Роль лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани.

Литвиненко, Ия Владимировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Литвиненко, Ия Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани.

На правах рукописи

00461¿¿г*

Литвиненко Ия Владимировна

РОЛЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И РАКА ГОРТАНИ

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Москва-2010

004613226

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (Ректор - доктор медицинских наук, профессор Фокин А.А.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ростовцев Михаил Владиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Нуднов Николай Васильевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита диссертации состоится «22» ноября 2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.081.01. при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86).

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

Актуальность проблемы

Злокачественные образования гортани представляют одну из актуальных и социально значимых проблем в современной клинической онкологии. В структуре общей онкологической заболеваемости рак гортани занимает 9-е место, а среди опухолей головы и шеи - 1-е место (В.И.Чиссов с соавт.; 2004, С.Ю. Чижевская, Е.Л.Чойнзонов, 2007). По данным МНИОИ им. П.А. Герцена в 2008г. показатель активной выявляемое™ рака гортани составил - 4,7% (в 2007- 4,9%) (О.П. Грецова с соавт., 2009). У подавляющего числа больных, обращающихся в специализированные лечебные учреждения, несмотря на современные успехи диагностики и лечения, обнаруживают третью и четвёртую стадии злокачественного поражения (В.И.Чиссов с соавт., 2009; Л.Г.Кожанов с соавт., 2009).

Ранняя диагностика рака гортани представляет определенные трудности в связи со сходством начальных проявлений заболеваний с доброкачественными опухолями, воспалительными и другими патологическими процессами (Е.С. Огольцова, 1984).

Хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ) - одно из наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний гортани - 22,7 на 100000 жителей. По отношению ко всей патологии ЛОР-органов на долю ХГЛ приходится 8-10%. У 60% больных это заболевание является фоном для развития опухолей (В.О. Ольшанский, 2001; С.Н. Коваленко, 2008; О.В. Черемисина с соавт., 2009).

Высокая частота инфильтративного характера злокачественного процесса, отсутствие характерных жалоб и патогномоничных клинических симптомов затрудняют своевременную дифференциальную диагностику воспалительных и неопластических поражений гортани (А.И. Пачес, 2000; П.В.Васильев, 2010; А. Chaturvedi, 2007).

В практической оториноларингологии для диагностики заболеваний гортани используют непрямую и прямую ларингоскопию, микроларингоскопию, стробоскопию, фиброларингоскопию. Данные клинического обследования обязательно должны быть подтверждены морфологическим заключением (В.О.Ольшанский с соавт. 1988; И.Б.Солдатов,1990). В некоторых случаях при явных признаках злокачественности образований гортани результаты гистологического исследования могут быть отрицательными даже при повторной внутригортанной биопсии. Такое возможно при образовании обширной зоны перифокального отека и воспаления тканей вокруг патологического очага, что заставляет дифференцировать начало ракового роста и атипические разрастания эпителия воспалительного характера. Нередко опухоль локализуется в труднодоступных для осмотра и взятия биопсии местах, например, в фиксированном отделе надгортанника, гортанных желудочках, в подскладковом

отделе гортани. В таких случаях необходимо использовать дополнительные методы исследования: обзорную рентгенографию и линейную томографию гортани, УЗИ, МСКТ, МРТ (М.В.Субботина, А.Г.Шантуров, 2005; Б.К. Поддубный с соавт., 2006; А.Л.Юдин с соавт., 2008; Л.Г.Кожанов с соавт., 2009; П.В.Васильев, 2010).

Применение большого числа методов интраскопии выявило необходимость определить роль каждого из них и последовательность их использования при диагностике патологических изменений гортани. В имеющихся публикациях приводятся лишь данные о чувствительности, специфичности и точности определенного диагностического метода при выявлении и распространении рака гортани (АА.Сперанская, В.М.Черемисин, 2009; Т. Atula с соавт., 2001; G. Berkiten с соавт., 2002; R. Ljumanovic с соавт., 2004; L. Wasniewski с соавт., 2007). Между тем в литературе практически отсутствуют данные о возможностях лучевых методов в выявлении гиперпластических процессов гортани и оптимальных лучевых критериях, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного способа визуализации для выявления изменений и уточнения их субстрата. Вследствие этого проводятся многочисленные дублирующие, но не дополняющие друг друга исследования, что приводит к неоправданному увеличению продолжительности диагностического этапа до начала лечения (С.С.Самойленко, 2004; А.В.Важенин, М.В.Ростовцев, 2004; С.Н.Коваленко, 2008).

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения сравнительного анализа возможностей лучевых методов в дифференциальной диагностике заболеваний гортани.

Цель исследования

Улучшение качества лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность современных методов лучевой диагностики (традиционного рентгенологического исследования, УЗИ, МСКТ, МРТ) в выявлении гиперпластических процессов и рака гортани.

2. Разработать методику проведения МСКТ с выполнением функциональных проб при обследовании пациентов с заболеваниями гортани.

3. Создать оптимальный алгоритм лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани с учетом возможностей каждого метода.

Научная новизна

1. Оценены возможности интраскопических методов (традиционного рентгенологического исследования, УЗИ, МСКТ, МРТ) при комплексной дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани.

2. Впервые разработана методика МСКТ гортани с применением устройства «для контроля форсированного вдоха» и устройства «для повышения воздушного давления в гортани при проведении пробы Вальсальвы».

3. Предложен оптимальный алгоритм лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани.

Практическая значимость исследования

На основе анализа информативности лучевых методов определена последовательность их применения для улучшения ранней диагностики рака гортани. Использование разработанных нами 2-х устройств для проведения функциональных проб (устройство «для контроля форсированного вдоха» и устройство «для повышения воздушного давления в гортани») повышает диагностическую ценность МСКТ гортани, сокращает время сканирования и снижает лучевую нагрузку на пациента. Применение представленного алгоритма повышает качество диагностики и сокращает сроки обследования пациентов с гиперпластическими процессами и раком гортани

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая чувствительность, доступность и простота выполнения ультразвукового исследования позволяет использовать его как метод скрининга для выявления гиперпластических процессов и рака гортани.

2. Разработанная методика МСКТ гортани с использованием устройства «дня контроля форсированного вдоха» и устройства «для повышения воздушного давления в гортани» повышает диагностическую ценность этого исследования.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований активно используются в практической деятельности государственной лечебно-профилактической «Челябинской областной клинической больницы», государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». Материалы диссертации включены в учебный курс для клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения работы представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в

оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); Российской научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты лучевой диагностики» (Курган, 2009), 2-м межрегиональном Съезде врачей ультразвуковой диагностики Урала (Челябинск, 2008). Апробация диссертации состоялась 11 мая 2010 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры онкологии и радиологии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы: 9 печатных работ, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 методическое пособие для врачей-рентгенологов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, списка применяемых сокращений, 4 глав (включая обзор литературы, методы и материалы исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Полный объем диссертации 147 страниц печатного текста, в том числе 9 таблиц, 40 рисунков. Список литературы включает 194 литературных источников, из них 103 отечественных и 91 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал составили результаты исследований 107 пациентов, обратившихся с жалобами на охриплость, изменение голоса, чувство инородного тела, дискомфорт и боли в горле. Обследование проводилось в отделении лучевой диагностики областного диагностического центра ГЛПУ Челябинской областной клинической больницы, которая является базой кафедры лучевой диагностики государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». В исследование включены только те больные, у которых после осмотра ЛОР-врача нельзя было исключить гиперпластический процесс или рак гортани. В данной работе нами проанализированы возможности лучевых методов в дифференциальной диагностике хронических воспалительных и неопластических изменений гортани при первичном обращении больного.

Возраст пациентов мужского (п=95) и женского пола (п=12) составил от 30 до 89 лет, соотношение мужчин и женщин 8:1. Средний возраст мужчин - 57,4±8,8 лет, средний возраст женщин - 49,7±5,8 лет.

В практической работе использовалась классификация злокачественных опухолей TNM (4-е издание, 1987; пересмотр - 1992; 6-е издание, 2002), классификация заболеваний гортани по В.Ф. Ундрицу (1969) и Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра: МКБ-10 (Женева ВОЗ, 1995).

Методами обследования, помимо непрямой ларингоскопии и ФЛС, были:

• традиционное рентгенологическое исследование (проведено 107 пациентам (100%) на рентгенодиагностическом комплексе (РДК) «МЕДИКС-Р-АМИКО»).

• УЗИ гортани (выполнено 107 больным (100%) на аппаратах LOGIO 7, SONOLINE G 40, LOGIO 3 PRO, ALOKA 2000 с использованием линейных датчиков с частотой 5-10 МГц).

• МСКТ гортани (проведена 107 больным (100%) на аппаратах Light Speed 16 Cardiac, Light Speed VCT 64).

• MPT гортани (выполнена 58 пациентам (54,2%) на магнитно-резонансном томографе Avanto, производства фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,5 Т).

Результаты комплексного лучевого исследования верифицировались по данным морфологического заключения - у 101 пациента (94,3%) по материалам биопсии, взятой при ФЛС, у 6(5,6%) - по данным операционного материала. В зависимости от морфологического диагноза нами выделено 3 группы пациентов:

• 1 группа - 57 пациентов (53,2%) с гиперпластическими процессами гортани;

• 2 группа - 31 пациент (28, 9%) с раком гортани;

• 3 группа- 19 пациентов (17,8%) без морфологических изменений гортани.

В 1 группу (гиперпластические процессы гортани) входили 38 больных (66,7%)

с диффузной формой, 10 (17,5%) - с ограниченной, 9 (15,8%) - с отечно-полипозной формой ХГЛ. В представленной группе обследуемых - 46 мужчин (81%), 11 женщин (19%).

2 группу (рак гортани) составляли только лица мужского пола (100%). Пик заболеваемости приходился на возраст 60-70 лет, что соответствует статистическим показателям по заболеваемости раком гортани. Клинически ранняя стадия опухолевого процесса (Т1-2) выявлена у 19 больных (61,2%). По результатам лучевого обследования у 7 пациентов (19,4%) с первично установленным раком гортани стадия заболевания Т1-2 была изменена на ТЗ-4. По данным морфологического заключения в 31 наблюдении (100%) был выявлен плоскоклеточный рак гортани: в 24 (77,4%) - высокодифференцированный, в 6 (19,4%) - умереннодифференцированный, в 1 (3,2%)

низкодифференцированный. Экзофитный рост опухоли установлен в 7 случаях (22,6%), эндофитный - в 4 (12,9%), смешанный - в 20 (64,5%). Наиболее часто поражался средний этаж, изолированного поражения нижнего этажа не наблюдалось. Опухоль распространялась в правый грушевидный синус в 1 случае (3,2%), в хрящи гортани - в 6 (19,4%), в мягкие ткани шеи - в 2 наблюдениях (6,4%). Метастатические изменения лимфатических узлов шеи установлено у 6 больных (19,4%). Отдаленные метастазы не были выявлены нами ни в одном наблюдении.

В третью группу (отсутствие морфологически признаков гиперпластических процессов и рака гортани) входили 18 мужчин (94,7%) и 1 женщина (5,3%).

Причиной разработки собственной методики МСКТ послужили диагностические ошибки, связанные с неправильным выполнением пациентами функциональных проб во время исследования. Нами была разработана и внедрена технология МСКТ гортани с использованием изобретенных нами 2-х устройств для проведения функциональных проб - «устройство для контроля форсированного вдоха» (рис.1), «устройство для повышения воздушного давления в гортани при проведении пробы Вальсальвы» (рис.2).

Устройство представляет собой пластиковый корпус (1), прозрачный пластиковый цилиндр (2), пластиковый поршень (3), пластиковую подставку (4), гибкую полиэтиленовую трубку (5), съемный мундштук (6)

Рисунок 1. Устройство «для контроля форсированного вдоха» (приоритетная справка №2009124938)

-.....J I

ÇYl

Устройство представляет собой манометр (1) со шкалой для измерения давления (6), полую трубку (9) со съемным мундштуком (3), стрелку манометра (5), металлическую пластинку контакта (4), лампочку (2), которая расположена на переходнике (7).

Рисунок 2. Устройство «для повышения воздушного давления в гортани при проведении пробы Вальсальвы» (приоритетная справка №2009118031) Выполнен статистический анализ операционных характеристик исследуемых методов: чувствительность, специфичность, точность, доверительный интервал, прогностичность положительного и отрицательного результатов (Флетчер Р.Ф., Флетчер С.Ф., Вагнер Э., 1998, Гланц С., 1999). Статистическая обработка проводилась стандартными средствами Microsoft Excel 2003. При сравнении использовался непараметрический критерий yj для четырехпольной таблицы сопряженности с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера, двусторонний вариант. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 6,0.

Результаты традиционного рентгенологического исследования гортани При проведении обзорной рентгенографии и линейной томографии среди 107 пациентов (100%) рентгенологические признаки ХГЛ были выявлены у 50 (46,7%), рака гортани - у 24 (22,4%), изменения отсутствовали у 33 (30,8%).

Рентгенологическая семиотика гиперпластических процессов в 50 наблюдениях (100%) обуславливалась формой хронического воспаления. При диффузной форме ХГЛ в 36 случаях (72%) наблюдалось двустороннее утолщение элементов гортани, в 11 (22%) - сглаженность контура морганиевых желудочков и ограничение ее подвижности. Ограниченная форма ХГЛ в 14 наблюдениях (28%) характеризовалась односторонней гипертрофией складок гортани: у 4 больных (8%) - вестибулярной, у 10 (20%) - голосовой. Снижение подвижности пораженной стороны и сглаженность контура гортанного желудочка определялась у 9 пациентов (18%). В 9 случаях (18%) при отёчно-полипозной форме ХГЛ рентгенологические изменения отсутствовали.

Основными рентгенологическими симптомами злокачественного процесса в 24 наблюдениях (100%) являлись дополнительная тень опухоли и

Результаты исследования

ограничение/неподвижность измененного отдела гортани. Неоднородность структуры новообразования выявлена у 4 пациентов (16,6%), сужение (затемнение) грушевидного синуса - у 17 (70,8%), сглаженность контура гортанных желудочков - у 12 (50%).

При сравнительном анализе данных традиционного рентгенологического и морфологического исследований в группе пациентов с признаками гиперпластических процессов гортани были получены истинноположительные (ИП) результаты в 48 наблюдениях, истинноотрицательные (ИО) - в 5. Причина 9 ложноотрицательных (JIO) заключений - ограничение разрешающих возможностей метода при выявлении полипов ИГС (отёчно-полипозная форма ХГЛ), у всех 9 пациентов их размеры по данным УЗИ и ФЛС не превышали 4мм. В 2 ложноположительных (ЛП) наблюдениях было установлено одностороннее утолщение и ограничение подвижности гортанных структур. Эти изменения были нами расценены как признаки хронического воспаления, что исключило последующее морфологическое заключение. Фактором ошибок послужила неправильная укладка пациентов (ошибочное выполнение функциональных проб), приведшее к асимметрии правой/левой половин гортани.

В группе больных с подозрением на рак гортани ИП результаты были получены у 21 пациента, ИО - у 9. Анализ причин низкого выявления рака показал невысокую информативность метода при экзофитной форме роста опухоли и при развитии злокачественного процесса на фоне хронического воспаления - 10 ложноотрицательных заключений. В 4 наблюдениях опухоль размерами от 3 до 4мм располагалась на правой/левой ИГС и не определялась при рентгенологическом исследовании. В 6 случаях было выявлено утолщение и ригидность элементов гортани, сглаженность контура морганиевых желудочков. На основании полученных данных выставлено заключение: хроническое воспаление гортани. При дальнейшем обследовании (УЗИ, МСКТ, МРТ, ФЛС) у этих больных установлено неопластическое поражение органа. Причиной 3 ложноположительных выводов у 2 пациентов послужил односторонний гиперпластический процесс гортани, у 1 - деформация передней пластины щитовидного хряща слева привела к одностороннему утолщению и ограничению подвижности вестибулярной складки.

Чувствительность традиционного рентгенологического исследования при выявлении гиперпластических процессов и рака гортани составила 84,2-67,7%, специфичность - 71,4- 75,0%, точность -82,8- 69,8%, ПЦПР-96-85,7%, ПЦОР-35,7% - 44,7% соответственно.

Результаты УЗИ гортани

При ультразвуковом исследовании 107 пациентов (100%) признаки ХГЛ были выявлены у 58 (54,2%), рака гортани - у 28 (26,2%), изменения отсутствовали у 21 (19,6%).

У 58 больных (100%) ХГЛ наиболее часто встречающимися эхографическими симптомами поражения являлись: утолщение структур гортани (79,3%) и ограничение/отсутствие её подвижности (76,8%). Ультразвуковая картина обуславливалась формой хронического воспалительного процесса. У 39 пациентов (67,2%) с диффузной формой ХГЛ определялось двустороннее утолщение элементов гортани, контуры их были четкими/нечеткими, ровными /неровными, структура однородной, эхогенность средней.

Ограниченная форма ХГЛ в 10 случаях (17,2%) характеризовалась гипертрофией только одной складки гортани: у 4 пациентов (6,9%) -вестибулярной, у 6 (10,3%) - голосовой; контуры их были четкими, ровными, структура однородной, эхогенность средней. Среди них у 2 больных (3,4%) в межчерпаповидном пространстве визуализировались повышенной эхогенности полиповидные образования до Змм, при дыхании баллотирующие в просвете голосовой щели, морфологическое заключение - пахидермия гортани.

При отечно-полипозной форме ХГЛ в 9 случаях (15,5%) в средней трети правой/левой ИГС лоцировалось образование размерами от 2 до 4мм округлой формы, повышенной эхогенности, с четкими, ровными контурами.

Снижение подвижности гортани в В-режиме наблюдалось у 12 больных (20,7%), среди них у 10 (17,2%) - с ограниченной, у 2 (3,4%) - с отёчно-полипозной формой ХГЛ. При использовании допплеровских технологий у 32 пациентов (55,1%) отмечалось различной степени окрашивание допплеровским «мерцающим» артефактом правой и левой половин гортани, что говорило об асимметричном нарушении ее подвижности.

Основными ультразвуковыми признаками злокачественного поражения в 28 наблюдениях (100%) являлись наличие объемного образования (100%), усиление интенсивности сигнала допплеровского мерцающего артефакта в патологическом очаге (85,7%) и ограничение подвижности гортани (75%). Эхогенность опухоли в 10 случаях (35,7%) была средняя, в 11 (39,3%) - повышенная, в 7 (25%) -диффузно-неоднородная. Контуры новообразований у 22 пациентов (78,5%) были нечеткими, неровными, у 6 (21,5%) - четкими, ровными.

По результатам исследования у 4 больных (14,3%) с эндофитной и смешанной формой опухолевого поражения гортани утрачивалась возможность дифференцировать ее структуры, так как в патологический процесс вовлекались черпалонадгортанные, вестибулярные и голосовые складки, передняя комиссура

и надгортанник. У 17 пациентов (60,7%) определялось утолщение элементов гортани на стороне поражения.

При экзофитной форме рака гортани в 7 наблюдениях (25,0%) опухоль повышенной эхогенности, однородной структуры, с четкими, неровными контурами локализовалась на правой/левой ИГС. Минимальный размер опухоли, выявленной в наших исследованиях, составлял Змм. У 2 больных (7,1%) возможности метода позволили выявить деструкцию передней пластины щитовидного хряща с распространением злокачественного процесса в мягкие ткани шеи, что при дальнейшем обследовании пациентов подтвердилось данными МСКТ и МРТ. Ограничение подвижности структур гортани отмечалось в 17 случаях (60,7%), отсутствие - в 4 (14,3%). В режиме цветового картирования у 24 пациентов (85,7%) в пораженном отделе наблюдалось усиление интенсивности сигнала допплеровского «мерцающего» артефакта.

При сравнительном анализе УЗИ и морфологического исследования в группе больных с признаками гиперпластических процессов гортани ИП результаты были получены у 54 пациентов, ИО - у 3. Причиной 4 ложноположительных случаев послужило острое воспаление гортани. Утолщение и неровный контур голосовых складок, ограничение их подвижности были нами приняты за хронический воспалительный процесс. Ложноотрицательные выводы в 3 наблюдениях были сделаны в начале нашей работы, когда не была достаточно изучена ультразвуковая семиотика ХГЛ.

В группе больных с подозрением на рак гортани ИП результаты были установлены у 27 пациентов, ИО - у 11. Причина гиподиагностики рака гортани (4 ложноотрицательных заключения) - неправильная интерпретация данных исследования. Опухолевое поражение было нами расценено как хронический воспалительный процесс. Ошибочный диагноз (ложноположительный) рака гортани был поставлен в одном наблюдении. Ультразвуковые изменения гортани (односторонняя гипертрофия, ограничение подвижности, усиление окрашивания в режиме ЦДК вестибулярной складки) соответствовали неопластическому поражению. Последующее обследование больного исключило злокачественную патологию органа.

Показатели УЗИ при выявлении гиперпластических процессов и рака гортани составили - чувствительность - 94,7- 87,1%, специфичность - 42,9- 91,7%, точность - 89,0 - 88,4%, ПЦПР - 93,1-96,0%, ПЦОР -50,0 - 73,0% соответственно.

Результаты МСКТ гортани

По данным МСКТ, проведенной 107 пациентам (100%), рентгенологические изменения гортани выявлены у 86 (80,4%), изменения отсутствовали у 21 (19,6%).

МСКТ признаки гиперпластических процессов диагностированы у 56 больных (100%). При диффузной форме ХГЛ в 40 наблюдениях (71,4%) выявлялось двустороннее утолщение складок гортани (черпалонадгортанных, вестибулярных и/или голосовых). Контуры их были ровными/неровными. В 16 наблюдениях (28,6%) отмечалась сглаженность контура морганиевых желудочков и неполное смыкание ИГС при фонации звука «и».

Ограниченная форма ХГЛ характеризовалась односторонним утолщением элементов гортани - 10 случаев (17,9%). У 8 больных (14,3%) фонационные пробы позволили определить снижение подвижности пораженного отдела. Для исключения опухолевого процесса всем исследуемым вводился неионный контрастный препарат. В 28 случаях (50,0%) при диффузной форме ХГЛ отмечалось двустороннее умеренное равномерное, в 4 (7,1%) при ограниченной форме - одностороннее накопление контрастного вещества.

Среди 9 пациентов (16,1%) с отечно - полипозной формой ХГЛ у 6(10,7%) было выявлено полиповидное образование на ножке правой/левой голосовой складки без нарушения их подвижности и активного накопления контрастного вещества, в 3 наблюдениях (5,4%) МСКТ изменения отсутствовали.

Основными признаками злокачественного поражения у 30 больных (100%) являлись: дополнительное мягкотканное образование (100%), ограничение/отсутствие подвижности гортани (100%), патологическое накопление контрастного вещества (83,3%). МСКТ картина обуславливалась размерами и формой роста неопластического процесса.

При экзофитной форме рака в 7 наблюдениях (23,3%) определялась опухоль на широком основании, выступающая в просвет гортани. Во всех случаях новообразование располагалось в верхней или средней трети правой/левой ИГС и более четко визуализировалось при фонации звука «и». Основание опухоли было шире, чем верхушка, что визуально выглядело как буловидное утолщение пораженного отдела. Активное накопление контрастного вещества наблюдалось у 2 больных (6,6%), умеренное - у 5 (16,7%), во всех случаях равномерное. Функциональные исследования позволили определить неполное смыкание и нарушение подвижности элементов гортани: неподвижность отмечалась у 1 пациента (3,3%), ограничение подвижности - у 6 (20%)

В 23 случаях (74,1%) при инфильтративной форме рака на томограммах визуализировалось мягкотканное образование с неровными контурами. В 7 наблюдениях (23,3%) активно неравномерно, в 16 (53,3%) равномерно накапливающее контрастное вещество. Во всех наблюдениях отмечалась неподвижность измененного отдела органа. При неопластической инвазии в окружающие структуры МСКТ изменения характеризовались у 5 больных (16,7%) деструкцией передней пластины щитовидного хряща, у 1 (3,3%) -

участками уплотнения щитовидного и черпаловидного хрящей с повышенным накоплением контрастного вещества, что было нами расценено как признаки склероза и было подтверждено интраоперационным гистологическим заключением. Инфильтрация опухоли в переднюю комиссуру была выявлена у 24 больных (80%), что проявлялось ее утолщением от 4 до 8мм. В 1 наблюдении (3,3%) разрушение щитовидного сочеталось с поражением перстневидного хряща. В 2 случаях (6,7%) опухоль распространялась на переднюю поверхность шеи.

При сравнительном анализе данных МСКТ и морфологического исследования в группе больных с признаками гиперпластических процессов гортани ИП результаты были получены у 54 пациентов, ИО - у 5. Причина 2 ложноположительных заключений - неправильное выполнение пациентами функциональных проб, что привело к утолщению правых отделов гортани, и было нами расценено как признак хронического воспалительного процесса. Фактором 3 ложноотрицательных выводов послужила отечно-полипозная форма ХГЛ. Это мы связываем с малыми размерами образований, их диаметр не превышал 2мм.

В группе больных с подозрением на рак гортани ИП результаты установлены у 29 пациентов, ИО - у 11. Ложноположительное заключение установлено в 1 наблюдении при диффузной форме ХГЛ. Исследование в условиях внутривенного контрастирования показало активное неравномерное накопление контрастного вещества в правой вестибулярной складке гортани, скорее всего связанное с обострением воспалительного заболевания, это и явилось фактором диагностической ошибки. В представленном примере морфологическое заключение и динамическое наблюдение позволили исключить злокачественный процесс. Основанием для 2 ложноотрицательных результатов послужила недооценка результатов обследования. Нативное исследование с фонационными пробами установило гипертрофию и одностороннюю неподвижность складки. Внутривенное введение контрастного вещества показало его умеренное равномерное накопление. На основании полученных данных был установлен диагноз: хронический гиперпластический процесс, что не совпало с результатами морфологического исследования.

При выявлении гиперпластических процессов и рака гортани чувствительность метода составила 94,7-93,5%, специфичность - 71,4- 91,7%, точность - 92,293,0%, ПЦПР-96,4 - 96,7%, ПЦОР-62,5 - 84,6% соответственно.

В начале исследования во время проведения МСКТ гортани 58 больным нами были получены следующие результаты: ИП-45, ЛО-3, ЛП-2, ИО-8. Причину диагностических ошибок в 8,6% случаев мы связываем с неправильным выполнением пациентами функциональных проб. При МСКТ гортани 49

пациентов с использованием разработанных нами 2-х устройств («для контроля форсированного вдоха» и «для повышения воздушного давления в гортани при проведении пробы Вальсальвы») доля неправильных заключений снизилась до 4,1% . Итоги исследования составили: ИП-37, JIO-1, ЛП-1, ИО-Ю.

Чувствительность метода без и с использованием 2-х устройств составила 93,8-97,4% (ДИ% 86,9-100 и 92,3-100) соответственно, специфичность - 80,0 -90,9% (ДИ% 55,0-100 и 73,9-100) соответственно, точность - 91,4 - 95,9% (ДИ% 84,2-98,6 и 90,4-100) соответственно, ПЦПР - 95,7- 97,4%, ПЦОР - 72,7 - 90,9% соответственно.

Результаты МРТ гортани

МРТ гортани была выполнена 58 пациентам. Среди них 35 больным (60,3%) с подозрением на рак и 23(39,7%) - на гиперпластические процессы гортани. 15 больным (25,9%) для уточнения характера заболеваний гортани вводилось контрастное вещество - гадовист.

По данным метода среди 23 пациентов с подозрением на ХГЛ признаки хронического воспалительного поражения определялись у 13 (56,5%), отсутствовали - у 10 (43,5%). В исследование не вошли пациенты с отечно-полипозной формой ХГЛ. Основными МРТ - симптомами гиперпластических процессов были: гипертрофия складок гортани (56,5%) и сглаженность контура морганиевых желудочков (56,5%).

В 6 наблюдениях (46,1%) при диффузной форме ХГЛ выявлено двустороннее, в 3(23,1%) - одностороннее утолщение элементов гортани. Гипертрофия только вестибулярных складок наблюдалась в 4 случаях (30,7%), голосовых в 2 (15,4%), контуры их были ровными/неровными.

Ограниченная форма ХГЛ характеризовалась односторонним поражением элементов гортани - 4 наблюдения (30,8%). Интенсивность сигнала мягкотканных структур на Т1-, и Т2-взвешенных изображениях в 12 случаях (92,3%) отмечалась средняя, в 1 (7,8%) - повышенная, однородная.

Среди 35 больных с подозрением на рак изменения гортани были выявлены у 30 (85,7%), отсутствовали - у 5 (14,3%). Основными МРТ - симптомами злокачественного поражения в наших наблюдениях являлись наличие опухоли (80,6%), сглаженность контура морганиевых желудочков (83,9%).

У 23 больных (76,7%) на аксиальных срезах Т1-взвешенных изображениях визуализировалась мягкотканное образование повышенной, на Т2-взвешенных изображениях - средней интенсивности сигнала. Возможности метода позволяли получить точное представление о расположении и распространении патологического процесса на фронтальных срезах Т2-взвешенных изображениях, у 17 пациентов (56,6%) определялась гиперинтенсивная опухоль однородной или неоднородной структуры. При проведении исследования в условиях

внутривенного контрастирования у 8 больных (26,7%) была получена дополнительная информация о локализации и протяженности патологических изменений. В этих наблюдениях за счет высокой контрастности более четко дифференцировались границы новообразования. У 6 пациентов (20%) наблюдалось равномерное накопление контрастного вещества пораженными и непораженными отделами органа. Определить подвижность гортанных структур нам удалось только в 2 наблюдениях (6,7%), в 28 (93,3%) больные или не смогли длительно вдыхать, или неправильно выполняли функциональные пробы, что приводило к артефактам изображения.

Важной задачей исследования являлась оценка состояния окружающих структур, поражение которых говорило об инфильтративном росте злокачественного процесса. По данным метода деструкция передней пластины щитовидного хряща была выявлена у 6 больных (20%), черпаловидного у 1(3,3%), перстневидного у 1(3,3%). В 1 наблюдении (3,3%) сочеталось поражение щитовидного и правого черпаловидного, во втором - щитовидного и перстневидного хрящей. На Т1-взвешенных изображениях хрящ имел среднюю интенсивность сигнала, на Т2-взвешенных изображениях - высокую интенсивность сигнала. При неопластической инвазии интенсивность сигнала хрящей на Т1- и Т2 - взвешенных изображениях была сопоставима с интенсивностью сигнала опухоли. В 2 случаях (6,7%) опухоль распространялась на переднюю поверхность шеи.

У 7 пациентов (23,3%) с экзофитной формой рака определялась опухоль на широком основании, расположенная на левой/правой голосовой складке и растущая в просвет голосовой щели. На аксиальных срезах Т2-взвешенных изображениях в 5 наблюдениях (16,6%) визуализировалось гиперинтенсивное образование, отчетливо дифференцируемое на фоне средней интенсивности сигнала мышц гортани. В 2 случаях (6,7%) интенсивность сигнала опухоли была сопоставима с сигналом мышцы как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, только буловидное утолщение ИГС позволило заподозрить ее патологическое изменение.

При сравнительном анализе данных МРТ и морфологического исследований в группе больных с признаками гиперпластических процессов гортани ИП заключения были получены у 12 пациента, ИО - у 6. Причина 1 ложноположительного результата - артефакты во время дыхания больного, что привело к асимметрии гортани и неправильной оценке полученных данных. Ложноотрицательные выводы (4 случая) мы связываем с тем, что при томографии гортани необходимо проводить функциональные пробы (фонация звука «и», обследование на вдохе, проведение модифицированной пробы

Вапьсальвы), что не всегда было возможно у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями.

В группе больных с подозрением на рак гортани ИП результаты были получены у 29 пациента, ИО - у 3. В 1 наблюдении (ложноположительное заключение) при гипертрофии правой ИГС на Т2-взввешенных изображениях определялось повышенной интенсивности образование, активно накапливающее контрастное вещество. Анализируя представленный случай, мы пришли к выводу, что при обострении хронического воспалительного процесса инфильтрация мягких тканей и кератоз плоского эпителия привели к повышению интенсивности сигнала на МРТ, это и послужило причиной гипердиагностики рака гортани. Ложноотрицательные выводы установлены у 2 больных с экзофитной формой рака гортани. По данным обследования определялось утолщение правой/левой голосовой складки. При исследовании в условиях внутривенного контрастирования на Т1 - взвешенных изображениях отсутствовало активное накопление контрастного вещества. Эти изменения нами были расценены как ограниченное хроническое воспаление.

Чувствительность метода при хронических воспалительных заболеваниях и раке гортани составила 75,0-93,5%, специфичность-85,7-75,0%, точность-78,3-91,4%, ПЦПР -92,3 - 96,7%, ПЦОР-бО,0-60,0% соответственно.

Сравнительный анализ результатов лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани

Для сравнения возможностей традиционного рентгенологического исследования, УЗИ, МСКТ, МРТ в дифференциальной диагностике хронических гиперпластических ларингитов и рака гортани нами проведен анализ данных о точности, чувствительности и специфичности этих методов (табл.1).

На сегодняшний день в основе лучевой диагностики лежит традиционное рентгенологическое исследование. Анализ материала показал, что при выявлении ХГЛ чувствительность метода на 16,5% выше, чем - при раке гортани. Обзорная рентгенография и линейная томография позволяли в большинстве случаев выявлять гиперпластические процессы гортани, но по их данным не всегда представлялось возможным провести дифференциальную диагностику между воспалительным и неопластическим поражением органа. Трудности постановки диагноза возникали при ограниченных гиперпластических процессах и экзофитной форме рака. Метод давал недостаточно информации и при развитии опухоли на фоне хронического воспалительного заболевания. В ряде случаев причиной диагностических ошибок послужила неправильная укладка больных или нарушение методики проведения функциональных проб, что приводило к асимметрии структур гортани и неверной интерпретации данных обследования.

Таблица 1

Показатели точности, чувствительности и специфичности традиционного рентгенологического метода, УЗИ, КТ, МРТ при диагностике ХГЛ

и рака гортани

Методы Показатели ХГЛ Рак гортани

Традиционное рентгенологическое исследование Точность, % (95%ДИ) 82,8 (73,6-92,1) 69,8 (56,0-83,5)

Чувствительность, % (95%ДИ) 84,2 (74,7-93,7) 67,7 (51,3-84,2)

Специфичность, % (95%ДИ) 71,4 (38,0-100) 75,0 (50,5-99,5)

УЗИ Точность, % (95%ДИ) 89,0 (81,4-96,7) 88,4 (78,8-98)

Чувствительность, % (95%ДИ) 94,7 (88,9-100) 87,1 (73,5-98,9)

Специфичность, % (95%ДИ) 42,9 (6,2-79,5) 91,7 (76,0-100)

МСКТ Точность, % (95%ДИ) 92,2 (85,6-98,8) 93,0 (85,4-100)

Чувствительность, % (95%ДИ) 94,7 (88,9-100) 93,5 (84,9-100)

Специфичность, % (95%ДИ) 71,4 (38,0-100) 91,7 (76,0-100)

МРТ Точность, % (95%ДИ) 78,3 (61,4-95,1) 91,4 (82,2-100)

Чувствительность, % (95%ДИ) 75,0 (53,8-96,2) 93,5 (84,9-100)

Специфичность, % (95%ДИ) 85,7 (59,8-100) 75,0 (32,6-100)

Разрешающие способности традиционного рентгенологического исследования не позволяли определить поражение хрящей гортани и распространение опухоли в мягкие ткани шеи. Сравнительный анализ возможностей рентгенологического и УЗ методов показал, что чувствительность рентгенографии и линейной томографии в диагностике гиперпластических процессов на 10,5%, а при раке гортани - на 19,4% ниже чувствительности ультрасонографии. Непараметрический статистический анализ показал достоверно значимое преобладание чувствительности (р=0,035) и специфичности (р=0,033) УЗИ в сравнении с традиционным рентгенологическим исследованием при выявлении

злокачественных опухолей. Учитывая, что линейная томография, являясь ионизирующим методом, уступает УЗД в выявлении ХГЛ и рака гортани, мы предлагаем исключить данное исследование из диагностического процесса.

УЗИ позволяло с одинаковой частотой выявлять гиперпластические и неопластические заболевания гортани. Отмечалась значительно более высокая (на 48,8%) специфичность метода при диагностике рака гортани, чем при ХГЛ. Кроме того, ультразвуковое исследование, единственное из интраскопических методов, позволяло в режиме реального времени оценивать подвижность гортанных структур. Очевидным достоинством метода следует считать возможность визуализировать полипы и рак гортани небольших размеров. В отличие от традиционного рентгенологического исследования эхосонография была более результативной в определении экзофитной и эндофитной форм рака гортани, в оценке распространения опухоли на щитовидный хрящ и подлежащие ткани шеи. Но, несмотря на большой потенциал, при УЗИ не всегда представлялось успешным определять характер патологических изменений (неопластический или воспалительный), устанавливать этаж и зону поражения, оценивать вовлечение в патологический процесс желудочков и грушевидных синусов гортани, визуализировать подскладочный отдел. Поэтому при наличии у пациентов ультразвуковых признаков гиперпластических процессов или рака гортани необходимо проводить уточняющую диагностику - МСКТ и/или МРТ гортани.

При сравнительном анализе возможностей всех лучевых методов в дифференциальной диагностике ХГЛ и рака гортани наибольшей информативностью отличалась МСКТ, позволяющая с большой точностью выявлять форму гиперпластических и злокачественных процессов гортани и оценивать распространенность опухолевого поражения в хрящи и мягкие ткани шеи. Диагностические возможности МСКТ при выявлении ХГЛ и рака сопоставимы. Наблюдалась высокая специфичность метода в группе пациентов с подозрением на новообразования гортани (р=0,005). Но в то же время, в отличие от ультрасонографии МСКТ обладало меньшей информативностью при отёчно-полипозной форме ХГЛ. В ряде случаев не определялись образования гортани небольших размеров. При дифференциальной диагностике малых форм рака и гиперпластических процессов гортани два признака разрешали с большой вероятностью устанавливать злокачественный процесс: широкое основание опухоли и ограничение подвижности пораженного отдела гортани. Непараметрический статистический анализ результатов МСКТ и МРТ показал достоверно значимое преобладание специфичности МСКТ в сравнении с МРТ при выявлении рака гортани (р=0,032) и чувствительности - при ХГЛ (р=0,003). К несомненным достоинством МСКТ можно отнести возможность обследования

пациентов с выполнением функциональных проб. Применение разработанных нами 2-х устройств (устройство «для контроля форсированного вдоха» и устройство «для повышения воздушного давления в гортани») помогали в большинстве клинических ситуаций исключить ошибки при постановке диагноза. МСКТ гортани с использованием вышеназванных устройств повышала специфичность метода с 80,0 до 90,9 % (ДИ% 55,0-100 и 73,9-100) соответственно и давала достаточный объем информации для диагностики рака гортани.

Как следует из наших данных, МРТ - эффективный метод лучевой диагностики инфильтративных опухолевых поражений гортани, в частности, мягкотканных и хрящевых структур органа. В то же время отмечалась невысокая информативность МРТ при выявлении малых размеров опухоли. Это, на наш взгляд, связано со сложностью выполнения динамических исследований, дающих ценную информацию о состоянии органа. При хронических воспалительных заболеваниях гортани возможности МРТ ниже, чем МСКТ. Выполнение функциональных проб во время обследования приводило к многочисленным артефактам движений и снижало диагностическую ценность МР-томограмм. Учитывая высокие временные затраты на одно МРТ исследование, наличие у части пациентов противопоказаний, меньшую информативность МРТ при гиперпластических процессах, мы считаем нецелесообразным использование этого метода при хронических воспалительных заболеваниях гортани. МРТ более информативно для уточнения распространенности злокачественного поражения.

Таким образом, на основании сравнительного анализа результатов эффективности лучевых интраскопических методов исследования при ХГЛ и раке гортани нами разработана программа последовательного их применения в диагностическом комплексе.

Алгоритм лучевой диагностики гиперпластических процессов и

рака гортани

Клинический осмотр ЛОР-врача (непрямая ларингоскопия)

УЗИ гортани

Патологии не

выявлено

УЗ контроль 1 раз в год

Гиперпластические процессы

УЗ контроль 2 раза в год (МСКТ по показаниям)

Подозрение на рак Гшг

ерпластические процессы

N i

МСКТ I

гмрт,_диффузная ограниченная

1 ' форма форма

ФЛС

Рак гортани

отечно-полипозная форма (ларингит Рейнке-Гайека)

Лечение у онколога

Выводы

1. Сопоставление диагностических возможностей традиционного рентгенологического и ультразвукового исследований показало невысокую эффективность рентгенографии и линейной томографии по сравнению с ультрасонографией в выявлении хронических воспалительных (чувствительность - 84,2 - 94,7% соответственно, специфичность - 71,4 - 42,9% соответственно, точность - 82,8-89,0% соответственно) и злокачественных заболеваний гортани (67,7-87,1% соответственно, 75,0-91,7% соответственно, 69,8 - 88,4% соответственно). Высокая чувствительность, доступность и простота выполнения УЗИ позволяет использовать его как метод скрининга для раннего выявления хронических гиперпластических ларингитов и рака гортани.

2. МСКТ обладает наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике как гиперппастических, так и неопластических процессов гортани (чувствительность - 94,7- 93,5% соответственно, специфичность - 71,4 - 91,7% соответственно, точность - 92,2 - 93,0% соответственно).

3. МРТ - эффективный интраскопический метод в выявлении инфильтративных опухолевых поражений, но при - хронических гиперпластических ларингитах его потенциал уступает МСКТ (чувствительность

- 93,5-75,0% соответственно, специфичность - 75,0-85,7% соответственно, точность - 91,4-78,3% соответственно).

4. МСКТ гортани с использованием устройств «для повышения воздушного давления в гортани» и «для контроля форсированного вдоха» повышает специфичность исследования с 80,0 до 90,9%.

5. Разработанный алгоритм комплексного применения лучевых методов исследования у пациентов с гиперпластическими процессами и раком гортани обеспечивает оптимальную диагностическую эффективность и способствует сокращению времени обследования.

Практические рекомендации

1. При наличии жалоб на осиплость, затрудненное дыхание, боли в горле после клинического осмотра ЛОР-врача всем пациентам необходимо проводить УЗИ гортани с целью выявления ранних признаков гиперпластических процессов и рака.

2. У пациентов «группы риска» (с гиперпластическими процессами) ультразвуковое исследование гортани следует проводить 2 раза в год для исключения возможной малигнизации.

3. В комплекс обследования больных ХГЛ и раком гортани рекомендуется, по возможности, включать МСКТ как высоэффективный диагностический метод.

4. МСКТ гортани целесообразнее проводить в условиях функциональных проб с использованием устройств «для повышения воздушного давления в гортани» и «для контроля форсированного вдоха».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Литвиненко И.В. Возможности ультразвуковой диагностики и цветного допплеровского картирования как дополнительного метода в исследовании патологии гортани / И.В. Литвиненко, Ю.М Литвиненко // Материалы 2 съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М. 2008.- №2.- С. 121.

2. Литвиненко И.В. Опыт применения многоспиральной компьютерной томографии в диагностике заболеваний гортани / И.В. Литвиненко, М.В.Ростовцев, Т.А.Бичурина // Материалы 3 Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009». Медицинская визуализация, специальный выпуск.- Москва.- 2009. - С.242.

3. Литвиненко И.В. Роль лучевых методов в диагностике заболеваний гортани / И.В. Литвиненко, М.В. Ростовцев, Т.А. Бичурина, З.С. Шустова // Материалы Невского радиологического форума 2009. - С-Пб - 2009 - С.311-312.

4. Литвиненко И.В. Сравнительная оценка эффективности ультразвукового метода обследования и фиброларингоскопии при патологии гортани / И.В.

Литвиненко, М.В. Ростовцев, Т.А. Бичурина, З.С. Шустова // Материалы Невского радиологического форума 2009. - С-Пб - 2009 - С.313-314.

5. Литвиненко И.В. К вопросу о комплексной лучевой диагностике патологии гортани

/ И.В. Литвиненко, М.В. Ростовцев, Г.И. Братникова // Медицинская визуализация. 2008,- №5,- С.81-87.

6. Литвиненко И.В. Результаты комплексной диагностики хронического гиперпластического ларингита / Т.А. Бичурина, И.В. Литвиненко // Российская оториноларингология. - С-Пб. - 2009 - №4 (41). -С.33-38.

7. Литвиненко И.В. Применение эхографии для диагностики хронического гиперпластического ларингита / И.В. Литвиненко // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Приложение. - С-Пб. -2009.-№4(28).-С.80-81.

8. Литвиненко И.В. Возможности лучевых методов в диагностике хронического гиперпластического ларингита / И.В. Литвиненко, Т.А. Бичурина, Ю.М. Литвиненко // Вестник Челябинской областной больницы. - 2009.- №4 (7). - С.44-48.

9. Литвиненко И.В. Лучевая диагностика гиперпластических процессов и опухолей гортани / М.В. Ростовцев, И.В. Литвиненко // Методическое пособие для врачей рентгенологов. - Челябинск. - 2009. - 73 с.

Список сокращений

MPT - магнитно-резонансная томография

МСКТ - многоспиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

ДИ - доверительный интервал

ИО - истинноотрицательный результат

ИП - истинноположительный результат

ЛО - ложноотрицательный результат

ЛП - ложноположительный результат

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата. ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата ИГС - истинные голосовые складки ХГЛ - хронический гиперпластический ларингит

Отпечатано в ОАО «Коркинская типография» Заказ № 1102 от 14.10.2010 г. Подписано в печать 14.10.2010 г. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,47

Оглавление диссертации Литвиненко, Ия Владимировна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И РАКА ГОРТАНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). И

1.1 .Возможности традиционного рентгенологического исследования гортани.

1.2.Возможности ультразвукового исследования гортани.

1.3.Возможности многоспиральной компьютерной томографии гортани.

1.4. Возможности магнитно-резонансной томографии гортани.

1.5.Эффективность использования алгоритмов комплексного обследования больных с хроническим гиперпластическим ларингитом и раком гортани, предложенных для различных категорий лечебных учреждений.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика собственного клинического материала.

2.2.Характеристика методов исследования.

2.3. Статистическая обработка клинических данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И PÄKA ГОРТАНИ.

3.1. Возможности традиционного рентгенологического исследования гортани.

3.2. Возможности ультразвукового исследования гортани.

3.3. Возможности многоспиральной компьютерной томографии гортани.

3.4. Возможности магнитно-резонансной томографии гортани.

3.5. Сравнительный анализ лучевых методов при диагностике хронических гиперпластических ларингитов и рака гортани.

ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

И РАКА ГОРТАНИ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Литвиненко, Ия Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена в 2008г. показатель активной выявляемостирака гортани составил 4,7% (в 2007- 4,9%) [20].

У подавляющего числа больных, обращающихся в специализированные лечебные учреждения, несмотря на современные успехи диагностики и лечения рака гортани, выявляют третью и четвёртую стадии опухолевого процесса [7, 28, 29, 64, 69].

Высокий процент диагностических ошибок обусловлен особенностями анатомического строения гортани, а также методами, используемыми для диагностики патологии этого органа. В онкологические стационары, наряду с больными со злокачественными опухолями гортани, поступает большое число пациентов с предраковыми заболеваниями. Этот контингент больных требует проведения широкого комплекса дифференциально-диагностических процедур [46, 51, 55, 146].

У 60% больных фоном для развития опухолей являются хронические воспалительные процессы (ларингиты). Хронический гиперпластический ларингит (XTJI) - одно из наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний гортани. По отношению ко всей патологии JIOP-органов на долю ХГЛ приходится 8-10%. Заболеваемость ХГЛ составляет 22,7 на 100000 жителей [26, 27, 57, 72, 83, 91].

Изменению слизистой оболочки гортани способствуют вдыхание канцерогенных веществ (паров нефти, продуктов ее перегона, бензола, фенольных смол, сажи), злоупотребление алкоголем. 98% заболевших являются злостными курильщиками. Большую роль в развитии рака и хронических воспалительных заболеваний гортани играют генетические, наследственные, гормональные факторы, а также аллергическая настроенность организма. Клинически рак гортани и хронические ларингиты проявляются охриплостью, чувством упорного першения, боли, неловкости в горле, кашлем, стенозированием. Основным симптомом является дисфония -изменение голоса [3, 9, 11,36, 54, 96, 97, 110, 137, 139, 142, 171, 189].

Высокая частота инфильтративного характера опухолевого поражения, отсутствие характерных жалоб и патогномоничных клинических симптомов затрудняют своевременную дифференциальную диагностику воспалительных и неопластических поражений гортани [14, 56, 129, 173] .

В практической оториноларингологии для диагностики заболеваний гортани используют непрямую и прямую ларингоскопию, микроларингоскопию, стробоскопию, фиброларингоскопию. Данные клинического обследования обязательно должны быть подтверждены морфологическим заключением [4, 9, 57, 72, 90, 99, 124, 130, 150, 154, 159, 181, 182]. В некоторых случаях при явной злокачественной патологии гортани результаты гистологического исследования могут быть отрицательными даже при повторной внутригортанной биопсии. Такое возможно при образовании обширной зоны перифокального отека и воспаления тканей вокруг раковой опухоли, что заставляет дифференцировать начало неопластического роста и атипические разрастания эпителия воспалительного характера. Нередко опухоль локализуется в труднодоступных для осмотра и взятия биопсии местах, например, в фиксированном отделе надгортанника, гортанных желудочках, в подскладковом отделе гортани. В таких случаях необходимо использовать дополнительные методы исследования: классическое рентгенологическое исследование, УЗИ, МСКТ, МРТ [10, 12, 13, 14, 18, 26, 28, 112].

Л1 эффективности лучевых методов при выявлении гиперпластических процессов гортани. Нередко в них нет рекомендаций о критериях, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного' способа визуализации для выявления изменений и уточнения их субстрата. Вследствие этого для получения конечного результата с характеристикой патологического процесса проводятся многочисленные дублирующие, но не дополняющие друг друга исследования, это приводит к неоправданному растягиванию продолжительности диагностического этапа, увеличивается время ожидания результатов исследований и отодвигается начало лечения [8, 32,38, 40,61,66, 67, 68].

Все вышеизложенное послужило- основанием для проведения настоящего исследования, посвященного определению роли лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани.

Цель исследования

Улучшение качества лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани.

Задачи исследования

Основные положения, выносимые на защиту

2. Разработанная методика МСКТ гортани с использованием устройства «для контроля форсированного вдоха» и устройства «для повышения воздушного давления в гортани» повышает диагностическую ценность этого исследования.

Научная новизна

2. Впервые разработана методика МСКТ гортани с применением устройства «для контроля форсированного вдоха» и устройства «для повышения воздушного давления в гортани» при проведении пробы Вальсальвы.

3. Предложен оптимальный алгоритм лучевой диагностики гиперпластических процессов и рака гортани.

Практическая значимость исследования

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Основные положения работы представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); Российской научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты лучевой диагностики» (Курган, 2009); 2-м межрегиональном Съезде врачей ультразвуковой диагностики Урала (Челябинск, 2008).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 методическое пособие для врачей-рентгенологов.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани."

выводы

1. Сопоставление диагностических возможностей традиционного рентгенологического и ультразвукового исследований показало невысокую эффективность рентгенографии и линейной томографии по сравнению с ультрасонографией в выявлении хронических воспалительных (чувствительность - 84,2 - 94,7% соответственно, специфичность - 71,4 -42,9% соответственно, точность - 82,8 - 89,0% соответственно) и злокачественных заболеваний гортани (67,7 - 87,1% соответственно,- 75,091,7% соответственно, 69,8 - 88^4% соответственно). Высокая чувствительность, доступность, простота выполнения УЗИ позволяет использовать его как метод скрининга" для раннего выявления хронических гиперпластических ларингитов и рака гортани.

2. МСКТ обладает наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике как гиперпластических, так и неопластических процессов^ гортани (чувствительность - 94,7- 93,5% соответственно, специфичность

71,4 - 91,7% соответственно; точность - 92,2 - 93,0% соответственно).

3. МРТ — эффективный интраскопический метод в выявлении инфильтративных опухолевых поражений, но при — хронических гиперпластических ларингитах его потенциал уступает МСКТ (чувствительность - 93,5 - 75,0% соответственно, специфичность - 75,0-85,7% соответственно, точность - 91,4-78,3% соответственно).

4. МСКТ гортани с использованием устройств «для повышения' воздушного давления в гортани при проведении пробы, Вальсальвы» и «для контроля форсированного вдоха» повышает специфичность исследования с 80,0 до 90,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Литвиненко, Ия Владимировна

1. Айдарбекова, А А. К вопросу о регионарном метастазировании' рака гортани, гортаноглотки, слизистой полости рта и ротоглотки: обзор литературы / A.A. Айдарбекова, B.JI. Любаев // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. - Т. 17, № 2. - С. 8-14.

2. Атлас рентгеноанатомии и укладок. Ч. 2. Внутренние органы / под ред. М.В. Ростовцева.- Челябинск, 2007.- 160с.

3. Бичурина, Т. А. Клинико-иммунологическая характеристика заболеваний гортани у населения. Проживающего* в экологически неблагополучных районах Южного Урала: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А. Бичурина.- Челябинск, 2008.- 23с.

4. Булл, Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний / Т.Р. Булл. 4-е изд., испр. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 272 с.

5. Быстрова, Н.Ю. Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеи: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Ю. Быстрова. Томск, 2008. — 25с.

6. Василенко, Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю.С. Василенко. М.: Энергоиздат, 2002.- 480 с.

7. Васильев; П.В. МСКТ семиотика рака гортани / П.В. Васильев., A.JI Юдин, A.M. Сдвижков, Л.Г. Кожанов // Вестн. рентгенологии и: радиологии.- 2007.- №5.- С.4-8.

8. Васильев, B.C. Клинико-эпидемиологические особенности: злокачественных новообразований гортани и глотки на территориях о различным уровнем техногенного загрязнения: автореф'. дис. . канд. мед. наук / B.C. Васильев. — Уфа, 2009. 25с.

9. Васильев, П.В Мультиспиральная рентгеновская компьютерная' томография в диагностике рака гортани и гортаноглотки: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / П.В. Васильев. М., 2010. - 39с.

10. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. М.: Медицина, 1995.- 352с.

11. Гайворонский, И.В. Основы рентгеноанатомии, компьютерной томографии, эхолокации и магнитно-резонансной томографии: пособие по нормальной анатомии и рентгенологии / И.В Гайворонский, В.М. Черемисин. -СПб.: BMA, 1993. 177с.

12. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М.: Практика, 1999. 459 с.

13. Головин, Д.И. Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей: руководство для врачей / Д.И. Головин. — JL: Медицина, 1982.-304с.

14. Горбань, H.A. Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика и прогностические критерии плоскоклеточного рака гортани: автореф. дис. .канд. мед. наук / H.A. Горбань. М., 2008. - 25 с.

15. Евчев, Ф.Д. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике лимфаденопатий у больных с рецидивом рака гортани /Ф.Д. Евчев, С.М. Пухлик., Г.М. Пеньковский // Онкология. — 2007. Т.9, №1.- С. 47-49.

16. Злокачественные новообразования в Российской федерации в 2002 г.: заболеваемость и смертность / под ред. В.И. Чиссова, В.И. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2004.- 256с.

17. Кармазановский, Г.Г. Компьютерная томография шея: дифференциальная диагностика неорганных образований / Г.Г. Кармазановский, Н.С. Никитаев. -М.: Видар М., 2005.- 124с.

18. Кармазановский, Г.Г. Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление. М.: Видар - М., 2005.- 376 с.

19. Кишковский, А.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях / А. Н. Кишковский, Л.А. Тютин, Г. Н. Есиновская. Л., 1987. — 520 с.

20. Коваленко, С.Н. Проблемы диагностики хронического гиперпластического ларингита / С.Н. Коваленко; А.С.Лапченко, Д.Л. Муратов //Вестн. отоларингологии.- 2006. -№4.- С. 34 36.

21. Коваленко, С.Н. Клинико-морфологические аспекты гиперпластических процессов гортани: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Н. Коваленко. М., 2008. - 25с.

22. Кожанов, Л. Лечение стенозов гортани и трахеи после резекций и ларингоэктомии при раке гортани и гортаноглотки / Л. Кожанов, В. Соколов, А.Сдвижков, Г. Елисеенков // Вестн. РОНЦ им. Блохина РАМН.-2009. Т.20, №2. - С.78. - Прил.1.

23. Кожанов, Л. Мультиспиральная компьютерная томография в планировании лечения рака гортани / Л. Кожанов, А. Сдвижков, А.Юдин, О. Кушхов // Вестн. РОНЦ им. Блохина РАМН-.- 2009. Т.20, №2.- С.77. -Прил.1.

24. Кожанов, JI.Г. Эхосонография в диагностике эндофитного рака гортани / Л.Г Кожанов, А.М Сдвижков, М.В Мул ярен, // Сибирский онкологии, журн. -2006. -№ S1. С. 52.

25. Кожанов, Л.Г. Клиническое значение эхосонографии гортани в диагностике рака / Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, М.В. Мулярец, Е.С. Романова // Вестн. оториноларингологии. 2008.- №2.- С.46-49.

26. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология-и,рентгеноология / Л.Д! Линденбратен; И.П. Королюк. М., 1993. - 554с.

27. Лихачев, А.Г. Справочник по оториноларингологии / А.Г. Лихачев. 4-е изд. - М.: Медицина, 1984. - 362с.

28. Лучевая анатомия человека: руководство для врачей / под ред. Т.Н. Трофимовой.- СПб.: СПбМАПО, 2005 496 с.

29. Лучевая диагностика: клинико-организационное руководство / под ред. A.B. Важенина, М.В. Ростовцева. Челябинск, 2004. - 147 с.

30. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра: МКБ-10 (Женева ВОЗ, 1995).

31. Медицинская интроскопия клинико-организационное руководство. Областной стандарт. «Алгоритмы лучевой диагностики» / под ред. A.B. Важенина, М.В. Ростовцева. Челябинск, 2004. — 151 с.

32. Мёллер, Т.Б. Норма при KT- и МРТ- исследованиях: пер. с англ. / Т.Б. Мёллер, Э. Райф; под ред. Г.Е. Труфанова, Н.В. Марченко.- 2-е изд.- М.: МЕДпресс информ, 2008. - 256 с.

33. Мёллер, Т.Б. Укладки и режимы при мангитно-резонансной томографии: пер. с нем. / Т.Б. Мёллер, Э: Райф; под ред. Ш.Ш. Шотемора. -М.: МЕДпресс информ, 2008. - 232 с.

34. Морозов, С.П. Мультиспиральная компьютерная томография / С.П. Морозов, Н.Ю. Насникова, В.Е. Синицин; под ред. С.К. Тернового. -М.:ГЭОТАР- Медиа, 2009. 112с.

35. Мулярец, М. Роль сонографии гортани в диагностике и планировании хирургических вмешательств по поводу рака гортани / М. Мулярец, Л.Кожанов, А. Сдвижков // Вестн. РОНЦ им. Блохина РАМН.-2009. Т.20, №2.- С.81. - Прил. 1.

36. Мухаммедов, М.Р. Возможности' повышения эффективности вторичной профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований гортани / М.Р. Мухаммедов, О.В. Черемисина, Л.Н. Уразова и др.// Онкохирургия. 2009. - Т.1, №2.-С.43-44.

37. Огольцова, Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных ^ путей / Е.С. Огольцова. М.: Медицина, 1984. - 224с.

38. Огольцова, Е.С. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани / Е.С. Огольцова, Е.Г. Матякин. М.: Медицина, 1989. - 224 с.

39. Ольхова, Е.Б. Диагностическая роль ультразвукового допплеровского исследования гортани у детей / Е.Б. Ольхова, Ю.Л. Солдатский, Е.К. Онуфриева и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006.- №3. - С. 42-51.

40. Ольхова, Е.Б. Ультразвуковое исследование гортани: возможности, перспективы, ограничения / Е.Б Ольхова, Ю.Л Солдатский,

41. Е.К. Онуфриева, Н.В. Щепин // Вестн. оториноларингологии.- 2009.-№5.-С19-12.

42. Ольшанский, В.О. Ошибки в диагностике и, лечении рака гортани // Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей / В.О. Ольшанский; под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 2001. - С.226-240.

43. Осипов, В.Д. Роль неспецифических опухолевых маркёров и клинико-морфологических показателей в диагностике и лечении предрака и раннего рака гортани: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Д. Осипов.1. Томск, 2006. 24с.1. С >

44. Пачес, А.И. Злокачественные опухоли полости рта; глотки и гортани / А.И. Пачес, В.О. Ольшанский, B.JI. Любаев и др. М.: Медицина, 1988,-304с.

45. Плужников, М.С. Рентгендиагностика в оториноларингологии / M.G. Плужников, А.А. Блоцкий, О.Н. Денискин, C.B. Брызгалова. СПб.: Изд-во ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2007.- 132 с.

46. Подцубный; Б.К. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей / Б.К. Поддубный, Н.В. Белоусова, Г.В. Унгиадзе. М.: Практич. медицина, 2006. - 256с.

47. Приказ Минздравсоцразвития России №944н от 3 декабря 2009г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях Электронный ресурс. — Режим доступа: http://medvestnik.rU/9/ll/29562/view.html.

48. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учеб. пособие / М. Прокоп, М. Галански. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - Т. 2. - С.439-480.

49. Рекомендации «Современные методы > диагностики и лечения рака гортани» // Сибирский онкологич. журн. 2009.- №5(35).-С.83-86.

50. Решетов, И.В. Рак гортаноглотки / И.В Решетов, В. И. Чиссов, Е. И Трофимов. М.: Медицина, 2005. - 300 с.

51. Романова, Ж.Г. Лучевая* диагностика заболеваний гортани / Ж.Г. Романова // Новости лучевой диагностики. 2002.- №1-2.- С.30-31.

52. Ростовцев, М.В. Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на регионарном уровне: дис. .д-ра мед. наук / М.В. Ростовцев. М., 2005. - 264с.

53. Ростовцев, М.В. Опыт организации комплексной лучевой диагностики опухолей в лечебных учреждениях крупного промышленного региона / М.В. Ростовцев // Вестн. рентгенологии и радиологии.- 2002,- № 3.-С.59- 62.

54. Самойленко, С.С. Особенности клиники, диагностики и лечения, больных на ранних стадиях инфильтративного рака гортани: дис. . канд. мед. наук / С.С. Самойленко. Киев, 2004. - 138с.

55. Синицин, В.Е. Магнитно-Резонансная томография: учеб. пособие / В.Е. Синицин, Д.В. Устюжанин. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2008.- 208с.

56. Солдатов, И.Б. Лекции по1 оториноларингологии: учеб. пособие / И.Б. Солдатов. М.: Медицина, 1990.- 288с.

57. Стандарты лечения злокачественных новообразований (протоколы ведения'» больных): третий пересмотр 2005" года / под ред. A.B. Важенина. — Челябинск : Иероглиф; 2005.- 92с.

58. Субботина, M.B. Возможности ультразвуковой доплерографии для исследования физиологии и патологии гортани / М.В. Субботина, Ю.Г Сенькин, В.О. Иванов // Рос. оториноларингология. 2009. - №2. - С. 374-380.-Прил.

59. Субботинина, М.В. Использование ультразвукового сканирования для диагностики заболеваний гортани у детей / М.В.Субботина, А.Г. Шантуров // Мед. визуализация.- 2005.- № 3. С. 130 -137.

60. TNM: Классификация злокачественных опухолей: 6-е изд. -Челябинск, 2003. 190 с.

61. Терновой, С.К. Компьютерная томография: учеб. пособие / С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, И.С.Федотенков. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008.-176с.

62. Тихонов, К.Б. Рентгенодиагностика заболеваний гортани / К.Б. Тихонов, P.M. Рабинович. М.: Медицина, 1975. - 239с.

63. Тохми, Али Хусейн. Клиника, диагностика и лечение хронического гиперпластического ларингита: дис. . канд. мед. наук / Али Хусейн Тохми.- М., 2004.- 129с.

64. Ундриц, В.Ф. Болезни уха, горла и носа / В.Ф. Ундриц, K.JI. Хилов, H.H. Лозанов и др. Л.: Медицина, 1969. - 564с.

65. Ушаков, B.C. Рак гортани: современные возможности и перспективы / B.C. Ушаков, С.В. Иванов // Практ. онкология. — 2003. Т.4, №1.- С.56-60.

66. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер; пер. с англ. Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. - 352с.

67. Фомина, Н.Ю. Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования рака гортани, гортаноглотки, органов полости рта ищитовидной железы / Н.Ю.Фомина // Сибирский онкологии, журн. 2007.-№82,- С. 116-117.

68. Хофер, М. Компьютерная томография: базовое руководство / М. Хофер. 2-е изд. - М.: Мед.лит., 2008. - 224с.

69. Хрусталева, Е.В. Сравнительный анализ иммунного статуса при раке гортани и хроническом гиперпластическом ларингите / Е.В.Хрусталева// Вестн. оториноларингологии. 2005.- № 2.- С. 25-27.

70. Чижевская, С.Ю. Современные возможности, и перспективы комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки/ С.Ю.Чижевская, Е.Л Чойнзонов // Сибирский онкологич. журн. 2007. - № 4. - С. 127-132.

71. Чиркова; М.С. Результаты и новые возможности рентгенологического обследования гортани / М.С. Чиркова, Н.В. Ваганов. М.И. Воронин // Иероглиф.- 2006. Т. 9, №29. - С. 1225.

72. Чиркова, М.С. Наклонное сканирование гортани при компьютерной томографии / М.С. Чиркова // Сборник научных работ молодых специалистов — онкологов Уральского федерального округа-Челябинск: Иероглиф, 2008. — Вып. 3. С.80-81.

73. Чойнзонов, E.JI. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации / Е.Л Чойнзонов, М.Р.* Мухамедов, Л.Н. Балацкая. Томск: НТЛ, 2006.- 280с.

74. Шаньгина, О.В. Факторы риска развития рака гортани в странах Восточной и Центральной Европы / О.В. Шаньгина, A.M. Сдвижков, Л.Г Кожанов, М.Р Финкелынтерн и др. // Вопр. онкологии. — 2007. Т. 53, № 3.-G. 321-328.

75. Шилова, О.Ю. Ассоциация рака гортани- с вирусами папилломы человека-и Эпштейна-Барр / О.Ю. Шилова // Сибирский, онкологич. журн. -2007.-№ S2.-С. 126-127.

76. Шилова, О.Ю; Рак гортани: Факторы риска / О.Ю.Шилова, Л.Н.Уразова, М.Р. Мухаммедов ¡и др.// Онкохирургия. 2009. - Т. Г, №2.-С.49.

77. Юдин, А.Л. Значение виртуальной эндоскопии и трехмерных оттененных изображений, основанных на использовании мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии при раке гортани / А.Л. Юдин,

78. TLB. Васильев, Л.Г.Кожанов // Материалы 7-го Российского онкологического конгресса. М.: Издательская группа Г.У. РОН1Д им. Н:Н Блохи на РАМН, 2008.-С. 178-179;

79. Albcrico, R.A. Imaging in; head and neck oncology / R.A. Alberico, S.H: Husain; I.Sirotkin // Surg Oncol Clin N Am. 2004.-№ 13(1). - P. 13-35.

80. Ann. D. King"', Non-Hodgkin Lymphoma of the Larynx: CT. and MR Imaging Findings / A:D; King?,jE.HiY. Yuen?, LK. Kenny Leib et al // Amer. J. "Neuroradiology. 2004. -№25. - P. 12-15.

81. Arens, C. Endoscopic high-frequency ultrasound« ofi tlielarynx / C. Arens; HLCEttanz // Eur Arch Otorhinolaryngoli 1999; - № 256(6); - P: 316-322!:

82. Bayram, I. Adenocarcinoma of the larynx: a case report with histochemical? and immunohistochemical studies / I. Bayram, S. Ugra?, M Kiri§, D. Re9ber // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2004. -№13 (1-2). - P.41-45.

83. Becker, M. Diagnosis and staging of laryngeal tumors with CT and MRI / M. Becker // Radiologe. -1998. № 38(2). -P.93-100.

84. Becker, M. Non-squamous cell neoplasms of the larynx: radiologiepathologie correlation / M. Becker, G. Moulin, A.M. Kurt, P. Dulgerov et al. // Radiographics. 1998. - №18 (5). -P.l 189-1209.

85. Becker, M. Neoplastic invasion of the laryngeal cartilage: comparisoniof MR imaging and CT with histopathologic correlation IM. Becker, P. Zbàren, H. Laeng et al. // Radiology. 1995. - № 194(3). - P.661-669.

86. Becker, M. Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: radiologic diagnosis and therapeutic implications / M. Becker, J. Eur // Radiologe. 2000. -№33(3).-P.216-229.

87. Becker, M. Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: reassessment of criteria for diagnosis at MR imaging / M. Becker; P. Zbâren, J'.W. Gasselman et' al. // Radiology. 2008. - № 249(2). - P.410-420.

88. Becker, M. Imaging of the larynx and hypopharynx / M. Becker, K .Burkhardt, P. Dulguerov, A. Allai // Eur J Radiol. 2008. - № 66(3). - P. 460479.

89. Becker, M. Pretherapeutic andlposttherapeutic laryngeal imaging/ M. Becker, K. Burkhardt, A.S. Allai et ah //Radiologe.- 2009:- №49(1). -P.43-58.

90. Berkiten, G. Comparison of magnetic resonance imaging findings with postoperative histopathologic results in laryngeal cancers / G. Berkiten, I. Topaloglu, C. Babuna, K. Tiirkôz // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2002. - № 9(3). -P.203-207.

91. Bibas, A.G. 3-D. optical, coherence tomography of the laryngeal mucosa / A.G. Bibas, A.G. Podoleanu, R.G. Cucu! et al. //Clin Otolaryngol Allied Sci.- 2004. №29 (6). -P.713-720.

92. Bloom, C. Laryngeal cancer: is computed tomography a valuable imaging technique? A retrospective analysis / C. Bloom, N. Just, H. Remy et al. // Can Assoc Radiol J. -1998. № 49(6). - №370-377.

93. Böhme, G. Ultrasound diagnosis of the epiglottis / G. Böhme // HNO. 1990. - № 38(10). - P.355-360.

94. Bozzato, A. Influence of thyroid* cartilage ossification in laryngeal ultrasound /A. Bozzato, J. Zenk, F.Gottwald, M.Koch // Iro H.Laryngorhinootologie.- 2007.- №. 86(4). P.276-281.

95. Briggs, RJ. Laryngeal imaging by computerized tomography and magnetic resonance following radiation therapy: a need for caution / RJ. Briggs, A.P. Gallimore, P.D. Phelps, D.J. Howard // J. Laryngol Otol. 1993. - № 107(6). -P. 565-568.

96. Casiraghi, O. Chondroid tumors of the larynx: a clinicopathologic study of 19 cases, including two dedifferentiated chondrosarcomas / O. Casiraghi, F. Martinez-Madrigal, K. Pineda-Daboin, G.Mamelle et al //Ann Diagn Pathol. -2004. № 8(4). - P.189-197.

97. Castelijns, J.A. Invasion of laryngeal cartilage by cancer: comparison-of CT and MR imaging / J:A. Castelijns, G.J: Gerritsen, M.C. Kaiser, J. Valk et all //Radiology. 1988. - № 167(1). - P. 199-206.

98. Castelijns, J.A. Imaging of the larynx / J.A. Castelijns, M.W. Brekel; V.A. Niekoop, G.B1 Snow// Neuroimaging Clin^N Am. 1996. - № 6(2). - P.401-415.

99. Castelijns, J.A. Impact of cartilage invasion on treatment and prognosis of laryngeal cancer / J.A. Castelijns, M. Becker, R.Hermans R// Eur Radiol. 1996 - № 6(2). -P.156-169.

100. Champion, G.A. The impact of computed tomography on pretherapeutic staging in patients with laryngeal^ cancer: demonstration of the Will Rogers' phenomenon / G.A. Champion, J.F. Piccirillo// Head Neck. — 2004. № 26(11). -P.972-976.

101. Chaturvedi, A. Laryngeal Chondrometaplasia: a great mimic of chondrosarcoma / A. Chaturvedi, S.V. Kane// Indian J Pathol Microbiol. 2007. -№ 50(2). -P.391-394.

102. Crumley, R.L. Optical? coherence tomography of laryngeal cancer / R.L. Crumley, T.Y. Shibuya, U. Mahmood et al. // Laryngoscope. 2006. - № 116(7). P.l 107-1113.

103. Cvorovic, L. Significance of ultrasound arid ultrasound-guided« fine-needle aspiration for the detection of laryngeal occult metastases / L. Cvorovic, Z. Milutinovic, M. Strbac et al. // Vojnosanit Pregl. 2005. - № 62(12). - P.901-907.

104. Dcrchi, L.E. Echography in laryngeal tumors / L.E. Derchi, M. .Dellepiane,,Mj Giannoniiet al: II RadioliMed; -1592: № 83(3): - P:224-229i

105. Derkay, C.S; Recurrent respiratory papillomatosis: a review/ C.S. Derkay, B. Wiatrak // Laryngoscope. 2008.-№ 118(7). - P. 1236- 1247.

106. Dreyer, T. Laryngeal epithelial dysplasia vs. laryngeal intraepithelial neoplasia / T. Dreyer II Glanz HPathologe 2004. - № 25(1). - P.9-13.

107. Eckel, H.E. Laryngeal intraepithelial neoplasia / H.E. Eckel, W. Raunik, H. Rogatsch // Laryngorhinootologie. 2008. - №87 (6). - P.425-438.

108. El-Monem, M.H. Lipomas of the head and neck: presentation variability and diagnostic work-up / M.H. El-Monem, A.H. Gaafar, E.A.Magdy// J. Laryngol Otol. 2006. - №120 (1). - P.47-55.

109. Fernández-Gallardo, J.M. CT findings after laryngectomy /J.M. Fernández-Gallardo// Radiographics. -2008. № 28(3). - P.869-882.

110. Förster, U. Neuroendocrine tumors of the larynx / U. Förster, M. Koch; N. Tiling, H. Olze// Laryngórhinootologie.-2006. № 85(5). - P.348-353.

111. Geets, X. Inter-observer variability, in the delineation of pharyngolaryngeal tumor, parotid glands and cervical spinal cord: comparison between CT-scan and MRI / X. Geets, J.F. Daisne, S. Arcangeli et al. // Radiother Oncol. -2005.-№77(1).-P.25-31.

112. Hamilton, S. Computed* tomographic volumetric analysis as a predictor of local control in' laryngeal cancers treated with conventional radiotherapy/ S. Hamilton; V. Venkatesan, T.W. Matthews et al. // J Otolaryngol. -2004. № 33(5). - P.289-294.

113. Hellquist, H. Hyperplasia, keratosis, dysplasia and carcinoma in situt of the vocal cords—a follow-up study / H. Hellquist, J. Lundgren, J. Olofsson // Clin Otolaryngol Allied Sei. 19821 - Vol. 7, №T. - P. 11-27.

114. Hirano, M. Computed tomography in determining laryngeal involvement of hypopharyngeal carcinoma / M. Hirano, S. Kurita, J.S. Cho, H. Tanaka// Ann Otol Rhinol Laryngol. -1988. № 97, № 5 Pt. 1. - P.476-482.

115. Jecker, P. Ultrasound of hypopharyngeal and oesophageal cancer: possibilities and limitations to staging and planning of therapy / P. Jecker, R. Schuon, A. Hlawatsch // Ultraschall Med. 2005. - № 26(4). - P.312-317.

116. Just, T. Confocal microscopic evaluation of epithelia of the larynx / T. Just, J. Stave, H.J. Kreutzer et al. // Laryngorhinootologie. 2007. - №86 (9). -P. 44-48.

117. Kabacinska, A. Evaluation of the usefulness of ultrasonic examination of the pre-epiglottic space in patients with laryngeal carcinoma / A. Kabacinska // Ann Acad Med Stetin. 1998. - № 44. - P. 197-207.

118. Kim, H.S. Alveolar soft-part sarcoma of the head and neck: clinical and imaging features in five cases / H.S. Kim, H.K. Lee, Y.C. Weon, H.J. Kim // AJNR Am J Neuroradiol.- 2005. №26(6).-P. 1331-1335.

119. Kitamura, T. Ultrasonic diagnosis in otolaryngology / T. Kitamura, T. Kaneco, H .Asano, T. Miura // The Eye, Ear, Nose and Throat Monthly. 1969. -№. 48. -P. 329-337.

120. Kothe, C. Experiences with 'optical' biopsies of leukoplakia of the vocal4 folds / C. Kothe, C. Miinzenmayer, T. Wittenberg, M. Hess // Laryngorhinootologie. 2005. - № 84 (2). - P.92-95.

121. Koufman, J.A. Cricoid chondrosarcoma presenting as arytenoid hypertelorism / J.A. Koufman, J.T. Cohen,- S. Gupta, G.N. Postma // Laryngoscope. -2004: №114(9). - P. 1529-1532.

122. Kubota, K. FDG-PET delayed imaging for the detection-of head and neck cancer recurrence after radio-chemotherapy: comparison with MRI/CT / K. Kubota, J. Yokoyama, K .Yamaguchi et al. // Eur J Nucl Med Mol Imaging. -2004. № 31(4). -P.590-595.

123. Loveday, E.J. Ultrasound imaging in laryngeal cancer: a preliminary study/ E.J Loveday, N.R. Bleach, C.A. Van Hasselt, C. Metreweli // Clin Radiol'.-1994.- №49(10).- P.676-682.

124. Lee, J.H. Sonographic findings of the neopharynx after total laryngectomy: comparison with CT / J.H. Lee, J.E Sohn, D.H. Choe et al. //AJNR Am J Neuroradiol.- 2000. № 21(5). - P. 823- 827.

125. Lee, K.J. Essential Otolaryngology Head end Neck Surgery / K.J. Lee. New Haven: Medical Examination Publishing Company, 1991. — 1078 p.

126. Lell, M.M. Multiplanar functional* imaging of the larynx and* hypopharynx with multislicespiral CT / M.M. Lell, H. Greess, T. Ho thorn et al. // Eur Radiol:-2004. -№ 14(12).-P.2198-2205.

127. Lell; M.M. Thin-slice MDCT of the neck: impact on cancer staging / M.M. Lell, C. Gmelin, C. Panknin et al. // AJR Am J Roentgenol. 2008. - № 190(3).-P.785-789.

128. Li, G. Evaluation of magnetic resonance imaging in staging of laryngeal cancer / G. Li, Y.Xu, Y. Zheng // Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. -1998. № 33(4). -P.240-241.

129. Liu, A.Y. Economic consequences of diagnostic imaging for vocal cord paralysis / A.Y Liu, D.M. Yousem, A.A. Chalian, C.P. Langlotz // Acad Radiol.- 200h- №8(2). P.137-148.

130. Ljumanovic, R. Supraglottic carcinoma treated with curative radiation therapy: identification of prognostic groups with MR imaging / R. Ljumanovic, J.A. Langendijk, B. Schenk et al.// Radiology. 2004. - № 232(2). - P.440-448.

131. Long, P. The value of multislice spiral CT in the diagnosis and staging of laryngeal carcinoma / P. Long, J.Zhang // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi:r 2006.- № 20(1^), P.673-677:

132. Marioni, G; Squamous = cell carcinomas of the larynx with osteosarcoma-like stromal metaplasia / G. Marioni, G. Altavilla, F. Marino et al: // Acta Otolaryngol: - 2004. -№ 124(7), - P.870-873.

133. Nakagawa, H. Laryngeal carcinoma; presenting as a large anterior neck abscess / H. Nakagawa, A. Shiotani, K. Araki et al. // Auris Nasus Larynx.-2007. № 34(2). - P.249-251.

134. Nix, P.A. Neoplastic invasion of laryngeal- cartilage: the significance of cartilage sclerosis on computed tomography images / P.A. Nix, D.Salvage // Clin Otolaryngol Allied Sei. 2004: - № 29(4). - P.372-375.

135. Raghavendra, B.N. Sonographic anatomy of the larynx, with particular reference to the vocal cords / B.N. Raghavendra, S.C. Horii, D.L. Reede, et al.// J. Ultrasound Med. 1987. -№ 6. - P.225-230.

136. Rapoport, A. The importance of pre-epiglottis space invasion in the treatment planning of larynx and hypopharynx cancer/ A. Rapoport, R.A. Botelho, R.P. Souza et al. // Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed). 2008. - № 74(1). -P.74-78.

137. Redina Ljumanovic. Supraglottic Carcinoma Treated with Curative Radiation Therapy: Identification of Prognostic Groups with MR Imaging I Redina Ljumanovic, J.A. Langendijk, B. Schenk et al. // Radiology. 2004. - №232. -P.440-448.

138. Redina Ljumanovic. MR Imaging Predictors of Local Control of Glottic Squamous Cell Carcinoma Treated with Radiation Alone / Redina Ljumanovic, D. Johannes, A. Langendijk et al./' Radiology.- 2007.- №244. -P.205-212.

139. Rubin, J.S. The potential role of ultrasound in differentiating solid and cystic swellings of the true vocal fold / J.S. Rubin, S. Lee, J. McGuinness et al. // J Voice. 2004. - № 18(2). - P.231-235.

140. Ruffing, S. Imaging diagnostics of the pharynx and larynx / S. Ruffing, T. Struffert, A. Grgic, W. Reith // Radiologe. 2005. - № 45(9). - P.828-836.

141. Sadri, M. Management of laryngeal dysplasia: a review / M. Sadri, J. McMahon, A. Parker // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006. - Vol. 263, № 9.1. P. 843-852.

142. Saetti, R. Efficacy of autofluoroscence videoendoscopy in the diagnosis of laryngea / R. Saetti, F. Derosas, M. Silvestrini, S. Name // Acta Otorhinolaiyngo 1 Ital. 2007. - № 27(4). - P. 181-185.146 " ■ .

143. Tamura^ E. Clinical assessment of intralaiyngea! ultrasonography/E.' Tamura, S. Kitahara, N. Kohno// Laryngoscope. 2001. - № 111(10). - P. 17671770.

144. Thoeny, H.C. Correlation of local outcome after partial laryngectomy with cartilage abnormalities on CT / H.C. Thoeny, P.R. Delaere, R. Hermans // AJNR Am J Neuroradiol.- 2005. №26(3). - P.674-678:

145. Valente, T. The echographic anatomy of the larynx and the perilaryngeal;structures/ T.Valente, R. Farina, S. Minelli et al // Radiol. Med. -1996.-№ 91.- P.231-237.

146. Vandecaveye, V. Evaluation of the larynx for tumour recurrence by diffusion-weighted? MRP after radiotherapy: initial experience in four cases/ V. Vandecaveye,,F: de Keyzer, V., Vander.Poortenetial. // Br. J. Radiology. 2006.-№ 79.- P.681- 687. ' \

147. Wang, L.P. Investigation on invasion* of preepiglottic space by supraglottic carcinoma / L.P. Wang, J.H. Yu, S.Zi Fei // Zhonghua Zhoug Liu Za Zhi.- 1994.-№16(5). -P.372-374.

148. Zajkowski, P. Ultrasound imaging in laryngology / P: Zajkowski, E.J. Bialek// Otolaryngol Pol. 2007. - № 61(4). - P.544-549^

149. Zbären, P. Pretherapeutic staging of laryngeal carcinoma. Clinical findings, computed tomography, and magnetic resonance imaging compared with histopathology / P. Zbären, M.Becker, H.Läng // Cancer. 1996. - № 77(7). -P.1263-1273.