Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита на этапе специализированной медицинской помощи

авах рукописи

ПАСКАРЬ Стелиан Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА НА ЭТАПЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О ПАР 2014

Санкт-Петербург 2014

005546221

005546221

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЗУБАРЕВ Петр Николаевич.

Официальные оппоненты:

КАЩЕНКО Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, кафедра факультетской хирургии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующий кафедрой;

КОРОЛЁВ Михаил Павлович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическими больными Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой;

ТОПУЗОВ Эскендер Гафурович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры.

Ведущая организация:

ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Защита состоится ЬС^О ('тс Г 2014 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

^ í— Автореферат разослан » с Ч 2014 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕ! доктор медицинских наук, про(

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее важных и далеко не решённых проблем неотложной хирургии. Число больных острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и составляет по различным регионам России от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения [Гальперин Э.Н. и соавт., 2007; Брискин Б.С. и соавт., 2008; Савельев B.C. и соавт., 2008; Ермолов A.C. и соавт., 2013].

По данным стационаров Санкт-Петербурга, в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с 2000 года острый панкреатит вышел на первое место, достигнув в 2006 году 44,5% [Багненко С.Ф. и соавт., 2007].

У 15—25% больных развитие острого панкреатита носит деструктивный характер [Савельев B.C. и соавт., 2005; Beger H.G., et al., 1997]. Именно эти пациенты представляют наиболее тяжелую в диагностическом, лечебном, социальном и экономическом плане группу больных, что подтверждают данные о высоких показателях летальности, частоты осложнений, сроков госпитализации и финансовых затрат, используемых в лечении этого тяжелого заболевания.

Летальность при остром деструктивном панкреатите (ОДП) без дифференциации его многообразных клинических форм и стадий составила в РФ 22,7-23,6%, а по Москве 26,2-28,3% [Савельев B.C. и соавт., 2004; Ермолов А.С.и соавт., 2005]. При тяжелых формах острого панкреатита летальность колеблется в пределах 30-50% [Данилов М.В. и соавт., 2005; Гальперин Э.И. и соавт., 2005]. Эти данные мало отличаются от зарубежных, согласно которым летальность при некротическом панкреатите колеблется в пределах 27-45% [Heath D., et al., 1995; Beger H.G., et al., 1997; Buchler M.W. et al., 2000]. Общая летальность при остром панкреатите варьирует от 5 до 10% в зависимости от удельного веса его тяжелых форм.

Частота различных осложнений при ОДП во многом определяется характером поражения поджелудочной железы и окружающих ее клетчаточных пространств. Развивающиеся морфологические изменения оказывают наиболее заметное влияние на выбор хирургической тактики, возникновение различных осложнений и послеоперационную летальность [Байчоров Э.Х. и соавт., 2007; Лысенко М.В. и соавт., 2010; Buchler M.W. et. al., 2004].

Широкий диапазон неблагоприятных последствий острого деструктивного панкреатита обусловлен многочисленными причинами. Среди них привлекают внимание: 1) несвоевременная диагностика острого деструктивного панкреатита и его осложнений; 2) отсутствие единых и согласованных взглядов на формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза заболевания; 3) отсутствие объективных патогенетических критериев выбора лечебной тактики и многообразие используемых методов консервативного и хирургического лечения больных

острым деструктивным панкреатитом; 4) противопоставление миниин-вазивных вмешательств «традиционному» хирургическому лечению и наоборот [Филимонов М.Н., 2000; Данилов М.В., Глабай В.П., 2000; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003].

Таким образом, нерешенные вопросы в диагностике и выборе лечебной тактики, прежде всего, у больных с деструктивными формами острого панкреатита, разногласия в показаниях к оперативному лечению, сроках и способах его проведения обуславливают актуальность проведения исследований, направленных на их решение.

Цель исследования

Изучить особенности клинико-морфологических форм острого деструктивного панкреатита и разработать лечебно-диагностические программы, направленные на улучшение исходов заболевания, уменьшение количества осложнений и снижение летальности в условиях военно-клинического госпиталя.

Задачи исследования

1. Оценить диагностическую значимость различных методов исследования в комплексной диагностике и мониторинге развития острого деструктивного панкреатита и определить наиболее эффективные из них в практической работе.

2. Выделить клинико-морфологические формы деструктивного панкреатита с учетом результатов определения объема поражения поджелудочной железы и окружающих клетчаточных пространств. На основе полученных данных оценить возможность прогнозирования развития осложнений, их характера и сроков возникновения.

3. С учетом клинико-морфологических форм панкреонекроза разработать стандартизированные программы консервативной терапии и определить критерии выбора объема оперативных вмешательств и сроков их выполнения.

4. Определить показания и место рационального сочетания методов малоинвазивной хирургии и традиционных хирургических вмешательств, в лечении гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита.

5. Оценить результаты дифференцированного лечения различных клинико-морфологических форм острого деструктивного панкреатита в зависимости от первоначального объема поражения поджелудочной железы и окружающих клетчаточных пространств.

Научная новизна

Впервые на современном уровне, с позиций доказательной медицины, проведено изучение информативности клинических, лабораторных, лучевых и инструментальных методов в комплексной диагностике и оценке тяжести острого панкреатита.

Установлено, что в развитии различных клинико-морфологических форм панкреонекроза определяющую роль играет масштаб и степень

первоначального некроза поджелудочной железы и характер поражения окружающих клетчаточных пространств.

С учетом этого критерия поддающегося качественному и количественному анализу, доказана целесообразность выделения 3-х групп больных, объединенных закономерностью развития у них предвиденных процессов деструкции, прогнозом возможных осложнений и исходов.

Определены наиболее характерные и постоянные клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментальные признаки, а также значения интегральных шкал оценки тяжести состояния больных для каждого из вариантов течения острого деструктивного панкреатита.

Подтверждена высокая диагностическая ценность измерения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови больных острым деструктивным панкреатитом при верификации панкреонекроза и прокальцитонина для раннего выявления факта инфицирования зоны некроза.

Отработаны наиболее эффективные стандартизированные варианты интенсивной терапии юшнико-морфологических форм острого деструктивного панкреатита в комплексе с высокотехнологичными методами миниинвазивной хирургии.

Систематизированы показания к хирургическому лечению панкреонекроза и его осложнений, определены наиболее благоприятные сроки выполнения операций, объем оперативного вмешательства и методики дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с различным объемом поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Практическая значимость работы

1. Предложен алгоритм диагностики, основанный на использовании современных высокотехнологичных методов, учитывающий этиологию и сроки заболевания, фазу и период патологического процесса, тяжесть и масштаб деструктивных осложнений, что позволяет дифференцированно подходить к различным клинико-морфологическим формам острого деструктивного панкреатита и использовать стандартизированные программы для каждой группы.

2. При четко отграниченных инфицированных формах очагового панкреонекроза с поражением поджелудочной железы до 30% (абсцесс, инфицированная псевдокиста), методом выбора служат пункционно-дренажные вмешательства, являющиеся окончательным методом лечения.

3. Традиционное хирургическое вмешательство в объеме некрсеквестр-эктомии с последующим закрытым проточно-аспирационным лаважом некротических полостей, выполняемое на 12-е -14-е сутки и позже с момента заболевания (время завершения секвестрации), до развития явных признаков инфицирования очагов некроза, позволяет избежать тяжелых гнойных осложнений и снизить летальность с 47,7% до 19,2 % у больных с первоначальным масштабом некроза поджелудочной железы до 60%.

4. При тотально-субтотальном панкреонекрозе с масштабом поражения поджелудочной железы более 60%, использование на 1-ом этапе

лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации и пункционными или пункционно-дренажными вмешательствами острых жидкостных скоплений, позволяет достичь стабилизации состояния больного, снизить интоксикацию и отсрочить II этап операции (лапаротомию), проведя ее в более благоприятных условиях" (вторая неделя заболевания), уменьшив ее объем и снизив хирургический риск.

5. Динамический контроль за развитием патологического процесса (KT с болюсным контрастированием - 1 раз в 6 дней, УЗИ — 1 раз в 3 дня), вместе с оценкой тяжести состояния по шкалам APACHE-II и SOFA, позволяют предвидеть развитие осложнений и своевременно вносить коррективы в проводимое лечение.

6. Дифференцированный подход к лечению различных клинико-морфологических форм острого деструктивного панкреатита позволяет снизить летальность с 33,3 до 15% (р<0,05).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень и масштаб первоначального поражения поджелудочной железы и окружающих клетчаточных пространств являются главными признаками, определяющими прогноз развития патологического процесса при остром деструктивном панкреатите и служат основой дифференцированного подхода в лечении его различных клинико-морфологических форм.

2. У больных острым деструктивным панкреатитом с масштабом некроза до 30% многоцелевая интенсивная терапия в комплексе с методами малоинвазивной хирургии позволяют прервать развитие деструкции и вызвать регресс дегенеративных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке без применения открытых традиционных хирургических вмешательств.

3. При массивном панкреонекрозе с масштабом поражения до 60 %, сопровождающихся секвестрацией обширных участков поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, малоинвазивные вмешательства играют вспомогательную роль. Санация очагов деструкции (некрсеквестрэктомия) возможна только с применением открытых (из минидоступа) или традиционных хирургических вмешательств на 12-14-е сутки до развития явных гнойных осложнений.

4. Тотально-субтотальные формы быстропрогрессирующего геморрагического панкреонекроза, даже в условиях своевременной адекватной интенсивной терапии, приводят к развитию обширных флегмон забрюшинной клетчатки и быстрым формированием комплекса фатальных полиорганных нарушений. Использование тактики многоэтапного лечения с применением на 1-ом этапе миниинвазивных оперативных вмешательств (лапароскопия, пункционно-дренажные вмешательства) наряду с экстракорпоральными методами детоксикации (серийный плазмаферез) позволяют стабилизировать состояние больного и отсрочить II этап операции (лапаротомию) на более поздний срок (не ранее 10 суток), что в комплексе с многоцелевой интенсивной терапией позволяют купировать развитие

фатальных осложнений у 50,0 % больных.

Личное участие автора в проведении исследования Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения всех больных острым панкреатитом, включенных в диссертационное исследование. У 254 пациентов автор являлся лечащим врачом. Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ научного материала.

Внедрение результатов работы Результаты исследований внедрены в практику работы клиники общей хирургии ФГБОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, хирургических отделениях ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь Ленинградского военного округа» МО РФ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр хирургического профиля Военно-медицинской академии при проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей, врачами-интернами и хирургами факультета послевузовского и дополнительного образования.

Апробация работы Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях врачей - хирургов Ленинградского военного округа г. Санкт-Петербург, 1999, 2003, 2005, 2007 гг.; VI, VII, VIII, IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2007, 2009 гг.; X Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" Санкт-Петербург, 2003; VII, VIII, IX, X международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" Москва, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.; IV, V Всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций", Москва, 2004, 2005 гг.; II международном конгрессе: Невском радиологическом форуме "Наука - клинике", Санкт-Петербург, 2005 г; научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова "Человек и его здоровье" Санкт-Петербург, 2005 г; XXXVI международном конгрессе по военной медицине: "Международное сотрудничество во имя дружбы в военной медицине: настоящее и будущее" Россия, Санкт-Петербург, 2005 г; Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии Приднестровья" Тирасполь, 2005 г.; 7, 8 международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2005" "Гастро-2006"; XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС МО РФ "60 лет на страже здоровья", Красногорск, 2006 г.; научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь", Москва, 2006 г.; научно-практической конференции "Актуальные вопросы Военно-морской медицины в период экономических реформ", Санкт-Петербург, 2007 г.; XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Санкт-Петербург, 2007; IV Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», Санкт-Петербург, 2009; XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Уфа, 2010; Научной конференции с международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», Санкт-Петербург, 2010.

Аппробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедры общей хирургии, 2-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) и кафедры военно-морской госпитальной хирургии 17 декабря 2013г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 15 статей в ведущих научных журналах, утвержденных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Оформлено и внедрено 6 рационализаторских предложений. Изданы методические указания по диагностике и лечению острого панкреатита для врачей Ленинградского военного округа и опубликовано 1 пособие по диагностике и лечению острого панкреатита.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 38 таблицами. Библиографический указатель представлен 391 источниками, из них 201 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных

Основу работы составили результаты, полученные при обследовании и лечение 1242 больных острым панкреатитом (ОП), находившихся на стационарном лечении в отделениях неотложной хирургии ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь Ленинградского военного округа» МО РФ в период с 1991 г. по 2010 г. В связи с тем, что лечебно-диагностичес-

Таблица 1

Распределение больных острым панкреатитом по периодам наблюдения

Формы острого панкреатита Периоды наблюдения Итого

1991 -2000 гг. 2001 -2010 гг.

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

больных больных больных

Отечный 382 73,5 556 77,1 938 75,5

панкреатит

Деструктивный 138 26,5 166 22,9 304 24,5

панкреатит

Всего 520 100 722 100 1242 100

кая тактика у больных ОП за последние 20 лет претерпела значительные изменения, этот временной промежуток разделен на два периода: 1-й период - с 1991 по 2000 год; 2-й период - с 2001 по 2010 год. Распределение больных по периодам наблюдения отражено в табл. 1.

Отечная форма острого панкреатита подробно нами не анализируется т.к. особых проблем в диагностике и лечения этих больных мы не испытывали.

Контрольную группу составили 138 больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП) первого периода наблюдения, а основную - 166 больных второго периода. Распределение больных по возрастным группам, согласно рекомендации ВОЗ представлено в табл. 2.

Большую часть больных составили мужчины, что отражало специфику работы госпиталя. Возраст больных в группе сравнения варьировал от 18 до 89 лет и в среднем составил 49±17 лет. В основной группе - возраст больных

Таблица 2

Распределение больных острым деструктивным панкреатитом по полу

и возрасту

Возрастная группа Возраст больных (лет) Контрольная группа (п=138) Основная группа (п=166) Всего

Муж Жен Муж Жен

Молодые 18-29 11 2 21 - 34

Младший средний возраст 30-44 48 6 65 2 121

Старший средний возраст 45- 59 30 - 34 3 67

Пожилые 60-74 23 - 26 3 52

Преклонный возраст 75 и старше 18 - 12 - 30

Всего: 130 8 158 8 304

колебался от 18 до 92 лет и в среднем составил 47±16 лет. Среди больных преобладали лица трудоспособного возраста - 71,3% в группе сравнения и 75,3% в основной группе. Старше 60 лет, в группе сравнения было 28,7% пациентов, а в основной группе - 24,7%, имевших сопутствующих заболеваний, среди которых преобладала патология со стороны сердечнососудистой (70,2%) и дыхательной систем (36,7%), что значительно отягощало их состояние и течение послеоперационного периода.

Распределение больных по срокам поступления в стационар отражены в табл. 3. Таблица 3

Распределение больных по срокам госпитализации с момента заболевания

Поступившие больные Время поступления Итого

до 12 ч. до 24 ч. до 48 ч. до 72 ч. > 72 ч.

абс. число 36 65 59 37 107 304

% 11,8 21,4 19,4 12,2 35,2 100

В первые сутки от момента заболевания поступило 33,2% больных, на протяжении вторых и третьих суток - 31,6% и свыше трех суток - 35,2% больных. Из гарнизонных госпиталей и различных гражданских лечебных учреждений переведены 89 больных. Из них - 12 больных, до перевода были оперированы. От сроков поступления больных во многом зависела тяжесть их состояния, степень выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ) что влияло на лечебную тактику и исходы лечения.

Преобладающими этиологическими факторами острого деструктивного панкреатита являлись: употребление алкоголя (50%), осложнения желчнокаменной болезни или сопутствующая патология билиарной системы (32,2%). Посттравматический и послеоперационный панкреонекроз диагностированы соответственно у 5,6% и 4,9% больных. В 7,3% случаев причина ОДП не установлена (табл.4).

Таблица 4

Распределение больных панкреонекрозом по периодам наблюдения и

этиологическим причинам

Этиология ОДП Периоды наблюдения Всего

1991-2000 гг. 2001-2010 гг.

абс. % абс. % абс. %

Алкогольный 57 41,3 95 57,2 152 50,0

Билиарный 48 34,8 50 30,1 98 32,2

Постгравматический 10 7,2 7 4,2 17 5,6

Послеоперационный 9 6,5 6 3,6 15 4,9

Не установлена 14 10,2 8 4,8 22 7,3

Итого 138 100 166 100 304 100

Несмотря на то, что ОП является полиэтиологичным заболеванием, в последние годы алкогольный фактор вышел на первое место (в основной группе - 57,2%, в группе сравнения - 41,3%). Принимая во внимание, что основная часть больных являются лицами трудоспособного возраста, данные факты свидетельствуют не только о медицинском аспекте, но и о приобретение проблемы социально-экономической значимости.

При распределении больных по масштабу панкреонекроза использовали классификацию предложенную H.A. Ефименко и соавт., на международном конгрессе хирургов в Петрозаводске в 2002 г. Распределение больных в соответствии с данной классификацией и тяжестью состояния с применением интегральных шкал APACHE II и Ranson представлено в табл.5.

Среди больных острым деструктивным панкреатитом очаговый панкреонекроз (ОПН) выявлен у 159 (52,3%) пациентов, в том числе, в группе сравнения в 53,6%, в основной группе - в 51,2% случаев. Объем некроза ПЖ у них не превышал 30%. Очаги некроза с развитием некротической деструкции имели ограниченный характер в пределах какого-либо одного отдела поджелудочной железы и соответствующей ему области

парапанкреатической клетчатки.

Таблица 5

Распределение больных по формам заболевания, группам, масштабу некроза

Форма заболевания и масштаб панкрео-некроза Шкала тяжести состояния Группа больных Всего абс. (%) п=304

APACHE II (М±ш) Ranson (M±m) Контрольная п=138 Основная п=166

Очаговый ПН 6,5±1,3 ГЗ-81 2,7±0,6 Г2-41 74 85 159(52,3)

Массивный ПН 11,5±2,3 Г9-141 4,7±1,3 ГЗ-6] 44 57 101 (33,2)

Тотально-субтотальный ПН 15,6±3,6 [12-20] 6,5±1,4 Г5-8] 20 24 44 (14,5)

Массивный панкреонекроз (МПН) имел место у 101 (33,2%) больного. В группе сравнения и основной группе он выявлен соответственно у 31,9% и 34,3% больных. Объем поражения у них составлял от 30% до 60% ткани ПЖ. Процесс деструкции распространялся на забрюшинную клетчатку и органы, окружающие железу.

Тотально - субтотальный панкреонекроз (ТСПН) выявлен у 44 (14,5 /о) больных, с одинаковой частотой в обеих группах (14,5%), с масштабом поражения более 60% ткани ПЖ. У большинства больных этой группы процесс развивался молниеносно, в течение нескольких часов. Превалировал геморрагический (колликвационный) тип некроза, распространяющийся далеко за пределы ПЖ на органы забрюшинного пространства и брюшной полости.

Алгоритм диагностики ОП включал: 1) установленние диагноза ОП; 2) дифференциальную диагностику ОП с другими острыми хирургическими заболеваниями; 3) диагностику тяжести ОП; 4) определении локализации и распространения зон деструкции в паренхиме ПЖ и забрюшинной клетчатки; 5) диагностику осложнений ОП. Диагноз устанавливался на основании клинической картины и обязательно подтверждался результатами лабораторной диагностики (амилаза крови, мочи, перитонеального выпота) и данными инструментальных методов исследования (УЗИ, видеолапароскопия). Рентгенологические исследования, КТ, эндоскопическая гастродуоденоскопия (ЭГДС) применялись как методы уточняющий диагноз. Диагностика тяжести предусматривала использования известных шкал APACHE И, Ranson и SOFA.

Алгоритм лечения нетяжелого ОП включал применения базового комплекса консервативных мероприятий: голод (3-7 суток), назогастральный зонд при рвоте и/или парезе кишечника, подавление секреции поджелудочной железы (октреотид), инфузионную терапию в объеме 30 мл/кг массы тела, профилактика стресс-язв (в/в омепразол, ласек, квамател), адекватное обезболивание. При отсутствии эффекта в течение первых суток

ОП считался тяжелым, пациент подлежал переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Алгоритм лечения тяжелого ОП предусматривал: увеличение объема инфузионной терапии до 60 мл/кг массы тела и более в сочетании: - с форсированным диурезом при сохраненной функции почек; подавление внешней секреции ПЖ с помощью октреотида в дозе 300-1200 мкг/сут; гистопротекцию с применением антиферментных препаратов; подавление выброса медиаторов воспаления с использованием 5-фторурацила в дозе 750-1000 мг в течение первых 3 суток заболевания; направленную иммунокоррекцию нарушений иммунного статуса пациента; антибиотикопрофилактику (цефалоспорины Ш-1У поколения в сочетании с метронидазолом) и лечение гнойных осложнений с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. По показаниям применялись: при респираторном дистресс-синдроме взрослых и острой дыхательной недостаточности - респираторная поддержка в виде искусственной продленной вентиляции легких; при острой сердечнососудистой недостаточности - медикаментозная поддержка гемодинамики; при острой почечной недостаточности - заместительная почечная терапия; при интоксикации - плазмаферез; при кишечной недостаточности -перидуральная анестезия и кишечный зондовый лаваж с целью устранения пареза и удаления токсичного кишечного содержимого с патогенной микрофлорой, которая служит основным источником инфицирования зон панкреатогенной деструкции. В ряде наблюдений применялась катетеризация брюшного отдела аорты для внутриартериального введения препаратов.

С целью хирургического лечения использовались как миниинвазивные эндоскопические (видеолапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ, эндоскопическая ПСТ), так и традиционные хирургические операции. Показания к миниинвазивным вмешательствам служили ферментативный перитонит, острые жидкостные внутрибрюшные и забрюшинные скопления, несформированные ранние псевдокисты, абсцессы. Показаниями к традиционному хирургическому вмешательству были распространенный инфицированный панкреонекроз, обширные зоны асептической деструкции, абсцессы с крупными секвестрами, забрюшинная флегмона. Традиционная операция предусматривала лапаротомию, люмботомию и/или их комбинацию в зависимости от локализации деструкции; секвестрэктомию и аспирационное удаление отделившихся секвестров. При полной секвестрэктомии операция завершалась закрытым дренированием. При невозможности удалить фиксированные секвестры формировалась люмбо- или оментобурсостома с тампонированием основной полости, дренированием затеков и последующими этапными санациями.

Таким образом, приведенные выше данные позволяют считать основную группу и группу сравнения сопоставимыми не только по. полу, возрасту, этиологическим факторам, сопутствующей патологии, срокам и тяжести заболевания, но и по масштабу деструкции ПЖ, что позволяет говорить о

достоверности полученных в дальнейшем результатов и выводов.

Методы исследования

При поступлении в стационар больные подвергались всестороннему клиническому обследованию. Анализировались клиническая картина заболевания, данные лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследования.

В комплекс диагностических исследований входили: регистрация ЭКГ, измерение артериального давления, выполнение рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.

Общеклинические исследования крови производились на автоматическом гематологическом анализаторе «Advia-60», «Advia-70» фирмы Вауег diagnostics (США).

Биохимические исследования проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «AEROSET» фирмы «ABBOTT» (США). Анализатор позволял одномоментно получать данные о содержании амилазы, липазы, глюкозы, билирубина, креатинина, азота мочевины, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, общего белка. При наличии геморрагического синдрома исследовали протромбин, активированное частичное тромбиновое время, международное нормализованное отношение, фибриноген.

Уровень электролитов (калий, натрий, кальций) и их коррекция, проводили под обязательным лабораторным контролем на том же анализаторе с модулем «ICT». Во всех случаях применялись реактивы фирмы «ABBOTT» (США). Уровень С-реактивного белка, как маркер панкреонекроза, определяли количественно, турбидиометрическим методом с применением реактивов фирмы «ORION DIAGNOSTICA» (Финляндия), при помощью того же модуля.

Определение прокальцитонина, являющегося ранним маркером инфицирования некроза, осуществляли двумя способами:

- иммунолюминометрическим методом с помощью диагностического набора «Прокальцитонин-Люми Тест®» производства компании «Brahms PCT"-Q» (Германия);

- иммунохроматографическим методом при помощи диагностического набора «Прокальцитонин-экспресс-тест®» производства той же фирмы.

Для характеристики степени эндогенной интоксикации (ЭИ) и динамики воспалительного процесса определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и уровень молекул средней массы (МСМ). ЛИИ рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941 г.). Уровень МСМ определяли методом прямой спектрофотометрии по Н.Н. Габриэлян (1981 г.) на аппарате «СФ 46» фирмы «Ломо» (Россия).

Иммунологические исследования проводились на базе ЦКДЛ ВМедА. Состояние иммунной системы оценивалась по результатам определения количественной и функциональной характеристики клеточного и гуморального иммунитета. Для количественного определения иммуноглобулинов использовали метод простой радиальной иммунодиффузии по Mancini с соавторами (1965 г.). Для определения

субпопуляций лимфоцитов применяли набор моноклональных антител. Исследование проводили на проточном цитофлуометре «Epics XL-MCL» фирмы «Coulter» (Франция).

Рентгенологические исследования органов грудной и брюшной полостей выполнялись на цифровом аппарате Электрон ОКО КРТ (Санкт-Петербург, Россия).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) служило скрининг-методом в инструментальной диагностике ОДП и его осложнений. УЗИ проводилось путем полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью аппарата LOGIQ-P5 Advanced EUROPE фирмы «General Electric» с конвексными датчиками с частотой 3,5 и 7,5-11 МГц.

Эзофагогастродуоденоскопия входила в обязательные методы исследования и проводилась по общепринятой методике аппаратами фирмы Olympus. ЭГДС выполнялась при поступлении у всех больных с подозрением на билиарный панкреатит (БП) при наличии признаков билиарного блока, а у больных с ОДП небилиарной этиологии в течение 24 час. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) внедрена во втором периоде работы и носила ургентный характер при вклиненном конкременте в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК) выполнялась без эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). При наличии билиарной I гипертензии и механической желтухи ЭПСТ обязательно предшествовала

ЭРХПГ.

Компьютерная томография (KT) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась на 3-40 сутки, от уровня куполов диафрагмы до гребней подвздошных костей с толщиной и шагом среза 10 мм (при необходимости большей детализации с толщиной и шагом срезов 5 мм на уровне ПЖ). Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе ««Toshiba AqulIion-16» (Япония). В ранние сроки заболевания (3-7 сутки) для определения масштаба панкреонекроза (ПН) использовалась методика внутривенного контрастного усиления. Изменения поджелудочной железы и клетчатки забрюшинного пространства оценивались по десятибальному KT индексу тяжести по Е. Baltahazar (1993).

Эндовидеохирургические вмешательства внедрены во втором периоде исследования и проводились с использованием комплекта оборудования производства фирм «ЭФА», «Аксиома» (Россия) и «Karl Storz-endoskope» (Германия). Лапароскопия выполнялась при наличии ферментативного перитонита или нарастании в процессе лечения у больного ОДП УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости или признаков деструктивного холецистита.

Для ранней диагностики инфицирования очагов панкреонекроза и жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве (ЗП) проводили тонкоигольную пункцию и аспирацию, иглой Chiba, под УЗ-наведением, с отправкой материала на бактериологическое исследование. На первом этапе выполнялась бактериоскопия, для чего нативные мазки окрашивались по Граму. Далее материал высевался на стандартные питательные среды.

Микробиологическому исследованию подвергались материал полученный при лапароскопии, оперативном вмешательстве, чрескожном дренировании жидкостных образований (отделяемое дренажей, некротические секвестры, экссудат полученный при пункции плевральных полостей). Во всех случаях определялась чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам.

Проведенный комплекс диагностических исследований, позволял установить диагноз ОДП, его тяжесть и масштаб некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки, выявить местные и системные осложнения в различные фазы и периоды заболевания.

Для оценки тяжести ОДП и прогнозирования течения заболевания использовали общепринятые многопараметрические прогностические системы: Ranson, APACHE II. Для оценки тяжести органной недостаточности использовали шкалу SOFA. С целью оценки тяжести проявлений синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) использовали критерии, предложенные R.C. Bone (1991 г.). Течение острого панкреатита считали тяжелым, если показатели по шкале Ranson превышали >3 балла, по шкале APACHE II > 9 баллов. Суммарное значение показателей по шкале SOFA превышающие 1 балл являлись признаками органной недостаточности. Появление у больного 2 и более признаков ССВО являлись критерием тяжелого панкреатита.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel 2002 SP-1 и Statistica 6.0. Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий. Результаты представлены в виде среднеарифметической и ее стандартной ошибки (М±ш). Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Межгрупповые различия считались достоверными при р <0,05.

Расчет диагностической ценности методов обследования проводили по следующим формулам: диагностическая чувствительность ДЧ=а/(а+с) в %; диагностическая специфичность ДС= d/(d+b) в %; диагностическая точность ДТ=(а+с)/(а+ b + с+ d) в %; диагностическая эффективность ДЭ=(ДЧ+ДС)/2, где, а - количество истинно положительных результатов, b - количество ложно положительных результатов, с - количество ложно отрицательных результатов, d — количество истинно отрицательных результатов исследования (О.Ю. Реброва, 2006).

Результаты собственных исследований

Обобщая клинический и патоморфологический материал, полученный при обследовании и лечении 304 больных ОДП, мы пришли к выводу, что среди множества признаков, характеризующих различные формы панкреонекроза, существует определяющий постоянный критерий, поддающийся качественному и количественному анализу. Этим критерием является степень и масштаб первоначального поражения поджелудочной железы.

Именно объем панкреонекроза, определяет закономерность развития патологического процесса, позволяет прогнозировать исход, определить

характер и сроки развития осложнений, применить стандартизированные лечебные программы с момента верификации диагноза. Немаловажным является то, что критерий позволяет оперировать равнозначными величинами при статистической обработке материала.

В свою очередь, развитие целого ряда патологических процессов в окружающую железу тканях (асептический некроз парапанкреатической и забрюшинной клетчатки) и в свободных полостях (ферментативный оментобурсит, ферментативный перитонит, реактивный плеврит), также определялся объемом и характером патоморфологических изменений в ПЖ.

В соответствии с современным пониманием патогенеза ОП - это протекающий во времени процесс, в ходе эволюции которого наблюдается смена фаз и периодов, имеющие патогенетические особенности и характерные осложнения. Период острых гемодинамических расстройств протекает в 1—3-е сутки заболевания. Он характеризуется циркуляцией в кровотоке медиаторов воспаления, интерлейкинов, других биологически активных веществ и проявляется панкреатогенным шоком. Характерными хирургическими осложнениями являются ферментативный перитонит и острые жидкостные скопления. В период полиорганной недостаточности (4— 7-е сутки заболевания) наблюдается реперфузия зон деструкции с попаданием в кровоток продуктов некробиоза, формирующих эндогенную интоксикацию и полиорганную недостаточность в виде комбинации сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности и нарушения центральной нервной системы (энцефалопатия, возбуждение, делирий, кома) (табл.6).

С появлением перипанкреатического инфильтрата (8—15-е сутки) процесс переходил в фазу деструктивных осложнений и начинался с периода асептической деструкции. Его дальнейшая эволюция возможна в трех направлениях: резорбция и рубцевание; асептическая секвестрация с формированием ранней псевдокисты и септическая секвестрация с развитием гнойных осложнений.

При отграниченном инфицировании - формируется абсцесс ПЖ или парапанкреатической клетчатки, а при неограниченном инфицировании развивается забрюшинная флегмона. При тяжелом прогрессирующим течении распространенного ПН (слабом иммунитете, неспособном отграничить зоны деструкции, ранних хирургических вмешательствах) инфицирование возможно уже в фазе токсемии. Это наиболее неблагоприятный вариант развития панкреатита, так называемый "перекрест фаз", когда на неразрешившуюся панкреатогенную токсемию накладывается гнойная интоксикация. Приведенные патогенетические особенности и характерные осложнения ОДП наблюдаются при отсутствии адекватного лечения и определяют диагностическую и лечебную тактику.

Эффективность используемых методов в ранней диагностике и мониторинге течения острого деструктивного панкреатита

При изучении результатов диагностики ОП за период с 1991 г. по 2000 г. установлено, что клинический диагноз ОП в течение первых 48 часов верифи-

Фаза панкреатогенной токсемии (первая неделя заболевания)

Алгоритм диагностики и хирургической тактики в различные фазы и периоды течения острого деструктивного панкреатита.

Таблица 6

Фаза деструктивных осложнений (начинается со второй недели заболевания)

Период гемодинамических расстройств (1-е - 3-й сутки)

Острая: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность, делирий, панкреатогенный шок, ферментативный перитонит.

Период полиорганной недостаточности (4-е - 7-е сутки)

У

Различные сочетания нарушений функций паренхиматозных органов, острые жидкостные скопления в СС1 и ЗК2, ферментативный перитонит.

Период асептической деструкции (вторая неделя)

ПИ, оментобурсит, асептичес кая флегмона ЗК (паракольной, паранефральной, тазовой), секвестрация, псевдокиста, перитонит.

Период гнойной

деструкции (3 - 4-я неделя)

Абсцесс ЗК и БП4 септическая флегмона ЗК, гнойный перитонит, аррозивное кровотечение свищи: панкреатические, кишечные, ИТШ5.

1 Комплексная интенсивная консервативная терапия

Лапароскопия-эвакуация ферментативного выпота из свободной брюшной полости

| Лапаротомия при гнойном перитоните |

Операция традицион ным доступом (внутри- или внебрюшинным)

Малоинвазив-ное хирургическое вмешательство

| Реоперация [.

Повторное вмешательство

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Обязательная: Анализы крови - общий, глюкоза, мочевина, креа-тинин, общий белок и альбумин, билирубин, АлАТ, АсАТ, амилаза, липаза, калий, натрий, кальций, коагулограмма, группа крови и Ю1-факгор, ЛШ, НВ5-антиген, НСУ, ВИЧ. Общ. анализ мочи -., диастаза

Дополнительная: ЛДГ, КОС, МСМ, СРБ, прокальцчтонин_

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Обязательная: ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, МСКТ с в/в контрастированием, лапароскопия.

Дополнительная: ретроградная холецистохолангиопанкреатография, рентгенография желудка.

КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ Обязательная: Эндокринолога, терапевта, физиотерапевта, врача ЛФК.

Примечание:' - Сальниковая сумка 2 -Забрюшинная клетчатка '-Перипанкреатический инфильтрат ' -Брюшная полость ' -Инфекционно-токсический шок

цирован у 87,7% больных. Среднее время клинической стратификации больных ОП на легкую и тяжелую форму заболевания и соответственно, среднее время начала специализированного лечения больных тяжелой формой ОП составило 13,8±7,45 часа. При этом у 45 (8,7%) из 520 больных поступивших в первом периоде работы, по истечении двух суток нахождения в стационаре, первоначальный диагноз легкого ОП был пересмотрен. У 56 (40,6%) пациентов течение тяжелого ОП в фазу токсемии осложнилось развитием синдрома «ранней» полиорганной недостаточности, в том числе у 18,8% отмечен панкреатогенный шок. В процессе динамического мониторинга у 101 (73,3%) из 138 больных, «переживших» фазу токсемии асептические деструктивные осложнения диагностированы вовремя. У 68 (49,3%) больных, в сроки от 1 до 4 недель от начала заболевания, развились различные гнойно-деструктивные осложнения и только у 45 (66,1%) больных они диагностированы вовремя. У 14 (20,5%) из 68 пациентов с гнойно-деструктивными осложнениями диагностирован сепсис и явления «поздней» ПОН.

С целью определения диагностической значимости различных методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения ОП проведен ретроспективный анализ эффективности клинической, лабораторной, лучевой и инструментальной диагностики ОП за период 1991-2000 гг.

Сравнительный анализ окончательных клинико-инструментальных и морфологических данных в диагностике ОП с данными клинического осмотра в приемном отделении показал высокий процент диагностических ошибок - 18,1%. Диагностическая эффективность клинического осмотра составила 49,5%, при чувствительности 55%, специфичности 44% и точности 52%. Поэтому клинический диагноз ОП всегда требует лабораторного и инструментального подтверждения.

Исследование содержания амилазы крови в диагностике ОП демонстрирует высокую информативность (83,4%) для подтверждения заболевания, однако её эффективность как маркера тяжелого панкреатита не превышает 52,8%. Надежным маркером тяжелого ОП были высокий уровень лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка в сыворотке крови, диагностическая информативность которых составила 84,8% и 96% соответственно.

Исследование иммунного статуса и его оценка у 81 больного тяжелым панкреатитом показало, что уже на 2-3-е сутки заболевания можно выделить больных с высоким риском развития гнойных осложнений. У больных с неадекватной реакцией иммунной системы на деструкцию тканей, прогноз течения ОП неблагоприятный и риск развития гнойно-деструктивных осложнений составляет 80% даже при соблюдении всех условий лечения. Этот факт служит основанием для назначения индивидуальной направленной иммунокоррекции в соответствии с характером выявленных нарушений в максимально ранние сроки.

Изучения возможностей системы Ranson и APACHE II в оценке тяжести и прогноза ОП при поступлении и в течение первых 2 суток лечения показало

прямую корреляцию между масштабом поражения ПЖ и степенью бальной оценки ОП по обеим прогностическим системам и оказались сопоставимыми. Недостатком шкалы Ranson явились поздние сроки оценки тяжести и прогнозирования ОП (через 48 часов госпитализации) и невозможность ее использования для дальнейшего мониторинга течения ОП. Диагностическая чувствительность, специфичность и точность при сравнении прогностических систем APACHE II и Ranson оказались достаточно высокими, однако недостатком шкалы APACHE II явились ее сложность и невозможность использования в условиях обычного хирургического отделения. Полученные результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7

Эффективность интегральных прогностических систем в оценке тяжести и прогнозе острого панкреатита

Шкала Легкий ОП ср. балл Тяжелый ОП ср. балл Чувствительность Специфичность Точность

Ranson 1,2±0,8 4,7±1,2 87% 50% 71%

APACHE II 5,6±2,4 14,5±5,5 89% 62% 80%

CCBO - 3,0±1,0 87% 51% 79%

Изучение возможностей рентгенологического исследования в выявлении ОП показало низкую диагностическую эффективность исследования как органов грудной клетки (69,3%), так и брюшной полости (65,7%). В то же время метод эффективен при проведении дифференциальной диагностики и в этом качестве должен использоваться в алгоритме диагностики ОП. Рентгеноконтрастное исследование высоко эффективно в диагностике гнойно-деструктивных осложнений ОП, особенно при контроле результатов различных дренирующих вмешательств с использованием фистулографии.

Информативность УЗИ в ранней диагностике ОП и его осложнений (ферментативный перитонит, плеврит) составила 80,2%, однако в выявлении тяжелого ОП она была низкой (49%). Самая высокая информативность метода установлена в диагностике билиарного панкреатита — 86,7%. В фазе деструктивных осложнений ОП это исследование было информативным в 76,7% наблюдений. В диагностике гнойных осложнений тяжелого ОП эффективность УЗИ составила всего 25,4%. Тем не менее, его простота и безопасность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность осуществления исследования в динамике, высокая значимость в первичной диагностике ОП, в определении локализации и распространенности зон панкреатогенной деструкции, а так же при использовании чрескожных вмешательств явились основанием для включения его в алгоритм диагностики и лечения ОП в качестве скрининг-метода (рис. 1).

Эффективность компьютерной томографии (КТ) в режиме "стандартного" сканирования составила 84%. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с использованием контрастного усиления в диагностике ОП позволила повысить эффективность до 98%. Полученные результаты

а Первичная диагностика ОП

н Диагностика тяжелого панкреатита

в Диагностика билиарного ОП

в Верификация ассептических осложнений

в Верификация гнойных осложнений

Значение в %

Рис. 1 .Эффективность УЗИ в диагностике и мониторинге острого панкреатита

позволяют считать МСКТ с контрастным усилением основным методом («золотым стандартом») диагностики масштаба ПН у больных ОП. Высокую точность (93,5%) и специфичность (92%) показали КТ исследования в диагностике и в оценке масштабов поражения забрюшинной клетчатки в период асептических осложнений ОП. В то же время низкая диагностическая эффективность КТ (45,3%) в раннем выявлении инфицированного ПН не позволяет использовать ее в качестве единственного метода диагностики гнойных осложнений и требует применения дополнительных методов (рис. 2).

Диагностика тяжелого ОП и масштаба ПН и

Диагностика тяжелого ОП и масштаба ПН с

кпнтпястнмм Верификация асептических осложнений

Верификация гнойных осложнений

Рис.2. Эффективность КТ в диагностике и мониторинге тяжелого панкреатита

Анализ результатов лапароскопии и сравнение ее с данными неинвазивных методов диагностики ОП (КТ и УЗИ) позволили вводить лапароскопию в алгоритм диагностики тяжелого панкреатита в качестве основного метода. Она должна применяться для дифференциальной диагностики ОП с другими острыми хирургическими заболеваниями (мезентериальный тромбоз, перфоративная язва) и для подтверждения диагноза тяжелого панкреатита

(наличие отека корня брыжейки толстой кишки, геморрагического выпота и пропитывания забрюшинной клетчатки). Основными задачами лапароскопии являются мероприятия при тяжелых формах ОП: удаление перитонеального экссудата, дренирование брюшной полости, холецистэктомия с дренированием холедоха при сочетании деструктивного холецистита и острого панкреатита.

Тонкоигольная аспирация и бактериоскопия (ТАБ) под контролем УЗИ позволила с большой точностью (91%) диагностировать инфицирование в очаге панкреатогенной деструкции. Чувствительность ТАБ составила 96%, специфичность - 86%, диагностическая эффективность - 79%. Полученные результаты доказывают необходимость проведения ТАБ у всех больных тяжелым ОП с явлениями синдрома системного воспалительного ответа через 7 дней от начала заболевания и служат основанием для включения её в алгоритм диагностики и лечения в качестве основного метода ранней диагностики инфицирования в очаге панкреатогенной деструкции.

Интерстициальный панкреатит выявлен у 938 (75,5%) больных. Морфологической основой его составляет серозный (интерстициальный) панкреатит. Процесс деструкции ограничивался структурными обратимыми изменениями ацинусов и межуточной ткани и не выходил за пределы ПЖ.

Стандартом лечения являлась «базовая» терапия в условиях общехирургического отделения. Базовая терапия включала: голод (2-3 суток), назогастральный зонд при рвоте или парезе кишечника, холод на эпигастральную область (пузырь со льдом), снятие болевого синдрома использованием анальгетиков, спазмолитиков, инфузионную терапию из расчета 30 мл/кг массы тела, подавление секреции ПЖ, профилактика стресс-язв, связывание циркулирующих в организме ферментов и других активных веществ для предотвращения прогрессирования ферментативного повреждения ПЖ. Антибактериальная профилактика при интерстициальном панкреатите не показана Проводимая терапия позволяла добиться улучшения общего состояния больных через 3-6 часов от начала лечения. У 102 (10,8%) больных консервативные мероприятия сочетались с различными миниинвазивными вмешательствами. В их числе лапароскопическая холецистэктомия в связи с деструктивным холециститом у 28 больных, чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия у 9, ЭПСТ у 65 пациентов. Нормализация лабораторных показателей и восстановление функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наступала на 3-4-е сутки. Осложнений и летальных исходов в этой группе не было. Общая длительность лечения составила 10-11 дней.

Исследования тактических подходов и методов лечения при интерстициальном ОП показало, что у 836 (89,2%) больных из 938 базовая консервативная программа была единственным и окончательным методом лечения. Таким образом, при отечной форме ОП методом выбора служит консервативное лечение, с привлечением миниинвазивных (эндоскопических) вмешательств. Подобным подходом объясняется отсутствие летальных исходов после операции при отечной форме ОП, что в свою очередь

повлияло на показатели летальности и осложнений по всему сроку наблюдения (1991-2010гт.).

При исследование тактических подходов и методов лечения тяжелого ОП установлено, что лечение этих больных должно быть комплексным и может быть эффективно проведено в отделении реанимации, поскольку оно включает методы интенсивной консервативной терапии, методы активной экстракорпоральной детоксикации, миниинвазивные пункционно-дренирующие и традиционные хирургические вмешательства.

Для оценки эффективности оптимизированного алгоритма диагностики и лечения тяжелого ОП проведен сравнительный анализ результатов лечения по двум периодам наблюдения за 20-и летний срок (1991-2010гг.).

Очаговый панкреонекроз (ОПН) диагностировали у 159 больных, что составило 12,8% от всех больных ОП или 52,3% от всех больных ОДП. Отличительными признаками очагового ПН были: очаги некроза имели ограниченный характер и поражали лишь один отдел железы, процесс деструкции выходил за ее пределы, распространяясь на перипанкреатическую клетчатку (площадь поражения не превышала 30% ткани ПЖ). Морфологической основой его являлись мелкий до 1 см и среднеочаговый до 2 см жировой панкреонекроз.

При поступлении в стационар у 89,2% больных состояние соответствовало средней тяжести, а у 10,8% больных тяжелое. Типичными признаками являлись тахикардия - более 100 ударов в минуту и гипертензия - 150-130/90-80 мм. рт. ст., тахипноэ —до 20 дыханий в 1 минуту.

Результаты лабораторных исследований: лейкоциты — выше 12*109/л, индекс сдвига нейтрофилов 0,10-0,15, лейкоцитарный индекс интоксикации 4—6 ед., уровень молекул средней массы 0,250-0,350 ед. Активность а-амилазы крови повышалась в среднем до 279,5±38,2 МЕ/л, уровень глюкозы достигал 9,23±0,70 ммоль/л. Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 70 мм. рт. ст.

Состояние больных при поступлении по шкале APACHE II соответствовало 3-8 баллам, по Ranson 2—4 баллам, степень органной дисфункции по SOFA 1-4 баллам. При оценке синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) выявляли 2 признака по Bone.

Основными диагностическими методами позволяющие верифицировать диагноз ОПН, были: УЗИ, КТ и лечебно-диагностическая лапароскопия. При УЗИ и КТ диагностировали неоднородные очаги деструкции, размер которых не превышал 30% ткани ПЖ.

Степень тяжести по КТ—индексу тяжести (J.Balthazar, 1989) соответствовал 3-4 баллам. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости имелось 100-250 мл соломенно-жёлтого выпота, выявлялся парез поперечно-ободочной кишки и у 1/3 (37,8%) больных имелись признаки желчной гипертензии.

Отличительной особенностью тактики лечения в контрольной группе, являлось выполнение ранних оперативных вмешательств лапаротомным доступом, независимо от тяжести течения заболевания, показанием к

которым служили, прогрессирующий ферментативный перитонит и острый холецистопанкреатит. Характер оперативных вмешательств заключался в лапаротомии, холецистэктомии при деструктивном холецистите с дренированием холедоха по Керру, капсулотомии ПЖ, наружном дренировании сальниковой сумки и ушивании брюшной полости наглухо.

При изучении развития ОПН в динамике на фоне интенсивной терапии (ИТ) в контрольной группе выявились следующие закономерности: к концу 3-й недели болезни в 39,2% (29 больных) случаев развивались гнойные осложнения, которые требовали выполнения релапаротомии, а у 1/3 пациентов они имели распространенный характер (множественные абсцессы или флегмона перипанкреатической клетчатки) и стали основной причиной летальных исходов у 9 (12,2%) больных.

Во втором периоде работы, традиционную лапаротомию, заменили лечебно-диагностической лапароскопией, которая выполнялась в 1-е сутки заболевания. Лапароскопия выполняла не только диагностическую цель, но и лечебную: эвакуацию токсического выпота, санацию и дренирование брюшной полости, декомпрессию желчевыводящих путей при желчной гипертензии, холецистэктомию с дренированием холедоха через культю пузырного протока при остром холецистопанкреатите с мелко- и среднеочаговым ПН, дренирование сальниковой сумки при наличие жидкости в ней.

Интенсивная терапия проводилась в условиях ОРИТ, а ключевыми моментами ее являлись: селективное внутриартериальное введение лекарственных препаратов, мощная превентивная антибактериальная терапия с использованием цефалоспоринов III—IV поколения или фторхинолонов в сочетании с мегронидазолом, подавление секреции поджелудочной железы (сандостатин, октреотид), раннее энтеральное исскуственное питание. В задачах ИТ входило также нейтрализация циркулирующих ферментов и вторичных факторов агрессии и выведение их из организма, иммунокоррекцию, коррекцию коагулопатии, поддерживающую терапию нарушенных функций внутренних органов и систем.

Такая тактика способствовала «обрыву» патологического процесса в ПЖ. Клинически это проявлялось улучшением состояния больных, что достоверно подтверждалось динамикой показателей шкал APACHE II и SOFA.

При анализе результатов лечения больных основной группы, отмечено снижение частоты гнойных осложнений при ОПН в 2,2 раза в сравнении с контрольной группой. Локальные гнойные осложнения (абсцесс ПЖ, нагноившаяся ложная киста), которые развились к концу 3-й неделе, у 15 (17,6%) больных не требовали традиционного открытого хирургического вмешательства. Жидкостные образования санировали и дренировали пункционно-дренажным способом под контролем УЗИ или КТ.

Таким образом, при ИТ с селективным внутриаортальным введением лекарственных препаратов в комплексе с лечебно-диагностической лапароскопией (в 1- е сутки заболевания) достигается профилактика гнойных

осложнений и снижение их частоты более чем в 2 раза с 39,2% до 17,6% (р<0,01). В результате общая летальность при ОПН снизилась в 5,3 раза - с 12,2% до 2,3%. Средние сроки лечения в стационаре составили соответственно в группе сравнения 42,6 к/д, в основной группе 36,7 к/д.

Массивный панкреонекроз (МПН).

Массивный панкреонекроз - с деструкцией более 30% но менее 60% ткани ПЖ диагностировали у 101 больного, что составил 8,1% от всех больных ОП или 33,2% от числа с деструктивными формами. Доминирующей морфологической основой МПН оказался смешанный тип некроза с преобладанием геморрагического компонента и вовлечением в патологический процесс как перипанкреатической, так и забрюшинных клетчаточных пространств: паракольный, паранефральный, малого таза и окружающие железу органы..

У больных наблюдали яркую клиническую картину. Состояние расценивали как тяжёлое. Боли носили интенсивный характер, характерными являлись многократная рвота и симптомы нарушения микроциркуляции. Типичными были тахипноэ до 25 в минуту и тахикардия до 120 в минуту. АД оставалась в пределах нормальных величин.

При лабораторных исследованиях выявлялись: гемоконцентрация (гематокритное число - 50% и выше, гемоглобин свыше 160 г/л), лейкоцитоз - 20*109/л и выше с индексом сдвига нейтрофилов (0,15 - 0,35), высокие показатели ЛИИ (6,0-8,0 ед) и МСМ (0,350 - 0,450 ед). При биохимических исследованиях определялись высокие уровни активности а-амилазы крови (517,3±95,7 МЕ/л), гипергликемии (12,5±0,8 ммоль/л), повышение содержания креатинина (150-270 ммоль/л). Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 60 мм. рт. ст.

Состояние больных по шкале APACHE II соответствовало 9-14 баллам, по Ranson - 4-6 баллам, степень органной дисфункции по SOFA — 2-5 баллам. При оценке ССВР выявляли 2-3 признака по Bone. КТ-индекс тяжести соответствовал 6-7 баллам, окружающих тканей по Schroder — 2-6 баллам.

Диагноз МПН устанавливали на основании интегральной оценки клинико-лабораторных данных, результатов лучевых (УЗИ; КТ) ¿ инструментальных (лапароскопия, эзофагогастродуоденоскопия) методов исследования. При УЗИ и КТ диагностировали неоднородные очаги некроза, занимавшие 3060% ткани ПЖ. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости выявляли: геморрагический выпот (300-500 мл), парез поперечно-ободочной кишки, крупные очаги стеатонекрозов и геморрагической имбибиции, признаки желчной гипертензии у 27,7% пациентов.

В контрольной группе к концу 2-ой, начале 3-й недели болезни у 14 из 31 больного МПН, где оперативные вмешательства выполнялись рано (на 3-6-е сутки), выявлялись неотграниченные гнойные осложнения (флегмона забрюшинной клетчатки, фибринозно-гнойный перитонит), сочетавшиеся с локальными гнойниками (инфицированные секвестры и абсцессы ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости). Это служило показанием к выполнению релапаротомии «по требованию» для адекватной санации

очагов инфекции. Релапаротомия потребовалась у 45,2% больных перенесших лапаротомию в ферментативной фазе.

К началу проявлений гнойной инфекции у 61,3% больных определялись два признака по Bone, что указывало на развитие септической системной воспалительной реакции. У 34,1% пациентов определяли 3 и более признака ССВР по Bone в сочетании с полиорганной недостаточностью (тяжёлый сепсис). Анализ течения послеоперационного периода после ранних операций в контрольной группе, выполняемых на 3-6 сутки от начала заболевания, показал их неэффективность и, нецелесообразность. Несмотря на то, что после ранних операций снижалась частота распространённых гнойных осложнений, при этом летальность от эндогенной интоксикации составила 21,4%. Послеоперационные гнойные осложнения у 15 больных приобрели генерализованный характер (сепсис) с летальным исходом. С учётом других осложнений летальность после ранних операций составила 47,7%, что оказалось выше, чем после операций выполненных только в стадии гнойных осложнений.

Во втором периоде работы с внедрением интегральных систем оценки тяжести и прогноза при исследовании физиологических показателей выявились специфичные для МПН изменения. Динамика показателей «остроты» физиологических реакций (APACHE II) и признаков органной дисфункции (SOFA) различны. Показатели APACHE II после начала лечения снижались медленно и достигали минимальных значений на 9-11-е сутки. Повторный их резкий подъём наблюдался при манифестации гнойных осложнений (на 20-25 сутки). Показатели же SOFA достигали минимальных значений к концу 1-ой недели, затем с 9-11-х суток отмечался характерный рост показателей органной дисфункции на фоне стабилизации «остроты» физиологического процесса:

Большой масштаб некроза, даже при условии сдерживания развития инфекции современными антибактериальными препаратами, приводил к инфицированию ткани ПЖ, прогрессирования органной дисфункции, развитию необратимых изменений внутренних органов и неблагоприятному исходу.

Данное положение явилось поводом для пересмотра сроков хирургического лечения. Прогрессирование органной дисфункции удавалось прервать превентивной операцией. Результаты исследования показали, что оптимальными сроками хирургического вмешательства при МПН являются 12-14-е сутки от начала заболевания, когда завершаются процессы секвестрации. Это позволяет выполнить исчерпывающую санацию гнойно-некротических очагов, применить методы закрытого проточно-аспирационного промывания гнойно-некротических полостей и в конечном счёте прервать прогрессирование органной дисфункции.

Многоцелевая ИТ с селективным внутриартериальным введением лекарственных препаратов в комплексе с методами малоинвазивной хирургии при МПН играет роль предоперационной подготовки. Малоинвазивные хирургические вмешательства (пункция и дренирование

локальных жидкостных образований под контролем УЗИ или КТ, лапароскопия), имеют вспомогательное значение.

Гнойные осложнения при выбранной тактике лечения развились у 36,8% больных основной группы, что в 1,7 раза меньше чем в контрольной группе. Летальный исход от гнойных осложнений наступил у 23,8% больных, что также в 2,3 раза меньше чем в контрольной группе. Благодаря превентивным хирургическим вмешательствам частота гнойных осложнений, снизилось с 61,3% в контрольной группе до 36,8% в основной, а общая летальность при МПН уменьшилась с 47,7% до 19,2%.

Тотально-субтотальный панкреонекроз (ТСПН) — диагностирован у 44 пациентов, что составило 3,5% из общего числа больных ОП или 14,5% - из числа пациентов с деструктивными формами. В этой группе масштаб некроза превышал 60% ткани ПЖ.

Морфологической основой деструкции являлся коликвационный (геморрагический) тип некроза, развивающийся молниеносно (часы). Процесс распространялся на забрюшинную клетчатку, органы забрюшинного пространства и брюшной полости, сопровождался запредельной эндогенной интоксикацией и панкреатогенным шоком.

Коликвационный тип некроза создавал условия для раннего инфицирования девитализированных тканей (5-7 сутки) и генерализации инфекции. Интенсивная консервативная терапия в этой группе больных имела лишь временный эффект.

При поступлении больных отмечался выраженный болевой синдром. Состояние расценивали как крайне тяжёлое. Тахикардия и склонность к гипертонии при усугублении тяжести состояния сопровождались урежением числа сердечных сокращений и снижением АД вплоть до коллапса (панкреатогенный шок).

При лабораторных исследованиях выявлялись высокое гематокритное число - выше 50%, лейкоцитоз (более 25х109/л с индексом сдвига нейтрофилов 0,25-0,50), повышение показателей ЛИИ - 9-10 ед и МСМ -0,450-0,550 ед. При биохимических исследованиях отмечались менее высокие, чем при МПН, уровни а-амилазы крови (до 240±42 ед МЕ/л).

Характерным оказались гипопротеинемия (ниже 50 г/л), гипоальбуминемия (ниже 28 г/л), гипергликемия (выше 15 ммоль/л). Значительно возрастали уровни креатинина (более 280 ммоль/л) и мочевины (выше 40 ммоль/л). Типичными были снижение насыщения крови кислородом - ниже 60 мм. рт. ст. и дефицит оснований - выше 4 ммоль/л.

Состояние больных при поступлении по шкале APACHE II — соответствовало 18,5±1,5 баллам, степень органной дисфункции по шкале SOFA - 4-7 баллам, тяжесть течения ОП по Ranson - 6-8 баллам. При оценке ССВР выявляли все 4 признака по Вопе.

В первом периоде наблюдения хирургическая тактика была построена с учетом наличия деструкции в ПЖ и степени интоксикации организма. Принятие хирургом конкретного тактического решения зависело от диагностики заболевания, эффективности проводимой терапии,

лабораторных показателей и полученных инструментальных данных. Все больные были оперированы в течение первых трое суток с момента заболевания по поводу первично установленного деструктивного панкреатита, наличия или появления клинической картины перитонита, что дало нам право говорить об использовании «активной» хирургической тактики при ОДП. Антисекреторную и антиферментную терапию наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией проводили в послеоперационном периоде.

В контрольной группе нарастающая полиорганная недостаточность была причиной летальных исходов у 40% больных в 1-ю неделю болезни. На 6-7 сутки развивались гнойно-септические осложнения -флегмона забрюшинной клетчатки, общий гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис. Из-за неэффективности консервативной терапии и прогрессирования полиорганной недостаточности выполняли релапаротомию. Из 12 больных с развившимися гнойно-септическими осложнениями 8 (66,7%) умерли. Общая летальность в контрольной группе составила 80% (табл.8).

Таблица 8

Летальность и частота осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом за период 1991 - 2000 г.

Результаты лечения ОПН (п=74) МПН (п=44) тспн (п=20) ВСЕГО (п=138)

абс % абс % абс % абс %

СПОН 8 10,8 28 63,6 20 100 56 40,6

Ранняя летальность (при СПОН) - - 6 21,4 8 40 14 25,0

Оперированы рано (в ферментативной фазе) 32 43,3 31 70,5 20 100 83 60,1

Из них повторно оперированы по поводу гнойных осложнений 9 28,1 14 45,2 12 60 35 42,2

Оперированы только в стадии гнойных осложнений 20 27,0 13 29,5 - - 33 23,9

Оперированы (всего) по поводу гнойных осложнений 29 39,2 27 61,3 12 60 68 49,3

Поздняя летальность при гнойных осложнениях 9 31,0 15 55,5 8 66,7 32 47,0

Всего оперировано 52 70,3 44 100 20 100 116 84,0

Послеоперационная летальность 9 17,3 21 47,7 16 80 46 39,6

Только консервативное лечение 22 29,7 - - - - 22 15,9

Общая летальность 9 12,2 21 47,7 16 80 46 33,3

Примечание: Здесь и в табл.9 ОПН - очаговый панкреонекроз, площадь поражения

ПЖ не более 50%; МПН - массивный панкреонекроз, площадь поражения ПЖ более 30% но менее 60%; ТСПН - тотально-субтотальный панкреонекроз, площадь поражения ПЖ более 60%, СПОН — синдром полиорганной недостаточности..

Таким образом, ретроспективный анализ клинического материала первого периода показал, что выбор хирургической тактики, основанный на клинико-морфологических критериях, является недостаточно объективным, так как не учитывалась в полной мере тяжесть течения заболевания. Кроме того, в этот период наблюдения мы еще не располагали четкими критериями оценки прогнозирования течения заболевания, что затрудняло выбор срока оперативного пособия индивидуально для каждого больного.

Во втором периоде работы отличительными особенностями лечения служила ранняя комплексная панкреотропная терапия. Она включала следующие компоненты: антибактериальная терапия и профилактика (2-3-х компонентная, либо монотерапия карбапенемами), инфузионно-трансфузионная терапия, блокада секреторной функции ПЖ (сандостатин, октреотид, квамател), экстракорпоральная детоксикация, антиферментная, реологически активная терапия, поддержка функции органов жизнеобеспечения. Особое значение придавали профилактике гнойных осложнений, раннему энтеральному зондовому питанию, продолжению антибактериальной и антиоксидантной терапии, иммунокоррекции.

Кроме того, во втором периоде диагностика ТСПН базировалась на интегральной оценке клинико-лабораторных данных, результатах лучевых и инструментальных исследований. Степень поражения ПЖ при ТСПН составляла 4 балла, окружающих тканей по Schroder - 6 баллам, КТ- индекс тяжести равнялся 10 баллам. Все усилия ИТ (в первые 48-72 ч) направлялись на выведение больных из панкреатогенного шока, снижение эндогенной интоксикации и профилактику ранних гнойных осложнений.

Претерпела изменения и хирургическая тактика в фазу токсемии. Большую роль в снижении эндогенной интоксикации играла лечебно-диагностическая лапароскопия, во время которой эвакуировали агрессивный экссудат, санировали и дренировали брюшную полость, устраняли гипертензию в протоковых системах печени и ПЖ. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости выявляли 1500-2000 мл выпота цвета «мясных помоев», парез поперечной ободочной кишки, обширную геморрагическую имбибицию и множественные очаги стеатонекроза. Эвакуация агрессивного выпота и удаление экссудата из замкнутых полостей дополнительными пункциями и дренированием снижала выраженность эндогенной интоксикации. Объективно это отражалось снижением показателей органной дисфункции. Выполнение малоинвазивных операций позволило снизить летальность от эндогенной интоксикации до 25% (в контрольной группе 40%).

Анализ результатов хирургического лечения 24 больных основной группы

показал, что оптимальным при ТСПН являются этапное лечение больных. Предварительное использование лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с последующим дренированием гнойных очагов под контролем УЗИ на «первом» этапе, — позволило у 18 больных из этой группы достичь стабилизации общего состояния, снижение эндотоксикоза, провести дообследование и подготовку пациентов к последующему - «второму» этапу лечения: выполнению лапаротомии, некрсеквестрэктомии, санации и дренирования брюшной полости, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, которую осуществляли на второй недели течения патологического процесса, в период мнимой относительной стабилизации состояния больных.

У 18 больных основной группы объем хирургического вмешательства состоял из широкого вскрытия и дренирования клетчаточных пространств забрюшинной клетчатки, мобилизации ПЖ и формирования оментобурсостомы для последующих программируемых санаций.

Таблица 9

Летальность и частота осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом за период 2001 — 2010 г.

Результаты лечения опн (п=85) мпн (п=57) ТСПН (п=24) ВСЕГО (п=166)

абс % абс % абс % абс %

СПОН 8 9,4 33 57,8 24 100 65 39,2

Ранняя летальность (при СПОН) - - 6 18,1 6 25,0 12 18,5

Лапароскопия и др. мало-инвазивные вмешательства (в ферментативной фазе) 27 31,8 57 100 24 100 108 65,0

Гнойные осложнения 15 17,6* 21 36,8* 18 75,0 54 32,5**

Поздняя летальность при гнойных осложнениях 2 13,3 5 23,8" 6 33,3 13 24,0***

Всего оперировано 27 31,8 57 100 24 100 108 65,0

Послеоперационная летальность 2 7,4 11 19,2 12 50,0 25 23,1

Только консервативное лечение 58 68,2 - - - - 58 34,9

Общая летальность 2 2,3* 11 19,2** 12 50,0 25 15,0***

*Р <0,05; **Р <0,01; "*Р <0,001; Достоверность в сравнении с контрольной группой (табл. 8) Гнойные осложнения в послеоперационный период развились у всех больных переживших период токсемии. Они носили распространенный характер (поражение паракольных, паранефральных клетчаточных

пространств, абсцессы брыжейки тонкой и толстой кишки, забрюшинная и тазовая флегмона).

Летальность от гнойных осложнений составила 33,3%. Принятая тактика лечения ТСПН позволила снизить общую летальность с 80% в контрольной до 50,0% в основной группе (табл. 9).

Для оценки эффективности оптимизированного алгоритма диагностики и лечения ОДП проведен сравнительный анализ результатов лечения по двум периодам наблюдения за 20-и летний срок (1991-2010 гг.).

При оценке результатов диагностики ОДП на этапе госпитализации выявлено, что при использовании оптимизированного алгоритма диагностики в основной группе процент расхождений заключительного клинического диагноза ОДП с диагнозом при поступлении составил 5,4%, против 12,3% в контрольной группе.

Средние сроки первичной стратификации ОП на легкую и тяжелую форму заболевания в основной группе составили 5,5±2,5 часа, против 12,5±4,5 часа в контрольной группе, что способствовало в свою очередь сокращению сроков начала специализированного лечения в 2,2 раза.

Ошибки по стратификации больных на легкую и тяжелую форму ОП в течение первых 2 суток госпитализации уменьшились с 8,7% в контрольной группе, до 4,2% в основной.

В результате использования оптимизированного алгоритма диагностики значительно снизилось число несвоевременно диагностированных местных и системных осложнений ОДП. Количество несвоевременно диагностированных гнойных осложнений снизилось с 33,9% в контрольной группе, до 15% случаев в основной группе.

Существенное значение в диагностике и дальнейший мониторинг течения ОДП в фазу токсемии стало внедрение в алгоритм диагностики МСКТ-исследования с болюсным контрастированием в качестве основного метода оценки масштаба ПН и его осложнений. Так, если в контрольной группе в основном выполнялись нативные КТ-исследования, а доля КТ с болюсным контрастированием составила всего 22,6%, то в основной группе МСКТ-исследование с болюсным контрастированием выполнялось у 100% больных и стала базовым методом.

Важным вкладом в своевременную верификацию гнойно-деструктивных осложнений у больных основной группы явилось использование в качестве основного метода диагностики тонкоигольной аспирации под УЗ-наведением. Использование ТИА значительно повлияло не только на качество диагностики, но и на сокращение среднего времени между моментом инфицирования и сроком хирургической санации гнойного очага с 3,5±1,5 суток в группе сравнения, до 1,5±0,5 суток в основной группе, что в дальнейшем отразилось на результатах лечения больных ОДП.

Анализ полученных результатов лечения в основной группе больных ОДП свидетельствует о снижении осложнений и летальности по всем изучаемым показателям при использовании разработанного алгоритма диагностики и лечения. Так, показатель ранней летальности при синдроме полиорганной

недостаточности (СПОН) составляющей в контрольной группе 25%, удалось снизить до 18,5% в основной группе. Благодаря включению в программу консервативных методов профилактики гнойных осложнений -направленной иммунотерапии, а так же ранней селективной внутри-артериальной терапии удалось добиться снижения частоты гнойных осложнений в 1,5 раза - с 49,3 в контрольной группе до 32,5% в основной.

Своевременная диагностика инфицирования и сокращения сроков хирургической санации гнойного очага позволила в основной группе больных снизить частоту генерализации инфекции с развитием септической «поздней» ПОН, что сказалось на цифрах летальности от гнойных осложнений, которая составила 24% против 47% в контрольной группе.

Использование дифференцированной хирургической тактики, с учетом сроков заболевания и масштаба панкреонекроза, а также отказ от ранних оперативных вмешательств снизило послеоперационную летальность с 39,6% до 23,1%, а общую летальность при ОДП с 33,3% до 15,0%.

Таким образом, использование оптимизированного алгоритма хирургической тактики при ОДП с учетом фазы и периода заболевания, масштаба деструктивного процесса, а также отказ от ранних традиционных оперативных вмешательств позволили существенно улучшить результаты лечения в основной группе.

Суммируя результаты лечения всех форм ОП, следует сделать заключение, что внедрение в работу хирургических отделений разработанного на основе предыдущего опыта оптимизированного алгоритма диагностики и лечения ОП привел к снижению общей летальности при ОП с 8,8% в контрольной группе (1991-2000 гг.) до 3,4% в основной группе (2001-2010 гг.).

Выводы

1. Современные методы диагностики, основанные на использовании новых технологий, позволяют в сжатые сроки установить диагноз острого панкреатита, определить его вид, фазу, масштаб некроза, степень поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и окружающих органов, Объективная оценка тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом с применением интегральных шкал повышает точность в прогнозирование развития осложнений и исхода заболевания.

2. Выделенные три группы (очаговое, массивное и тотально-субтотальное) поражения поджелудочной железы позволяют прогнозировать течение заболевания и предложить дифференцированные программы лечения пациентов.

3. Ранняя многоцелевая интенсивная терапия с внутриартериапьным введением лекарственных препаратов в комплексе с методами малоинвазивной хирургии позволяет купировать воспалительный процесс в поджелудочной железе и предотвратить развитие в ней участков деструкции при очаговом панкреонекрозе, а также является предоперационной подготовкой при массивном и тотально-субтотальном панкреонекрозе.

4. Оптимальным вариантом хирургического лечения массивного панкреонекроза являются операции, направленные на исчерпывающую санацию очагов деструкции (некрсеквестрэктомия) в период завершения секвестрации (12-14-е сутки) с последующим закрытым проточно-аспирационным дренированием. Для тотально-субтотального панкреонекроза предпочтительны открытые дренирующие операции с этапными программируемыми санациями.

5. Малоинвазивные хирургические методы, в том числе чрескожное пунктирование и дренирование под контролем УЗИ и КТ, эффективны при отграниченных гнойных жидкостных образованиях (абсцесс, нагноившаяся псевдокиста). Более крупные образования, (множественные инфицированные жидкостные образования), а также распространенные неотграниченные гнойные осложнения (флегмона) требуют открытых хирургических вмешательств с адекватным дренированием гнойно-некротических полостей.

6. Дифференцированный подход к хирургической тактике в зависимости от объема первоначального поражения поджелудочной железы, фазы заболевания и распространенности процесса позволяет стандартизировать лечебный процесс. Сравнительный анализ результатов лечения с использованием дифференцированного подхода в лечение острого деструктивного панкреатита показал снижение частоты гнойных осложнений с 49,3 до 32,5%, «ранней» летальности с 25 до 18,5%, «поздней» летальности при гнойных осложнениях с 47,0 до 24%. В результате общая летальность при остром деструктивном панкреатите снизилась с 33,3 до 15%.

Практические рекомендации

1. У больных острым панкреатитом, диагностический алгоритм должен включать оценку клинической картины заболевания, регистрацию ЭКГ, обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полостей, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости с акцентом на гепатопанкреатодуоденапьную зону, определение основных клинических и биохимических параметров крови и мочи. При деструкции поджелудочной железы выполняется КТ с контрастным усилением и лечебно-диагностическая лапароскопия. При билиарном панкреатите выполняется РХПГ.

2. При отечной форме острого панкреатита показана консервативная базисная терапия (в/венное введение лекарственных препаратов, анальгетики, голод, гипотермия) в условиях общехирургического отделения. Антибактериальная терапия при отечном остром панкреатите не показана.

При очаговом панкреонекрозе проводится многоцелевая интенсивная терапия с селективным внутриартериапьным введением лекарственных препаратов в комплексе с методами малоинвазивной хирургии (лечебно-диагностическая лапароскопия, пункция жидкостных образований под контролем УЗИ, КТ) в отделении интенсивной терапии.

При массивном панкреонекрозе данное лечение является предоперационной подготовкой. Операция в объеме некрсеквестрэктомии выполняется на 12-14-е сутки по завершении процесса секвестрации до развития явных гнойных осложнений. При этом типе операции оптимальным

является закрытое промывание гнойно-некротических полостей многоканальными дренажами в режиме проточно-аспирационного лаважа.

При тотально-субтотальном панкреонекрозе после выведения больных из панкреатогенного шока (48-72 часа), использование на 1-ом этапе лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации и пункционными или пункционно-дренажными вмешательствами острых жидкостных скоплений, позволяют достичь стабилизации состояния больного, снизить интоксикацию и отсрочить II этап операции (лапаротомию) на более благоприятный срок (вторая неделя заболевания), уменьшив тем самым ее объем и снизив хирургический риск.

4. При деструктивном холецистопанкреатите для прерывания процесса деструкции и профилактики ранних гнойных осложнения показана экстренная холецистэктомия с наружным дренированием желчевыводящих путей. При билиарном панкреатите, обусловленном патологией терминального отдела холедоха и Фатерова соска (конкремент, стриктура, стенозирующий папиллит) показана ЭПСТ в первые 24-48 часов, которая завершается назобилиарным дренированием.

5. При очаговых формах панкреонекроза антибактериальная терапия включает в себя цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны в комплексе с метронидазолом. При массивном и тотально-субтотальном панкреонекрозе антибиотиком выбора превентивной антибактериальной терапии являются карбапенемы.

6. Контроль эффективности проводимой терапии осуществляется ежедневной оценкой тяжести состояния больных по шкале APACHE-II и SOFA, динамическими УЗ (1 раз в 3 дня) и KT (1 раз в неделю) исследованиями. Для раннего выявления инфицированных очагов определяется динамика изменения уровня прокальцитонина в сыворотке крови и тонкоигольная пункция с аспирацией биоптата, нативной бактериоскопией и бакпосевом.

7. Целесообразно концентрировать больных с панкреонекрозом в хирургических центрах или специализированных отделениях, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Паскарь C.B. Опыт лечения острого панкреатита по материалам окружного госпиталя / C.B. Паскарь, Е.В. Пережогин // Сборник науч. работ врачей Ленинградского военного округа. — СПб., 1999. - С. 60—61.

2. Паскарь C.B. Применение озонотерапии в комплексном лечении деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь, А.К. Ушкац, Н.М. Врублевский, A.B. Филиппов // VI Всерос. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении". - СПб., 2003. - С. 84-85.

3. Паскарь C.B. Гипербарическая оксигенация и эфферентные методы детоксикации в комплексном лечении панкреонекроза / C.B. Паскарь, A.C.

Новожилов, Э.В. Чернов, Л.А. Макеев, М.К Кануков // VI Всерос. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении". - СПб., 2003. - С. 88-89.

4. Паскарь C.B. Внутриаортальная регионарная инфузионная терапия в лечение деструктивного .панкреатита / C.B. Паскарь, Н.М. Врублевский, Э.В. Чернов, Ю.А. Иванов // Сборник науч. работ врачей Ленинградского военного округа. - СПб., 2003. - С. 29-30.

5. Паскарь C.B. Возможности компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита / C.B. Паскарь, В.В. Захаров, Э.И. Шарафутдинов, Г.А. Большаков, А.Ю. Назарова // Сборник науч. работ врачей Ленинградского военного округа. - СПб., 2003. - С. 31-32.

6. Паскарь C.B. Энтеральное питание как метод интенсивной терапии при деструктивном панкреатите / C.B. Паскарь, C.B. Петров, С.С. Абентум // X Всерос. конф. "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии".-СПб., 2003.-С. 182-183.

7. Паскарь C.B. Применение жировых эмульсий в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь, C.B. Петров, Э.В. Чернов, Н.Г. Зелюткова // VII Международный конгресс. "Парентеральное и энтеральное питание". - М., 2003. — С. 72-73.

8. Паскарь C.B. Острый панкреатит: методические рекомендации по диагностике и лечению в лечебных учреждениях Ленинградского военного округа / C.B. Паскарь, Н.М. Врублевский, C.B. Петров, Э.В. Чернов, В.Н. Данилин, Э.И. Шарафутдинов, И.И. Полянская. - СПб., 2004. - 51 с.

9. Паскарь C.B. Морфологические и функциональные изменения миокарда при остром деструктивном панкреатите / C.B. Паскарь, H.A. Паскарь // Бюллетень НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова. - СПб., 2004. -Т.Н. - С. 200-201.

10. Паскарь C.B. Профилактическая и лечебная антибактериальная терапия в лечении острого деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь, Э.В. Чернов, A.A. Сапегин, Н.И. Исаева, Н.Г. Зелюткова // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций. Сборник тезисов, IV Всеарм. междунар. конф. - Инфекции в хирургии. - Прилож. к журн. - Изд.: РАСХИ. - М„ 2004. - С. 135.

11. Чернов Э.В. Лапаростомия и программная санация брюшной полости в лечении гнойного перитонита / Э.В. Чернов, Н.М. Врублевский, C.B. Паскарь, Ю.Н.Юсупов, В.П. Дидковский, B.C. Аминов, М.Б. Петрушина// Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций. Сборник тезисов. IV Всеарм. междунар. конф. - Инфекции в хирургии. - Прилож. к журн. - Изд.: РАСХИ. - М., 2004. - С. 134.

12. Чернов Э.В. Острый послеоперационный панкреатит: его профилактика и лечение / Э.В. Чернов, C.B. Паскарь, A.B. Красильников // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник науч. трудов. -> СПб., 2004.-С. 136-139.

13. Паскарь C.B. Ультразвуковая семиотика при различных стадиях

острого панкреатита / C.B. Паскарь, Э.В. Чернов, В.В. Захаров, И.И. Полянская, Н.Г. Зелюткова // II Международный конгресс: Невский радиологический форум. "Наука - клинике". - СПб., 2005. - С. 90-91.

14. Паскарь C.B. Результаты хирургического лечения травмы поджелудочной железы и ее осложнений / C.B. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов // VII Всерос. науч.- практ. конф. "Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении " Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2005. - № 1 (13). - С. 275-276.

15. Паскарь C.B. Хирургическое лечение деструктивных форм билиарного панкреатита / C.B. Паскарь, B.C. Качурин // VII Всерос. научн.-практ. конф. "Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении " // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. -СПб., 2005. - № 1 (13). - С. 276-277.

16. Паскарь C.B. Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым деструктивным панкреатитом / C.B. Паскарь, А.И. Жердев,

B.C. Качурин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2 - С. 108-109.

17. Paskar S.V. Surgical treatment of pancreas injure / S.V Paskar, N.M. Vrublevskij, R.V. Lytov // XXXVI World Congress on Military Medicine.-International Cooperation in the Field of Mylitary Medicine: Present and Future.-Sciantific Abstracts. Russia, St.Petersburg., 2005. - P. 129-130.

18. Паскарь C.B. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы /

C.B. Паскарь, Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин // Сборник науч. работ врачей 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева. - СПб., 2005. - С. 61-63.

19. Паскарь C.B. Роль микрофлоры и выбор антибактериальной терапии в лечение инфицированного панкреонекроза / C.B. Паскарь, Н.С. Паскарь // Материалы науч.-практ. конф. СПбГМА им. И.И. Мечникова "Человек и его здоровье". - СПб., 2005. - С. 207-208.

20. Паскарь C.B. К вопросу о классификации острого панкреатита / C.B. Паскарь // Сборник науч. работ врачей 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева. - СПб., 2005.-С. 56-59.

21. Паскарь C.B., Опыт лечения повреждений поджелудочной железы в окружном госпитале / C.B. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов // Сборник науч. работ врачей 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева. - СПб., 2005. - С. 59-60.

22. Паскарь C.B. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите билиарного генеза / C.B. Паскарь // "Актуальные вопросы хирургии Приднестровья" Материалы респуб. науч.-практ. конф. - Изд-во Приднестровского Университета, Тирасполь, 2005. - С. 80-82.

23. Паскарь C.B. Инфицированный панкреонекроз: особенности тактики и лечения / C.B. Паскарь, В.Н. Данилин, Н.М. Врублевский. V Юбилейная Всеарм. международ, конф. "Современные проблемы терапии хирургических инфекций" // Инфекции в хирургии. - Прилож. к журн. - Изд.: РАСХИ. - М., 2005.-С. 72-73.

24. Паскарь C.B. Эффективность энтерального питания при остром деструктивном панкреатите / C.B. Паскарь, С.Б. Константинов // IX Международ, конгресс "Парентеральное и энтеральное питание" Тезисы докладов. - М., 2005. - С. 61.

25. Паскарь C.B. Эффективность применения сандостатина у больных острым деструктивным панкреатитом / C.B. Паскарь, Р.В. Лютов // "60 лет на страже здоровья" Сб. тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС. - ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск., 2006. -С. 311-314.

26. Чернов Э.В. Желудочные и двенадцатиперстные свищи как осложнения острого деструктивного панкреатита / Э.В. Чернов, C.B. Паскарь, A.B. Красильников // Матер-лы 8-го Международ. СлавяноБалтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2006", Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. 168.

27. Паскарь C.B. Опыт энтерального питания больных деструктивным панкреатитом / C.B. Паскарь, Э.В. Чернов, С.Б. Константинов // X Международ, конгресс «Парентеральное и энтеральное питание» Тезисы докладов. - М., 2006. - С. 74-75.

28. Паскарь C.B. Хирургическое лечение панкреонекроза / C.B. Паскарь, Э.В. Чернов, B.C. Качурин // Науч.-практ. конф.: "Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь". ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М., 2006. - С. 59-60.

29. Паскарь C.B. Лапароскопия в лечении ферментативного панкреатогенного перитонита / C.B. Паскарь, В.Н. Данилин, В.Б. Плохов // Науч.-практ. конф.: "Актуальные вопросы Военно-морской медицины в период экономических реформ". - СПб., 2007. - С. 112-114.

30. Паскарь C.B. Оптимизация диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь, Р.В. Лютов. И Вестн. Рос. воен,-мед. акад. - Прилож. - Ч. И. - СПб., 2007. - № 1 (17). - С. 586.

31. Паскарь C.B. Особенности течения и тактики лечения тотально-субтотального панкреонекроза / C.B. Паскарь, Р.В. Лютов // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. Прилож. - Ч. II. - СПб., 2007. - № 1 (17). - С. 585-586.

32. Паскарь C.B. Тактика лечения осложнений панкреонекроза / C.B. Паскарь // Сборник науч. работ врачей Ленинградского военного округа. -СПб., 2007. - С. 60-63.

33. Паскарь C.B. Клиническая значимость определения концентрации прокальцитонина при инфицированном панкреонекрозе / C.B. Паскарь, А.А Сапегин, Т.В.Нечаева // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - Прилож. - Ч. II. -СПб., 2007. - № 1 (17). - С. 586.

34. - Паскарь C.B. Значение тонкоигольной пункции в диагностике инфицированного панкреонекроза / C.B. Паскарь // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - Прилож. - Ч. II. - СПб., 2007. - № 1 (17). - С. 608-609.

35. Паскарь C.B. Возможности миниинвазивных вмешательств в лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - Прилож. - Ч. II. - СПб., 2007. - № 1 (17). - С.

609-610.

36. Зубарев П.Н. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / П.Н. Зубарев, С.Я. Ивануса, C.B. Паскарь, Д.П. Шершень // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - Прилож. - Ч. II. - СПб., 2007. - № 1 (17). - С. 690-691.

37. Зубарев П.Н. Особенности течения тотально-субтотального панкреонекроза и оптимизация тактики лечения / П.Н. Зубарев, C.B. Паскарь, Э.В. Чернов, A.B. Красильников // Анн. хир. гепатол.- М., 2007. - Т 12, № 3. -С. 191-192.

38. Зубарев П.Н. Лечение закрытых и открытых травм поджелудочной железы / П.Н. Зубарев, C.B. Паскарь, Э.В. Чернов, A.B. Красильников // Анн. хирург, гепатол. - М., 2007. - Т 12, № 3. - С. 192.

39. Паскарь C.B. Диагностика острого деструктивного билиарного панкреатита / C.B. Паскарь // Вестн. хирургии. — 2008. - Т 167, № 2. - С. 29-33.

40. Паскарь C.B. Острый панкреатит. Учебно-методическое пособие по диагностике и лечению в лечебных учреждениях Ленинградского военного округа / C.B. Паскарь, Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин. - СПб:. Изд-во «На страже Родины», 2008. - 52 с.

41. Паскарь C.B. Влияние органной дисфункции на исходы острого деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь, Ю.В. Андрущук // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - Прилож. - 4.II. - СПб., 2009. - № 1 (25) - С. 681-682.

42. Паскарь C.B. Возможности пункционно-дренажных вмешательств в лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь, С.А. Варзин, В.В. Ивлев // Вестн. С.-Петерб. ун-та. -2009 - Сер. 11, Вып. 3. - С. 143-150.

43. Косачев И.Д. Оценка эффективности оптимизированного алгоритма диагностики и лечения острого панкреатита / И.Д. Косачев, Ю.Н. Фокин, C.B. Паскарь // Воен.- мед. журн. - 2009. - Т 330, № 11. -С. 20-28.

44. Паскарь C.B. Персистентная органная дисфункция - маркер госпитальной летальности у больных острым деструктивным панкреатитом / C.B. Паскарь // Труды IV Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием: «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - СПб., 2009. - С. 370-372.

45. Зубарев П.Н. Причины летальных исходов при остром деструктивном панкреатите / П.Н. Зубарев, И.Д. Косачев, C.B. Паскарь // Вестн. С.-Петерб. ун-та. - 2009. - Cep.ll, Вып. 4. - С. 161-168.

46. Паскарь C.B. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь, П.Н. Зубарев // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - СПб., 2010. - № 1 (29) - С. 51-56.

47. Паскарь C.B. Эффективность методов ранней диагностики и оптимизация лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите / C.B. Паскарь, И.Д. Косачев, С.А. Варзин // Вестн. С.-Петерб. ун-та., 2010. - Cep.ll, Вып. 1. - С. 89-97.

48. Паскарь C.B. Дифференцированное лечение больных острым деструктивным панкреатитом / C.B. Паскарь // Анн. хирург, гепатол., 2010. - Т. 15, № 2. - С. 81-86.

49. Паскарь C.B. Роль миниинвазивных эндоскопических вмешательств в комплексном лечении острого билиарного панкреатита / C.B. Паскарь // XVII между нар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа, 2010. - С. 91-92.

50. Паскарь C.B. Патогенетические подходы в лечении билиарного панкреатита / C.B. Паскарь // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - СПб., 2010. -№ 3 (31) - С. 78-83.

51. Паскарь C.B. Протоколы комплексной диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита и его осложнений на ранних стадиях развития заболевания / C.B. Паскарь // Скорая мед. помощь 2010.—№ 4. С. 62-70.

52. Паскарь C.B. Полиорганная дисфункция и ее влияние на исход лечения больных с острым тяжелым панкреатитом ! C.B. Паскарь // Вестн. Рос. воен.- мед. акад. - СПб., 2010. - № 4 (32) - С. 79-81.

53. Паскарь C.B. Миниинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении острого билиарного панкреатита / C.B. Паскарь, С.С. Паскарь // Науч. конф. с международ, участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», Материалы конференции, СПб.: BMA, 2010. - С. 183.

54. Паскарь C.B. Современные подходы к хирургической тактике при панкреонекрозе / C.B. Паскарь, И.Д. Косачев // Вестн. С.-Петерб. унта.-2011.-Сер. И, Вып. 1.-С. 111-119.

55. Paskar S.V. Ways to improve results of treatment in destructive pancreatitis / S.V. Paskar H Vestnik Yaroslav the wise Novgorod state university. - 2011. - № 62. - C. 73 -78.

56. Зубарев П.Н. Критерии выбора и эффективность применения плазмафереза в лечении острого деструктивного панкреатита / П.Н. Зубарев, C.B. Паскарь // Новости хирургии. - Витебск, 2011. - Т. 19, № 5. - С. 46-51.

57. Паскарь C.B. Применение плазмафереза в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17, № 2. - С. 74-79.

58. Паскарь C.B. Оценка тяжести иммунологических нарушений и прогнозирование развития гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите / C.B. Паскарь, И.Д. Косачев, Ю.Н. Согрин // Вестн. С.-Петерб. ун-та., 2012. - Cep.ll, Вып. 4. - С. 132-139.

Список рационализаторских предложений 1. Паскарь C.B. Способ дренирования забрюшинной флегмоны при остром деструктивном панкреатите. Удостоверение на рационализаторское предложение №1417 от 30.11.2004 г., выданное 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.

2. Паскарь C.B., Симонова Е.А. Способ повышения эффективности лечебного действия плазмафереза при остром деструктивном панкреатите. Удостоверение на рационализаторское предложение №1407 от 10.11.2004 г., выданное 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.

3. Паскарь C.B., Жердев А.И. Способ раннего энтерального питания в интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита. Удостоверение на рационализаторское предложение №1409 от 30.11.2004 г., выданное 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.

4. Паскарь C.B., Врублевский Н.М. Устройство для аспирационно-промывно-го дренирования забрюшинного пространства при гнойно-некротическом парапанкреатите. Удостоверение на рационализаторское предложение №1406 от 30.11.2004 г., выданное 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.

5. Паскарь C.B. Способ прогнозирования вероятности летального исхода острого деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания. Удостоверение на рационализаторское предложение №1427 от 20.11.2006 г., выданное 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.

6. Паскарь C.B., Сапегин A.A., Нечаева Т.В. Способ определения прокальцитонина как ранний маркер в диагностике инфицированных форм панкреонекроза. Удостоверение на рационализаторское предложение №1428 от 20.11.2006 г., выданное 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.

Список основных сокращений

АлАТ - Аланиновая аминотрансфераза

АсАТ - Аспарагиновая аминотрансфераза

БСДПК - Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

БП - Билиарный панкреатит

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ЗбК — Забрюшинная клетчатка

зп - Забрюшинное пространство

ИТ — Интенсивная терапия

мпн - Массивный панкреонекроз

кт - Компьютерная томография

лдг - Лактатдегидрогеназа

ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации

лс - Лапароскопия

опн - Очаговый панкреонекроз

оп - Острый панкреатит

ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии

пж - Поджелудочная железа

ПН - Панкреонекроз

ППК - Парапанкреатическая клетчатка

пон - Полиорганная недостаточность

ПС - Прогностическая система

РХПГ - Ретрогрдная холангиопанкреатогрфия

тспн - Тотально-субтотальный панкреонекроз

спон - Синдром полиорганной недостаточности

СРБ — С - реактивный белок

ссво - Синдром системного воспалительного ответа

ТАБ - Тонкоигольная аспирация с бактериоскопией

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ччхс - Чрескожная чреспеченочная холецистостомия

эгдс - Эзофагогастродуоденоскопия

эпст - Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

цнс — Центральная нервная система

Подписано в печать 270214 Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 155

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.