Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений

На правах рукописи

РЕБРОВ Антон Александрович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 2007

003068111

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Семёнов Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Седов Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия постдипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится _2007 г. в_час. на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208 090 05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Учёный секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук,

профессор Мясникова Марина Олеговна

Актуальность проблемы. Лечение острого панкреатита в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости панкреатитом как в Росси, так и в большинстве стран мира. Например, если в 1980 году больные с панкреатитом в Санкт-Петербурге составляли 20,1% от общего числа больных с ургентными заболеваниями органов брюшной полости, то в 2004 году этот показатель возрос до 41,7%, и острый панкреатит занял первое место среди неотложных абдоминальных хирургических заболеваний. По данным английских авторов количество больных с острым панкреатитом за последние 10 лет увеличилось на 43% (Tinto A., Lloyd D.A., Kang J.Y., 2002). За этот же период в Дании заболеваемость острым панкреатитом увеличилась с 17,1 до 37,8 на 100000 человек (Floyd A., Pedersen L., Nielsen G.L., 2002), и аналогичная ситуация наблюдается и в других странах мира.

Несмотря на современную фармакотерапию, в 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. По данным большинства авторов, при панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции, что является главной причиной высокой летальности пациентов, которая в последние годы остаётся стабильно высокой и в различных медицинских учреждениях варьирует от 10 до 70% (Борисов А.Е. с со-авт., 1997; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2002; Сухопара Ю.И. с соавт., 2003; Lankisch P.G., 2002). Актуальность проблемы возрастает в связи с заметным увеличением числа больных с деструктивными формами, отсутствием тенденции к стабилизации или снижению этого показателя. Кроме того, увеличение числа лиц молодого и среднего возраста делает эту проблему остро социальной.

Относительно благоприятным осложнением деструктивного панкреатита является формирование псевдокист поджелудочной железы, или так называемых ложных кист, которое по данным разных авторов происходит до 50% случаев (Шкроб О.С., 1996; Froschle G., Doris Н., 1991). В последнее время также отмечается рост больных с псевдокистами, что с одной стороны связано с общим увеличением количества больных с деструктивным панкреатитом, с другой - успехами консервативного и малоинвазивных методов лечения панкреатита, благодаря чему удаётся достигнуть отграничения и купирования воспалительного процесса в асептических условиях, что способствует кистообразованию (Луценко В .Д. с соавт., 2003; GooszenH.G., Schmitz R.F., 1999).

Псевдокисты поджелудочной железы, являясь осложнением деструктивного панкреатита, сами могут вызывать тяжёлые осложнениям (такие как кровотечение, нагноение, перфорация), которые встречаются у 20% больных и сопровождаются летальностью в 30-50% случаев (Курыгин A.A. с соавт., 1998; Huizinga W.K., Barer L.W., 1992), что ещё раз подчёркивает актуальность исследуемой проблемы.

Отсутствие единой тактики лечения и неудовлетворительные результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом, его осложнениями диктуют необходимость использования любой возможности для улучшения результатов лечения пациентов этой группы. В последние годы в отечественной и иностран-

ной литературе широко обсуждаются возможности применения различных мало-инвазивных методов при лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений, как одного из путей улучшения результатов лечения. Однако, оценка их эффективности в литературе неоднозначна. В настоящее время не сформулированы чёткие показания к использованию малоинвазивных методик, отсутствует алгоритм их дифференцированного применения в зависимости от течения деструктивного панкреатита и его осложнений.

Эти вопросы требуют дальнейшего изучения, разработки оптимальной техники и тактики применения малоинвазивных вмешательств при лечении больных, как с острым деструктивным панкреатитом, так и с хроническими псевдокистами поджелудочной железы.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава (номер государственной регистрации 01.200.212888).

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом за счёт применения малоинвазивных технологий.

Задачи исследования:

1. Определить показания к выполнению пункционно-дренирующих и эн-довидеохирургических операций при остром деструктивном панкреатите.

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения острого деструктивного панкреатита с использованием традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.

3. Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы.

4. Оценить непосредственные результаты пункционного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные со стерильными формами панкреонекроза подлежат консервативной терапии, которая при необходимости может дополняться мапоинвазив-ными вмешательствами, выполняемыми с диагностической и с лечебной целями.

2. Инфицированные формы острого деструктивного панкреатита являются показанием к дренирующим оперативным вмешательствам. Наряду с традиционными операциями, данные вмешательства могут быть успешно выполнены с использованием малоинвазивных технологий.

3. Малоинвазивные технологии позволяют проводить адекватную санацию и дренирование очагов деструкции при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом и его осложнениями.

Научная новизна

В работе разработана оптимальная техника выполнения различных видов малоинвазивных дренирующих операций в зависимости от топографо-анатомического расположения очагов деструкции при остром деструктивном панкреатите, его осложнениях. Впервые доказана необходимость ранних пункционно-дренирующих вмешательств, как метода хирургической детоксикации, при лечении острого деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания. В исследовании обоснована возможность сочетания пункционно-дренирующих вмешательств под УЗИ и люмбоскопического дренирования очагов деструкции в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

Полученные результаты позволили разработать оригинальный алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при лечении острого деструктивного панкреатита, псевдокист поджелудочной железы. Обосновано использование пункционно-дренирующих операций под УЗ-контролем как основного метода лечения осложнённых псевдокист поджелудочной железы.

Практическое значение

С 1991 года в клинике общей хирургии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8) успешно применяются различные методики при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, хроническими псевдокистами. Разработана и внедрена в работу тактика лечения данных больных с использованием малоинвазивных вмешательств. Доказана эффективность и надёжность малоинвазивных операций при остром деструктивном панкреатите и его осложнениях, что позволяет их рекомендовать для более широкого применения в хирургических стационарах.

Внедрение результатов работы в практику.

В результате проведённой работы малоинвазивные методики стали широко применяться при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, его осложнениями в клинике общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8). Полученные в клинике результаты позволили применять данные вмешательства у больных в хирургических отделениях городской больницы № 4 (Санкт-Петербург, Северный пр., д.1), городской больницы № 40 (Сестрорецк, ул. Борисова, д.9), Гатчинской центральной районной больницы (Гатчина, ул. Рощинская д.5).

Полученные данные используются при обучении студентов на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8).

Апробация работы и публикации

Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры общей хирургии и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова. Результаты проведённых исследований доложены и обсуждены на 10-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), на 2281 заседании Санкт-Петербургского хирургического общества имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2006). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т. ч. 3 из списка, рекомендованного ВАК РФ.

Объём работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 175 листах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 15 рисунков, 3 диаграммы. В указателе литературы приведено 295 работ цитируемых авторов, в том числе 156 отечественных и 139 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 212 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, его осложнениями. Все больные

получали лечение в клинике общей хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова и в отделении экстренной абдоминальной хирургии городской больницы №4 г. Санкт-Петербурга за период с 1991 по 2005 год. Из 212 больных в исследование включены 121 пациент с острым деструктивным панкреатитом и 91 пациент, у которых осложнением деструктивного панкреатита явилось формирование хронических псевдокист поджелудочной железы.

Для изучения возможностей малоинвазивных методов при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита были сформированы две группы больных.

Основную группу составили ВО пациентов, в лечении которых использовались различные малоинвазивные пункционно-дренирующие (и)или эндовидео-хирургические вмешательства.

В состав контрольной группы вошли 41 пациент. При хирургическом лечении больных этой группы выполнялись различные виды открытых оперативных вмешательств.

Больные основной и контрольной групп поступили в стационары в экстренном порядке. Сроки поступления составили от 4-х часов до 3-х суток в основной и от 3-х часов до 3-х суток в контрольной группах.

Для проведения корректной сравнительной оценки результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом были изучены возрастной и половой состав основной и контрольной групп, формы острого деструктивного панкреатита, тяжесть состояния пациентов при поступлении (см. таблицу 1).

Таблица 1

Характеристика больных с острым деструктивным панкреатитом при поступлении

Возраст М:Ж ЛИИ, усл.ед. Сумма баллов SAPS

Основная группа 46,6+4,3 2:1 4,2+1,5 5,8+09

Контрольная группа 47,9+5,2 2:1 3,5+1,1 6,2+0,6

Для объективной оценки тяжести состояния больных при поступлении были использованы интегральные показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации и клинико-лабораторная шкала интегральной оценки параметров физиологического состояния больных - система SAPS.

Как видно из таблицы 1, основная и контрольная группа больных были сопоставимы по основным параметрам, которые были практически идентичны.

Для возможности сравнительной оценки эффективности лечения больных, мы придерживались международной классификации острых панкреатитов, принятой в Атланте в 1992 году. Согласно данной классификации, у всех пациентов был диагностирован острый панкреатит тяжёлого течения, клинически проявляемый развитием органной недостаточности и системных осложнений.

В состав основной и контрольной групп были включены пациенты, у которых принципиальных различий в тактике лечения острого деструктивного панкреатита и его осложнений, не было. Данное условие было поставлено в целях возможности корректной сравнительной оценки результатов лечения больных и касалось как консервативной терапии, так и показаний к оперативному лечению.

Следует отметить, что в исследование не были включены пациенты с острым панкреатитом, у которых раннее открытое оперативное вмешательство на начальном этапе лечения носило диагностический характер. Помимо этого в основную и контрольную группы не входили пациенты с билиарным панкреатитом, что было связано с принципиальным различием патогенеза и тактикой лечения данной формы заболевания.

Тактика лечения в обеих группах больных предусматривала акцент на проведение интенсивной комплексной терапии в начальные фазы заболевания.

Показанием к оперативным вмешательствам у больных острым деструктивным панкреатитом в основной и контрольной группах являлось наличие как минимум двух из перечисленных ниже критериев:

1 - нарастание перитонеальной симптоматики,

2 - увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости,

3 - формирование локального очага деструкции в брюшной полости или в забрюшинном пространстве,

4 - прогрессировать интоксикационного синдрома, подтверждаемого при оценке по шкале SAPS.

Многообразие форм деструктивного панкреатита обусловило выполнение различных видов малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении больных основной группы. По показаниям выполнялись следующие вмешательства:

• Чрескожные пункции под УЗ-контролем.

• Чрескожное дренирование под УЗ-контролем.

• Диагностическая, санационная лапароскопия, лапароскопическая холе-цистостомия.

• Люмбоскопическое дренирование очагов деструкции забрюшинного пространства под УЗ-контролем и с видеоассистенцией.

Выбор вида дренирующей операции определялся на основании данных о то-пографо-анатомическом расположении патологического очага, фазы развития заболевания, а также на стремлении достичь адекватной санации и дренирования очага деструкции при минимальной агрессии хирургического доступа.

На начальном этапе лечения больных основной группы в зависимости от варианта течения острого деструктивного панкреатита выполнялись два вида вмешательств: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости по поводу прогрессирующего ферментативного перитонита или чрескожные пунк-ционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем по поводу ограниченных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука явились начальным этапом хирургического лечения деструктивного панкреатита у 51(63,8%) больного.

Независимо от имеющихся клинико-лабораторных признаков инфицированного или стерильного панкреонекроза, любое жидкостное образование в проекции

ПЖ, забрюшинном пространстве, более 3 см в диаметре являлось показанием к выполнению чрескожной лечебно-диагностической пункции под УЗ-когггролем, с обязательным биохимическим и микробиологическим исследованием.

В случае отсутствия инфицированного содержимого продолжалось пункци-онное лечение под контролем ультразвука, которое включало в себя аспирацию содержимого, санацию полостей растворами антисептиков, что позволяло уменьшить интоксикацию, предотвратить дальнейшее развитие панкреонекроза и, как итог, снизить частоту развития гнойных осложнений.

Выявление инфицированного содержимого (по данным макроскопической оценки и микробиологического исследования), а также жидкостные образования более 8-10 см в диаметре являлись показанием к выполнению чрескожных дренирующих операций под УЗ-контролем. Данные вмешательства выполнены 23 больным.

При наличии перитонеального синдрома и увеличении количества свободной жидкости в брюшной полости - признаки ферментативного перитонита на ранней стадии заболевания - выполнялась лапароскопия, лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Показания к выполнению данной операции на начальном этапе хирургического лечения были поставлены у 29(36,3%) пациентов, из которых у 6(7,5%) больных операция дополнена наложением хо-лецистостомы.

У 21(26,3%) больного основной группы на фоне проводимого консервативного лечения, пункционно-дренирующих, эндовидеохирургических операций сохранялся неадекватно дренированный очаг деструкции и обусловленная этим интоксикация. Неокончательным пункционно-дренирующее лечение оказалось у больных с многокамерными жидкостными образованиями, имевшими множество внутренних сращений, делавших невозможным их адекватную санацию и дренирование через чрескожно установленные тонкопросветные дренажи. Другой причиной недостаточной эффективности этого метода явилась плотная консистенция содержимого полостей, связанная с преобладанием тканевого (или солидного) компонента над жидкостной частью, которая наблюдалась у ряда больных с инфицированным панкреонекрозом. В обоих случаях для адекватной санации очагов деструкции требовалась установка дренажей большого диаметра.

9(11,3%) пациентам из этой группы больных выполнены различные виды открытых оперативных вмешательств. У остальных 12(15%) больных со сформировавшимися очагами деструкции была использована оригинальная малоинва-зивная методика - люмбоскопическое вскрытие, санация и дренирование широ-копросветными дренажами под УЗ-контролем и с использованием эндовидеохи-рургии.

Многообразие вариантов локализации, распространения и характера изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром деструктивном панкреатите обусловило различный объём открытых оперативных вмешательств, выполненных больным контрольной группы. Используемые основные методы дренирующих операций при панкреонекрозе («закрытый», «открытый» и «полуоткрытый») включали определённые технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости (см. таблицу 2).

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у больных контрольной группы

Виды оперативных вмешательств Количество больных

«Закрытый» метод 27 (65,8%)

«Открытый» метод 4(9,8%)

«Полуоткрытый» метод 3 (7,3%)

Люмботомия 7(17,1%)

Всего больных 41 (100%)

У большинства больных - 34(82,9%) пациентов в качестве оперативного доступа использована верхняя срединная лапаротомия, 7(17,1%) больным - в качестве самостоятельного доступа для вскрытия очага деструкции использована люмботомия.

Вопрос о способе дренирования забрюшинного пространства, брюшной полости решался во время оперативного пособия и зависел от локализации, объёма патологического очага, преобладания солидного или жидкостного компонентов в очаге деструкции.

Возможности малоинвазивных методов также были изучены у больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. Произведён анализ непосредственных результатов лечения с использованием пункционно-дренирующих вмешательств у 91 больного. Все больные поступили в клинику в плановом порядке, их состояние расценивалось как удовлетворительное. Причиной формирования псевдокист у всех пациентов явился перенесенный деструктивный панкреатит.

Лечение пациентов с хроническими псевдокистамн поджелудочной железы производили по алгоритму, принятому в клинике.

Первым этапом всем больным выполнялась с чрескожная диагностическая пункция под УЗ-конггролем, которая окончательно подтверждала диагноз. После эвакуации, содержимое кисты отправляли на цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование.

У 7 пациентов после диагностической пункции были выявлены инфицированные (гнойные) псевдокисты (на основании характера содержимого, положительного бактериального посева), что явилось показанием к выполнению малоинвазивных дренирующих операций.

Из 84 больных с неинфицированными псевдокистами ПЖ У 51 - диагностическая пункция явилась начальным этапом пункционного лечения под контролем УЗИ, а 33 пациентам были поставлены показания к чрескожному дренированию под контролем ультразвука. При этом у 23 больных показанием к дренированию явилось большие размеры псевдокисты, сдавления окружающих органов с нарушением функций, 10 пациентам в связи с выявленными цистопанкреатическими сообщениями.

Для достижения лечебного эффекта пункционно-дренирующих операций помимо аспирации содержимого псевдокист поджелудочной железы, санации полости растворами антисептиков, широко использовали склеротерапию. Манипуляцию выполняли 52(57,1%) пациентам с хроническими псевдокистами, в случае отсутствия связи полости кисты с протоками поджелудочной железы.

Результаты собственных исследований.

Оценка эффективности лечения больных с острым деструктивным панкреатитом в основной и контрольной группах была проведена по следующим группам параметров:

1. Динамика общего состояния больных.

2. Динамика показателей интоксикации.

3. Осложнения в послеоперационном периоде.

4. Временные показатели.

При оценке динамики общего состояния больных в послеоперационном периоде были изучены длительность болевого синдрома после операции, изменение частоты пульса и температуры тела, сроки активации больных, длительность дренирования очагов деструкции.

По всем рассматриваемым критериям статистически достоверные лучшие значения были отмечены у больных основной группы, что обусловлено меньшей травматичностью операционного доступа при выполнении малоинвазивных вмешательств.

Тяжесть интоксикационного синдрома у больных в послеоперационном периоде оценивалась по динамике клинических и биохимических показателей крови, при их изучении отмечалась более быстрая, достоверно значимая, нормализация у больных основной группы.

Для более объективной оценки тяжести состояния, выраженности интоксикационного синдрома пациентов основной и контрольной групп в послеоперационном периоде была изучена динамика интегральных показателей интоксикации и общего состояния больных: лейкоцитарного индекса интоксикации и суммы баллов шкалы SAPS (см. диаграммы 1 и 2).

6 5,5

—Основная "в "Контрольная

Диаграмма 1. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации у больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде.

/ / J / f / / /

Контроль чая

Диаграмма 2. Динамика суммы баллов SAPS у больных основной и контрольной групп з послеоперационном периоде.

Как видно из диаграмм, полученные данные не противоречат результатам предыдущих исследований. Анализируя динамику интегральных показателей интоксикации, можно говорить о более благоприятном протекании послеоперационного периода, стабилизации состояния больных основной группы за счет меньшей интоксикации.

У больных обеих групп с острым деструктивным панкреатитом помимо динамики общего состояния, показателей интоксикации были изучены послеоперационные хирургические осложнения, их характер и частота встречаемости. Наличие тех или иных осложнений во многом определяло тяжесть состояния больных после операций, влияло на длительность послеоперационного периода, исхода заболевания.

Общая структура послеоперационных осложнений у больных обеих групп, потребовавших хирургической коррекции представлена на диаграмме 3,

свищл свини евину

ЕЭ Контрольная В Основная

Диаграмма 3. Осложнения у больных с острым деструктивным панкреатитом.

При анализе осложнений отмечено, что у больных основной группы их количество было меньшим, а в силу специфики, меньшей травм этичности малоин-вазивных вмешательств некоторые из них не встречались (см. диаграмму 4).

кровотечения кишечная

непроходимость

И Контрольная О Основная Диаграмма 4. Осложнения у больных с острым деструктивным Панкреатитом.

В качестве временных показателей, в той или иной степени отражающих течение заболевания и послеоперационного периода, были рассмотрены длительность нахождения в реанимационном отделении после операции и кой ко-день (см. таблицу 3),

Таблица 3

Длительность кой ко-дни и времени нахождения в ОРИТ у больных основной и контрольной групп

Длительность кой ко-дня Длительность нахождения В ОРИТ

Основная группа 25,3+3.1 4,1+2,8

Контрольная группа 29.4+2,1 10,8-4 Л

Летальность больных с деструктивным панкреатитом составила 17,1% (7 пациентов) в контрольной и 3,8% в основной группе (3 больных). В обеих группах большинство пациентов погибли от нарастающей полиорганной недостаточности в сроки от 5-х до 12-х суток после операции. Всем умершим больным основной группы в связи неэффективностью малой иваз ив ного лечения выполнялись открытые оперативные вмешательства. Во всех случаях у больных были выявлены очаги инфицированного панкреонекроза, что обусловило тяжёлое течение заболевания, малую эффективность дренирующих вмешательств и смерть больных от нарастающей поли орган ной недостаточности.

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения острого деструктивного панкреатита позволил сделать вывод о более благоприятном течение

послеоперационного периода у больных основной группы. Предлагаемая нами тактика лечения деструктивного панкреатита с использованием на всех фазах развития заболевания малоинвазивных вмешательств позволила добиться достоверно лучших результатов как при исследовании динамики общего состояния больных, так и при рассмотрении динамики показателей интоксикации в послеоперационном периоде. При оценке временных показателей, непосредственных результатов лечения, количества и качества осложнений в послеоперационном периоде у больных основной группы также были получены лучшие показатели.

Полученные результаты показали предпочтительное использование малоинвазивных операций при лечении деструктивного панкреатита. Адекватная санация, дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при малоинвазивных вмешательствах обеспечили преимущества в сравнении с результатами лечения традиционными способами. Другим фактором, определявшим более благоприятное течение послеоперационного периода, являлось минимальное разрушение анатомо-физиологических барьеров вокруг патологических очагов при выполнении малоинвазивных операций, что влекло за собой меньшее усиление эндогенной интоксикации по сравнению с открытыми операциями.

Необходимо отметить, что у 9 пациентов основной группы возможности малоинвазивных технологий были ограничены, в связи с чем выполнены открытые оперативные вмешательства. Широкое применяя малоинвазивные операций при лечении деструктивного панкреатита, мы считаем, что при их неэффективности открытые вмешательства являются операциями резерва. Вместе с тем, применение малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией у данной группы больных позволяет усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях, что ещё раз подчёркивает необходимость применения малоинвазивных операций, особенно на начальном этапе лечения.

Обоснованное применение малоинвазивных вмешательств позволили нам добиться определённых результатов и в лечении 91 пациента с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. По литературным источникам осложненное течение данного заболевания наблюдается у 20% больных и сопровождается летальностью в 30-50% случаев, что ещё раз подчёркивает актуальность проблемы лечения хронических псевдокист поджелудочной железы.

Применяемая в клинике тактика хирургического лечения псевдокист кист поджелудочной железы с использованием пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ позволила добиться положительных результатов у 77 пациентов, что составило 84,6%. У остальных больных в связи с неэффективностью малоинвазивного лечения выполнены открытые оперативные вмешательства. Смертельных исходов не было.

Полученные результаты позволяют говорить о высокой эффективности пункционного-дренирующего метода при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы. Применение данной методики, обладающей всеми преимуществами малоинвазивных технологий, позволяет излечивать больных с псевдокистами поджелудочной железы, в том числе и при осложнённом течение

заболевания. На наш взгляд, стабильное состояние данной категории пациентов, отсутствие острого воспалительного процесса в забрюшинном пространстве открывает широкие возможности для применения пункционно-дренирующих вмешательств, как основного и окончательного метода лечения псевдокист поджелудочной железы.

Выводы

1. Применение современных малоинвазивных технологий в различных комбинациях улучшает результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

2. Эндовидеохирургические вмешательства являются операциями выбора при прогрессирующем ферментативном перитоните.

3. Использование пункционно-дренирующих операций с диагностической и лечебной целями оправдано в случаях формирования забрюшинных очагов деструкции при остром деструктивном панкреатите.

4. Малоинвазивные вмешательства при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом в большинстве случаев являются эффективными и окончательными методами лечения. При необходимости они могут успешно дополнять традиционное лечение.

5. Пункционно-дренирующие операции являются самостоятельным и в большинстве случаев окончательным методом лечения псевдокист поджелудочной железы, в том числе и осложнённых. Традиционные оперативные вмешательства как операции резерва должны применяться только при неэффективности малоинвазивного лечения.

Научно-практические рекомендации

1. Полученные результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом позволяют рекомендовать более широкое применение малоинвазивных вмешательств как с диагностической, так и лечебной целями.

2. Дифференцированное применение пункционно-дренирующих методик при лечении больных с хроническими псевдокистами позволяет использовать данные вмешательства как операции выбора, а традиционные - рассматривать в качестве резервных вмешательств.

3. Более широкое использование малоинвазивных методик при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, его осложнениями требует дальнейших научных исследований. Перспективы внедрения малоинвазивных вмешательств в практическую хирургию связаны должным техническим обеспечением хирургических стационаров, подготовкой специалистов, владеющих техникой данных операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поташов J1.B., Васильев В.В., Емельянова Н.П., Папаскуа И.З., Ребров A.A.. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием УЗИ // Вестник хирургии,- 2002,- №6,- С.35-38.

2. Васильев В.В., Семёнов Д.Ю., Ребров А.А, Емельянова Н.П.. Пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем в лечении ложных кист поджелудочной железы // Анналы хирургии.- 2005.- №6.- С.59-63.

3. Поташов JI.B., Семенов Д.Ю., Васильев В.В., Чеминава Р.В., Ребров A.A., Емельянова Н.П. Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ в современной абдоминальной хирургии// Вестник хирургии,- 2006.- №5.-С.117-118.

4. Поташов Л.В., Васильев В.В., Малахова Т.В., Емельянова Н.П., Папаскуа И.З., Ребров A.A.. Лечение внеорганных абсцессов брюшной полости методом чре-скожных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука // Учёные записки СПбГМУ им. академика И.П.Павлова.-2002,- Т. 9,- №2,- С.33-38.

5. Поташов Л.В., Васильев В.В., Емельянова Н.П., Ребров A.A., Папаскуа И.З.. Диагностика и лечение ложных кист ПЖ с применением УЗИ // Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии в 21 веке. Материалы конференции. РАМН. Российский научный центр хирургии РАМН.-Москва,- 2004.-С.105.

6. Васильев ВВ., Семёнов Д.Ю., Емельянова Н.П., Ребров A.A., Папаскуа И.З., Саморукова Е.М.. Лечение псевдокист поджелудочной железы с использованием малоинвазивных методов // Современная многопрофильная клиническая больница. 135 лет со дня основания больницы Святого Георгия (1870-2005). Сборник научных работ,- СПб.- 2005.-С.24.

7. Ребров A.A., Саморукова Е.М.. Лечение псевдокист поджелудочной железы с использованием малоинвазивных методов //Санкт-Петербургские научные чтения. Международный молодёжный медицинский конгресс. Тезисы конгресса.-СПб.- 2005.-С.31.

8. Семенов Д.Ю., Васильев В.В., Прокофьева М.В., Ребров A.A., Емельянова Н.П.. Консилиум у постели больного// Клинико-лабораторный консилиум,- 2006.-№10-11,- С.78-80.

9. Семенов Д.Ю., Поташов Л.В., Васильев В.В., Ребров A.A., Емельянова Н.П. Ма-лоинвазивные вмешательства в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом // 10-й Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов.-Москва.-2006.-С.201-202.

Лицензия от ИД л» 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 22.01.2007 Усл. печ. л. 1 Формат 60x841/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 6/07 197089,Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Лечение острого панкреатита в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости панкреатитом как в Росси, так и в большинстве стран мира. Например, если в 1980 году больные с панкреатитом в Санкт-Петербурге составляли 20,1% от общего числа больных с ургентными заболеваниями органов брюшной полости, то в 2004 году этот показатель возрос до 41,7%, и острый панкреатит занял первое место среди неотложных абдоминальных хирургических заболеваний. По данным английских авторов количество больных с острым панкреатитом за последние 10 лет увеличилось на 43% [276], за этот же период в Дании заболеваемость острым панкреатитом увеличилась с 17,1 до 37,8 на 100000 человек [205], и аналогичная ситуация наблюдается и в других странах мира.

Несмотря на современную фармакотерапию, в 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. По данным большинства авторов, при панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции, что является главной причиной высокой летальности пациентов, которая в последние годы остаётся стабильно высокой и в различных медицинских учреждениях варьирует от 10 до 70% [14, 45, 82, 92, 108, 111, 156, 205, 239, 255]. Актуальность проблемы возрастает в связи с заметным увеличением числа больных с деструктивными формами, отсутствием тенденции к стабилизации или снижению этого показателя. Кроме того, увеличение числа лиц молодого и среднего возраста делает эту проблему остро социальной.

Относительно благоприятным осложнением деструктивного панкреатита является формирование псевдокист поджелудочной железы, или так называемых ложных кист, которое по данным разных авторов происходит до 50% случаев [90, 155, 210, 292]. В последнее время также отмечается рост больных с псевдокистами, что с одной стороны связано с общим увеличением количества больных с деструктивным панкреатитом, с другой -успехами консервативного и малоинвазивных методов лечения панкреатита, благодаря; чему удаётся достигнуть отграничения и купирования воспалительного процесса в асептических условиях, что способствует кистообразованию [90, 155 ,217, 269].

Псевдокисты поджелудочной железы, являясь осложнением деструктивного панкреатита, сами могут вызывать тяжёлые осложнениям (такие как кровотечение, нагноение, перфорация), которые: встречаются у 20% больных и сопровождаются летальностью в 30-50% случаев.

Отсутствие единой- тактики лечения и неудовлетворительные результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом, его осложнениями диктуют необходимость использования любой возможности для улучшения результатов лечения пациентов этой группы. Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы состояла в улучшении результатов: лечения больных с острым деструктивным панкреатитом за счёт применения малоинвазивных технологий.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить показания к выполнению пункционно-дренирующих и эндовидеохирургических операций при остром деструктивном панкреатите.

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения острого деструктивного панкреатита с использованием традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.

3. Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы.

4. Оценить непосредственные• результаты пункционного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы^

Основные положения^ выносимые на защиту.

1. Больные со стерильными формами панкреонекроза подлежат консервативной терапии, . которая при необходимости может дополняться малоинвазивными вмешательствами,* выполняемыми с диагностической и с лечебной целями.

2. Инфицированные формы острого деструктивного панкреатита являются показанием к дренирующим оперативным ¡вмешательствам. Наряду с традиционными операциями, данные вмешательства могут быть успешно выполнены с использованием малоинвазивных технологий:

3. Малоинвазивные технологии позволяют проводить адекватную санацию и дренирование очагов деструкции при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом и его осложнениями.

Научная новизна;

В работе разработана оптимальная техника выполнения различных видов малоинвазивных дренирующих операций в зависимости от топографо-анатомического расположения очагов деструкции при остром деструктивном панкреатите, его осложнениях. Впервые доказана необходимость ранних пункционно-дренирующих вмешательств, как метода хирургической детоксикации^ при лечении острого деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания. В исследовании обоснована возможность сочетания пункционно-дренирующих вмешательств под УЗИ и люмбоскопического дренирования очагов; деструкции, в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

Полученные результаты позволили разработать оригинальный алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при лечении острого деструктивного панкреатита, псевдокист поджелудочной железы. Обосновано использование пункционно-дренирующих операций под УЗконтролем как основного метода: лечения осложнённых псевдокист поджелудочной железы. Практическая значимость работы.

С 1991 года в клинике общей хирургии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова успешно применяются различные методики при лечении-больных с острым' . деструктивным панкреатитом, хроническими псевдокистами. Разработана и внедрена в работу тактика лечения данных больных с использованием малоинвазивных вмешательств. Доказана эффективность и надёжность малоинвазивных операций при остром деструктивном панкреатите и его осложнениях, что позволяет их рекомендовать для более широкого применения в хирургических стационарах.

Внедрение результатов работы. .

В результате проведённой работы малоинвазивные методики стали широко применяться при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, его осложнениями в клинике общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ имени академика И.П.Павлова. Полученные в клинике результаты позволили применять данные вмешательства у больных в хирургических отделениях городской больницы № 4(г. Санкт-Петербург), городской больницы № 40 (г.Санкт-Петербург), Гатчинской центральной районной больницы.

Полученные данные используются при обучении студентов на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ- имени академика И.П.Павлова. Апробация работы.

Результаты проведённых исследований доложены и обсуждены на 10-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), на 2281 заседании Санкт-Петербургского хирургического общества имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2006).

Выводы.

1. Применение современных малоинвазивных- технологий, в различных комбинациях улучшает результаты лечения- больных с острым деструктивным панкреатитом.

2. Эндовидеохирургические вмешательства являются операциями г выбора пршпрогрессирующем ферментативном перитоните.

3. Использование пункционно-дренирующих; операций с диагностической« и лечебной целями- оправдано в случаях формирования; забрюшинных очагов деструкции при; остром деструктивном панкреатите.

4. Малоинвазивные вмешательства при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом* в большинстве случаев являются эффективными и,' окончательными- методами лечения. При необходимости они могут успешно дополнять традиционное лечение.

5. Пункционно-дренирующие операции являются самостоятельным- и в большинстве случаев окончательным; методом; лечения псевдокист поджелудочной железы, в том числе и осложнённых. Традиционные оперативные вмешательства как операции резерва должны применяться только при неэффективности малоинвазивного лечения.

Научно-практические рекомендации.

1. Полученные результаты лечения больных с острым; деструктивным панкреатитом позволяют рекомендовать более широкое применение малоинвазивных; вмешательств как с диагностической^ так и лечебной целями:

2. Дифференцированное применение пункционно-дренирующих методик при лечении больных с хроническими псевдокистами позволяет использовать данные вмешательства как операции; выбора, а традиционные — рассматривать в качестве резервных вмешательств.

3. Более широкое использование малоинвазивных методик при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, его осложнениями требует дальнейших научных исследований. Перспективы внедрения малоинвазивных вмешательств в практическую хирургию связаны должным техническим обеспечением хирургических стационаров, подготовкой специалистов, владеющих техникой данных операций.

Заключение.

Лечение острого > деструктивного панкреатита, является одним из наиболее • серьёзных вопросов неотложной* абдоминальной хирургии. Главным подтверждением данного факта являются;, неудовлетворительные результаты лечения, стабильно высокие цифры летальности, достигающие при панкреонекрозе 70%. Проблема;обусловлена' прежде; всего: отсутствием единой тактики» лечения; заболевания, определения? чётких показаний к хирургическому лечению, выборе метода дренирующих операций. Другим отягчающим^ фактором является значительное увеличение частоты заболеваемостью деструктивным панкреатитом, особенно лиц молодого возраста.

Вариабельность клинического течения; разнообразие патоморфологических изменений: в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке при остром деструктивном панкреатите в; течение продолжительных сроков заболевания-создает сложности: в классификации, в определении формы панкреонекроза, его инфицированности на диагностическом; этапе, что; в конечном;? счёте; привело? к.; отсутствию общепринятой тактикишечения заболеваниям

В настоящее время; большинство хирургов говорят о максимальном сокращении; показаний- к ранним, хирургическим? вмешательствам; при панкреонекрозе. Основанием; предпочтения: комплексной консервативной терапии- в первые фазы; заболевания является возможность применения препаратов^ блокирующих секрецию поджелудочной железы, высокоэффективных антибиотиков? и экстракорпоральных методов детоксикации, которые позволяют успешно бороться: с интоксикацией и предотвратить, у ряда больных инфицирование некротических тканей; и развитие гнойных осложнений.

Говоря; о показаниях к оперативному лечению при деструктивном панкреатите, необходимо1 отметить, что мнения разных авторов» в» этом вопросе различны. Инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс и сочетание панкреонекроза с деструктивным холециститом на фоне обструкции- желчевыводящих путей: все исследователи относят к абсолютным показаниям? к операции-. В то? время как тактика лечения при ферментативном перитоните в; раннюю? фазу заболевания; стерильном панкреонекрозе, прогрессирующей полиорганной недостаточности, острых жидкостных парапанкреатических скоплениях и острых псевдокистах является: предметом дискуссий.

Во- многих хирургических школах России расширение: показаний к оперативному лечению > стерильных форм панкреонекроза; объясняется, во-первых, ограничением возможности проведения.; полноценной- интенсивной терапии; длительного поддержания; функции? жизненно важных органов? и, во-вторых, отсутствием; в алгоритме обследования диагностической5 пункции очага деструкции с исследованием аспирата, являющуюся окончательным методом« диагностики при панкреонекрозе: Помимо- этого, большинством исследователей недооценен- лечебный дезинтоксикационный эффект пункционных санаций- стерильных парапанкреатических, жидкостных образований-в.раннюю фазу заболевания:

Помимо' тактических разногласий имеются? также спорные вопросы, касающиеся выбора метода дренирующих операций; роли малоинвазивных вмешательства хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита. Признавая; преимущества малоинвазивных операций,, в. виде- минимальной хирургической- агрессии по сравнению с традиционными вмешательствами, большинство отечественных хирургов с долей? осторожности относятся к возможности их использования как окончательного- метода хирургического лечения деструктивного панкреатита, особенно при возникновении гнойных осложнений.

Вместе с тем зарубежные и некоторые отечественные авторы, сообщают об успешном лечении больных с деструктивным панкреатитом с. использованием: малоинвазивных операций.- Авторы сообщают, что обоснованное применение эндовидеохирургических, пункционнодренирующих операций в зависимости» от распространённости; локализации очагов? деструкции, позволяет санировать и дренировать не только парапанкреатические жидкостные скопления и; абсцессы, но и; зоны инфицированного панкреонекроза, лечение которых вызывает наибольшие проблемы.

Говорят о деструктивном1 панкреатите нельзя; обойти вниманием; проблему лечения, хронических псевдокист поджелудочной железы, являющихся: относительно благоприятным исходом деструктивного панкреатита. Ограниченность патологического; очага, отсутствие, как правило, системной: воспалительной реакции организма дают предпосылки для возможностшболее широкого применения шалоинвазивных методов при лечении; хронических псевдокист поджелудочной железы. Сообщения многих авторов говорят о достаточно большом накопленном; опыте использования, пункционно-дренирующих и в меньшей степени эндоскопических вмешательств в лечении псевдокист, однако; , многие вопросы остаются дискутабёльными: В' настоящее время не сформулирован чёткий алгоритм применения малоинвазивных операций, вызывает вопрос возможность лечения пункционно-дренирующими вмешательствами сформированных, осложненных псевдокист поджелудочной железы;.

Подводя итог вышесказанному, можно сказать о? необходимости использования любых, методов* для улучшения; результатов' лечения деструктивного панкреатита, его осложнений, в т.ч. оценки; возможностей применения малоинвазивных технологий; как самостоятельных способов лечения, так; и в сочетании? с традиционными хирургическими вмешательствами.

Учитывая актуальность проблемы, накопленный опыт лечения больных с деструктивным^ панкреатитом, его осложнениями нами было проведено исследование, целью которого явилось, улучшения результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом; за: счёт применения-малоинвазивных технологий.

Согласно поставленной- цели, и для- решения^ соответствующих задач проанализированы, результаты хирургического лечения? 212 пациентов с острым- деструктивным панкреатитом, его осложнениями. Из них в исследование включены Л 21 пациент с: острым деструктивнымшанкреатитом и .91 пациентку которых, осложнением-деструктивного панкреатита явилось формирование хронических.псевдокист поджелудочнойжелезы.

Для изучения^ возможностей- малоинвазивных методов при хирургическом« лечении острого деструктивного панкреатита: были выбраны две группы хирургических больных в зависимости' от метода- оперативного лечения: основная и контрольная.

Основную группу составили; 80 пациентов; с острым- деструктивным панкреатитом, в хирургическом;лечении которых использовались.различные малой нвазивные пункционно-дренирующие (и) или эндовидеохирур гические вмешательства. В! состав? контрольной« группы вошли 41 пациент с острым деструктивным; панкреатитом:. При хирургическом; лечении« больных этой группы.выполнялись различные виды открытых оперативных вмешательств.

Исследуемые: группы; были сравнимы- и сопоставимы по возрастному и половому составу, формам острого деструктивного панкреатита; тяжести состояния, пациентов; при поступлении: Для- возможности сравнительной оценки эффективности лечения* больных с острым деструктивным панкреатитом в основной; и контрольной? группах, мы; придерживались международной- классификации острых панкреатитов; принятой' в Атланте в 1992 году. Для? объективной; оценки; тяжести состояния-: больных при поступлении; а также для сравнения; клинической эффективности применения малоинвазивных и традиционных; методов; при лечении острого деструктивного панкреатита в качестве критериев тяжести состояния были использованы интегральные показатели интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации и сумма баллов шкалы iSAPS;

Группу больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы, в лечении которых использовались, пункционно-дренирующие вмешательства; под контролем,» УЗЩ составили 91 пациент. У всех больных псевдокисты. явились результатом; перенесённого в различные; сроки деструктивного панкреатита.

Тактика лечения деструктивного панкреатита в основной и контрольной группах больных предусматривала акцент на проведение интенсивной. комплексною терапии: в начальные сроки заболевания и максимальное сокращение ранних хирургических вмешательств.

Качество комплексной консервативной терапии у всех пациентов соответствовало рекомендациям большинства панкреатологов и включало в себя следующие направления:

- блокада секреторной'функции ПЖ;

- удаление токсинов и ферментов из организма;

- коррекцияволемии, нарушений'микроциркуляции, кислотно-основного состояния;

- профилактика пареза кишечника;

- профилактика гнойных осложнений;

- нутритивно-метаболическая поддержка.

Показанием к; оперативным вмешательствам у больных в обеих группах являлось наличие каюминимум двух.из перечисленных ниже критериев:

1 - нарастание перитонеальной симптоматики,

2- увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости,

3- формирование локального очага деструкцииш; брюшной полости или в забрюшинном пространстве,

4- прогрессирование интоксикационного синдрома; подтверждаемого при оценке по шкале SAPS.

Санация и дренирование патологических очагов в основной группе выполнялось при помощи малоинвазивных методов, в контрольной -традиционными способами.,

Следует отметить, что различные варианты локализации^ распространения и характера, изменений: в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром деструктивном; панкреатите обусловило различный объём оперативных вмeшaтeльcтвj как в основной, так ив контрольной группах.

В контрольной' группе применялись основные традиционные методы, дренирующих операций при панкреонекрозе («закрытый», «открытый» и «полуоткрытый»), которые включали наружное дренирование различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Сроки оперативных, вмешательств в контрольной? группе составили от трёх до 12 суток с момента госпитализации. У большинства* больных — 34(82,9%) пациентов; в качестве оперативного доступа использована верхняя срединная; лапаротомия, 7(17,1%) больным - в качестве самостоятельного доступа для вскрытия очага деструкции использована люмботомия;

У 27(65,8%) больных контрольной группы оперативное вмешательство выполнено пог«закрытой» методике. Лапаротомная рана зашивалась наглухо, а дренирование деструктивных очагов;, брюшной-, полости производилось через контрапертурылв боковьшотделах живота; 4(9;8%) пациентам операция произведена по- «открытому» методу.- Центральное положение очагов инфицированного- панкреонекроза явились, показанием к. формированию панкреатооментобурсостомы путём подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети срединной лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза дренажами Пенроза в1 комбинации^ с многопросветными трубчатыми конструкциями. У 3(7,3%) пациентов в ходе оперативного вмешательства после ревизии, санации гнойно-некротических очагов; дренирование и тампонирование последних было осуществлено через; дополнительный поясничный разрез. Лапаротомная рана после дренирования брюшной полости зашивалась наглухо. Во всех случаях применения «полуоткрытой» методики патологические очаги локализовались в левом верхнем квадранте забрюшинного пространства.

В; послеоперационном периоде у всех пациентов наряду с интенсивной' консервативной - терапией проводилось многократное (2-3 раза, в день) или проточное.промывание деструктивных полостей растворами антисептиков: В случаях выполнения; «открытых» или «полуоткрытых» операций в послеоперационном? периоде выполнялись, программируемые ревизии и санации- зон. некротической; деструкции, забрюшинного* пространства, удаление или смену тампонов и дренажей.

Закрытая» методика оперативных вмешательств' предполагала возможность , вынужденных повторных вмешательств; («по требованию»), показанием к- которым являлись продолжающаяся? секвестрация, неадекватное: дренирование; кровотечение в динамике заболевания: О необходимости: повторных;, оперативных вмешательств ориентировались на данные инструментальных- исследований (УЗИ, фистулография) и общего состояниЯ'больных.(признаки эндотоксикоза, характер отделяемого и т.д.).

У 7(17,1%) больных в, качестве самостоятельного*доступа,дляшскрытия? очагов деструкции использована; люмботомия. Во всех случаях в области хвоста поджелудочной железьь локализовались, абсцессы;, которые санированы;, дренированы и-; тампонированы через поясничный-внебрюшинный; доступ слева.

Скорость, очищения; деструктивных очагов от гнойного содержимого, детрита, секвестров- различалась у разных пациентов; Мы согласны, с мнением* большинства- хирургов, что более тяжело послеоперационный период протекает у пациентов с, так называемыми, «несформировавшимися» деструктивными очагами: Преобладание солидного компонента в, очаге панкреонекроза являетсяшричиной более медленного очищения от детрита, секвестров, и как следствие, сохранения интоксикации на протяжении длительного времени послеоперационного периода. Дальнейшее распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве, несмотря на проводимую» терапию; явилось причиной образования новых недренированных деструктивных очагов; которые были выявлены при УЗИ у

9(22%)- больных контрольной, на- 5-7 сутки послеоперационного периода. Выявленные изменения явились показанием к выполнению повторных оперативных вмешательств; При этом 5(12,2%) больным произведена релапаротомия, санация, дренирование повторно сформировавшихся очагов деструкции, а. у 4(9,8%) пациентов^ остаточные полости были успешно санированы с помощью чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств под. ультразвуковым; контролем, и повторные: традиционные операции этим; больным: не потребовались. Всем? 9 пациентам? первая операция.выполнялась,по «закрытой» методике, и повторные вмешательства были вынужденными (в режиме «по требованию»).

У больных основной группы были применены следующие виды малоинвазивных дренирующих вмешательств:

- чрескожные пункционные и дренирующие операции* под УЗ-контролем;

- диагностическая; санационная: лапароскопия; по показаниям дополняемая холецистостомией;

- люмбоскопическое: дренирование очагов деструкции: забрюшинного пространства под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии;

Выбор вида дренирующей операции определялся на основаниищанных о топографо-анатомическом расположении патологического очага; фазы развития? заболевания, а также с учётом- стремления достичь адекватной санации; и дренирования1 очага деструкции при; минимальной: агрессии; хирургического доступа.

Сроки оперативных вмешательств.варьировали; от двух суток до?двух недель от момента госпитализации.

На начальном этапе лечения больных основной группы в зависимости от варианта течения острого деструктивного панкреатита по показаниям выполнялись два' вида вмешательств: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости или чрескожные.пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем по> поводу ограниченных жидкостных образований: брюшной полосте и забрюшинного пространства.

Тактика: лечения? предусматривала; выполнение: чрескожной лечебно-диагностической пункции под УЗ-контролем; с обязательным биохимическим и^ микробиологическим исследованием;, при выявлении любого жидкостного образования; в проекции ПЖ, забрюшинном пространстве, более 3 см в диаметре (в независимости, от имеющихся клинико-лабораторных признаков: инфицированного • или стерильного панкреонекроза):

В случае отсутствия: инфицированного содержимого- продолжалось пункционное лечение под. контролем^ультразвука;, которое включало^ в себя аспирацию^ содержимого; санацию полостей растворами антисептиков (2% раствор борной кислоты, раствор хлоргексидина). Мы согласны, с мнением некоторых панкреатологов [82,295], что пункционная аспирация агрессивного содержимого; санация образований^ растворами антисептиков позволяло уменьшить интоксикацию;, предотвратить, дальнейшее, развитие панкреонекроза и; как итог,, снизить-частоту развития гнойных осложнений. В целях предотвращения инфицирования изначально стерильных: острых жидкостных скоплений; острых псевдокист поджелудочной! железы размерами до 8-10 см в диаметре, мы отдавали предпочтение многократным пункциям под УЗ-контролем; а не чрескожному дренированию;

Выявление инфицированного содержимого« (по- данным макроскопической оценки и: микробиологического исследования), а также жидкостные образования, более 8-10 см в диаметре являлись показанием к выполнению, чрескожных дренирующих операций под УЗ-контролем. В целях предотвращения: ранения органов» брюшной полости и возможного инфицирования свободной брюшной полости, мы отдавали предпочтение поясничному доступу, при выполнении данной операции.

Количество^ производимых чрескожных- пункций и длительность стояния: дренажей варьировало у разных пациентов и зависело от размеров полости, характера* содержимого, выраженности деструктивных изменений парапанкреатической клетчатки: Через установленные дренажи проводилось активное промывание деструктивных полостей растворами антисептиков; (3-4 раза в день), растворы антибиотиков; не вводились. Контроль за динамикой состояния^ дренированных полостей; их размерами? осуществлялся при помощи УЗИ или при фистулографии ,

Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука явились начальным этапом хирургического; лечения деструктивного панкреатита у 51(63,8%) больного, из них у 23(28,8%) были поставлены, показания к; выполнению чрескожного дренирования- очагов деструкции.

У 4(5%) больных в виду неадекватного чрескожного дренирования;.была произведена замена первично-установленных дренажей на тонкопросветные дренажи более широкого диаметра (12-14 Е по шкале Шарьера). Во всех случаях замена выполнялась по Сельдингеру после бужирования сформированного хода, дренажи; были установлены, из поясничного забрюшинного доступа;

У 29(36,3%) больных основной группы нарастание интоксикации на фоне ферментативного перитонита в ранней стадии заболевания, явилось показанием« к выполнению- лапароскопии, лапароскопической; санации и дренированию брюшной, полости. Вскрытие желудочно-ободочной; связки, абдоминизацию • поджелудочной железы,- забрюшинного пространства не производили. Операцию во всех случаях заканчивали санацией и дренированием брюшной полости в типичных местах. Вопрос о выполнении холецистостомии' окончательно решался после ревизии органов брюшной полости - наложена 6(7,5%) больным.

По нашему мнению широкое раскрытие забрюшинного пространства усугубляет явления эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде, и санация парапанкреатических жидкостных скоплений предпочтительно выполнять пункционными вмешательствами. Так, у 13 (16,3%) пациентов на

7-9 сутки после лапароскопической операции сформировались очаги деструкции в забрюшиниом пространстве, потребовавшие дополнительной санации. Из них у 7(8,8%) больных успешно применен пункционный метод под ультразвуковым контролем, а у 6(7,5%) - чрескожное дренирование очагов деструкции. Показанием к чрескожному дренированию явилось получение при тонкоигольной диагностической пункции мутного инфицированного содержимого.

Несмотря на проводимое пункционно-дренирующее, консервативное лечение у 21(26,3%) больного основной группы сохранялся неадекватно дренированный очаг деструкции и обусловленная этим интоксикация. Неудачным пункционно-дренирующее лечение оказалось у больных с многокамерными жидкостными образованиями; имевшими множество внутренних сращений, делавших невозможным их адекватную санацию и дренирование через чрескожно установленные тонкопросветные дренажи. Другой причиной недостаточной эффективности этого метода; явилась плотная консистенция содержимого жидкостных полостей, связанная с преобладанием тканевого (или солидного) компонента над жидкостной частью, которая наблюдалась у ряда больных с инфицированным панкреонекрозом. Наше исследование показало, что именно эта категория больных с деструктивным панкреатитом является наиболее тяжёлой и неблагоприятной, что совпадает с мнением многих хирургов.

В обоих случаях для адекватной санации очагов деструкции требовалась установка дренажей большого диаметра; Выполнить необходимое дренирование чрескожно не представлялось возможным из-за, во-первых, технических ограничений метода (максимальный диаметр дренажа — 4,6 мм [14Р]), и, во-вторых, из-за высокого риска повреждения прилежащих органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Именно эти обстоятельства являются сдерживающим фактором применения малоинвазивных методик у данной категории больных, что отмечается у многих авторов.

9(11,3%) пациентам из этой? группы больных выполнены, различные виды, открытых оперативных вмешательств. Из них вскрытие, санация- и дренирование очагов, деструкции; в; забрюшинном пространстве у 4(5%) пациентов .произведено^ путём срединной лапаротомии;. у 5(6,3%) больных в качестве оперативного доступа использована« люмботомия. Во всех случаях очагом* деструкции оказался; инфицированный; панкреонекроз (в 2 случаях при микробиологическом исследовании' получен1 рост Е. coli;, у остальных больных - роста нет). Деструктивные полости располагались у 3 пациентов в области-; головки, поджелудочной железы, у 6 - в проекции тела и хвоста поджелудочной железы.

У остальных 12(15%) больных со сформировавшимися очагами деструкции была использована оригинальная малоинвазивная, методика -люмбоскопическое вскрытие, санация и дренирование широкопросветными дренажами, под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии; У 3(3,8%) больных полости« локализовались в-.области» головки поджелудочной? железы — соответственно'операция-выполнена через, правую поясничную^ область; у остальных. 9(11,2%) пациентов' деструктивные очаги локализовались» в области хвоста и; тела поджелудочной железы - доступ произведён* волевой поясничной» области. Во всех случаях вскрытия- полостей1 полученогнойное содержимое: (в бактериологическом посеве - роста микрофлоры; не получено); в 7(8,8%) случаях очагом деструкции являлся« инфицированный панкреонекроз? с большим количеством^ детрита, крупных секвестров, у 3(3,8%) пациентов операциям выполнена: по поводу парапанкреатических абсцессов:

После люмбоскопического . дренирования также проводилось! активное промывание полостей растворами антисептиков > (3-4 раза в день). Необходимо отметить, что в ближайший послеоперационный период у большинства больных, объём дренированных очагов деструкции увеличивалсяг (по данным фистулографии), что было связано с изначально-большим вовлечением в патологический процесс забрюшинного пространства, отхождением гнойно-некротических масс в большом количестве. У большинства^ (у 10 из 12: больных) больных после люмбоскопического дренирования в связи с появлением' дополнительных «карманов» в полости, выявленных при фистулографии, была произведена замена дренажей с их более: адекватной^ установкой; Манипуляция производилась под контролем кинофлюроскопии, с использованием: Неконтрастных проводников. У всех больных замена дренажейшыполнена на 810 сутки после операции, необходимости^ общем обезболивании не было.

У 1(1,3%)-больного люмбоскопическое дренирование очага; деструкции оказалось неэффективным, в связи с чем были поставлены; показания к выполнению открытого оперативного» вмешательства; — лапаротомии, вскрытию, санации и дренированию очага деструкции. Причиной неэффективности малоинвазивного: лечения явилось тотальное распространение в забрюшинном пространстве инфицированного панкреонекроза с преобладанием плотного» тканевого* компонента, что затрудняло-выполнить адекватную санацию очага путём-люмбоскопического дренирования.

Для? оценки эффективности методов лечения деструктивного панкреатита была произведена сравнительная оценка результатов, лечения больных. Проводимый по нескольким- параметрам анализ- показал: более благоприятное течение деструктивного панкреатита; послеоперационного периода у больных-, основной группы. Предлагаемая, нами тактика лечения деструктивного панкреатита с использованием- на. всех фазах развития заболевания малоинвазивных вмешательств позволила добиться» достоверно лучших результатов как при исследовании динамики общего состояния больных, так и при рассмотрении динамики: показателей интоксикации в послеоперационном^ периоде. При оценке временных показателей, непосредственных результатов лечения; количества и качества осложнений в послеоперационном периоде у больных основной группы также были получены лучшие показатели.

Полученные результаты, показали предпочтительное использование малоинвазивных операции: при: лечении деструктивного панкреатита. Адекватная? санация; дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при малоинвазивных вмешательствах обеспечили преимущества; в. сравнении с результатами лечения традиционными способами: Другим фактором^ определявшим более благоприятное течение послеоперационного периода, являлось минимальное разрушение: анатомо-физиологических барьеров вокруг патологических очагов при выполнении: малоинвазивных операций; что влекло за собой меньшее усиление эндогенной- интоксикации; по сравнению, с открытыми операциями.

Следует отметить, что у 9 пациентов- основной группы; возможности малоинвазивных технологий были ограничены, в связи с чем выполнены открытые оперативные вмешательства. Пропагандируя широкое применение малоинвазивных операций; при лечении^ деструктивного панкреатита; мы считаем,, что при их неэффективности открытые вмешательства являются операциямифезерва. Вместе с тем, применение малоинвазивных технологий в.комплексе с консервативной терапией у данной группы ^больных позволило г усилить эффект детоксикации, стабилизировать, состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях, что ещё-раз подчёркивает необходимость применения малоинвазивных операций, особенно на начальном этапе лечения.

Обоснованное применение малоинвазивных вмешательств позволили нам улучшить результаты лечения^ у 91 пациента с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. Разработанная и внедренная в клинику тактика хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы с использованием пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ позволила добиться- положительных результатов у 84,6% больных. На наш взгляд, стабильное состояние данной категории пациентов, отсутствие острого воспалительного процесса в забрюшинном пространстве открывает широкие возможности для применения различных малоинвазивных вмешательств, в том числе и при осложненном течение заболевания. Открытые оперативные вмешательства должны применяться только неэффективности малотравматичных методик.