Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе

003488862

На правах рукописи

Харенкова Екатерина Леонидовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДЕК 2009

Иркутск - 2009

003488862

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Артымук Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сутурина Лариса Викторовна (Учреждение Российской академии медицинских наук научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН)

кандидат медицинских наук Кравчук Людмила Анатольевна

(ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 24 декабря 2009г. в 10. 00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан «23» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гиперпластические процессы эндометрия -распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе. Высокая распространенность данного заболевания, связь с различными нарушениями менструального цикла и эндокринопатиями, риск предраковых изменений и рака эндометрия — все это определяет актуальность проблемы прогнозирования и профилактики гиперпластических процессов слизистой оболочки полости матки [Краснова Н. В., 2002; Подзолкова H. М., 2007; Tressera F, 2003; Bucler H., 2005; Kaku T., 2006].

Основной теорией возникновения гиперпластических процессов эндометрия считается «эстрогеновая теория». Доказано, что развитию пролиферативных заболеваний эндометрия способствует нарушение метаболизма эстрогенов и увеличение их канцерогенных фракций [Прудников А. В., 2005; Сутурина Л. В., 2008; Doherty J. А., 2005; Tsuchiya Y., 2006]. Однако содержание метаболитов эстроиа у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе до настоящего времени не изучалось, а также до конца не ясна их роль в патогенезе развития этого заболевания.

Исследования последних лет показали, что многие болезни человека являются генетически предопределенными [Barakat R. R., 2002; Ковалева Т. Д., 2006]. В настоящее время установлено наличие полиморфизма генов, кодирующих ферменты, участвующие в синтезе и метаболизме эстрогенов, у женщин с гормонозависимыми опухолями гениталий, в том числе с раком эндометрия [Герасимов А. В., 2006; Коломиец Л. А., 2007; Иленко Е. В., 2008]. Доказано, что мутантные варианты генов цитохромов Р450: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1, могут оказывать влияние на частоту возникновения различных форм рака органов репродуктивной системы, что обусловлено участием продуктов этих генов в метаболизме эстрогенов. Однако данные, касающиеся полиморфизма этих генов у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, отсутствуют.

Проведено большое количество исследований по определению факторов риска гиперпластических процессов эндометрия [Серов В. И., 2004; Коломиец Л. А., 2007; Cavalieri Е., 2000; Zheng W., 2001; Ewertz M., 2005], но при этом отсутствуют информативные компьютерные программы, адаптированные к практическому здравоохранению, по прогнозированию этого заболевания среди популяции женщин в периоде перименопаузы. Недостаточно изучены прогностические возможности генетических и гормональных методов исследования. Разработка комплексной программы прогнозирования необходима для дифференцированного подхода к формированию групп повышенного риска развития заболевания и проведения соответствующих профилактических мероприятий.

До настоящего времени остаются нерешенными вопросы профилактики гиперплазии эндометрия в группах риска. Применение гормональной терапии, назначаемой в этом случае, зачастую сопровождается осложнениями со стороны

некоторых органов и систем, и ограничивается наличием противопоказаний. В связи с этим, перспективным является поиск новых альтернативных, негормональных методов профилактики. В последнее время в качестве терапии некоторых пролиферативных заболеваний широко используется препарат индол-3-карбинол. Эффективность индол-3-карбинола изучена при некоторых доброкачественных пролиферативных заболеваниях: мастопатии, миоме матки, эндометриозе [Киселев В. И., 2007; Сидорова И. С., 2007; Chitini S. R, 2002; Lord R. S., 2002; Zhang X., 2003], однако данный метод для лечения и профилактики гиперпластических процессов эндометрия до настоящего времени не применялся.

Таким образом, изучение некоторых особенностей метаболизма эстрогенов и их генетической детерминанты, сравнительная оценка информативности различных методик прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе позволят более дифференцированно подходить к формированию группы риска для проведения соответствующей профилактики.

Цель исследования - разработать комплексную программу прогнозирования и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

Задачи исследования:

1. Установить содержание 2-гидроксиэстрона, 16а-гидроксиэстрона и их соотношения, общих эстрогенов в моче у женщин в перименопаузе с гиперпластическими процессами эндометрия и без пролиферативных заболеваний эндометрия с различной массой тела.

2. Провести анализ аллельных вариантов генов цитохромов Р450, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 у женщин перименопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия.

3. Определить факторы риска и разработать компьютерную программу прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде.

4. Осуществить сравнительную оценку прогностической ценности различных методик (разработанной компьютерной программы, определения метаболитов эстрогенов в суточной моче, генетических методов исследования) для прогнозирования риска развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

5. Оценить влияние индол-3-карбинола на метаболизм эстрогенов при гиперпластических процессах эндометрия у женщин перименопаузального периода.

Научная новизна

Изучено содержание 2-гидроксиэстрона, 16а-гидроксиэстрона и их соотношение, общих эстрогенов в моче у женщин в перименопаузе с гиперпластическими процессами эндометрия и без пролиферативных заболеваний эндометрия с различной массой тела. Установлено, что женщины с

гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе имеют статистически значимо меньшие значения соотношения 2-OHEi/16a-OHEi. При наличии III степени ожирения у женщин с гиперпластическимн процессами эндометрия относительно группы сравнения наблюдается достоверно большие значения 16а-гидроксиэстрона и суммарных эстрогенов, а также более низкий уровень 2-OHEi/16a-OHEi.

Исследован полиморфизм генов метаболизма эстрогенов у женщин в перименопаузе с гиперпластическими процессами эндометрия. Установлено, что для этих пациенток характерно наличие мутантного аллеля А гена CYP1A2 и гетерозиготного генотипа G/A гена SULT1A1.

Проведена оценка чувствительности и специфичности определения полиморфизма генов метаболизма эстрогенов в буккальном соскобе и метаболитов эстрона в моче для прогнозирования гиперплазии эндометрия в перименопаузе.

Проведено исследование влияния индол-3-карбинола в дозе 300 мг в сутки в течение 3 месяцев у женщин с гиперпластическими процессами в перименопаузе на метаболизм эстрогенов. Показано статистически значимое снижение «агрессивного» метаболита 1 ба-гидроксиэстрона и содержания общих эстрогенов, а также увеличение соотношения 2-OHEi/16a-OHEi по окончании курса терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании изучения клинико-анамнестических данных определены факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе, с использованием пошагового дискриминантного анализа разработана компьютерная программа их прогнозирования, которая обладает чувствительностью - 78,3%, специфичностью - 68,7% при апробации на независимой выборке.

Установлено, что женщины с гиперпластическими процессами в перименопаузе имеют определенные особенности метаболизма эстрогенов: снижение 2-OHEi/16a-OHEi, а также полиморфизм генов, кодирующих метаболизм эстрогенов: наличие мутантного аллеля А гена CYP1A2 и гетерозиготного генотипа G/A гена SULT1 AI.Применение этих методик позволит более дифференцированно формировать группы повышенного риска для проведения соответствующей профилактики.

Проведена сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных методик (разработанной компьютерной программы, определения метаболитов эстрогенов в суточной моче, генетических методов исследования) для прогнозирования риска развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе. Наиболее информативным является использование разработанной с применением пошагового дискриминантного анализа компьютерной программы с последующим определением в установленной группе риска соотношения 2-OHEi/16ct-OHEi (чувствительность - 90,9 %, специфичность -70%).

Доказано нормализующее влияние индол-3-карбинола на метаболизм эстрогенов, более выраженное при наличии ожирения. Полученные результаты

открывают возможности для применения индол-3-карбинола как для лечения, так и для профилактики этого заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы включены в методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика гиперпластических процессов эндометрия» (Кемерово, 2009), которые внедрены в практику работы женских консультаций Кемеровской области.

Материалы диссертации используются в лекциях и семинарах по гинекологии и онкологии у студентов, клинических ординаторов и интернов ГОУ ВПО «КемГМА» Росздрава, а также слушателей циклов общего усовершенствования врачей в системе постдипломного обучения.

Положепия, выносимые на защиту:

1. Женщины с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе имеют генетически детерминированные особенности метаболизма эстрогенов: наличие мутантного аллеля А гена СУР1А2 и гетерозиготного генотипа ¿/А гена БЦиП А1, что определяет достоверно меньшие значения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1.

2. Наиболее информативным для прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе является использование разработанной компьютерной программы с последующим определением в группе риска соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1, чувствительность этого подхода составляет 90,9%, специфичность -70,0%.

3. Применение индол-3-карбинола у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе способствует снижению 16а-ОНЕ1 и содержанию общих эстрогенов, а также увеличению соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на XI Российской научной практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта «Здоровье» (Кемерово, 2007), на XII Российской научной практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008), на 13-м мировом конгрессе гинекологов-эндокринологов (Флоренция, 2008), на IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровая мать - здоровое поколение» (Кемерово, 2009), на 13-м мировом конгрессе по репродукции человека (Венеция, 2009), обсуждены на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Публикации

Основные результаты диссертации опубликованы в 20 печатных работах, 5 из которых - в рекомендованных ВАК изданиях и 2 - в зарубежном издании. Разработаны методические рекомендации для врачей, утвержденные департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 24 таблицами. Библиографический список состоит из 249 источников (123 отечественных и 126 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе гинекологических отделений ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и ГУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №2» с 2006 по 2009 год и одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.

Исследование проведено в 4 основных этапа:

I этап - изучение особенностей метаболизма эстрогенов у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) и без патологии эндометрия перименопаузального периода, а также определение их роли в развитии гиперпластических процессов эндометрия.

II этап - определение факторов риска и разработка компьютерной программы прогнозирования ГПЭ в перименопаузальном периоде, основанной на клинико-анамнестических данных.

III этап — проведение сравнительной оценки информативности различных методик прогнозирования риска ГПЭ у женщин в перименопаузе.

IV этап - оценка влияния индол-3-карбинола на метаболизм эстрогенов и разработка комплексной программы прогнозирования и профилактики гиперпластнческих процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

В обследование включено 488 женщин.

I группу (основную) составили 260 пациенток с ГПЭ. Критериями включения в основную группу явились: 1) возраст перименопаузы (ВОЗ, 2006), 2) наличие простой без атипии гиперплазии эндометрия (на основании результатов гистологического исследования эндометрия), 3) отсутствие гормональной терапии в течение последних 6 месяцев, 4) желание пациентки участвовать в исследовании. Критерии исключения: 1) возраст пациенток менее 45 лет, 2) отсутствие менструаций более 24 месяцев, 3) наличие простой с атипией и сложной гиперплазии эндометрия, 4) участие пациентки в других исследованиях.

II группу (сравнения) составили 228 женщин без патологии эндометрия. Критерии включения: 1) возраст перименопаузы (ВОЗ, 2006), 2) отсутствие пролиферативных изменений эндометрия по данным его гистологического

исследования, 3) отсутствие гормональной терапии в течение последних 6 месяцев, 4) желание пациентки участвовать в исследовании. Критерии исключения: 1) возраст пациенток менее 45 лет, 2) наличие ГПЭ и рака эндометрия по данным гистологического исследования соскоба эндометрия, 3) участие пациентки в других исследованиях.

Для оценки влияния индол-3-карбинола (ИЗК) на метаболизм эстрогенов при ГПЭ методом случайной выборки из пациенток I группы отобрано 20 женщин, которые составили 1а группу до лечения и после лечения.

ГЬ группу сравнения составили 14 пациенток с ГПЭ, которые отказались по какой-либо причине от лечения заболевания медикаментозными препаратами.

Возраст пациенток в обеих группах значительно не различался и составлял 49,3 ± 3,2 и 48,8 ± 3,7 года (р=0,110). Отягощенная наследственность по злокачественным гормонозависимым опухолям репродуктивной системы у пациенток I группы встречалась достоверно чаще, чем в группе сравнения - в 85 (32,6%) и 50 (21,9%) случаях соответственно (р=0,049). Экстрагенитальные заболевания регистрировались у 96,9% и 93,4% пациенток I и II группы (р=0,780). Среди них в обеих группах преобладала патология сердечнососудистой системы - у 90,7% и 76,7% женщин (р=0,239). Заболевания эндокринной системы встречались у 21,5% женщин I группы и 13,1% пациенток II группы (р=0,055). Статистически значимо чаще в I группе по сравнению с пациентками II группы наблюдались заболевания желчевыводящих путей - у 16,1% и 5,7% (р<0,05), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 20,4% и 10,9 % (р<0,05).

В среднем одна женщина I группы имела 5,2 ± 3,2 беременности, что было существенно меньше, чем во II группе - 6,7 ± 3,9 (р<0,001). Среднее количество родов на одну пациентку с ГПЭ составило 1,7 ± 0,8, что было также достоверно меньше, чем у женщин группы сравнения - 1,9 ± 0,6 (р<0,001). В I группе одна пациентка в среднем имела 4,5 ± 3,5 аборта, во II группе - 3,2 ± 2,9 аборта (р<0,001). Бесплодием страдали 27 (10,3%) пациенток I группы и 2 (0,8%) пациентки II группы (р<0,001). В основной группе статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, выявлялись миома матки (75,5%), эндометриоз различной локализации (20,3%), хронический сальпингоофорит (31,5%) (р<0,001). ГПЭ в анамнезе имели 61 (23,4%) пациентка I группы и 18 (7,8%) женщин II группы (р<0,001). Диагностические выскабливания полости матки по поводу кровотечений проводились в анамнезе у 139 (53,4%) женщин I группы, в группе сравнения значительно реже - у 87 (39,4%) пациенток (р=0,046). Частота ожирения составила 69,2% и 61,8% у женщин I и II групп (р=0,478). У пациенток I группы наблюдалось преимущественно абдоминальное распределение жировой ткани, соотношение ОТ/ОБ составило 0,9 ± 0,1, в то время как в группе сравнения - 0,85 ± 0,1 (р<0,001).

Клинические методы обследования

Проводились общеклиническое и специальное гинекологическое исследования. Оценивались данные объективного исследования: рост, масса тела,

вычислялся индекс массы тела по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2) (ВОЗ, 1997). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) значения ИМТ до 25 кг/м2 расценивались как соответствие веса норме, 25-29,9 кг/м2 - как избыток массы тела, 30-34,9 кг/м2 - как ожирение легкой (I) степени, 35-39,9 кг/м2 -ожирение средней (II) степени, более 40 - ожирение тяжелой (III) степени. Измерялась окружность талии и бедер, после чего определялось соотношение ОТ/ОБ, характеризующее тип ожирения. Величина ОТ/ОБ > 0,85 свидетельствовала об абдоминальном (андроидном) типе ожирения, величина ОТ/ОБ < 0,85 - об глютеофеморальном (гиноидном) типе ожирения.

Инструментальные методы исследования

Ультрасопография органов малого таза осуществлялась с помощью трансабдоминального и трансвагиналыгого датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц на аппарате «PICUS» фирмы PAI MEDICAL (2002). Исследования проводили перед назначением ИЗК после диагностического выскабливания, после окончания терапии ИЗК, через 3 месяца от начала лечения на 6-7-й день менструального цикла (количество проведенных исследований - 60).

Эндоскопическое исследование всем больным проводилось операционным гистероскопом фирмы «Schölly» (Германия) по стандартной методике. После завершения гистероскопии производилось лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (количество проведенных исследований - 488).

Лабораторные методы исследования

Морфологическое исследование (количество проведенных исследований -488) производили после предварительной фиксации кусочков ткани в 10 %-ном нейтральном формалине по методике Р. Д. Лилли (1969). В дальнейшем исследуемый материал заливали парафином, нагретым до 37 °С и срезы толщиной 3-5 мм окрашивали гематоксилин-эозином (для обзорной диагностики), по Ван-Гизону (для обнаружения соединительной ткани), по Броше (для диагностики РНК в ядрах), по Пасс (для выявления мукополисахаридов). Далее препараты просматривались под микроскопом.

Гормональное исследование. Определение количественного соотношения в утренней моче метаболитов эстрогена 2-гидроксиэстрона (2-OHEi) и 16а-гидроксиэстрона (16a-OHEi) (68 исследований) проводили с использованием набора «Estramet 2/16 Elisa» (США) методом иммуноферментного анализа по стандартной методике (в соответствии с прилагаемыми инструкциями) анализатором MULTISKAN ЕХ (Финляндия). Сумма эстрогенов в моче определялась по формуле: (Е1+Е2+ЕЗ)=0,85*(2-ОНЕ1+16а-ОНЕ1) (количество проведенных исследований - 68).

Исследование генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов. В качестве объекта исследования были использованы клетки букального эпителия женщин с ГПЭ и здоровых женщин (количество

проведенных исследований - 257). Забор материала проводили с согласия больных и протоколировали по стандартам этического комитета Российской Федерации.

Геномную ДНК из букального эпителия выделяли методом высокосолевого осаждения белков (Salting-out Protein Method). Концентрацию выделенной ДНК измеряли на спектрофотометре Agilent. Амплификацию специфических участков исследуемых генов проводили методом ПЦР. Для этого использовались специфические праймеры к последовательностям генов CYP1A1, CYP1A2, СУР 19 и SULT1A1 [Mikhailova О. N. et al., 2006].

Генотипирование проводили методом ПДРФ-анализа (полиморфизм длины рестрикционых фрагментов) продуктов ПЦР специфических участков генома с использованием соответствующих ферментов рестрикции:

1) для гена CYP1A1: эндонуклеаза рестрикции Mspl.;

2) для гена CYP1A2: эндонуклеаза рестрикции Apal;

3) для гена CYP19: эндонуклеаза рестрикции SfaNl;

4) для гена SULT1A1: эндонуклеаза рестрикции Hhal.

Анализ продуктов рестрикции осуществляли методом вертикального гель-электрофореза в 10 %-ном полиакриламидном геле. Молекулярно-генетические исследования проводили в ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (г. Новосибирск) в лаборатории молекулярных механизмов канцерогенеза под руководством профессора JI. Ф. Гуляевой.

Статистическое исследование. Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ «Excel 2000», «Statistica 6.0». По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней арифметической (а). Визуализацию распределения параметров в группах определяли с помощью соответствующих частотных гистограмм.

Сравнение групп в случае количественных и порядковых признаков проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. При сравнении показателей в трех и более независимых группах применяли дисперсионный анализ (непараметрический метод Крускала -Уолиса) с последующим попарным апостериорным сравнением групп. Сравнение групп номинальных признаков проводили с помощью критерия //"Пирсона с поправкой Йетса, а если хотя бы одна частота была менее 5, использовали точный метод Фишера. Сравнение генеральных долей проводили с помощью метода Т- Стьюдента и %2~ Пирсона. Для оценки взаимосвязи использовали корреляцию Спирмена и ^ Пирсона. Нулевую гипотезу во всех случаях отвергли при критическом уровне значимости р<0,05.

В качестве критерия, определяющего, является ли исследуемый признак фактором риска заболевания, было использовано отношение шансов (odds ratio или ОШ). В случае, когда нет различий между опытной и контрольной группами, т.е. анализируемый признак не имеет рисковой значимости, отношение шансов равно 1. Значения выше единицы указывают на то, что признак может являться

фактором риска. Если величина отношения, ниже единицы, признак является фактором устойчивости.

Чувствительность определяли как вероятность получения положительного результата диагностического теста при наличии болезни, специфичность - как вероятность получения отрицательного результата диагностического теста при отсутствии заболевания. Чувствительность и специфичность теста определяли по формулам: чувствительность = (а/(а + с)) х 100%; специфичность = (d/(b + d)) х 100%, где а - истинно положительный результат, b - ложноположительный результат, с - ложноотрицательный результат, d - истинно отрицательный результат. При разработке компьютерной программы использовали центильный метод и метод пошагового дискриминантного анализа (модуль «Discriminant Analysis»). Включение (или исключение) переменных в модель производилось на основе величины F-статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Содержание метаболитов эстрогенов у женщин с гиперпластическими

процессами эндометрия в перименопаузе

Результаты определения содержания метаболитов эстрона в моче у женщин с ГПЭ и в группе сравнения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Содержание метаболитов эстрона в моче женщин с гнперпластическими процессами эндометрия и в группе сравнения

Метаболиты I группа (n=34) II группа (n=34) P

эстрона M±a M±a

2-OHEi, иг/мл 60,51 ± 10,24 66,36 ± 13,94 0,052

(44,56-84,56) (41,05-103,5)

16a-OHEi, нг/мл 29,09 ± 11,87 24,64 ±9,14 0,087

(15,02-64,39) (14,24-48,0)

2-OHEi/l 6a-OHEi 2,3 ±0,8 2,90 ± 1,2 0,008

(0,91-4,6) (0,98-5,8)

У пациенток, страдающих ГПЭ, наблюдались более низкие значения уровня 2-ОНЕ1 (р = 0,052) и более высокие показатели агрессивного метаболита 16а-ОНЕ] (р = 0,087) относительно группы сравнения. Соотношение 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 у больных с гиперпластическими процессами эндометрия было статистически значимо ниже, чем у женщин без патологии эндометрия (р = 0,008). Диапазон колебания соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 у женщин I группы находился в пределах от 0,91 до 4,6, у пациенток II группы - от 0,98 до 5,8.

Результаты проведенного исследования показали отсутствие достоверных различий количества суммарного содержания эстрогенов между группами. В среднем сумма эстрогенов в I группе составила 76,2 ± 13,0 нг/мл, во II группе -77,4 ± 14,5 нг/мл (р = 0,72). Диапазон колебания суммарного содержания

эстрогенов у пациенток I группы находился в пределах от 52,3 до 104,8 нг/мл, у женщин II группы - от 47,7 до 103 нг/мл.

В обеих группах не установлено статистически значимой взаимосвязи между уровнем метаболитов эстрона и степенью тяжести ожирения: в I группе - у? = 0,412, р = 0,814; во II группе - %2= 1,313, р = 0,519.

При определении уровней метаболитов и их соотношения в зависимости от наличия или отсутствия ожирения достоверных различий в группах выявлено не было. Однако в группе пациенток с ГПЭ и ожирением имело место более высокое значение метаболита 16а-ОНЕ1 (27,99 ± 14,14 нг/мл) и низкое содержание 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 (2,66 ± 1,03) по сравнению с пациентками, страдающими ожирением без патологии эндометрия (23,31 ± 10,29 нг/мл; 2,87 ± 1,04) (р = 0,251; р = 0,535).

У пациенток, страдающих ГПЭ в сочетании с ожирением III степени, наблюдалось более низкое значение соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 (1,05 ± 1,08) преимущественно за счет более высокого значения 16а-ОНЕ1 (50,15 ± 14,11 нг/мл) по сравнению с женщинами, страдающими ГПЭ в сочетании с ожирением II степени (2,94 ± 0,8; 23,60 ± 6,66 нг/мл) (р = 0,003; р = 0,021), а также пациентками с ожирением III степени без патологии эндометрия (2,07 ± 1,15; 28,58 ± 20,00 нг/мл) (р = 0,411).

При наличии ожирения у пациенток основной группы наблюдалось большее содержание суммарного содержания эстрогенов - 77,73 ±21,64 нг/мл по сравнению с пациентками II группы - 70,55 ±19,10 нг/мл (р = 0,285).

Таким образом, женщины в перименопаузальном периоде, страдающие ГПЭ, имеют определенные особенности метаболизма эстрогенов. Для них характерно наличие более низкого значения соотношения метаболитов эстрона 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 преимущественно за счет высокого уровня агрессивного метаболита 16а-ОНЕ1 по сравнению с женщинами аналогичного возраста без пролиферативных заболеваний эндометрия. У пациенток с морбидным ожирением подобные изменения метаболизма эстрогенов выражены наиболее значимо.

Анализ аллельных вариантов генов цитохромов Р450 СУР1А1, СУР1А2,

СУР 19 и 81!ЬТ1А1 у женщин с гиперпластическимн процессами в

нернменопаузе

Частоты аллелей и генотипов для генов СУРЫ 1, СУР1А2, СУР 19 и 51Л,Т1А1 у группы женщин, страдающих ГПЭ и контрольной группы, а также их ассоциация с риском возникновения пролиферации представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частоты аллелей и генотипов диких и полиморфных вариантов генов _ CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 _

Ген Женщины с ГПЭ Здоровые лица ОШ (95% ДИ) Р

CYP1A1:

Т 179(85,2%) 267(87,8%)

С 31(14,8%) 37(12,2%) 1,25(0,75-2,09) 0,471

Т/Г 77(73,3%) 115(75,6%)

Т/С 25(23,8%) 37(24,3%) 1,01 (0,56-1,81) 0,905

С/С 3(2,9%) 0(0%) 0,999

Всего(п): 105 152

CYP1A2:

С 47(24,0%) 92(34,6%)

А 149(76,0%) 174(35,4%) 1,68 (1,11-2,54) 0,018

С/С 8(7,7%) 9(6,8%)

С/А 45(42,8%) 74(55,6%) 0,68 (0,24-1,90) 0,641

А/А 52(49,5%) 50(37,6%) 1,17(0,42-3,27) 0,970

Всего(п): 105 133

CYP19:

С 198(94,3%) 266(94,3%)

т 12(5,7%) 16(5,7%) 1,01 (0,46-2,18) 0,859

с/с 93(88,6%) 126(89,4%)

с/т 12(11,4%) 14(9,9%) 1,16(0,51-2,62) 0,881

т/г 0(0%) 1(0,7%) 0,577

Всего(п): 105 141

SULT1A1:

G 108(51,4%) 164(56,5%)

А 102(48,6%) 126(43,5%) 1,23 (0,86-1,76) 0,296

G/G 27(25,7%) 64(44,2%)

G/A 54(51,4%) 36(24,8%) 3,56 (1,92-6,59) <0,001

А/А 24(22,9%) 45(31,0%) 1,26(0,65-2,47) 0,605

Всего(п): 105 145

Примечание. ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.

При анализе полиморфных вариантов гена CYP1A2 у больных с ГПЭ были выявлены достоверные различия по частоте встречаемости мутантного аллеля А (76 %) по сравнению с группой контроля (65,4 %) (ОШ = 1,68, р = 0,018). С другой стороны, в основной группе наблюдалось статистически недостоверное снижение частоты гетерозиготного генотипа С/А (42,8 %) относительно контроля (55,6 %, р = 0,641) и увеличение частоты мутантного генотипа А/А (р = 0,970). CYP1A2 отвечает главным образом за 2-гидроксилирование эстрогенов до неактивных метаболитов [Lee J., 2002]. Снижение скорости 2-гидроксилирования женских половых гормонов может приводить к увеличению их фонового уровня вследствие медленной скорости их окисления до неактивных продуктов метаболизма и вызывать состояние гиперэстрогенемии. Полученные результаты в свете существующих представлений о метаболизме эстрогенов демонстрируют связь между активностью определенных ферментов семейства цитохромов Р450 с гормоноассоциированными новообразованиями [Бочкарева Н. В., 2007].

Результаты проведенного исследования Позволяют предположить, что в механизме развития гиперэстрогенемии при ГПЭ у женщин в перименопаузе ведущую роль играет низкий уровень деградации эстрогенов ферментами 1-ой фазы метаболизма.

Исследование генетических полиморфизмов генов CYP1A1 и CYP19 не выявило достоверных различий в частотах аллелей и генотипов у больных ГПЭ и контрольных индивидов.

Анализ полиморфных вариантов гена SULT1A1 не выявил статистически достоверных различий по частоте встречаемости мутантного аллеля А в группе женщин с ГПЭ (48,6%) по сравнению с контролем (43,5%) (р = 0,296). Наблюдалось незначительное статистически недостоверное уменьшение частоты встречаемости гомозигот мутантного генотипа А/А у больных с ГПЭ (22,9%) по сравнению с группой контроля (31%) (ОШ = 1,26; р = 0,605). Однако было выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости гетерозиготного генотипа G/A у женщин с ГПЭ (51,4 %) по сравнению с контролем - 24,8% (ОШ = 3,56, р < 0,0001). Эти женщины имеют пониженный уровень активности фермента, так как нуклеотидная замена G638—+А приводит к 85%-ному снижению активности SULT1A1 [Nagar S., 2006]. Как известно, сульфатная конъюгация, осуществляющаяся ферментом SULT1A1, оказывает защитное действие от ДНК-повреждающего эффекта эстрогеновых метаболитов [Carlini Е., 2004]. Следовательно, женщины со сниженной актавностью сульфотрансферазы могут иметь повышенную концентрацию таких метаболитов, которые ковалентно присоединяются к нуклеофильным группам молекулы ДНК [Cavalieri, 2006], что ведет к повышенному риску развития пролиферативных заболеваний. Известно, что SULT1A1 участвует в метаболизме канцерогенов, поступивших из окружающей среды, таких как гетероциклические ароматические амины [Han D. F., 2004]. Следовательно, активность этого фермента определяет скорость выведения химических соединений из организма. Снижение скорости конъюгации, вызванное снижением активности фермента в результате нуклеотидной замены G—»А, может приводить к более медленному выведению этих соединений из организма [Zhang et al., 2003]. Этот факт может говорить о возможном вовлечении не только гормонозависимого, но и химически индуцированного канцерогенеза в процесс возникновения ГПЭ.

Полученные результаты позволяют предположить, что установленные маркеры: уменьшение соотношения 2-гидроксиэстрона/16а-гидроксиэстрона, наличие мутантного аллеля А и гетерозиготного генотипа G/A генов CYP1A2 и SULT1A1 в буккальном мазке - возможно использовать в качестве прогностических маркеров для определения группы риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

Факторы риска и программа прогнозирования гиперпластических

процессов эндометрия у женщин в перименопаузе

На основании полученных результатов клинико-анамнестического обследования была разработана компьютерная программа «Прогнозирование гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе» для проведения

скрининга у женщин с целью определения группы повышенного риска развития ГГГЭ (чувствительность - 78,3 %, специфичность - 68,7 %). Для поиска ответа на вопрос, какие показатели определяют риск развития ГПЭ, был использован дискриминантный анализ. В качестве группирующих переменных была принята переменная «ГПЭ», позволившая выделить два возможных варианта: есть риск развития ГПЭ, нет риска развития ГПЭ.

Методом пошагового дискриминантного анализа из 96 факторов были отобраны 9 наиболее значимых параметров, совокупность которых определяет возможность развития ГПЭ в перименопаузе (табл. 3).

Таблица 3

Итоговая таблица пошагового дискриминантного анализа прогноза ГПЭ

№ Фактор Р- статистика исключения Р

1 Эндометриоз 43,26 <0,0001

2 Миома 18,96 < 0,0001

3 Кровотечения в анамнезе 26,49 <0,0001

4 Возраст 15,92 <0,0001

5 ГПЭ в анамнезе 8,26 0,004

6 Количество беременностей 6,69 0,009

7 ОТ/ОБ 5,52 . 0,019

8 Хронический сальпингоофорит 4,52 0,033

9 Число абортов 1,15 0,028

Проверка показателей в модели была проведена независимыми экспертами - врачами акушерами-гинекологами женской консультации №5\2 г. Кемерово Качко Н. Н., Сауковой С. Н. на 200 пациентках: 120 пациентках с гистологически верифицированным диагнозом ГПЭ (эндометриальной простой гиперплазии без атипии) и 80 женщинах без патологии эндометрия.

Для оценки информативности различных методик (определение 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 в моче и определение полиморфизма генов, кодирующих метаболизм эстрогенов в буккальном соскобе) прогнозирования развития ГПЭ в перименопаузе проведена оценка их чувствительности и специфичности. Результаты сопоставлены с аналогичными показателями компьютерной программы (рис. 1.).

Примечание: р<0,05

Рис.1. Сравнительная оценка прогностической ценности компьютерной программы, определения метаболитов эстрона и генетических методов исследования.

Наибольшая чувствительность выявлена у методики, основанной на применении клинико-анамнестических показателей при помощи компьютерной программы - 78,3%, наибольшая специфичность - у метода определения метаболитов эстрогенов в моче при помощи ИФА - 74%.

Кроме того, определена информативность двухэтапного подхода: последовательного использования компьютерной программы и определения метаболитов эстрогенов или генетического исследования. Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности методов прогнозирования развития ГПЭ у женщин перименопаузального периода при помощи двухэтапного подхода представлена на рис. 2.

д чуасдитдльность__Я специфичность

Примечание: р<0,05

Рис. 2. Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности методов прогнозирования ГПЭ у женщин в перименопаузе.

Среди изучаемых методов прогнозирования наиболее высокая чувствительность установлена при использовании двухэтапного подхода: применения компьютерной программы «Прогнозирование гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе» с последующим ИФА содержания метаболитов эстрона в моче. Чувствительность данной методики составляет

90,9%, показатель специфичности статистически значимо между методиками не различался.

Таким образом, применение двухэтапного подхода: компьютерной программы «Прогнозирование гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе» с последующим использованием в группе риска методики определения метаболитов эстрона - является наиболее информативным для прогнозирования развития ГПЭ в перименопаузе и дифференцированного ' проведения профилактических мероприятий.

Влияние индол-3-карбинола на метаболизм эстрогенов у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе

Учитывая полученные в результате проведенного исследования данные о | наличии увеличения агрессивных фракций эстрона при ГПЭ у женщин в перименопаузе, логично предположить, что применение ИЗК у этих пациенток I будет способствовать уменьшению соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ] и I предупреждению развития ГПЭ.

I Для проверки этой концепции методом случайной выборки была

сформирована 1а группа, в которую вошли 20 женщин. Данным пациенткам в течение 3 месяцев проводилась монотерапия ИЗК в суточной дозировке 300 мг. Результаты исследования сравнивались с аналогичными у женщин 1Ь группы (п = 14), которые отказались от проведения какой-либо медикаментозной терапии ГПЭ.

Пациенткам обеих групп УЗИ органов малого таза проводилось: до назначения лечения сразу после гистероскопии и выскабливания полости матки; на 5-6-й дни менструального цикла через 3 месяца после включения в исследование. Содержание метаболитов эстрона и общий уровень эстрогенов в моче определялись до и через 3 месяца после начала лечения ИЗК.

При применении ИЗК не выявлено клинически значимых нежелательных явлений. Через 3 и 6 месяцев рецидивы ГПЭ отсутствовали у всех пациенток 1а ; группы и наблюдались у 35,7% женщин 1Ъ группы.

Результаты исследования 2-ОНЕ1 и 16а-ОНЕ1 (нг/мл) у пациенток 1а группы до и после лечения ИЗК представлены на рис. 3.

64,14±8,31 нг/мл

2-ОНЕ1 16а-ОНЕ1

Примечание: *р<0,05

Рис. 3. Содержание 2-ОНЕ1 и 16а-ОНЕ1 до и через 3 месяца после терапии ИЗК.

После лечения ИЗК в течение 3 месяцев отмечалось статистически значимое снижение уровня 16а-ОНЕ1 и вследствие этого увеличение коэффициента 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 в 1,5 раза по сравнению с его уровнем до начала терапии: до лечения - 2,26 ±1,31, после лечения - 3,05 ± 0,76 (р = 0,025) (рис. 4.).

3,05±0,76

2,26±1,31*

I I

до лечения после лечения

Примечание: *р<0,05

Рис. 4. Соотношение 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 до и через 3 месяца после терапии ИЗК.

Содержание суммарных эстрогенов до и после лечения ИЗК представлено на рис. 5.

Примечание: *р<0,05

Рис. 5. Уровень суммарных эстрогенов в моче до и после терапии ИЗК.

После проведения терапии препаратом ИЗК в течение 3 месяцев у больных наблюдалось статистически значимое снижение уровня суммарных эстрогенов в моче - 63,5±9,9 нг/мл (до лечения 84,2±11,2 нг/мл, р=0,0001).

Таким образом, применение ИЗК в течение 3 месяцев при ГПЭ у женщин в перименопаузе не вызывает клинически значимых нежелательных явлений. Назначение ИЗК приводит к статистически достоверному снижению 16а-ОНЕ1 и повышению соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1, а также снижению уровня общих эстрогенов в 1,3 раза. Более выраженное снижение «агрессивного» метаболита 16а-ОНЕ1 наблюдается у женщин с гипоидным ожирением. Полученные результаты позволяют обосновать необходимость проведения рандомизированных, слепых плацебо-контролируемых исследований для оценки возможности применения ИЗК для лечения ГПЭ. Нормализующее влияние ИЗК на метаболизм эстрогенов делает обоснованным назначение этого средства для предупреждения ГПЭ в группе риска, особенно у пациенток, страдающих ожирением.

Комплексная программа прогнозирования и профилактики гиперпластических процессов эндометрия. На основании полученных результатов исследования разработана комплексная программа прогнозирования и профилактики ГПЭ у женщин в перименопаузе (рис. 6.).

С целью проведения скрининга для установления группы риска по ГПЭ в популяции женщин перименопаузального возраста на первом этапе используется компьютерная программа «Прогнозирование гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе», основанная на клинико-анамнестических данных: возраст женщины, количество беременностей, абортов, наличие кровотечений и ГПЭ в анамнезе, гинекологических заболеваний (миомы матки, эндометриоза, хронического сальпингоофорита), характер распределения жировой ткани (измерение соотношения ОТ/ОБ).

На втором этапе программа предусматривает определение соотношения метаболитов эстрона 2-ОНЕ1 и 16а-ОНЕ1 в группе риска, отобранной компьютерной программой «Прогнозирование гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе».

В случае определения соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 > 2 женщине предлагается дальнейшее профилактическое плановое наблюдение в условиях женской консультации. При значении их соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 < 2 женщина распределяется в группу риска по развитию ГПЭ. Возможным направлением профилактики у этой категории пациенток является применение ИЗК, которое позволяет статистически значимо снижать содержание агрессивных метаболитов эстрогенов и является патогенетически обоснованным.

Клинико-анамнестические данные: возраст, количество беременностей, число абортов, миома, эндометрита, хронический сальпингоофорит ГПЭ, кровотечения в анамнезе

_ОПОЕ_

Компьютерная программа «Прогнозирование ГПЭ в перименопаузе»

Определение 2-ОНВ и1ба-ОНБ в утренней моче методом ИФА

Профилактика: ИЗК-

Наблюдение»

Рис. 6. Комплексная программа прогнозирования и профилактики ГПЭ у женщин в перименопаузе.

выводы

1. Женщины с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе имеют статистически значимо меньшие значения 2-OHEi/16a-OHEi. Наиболее выраженные нарушения метаболизма эстрогенов наблюдаются у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия при наличии морбидного ожирения.

2. Для пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия характерно наличие мугантного аллеля А гена CYP1A2 и гетерозиготного генотипа G/A гена SULT1A1.

3. Факторами, совокупность которых определяет возможность развития гиперплазии эндометрия в перименопаузе являются наличие миомы матки, эндометриоза, хронического сапьпингоофорита, кровотечений и гиперплазии эндометрия в анамнезе, количество беременностей и абортов, возраст женщины, характер распределения жировой ткани. Разработанная компьютерная программа прогнозирования этого заболевания, основанная на клинико-анамнестических данных, обладает чувствительностью — 78,3%, специфичностью - 68,7% при апробации на независимой выборке.

4. При сравнительной оценке чувствительности и специфичности различных методик прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе установлено отсутствие статистически значимого отличия данных показателей между разработанной компьютерной программой, определением метаболитов эстрогенов, а также генетическими методами исследования. Наиболее информативным является использование компьютерной программы с последующим определением в группе риска 2-OHEi/16a-OHEi, чувствительность этого подхода составляет 90,9%, специфичность - 70%.

5. Применение индол-З-карбинола в дозе 300 мг в сутки у пациенток с простой без атипии гиперплазией эндометрия в течение 3 месяцев способствовало снижению в 1,8 раза 16a-OHEi ив 1,3 раза содержания суммарных эстрогенов, а также увеличению в 1,3 раза 2-OHEi/16a-OHEi. Наиболее значительное воздействие на метаболизм эстрогенов при назначении индол-3-карбннола наблюдалось у женщин с ожирением при гипоидном распределении жировой ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования риска развития гиперпластических процессов эндометрия в популяции женщин перименопаузального возраста целесообразно применение компьютерной программы «Прогнозирование гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе».

2. При определении риска гиперпластических процессов эндометрия при помощи компьютерной программы необходимо дополнительное определение 2-OHEi и 16a-OHEi в утренней моче с 19-го по 25-ый день менструального цикла методом иммуноферментного анализа.

3. При установлении содержания соотношения метаболитов в моче 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 < 2 рекомендовать для нормализации метаболизма эстрогенов и профилактики ГПЭ применение индол-3-карбинола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Артымук, Н. В. Эхографическис особенности гиперпластических процессов эндометрия в пернменопаузе / Н. В. Артымук, Е. Л. Хоботкова, О. Ю. Мелюкова // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 8.

2. Взаимосвязь гормонального статуса и степени дифференцировки опухоли у больных раком эндометрия / Е. В. Иленко, Н. В. Артымук, Е. Л. Хоботкова и др. // Материалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя». — Казань, 2007. - С. 249-250.

3. Клинико-метаболические и молекулярно-генетические особенности рака эндометрия у пациенток с гипоталамическим синдромом / Н. В. Артымук, Е. В. Иленко, Е. Л. Хоботкова и др. // Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия : материалы Рос. науч.-практич. конф. -Томск, 2007. - С. 120. - (Сиб. онкол. журн.: прил № 1,2007).

4. Клинико-эхографические особенности гиперпластических процессов эндометрия у женщин с маточными кровотечениями в перименопаузе / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук, 0.10. Мелюкова и др. // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы респ. науч. - практ. конф. -Екатеринбург, 2007. - С. 247-248.

5. Молекулярно-генетические аспекты рака эндометрия у женщин с нейроэндокринными нарушениями / Н. В. Артымук, Л. Ф. Гуляева, Е. Л. Хоботкова и др. // Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия : материалы Рос. науч.-практич. конф. - Томск, 2007. - С. 5-7. - (Сиб. онкол. журн.: прил № 1,2007).

6. Определение факторов риска рака эндометрия: возможности профилактики / Н. В. Артымук, Е. В. Иленко, Е. Л. Хоботкова и др. // Сборник материалов научно-практических конференций / Кемеровская государственная медицинская академия,. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей. Международная выставка-ярмарка «Мединтекс» (IX; 27 февр.-2 марта 2007; Кемерово). - Кемерово, 2007. - С. 132-134.

7. Особенности пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе / Н. В. Артымук, Е. Л. Хоботкова, Е. В. Иленко и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача. -Челябинск, 2007. - С. 33-34.

8. Хоботкова, Е, Л. Роль сонографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у женщин периода постменопаузы / Е. Л. Хоботкова, Н. В. Артымук, О. Ю. Мелюкова // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов

льтразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 35.

9. Альтернативные подходы к лечению гиперпластических процессов эндометрия у женщин с ожирением / Н. В. Артымук, Е. Л. Харенкова, Е. В. Иленко и др. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 308.

10. Артымук, Н. В. Альтернативные подходы к терапии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе / Н. В. Артымук, Е. JI. Харенкова, А. Г. Тришкин // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2008. - № 4. - С. 43-45.

11. Индинол в терапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального периода / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Сборник материалов научно-практических конференций / Кемеровская государственная медицинская академия, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей. Международная выставка-ярмарка «Мединтекс» (X; 18-21 марта 2008; Кемерово). - Кемерово, 2008. - С. 112-113.

12. Харенкова, Е. Л. Оптимизация терапии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе / Е. JI. Харенкова, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2008. - С. 235-238.

13. Харенкова, Е. Л. Применение Егегормональных препаратов в лечении гиперпластических процессов эндометрия / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии : материалы XII Рос. науч.-практ. конф., (г. Кемерово, 24-25 апр. 2008 г.). - Кемерово, 2008. - С. 130-131. - (Медицина в Кузбассе: спецвып. № 4, 2008).

14. Харенкова, Е. Л. Содержание метаболитов эстрогенов при гиперпластических процессах эндометрия в перименопаузе / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук И Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. - С. 120-123.

15. A new approach to the management of endometrial hyperplasia in women with obesity / N. Artymuk, E. Kharencova, E. Ilenko et al. // 13th world congress of gynecological endocrinology. - Florence, 2008. -P. 139-140.

16. Генетический полиморфизм ферментов метаболизма эстрогенов у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук, Е. В. Иленко и др. // Бюл. СО РАМН. - 2009. - № 2. - С. 5-8.

17. Полиморфизм ферментов метаболизма эстрогенов у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в период перименопаузы / Н. В. Артымук, Е. Л. Харенкова, Е. В. Иленко и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9, № 2. - С. 17-20.

18. Харенкова, Е. Л. Гены CYP1A1 и SULT1A1 в прогнозировании гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук, Л. Ф. Гуляева // Материалы научно-практических конференций / Кемеровская государственная медицинская академия, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей. Специализированная выставка-ярмарка «Мединтекс» (11; 17-20 февраля 2009; Кемерово). - Кемерово, 2009. - С. 164-165.

19. Харенкова, Е. Л. Негормональные методы терапии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2009. - Вып. № 9: Современные подходы к профилактике, диагностике, лечению церебро-васкулярных болезней. Актуальные вопросы здравоохранения. - С. 145.

20. Genetic polymorphism of estrogen metabolizing enzymes in women with endometrial cancer and different body weights / N. Artymuk, E. Ilenko, E. Kharencova, et al. // 131" world congress on human reproduction. - Venezia, March, - 2009.

Список используемых сокращений:

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГПЭ - гиперпластический процесс эндометрия

ДИ - доверительный интервал

ДНК -дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЗК - индол-3-карбинол

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

КП - компьютерная программа

ОТ - объем талии

ОБ - объем бедер

ОШ - отношение шансов (odds ratio)

ПДРФ-анализ - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РЭ - рак эндометрия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭДТА - этилендиамшпетраацетат

CYP - цитохром Р450

CYP19 - цитохром Р450 19-го семейства

CYP1A1 - цитохром Р450 1А1

С YP1А2 - цитохром Р450 1А2

SULT - сульфотрансфераза

2-OHEi- 2-гидроксиэстрон

16a-OHEi-16а-гидроксиэстрон

Подписано в печать 18.11.2009. Формат 60x84'/,6. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 494

Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 58-34-48