Особенности эпидемиологии, диагностики и лечения деструктивных форм острого панкреатита в условиях северного региона

Зигинова, Татьяна Михайловна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности эпидемиологии, диагностики и лечения деструктивных форм острого панкреатита в условиях северного региона

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зигинова, Татьяна Михайловна Петрозаводск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности эпидемиологии, диагностики и лечения деструктивных форм острого панкреатита в условиях северного региона

На

правах рукописи

□О345Б7Э0

Зигинова Татьяна Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Петрозаводск - 2008

1 2 ДЕК 2003

003456790

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Фетюков Алексей Иванович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дуданов Иван Петрович

доктор медицинских наук, профессор Петухов Виталий Анатольевич

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится » ¿¿/¿.Д У/?^ 2008 г. в '¡Ь часов на заседании диссертационного совета Д 212^190.05 при ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Федерального агентства по образованию по адресу: 185910 г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Петрозаводского государственного университета

Автореферат разослан » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т. А. Карапетян

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция к резкому нарастанию его деструктивных форм. Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место (Брискин Б. С. с соавт., 2000; ЕрмоловА. С. с соавт., 2000; Гальперин Э. Н. с соавт., 2001). По данным других авторов, в настоящее время острый панкреатит вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Багненко С. Ф. с соавт., 2008). Общая летальность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%. За последние 30 лет в России и за рубежом уровень летальности не изменился (Филин В. И., 1982; Савельев В. С. с соавг., 1993; Ермолов А. С. с соавт., 2001; Р. Q. Lankisch et al., 1996; Güilo L. et al., 2002).

До сих пор нет единой классификации острого панкреатита. Серьезной проблемой остается диагностика наступления инфицированное™ текущего деструктивного процесса. Из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонек-роза, стратификации больных по степени тяжести состояния, определения индивидуального прогноза в научно-практическнх исследованиях является определение концентрации прокальцитонина - маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования (Савельев В. С. с соавт., 2001; Muller С. А., 2000). Однако данная методика по отношению к деструктивному панкреатиту остается до конца неисследованной.

Большое значение в диагностике и улучшении результатов лечения больных деструктивными формами панкреатита имеет применение современных методов малоннвазивных технологий хирургического лечения: лучевых методов и эндовидеохирургии. Именно желание хирургов уменьшить операционную травму, с одной стороны, и усовершенствование ультразвуковой, рентгеновской, эндовидеохирургическои техники, обеспечившее качественно новое развитие медицинской визуализации, с другой, явились предпосылками развития визуально контролируемых малоннвазивных технологий (Федорук А. М., 2005). Методы санации и дренирования брюшной полости и забрюшинных пространств, выполняемые лапароскопическим способом и под УЗ-контролем, позволили сократить количество осложнений и снизить послеоперационную летальность. Тем не менее, отсутствует единый тактический и технический алгоритм проведения малоннвазивных пособий, который мог бы обеспечить безопасность проведения данных манипуляций при деструктивном панкреатите.

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации, трудности ранней диагностики инфицированных форм панкреонекроза, отсутствие единого диагностического алгоритма и единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, высокие показатели летальности обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на решение этих проблем.

Цель исследования - оптимизация результатов диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита и его осложнениях у жителей северного региона.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику заболеваемости острого панкреатита среди жителей Республики Карелия.

2. Дать сравнительную оценку эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике деструктивных форм острого панкреатита в зависимости от фазы текущего патологического процесса.

3. Оценить роль прокальцитонинового теста (ПКТ) в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза.

4. Изучить эффективность малоинвазивных хирургических методов и лапароскопии в диагностике и лечении деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Научная новизна

Впервые проведен анализ заболеваемости острым панкреатитом и, в частности, деструктивными его формами в условиях северного региона (среди населения Республики Карелия).

Изучены эффективность, точность и чувствительность УЗИ, СКТ при остром панкреатите в зависимости от фазы текущего патологического процесса, дана сравнительная оценка эффективности их в зависимости от сроков начала заболевания.

Установлена диагностическая ценность ПКТ в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного деструктивного панкреатита.

Уточнены показания к использованию малоинвазивных хирургических методов и лапароскопии в диагностике и лечении больных острым деструктивным панкреатитом.

Разработан алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы текущего па-

юлоглческого процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Практическая значимость

Проведенным исследованием показана устойчивая динамика нарастания заболеваемости острым панкреатитом и его десгруктивными формами среди населения Республики Карелия, что определяет необходимость разработки организационных мероприятий по профилактике, повышению качества диагностики и лечения данного заболевания.

Результаты сравнительной оценки эффективности УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита позволяют применять эти методы исследования в практической деятельности в зависимости от сроков заболевания и фазы течения патологического процесса.

Использование ПКТ в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного деструктивного панкреатита, а также определение концентрации его в динамике заболевания и комплексного лечения имеют большое значение для индивидуального прогноза и выбора лечебной тактики.

Применение малоинвазивных методов и лапароскопии в лечении деструктивных форм острого панкреатита снижает летальность при этой патологии в два раза.

Разработанный алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования ориентирует практикующего хирурга в сроках и видах применения диагностических и лечебных мероприятий, а также может использоваться при создании стандартов диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость острым панкреатитом и его деструктивными формами имеет тенденцию к резкому нарастанию среди населения Карелии, причем эта тенденция касается и летальности при данной патологии.

2. УЗИ эффективно в ферментативной фазе текущего процесса. В реактивной фазе и фазе асептической или септической секвестрации применение УЗИ малоэффективно. СКТ в ферментативной фазе не превышает эффективности УЗИ, в реактивной фазе и фазе расправления и секвестрации диагностическая ценность метода резко возрастает.

3. Определение прокальцнтонина сыворотки крови с помощью ПКТ у больных деструктивными формами острого панкреатита является эффективным в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии, играет большое значение для индивидуаль-

ного прогноза. При локализованных гнойных процессах в поджелудочной железе и/или парапанкреатической клетчатке ПКТ не маркирует наличие гнойного процесса.

4. Лечение жидкостных образований панкреатогенного происхождения с использованием малоинвазивных хирургических технологий и лапароскопии эффективно и менее травматично.

5. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных деструктивными формами острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, лабораторных и инструментальных данных исследования целесообразно использовать в разработке стандартов диагностики и лечения больных острым панкреатитом.

Внедреине результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения № 1 ГУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» и хирургических отделений его филиалов (г. Петрозаводск, ул. Пи-рогова, 3). Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета (г. Петрозаводск, пр. Ленина 33).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск 2005), заседании Карельского научного общества хирургов (Петрозаводск 2006, 2008), II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой и молодых ученых научной конференции (Москва 2007), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск 2007), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Ярославль 2008), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой и молодых ученых научной конференции (Москва 2008), научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Раменское 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ из них одна статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

имеет 18 таблиц и 13 рисунков. Список литературы содержит 179 источников, втом числе 127 отечественных и 52 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ динамики заболеваемости острым панкреатитом среди жителей Карелии по данным информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия с 1996 по 2007 годы. За этот же период изучены результаты обследования и лечения 422 пациентов острым панкреатитом, госпитализированных в хирургическое отделение № 1 ГУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» (клиническая база кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»), из них 138 (32,7 %) имели деструктивные формы острого панкреатита.

Возраст больных колебался от 15 до 84 лет, средний возраст больных составил 41±13; мужчин было 98 (71 %), женщин - 40 (29 %), причем 106 человек (76,9 %) сохраняли трудоспособность на момент госпитализации.

Для оценки и прогнозирования тяжести острого панкреатита, а также для решения вопроса о месте лечения больного (хирургический стационар или отделение интенсивной терапии) в условиях приемного отделения мы использовали схему, разработанную в ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова», адаптированную к условиям ГУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» (табл. 1).

При определении формы деструктивного панкреатита нами использовалась международная классификация острых панкреатитов, принятая в Атланте в 1992 году.

Для возможности сравнения диагностической эффективности применяемых методов диагностики и лечения все 138 пациентов с деструктивными формами панкреатита были разделены на две группы. В первую группу были включены пациенты со стерильным нанкреонекрозом -87 (63,1 %) человек, во вторую - пациенты с инфицированными формами панкреонекроза - 51 (36,9%) человек. В свою очередь вторая группа больных была разделена на следующие подгруппы, которые представлены в табл. 2.

С целыо определения диагностической значимости различных методов обследования в комплексной диагностике деструктивного панкреатита проведен сравнительный анализ эффективности клинической и лабораторной диагностики панкреонекроза у 138 больных деструктивным панкреатитом за период с 1996 по 2007 годы.

Таблица 1

Схема определения тяжести и прогноза острого панкреатита (адаптированная к условиям Республиканской больницы)

Клинические признаки Оценка в баллах

Госпитализация в срок до 6 часов 0,5 балла

Госпитализация в срок более 6 часов 1,0 балл

Распирающие боли в спине 0,5 балла

Для снятия боли требуются наркотические препараты 0,5 балла

Многократная рвота без облегчения 0,5 балла

Эпизоды слабости и головокружения 1,0 балл

Бледная и серая кожа 0,5 балла

Мраморность кожи и цианоз, гиперемия лица 1,0 балл

Психическая заторможенность 0,5 балла

Возбуждение, делирий 1,0 балл

Олигурия менее 200 мл /сутки 1,0 балл

Холодные кисти и стопы 0,5 балла

Парез кишечника в первые 12 часов 1,0 балл

Лейкоцитоз <4 х109/л или >14x109/'л и выше 1,0 балл

Глюкоза крови более 10 ммоль/л 1,0 балл

Креатинин крови выше 200 мкмоль/л 1,0 балл

Билирубин крови выше 40 мкмоль/л, без признаков холедохолитиаза 1,0 балл

Температура в подмышечной области < 36°С или > 38°С 0,5 балла

Таблица 2

Распределение больных с инфицированным панкреатитом

Подгруппа Количество больных

Абс. число (п=51) %

с инфицированным перипанкреатическим инфильтратом 15 29,4

с панкреатогенным абсцессом 12 23,5

с панкреатогенной флегмоной 20 39,3

с инфицированной кистой 4 7,8

Всего 51 100,0

Для проведения сравнительной оценки эффективности УЗИ и СКТ в диагностике деструктивного панкреатита в зависимости от стадии текущего патологического процесса УЗИ выполнено всем 138 больным, а СКТ - 70 (50,7%) из 138.

УЗИ выполняли на аппаратах Logic 400 фирмы General Electric в режиме серой шкалы, тканевой гармоники, цветового и энергетического доллеровского картирования по стандартной методике.

СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась на 2^45 сутки от начала заболевания. Исследования проводили на спиральном томографе Medical systems HiSpeed NX/I фирмы General Electric. СКТ брюшной полости проводили от купола диафрагмы до крыльев подвздошных костей по спиральной программе с толщиной среза 5 мм; при необходимости исследование дополняли прицельной реконструкцией уровня интереса с толщиной среза 3 мм.

Изучение эффективности определения прокальцитонина сыворотки крови в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного пан-креоиекроза выполнено с помощью иммунохроматографический прокаль-цитонин экспресс-тест BRAHMS PCT-Q (ПКТ) для гюлуколичествснного определения прокальцитонина сыворотки (ПС). ПКТ применен у 42 больных острым деструктивным панкреатитом.

Исследование эффективности пункционно-дренирующих методов и лапароскопии в диагностике и лечении деструктивных форм панкреатита выполнено у 52 (37,7 %) человека из 138, возраст больных колебался от 18 до 78 лет и в среднем составил 42,3 года, мужчин — 39, женщин - 13.

Для проведения чрескожных вмешательств использовались аппараты Logic 400 фирмы General Electric, Hitachi 305 датчик линейный операционный с боковой прорезыо 3,5 МгГц, набор игл с мандренами различной длины и диаметра, рентгеноконтрастные дренажи различного диаметра, также дренажи-катетеры типа Pigtail-катетер с фиксирующей нитью, набор стерильных и обычных пробирок для взятия материала на биохимическое и бактериологическое исследования.

Лапароскопические вмешательства выполняли с помощью эидовиде-охирургической стойки со стандартным набором инструментов фирмы «Аксиома».

Расчет диагностической ценности методов обследования проводили по следующим формулам: диагностическая чувствительность (ДЧ) = а/(а+с) в %; диагностическая специфичность (ДС) = d/(d+b) в %; диагностическая точность (ДТ) = (a+d)/(a+d=c+b) а %; диагностическая эффективность (ДЭ) = (ДЧ+ДС)/2, где а - количество истинно «+» результатов, b - коли-

чество ложно «+» результатов, с - количество ложно «-» результатов, <1 -количество истинно «-» результатов исследования (Реброва О. Ю., 2002).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета 8ТАТ18Т1СА 6.0. Гипотеза однородности двух исследуемых групп по возрасту принималась на уровне значимости а<0,05 и проверялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия показал, что заболеваемость острым панкреатитом среди жителей Карелии за последние 12 лет возросла в 3,7 раза. Так, если в 1996 году было зарегистрировано 138 больных с впервые выявленным острым панкреатитом, то в 2007 году число больных с данной патологией составило 518 пациентов. Исследование динамики заболеваемости острым панкреатитом установило, что в течение последних лет наблюдается достоверное и постоянное ее нарастание (рис. 1).

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ГОД

Рис. 1. Заболеваемость острым панкреатитом среди населения Республики Карелия в расчете на 10000 человек.

Таким образом, среднегодовой показатель роста острого панкреатита за последние 12 лет среди населения Карелии составил 12,7%.

В хирургическое отделение № 1 ГУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» в тот же период поступило 422 пациента острым панкреатитом, из них у 138 (32,7 %) диагностированы деструктивные формы панкреатита. В то же время, среди жителей Республики Карелия, отмечается резкий рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита (рис.2).

Рис. 2. Динамика деструктивных форм панкреатита среди жителей Карелии по данным ГУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова»

Анализ возрастной характеристики показал, что более половины пациентов (106 человек - 76,9 %) составили больные трудоспособного возраста до 55 лет (в Карелии пенсионный возраст у женщин начинается с 50 лет, а у мужчин - с 55). Однако следует отметить, что 32 (23,1 %) из 138 больных были лица пожилого и старческого возрастов. Из 138 больных с клиникой панкреонекроза основную часть составили мужчины - 71%. Подавляющее число пациентов были жители Карелии.

Основным этиологическим фактором острого деструктивного панкреатита, по нашим наблюдениям, в период до 2001 года было в основном употребление алкоголя и его суррогатов (78%), однако, с 2002 по 2007 год основную роль в возникновении острого деструктивного панкреатита стали играть погрешности в диете, алкоголь переместился на второе место.

Анализ эпидемиологии острого панкреатита также показал, что за последние 12 лет отмечается тенденция к появлению более тяжелых форм

этого заболевания с нарастанием летальности при данной патологии. Так среди наблюдаемых нами больных до 2001 года количество деструктивных форм панкреатита составило лишь 9,7 % (п=11), а летальность среди них - 0 %, то к 2007 году летальность возросла до 21,3 % (табл. 3).

Таблица 3

Летальность при деструктивном панкреатите за последние 12 лет

Год Острый панкреатит (п=422) Деструктивный панкреатит (п=138) Количество умерших больных деструктивным панкреатитом

Абс. число (п=30) %

1996 6 0 0 0

1997 7 1 0 0

1998 5 0 0 0

1999 13 1 0 0

2000 25 2 0 0

2001 38 7 0 0

2002 32 6 1 16,7

2003 25 8 0 0

2004 63 21 8 38,1

2005 63 19 5 26,3

2006 74 26 6 23,1

2007 71 47 10 21,3

Всего 422 138 30 21,7

284 (67,3 %) из 422 больных, поступивших в приемное отделение с клиникой острого панкреатита, с учетом балловой оценки тяжести и прогноза, были отнесены к группе больных с легким течением острого панкреатита с дальнейшим лечением в хирургическом отделении. Остальные 138 (32,7%) больных были отнесены к группе с тяжелым острым панкреатитом и были госпитализированы для дальнейшего лечения в отделение интенсивной терапии, при этом у них были диагностированы следующие формы деструктивного панкреатита (табл. 4).

Таблица 4

Клинические группы больных деструктивным панкреатитом п ею осложнениями

Форма деструктивного панкреатита Количество больных

Лбе. число (п=138) %

Перипанкреатический инфильтрат: - гнойный - стерильный 26 11 15 18,8

Панкреаюгснный абсцесс 12 8,7

Деструктивный панкреатит с ферментативным перитонитом 20 14,5

Деструктивный панкреатит с флегмоной забрюшшшой клетчатки 20 14,5

Деструктивный панкреатит с аррозпвным кровотечением 2 1,4

Стерильный деструктивный панкреатит 26 18,8

Деструктивный панкреатит с формированием кист 32 23,3

Всего 138 100,0

Таким образом, данные наших исследований подтверждают факт нарастания деструктивных форм острого панкреатита за последние 12 лет среди населения Республики Карелия, которая относится к северным регионам Российской Федерации. За последние 5 лет практически в два раза увеличилась летальность при различных формах деструктивного панкреатита. Основными причинами развития острого панкреатита явились нарушение диеты, злоупотребление алкоголем и билиарная природа заболевания, что, вероятно, обусловлено значительными, в последнее время, изменениями в пищевом рационе населения, проживающего в условиях северных регионов России.

У всех поступивших больных с деструктивными формами панкреатита были изменения в клинических и биохимических показателях крови. Так при септическом панкреонекрозе повышение уровня лейкоцитов более 12х109/лбыло отмечено в 62,7 % случаев, а при асептическом - у 47 % больных. Но при этом, у больных с инфицированным панкреонекрозом лейкоцитоз в 58,8 % случаев сопровождался сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а у больных со стерильным панкреонекрозом данный лабораторный признак наблюдался лишь в 41,4 %.

По мнению многих авторов, исследование амилазы крови имеет высокую информативность, достигая 78-94 % (Акжигитов Г. Н., 1974; Бэнкс П. А., 1982). По нашим данным, диагностическая чувствительность ее как маркера тяжелого панкреатита при стерильном панкреонекрозе была 63,2%, при инфицированных - всего 37,3 %. В то же время диагностическая чувствительность исследования амилазы в моче при инфицированных формах панкреонекроза составила 70,6 %, а при неинфицированном панкреонекрозе этот показатель был довольно высоким - 97,7 %

Таким образом, в фазу гнойных осложнений определение активности ферментов поджелудочной железы малоинформативно, поскольку отмечалась явная тенденция к снижению уровня амилазы в крови и моче.

Диагностическая чувствительность лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) при инфицированном панкреонекрозе составила 80,3 %, в то время как при неинфицированном панкреонекрозе она была довольно низкой - 23,8 %.

Сравнение результатов лабораторных исследований с окончательными клинико-инструментальными и морфологическими данными показали, что диагностическая эффективность большинства из них в оценке тяжести деструктивного панкреатита невысока, что обусловило достаточно высокий процент (9,7 %) диагностических ошибок при верификации инфицированного и стерильного панкреонекроза в условиях приемного покоя.

С целью определения диагностической значимости лучевых методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения деструктивного панкреатита проведен сравнительный анализ результатов УЗИ и СКТ у больных с панкреонекрозом за период с 1996 по 2007г.

УЗИ было выполнено всем 138 больным деструктивным панкреатитом. Признаки панкреонекроза были выявлены у 106 (76,8 %) из 138 пациентов. У остальных 32 (23,2 %) человек УЗИ отвергло наличие панкреонекроза. При этом у 27 из 32 пациентов поджелудочная железа и вне-печеночные желчные протоки оказались не доступными осмотру из-за выраженного иневматоза кишечника. Таким образом, УЗИ оказалось неинформативным в 19,6 % наблюдений.

Анализ применения УЗИ показал его высокую эффективность (92,1 %) в диагностике ранних осложнений острого панкреатита, таких как ферментативный перитонит, экссудативный плеврит. Сравнительный анализ результатов УЗИ с окончательными данными обследования установил его высокую эффективность в диагностике билиарного острого панкреатита, которая составила 87,7%. Диагностическая эффективность УЗИ при неинфицированном деструктивном панкреатите составила 81,9 %. Также достаточно высокой диагностическая эффективность УЗИ оказалась в выявле-

шш кист поджелудочной железы (93 %). В то же время УЗИ оказалось малоэффективным в диагностике гнойных осложнений деструктивного панкреатита, где чувствительность его составила 54,9 %, а диагностическая эффективность лишь 55,0%. Необходимо отметить, что наибольшая диагностическая эффективность УЗИ отмечена в выявлении панкреатогенных абсцессов, где она составила 83,0 %. Что касается других форм инфицированного панкреатита, то диагностическая эффективность УЗИ при флегмоне составляла 66,5%, а при перипанкреатическом инфильтрате - 52,5 %.

СКТ в диагностике деструктивных форм панкреатита применена у 70 (50,7 %) из 138 больных, среди которых у 21 пациента был инфицированный панкреонекроз, у 49 больных - неинфицированный. СКТ в ранней диагностике панкреонекроза оказалась эффективной в 97,8 % наблюдений. Оценка диагностической ценности СКТ в мониторинге течения панкреонекроза показала высокую специфичность (92,0 %) и точность (93,0 %) этого метода в диагностике и оценке масштабов поражения забрюшинной клетчатки в период асептического и инфицированного панкреонекроза. В то же время диагностическая эффективность СКТ при раннем выявлении инфицированного панкреонекроза оказалась менее высокой и составила 74,4 %.

Сравнительный анализ результатов применения УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита показал, что диагностическая ценность УЗИ и СКТ в ферментативной фазе практически одинакова, оба метода малоинформативны в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, но при диагностике распространенности деструктивного процесса достоверно более эффективна СКТ.

ПКТ был выполнен у 42 пациентов с деструктивным панкреонекро-зом. Возраст больных колебался от 15 до 84 лет, 30 мужчин, 12 женщин. У всех 42 больных традиционные маркеры воспалительного процесса были резко повышены, у 39 человек из этой группы отмечалась стойкая лихорадка >38,5°С, лейкоцитоз >12 х 10%, у 30 - лейкоцитоз сопровождался палочкоядерным сдвигом до 10/л и более, на фоне проводимой адекватной антибактериальной терапии. У 12 пациентов выявлены признаки полиорганной недостаточности.

Увеличение концентрации прокальцитонина >Юнг/мл выявлено у 12 пациентов, что позволило подтвердить наличие инфицированного панкреонекроза и выставить показания к хирургическому лечению. У 9 пациентов уровень прокальцитонина был >2 нг/мл, который можно считать пороговым показателем наличия системной воспалительной реакции, но умеренной степени. Уровень прокальцитонина =0,5 нг/мл был выявлен у 6 пациентов, что позволило отказаться от хирургических методов лечения панкреонекроза. У 15 больных, с подозрением на инфицированный

панкреатит по клинико-лабораторным данным, уровень прокальцитонина оказался <0,5 нг/мл, что также позволило исключить синдром системной воспалительной реакции и продолжить консервативную терапию. В то же время у двух больных из этой группы в дальнейшем был диагностирован панкреатогенный абсцесс. Это доказывает, что использование ПКТ при отграниченных гнойных образованиях малоэффективно.

По нашим данным, чувствительность и специфичность ПКТ в диагностике инфицированных форм деструктивного панкреатита превосходили классические клинико-лабораторные признаки, составляющие симптомо-комплекс сепсиса (температуру тела, количество лейкоцитов крови, ЛИИ) (табл. 5).

Таблица 5

Сравнение чувствительности различных показателей системной воспалительной реакции у больных с деструктивными формами панкреонекроза

Группы больных 11упствителыюсть(%) Критерии

Прокол ьцитопин

Стерильный панкреонекроз 90,4 >0,5 ш/мл

Инфицированный панкреонекроз 91,3

Температура тела <36° С

Стерильный панкреонекроз 43,7 ИЛИ

Инфицированный панкреонекроз 75,5 >38° С

Лейкоциты крови <4x10 9/л

Стерильный панкреонекроз 55,2 ИЛИ

Инфицированный панкреонекроз 60,8 >12x109/л

Лейкоцитарный индекс интоксикации

Стерильный панкреонекроз 23,8 >1,6 ед

Инфицированный панкреонекроз 80,3

Результаты наших исследований позволяют считать определение концентрации прокальцитонина в сыворотке больных деструктивным панкреатитом оптимальным лабораторным тестом, так как ПКТ является клинически значимым критерием при дифференцировании инфекционных и неинфекционных причин системной воспалительной реакции, оценки тяжести состояния и прогноза заболевания.

Спектр проведенных оперативных вмешательств под УЗ-контролем и с помощью лапароскопии при панкреонекрозе представлен в табл. 6.

Таблица 6

Виды малоиивазшшых вмешательств у больных с панкреатическими жидкостными образованиями

Виды малоиппазивпых вмешательств Количество больных (п=52)

Чрескожные пункции 4

Чрсскожное дренирование 34

Лапароскопическое дренирование 10

Лапароскопическое дренирование с декомпрессией забрюшинного пространства 4

Всего больных 52

Виды жидкостных образований представлены в табл. 7.

Таблица 7

Виды жидкостных скоплении

Виды жидкостных скоплений Количество больных (п=52)

Неиифицмрованиая киста 28

Инфицированная киста 3

Флегмона забрюшинного пространства 4

Панкреатический абсцесс 3

Ферментативный перитонит 14

Всего 52

Чрескожные пункции под УЗ-контролем явились начальным этапом хирургического лечения деструктивного панкреатита у 38 больных, из них у 4 - оказались окончательным методом лечения. У 34 были выполнены чрсскожно-дренирующие операции под УЗ-контролем. При этом дренажи устанавливались как через переднюю брюшную стенку и соответственно через брюшную полость, так и через поясничный доступ. У 5 больных было выполнено дренирование панкреатогенных кист доступом через желудок.

Дренирование под УЗ-контролем явилось окончательным методом лечения у 29 (85,3%) больных из 34. У 1 больного вмешательство осложнилось кровотечением. У 4 (11,7%) больных выполненное наружное дренирование оказалось неэффективным, в связи с чем этим пациентам были выполнены различные виды открытых оперативных вмешательств.

Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости на начальном этапе хирургического лечения были выполнены у 14 больных. У всех больных этой группы выполнено дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. У 4 больных из 14 помимо дренирования брюшной полости была выполнена декомпрессия забрюшннного пространства в ходе выполнения лапароскопии через рассечение париетальной брюшины по ходу боковых каналов. Данная методика явилась окончательным хирургическим методом в лечении деструктивного панкреатита у трех из четырех больных. Необходимо отметить, что у 7 из 14 больных лапароскопия оказалась неэффективной, что потребовало выполнение лапаротомии.

Лапаротомное наружное дренирование из 138 пациентов выполнено у 48 больных (34,7%): при панкреатогенном перитоните (п=16), флегмоне забрюшинного пространства (п=15), инфильтрате брюшной полости (п=8), панкреатогенных абсцессах (п=7), инфицировании кист (п=2).

Летальность в группе больных, которым выполнены традиционные хирургические вмешательства, составила 37,5% (п=18). Общая летальность в группе больных, в программу лечения которых были включены малоинвазивные методы лечения, составила 15,3 % (п=8).

Таким образом, использование малоинвазивных методов лечения деструктивных форм панкреатита обладает преимуществом перед открытыми методами хирургического лечения. Вместе с тем, при неэффективности малоинвазивных методов следует применять открытые вмешательства, которые являются операциями резерва.

С учетом полученных в ходе исследований результатов нами разработан адаптированный к местным условиям алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, его осложнений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита

Выводы

1. За последние 12 лет заболеваемость острым панкреатитом среди населения Карелии увеличилась в 3,7 раза, причем эта тенденция касается и деструктивных его форм.

2. Диагностическая ценность лучевых методов диагностики при остром панкреатите зависит от фазы течения патологического процесса. В ферментативной фазе диагностическая эффективность как УЗИ, так и СКТ высокая (87,1% и 97,5% соответственно), в то время как в фазе септической секвестрации диагностическая эффективность УЗИ значительно ниже таковой при СКТ (55,0% и 74,4% соответственно).

3. Наиболее чувствительным и эффективным лабораторным методом в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкре-онекроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии и для индивидуального прогноза является ПКТ. При четко локализованных гнойных процессах в поджелудочной железе и/или парапанкреа-тической клетчатке ПКТ не маркирует наличие гнойного процесса.

4. Малоинвазивные хирургические вмешательства и лапароскопия являются самостоятельными и, в большинстве случаев, окончательными методами лечения больных острым деструктивным панкреатитом, позволяют снизить летальность при этой патологии в два раза.

5. Предложенный алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита регламентирует применение диагностических методов и лечебной тактики в зависимости о г сроков и фазы течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Устойчивая динамика нарастания заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами среди населения Республики Карелия определяет необходимость разработки организационных мероприятий по профилактике, повышению качества диагностики и лечения данного заболевания.

2. УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита необходимо применять в зависимости от сроков заболевания и фазы течения патологического процесса. УЗИ целесообразно выполнять веем больным при поступлении в сроки не позднее 6 часов от момента поступления, СКТ - через 6 суток от момента заболевания, но не позднее 12 часов от момента наступления сроков выполнения исследования.

3. При дифференциальной диагностике инфицированных и стерильных форм панкрсонскроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии целесообразно применение ПКТ. При локализованных гнойных процессах в поджелудочной железы и/или парапан-креатической клетчатке ПКТ малоэффективно.

4. При формировании жидкостных образований в брюшной полости, поджелудочной железе, забрюшинном пространстве применение малоин-вазивных технологий эффективно и менее травматично.

5. Лапароскопическая разгрузка забрюшинного пространства возможна и эффективна при отсутствии инфицированности забрюшинного пространства.

6. Предлагаемый алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита позволяет практикующему хирургу ориентироваться в сроках и видах применения диагностических и лечебных мероприятий. Алгоритм может использоваться при создании стандартов диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЗигиноваТ. М. Динамика заболеваемости деструктивным панкреатитом среди жителей республики Карелии // Вестник РГМУ: Материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской конференции студентов и молодых ученых. - М.: 2007. - Выпуск 55. - № 2. - С. 100.

2. Зигинова Т. М., Фетюков А. И., Баженова Н. А. Роль прокальцито-нин экспресс-теста в диагностике и контроле лечения инфицированного деструктивного панкреатита // Медицинский академический журнал. -2007. -№3.- Т. 7. - Приложение 10.-С. 179-180.

3. Зигинова Т. М., Цицюра А. П., Зотов П. С., Хейн И. В., Фетюков А. И. Ближайшие и отдаленные результаты наружного дренирования кист поджелудочной железы под контролем УЗИ //Альманах клинической медицины. - 2008. - Т. XVII. - С. 124-125.

4. Фетюков А. И., Зигинова Т. М., Ионова Л. В., Маслов В. В., Косен-ков А. Б. Диагностическая эффективность УЗИ и ЭРХПГ при подозрении на механическую желтуху // Альманах клинической медицины. - 2008. — Т. XVII.-С. 182-183.

5. Фетюков А. И., Зигинова Т. М. Информационная значимость про-кальцитонин-экспресс теста для диагностики и контроля лечения тяжелой бактериальной инфекции и сепсиса // Актуальные вопросы современной

хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Ю. С. Винника. Москва-Красноярск, 2008. - С. 453-455.

6. Зигинова Т. М., Фетюков А. И., Баженова Н. А. Актуальные вопросы диагностики деструктивного панкреатита // Материалы научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» (г. Раменское Московской области, 10 октября 2008 г.). Раменское, 2008. - С. 28-31.

7. Зигинова Т. М., Фетюков А. И. Медико-социальные аспекты острого панкреатита у жителей Республики Карелия // Экология человека. -2008. -№ 11.-С. 31-37.

8. Зигинова Т. М. Применение прокальцитонинового теста в диагностике инфицированных форм деструктивного панкреатита // Вестник РГМУ: Материалы III Международной (XII Всероссийской) Пироговской конференции студентов и молодых ученых. - М.: 2008. - Выпуск 61. - № 2. -С. 115-116.

Подписано в печать 24.11.08.Формат 60x84 Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Изд. № 263. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в Издательстве ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Оглавление диссертации Зигинова, Татьяна Михайловна :: 2008 :: Петрозаводск

Список условных сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современное представление об остром деструктивном панкреати

1.1.1.Оценка степени тяжести острого панкреатита.

1.2. Нерешенные вопросы диагностики деструктивных форм острого панкреатита.

1.2.1. Ультразвуковые методы диагностики острого панкреатита.

1.2.2. Компьютерная томография в диагностике острого панкреатита.

1.2.3. Лабораторные методы диагностики острого панкреатита.

1.2.3.1. Определение активности ферментов.

1.2.3.2. Определение содержания электролитов.

1.2.3.3. Исследование форменных элементов и свертывающей системы крови.

1.2.3.4. Определение прокальцитонина.

1.3. Современные представления о лечебной тактике острого деструктивного панкреатита.

1.3.1. Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Общая характеристика методов исследования.

2.2.1. Методы малоинвазивных дренирующих вмешательств при лечении различных форм острого деструктивного панкреатита.

2.2.1.1. Метод чрескожных пункций под УЗ-контролем.

2.2.1.2. Метод чрескожного дренирования под УЗ-контролем.

2.2.1.3. Метод диагностической и санационной лапароскопии.

Глава 3. Распространенность острого панкреатита и его деструктивных форм среди населения Республики Карелия.

3.1. Особенности природно-климатических и социальных условий на территории Республики Карелия.

3.2. Динамика заболеваемости острым панкреатитом среди населения Республики Карелия.

Глава 4. Эффективность клинико-лабораторных и лучевых методов в диагностике деструктивных форм острого панкреатита.

4.1. Возможности клинико-лабораторных методов обследования больных острым деструктивным панкреатитом.

4.2. Сравнительная оценка эффективности ультразвукового метода исследования и спиральной компьютерной томографии в диагностике деструктивных форм острого панкреатита.

Глава 5. Эффективность прокальцитонинового теста в диагностике острого деструктивного панкреатита в зависимости от тяжести и фазы течения заболевания.

Глава 6. Эффективность малоинвазивных методов и эндовидеохирургии в лечении деструктивных форм панкреатита и его осложнений.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зигинова, Татьяна Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы. Данные заболеваемости населения острым панкреатитом в странах Западной Европы и Америке варьируют в достаточно широких пределах: от 2 до 80 человек на 100 тыс. населения. Точных официальных цифр динамики заболеваемости населения острым панкреатитом в Российской Федерации до сих пор нет, что объясняется отсутствием в статистических отчетах стратификации больных по основным (интерстициаль-ный/некротический) нозологическим формам заболевания и категориям тяжести острого панкреатита [97]. Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция к резкому нарастанию его деструктивных форм [12,140]. В настоящее время острый панкреатит занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая по частоте встречаемости только аппендициту и холециститу [37, 94, 139]. По данным других авторов, острый панкреатит вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [4]. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%. За последние 30 лет у нас и за рубежом уровень летальности не изменился [94,128,152]. В то же время, благодаря совершенствованию патогенетически направленной интенсивной терапии изменилась лишь структура летальности при тяжелом панкреатите. Так, если 30 лет назад большая часть летальных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях вследствие развития гнойно-септических осложнений [99,101,118,169].

Важной особенностью острого панкреатита является формирование разнообразных по тяжести состояний и характеристике клинико-морфологических форм заболевания [97,102,129,153]. Спектр основных вариантов воспалительного и некротического процесса широко варьирует от интерстициального панкреатита до развития осложненных форм стерильного и инфицированного пан-креонекроза [60]. Для некротического панкреатита, в основе которого лежит местная воспалительная реакция на ферментную агрессию, характерно развитие органных нарушений [91,98]. Системная воспалительная реакция и полиорганная недостаточность при панкреонекрозе определяют тяжесть состояния больного, прогноз заболевания, выбор оптимальной тактики лечебных мероприятий [92].

До сих пор нет единой классификации острого панкреатита. Морфологическим субстратом острого панкреатита является объем некроза поджелудочной железы. Вариации панкреонекроза (от одной клетки до тотального поражения органа) весьма велики, но важно подчеркнуть следующее:

1. От объема панкреонекроза зависит исход заболевания: чем больше объем панкреонекроза, тем хуже прогноз для выздоровления и жизни больного.

2. Клиническая картина заболевания тесно связана с объемом деструкции поджелудочной железы, поэтому острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на легкий, средней тяжести и тяжелый острый панкреатит [5].

3. Инфицирование текущего воспалительного процесса при деструктивном панкреатите утяжеляет течение заболевания и меняет тактику лечения.

4. Остается актуальной проблема дифференциальной диагностики асептического и септического процесса при текущем деструктивном процессе в поджелудочной железе.

В настоящее время в зависимости от оснащенности лечебного учреждения в комплексной оценке степени тяжести состояния больного острым панкреатитом используют различные клинико-лабораторные (системы-шкалы Ran-son, Glasgow, APACHE II) [143,156], биохимические (С-реактивный белок, ин-терлейкины, амилаза крови и мочи) и инструментальные методы (УЗИ, КТ, СКТ, лапароскопия, дифференциальные методы диагностики, пункция забрю-шинного пространства) [10,141]. Наиболее распространено изучение активности амилазы, липазы, трипсина в сыворотке крови, а также амилазы в моче, повышение содержания которых признаётся одним из важных лабораторных признаков обострения панкреатита [9,19,73]. Однако в последнее время эти показатели подвергаются критической оценке, так как не всегда коррелируют с тяжестью текущего патологического процесса [18,70]. Одним из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза и стратификации больных по тяжести состояния в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальци-тонина сыворотки — маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования [100,101,160], которое по отношению к деструктивному панкреатиту остается до конца неисследованной.

В литературе отсутствует единый подход к хирургической тактике при развернутой картине деструктивного панкреатита [55,84]. Ряд авторов выбор лечебной тактики определяют исходя из того, что это заболевание протекает в две фазы [37,94]. Первая фаза проявляется панкреатогенным шоком и дисфункцией органов, вторая - некрозом паренхимы железы с последующим инфицированием её и забрюшинной клетчатки с формированием панкреатогенных абсцессов и забрюшинных флегмон. Основным путем инфицирования панкреонекроза считается поступление микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосок, чему способствует, существующая при панкреонекрозе длительная динамическая кишечная непроходимость [36], которая усугубляется ранними лапаротомиями.

А.Д. Толстой с соавторами (2004) выделяют три фазы течения острого деструктивного панкреатита, которые, по их мнению, должны определять диагностическую и лечебную тактику:

1 фаза — ферментативная;

2 фаза - реактивная (клинической формой данной фазы является пери-панкреатический инфильтрат);

3 фаза — расплавления и секвестрации. Возможно два варианта течения этой фазы:

1) асептические расплавление и секвестрация;

2) септические расплавления и секвестрация — клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения [112].

Значительное место в диагностике и улучшении результатов лечения больных деструктивными формами панкреатита стали занимать в последнее время современные методы малоинвазивных технологий [67,85,97,105]. Именно желание хирургов уменьшить операционную травму, с одной стороны, и усовершенствование лапароскопии, ультразвуковой и рентгеновской техники, обеспечившее качественно новое развитие медицинской визуализации, с другой, явились предпосылками развития визуально контролируемых малоинвазивных технологий [115]. Методы санации и дренирования брюшной полости и забрюшинных пространств, выполняемые лапароскопическим способом и под УЗ - контролем позволили сократить количество осложнений и снизить послеоперационную летальность [116]. Тем не менее, до сих пор отсутствует единый тактический и технический алгоритм проведения малоинвазивных пособий, который мог бы обеспечить безопасность проведения данных манипуляций при деструктивном панкреатите [85].

Необходимость нашего исследования объясняется отсутствием данных о динамике заболеваемости острым панкреатитом среди населения, живущего в условиях северного региона, отсутствием в современной панкреатологии единого мнения о динамике развития деструктивного панкреатита, диагностического алгоритма и единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, трудностями в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, высокой частотой развития гнойно-септических и других фатальных осложнений панкреонекроза как в раннем, так и отдаленном периоде течения патологического процесса, высокими показателями летальности.

Цель исследования — оптимизация результатов диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита и его осложнениях у жителей северного региона.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику заболеваемости острого панкреатита среди жителей Республики Карелия.

2. Дать сравнительную оценку эффективности УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита в зависимости от фазы текущего патологического процесса.

3. Оценить роль ПКТ в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза.

Научная новизна

Разработан алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы текущего патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Практическая значимость

Проведенным исследованием показана устойчивая динамика нарастания заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами среди населения Республики Карелия, что определяет необходимость разработки организационных мероприятий по профилактике, повышению качества диагностики и лечения данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Определение прокальцитонина сыворотки крови с помощью ПКТ у больных деструктивными формами острого панкреатита является эффективным в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкрео-некроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии, играет большое значение для индивидуального прогноза. При локализованных гнойных процессах в поджелудочной железе и/или парапанкреатиче-ской клетчатке ПКТ не маркирует наличие гнойного процесса.

5. Разработанный алгоритм диагностики и лечения, больных деструктивными формами острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, лабораторных и инструментальных данных исследования целесообразно использовать в разработке стандартов диагностики и лечения больных острым панкреатитом.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения № 1 ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова» и хирургических отделений его филиалов (г. Петрозаводск, ул. Пирогова 3). Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета (г. Петрозаводск, пр. Ленина 33).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск 2005), заседании Карельского научного общества хирургов (Петрозаводск 2006, 2008), II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой и молодых ученых научной конференции (Москва 2007), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск 2007 г.), научно -практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации "Актуальные вопросы хирургии" (Ярославль 2008), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой и молодых ученых научной конференции (Москва 2008), Научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» (г. Раменское Московской области, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного (компьютерного) текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа имеет 18 таблиц и 13 рисунков. Список литературы содержит 179 источников, в том числе 127 отечественных и 52 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности эпидемиологии, диагностики и лечения деструктивных форм острого панкреатита в условиях северного региона"

ВЫВОДЫ

3. Наиболее чувствительным и эффективным лабораторным методом в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии и для индивидуального прогноза является ПКТ. При четко локализованных гнойных процессах в поджелудочной железе и/или парапанкреатической клетчатке ПКТ не маркирует наличие гнойного процесса.

5. Предложенный алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита регламентирует применение диагностических методов и лечебной тактики в зависимости от сроков и фазы течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита необходимо применять в зависимости от сроков заболевания и фазы течения патологического процесса. УЗИ целесообразно выполнять всем больным при поступлении в сроки не позднее 6 часов от момента поступления, СКТ — через 6 суток от момента заболевания, но не позднее 12 часов от момента наступления сроков выполнения исследования.

3. При дифференциальной диагностике инфицированных и стерильных форм панкреонекроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии целесообразно применение ПКТ. При локализованных гнойных процессах в поджелудочной железы и/или парапанкреатической клетчатке ПКТ малоэффективно.

4. При формировании жидкостных образований в брюшной полости, поджелудочной железе, забрюшинном пространстве применение малоинвазивных технологий эффективно и менее травматично.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Зигинова, Татьяна Михайловна

1. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1974. - 215 с.

2. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит // Хирургия. 1997. - № 8. - С. 20-24.

3. Атанов Ю.П., Буромская Г.А., Крутоярская М.И. и др. Состояние свертывающей системы крови при остром панкреатите // Хирургия. — 1978. — № 1.-С. 13-18.

4. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Алексеенко О.В. Сахарный диабет у больных острым панкреатитом: клиническая картина и принципы лечения // Медицинский академический журнал. 2008. - Т. 8, № 1. - С. 210.

5. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания. СПб: Санкт-Петербург, 2002. - 24 с.

6. Батвинков Н.И., Горелик П.В. Активность ферментов липолиза и возможность их ингибирования в комплексном лечении острого панкреатита // Вестн. хирургии. 1983. - № 6. - С. 40-43.

7. Бежин А.И., Мясников А.Д., Назаренко П.М. и др. Способ междолькового дренирования поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // IX Всерос. съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.): Материалы съезда. Волгоград, 2000. - С. 14-15.

8. Белый И.С., Десятерик В.И., Вахтангишвили Р.Ш. Деструктивный панкреатит. -Киев: «Здоров'я», 1986. 128 с.

9. Благовестнов Д.А. Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2006. - 50 с.

10. Благовестнов Д.А., Горчаков В.К., Зергетаев С.Б. и др. Компьютерная томография в диагностике и оценке тяжести острого панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. — 2004. — Т. XI, № 3. С. 108-111.

11. П.Бондарев Г.А. Комплексное хирургическое лечение панкреонекроза: автореф. дис. . докт. мед. наук. Курск, 2005. - 45 с.

12. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Хурцилава О.Г. и др. Анализ лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996гг). СПб.: СПбМАПО, 1997.-25 с.

13. И.Брехов Е.И., Решетников Е.А., Миронов А.С., Денисов А.Ю. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза // Хирургия. — 2006. № 9. - С.31.

14. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. и др. Ранние видеолапороско-пические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 2. — С. 12.

15. Буркин М.М., Горанская С.В. Основы наркологии. — Петрозаводск: «Карелия», 2002. 192 с.

16. Бурневич С.З., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А. и др. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом //Анналы хирургии. 2002. - № 5. - С. 39-43.

17. Буянов, В.М. Перминова Г.И. Лапароскопия в прогнозе острого панкреатита // Клинич. хирургия. 1986. - № 11. — С. 32-33.

18. Бэнкс П.А. Панкреатит. М.: Наука, 1982. - 179с.

19. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. — СПб: Питер, 2000. — 309с.

20. Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П. и др. Применение лапароскопических вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 3. С. 46-47.

21. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. — Красноярск, 1997. 208 с.

22. Галимзянов Ф.В. Первичная диагностика инфицированного панкреонекроза// Хирургия. 2006. - № 6. - С. 8-10.

23. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. 2003. — № 3. - С. 55-59.

24. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. -2001. — Т.6, № 1. С. 139-142.

25. Гальперин Э.И., Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Санация кист поджелудочной железы с помощью чрескожных пункций и дренирования под контролем ультразвукового исследования // Хирургия. — 1989. № 1. — С. 6568.

26. Гельфанд Б.Р., Филлимонов М.И., Бражник Т.Б. и др. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии // Вестник интенсивной терапии. — 2003.-№ 1.-С. 5-12.

27. Георгадзе А.К., Бузенков С.В., Джикия А.А. и др. Особенности диагностики и лечения жирового панкреонекроза // Хирургия. 1991. - № 4. — С. 90-95

28. Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // IX Всерос. съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.): Материалы съезда. — Волгоград, 2000.-С. 30-31.

29. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит (основные принципы комплексной терапии) // Анналы хирургии. -1997.-№4.-С. 60-65.

30. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. и др. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений //Анналы хирургии. — 2000.-№6.-С. 39-42.

31. Данилов М.В. Ближайшие перспективы развития хирургии поджелудочной железы в России //Анналы хирургич. гепатологии. 1998. - Т.З, № 2. -С. 122-126.

32. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита //Анналы хирургич. гепатологии. — 2001. Т.6, № 1. — С. 3741.

33. Даценко Б.М., Мартыненко А.П., Гальперин M.JL, Назаренко Н.П. Кли-нико-морфологические подходы к выбору лечебной тактики при остром панкреатите //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. конф. Киев, 1988. — С. 20-21.

34. Ермишанцев А.К., Молитвослов А.Б., Копылов А.Б. Анализ вариантов завершения операций у больных с распространенными парапанкреатиче-скими флегмонами //Анналы хирургической гепатологии. 1996. — Т.1. — С. 137.

35. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н. и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. — 1998. № 9. - С. 50-53.

36. Иванов С.В., Миляев М.М., Истомин С.Р. и др. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе. Методические разработки для общих хирургов, студентов медвузов старших курсов. — Курск, 1998. 27с.

37. Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 2. С. 24.

38. Карпова Р.В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости: дис. . канд. мед. наук. М., 2000.- 200 с.

39. Козлов В.А. Новые предложения при оперативном лечении панкреонекроза // 5-й Всерос. съезд хирургов. М:, 1978. - С. 157-158.

40. Козлов К.К., Филиппов С.И., Остроухов Н.Ф. Результаты комплексного лечения панкреонекроза // IX Всерос. съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.): Материалы съезда. Волгоград, 2000. - С. 60.

41. Кононенко С.Н., Павленко И.А., Миронов А.С. и др. Диагностический алгоритм при остром панкреатите тяжелого течения // Хирургия. 2006. -№9.-С. 36-37.

42. Коровин А .Я., Петров Ю.И., Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических оперативных пособий в лечении острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 1 - С.69.

43. Корымасов Е.А., Богданов В.Е., Горбунов Ю.В. Как поражение забрю-шинной клетчатки влияет на объем операции при панкреонекрозе? // Медицинский академический журнал. 2007. - Т. 7, № 3. - С. 180-182.

44. Кошелев П.И., Карпухин Г.Н., Лейбельс В.Н., Коцинян А.Ш. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита // IX Всерос. съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.): Материалы съезда. — Волгоград, 2000. С. 59.

45. Краснорогов В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит (обоснование упреждающей тактики лечения прогредиентных форм заболеваний): автореф. дис. . .д-ра мед. наук. — Л., 1990. — 33 с.

46. Краснорогов В.Б., Филин В.И., Веселов B.C. и др. Тактика хирурга при геморрагическом панкреатите //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. — Киев, 1988. -С. 38-39.

47. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. и др. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия. 2004. - № 2.-С. 18-22.

48. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии // Анналы хирургической гепатологии . — 2002. — № 2. С. 93-95.

49. Кубышкин В.А., Розофаров Л.М. Обоснование лечебной тактики при панкреонекрозе. В кн.: Панкреонекроз, 1986. — С. 81-87.

50. Лащевкер В.М. Острые панкреатиты. — Киев: Здоров'я, 1978. 144 с.

51. Лебедев Н.В., Корольков А.Ю. Системы объективных оценок тяжести состояния больных панкреонекрозом // Хирургия. 2006. - № 7. - С. 61-65.

52. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). — М: «Медицина», 2000. — 672 с.

53. Лобаков А.И., Фомин A.M., Савов A.M. с соавт. Основы хирургической тактики при панкреонекрозе в фазе гнойных осложнений // IX Всерос.съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.): Материалы съезда. -Волгоград, 2000. — С. 75.

54. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия. — 1998. № 7. — С. 31-33.

55. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М: Мед. лит., 2001. 80 с.

56. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - 328 с.

57. Маят B.C., Лаптев В.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита // Кл. медицина. 1982. - № 9. - С. 99-108.

58. Маят B.C., Нестеренко Ю.А., Буромская Г.А., Атанов Ю.П. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита // Сов. Медицина. — 1979.-№2.-С. 10-15.

59. Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу. Методические рекомендации (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 июня 2007 г. № 0100/5973-07-34).-2007,- 13 с.

60. Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом //Эндоскопическая хирургия. -2001.-№3.-С. 15-17.

61. Назаренко П.М., Никулин В.В., Пономаренко А.А. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита // Хирургия. 1997. — № 9. — С. 2325.

62. Нестеренко Ю.А. и др. Эффективность современных методов лечения острого деструктивного панкреатита. -М: Медицина, 1981.

63. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. — М.: Бином Пресс, 2004. - 304 с.

64. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. с соавт. Лечение панкреонекроза// Российский медицинский журнал. — 2002. — № 1. — С. 3-10.

65. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Шаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита // Хирургия. 1988. — № 10. — С. 1621.

66. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика и лечение). — М: 1994. 278 с.

67. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом // Хирургия. — 1994. -№ 1.-С. 3-6.

68. Нестеров С.С. Ошибки в диагностике и лечении острого панкреатита // Хирургия.-1990.-№7.-С. 169-170.

69. Островский В.К., Свитич Ю.Н. ЛИИ при острых гнойных и воспалительных заболеваний легких // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1983. -Т.131, № 11.-С. 21-24.

70. Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. — С. 23-24.

71. Повторные операции у больных, перенесших острый некротический панкреатит / М.В.Данилов, В.П.Глабай, В.И.Макарова, Е.Е.Кустов // IX В серое. съезд хирургов (Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.): Материалы съезда. Волгоград, 2000. — С. 35-36.

72. Прокубовский В.И., Огнев Ю.В., Кудинов А.А., Колодий С.М. Селективная инфузия антиферментных препаратов в чревную артерию при остром панкреатите. В кн.: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1973. С. 92-93.

73. Прудков И.Д., Ходаков В.В., Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. Свердловск: Уральский университет, 1989. 145с.

74. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В., Юсупов A.M. Программированные санации забрюшинного пространства у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. -1998. — Т.З, № 1.-С. 53-55.

75. Пугаев А.В., Волков B.C., Григорина-Рябова Т.В. и др. Лечение гнойно-некротических поражений поджелудочной железы. IX Всероссийский съезд хирургов. (Волгоград: 20 22 сентября): Материалы съезда. - Волгоград, 2000. - С. 98.

76. Ребров А.А. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2007. - 24 с.

77. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М: МедиаСфера, 2002. -312 с.

78. Решетников Б.А., Башилов В.П., Малиновский Н.Н. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия. 1998. — № 6. - С. 152-15.

79. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. Киев: Здоров'я, 1986. -208 с.

80. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983.-240 с.

81. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы // Вестник хирургии. 1990. - № 6. - С. 3-7.

82. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов В.И. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 6. - С. 28-33.

83. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов В.И. и др. Комплексное лечение панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 2000. — № 2. -С. 61-67.

84. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Роль прокальцито-нинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии. 2001. - № 4. - С. 44-49.

85. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспективы // Хирургия. 1993. - № 6. - С. 22-28.

86. Савельев B.C., Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики // Хирургия. — 1988. — №9.-С. 72-79.

87. Савельев B.C., Масленников М.Ф., Кубышкин В.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения панкреонекроза // Хирургия.-1983.-№ 7.-С. 11-17.

88. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 264 с.

89. Савельев B.C., Филимонов В.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе // Анналы хирургии. 1999. — № 4. — С. 34-38.

90. Савельев B.C., Филимонов В.И., Гельфанд Б.Р. и др. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения // Анналы хирургии. 2001. - № 3. — С. 58-59.

91. Савельев B.C., Филимонов В.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) // Новый Хирургический Архив. 2002. - Т. 1, № 5. - С. 45-46.

92. Савельев B.C., Филимонов В.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) // Гастроэнтерология. 2001. - Т.З. - С. 273-279.

93. Савельев B.C., Филимонов В.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6, № 2. - С. 115-122.

94. ЮЗ.Сажин В.П., Авдовенко A.JL, Юрищев В.А. Принципы дифференцированного лечения острого панкреатита // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. -2004.-№ 1.-С. 56-59.

95. Сахно В.Д., Ефимцев Ю.П. Основополагающая роль компьютерной томографии в диагностике и мониторинге панкреонекроза // Медицинская визуализация. 2005. - № 1. - С. 48-54.

96. Седов А.П., Луценко В.Д., Захаров О.В. и др. Малоинвазивные технологии в лечении осложнений тяжелых форм острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, № 1. - С. 225-226.

97. Синенченко Г.И., Толстой А.Д., Панов В.П. и др. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит. С-Пб: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 64 с.

98. Смирнов Д.А. Лечение острого панкреатита // Хирургия. 1991. - № 5. - С. 156-164.

99. Стародубцева Л.Н., Болгова Г.Д. Клинико-экспериментальное обоснование энзимодиагностики острого панкреатита // Клин. Хир. 1974. — № 9.-С. 30-35.

100. Творогова, Н.Г., Титов В.Н. Биохимические исследования в диагностике острого панкреатита // Терапевт, арх. 1991. - № 2. - С. 144-147.

101. Ткаченко Б.И., Сидоров П.И. Циркумполярная медицина: стратегии развития // Медицинский академический журнал. 2007. - Т. 7, № 4. - С. 316.

102. Ш.Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В. с соавт. «Обрыв» деструктивного процесса при остром панкреатите. СПб.: Санкт-Петербург, 2002. - 23 с.

103. Толстой А.Д., Панов В.П., Захарова Е.В., Бекбауов С.А. Шок при остром панкреатите. СПб: Санкт-Петербург, 2004. — 64 с.

104. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов А.В. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. — СПб.: «Ясный свет», 2003. — 256 с.

105. Тоскин К.Д., Старосек В.Н., Беломар И.Д. Хирургическая тактика при гнойных осложнениях острого панкреатита // Клинич. Хирургия. — 1983. -№ 11.-С. 14-16.

106. Федорук A.M. Ультрасонография в диагностике и лечении острого панкреатита. Минск: «Беларусь», 2005. 126 с.

107. Федорук A.M., Третьяк С.И., Баранов Е.В. и др. Эффективность малоинвазивных вмешательств под УЗИ — контролем при панкреатическом скоплении жидкости // Нов. луч. д-ки. 2000. — № 1. — С. 84-85.

108. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит. Комплексная диагностика и лечение // Новый мед. журн. 1997. -№ 3. — С. 10-13.

109. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. и др. Острый панкреатит. Пособие для врачей (под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савельева). М., 2000. - 59 с.

110. Филин В.И., Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология. С-Пб: Питер, 1994.-410 с.

111. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов С.В.и др. Белки плазмы крови у больных панкреонекрозом // Хирургия. 2004. - № 7. - С. 15-17.

112. Шалимов С.А., Копчяк В.М., Хомяк И.В. и др. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатоло-гии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 237-238.

113. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев: Наукова думка, 1990. - 272 с.

114. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Царев И.В. и др. Значение тонкоигольной пункции под ультразвуковым контролем в диагностике инфекционных осложнений деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. Т. 7, № 1. — С. 238-239.

115. Шеянов Д.С., Толстой А.Д., Вашетко Р.В. Особенности клинического течения и лечебной тактики при остром панкреатите у пациентов старшей возрастной группы. С-Пб: Санкт-Петербург, 2002. — 40 с.

116. Шкраб О.С., Ветшев B.C., Дадвани С.А. с соавт. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 1. - С. 47-52.

117. Эндовидеохирургия острого панкреатита / Ю.Н. Сухопара, Н.А. Майст-ренко, С.Ф. Басос, Богданов А.В. // Материалы Пленума правления Рос. ассоц. эндоскопич. хирургии и межрегион, конф. хирургов. Краснодар, 2002. - С. 96.

118. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. М: МЕД-пресс-информ, 2003. - 222 с.

119. Acute pancreatitis / J.M. Poulson, M.W. Dewhirst, A.A. Gaskin et al. // Jn. Vivo. 2000. - Vol.14, № 6. - P. 23-25.

120. Acute pancreatitis: theatment strategy according to the status of infection / M.W. Buchler, B. Gloor, C.A. Muller et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 5, № 232.-P. 619-626.

121. Amurawaiye E.O., Brawn R.A. Acute pancreatitis 30 years' experience at a teaching hospital // Can. J. Surg. - 1991. - Vol. 34, № 2. - P. 137-143.

122. Baltazar E. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis // Radiol. Clin. North Am. - 1989. - Vol. 27. - P. 19-37.

123. Baltazar E., Ranson J., Naidich D. et al. Acute pancreatitis: Prognostic value of CT // Radiol. 1985. - Vol. 156. - P. 767.

124. Baltazar E., Robinson D., Megibow A. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis // Radiol. 1990. - Vol. 174. - P. 331-336.

125. Baltazar E., Freeny P., Van Sjnnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis // Radiol. 1994. - Vol. 193. - P. 297-306.

126. Bgadley E.L. Surgical indications and techniques in necrotizing pancreatitis. In Acute pancreatitis: Diagnosis and Therapy. Bradley ELM, ed. New York. Raven Press. - 1994.-P. 105-117.

127. Bohuon C. A brief history of procalcitonin // Intensive Care Med. 2000. -№26.-P. 146-147.

128. Brunkhorst F.M., Wegscheider K. et al. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock // Intensive Care Med.-2000.- №26.-P. 148-152.

129. Brunkhorst R., Eberhardt OK, Haubitz M, Brunkhorst F.M. Procalcitonin for discrimination between activity of systemic autoimmune disease and systemic bacterial infection // Intensive Care Med. 2000. - № 26. - P. 199-201.

130. Buchler M. Acute pancreatitis: when and how to operate // Dig. Dis. Sci. -1992.-Vol. 10, №6.-P. 354-362.

131. Buchler, M. Objectification of the severity of acute pancreatitis //Hepatogastroenterology. 1991. - Vol. 38, № 2. - P. 101-108.

132. Dervenis C.D. Staging acute pancreatitis. Where era we now? // Pancreatol-ogy.-2001.-№ l.-P. 201-206.

133. Dervenis C., Johnson C.D., Bassi C. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis // Pancreatology. — 1999. Vol. 3, №25.-P. 195-210.

134. Etemad, B. Acute pancreatitis diagnosis, classification and new genetic developments // Gastroenterology. 2001. - Vol. 120, № 3. - P.123-127.

135. Farkas G. Pancreatic Head Mass: How can we treat it? Acute pancreatitis: surgical treatment // Jop (Online). 2000. - № 1. - P. 138-142.

136. Frey C.H. The role of surgery in severe acute pancreatitis in 1997. In: «Acute pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science». -Berlin Vienna, 1999. - P. 465-474.

137. Heineman M. Acombined endoscopic surgical treatment concept in acute biliary pancreatitis // Wien. Klin. 1992. - Vol. 104, № 15. - P. 445-450.

138. Jorge A. Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology // Acta Gastroenterol. Latinoam. 1990. - Vol. 20, № 4. - P. 217-220.

139. Gambill E.E. Pancreatitis. St. Louis, 1973. 289 p.

140. Jukemura J., Machado M.C., Pandeado S. Valor prognostico das localizacoes das necroses pancreaticas pela tomografia computadorizada de abdomen // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. 1995. - Vol. 3, № 30 - P. 147-153.

141. Kylanpaa-Back M-L., Takala A., Kamppainen E.A., Puolakkainen P.A. et al. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor. And soluble E-electin in predicting the severity of acute pancreatitis // Crit. Care. Med. — 2001. — Vol. 1, № 29. -P. 63-69.

142. Kylanpaa-Back M-L., Takala A., Kamppainen E.A., Puolakkainen P.A. et al. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis // British Journal of Surgery. 2001. - Vol. 2, № 88. - P. 222-227.

143. Lankisch P.G., Burchard Reckert S., Petersen M. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis // Z. Gastroent. — 1996. June (6). - P. 371-377.

144. Lankisch P.G., Pfichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis // Pancreas. — 2000. — Vol. 3, №20.-P. 319-322.

145. Lee M.J., Wittch G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis // Radigraphics. 1998. - Vol. 18. - № 3. - P. 711-724.

146. Le Moullec JM, Jullienne A, Chenais J, Lasmoles F, Guilana JM, Mihaud G, Mukhtar MS: The complete sequence of human preprocalcitonin // FEBS. -1984.-Vol. 167.-P. 93-97.

147. Larvin M., McMahon M. APACHE — II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis // Lancet. 1989. - Vol. 2. - P. 201-205.

148. Long W.B, Grider J.R. Amylase isoinzyme clearances in normal subjects and in patients with acute pancreatitis // Gastroenterology. 1976. - Vol. 71, № 4. -P. 589-593.

149. Marbet U.A. Gallstone associated acute pancreatitis: a field for endoscopic therapy //Dig. Dis. - 1992. - Vol. 10, № 6. - P. 318-325.

150. Meisner M. Procalcitonin (PCT). A new, innovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects. Georg Thieme Verlag, Stuttgard New York, 2000.-P. 176-183.

151. Muller C.A.,Uhl W.,Printzen G., Gloor B. et al. Role procalcitonin and granulocyte stimulating factor in the early prediction infected necrosis in severe acute pancreatitis //Gut. 2000. - № 46. - P.233-238.

152. Neoptolemos J.P., Redley C. Stonelake P. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. 1993. - Vol. 40, № 6. - P. 550555.

153. Nitsche R., Folsch U.R. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis arguments against // Ital. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - Vol. 30, № 5. - P. 562-565.

154. Ranson J.H., Baltazar E., Caccovalo R. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis // Ann. Surg. 1982. — Vol. 1, № 20. - P. 656-683.

155. Rau В., Pralle U., Mayer J.M., Beger H.G. The role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis //Br J Surg. 1998. -№ 85. - P. 179-184.

156. Rau В., Steinbach G., Baumgart K. et al. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Intensive Care Med. 2000. - № 26. - P. 159-164.

157. Reinhart K., Carlet J. Procalcitonin — a new marker of severe infection and sepsis // Intensive Care Med. 2000. - № 26. - P. 145.

158. Reinhart K., Karzai W, Meisner M. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory respons to infection // Intensive Care Med. — 2000. — № 26. — P. 1193-1200.

159. Reinhart K., Meisner M., et ai. Diagnosis of sepsis: Novel and Conventional Parameters // Advances in Sepsis. 2001. - № 1. - P. 42-51.

160. Schppisser J.P. Bile duct surgery in acute pancreatitis // Helv. Chir. Acta. — 1992. Vol. 59, № 1. - P. 61-66.

161. Sons, H.U. Results of surgical treatment for acute pancreatitis // Int. Surg. — 1989. Vol. 74, № 4. - P. 211-218.

162. Steinberg W., Tenner S. Acute pancreatitis // N. Engl. Med. 1994. - Vol. 330.-P. 1198-1205.

163. Steinberg, W. Disorders of the pancreas// Gastroenterology Clin. North. Amer.- 1990.-Vol. 19, №4.-P. 783-1021.

164. Surgical treatment of acute necrotizing pancreatitis / C. Wilson,* C.S. McArdle, D.C. Carter // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75, № 11. - P. 1119-1123.

165. Thai A., Perry J.F., Egner W. A clinical and morphologic study of forty two cases of fatal acute pancreatitis // Surg. Gynec. Obstetr., 1957. Vol. 105. -P.191-202.

166. Gloor В., Uhl W., Muller C.A., Bucheler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Can. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 14. Suppl.D-P. 136-140.

167. United Kindom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut. -1998.-№42.-P. 1-13.

168. Wertheitner M.D., Norris C.S. Surgical Management of necrotizing pancreatitis // Arch. Surg. 1986. - № 121. - P. 484-487.

169. Winslet M.C., Neoptolemos J.P., Imray C. Biliary acute pancreatitis // Hepa-togastroenterology. 1991. - Vol. 38. - № 2. - P. 120-123.

170. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis an evidence-based review of the literature // Intensive care med. — 1999. Vol. 25, №2.-P. 146-156.

Оглавление диссертации Зигинова, Татьяна Михайловна :: 2008 :: Петрозаводск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зигинова, Татьяна Михайловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Зигинова, Татьяна Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций