Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты оптимизации профилактики осложнений беременности по фактору стоматологическое здоровье

На правах рукописи

АРСЕЕНКОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ФАКТОРУ, СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ й^,

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012 005043825

Москва -2012

005043825

Работа выполнена в ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Васильева Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна, гл.н.с. отделения медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России

- доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Московский медицинский стоматологический университет» Бутова Валентина Гавриловна

Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт информатизации и организации здравоохранения» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « Л9 » илОиЯ 2012г. в /¿7 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д. 8, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан« » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определена, тем, что для решения стратегических задач демографической политики России сохранение здоровья беременных - будущих матерей является одной из приоритетных проблем. Многие авторы указывают на ухудшение в современных социально-экономических условиях показателей репродуктивного и соматического здоровья беременных женщин, повышение распространенности факторов риска его нарушения (Си-мановская с соавт., 1989, В. Н. Серов, 2003; Головачева Г.В.,2002, Деревянчен-ко С.П., Петрова О.Н., 2009, Фролова О.Г., 2011 и др.). Это требует четкого согласованного взаимодействия многих специалистов при выявлении и коррекции факторов риска осложнений беременности. Исследования ряда авторов показали тесную взаимосвязь характера течения беременности с наличием стоматологических заболеваний у женщин (Денисенко Л.Н. с соавт., 2006, Дубис-ская Л.А. и др.), что определяет медико-социальную значимость исследования стоматологического здоровья у беременных как фактора риска осложненного ее течения. Значимость проблемы изучения стоматологического фактора риска патологии беременности определяется также высокой распространенностью стоматологической патологии у женщин (Разумова С.Н. с соавт., 2006). Распространенность кариеса зубов у беременных женщин составляет 91,4%, заболевания тканей парадонта - 90% случаев, поражение ранее интактных зубов - у 38% беременных. У половины женщин гингивиты наблюдаются уже на 2-3 месяце беременности. Все это обусловливает увеличение потребности в профилактике развития стоматологического фактора у значительного числа беременных женщин.

Однако крайне мало работ, касающихся изучения результативности стоматологической профилактики у беременных в зависимости от социально-гигиенических, личностных характеристик женщины, медицинских факторов, связанных с качеством профилактики. Отсутствуют данные о ранжировании риска развития отдельных форм акушерской и перинатальной патологии беременности по стоматологическому фактору, что необходимо для дифференцирован-

ного отбора женщин в группы риска по данному фактору. Отсутствуют исследования, рассматривающие профилактику акушерской и перинатальной патологии как результат взаимодействия системы «акушер-гинеколог - стоматолог - беременная», характеризующие частоту и структуру дефектов их участия.

Выше изложенное определило цель исследования: научно обосновать и разработать предложения по оптимизации системы взаимодействия врача акушера-гинеколога - врача стоматолога - беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска.

Для достижения цели решены следующие задачи:

1. Разработать методику изучения взаимодействия врача акушера-гинеколога - стоматолога — беременной в профилактике осложненного течения беременности при стоматологическом факторе риска

2. Выявить распространенность, динамику частоты и тяжести на протяжении беременности стоматологического фактора риска осложненного течения беременности в популяции беременных женщин, в том числе активного репродуктивного возраста

3. Определить различия влияния стоматологического фактора риска на отдельные формы акушерской и перинатальной патологии и провести их ранжирование по приоритетности развития.

4. Оценить качество и результативность взаимодействия врача акушера-гинеколога — врача стоматолога - беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска.

5. Выявить медико-социальные и медико-организационные факторы, влияющие на прогрессирование стоматологического фактора риска осложненного течения беременности в системе «врач акушер-гинеколог - стоматолог - беременная».

6. Научно обосновать и разработать систему непрерывного взаимодействия врача акушера-гинеколога - стоматолога - беременной при осуществлении профилактики осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска.

Научная новизна исследования заключается в том, что разработана методика изучения взаимодействия субъектов системы «врач акушер-гинеколог - стоматолог - беременная» в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска; получены новые теоретические данные о частоте, структуре и тяжести стоматологического фактора риска осложненного течения беременности; выявлены ранговые места отдельных форм акушерской и перинатальной патологии по приоритетности их развития при стоматологическом факторе; установлена частота и структура дефектов взаимодействия врача акушера-гинеколога - врача стоматолога - беременной в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска в разные триместры беременности, результативность профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска и медико-социальные и медико-организационные факторы, влияющие на нее в системе «врач акушер-гинеколог - стоматолог - беременная».

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что органам управления здравоохранением региона предложены новые организационные технологии по улучшению взаимодействия врача акушера-гинеколога

- стоматолога - беременной в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору (прогноз акушерской и перинатальной патологии по стоматологическому фактору, прогноза прогрессирования стоматологического фактора риска у беременных женщин, программа комплексного информационного обеспечения врача акушера-гинеколога - стоматолога - беременной) и контроля за качеством и результативностью этого взаимодействия (шкала ранжирования дефектов участия врача акушера-гинеколога - стоматолога

- беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности при стоматологическом факторе риска, модель оценки конечных результатов взаимодействия врача акушера-гинеколога - стоматолога - беременной по профилактике осложненного течения беременности за счет предупреждения и коррекции стоматологического фактора риска), которые могут быть использованы при составлении комплексных региональных программ.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования использованы в информационном письме Департамента здравоохранения Ивановской области для врачей акушеров-гинекологов, стоматологов (зубных врачей) и организаторов здравоохранения «Медико-организационные аспекты профилактики стоматологической патологии как фактора риска осложненного течения беременности» (2010 г.). Подготовленные методические документы применяются на кафедре стоматологии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и внедрены в ряде учреждений здравоохранения.

Апробация работы. Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003, 2006), Международной научно-практической конференции в ННИИ общественного здоровья «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006, 2008, 2009, 2012), Всероссийской научно-практической конференции и совещании заведующих кафедрами общественного здоровья (Астрахань, 2009), Межобластной конференции по инновационным технологиям (Ярославль, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции территорий ЦФО по качеству медицинской помощи (Иваново, 2008,), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008.-30 сентября-2 октября 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-полгаслиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009). Результаты работы доложены на межотдельческой конференции ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. ВН.Городкова Минздравсоцразвития РФ (протокол № 79 от 17 .02.2012) и на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Ссченова Минздравсоцразвития РФ (протокол №4 от 28.02.2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе три — в изданиях, входящих в перечень ВАК России, два учебных пособия с грифом УМО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основу определения риска осложненного течения беременности при стоматологическом факторе составляет выявленная дифференциация форм акушерской и перинатальной патологии по приоритетности их развития при действии этого фактора.

2. Результативность профилактики развития и прогрессирования стоматологического фактора риска осложненного течения беременности определяется дефектностью взаимодействия субъектов системы «врач акушер-гинеколог -врач стоматолог - беременная», уровень и структура которой отличаются в разные сроки беременности.

3. Основу оптимизации взаимодействия врача акушера-гинеколога-врача стоматолога-беременной женщины по профилактике осложненного течения беременности при стоматологическом факторе риска должна составить система этапного непрерывного слежения и коррекции выявленных медико-социальных и медико-организационных факторов, влияющих на развитие и прогрессирова-ние стоматологического фактора риска.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено обобщение процессов улучшения перинатальных услуг в связи со стоматологическим фактором риска, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановке задач, их социально-гигиенической и организационно-экспериментальной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрении их в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03-«Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта.

Структура и объем работы: диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы (185 источников, из них: 144 - отечественных и 41 иностранных авторов), содержит 7 схем, 85 таблиц, 24 рисунка.

Во введении раскрывается актуальность исследования, цель, задачи, основные положения.

В главе 1 «Современное состояние здоровья беременных, его факторная обусловленность, роль стоматологического фактора риска (обзор литературы)» показано, что стоматологическая патология играет рисковую роль в развитии осложненного течения беременности. Однако отсутствуют исследования о ранжировании форм акушерской и перинатальной патологии по частоте развития при данном факторе риска. Практически остаются не изученными дефекты взаимодействия врача акушера-гинеколога - врача стоматолога — беременной в профилактике осложненного течения беременности при стоматологическом факторе риска, структура и время возникновения дефектов, факторы, влияющие на результативность профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска, связанные с врачом акушером-гинекологом - стоматологом и беременной женщиной, что составило предмет проведенного исследования.

В главе 2 «План, программа и методика исследования» представлена методология, основу которой составил системный подход, позволяющий рассматривать профилактику осложненного течения беременности при стоматологическом факторе риска как результат взаимодействия субъектов системы «врач акушер-гинеколог — стоматолог — беременная», при этом качество их взаимодействия должно измеряться количественными индексами дефектности, а ре-

зультативность - совокупными количественными индексами развития осложненного течения беременности и прогрессирования стоматологического фактора риска. Программа исследования включала 6 этапов (схема. 1) и предусматривала использование комплекса методов. Методической особенностью первого этапа явилось использование метода экспертных оценок (метод Дельфи) для разработки методики количественной оценки тяжести стоматологического фактора риска осложненного течения беременности и его прогрессирования. Методическая взаимосвязанность остальных этапов обеспечена многоступенчатым отбором женщин для более углубленного исследования. Так, из исследованных на втором этапе методом сплошного наблюдения беременных на третьем этапе выборочным методом исследованы 300 первородящих беременных 18-25 лет, из числа которых на этом же этапе сформированы группы сравнения по индексу тяжести стоматологического фактора риска (ИТСФР) с использованием разработанной тест-карты.

В каждой группе определена частота осложненного течения беременности, отдельных форм акушерской и перинатальной патологии, выявлена достоверность различий показателей методом расчета критерия t, доверительных интервалов, относительного риска. Эти данные составили основу ранжирования форм патологии беременности по приоритетности развития при данном факторе риска. У этих же женщин на четвертом этапе дана оценка качества и результативности взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога и беременной в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска.

Таблица 1

Этапы, методы, объекты и объемы исследования

Этапы исследования Метод ы наблюдения и сбора информации Источники информации и базы исследования Объекты и объемы наблюдения Период проведения исследования Период проведения анализа данных

1. Провести анализ выполненных работ по проблеме «беременность и стоматологическая патология» и разработать методику изучения взаимодействия врача акушера-гинеколога - стоматолога-беременной женщины при осуществлении профилактики осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска Документальный Аналитический Метод экспертных оценок (метод Дельфи) Публикации в периодической специальной печати, отдельные специальные издания, интернет Тест-карта «Терминологическое понятие, критерии оценки тяжести стоматологического фактора риска» Тест-карта «Критерии оценки результативности профилактики про грассирования стоматологического фактора риска осложненного течения беременности» 185 публикаций, в т.ч. 144 отечественных 20 экспертов (врачи стоматологи с высшей категорией, заведующие стоматологическими отделениями поликлиник, преподаватели кафедры стоматологии) 20 экспертов (врачи акушеры-гинекологи, заведующие женскими консультациями, преподаватели кафедр акушерства и гинекологии) 2008 г. 2008-2009гг.

2. Определить распространенность стоматологического фактора риска осложненного течения беременности у женщин репродуктивного возраста Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка из первичной медицинской документации Индивидуальная карта беременной и родильницы (Illy), МУЗ ГКБ №67 г.Москвы, МУЗ ГКБ №8 г.Иваново консультации №2 г.Иваново Медицинская карта стоматологического больного (043у) 3300 женщин, вставших на учет по беременности (1 скрининг) 2008-2009гг. 2009 г.

3. Определить приоритетность влияния стоматологического фактора риска на отдельные формы акушерской и перинатальной патологии, частоту про-трассирования тяжести стоматологического фактора во время беременности Выборочное проспективное наблюдение. Направленный отбор Выкопировка сведений Социологический опрос Стоматологический осмотр Экспертный метод с использованием авторской методики комплексной оценки тяжести стоматологического фактора Методы расчета относительных показателей, оценки достоверности разности показателей по критерию 1 Метод расчета относительного риска, доверительных интервалов, ранжирования Карта выкопировки данных о стоматологической патологии, акушерской и перинатальной патологии из Индивидуальной карты беременной и родильницы (111у), медицинской карты стоматологического больного (043у), обменной карты (ПЗу) Анкета самооценки беременной течения беременности и стоматологической патологии Тест -карта эксперт» ной оценки тяжести стоматологического фактора Тест-карта экспертной оценки течения беременности МУЗ ГКБ №67 г.Москвы, 300 беременных первородящих женщин, вставших на учет, в возрасте 18-25 лет трехкратно в динамике беременности (1,2.3 триместр беременности), в/г.ч. 164 чел. с легкой степенью тяжести стоматологического фактора 136 чел.-с тяжелой степенью тяжести стоматологического фактора 2009-2010гг. 2010 г.

МУЗГКБ №8 г.Иваново, поликли-никн г.Иванова

4. Оценить качество и результативность взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога, беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска.

Выборочное проспективное наблюдение Метод направленного отбора

Экспертный метод с использованием авторской методики экспертизы участия и преемственности врача акушера-гинеколога, стоматолога, беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска. Экспертный метод с использованием авторской методики оценки результативности профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска осложненного течения беременности Метод социологического опроса Метод расчета ко-эффциента достижения конечного результата с использованием авторской модели оценки конечного результата профилактики осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска

Индивидуальная карта беременной и родильницы (111у), Медицинская карта стоматологического больного (043у) Карта экспертной оценки качества взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога, беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска (Арсеенкова О.Ю., Куксенко В.М.) Карта экспертной оценки результативности профилактики прогрессирования тяжести стоматологического фактора риска осложненного течения беременности (Арсеенкова О.Ю., Куксенко В.М.) Анкета удовлетворенности беременных качеством и результативностью оказанных перинатальных услуг я стоматологической проф илакгики» (Арсеенкова О.Ю., Куксенко В.М.) Годовые отчеты деятельности женских консультаций, анкеты, экспертные карты, жалобы МУЗ ГКБ №67 г.Москвы, МУЗ ГКБ №8 г.Иваново консультации №2 г.Иваново

300 первородящим беременным женщин, вставшим на учет, в возрасте 1825 лет

900 экспертных карт качества профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска осложненного течения беременности (1,2,3 триместр беременности)

900 анкет по удовлетворенности беременных (1,2,3 триместр беременности)

300 карт выкопи-ровки

300 экспертных карт результативности профилактики

2009-2010гг.

5. Выявить медико-социальные и медико-организа« ционные факторы, влияющие на про-грессирование стоматологического фактора риска осложненного течения беременности в системе «врач акушер-гинеколог - стоматолог - беремен-

Выборочное ретроспективное наблюдение

Метод направленного отбора

Социологический опрос

Психологическое тестирование

Выкопировка данных из первичной медицинской документации

Экспертный метод с

Карта экспертной оценки качества взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога, беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска (Арсеенкова О.Ю., Куксенко В.М.)

Карта экспертной

1 группа- с низким уровнем результативности профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска (122 сл.)

2 группа с высоким уровнем результативности профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска (178 сл.)

20092010гг.

ная жсшцина» использованием авторской методики оценки результативности профилактики прогрессировало« стоматологического фактора риска осложненного течения беременности Выкопировка данных из первичной медицинской документации Метода расчета относительных показателей, оценки достоверности разности показателей по критерию 1 Метод расчета относительного риска, доверительных интервалов оценки результативности профилактики прогрессирования тяжести стоматологического фактора риска осложненного течения беременности (Арсеенюова О.Ю., Куксевко В.М.) Анкета социально-гигиенических характеристик, соматического, репродуктивного здоровья, образа жизни, личностных качеств, саморазвития, культуры, социальных условий, медицинской информированности и медицинской активностиу беременных женщин по методике определения личного потенциала потребителей медицинских услуг (Чумаков А.С., Васильева Т.П., Водо-лажская C.B.) Индивидуальная карта беременной и родильницы (111у), обменная карта (113у), медицинская карта амбулаторного больного (025у)

6. Научно обосновать и разработать систему непрерывного взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога и беременной женщины при осуществлении профилактики осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска. Метод организационного эксперимента Документальный метод Социологического опроса Методика расчета коэффициентов медицинской и социальной эффективности Годовые отчеты о деятельности женских консультаций Результаты внутриучрежденческоЙ экспертизы качества наблюдения беременных Индивидуальная карга беременной и родильницы (Шу), Журналы регистрации жалоб Анкеты удовлетворенности беременных качеством стоматологической помощи (101 чел.) МУЗ ГКБ №67 г.Москвы, МУЗ ПСБ №3 г.Иваново, поликлиники г.Иванова 2010-2011 гг. 2011г.

7. Внедрение практических рекомендаций по улучшению профилактики осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска МУЗ ПСБ №67 г.Москвы, МУЗ ПСБ №8 г.Иваново, поликлиники г.Иванова, НУЗ «Стоматологический центр «Кранэкс» г.Иванова, «ГБОУ «Ивановская областная клиническая больница им. Кувае-вых», кафедра стоматологии ГБОУ ВПО Ивановская медицинская академия, кафедра профилактики 2011-2012ГГ.

Методической особенностью четвертого этапа с позиций системного подхода явилась методика выявления с учетом дефектов участия каждого субъекта системы «врач акушер-гинеколог - врач стоматолог - беременная», их соотношения, что составило основу комплексной оценка качества профилактики. Для оценки результативности использованы: 1. разработанная в исследовании модель оценки конечных результатов (КДР), содержащая одновременно показатели результативности и дефектов по профилактике акушерской и перинатальной патологии и по профилактике прогрессирования тяжести стоматологического фактора, 2. авторская методика расчета индекса прогрессирования стоматологического фактора риска (ИПСФР). Это позволило на пятом этапе исследования сформировать группы сравнения с низкой и высокой результативностью и определить достоверность различий частоты медико-организационных и медико-социальных факторов риска прогрессирования тяжести стоматологического фактора у беременных, провести их ранжирование по относительному риску. На шестом этапе дано научное обоснование, разработаны и апробированы предложения по формированию системы непрерывного взаимодействия врача акушера-гинеколога, врача стоматолога, беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору.

В главе 3 «Распространенность стоматологического фактора риска осложненного течения беременности среди женщин детородного возраста, приоритетность влияния на акушерскую и перинатальную патологию, динамика частоты и тяжести в период беременности» представлены данные о высокой распространенности стоматологического фактора инфекционного генеза у женщин репродуктивного возраста (91,6%), его сформированности преимущественно за счет таких форм как кариес (75%), парадонтит (59,4%), о достоверности превышения частоты осложненного течения беременности у женщин с высоким индексом тяжести стоматологического здоровья над данными по группе с низким индексом (рис.1).

В1 группа В 2 группа

Рис. 1. Частота осложненного течения беременности у женщин с разным уровнем стоматологического здоровья

Ранжирование форм акушерской и перинатальной патологии по силе влияния стоматологического фактора риска показало, что к категории приоритетных могут быть отнесены такие как угроза прерывания беременности, инфекция почек, внутриутробная инфекция плода, остальные - к категории не приоритетных.

В главе 4 «Характеристика качества и результативности взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога и беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности при стоматологическом факторе риска» показано, что качество взаимодействия снижено за счет дефектов как со стороны врача акушера-гинеколога, так и врача стоматолога и самой беременной. Общая частота дефектов составила 7,3 сл. на 1 услугу и была наибольшей при первой явке. При этом первые ранги занимают у врача стоматолога: дефекты индивидуальных рекомендаций по уходу за зубами, назначения препаратов для повышения резистентности эмали зубов и тканей пародонта; обучения рациональной гигиене полости рта, проведения профессиональной гигиены полости рта, учета индивидуальных и психологических особенностей пациента; у врача акушера-гинеколога: отсутствие контроля явок женщины к врачу стоматологу, учета данных о стоматологическом факторе риска при прогнозировании течения беременности, информирования женщин о роли стоматологического фактора риска. Со стороны женщин - это отказ от профилактического

посещения врача стоматолога, отказ от выполнения рекомендаций врача стоматолога, от повышения информированности о стоматологическом факторе риска и его коррекции. Выявлено, что в структуре дефектов наибольшую долю занимали дефекты преемственности (1ранг), далее дефекты лечения (2) и гигиенического обучения (3). Неполный стоматологический скрининг отмечен у каждой второй женщины, причем за счет отсутствия осмотра в 1 триместре - у каждой десятой, во втором - у каждой второй. Каждая третья женщина не удовлетворена стоматологической помощью, оказанной до беременности, в т.ч. за счет ее результата, недостаточного разъяснения лечебных и профилактических рекомендаций, отсутствия психологической подготовки. У 70% отсутствовало участие врача стоматолога в прегравидарной подготовке женщины. Коэффициент достижения результата по модели оценки конечных результатов снижен на 27,0% от эталона.

В главе 5 «Медико-социальные и медико-организационные факторы, влияющие на прогрессирование стоматологического фактора риска осложненного течения беременности в системе «врач акушер-гинеколог, стоматолог — беременная», частота в популяции беременных женщин» представлен анализ влияния внутренних (связанных с характеристиками беременных) и внешних (связанных с качеством профилактики стоматологической патологии) факторов риска. Выявлено, что наибольший относительный риск низкой результативности профилактики прогрессирования стоматологического фактора со стороны беременной имели такие факторы как неустойчивое семейное положение, нерациональное питание, несоблюдение режима труда и отдыха, личной гигиены полости рта, перегрузка домашними делами, низкая санологическая культура, низкий уровень коммуникабельности, неблагоприятные тактики выхода из конфликта; со стороны врача акушера-гинеколога - отсутствие контроля за соблюдением сроков явки беременной к врачу стоматологу, за выполнением рекомендаций, а также отказ от использования стоматологического фактора при прогнозировании акушерской и перинатальной патологии; со стороны врач стоматолога — отказ от информирования беременной о роли стоматологического фактора рис-

ка в развитии акушерской и перинатальной патологии, передача недостоверной информации врачу акушеру-гинекологу о состоянии стоматологического фактора риска.

Отмечено, что результативность профилактики развития и прогрессирования стоматологического фактора достоверно выше при меньшем общем числе медико-организационных дефектов, допущенных врачами стоматологами и акушерами-гинекологами, чем при значительном числе дефектов, особенно по дефектам обучающего типа.

Неблагоприятность ситуации для профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска у беременных определяется выявленной высокой распространенностью ведущих факторов риска снижения ее результативности. Так, высока доля женщин, имеющих нарушения репродуктивного здоровья, снижение медицинской активности, медицинской информированности (каждая вторая), соматическую патологию (каждая третья), отсутствие мотивации к посещению стоматолога (65%). Среди причин последней — ссылка на высокий уровень тревожности к получению стоматологической помощи, недостаток денег (у каждой второй); недостаток времени и неудовлетворенность ранее оказанной помощью (у каждой третьей), неудобный график работы врача и очереди (у каждой пятой). При этом женщины в равной степени не знают о влиянии стоматологического здоровья на беременность и о влиянии беременности на стоматологическую патологию (р >0,05).

В главе 6 «Научное обоснование оптимизации системы непрерывного взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога, беременной женщины в профилактике осложнений беременности по стоматологическому фактору риска» научно обоснованы три направления оптимизации системы непрерывного взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога, беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска: 1. Совершенствование медико-организационных подходов к оценке качества и результативности профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска осложненного течения беременности в сис-

теме «врач акушер-гинеколог - стоматолог - беременная»; 2.0птимизация методических и организационных подходов прогноза риска снижения результативности профилактики осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска в системе «врач акушер-гинеколог - стоматолог - беременная»; 3. Совершенствование управления медико-социальными и медико-организационными факторами риска снижения результативности профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска осложненного течения беременности в системе «врач акушер-гинеколог — стоматолог — беременная».

Тактика реализации этих направлений включает комплекс медико-организационных мероприятий на уровне системы «врач акушер-гинеколог -врач стоматолог - беременная», в частности, на уровне беременной предложены - тест-карта уровня медицинской информированности беременной женщины о роли стоматологического фактора риска осложненного течения беременности; корригирующие памятки, совмещающие информирование о риске акушерской и стоматологической патологии; создание принципиально новой Школы для беременных женщин «Улыбка» для формирования положительной мотивации к участию в профилактике стоматологического фактора риска осложненного течения беременности с первого ее триместра; мониторинг удовлетворенности беременных качеством профилактики; на уровне врача акушера-гинеколога и стоматолога предложены - повышение информированности о значении стоматологического фактора у беременных (памятки, обучение); целевой контроль на КЭК своевременности явок к врачу стоматологу; целевой контроль качества стоматологической помощи беременным, внедрение авторских методик оценки тяжести и прогрессирования стоматологического фактора, шкалы прогноза риска. По результатам апробации предложенного комплекса мероприятий отмечено достижении медико-социальной эффективности.

В заключении представлены обобщающие данные и результаты их анализа, рекомендации по использованию разработанных предложений.

выводы

1. Результативность взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога и беременной женщины по профилактике осложненного течения беременности при стоматологическом факторе риска недостаточна, о чем свидетельствует низкий уровень коэффициента достижения результата (0,73), при чем снижение отмечено как за счет развития акушерской и перинатальной патологии, обусловленной стоматологическим фактором, так и за счет прогрессирования этого фактора.

2. Частота развития осложненного течения беременности достоверно выше у женщин с высоким индексом тяжести стоматологического фактора риска (ИТСФР 2,7балла), чем с низким (ИТСФР 1,6 балла). При чем по силе влияния стоматологического фактора приоритетными формами возникающей акушерской и перинатальной патологии являются угроза прерывания беременности (ОР-2,8), гестационный пиелонефрит (ОР-1,9), внутриутробная инфекция плода (ОР-1,8), анемия беременных (ОР-1,5), гипотрофия плода (ОР-1,5).

3. Взаимодействие врача акушера-гинеколога, стоматолога и беременной в профилактике осложненного течения беременности при стоматологическом факторе нарушено, о чем свидетельствует высокий уровень дефектности участия этих субъектов в профилактике. При этом наибольший объем дефектов допускается на этапе первого контакта беременной с врачами акушерами-гинекологами и стоматологами.

4. В развитии дефектов взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога и беременной в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору наибольший вес имеют медико-социальные и медико-организационные факторы риска, связанные с характеристиками самой беременной женщины, среди которых наибольший вес имеют такие как отсутствие соблюдения режима труда и отдыха (ОР-3,4), отсутствие приоритетности здоровья среди жизненных ценностей (ОР-2,2), отсутствие навыков личной гигиены полости рта (ОР-1,9), низкий уровень медицинской информированности

о стоматологической профилактике (ОР-1,7), стоматологическая тревожность (ОР-1,5), конфликтность (ОР- 1,4), отсутствие рационального питания (ОР-1,4).

5. В современных условиях проблемность профилактики прогрессирования стоматологического фактора риска осложненного течения беременности обусловлена высокой частотой дефектов взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога, беременной, а также высокой распространенностью стоматологического фактора как в общей популяции беременных женщин (91,6%), так и у находящихся в активном репродуктивном периоде (83%).

6. Разработанная система непрерывного этапного взаимодействия врача акушера-гинеколога, врача стоматолога, беременной женщины в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска, включающая совершенствование методических и организационных подходов к оценке качества и результативности профилактики акушерской и перинатальной профилактики по стоматологическому фактору риска, к прогнозированию стоматологического фактора обеспечила достижение медико-социальной эффективности, выразившейся в снижении дефектности взаимодействия субъектов системы «врач акушер-гинеколог - врач стоматолог - беременная женщина» на всех сроках беременности, повышении коэффициента достижения результата в профилактике акушерской и перинатальной профилактики по стоматологическому фактору риска, снижении частоты осложненного течения беременности, повышении удовлетворенности беременных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения при разработке территориальных программ по охране здоровья матери и ребенка в перинатальный период целесообразно использовать: предложения по оптимизации взаимодействия врача акушера-гинеколога, стоматолога и беременной в профилактике осложненного течения беременности по стоматологическому фактору риска, разработанную модель оценки конечных результатов профилактики.

2. Заведующим женскими консультациями целесообразно обеспечить наличие у врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и стоматологов, ра-

ботающих с беременными женщинами, памяток по профилактике прогрессиро-вания стоматологического фактора риска акушерской и перинатальной патологии у беременных женщин; шкалы прогноза прогрессирования стоматологического фактора риска акушерской и перинатальной патологии; провести обучение врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и стоматологов, работающих с беременными женщинами, по отбору беременных женщин в группы риска на развитие акушерской и перинатальной патологии с учетом стоматологического фактора риска; обеспечить систематический экспертный контроль за качеством работы врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и стоматологов, работающих с беременными женщинами, по профилактике и коррекции стоматологического фактора риска перинатальной и акушерской патологии на клинико-экспертной комиссии

3. Руководителям поликлиник общелечебной сети, обеспечивающих оказание беременным женщинам стоматологической помощи: необходимо обеспечить наличие у врачей стоматологов памяток по профилактике нарушений стоматологического здоровья как фактора риска акушерской и перинатальной патологии для предоставления беременным женщинам; необходимо обеспечить наличие у врачей стоматологов поликлиники шкалы прогноза риска нарушений стоматологического здоровья как фактора риска акушерской и перинатальной патологии; провести обучение врачей стоматологов по вопросам отбора беременных женщин в группу риска осложнений беременности с учетом стоматологического фактора; обеспечить систематический экспертный разбор качества работы врачей стоматологов по профилактике и коррекции стоматологического фактора риска перинатальной и акушерской патологии на клинико-экспертной комиссии.

4. Врачам акушерам-гинекологам женских консультаций: предоставлять беременным памятки по профилактике прогрессирования стоматологического фактора риска акушерской и перинатальной патологии; использовать шкалу прогноза прогрессирования стоматологического фактора риска акушерской и перинатальной патологии; осуществлять отбор беременных женщин в группу

риска осложнений беременности с учетом стоматологического фактора; выполнять стандарт ведения беременных по профилактике и коррекции стоматологического фактора риска перинатальной и акушерской патологии.

5. Кафедрам последипломного образования медицинских ВУЗов: использовать в тестах оценки уровня знаний акушеров-гинекологов вопросы по профилактике стоматологического фактора риска осложненного течения беременности, учитывать недостатки в подготовленности врачей акушеров-гинекологов по данному вопросу; использовать в тестах оценки знаний врачей стоматологов вопросы о стоматологическом факторе риска осложненного течения беременности, о факторах риска прогрессирования стоматологического фактора риска.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Васильева Т.П., Истратова Т.А., Арсеенкова О.Ю., Водолажская С.В.Комплексный медико-социальный, социально-психологический и социокультурный портрет потребителей медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля в сравнении с потребителями других профилей// Материалы 1У съезда акушеров-гшинекологов России.-М.,2008.-30 сентября-2 октября 2008-С.322-323.

2. Куксенко В.М., Васильева Т.П., Арсеенкова О.В., Мушников Д.Л. К вопросу о модели объема и результативности работы учреждений здравоохранения стоматологического профиля// Бюллетень ННИИ общественного здоровья - Вып.З. - Москва, 2008. - С.84-86.

3. Арсеенкова О.Ю., Васильева Т.П., Сусин Н.В., Мушников Д.Л. Комплексная характеристика производителей стоматологических услуг как части структурного компонента их ка-чества//Проблемы городского здравоохранения.-СПб.,2008.-вып.13.-С. 158-160.

4. Васильева Т.П., Водолажская C.B., Сазанов В.В., Арсеенкова О.Ю. Формирование приверженности пациента профилактике и ее роль в улучшении качества медицинских профилактических услуг//Бюллетень ННИИ общественного здоровья.-вып.2.-М., 2009- С.27-30

5. Васильева Т.П., Водолажская C.B., Арсеенкова О.Ю. Приверженность пациента профилактике (методические подходы)//Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка».-Ярославль.-Иваново.-2009.-С.60-62.

6. Чумаков A.C., Платонова Н.С., Алексеева Е.Г., Арсеенкова О.Ю. Инновационная технология комплексного информирования беременных по вопросам перинатальной профилактики //Материалы научно-практической конференции с международным участием

«Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник».-Тверь.-2009.-С.286.

7. Васильева Т.П., Трофимов В.В., Водолажская C.B., Арсеенкова О.Ю., Истратова Т.А Факторная обусловленность и реализация свойств качества медицинских услуг разного про-филя//Проблемы управления здравоохранением.-М.,2009.-№6(49).-С.22-26.

8. Васильев М.Д., Арсеенкова О.Ю., Истратова Т.А., Алексеева Е.Г., Платонова Н.С. Личный потенциал потребителей медицинских услуг акушерско-гинекологического и стоматологического профиля// «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения»,- Сборник научных трудов .-Иваново-Владимир.-2009.-С. 69-71.

9. Платонова Н.С., Алексеева Е.Г., Арсеенкова О.Ю. Социально-гигиенические факторы, определяющие эффективность реализации беременными прав граждан по охране здоро-вья//«Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения».— Сборник научных трудов.- Иваново-Владимир.-2009.- С. 8789.

10. Платонова Н.С., Атрошенко ИГ., Алексеева Е.Г., Кокорина O.K., Арсеенкова О.Ю., Черкащина Е.М. Технология информирования беременных по вопросам охраны здоровья матери и ребенка //«Актуальные проблемы,медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения».- Сборник научных трудов .-Иваново-Владимир.-

2009.- С.44-46.

11. Арсеенкова О.Ю., Васильева Т.П., Чумаков A.C., Курицын А.Д.,Куксенко В.М., Истратова Т.А., Алексеева Е.Г. Медико-социально-психологический потенциал беременных как потребителей медицинских услуг стоматологического профиля// Бюллетень ННИИ общественного здоровья.-М.,2010-вып.2,- С. 16-20.

12. Васильева Т.П., Истратова Т.А., Водолажская C.B., Арсеенкова О.Ю., Алексеева Е.Г. Анализ системной профилактической информированности в системе «врач-беременная женщина»//Репродуктивное здоровье нового поколения. Сборник научных трудов. Иваново,

2010. С.140-144.

13. Чумаков A.C., Истратова Т.А., Водолажская Т.А., Арсеенкова О.Ю., Алексеева Е.Г., Халецкий И.Г. Мотивационная готовность к перинатальной профилактике системы «врач-беременная» //Репродуктивное здоровье нового поколения. Сборник научных трудов. Иваново, 2010. С.340-344.

14. Чумаков АС., Васильева Т.П., Атрошенко И.Г., Филькина Е.В., Платонова Н.С., Алексеева Е.Г., Арсеенкова О.Ю. Формирование приверженности у беременной женщины профилактике перинатальной патологии и смертности //Тезисы V междисциплинарной конфе-

ренции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный»,- СП6..2010.-С. 106-107.

15. Васильева Т.П., Водолажская C.B., Арсеенкова О.Ю., Истратова Т.А., Чумаков A.C., Алексеева Е.Г., Атрошенко И.Г. Социально-гигиенические методики изучения системных показателей качества дородовой перинатальной профилактики //Информационно-методическое письмо.-Иваново.-2010- 24 с.

16. Васильева Т.П., Водолажская C.B., Арсеенкова О.Ю., Истратова Т. А, Филькина Е.В., Алексеева Е.Г., Атрошенко И.Г. Медико-организационные аспекты улучшения качества дородовой перинатальной профилактики с позиций системы «врач акушер-гинеколог-беременная женщина»//Информационно-методическое письмо.-Иваново.-2010.-24 с.

17. Васильева Т.П., Малышкина A.Ii, Бойко E.J1. Семейно-ориенгированный подход к медицинской реабилитации при ранних репродуктивных потерях/Монография - Иваново.-2011.-глава 3.-С.36-78.

18. Трофимов В.В., Чумаков A.C., Водолажская C.B., Арсеенкова О.Ю. Качество перинатальных услуг по мнению беременных как потребителей медицинских услуг// Сб. научных трудов и материалы международной конференции.-Иваново,2011.-117-122.

19. Чумаков A.C., Алексеева Е.Г., Арсеенкова О.Ю., Истратова Т.АО методических подходах оценки и состоянии информационной и мотивационной готовности к перинатальной профилактике в системе «врач акушер-гинеколог - беременная женщина»//Проблемы управления здравоохранением.-М., 20Ю.-№5(54).-С.30-34.

20. Куксенко В.М., Чумаков A.C., Трофимов В.В., Халешсий И.Г., Арсеенкова О.Ю., Сазанов В.В. Влияние поведенческого, инновационного и информационного потенциала беременных, межличностных отношений врача и беременной женщины на качество профилактики стоматологической патологии//Вестник Ивановской государственной медицинской акаде-мии.-2012.-№.4-С. 14-16.

Подписано в печать 18.04.2012. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ № 17. Отпечатано с файла заказчика в типографии «Энергия». 153024, г. Иваново, ул. Калашникова, д.16