Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

4846490

ВЛАСОВ Роман Сергеевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТИЛИРОВАНИЯ ГЕНОВ-СУПРЕССОРОВ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН о РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва 2011

4846490

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова и Городской клинической больнице № 57 г. Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Унанян Ара Леонидович

Давыдов Александр Ильгизирович Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « 2011 года в « » ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, Д.49.

Автореферат разослан « ^ »__2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

АКТУАЛЬНОСТЬ

Патологические процессы эндометрия являются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии ввиду высокой частоты встречаемости (в структуре гинекологической заболеваемости составляют от 30 до 55%), возможности рецидивирования и малигнизации (Стрижаков А.Н., 2011; Сидорова И.С., 2010; Макацария А.Д., 2010; Рад-зинскнй В.Е., 2009; Макаров И.О., 2009; Давыдов А.И., 2009; Серов В.Н., 2008).

Особую значимость приобретают вопросы онкологической трансформации эндометрия у больных репродуктивного возраста с учетом предстоящей реализации детородной функции (Адамян Л.В., 2011; Давыдов А.И., 2010; Манухин И.Б., 2009; Подзолкова Н.М., 2009).

Значительное место в структуре патологии эндометрия занимают гиперпластические процессы и полипы эндометрия, которым нередко предшествуют хронические воспалительные процессы эндометрия (Сидорова И.С., 2011; Торчинов A.M., 2011; Унанян А.Л., 2011; Чернуха Г.Е., 2010; Trimble С. L., 2006; Bilgin I.T., 2004).

По данным Я.В. Бохмана (2002), в 70% случаев раку тела матки предшествуют патологические (фоновые и предраковые) процессы эндометрия, а при отсутствии лечения в 40% случаев в течение 1-3 лет атипическая гиперплазия эндометрия переходит в рак.

В России за последние 10 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости раком эндометрия с 88,4 до 128,5 случаев на 100 тыс. населения (Чиссов В.И., 2009, Новикова Е.Г., 2009;), занимая второе место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы после рака молочной железы.

К сожалению, на сегодняшний день данные лишь только анамнеза, клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования не позволяют эффективно прогнозировать риск развития онкопатологии эндометрия.

Необходимо отметить, что гиперпластические процессы эндометрия могут развиваться на фоне отсутствия гормональных нарушений, в связи с чем объяснить их возникновение лишь с позиций избыточного влияния эстрогенов далеко не всегда представляется возможным.

Одним из основных генетических событий, необходимых для развития опухоли, является инактивация генов-супрессоров опухолевого роста, а одним из самых распространенных и ранних механизмов инактивации генов-супрессоров - метилирование CpG-островков в промоторных и регуляторных областях этих генов, что представляет собой наиболее раннее событие в процессе возникновения опухоли (Сухих Г.Т., 2010; Залетаев Д.В., 2009; Киселев В.И., 2009; Queeny K.Y., 2005).

Следует отметить, что именно сочетанное использование данных клиники, морфологических исследований и результатов молекулярной

генетики позволяет максимально обоснованно выявлять наиболее ранние прогностические маркеры злокачественной патологии.

Успехи молекулярной медицины последних лет диктуют необходимость в уточнении и в пересмотре ряда аспектов, касающихся тактики ведения пациенток с патологическими процессами эндометрия и раннего выявления больных повышенного онкологического риска.

Цель исследования

Разработка патогенетически обоснованного подхода к формированию групп повышенного онкологического риска у больных с патологическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте для выработки тактики ведения пациенток с учетом показателей метилирования генов-супрессоров опухолевого роста.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-анамнестические особенности патологических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с выявлением клинически значимых факторов риска развития злокачественного процесса эндометрия на основе математического анализа.

2. Оценить частоту и закономерности метилирования генов-супрессоров опухолевого роста (МШ1, ЙЛ55/-7, Р16, СБТР1, КАЯ-Ь, СИХ1) при патологических процессах эндометрия и корреляции показателей метилирования генов с клинико-анамнестическими факторами риска развития рака эндометрия.

3. Определить степень риска развития рака эндометрия путем разработки математической модели прогнозирования на основании анализа клинико-анамнестических особенностей и данных частоты метилирования генов-супрессоров опухолевого роста.

4. Разработать дифференцированные и патогенетически обоснованные принципы ведения пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными патологическими процессами эндометрия на основе формирования групп риска по возникновению рака эндометрия.

Научная новизна

Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о роли метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при гиперпластических процессах и раке эндометрия.

Выявлены частота и закономерность аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста у пациенток репродуктивного возраста с патологическими процессами эндометрия: хронический эндометрит, полип эндометрия, простая гиперплазия эндометрия без атипии, комплексная гиперплазия без атипии, комплексная гиперплазия с ати-пией, рак эндометрия.

Выделены факторы риска, определены нх значимость и относительный риск в развитии онкотрансформации эндометрия на основании математического анализа клинико-анамнестических данных и показателей метилирования генов-супрессоров опухолевого роста.

Разработана достоверная математическая компьютерная модель прогнозирования степени онкологического риска (низкий, умеренный, высокий) на основании выявленных клинико-генетических факторов риска развития онкопатологии эндометрия, что позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с патологическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы установлена прогностическая значимость аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия.

Выявленные клинико-генетические факторы риска развития онкопатологии эндометрия у пациенток с патологическими процессами эндометрия репродуктивного возраста явились основой для создания достоверной математической компьютерной модели прогнозирования степени риска развития рака эндометрия.

Разработанная математическая модель прогнозирования позволяет формировать группы повышенного онкологического риска среди больных с патологическими процессами эндометрия.

Разработана компьютерная программа на основе Ехе1, в которую вводятся данные в соответствии с обнаруженными факторами риска (О при отсутствии фактора, 1 - при его наличии), морфотип водится в диапазоне от 1 (хронический эндометрит) до 5 (атипическая гиперплазия эндометрия), индекс резистентности - по данным УЗИ, ожирение - по степеням, что позволяет рассчитать риск развития рака эндометрия для конкретной пациентки. Чувствительность данной модели - 92%, специфичность - 87%.

Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития онкопатологии эндометрия с применением бинарной логистической регрессии позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с патологическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте.

Выявленные закономерности аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия, а также факт обратимости метилирования (в отличие от мутации гена) открывают перспективы для разработки новых подходов к патогенетической профилактике рака эндометрия, заключающихся в разработке и применении препаратов, способствующих деметилированию генов-супрессоров опухолевого роста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Математический анализ клинико-анамнестических данных позволяет выявлять клинически значимые факторы риска развития злокачественной трансформации патологических процессов эндометрия в репродуктивном возрасте.

2. Частота метилирования генов-супрессоров опухолевого роста характеризуется определенной закономерностью в зависимости от морфологического типа патологического процесса эндометрия.

3. Анализ клинико-генетических особенностей патологических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста позволяет создать модель прогнозирования риска развития рака эндометрия и разработать дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к терапии и профилактике.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: XXII Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010, 2011).

Апробация материалов диссертации состоялась 10.02.2011 г. на совместной научной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ФППОВ, акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки и народного хозяйства.

Работа выполнялась в соответствии с темой «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации № 01.2.00606352).

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в лечебной работе 3 онкологического отделения ГКБ № 57 г. Москвы и Центра планирования семьи и репродукции № 2; в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета и акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 работы в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 137 страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 3 рисунками, 2 диаграммами.

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 217 источников (109 -отечественных и 108 - зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, объем и методы исследования

В исследование были включены 216 больных, которые обратились в гинекологический стационар в плановом и экстренном порядке.

Критериями включения в исследование являлись: репродуктивный возраст, морфологически верифицированные случаи патологических процессов эндометрия.

Критерий исключения - отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии: декомпенсированных сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелого сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, острого тромбофлебита и другой злокачественной патологии.

Возраст обследованных женщин колебался в пределах 20-44 лет (средний возраст - 36,5±1,0 год).

Ретроспективно все пациентки были разделены на 6 групп в зависимости от морфологического типа патологического процесса эндометрия. В работе была использована классификация ВОЗ 1994 года.

1-ю группу составили пациентки с хроническим эндометритом (п=32), во 2-ю группу были включены женщины с полипом эндометрия (п=31), в 3-ю группу - с простой гиперплазией эндометрия без атипин (п=43), в 4-ю группу - с комплексной гиперплазией эндометрия без ати-пии (п=46), в 5-ю группу - с комплексной гиперплазией эндометрия с атипией (п=42), 6-ю группу составили пациентки с высокодифференци-рованной аденокарциномой эндометрия (I стадия; п=22). Пациентки с простой гиперплазией с атипией в нашем исследовании не встречались.

В процессе комплексного обследования кроме клинико-анамнестических методов были использованы специальные инструментальные, морфологические и генетические методы исследования.

Обследование больных (п=216) проводилось по разработанной «Карте комплексного обследования», включающей: сбор анамнестических

данных, данные гинекологического осмотра, расширенную кольпоско-пию, данные клинико-лабораторного обследования, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию («Karl Storz», Германия), раздельное выскабливание (полипэктомия - по показаниям), оперативное лечение - по показаниям, гистологическое исследование полученного материала, забор биологического материала, определение метилирования генов MLH1, RASSF1, GSTP1,p16, RAR-b, CDX1 в эндометрии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерометрии (ИД) было произведено в процессе обследования и лечения всем пациенткам. Исследования выполняли на УЗ-аппаратах Acuson 128 ХР 10 (США) и Dornier AI 5200 (Германия).

Морфологическое исследование макропрепаратов выполняли в па-тологоанатомическом отделении ГКБ № 40 (зав. отделением М.А. Карлова) и патологоанатомическом отделении ГКБ № 57 (зав. отделением В.В. Осадчая).

Определение профиля метилирования генов-супрессоров опухолевого роста в биопсийном материале проводили в лаборатории молекулярной генетики человека НИИ молекулярной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией - докт. биол. наук, профессор Д.В. Залетаев).

Для определения метилирования CpG-островков промоторных областей исследуемых генов применяли метод метилчувствительной по-лимеразной цепной реакции (МЧ-ПЦР). Поиск полноразмерной нукле-отидной последовательности генов производили по базам данных Blast и Fasta, анализ ДНК на наличие сайтов ферментов рестрикции - с помощью программ Genebank Pustell, Genepro, WIN-SUN, для компьютерного конструирования олигонуклеотидных праймеров и подбора условий проведения ПЦР использовали программу Oligo 4.0, анализ хромато-грамм секвенированных последовательностей и распечатку результатов проводили с помощью программ Executor и Chromas.

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. (США).

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение, среднеквадратическое отклонение, ошибка среднего, медиана, 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Индекс массы тела пациенток рассчитывали по формуле А. Quetelet. При оценке степени ожирения использовали рекомендации ВОЗ.

Для сравнения числовых данных использовали метод дисперсионного анализа ANOVA и t-критерий Стьюдента. Для сравнения непара-

метрических данных применяли метод Крускала-Уоллиса. Попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод х2 с поправкой Иейтса на непрерывность, атакже точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) или Спирмена (р) и последующим установлением его значимости по критерию t.

Относительный риск (ОР) заболевания вычисляли по методу Katz. В том случае, когда один из показателей был равен О, ОР вычисляли по формуле, модифицированной Haldane. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц.

Для исследования влияния нескольких независимых переменных на одну зависимую переменную использовался одномерный дпскримн-нантный анализ - метод бинарной логистической регрессии.

Расчет степеней вероятности развития события и формирование групп риска производился по 90 и 10 перцентилям. Чувствительность и специфичность математических моделей определялась по стандартным формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-анамнестические и диагностические особенности патологических процессов эндометрия

Нами проведен детальный сравнительный анализ клинико-анамнестических и диагностических показателей в сформированных группах больных.

Отмечено некоторое увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в старших возрастных группах (35-45 лет), но статистически значимых различий в среднем возрасте у больных не выявлено.

Исследование наследственной отягощенности пациенток выявил значительное (более чем в 3 раза) повышение предрасположенности к опухолевым процессам у больных с атипической гиперплазией эндометрия (АГЭ) (40,5%) и высокодифференцнрованной аденокарциномой эндометрия (РЭ) (59,1%) по сравнению с группами хронического эндометрита (ХЭ) (15%) и гиперплазии без атипии (19,5%) (р<0,05). Ряд исследователей отмечали высокую степень наследственной отягощенности больных по развитию опухолевых заболеваний половых органов, что является важным фактором, предрасполагающим к развитию патологии эндометрия (Joensuu E.I., 2010; Horn L.C., 2004; Чулкова О.В., 2003).

Частота перенесенных в детском и юношеском возрасте инфекционных заболеваний статистически значимых отличий не имела.

Анализ репродуктивной функции показал достоверно высокую частоту бесплодия у пациенток с АГЭ (33,3%) и раком тела матки (68%) (р<0,05). На нарушение репродуктивной функции у таких пациенток указывают и другие исследователи (Ferquhar С.М., 1999; Берштейн Л.М., 2002; Вишневская Е.Е., 2004; Максимов С.Я., 2003).

Мы не выявили патогномоничных клинических проявлений патологических процессов эндометрия и не обнаружили связи между морфо-типом заболевания и выраженностью его клинических проявлений, что также подтверждается в работах других исследователей (Кулаков В.И., 2009; Бохман Я.В., 2002; Вихляева Е.М., 2000, Давыдов A.M. 2000; Чул-кова О.В., 2003).

Наиболее часто воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) встречались в 1-й группе (87,5%), достоверно выше оказалась частота ВЗОМТ (61,3%) в группе с полипами эндометрия (р<0,05). Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), встречались практически у всех пациенток с ХЭ (у 31 из 32). Также высокая частота (54,8%) ИППП встречалась во 2-й группе (р<0,05), что согласуется с данными A.B. Шуршалиной (2007). При гиперпластических процессах и РЭ достоверных различий между вышеописанными показателями не наблюдалось, но в целом частота ВЗОМТ и ИППП была выше, чем в популяции (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б., 2009).

Различные нарушения менструальной функции, проявляющиеся в виде менометроррагий, полименореи, олигоменореи, примерно одинаково часто имели место в анамнезе у пациенток исследованных групп больных, что явилось следствием отсутствия патогномоничной клинической симптоматки, характерной для патологических процессов эндометрия.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) в анамнезе чаще встречался в группах с гиперплазией и РЭ (16,1% и 22,7% соответственно; р<0,05). По данным отечественной литературы (Бохман Я.В., 2000; Ада-мян Л.Г., 2011), ГПЭ встречаются при СПКЯ у 75-91% больных.

В нашем исследовании частота ГПЭ в анамнезе была достоверно выше в 5-й - 14,2% (р<0,05) и 6-й группах - 31,8% (р<0,05), а частота ре-цидивирования полипов эндометрия - во 2-й группе (22,5%; р<0,05), что говорит о резистентности этих процессов к ранее проводимой терапии у данной категории больных (Hileeto D., 2005; Вишневская Е.Е., 2004; Станоевич И.В., 2007; Бенедиктова М.Г., 2008). Следовательно, возможным резервом для снижения рецидивов ГПЭ и полипов у женщин репродуктивного возраста является индивидуальный подбор адекватной противорецидивной терапии.

Определенную роль в генезе ГПЭ играет сопутствующая соматическая патология. Однако различия в частоте заболевания органов дыха-

ния, мочевыделительной, нервной системы, ЖКТв нашем исследовании были статистически недостоверны (р>0,05).

Отмечено увеличение частоты заболеваний щитовидной железы, что согласовывается с исследованием других авторов (Кулавский В.А., 2004; Уварова Е.В., 1993). Но после проведения корреляционного анализа значимой корреляции этого показателя с риском развития рака тела матки у наших пациенток не получено (р>0,05).

У обследованных нами пациенток наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология - артериальная гипертензия, проявляющаяся в виде гипертонической болезни или вегетососудистой дистопии (ВСД) по гипертоническому типу. Причем частота этой патологии возрастает от 1-й (3,1%) к 6-й (18,2%) группе (р<0,05), и достоверно выше в 5-й (16,7%) и 6-й (18,2%) группах (р<0,05). В работе I. L. Savelli (2003) артериальная гипертония выделена как один и ведущих факторов риска.

Частота сахарного диабета типа 2 также закономерно возрастала от 1-й (0%) к 6-й (13,6%) группе (р<0,05). Сахарный диабет как фактор риска возникновения гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия отмечен многими исследователями (Ricci I.E., 2002; Берштейн Л.М., 2002; Максимов С.Я., 2003).

При обследовании пациенток в стационаре была обнаружена сопутствующая гинекологическая патология. Простая миома матки чаще наблюдалась в группах простой и атипической гиперплазии ( 16-20%), в то время как пролиферирующая миома была характерна и для РЭ (31,8%) (р<0,05). Неактивный аденомиоз встречался примерно в равных случаях при пролиферативных процессах эндометрия (15-18%) и полипах (19%) и в единичном наблюдении при эндометрите (р<0,05). Доля активного аденомноза была выше при полипах эндометрия и атипической гиперплазии (25,8 и 26,2% соответственно) и достоверно выше при раке тела матки (36,4%) (р<0,05). Эти данные согласуются с результатами других исследований (Унанян А.Л., 2007; Дамиров М.М., 2010; Станое-внч И.В., 2007; Задонская Ю. Н„ 2009; Сидорова И.С., 2008).

Сочетание миомы матки и аденомиоза было достоверно выше в группе пациенток с комплексной гиперплазией без атипии (8,7%), атипической гиперплазией (14,3%) и раком тела матки (18,2%) (р<0,05), что, возможно, обусловлено взаимостимулирующим влиянием патологических процессов эндо- и миометрия. Многие исследователи обращают внимание на частое сочетание ГПЭ и полипов с миомой матки (29-96%) и эндометриозом (25-69%) (Гуриев Т.Д., 2009; Кулавский В.А., 2004; Сидорова И.С., Унанян А.Л., 2008; Солдатенко И.Ю., 2008; Горенкова О.С., 2005).

СПКЯ наблюдались чаще у пациенток с ГПЭ (3-я группа - 7,0%, 4-я группа - 8,7%) и были достоверно выше в группах с атипической гиперплазией и РЭ (11,9 и 18,2% соответственно; р<0,05), что в очередной раз подчеркивает необходимость отнесения СПКЯ к значимым факто-

рам риска развития злокачественной патологии эндометрия (Станое-вич И.В., 2007; Задонская Ю. Н., 2008; Бохман Я.В., 2002; Mutter G.L., 2002).

Доброкачественная патология шейки матки встречалась одинаково часто у пациенток всех групп (р<0,05).

Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез встречалась несколько чаще при раке тела матки (27,2%), но различия были статистически незначимы (р > 0,05).

При исследовании индекса массы тела в нашем исследовании отмечена стойкая тенденция к ее увеличению от 1-й (ИМТ - 22,5±1,3) к 6-й группе (ИМТ - 31±2,4; р<0,05). Ожирение и присущие ему метаболические изменения потенцирует нарушения репродуктивной функции женщин и отягощают уже имеющуюся патологию (Пашков В.М., 2004; Onalan R., 2009).

В наших исследованиях применение УЗИ с ЦДК явилось основным методом неинвазивной диагностики. Скорость кровотока при доппле-рометрии при доброкачественных заболеваниях статистически не различалась между собой. Только при злокачественном процессе отмечено резкое повышение скорости кровотока в аркуатных артериях (Vmax = 0,34±0,08 м/с, Vmin = 0,18±0,1 м/с; р<0,05). Наиболее информативно было изучение ИР. ИР также статистически отличался только при злокачественных процессах (0,3±0,03; р<0,05). В нашем исследовании статистически значимый показатель выраженного кровотока имел место при злокачественных поражениях матки, что согласуется с данными других авторов, указывающих на низкий ИР и выраженный кровоток в эндометрии как маркер злокачественного процесса (Зыкин Б.И., 2001; Медведев М.В., 2000; Стрижаков А.Н., 1994; Stolyarova I.V., 2008).

Используя метод Katz, был оценен относительный риск развития онкопатологии для каждого клинико-анамнестического и диагностического фактора. После определения основных факторов риска была определена их корреляция с риском развития рака тела матки. Установлено, что риск развития онкопатологии возрастает в зависимости от факторов: наследственная отягощенность по опухолевым заболеваниям (р=0,453) —»артериальная гипертония (р=0,455) —► бесплодие (р=0,585) —> ожирение (р=0,628) —► сочетанная патология матки (миома и/или аденомиоз) (р=0,738) -* СПКЯ (р=0,792) -»рецидивирование ГПЭ (р=0,797) нарушение углеводного обмена или сахарный диабет (р=0,818) —> УЗИ с ЦДК (ИР) (р- -0,874).

Используя критерий Пирсона, была оценена корреляционная зависимость основных клинико-анамнестических факторов риска между собой. Отсутствие сильной корреляции между признаками и наличие разных комбинаций клинических данных позволило использовать вышеперечисленные клинико-анамнестические показатели как факторы риска развития онкопатологии эндометрия.

Используя метод бинарной логистической регрессии, определена вероятность развития онкопатологии пациенток на основании клинико-анамнестических данных. Составлена формула прогнозирования развития рака тела матки при патологических процессах эндометрия:

1

где е - основание натурального логарифма и равно 2,718; г = -5,15621 + 1,58хХ1 + 1,972*Х2 + 2,1986хХЗ + 1,763*Х4 + 1,917^X5 + 1,162хХ6 + 1,5935хХ7 + 0,8123хХ8 - 3,5214хХ9; XI - нарушение углеводного обмена или сахарный диабет; Х2 - гипертоническая болезнь; ХЗ - рецидиви-рование ГПЭ; Х4 - сочетанная патология матки (миома и/или аденоми-оз); Х5 - наследственная отягощенность по опухолевым заболеваниям; Х6 - СПКЯ; Х7 - бесплодие; Х8 - ожирение; Х9 - данные УЗИ с ЦДК.

Используя 90 и 10% перцентили определены границы степеней вероятности развития рака тела матки (низкая степень, умеренная степень и высокая степень).

Таким образом, нами сформированы 3 группы пациенток: с низкой вероятностью развития рака - р = 0-0,29; с умеренной вероятностью развития рака - р = 0,3-0,59; с высокой вероятностью развития рака - р = 0,6-1,0. Модель была проверена на пациентках 1 -й и 6-й групп (п=54). Установлены чувствительность (69%) и специфичность (78%), что недостаточно для использования в клинической практике. Данный факт обусловил необходимость проведения следующего этапа исследования.

Особенности метилирования генов-супрессоров опухолевого роста и иго значение в прогнозировании и выработке тактики терапии при патологических процессах эндометрия

Основным методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является патоморфологическое исследование, которое было проведено у всех пациенток исследуемых групп.

Для изучения молекулярно-биологических особенностей патогенеза патологических процессов эндометрия была выявлена частота аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста МШ1, вБТРЬ Р16, МЯ-Ь, СИХ1 в биопсийных образцах эн-

дометрия у 216 пациенток. При анализе метилирования генов контролем служил секционный материал нормального эндометрия (п=7), в котором ни в одном из наблюдений метилирования изученных генов не наблюдалось.

Ген-супрессор опухолевого роста кодирует апоптотические

белки, его инактивация запускает каскад реакций, направленных на подавление апоптоза. В 1-й группе метилирования не обнаружено. Во 2-й группе выявлено метилирование этого гена у 2 (6,45%) пациен-

ток, в 3-й- у 1 (2,33%), в 4-й - у 3 (6,52%), в 5-й - у 11 (26,19%), в 6-й - у 19 (86,36%). J.M. Pijnenborg (2007) обнаружил метилирование RASSF1 при раке эндометрия в 85% случаев.

Ген MLH1 отвечает за синтез белков, необходимых для репарации ДНК. В группе пациенток с ХЭ в 1 (3,13%) случае обнаружено метилирование этого гена. Во 2-й группе он обнаружен у 2 (6,45%) пациенток, в

3-й группе - у 1 (2,33%), в 4-й - у 4 (8,7%), в 5-й - у 9 (21,43%) в 6-й - у 17 (77,27%). В работе Н.В. Salvesen (2004) отмечена высокая специфичность (98%), но относительно низкая чувствительность (56%) изолированного определения этого гена при злокачественных поражениях эндометрия.

Продукт гена Р16 (ингибитора циклинзависимой киназы 2А) играет ключевую роль в контроле клеточного цикла, блокируя сигнальный путь циклин-D-Rb. Повреждения или делеции Р16 часто регистрируются в опухолях самого разного происхождения, что вызвало представление о нем как о наиболее часто поражаемом при канцерогенезе гене-супрессоре. В нашем исследовании метилирование Р16 у пациенток с ХЭ не встретилось. В группах с полипом эндометрия и комплексной гиперплазии эндометрия метилирование Р16 отмечено у 1 пациентки из группы (3,23 и 2,17% соответственно). В группе простой гиперплазии эндометрия метилирование Р16 обнаружено у 2 (4,65%) пациенток, при атипической гиперплазии - у 7 (16,67%) и при РЭ - у 19 (86,36%). Наши данные в 6-й группе сопоставимы с результатами К. Milde-langosch и со-авт. (1999).

Ген RAR-b кодирует рецептор ретиноевой кислоты бета, который является ядерным рецептором гормона NRB 1-го класса, угнетающего индуцированное онкогеном образование фокусов трансформации. В 1 -й группе метилирование этого гена не обнаружено. Во 2-й и 3-й группах обнаружено по 2 пациентки (4,45 и 4,65% соответственно) с аномальным метилированием этого гена. В 4-й группе он был обнаружен у 3 (6,52%) пациенток, в 5-й - у 8 (19,05%) и в 6-й - у 16 (72,73%).

Продукт экспрессии гена GSTP1 выступает в качестве ингибитора JNKs (c-Jun N-terminal kinases) - группы протеинкиназ, участвующих в процессах клеточной пролиферации и апоптоза. В нашем исследовании частота аномального метилирования этого гена в 1-й группе составила 1 (3,13%), во 2-й - 6 (19,35%), в 3-й - 1 (2,33%), в 4-й - 7 (15,22%), в 5-й - 11 (26,19%) и в 6-й - 15 (68,18%) случаев. В работе Q.K. Chan (2005) частота обнаружения метилирования GSTP1 при РЭ достигала 68%, что соответствует нашим данным.

Ген CDX1 кодирует кластерин (аполипопротеин J), его функции связаны с расщеплением клеточного «мусора» и регуляцией апоптоза. При анализе метилирования этот ген в 1-й группе не обнаружен. Во 2-й группе от выявлен у 5 (16,13%) пациенток, в 3-й группе - у 1 (2,33), в

4-й - у 5 (10,87%), в 5-й - у 13 (30,95%), в 6-й - у 14 (63,64%). В работе

У. \Vani (2008) обнаружено метилирование СБХ1 при раке тела матки в 73% случаев.

Анализ метилирования генов-супрессоров опухолевого роста показал, что при злокачественных процессах эндометрия во всех случаях имело место метилирование хотя бы 3 генов-супрессоров.

После определения среднего показателя аномального метилирования генов по группам нами установлено, что частота эпигеномных нарушений возрастает в ряду: хронический эндометрит (0,32%) —> простая гиперплазия эндометрия без атипии (3,1%) —> комплексная гиперплазия эндометрия без атипии (8,33%) —> полип эндометрия (9,67%) —> комплексная гиперплазия эндометрия с атипией (23,41%) —* рак эндометрия (75,7%).

Диаграмма 1

Средний показатель метилирования одного гена-супрессора опухолевого роста в исследованных группах больных

В группе полипов эндометрия отмечена более высокая частота метилирования генов-супрессоров по сравнению с группой гиперплазии эндометрия без атипии. Отмечено увеличение аномального метилирования в зависимости от наличия железистого компонента в полипе, но достоверных различий не выявлено. На основании этого можно предполагать, что полипы эндометрия по показателям метилирования и, соответственно, по риску малигнизации приближаются к атипической гиперплазии эндометрия, что подтверждается также в работах Б. НПее1;о (2005).

В нашей работе после детальной математической оценки факторов риска и их вклада в развитие рака тела матки определена корреляционная зависимость между этими факторами. Учитывая различную встречаемость комбинации факторов риска и отсутствие прямой корреляции между ними, в качестве прогностических критериев были выделены 16

показателей: клиническо-анамнестические, морфологические и генетические.

Модель прогнозирования онкопатологии была составлена на основании бинарной логистической регрессии по формуле:

1

Р = ТТ^'

где е - основание натурального логарифма, равное 2,71828182845904; z = -11,2754 + 2,32327хХ1 + 2,713726хХ2 + 2,631425xX3 + 2,412264хХ4 + 2,571489хХ5 + 2,411352хХ6 + 2,521хХ7 - 3,521352хХ8 + 1,132435хХ9 + 0,85648хХ10 + 1,32356хХ11 + 0,765356хХ12 + 1,211383хХ13 + 1,234хХ14 + 0,921237хХ15 + 0,516623хХ1б; XI - морфотии (1 - эндометрит, 2 -простая гиперплазия без атипии, 3 - комплексная гиперплазия без атп-пии, 4 - полип эндометрия, 5 - комплексная гиперплазия с атипией); Х2 - RASSF1; ХЗ - MLHt, Х4 - Р16\ Х5 - RAR-b; Х6 - GSTP1; Х7 - CDX1-Х8 - данные допплерометрии (ИР аркуатных артерий); Х9 - нарушение углеводного обмена или сахарный диабет; XI0 - гипертоническая болезнь; XII - рецидивирующая ГПЭ; Х12 - сочетанная патология матки (миома и/или аденомиоз); Х13 - наследственная отягощенность по опухолевым заболеваниям; Х14 - СПКЯ; Х15 - бесплодие; Х16 - ожирение (по степеням).

Была составлена компьютерная программа на основе Microsoft Office Excel, при введении данных в которую вычисляется риск злокачественной трансформации эндометрия для конкретной пациентки; используя 90 и 10% перцентили, определены границы степеней вероятности развития рака тела матки (низкая степень, умеренная степень и высокая степень).

Таким образом, нами сформированы 3 группы пациенток: с низкой вероятностью развития рака - р = 0-0,29; с умеренной вероятностью развития рака - р = 0,3-0,59; с высокой вероятностью развития рака - р = 0,6-1,0. Модель была проверена на пациентках 1-й и 6-й групп (п=54). Чувствительность предложенной модели составила 98%, специфичность - 92%.

После морфологической верификации и генетического анализа на основании предложенной формулы у всех обследованных больных была определена степень риска развития рака тела матки, что явилось основанием для выработки дифференцированного подхода к тактике ведения.

В связи с известной зависимостью физиологической трансформации эндометрия от состояния гормональной регуляции назначение гормональных препаратов для профилактики и лечения патологических процессов в репродуктивном возрасте считается патогенетически обоснованным (Steinauer J„ 2007; Horn L.C., 2004; Чулкова О.В., 2003; Тур-лак Е.В., 2006).

При низкой и умеренной вероятности злокачественной трансформации эндометрия пациенткам проводилось лечение в соответствии с рекомендациями «Национального руководства» под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина (2009). После 6 мес. проведенного лечения ни в одном случае не наблюдался рецидив или прогрессирование имеющегося патологического процесса эндометрия.

В 1-й группе низкая вероятность развития рака определена у 26 (81,25%) пациентки, умеренная - у 4 (12,5%), высокая - у 2 (6,25%). Пациенткам с ХЭ из группы высокого риска кроме базовой антибактериальной терапии с учетом возбудителя, иммуномодулирующей, метаболической и энзимотерапии проводилась терапия прогестагенами во 2-ю фазу цикла в течение 6 мес. При контрольном обследовании (УЗИ, пайпель-биопсия) признаков пролиферации и воспаления в эндометрии выявлено не было. В работах A.B. Шуршалиной, (2007), В.И. Красно-польского, В.Н. Серова (2007) рекомендуется терапия гестагенами и КОК для лечения и реабилитации пациенток с ХЭ.

Во 2-й группе низкая вероятность развития рака определена у 19 (61,29%) пациенток, умеренная - у 5 (16,13%), высокая - у 7 (22,58%). Одной пациентке 2-й группы с высоким риском развития рака тела матки проведено лечение агонистами ГнРГ. Данная схема рекомендуется многими авторами при рецидивирующих полипах эндометрия (Новикова Е.Г., 2000; Айламазян Э.К., 2004; Саидова P.A., 2004; Дедов И.И., 2001; Luo X., 2003). При контрольном исследовании (УЗИ с ЦДК, допплерометрией) патологии не выявлено. Трое пациенток из группы высокого риска получали терапию прогестагенами во 2-ю фазу цикла. При контрольном обследовании (УЗИ, РДВ) у всех обнаружен рецидив полипа, причем в 1 случае в полипе обнаружен аденоматозный компонент.

В 3-й группе низкая вероятность развития рака определена у 28 (65,12%) пациенток, умеренная - у 8 (18,6%), высокая - у 7 (16,28%). В 3-й группе с высоким риском развития рака тела матки, пациентки получали терапию гестагенами (п=2) или агонистами ГнРГ (п=3). При контрольном обследовании (РДВ) патологии эндометрия не выявлено. Четырем пациенткам проведено лечение по стандартной схеме (геста-гены во 2-ю фазу цикла). При контрольном обследовании обнаружен рецидив простой гиперплазии эндометрия у 2 пациенток, переход в комплексную гиперплазию - у 1 пациентки и у 1 пациентки при морфологическом исследовании обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия.

В 4-й группе низкая вероятность развития рака определена у 22 (47,83%) пациенток, умеренная - у 9 (19,57%), высокая - у 15 (32,61%). В группе высокого риска терапия гестагенами проведена 1 пациентке, лечение агонистами ГнРГ проведено 4 пациенткам. При контрольном исследовании патологии эндометрия не обнаружено. Шесть пациенток

получали лечение по обычной схеме (Медроксипрогестерон 200 мг в 14-й и 21-й дни цикла). При контрольном исследовании у 3 пациенток обнаружен рецидив комплексной гиперплазии и у 3 - развитие атипической гиперплазии. Эти данные подтверждают другие авторы, проводившие оценку эффективности гормонотерапии при гиперпластических процессах эндометрия (Hileeto D., 2005; Кузнецова И.В., 2010; Акулини-на И.Н., 2002; Быковская О.С., 2005; Горенкова О.С., 2005; Пацюк О.В., 2004).

В 5-й группе низкая вероятность развития рака определена у 10 (23,81%) пациенток, умеренная - у 9 (21,43%), высокая - у 23 (57,76%). Пяти пациенткам из группы высокого риска с реализованной репродуктивной функцией произведена экстирпация матки. При морфологическом исследовании у 3 пациенток подтвержден диагноз АГЭ, у 2 пациенток обнаружены фокусы высокодифференцированной адено-карциномы эндометрия. Трем пациенткам с атипической гиперплазией эндометрия высокого риска, отказавшимся от оперативного лечения, в силу экономических причин проведено лечение гестагенами по стандартной схеме. При контрольном выскабливании у 2 пациенток обнаружен рецидив атипической гиперплазии, у 1 - развитие аденокарци-номы эндометрия. 1 пациентке проведено лечение агонистами ГнРГ. При контрольном выскабливании обнаружен рецидив атипической гиперплазии. Учитывая высокий риск малигнизации атипической гиперплазии эндометрия и принимая во внимание настойчивое желание пациенток сохранить матку, у 7 пациенток была произведена аблация эндометрия с последующей гормонотерапией. Эффективность аблации эндометрия, по данным разных авторов, составляет 40-90% (Новикова Е.Г., 2007; Бреусенко В.Г., 2008). В нашем исследовании 3 пациентки после аблации получали гестагены, 4 пациентки - агонисты ГнРГ. При контрольном обследовании (УЗИ с ЦДК и допплерометрией) патологии эндометрия не обнаружено.

Итак, полученные результаты исследования свидетельствуют, что аномальное метилирование генов-супрессоров опухолевого роста происходит на ранних стадиях опухолеобразования и часто обнаруживается в предраковых состояниях эндометрия. Обнаруженная высокая частота метилирования генов-супрессоров при гиперплазии эндометрия с ати-пией и при раке эндометрия, может служить маркером ранних стадий неопластического процесса в эндометрии, еще до его фенотипического проявления. Гиперметилирование генов-супрессоров опухолевого роста является молекулярным маркером ранней диагностики и мониторинга течения патологического процесса эндометрия.

Именно сочетанное использование данных клиники, морфологических исследований и результатов молекулярной генетики позволяет максимально обоснованно выявлять наиболее ранние прогностические маркеры онкопатологии эндометрия.

Современная стратегия профилактики и терапии гиперпластических процессов эндометрия - это патогенетически обоснованная коррекция начальных нарушений молекулярно-биологических процессов. С указанных позиций важным подходом к решению проблемы профилактики и терапии заболеваний эндометрия является деметилирование генов-супрессоров опухолевого роста, что служит мишенью для направленной (таргетной) терапии, тем более что в отличие от мутаций, которые принципиально необратимы, модификации ДНК путем метилирования, хотя и весьма стабильны, но обратимы.

Перспективность данного направления настолько очевидна, что уже сейчас во многих лабораториях мира ведется интенсивный поиск и апробация препаратов, оказывающих деметилирующее воздействие на вышеуказанные гены. Несомненно, что данная группа препаратов займет одно из главных мест в арсенале средств для проведения консервативной терапии и профилактики патологических процессов эндометрия и, прежде всего в профилактике рака эндометрия.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестическими факторами риска развития онко-трансформации эндометрия в репродуктивном возрасте являются: нарушение углеводного обмена или сахарный диабет (относительный риск - 0,8); артериальная гипертония (ОР - 0,5); рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия (ОР - 0,8); сочетанная патология матки (миома и/или аденомиоз) (ОР - 0,7); наследственная отягощенность по опухолевым заболеваниям (ОР - 0,4); синдром поликистозных яичников (ОР - 0,8); бесплодие (ОР - 0,6); ожирение (ОР - 0,6); УЗИ с ЦДК (ИР) (ОР - -0,9).

2. Частота аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста (Л455«, МШ1, Р16, ЯАК-Ь, СБТР1, СБХ1) у пациенток репродуктивного возраста возрастает в соответствии с усилением патологических пролиферативных процессов в ряду: хронический эндометрит —> простая гиперплазия эндометрия без атипии —> комплексная гиперплазия эндометрия без атипии —> полип эндометрия —► комплексная гиперплазия эндометрии с атипией -» рак эндометрия, что позволяет считать метилирование генов маркером ранних стадий неопластического процесса в эндометрии, еще до его фенотипического проявления.

3. Корреляционный анализ клинико-анамнестических показателей и частоты метилирования генов в совокупности с показателями относительного риска при патологических процессах эндометрия обосновывает их сочетанное использование в качестве ранних прогностических маркеров онкопатологии эндометрия.

4. Выявленные клинико-генетические факторы риска развития рака эндометрия у пациенток с патологическими процессами эндометрия репродуктивного возраста явились основой для создания достоверной математической компьютерной модели прогнозирования степени риска развития рака эндометрия (низкий, умеренный, высокий).

5. Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития онкопатологии эндометрия с применением бинарной логистической регрессии позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с патологическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте.

Практические рекомендации

>■ Для повышения точности диагностики и эффективности обследования пациенток с патологическими процессами эндометрия необходимо определение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста: МШ1, Р16, СБТР1, ЯАЯ-Ь, СОХ1.

>■ Для выявления риска развития онкопатологии эндометрия целесообразно использование разработанной математической компьютерной модели прогнозирования степени онкологического риска (низкий, умеренный, высокий).

>■ Пациенткам с хроническим эндометритом при высоком риске рекомендовать (кроме общепринятого стандартного подхода) применение гестагенов во 2-ю фазу цикла или прием КОК по контрацептивной схеме, контроль за состоянием эндометрия - 2 раза в год (УЗИ с ЦДК, аспирационная пайпель-биопсия).

>- При полипах эндометрия (высокий риск) - терапия агонистами ГнРГ или гестагенами (17-ОПК, Провера) - 6 мес., контроль состояния эндометрия - УЗИ с ЦДК - через 3 мес., контроль состояния путем гистероскопии и РДВ эндометрия - через 6 мес.

>• При простой ГПЭ без атипии (высокий риск) - терапия агонистами ГнРГ или гестагенами (17-ОПК, Провера) - 6 мес., контроль состояния эндометрия - УЗИ с ЦДК, аспирационная пайпель-биопсия - через 3, 6 мес.

>• При комплексной ГПЭ без атипии (высокий риск) - терапия агонистами ГнРГ или гестагенами (17-ОПК, Провера) - 6 мес., контроль состояния путем гистероскопии и РДВ эндометрия через 3, 6 мес.

При комплексной гиперплазии эндометрия с атипией (высокий риск) при настоятельном желании пациентки сохранить матку - абла-ция эндометрия и гормонотерапия, как при начальных формах рака эндометрия.

>* Пациенткам, не заинтересованным в беременности (или с реализованной репродуктивной функцией), с высоким риском развития онкопатологии при комплексной и атипической гиперплазии эндометрия показана гистерэктомия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Демура Т.А., Гуриев Т.Д., Ермоленко Г.Л., Карлова М.А., Власов P.C., Игнатьева H.H. Аденомиоз в сочетании с патологическими процессами эндометрия: клинико-патогенетические особенности // III международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2009. -«Проблемы репродукции» (Специальный выпуск). - С. 213.

2. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Демура Т.А., Гуриев Т.Д., Ермоленко Г.Л., Карлова М.А., Власов P.C., Игнатьева H.H. Антиоксидантная защита у больных с сочетанием миомы матки с аденомиозом // [II международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2009. - «Проблемы репродукции» (Специальный выпуск). - С. 214.

3. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов P.C. Роль аитиагрегантной терапии в лечении хронического эндометрита // Гинекология. - 2009. - Т. 11, № 4. - С. 33-36.

4. Идрисова Э.А., Бадгоева О.Х., Власов P.C., Макарова И.И., Гуриев Т.Д. Сочетание гиперпролиферативных заболеваний матки и молочных желез: возможности таргетной терапии// IV международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. - «Проблемы репродукции» (Специальный выпуск). - С. 186187.

5. Власов P.C., Карпов Д.В., Коган Е.А, Демура Т.А.. Макарова И.И., Карлова М.А., Гуриев Т.Д., Идрисова Э.А., Богуш О.С., Бадгоева О.Х., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Клинико-морфологические особенности патологических процессов эндометрия // IV международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. - «Проблемы репродукции» (Специальный выпуск).- С. 35-36.

6. Власов P.C., Карпов Д.В., Залетаев Д.В., Коган Е.А, Демура Т.А., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Идрисова Э.А., Богуш О.С., Бадгоева О.Х., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Метилирование генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия// IV международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. - «Проблемы репродукции» (Специальный выпуск). - С. 285-286.

7. Игнатьева H.H., Власов P.C., Карпов Д.В., Гуриев Т.Д., Макарова И.И., Идрисова Э.А., Богуш О.С., Бадгоева О.Х., Коган Е.А, Сидорова И.С., Унанян А.Л. Особенности клиники и диагностики гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки // IV международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. - «Проблемы репродукции» (Специальный выпуск). - С.187-188.

8. Игнатьева H.H., Власов P.C., Карпов Д.В., Гуриев Т.Д., Макарова И.И., Идрисова Э.А., Богуш О.С., Бадгоева О.Х., Коган Е.А, Сидорова И.С., Унанян А.Л. Молекулярные звенья патогенеза гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки // IV международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. - «Проблемы репродукции» (Специальный выпуск).-С.188-189.

9. Унанян А.Л., Власов Р.С. Современный взгляд на проблему хронического эндометрита // Женская консультация. - 2010. - № 3. - С. 13.

10. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов Р.С., Залетаев Д.В., Киселев В.Н., Евтина И.П., Карпов Д.В., Кадырова А.Э. Клиническое значение аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия и шейки матки // Врач. - 2011. - № 1. - С. 21-23.

11. Власов Р.С., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Евтина И.П., Карпов Д.В., Кадырова А.Э. Современный взгляд на патогенез гиперпластических процессов матки // Врач. - 2011. - № 2. - С. 26-27.

12. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов Р.С., Евтина И.П., Карпов, Д.В. Гиперпластические процессы эндометрия: особенности клиники и терапии // Врач. - 2011. - № 3. - С. 40-42.

13. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов Р.С., Евтина И.П., Карпов, Д.В., Кадырова А.Э. Прегравидарная подготовка, беременность и лактация: особенности применения антноксидантов, витаминов и минералов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 91-94.

14. Подана заявка в РОСПАТЕНТ № 2011105301 о выдаче патента РФ на изобретение «Способ прогнозирования развития рака тела матки при патологических процессах эндометрия у женщин репродуктивного возраста», авторы изобретения: Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов Р.С., Залетаев Д.В., Вознесенский В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия

ГнРГ - гонадотропин-релизинг-гормон

ГЭ - гиперплазия эндометрия

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

ИД - импульсная допплерометрия

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИР - индекс резистентности

ОР - относительный риск

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РЭ - рак эндометрия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЭ - хронический эндометрит

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

MLH1 - ген mutL homolog 1 ,

RASSF1 - ген Ras association domain-containing protein 1

GSTP1 - ген глутатион s-трансферазы mil

p16 - ген ингибитора циклинзависнмон киназы 2А

CDX1 - ген caudal-related homeobox

RAR-b - ген рецептора ретиноевой кислоты-Ь

Подписано в печать 04.05.11.

Формат 60 х 90/16. Гарнитура Петербург.

Бумага мелованная 90 т/и2, обложка мелованная 200 г/м2.

Тираж 100.

Заказ № 75.

Отпечатано в ООО «ИД «Русский Врач», 119048, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1

Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. В структуре гинекологической заболеваемости патологические процессы эндометрия составляют от 5 до 25%, являясь актуальной медико-социальной проблемой в связи с высокой частотой развития рецидивов и возможностью малигнизации [22, 25, 89, 100, 103, 108, 119, 152, 153, 190, 202]. Несмотря на совершенствование методов лечения, в последние годы отмечен рост заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ), что связывают с увеличением числа женщин, страдающих нарушением обмена веществ, ростом числа хронической соматической патологии, снижением иммунитета, а также неблагоприятной экологической обстановкой [45, 85, 104, 138, 146, 147,176, 179].

До настоящего времени вопрос о риске развития злокачественной трансформации гиперплазированного эндометрия остается открытым [5, 21, 47, 100, 101, 103, 104, 109, 129, 152, 153]. Особую актуальность приобретает вопросы онкологической трансформации ГПЭ у больных репродуктивного возраста с учетом предстоящей реализации репродуктивной функции. По данным исследований, степень риска малигнизации различных вариантов ГПЭ определяется морфологическим состоянием эндометрия, но нет четких критериев в оценке степени атипических изменений [13, 49, 98, 99, 115, 119, 123, 130, 200,216].

За последние десятилетия в связи с развитием молекулярной биологии, биотехнологии и генной инженерии достигнут значительный прогресс в исследовании механизмов управления экспрессией генов, задействованных в физиологических и патологических процессах человеческого организма [17, 32, 33, 104, 112, 119, 139, 145, 211]. Изучение молекулярных механизмов развития патологических процессов является одной из самых динамично развивающихся областей молекулярной медицины.

Актуальность проблемы патологических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции. Если большинство исследователей [5, 7, 10, 45, 84, 100, 106, 160, 179, 181] считают гиперэстрогению (ГПЭ) непременным условием развития диффузных гиперпластических процессов эндометрия, то о возможной роли андрогенной стимуляции в возникновении патологии эндометрия высказываются лишь отдельные авторы [5, 45, 189, 192]. Однако данные исследований о возможности развития ГПЭ на фоне отсутствия гормональных нарушений свидетельствуют в пользу наличия иных механизмов формирования гиперплазии эндометрия, связанных с локальным нарушением регуляции клеточной пролиферации и местными изменениями тканевого обмена [33, 76, 80, 115, 142, 150].

Понимание ключевых молекулярных механизмов, вовлеченных в патогенез пролиферативных заболеваний, способствует формированию базовых критериев для создания лекарственных препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на патологически измененные клетки-мишени.

Учитывая сказанное выше, большое значение приобретают профилактика, ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение патологических процессов эндометрия с последующим восстановлением менструальной и детородной функций.

Цель исследования - разработка патогенетически обоснованного подхода к формированию групп повышенного онкологического риска у больных с патологическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте для выработки тактики ведения пациенток с учетом показателей метилирования генов-супрессоров опухолевого роста.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-анамнестические особенности патологических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с выявлением клинически значимых факторов риска развития злокачественного процесса эндометрия на основе математического анализа.

2. Оценить частоту и закономерности метилирования генов-супрессоров опухолевого роста (.MLH1, RASSF1, pió, GSTP1, RAR-ß, CDXT) при патологических процессах эндометрия и корреляции показателей метилирования генов с клинико-анамнестическими факторами риска развития рака эндометрия.

3. Определить степень риска развития рака эндометрия путем разработки математической модели прогнозирования на основании анализа клинико-анамнестических особенностей и данных частоты метилирования генов-супрессоров опухолевого роста.

4. Разработать дифференцированные и патогенетически обоснованные принципы ведения пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными патологическими процессами эндометрия на основе формирования групп риска по возникновению рака эндометрия.

Научная новизна

Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о роли метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при гиперпластических процессах и раке эндометрия.

Выявлена частота и закономерность аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста у пациенток репродуктивного возраста с патологическими процессами эндометрия: хронический эндометрит, полип эндометрия, простая гиперплазия эндометрия без атипии, комплексная гиперплазия без атипии, комплексная гиперплазия с атипией, рак эндометрия.

Выделены факторы риска, определены их значимость и относительный риск (ОР) в развитии онкотрансформации эндометрия на основании математического анализа клинико-анамнестических данных и показателей метилирования генов-супрессоров опухолевого роста.

Разработана достоверная математическая компьютерная модель прогнозирования степени онкологического риска (низкий, умеренный, высокий) на основании выявленных клинико-генетических факторов риска развития онкопатологии эндометрия, позволяющая осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с патологическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы установлена прогностическая значимость аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия.

Выявленные клинико-генетические факторы риска развития онкопатологии эндометрия у пациенток с патологическими процессами эндометрия репродуктивного возраста явились основой для создания достоверной математической компьютерной модели прогнозирования степени риска развития рака эндометрия.

Разработанная математическая модель прогнозирования позволяет формировать группы повышенного онкологического риска среди больных с патологическими процессами эндометрия.

Разработана компьютерная программа на основе Ехе1, в которую вводятся данные в соответствии с обнаруженными факторами риска (0 при отсутствии фактора, 1 - при его наличии), морфотип водится в диапазоне от 1 (хронический эндометрит) до 5 (атипическая гиперплазия эндометрия), индекс резистентности - по данным УЗИ, ожирение — по степеням, что позволяет рассчитать риск развития рака эндометрия для конкретной пациентки.

Чувствительность данной модели - 98%, специфичность - 92%. 7

Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития онкопатологии эндометрия с применением бинарной логистической регрессии позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с патологическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте.

Выявленные закономерности аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия, а также факт обратимости метилирования (в отличие от мутации гена) открывают перспективы для разработки новых подходов к патогенетической профилактике рака эндометрия, заключающихся в разработке и применении препаратов, способствующих деметилированию генов-супрессоров опухолевого роста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Математический анализ клинико-анамнестических данных позволяет выявлять клинически значимые факторы риска развития злокачественной трансформации патологических процессов эндометрия в репродуктивном возрасте.

2. Частота метилирования генов-супрессоров опухолевого роста характеризуется определенной закономерностью в зависимости от морфологического типа патологического процесса эндометрия.

3. Анализ клинико-генетических особенностей патологических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста позволяет создать модель прогнозирования риска развития рака эндометрия и разработать дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к терапии и профилактике.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: XXII 8

Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика — новые горизонты» (Москва, 2010, 2011).

Апробация материалов диссертации состоялась 10.02.2011 г. на совместной научной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ФППОВ, акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестическими факторами риска развития онкотрансформации эндометрия в репродуктивном возрасте являются: нарушение углеводного обмена или сахарный диабет (относительный риск -0,818); артериальная гипертония (ОР - 0,455); рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия (ОР — 0,797); сочетанная патология матки (миома и/или аденомиоз) (ОР — 0,738); наследственная отягощенность по опухолевым заболеваниям (ОР - 0,453); синдром поликистозных яичников (ОР - 0,792); бесплодие (ОР - 0,585); ожирение (ОР - 0,628); УЗИ с ЦДК (ИР) (ОР - -0,874).

2. Частота аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста (.RASSF1, MLH1, Р16, RAR-b, GSTP1, CDX1) у пациенток репродуктивного возраста возрастает в соответствии с усилением патологических пролиферативных процессов в ряду: хронический эндометрит —► простая гиперплазия эндометрия без атипии —» комплексная гиперплазия эндометрия без атипии полип эндометрия —> комплексная гиперплазия эндометрии с атипией —> рак эндометрия, что позволяет считать метилирование генов маркером ранних стадий неопластического процесса в эндометрии еще до его фенотипического проявления.

3. Корреляционный анализ клинико-анамнестических показателей и частоты метилирования генов в совокупности с показателями ОР при патологических процессах эндометрия обосновывает их сочетанное использование в качестве ранних прогностических маркеров онкопатологии эндометрия.

4. Выявленные клинико-генетические факторы риска развития онкопатологии эндометрия у пациенток с патологическими процессами эндометрия репродуктивного возраста явились основой для создания достоверной математической компьютерной модели прогнозирования степени риска развития рака эндометрия (низкий, умеренный, высокий).

5. Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития онкопатологии эндометрия с применением бинарной логистической регрессии позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с патологическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения точности диагностики и эффективности обследования пациенток с патологическими процессами эндометрия необходимо определение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста: MLH1, RASSF1, pió, GSTP1, RAR-b, CDX1.

Для определения риска развития онкопатологии эндометрия целесообразно использование разработанной математической компьютерной модели прогнозирования степени онкологического риска (низкий, умеренный, высокий).

Пациенткам с хроническим эндометритом при высоком риске рекомендовать (кроме общепринятого стандартного подхода) применение гестагенов во 2-ю фазу цикла или прием КОК по контрацептивной схеме; контроль за состоянием эндометрия - 2 раза в год (УЗИ с ЦДК, аспирационная пайпель-биопсия).

При полипах эндометрия (высокий риск) — терапия агонистами ГнРГ или гестагенами (17-ОПК, Провера) - 6 мес, контроль состояния эндометрия — УЗИ с ЦДК - через 3 мес, контроль состояния путем гистероскопии и РДВ эндометрия - через 6 мес.

При простой ГПЭ без атипии (высокий риск) - терапия агонистами ГнРГ или гестагенами (17-ОПК, Провера) — 6 мес, контроль состояния эндометрия - УЗИ с ЦДК, аспирационная пайпель-биопсия - через 3, 6 мес.

При комплексной ГПЭ без атипии (высокий риск) — терапия агонистами ГнРГ или гестагенами (17-ОПК, Провера) - 6 мес, контроль состояния путем гистероскопии и РДВ эндометрия через 3, 6 мес.

При комплексной гиперплазии эндометрия с атипией (высокий риск) при настоятельном желании пациентки сохранить матку — аблация эндометрия и гормонотерапия, как при начальных формах рака эндометрия.

Пациенткам, не заинтересованным в беременности (или с реализованной репродуктивной функцией), с высоким риском развития онкопатологии из комплексной и атипической гиперплазии эндометрия показана гистерэктомия.