Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ЗНАЧИМОСТЬ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

На правах рукописи

кипич

Наталия Владимировна

ЗНАЧИМОСТЬ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ

ЭНДОМЕТРИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4841814

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кустаров Виталий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Баласанян Виктория Григорьевна

доктор медицинских наук,

профессор Долгов Геннадий Викторович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 27 апреля 2011 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, Д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан » марта 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета 3. д. н. РФ, д. м. н.,

профессор Юрьев Вадим Кузьмич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) являются распространенной гинекологической патологией, составляющей от 10 до 18% среди гинекологических заболеваний, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в пери-и постменопаузальном периоде. Сложность этой проблемы, прежде всего, обусловлена тем, что гиперплазия слизистой оболочки матки выявляется при многих патологических состояниях женского организма (Василевская JI.H., 1985). Гиперпластические процессы эндометрия в большинстве случаев проявляются дисфункциональными маточными кровотечениями (Фунден P.A., 2004).

Атипические гиперпластические процессы эндометрия изучаются также в связи с неуклонным ростом заболеваемости раком эндометрия (Бохман Я .В., 1989). Известно, что фоном для развития рака эндометрия в периоде пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие атипические гиперпластические процессы (в 25-50% случаев) (Дедов И.И., 2001).

Проблема патологических состояний эндометрия изучается в различных аспектах: этиология, патогенез, диагностика, профилактика, терапия. Однако работы, направленные на исследование патогенеза пролиферативных процессов в эндометрии, затрагивают в основном гормональные нарушения в организме женщины и экспрессию рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке матки. Дальнейшего изучения требует комплексная оценка факторов риска возникновения и развития гиперплазии эндометрия на основе молекулярно-генетического и иммунологического статуса.

Несмотря на появление новых направлений в ведении больных с этой патологией, вопросы ее лечения еще далеки от окончательного решения. Это обусловлено, прежде всего, сложным пато- и морфогенезом заболевания и индивидуальной чувствительностью организма к различным лечебным воздействиям. До сих пор не получили окончательной оценки методы гормональной терапии, не определена роль негормональных (применение иммуномодуляторов в зависимости от состояния локального иммунитета, фитоэстрогенов, индол-3-карбинола, ТЭС-терапии) и малоинвазивных (абляция эндометрия) методов лечения гиперпластических процессов эндометрия, воздействующих на патогенетические механизмы. •

Неясность отдельных патогенетических механизмов, наличие противопоказаний для проведения гормональной терапии, рецидивирующее течение заболевания, нередко отрицательное отношение больных к гормонотерапии и радикальным хирургическим методам лечения, а также органосохраняющее направление в современной медицине обуславливают необходимость углубленного изучения вопросов патогенеза и разработки новых подходов к диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия.

Цель исследования: определить роль генетических и иммунологических факторов в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия без атипии для выбора оптимальных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить ассоциации промоторных генотипов генов ММР-1 (1С/2С-1607), ММР-3 (5А/6А-600), РАМ (40/50-675), МТНРЯ (С677Т) и уровней экспрессии генов хемокинов и хемокиновых рецепторов с морфологической структурой эндометрия и клиническими проявлениями заболевания у женщин с нарушениями менструального цикла.

2. Исследовать особенности экспрессии гена РТЕЫ у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями и оценить ее значимость для прогноза течения заболевания.

3. Изучить эффективность консервативных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии.

4. Разработать методику негормонального лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии.

5. Оценить результаты малоинвазивных методов в лечении рецидивирующей простой гиперплазии эндометрия без атипии.

Научная новизна исследования.

Впервые определено влияние различных полиморфных вариантов генов, кодирующих ферменты, контролирующие коллагенолиз (ММР-1), а также процесс метилирования (МТНРЯ), на возникновение гиперпластических процессов эндометрия и развитие клинических проявлений заболевания. Установлено отсутствие достоверного снижения уровня экспрессии гена РТЕЫ при простой гиперплазии эндометрия без атипии, что определяет благоприятный прогноз течения заболевания и позволяет проводить консервативное лечение, в том числе с использованием негормональных и малоинвазивных методов.

Выявлена значимость дисбаланса системы хемокинов, являющихся частью местных межклеточных регуляторных структур, как одного из возможных пусковых механизмов развития гиперпластических процессов эндометрия.

Проведена оценка и доказана эффективность различных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии (включая негормональные и мало-инвазивные методы) в зависимости от возраста, клинических проявлений, длительности заболевания, гормонального фона, генетических и иммунологических факторов. Разработан алгоритм лечения доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия.

Практическая значимость работы.

Изучена роль молекулярно-генетических и иммунологических маркеров в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия для возможности прогнозирования течения заболевания и выбора оптимального метода лечения.

Обоснована целесообразность и определены показания для использования негормональных и малоинвазивных методов в терапии простой гиперплазии эндометрия без атипии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной деятельности кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава и внедрены в лечебно-диагностический процесс гинекологических отделений Городского центра планирования семьи и репродукции города Санкт-Петербурга, МУЗ «Сертоловская центральная городская больница» и СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Значимую роль в патогенезе гиперплазии эндометрия играют процессы ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса, нарушения метаболизма эстрогенов и экспрессии хемокинов и их рецепторов в ткани эндометрия. Важными механизмами в развитии гиперпластических процессов эндометрия являются изменения генной активности матриксной металлопротеиназы 1-го типа и метилентетрагидрофолатредуктазы, приводящие прямо или косвенно к модификации межклеточного матрикса, нарушению обмена эстрогенов и к патологической пролиферации.

2. В клетках с инактивированным геном РТЕК наблюдается стимуляция клеточной пролиферации. При простой гиперплазии эндометрия без атипии отсутствует достоверное снижение уровня экспрессии гена РТЕ~Ы, что подтверждает низкую вероятность развития аденокарциномы эндометрия у этих пациенток и определяет возможность их консервативного лечения.

3. Сочетанное использование ТЭС-терапии и индол-3-карбинола в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии является патогенетически обоснованным и приводит к профилактике рецидивов патологии эндометрия.

4. Метод Грамматикати является эффективным в лечении рецидивирующей простой гиперплазии эндометрия без атипии у женщин с низким ова-риальным резервом.

Заключение этической комиссии.

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Протокол № 5 от 12 мая 2010 г.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (г. Волгоград, май 2004 г.), на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (апрель 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Сохранение здоровья матери и ребенка» ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (председатель д.м.н., проф. М.А. Репина от 05 мая 2010 г.), на врачебной конференции СПб ГУЗ «Городская

клиническая больница № 31» (апрель 2010 г.), на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины ГОУ ВПО СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова Росздрава (апрель 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит идея работы, основанная на анализе материала комплексного обследования больных с нарушениями менструального цикла. Самостоятельно выявлены значимые в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия без атипии генетические и иммунологические аспекты, на основании оценки факторов риска разработаны схемы патогенетического консервативного лечения больных. Лично проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме.

Доля участия автора в анализе и интерпретации лабораторных показателей составляет 90%, в проведении клинических обследований, разработке протокола-опросника, изучении архивных материалов, осуществлении терапевтических мероприятий, статистической обработке полученных данных - 100%. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением сведений о примененных методах исследования и клинической характеристики больных, глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 82 отечественных и 67 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 179 страницах машинописного текста, иллюстрированы 35 таблицами и 27 рисунками.

Материалы и методы исследования.

При выполнении работы в период с 1998 по 2009 годы проведено клиническое и инструментальное обследование 398 женщин. Исследование проводилось на базе гинекологического отделения СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31», являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Дополнительную информацию о соматическом и акушерско-гинекологическом статусе получали при сборе анамнеза, из историй болезни и амбулаторных карт. На каждую женщину составляли специальный индивидуальный протокол. Молекулярно-генетические и иммунологические исследования проводились в научно-методическом центре по молекулярной медицине МЗ РФ на базе ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава.

Критерии включения в исследование:

1. Наличие у женщин нарушений менструального цикла, требующих проведения диагностических и лечебных мероприятий.

2. Подозрение на патологию эндометрия по данным ультразвукового исследования органов малого таза в пери- и постменопаузе.

Критерием исключения больных из исследования являлось обнаружение злокачественной патологии органов репродуктивной системы или другой локализации.

Группу обследованных составляли женщины в возрасте от 31 до 72 лет (средний возраст 47,6±0,4 года).

Морфологическое исследование эндометрия выполнено у всех пациенток (табл. 1).

Таблица 1.

Методы и количество выполненных исследований

Методы исследований Количество больных

Клинико-анамнестический 398

УЗИ органов малого таза 398

Морфологическое исследование 398

Гистероскопия и раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала 398

Генотипирование полиморфных аллелей ряда генов 173

Молекулярно-генетическое определение экспрессии генов хемокинов и их рецепторов в биоптатах 63

Статистические методы 398

В работе использована гистологическая классификация ВОЗ гиперпластических процессов эндометрия (2003).

Деление пациенток на группы проводилось в соответствии с поставленными задачами. 173 пациенткам было произведено генетическое обследование. Методами молекулярной генетики 34 женщинам определяли экспрессию гена РТЕЫ (ДНК выделяли из ткани эндометрия), 139 больным исследовали аллель-ный полиморфизм матриксных металлопротеиназ (ММР) 1-го и 3-го типов, генов РА1-1 и МТНРЯ (геномную ДНК выделяли из лейкоцитов крови), а у 63 пациенток изучали локальный иммунный статус (оценивали роль системы хемо-кинов и их рецепторов в ткани эндометрия).

Наблюдение за больными осуществлялось на протяжении трех периодов:

1-й период — обращение к врачу, остановка кровотечения, выполнение гистероскопии, раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, клинико-лабораторное обследование, назначение лечения.

2-й период - осмотр, УЗИ-контроль состояния органов малого таза и морфологическое исследование эндометрия через 6 месяцев.

3-й период — отдаленные результаты (осмотр, УЗИ-контроль состояния органов малого таза) через 12 месяцев после лечения.

336 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия получали различные виды лечения, которые применялись с учетом возраста, гормонального фона, характера нарушения менструального цикла, длительности течения заболевания, его рецидивирования, состояния овариального резерва и морфологии эндометрия. Деление пациенток на группы с низким овариальным резервом и с сохраненным овариальным резервом, получавших негормональную терапию, производилось методом случайной выборки. Группы контроля составили пациентки, получавшие гормональное лечение. Негормональная терапия у женщин с сохраненным овариальным резервом назначалась при наличии противопоказаний или отказе пациентки от приема гормональных препаратов. Эффективность оценивалась по клиническим параметрам, данным гормонального фона, УЗИ органов малого таза и результатам морфологического исследования в течение года после лечения.

Женщинам с сохраненным овариальным резервом проводили ТЭС-терапию (9,2%), ТЭС-терапию в сочетании с индол-3-карбинолом (13,4%) и гормональную терапию (8,9%). Для проведения процедур ТЭС-терапии использовали стационарный полипрограмный электростимулятор «Трансаир-ОШ» (разработан в Центре ТЭС Института физиологии им. И.П. Павлова под руководством профессора В.П. Лебедева, г. Санкт-Петербург, регистрационный номер 29/03020397/1493-01). Курс лечения - 8-10 процедур. ТЭС-терапию производили сразу после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала с целью остановки кровотечения, а затем всем женщинам повторяли процедуры с 5-го по 9-й и с 19-го по 23-й день следующего менструального цикла.

Индол-З-карбинол после ТЭС-терапии больные получали в виде биологически активной добавки к пище «Индинола» (капсулы по 300 мг). Каждая капсула содержит 100 мг чистого индол-3-карбинола. Свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.У. 1451.3.07 от 06.03.2007 г. (Свидетельство выдано взамен свидетельства о государственной регистрации № 777.99.03.919Б.000047.06.05 от 24.06.2005 г.; перерегистрирован 23.08.2006 г., свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.У.8930.8.06). Инди-нол назначали по 4 капсулы в сутки (2 капсулы два раза в день, что составляло 400 мг чистого индол-3-карбинола) во время приема пищи. Длительность терапии - 12-18 недель.

Пациенткам с низким овариальным резервом производили абляцию эндометрия по методу Грамматикати (18,5%) и гормональную терапию бусерели-ном (17,3%). Оперативное лечение по поводу сопутствующей симптомной миомы матки или аденомиоза было произведено 13,1% женщин. 19,6% пациенток после гистероскопического удаления полипов эндометрия не потребовалось проведения консервативного лечения, они находились под наблюдением.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости призна-

ков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - ^-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела-Уоллиса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, г5-критерия Спирмена и х2-критерия Пирсона. Для оценки комплексного характера изменений, происходящих в организме больных, использовали также множественный регрессионный анализ. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Молекулярно-генетическое исследование изменений генной активности у больных гиперпластическими процессами эндометрия обнаружило значимую роль определенных генных полиморфных вариантов генов матриксных метал-лопротеиназ (ММР-1 и ММР-3), гена MTHFR и гена ингибитора активатора ллазминогена типа 1 (PAI-1) в развитии и течении заболевания, что показало значимость в патогенезе гиперплазии эндометрия механизмов регуляции процессов ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса, обмена эстрогенов и фибринолиза.

Полиморфизм регуляторных участков физиологически важных генов существенно изменяет транскрипционную активность генов и продукцию мРНК и специфических белков. Матриксные металлопротеиназы участвуют в процессах ремоделирования коллагена в тканях, осуществляя различные этапы деградации коллагена, эластина и других белков экстрацеллюлярного матрикса. Значительную роль в перестройке и отторжении тканей эндометрия играют также факторы гемокоагуляции, которые являются специализированными протеаза-ми, осуществляющими активацию факторов каскада свертывания крови и фибринолиза. Ген MTHFR кодирует аминокислотную последовательность фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), играющего ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты и в процессах метилирования эстрогенов. Дефицит MTHFR ведет к снижению метилирования ДНК, что приводит к активизации многих клеточных генов, в том числе онкогенов и образованию агрессивных метаболитов эстрогенов.

Среди населения часто встречаются функциональные варианты генов, но-сительство которых связано с усилением продукции коллагеназ - ММР-1 (-607 2G) и ММР-3 (-600 5А), предрасположенностью к тромбозу - ген PAI-1 (-675 4G) и склонностью к патологической гиперплазии (ген MTHFR, вариант 677 Т).

При оценке значимости генетических факторов в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия нами была изучена ассоциация промоторных

генотипов генов ММР-1 (Ю/гС1607), ММР-3 (5А/6А"600), РАМ (4С/50^75), МТНРЯ (С677Т) с морфологической структурой эндометрия и клиническими проявлениями заболевания у женщин с нарушениями менструального цикла. Статистический анализ показал достоверное повышение частоты генотипа 2С/2С~1607 ММР-1 при наличии у больных метроррагий (Х2=5,04; р=0,025). В нашем исследовании установлено, что наличие у пациенток гомозиготного (20/2С~1607) состояния гена ММР-1 связано с усиленной склонностью к распространению процесса и, следовательно, к развитию клинических проявлений заболевания. Генотип 2С/2С~1607 ММР-1 выявлялся достоверно чаще в группе больных с полипами эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия без атипии, по сравнению с пациентками, у которых обнаружена секреторная трансформация эндометрия (х2=7,61; р<0,006). Выявленные зависимости подтверждают специфическую функцию ММР-1 в модификации межклеточного матрикса в зонах гиперплазии эндометрия. При носительстве аплеля 20~1607 у больных наблюдается более активная продукция проэнзима ММР-1, это приводит к активации коллагенолиза и увеличивает вероятность распространения заболевания. Кроме того, при усилении активности матриксных металлопротеиназ прогрессируют процессы неоангиогенеза, играющие важную роль в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия.

Результаты изучения полиморфизма гена ингибитора активатора плазми-ногена 1-го типа (РА1-1) показали значение наличия гомозиготного состояния 4С/4С-675, характеризующегося высокой транскрипцией и, следовательно, высоким уровнем индукции РА1-1, в развитии более частого рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия. Кроме того, обнаружено, что носи-тельство аллеля Т гена МЮТЯ и гомозиготность 40ЖГ675 РАН встречались чаще при длительных и рецидивирующих нарушениях менструального цикла (Х2=13,89; р<0,001) (рис. 1).

О 1 2 и более

Количество рецидивов заболевания в анамнезе

Рис. 1 Взаимосвязь между частотой сочетанного генотипа (40/40~675 РА1-1; аллеля Т гена МТНРЯ) и количеством рецидивов заболевания в анамнезе у больных с нарушениями менструального цикла (%2=13,89; р<0,001)

Роль указанных полиморфных вариантов в патогенезе частого рецидиви-рования гиперплазии эндометрия связана с изменением процессов фибрино-лиза и обмена эстрогенов с образованием активных метаболитов.

Таким образом, развитие гиперпластических процессов эндометрия, клинические проявления, рецидивирование заболевания могут быть ассоциированы с дифференцированной активностью аллелей генов матриксной металло-протеиназы-1, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа и гена МТНРЛ. Судя по известной нам литературе, этот факт обнаружен впервые.

Определение полиморфных генных вариантов может быть использовано в целях прогноза развития и течения заболевания. Прогностическим критерием появления полипов эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия без атипии, нарушений менструального цикла по типу метроррагий является наличие гомозиготного состояния 20/20"1607 гена ММР-1. Выявление гомозиготного состояния ЛаЛС615 гена РА1-1 и аллеля Т гена МТНРЯ может быть использовано для прогнозирования более частого рецидивирования заболевания.

Одним из наиболее значимых генетических нарушений является снижение экспрессии гена РТЕЫ, который считается опухолевым супрессором. В клетках с инактивированным геном РТЕК наблюдается стимуляция клеточной пролиферации, ингибирование апоптоза и дисрегуляция клеточного цикла, что ведет к перерождению нормальных клеток. Снижение экспрессии гена РТЕЫ значимо коррелирует с существенным повышением риска развития рака эндометрия (Копнин Б.П., 2000).

При проведении исследования было показано, что при простой гиперплазии эндометрии без атипии не обнаружено достоверного снижения уровня экспрессии гена РГЕЫ (х2=0,42; р>0,10). Это свидетельствует о низкой вероятности возникновения рака эндометрия на фоне гиперпластических процессов без атипии и полипов эндометрия. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что отсутствие снижения уровня гена РТЕЫ при простой гиперплазии эндометрия без атипии определяет благоприятный прогноз течения заболевания, что позволяет проводить консервативное лечение, в том числе с использованием негормональных и малоинвазивных методов.

Проведенное исследование позволило также установить ряд изменений иммунного ответа у больных гиперплазией эндометрия на локальном уровне. Очевидно, что помимо локальных гормональных нарушений, в качестве пусковых механизмов развития гиперплазии эндометрия следует рассматривать дисбаланс местных межклеточных регуляторных структур, частью которых являются хемокины. С этой целью была изучена экспрессии мРНК хемокинов и соответствующих рецепторов в тканях эндометрия и определена их роль в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия. Хемокины являются пептидами, обеспечивающими взаимодействие лейкоцитов с другими клетками организма.

Была определена экспрессия мРНК следующих хемокинов: эотасин, эо-таксин-2,1Ь-8, МПМа, М1Р-1Р, ЯАКТЕ5; кроме этого, исследовалось содержание мРНК хемокиновых рецепторов: ССЯ-1, ССИ-З, ССЯ-5, СХСЯ-1, СХСЛ-2.

Данный выбор обусловлен попыткой оценить систему хемокинов в комплексе. Так, эотаксины ответственны за привлечение эозинофилов, IL-8 - нейтрофиль-ных гранулоцитов, MIP - моноцитов и Т-лимфоцитов, а RANTES участвует в миграции Т-лимфоцитов.

Подводя итоги проведенных исследований, можно заключить, что система хемокинов играет важную роль в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия, влияет на клинические проявления заболевания. Уровень М1Р-1а и эотаксина-2 существенно повышен в полипах, развивающихся на фоне гиперплазии эндометрия без атипии (р=0,003 и р=0,015 соответственно), а уровень экспрессии CCR-3 (рецептора эотаксина-1) снижен в полипах эндометрия (р=0,026), что может быть объяснено нарушением продукции регуляторных факторов в патологически измененной ткани.

Уровень MIP-lß повышен при более длительных, часто рецидивирующих нарушениях менструального цикла, требующих проведения большего количества выскабливаний с лечебной целью (t=2,16; р=0,039).

Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о сложных взаимодействиях иммунных и генетических изменений в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия.

При изучении структуры соматических заболеваний у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия отмечен неблагоприятный преморбид-ный фон. Во многих наблюдениях при ГПЭ наблюдались заболевания, приводящие к нарушению обмена половых гормонов. В частности, у 47,5% женщин обнаружена патология гепатобилиарной системы, что приводит к повышению содержания эстрадиола, концентрация которого зависит от количества глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), который вырабатывается клетками печени и регулируется гормонами щитовидной железы. Поэтому при гипотиреозе, который в наших наблюдениях имел место у 10,8% обследованных, также отмечается снижение ГСПГ (Прилепская В.Н., 2003).

При ожирении, выявленном у 21,9% обследованных, имеется резистентность к инсулину, результатом чего является гиперинсулинемия. Инсулин повышает образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1), который усиливает синтез андрогенов в яичниках, и далее, под воздействием ИПФР-1 и инсулина андрогены превращаются в эстрадиол. Также, в жировых клетках имеются ферменты, способствующие преобразованию андростендиона в эс-трон. Результатом всех этих процессов является гиперэстрогения.

Таким образом, перечисленные соматические заболевания являются фактором риска развития ГПЭ.

Для оценки функционального состояния яичников у пациенток производилось определение овариального резерва, под которым понимается способность яичника к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой. Овариальный резерв определялся нами по количеству находящихся в яичниках фолликулов (преморбидный пул и растущие фолликулы), объему яичников, уровню ФСГ, ингибина В и антимюллерова гормона. В 49,8% случаев у пациенток пременопаузального возраста овариальный резерв был сохранен, что может свидетельствовать о длительно сохраняющейся эстрогенобразовательной

функции яичников у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия. Кровотечение при низком овариапьном резерве обусловлено тем фактом, что снижение овариального резерва, вследствие генетически запрограммированной гибели фолликулов, приводит к снижению концентрации эстрадиола, в результате чего не обеспечивается достаточная регенерация в фазу пролиферации, что вызывает длительное кровотечение. Ряд авторов (Репина М.А., 1997; Савельева Г.М., 1998) отмечают в пременопаузе повышение уровня ФСГ и соотношения ФСГ/ЛГ, в результате при сохраненном овариальном резерве усиливается продукция эстрогенов, некомпенсируемая прогестероном, что может вызвать ГПЭ. Поэтому определение овариального резерва при ГПЭ может быть перспективным в плане прогноза и выбора адекватного лечения.

Чрезвычайно актуальным представляется вопрос о целесообразности проведения негормонального и малоинвазивного лечения у больных с гиперпластическими процессами эндометрия при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к назначению гормональной терапии, и невозможности хирургического лечения.

В нашем исследовании была оценена эффективность консервативной терапии негормональными и малоинвазивными методами.

Если гиперпластические процессы эндометрия часто рецидивируют, устойчивы к проводимой консервативной терапии, особенно при неблагоприятном преморбидном фоне, сочетаются с симптомной миомой матки или адено-миозом, то, безусловно, требуется применение хирургических методов лечения. В других случаях, особенно при наличии функциональных нарушений, перспективными могут оказаться малоинвазивные и консервативные методы лечения.

Анализ результатов после проведенного лечения и наблюдения показал, что при наличии полипов эндометрия у женщин любых возрастных групп является достаточным их удаление с помощью гистероскопии и раздельного выскабливания полости матки и цервикапьного канала без последующего специфического лечения. Из 66 пациенток в ходе наблюдения рецидивов заболевания не выявлено ни у одной женщины. Это подтверждает мнение ряда авторов, которые рассматривают полипы как результат продуктивного воспаления в слизистой оболочке матки (Каппушева Л.М., 1998).

Из методов абляции эндометрия нами был избран метод Граматикати, поскольку он является простым и доступным для любого лечебного учреждения. Суть его заключалась в инсталляции в полость матки 10% спиртового раствора йода. Концентрированный раствор йода, во-первых, вызывает деструкцию клеток базального слоя эндометрия и, во-вторых, подавляет эстрогенообразова-тельную функцию яичников и связанные с ней пролиферативные процессы. Поэтому метод является патогенетически обоснованным.

Метод абляции эндометрия раствором йода применялся у 62 женщин в пери- и постменопаузе, с простой гиперплазией эндометрия без атипии и с низким овариальным резервом. Группу контроля составили 58 женщин с низким овариальным резервом, получавших в качестве лечения бусерелин в дозе 3,75 мг внутримышечно 1 раз в четыре недели в течение 6 месяцев. Группы сравне-

ния не различались по возрастному составу, клиническим данным и результатам гистологического исследования (р>0,05).

Через 6 месяцев после лечения по данным гистологического исследования выявлен атрофичный эндометрий у 95,2% женщин, которым производилась абляция эндометрия, и у 96,6% пациенток, получавших бусерелин (в обеих группах различия достоверны по сравнению с состоянием до начала лечения: р<0,001) (табл. 2).

Таблица 2.

Данные морфологического исследования у женщин, которым производилась абляция эндометрия, и у получавших бусерелин, до и после лечения

Данные гистологического исследования До абляции (п=62) Через 6 месяцев после абляции (п=62) * До лечения бусерелином (п=58) Через 6 месяцев после лечения бусерелином (п=58)#

абс. % абс. % абс. % абс. %

Простая гиперплазия эндометрия без атипии 62 100,0 О1 0,0 58 100,0 О2 0,0

Атрофия эндометрия 0 0,0 593 95,2 0 0,0 56 4 96,6

Пролиферативный эндометрий 0 0,0 3 4,8 0 0,0 2 3,4

Примечание: * - х2=124,00; р<0,001; * - х2=116,00; р<0,001; 1 - />120,03; р<0,001; 2 -у„2=112,03; р<0,001;3 -х2=1П,41; р<0,001; 4 --/=104,44, р<0,001 (по сравнению с состоянием до начала лечения)

Рецидивов гиперплазии эндометрия без атипии не было выявлено ни в одном случае. После абляции эндометрия отмечен стойкий положительный эффект у 95,2% пациенток (у них прекратились кровянистые выделения или наступила менопауза) (различия достоверны по сравнению с состоянием до начала лечения: р<0,001), а у 4,8% женщин сохранялись меноррагии, что подтверждается данными УЗИ и гормонального обследования, однако по данным гистологического исследования у них был выявлен пролиферативный эндометрий. После отмены бусерелина у 3,4% пациенток возобновились меноррагии в течение 6 месяцев после лечения, а у 96,6% прекратились кровянистые выделения (различия достоверны по сравнению с состоянием до начала лечения р<0,001). По данным УЗИ после абляции эндометрия и после приема бусерелина наблюдались достоверные изменения в толщине эндометрия (р<0,001). У больных

этих двух групп имели место высокие уровни ФСГ до лечения и низкий овари-альный резерв. После применения бусерелина и инсталляций йода отмечено значимое снижение уровня эстрадиола (р<0,007 и р<0,003 соответственно). Таким образом, учитывая вышеизложенное, следует признать, что данные методы являются одинаково эффективными у женщин пременопаузального возраста и в постменопаузе с простой гиперплазией эндометрия без атипии, с низким овари-альным резервом и рецидивирующим течением заболевания. При лечении бу-серелином были отмечены побочные эффекты: головокружение, нервозность, нарушение сна - у 25,0%, приливы, сердцебиение - у 24,1%, тошнота - у 8,6%, повышенное потоотделение - у 13,8% пациенток. Метод абляции эндометрия раствором йода патогенетически обоснован, не имеет осложнений, выраженных побочных реакций и при этом не уступает по своей эффективности гормональной терапии, что свидетельствует о целесообразности его применения при лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия у пациенток с низким овариальным резервом.

Для оценки эффективности негормональных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии у женщин с сохраненным овариальным резервом методом случайной выборки были выделены две группы пациенток. В одной группе проводилась ТЭС-терапия, в другой - сочетание ТЭС-терапии с индол-3-карбинолом. Эти больные имели противопоказания к назначению или отказывались от приема гормональных препаратов. Группу контроля составили пациентки, получавшие гормональную терапию. У них отмечалось меньшее количество экстрагенитальных заболеваний. По другим показателям (по возрасту, клиническим и лабораторным показателям, состоянию овариального резерва) все три группы были одинаковы (р>0,05).

Целесообразность назначаемой консервативной терапии обусловлена воздействием на патогенетические механизмы развития гиперпластических процессов эндометрия. ТЭС-терапия направлена на регуляцию взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, влияя на процесс овуляции. Как известно, менструальное кровотечение наступает либо в результате падения уровня гормонов, либо прекращения нарастания уровня их концентрации (Кус-таров В.Н., 2003). ТЭС-терапия повышает содержание уровня Р-эндорфинов, которые в гипоталамусе осуществляют тоническое (базальное) торможение секреции ГнРГ. В результате указанных процессов (снижение частоты импульсов ГнРГ) происходит снижение тонической секреции ФСГ и ЛГ, увеличение амплитуды их пиков и соотношения ЛГ/ФСГ. В последующем возрастает синтез прогестерона клетками гранулезы, что способствует секреторному превращению эндометрия и прекращению кровотечения. В последнее время определены и другие лечебные эффекты ТЭС-терапии, к которым относится нормализация иммунной системы, р-эндорфины способны активировать ]ЧК-клетки и Т-хелперы, тем самым способствуя стимуляции иммунного ответа на опухолевый рост.

ТЭС-терапия, как самостоятельный метод, оказалась эффективной в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии в 83,9% случаев. Через 6 месяцев после ТЭС-терапии по данным гистологического исследования выяв-

лен секреторный эндометрий во вторую фазу цикла у 77,4% женщин (различия достоверны по сравнению с состоянием до начала лечения: р<0,001) и проли-феративный эндометрий у 9,7% пациенток. Рецидив простой гиперплазии эндометрия без атипии был у 12,9% пациенток. После применения ТЭС-терапии отмечено значимое снижение уровня ФСГ, эстрадиола и повышение концентрации прогестерона, что способствует восстановлению нормального менструального цикла.

Группа из 45 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии и с сохраненным овариальным резервом получала в процессе наблюдения ТЭС-терапию в количестве 10 процедур ежедневно после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания полости матки и церви-кального канала, а затем, в качестве профилактики рецидивов заболевания, ин-дол-3-карбинол в течение 3-5 месяцев. Терапия индол-3-карбинолом обладает антиэстрогенным (Meng Q., Yuan F., Goldberg I.D. et al., 2000) и антипролифе-ративным воздействием, блокирует сигнальные пути, стимулируемые ростовыми факторами (эпидермальным фактором роста, фактором роста фибробластов, инсулиноподобным фактором роста-1) (Brignall M.S., 2001), индуцирует процесс апоптоза в опухолевой ткани (Stoner G., Casto В. et al., 2002). С одной стороны, этот препарат обладает антиэстрогенным эффектом, стимулируя образование антипролиферативного 2-гидроксиэстрона и блокируя образование 16а-гидроксиэстрона - продукта метаболизма эстрогенов, стимулирующего патологическую пролиферацию, что препятствует развитию ГПЭ. С другой стороны, он препятствует фосфорилированию цитоплазматических белков - участников каскадной передачи, индуцируемой эпидермальным фактором роста, что предотвращает рост миоматозных узлов. Поэтому терапия индол-3-карбинолом наиболее эффективна при лечении ГПЭ в сочетании с миомой матки. В нашем исследовании в группе больных, получавших лечение индол-3-карбинолом, 75,6% пациенток с гиперпластическими процессами имели миому матки или аденомиоз.

При оценке эффекта от проведенной комбинированной терапии у больных данной группы отмечен стойкий положительный эффект у всех пациенток. У 100% женщин нормализовалась менструальная функция. Рецидивов кровотечения в течение года после проведенной терапии не было ни в одном случае. По данным морфологического исследования через 6 месяцев, выполненного во вторую фазу цикла, у 91,1% пациенток выявлен секреторный эндометрий, а у 8,9% - пролиферативный эндометрий. Эффективность терапии также подтверждается данными гормонального исследования. Сочетанное применение ТЭС-терапии и индол-3-карбинола у больных с гиперпластическими процессами эндометрия привело к снижению уровня ФСГ и эстрадиола и повышению уровня прогестерона, что, в свою очередь, обуславливает нормализацию менструального цикла. Данная методика оказалась более эффективной по сравнению с применением только ТЭС-терапии (р=0,025) (табл. 3), но оба метода не уступали гормональной терапии.

Таблица 3.

Частота наступления положительного эффекта при применении гормональных и негормональных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии

Параметры оценки ТЭС-терапия (п=31) ТЭС-терапия с индол-3-карбинолом (п=45) Гормональная терапия (п=30)

Нарушения менструального цикла 26 (83,9%) 45(100,0%)' 27 (90,0%)

Морфология эндометрия 27 (87,1%) 45 (100,0%)2 28 (93,3%)

Примечание: 1 - х2=5,37; р=0,021; ТМФ: р<0,009; 2- х2=3,81; р=0,051; ТМФ: р=0,025 (по сравнению с группой больных, которые получали ТЭС-терапию)

Гормональную терапию получали 30 пациенток по поводу гиперплазии эндометрия без атипии. У данной группы больных не отмечено соматических заболеваний, являющихся противопоказаниями к назначению гормональных препаратов. Овариальный резерв был сохранен у всех пациенток. Известно, что синтез рецепторов прогестерона в эндометрии обусловлен воздействием эстрогенов (Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005). Поэтому при снижении эстро-генобразовательной функции яичников концентрация рецепторов прогестерона уменьшена. Это делает нецелесообразной терапию гестагенами во вторую фазу цикла при сниженном овариальном резерве, равно как и терапию гестагенами в непрерывном режиме, которая приводит к резкому снижению эстрогенобра-зовательной функции яичников и к замедлению фазы регенерации.

Из 30 пациенток данной группы 63,3% получали гестагенные препараты (норколут) с 16-го по 25-й день менструального цикла по 10 мг в день, а 36,7% женщин — комбинированные оральные контрацептивы (ригевидон). Длительность терапии составила 6 месяцев.

При оценке эффективности проведенной гормональной терапии можно отметить положительный эффект на фоне приема и в течение 12 месяцев после отмены препаратов у 90,0% больных, а у 6,7% пациенток эффект был кратковременным, и сразу после отмены гормональных (гестагенных) препаратов возобновились кровотечения. При морфологическом исследовании эндометрия через 6 месяцев после окончания лечения, проведенном во вторую фазу цикла, у 76,7% больных выявлен секреторный эндометрий, у 16,6% - пролифератив-ный эндометрий, а у 6,7% - рецидив простой гиперплазии эндометрия без атипии. В ходе проведенного гормонального лечения отмечено снижение уровня ФСГ, эстрадиола и повышение концентрации прогестерона. Из осложнений

гормональной терапии прогрессирующее нарастание веса отметили 12,2%, обострение хронических заболеваний печени - 10,0%, ухудшение общего самочувствия (тошноту, головокружение) - 32,3%, снижение либидо - 23,1% пациенток. При применении ТЭС-терапии и сочетанном лечении (ТЭС-терапия и ин-дол-3-карбинол) не было отмечено подобных осложнений ни в одном случае, хотя по эффективности они не уступали гормональной терапии (р>0,05).

Подводя итоги исследования, можно считать, что ТЭС-терапия, ТЭС-терапия в сочетании с индол-3-карбинолом, инсталляции йода в полость матки являются патогенетически обоснованными и эффективными в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии. Это обстоятельство позволяет использовать их при определенных условиях (состоянии овариального резерва, отсутствии гипоактивного аллеля Т гена МТНРЛ, сохраненном уровне экспрессии гена РТЕЫ) и наличии противопоказаний к назначению гормональной терапии.

При ведении пациенток с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия нами разработан следующий алгоритм (рис. 2).

Рис. 2. Выбор оптимального метода лечения у больных с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии

ВЫВОДЫ.

1. У пациенток с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия в 92% случаев выявлено наличие гипоактивного аллеля Т гена МТИБЯ, что может рассматриваться как маркер рецидивирующего течения заболевания. Достоверное повышение частоты генотипа 2С12С{Ь01 гена ММР-1 при гиперпластических процессах эндометрия свидетельствует о патогенетической значимости активности генов коллагеназ как одного из факторов, приводящих к гиперплазии эндометрия и метроррагиям.

2. Снижение экспрессии гена ССЯ-З (рецептора эотаксина-1) в тканях полипов, развивающихся на фоне гиперплазии эндометрия без атипии, свидетельствует о возможной роли системы хемокинов и их рецепторов в возникновении гиперпластических процессов эндометрия.

3. При простой гиперплазии эндометрия без атипии не обнаружено достоверного снижения уровня экспрессии гена РТЕЫ, как и при нормальной структуре эндометрия, что свидетельствует о низкой вероятности развития адено-карциномьг эндометрия у этих больных. Отсутствие снижения уровня гена PTEN определяет благоприятный прогноз течения заболевания и позволяет использовать консервативные методы лечения.

4. ТЭС-терапия является патогенетически обоснованным эффективным методом лечения и профилактики простой гиперплазии эндометрия без атипии у пациенток с нормальным уровнем гена РТЕЫ. Частота рецидивов при использовании ТЭС-терапии в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии составила 12,9%, при использовании гормональной терапии - 6,7%.

5. Предлагаемая методика сочетанного применения ТЭС-терапии и индол-3-карбинола в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии является патогенетически обоснованной и высокоэффективной, так как рецидивов заболевания не отмечено ни в одном случае.

6. Терапия простой гиперплазии эндометрия без атипии по методу Граммати-кати является эффективным способом лечения и профилактики рецидивов заболевания у пациенток с низким овариальным резервом в 95,2% случаев.

Практические рекомендации.

1. Для выбора адекватной терапии гиперпластических процессов эндометрия без атипии рекомендуется включить исследование овариального резерва, уровня экспрессии гена РТЕЫ, генотипа МТНРЯ в план обследования больных по системе обязательного медицинского страхования.

2. У пациенток с простой гиперплазией эндометрия без атипии при сохраненном овариальном резерве негормональная терапия включает в себя проведение ТЭС-терапии в первый цикл, с последующим назначением индол-3-карбинола в течение 3-6 месяцев.

3. При сохраненном уровне экспрессии гена РТЕИ, наличии С677Т \iTHFR у больных с рецидивирующей простой гиперплазией эндометрия без атипии и низком овариальном резерве могут быть использованы малоинвазивные методы лечения, в том числе метод Грамматикати.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гены ММР-1, -3, PAI-1 и MTHFR как факторы риска развития менор-рагий, гиперплазии и полипоза эндометрия / Кипич Н.В., Семенова Е.Д., Морозова Е.Б., Чухловин А.Б. // Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Сб. тр. науч.-практич. конференции. М.: Лабора, 2009. С. 134-135.

2. Иовель Г.Г., Кипич Н.В., Семенова Е.Д. Использование малоинвазив-ных методов в лечении дисфункциональных маточных кровотечений у пациенток с миомой матки // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2007. № 2 (26). С. 31-34.

3. Кипич Н.В. Использование малоинвазивных методов в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии // Врач-аспирант. 2011. №1.1 (44). С. 109-114.

4. Кипич Н.В., Семенова Е.Д., Кулагина Н.В. Роль онкомаркеров у женщин с нарушениями менструального цикла в пременопаузе // Вестник перина-тологии, акушерства и гинекологии [Под ред. В.Б. Цхай]. Красноярск: Изд-во Красс ГМА, 2005. Вып. 12. С. 259-263.

5. Семёнова Е.Д., Кипич Н.В., Кулагина Н.В. Роль опухолевых супрессо-ров в развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пременопаузе // Русский журнал иммунологии (Russian Journal of Immunology). 2005. Vol. 9, Suppl. 2. C. 208-209.

6. Семёнова Е.Д., Кипич Н.В. Применение инсталляций йода в полость матки при лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пе-рименопаузе // Мат. VII Российского Форума «Мать и Дитя»: Сб. тез. докл. М., 2005. С. 498-499.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ.

АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия

AMT - антимюллеровый гормон

ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны

ГЭ - гиперплазия эндометрия

ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения

ИПФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ММР - матриксная металлопротеиназа

РА - рецепторы андрогенов

РП - рецепторы прогестерона

РЭ - рецепторы эстрогенов

ТЭС - транскраниальная электростимуляция

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

КИПИЧ Наталия Владимировна. Значимость молекулярно-генетических и иммунологических факторов в патогенезе и тактике ведения больных гиперпластическими процессами эндометрия // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 - акушерство и гинекология. Санкт-Петербург, 2011. 21 с.

ЛР № 020365

Подписано в печать 04.03.2011г. Заказ № 178 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п.л.

Типография ООО «Сан Принт» Санкт-Петербург, 1-я Красноармейская д. 24

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) являются распространенной гинекологической патологией, составляющей от 10 до 18% среди гинекологических заболеваний, частота которой увеличивается к • периоду возрастных гормональных перестроек в пери- и постменопаузе [3, 12, 15, 20]. Сложность этой проблемы обусловлена тем, что гиперплазия слизистой оболочки матки выявляется при многих патологических состояниях женского организма [11, 46]. Гиперпластические процессы эндометрия в большинстве случаев проявляются дисфункциональными маточными кровотечениями [76].

Атипические гиперпластические процессы эндометрия изучаются также в связи с неуклонным ростом заболеваемости раком эндометрия [7]. Известно, что фоном для развития рака эндометрия в периоде пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие атипические гиперпластические процессы (в 25-50% случаев) [3, 20].

Проблема патологических состояний эндометрия изучается в различных аспектах: этиология, патогенез, диагностика, профилактика, терапия. Однако работы, направленные на исследование патогенеза пролиферативных процессов в эндометрии, затрагивают в основном гормональные нарушения в организме женщины и экспрессию рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке матки [12, 14, 39]. Дальнейшего изучения требует комплексная оценка факторов риска возникновения и развития гиперплазии эндометрия на основе молекулярно-генетического и иммунологического статуса.

Несмотря на появление новых направлений в ведении больных с этой патологией, вопросы ее лечения еще далеки от окончательного решения. Это обусловлено, прежде всего, сложным пато- и морфогенезом заболевания и индивидуальной чувствительностью организма к различным лечебным воздействиям. До сих пор не получили окончательной оценки методы гормональной терапии, не определена роль негормональных (применение иммуномодуляторов в зависимости от состояния локального иммунитета, фитоэстрогенов, индол-3-карбинола, ТЭС-терапии) и малоинвазивных (абляция эндометрия) методов лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Неясность отдельных патогенетических механизмов, наличие противопоказаний для проведения гормональной терапии, рецидивирующее течение заболевания, нередко отрицательное отношение больных к гормонотерапии и радикальным хирургическим методам лечения, а также органосохраняющее направление в современной медицине обуславливают необходимость углубленного изучения вопросов патогенеза и разработки новых подходов к диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия.

Цель исследования: определить роль генетических и иммунологических факторов в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия без атипии для выбора оптимальных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить ассоциации промоторных генотипов генов ММР-1 {\GZ2G-1607), ММР-3 (5А/6А-600), РА1-1 (40/50-675), МЮТ!*. (С677Т) и уровней экспрессии генов хемокинов и хемокиновых рецепторов с морфологической структурой эндометрия и клиническими проявлениями заболевания у женщин с нарушениями менструального цикла.

2. Исследовать особенности экспрессии гена РТЕЫ у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями и оценить ее значимость для прогноза течения заболевания.

3. Изучить эффективность консервативных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии.

4. Разработать методику негормонального лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии.

5. Оценить результаты малоинвазивных методов в лечении рецидивирующей простой гиперплазии эндометрия без атипии.

Новизна исследования.

Впервые определено влияние различных полиморфных вариантов генов, кодирующих ферменты, контролирующие коллагенолиз (ММР-1), а также процесс метилирования (МТЕРЯ), на возникновение гиперпластических процессов эндометрия и развитие клинических проявлений заболевания. Установлено отсутствие достоверного снижения уровня экспрессии гена РТЕЫ" при простой гиперплазии эндометрия без атипии, что определяет благоприятный прогноз течения заболевания и позволяет проводить консервативное лечение, в том числе с использованием негормональных и малоинвазивных методов.

Выявлена роль дисбаланса системы хемокинов, являющихся частью местных межклеточных регуляторных структур, как одного из возможных пусковых механизмов развития гиперпластических процессов эндометрия.

Проведена оценка и доказана эффективность различных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии (включая негормональные и малоинвазивные методы) в зависимости от возраста, клинических проявлений, длительности заболевания, гормонального фона, генетических и иммунологических факторов. Разработан алгоритм лечения доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия.

Практическая значимость работы.

Изучена роль молекулярно-генетических и иммунологических маркеров в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия для возможности прогнозирования течения заболевания и выбора оптимального метода лечения.

Обоснована целесообразность и определены показания для использования негормональных и малоинвазивных методов в терапии простой гиперплазии эндометрия без атипии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значимую роль в патогенезе гиперплазии эндометрия играют процессы ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса, нарушения метаболизма эстрогенов и экспрессии хемокинов и их рецепторов в ткани эндометрия. Важными механизмами в развитии гиперпластических процессов эндометрия являются изменения генной активности матриксной металлопротеиназы 1-го типа и метилентетрагйдрофолатредуктазы, приводящие прямо или косвенно к модификации межклеточного матрикса, нарушению* обмена эстрогенов и к патологической пролиферации.

2. В клетках с инактивированным геном РТЕЫ наблюдается стимуляция клеточной пролиферации. При простой гиперплазии эндометрия- без атипии отсутствует достоверное снижение уровня экспрессии гена РТЕК1, что подтверждает низкую вероятность развития аденокарциномы эндометрия у этих пациенток и определяет возможность их консервативного лечения.

3. Сочетанное использование ТЭС-терапии и индол-3-карбинола в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии является патогенетически обоснованным и приводит к профилактике рецидивов патологии эндометрия.

4. Метод Грамматикати является эффективным в лечении рецидивирующей простой гиперплазии эндометрия без атипии у женщин с низким овариальным резервом.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации представлены и доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (г. Волгоград, май 2004 г.), на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (апрель 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Сохранение здоровья матери и ребенка» ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (председатель д.м.н., проф. Репина М.А. от 05 мая 2010 г.), на врачебной конференции СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» (апрель 2010 г.), на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины ГОУ ВПО СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова Росздрава (апрель 2009 г.).

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной деятельности кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава и внедрены в лечебно-диагностический процесс гинекологических отделений Городского центра планирования семьи и репродукции города Санкт-Петербурга, МУЗ «Сертоловская центральная городская больница» и СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31».

Личный вклад автора в разработку темы.

Автору принадлежит идея работы, основанная на анализе материала комплексного обследования больных с нарушениями менструального цикла. Самостоятельно выявлены значимые в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия без атипии генетические и иммунологические аспекты, на основании оценки факторов риска разработаны схемы патогенетического консервативного лечения больных. Лично проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме.

Доля участия автора в анализе и интерпретации лабораторных показателей составляет 90%, в проведении клинических обследований, разработке протокола-опросника, изучении архивных материалов, осуществлении терапевтических мероприятий, статистической обработке полученных данных - 100%. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением сведений о примененных методах обследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 82 отечественных и 67 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 178 страницах, иллюстрированы 35 таблицами и 27 рисунками.

161 выводы

1. У пациенток с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия в 92,0% случаев выявлено наличие гипоактивного аллеля Т гена МТИРЯ, что может рассматриваться как маркер рецидивирующего течения заболевания. Достоверное повышение частоты генотипа 20120~Ш1 гена ММР-1 при гиперпластических процессах эндометрия свидетельствует о патогенетической значимости активности генов коллагеназ как одного из факторов, приводящих к гиперплазии эндометрия и метроррагиям.

2. Снижение экспрессии гена ССК-З (рецептора эотаксина-1) в тканях полипов, развивающихся на фоне гиперплазии эндометрия без атипии, свидетельствует об участии системы хемокинов и их рецепторов в возникновении гиперпластических процессов эндометрия.

3. При простой гиперплазии эндометрия без атипии не обнаружено достоверного снижения уровня экспрессии гена РТЕЫ, как и при нормальной структуре эндометрия, что свидетельствует о низкой вероятности развития аденокарциномы эндометрия у этих больных. Отсутствие снижения уровня гена РТЕЫ определяет благоприятный прогноз течения заболевания и позволяет использовать консервативные методы лечения.

4. ТЭС-терапия является патогенетически обоснованным эффективным методом лечения и профилактики простой гиперплазии эндометрия без атипии у пациенток с нормальным уровнем гена РТЕИ. Частота рецидивов при использовании ТЭС-терапии в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии составила 12,9%, при использовании гормональной терапии -6,7%.

5. Предлагаемая методика сочетанного применения ТЭС-терапии и индол-3-карбинола в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии является патогенетически обоснованной и высокоэффективной, так как рецидивов заболевания не отмечено ни в одном случае.

6. Терапия простой гиперплазии эндометрия без атипии по методу Грамматикати является эффективным способом лечения и профилактики рецидивов заболевания у пациенток с низким овариальным резервом в 95,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора адекватной терапии гиперпластических процессов эндометрия без атипии рекомендуется включить исследование овариального резерва, уровня экспрессии гена РТЕКГ, генотипа МТИБЯ в план обследования больных по системе обязательного медицинского страхования.

2. У пациенток с простой гиперплазией эндометрия без атипии при сохранённом овариальном резерве негормональная терапия включает в себя проведение ТЭС-терапии в первый цикл, с последующим назначением индол-3-карбинола в течение 3-6 месяцев.

3. При сохраненном уровне экспрессии гена РТЕЫ, наличии С677Т МТНРЫ у больных с рецидивирующей простой гиперплазией эндометрия без атипии и низком овариальном резерве могут быть использованы малоинвазивные методы лечения, в том числе метод Грамматикати.

163