Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактические и технические подходы к лечению больных острым деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

МЫЛЬНИКОВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

005052027

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, профессор кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета

Филимонов Михаил Иванович

доктор медицинских наук, профессор, Чжао Алексей Владимирович

ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России, руководитель отдела абдоминальной хирургии

доктор медицинских наук, профессор, Ахаладзе Гурам Германович

ГБОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М.Сеченова Минздрава России,

главный научный сотрудник отдела

хирургии печени

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Министерства образования Российской Федерации

Защита состоится 18 марта 2013 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили Михаил Шалвович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повышенный интерес к вопросам диагностики и, в особенности, лечения острого панкреатита (ОП) не случаен. И в настоящее время это заболевание является одной из важных и далеко нерешенных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Общая летальность при ОП на протяжении последних лет находится приблизительно на одном уровне и колеблется в пределах 2-9%, завися от преобладания его деструктивных форм (Ермолов А.С. и соавт, 2009; Lankisch P.G. et al., 2003). При этом лечение интерстициально-отечной формы заболевания не вызывает затруднений, а все неблагоприятные исходы приходятся на больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП), летальность при котором составляет 20-45% (Толстой А.Д., 1997; Филимонов М.И., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2001; Beger H.G. et al., 1997; Güilo L. et al., 2002). Совершенствование методик интенсивной терапии ОДП в первую фазу заболевания привело лишь к изменению структуры летальности: если 20 лет назад большая часть смертельных исходов приходилась на первые 2 недели болезни, а причиной служило прогрессирование полиорганной недостаточности (ПОН) то сейчас большинство пациентов умирают в более поздние сроки вследствие развития инфекционных осложнений (ИО) (Савельев B.C. и соавт., 2003; Rau В.М., Beger H.G., 2008). Однако, с другой стороны изучение патологоанатомических данных свидетельствует о том, что и в наши дни большое количество летальных исходов приходится на первую фазу заболевания (Banerjee А.К. et al., 1995; Imrie C.W., Mckay C.J., 1999).

Несмотря на широкое профилактическое применение антибиотиков с целью предупреждения инфекционных осложнений ОДП, которое началось еще с середины 1990-х годов, значимого снижения частоты инфицирования с течением времени не произошло (Mazaki Т. et al., 2006), что побуждает искать другие пути решения этой чрезвычайно важной проблемы (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Luiten E.J. et al., 1995; Rau B.M., Beger H.G., 2008).

Одними из таковых представляются раннее энтеральное питание и селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

До конца не уточнено влияние повышенного внутрибрюшного давления (ВБД) на возникновение и течение ПОН при ОДП (Кон Е.М., 2001; Johnson C.D. et al., 2001) и не разработаны пути его снижения при этом заболевании (De Waele J.J. et al., 2005).

Тактика лечения ОДП и на сегодняшний день окончательно не определена. Казалось бы, после многочисленных споров в научной литературе, терминологию и классификацию заболевания в целом удалось унифицировать (Bradley E.L., 1993). Такое же единодушие демонстрируется и в отношении лечебной тактики в первые дни течения панкреонекроза, когда повсеместно принята концепция максимально продолжительной интенсивной терапии (Гальперин Э.И. и соавт., 2001; Затевахин И.И. и соавт., 2007; Hartwig W. et al., 2002). Тем не менее, показания к операции, сроки и методы их выполнения продолжают оставаться предметом напряженных дебатов. Так, возникновение инфицированного некроза (ИПН) или панкреатического абсцесса (ПА) единодушно рассматриваются в качестве абсолютных показаний к оперативному вмешательству (Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2008; Radenkovic D.V. et al., 2005; Rau B.M., Beger H.G., 2008). Другие авторы считают хирургическую операцию необходимой также и при некупи-руемой или прогрессирующей ПОН, либо при обширном стерильном некрозе поджелудочной железы (ПЖ) (Бурневич С.З., 2005; Liu Т.Н. et al., 2003), однако далеко не все исследователи признают данные состояния поводом к хирургическому пособию (Затевахин И.И. и соавт., 2007; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Buchler M.W. et al., 2000; Uhl W. et al., 2002).

В отношении методов выполнения инвазивных вмешательств также не существует единодушия. Среди сторонников традиционной хирургической некрсеквестрэктомии наблюдаются разногласия, касающиеся технических аспектов операции и, в первую очередь, способов ее завершения (Данилов М.В., 2001, Глабай В.П. и соавт., 2005; Bhansali S.K. et al, 2003; Radencovic

D.V. et al., 2005; Buchler M.W. et al., 2000). Другие авторы пропагандируют малоинвазивные подходы к удалению омертвевших тканей. Среди них заслуживают внимания вмешательства из хирургического мини-доступа (Прудков М.И., Шулутко A.M., 2001; Connor S. et al., 2008), чрескожное дренирование областей некроза или жидкостных образований под контролем УЗИ или КТ (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004, Freeny P.C. et al., 1998), и, наконец, секвестрэктомия трансгастральным путем либо посредством ретро-перитонеоскопии (Сажин В.П. и соавт., 2002; Baron Т.Н., Morgan D.E., 1999). Летальность после различных хирургических подходов колеблется в широких пределах, а разнородные и подчас немногочисленные группы пациентов не позволяют высказаться однозначно в пользу какого-либо из способов.

Общая летальность при ОДП также находится в широком диапазоне с колебаниями от 5 до 50% и более (Ермолов А.С. и соавт, 2001., 2009; Савельев B.C. и соавт., 2003), что обусловлено рядом причин: несвоевременной диагностикой заболевания и его осложнений, отсутствием единых взглядов на оценку тяжести и прогноз и, главным образом, различными тактическими и техническими приемами, направленными на выздоровление пациентов, причем в большинстве своем авторы придерживаются одного взгляда на тактику лечения и способ инвазивного вмешательства, не придавая внимания существующим альтернативным методам лечения.

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости ОДП, трудности в профилактике и своевременной диагностике инфекционных осложнений, сохраняющаяся неопределенность в тактических подходах к лечению и неоднозначные результаты различных способов оперативных вмешательств определяют необходимость дальнейшей разработки ряда аспектов этой проблемы. Высокая летальность, которая на самом деле не имеет отчетливой тенденции к снижению за последние 20 лет, побуждает проводить исследования, которые помогут улучшить результаты лечения этого тяжелого заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом за счет оптимизации лечебно-диагностической тактики и техники выполнения оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На раннем этапе лечения пациентов ОДП выделить факторы его тяжелого течения и неблагоприятного прогноза с целью своевременного проведения надлежащего комплекса интенсивной терапии.

2. Изучить влияние обширности и локализации некротического процесса в ПЖ и забрюшинной жировой клетчатки на течение и исход заболевания.

3. Оценить влияние раннего энтерального питания и селективной де-контаминации ЖКТ на частоту и сроки развития инфекционных осложнений ОДП.

4. Разработать показания к декомпрессии брюшной полости и технику ее выполнения у больных тяжелым панкреонекрозом, где течение заболевания осложнилось развитием абдоминального компартмент-синдрома.

5. Усовершенствовать диагностический алгоритм, направленный на раннее выявление инфекционных осложнений панкреонекроза.

6. Уточнить место и характер малоинвазивных вмешательств в комплексе лечения больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

7. Обосновать показания, срок проведения и объем хирургических операций, а также усовершенствовать технические детали их выполнения в зависимости от масштаба и локализации некротического процесса, степени вовлечения смежных органов, а также срока течения заболевания и тяжести состояния больного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведенное исследование показало исключительную важность раннего прогнозирования тяжелого течения ОДП на основании клинико-лабораторных параметров с целью выбора адекватного уровня интенсивной терапии. Эту же цель преследует уточнение объема и локализации некроза ПЖ, а также забрюшинной жировой клетчатки, поскольку данные факторы также имеют непосредственное влияние на течение и исход заболевания.

Доказано положительное влияние раннего энтерального зондового питания и селективной деконтаминации ЖКТ на частоту и сроки возникновения инфекционных осложнений ОДП.

Изучена роль повышения ВБД в развитии и прогрессировании ПОН при ОДП, а также разработан новый эффективный способ его снижения, который не сопровождается вскрытием брюшной полости, и, следовательно, повышением риска развития ИО (патент на изобретение РФ № 2397715).

Показана высокая точность чрескожной пункции зон некроза или сопутствующих им жидкостных образований под контролем УЗИ в своевременной диагностике инфекционных осложнений ОДП.

Обоснованы показания к выполнению и последовательность применения малоинвазивных чрескожных пункционных или дренирующих вмешательств под УЗ-контролем при лечении стерильных или инфицированных жидкостных образований, возникших в ходе эволюции ОДП, а также инфицированного некроза ПЖ с преобладанием тканевого компонента.

Отмечена возможность выздоровления без операции, в том числе малоинвазивной, у ограниченного числа больных с инфекционными осложнениями ОДП при строгом соблюдении ряда условий.

Разработаны рациональные тактические подходы к выполнению «ранних» и «поздних» хирургических вмешательств при ОДП. Обоснован объем хирургических операций, усовершенствованы технические детали их выполнения и завершения в конкретных анатомических ситуациях на основании локализации и обширности некротического процесса в ПЖ, вовлечения смежных органов и тканей, а также сроков течения заболевания и тяжести состояния больного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Констатировано, что небольшой по объему (очаговый) некроз ПЖ в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно, редко сопровождается развитием ПОН и ИО, в особенности на фоне локальной деструкции забрюшинной клетчатки и чаще всего излечивается консервативными способами с малой частотой летальных исходов. Напротив, с увеличением масштаба деструкции, в первую очередь, ПЖ, вероятность осложненного течения заболевания, присоединения ИО, необходимости в оперативных вмешательствах и, наконец, летального исхода статистически достоверно нарастает.

Показано, что раннее применение методик энтерального зондового питания и селективной деконтаминации ЖКТ позволяет уменьшить количество ИО ОДП, в особенности при очаговом некрозе ПЖ, либо сместить их наступление на поздние, более «благоприятные» для оперативного вмешательства сроки.

Разработан и внедрен оригинальный способ лечения абдоминального компартмент синдрома, возникающего на фоне ОДП, который, адекватно снижая ВБД, не ведет к увеличению частоты инфекционных осложнений.

Установлено, что чрескожная пункция зон некроза ПЖ или забрюшинной жировой клетчатки либо жидкостных скоплений является высокоточным методом диагностики инфекционных осложнений ОДП и не приводит при этом к серьезным осложнениям.

Использование по показаниям в составе комплексной терапии больных с ОДП чрескожной лечебной пункционной аспирации острых скоплений жидкости (чаще стерильных) или чрескожного дренирования жидкостных образований (чаще инфицированных) либо зон тканевого некроза позволяют полностью излечить пациента либо отложить выполнение хирургической операции до наступления секвестрации некротизированных тканей.

Разработанные технические приемы выполнения открытой некрсек-вестрэктомии, вмешательств на смежных органах, а также способов завершения операции позволяют выполнять адекватное хирургическое пособие в зависимости от сложившихся анатомических условий, ориентируясь при этом на тяжесть состояния пациента.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ

1. Раннее клинико-лабораторное распознавание тяжелых форм пан-креонекроза позволяет своевременно назначить адекватный комплекс интенсивных лечебных мероприятий в условиях отделения реанимации.

2. Наибольшее влияние на течение и исход ОДП имеют объем и локализация некроза ПЖ, в несколько меньшей степени - поражение забрю-шинной клетчатки, точно определить которые позволяет КТ с внутривенным контрастным усилением. В зависимости от обширности деструктивного процесса определяется уровень интенсивной терапии и сроки мало-инвазивных и хирургических вмешательств.

3. У пациентов с тяжелым течением ОДП необходимо проводить мониторинг внутрибрюшного давления. Развитие абдоминального ком-партмент-синдрома служит абсолютным показанием к экстренной декомпрессии брюшной полости по разработанной оригинальной методике.

4. Для профилактики ИО панкреонекроза наряду с парэнтеральным введением панкреатотропных антибактериальных препаратов, в комплекс

интенсивной терапии целесообразно включать раннее энтеральное зондо-вое питание и селективную деконтаминацию ЖКТ.

5. Тонкоигольная пункция под лучевым контролем пораженных отделов ПЖ или забрюшинной жировой клетчатки со срочным микробиологическим исследованием материала обладает высокой точностью в выявлении инфекционных осложнений ОДП. Еще одним высокочувствительным, но относительно редким признаком инфицирования служит выявление пузырьков газа в зонах деструкции при КТ. Клинико-лабораторные показатели в этой ситуации не обладают достаточной информативностью и имеют второстепенное значение.

6. Формирование крупных (более 200 мл) стерильных острых скоплений жидкости в забрюшинном пространстве является показанием к их чрескожной пункционной аспирации под контролем УЗИ, даже при значительном объеме и быстром повторном накоплении. Дренирование стерильных жидкостных образований на ранних сроках течения ОДП сопряжено с высоким риском инфицирования, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

7. Развитие инфекционных осложнений ОДП является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Выздоровление без операции возможно лишь у крайне ограниченного числа больных с небольшой по объему деструкцией ПЖ и забрюшинной жировой клетчатки при быстром ответе на консервативную терапию, либо при спонтанном опорожнении ПА в просвет желудочно-кишечного тракта.

8. ПА и острые инфицированные жидкостные образования, возникшие преимущественно на фоне очагового некроза ПЖ, исходно подлежат лечению чрескожными малоинвазивными методами: в ранние сроки, до формирования капсулы, выполнение повторных пункционных аспира-ций у ряда пациентов оказывается достаточным для выздоровления, в иных случаях необходима установка дренажей. Результаты лечения этой группы пациентов вполне благоприятны.

9. При раннем развитии ИПН и наличии субстрата, а также технических возможностей для выполнения чрескожного дренирования, последнее, не приводя в большинстве наблюдений к выздоровлению, позволяет сместить время для выполнения хирургической операции на более поздние сроки, что сопровождается достаточно хорошими результатами.

10. Выполнение хирургического вмешательства в поздние (более 1 месяца) сроки от начала заболевания дает возможность в большинстве случаев провести одномоментную «радикальную» секвестрэктомию и завершить ее ушиванием брюшной стенки, дренированием пораженных областей забрюшинного пространства с проведением в послеоперационном периоде их длительного лаважа. Исходы таких операций вполне удовлетворительные.

11. Наиболее сложной для лечения представляется категория больных с обширной деструкцией ПЖ и\или забрюшинной жировой клетчатки, у которых инфицирование некротических тканей наступает в ранние сроки на фоне неразрешенной ПОН. Невозможность выполнения малоинвазив-ных пособий, отсутствие секвестрации тканей и тяжесть состояния пациентов заставляют вынужденно выполнять этапные частичные некрэктомии в крайне неблагоприятных клинических и анатомических условиях, что сопровождается наихудшими результатами.

12. Во время выполнения открытого хирургического вмешательства у больных с ОДП его объем определяется обширностью и локализацией деструктивного процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке, при этом М01ут возникнуть показания к полному удалению анатомических отделов ПЖ, а также смежных органов (желчного пузыря, селезенки и др.). В этих случаях к выбору способа завершения операции следует подходить индивидуально.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Положения диссертационной работы активно используются в работе хирургических и реанимационного отделений ГКБ № 31 и ГКБ № 17 г. Москвы.

На основании диссертационного исследования разработано пособие для врачей, получен патент на изобретение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положение диссертации доложены на 9 и 16 международных конгрессах хирургов-гепатологов России и стран СНГ (С.Петербург, 2002; Екатеринбург, 2009), Московских городских семинарах «Роль малоинвазив-ных вмешательств при лечении острого панкреатита» (Москва, 2003) и «Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата за-брюшинной клетчатки» (Москва, 2005), 5-ом Европейском конгрессе международной гепатопанкреатобилиарной ассоциации (Стамбул, Турция, 2003), юбилейной конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004), 1-ом, 2-ом и 6-ом конгрессах Московских хирургов «Неотложная и специализированная медицинская помощь» (Москва, 2005, 2007, 2011), 2-ом съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ГКБ № 31 (Москва, 2010), хирургическом обществе (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников хирургических и реанимационного отделений ГКБ № 31 г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 35 работ, в том числе 13 статей в ведущих научных журналах, одобренных ВАК, издано 1 пособие для врачей, получен 1 патент на изобретение, принято участие в написании 2-х монографий.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 396 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 72 таблицами. Библиографический указатель представлен 535 источниками, из них 371 - иностранные авторы.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили наблюдения за 317 пациентами с ОДП, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И.Пирогова, располагающейся на базе ГКБ № 31 г. Москвы в течение 2002-2009 годов. Из этой группы исключены пациенты с воспалением ПЖ, развившимся вследствие ее травмы, эндоскопических транспапиллярных вмешательств и хирургических операций. Факт некроза ПЖ во всех случаях был подтвержден одним или несколькими из следующих объективных методов: KT, эндоскопической эндосонографией, ревизией во время хирургической операции либо результатами аутопсии.

Большинством больных оказались мужчины. Средний возраст составил 48,1 лет. Причины возникновения панкреатита были вполне традиционными: на долю желчно-каменной болезни и употребления алкоголя в совокупности пришлось две трети (67,8%) наблюдений, при этом у мужчин очевидно преобладала алкогольная нагрузка (90,4% от всех случаев алкогольного панкреатита), в то время как для женщин было наиболее характерно наличие желчнокаменной болезни (72% от всех случаев билиарного ОДП). У 139 больных (43,8%) имели место хронические заболевания, отягчающие их состояние и усугубляющие прогноз.

На основании шкалы APACHE-II в 58,7% случаев панкреатит трактовался, как легкий, в остальных - как тяжелый.

Для выполнения диагностических задач использовали комплекс лучевых (УЗИ, КТ, ЭУС), эндоскопических (ЭГДС, ЭРХПГ, лапароскопия) и микробиологических методов диагностики.

Одним из принципиальных вопросов, точный ответ на который, по нашему мнению, требуется от диагностического алгоритма при ОДП, является выяснение объема и локализации некроза как в самой ГШ, так и в забрю-шинной жировой клетчатке, поскольку эти параметры имеют ключевое значение в течении заболевания и его исходе, а также оказывают существенное влияние на лечебную тактику. Приняв за основу классификацию Н.С.1^ег с соавторами (1985 г.), мы выделяем следующие виды поражения ПЖ:

• очаговый некроз - суммарное поражение < 30% паренхимы ПЖ, развивается наиболее часто (70%);

• распространенный некроз - суммарное поражение от 30 до 50% ПЖ либо полный некроз ее одного анатомического отдела, за исключением головки железы (10,1%)

• субтотальный некроз - поражение 50-90% ПЖ (13,9%)

• тотальный некроз (6%)

Именно обширность деструкции ПЖ статистически достоверно влияет на исход заболевания (таблица 1). Так, летальность при очаговом ОДП составила всего 2,7%, при распространенном типе этот показатель увеличился до 37,5%, субтотальный некроз ПЖ сопровождается неблагоприятными исходами уже в 65,9%, а при тотальном ОДП случаев выздоровления не наблюдали. Иными словами, если при очаговом ОДП, который возникает у 70% пациентов наблюдали 2,7% летальных исходов, то при более обширных его формах, возникающих в 30% случаев, летальность оказалась равной 63.2%!

Таблица 1

Частота встречаемости различных форм ОДП и летальность

Объем некроза ПЖ п/% Летальность (п/%) Р

Очаговый 222/70 6/2,7

Распространенный 32/10,1 12/37,5 <0,00001

Субтотальный 44/13,9 29/65,9 0,009

Тотальный 19/6 19/100 0,0001

ИТОГО 317 66/20,8

Кроме того, среди пациентов с распространенным и субтотальным пан-креонекрозом мы выделили особую категорию, состоящую из 47 пациентов (14,8%) которую объединяет необычная локализация деструктивного процесса в ПЖ. Так, в 7 случаях отметили полный некроз головки либо головки и тела железы при сохранении жизнеспособности хвоста а иногда и тела органа - т.н. «правосторонний некроз ПЖ». Другую форму заболевания, «центральный некроз ПЖ», который проявляется полной деструкцией перешейка или перешейка и тела железы, в то время как головка и дистальные отделы сохраняют жизнеспособность, наблюдали у 11 пациентов. Правосторонний и центральный некроз отличаются от остальных типов ОДП тем, что при полном разрушении стенки ГПП на уровне перешейка или тела ПЖ весь объем панкреатического сока, который продолжают вырабатывать сохраненные дистальные отделы железы, поступает в сальниковую сумку и забрюшинное пространство. Быстро образующиеся при этом обширные жидкостные скопления приводят к различным патологическим изменениям, кроме того, весьма реален риск их перфорации в брюшную полость. А поскольку данное состояние возникает уже в первые дни течения стерильного ОДП, любая дренирующая манипуляция несет в себе высокий риск инфицирования некротических масс, а возможность успешной хирургической некрэктомии в эти сроки представляется весьма призрачной. Мы объединили эти 2 формы ОДП и дали им термин «проксимальный некроз ПЖ», который встретили в 18

наблюдениях, в отличие от левостороннего или дистального некроза, при котором полностью поражается хвост, иногда вместе с более проксимальными отделами железы, что диагностировали у 29 больных.

При одинаковом по объему поражении органа, проксимальный тип некроза прогностически значительно менее благоприятен, чем левосторонний и крупноочаговая форма деструкции ПЖ, но с сохранением целостности ее анатомических отделов и ГПП (таблица 2).

Таблица 2

Влияние локализации обширного некроза ПЖ на летальность

Локализация некроза ПЖ п Летальность

п %

Распространенный: 32 12 37,5

центральный 4 3 75

дистальный 7 1 14,3

множественные очаги 21 8 38,1

Субтотальный 44 29 65,9

правосторонний 7 6 85,7

центральный 7 5 71,4

дистальный 24 16 66,7

множественные очаги 6 2 33,3

ИТОГО 76 41 53,9

Тенденция к увеличению летальности по мере «продвижения» обширного деструктивного процесса от дистальных отделов ПЖ к подкове ДПК как при распространенном, так и при субтотальном панкреонекрозе вполне очевидна.

При оценке влияния объема некроза забрюшинной жировой клетчатки на исход ОДП выяснилось, что, при очаговом панкреонекрозе статистически достоверное увеличение летальности наблюдается лишь в случаях развития

обширного параколита в сочетании с паранефритом (12,5%) по отношению к пациентам, у которых деструктивный процесс ограничен пределами сальниковой сумки, либо распространяется только на параколон (1,5%). Распространенное поражение ПЖ, сопровождающееся только парапанкреатитом достоверно реже приводит к смерти (20%), чем в случаях сочетания с деструкцией параколической клетчатки (53,8%). Что касается субтотального и, в особенности, тотального панкреонекроза, то у этих пациентов наиболее точным прогностическим признаком развития летального исхода служит именно объем деструкции ПЖ, влияние на него также оказывает локализация некротического процесса, а обширность некроза клетчаточных пространств в этих наблюдениях менее значима для результатов лечения.

Абсолютное большинство пациентов (305 - 96,2%) поступило в клинику в первой - стерильной - фазе течения ОДП, в основном (76,6%) в первые 3 суток заболевания. Остальные 12 больных (3,8%), госпитализированных в более поздние сроки, обратились за помощью уже в стадии ИО.

Первично в хирургическое отделение было госпитализировано 190 пациентов (62,3%), затем 76 из них (23,9%) пришлось перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 1-2 суток лечения в связи с сохранением или нарастанием симптомов системного воспалительного ответа. У 114 пациентов (36%) первая фаза заболевания была купирована в условиях хирургического отделения. В остальных 115 наблюдениях (37,7%) больных сразу госпитализировали в ОРИТ.

С целью более точной стратификации пациентов с панкреонекрозом и определения места их пребывания, мы подвергли анализу ряд клинических и лабораторных параметров, имевших место при поступлении в стационар. Оказалось, что наибольший риск летального исхода прогнозируют: повышение уровня гематокрита выше 50%, лейкоцитоз более 20 тыс., гликемия при отсутствии в анамнезе сахарного диабета выше 10 ммоль/л, повышение уровня мочевины более 18 ммоль/л и креатинина более 150 мкмоль/л, а также наличие пятен Грея-Турнера. Как правило, обнаружили сочетание данных показателей, однако, даже наличие одного из них служит показанием к госпитализации больного в ОРИТ.

В первую, стерильную, фазу течения ОДП и при отсутствии хирургических осложнений мы являемся сторонниками консервативного лечения. Задачи его на этом этапе состоят в ликвидации синдрома системного ответа на воспаление, купировании ПОН в случае ее возникновения и комплексной профилактике ИО.

Для решения последней задачи наряду с использованием панкреато-тропных антибактериальных препаратов, проанализировали роль раннего эн-терального зондового питания и селективной деконтаминации ЖКТ (таблица 3). Оказалась, что у пациентов с очаговым некрозом ПЖ, в том числе и при обширном поражении забрюшинной клетчатки, использование раннего зондового питания в сочетании с селективной деконтаминацией ЖКТ позволило статистически достоверно снизить частоту ИО с 12,5% до 6% по отношению к больным, получавшим только парэнтеральное питание. При обширном некрозе ПЖ, также вне зависимости от объема поражения клетчатки, в целом частота инфицирования закономерно оказалась значительно выше, чем при ее очаговой деструкции. Тем не менее, и в этой группе использование обеих энтеральных методик привело к ощутимому, хотя и статистически незначимому снижению частоты инфицирования с 33,3% до 23%.

Таблица 3

Влияние методик энтеротерапии на частоту развития ИО ОДП

Некроз ПЖ пп эп ЭП + сдк ВСЕГО

Очаговый 40 56 15 111

из них ИО 5 (12,5%) 9 (16%) 1 (6%) 15 (13,5%)

р<0,01

Обширный 9 34 13 56

из них ИО 3 (33,3%) 13 (38%) 3 (23%) 19 (33%)

Р=0,3

ИТОГО 49 90 28 167

из них ИО 8 (163%) 22 (24,4%) 4 (14,3%) 34 (20,4%)

Помимо этого, в группе пациентов, не получавших энтеротерапию, все случаи инфицирования возникли в первые, самые прогностически неблагоприятные, 2 недели заболевания. В это же время, использование энтерально-го питания позволило снизить частоту раннего инфицирования до 31,5% , а применение обеих энтеральных методик достоверно уменьшило этот показатель до 25% от общего числа больных с ИО.

Среди 305 больных с исходно стерильным ОДП возникновение ранней недостаточности функции органов и систем отметили у 89 (29,2%). При изучении феномена ПОН, возникающего при тяжелом течении ОДП, нельзя обойти вниманием такое патологическое состояние, как абдоминальный компартмент-синдром, развитие которого крайне усугубляет состояние пациентов и требует незамедлительного выполнения декомпрессии брюшной полости для снижения внутрибрюшного давления.

Для этого разработали оригинальную методику, которая отличается сохранением целостности брюшины - так называемая фасциотомия (патент на изобретение № 2397715). Во всех случаях после ее выполнения отметили быстрое снижение ВБД, т.е. цель операции была достигнута.

Переход стерильного некроза ПЖ в фазу ИО является, за редким исключением, абсолютным показанием к выполнению малоинвазивных или хирургических операций. В этой связи, своевременная диагностика инфицирования представляет собой весьма актуальную и сложную задачу. На основании наших данных можно с уверенностью говорить о схожести всех характерных клинико-лабораторных проявлений как стерильного, так и инфицированного панкреонекроза.

Среди лучевых методов лишь КТ позволяет выявить достоверный признак ИО в виде пузырьков газа в областях деструкции, но он, к сожалению, встречается нечасто, по нашим наблюдениям в 21,3% случаев. Тонкоигольная пункция жидкости или зон тканевого некроза под контролем УЗИ явилась единственным высокоточным методом диагностики панкреатической

инфекции с чувствительностью 91,3%, специфичностью - 97,4%, и диагностической точностью - 94,7% при полном отсутствии осложнений.

ИО возникли у 65 пациентов с ОДП (20,5%). Их развитие чаще наблюдали, в отличие от других работ, в первые 2 недели заболевания. На частоту и срок возникновения ИО вновь прямое влияние оказывает масштаб деструкции ПЖ. Так, если при очаговом панкреонекрозе панкреатическая инфекция развилась в 13,1% случаев и, в основном, в поздние сроки, то при более обширных формах ее доля достоверно возрастала, а срок наступления уменьшался.

Мы поддерживаем позицию о необходимости оперативного (чрескож-ного или хирургического) лечения ИО ОДП, которое и предприняли у 52 пациентов.

У 11 из них выздоровления удалось добиться только посредством применения пункционно-дренирующих манипуляций под УЗ-контролем, в остальных 41 случаях возникла необходимость в традиционной операции с летальностью в 42,3%, т.е. в 2 раза выше, чем в целом по группе.

С другой стороны, как оказалось, существует возможность и неоперативного излечения ИО ОДП. В 5 случаях выздоровления удалось добиться путем проведения целенаправленной антибактериальной терапии, а в 2-х произошло спонтанное опорожнение панкреатического абсцесса в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако, для осуществления такого подхода необходимы строгие показания, из которых главным считаем благоприятное клиническое течение с быстрым регрессом симптомов системного воспаления под влиянием консервативного лечения.

Еще 2 пациента с диагностированным ИПН умерли в процессе подготовки к операции, а в 4-х случаях больные с обширным некрозом ПЖ умерли в течение первой недели течения ОДП от тяжелой ПОН, инфицирование у них было обнаружено на аутопсии.

Оперативное лечение больных с ОДП представлено спектром малоин-вазивных и хирургических вмешательств (таблица 4). При наличии показа-

ний и технической возможности в первую очередь стремились выполнить чрескожные лечебные пособия под контролем УЗИ.

Таблица 4

Характеристика оперативных вмешательств у больных с ОДП

Метод лечения п %

Чрескожный 28 30,8

Чрескожныйн-хирургический 16 17,6

Хирургический 47 51,6

ИТОГО 91 100

Малоинвазивное лечение. У 22 больных на фоне стерильного деструктивного процесса в ПЖ сформировались крупные острые скопления жидкости (ОСЖ), которые проявляли себя болевым синдромом и/или гастростазом, а у 10 из них кроме того подозревали инфекционный процесс. Мы полагаем, что наружное дренирование стерильных жидкостных образований влечет за собой очень высокий риск вторичного инфицирования, в особенности на ранних сроках течения ОДП. В данной ситуации альтернативным способом считаем пункционную аспирацию жидкости под УЗ-контролем, при необходимости - многократную. Лишь при неуспехе такого подхода, когда очевидно существует связь полости с крупным протоком ПЖ, целесообразно переходить к установке наружного дренажа, но уже на поздних сроках заболевания, т.е. в более безопасном временном интервале. Подобный подход позволил добиться излечения у 16 пациентов с исходно стерильным ОДП, что составило 72,7%.

При инфекционных осложнениях ОДП гораздо чаще возникают показания к установке дренажей. Целью малоинвазивных вмешательств при этом состоянии является полное излечение (оптимальный исход), либо, что, к сожалению, случается чаще, стабилизация состояния пациента для того, чтобы

выполнить хирургическое вмешательство в более поздние сроки, когда происходит более полная секвестрации некротических тканей.

Под нашим наблюдением находилось 23 пациента, у которых возникновение инфекционных осложнений ОДП явилось показанием к использованию чрескожных манипуляций под УЗ-контролем. Мы считаем, что в некоторых случаях существует возможность добиться выздоровления пациента с ИО ОДП лишь путем повторных пункционных аспираций инфицированной жидкости. Непременными условиями для подобного подхода должны служить: небольшой по объему некроз ПЖ и забрюшинной клетчатки, исходное стабильное состояние пациента, преобладание жидкостного компонента некроза над тканевым и, в особенности, быстрый регресс симптомов воспаления в ответ на вмешательство. Таким способом нам удалось добиться выздоровления у 4-х больных.

Результаты дренирования зависели, главным образом, от морфологических характеристик инфекционного процесса. Так, всех 5 пациентов со сформированными панкреатическими абсцессами удалось излечить лишь чрескожным дренированием. Но дренирование очагов инфицированного некроза сопровождалось худшими результатами: среди 14 больных выздоровели только 2, у 2-х других развился перитонит, как следствие прогрессиро-вания некротического процесса, а не осложнений манипуляции, а остальных 10 пациентов впоследствии пришлось оперировать хирургическим способом, но в среднем через 11,2 суток (1-29) после первичной диагностики инфицирования (и в среднем через 4,7 недель от начала заболевания), что, безусловно, является очень важным обстоятельством в отношении полноты секвестрации некрозов и, соответственно, количества этапных хирургических вмешательств. Действительно, из 10 случаев неэффективного чрескожного дренирования ИПН в 7-и удалось выполнить одноэтапную, т.н. «радикальную» секвестрэктомию и завершить ее лаважом забрюшинного пространства.

При применении малоиивазивного лечения ОДП в фазе инфицирования летальность оказалась равна 13%, что существенно ниже, чем у всех больных с ИО.

Хирургическое лечение. Наиболее сложную группу составляют больные ОДП, которым пришлось выполнить хирургические вмешательства. В нашем материале их было 64, что составило 20,2%. Доля оперированных пациентов с очаговым некрозом ПЖ составила всего у 13,5%, в то время как при более обширных его формах она достоверно возросла до 35,8%.

Любое оперативное вмешательство при ОДП является вынужденным и в той или иной степени носит характер неотложного. Среди них целесообразно выделить экстренные, запланированные и этапные.

В экстренном порядке вскоре после поступления в клинику оперировали 14 пациентов, 13 из них в связи с подозрением на перитонит (10) или острую кишечную непроходимость (3). В ходе лапаротомии у 9, госпитализированных в течение 1-2-х суток от начала заболевания, выявили ОДП с асептическим экссудатом в брюшной полости. В этих случаях операцию завершили ее дренированием без вскрытия клетчаточных пространств и глухим швом раны. Подобные вмешательства считаем напрасными и связываем их с неясным диагнозом до операции. Напротив, у 5-х больных, поступивших на более поздних сроках, обнаружили гнойный перитонит (4) и флегмону брюшной стенки (1), причиной которых послужили инфекционные осложнения ОДП. Объем экстренной операции у них сводился к удалению гноя и свободно лежащих секвестров, тампонированию пораженных областей и санации брюшной полости. У этих пациентов принципиально воздерживались от расширения операции в сторону некрэктомии, обосновывая свое решение тяжестью их состояния, отсутствием подробных сведений о масштабе деструктивного процесса и опасностью кровотечения, откладывая окончательную санацию на следующие этапы.

При ясном диагнозе ОДП показания к экстренной операции возникли у 7 пациентов на 3-25 сутки их пребывания в клинике. Аррозивное внутри-брюшное кровотечение развилось у 2-х больных, у остальных 5-и вмешательство пришлось выполнить по поводу перитонита, причиной которому послужила перфорация в брюшную полость острой кисты (2) или абсцесса (1) ПЖ, несмотря на предварительно проведенное его чрескожное дренирование, некроз и перфорация нисходящей ободочной кишки (1), а также несостоятельность сформированной при лапароскопии микрохолецистостомы (1).

Объем вмешательства при кровотечении состоял в тампонировании зон деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки, дополненном в 1-м наблюдении спленэктомией. При желчном перитоните произвели холецистэктомию, а вмешательство на ПЖ выполнили позднее, в связи с инфицированием некроза. У 4-х больных, оперированных на 4-5 неделях заболевания, наступила полная секвестрация некротизированных тканей. В этих случаях сочли возможным выполнить радикальную секвестрэктомию, которую у 1-й больной дополнили ушиванием дефекта нисходящей ободочной кишки и наложением трансверзостомы. В 3-х из этих наблюдений вмешательство удалось закончить лаважом забрюшинного пространства.

Запланированные операции произвели 45 пациентам с ОДП, из них у 40 вмешательство носило характер первичного, а у остальных 5 - повторного в различные сроки после экстренных операций.

У 18 больных поводом к вынужденному раннему вмешательству явилось сохранение или прогрессирование тяжелой ПОН, что сопровождалось в 12 наблюдениях нарастанием проявлений синдрома системного воспалительного ответа. В этой группе срок от начала заболевания до операции колебался от 5 до 19 суток (в среднем 10,1), при этом 12 пациентов (66,7%) были оперированы в первые 10 дней течения ОДП. Очаговый характер некроза

имел место в 7 (38,9%) случаях, в остальных 11 наблюдениях (61,1%) деструкция ПЖ была более обширной, вплоть до тотальной.

Несмотря на ранние сроки течения ОДП, по данным исследования операционного материала инфекционный процесс был обнаружен в 61,1% случаях. В этой группе пациентов ни в одном случае на первой операции не удалось полностью удалить некротизированные ткани. У большинства (15) вмешательство заключалось в небольшой по объему некрэктомии из пораженных отделов забрюшинной клетчатки, при этом некрозы ПЖ у всех них были плотно фиксированными к здоровым тканям, а в остальных 3-х наблюдениях удалось лишь вскрыть пораженные клетчаточные пространства. Всем больным были запланированы этапные вмешательства.

Результаты лечения этих пациентов, вне зависимости от бактериологического статуса, нельзя назвать утешительными: выжило только 2-е больных с очаговым некрозом ПЖ (11,1%). А из 16 летальных исходов 7 наступило в течение 24 часов после первичной операции от прогрессирования ПОН.

В остальных 27 случаях показанием к запланированному вмешательству послужил доказанный инфицированный панкреонекроз. У них средний срок вмешательства от начала заболевания составил 31,9 суток, т.е. оказался значительно больше, чем у пациентов, оперированных в связи с нарастанием ПОН, хотя и здесь встречались случаи очень раннего (на 3 сутки) инфицирования. Очаговый некроз ПЖ был обнаружен у 12 (44,4%), более обширный -у 15 (55,6%) больных.

В отличие от пациентов, оперированных по поводу прогрессирующей ПОН, потеря функции жизненноважных органов к моменту вмешательства у больных с доказанным ИПН имела место только в 29,6% наблюдений.

Полную секвестрэктомию за один этап удалось выполнить 15 пациентам, и в 14 случаях закончить ее лаважом забрюшинного пространства. Ре-

зультаты такого вмешательства оказались наиболее благоприятными: послеоперационная летальность составила 21,4%, а причины смерти были не связаны с ОДП, у всех на аутопсии зоны деструкции были полностью санированы.

В 12 наблюдениях, произвести одномоментную радикальную секвестр-эктомию оказалось невозможно. Частичную санацию пораженных областей выполнили 8-и пациентам, они были оперированы в среднем через 18,7 суток от начала ОДП. В остальных 4-х случаях условий для выполнения некрэкто-мии, даже частичной, не было вообще, поскольку инфицирование у них произошло в самые ранние сроки - в среднем 9,5 суток от начала заболевания, а некроз имел характер суб- или тотального. Всем пациентам операцию завершили тампонированием областей деструкции и запланировали им этапные некрэктомии. Такую же тактику избрали и одной пациентке после полной се-квестрэктомии и 5 больным после первоначально выполненных экстренных вмешательств.

Всего неполную некрсеквестрэктомию во время первой операции произвели 38 пациентам и вынужденно закончили операцию тампонированием пораженных областей. Завершить цикл этапных санаций и перейти на лаваж удалось 17 из них, для чего потребовалось выполнение от 1 до 6 повторных вмешательств. Умерло 7, причиной смерти послужил морфологически доказанный сепсис, тромбоэмболия легочной артерии, продолжающаяся ПОН, а также поздние множественные осложнения ОДП, потребовавшие повторных хирургических вмешательств, смерть у всех наступила на фоне полной санации первичного очага. В то же время 21 больной умер в ближайшие сроки после первичной незавершенной некрэктомии, перенеся не более 1-го этапного вмешательства от прогрессирования ПОН и/или сепсиса.

Таким образом, при сравнении результатов различных хирургических вмешательств оказалось, что наиболее благоприятны исходы одномоментной радикальной секвестрэктомии, законченной лаважом забрюшинного пространства - 17,6%. Но для выполнения подобной операции необходимы соответствующие условия, главным из которых является длительный (более 1 месяца) срок от начала заболевания. К сожалению, большинство вмешательств вынужденно пришлось закончить тампонированием пораженных отделов ПЖ и забрюшинной клетчатки в связи с невозможностью полного удаления некротизированных тканей. При переходе на лаваж летальность составила уже 41,2%, что очевидно связано с обширностью некроза и, как следствие, высокой травматичностью избранного тактического подхода, а в целом неблагоприятные исходы при этапном лечении наблюдали в 73,7% случаев.

Технические особенности хирургических операций.

Расширенные хирургические вмешательства, связанные с удалением различных отделов ПЖ, селезенки, желчного пузыря всего выполнили 29 (45,3%) больным с ОДП. Особый интерес представляют 15 случаев обширных операций на ПЖ. При некрозе, полностью захватывающем дистальные отделы органа в 6 наблюдениях некрэктомию произвели в объеме анатомической дистальной, вплоть до субтотапьной, резекции ПЖ. У остальных 9 больных при деструкции перешейка и/или тела железы предприняли т.н. центральную некрэктомию, особенностью которой был выбор способа ее завершения. При небольшой по размерам (менее 4-х см) дистальной культе ПЖ и невозможности обнаружения в ней ГПП, у 5 пациентов ее удалили. В 4-х случаях сохранения жизнеспособности более протяженной культи железы сформировали панкреатикостому (2), дренировали сальниковую сумку, что потребовало затем повторной операции (1), и выполнили тампонаду при неполной некрэктомии (1) с последующим летальным исходом.

Спленэктомию выполнили 14 пациентам. За исключением кровотечения (1) в 13 случаях показанием к удалению селезенки послужила обширная деструкция жировой клетчатки в области ее ворот. Срок спленэктомии определяли, главным образом, в соответствии с тяжестью состояния пациента и предполагаемой кровопотерей на этом этапе вмешательства. В 7 наблюдениях ее произвели на первой по счету операции, в остальных 6 - во время этапных некрэктомий (от 2-й до 4-й).

У 7 пациентов с острым билиарным панкреатитом произвели холе-цистэктомию в связи с наличием калькулезного холецистита. В 6 случаях она не вызывала технических затруднений и ее выполнили на первой по счету операции, помимо этого поводом к ней послужил факт радикальной сек-вестрэктомии и возможность одноэтапного вмешательства (4). У других 9 больных с калькулезным холециститом от этого этапа операции отказались по причине технически «сложного» для удаления желчного пузыря на фоне обширной деструкции ПЖ.

В целом, после выполнения хирургических операций умерло 34 пациента, таким образом послеоперационная летальность составила 53,1% (таблица 5). Причиной смерти в 7 наблюдениях (20,6%) послужила ПОН при обширном стерильном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки, в 2 (5,9%) -тромбоэмболия легочной артерии. Сепсис явился причиной летального исхода в 25 (73,5%) случаях. Особо отметим, что 8 (23,5%) больных умерли от продолжающегося сепсиса при полной хирургической санации гнойно-некротических очагов.

Столь высокую частоту неблагоприятных исходов объясняем, в первую очередь, тем, что среди оперированных более половины наблюдений (51,6%) составили пациенты с обширным некрозом ПЖ, помимо этого, у 49 (76,6%) больных показанием к операции послужили ИО ОДП, в основном (46 случа-

ев) - в виде инфицированного некроза, который у 17 развился в первые 2 недели заболевания на фоне продолжающейся ПОН. В то же время в группе без хирургических вмешательств больные с тяжелыми формами панкреонекроза встретились менее, чем в 1\4 случаев, инфекционные осложнения наблюдали только у 23 (9,1%) пациентов, они возникали значительно позднее и чаще были представлены инфицированными острыми скоплениями жидкости и панкреатическими абсцессами на фоне очагового некроза ПЖ.

Таблица 5

Результаты различных способов лечения ОДП

Способ лечения п Летальность

п %

Консервативный или малоинвазивный 253 32 12,6

Хирургический 64 34 53,1

ИТОГО 317 66 20,8

В итоге, летальность среди больных ОДП, у которых удалось избежать хирургического вмешательства оказалась более чем в 4 раза ниже и составила 12,6%, а на 192 случая очагового некроза ПЖ вообще отсутствовала. С другой стороны, важно подчеркнуть, что среди успешно излеченных без хирургической операции пациентов оказалось 29 наблюдений распространенного и субтотального некроза ПЖ (11,5% от всех случаев консервативного или малоинвазивного лечения). В целом, среди 317 больных ОДП умерло 66, таким образом, общая летальность составила 20,8%.

В данном контексте считаем особенно важным отметить, что понятие «послеоперационная летальность» не является ключевым показателем при

анализе лечения больных с ОДП. Хирургическое вмешательство при панкре-онекрозе не представляет собой главенствующее средство лечения больного, как, например, при остром аппендиците или перфоративной язве, при которых первым и основным шагом на пути к выздоровлению служит спасительное оперативное пособие. Напротив, при ОДП это вынужденный, последний этап комплексной интенсивной терапии заболевания (в ряде случаев в сочетании с малоинвазивными пособиями), когда надежды на благоприятный результат без выполнения хирургической операции уже не остается.

Также считаем принципиально важным разделять больных ОДП на группы, которым выполняются лишь малоинвазивные вмешательства (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, пункция или дренирование под контролем УЗИ, лапароскопические манипуляции) и прямые операции на ПЖ хирургическим доступом. Очевидно, что без четкого разграничения этих данных объективно оценивать и сравнивать послеоперационную летальность не представляется возможным.

Можно также предположить, что совершенствование консервативного лечения ОДП в сочетании с чрескожными малоинвазивными вмешательствами с течением времени приведет к тому, что в хирургической операции будет нуждаться все меньшее количество пациентов. Однако, эта группа несомненно будет характеризоваться значительно более тяжелым течением заболевания и сохранением высокого уровня послеоперационной летальности, но, вместе с тем, сопровождаясь улучшением общих показателей лечения.

ВЫВОДЫ

1. При поступлении пациента с ОП в стационар для своевременной госпитализации его в ОРИТ следует акцентировать внимание на ранних кли-нико-лабораторных признаках, позволяющих прогнозировать тяжелое тече-

ние заболевания, главными из которых являются гемоконцентрация (гемато-крит более 50%), лейкоцитоз более 20 тыс., гликемия свыше 10 ммоль/л при отсутствии сахарного диабета, повышение уровня мочевины и креатинина более 18 ммоль/л и 150 мкмоль/л соответственно, а также наличие пятен Грея-Турнера.

2. У больных с ОДП наибольшее влияние на течение и исход заболевания имеет объем некроза ПЖ, с увеличением которого достоверно возрастает частота развития полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений (в особенности ранних) и летального исхода, который имел место в 2,7% случаев при очаговой деструкции железы и 100% при ее тотальном поражении. Кроме того, при обширном поражении ПЖ наибольшая летальность отмечена при т.н. «проксимальном» некрозе. Исход ОДП также зависит и от объема деструкции забрюшинной клетчатки, но в меньшей степени.

3. Включение в комплекс интенсивной терапии ОДП раннего энте-рального зондового питания в сочетании селективной деконтаминацией ЖКТ позволяет снизить частоту развития инфекционных осложнений с 12,5 до 6% у пациентов с очаговым некрозом ПЖ и с 33,3 до 23% при более обширном ее поражении. Помимо этого, применение обеих энтеральных методик позволяет сместить сроки инфицирования позднее 2-х недель от начала заболевания у 75% больных, что дает возможность выполнить у них оперативное вмешательство в более «благоприятных» клинических и анатомических условиях.

4. Разработанная для лечения абдоминального компартмент-синдрома при ОДП операция - фасциотомия малотравматична, позволяет быстро снизить ВБД, не увеличивая при этом риска присоединения инфекционных осложнений заболевания.

5. Тонкоигольная пункция жидкостных скоплений либо зон некроза под лучевым контролем со срочным микробиологическим исследованием

материала является наиболее точным методом диагностики инфекционных осложнений ОДГТ, обладая чувствительностью в 91,3% и специфичностью в 97,4%. Клинические и лабораторные показатели в этой ситуации имеют второстепенное значение, а достоверные КТ-признаки инфицирования в виде пузырьков газа встречаются лишь у 21,3% пациентов.

6. Оптимальным способом лечения стерильных ОСЖ служит чрескожная пункционная аспирация под контролем УЗИ, при необходимости - многократная, что позволило добиться выздоровления у 63,6% пациентов. Большой объем жидкостных образований не служит препятствием для проведения данной процедуры, а риск вторичного инфицирования при этом минимален. В то же время, наружное дренирование стерильных ОСЖ, выполненное в ранние сроки заболевания, сопряжено с очень высоким риском возникновения инфекционных осложнений.

7. При раннем инфицировании ОСЖ, возникших на фоне очагового некроза ПЖ, повторные пункционные аспирации жидкости привели к излечению в 80% наблюдений. Чрескожное наружное дренирование сформированных ПА явилось окончательным методом лечения в 100% случаев, а ма-лоинвазивные вмешательства при ИПН с преобладанием тканевого компонента оказались эффективными лишь у 14,3% больных. Остальных пришлось оперировать, однако в более поздние сроки, что позволило добиться выздоровления у 87% пациентов.

В небольшом числе наблюдений (10,8%) ИО были излечены консервативно, однако, выбор подобной тактики возможен лишь при условии быстрого положительного ответа на консервативную терапию.

8. Хирургические операции на ранних (до 2-х недель) сроках течения ОДП всегда носят вынужденный характер, технически могут быть выполнены лишь в минимальном объеме (частичная некрэктомия, коррекция осложнений), и сопровождаются крайне высокой летальностью.

9. Анатомические условия для проведения одномоментной полной секвестрэктомии обычно возникают по прошествии не менее 1 месяца от начала заболевания, что позволяет снизить летальность до 17,6%. При технической невозможности и опасности однократной радикальной санации забрюшинного пространства (чаще в более ранние сроки), оптимальной хирургической тактикой следует признать повторные этапные некрсеквестр-эктомии, летальность при выполнении которых возрастает до 41,2%.

10. При хирургическом лечении ОДП часто возникает необходимость в применении нестандартных тактических и технических приемов, как в отношении характера вмешательств на ПЖ, так и необходимости выполнения симультанных операций: холецистэктомии, спленэктомии, вмешательств на толстой кишке и др.

11. Высокая частота летальных исходов (53,1%) после открытых хирургических операций обусловлена тем, что последним подверглась самая тяжелая группа пациентов (64), у которых резервы консервативного и ма-лоинвазивного лечения были исчерпаны. Среди остальных 253-х случаев неблагоприятные исходы составили лишь 12,6%, а у 192 больных с очаговым некрозом ПЖ вообще отсутствовали. В целом, показатель общей летальности при использовании указанных подходов составил 20,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у пациента с клинической картиной ОП при поступлении в стационар гемоконцентрации, лейкоцитоза, гипергликемии при отсутствии в анамнезе сахарного диабета, азотемии, а также пятен Грея-Турнера служат убедительным показанием для госпитализации его в ОРИТ.

2. С целью оценки тяжести и прогноза течения ОДП, а также назначения адекватного лечения целесообразно своевременно оценить объем и локализацию деструктивного процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке, для че-

го следует использовать КТ с контрастным усилением. Наличие обширного некроза требует раннего (с 3-4 суток) поиска панкреатической инфекции. Во всех случаях проксимального некроза железы, в связи с высокой вероятностью раннего формирования крупных, нарастающих в объеме ОСЖ и связанных с ними осложнений, с первых дней лечения следует рассматривать вопрос о необходимости выполнения пункционной аспирации жидкости.

3. Для профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза, либо увеличения срока до их наступления, в комплекс интенсивной терапии целесообразно включать раннее энтеральное зондовое питание и селективную деконтаминацию ЖКТ.

4. При тяжелом течении ОДП у пациентов необходимо проводить мониторинг внутрибрюшного давления. Развитие абдоминального компарт-мент-синдрома служит абсолютным показанием к экстренной декомпрессии брюшной полости путем фасциотомии по разработанному способу.

5. У больных с ОДП длительное (более 7 суток) течение полиорганной недостаточности и/или клинико-лабораторные признаки инфекционного процесса при отсутствии достоверных данных КТ являются показанием для выполнения чрескожной пункции ОСЖ, пораженных отделов ПЖ или за-брюшинной клетчатки со срочным микробиологическим исследованием материала с целью диагностики панкреатической инфекции.

6. Стерильные ОСЖ, которые быстро нарастают в объеме, вызывают болевой синдром, сдавление верхних отделов ЖКТ, либо протекают на фоне выраженного ССВО и/или ПОН требуют выполнения чрескожной пункционной аспирации жидкости под контролем УЗИ, при необходимости - многократной. Дренирование стерильных образований предпочтительно проводить лишь на поздних сроках заболевания при неэффективности пункционного способа лечения.

7. В случаях инфицирования ОСЖ, возникших на фоне очагового некроза ПЖ, инвазивное лечение целесообразно начинать с повторных пунк-ционных аспирации жидкости. При формировании ПА или ИПН с преобладанием тканевого компонента следует выполнять чрескожное дренирование, которое в первом случае является достаточным для выздоровления, а во втором чаще служит этапом лечения.

У небольшой части пациентов с очаговым инфицированным некрозом ПЖ быстрый регресс клинико-лабораторных симптомов воспаления и улучшение общего состояния под воздействием консервативной терапии позволяют не прибегать к инвазивным способам лечения.

8. При доказанном стерильном панкреонекрозе, протекающем на фоне ПОН и при отсутствии внутрибрюшных осложнений, хирургические операции выполнять нецелесообразно. Возникновение ИО, даже на ранних сроках течения заболевания, и отсутствие возможности для чрескожного дренирования является показанием к хирургическому вмешательству. Объем оперативного пособия в этих случаях обычно состоит в частичной некрэкто-мии с переходом на тактику этапного лечения.

9. Хирургическую операцию при инфицированном панкреонекрозе по возможности следует проводить в поздние (свыше 1 месяца) сроки от начала заболевания. В этих условиях необходимо стремиться к выполнению одномоментной полной секвестрэктомии с ушиванием брюшной стенки и проведением длительного послеоперационного лаважа забрюшинного пространства. При более ранней вынужденной операции на фоне незавершенной секвестрации единственным возможным техническим приемом являются этапные некрсеквестрэктомии, которые также завершаются послеоперационным лаважом.

10. Полный некроз одного или нескольких отделов ПЖ служит показанием к некрсеквестрэктомии в объеме анатомического удаления поражен-

ного участка органа. Наиболее сложными для хирургического лечения являются варианты проксимального некроза железы. При жизнеспособности лишь небольшого по протяженности (менее 4-х см) дистального фрагмента ПЖ наиболее безопасно выполнить его экстирпацию, в случае сохранения структуры более обширного участка целесообразно формирование панкреа-тикостомы.

11. Вопрос о необходимости удаления смежных с ПЖ органов следует решать в процессе вмешательства. Холецистэктомия показана при каль-кулезном холецистите и отсутствии технических затруднений для ее выполнения, при этом необходимости в дополнительном наружном дренировании желчных путей обычно не возникает. Спленэктомию считаем необходимым выполнять в случаях аррозивного кровотечения из сосудов ворот селезенки, а также при обширном некрозе жировой клетчатки в этой области.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мыльников, А.Г. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения / Ю.М. Панцырев, А.Г. Мыльников, Е.Д. Федоров и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. - 1999. - № 2 - С. 73-80.

2. Мыльников, А.Г. Рациональная обработка дистальной культи поджелудочной железы, как основной способ предупреждения осложнений панкреатодуоденальной резекции / М.В. Данилов, В.П. Глабай., А.Г. Мыльников и др. // Материалы Российско-Германского симпозиума «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков», Москва, - 2000. - С. 44-45.

3. Мыльников, А.Г. Эндоскопическая ультрасонография при остром некротическом панкреатите / Ю.М. Панцырев, А.Г. Мыльников, С.Ю. Орлов и др. // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. Волгоград. - 2000. - С. 93-94.

4. Мыльников, А.Г. Хирургическая тактика и оперативные методы лечения деструктивного панкреатита / Ю.М. Панцырев, А.Г. Мыльников, И.В. Царев и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета - 2000. - № 3 - С. 62-68.

5. Мыльников, А.Г. Новый подход к проблеме лечения панкреонекроза -первые результаты / Ю.М. Панцырев, В.И. Ноздрачев, А.Г. Мыльников и др. // Сборник трудов научно-практической конференции «70 лет профессору Ю.А.Нестеренко». Москва. - 2000. - С. 19-30.

6. Мыльников, А.Г. Значение тонкоигольной пункции под ультразвуковым контролем в диагностике инфекционных осложнений деструктивного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, И.В. Царев и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - № 1 (7) -С. 238-239.

7. Мыльников, А.Г. Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении панкреонекроза / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, И.В. Царев и др. // Материалы городского семинара «Роль малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита». Москва. - 2003. - С. 28-38.

8. Mylnikov, A.G. Treatment of infectious complications of acute necrotising pancreatitis / S.G. Shapovaliants, A.G. Mylnikov A.G. Pankov et al. // 5-th European Congress of the IHPBA May 28-31, 2003, Istanbul, Turkey. HPB. - 2003. - Vol.5. - Suppl.l. - P. 31.

9. Мыльников, А.Г. Диагностика инфекционных осложнений деструктивного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, И.В. Ца-

рев и др. // Юбилейный сборник научных трудов по госпитальной хирургии к 100-летию со дня рождения профессора В.С.Маята "Учителю посвящается". Москва. - 2003. - С. 67-73.

10. Мыльников, А.Г. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров, А.Г. Мыльников и др. // Москва, "Медицина". - 2003. - 423 с.

11. Мыльников, А.Г. Диагностика и выбор способа лечения инфекционных осложнений деструктивного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, И.В. Царев и др. // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 75-летию профессора Ю.М.Панцырева. Москва. -2004,- С. 218-230.

12. Мыльников, А.Г. Значение пункции под контролем ультразвукового исследования в диагностике панкреатической инфекции / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, И.В. Царев и др. // Материалы конференции, посвященной 10-летию отделения УЗ-диагностики института хирургии им. А.В.Вишневского «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». Москва. - 2004. - С. 149-150.

13. Мыльников, А.Г. Диагностика и выбор способа лечения инфекционных осложнений деструктивного панкреатита / А.Г. Мыльников, Д.А. Фрейдович, А.Г. Паньков и др. // Пособие для врачей. Москва. - 2005. - 43 с.

14. Мыльников, А.Г. Тактика лечения инфекционных осложнений деструктивного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников // Материалы 1-го Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная медицинская помощь». Москва. - 2005. - С. 122.

15. Мыльников, А.Г. Выбор способа лечения инфекционных осложнений деструктивного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников,

А.Г. Паньков и др. // Материалы городского семинара «Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата за-брюшинной клетчатки». М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. - 2005. - том 181.-е. 32-38.

16. Мыльников, А.Г. Роль энтерального зондового питания и селективной деконтаминации кишечника в лечении деструктивного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков и др. // Материалы 2-го Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва. - 2007. - С. 108.

17. Мыльников, А.Г. Технические аспекты оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2007. - № 3 - С. 90.

18. Мыльников, А.Г. Двухэтапное хирургическое лечение осложненного хронического панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Паньков, А.Г. Мыльников и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -№ 4 (12) - С. 101-104.

19. Мыльников, А.Г. Эндоскопическое стентирование в лечении хронического панкреатита / С.Г. Шаповальянц, С.А. Будзинский, С.Ю. Орлов, А.Г. Мыльников и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2007. - № 3 (12) - С. 123.

20. Мыльников, А.Г. Эндоскопические ретроградные вмешательства в лечении хронического панкреатита / С.Г. Шаповальянц, С.А. Будзинский, С.Ю. Орлов, А.Г. Мыльников и др. // Материалы XI международного Конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. - 2008. - С. 98-99.

21. Мыльников, А.Г. Эндоскопическое ретроградное стентирование главного панкреатического протока при хроническом панкреатите / С.Г.

Шаповальянц, С.Ю. Орлов, С.А. Будзинский, А.Г. Мыльников и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - № 3 (13) - С. 197.

22. Мыльников, А.Г. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, С.Ю. Орлов и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 1 (14) - С. 29-34.

23. Мыльников, А.Г. Некоторые технические аспекты оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите / А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков, С.Г. Шаповальянц// Материалы 16-го международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - 2009. - С. 86.

24. Мыльников, А.Г. Лечение абдоминального компартмент-синдрома при деструктивном панкреатите / А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков, Б.Т. Чурадзе и др. // Материалы 2-го съезда хирургов ЮФО. Пятигорск. -2009.-С. 184.

25. Мыльников, А.Г. Оперативные вмешательства при остром деструктивном панкреатите / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - № 2 (15) - С. 58-65.

26. Мыльников, А.Г. Возможности эндоскопического протезирования главного панкреатического протока в лечении свищей поджелудочной железы / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, С.А. Будзинский и др. // Материалы 17-го международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии».-2010. - С. 252-253.

27. Мыльников, А.Г. Показания, техника выполнения и результаты хирургических вмешательств при остром деструктивном панкреатите / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков // Научно-

практическая конференция, посвященная 40-летию ГКБ № 31. Сборник статей. Москва. - 2010. - С.75-77.

28. Мыльников, А.Г. Фасциотомия: новый способ лечения абдоминального компартмент-синдрома при остром деструктивном панкреатите / А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков, Б.Т. Чурадзе и др. // Научно-практическая конференция, посвященная 40-летию ГКБ № 31. Сборник статей. Москва. - 2010. - С. 91-93.

29. Мыльников, А.Г. Способ лечения абдоминального компартмент-синдрома при остром деструктивном панкреатите / А.Г. Мыльников, С.Г. Шаповальянц, А.Г. Паньков и др. // Патент на изобретение № 2397715.-2010.

30. Mylnikov, A.G. Retrograde endoscopic treatment of external and internal pancreatic fistilas: stentings starts and wins / S.G. Shapovaliants, S.A. Budzinskiy, A.V. Shabrin, S.Yu. Orlov, A.G. Mylnikov et al. // Digestive Diseases Week. - Chicago. - 2011. - SU1433.

31. Мыльников, А.Г.. Патофизиологическое обоснование и клиническая целесообразность применения раннего энтерального питания и селективной деконтаминации кишечника для улучшения нутритивного статуса и профилактики инфицирования при остром деструктивном панкреатите (Обзор литературы) / А.Г. Мыльников, C.B. Королев // Вестник Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. - № 2 - С.14-18.

32. Мыльников, А.Г. Способ декомпрессии брюшной полости при лечении абдоминального компартмент-синдрома у больных деструктивным панкреатитом / А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков, Б.Т. Чурадзе и др. II Хирургия. - 2012. - № 1 - С. 61-66.

33. Мыльников, А.Г. Энтеральное зондовое питание и селективная декон-таминация желудочно-кишечного тракта в лечении острого деструк-

тивного панкреатита. / А.Г. Мыльников, С.Г. Шаповальянц, А.Г. Паньков и др. // Хирургия. - 2012. - № 2 - С. 37-41.

34. Мыльников, А.Г. Применение раннего энтерального питания и селективной деконтаминации кишечника в лечении острого деструктивного панкреатита / А.Г. Мыльников, C.B. Королев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - № 1 (5) - С.154-158.

35. Мыльников, А.Г. Эндоскопическая ультрасонография при остром панкреатите / С.А. Будзинский, А.Г. Мыльников, С.Ю. Орлов и др. // В книге «Руководство по эндосонографии», принята в печать.

Подписано в печать: 09.01.2013 Объем: 2,0 п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 15 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru