Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Роль метаболических нарушений в патологии сердечно-сосудистой системы при акромегалии

На правах рукописи

БЕЛОВА Юлиана Юрьевна

РОЛЬ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АКРОМЕГАЛИИ

14.00.03. - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический научный центр Российской Академии медицинских наук (директор — академик РАМН и РАН И.И. Дедов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Марова Евгения Ивановна доктор медицинских наук Шамарин Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Старкова Нинелла Трофимовна доктор медицинских наук Фофанова Ольга Вениаминовна

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится "29 " октября 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.013.01 при ГУ Эндокринологический научный центр РАМН по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Эндокринологический научный центр РАМН

Автореферат разослан "28"сентября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

вкг

глж

ДАД ДФЛЖ ИБС ИММЛЖ

имт

ИРИ ИРИ%

ИРФ-1

кдо

КДР

ксо

лж

лпвп

лпнп

ммлж

нгн

нтг

опт

охс

ПЖ

САД

СМАД

СНСАД

С-пеп%

тзслж тмжп

ФВ

ЧСС ЭКГ

эхо-кг

1УКГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальная гипертензия артериальное давление векторкардиограмма гипертрофия левого желудочка гормон роста

диастолическое артериальное давление диастолическая функция левого желудочка ишемическая болезнь сердца индекс массы миокарда левого желудочка индекс массы тела иммунореактивный инсулин

содержание иммунореактивного инсулина в процентах от верхней границы нормы

инсулиноподобный ростовой фактор 1

конечный диастолический объем левого желудочка

конечный диастолический размер левого желудочка

конечный систолический объем левого желудочка

левый желудочек

липопротеины высокой плотности

липопротеины низкой плотности

масса миокарда левого желудочка

нарушение гликемии натощак

нарушение толерантности к глюкозе

пероральный тест толерантности к глюкозе

общий холестерин

правый желудочек

систолическое артериальное давление сахарный диабет

суточное мониторирование артериального давления степень ночного снижения артериального давления содержание С-пептида в процентах от верхней границы нормы триглицериды

толщина задней стенки левого желудочка

толщина межжелудочковой перегородки

углеводный обмен

фракция выброса левого желудочка

частота сердечных сокращений

электрокардиограмма

экстрасистолы

эхокардиография

максимальная скорость потока позднего диастолического наполнения левого желудочка

время замедления кровотока раннего диастолического заполнения левого желудочка

максимальная скорость потока раннего диастолического наполнения левого желудочка

время изоволюметрического расслабления левого желудочка

• ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

¿"•да».!

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Акромегалия является заболеванием, ассоциированным со снижением продолжительности жизни больных вследствие 2-3-кратного увеличения смертности по сравнению с основной популяцией (Clayton R., 2003). При этом первое место в структуре летальности больных акромегалией занимает сердечно-сосудистая патология (Sheppard M., 2003). Так, 25 - 50 % больных страдают АГ (Ezzat S. et al., 1994; Pietrobelli D. et al., 2001), что в 3-4 раза чаще, чем в общей популяции; у 37 - 84 % [в зависимости от наличия АГ и нарушений УО выявляется ГЛЖ (Ciulla M. et al., 1999; Colao A. et al., 2000)]. В настоящее время установлено, что ГЛЖ является независимым фактором риска сердечной недостаточности, ИБС, внезапной смерти и желудочковых нарушений ритма. Пятилетняя летальность у больных АГ и ГЛЖ очень высока и составляет 50% для пожилых лиц (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002). Известно, что специфическим фактором риска высокой смертности (возможно, самым главным) у больных акромегалией является повышенный уровень ГР в крови (Sheppard M., 2003). В одном из таких исследований установлена положительная корреляция смертности лиц с акромегалией с последним уровнем ГР, достигнутым в процессе ГР-снижающей терапии (Rajasoorya С. et al., 1994). Вместе с тем, проблема влияния развивающихся при акромегалии метаболических и эндокринных нарушений на прогноз и сердечно-сосудистую смертность при этом заболевании изучена недостаточно, а полученные в ряде таких работ данные во многом противоречивы. Таким образом, исследования, посвященные уточнению взаимосвязи метаболических и гормональных нарушений с состоянием сердечно-сосудистой системы при акромегалии, являются в настоящее время весьма актуальными и перспективными.

Цель исследования: оценить метаболические нарушения (состояние углеводного и липидного обмена), провести комплексное исследование сердечно-сосудистой системы, а также выяснить взаимосвязи между метаболическими и прогностически значимыми сердечно-сосудистыми нарушениями у больных акромегалией в активной стадии заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние углеводного и липидного обмена, особенности секреции С-пептида, инсулина, лептина натощак у больных акромегалией в активной стадии заболевания.

2. Провести комплексное исследование сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией в активной стадии заболевания с помощью современных инструментальных методов исследования: ЭКГ покоя (12 стандартных отведений и трех корригированных ортогональных отведений по Франку с построением ВКГ и дипольной электрокардиотопограммы); ЭХО-КГ (М-модального, двумерного, с импульсным, постоянно-волновым и цветным допплеровским картированием); 24 - часового мониторирования ЭКГ; СМАД.

3. Изучить зависимость выявленных метаболических, гормональных и сердечно-сосудистых нарушений от длительности и активности акромегалии (уровня ГР и ИРФ-1 в крови), а также наследственных факторов (отягощенной наследственности по СД и АГ).

4. Изучить особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией с нормальным и нарушенным УО.

5. Оценить взаимосвязь выявленных метаболических и гормональных нарушений с показателями, полученными при инструментальном исследовании сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование сердечно-сосудистой, системы у больных акромегалией в активной стадии заболевания с использованием современных инструментальных методов. Выполнено углубленное электрокардиографическое обследование больных акромегалией (ЭКГ покоя 12 стандартных отведений и трех корригированных ортогональных отведений по Франку с построением ВКГ и дипольной электрокардиотопограммы). Получены новые научные данные об особенностях эхокардиографической картины у больных в активной стадии заболевания, подробно проанализированы показатели суточного мониторирования ЭКГ и СМАД (в частности, показатели преобладающих ЧСС, показатели суточного профиля, вариабельности АД и т.д.). Исследованы особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией с нормальным и нарушенным УО. Получены новые данные о взаимосвязи нарушений углеводного и липидного обмена, секреции С-пептида, инсулина и лептина, а также о влиянии метаболических и гормональных нарушений, длительности и активности акромегалии на показатели сердечно-сосудистой системы при этом заболевании. Впервые подробно изучены корреляции уровня лептина в крови с параметрами, полученными при инструментальном исследовании сердечнососудистой системы.

Практическая значимость. Показана взаимосвязь выявленных у больных метаболических нарушений с прогностически значимыми сердечнососудистыми нарушениями. Таким образом, продемонстрирована важность мероприятий по коррекции метаболических расстройств как мер первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений акромегалии. Изучена диагностическая ценность углубленного электрокардиографического обследования по сравнению с рутинной ЭКГ покоя в диагностике ГЛЖ. Показана необходимость проведения больным суточного мониторирования ЭКГ, поскольку у ряда больных акромегалией без кардиологических жалоб и нарушений ритма в анамнезе, были зарегистрированы ранние супра-вентрикулярные экстрасистолы — предвестники пароксизмальных тахикардии. Обоснована целесообразность использования СМАД в комплексном обследовании больных, так как этот метод позволяет точнее диагностировать АГ и описывать нарушения суточного профиля АД. Показана значительная роль в развитии сердечно-сосудистой патологии при акромегалии таких «стандартных» факторов риска, как избыточная масса тела и возраст.

Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ГУ ЭНЦ РАМН 18 мая 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы исследования опубликованы в журналах «Врач» и «Проблемы эндокринологии», а также представлены автором на конференции молодых ученых ГУ ЭНЦ РАМН в 2003 г, в постерных докладах на 6-ом Европейском

конгрессе эндокринологов (6th European Congress of Endocrinology, Lion, April, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции: «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, апрель, 2003), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, октябрь, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь, 2003).

Структура и объем работы: диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста, иллюстрирована 98 таблицами и 18 рисунками. Состоит из введения, 3 глав (Обзор литературы, Материал и методы, Собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 230 источников (42 отечественных и 188 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследование больных проводилось на базе отделения нейроэндо-кринологии (зав. отд. - д.м.н., профессор Е.И.Марова) ЭНЦ РАМН и отдела массовых обследований (руководитель - д.м.н., профессор В. М. Шамарин) ГНИЦ ПМ РФ. Для установления диагноза и уточнения состояния гипоталамо-гипофизарной системы и других органов и систем проводилось общеклиническое, кардиологическое, неврологическое, офтальмологическое (офтальмоскопия с периметрией), гинекологическое или андрологическое исследования; рентгенокраниография, измерение толщины мягких тканей стопы (в отделении рентгенодиагностики ЭНЦ РАМН, зав. отд. - д.м.н. А. И. Бухман); магнитно-резонансная томография, при необходимости с контрастированием (в кабинете МР-томографии отделения лучевой диагностики ЭНЦ РАМН, зав. отд. - д.м.н. А.В. Воронцов), а также биохимические и гормональные исследования.

Биохимические исследования проводились в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН (зав. лаб. - Ильин А.В.) на биохимическом анализаторе HITACHI 912 (Япония). Для изучения состояния УО пациентам выполнялся стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе (ОПТ) (ВОЗ, 1999 г). Концентрация глюкозы в венозной плазме определялась гексокиназным методом. Анализ липидного спектра (определение ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ натощак) проводился прямым количественным энзиматическим калориметрическим методом с использованием реактивов фирмы «Roche».

Гормональные исследования выполнялись в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ЭНЦ РАМН (руководитель - д.м.н. проф. Н.П. Гончаров). Для определения активности акромегалии исследовались базальный уровень ГР, секреция ГР на фоне ОПТ, концентрация ИРФ-1 в крови натощак. Концентрация ГР в сыворотке определялась радиоиммунологическим методом и методом флюоресцентного иммуноанализа с разрешением по времени (DELFIA). Уровень ИРФ-1 в сыворотке анализировался высокочувствительным (минимальное определяемое значение 0,01 нг/мл) иммуно-ферментным набором DSL-10-2800 без экстракции, представляющим собой двухшаговый анализ «сэндвичевого» типа. Содержание лептина натощак исследовалось только у больных акромегалией женщин (на 5-7 день

менструального цикла). Уровень лептина в сыворотке определялся высокочувствительным (минимальное определяемое значение 0,05 нг/мл) иммуноферментным набором DSL-10-23100 (двустадийный анализ «сэнд-вичевого» типа). Концентрации ИРИ и С-пептида в сыворотке определялись радиоиммунологическим методом. Для оценки чувствительности тканей к инсулину рассчитывался индекс инсулинорезистентности: ИИР= [гликемия натощак (ммоль/л) х ИРИ натощак (мкЕд/мл)]/22,5 (Matthews D.R. et al., 1985). С целью наиболее полной оценки состояния гипоталамо-гипофизарной системы и периферических эндокринных желез по показаниям определялись содержание в крови больных: пролактина, кортизола, адренокортикотропного и гонадо-тропных гормонов (радиоиммунологическим методом); свободного тироксина и тиреотропного гормона (на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе Vitos ECi фирмы Ortho-Clinical Diagnostics); половых гормонов и экскреции свободного кортизола с мочой (экстракционным радиоиммунологическим методом).

Методы исследования сердечно-сосудистой системы. У всех больных регистрировали ЭКГ покоя в двенадцати стандартных отведениях и трех корригированных ортогональных отведениях по Франку. Последние использовались для построения стандартных векторкадиографических петель и дипольной электрокардиотопограммы (ДЭКТГ). Регистрация первичных ЭКГ данных осуществлялась с использованием программного обеспечения «Консилиум ЭКГ алгоритмов», разработанных Институтом теоретической и экспериментальной биофизики РАН (г. Пущино, Моск. обл.) совместно с Государственным научно-исследовательским центром Профилактической Медицины МЗ РФ (Москва) и программ Института Проблем Передачи Информации РАН (Россия).

Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) проводилось прибором ИКАР-21 (Россия). Протокол исследования включал в себя анализ сердечного ритма и проводимости, количество и характер эпизодов смещения интервалов ST, характеристику болевого синдрома. Запись ЭКГ осуществлялась в двух отведениях, аналогичных V1 и V5 стандартной ЭКГ с последующим автоматическим ее анализом.

СМАД проводилось аппаратами системы SpaceLabs Medical (модель 90207, США). АД измерялось по стандартной методике, с интервалом 15 мин днем (с 7.00. до 23.00) и 30 мин ночью (с 23.00 до 7.00.). По данным СМАД анализировались следующие показатели: средние величины САД, ДАД, пульсового и среднего АД, показатели нагрузки давлением («индекс времени гипертензии» за дневной и ночной периоды), вариабельности АД, суточного профиля АД (степень ночного снижения САД и ДАД). Нагрузка давлением («индекс времени», %) рассчитывалась как процент измерений, в которых средние величины АД превышали критический уровень (140/90 мм рт. ст. в дневной и 120/80 мм рт. ст. в ночной периоды). Вариабельность АД определялась как стандартное отклонение от среднего значений САД и ДАД (мм рт.ст.). Степень ночного снижения АД (СНС АД, %) для САД и ДАД рассчитывалась по формуле: СНС АД = (АДд - ДДн)/ДДд х 100%, где АДц и АДн - уровни САД и ДАД за дневной и ночной периоды соответственно.

ЭХО-КГ исследование выполнялось на аппарате «Acuson 128 ХР/10М» (США). Сканирование проводилось из парастернального доступа в позиции длинной и короткой осей ЛЖ и апикального доступа в двух- и четырехкамерных позициях ультразвуковым секторальным датчиком с частотой 3,5 мГц. Измерения толщины стенок и размеров полостей сердца в фазы систолы и диастолы проводилось согласно рекомендациям Американского комитета экспертов по эхокардиографии. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по показателям трансмитрального кровотока в допплеровском цветном, импульсном и постоянно-волновом режимах. По характеру трансмитрального кровотока определяли Е, А, Е/А, DT, IVRT. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) рассчитывалась по формуле Devereux R.B: ММЛЖ = 1,04 х [(КДР+ТЗСЛЖ+ +ТМЖП)3-(КДР)3] 1-13,6. Индекс массы миокарда ЛЖ ( И M M Л/й?), - по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ/S, где S - площадь поверхности тела, рассчитанная по формуле Дюбуа. Критериями гипертрофии ЛЖ считали значения ИММЛЖ > 134 г/м2 для мужнин и >110 г/м* для женщин (по данным Фрамингемского исследования). Для характеристики особенностей геометрии ЛЖ рассчитывались индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТ) (Devereux R.B. et al., 1984): ИОТ = (ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР ЛЖ и показатель симметричности ЛЖ (ПС ЛЖ = ТМЖП/ТЗСЛЖ).

Статистическая обработка результатов исследования. Ввод данных, их редактирование и статистический анализ осуществлялся в системе статистического анализа данных и извлечения информации SAS (Statistical Analysis System) (SAS/STAT User's Guide, Version 6, 1990). Описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки получались с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Полученные данные представлены (за исключением особо оговоренных случаев) в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений от среднего (M±SD). Статистическая значимость различий между группами по количественным признакам определялась с помощью однофакторного дисперсионного анализа, по качественным признакам — с использованием критериев хи-квадрат и точного критерия Фишера. Корреляционный анализ проводился методами ранговой корреляции по Спирмену и множественного пошагового регрессионного анализа. Уровнем статистической значимости считали р<0,05. В некоторых случаях обобщенный дисперсионно-ковариационный анализ и отбор информативных признаков проводился с помощью процедур PROC GLM и PROC REG.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика обследованных больных

Обследовано 56 больных акромегалией в возрасте от 26 до 68 лет (средний возраст 47,6±9,7 лет). Среди них 11 мужчин и 45 женщин, с длительностью заболевания от 4 месяцев до 21 года [медиана 8,0 (5,0; 15,0) лет]. В момент обследования все больные находились в активной стадии акромегалии, что доказывалось повышенным для данного возраста и пола содержанием в крови ИРФ-1 и/или отсутствием снижения сывороточного ГР ниже 1 нг/мл на фоне стандартного ОПТ (ВОЗ). Толщина мягких тканей стопы варьировала от 22 до

38 мм (в среднем 26,4±3,9 мм). У 89% обследованных ИМТ превышал или был равен 25 кг/м2, что свидетельствует об избыточной массе тела согласно принятой в настоящее время классификации ВОЗ (Дедов И.И. и соавт., 2000), ИМТ>30 кг/м2 отмечался у 48% лиц.

В зависимости от предшествовавшего лечения пациенты распределялись следующим образом: лечения не было (впервые выявленная акромегалия) -31 (55,36%), хирургическое лечение — 11 (19,64%), консервативное лечение (монотерапия) - 6. (10,72%), облучение протоновым пучком - 4 (7,14%), гамма-терапия - 2 (3,57%), комбинированное лечение - 2 (3,57%) больных.

Анализ кардиологических жалоб и анамнеза показал следующее: повышение АД в анамнезе отмечалось у 66% больных, жалобы на болевые ощущения в области сердца предъявляли 59% (типичных приступов стенокардии не отмечалось ни в одном случае), на одышку при физической нагрузке - 48%, на перебои в работе сердца- 29% пациентов. Помимо АГ у нескольких больных в анамнезе имелись указания на другие сердечно-сосудистые заболевания [миокардит- в 1, постмиокардитический кардиосклероз - в 1, вегетососудистую дистонию - в 1, ИБС - в 6 случаях (все больные старше 60 лет)]. Однако ни у одного из пациентов с ИБС диагноз не был верифицирован с помощью коронарной ангиографии либо специальных функциональных тестов, и не имелось документированных данных о перенесенном инфаркте миокарда.

При исследовании эндокринного статуса у больных были выявлены следующие нарушения: патология (структурная) щитовидной железы (большинство обследованных находилось в эутиреоидном состоянии либо в состоянии медикаментозной компенсации имевшихся нарушений функционального состояния щитовидной железы) - 36/56 (64%), нарушения УО -19/56 (34%), нарушения менструального цикла у женщин моложе 50 лет - 16/26 (62%), гиперпролактинемия - 6/56 (11%), вторичный гипогонадизм - 4/ 56 (7%), вторичная надпочечниковая недостаточность - 2/56 (4%).

Состояние обмена веществ у обследованных больных

Состояние углеводного обмена

Согласно результатам ОПТ уровень гликемии натощак у обследованных лиц в среднем составлял 5,6±1,3 ммоль/л (от 3,3 до 8,2 ммоль/л), через 2 ч после нагрузки глюкозой - 6,9±3,5 ммоль/л (от 5,0 до 18,2 ммоль/л). Нарушения УО различной степени выраженности выявлены у 34% больных, в том числе СД -в 23%, гипергликемия натощак - в 9%, НТГ - в 2% случаев. Распространенность этих нарушений не зависела от пола и наследственной предрасположенности к СД, а также от возраста, длительности и активности заболевания. Это подтверждалось отсутствием корреляций уровней гликемии с возрастом, содержанием ГР, ИРФ-1 и длительностью болезни, а также различий по этим показателям между группами больных акромегалией с нормальным и нарушенным УО.

Гипер-С-пептидемия натощак отмечалась в 42%, гиперинсулинемия натощак - в 44% случаев, что свидетельствует, в частности, о высокой функциональной активности островков поджелудочной железы у обследованных лиц. У некоторых больных уровни этих гормонов в 3,1 - 3,8 раза превышали максимальные значения лабораторной нормы (табл. 1).

Таблица 1. Содержание С-пептида и ИРИ натощак в крови у больных акромегалией в активной стадии заболевания.

С-пеп% ИРИ%

125,0±72,6 103,4±71,9

Ме (25;75) 96,6 (71,2; 146,1) 84,5 (48,6; 144,1)

тш-тах 30,3-310,6 4,0-384,0

Примечание: уровни гормонов указаны в % от верхней границы лабораторной нормы.

При простом регрессионном анализе было установлено, что концентрации С-пептида и ИРИ натощак тесно коррелировали между собой (г=0,63, р=0,0001). Эти данные указывают на то, что уровень ИРИ у обследованных больных с большой степенью достоверности отражал количество «истинного», секретируемого в организме инсулина. Степень гиперинсулинемии положительно коррелировала с ИРФ-1 (г=0,5 1, р=0,0007) и ГР (г=0,29, р<0,05), то есть чем выше была активность акромегалии, тем более высокий уровень ИРИ определялся у больных. Концентрация ИРИ натощак уменьшалась с возрастом (г=-0,44, р=0,002) и с увеличением длительности заболевания (г=-0,32, р=0,03), что может свидетельствовать о функциональных нарушениях инсулино-секреторных клеток по мере прогрессирования акромегалии и вследствие возрастных изменений ткани поджелудочной железы.

Таблица 2. Сравнительная клинико-метаболическая характеристика больных акромегалией с нормальным и нарушенным УО (LSMEAN±SELSMEAN)*.

Параметр НОР-УО ПАТ-УО Значимость Ед.

(п=37) (п=19) различий

Возраст 45,6±1,8 47,2±2,6 Н.д. годы

Длит, болезни 9,3±1,2 9,9±1,6 Н.д. годы

ИМТ 28,9±1,1 32,8±1,6 р=0,03 кг/м2

ГР 0 28,7±5,5 18,2±7,8 Н.д. нг/мл

ГРтеап 30,7±6,1 15,4±8,7 Н.д. нг/мл

ИРФ-1 649,7±62,2 677,5±67,4 Н.д. нг/мл

ГлюО 4,9±0,1 7,1±0,2 р=0,0001 ммоль/л

Глю2 4,9±0,4 10,3±0,6 р=0,0001 ммоль/л

ИРИ % 80,2±14,7 137,0±19,5 р=0,005 %

С-пеп% 103,2±16,8 153,7±22,4 р=0,03 %

С-пеп/ИРИ 10,7±2,1 10,9±3,7 Н.д у-е

ИИР 5,1±0,6 15,8±2,3 р<0,0001 у.е.

Примечание: *- LSMEAN - среднее значение параметра с поправкой на пол, БЕ LSMEAN - стандартная ошибка поправленного на пол среднего, НОР-УО - пациенты с нормальным УО, ПАТ-УО - пациенты с нарушенным УО (с СД, НГНи НТГ), ГР 0 -уровень ГР натощак, ГРтеап - средний уровень ГР на фоне ОПТ, ГлюО ~ гликемия натощак, Глю2 - уровень гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой (75 г).

У 54% больных выявлялось высокое отношение С-пеп/ИРИ натощак (более 7:1), что свидетельствует об ускоренном метаболическом клиренсе инсулина при акромегалии. У шести пациентов отмечено сниженное отношение С-пеп/ ИРИ (менее 4:1), что можно, вероятно, объяснить наличием в составе ИРИ у таких больных большого количества незрелых форм инсулина (проинсулина и его интермедиатных форм) (Балаболкин М.И., 2000). Статус толерантности к глюкозе у обследованных больных (нормальная, НГН, НТГ, СД) не зависел от значения С-пеп/ИРИ натощак.

Больные акромегалией с нарушенным УО характеризовались статистически значимо более высокими значениями ИМТ, С-пептида, ИРИ натощак и индекса инсулинорезистентности (ИИР) по сравнению с больными акромегалией с нормальным УО (табл. 2). Эти данные свидетельствуют о том, что увеличение массы тела при акромегалии может являться фактором, способствующим нарушению толерантности к глюкозе. Более высокая степень гипер-С-

Рис. 1. Содержание С-пептида и ИРИ натощак у больных акромегалией женщин с нормальным и нарушенным УО и здоровыхженщин (Ь8МБАК±8Б Ь8МБА^)* (верхняя граница нормальных значений -100%).

Примечание: * - LSMEAN - среднее значение параметра с поправкой на возраст и массу тела, SE LSMEAN - стандартная ошибка среднего, поправленного на возраст и массу тела, НОР-УО - пациентки с нормальным УО, ПАТ-УО - пациентки с нарушенным УО (с СД, НГН и НТГ).

пептидемии и гиперинсулинемии у больных акромегалией с высокой массой тела, по-видимому, является компенсаторной, развивающейся в ответ на снижение чувствительности к инсулину у таких больных. Таким образом, можно предполагать, что инсулинорезистентность является одним из механизмов нарушения толерантности к глюкозе при акромегалии.

При сравнении женщин с акромегалией (п=45) с контрольной группой (10 здоровых женщин в возрасте от 32 до 47 лет с нормальным УО, функцией щитовидной железы и репродуктивной системы) по показателям УО были получены следующие данные. Содержание С-пептида у женщин с акромегалией (как с нормальным, так и с нарушенным УО) было статистически значимо выше, чем в контрольной группе, причем это различие сохранялось даже после поправки уровня С-пептида на возраст и массу тела. Уровень тощаковой инсулинемии по сравнению со здоровыми лицами был выше только в группе пациенток с нарушенным УО (рис. 1).

Индекс инсулинорезистентности у пациенток как с нормальным (5,2±0,6, р=0,08), так и с нарушенным УО (15,3±2,3, р<0,0001) был значительно выше, чем в контрольной группе здоровых женщин (3,2±0,4).

Состояниелипидного обмена

Нарушения липидного спектра (по сравнению с лабораторной нормой) были выявлены у 45% обследованных лиц. Гиперхолестеринемия натощак (>5,2 ммоль/л) выявлялась в 39%, гипертриглицеридемия натощак (>1,86 ммоль/л) - в 18%, повышенное содержание ЛПНП (>3,9 ммоль/л) - в 20%, снижение концентрации ЛПВП (<1,0 ммоль/л) - в 11% случаев. Чаще всего выявлялось изолированное повышение уровня ОХС (32%), а также 11а (28%), 1Ь (16%) и IV (12%) типы дислипопротеинемий (по ВОЗ).

Больные акромегалией с нормальным и нарушенным УО не отличались между собой по частоте нарушений липидного профиля и особенностям липидного спектра, за исключением тенденции к более высокому уровню ТГ у лиц с нарушенным УО (1,54+0,17 против 1,25+0,12 ммоль/л, р=0,12). Больные акромегалией женщины с нормальным (п=28) и нарушенным УО (п=17) также не отличались друг от друга, а также от здоровых женщин (п=10) по уровням ОХС, ЛПНП и ЛПВП. Однако содержание ТГ натощак у пациенток (как с нормальным, так и с нарушенным УО) было значительно выше, чем в контрольной группе. Кроме того, концентрация ТГ у больных акромегалией женщин с нарушенным УО была значительно выше, чем у пациенток с нормальной толерантностью к глюкозе (р~0,1) (рис. 2, результаты приведены с поправкой на возраст и массу тела).

Полученные данные свидетельствуют о том, что повышенный уровень ТГ является характерным для акромегалии нарушением липидного спектра, а сопутствующие нарушения УО способствуют усугублению гипертригли-церидемии у больных.

Содержание циркулирующих липидов натощак не зависело от длительности и активности заболевания. Уровни ОХС, ЛПНП и ЛПВП у обследованных лиц статистически значимо положительно коррелировали с возрастом, а содержание ТГ - с постпрандиальной гликемией (г=0,27, р<0,05) и инсулинемией (г=0,3,

2 1.3 1,6

1,7 ±0,2 р=0,009

ЕНОР-УО ■ ПАТ-УО □ Контроль

0,9 ± ал

Рис. 2. Уровень ТГ натощак у больных акромегалией женщин с нормальным и нарушенным УО и здоровых женщин (Ь8МБАК±8Б 1_8МБА№).

р<0,05) натощак. У 21% больных выявлен высокий атерогенный потенциал сыворотки крови (индекс атерогенности более 4,0), что свидетельствует о высокой вероятности у таких больных развития атеросклероза и ИБС.

Концентрация лептина натощак была исследована у 31 больных акромегалией женщин в возрасте от 26 до 68 лет (у 19 с нормальным и у 12 с нарушенным УО). Все обследованные женщины находились в эутиреоидном состоянии или в состоянии компенсации имевшихся нарушений функционального состояния щитовидной железы. У большинства пациенток выявлялось отсутствие менструаций (21/31), у двоих - дисменорея, у 8 - нормальный менструальный цикл. В качестве контрольной была обследована группа из 10 здоровых женщин в возрасте от 32 до 47 лет с нормальным УО, функцией щитовидной железы и репродуктивной системы.

После поправки на возраст и массу тела было установлено, что уровень лептина натощак у больных акромегалией женщин был значительно ниже, чем у здоровых (21,7±3,2 против 29,6±4,9 нг/мл, р=0,07), что совпадает с результатами, полученными другими авторами (М1уака^га М. й а1., 1998; Бащапотгс 8. й а1., 2000; Тап К. й а1., 2001; Во1апо^«К М. й а1., 2002; БИЬа I. й а1., 2003). Отдельный сравнительный анализ больных акромегалией женщин с нормальным и нарушенным УО и женщин контрольной группы выявил, что наиболее значимо отличались по содержанию лептина от здоровых женщин пациентки с нормальным УО (рис. 3).

Концентрация лептина у женщин с акромегалией статистически значимо положительно коррелировала с уровнем ИРИ натощак (г=0,63, р=0,0002), ИМТ (г=0,61, р=0,0003), концентрацией С-пептида (г=0,52, р=0,003), ИРФ-1 (г=0,49, р=0,005), постпрандиальной гликемией (г=0,41, р=0,02) и уровнем ТГ (г=0,36, р<0,05). Самыми значимыми предикторами содержания лептина по данным множественного пошагового регрессионного анализа были уровни

Секреция лептина

30

19,8 ±4,4

ЕЗ НОР-УО

апдт-уо

25

□ Контроль

18,1 ±3,1 р-Ю,07

29,2 ±5,0

5

0

р=0,75

Рис 3. Содержание лептина натощак у больных акромегалией женщин с нормальным и нарушенным УО и здоровых женщин (Ь8МБАК±8Е Ь8МЕА№).

постпрандиальной гликемии (р=0,0001), холестерина (р=0,01) и ИРФ-1 (р=0,04), которые вместе на 64% определяли вариабельность лептина у больных.

Зависимость показателей сердечно-сосудистой системы от метаболических и гормональных нарушений

При ЭКГ - исследовании абсолютно нормальная ЭКГ покоя была зарегистрирована у 20%, относительно нормальная - у 14%, возможно патологическая - у 12%, явно патологическая - у 54% обследованных лиц. [Классификация изменений на ЭКГ осуществлялась следующим образом: абсолютно нормальная ЭКГ - изменения отсутствуют; относительная норма - никаких изменений, кроме ротации сердца и/или синдрома ранней реполяризации желудочков; возможно патологическая ЭКГ - амплитудные критерии ГЛЖ, критерии возможной гипертрофии камер сердца, особенности внутрижелудоч-кового проведения + изменения, характерные для относительной нормы (если были); патологическая ЭКГ - критерии гипертрофии камер сердца, нарушения проводимости (кроме особенностей внутрижелудочкового проведения), изменения конечной части желудочкового комплекса + изменения, характерные для относительной нормы и возможно патологической ЭКГ (если были)]. Наиболее распространенными нарушениями на ЭКГ у больных акромегалией в активной стадии заболевания были изменения конечной части желудочкового комплекса QRS (50%) (преимущественно неспецифического характера, а также вследствие ГЛЖ и ротации), признаки возможной или явной ГЛЖ (28%), ротации сердца (25%) и внутрижелудочковые блокады (18%). Следует отметить, что ни у одного из обследованных на ЭКГ не отмечалось признаков ИБС (ишемических изменений сегмента 8Т-Т и «коронарных» зубцов Т).

Анализ длительности стандартных ЭКГ интервалов показал, что больные акромегалией характеризовались высокими средними значениями длительности интервала а также зубца Р (относительно нормальных величин), что может

Результаты электрокардиографического исследования

указывать на структурные и/или функциональные нарушения в проводящей системе ЛЖ и предсердий. Длительность ЭКГ интервалов была практически одинаковой в группах больных акромегалией с нормальным и нарушенным УО. Кроме того, у пациентов наблюдалось статистически значимое уменьшение дисперсии интервала QT в общепринятых отведениях ЭКГ (но не в отведениях по Франку) по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы, что свидетельствует о патологическом характере процессов реполяризации миокарда, а также об отсутствии электрической нестабильности миокарда и невысоком риске желудочковых аритмий у обследованных больных (дисперсия интервала QT 12 стандартных отведений: 41,2+4,0 против 53,1+2,5 мс, р=0,01; дисперсия интервала QT12 стандартных отведений с поправкой на ЧСС: 44,4+4,2 против 55,8+2,6 мс1/2, р=0,02). Для сравнения использовались данные ЭКГ 197 мужчин и 22 женщин с поправкой на пол и возраст, практически здоровых и с ЭКГ в пределах нормы (согласно критериям Миннесотского кода).

Распространенность нарушений на ЭКГ увеличивалась с возрастом пациентов (р=0,02) и по мере прогрессирования акромегалии (р=0,17). Использование ВКГ и дипольной электрокардиотопографии в рамках ЭКГ -исследования для диагностики ГЛЖ позволило увеличить количество правильных диагнозов ГЛЖ (совпадающих с заключением ЭХО-КГ) с 30 из 56 (при использовании только ЭКГ 12 отведений) до 37 из 56 (р=0,25).

Результаты суточногомониторирования ЭКГ

При суточном мониторировании ЭКГ у обследованных больных выявлены высокие средние значения преобладающих ЧСС в дневное и ночное время, то есть регистрировалась дневная тахикардия и отсутствие компенсаторной ночной брадикардии. Отсутствие компенсаторной ночной брадикардии наиболее демонстративно проявлялось у пациентов с нарушенным УО, что можно объяснить возможным существованием у них кардиоваскулярной формы автономной диабетической нейропатии, характеризующейся стойкой тахикардией покоя (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998). В то же время, тенденция к тахикардии в активное время суток отмечалась у больных акромегалией независимо от состояния УО (табл. 3).

Таблица 3. ЧССу больных акромегалией в активной стадии заболевания с нормальным и нарушенным УО (LSMEAN±SE LSMEAN, с поправкой на пол).

Показатель НОР-УО ПАТ-УО Значимость

(п=37) (п-19) различий (р=)

ПрЧССд макс 95,7±3,1 105,4*4,4 0,05

ПрЧССд мин 71,6±2,4 78,3±3,4 Н.д.

ПрЧССн макс 69,5±2,0 79,4±3,0 0,003

ПрЧССн мин 55,8±2,0 64,1 ±2,9 0,009

Примечание: ПрЧССд(н) мин(макс) - минимальная (максимальная) преобладающая ЧСС в дневное (ночное) время.

Показатели преобладающих ЧСС статистически значимо положительно коррелировали с активностью заболевания (концентрацией ИРФ-1), исходной и постпрандиальной гликемией, уровнями С-пептида, ИРИ и лептина натощак. Наибольшие значения преобладающих ЧСС отмечались у пациентов максимальных терцилей лептина и ИРФ-1 по сравнению с больными, составляющими средний и минимальный терцили этих гормонов (табл. 4). Таким образом, наблюдаемая у больных тахикардия, вероятно, могла быть обусловлена наличием основного заболевания (высокими уровнями ИРФ-1). Можно предположить, что при акромегалии ИРФ-1 способствует увеличению ЧСС у больных либо непосредственно, влияя на различные механизмы регуляции хронотропной функции сердца, либо путем активации симпатической нервной системы через гуморальные стимулы (инсулинемию и лептинемию).

Таблица4. ЧССу больных акромегалией сразличнымиуровнями ИРФ-1

и лептина натощак (LSMEAN±SELSMEAN, с поправкой на пол).

Параметр Териилн ИРФ-1 Р=

• min | mean | max

ПрЧССд мин 67,9±3,8 73,3±3,7 78,9±4,2 0,07*

ПрЧССн макс 68,3±3,3 72,3±3,2 78,3±3,6 0,06*

Терцили лептина

min | mean | max

ПрЧССн мин 56,6±3,0 56,3±2,9 66,1 ±3,0 0,03*

0,03**

ПрЧССн макс 68,9±3,1 69,2±3,0 80,2±3,1 0,02*

0,02**

Примечание: * - значимость различий между min и max, ** - значимость различий между mean и max.

Эпизоды наджелудочковой экстрасистолии (ЭС) регистрировались у 77%, желудочковой ЭС - у 68%, пароксизмальные тахикардии - у 13% обследованных больных независимо от состояния УО. У 29% обследованных больных выявлялись ранние (как правило, с аберрантным проведением) суправентрикулярные ЭС, что прогностически неблагоприятно, поскольку опасно возможным развитием пароксизмальных тахикардии (ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, 2003). Количество наджелудочковых ЭС в сутки положительно коррелировало с возрастом пациентов (r=0,34, р=0,01), желудочковых ЭС - с уровнем лептина в крови (r=0,41, р=0,02), эпизодов пароксизмальной тахикардии - с активностью заболевания (концентрацией ИРФ-1: г=О,33» р=0,03). Наибольшее число эпизодов пароксизмальных тахикардии в сутки регистрировалось у лиц максимального терциля ИРФ-1, а наибольшее количество желудочковых ЭС - у пациентов максимального терциля лептина.

Эпизоды депрессии сегмента ST V5 регистрировались у 57% обследованных больных, причем распространенность различных по характеру депрессий не зависела от состояния УО. У 10 пациентов депрессии были расценены как ишемические (АСС/АНА Guidelines for Ambulatory Electrocardiography 1999),

однако ни в одном из случаев они не сопровождались типичным приступом стенокардии или другими проявлениями ИБС.

Результаты суточногомониторирования артериального давления

По данным СМАД АГ была выявлена у 49% обследованных больных против 66% при рутинном измерении АД в клинической обстановке. Уровень амбулаторного АД у больных не зависел от наследственной предрасположенности к гипертонии. Больные акромегалией с нормальным АД и повышенным амбулаторным АД не отличались друг от друга по длительности и активности заболевания, ИМТ, концентрации С-пептида, ИРИ и лептина натощак. Однако пациенты с АГ (по данным СМАД) были значительно старше лиц с нормальным АД (средний возраст 50,9±1,8 против 44,6±1,7 лет, р=0,01) и характеризовались более высокими значениями исходной (6,0±0,3 против 5,1±0,3 ммоль/л, р=0,01) и постпрандиальной гликемии (7,3±0,8 против 5,6±0,8 ммоль/л, р=0,07, результаты представлены в виде: Ь8МБАМ±8Б Ь8МБАК, с поправкой на пол).

Средние значения САД и ДАД не зависели от длительности и активности акромегалии (концентрации ГР и ИРФ-1), однако статистически значимо

САД ДАД САД ДАД

Рис. 6. Суточный профиль АД у больных с нормальным и нарушенным УО.

положительно коррелировали с возрастом больных и уровнями гликемии. При анализе показателей СМАД повышенные показатели нагрузки давлением регистрировались в 47%, вариабельности АД - в 24%, пульсового АД24 (среднего пульсового АД за сутки) - в 20% случаев. Показатели нагрузки давлением статистически значимо положительно коррелировали с возрастом и уровнями гликемии (а индекс времени ночного ДАД - и с активностью акромегалии), показатели вариабельности АД - с исходной гликемией, концентрациями ОХС и ЛПНП, пульсовое АД - со значениями ИМТ. Самой частой патологией, обнаруженной при СМАД, были нарушения суточного ритма АД, которые отмечались у 60 % пациентов независимо от статуса толерантности к глюкозе и уровня амбулаторного АД (рис. 5 и 6). Выявлялись нарушения суточного профиля САД и ДАД как по типу недостаточного ночного снижения АД и ночной гипертонии (нон-дипперы и найт-пикеры), так и избыточного снижения АД в ночное время (овер-дипперы). Некоторые показатели, полученные при СМАД, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Некоторые показатели СМАД у больных акромегалией в активной стадии заболевания.

Значения у больных Рекомендуемые

Показатель акромегалией условные значения Ед.

M±SD | min-max нормы*

САД24 126,5±17,5 100,0-179,0 <130 мм Hg

САДд 129,5±18,3 101,0-185,0 <135 мм Hg

САДн 117,2±17,0 92,0-169,0 <120 мм Hg

ДАДИ 78,3±12,8 54,0-120,0 <80 мм Hg

ДАДд 81,1±13,1 57,0-123,0 <85 мм Hg

ДАДн 69,0±13,3 44,0-116,0 <70 мм Hg

Пульсовое АД24 (ПАД^) 48,2±7,5 36,0-67,0 <53** мм Hg

Индекс времени САДд 24,7±32,1 0-100 ¿15 %

Индекс времени САДн 33,5±35,4 0-100 ¿15 %

Индекс времени ДАДц 24,3±30,8 0-100 ¿15 %

Индекс времени ДАДн 18,3±29,8 0-100 ¿15 %

Вариабельность САДд 11,6±3,4 6,3-22,0 <15 мм Hg

Вариабельность САДн 9,8±3,5 4,3-19,8 ¿15 мм Hg

Вариабельность ДАДд 9,7±2,2 4,8-15,2 ¿14 мм Hg

Вариабельность ДАДн 8,8±2,9 2,6-16,3 ¿12 мм Hg

СНССАД 9,3±6,3 -3,3 - 25,8 10-20 %

СНС ДАД 15,0±7,5 -1,1 - 31,2 10-20 %

*- Рогоза А.Н., 2002;

Verdecchia P., 2000.

Сравнение больных с различными типами суточной кривой АД показало, что они не отличались между собой по длительности и активности акромегалии и большинству клинико-метаболических показателей, за исключением концентрации ИРИ, постпрандиальной гликемии и уровня ТГ (который у пациентов - «найт-пикеров» по САД и «нон-дипперов» по ДАД был на верхней границе нормальных значений или превышал эти значения). Степень ночного

*

снижения ДАД отрицательно коррелировала с исходной гликемией и уровнем ИРФ-1.

Наиболее значительные нарушения параметров СМАД регистрировались у больных акромегалией с нарушенным УО: у них отмечались более высокие средние уровни ДАД, большая продолжительность АГ в течение суток «индекс времени», большая вариабельность ДАД по сравнению с пациентами с нормальным УО.

Таким образом, у обследованных больных выявлена высокая распространенность различных нарушений суточного ритма АД и отклонений от условно принятых значений некоторых средних показателей СМАД (табл. 5). В настоящее время установлено (известное исследование «Ohasama study»), что недостаточное снижение АД в ночное время («нон-диппер»-профиль) у лиц с нормальным уровнем АД (без акромегалии) неблагоприятно для состояния органов-мишеней и ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистой смертности, так же, как и у лиц с АГ (Ohkubo T. et al., 1998). Нарушения других параметров СМАД, выявленные у больных акромегалией (повышенное пульсовое АД, повышенные показатели «нагрузки давлением», вариабельности АД), также ассоциируются с возрастанием риска сердечно-сосудистых осложнений (VerdecchiaR, 2000; РогозаА.Н., 2002; КобалаваЖ.Д. и соавт., 2004).

Результаты эхокардиографического исследования

При ЭХО-КГ ГЛЖ (на основании Фрамингемских критериев) была выявлена у 66% больных, причем у 32% отмечалась концентрическая ГЛЖ - наиболее прогностически неблагоприятный тип геометрии ЛЖ (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В.,2002)(рис.7).

Сравнение больных акромегалией с ГЛЖ и без нее по основным клинико-метаболическим характеристикам показало, что больные с ГЛЖ характеризовались статистически значимо более высокими значениями ИМТ,

КРЛЖ

эглж

34%

Примечание: КРЛЖ - концентрическое ремоделирование ЛЖ; КСГЛЖ -концентрическая симметричная ГЛЖ; КАГЛЖ — концентрическая асимметричная ГЛЖ; ЭГЛЖ — эксцентрическая ГЛЖ.

Рис. 7. Распределение обследованных больных акромегалией в зависимости от геометрии ЛЖ.

постпрандиальной гликемии и ИРИ натощак, а также тенденцией к более высокому уровню ИРФ-1, чем у лиц без ГЛЖ.

Отдельный сравнительный анализ больных с различными типами ГЛЖ (концентрической и эксцентрической) позволил выявить отличия между этими больными по ИМТ и уровню ГР натощак (более высокие значения у лиц с концентрической ГЛЖ) и длительности заболевания (более высокие значения у лиц с эксцентрической ГЛЖ), а также установить, что обе группы пациентов значительно отличались от лиц с нормальной геометрией ЛЖ по уровням ИРИ и лептина (табл. 6). Следует подчеркнуть, что лица с эксцентрической ГЛЖ характеризовались самой большой длительностью заболевания по сравнению с пациентами с нормальной геометрией ЛЖ и концентрической ГЛЖ.

Таблица б. Сравнительная кпинико-метаболическая характеристика больных акромегалией без ГЛЖ, с эксцентрической ГЛЖ (ЭГЛЖ) и концентрической ГЛЖ (КГЛЖ) (Г8МЕШ±8Е ГЯШЕШ) *

Больные Больные Больные Значимость

Параметр с КГЛЖ сЭГПЖ безППЖ различий Ед.

(п=18) (11=19) (п=19) (Р=)

№ группы ИМТ

ГР О

ГР mean

ИРФ-1

Дп. болезни

ГлюО Глк>2

LC-nen%** ЬИРИ%**

Лептин

1 (А-К) 33,0±1,7

29,2±6,3

31,4±8,6 673,3±74,5 8,4±1,6

6,1±0,4 8,2±1,0 4,9±0,2 4,6±0,2

Зб,0±б,6

2 (А-Э) 29,7±1,8

1б,2±6,8

1б,5±9,3 627,7±76,4 13,2±1,8

5,6±0,4 6,4±1,1 4,6±0,2 4,0±0,2

19,0±5,9

3(A-N) 27,3±1,6

16,0±6,0

14,8±8,2 528,0±78,6 8,5±1,6

5,3±0,4 5,1*0.9 4,4±0,2 3,6±0,2

14,6±б,6

ьз0,01 1'20,14 1г0,12 ьз0,12 '■30,16 '-30,11 •-»о.оз

"0,04 1-30,11 >-3о,оз

'"30,09 130,001 г"30,02 1"30,04 "0,0 7

кг/м2

нг/мл

нг/мл нг/мл годы

ммоль/л ммоль/л

нг/мл

*- ГЗШЕАЫ - среднее значение параметра с поправкой на пол и возраст, ЗЕГЗШЕАЫ -стандартная ошибка среднего, поправленного на пол и возраст; ** — логарифмически преобразованные переменные; г3 - значимость различий между 1 и 3 группами, 2в -значимость различий между 2 и 3 группами, '"- значимость различий между 1 и 2 группами.

При простом регрессионном анализе было установлено, что величины ММЛЖ, ИММЛЖ и толщины стенок ЛЖ у обследованных больных положительно коррелировали с ИМТ, возрастом, тощаковой и пост-прандиальной гликемией, концентрациями С-пептида и лептина натощак. Главными предикторами ИММЛЖ у обследованных больных были уровень ночного САД (р=0,0004) и сагиттальный диаметр грудной клетки (р=0,004),

которые на 60% определяли вариабельность величины ИММЛЖ Отдельное тестирование лептина в модели множественного пошагового регрессионного анализа с показателями ЭХО-КГ в качестве зависимых переменных показало, что уровень лептина также существенно влиял на величины ММЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ у обследованных больных.

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) отмечалась у 13% (7/56) больных. Во всех случаях ГПЖ сочеталась с ГЛЖ Бивентрикулярная гипертрофия в 6 из 7 случаев регистрировалась у лиц с СД.

Дилатации камер сердца выявлены у 50% обследованных больных независимо от статуса толерантности к глюкозе. При этом дилатация левого предсердия регистрировалась в 29%, ЛЖ - в 25%, ПЖ - в 16% и правого предсердия - в 14% случаев.

У 12 пациентов регистрировалась одновременная дилатация двух и более камер сердца, в т.ч. у двоих - расширение всех полостей сердца. Главными предикторами размера полости левого предсердия были сагиттальный диаметр грудной клетки, полости ЛЖ (КДО и КСО ЛЖ) - сагиттальный диаметр грудной клетки и уровень ночного САД, полости ПЖ - ИМТ.

Систолическая функция ЛЖ у всех обследованных, за исключением трех, была нормальной [фракция выброса (ФВ) ЛЖ > 55%] и не зависела от уровней АД и статуса толерантности к глюкозе. ФВ ЛЖ и фракция укорочения ЛЖ статистически значимо отрицательно коррелировали с длительностью акромегалии (г=-0,36, р=0,006 и г=-0,34, р=0,01 соответственно). По данным множественного пошагового регрессионного анализа длительность акромегалии была главным предиктором снижения ФВ ЛЖ (р=0,004) и фракции укорочения ЛЖ (р=0,004).

Нарушения диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) регистрировались у 48% пациентов, причем в 44% случаев выявлялись нарушения ДФЛЖ по I типу (тип «замедленной релаксации» ЛЖ), в 4% - по II типу («рестриктивный» тип). Простой регрессионный анализ показал, что нарушения ДФЛЖ у обследованных лиц прогрессировали по мере увеличения уровней гликемии, содержания в крови атерогенных липидов и с возрастом. По данным множественного регрессионного пошагового анализа главным предиктором нарушения ДФЛЖ по II (наиболее неблагоприятному) типу была длительность акромегалии (р=0,02).

Сравнение пациентов с различным уровнем АД показало, что лица с АГ характеризовались более высокими значениями ИММЛЖ и толщины стенок ЛЖ по сравнению с больными с нормальным АД, но не отличались от них по показателям систолической и диастолической функции ЛЖ. Наиболее значительные нарушения ЭХО-КГ параметров были выявлены у больных акромегалией с нарушенным УО. В этой группе больных отмечалась большая распространенность гипертрофии ЛЖ и ПЖ, а также более значительные нарушения ДФЛЖ (табл. 7).

Изучение состояния клапанов и внутрисердечной гемодинамики у обследованных больных показало следующее: митральная регургитация отмечалась в 86% (в т.ч. 3 степени - в 4%), пролапс митрального клапана - в 30% (в т. ч. обеих створок - в 7%), аортальная регургитация - в 20% (в т.ч. 3 степени

Таблица 7. Показатели ДФЛЖу больных акромегалией с нормальным и нарушенным УО (LSMEAN±SE LSMEAN).

- в 4%), пролапс аортального клапана - в 7% случаев. У одной пациентки выявлялся митральный стеноз и сочетанное поражение аортального клапана (стеноз и недостаточность).

ВЫВОДЫ

1. Нарушения углеводного обмена обнаружены у 34% обследованных больных независимо от пола, возраста, наследственной предрасположенности к сахарному диабету, длительности и активности акромегалии. Установлены нарушения секреции С-пептида и инсулина натощак: гипер-С-пептидемия - в 42%, гиперинсулинемия - в 44%, высокое отношение С-пептид/ИРИ, указывающее на ускоренный клиренс инсулина - в 54% случаев.

2. Нарушения липидного обмена выявлены у 45% больных акромегалией, у 21% из них обнаружен высокий коэффициент атерогенности сыворотки. Уровень триглицеридов у женщин с нарушенным углеводным обменом был значительно выше, чем у пациенток с нормальной толерантностью к глюкозе и здоровых женщин.

3. У больных акромегалией женщин с нормальным углеводным обменом обнаружено снижение уровня лептина по сравнению со здоровыми женщинами. Установлена положительная корреляция содержания лептина с исходным уровнем ИРИ, ИМТ, содержанием С-пептида, ИРФ-1, постпрандиальной гликемией и концентрацией триглицеридов в крови.

4. Артериальная гипертония (по данным суточного мониторирования артериального давления) регистрировалась примерно у 50% обследованных больных независимо от наследственной предрасположенности к гипертонии, длительности и активности акромегалии. Пациенты с артериальной гипертонией были значительно старше лиц с нормальным артериальным давлением и характеризовались более высокими значениями исходной и постпрандиальной гликемии, но не отличались от них по содержанию инсулина и лептина. Установлено, что применение суточного мониторирования артериального давления при акромегалии позволяет избежать гипердиагностики артериальной гипертензии.

5. Нарушения суточного ритма артериального давления отмечались у 60 % пациентов независимо от статуса толерантности к глюкозе и наличия артериальной гипертонии. Выявлялись различные нарушения суточного ритма

систолического и диастолического артериального давления: как по типу недостаточного ночного снижения артериального давления и ночной гипертонии (нон-дипперы и найт-пикеры), так и избыточного снижения артериального давления в ночное время (овер-дипперы). Степень ночного снижения диастолического артериального давления отрицательно коррелировала с исходной гликемией и уровнем ИРФ-1.

6. У 66% обследованных больных по данным эхокардиографического исследования выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, причем лица с гипертрофией левого желудочка отличались от пациентов без таковой статистически значимо более высоким содержанием ИРИ натощак и тенденцией к увеличению уровня ИРФ-1. Индекс массы миокарда левого желудочка на 45% определялся уровнем систолического артериального давления в ночное время. Дилатации камер сердца отмечались у 50% обследованных больных независимо от статуса толерантности к глюкозе. Размеры левого желудочка увеличивались пропорционально величине ночного систолического артериального давления и длительности акромегалии.

7. Нарушения диастолической функции левого желудочка (при эхокарди-ографическом исследовании) регистрировались у 48% пациентов, причем отмечалось прогрессирование этих нарушений по мере увеличения уровней гликемии, содержания в крови атерогенных липидов и с возрастом. Систолическая функция левого желудочка у большинства обследованных была нормальной и не зависела от наличия артериальной гипертонии и статуса толерантности к глюкозе, однако фракция выброса левого желудочка отрицательно коррелировала с длительностью акромегалии.

8. При суточном мониторировании ЭКГ у больных регистрировались дневная тахикардия и отсутствие компенсаторной ночной брадикардии, при этом частота сердечных сокращений положительно коррелировала с концентрацией ИРФ-1, исходной и постпрандиальной гликемией, уровнями С-пептида и ИРИ натощак. Наиболее выраженная тахикардия отмечалась у пациентов с максимальными концентрациями ИРФ-1.

9. Особенностями ЭКГ - картины у обследованных больных были увеличение длительности интервала а также зубца Р, что указывает на структурные и/или функциональные нарушения в проводящей системе левого желудочка и предсердий. Кроме того, у пациентов наблюдалось статистически значимое уменьшение дисперсии интервала рТ по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о патологическом характере процессов реполяризации миокарда.

10. Наиболее значительные нарушения в состоянии сердечно-сосудистой системы выявлены у больных акромегалией с нарушенным углеводным обменом. По сравнению с пациентами с нормальной толерантностью к глюкозе у них регистрировалась более выраженная дневная и ночная тахикардия, более высокие уровни диастолического артериального давления, большая продолжительность артериальной гипертонии в течение суток, большая вариабельность диастолического артериального давления, большая распространенность гипертрофии левого и правого желудочков и более выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным акромегалией необходимо определение статуса толерантности к глюкозе (проведение стандартного ОГТТ), так как именно у пациентов с различными нарушениями углеводного обмена регистрировались наиболее значительные нарушения в состоянии сердечно-сосудистой системы.

2. Пациентам с акромегалией и ожирением необходимы активные мероприятия по снижению массы тела, поскольку избыточный вес является фактором, способствующим усилению состояния инсулинорезистентности, усугубления гиперинсулинемии и развития нарушений толерантности к глюкозе.

3. Больным акромегалией целесообразно проводить суточное монито-рирование артериального давления, так как этот метод позволяет избежать гипердиагностики артериальной гипертонии. Суточное мониторирование артериального давления особенно показано пациентам с нарушенным углеводным обменом и лицам пожилого возраста.

4. Эхокардиографическое исследование (с оценкой геометрии и функционального состояния левого желудочка) целесообразно проводить всем впервые выявленным больным акромегалией. Это исследование в первую очередь рекомендуется пациентам с нарушенным углеводным обменом и лицам пожилого возраста.

5. Суточное мониторирование ЭКГ показано всем больным акромегалией, поскольку позволяет выявить патологические изменения, требующие дальнейшего обследования (пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии, депрессии сегмента ST) даже среди пациентов без кардиологических жалоб и нарушений ритма в анамнезе.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белова Ю.Ю., Марова Е.И., Шамарин В.М., Молитвословова Н.Н. Патология сердечно-сосудистой системы при акромегалии. Проблемы эндокринологии. -2004. -Т.50.-№2.-С.39-47. 2 Марова Е.И., Молитвословова Н.Н., Белова Ю.Ю., Чигарькова О. Поражение сердца при акромегалии. Врач. - 2002. - №7. - С. 17-20.

3. Белова Ю.Ю., Лебедев А.В., Марова Е.И., Шамарин В.М., Молитвословова Н.Н. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике артериальной гипертонии при акромегалии. Всероссийская научно-практическая конференция: «Клиническая эндокринология-достижения и перспективы» 17-18 апреля 2003 г. (Санкт-Петербург, Россия). Тезисы конференции. - С.288-289.

4. Belova Y.Y., Mouromtseva G.A., Marova E.I., Schamarin V.M., Molitvoslovova N.N. Electrocardiogram in patients with active acromegaly. 6th European Congress of Endocrinology 26-30 April 2003, Lyon, France. Poster presentation № 0150.

5. Belova YY., Lebedev A.V., Marova E.I., Schamarin V.M., Molitvoslovova N.N. Twenty-four hour profile ofblood pressure in active acromegaly. Correlation with clinical, hormonal and hereditary factors. 6th European Congress of Endocrinology 26-30 April 2003, Lyon, France. Poster presentation № 1137.

6. Белова Ю.Ю., Марова Е.И., Шамарин В.М., Молитвословова Н.Н., Эктова Т.В. Масса миокарда и систолическая функция левого желудочка у больных активной акромегалией. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» 6-7 октября 2003 г. (Москва, Россия). - 2003. - С. 240-241.

7. Шамарин В.М., Муромцева ГА., Молитвословова Н.Н., Белова Ю.Ю., Марова Е.И. Электрокардиограмма в алгоритме диагностики и лечения акромегалии. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» 6-7 октября 2003 г. (Москва, Россия). - 2003. -С. 328.

8. Белова Ю.Ю., Муромцева ГА, Марова Е.И., Шамарин В.М., Молитвословова Н.Н. Электрокардиографическая картина при акромегалии. Материалы Российского национального конгресса кардиологов 7-9 октября 2003г. (Москва, Россия). Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2003. -Т.2,№3.-С.31.

Подписанов печать 4.09.2004 г. Заказ №8. Тираж 100 экз. Объем 1 п.л. Отпечатано в ООО «Интерконтакт наука», Москва, Ленинский пр.49.

»1786

РНБ Русский фонд

2005-4 15024

Актуальность проблемы

Акромегалия является заболеванием, ассоциированным со снижением продолжительности жизни больных вследствие 2-3-кратного увеличения смертности по сравнению с основной популяцией (Clayton R., 2003). При этом первое место в структуре летальности больных акромегалией занимает сердечно-сосудистая патология (Sheppard М., 2003). Так, 25 - 50 % больных страдают АГ (Ezzat S. et al., 1994; Pietrobelli D. et al., 2001), что в 3-4 раза чаще, чем в общей популяции; у 37 - 84 % (в зависимости от наличия АГ и нарушений У О) выявляется ГЛЖ (Ciulla М. et al., 1999; Colao A. et al., 2000). В настоящее время установлено, что ГЛЖ является независимым фактором риска сердечной недостаточности, ИБС, внезапной смерти и желудочковых нарушений ритма. Пятилетняя летальность у больных АГ и ГЛЖ очень высока и составляет 50% для пожилых лиц (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002). Известно, что специфическим фактором риска высокой смертности (возможно самым главным) у больных акромегалией является повышенный уровень ГР в крови (Sheppard М., 2003). В одном из таких исследований установлена положительная корреляция смертности лиц с акромегалией с последним уровнем ГР, достигнутым в процессе ГР-снижающей терапии (Rajasoorya С. et al., 1994). Вместе с тем, проблема влияния развивающихся при акромегалии метаболических и эндокринных нарушений на прогноз и сердечно-сосудистую смертность при этом заболевании изучена недостаточно, а полученные в ряде таких работ данные во многом противоречивы. Таким образом, исследования, посвященные уточнению взаимосвязи метаболических и гормональных нарушений с состоянием сердечно-сосудистой системы при акромегалии, являются в настоящее время весьма актуальными и перспективными.

Цель исследования

Цель исследования: оценить метаболические нарушения (состояние углеводного и липидного обмена), провести комплексное исследование сердечно-сосудистой системы, а также выяснить, взаимосвязи, между метаболическими и прогностически значимыми сердечно-сосудистыми нарушениями у больных акромегалией в активной стадии заболевания.

Задачи

1. Изучить состояние углеводного и липидного обмена, особенности секреции С-пептида, инсулина, лептина натощак у больных акромегалией в активной стадии заболевания.

2. Провести комплексное исследование сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией в активной стадии заболевания с помощью современных инструментальных методов исследования: ЭКГ покоя (12 стандартных отведений и трех корригированных ортогональных отведений по Франку с построением векторкардиограммы и дипольной электрокардиотопограммы); эхокардиографического исследования (М-модального, двумерного, с импульсным, постоянно-волновым и цветным допплеровским картированием); 24 - часового мониторирования ЭКГ; 24-часового мониторирования АД.

3. Изучить зависимость выявленных метаболических, гормональных и сердечно-сосудистых нарушений от длительности и активности акромегалии (уровня ГР и ИРФ-1 в крови), а также наследственных факторов (отягощенной наследственности по СД и АГ).

4. Изучить особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией с нормальным и нарушенным УО.

5. Оценить взаимосвязи выявленных метаболических и гормональных нарушений, а также антропометрических параметров с показателями, полученными при инструментальном исследовании сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией в активной стадии заболевания с использованием современных инструментальных методов. Выполнено углубленное электрокардиографическое обследование больных акромегалией (ЭКГ покоя 12 стандартных отведений и трех корригированных ортогональных отведений по Франку с построением векторкардиограммы и дипольной электрокардиотопограммы). На основании ЭКГ покоя у пациентов выявлено увеличение по сравнению с нормой длительности комплекса QRS и зубца Р (в том числе у лиц без гипертрофии камер сердца). Оценена дисперсия интервала QT в общепринятых и трех корригированных ортогональных отведениях по Франку. Установлено, что у больных акромегалией отмечается статистически значимое уменьшение дисперсии интервала QT по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о патологическом характере процессов реполяризации миокарда. При анализе результатов СМАД выявлена высокая распространенность различных нарушений суточного ритма АД и отклонений от условно принятых значений нормы ряда показателей (пульсового АД, нагрузки давлением, вариабельности АД), что ассоциируется с возрастанием риска сердечнососудистых осложнений. На основании данных эхокардиографического исследования описаны варианты геометрии и типы диастолической дисфункции ЛЖ, дана клинико-метаболическая характеристика пациентов с различными вариантами ремоделирования ЛЖ. По данным суточного мониторирования ЭКГ впервые проанализированы показатели преобладающих ЧСС, что позволило выявить у больных стойкую тахикардию в течение суток; установлены статистически значимые положительные корреляции преобладающих ЧСС с активностью заболевания (концентрацией ИРФ-1) и содержанием инсулина в крови; описаны эпизоды экстрасистолии, пароксизмальных тахикардий и депрессий сегмента ST. При изучении обмена веществ получены новые данные о взаимосвязи нарушений углеводного и липидного обмена, особенностях секреции С-пептида, инсулина и лептина. Впервые подробно изучены корреляции уровня лептина в крови с параметрами, полученными при инструментальном исследовании сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы

Показана взаимосвязь выявленных у больных метаболических нарушений с показателями сердечно-сосудистой системы. Таким образом, продемонстрирована важность мероприятий по коррекции метаболических расстройств как мер первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений акромегалии. Изучена диагностическая ценность углубленного электрокардиографического обследования по сравнению с рутинной ЭКГ покоя в диагностике ГЛЖ. Показана необходимость проведения больным суточного мониторирования ЭКГ, поскольку у ряда больных акромегалией без кардиологических жалоб и нарушений ритма в анамнезе, были зарегистрированы ранние суправентрикулярные экстрасистолы -предвестники пароксизмальных тахикардий. Обоснована целесообразность использования СМАД в комплексном обследовании больных, так как этот метод позволяет точнее диагностировать АГ и описывать нарушения суточного профиля АД. Показана значительная роль в развитии сердечнососудистой патологии при акромегалии таких «стандартных» факторов риска, как избыточная масса тела и возраст.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Акромегалия сопровождается развитием метаболических и гормональных нарушений (нарушениями углеводного обмена различной степени выраженности, гипертриглицеридемией, гипер-С-пептидемией, гиперинсулинемией .натощак). Больные акромегалией с нарушенным углеводным обменом характеризуются более глубокими сдвигами в липидном обмене, а также более высокой степенью гипер-С-пептидемии и гиперинсулинемии натощак по сравнению с пациентами с нормальной толерантностью к глюкозе.

2. У большинства больных акромегалией в активной стадии заболевания отмечаются нарушения состояния сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония, нарушения суточного ритма артериального давления, гипертрофия левого желудочка, нарушения диастолической функции левого желудочка, стойкая тахикардия в течение суток.

3. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией в значительной степени зависит от статуса толерантности к глюкозе, показателей липидного обмена, степени гипер-С-пептидемии и гиперинсулинемии натощак, а также от длительности и активности акромегалии; наиболее выраженные нарушения в состоянии сердечнососудистой системы отмечаются у больных акромегалией с нарушенным углеводным обменом.

Выводы

1. Нарушения углеводного обмена обнаружены у 34% обследованных больных независимо от пола, возраста, наследственной предрасположенности к сахарному диабету, длительности и активности акромегалии. Установлены нарушения секреции С-пептида и инсулина натощак: гипер-С-пептидемия - в 42%, гиперинсулинемия - в 44%, высокое отношение С-пептид/ИРИ, указывающее на ускоренный клиренс инсулина» -в 54% случаев.

2. Нарушения липидного обмена выявлены у 45% больных акромегалией, у 21% из них обнаружен высокий коэффициент атерогенности сыворотки. Уровень триглицеридов у женщин с нарушенным углеводным обменом был значительно выше, чем у пациенток с нормальной толерантностью к глюкозе и здоровых женщин.

3. У больных акромегалией женщин с нормальным углеводным обменом обнаружено снижение уровня лептина по сравнению со здоровыми женщинами. Установлена положительная корреляция содержания лептина с исходным уровнем ИРИ, ИМТ, содержанием С-пептида, ИРФ-1, постпрандиальной гликемией и концентрацией триглицеридов в крови.

4. Артериальная гипертония (по данным суточного мониторирования артериального давления) регистрировалась примерно у 50% обследованных больных независимо от наследственной предрасположенности к гипертонии, длительности и активности акромегалии. Пациенты с артериальной гипертонией были значительно старше лиц с нормальным артериальным давлением и характеризовались более высокими значениями исходной и постпрандиальной гликемии, но не отличались от них по содержанию инсулина и лептина. Установлено, что применение суточного мониторирования артериального давления при акромегалии позволяет избежать гипердиагностики артериальной гипертензии.

5. Нарушения суточного ритма артериального давления отмечались у 60 % пациентов независимо от статуса толерантности к глюкозе и наличия артериальной гипертонии. Выявлялись различные нарушения суточного ритма систолического и диастолического артериального давления: как по типу недостаточного ночного снижения< артериального давления и ночной' гипертонии (нон-дипперы и найт-пикеры), так и избыточного снижения артериального давления в ночное время (овер-дипперы). Степень ночного снижения диастолического артериального давления отрицательно коррелировала с исходной гликемией и уровнем ИРФ-1.

6. У 66% обследованных больных по данным эхокардиографического исследования выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, причем лица с гипертрофией левого желудочка отличались от пациентов без таковой статистически значимо более высоким содержанием ИРИ натощак и тенденцией к увеличению уровня ИРФ-1. Индекс массы миокарда левого желудочка на 45% определялся уровнем систолического артериального давления в ночное время. Дилатации камер сердца отмечались у 50% обследованных больных независимо от статуса толерантности к глюкозе. Размеры левого желудочка увеличивались пропорционально величине ночного систолического артериального давления и длительности акромегалии.

7. Нарушения диастолической функции левого желудочка (при эхокардиографическом исследовании) регистрировались у 48% пациентов, причем отмечалось прогрессирование этих нарушений по мере увеличения уровней гликемии, содержания в крови атерогенных липидов и с возрастом. Систолическая функция левого желудочка у большинства обследованных была нормальной и не зависела от наличия артериальной гипертонии и статуса толерантности к глюкозе, однако фракция выброса левого желудочка отрицательно коррелировала с длительностью акромегалии.

8. При суточном мониторировании ЭКГ у больных регистрировались дневная тахикардия и отсутствие компенсаторной ночной брадикардии, при этом частота сердечных сокращений положительно коррелировала с концентрацией ИРФ-1, исходной и постпрандиальной гликемией, уровнями С-пептида и ИРИ натощак. Наиболее выраженная тахикардия отмечалась у пациентов с максимальными концентрациями ИРФ-1.

9. Особенностями ЭКГ - картины у обследованных больных были увеличение длительности интервала QRS, а также зубца Р, что указывает на структурные и/или функциональные нарушения в проводящей системе левого желудочка и предсердий. Кроме того, у пациентов наблюдалось статистически значимое уменьшение дисперсии интервала QT по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о патологическом характере процессов реполяризации миокарда.

10. Наиболее значительные нарушения в состоянии сердечнососудистой системы выявлены у больных акромегалией с нарушенным углеводным обменом. По сравнению с пациентами с нормальной толерантностью к глюкозе у них регистрировалась более выраженная дневная и ночная тахикардия, более высокие уровни диастолического артериального давления, большая продолжительность артериальной гипертонии в течение суток, большая вариабельность диастолического артериального давления, большая распространенность гипертрофии левого и правого желудочков и более выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка.

Практические рекомендации

1. Всем больным акромегалией необходимо определение статуса толерантности к глюкозе (проведение стандартного ОГТТ), так как именно у пациентов с различными нарушениями углеводного обмена регистрировались наиболее значительные нарушения в состоянии сердечнососудистой системы.

2. Пациентам с акромегалией и ожирением необходимы активные мероприятия по снижению массы тела, поскольку избыточный вес является фактором, способствующим усилению состояния инсулинорезистентности, усугубления гиперинсулинемии и развития нарушений толерантности к глюкозе.

3. Больным акромегалией целесообразно проводить суточное мониторирование артериального давления, так как этот метод позволяет избежать гипердиагностики артериальной гипертонии. Суточное мониторирование артериального давления особенно показано пациентам с нарушенным углеводным обменом и лицам пожилого возраста.

4. Эхокардиографическое исследование (с оценкой геометрии и функционального состояния левого желудочка) целесообразно проводить всем впервые выявленным больным акромегалией. Это исследование в первую очередь рекомендуется пациентам с нарушенным углеводным обменом и лицам пожилого возраста.

5. Суточное мониторирование ЭКГ показано всем больным акромегалией, поскольку позволяет выявить патологические изменения, требующие дальнейшего обследования (пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии, депрессии сегмента ST) даже среди пациентов без кардиологических жалоб и нарушений ритма в анамнезе.