Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении деструктивного панкреатита

На правахрукописи

СЕМЁНОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Шаповальянц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Глабай доктор медицинских наук, профессор М.И. Филимонов

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов, медицинский факультет.

Защита состоится «_»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета К. 208.072.04 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 111997, Москва, ул. Островитянова д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы.

Лечение заболеваний поджелудочной железы является одной из самых сложных проблем современной абдоминальной хирургии. При этом наибольшее количество нерешённых вопросов вызывают проблемы, связанные с диагностикой и лечебной тактикой при остром панкреатите, частота которого с годами неуклонно возрастает [Савельев B.C., 1983; Allardys D., 1987; Beger H.G., et al, 1988; Bradley EX., 1991; Beger H.G., 1995; Buchler M., 1999].

Панкреонекроз, который развивается у каждого четвертого пациента, с острым панкреатитом, является предметом неустанного обсуждения в современной литературе, поскольку летальность при этой форме заболевания составляет в среднем 15-40% [Кубышкин ВА с соавт., 1989; Нестеренко ЮА с соавт., 1994; Кадощук ТА. с соавт. 1996; Прудков М.И. с соавт., 1998; Bassi С. et al 1990; Ranson J.H.C., 1990; Beger H.G., 1991; Sarr M.G. et al., 1991; Biadley EX., 1993; Buchler M. et al, 1992] и, к сожалению, не имеет существенной тенденции к снижению.

Ещё 20 - 30 лет назад большое число больных с деструктивным панкреатитом умирали в течение первой недели от начала заболевания от полиорганной недостаточности, развивающейся на фоне системного ответа организма на воспаление [Renner J.G., et al, 1985]. Сегодня, в связи с произошедшими значительными сдвигами в интенсивной терапии, структура смертности при этом заболевании сместилась на более поздние сроки - в сторону инфекционных осложнений [Sigurdson G.E.//Buchler M.W., et al, 1999]. Таким образом, в настоящее время ведущим обстоятельством, радикально влияющим на исход заболевания, является инфицирование зон некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

Септические осложнения, по данным различных авторов, возникают в 4 - 70%

случаев среди всех больных панкреонекрозом IGarner SJ. et al., 1975; Frey C.F., 1979;

) РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА {

л

Beger H.G. et al., 1986; Bittner R.S. et al., 1987; Beger H.G. et al., 1991; Rattner D.W. et al., 1992; Bradley EX. 1993;BradleyE.L. 1995], а летальность при этом достигает 40 -90% [Савельев B.C. с соавт., 1983; Beger H.G. et al., 1986; Bradley E.L. et al., 1991; Rattner D.W. et al., 1992]. Именно у этой категории пациентов проблемы своевременной диагностики инфицирования некротических тканей и выбора адекватной лечебной тактики ещё далеки от окончательного разрешения.

Инструментальная диагностика острого панкреатита и его морфологической формы (отек или некроз поджелудочной железы) в настоящее время базируется на данных лучевых методов исследования — ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением, причем именно последняя является «золотым стандартом» в установлении формы панкреатита, локализации и объема деструкции ткани железы и забрюшинной жировой клетчатки [Allardyce D.B., 1987; Bittner R.S. et al., 1987; Baltazar E.J. et al., 1990, Moulton J.S., 1991; Lee M.J. et al., 1992]. В то же время, неинвазивные методики, не позволяют в большинстве случаев точно установить или отвергнуть факт инфицирования пораженных областей и, соответственно, принять верное тактическое решение [Sostre C.F. et al., 1985] и лишь микробиологическое исследование материала, полученного из областей некроза путем чрескожной пункционной тонкоигольной аспирации под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии [Михайлусов СВ. и соавт. 1993; Мусаев Г.Х., 1996; Ширяев А.В., 1998; Gerzof S.G. et al. 1987; Baltazar E.J. et al. 1990] позволяет разрешить указанную проблему с высокой степенью диагностической точности.

Наличие или отсутствие инфицирования кардинальным образом влияет на тактику лечения пациентов с деструктивным панкреатитом, при этом абсолютное большинство исследователей полагают, что стерильный некроз, при отсутствии хирургических осложнений требует консервативной терапии, а доказанное наличие септических осложнений панкреонекроза служит абсолютным показанием к хирургическому

вмешательству, так как летальность при консервативном лечении приближается к 100% [Маят B.C. с соавт., 1983; Ranson J.H.C., 1984; Beger H.G., 1991; Bradley E.L. et al., 1991; Buchler M. et al., 1992]. В то же время, выбор срока и, главное, методики проведения операции формулируются в литературе весьма неоднозначно. Существующие, нередко полярные, точки зрения, колеблются от рекомендаций к применению только малоинвазивных чрескожных вмешательств [Мусаев Г.Х., 1996; Нестеренко ЮЛ. и соавт., 1998; Gerzof S.G. et al. 1984; GerzofS.G. et al. 1987; John R. et al., 1990; Kolvenbach H., et al., 1991] до пропаганды широкой лапаротомии при каждом случае инфицированного панкреонекроза [Тоскин К.Д. с соавт., 1978; Савельев B.C. с соавт., 1984; Мохнюк Ю.Н. с соавт., 1988; Тоскин К.Д. с соавт., 1984; Видмайер У. и соавт., 1997; Bradley E.L. 1987; ScheinM., 1991; SairM.G. etal. 1991].

Помимо этого, среди сторонников малоинвазивных технологий нет полного единогласия в показаниях и выборе методики в зависимости от обширности деструктивных изменений в забрюшинном пространстве (пункционная аспирация или дренирование), а так же обоснования перехода к традиционному хирургическому лечению.

Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность дальнейшего совершенствования диагностического алгоритма, направленного на возможно более раннее выявление инфекционных осложнений деструктивного панкреатита с одной стороны, и поиски рационального сочетания чрескожных малоинвазивных и традиционных хирургических приемов с другой, что в совокупности направлено на снижение количества летальных исходов при деструктивном панкреатите.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом за счёт применения малоинвазивных чрескожных диагностических и лечебных методик под контролем ультразвукового исследования.

Задачи исследования.

1. Определить диагностическую значимость тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в верификации инфекционных осложнений дестрктивного панкреатита.

2. Разработать показания к применению различных лечебных чрескожных вмешательств под контролем УЗИ у больных со стерильными и инфицированными формами деструктивного панкреатита.

3. Оценить возможности малоинвазивных лечебных пособий в общем комплексе лечения больных деструктивным панкреатитом.

Научная новизна.

Дана оценка. точности и безопасности применения диагностической пункции под ультразвуковым контролем при деструктивном панкреатите.

На основании проведенных клинических исследований обоснованы показания к выполнению малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования (пункционная аспирация, чрескожное дренирование), при различных формах деструктивного панкреатита.

Определены лечебные возможности чрескожных малоинвазивных вмешательств на разных этапах диагностики и лечения больных деструктивным панкреатитом. Практическая значимость. Показана точность и безопасность диагностической пункции под ультразвуковым контролем в выявлении панкреатической инфекции.

Разработан дифференцированный подход для выполнения пункционных и дренирующих вмешательств под контролем ультразвукового исследования при различных формах деструктивного панкреатита.

Определено место малоинвазивных вмешательств в общем комплексе ведения больных с деструктивным панкреатитом, рациональное их сочетание с традиционными

хирургическими операциями в зависимости от характера морфологических изменений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ, а так же используются при обучении интернов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены и обсуждены на: городской научно - практической конференции «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы» (Москва 2001г.), 9-ой Международной Конференции хирургов — гепатологов России и стран СНГ (Санкт - Петербург, май 2002г.), 5-м Европейском Конгрессе Международной гепатопанкреатобилиарной ассоциации хирургов (Стамбул, 2003г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы в отечественной печати, и 1 работа в зарубежной печати.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 285 источников, в том числе 111 отечественных и 174 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

В период с января 1999 года по декабрь 2002 года в клинике госпитальной хирургии № 2 Российского Государственного медицинского Университета, расположенной на базе 31 городской клинической больницы г. Москвы находилось на лечении 517 пациентов с острым панкреатитом, из них у 212 диагностировали панкреонекроз. Чрескожные диагностические и лечебные малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ выполнили 52 больным, которые и составили предмет настоящего исследования. Среди них было 35 мужчин (67,3%) и 17 женщин (32,7%) в возрасте от 21 до 72 лет, при этом доля пациентов работоспособного возраста составила 90,4%.

Причиной панкреонекроза у 37 (37.2%) больных послужил алиментарный фактор (употребление алкоголя и нарушение режима питания), а у остальных 15 (28.8%) -желчнокаменная болезнь.

Сроки от начала заболевания до поступления больных в стационар (таблица № 1) варьировали от 3 часов до 14 суток, составляя в среднем 56 ± 42.7 часов. Наибольшая часть пациентов - 29 (55.8%) были госпитализированы через 12 - 72 часа от возникновения болевого синдрома; лишь 11 больных (21.1%) поступили ранее 12 часов, а 12 (23.1%) пациентов - позднее 3-х суток заболевания.

Таблица № 1.

СРОКИ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР

Срок от начала заболевания Число пациентов

до 6 часов 6(11.5%)

6 — 12 часов 5 (9.6%)

12 - 24 часа 15 (28.9%)

24 - 72 часа 14 (26.9%)

3-7 суток 7 (13.5%)

7-14 суток 5 (9.6%)

ИТОГО: 52 (100%)

Тяжесть состояния пациентов при поступлении, оцененная по шкале APACHE — II, колебалась в пределах от 2 до 17 баллов, составляя в среднем 7.4±2.67 балла, при этом прогностически тяжёлый деструктивный панкреатит (8 баллов и более) отмечен в 29 случаях (55.8%) (таблица № 2).

Таблица № 2.

ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПО ШКАЛЕ APACHE - II

Количество баллов Число пациентов

2-3 9 (17.3%)

4-7 14 (26.9%)

8-11 15 (28.9%)

12-15 11 (21.2%)

16-17 3(5,7%)

ИТОГО: 52 (100%)

Оценку распространённости некроза ткани поджелудочной железы проводили по классификации H.G. Begeг, согласно которой- выделяли: очаговый панкреонекроз (поражение паренхимы органа <30%), распространённый (30 - 50%), субтотальный (50 -95%), тотальный (>95%) (таблица № 3). Объём деструкции устанавливали на основании результатов компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением.

Таблица № 3.

ОБЪЁМ ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Объём панкреонекроза Количество больных

очаговый (< 30%) 44 (84.6%)

распространённый (30 - 50%) 1 (1.9%)

субтотальный (50 - 95%) 4(7.7%)

тотальный (> 95%) 3 (5.8%)

ИТОГО: 52(100%)

Хотя у большинства больных было зафиксировано очаговое поражение железы, однако, у 75% пациентов некроз забрюшинной клетчатки выходил за пределы сальниковой сумки, то есть был достаточно обширным (таблица № 4), что в значительной степени и определяло тяжесть их состояния.

Таблица № 4.

ОБЪЁМ ПОРАЖЕНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ

Локализация некроза забрюшинной клетчатки Количество больных

изолированный парапанкреатит (в пределах сальниковой сумки) 13 (25%)

левосторонний параколит 33 (63.5%)

правосторонний параколит' 2(3.8%)

двусторонний параколит 4(7.7%)

ИТОГО: 52 (100%)

Объём лечебных мероприятий у больных с деструктивным панкреатитом включал в себя коррекцию гиповолемии, парентеральное или энтеральное зондовое питание, поддержание функций сердца, лёгких, печени, почек. При прогрессировагога полиорганной недостаточности 5 (9.6%) больным в комплекс лечения входили экстракорпоральные методы детоксикации (высокообъёмная гемофильтрация, плазмоферез).

Как и многие другие авторы, при лечении панкреонекроза, считаем необходимым у всех пациентов включать в комплекс интенсивных мероприятий антибактериальную терапию с первых часов их пребывания в клинике, с целью профилактики инфекционных осложнений. Для этого использовали препараты, обладающие максимальной способностью проникать в ткань поджелудочной железы - карбапенемы, фторхинолоны или цефалоспорины Ш - IV поколений.

Лабораторная диагностика заключалась в проведении клинического анализа крови и мочи по общепринятым методикам; биохимического исследования, кислотно -щелочного состояния и электролитного состава крови, при этом оценивали основные количественные параметры, которые входят в прогностическую систему APACHE - II: рН крови, парциальное давление кислорода, содержание бикарбонатов и т.д.

Ультразвуковое исследование выполняли как скрининг-метод всем больным на 1-2 сутки от поступления.

Компьютерная томография была выполнена 47 (90.4%) больным, включённым в настоящее исследование. Остальным 5 (9.6%) пациентам исследование не могли провести в связи с избыточной массой тела (1 больному), а так же необходимости в ИВ Л (4 пациента). В процессе проведения компьютерной томографии обязательно внутривенно вводили контрастный препарат, с целью более четкого выявления некротических зон в поджелудочной железе.

Эндоскопическую ультрасонографию произвели 17 (32.7%) пациентам, из них 5 в связи с невозможностью выполнения КТ, а остальным 12 для обследования желчных протоков при остром билиарном панкреатите.

Лапароскопию произвели 10 (19.2%) пациентам. Показанием к исследованию служили неясность клинической картины при поступлении (6), а так же необходимость в эвакуации большого количества выпота из брюшной полости (4). Данные лапароскопического исследования позволяли лишь подтвердить факт деструктивного панкреатита, и не давали возможности судить о локализации и объёме некроза поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки.

Эзофогогастродуоденоскопию выполнили 18 (34.6%) пациентам с целью установки назоеюнального зонда за связку Трейтца для проведения энтерального питания. Дополнительно оценивали наличие и распространённость эрозивно - воспалительных изменений слизистой пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию предприняли у 7 (13.5%) пациентов. Вмешательство выполняли неотложно при клинико-лабораторных признаках острого билиарного панкреатита, вызванного вколоченным камнем большого дуоденального сосочка.

Микробиологическое исследование заключалось в оценке наличия или отсутствия роста микроорганизмов в жидких средах, а также на пластинчатых как селективных, так и максимально обогащенных питательными веществами средах. Качественное заключение о стерильности или инфицированности образцов мы получали уже через 16 часов после забора материала, а идентификацию микроорганизмов, степень обсеменённости и чувствительность к антибактериальным препаратам - через сутки.

Результаты клинических исследований и их обсуждение.

Основной диагностической задачей в нашей работе было максимально быстрое и точное установление характера некротического процесса с микробиологической точки

зрения - то есть остаётся ли деструктивный панкреатит стерильным или произошло его инфицирование. Рассматривая клиническую картину деструктивного панкреатита в свете полученных результатов можно с уверенностью говорить о схожести всех характерных клинических проявлений как стерильного, так и инфицированного панкреонекроза (тяжёлое общее состояние, прогрессивно увеличивающийся пальпируемый инфильтрат и т.д.).

Рутинные лабораторные показатели (лейкоцитоз, количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, юных форм), а также температура тела при стерильном и инфицированном деструктивном панкреатите, после проведенной математической обработки также оказались статистически не различимы (критерий достоверности Р во всех случаях был более 0.05) и не смогли, в связи с этим, сыграть роль достоверных критериев оценки состояния органов забрюшинного пространства (таблица № 5).

Таблица № 5.

Клинико - лабораторные показатели перед выполнением диагностической

пункции у больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

Клинико-лабораторные критерии Общие значения Стерильный Инфицированный Р

Максимальная суточная температура тела от 36.0 до 39.4°С. 37.8±1.б от 36.8 до 38.8°С. 37.9± 1.4 от 36.0 до 39.4°С. 37.7±1.5 0,43

Лейкоцитоз от 2.9 до 26.9 тыс. 14.8±10 от 7.3 до 25.8 тыс 15.2±5.8 от 2.9 до 26.9 тыс. 13.9±5.7 0,46

Палочкоядерные нейтрофилы от 1 до 38 9.8±7.6 от 2 до 38 9.2±7.4 от 1 до 37 10±9.4 0,51

Сегментоядерные нейтрофилы от 27 до 85 66.5±12.7 от 27 до 80 67±10.2 от 33 до 85 б6.1±14.04 0,45

Юные формы от 0 до 4 1.2±1,1 от 0 до 4 1.1±1 от 0 до 3 1.3 ±1.2 0,48

Среди лучевых методов, используемых в диагностике деструктивного панкреатита, лишь компьютерная томография обладает способностью к выявлению достоверных признаков инфекционных осложнений заболевания в виде визуализации пузырьков газа в парапанкреатической области. Однако, этот признак мы встретили лишь у 3 (6.2%) пациентов, поэтому его отсутствие не могло служить достаточным основанием для утверждения о характере некротического процесса.

Единственным диагностическим методом, который с высокой точностью позволил высказаться о инфицировании процесса в забрюшннном пространстве, явилось микробиологическое исследование образцов, полученных при помощи чрескожной тонкоигольной пункции под контролем ультразвукового исследования, острых скоплений жидкости или зон тканевого некроза, которая была выполнена всем больным (в том числе у 5-дважды).

Сроки проведения манипуляции у наших пациентов колебались в значительных пределах (от 4 до 28 суток от начала заболевания), и в целом позволили разделить их на две группы, соответственно этапам течения деструктивного панкреатита.

В сроки 4-14 дней от начала приступа острого панкреатита характер проявлений заболевания заставил заподозрить раннее инфицирование у 17 (32.7%) пациентов. У этих больных пункционно-диагностические вмешательства были выполнены во время проявления синдрома системного ответа организма на воспаление. Чаще всего у этих пациентов имел место обширный некроз поджелудочной железы и\или забрюшинной клетчатки, нередко в сочетании с полиорганной недостаточностью.

У остальных 35 (67.3%) пациентов характерная клиническая картина инфекционного процесса развилась значительно позднее, на 15-28 сутки от начала заболевания, на фоне относительно стабильного общего состояния.

В нашем исследовании при выполнении диагностических пункционных вмешательств было зафиксировано 2 ложноотрицательных и 1 ложноположительный

результат, причем в 2-х случаях ошибки не повлекли за собой неверных тактических решений, а в последнем инфицированный некроз был выявлен при аутопсии, выполненной на 5 день после диагностического вмешательства. Таким образом, результаты комплексной диагностики инфицирования оказались весьма высоки: частота ложноотрицательных результатов диагностической тонкоигольной пункции оказалась равной 3.5%, частота ложно-положительных результатов составила 1.8%, специфичность обсуждаемой методики 97.4%, а чувствительность методики, соответственно - 91.0% (таблица Х° 6).

Таблица № 6.

Диагностическая значимость тонкоигольной пункции под контролем УЗИ при деструктивном панкреатите.

Чувствительность 91.0%

Специфичность 972%

Диагностическая точность 94.7%

Кроме полученных результатов, свидетельствующих о высоких диагностических возможностях тонкоигольной пункции под ультразвуковым контролем, очень важным моментом представляется и безопасность методики. В наших наблюдениях не было зафиксировано ни одного хирургического осложнения, связанного с выполнением процедуры. С другой стороны, бактериальная инвазия некротических зон после пункции у больных со стерильным некрозом возникла только у 3 (6.2%) из 52 пациентов: у одного на 6 сутки, а у двоих через неделю после ее проведения, что, на наш взгляд, явилось не следствием манипуляции, а естественным ходом заболевания.

Группы пациентов с исходно стерильным и инфицированным некрозом рассматривали по отдельности.

Таблица № 7.

Тактика лечения стерильного деструктивного панкреатита (п = 31).

11 хирургическая некрэктомия летальность

консервативная терапия 16 - 1

УЗ - аспирация 7 - -

УЗ - дренирование 6 6 2

хирургическая некрэктомия 2 2

ИТОГО: 31 (100%) 6(19.4%) 5 (16.1%)

Среди 31 больного (таблица № 7) с доказанным стерильным некрозом 16 (51.6%) пациентов получали только консервативную терапию, выздоровление достигнуто у 15. В 1 наблюдении отказ от хирургического вмешательства был основан на ошибочном результате диагностической пункции, выполненной в ранние сроки и показавшем стерильный характер некротического процесса. Начатая консервативная терапия была-продолжена, но больной умер на 5 сутки после пункции, а при аутопсии были установлены инфицирование некроза и сепсис.

Чрескожные лечебные методы применили при наличии крупных острых скоплений жидкости у 13 (41.9%) пациентов этой группы. Из них у 7 мы произвели многократную пункционную аспирацию жидкости из забрюшинного пространства. После вмешательства у всех пациентов на следующие же сутки отмечалось значительное улучшение общего состояния, тенденция к нормализации температуры тела и стабилизации лабораторных показателей. Манипуляцию выполняли на 11 - 23 (14.6±4.03) сутки от начала заболевания. У 5 пациентов некроз ПЖ был очаговым, а жидкостные скопления локализовались в сальниковой сумке (2), левом параколическом пространстве (2), а у 1 больного имелись множественные ОСЖ в обоих вышеуказанных отделах забрюпшнной клетчатки.

У остальных 2 пациентов на фоне субтотального некроза поджелудочной железы ОСЖ локализовались также в сальниковой сумке (1) и левом параколическом пространстве (1). Размеры жидкостных образований колебались от б до 9 см.

При динамическом УЗИ у всех вновь обнаруживали накопление жидкости в забрюшинном пространстве, что влекло за собой повторное выполнение пункционной аспирации.Л Темп накопления жидкости в забрюшинном пространстве в каждом случае был индивидуален: количество суток, прошедших между вмешательствами колебалось в интервале от 2 до 13, составляя в среднем (5.55+3).

У всех пациентов тонкоигольная • пункция, рассматривалась как лечебно -диагностическая манипуляция. Считали целесообразным проведение повторных пункций не зависимо от объёма жидкости в забрюшинном пространстве, однако лечебной её считали, если объем эвакуированной жидкости был не менее 100 мл, хотя и понимаем, что подобное деление весьма условно. При этом, естественно, в момент манипуляции истинный характер процесса (стерильный или инфицированный) оставался невыясненным. Объем эвакуированной жидкости представлен в таблице № 8.

Таблица № 8.

Объём жидкости, полученной при первичной лечебной пункционной аспирации у больных со стерильным некрозом.

Объем пунктата (мл) Количество пункционных вмешательств

100 6

250 1

500 1

ИТОГО: 8

При использовании многократной чрескожной пункционной аспирации все больные были излечены без проведения хирургического вмешательства. Таким образом, пункции прогрессирующих стерильных жидкостных скоплений имеют не только диагностическое значение, способствуя раннему выявлению инфицирования, но могут

быть эффективным лечебным методом, позволяющим безопасно эвакуировать жидкостной компонент из забрюшинного пространства.

Шестерым больным, на начальных этапах работы, произвели дренирование стерильных жидкостных скоплений под контролем ультразвукового исследования. В отличие от пункционной аспирации у всех них в течение ближайших двух недель после выполнения дренирования под контролем ультразвукового исследования ухудшилось общее состояние, вновь появились лихорадка, лейкоцитоз и при повторных микробиологических исследованиях жидкости, отделявшейся по дренажам, выявлено наличие микрофлоры. Многократное промывание полости, подбор антибактериальных препаратов с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов не привели к успеху. Нарастание гнойной интоксикации потребовало в конечном итоге выполнения этапных хирургических некрэктомий у всех пациентов, 4 выздоровели, а у 2 на фоне разрешения воспалительного процесса в забрюшинном пространстве возникли многочисленные осложнения в виде перфораций толстой и тонкой кишки, аррозивного кровотечения, что привело к летальным исходам.

Наконец у 2 - х (6.5%) больных со стерильным панкреонекрозом к хирургическому вмешательству прибегли вынужденно: в связи с аррозивным кровотечением у 1 больного и прогрессированием полиорганной недостаточности у другого. У обоих имел место обширный некроз поджелудочной железы или забрюшинной клетчатки, послуживший причиной летального исхода.

Из 21 пациента (таблица № 9) с микробиологически доказанным инфицированием некроза, консервативную терапию целенаправленно проводили лишь одному (4.8%), поводом для чего послужило быстрое улучшение его состояния, с последующим выздоровлением.

Таблица № 9.

Тактика лечения инфекционных осложнений деструктивного панкреатита

(и = 21).

п хирургическая некрэктомия летальные исходы

Консервативная терапия 1 - -

УЗ - аспирация 5 1 -

УЗ - дренирование

Панкреатический абсцесс Инфицированный панкреонекроэ 4 6 6 1

Хирургическая некрэктомия 5 4

ИТОГО: 21 (100%) 7 (33.3%) 5(23.8%)

Многократную чрескожную аспирацию инфицированных жидкостных скоплений из забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем выполнили 5 (23.8%) больным в сроки от 7 до 19 (12+4.9) суток от начала заболевания. Объём эвакуированной при первичном вмешательстве жидкости колебался от 100 до 1000 мл (таблица № 10). В этой подгруппе у всех пациентов было исключительно очаговое поражение поджелудочной железы, а острые скопления жидкости локализовались в сальниковой сумке (2), левом параколическом пространстве (2) и в обоих параколических пространствах (1). У всех аспирацию проводили многократно (до 5 раз), по мере накопления экссудата в забрюшинном пространстве. У 4 пациентов жидкостной компонент некроза значительно преобладал над тканевым, что и позволило, на наш взгляд, добиться у них полного выздоровления только путём пункционной аспирации. У последнего больного невозможность излечения только малоинвазивными мероприятиями была обусловлена тем, что наряду со значительным количеством жидкости в забрюшинном пространстве, имел место обширный некроз жировой клетчатки, и для его

санации потребовалось выполнение хирургической некрсеквестрэктомии с благоприятным исходом.

Таблица № 10.

Объём жидкости, полученной при первичной лечебной пункционной аспирации у больных с инфицированным панкреонекрозом.

Объём аспирированной жидкости (мл) Число пациентов

100-150 3

600-1000 2

ИТОГО: 5*

•Учитывая больного оперированного впоследствии хирургическим способом

При панкреатическом абсцессе всем 4 больным произвели дренирование полости абсцесса под ультразвуковым контролем. В зависимости от конкретной ситуации (размеры полости, доступность ее для чрескожного вмешательства) у 1 больного в полость установили 1 дренаж, а у 3 пациентов по 2. Множественное дренирование позволяло в последующем осуществлять непрерывное промывание полости с активной аспирацией содержимого, что считаем более выгодным, нежели фракционное промывание через единственный дренаж. С течением времени, через 5-8 дней, первично установленные дренажи, после расширения дренажного хода, замещали трубками большего калибра, что давало возможность более адекватной санации.

По мере очищения промывных вод, а так же на основании данных КТ и фистулографии, которые свидетельствовали об уменьшении полости панкреатического абсцесса, промывание прекращали. Показанием к удалению дренажа являлось прекращение поступления отделяемого и облитерация полости по данным фистулографии.

У всех больных дренирование под контролем ультразвукового исследования оказалось окончательным методом лечения и привело к выздоровлению.

Чрескожное дренирование забрюшинного пространства произвели 6 пациентам с инфицированным панкреонекрозом. За сутки у этих больных отделялось от 50 до 150 мл гноя. Дренаж функционировал от 5 до 30 суток (10.2± 10). У всех объбм жидкости в забрюшинном пространстве был минимален, при обширном некрозе клетчатки, что и определило дальнейшее течение заболевания. В последующем им всем была выполнена хирургическая некрсеквестрэктомия. Четверо пациентов, были оперированы вследствие неадекватного дренирования очагов деструкции, связанного с массивной секвестрацией некротизированных тканей, а добиться полноценной санации забрюшинного пространства при помощи лишь малоинвазивных вмешательств нам не удалось. Положительную роль дренирующих малоинвазивных манипуляций в этих случаях усматривали в стабилизации состояния больных, что позволяло произвести хирургическую операцию в более благоприятных условиях, то есть после завершения процесса секвестрации некротизированных тканей. В двух случаях показанием к операции, выполненной в сроки, превышающие один месяц от начала заболевания, послужили внутрибрюшные осложнения (некроз толстой кишки и перитонит). Все хирургические вмешательства были выполнены в благоприятные сроки: от 20 до 47 суток, в среднем через 38.8±9.95 суток, от начала заболевания - время полного формирования секвестров. У 2 радикально санировать забрюшинное пространство удалось в один этап, а у остальных 4 пришлось прибегнуть к этапным вмешательствам. Умер 1 пациент, причиной смерти послужил сепсис.

Инфицированный некроз послужил у 5 больных поводом для хирургического вмешательства на 7 - 26 сутки от начала заболевания, что в среднем составило 15.4±6.95 дней. Из этих 5 пациентов - у 3 выявлен очаговый панкреонекроз, при этом поражение забрюшинной клетчатки в 2 случаях не выходило за пределы сальниковой сумки, а у третьего больного было правосторонним, и распространялось до гребня подвздошной кости. У 2 больных- установлен тотальный некроз поджелудочной железы. Поражение забрюшинной жировой клетчатки у обоих было левосторонним: в одном случае

распространялось до гребня подвздошной кости, а в другом опускалось ниже, до малого таза. При этом так же в обоих случаях, жировая клетчатка была поражена и в корне брыжеек толстой и тонкой кишки.

Этим пациентам лечебных вмешательств под контролем ультразвукового исследования не выполняли ввиду отсутствия для этого технических возможностей, а показаниями к оперативному вмешательству послужило раннее инфицирование, обусловившее прогрессирующее ухудшение состояние больных. У 4 из этих пациентов было произведено от 2 до 6 этапных некрэктомий, в связи с распространённостью деструктивного процесса и невозможностью безопасного удаления некротизированных тканей бескровного отделения от здоровых некротически измененных тканей. В этой подгруппе пациентов с инфицированным панкреонекрозом 4 умерло от гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Таким образом, примененные при возможности и по показаниям чрескожные малоинвазивные лечебные вмешательства под контролем УЗИ у определенной категории больных с деструктивным панкреатитом послужили окончательным методом лечения, позволив избежать хирургической операции вообще, а у другой части позволили её произвести в более благоприятные сроки, что сопровождалось лучшими результатами.

Выводы.

1. Тонкоигольная пункция под ультразвуковым контролем является прецизионным и безопасным методом в выявлении инфекционных осложнений деструктивного панкреатита. Диагностическая точность метода составляет 94.7%, а осложнений, связанных с техническим выполнением манипуляции, отмечено не было.

2. При лечении пациентов со стерильным деструктивным панкреатитом для эвакуации острых скоплений жидкости, располагающихся в забрюшинном пространстве, использование тонкоигольной аспирации, не повлекло за собой ятрогенного

инфицирования стерильных некрозов и привело к выздоровлению во всех случаях. С другой стороны чрескожное дренирование жидкостных образований, привело у всех 6 больных ко вторичному инфицированию некротических зон, и, как следствие, хирургическому вмешательству.

3. При сформировавшихся панкреатических абсцессах дренирование под контролем ультразвукового исследования явилось окончательным методом лечения и привело к выздоровлению у всех 4 больных.

4. При инфицированном панкреонекрозе чрескожное дренирование не позволило добиться полного выздоровления у всех больных, однако позволило удленить сроки от начала заболевания до момента хирургической операции, что позволило ей выполнить в более благоприятных анатомических условиях, то есть после завершения секвестрации, с одним летальным исходом из 6. В то же время умерло 4 пациентов из 5, оперированных в первые две недели заболевания.

Практические рекомендации.

1. Выполнение тонкоигольной пункции под ультразвуковым контролем со срочным микробиологическим исследованием полученного материала абсолютно показана у больных с деструктивным панкреатитом, при клинико-лабораторных признаках инфекционного процесса.

2. При лечении пациентов со стерильным панкреонекрозом сопровождающегося формированием обширных острых скоплений жидкости в забрюшинном пространстве предпочтение следует отдавать чрескожным пункционным аспирациям. Показания к выполнению чрескожного дренирования в этих случаях следует строго ограничивать.

3. При панкреатическом абсцессе чрескожное дренирование полости абсцесса под ультразвуковым контролем является операцией выбора.

4. Чрескожное дренирование под ультразвуковым контролем, при развившемся инфицированном панкреопекрозе целесообразно использовать, при наличии анатомических условий, с целью увеличения сроков- от начала заболевания до выполнения хирургического вмешательства.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Царёв И.В., Фрейдович Д.А., Семёнов А.В. «Тактика лечения инфицированного панкреонекроза». // Материалы городской научно-практической конференции. Том 153 М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2001. С. 21 - 23.

2. Шаповальяпц С.Г., Мыльников А.Г., Царёв И.В., Фрейдович Д.А., Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Семёнов А.В. «Место малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ в диагностике деструктивного панкреатита». // Ультразвуковая и функциональная диагностика № 2 2002; тезисы на конференцию, посвященную 10-летию кафедры УЗД РМАПО. С.

3. Шаповальянц СТ., Мыльников А.Г., Царёв И.В., Фрейдович Д.А., Паньков А.Г., Семёнов А.В. «Значение тонкоигольной пункции под ультразвуковым контролем в диагностике инфекционных осложнений деструктивного панкреатита». // Анналы хирургической гепатологии; том 7 № 1,2002 г. С. 238 - 239.

4. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Царёв И.В., Фрейдович ДА., Паньков А.Г., Семёнов А.В. «Диагностика инфекционных осложнений деструктивного панкреатита». // Юбилейный сборник научных трудов по госпитальной хирургии (к 100 - летаю со дня рождения профессора B.C. Маята). Москва, 2003. С. 67 - 73.

5. Shapovalyants S.G., Mylnikov A.G., Pankov A.G., Tsarev I.V., Freidovich DA, Semenov AV. 'Treatment of infectious complications of acute necrotizing pancreatitis".

Abstr. 5th European Congress ofthe ШРВА - Istanbul, Turkey - 2003. P.31.

Издательство 000 "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 05.05.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,25. Тираж 80 экз. Заказ 628. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./Факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова.

»UfS.?