Роль матриксных металлопротеиназ в развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе

Рейснер, Екатерина Алексеевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль матриксных металлопротеиназ в развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рейснер, Екатерина Алексеевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль матриксных металлопротеиназ в развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе

На правах рукописи

РЕЙСНЕР ЕКАТЕРИНА АЛЕКСЕЕВНА

Роль матриксных металлопротеиназ в развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в

перименопаузе

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

004604901

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Стрижова Нина Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Соломатина Антонина Андреевна

профессор

доктор медицинских наук, Панина Ольга Борисовна

профессор

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится « ...... » ........................... 2010 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «..........»..........................................................2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблемы гиперпластических

процессов эндометрия (ГПЭ) в течение многих десятилетий привлекают пристальное внимание в связи с высоким риском малигнизации этих наиболее распространенных патологических процессов у женщин в любом возрасте (от 4%- при простой гиперплазии эндометрия без атипии до 25-30% -при атипической гиперплазии эндометрия) (Серебренникова К.Г., Самойлов М.В.,2008). Отмечается рост заболеваемости ГПЭ в перименопаузе (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,2005).

Проблема патогенеза и ранней диагностики патологических состояний эндометрия в настоящее время активно изучается и довольно широко освещена в литературе последних лет. Однако многие вопросы патогенеза, своевременного выявления гиперпластических процессов эндометрия остаются недостаточно изученными. Также актуальной остается проблема выбора способов динамического контроля за эффективностью проводимой гормональной терапии данных патологических процессов (Савельева Г.М., Соломатина А. А..,2005).

Основными методами диагностики ГПЭ на современном этапе являются цитологическое исследование аспирата из полости матки, трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, гидросонография и гистероскопия. Однако окончательно верифицировать диагноз можно только после гистологического исследования эндометрия (Серов В.Н.и соавт.,2008).

С целью скрининга патологии эндометрия и контроля за проводимой терапией ГПЭ применяется цитологическое исследование аспирата из полости матки. Данный метод позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия, но не дает четкого представления о его патоморфологической структуре (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. и соавт.,2005).

Также для ранней диагностики и поиска более эффективных методов определения состояния эндометрия в динамике на фоне проводимой

гормональной терапии большое внимание уделяется использованию ряда дополнительных методов исследования, таких как: цитогенетические, морфометрические, цитоморфологические, морфофункциональные, методы анализа светооптической структуры хроматина интерфазных ядер (Кулова Ф.Т. и соавт., 2000).

Однако все эти методы нельзя назвать рутинными, поскольку объектом исследования во всех случаях является ткань эндометрия, и, следовательно, требует проведения инвазивных процедур, в том числе раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии.

Учитывая тот факт, что подбор гормональной терапии ГПЭ зависит от множества показателей, в том числе от возраста пациентки и ее индивидуальных особенностей, в процессе лечения возможна смена тактики и схемы проводимой терапии (Савельева Г.М., Панина О.Б.,2005). Именно в этих случаях особенно необходимо определение оптимального метода контроля за лечением, так как не всегда возможным и целесообразным является получение представлений о морфологии эндометрия при выскабливании слизистой матки (Романовский О.Ю. и соавт.,2006).

При гиперпластических процессах эндометрия происходит дискоординация деятельности всех ферментных систем. Нарушение или сдвиг адаптации звена взаимосвязи между многочисленными клеточными элементами в эндометрии приводит к изменению эпителиально-стромальных взаимоотношений и, как следствие, к развитию патологического процесса (Пальцев М.А. и соавт.,2001).

Матриксная металлопротеиназа-2 (желатиназа А, ММП-2) и матриксная металлопротеиназа-9 (желатиназа В, ММП-9), являясь ключевыми эффекторами тканевого ремоделирования, участвуют во всех процессах клеточной пролиферации, дифференциации, миграции, апоптоза и ангиогенеза (Mary Jo Mumane et al., 2009). ММП синтезируются, главным образом, клетками стромы репродуктивной системы, в том числе

фибробластоподобными клетками стромы эндометрия и образуют целостную связь между гормональными влияниями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и комплексными клеточными и субклеточными изменениями женских половых органов при физиологических и патологических процессах (Hilary A. Kenny et al., 2008).

Изучена экспрессия металлопротеиназ 2-й и 9-й в эндометрии во время менструального цикла, при имплантации, во время беременности, родов и послеродовой инволюции, а также в яичниках (Сухих Г.Т. и соавт.,2008). Однако до настоящего времени не изучен уровень данных регуляторов клеточных и межклеточных взаимодействий при гиперпластических процессах эндометрия.

Таким образом, актуальность работы определяется высокой распространенностью гиперпластических процессов эндометрия, необходимостью их раннего выявления и четкого контроля за эффективностью проводимой гормональной терапии, а также отсутствием данных об активности ММП при ГПЭ и отсутствием данных о гормональной регуляции синтеза ММП в эндометрии при данных процессах.

На основании вышеизложенного целью нашего исследования явилось исследование системы матриксных металлопротеиназ для оптимизации диагностики гиперпластических процессов эндометрия и совершенствования тактики ведения больных с различными типами гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде.

В рамках цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявить показатели активности ММП-2 и ММП-9 у практически здоровых женщин в перименопаузе.

2. Изучить роль ММП-2 и ММП-9 в развитии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде, а также в диагностике данных патологических процессов.

3. Определить зависимость активности ММП-2 и ММП-9 от уровня прогестерона при различных типах гиперпластических процессов и аденокарциноме эндометрия.

4. Определить возможности исследования активности ММП-2 и ММП-9, как маркеров эффективности проводимой терапии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде.

Научная новизна

В работе впервые выявлены новые аспекты патогенеза различных типов гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде, отражающие изменения в системе ферментов, участвующих в поддержании гомеостаза в эндометрии, и, следовательно, влияющих на все этапы клеточной пролиферации и дифференцировки; впервые установлено значение активности ММП-2 и ММП-9 для диагностики различных типов гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе; изучена гормональная регуляция активности ММП-2 и ММП-9 при гиперпластических процессах эндометрия, а также установлена возможность определения активности ММП-2 и ММП-9 как скрининг-контроля за состоянием эндометрия на фоне гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия у пациентов перименопаузального периода.

Практическая значимость

Использование метода определения сывороточной активности ММП-2 и ММП-9 при обследовании больных с патологией эндометрия в перименопаузе способствует решению вопросов комплексной диагностики гиперпластических процессов эндометрия.

Также доказана целесообразность определения уровней ММП-2 и ММП-9 в оценке эффективности проводимой комплексной терапии гиперпластических процессов эндометрия.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая активность ММП-2 и ММП-9 в тканях и сыворотке крови у пациенток в перименопаузе с гиперпластическими процессами эндометрия позволяет рассматривать эти ферменты как одно из звеньев патогенеза данных пролиферативных процессов эндометрия.

2. Определение активности ММП-2 и ММП-9 способствует получению наиболее полной информации о структурно-функциональном состоянии железистого и стромального компонентов эндометрия и повышает точность диагностики гиперпластических процессов эндометрия.

3. Наибольшая сывороточная и тканевая активность ММП-2 и ММП-9 установлена при аденокарциноме эндометрия (РЭ), наименьшая - при простой гиперплазии эндометрия без атипии. Выявление высокой активности матриксных металлопротеиназ у больных различными типами гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе позволяет отнести их в группу риска по развитию рака эндометрия. Комплексная гиперплазия эндометрия без атипии характеризуется достоверно высокой активностью ММП-2 и ММП-9 как в сыворотке крови, так и в тканях эндометрия.

4. Снижение уровня прогестерона в плазме крови достоверно коррелирует с повышением активности матриксных металлопротеиназ в сыворотке крови и в ткани эндометрия. Наиболее низкие концентрации прогестерона выявлены у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия и с аденокарциномой эндометрия.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений ГКБ№4 и родильного дома №1 г. Москвы, а также используются в учебном процессе студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на второй и третьей Международных конференциях молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 15 марта 2008 г., Москва, 15 марта 2009 г.). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома № 3 г. Москвы 2 марта 2009.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 2в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 90 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 21 отечественный и 96 иностранных источников, иллюстрирована 15 таблицами, 11 диаграммами, 11 рисунками и 2 фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 121 больной в перименопаузе, проведенного на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Макаров О.В.) в ГКБ№4 (гл. врач - Романов С.К.)

Обследованные пациенты были разделены на 4 группы, однородные по возрасту и структуре соматических заболеваний.

Первую группу составили 60 больных с диагнозом гиперплазии эндометрия без атипии. Во вторую группу были включены 30 больных с атипической гиперплазией эндометрия (АГЭ).

Третью группу составили 16 больных с гистологическим диагнозом: аденокарцинома высокой степени дифференцировки.

Группу контроля составили 15 практически здоровых женщин в перименопаузе без патологических изменений эндометрия и инфекционной патологии. Контрольная группа была обследована с целью определения сывороточных норм для активности исследуемых ферментов (ММП-2 и ММП-9), оценка которых ранее в научной практике не проводилась.

Критериями включения в исследование явились:

1. Гистологически подтвержденный диагноз гиперплазии эндометрия без атипии, атипической гиперплазии эндометрия, аденокарциномы эндометрия высокой степени дифференцировки.

2. Перименопаузальный период обследованных

3. Отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии (декомпенсированных сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета тяжелого течения, хронической почечной и печеночной недостаточности, острого тромбофлебита).

4. Отсутствие гормонотерапии в течение 6 месяцев предшествующих проводимому обследованию.

Предварительное обследование пациенток проводилось с использованием программы, включающей формализованные анамнестические данные, соматический, гинекологический и репродуктивный анамнез, особое внимание уделяли периодам становления и изменениям менструальной функции, инфекционному фону.

Гинекологический анамнез дополнялся данными о наличии и объеме оперативных вмешательств, проводившихся дополнительных обследований (гистерография, гистероскопия, лапароскопия, данные гормональных

обследований). Методы клинического обследования пациенток, помимо общего клинического, включали определение ассоциантов микробиоценоза влагалища.

С целью уточнения состояния внутренних половых органов на диагностическом этапе применялось ультразвуковое исследование органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками аппаратами сложного сканирования «Aloka SSD 1200,2000» и «Toshiba SSA-240». Для уточнения состояния эндометрия, наличия внутриматочной патологии и для оптимизации тактики ведения больных проводилась диагностическая гистероскопия с использованием оборудования фирмы «Storz» (Германия), а также раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки или прицельная биопсия эндометрия в случае локальных патологических изменений слизистой полости матки.

Плановая гистероскопия производилась после клинического обследования и подготовки больных преимущественно в первую фазу цикла у пациенток пременопаузального периода или в любой день у больных в постменопаузальном периоде. Экстренная гистероскопия выполнялась независимо от дня менструального цикла и выраженности маточного кровотечения. Во всех случаях после тотального удаления эндометрия проводилось контрольное эндоскопическое исследование полости матки. Гистероскопия позволяла выявить гиперплазию эндометрия в виде утолщенной, неравномерно окрашенной поверхности эндометрия бледно-розового или красного цвета, существующей как в виде очаговых изменений, так и затрагивающей всю полость матки. Манипуляция проводилась под кратковременным внутривенным наркозом и продолжительность ее составляла в среднем от 10 до 20 минут.

Заключительный этап диагностики, позволяющий оценить состояние эндометрия, осуществляется путем патоморфологического исследования соскоба слизистой матки. Морфологическое исследование проводилось в

отделении патогистологии ГКБ №4 г. Москвы (заведующий отделением -д.м.н., профессор Рогов К.А.).

Активность ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови определялась методом зимографии (субстратного электрофореза в 8% полиакриламидном геле). Результаты зимографии для ММП-2,-9 оценивались полуколичественным методом в баллах. Оценка интенсивности реакции проводилась по 3-х бальной системе. Иммуногистохимические исследования были проведены на 212 объектах от 106 больных: 60 пациентов с гиперплазией эндометрия без атипии, 30 пациентов с атипической гиперплазией эндометрия и 16 пациенток с аденокарциномой эндометрия высокой степени дифференцировки. из парафиновых блоков тканей делались срезы толщиной 4-5 мкм. Блокирование эндогенной пероксидазы проводилось 3% раствором перекиси водорода в депарафиновых срезах. Демаскировку антигенов осуществляли в СВЧ печи в течение 20 минут в цитратном буфере с рН=6,0. В качестве первичных специфических антител использовались моноклональные антитела к ММР-2 (Lab Vision, 1:100) и к ММР-9 (Lab Vision, 1:50). Для метки вторичных антител использовался авидин-биотиновый комплекс (UltraV HRP polymer KIT Lab Vision). Для визуализации места связывания антигена с антителом использовалась метка -фермент пероксидаза хрена в присутствии субстрата пероксида водорода и колориметрического реактива с 3,3-диаминобензидином (DAB substrate+chromogen Lab Vision). Для облегчения визуализации локализации антигенов в тканях проводили окраску ядер гематоксилином. Результаты иммуногистохимической реакции для ММР-2,-9 оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток. Исследования проводились на базе ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» (директор - академик РАМН, профессор Сухих Г.Т.)

Анализ данных проведен методами прикладной статистики, с использованием специализированного пакета Statistica 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ сывороточной активности матриксных металлопротеиназ 2-й и 9-й в группе практически здоровых женщин в перименопаузе выявил достаточно однородные показатели: сывороточная активность ММП-2 составила «1+», ММП-9- «1,13±0,34». Эти данные были приняты нами за возрастную норму. Сывороточная активность ММП-2 и ММП-9 была изучена у 90 пациенток с ГПЭ в перименопаузе, в том числе у 60 (средний возраст 50,2±0,9 лет) с гиперплазией эндометрия без атипии, у 30 (средний возраст 50,33±1,02 лет) с атипической гиперплазией эндометрия.

В контрольной группе активность ММП-2 составила «1+». В группе больных гиперплазией эндометрия без атипии этот показатель составил «2,41 +»±0,51; у больных атипической гиперплазией эндометрия -«2,66+»±0,35; соответственно. Достоверно различными были результаты активности ММП-2 у больных простой и комплексной гиперплазией эндометрия без атипии.

Результаты исследований приведены на рисунке 1.

□ Контроль

Н простая б/а

□ компл.б/а

□ атипия

ММП-2

Рисунок 1. Сывороточная активность ММП-2 в исследуемых группах.

Наибольшая активность ММП-2 в сыворотке крови наблюдалась у больных с атипической гиперплазией эндометрия и была достоверно выше

(а=0,05; критическое значение д=2,829, ц=4,125) активности ММП-2 у больных с простой гиперплазией эндометрия без атипии. Нами не было выявлено достоверных различий в активности ММП-2 у больных с атипической гиперплазией эндометрия и комплексной гиперплазией эндометрия без атипии (а=0,05; критическое значение ц=2,829,1,050, что меньше ц критического). Минимальная активность ММП-2 наблюдалась в контрольной группе (я=5,330). Результаты, полученные для простой гиперплазии эндометрия без атипии, были достоверно выше (ц=6,230) активности ММП-2 в контрольной группе.

В исследуемых группах отмечена схожая динамика сывороточной активности ММП-9. В контрольной группе активность ММП-9 составила «1,13+»±0.34. В группе больных с гиперплазией эндометрия без атипии этот показатель составил «2,57+»±0,47; у больных с атипической гиперплазией эндометрия - «2,91+»±0,60; соответственно. Также достоверно различными были результаты активности ММП-9 у больных с простой и комплексной гиперплазией эндометрия без атипии.

Результаты исследований представлены на рисунке 2.

□ Контроль

□ простая б/а

□ компл.б/а

□ атипия

Рисунок 2.Сывороточная активность ММП-9 в исследуемых группах.

Наибольшая активность ММП-9 в сыворотке крови также наблюдалась у больных с атипической гиперплазией эндометрия и была достоверно выше (а=0,05; критическое значение q=2,829) активности ММП-9 у больных простой гиперплазией эндометрия без атипии. Нами не было выявлено достоверных различий в активности ММП-9 у больных с атипической гиперплазией эндометрия и комплексной гиперплазией эндометрия без атипии (а=0,05; критическое значение q=2,829,q=l,010, что меньше я критического). Минимальная активность ММП-9 наблюдалась в контрольной группе (я=2,910). Результаты, полученные для простой гиперплазии эндометрия без атипии, были достоверно выше ^=4,860) результатов в контрольной группе.

Полученные результаты свидетельствовали о высокой активности желатиназ при атипической гиперплазии и комплексной гиперплазии эндометрия без атипии, что отражало активную перестройку железистого и стромального компонентов эндометрия при этих типах ГПЭ.

С целью определения активности протеаз непосредственно в эндометрии при различных типах исследуемой патологии нами были отобраны образцы тканей, полученные при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании больных, включенных в исследование (таблица 1).

Таблица 1.

Тканевая активность ММП-2 и ММП-9 у больных ГПЭ

Активность желатиназ Гиперплазия без атипии (п=60) Атипическая гиперплазия эндометрия (п=30)

ММП-2 2,42±0,44* 3,50±0,38

ММП-9 3,42±0,71** 4,52±0,51

Примечание: уровень значимости а=0,05; интервал сравнения 1=2, число степеней свободы и=88, критическое значение q=2,829 (Критерий Ньюмана-Кейлса). Я* =17,100 Я**=11,300

Результаты исследования тканевой активности ММП-2 и ММП-9, полученные в группе больных с простой гиперплазией эндометрия без атипии представлены в таблице 2 .

Таблица 2.

Тканевая активность ММП-2 и ММП-9 у больных гиперплазией эндометрия без атипии

Активность желатиназ Простая гиперплазия без атипии (п=30) Комплексная гиперплазия без атипии (п=30)

ММП-2 2,1±0,16* 2,74±0,23

ММП-9 2,99±0,31** 3,85±0,16

Примечание: уровень значимости а=0,05; интервал сравнения 1=2, число степеней свободы и=58, критическое значение с]=2,829 (Критерий Ньюмана-Кейлса).

Я* =17,780 Я**=19,110

Как следует из представленных в таблице №2 данных, распределение показателей активности ММП-2 и ММП-9 соответствовало таковому в сыворотке крови. Максимальная активность ММП-2 и ММП-9 наблюдалось в группе больных с атипической гиперплазией эндометрия. При комплексной гиперплазии эндометрия без атипии активность ММП-2 и ММП-9 была меньше и составила «2,74±0,23» и «3,85±0,16» соответственно. Наименьшая тканевая активность желатиназ наблюдалась у больных простой

гиперплазией эндометрия без атипии («2,1±0,16» для ММП-2 и «2,99±0,ЗЬ> для ММП-9).

Данными корреляционного анализа нами выявлены статистически значимые различия между сывороточной активностью ММП-2 и ММП-9 в исследуемых группах (а=0,05; при 1=2, и=88, критическое значение д = 2,829; значение критерия Ньюмана-Кейлса для исследуемых групп выше критического).

Полученные данные отображены на рисунке 3.

баллы

6»

4-°

□ ММП-2

□ ММП-9

Рис.3. Активность желатиназ в эндометрии при различных типах ГЭ.

Таким образом, наше исследование показало, что в эндометрии, подверженном гиперпластическим процессам, отмечается повышенная активность матриксных металлопротеиназ 2 и 9, что соответствует повышению активности этих ферментов в сыворотке крови. Обращает на себя внимание схожая тенденция к более высокой активности ММП-9 в тканях и сыворотке крови по сравнению с ММП-2. Распределение тканевых показателей зависит от типа гиперпластических процессов эндометрия: максимальные показатели протеолитической активности получены в группе с

атипической гиперплазией эндометрия, минимальные - при простой гиперплазии без атипии. Нами были получены похожие показатели для сывороточной активности исследуемых ферментов: максимальная активность ММП-2 и ММП-9 наблюдалась у больных с атипической гиперплазией эндометрия, минимальные показатели были получены для простой гиперплазии эндометрия без атипии.

Учитывая отсутствие единой точки зрения в отношении риска малигнизации различных типов гиперпластических процессов эндометрия, а также данные исследований в отношении системы матриксных металлопротеиназ при различных онкологических процессах (Hilary А. Kenny, et al. 2008), нами была исследована сывороточная и тканевая активность ММП-2 и ММП-9 в группе больных с аденокарциномой эндометрия в перименопаузальном периоде.

Результаты измерения сывороточной активности желатиназ у пациенток с аденокарциномой эндометрия высокой степени дифференцировки представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сывороточная активность ММП-2 и ММП-9 у больных РЭ

Активность желатиназ Аденокарцинома эндометрия

ММП-2 «2,88+»±0,33

ММП-9 «3,31+»±0,57

Далее в таблице 4 приведены данные об активности исследуемых нами ферментов в тканях:

Таблица 4.

Тканевая активность ММП-2 и ММП-9 у больных РЭ

Активность желатиназ Аденокарцинома эндометрия

ММП-2 4,38±0,92

ММП-9 5,44±0,78

Результатом нашего исследования явилось определение высоких уровней системной и тканевой активности ММП-2 и ММП-9 у больных с аденокарциномой эндометрия в перименопаузе. Активность ММП-2 в сыворотке крови и ткани эндометрия больных РЭ составила «2,88+»±0,33 и 4,38±0,92 соответственно. Для активности ММП-9 в сыворотке и в эндометрии были выявлены следующие значения: «3,31+»±0,57 и 5,44±0,78 соответственно.

Однако наиболее интересной и актуальной могла быть только сравнительная оценка исследованных нами показателей у больных с различными типами гиперпластических и неопластических процессов эндометрия.

При проведении общей сравнительной оценки всех полученных данных относительно сывороточной активности желатиназ, был выявлен рост показателей активности ММП-2 у больных АГЭ, РЭ по сравнению с группой больных простой ГЭ без атипии. При этом активность ММП-2 у больных РЭ была достоверно выше (а=0,05), чем у больных с атипической гиперплазией эндометрия. Схожая динамика определялась при исследовании показателей активности ММП-9 в сыворотке крови. Активность ММП-9 в группах больных с АГЭ и РЭ была достоверно выше (а=0,05), чем при простой ГЭ без атипии. Активность ММП-9 при РЭ была достоверно выше, чем при АГЭ (а=0,05). Активность ММП-2 и ММП-9 при комплексной гиперплазии эндометрия без атипии достоверно приближалась к показателям, полученным для атипической гиперплазии эндометрия (рисунок 4).

□ ММП-2

□ ММП-9

простая б\а компл.б\а атипия РЭ

Рисунок 4. Сывороточная активность ММП-2 и ММП-9 при различных видах патологии эндометрия у пациенток в перименопаузе.

Как следует из представленных на рис.4 данных, активность ММП-2 и ММП-9 в тканях больных с аденокарциномой эндометрия была достоверно выше, чем у больных с АГЭ (а=0,05; при 1 = 2, и=44, критическое значение 2.858, дммп2=3,790; цммп9=3,300), и, соответственно выше показателей у больных гиперплазией эндометрия без атипии. Таким образом, при РЭ нами была выявлена максимальная активность исследованных протеолитических ферментов. Показатели тканевой активности исследуемых ферментов при комплексной гиперплазии без атипии достоверно приближались к показателям, полученным для атипической гиперплазии эндометрия (рисунок 5).

простя б\а компл.б\а атипия РЭ

Рисунок 5. Тканевая активность ММП-2 и ММП-9 у больных ГПЭ

иРЭ.

Полученные результаты показали, что активность протеолитических I ферментов при аденокарциноме эндометрия в сыворотке крови и на тканевом

уровне выше, чем при всех типах гиперпластических процессов эндометрия.

Учитывая отсутствие данных о гормональной регуляции синтеза протеаз в эндометрии при гиперпластических процессах эндометрия у женщин в перименопаузе, одним из этапов нашего исследования стало . изучение концентрации прогестерона у больных с гиперпластическими и неопластическими процессами эндометрия в перименопаузе. '

Полученные при исследовании результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5:

Концентрация прогестерона в плазме крови пациенток с ГПЭ и РЭ

Концентрация Прогестерона (нг/мл) Простая гиперплазия без атипии (п=30) Комплексная гиперплазия без атипии (п=30) Атипическая гиперплазия (п=30) РЭ (п=16)

0,74±0,09 0,48±0,08* 0,47±0,06** 0,31±0,02

Примечание: уровень значимости а=0,05; интервал сравнения 1 от 2 до 4, число степеней свободы г)=от 58 до 44,критическое значение я=от 2,829 до 3,737 (Критерий Ньюмана-Кейлса).

Я=17,333 Я*=0,770 Я**=16,326

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе наблюдалась обратная связь между активностью желатиназ и концентрацией прогестерона плазме крови: наибольшей активности ММП-2 и ММП-9 соответствовала наименьшая концентрация прогестерона. Самые низкие уровни прогестерона крови были получены у больных раком эндометрия. Эти показатели полностью подтверждают полученные ранее данные об ингибирующем действии прогестерона на систему матриксных металлопротеиназ (Сухих Г.Т. и соавт., 2008).

Выводы

1. Нормальная активность ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови у практически здоровых женщин в перименопаузе составляет «1+» и «1,13+» соответственно.

2. Различные типы гиперпластических процессов эндометрия у больных периода перименопаузы сопровождаются повышенной активностью ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови и в тканях эндометрия. Наибольшая сывороточная и тканевая активность желатиназ наблюдается у больных атипической гиперплазией эндометрия(«2,66+» и«2,91+» в сыворотке крови; «3,50» и «4,52» в эндометрии), наименьшая - у больных простой гиперплазией эндометрия без атипии («2,41+» и «2,57+» в сыворотке; «2,42» и «3,42» в эндометрии). Аденокарцинома эндометрия высокой степени дифференцировки характеризуется всегда высокой активностью ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови и в тканях, определение которой у больных различными типами гиперпластических процессов эндометрия позволяет отнести их в группу риска по развитию рака эндометрия.

3. У всех больных гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе наблюдается обратная связь между активностью желатиназ и концентрацией прогестерона в плазме крови: наибольшей активности желатиназ соответствует наименьшая концентрация прогестерона в плазме крови. Самая низкая концентрация прогестерона отмечается у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия и с аденокарциномой эндометрия.

4. Высокая активность ММП-2 и ММП-9 в тканях и сыворотке крови больных гиперпластическими процессами эндометрия позволяет рассматривать эти ферменты, как одно из звеньев патогенеза этих патологических состояний эндометрия. Включение в комплекс исследований патологических состояний эндометрия в перименопаузальном периоде методов определения активности ММП-2 и ММП-9 способствует получению наиболее полной информации о структурно-функциональном состоянии железистого и стромального компонентов эндометрия и повышает точность

диагностики при различных пролиферативных процессах в эндометрии, а также научно обосновано для выбора тактики ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия.

5. Показатели сывороточной активности ММП-2 и ММП-9 могут быть использованы в качестве маркеров эффективности проводимой терапии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных с патологическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде наряду с клиническими и морфологическими методами исследования рекомендуется включить определение активности ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови методом зимографии. Это позволяет с высокой достоверностью определить степень ремоделирования эпителиального и стромального компонентов эндометрия, что необходимо при построении индивидуального прогноза и выборе тактики ведения больных с пролиферативными процессами эндометрия.

2. Определение активности ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови методом зимографии позволяет определить степень перестройки всех компонентов эндометрия при различных типах гиперпластических процессов эндометрия и выделить группы риска по развитию рака эндометрия.

3. У больных с комплексной гиперплазией эндометрия без атипии наблюдается высокая активность ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови, что делает возможным их включение в группу высокого риска по развитию рака эндометрия.

4. Исследование активности желатиназ может быть рекомендовано в качестве одного из маркеров эффективности проводимой терапии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде.

5. Определение сывороточной активности ММП-2 и ММП-9 методом зимографии может быть рекомендовано для использования в

гинекологических стационарах и женских консультациях в комплексе с клиническими и морфологическими методами.

Список работ, опубликованных по теше диссертации

1. Н.В.Стрижова, А.С.Гавриленко, А.А.Чарчоглян, А.П.Коробейников, С.А.Хлынова, И.К.Сираканян, Е.А.Рсйснер // Диагностика сывороточной активности протеолитических ферментов у пациенток перименопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия. // Вестник РГМУ-М. 2009-№4 С.91-93.

2. Н.В.Стрижова, Г.Т.Сухих, Г.М.Соболева, Е.А.Рейснер II Анализ сывороточной активности желатиназ (ММП-2 и ММП-9) у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и у пациенток с аденомиозом. // Вестник РГМУ-М. 2008-№3/62/ С.118.

3. Г.Т.Сухих, Н.В.Стрижова, Г.М.Соболева, Е.А.Рейснер // Анализ сывороточной активности протеолитических ферментов у больных различными видами аденомиоза. // Лечебное дело Специальный выпуск -М.2009-С.119

4. Н.В.Стрижова, Г.Т.Сухих, Г.М.Соболева, А.И.Ибрагимов, Е.А.Рейснер // Значение желатиназ (ММП-2,ММП-9) для развития гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе. // Проблемы репродукции Специальный выпуск-М.2008-С.312.

5. Н.В.Стрижова, Г.Т.Сухих, Г.М.Соболева, Ж.Л.Холодова. Е.А.Рейснер // Сравнение сывороточной активности ММП-2 у больных с железистой и железисто-кистозной гиперплазиями эндометрия в перименопаузе. // Проблемы репродукции Специальный выпуск-М.2008-С.312-313.

6. Н.В Стрижова, Г.Т Сухих, Г.М Соболева, А.И Ибрагимов, Ж.Л Холодова, Е.А Рейснер II Оценка протеолитической активности ферментов при различных видах гиперпластических процессов эндометрия. II Проблемы репродукции Специальный выпуск-М.2009-С.321

7. Н.В Стрижова, Г.Т Сухих, Г.М Соболева, А.И Ибрагимов, Ж.Л Холодова, Е.А Рейснер // Роль иротеолиза в развитии аденомиоза у женщин в перименопаузе. // Проблемы репродукции Специальный выпуск-М.-2009-С.321-322.

8. Н.В Стрижова, Г.Т Сухих, Г.М Соболева, А.И Ибрагимов, М.З. Дугиева, Ж.Л Холодова, Е.А Рейснер // Железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин в перименопаузе. // Материалы четвертого съезда акушеров-гинекологов России-М.2009-С.491.

9. Н.В Стрижова, Г.Т Сухих Г.М, Соболева, А.И Ибрагимов, М.З. Дугиева, Ж.Л Холодова, Е.А Рейснер // Значение желатиназ (ММП-2 и ММП-9) для развития аденомиоза у женщин в перименопаузе. // Материалы четвертого съезда акушеров-гинекологов России -М.2009-С.491-492.

Оглавление диссертации Рейснер, Екатерина Алексеевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I

Современные представления о гиперпластических процессах эндометрия (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Классификация, риск малигнизации и состояние эндокринной системы у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в периоде перименопаузы.

1.2. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов эндометрия.

1.3. Методы диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии гиперпластических процессов эндометрия, используемые в современной гинекологии.

ГЛАВА II

Материалы и методы.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общеклиническое исследование.

2.2.2. Ультразвуковое исследование.

2.2.3. Эндоскопические методы исследования.

2.2.4.Морфологические методы исследования.

2.2.5.Методика исследования гормонального статуса.

2.2.6.Метод зимографии.

2.2.7. Иммуногистохимические исследования.

2.8.Математическая обработка результатов.

ГЛАВА III

Роль матриксных металлопротеиназ в развитии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде (результаты собственных исследований).

3.1. Диагностика системной активности ММП-2 и ММП-9 у больных гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе.

3.2. Особенности тканевой активности ММП-2 и ММП-9 при различных типах гиперпластических процессов эндометрия.

ГЛАВА IV

Системная и тканевая активность желтиназ у больных с аденокарциномой эндометрия (результаты собственных исследований).

ГЛАВА V

Гормональная регуляция активности ММП-2 и ММП-9 больных с гиперпластическими процессами эндометрия в периоде перименопаузы (результаты собственных исследований).

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Рейснер, Екатерина Алексеевна, автореферат

Проблема гиперпластических процессов эндометрия в течение многих десятилетий привлекает пристальное внимание в связи с высоким риском малигнизации этих наиболее распространенных патологических процессов в матке у женщин в любом возрасте. Частота ГПЭ значительно возрастает к периоду перименопаузы (13,21,77).

Отмечается рост заболеваемости ГПЭ, который связывают как с увеличением продолжительности жизни, так и с неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета у женщин.

Известно, что фоном для развития рака эндометрия в периоде перименопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия (1,12,17)

Проблемы патогенеза и ранней диагностики патологических состояний эндометрия в настоящее время активно изучаются и довольно широко освещены в литературе последних лет. Однако многие вопросы патогенеза, своевременного выявления гиперпластических процессов эндометрия остаются недостаточно изученными. Также актуальной остается проблема выбора способов динамического контроля за эффективностью проводимой гормональной терапии данных патологических процессов.

Также для ранней диагностики и поиска более эффективных методов определения состояния эндометрия в динамике на фоне проводимой гормональной терапии большое внимание уделяется использованию ряда дополнительных методов исследования, таких как: цитогенетические, морфометрические, цитоморфологические, морфофункциональные, методы анализа светооптической структуры хроматина интерфазных ядер (1,15).

Однако все эти методы нельзя назвать рутинными в силу того, что объектом исследования во всех случаях является ткань эндометрия, и, следовательно, необходимо проведение инвазивных процедур, в том числе раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии.

Учитывая тот факт, что подбор гормональной терапии ГПЭ зависит от множества показателей, в том числе от возраста пациентки и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, в процессе лечения возможна смена тактики и схемы проводимой терапии. Именно в этих случаях особенно необходимо определение оптимального метода контроля за лечением, так как не всегда возможным и целесообразным является получение представлений о морфологии эндометрия при выскабливании слизистой матки.

Основным элементом стромы эндометрия являются фибробласты, взаимоотношение которых с эпителиальными клетками маточных желез реализуется через продукты их специфической секреции, а именно, коллаген и эластин, протеогликаны и гликопротеины. Эти фибриллярные белки являются не только опорным каркасом для эпителия, но и играют важную информационную роль в индукции морфогенеза, выполняют трофическую функцию, оказывают влияние на рост, размножение клеток. Таким образом, фибробласты стромы следует рассматривать в качестве одной из важнейших клеточных модуляций в сложной системе поддержания гомеостаза в эндометрии — через продукты специфической секреции они участвуют в регуляции роста, размножения и функционирования железистого эпителия.

ММП 2 и ММП-9, являясь ключевыми эффекторами тканевого ремоделирования, участвуют во всех процессах клеточной пролиферации, дифференциации, миграции, апоптоза и ангиогенеза (16,26,28,33,37).

ММП синтезируются, главным образом, клетками стромы репродуктивной системы, в том числе фибробластоподобными клетками стромы эндометрия, и, образуют целостную связь между гормональными влияниями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и комплексными клеточными и субклеточными изменениями женских половых органов при физиологических и патологических процессах.

Изучена экспрессия металлопротеиназ 2-й и 9-й в эндометрии во время менструального цикла, при имплантации, во время беременности, родов и послеродовой инволюции, а также в яичниках (16). Однако нет данных об уровне этих регуляторов клеточных и межклеточных взаимодействий при гиперпластических процессах эндометрия.

Таким образом, актуальность работы определяется высокой распространенностью гиперпластических процессов эндометрия, необходимостью их раннего выявления, определения тактики ведения больных ГПЭ и четкого контроля за эффективностью проводимой гормональной терапии, а также отсутствием данных об активности ММП при ГПЭ и отсутствием данных о гормональной регуляции синтеза ММП в эндометрии при данных процессах.

Цель и задачи исследования

Целью нашего исследования явилось изучение системы матриксных металлопротеиназ для оптимизации диагностики гиперпластических процессов эндометрия и совершенствования тактики ведения больных с различными типами гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде.

В рамках цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявить показатели активности ММП-2 и ММП-9 у практически здоровых женщин в перименопаузе.

2. Изучить роль матриксных металлопротеиназ 2-ой и 9-й в развитии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде, а также в диагностике данных патологических процессов.

4. Определить возможности исследования активности ММП-2 и ММП-9, как маркеров эффективности проводимой гормональной терапией гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде.

Научная новизна

В данной работе впервые выявлены новые аспекты патогенеза различных видов гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде, отражающие изменения в системе ферментов, участвующих в поддержании гомеостаза в эндометрии, и, следовательно, влияющих на все этапы клеточной пролиферации и дифференцировки; впервые установлено значение активности ММП-2 и ММП-9 для диагностики различных видов гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе; изучена гормональная регуляция активности ММП-2 и ММП-9 при гиперпластических процессах эндометрия, а также установлена возможность использования метода определения активности ММП-2 и ММП-9 как скрининг-контроля за состоянием эндометрия на фоне гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия у пациентов перименопаузального периода.

Практическая значимость:

Внедрение

Методика скринингового контроля за проводимой гормональной терапией гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального периода внедрена в практику клиники акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, гинекологического отделения родильного дома № 1 г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на второй и третьей международных конференциях молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва 15 марта 2008 г. и 15 марта 2009 г.), а также на научно-клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома № 3 г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 в центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 21 отечественных и 96 иностранных источников, иллюстрирована 19 таблицами, 10 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль матриксных металлопротеиназ в развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе"

выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Определение сывороточной активности ММП-2 и ММП-9 методом зимографии может быть рекомендовано для использования в гинекологических стационарах и женских консультациях в комплексе с клиническими и морфологическими методами.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Рейснер, Екатерина Алексеевна

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Медицина, 1998.

2. Барсуков А.Н., Норманн Т.И. Клинико-биохимические параллели у больных ГПЭ и раком тела матки.//Ж. здравоохранение республики Беларусь,1992 №9.

3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.В. Эндометриоидная болезнь. СПб., 2002.

4. Бочкарева Н.В. Особенности рецепции эстрогенов при ГПЭ и РЭ. Автреф. На соискание уч.степени д.м.н., Томск., 2007, стр. 1-40.

5. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запортан В.И., Кузнецова М.Н.,Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н. Руководство по эндокринной гинекологии, М., Медицинское информационное агенство, 1997г.,-768 стр.

6. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1993.

7. Киселев В.П., Лященко A.A. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. Димитрейд График Групп, 2005

8. Клишо Е.В., Кондакова И.В., Чойнзонов Е.Л. Прогностическая значимость протеаз у больных плоскоклеточными карциномами головы и шеи / /Бюллетень СО РАМН.-2005 2 (116). - стр.82-91.

9. Кондриков Н.И. «Структурно-функциональные основы гиперпластических изменений эндометрия женщин» автореф. дисс. на соиск.уч.степ.к.м.н.- М. 1991.-стр. 1-45.

10. Кондриков Н.И. Структурнро-функциональная основа гиперпластических изменений эндометрия женщин: Дисс. докт. мед. Наук.-М.,1991.-270-315 стр.

11. Пальцев М.А. Молекулярная медицина: достижения и перспективы. Молекулярная медицина 2004; 4: 3-8.

12. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., уч. пособие «Гинекология». — М.:, Гэотар-Медиа,2005.- стр.1- 430.

13. Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян A.JI. Новый взгляд на происхождение эн-дометриоза (в сочетании с миомой матки). «Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения)» под редакцией Сидоровой И.С. МИА, 2002.

14. Сметник В.П., Тумилович Л.Г., Неоперативная гинекология, 1997 г., С-пб. стр. 1-345.

15. Соболева Г.М., Шуршалина A.B., Сухих Г.Т. Активность матриксных металлопротеиназ -2 и -9 в сыворотке крови. //Бюлл. Эксп. Биол. Мед.- 2006. -142.-стр.210-213.

16. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. Медицина, 1996.

17. Унанян А.Л. Сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом. Вопросы патогенеза и диагностики сочетанной патологии: Дис. канд. мед. наук. М., 2001; 147.

18. Хасигов П.З., Подобед О.В., Грачева Т.С. и др. Роль металлопротеиназ и их ингибиторов в процессах опухолевой инвазии и метастазировании. Биохимия 2003; 68(7): 869-76.

19. Хасигов П.З., Подобед О.В., Кцоева С.А. Металлопротеиназы матрикса нормальных тканей человека// Биохимия.- 2001.-66.-стр. 167-179.

20. Чернуха Г.Е. «Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте» автореф. дисс .на соиск.уч.степ.д.м.н. - М. 1999.-стр. 1-27.

21. A polymerase chain reaction assay for non-random X chromosome inactivation identifies monoclonal endometrial cancers and precancers. G. L. Mutter, M. L. Chaponot, and J. A. Fletcher. Am J Pathol. 1995 February; 146(2): 501-508.

22. Abscess in Adenomyosis Mimicking a Malignancy in a 54-Year-Old Woman. Rezzan Erguvan, Mehmet M. Meydanli, Alpay Alkan, Mehmet N. Edali, Hasan Gokce, and Ay§e Kafkasli. Infect Dis Obstet Gynecol. 2003; 11(1): 59-64.

23. Activity of matrix metalloproteinase-9 is elevated in sera of patients with systemic lupus erythematosus.A FABER-ELMANN, Z STHOEGER, A TCHERNIACK, M DAYAN, and E MOZES.Clin Exp Immunol. 2002 February; 127(2): 393-398.

24. Acute actions and novel targets of matrix metalloproteinases in the heart and vasculature. A K Chow, J Cena, and R Schulz.Br J Pharmacol. 2007 September; 152(2): 189-205.

25. An amino-bisphosphonate targets MMP-9-expressing macrophages and angiogenesis to impair cervical carcinogenesis. Enrico Giraudo, Masahiro Inoue, and Douglas Hanahan.J Clin Invest. 2004 September 1; 114(5): 623-633.

26. An Ultrastructural Analysis of Collagen in Tissue Engineered Arteries Shannon L. M. Dahl, Megann E. Vaughn, and Laura E. Niklason Ann Biomed Eng. Author manuscript; Ann Biomed Eng. 2007 October; 35(10): 17491755.

27. Approach to diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Deanna E. Telner and Difat Jakubovicz. Can Fam Physician. 2007 January; 53(1): 58-64.

28. Aromatase in human endometrial carcinoma and hyperplasia. Immunohistochemical, in situ hybridization, and biochemical studies. K. Watanabe, H. Sasano, N. Harada, M. Ozaki, H. Niikura, S. Sato, and A. Yajima. Am J Pathol. 1995 February; 146(2): 491-500.

29. Association between dietary fiber and endometrial cancer: a dose-response meta-analysis. Elisa V Bandera, Lawrence H Kushi, Dirk F Moore, Dina M Gifkins, and Marjorie L McCullough. Am J Clin Nutr. 2007 December; 86(6): 1730-1737.

30. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2000; 162(2): 565-7.

31. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. Karsten Münstedt, Phillip Grant, Joachim Woenckhaus, Gabriele Roth, and Hans-Rudolf Tinneberg. World J Surg Oncol. 2004; 2: 24.

32. Carcinoma of endometrium and polycystic ovaries in a 22-year-old patient. J. D. Cirns, A. J. Noble, and M. E. Bryant. Can Med Assoc J. 1967 June 3; 96(22): 1473-1476.

33. CD14 Mediates Cross Talk between Mononuclear Cells and Fibroblasts for Upregulation of Matrix Metalloproteinase 9 by Borrelia burgdorferi. Zhihui Zhao, Rhonda Fleming, Bilaal McCloud, and Mark S. Klempner.Infect Immun. 2007 June; 75(6): 3062-3069.

34. Chinni S.R., Sarcar F.H. Act inactivation is a key event in indole-3-carbinol induced apoptosis in PC-3 cell. Clin Cancer Res 2002; 8(4): 1228-36.

35. Chung J.N., Han J.H., Hwang E.J., Seo J.Y., Cho K.H., Kim K.H., Youn J.L., Eun H.C. Dual mechanisms of green tea extract (EGCG)-induced cell survival in human epidermal keratinocytes. FASEB J, 2003; 17(13): 1913-5.

36. Collagen fibrillogenesis: fibronectin, integrins, and minor collagens as organizers and nucleators Karl E Kadler, Adele Hill, and Elizabeth G Canty-Laird.Curr Opin Cell Biol. 2008 October; 20(5-24): 495-501.

37. Collagen reorganization at the tumor-stromal interface facilitates local invasion Paolo P Provenzano, Kevin W Eliceiri, Jay M Campbell, David R Inman, John G White, and Patricia J Keely BMC Med. 2006; 4: 38.

38. Continuous combined hormone replacement therapy and endometrial hyperplasia : Risk of developing cancer is very low. David F Archer. BMJ. 2002 August 3; 325(7358): 231-232.

39. Curry T.E., Osteen K.G. The matrix metalloproteinase system: changes? And impact through the ovarian and uterine reproductive cycle// J. Endocrinol. Rev.-2003.-24. p.428-465.

40. Delayed minocycline inhibits ischemia-activated matrix metalloproteinases 2 and 9 after experimental stroke. Livia S Machado, Anna Kozak, Adviye Ergul, David C Hess, Cesario V Borlongan, and Susan C Fagan.BMC Neurosci. 2006; 7: 56.

41. Deligdisch L., Endometrial Hyperplasia and endometrial adenocarcinoma// In: the uterus, ed. By Altcheck A., Deligdisch L. Springerverlag, 1994.-p.84-101. (153)

42. Diagnosis of premalignant endometrial disease. G L Mutter. J Clin Pathol. 2002 May; 55(5): 326-331.

43. Diagnostic immunopathology. Edit. Colvin R.B., Bhan A.K., M. Cluskey R.T. 2 ed. Raven Press, New York, 1995.

44. Dietary lipids and endometrial cancer: the current epidemiologic evidence. Elisa V. Bandera, Lawrence H. Kushi, Dirk F. Moore, Dina M. Gifkins, and Marjorie L. McCullough. Cancer Causes Control. 2007 September; 18(7): 687-703.

45. Effect of Fibroblast Activation Protein and a2-Antiplasmin Cleaving Enzyme on Collagen Types I, III and IV .Victoria J. Christiansen, Kenneth W. Jackson, Kyung N. Lee, and Patrick A. McKee Arch Biochem Biophys. 2007 January 15; 457(2): 177-186

46. Elena I. Deryugina, and James P. Quigley et 2X.II Proc Natl Acad Sei U S A.-2007 .-18; 104(51)-p. 20262-20267.

47. Endometrial disease after treatment with oestrogens and progestogens in the climacteric. M E Paterson, T Wade-Evans, D W Sturdee, M H Thom, and J W Studd. Br Med J. 1980 March 22; 280(6217): 822-824.

48. Endometrial polyps in 2 African pygmy hedgehogs. Irene D. Phillips, Jacqueline J. Taylor, and Andrew L. Allen. Can Vet J. 2005 June; 46(6): 524-527.

49. Fassina G., Vena R., Morini M. et al. Mechanisms of inhibition of tumor angio-genesis and vascular tumor growth by Epigallocatechin-3-Gallate. Clinical Cancer Research 2004; 10: 4865-73.

50. Fibroblast-derived MT1-MMP promotes tumor progression in vitro and in vivo. Wenyue Zhang, Lynn M Matrisian, Kenn Holmbeck, Catherine C Vick, and Eben L Rosenthal.BMC Cancer. 2006; 6: 52.

51. Fibronectin-a4p 1 Integrin Interactions Regulate Metalloproteinase-9 Expression in Steatotic Liver Ischemia and Reperfusion Injury Carolina Moore, Xiu-Da Shen, Feng Gao, Ronald W. Busuttil, and Ana J. Coito. Am J Pathol. 2007 February; 170(2): 567-577.

52. Functional basis for the overlap in ligand interactions and substrate specificities of matrix metalloproteinases-9 and -2.Xiaoping Xu, Zhihua Chen, Yao Wang, Yoshishige Yamada, and Bjorn Steffensen. Biochem J. 2005 November 15; 392(Pt 1): 127-134.

53. Galectin-3 Is a Downstream Regulator of Matrix Metalloproteinase-9 Function during Endochondral Bone Formation.Nathalie Ortega, Danielle J. Behonick, Céline Colnot, Douglas N.W. Cooper, and Zena Werb. Mol Biol Cell. 2005 June; 16(6): 3028-3039.

54. Hormone replacement therapy and the endometrium. K Feeley and M Wells. J Clin Pathol. 2001 June; 54(6): 435^140.

55. VOORHORST, and René H. VERHEIJEN. Cancer. 2005 June 1; 103(11): 23042312.

56. Inclusion of MUC1 (Ma695) in a panel of immunohistochemical markers is useful for distinguishing between endocervical and endometrial mucinous adenocarcinoma.

57. Inflammatory macrophage migration requires MMP-9 activation by plasminogen in mice.Yanqing Gong, Erika Hart, Aleksey Shchurin, and Jane Hoover-Plow.J Clin Invest. 2008 September 2; 118(9): 3012-3024.

58. Inhibition of MMP-2 gelatinolysis by targeting exodomain-substrate interactions. Xiaoping Xu, Zhihua Chen, Yao Wang, Lynda Bonewald, and Bjorn Steffensen.Biochem J. 2007 August 15; 406(Pt 1): 147-155.

59. Jones J.L., Clemmons D.R., Insulin-like growth factors and their binding proteins: biological actions.// Endocrin. Rev.-1995.-Vol.6- p.3-34.

60. Koks C.A., Groothuis P.G., Slaats P. et al. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in antegradely shed menstruum and peritoneal fluid. Fertil. Steril. 2000; 73: 604-12.

61. Kurman R.J., Norris H.J. Endometrial hyperplasia and related cellular changes// Blaustein's pathology of the female genital tract, New York, Springerverlag, 1995.-p.411-437.

62. Macrophage expression of active MMP-9 induces acute plaque disruption in apoE-deficient mice.Peter J. Gough, Ivan G. Gomez, Paul T. Wille, and Elaine W. Raines.J Clin Invest. 2006 January 4; 116(1): 59-69.

63. Managing the menopause. Helen Roberts. BMJ. 2007 April 7; 334(7596): 736-741.

64. Matrix Development in Self-Assembly of Articular Cartilage.Gidon Ofek, Christopher M. Revell, Jerry C. Hu, David D. Allison, K. Jane GrandeAllen, and Kyriacos A. Athanasiou.PLoS ONE. 2008; 3(7): e2795.

65. Pathophysiology and management of endometrial hyperplasia and carcinoma. Y. S. Fu, J. C. Gambone, and J. S. Berek. West J Med. 1990 July; 153(1): 50-61.

66. PGE2-induced metalloproteinase-9 is essential for dendritic cell migration.Jui-Hung Yen, Tanzilya Khayrallina, and Doina Ganea.Blood. 2008 January 1; 111(1): 260-270.

67. Practice tips. Endometrial biopsy. M. Greiver. Can Fam Physician. 2000 February; 46: 308-309.

68. Prediction of endometrial carcinoma by subjective EIN diagnosis. Jonathan L. Hecht, Tan A. Ince, Jan P.A. Baak, Heather E. Baker, Maryann W. Ogden, and George L. Mutter. Mod Pathol. 2005 March; 18(3): 324-330.

69. Rational Imaging: Imaging the endometrium in postmenopausal bleeding. A Sahdev. BMJ. 2007 March 24; 334(7594): 635-636.

70. Regression of latent endometrial precancers by progestin infiltrated intrauterine device. Anne 0rbo, Cecil E. Rise, and George L. Mutter. Cancer Res. 2006 June 1; 66(11): 5613-5617.

71. Rodgers W.H., Matrisian L.M., Giudice L.C. et. al. Patterns of matrix metallopro-teinase expression in endometrium imply differential function and regulation by steroid hormones. J. Clin. Invest. 1994; 94: 946-53.

72. Shonback U., Mach F. T Lymphocytes Induce Endothelial Cell Matrix Metalloproteinase Expression by a CD40L-Dependent Mechanism : Implications for Tubule Formation//Am J Pathol.- 1999 154(l)-p. 229-238.

73. Spatio-temporal expression of MMP-2, MMP-9 and tissue kallikrein in uteroplacental units of the pregnant guinea-pig (Cavia porcellus).Jenny Corthorn, Sergio Rey, Cecilia Chacon, and Gloria Valdes.Reprod Biol Endocrinol. 2007; 5:27.

74. Study of the collagen structure in the superficial zone and physiological state of articular cartilage using a 3D confocal imaging technique Jian P Wu, Thomas B Kirk, and Ming H Zheng. J Orthop Surg. 2008; 3: 29.

75. Suppression of local invasion of ameloblastoma by inhibition of matrix metalloproteinase-2 in vitro.Anxun Wang, Bin Zhang, Hongzhang Huang, Leitao Zhang, Donglin Zeng, Qian Tao, Jianguang Wang, and Chaobin Pan.BMC Cancer. 2008; 8: 182.

76. Suppression of matrix metalloproteinase-9 transcription by transforming growth factor-p is mediated by a nuclear factor-KB site.Kenji Ogawa, Feifei Chen, Chenzhong Kuang, and Yan Chen.Biochem J. 2004 July 15; 381(Pt 2): 413-422.

77. Synergy between a plasminogen cascade and MMP-9 in autoimmune disease.Zhi Liu, Ning Li, Luis A. Diaz, Michael Shipley, Robert M. Senior, and Zena Werb.J Clin Invest. 2005 April 1; 115(4): 879-887.

78. Thaer Khoury, Dongfeng Tan, Jianmin Wang, Marilyn Intengan, Jun Yang, Sadir Alrawi, Peisha Yan, and James C Byrd. BMC Clin Pathol. 2006; 6: 1.

79. Thalidomide influences growth and vasculogenic mimicry channel formation in melanoma. Shi wu Zhang, Man Li, Yanjun Gu, Zhiyong Liu, Shaoyan Xu, Yanfeng Cui, and Baocun Sun.J Exp Clin Cancer Res. 2008; 27(1): 60.

80. The extracellular protease matrix metalloproteinase-9 is activated by inhibitory avoidance learning and required for long-term memory. Vanja Nagy,

81. Ozlem Bozdagi, and George W. Huntley.Learn Mem. 2007 October; 14(10): 655664.

82. The initial steps of ovarian cancer cell metastasis are mediated by MMP-2 cleavage of vitronectin and fibronectin.Hilary A. Kenny, Swayamjot Kaur, Lisa M. Coussens, and Ernst Lengyel.J Clin Invest. 2008 April 1; 118(4): 13671379

83. Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-2 (TIMP-2) regulates myogenesis and pi integrin expression in vitro. Gentian Lluri, Garret D. Langlois, Paul D. Soloway, and Diane M. Jaworski.Exp Cell Res. 2008 January 1; 314(1): 11-24.

84. TLR3 and TLR4 expression in healthy and diseased human endometrium. Svenja Allhorn, Carsten Boing, Andrea A Koch, Rainer Kimmig, and Isabella Gashaw. Reprod Biol Endocrinol. 2008; 6: 40.

85. Ultrasound imaging versus morphopathology in cardiovascular diseases. Coronary collateral circulation and atherosclerotic plaque Giorgio Baroldi, Riccardo Bigi, and Lauro Cortigiani Cardiovasc Ultrasound. 2005; 3: 6.

86. Veselovskaya M.V., Polymorphic variants of a surfactant protein C gene in patients with chronic obstructive pulmonary disease//European resp. Journal- 2006 28-p.523.