

Микробиологическое обследование родовых путей у пациенток 2 и 3 клинических групп, выполненное после 36-38 недель беременности, выявило принципиальные отличия в состоянии микробиоценоза влагалища и церви-кального канала (таблица 2).

К концу беременности у 287 (83 %) обследуемых 2 группы удалось достичь нормализации микробиоценоза родовых путей, в то время как у 58 (17%) сохранялись дисбиотические состояния. В то же время удельный вес нормоценозов у пациенток 3 группы был существенно ниже (в 3,5 раза) этого показателя в основной группе. Изменения микробиоценоза родовых путей у 146 (37%) пациенток группы сравнения соответствовали состояниям, характерным для специфических и неспецифических вагинитов, у 151 (39%) - для вагинозов и кандидозов, что в 3,6 и 6,1 раза, соответственно, было больше, чем в группе «Акушерского мониторинга». Распространение воспалительных процессов на цервикальный канал было отмечено у 119 (31%) пациенток группы сравнения, в то же время у беременных с 3-х кратным микробиологическим мониторингом и адекватным противовоспалительным лечением количество цервицитов к концу беременности диагностировалось в 15 раз реже.

Следует отметить, что нормализация состояния микробиоценоза родовых путей накануне родов у пациенток «Акушерского мониторинга» сопро-

вождалась дальнейшим увеличением численности и количества лакто- и бифидобактерий в исследуемом отделяемом.

Таблица 2

Состояние микробиоценоза родовых путей беременных накануне родов

i л t) >4 * * ь Микробиологический диагноз Клинические группы

•■ i ^ 1 группа. , (контрольная) п=47 * .; 2 группа (основная); "п=345 ; г ¿.3 группа (еравнеиия) п=390

2-аС п=206" -V-6 • "п=139 '" 3-а п=171 З-б п=219

Нормоценоз Абс. 47 159 128 25 68

% 100 77,18 92,07 14,62 31,05

Вагинит (специфический и пс-спеинфнческнн) Абс. 0 29 7 74 72

% 0 14,08 5,04 43,27 32,88

Ваппгоз Абс. 0 14 3 40 39

% 0 6,80 2,16 23,40 17,81

Кандид оз Абс. 0 5 0 32 40

% 0 2,43 0 18,71 18,26

Цервнцнт (специфический и нс-специфнчсскнн) Абс. 0 5 2 63 56

% 0 2,43 1,44 36,84 25,57

В отличие от беременных, обследованных в рамках программы «Акушерский мониторинг» присутствие лактобактерий в цервикальном канале и во влагалище у пациенток группы сравнения отмечалось в 1,6 и 1,7 раза, а бифидобактерий - в 1,6 и 1,3 раза реже, соответственно. Число пациенток, у которых количество лакто- и бифидобактерий соответствовало состоянию нормоценоза в 1,4 и 1,5 раза, было меньше, чем у беременных основной группы.

Помимо сохранения положительной динамики восстановления инди-генной микрофлоры у пациенток 2 группы на фоне проводимой терапии к концу беременности отмечалось значительное снижение общего количества условно-патогенных микроорганизмов во влагалище и в цервикальном канале. У 83% пациенток этой группы количество условно-патогенных микроорганизмов достигло уровня, соответствующего нормальному состоянию микробиоценоза родовых путей при физиологическом течении гестации. И лишь у 17% обследуемых основной группы условно-патогенные микроорганизмы регистрировались в большом количестве, что все же в 1,8 раза было меньше, чем в III триместре.

Наряду с этим, в группе сравнения отмечена высокая частота выделения в родовых путях условно-патогенных микроорганизмов в количестве >102 КОЕ/мл, превышающая в 3,4 раза аналогичный показатель в основной группе. Количество ассоциаций микроорганизмов в 3 группе было также достоверно повышено.

Наглядной демонстрацией важности многократного микробиологического контроля на протяжении всего гестационного периода явилась более высокая частота обнаружения патогенных возбудителей накануне родов в группе сравнения. В группе «Акушерского мониторинга» только благодаря повторяемости микробиологического обследования в каждом триместре беременности и накануне родов удалось добиться достоверно низкой частоты встречаемости патогенных микроорганизмов, вплоть до полного их отсутствия. Так, в основной клинической группе С. trachomatis обнаруживалась в 10 раз, a Herpes simplex virus I - в 6,5 раза реже по сравнению с 3 группой. При отсутствии факта выявления N. gonorrhoeae, T. vaginalis и Cytomegalovirus накануне родов у беременных «Акушерского мониторинга», в группе сравнения частота встречаемости этих патогенных микроорганизмов была достаточно высокой - 0,51%, 2,31% и 2,31%, соответственно.

Таблица 3

Показатели нпфекцнонногр индекса у обследуемых клмннчсских групп

1* и 4« f »j "¿ч \Г » ^ 1 •» 4 v * . -Л <"•'(.••. v.:'!-".« ... ' V 1.1, - 1 . " ' I . |' / . ' ' и Клинические группы > i х

О г f V лЛ группам (основная) «?;б п'=392 * Ч группа (сравнения) ' «п=390 "Г

t V* 2-а, t ' п=236 1. .п=15б "3"а is, n=171 , -З-б..,-.:, п=219

1 .2 .ч 3 ч • '4 5 -

Инфекционный индекс 0 0,084 1 ± 0,009 0,036 w ± 0,005 0,0911 ± 0,007 0,033 ± 0,002

Достоверность показателей: 1 - р<0,001 с группой 1; 2 - р<0,01 с группой 1; 3 -р<0,001 с группой 1; 4 — р<0,01 с группой 1;5-р<0,01 с группой 2-а; б — р<0,01 с группой 3-а

Таким образом, обобщая представленные данные, необходимо отметить, что комплексное 4-х кратное микробиологическое обследование беременных и обоснованное проведение 1-2-3 кратных курсов этиотропного лечения позволило снизить численное и количественное присутствие микроорганизмов и их ассоциаций в родовых путях беременных и, таким образом, уменьшить степень влияния или полностью предотвратить воздействие инфекционного фактора на организм матери и плода.

Помимо изучения межгрупповых различий в состоянии микробиоценоза родовых путей в клинических группах, нами проведен сравнительный анализ внутригрупповых отличий микробного спектра влагалища и

цервикального канала у беременных с различной степенью акушерского риска и разными показателем инфекционного индекса (таблица 3).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что на фоне проводимого лечения в течение гестации сохранялась общая тенденция нормализации микробного пейзажа родовых путей в подгруппах беременных как с высоким, так и с низким риском. В обеих подгруппах 2 группы в динамике беременности отмечалось значительное увеличение доли нормоценозов на фоне снижения регистрации специфических и неспецифических вагинитов, вагинозов и кандидозов. В то же время, у пациенток разных подгрупп выраженность этих изменений была неоднозначна. Так, у беременных с низким инфекционным индексом (2-6 подгруппа) на момент наступления беременности доля нормоценозов практически в 2 раза превышала аналогичный показатель в 2-а подгруппе. Наиболее благоприятный микробный пейзаж родовых путей у пациенток 2-6 подгруппы сохранялся на протяжении всего периода гестации. К моменту окончания беременности удельный вес нормоценозов у пациенток 2-6 подгруппы был в 1,2 раза больше, чем во 2-а подгруппе (с высоким инфекционным индексом) и составил 92% и 77%, соответственно.

В отличие от пациенток основной группы у беременных группы сравнения к концу гестационного периода вне зависимости от показателя инфекционного индекса удельный вес нормоценозов был достоверно ниже. В подгруппе с высоким инфекционным индексом (3-а подгруппа) число нор-моценозов составило 62%, что было в 5,2 раза меньше, чем у обследуемых 2-а подгруппы, наблюдавшихся в рамках акушерского мониторинга. Аналогичные данные были получены при сравнительном анализе беременных с низким инфекционным индексом в 3- б и 2-6 подгруппах. Доля нормоценозов у беременных «Акушерского мониторинга» в 3 раза превышала этот показатель в группе беременных, обследованных в рамках стандартов женских консультаций (92 % и 31%, соответственно). У остальных пациенток группы сравнения в большинстве случаев изменения микробиоценоза родовых путей соответствовали состояниям, характерным для специфических и неспецифических вагинитов. В 3-а и в З-б подгруппах количество специфических и нс-специфических вагинитов в 3-6,5 раза превышало эти показатели в соответствующих подгруппах основной группы.

Таким образом, в результате динамического микробиологического контроля установлена достоверная зависимость частоты выявления нарушений микробиоценоза родовых путей беременных от показателей инфекционного индекса. У пациенток с высоким инфекционным индексом, несмотря на проведение одно-двух-трех-кратных курсов этиопатогенетического лечения, нарушения микрофлоры влагалища и цервикального канала как воспалительного так и невоспалителыюго генеза встречались достоверно чаще, чем у беременных с низким инфекционным'индексом. В то же время принципиально важным является факт достоверного динамического снижения частоты нарушений микробиоценоза родовых путей у беременных как с высоким, так и с низким инфекционным индексом в результате проведения

адекватных курсов противовоспалительной терапии, обоснованных комплексным 4-х кратным микробиологическим обследованием.

Следует отметить, что, несмотря на достоверное уменьшение частоты выделения патогенных микроорганизмов и вирусов в исследуемом материале к концу гестации у пациенток с высоким и низким инфекционным индексом, ни на одном из этапов беременности избежать новых случаев заражения или предотвратить рецидивы хронических процессов, вызванных этими возбудителями, не удалось. Это подтверждает важность динамического микробиологического контроля за состоянием биоценоза родовых путей у всех беременных вне зависимости от наличия отягощающих факторов анамнеза.

Наиболее важным критерием эффективности предложенного подхода явилась сравнительная оценка течения беременности и исхода родов у пациенток клинических групп.

В контрольной группе у подавляющего большинства обследуемых отмечалось физиологическое течение беременности. Данные, свидетельствующие об отсутствии осложнений гестационного периода у пациенток контрольной группы, вполне сопоставимы с результатами их микробиологического обследования. У всех беременных этой группы, как указывалось выше, с I триместра выявлялся нормоценоз, сохраняющийся на протяжении всего периода гестации. В отличие от этого, у женщин, обследованных в рамках «Акушерского мониторинга» в период гестации наиболее часто встречались такие осложнения, как гестозы I и II половины, явления угрозы прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и преждевременное излитие околоплодных вод (таблица 4). Угроза прерывания беременности в I триместре была диагностирована у 18% пациенток основной группы, причем у 6% из них была выявлена истмико-цервикальная недостаточность, потребовавшая проведения хирургической коррекции шейки матки. Столь высокий процент угрожающих самопроизвольных абортов согласуется с результатами микробиологического исследования, проведенного в эти сроки. Как было отмечено ранее, выраженные нарушение микробиоценоза родовых путей, по данным обследования, отмечалось у большинства пациенток основной группы именно в ранние сроки гестации.

Во II триместре беременности, после первого курса лечения, угроза прерывания диагностировалась у 12% обследуемых 2 группы, что в 1,6 раза было меньше, чем в I триместре.

В III триместре беременности признаки угрожающего прерывания беременности отмечались лишь у 10% женщин этой группы. В то время как в группе «Акушерского мониторинга» во II и III триместрах беременности, после проведенных 1-2 кратных курсов этиопатогенетической терапии, частота угрозы прерывания беременности снизилась в 1,4 и 2 раза, соответственно, в группе сравнения регистрировалось достоверное увеличение частоты встречаемости указанной патологии. Помимо этого, такие осложнения гестации, как поздний гестоз, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода у пациенток 3 группы диагностировались в 2-7 раз чаще, чем во 2 группе. Ультразвуковые признаки маловодия и многоводия регистриро-

вались у достоверно большего количества женщин 3 группы (в 1,9 и 9 раз, соответственно). Также в более высоком проценте случаев у пациенток группы сравнения встречался гестационный пиелонефрит.

Таблица 4

Течение беременности у пациенток клинических групп

Осложнении бсрс;, мецности''' " VI » , ; Клинические группы

1 группа, (контрольная) • п=47 2 группа 7; ■••■%< (основная)" п=392 ■ 3 группа (сравнения) ' п=390

■1 " ' 3

- Абс." % Абс.' - % - 1 Абс к % *

I. Гсстоз 1 ПОЛОВИНЫ беременности 2 4,26 19 4,85 34 8,70

II. ГестозН половины беременности 0 0 25 6,37 182 46,66

III. Угроза прерывания беременности:

Л), (триместр 0 0 72 18,37 51 13,08

Б). И триместр 0 0 46 11,73 66 16,92

В). III триместр 0 0 38 9,70 75 19,23

IV. Многоводис 0 0 9 2,30 81 20,80

V. Маловодно 0 0 7 1,78 13 3,33

VI. Истмнко-цервикапьная недостаточность 0 0 22 5,61 39 10,00

VII. ФПН 0 0 44 11,22 87 22,30

УШ.СЗРП 0 0 7 1,78 25 6,40

IX. Анемия 0 0 26 6,63 16 4,10

X. Преждевременное 1ШИТПС околоплодных вод 0 0 37 9,44 59 15,13

XI. Гсстационныи пиелонефрит 0 0 7 1,78 46 11,80

Таким образом, результаты сравнительного анализа течения беременности показали, что частота акушерских осложнений в группе беременных, прошедших 4-х кратное микробиологическое обследование и 1-2-3-х кратные курсы этиопатогенетического лечения в период гестации была в 2-9 раз ниже, по сравнению с пациентками без динамического микробиологического контроля и соответствующей терапии.

Помимо сравнительной оценки частоты встречаемости акушерских осложнений у обследуемых «Акушерского мониторинга» и группы сравнения, нами проведен анализ внутригрупповых отличий особенностей течения беременности у них в зависимости от степени акушерского и перинатального риска и, соответственно, показателя инфекционного индекса.

Наиболее осложненное течение гестационного периода отмечалось у пациенток с высокой степенью акушерского риска. В этой подгруппе была зарегистрирована более высокая частота практически всех возникших за период гестации акушерских осложнений. Угроза прерывания во II—III триместр pax беременности, фето-плацентарная недостаточность, СЗРП, патология количественного состава околоплодных вод, а также гестационный пиелонефрит диагностировались у обследуемых 2-а подгруппы в 2 и более раз чаще, чем во 2-6 подгруппе. Число пациенток с дородовым излитием околоплодных вод во 2-а подгруппе составило 11%, что также достоверно больше, чем во 2-6 подгруппе. В отличие от пациенток с высокой степенью акушерского риска, выявляемость признаков гестоза I половины беременности, анемии, истмико-цервикальной недостаточности у обследуемых с низкой степенью риска была меньше, однако достоверность различий отсутствовала. При сопоставлении вышеприведенных данных с результатами обследования беременных группы сравнения, выявлены следующие особенности. Общая закономерность более благоприятного течения беременности сохранялась у обследуемых с низкой степенью риска и в 3 клинической группе, однако, достоверные внутригрупповые отличия были выявлены только по частоте встречаемости таких осложнений гестационного периода, как угроза прерывания беременности в I триместре, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, гестационный. пиелонефрит. Остальные осложнения беременности встречались практически в одинаковом проценте случаев у женщин 3-а и З-б подгрупп.

Важным является также тот факт, что частота осложнений, возникших на протяжении гестации у беременных как с высокой, так и с низкой степенью риска в группе сравнения была достоверно выше, чем в соответствующих подгруппах «Акушерского мониторинга».

Приведенные клинические данные подтверждают необходимость включения микробиологического мониторинга родовых путей в комплексное обследование беременных с высокой и низкой степенью акушерского риска и разными показателями инфекционного индекса. Лечение, обоснованное результатами микробиологического обследования, позволяет существенно снизить частоту возникновения различных осложнений беременности как при низкой, так и высокой степени риска. Длительное присутствие инфекционного фактора в родовых путях стирает различия между пациентками с различным исходным преморбидным фоном и ухудшает прогноз дальнейшего течения и исхода беременности.

Выявленные особенности течения беременности в значительной мере определили исход родов и осложнения послеродового периода у пациенток клинических групп. Наиболее благоприятные исходы родов отмечались в контрольной и основной группах. В этих группах родами в срок завершилось 96% беременностей. Преждевременные роды в 1 и 2 клинических группах имели место у достоверно меньшего количества женщин, по сравнению с 3 группой (в 2 и 2,2 раза, соответственно). Помимо этого, такие осложнения родов как аномалии родовой деятельности, острый дистресс плода, прежде-

временная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечения в контрольной и основной группах встречались в 2-3 раза реже, чем в группе сравнения. Антенатальная гибель плода не была зарегистрирована ни у одной из пациенток 1 и 2 групп, в то время как в 3 группе была диагностирована в 0,26% случаев. Травматизация мягких тканей родовых путей отмечалась у 25% рожениц группы сравнения, что в 3 и 2 раза, соответственно, было выше, чем у женщин контрольной и основной групп.

При сравнительном анализе осложнений, возникших в родах у обследуемых с различной степенью акушерского риска, обращает на себя внимание тот факт, что основная доля их приходилась на пациенток с высокой степенью акушерского риска как в основной группе, так и в группе сравнения. Однако важно отметить, что удельный вес этих осложнений в подгруппах беременных, обследованных в рамках программы «Акушерского мониторинга» был достоверно ниже, чем в соответствующих подгруппах 3 группы.

Вышеприведенные межгрупповые и внутригрупповые различия можно объяснить результатами ранее проведенного микробиологического обследования родовых путей пациенток накануне родов. На фоне динамического микробиологического контроля и рационального этиопатогенетического лечения в группе «Акушерского мониторинга» нормального биоценоза родовых путей к окончанию гестационного периода удалось достичь у 77% беременных с высокой и у 92% - с низкой степенью акушерского риска, что в 5,3 и 3 раза, соответственно, было больше, чем в аналогичных подгруппах 3 группы.

Возникшие осложнения в родах закономерно определили объем и количество оперативных вмешательств, выполненных при патологических родах. Абдоминальное родоразрешение, ручной контроль полости матки, надвлагалищная ампутация (экстирпация) матки, эпизиотомия и перинеото-мия были показаны пациенткам группы сравнения в 1,5-2,9 раз чаще, чем в контрольной и основной группах.

Послеродовые осложнения также встречались у большего числа женщин 3 группы (в 8 и 6 раз, соответственно, по сравнению с 1 и 2 группами).

Помимо этого, при анализе частоты перенесенных оперативных вмешательств и послеродовых осложнений у пациенток с различной степенью акушерского риска был выявлен более высокий их удельный вес среди родильниц с высокой степенью риска как во 2, так и в 3 группах. Однако, частота этих вмешательств в подгруппах «Акушерского мониторинга» была достоверно меньше.

С учетом результатов проведенного микробиологического обследования, выявленных особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, закономерным, на наш взгляд, явилось различие в показателях заболеваемости и уровне смертности новорожденных в клинических группах. Наиболее благоприятное течение раннего неонатального периода имело место у новорожденных контрольной группы.

Сравнительный клинический анализ заболеваний, выявленных у обследованных новорожденных 2 и 3 групп в нсонаталыюм периоде, показал, что внутриутробное инфицирование плода и ранняя реализация внутриутробной инфекции были наиболее характерны для пациенток группы сравнения (таблица 5).

Таблица 5

Клиническая характеристика новорожденных

, 1 > ^ Заболевания„ л", АЛ* ^ * ) > Клинические группы ч' • • , •

-1 груши* - (норма)1' ., , 1 о < 1 ** п=48 ■ ■ 2 группа:'/г " - (основная)';",-п=374> 'с г'' ' ■ *1 3 группа ^//"'(сравнения) ¿■/к '' п=391

Абс % Абс %' • Абс ■ .'%

Малые формы инфекции (конъюиктивит, везикуле] II т.д.) 0 0 15 4,01 54 13,81

Пневмония 0 0 8 2,14 17 4,35

Транзнторныс неврологические изменении (синдром гппервозбу-димости, синдром угнетения, синдром мышечной дистопии) 1 2,08 34 9,09 116 29,67

Транзнторныс внутричерепные изменении (субэпимдсмалышс кисты, кисты сосудисты! снлетсииЛ боковых желудочков) 1 2,08 13 3,48 69 17,65

Гипотрофия 0 0 7 1,87 25 6,39

Аеппрацнонныи синдром 0 0 1 0,27 8 2,05

Так, показатель заболеваемости в этой группе был в 3 раза, а уровень смертности в 2 раза выше, чем в группе «Акушерского мониторинга».

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о необходимости динамического микробиологического контроля за состоянием микробиоценоза родовых путей у беременных вне зависимости от степени акушерского и перинатального риска с целью снижения перинатальных потерь.

В заключение необходимо отметить, что влияние неблагоприятных экологических, социальных, стрессовых факторов привело к формированию стойких иммунодефицитных состояний и, в свою очередь, к неуклонному распространению ИППП и хронизации инфекционно-воспалительных процессов. Особенно эта проблема актуальна в акушерстве, поскольку помимо иммуносупрессии, свойственной различным патологическим процессам, транзиторный частичный иммунодефицит, возникающий при беременности,

обусловливает снижение защитных сил организма и предрасполагает к развитию бактериальной и вирусной инфекции. Учитывая неспецифичность клинических проявлений подавляющего большинства внутриутробных инфекций, их диагностика на данном этапе чрезвычайно затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования.

Таблнца 6

Исходы неонаталыгого периода новорожденных в клинических группах

Клинические группы

1 группа; 2 группа 3 группа

' " - , (норма) .. (основная) (сравнения) ■

1 - 1 ' , ' '* ' • п=48 • п=374 •••-. п=391

> АбС. % Абс. % 1 Абс. %

Перевод в ОПН 0 0 14 3,74 27 6,91

Перевод в АРО 0 0 9 2.41 18 4,60

Умерли 0 0 5 1.34 10 2,55

Это определяет необходимость поиска диагностически и прогностически значимого алгоритма наблюдения за беременными.

В результате проведенных нами исследований предложен «микробиологический мониторинг) беременных и доказана его значимость в снижении частоты акушерских осложнений и перинатальных потерь.

Выводы:

1.У здоровых женщин при физиологическом течении беременности выявляется сохраняющийся на протяжении всего периода гестации нормоце-ноз, который характеризуется динамическим снижением численности и количества коринеформных бактерий, стафилококков, энтерококков и облигатных анаэробов на фоне увеличения лакто- и бифидобактерий как во влагалище, так и в цервикальном канале.

2. У обследуемых с высокой, средней и низкой степенью акушерского и перинатального риска и соответствующими показателями инфекционного индекса выявляются высокая частота встречаемости нарушений микробиоценоза родовых путей.

3.Динамическое микробиологическое наблюдение с последующим проведением своевременного этиотропного лечения приводит к достоверному уменьшению к концу гестации частоты встречаемости нарушений микробиоценоза родовых путей беременных.

4. Четырехкратный микробиологический мониторинг беременных и проведение этиотропных курсов лечения позволяет уменьшить частоту акушерских осложнений, неблагоприятных исходов родов и перинатальных потерь в 3-6 раз.

5. Всем беременным, вне зависимости от степени акушерского и перинатального риска, необходимо проведение динамического микробиологического наблюдения на протяжении всего периода гестации с целью снижения частоты акушерских осложнений, неблагоприятных исходов родов и перинатальных потерь.

Практические рекомендации

1. Всем беременным вне зависимости от степени акушерского и перинатального риска целесообразно проведение динамического микробиологического обследования (в трех триместрах беременности и накануне родов).

2. Кратность курсов противовоспалительного, антибактериального, противовирусного лечения беременным в различные сроки гестации должна быть обоснована результатами комплексного микробиологического обследования.

3. После назначения курсов антибактериальной терапии всем беременным должно быть рекомендовано пролонгированное лечение эубиотиками (от 1 до 1,5 месяцев).

4. Контроль излеченности необходимо проводить через 1-1,5 месяца после проведения курса этиотропного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мелконов Э.Ю., Орлов А.В., Бичуль O.K., Ефанова Е.А. и др.//Роль микробиологического мониторинга в снижении акушерских осложнений и заболеваемости новорожденных.// Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы IV Российского научного форума.-М, 2002. -С. 240-241.

2. Орлов В.И., Ефанова Е.А., Сальникова О.И.,Орлов А.В.,Крутящая И.Б., Бичуль O.K., Евдокимова Е.Г., Мелконов Э.Ю., Рыжков СВ. Сравнительный анализ ПЦР и некоторых других лабораторных методов исследования в диагностике возбудителей ИППШ/Генодиагностика инфекционных заболеваний: 4-я Всероссийская научно-практическая конференция.- М., 2002.-С.60-61.

3. Орлов А.В., Мелконов Э.Ю., Бичуль O.K., Ефанова Е.А. и др. Прогнозирование и профилактика угрозы прерывания беременности и перинатальной патологии в первом триместре беременности.//Пособие для врачей.-Ростов-на-Дону, 2002.-13с.

4. Бичуль O.K., Рыжков СВ., Орлов В.И., Мелконов Э.Ю., Самоходкина Э.Д. Характеристика микрофлоры и антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных у беременных группы риска.//Тезисы и доклады: Материалы IV Российского научного форума «Мать и дитя».- М., 2002. -С.189-191.

5. Бичуль O.K., Розина В.И., Мелконов В.Ю., Касаткина И.В. Этиология инфекционной патологии у беременных и новорожденных.// Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека: 1-й Кубанский конгресс- Анапа, 2002.- С. 258.

6. Мелконов Э.Ю. Изучение влияния микрофлоры родовых путей беременных на развитие инфекционной патологии новорожденных.// Сборник материалов 1-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине.- Тула, 2002.- С. 133.

7. Орлов А.В., Крукиер И.И., Погорелова Т.Н., Друккер НА., Сагамонова К.Ю., Мелконов Э.Ю., Маркарьян И.В. Prognostic value ofthe growth factors determination in the syndrome of the fetal development delay .//Окружающая среда и здоровье человека: Международный экологический форум.- Санкт Петербург, 2003. -С.421-422.

8. Орлов А.В., Ефанова Е.А.,Сальникова О.И., Мишенина Н.Г., Благородова Н.С., Мельникова Н.Т., Мелконов Э.Ю., Авруцкая В.В. Изучение распространения видов уреаплазм при скрининговом обследовании пациентов на наличие возбудителей ИППП с помощью ПЦР .//Перинатальная диагностика и беременность высокого риска: Материалы пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-Ростов-на-Дону, 2003. - С. 92-96.

9. Мелконов Э.Ю., Маркарьян И.В. Продукция факторов роста при синдроме задержки развития плода.//Обмсн веществ при адаптации и повреждении: Тезисы докладов 2-мсжвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студеитов.-Ростов-на-Дону, 2003. С.85-86.

Ю.Мслконов Э.Ю., Бичуль O.K., Сагамоиова К.Ю. Микроценоз влагалища и цервикального канала у беременных группы риска по внутриутробному иифицированию.//Пренатальная диагностика и беременность высокого риска: Материалы пленума Российской ассоциации акушеров - гинсколо-гов.-Ростов- иа-Дону, 2003.- С. 157-160.

11 .Орлов В.И., Погорелова Т.Н., Крукиер И.И., Друккер Н.А., Сагамонова К.Ю., Мелконов Э.Ю., Ермоленко Е.Н. Состояние простогландинсинтс-зирующей системы и продукции интерлейкинов в плодных оболочках при преждевременных родах.//Пренатальная диагностика и беременность высокого риска: Материалы пленума Российской ассоциации акушеров -гинекологов.-Ростов - на -Дону, 2003.- С.61-65.

12.Мелконов Э.Ю., Орлов А.В. Значение микробиологического мониторинга в снижении частоты осложнений берсмснностиУ/Прснатальная диагностика и беременность высокого риска: Материалы пленума Российской асециации акушеров-гинекологов. - Ростов - на-Дону, 2003.- С. 153-154.

1 З.Орлов А.В., Крукиер И.И., Маркарьян И.И., Друккер НА, Погорелова Т.Н., Мелконов Э.Ю. Способ прогнозирования задержки внутриутробного развития плода.//Решение о выдаче патента на изобретение №2003116361/15(017411) от 02.09.2004.

14.Авруцкая В.В., Мелконов Э.Ю., Орлов А.В., и др. Способ прогнозирования внутриутробного инфицирования плода вирусом Эпштейн Барр.// Приоритетная справка на патент №2004115728/15,-2004.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФС антифосфолипидный синдром

ВМС внутриматочная спираль

ВУИ внутриутробная инфекция

ИППП инфекции, передающиеся половым путем

ПЦР полимеразная цепная реакция

СЗРП синдром задержки развития плода

ФПН фето-нлацентарная недостаточность

БВ бактериальный вагиноз

КОЕ колонеообразующие единицы

Офсетная печать

Формат 1 печатный лист

ГКП ФГУГП «Южгеология». Зак 116 тир. 100

от 14.102004 г.

Типография Нансена, 105

*19 9 4f

РНБ Русский фонд

2005-4 17131

Актуальность проблемы.

Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии (Айламазян Э.К., 1998; Тю-тюнник, 2001; Стрижаков А.Н. и соавт.,2003, Фризе К., Кахель В., 2003). Актуальность этой проблемы определяется сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости беременных, рожениц и родильниц, приводящим к развитию различных осложнений гестационного периода и родов, поражению плода и новорожденного, а также повышению доли бактериально-вирусных заболеваний в структуре причин материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов (Мальцева Л.И., 2000; Орджоникидзе Н.В., Тютюн-ник B.J1., 2002, Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2003). Возбудителями ВУИ являются не менее 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии. К безусловным антенатальным возбудителям относятся вирусы краснухи, простого герпеса, коксакки, гепатита В, цитомегаловирусы, аденовирус 7, ВИЧ, а также бактерии - листерии, трепонемы, микобактерии, хламидии, некоторые виды условно-патогенной флоры - стрептококки, стафилококки, Е. coli , клебсиеллы, простейшие: токсоплазмы, плазмодии и грибы рода Candida (Сидорова И.С., 2000, Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2001; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник B.JL, 2001; Масюкова С.А., Гладько В.В., 2002; Whitley R., 2004; Shimano S., 2004).

К настоящему времени сложились определенные научные представления о возбудителях ВУИ, а также о факторах и условиях, влияющих на процесс инфицирования плода (Кулаков В.И., 1998; Масюкова С.А., Гладько В.В., 2002; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2003). По мнению Е.И.Боровковой и соавт. (2004), в патогенезе внутриутробного инфицирования, как многофакторного процесса, помимо ведущего этиологического фактора - вида возбудителя, значимая роль принадлежит и таким основополагающим факторам, как механизм инфицирования, стадийность развития инфекционного процесса, специфика гравидарного периода, состояние местного иммунитета и клеточно-гуморальные реакции.

Несмотря на изученность проблемы инфекционной патологии при беременности и внедрение новых методов диагностики, достоверно выявляющих присутствие моно- или микстинфекции, обследование беременных в условиях женских консультаций до настоящего времени проводится на основании регламентирующих документов, включающих лишь минимальный перечень клинических и лабораторных исследований и не отвечающих современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003).

По мнению В.Н.Серова (2002), в современных условиях, широкий спектр диагностических исследований, включающий физикальные, функциональные и лабораторные (гормональные, иммунологические, гематологические) методы, необходим для всех беременных.

В последние годы все чаще приходится констатировать, что частота осложненного течения беременности и родов даже у практически здоровых женщин остается достаточно высокой, при этом не отмечается какой-либо тенденции к ее снижению (Мальцева Л.И., 1996; Кулаков В.И. и соавт.,2000; Серов В.Н., 2002). В большом проценте случаев это объясняется присутствием в организме беременной латентно-протекающей вирусной или бактериальной инфекции без каких-либо клинических проявлений, что затрудняет верификацию диагноза и своевременность лечебных мероприятий (Цхай В.Б., 1997; Манухин И.Б. и соавт., 1998; Федотова A.B. и соавт., 2002; Шабанова E.H., 2004; Enright A., Prober С., 2004; Ananth С. et al., 2004)

Таким образом, одним из обязательных методов обследования всех беременных должно быть микробиологическое обследование родовых путей с целыо выявления латентных, вялотекущих инфекционных процессов.

Динамическое изучение состояния биоценоза родовых путей в период гестации обосновано еще и тем фактом, что во время беременности любая женщина не может быть застрахована от первичного заражения различными инфекционными агентами, каждый из которых может оказать неблагоприятное воздействие, как на течение беременности, так и на развитие плода (Чайка В.К. и соавт., 1997; Шаршенов А.К., 1998; Тютюнник В.Л. и соавт., 1999; Серов В.Н. и соавт., 2002).

Общепринятым в акушерской практике является выделение женщин с генитальными инфекциями и очагами хронического воспаления в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода и развитию акушерских осложнений (Каупова H.A., 1992; Бурдули Г.М., Фролова О.Г. , 1997; Замулина Л.И., 1998; Волина С.Г. и соавт., 2002; Абезиванова М.П., 2003; Кан Н.Е., 2004; Багрий Е.Г., 2004). Многочисленные научные исследования подтверждают необходимость микробиологического обследования беременных высокого акушерского и перинатального риска в период гестации (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Плачннда Л.П., 2004; Collinet Р. et al., 2004; Enright A., Prober С., 2004). Однако, малоизученным остается вопрос о целесообразности расширения спектра микробиологического обследования беременных, не относящихся к категории высокого и перинатального риска.

По данным В.И.Кулакова (2004), в России физиологическое течение гестации и родов регистрируется лишь в 30-35% случаев. При этом из общего количества беременных, при постановке на первичный учет в женскую консультацию, 10- 20% женщин выделяют в группу риска по внутриутробному инфицированию. Сопоставление этих категорий свидетельствует о том, что около 40-50% беременных, не относящихся к категории высокого перинатального и акушерского риска, все же имеют отклонения в течении гестации.

Столь значимый процент беременных «низкого перинатального и акушерского риска» с осложненным течением гестации указывает на необходимость расширения объема обследования даже у условно-здоровых женщин (Серов В.Н., 2002).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению проблемы внутриутробной инфекции во время беременности, все еще недостаточно отработаны методы и критерии антенатальной диагностики внутриутробной инфекции, сроки и кратность микробиологического обследования, а также показания к специфической терапии (Кулаков В.И., 1998; Линева О.И., Турина Е.В., 1998; Омаров С.-М.А., 1998; Мальцева Л.И., 2000; Орджоникидзе Н.В., 2002).

В литературе также отсутствуют убедительные данные о состоянии микробиоценоза родовых путей, распространенности инфекции гениталий, осложнениях гестации, частоте внутриутробного заражения плода у первобе-ременных и беременных с различной степенью акушерского и перинатального риска. Малоизученными остаются вопросы, касающиеся рецидивирования и первичного инфицирования при беременности.

Цель исследования: на основании изучения динамики микробиоценоза родовых путей в 3-х триместрах гестации и накануне родов обосновать необходимость проведения микробиологического мониторинга у женщин с различной степенью акушерского и перинатального риска с целью снижения частоты осложнений беременности и перинатальных потерь.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние и динамику микробиоценоза влагалища и церви-кального канала в 3-х триместрах беременности и накануне родов при физиологическом течении гестации.

2. Изучить и провести сравнительный анализ состояния микробиоценоза влагалища и цервикального канала в 3-х триместрах беременности и накануне родов у женщин с различной степенью акушерского и перинатального риска и показателями инфекционного индекса.

3. Изучить микробиоценоз влагалища и цервикального канала накануне родов у беременных, обследованных в рамках микробиологического мониторинга и по стандартным протоколам в женских консультациях.

4. Провести сравнительный анализ течения беременности, исходов родов, состояния новорожденного у беременных, обследованных в рамках микробиологического мониторинга и по стандартным протоколам в женских консультациях.

5. На основании изучения микробиоценоза родовых путей в I, II и III триместрах беременности и накануне родов оценить эффективность проведенных курсов этиопатогенетической терапии.

6. Обосновать целесообразность включения микробиологического мониторинга в алгоритм обследования беременных с различной степенью акушерского и перинатального риска.

Новизна исследования.

1. Впервые в динамике гестационного периода на современном методическом уровне проведен комплексный микробиологический мониторинг беременных, включающий выявление условно-патогенных (факультативно- и облигатно-анаэробных), патогенных микроорганизмов и вирусов.

2. Впервые установлено, что у здоровых женщин состав микрофлоры родовых путей соответствует нормоценозу, сохраняющемуся на протяжении всего периода гестации. С увеличением срока беременности отмечено достоверное снижение численности и количества факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов и увеличение частоты встречаемости инди-генной флоры.

3. Впервые оценена эффективность восстановления микробиоценоза родовых путей беременных после одно-двух-трех- кратных курсов этиотропного лечения в зависимости от исходного микробиологического и общесоматического статуса беременных.

4. Впервые доказана необходимость динамического микробиологического контроля за состоянием микробиоценоза родовых путей у беременных вне зависимости от степени акушерского риска и показателя инфекционного индекса с целыо своевременного выявления нарушений и их коррекции.

Теоретическая и практическая значимость.

Представлена система комплексного динамического микробиологического контроля беременных на протяжении всего периода гестации. Установлена структура микробиоценоза влагалища и цервикального канала у здоровых беременных и с различной степенью акушерского и перинатального риска в 3-х триместрах беременности и накануне родов. ?

Для практического здравоохранения обоснована важность 4-х кратного микробиологического обследования беременных в плане своевременного выявления нарушений микробиоценоза и их коррекции с целью снижения частоты акушерских осложнений и перинатальных потерь.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного стационара Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы представлены на пленуме правления Российской Академии медицинских наук (сентябрь, 2002), научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (май, 2004) и использованы в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2003,2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 1 пособие для врачей, получен 1 патент на изобретение, подана 1 заявка на изобретение.

Структура и объем работы.

Выводы.

1.У здоровых женщин при физиологическом течении беременности выявляется сохраняющийся на протяжении всего периода гестации нормоце-ноз, который характеризуется динамическим снижением численности и количества коринеформных бактерий, стафилококков, энтерококков и облигатных анаэробов на фоне увеличения лакто- и бифидобактерий как во влагалище, так и в цервикальном канале.

2. У обследуемых с высокой, средней и низкой степенью акушерского и перинатального риска и соответствующими показателями инфекционного индекса выявляются высокая частота встречаемости нарушений микробиоценоза родовых путей.

3.Динамическое микробиологическое наблюдение с последующим проведением своевременного этиотропного лечения приводит к достоверному уменьшению к концу гестации частоты встречаемости нарушений микробиоценоза родовых путей беременных.

4. Четырехкратный микробиологический мониторинг беременных и проведение этиотропных курсов лечения позволяет уменьшить частоту акушерских осложнений, неблагоприятных исходов родов и перинатальных потерь в 3-6 раз.

5. Всем беременным, вне зависимости от степени акушерского и перинатального риска, необходимо проведение динамического микробиологического наблюдения на протяжении всего периода гестации с целью снижения частоты акушерских осложнений, неблагоприятных исходов родов и перинатальных потерь.

Практические рекомендации.

1. Всем беременным вне зависимости от степени акушерского и перинатального риска целесообразно проведение динамического микробиологического обследования (в трех триместрах беременности и накануне родов).

2. Кратность курсов противовоспалительного, антибактериального, противовирусного лечения беременным в различные сроки гестации должна быть обоснована результатами комплексного микробиологического обследования.

3. После назначения курсов антибактериальной терапии всем беременным должно быть рекомендовано пролонгированное лечение эубиотиками (от 1 до 1,5 месяцев).

4. Контроль излеченности необходимо проводить через 1-1,5 месяца после проведения курса этиотропного лечения.