Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль эндоскопических методов исследования в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки

од

1 0 МАР 1993

На правах рукописи

КУДПАЧ Марина Николаевна

РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Онкология - 14.00.14

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 1999 г.

Работа выполнена в Российском Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (директор -

академик, профессор Н.Н.Трапезников) И Российском Государственном медицинском университете (ректор -академик, профессор В.Н. Ярыгин)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Г.В. Унгиадзе доктор медицинских наук B.C. Алферов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Корнилов

доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников

Ведущая оргашнация - Московский Научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗ России

Защита диссертации состоится «¿6*«л/1<Рр/$999г. в « « часов на заседании Диссертационного совета К.001.17,01. Российского Онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д.24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан <$£« <^эеjßß? _ 1999г.

Ученый секретарь диссер! анионного совета,

докгор медицинских паук, профессор В.С.Турусов

ОI Г/-оГ'

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Согласно статистическим исследованиям последних лет, число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака гортани и гортаноглотки увеличилось в России за 1985-1995г.г. на 19,4% и составило в 1995 году 5,4 на 100 ООО населения (В.В.Двойрин и соавт.,1995). При сохранении современных тенденции, число новых случаев заболевания достигнет к 2000 году в России 8,0 на 100 000 населения.

За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении больных раком гортани и гортаноглотки. Успех лечения зависит от своевременной диагностики и достаточно полной информации о морфологической форме рака, распространенности процесса и индивидуальной чувствительности к проводимой терапии. При лечении больных раком гортани и раком гортаноглотки используют все известные в настоящее время методы лечения и различные их комбинации.

Ряд авторов (А.С.Павлов и соавт.,1983; С.Л.Дарьялова и соавт., 1989; Turner S.L. et al.,1991; Barton M.B. et al.,1992) отмечают высокую эффективность лучевого лечения рака гортани, и при лечении ограниченного рака гортани отдают предпочтение лучевой терапии.

Другие онкологи разрабатывают многочисленные варианты функционально-щадящих операций, позволяющих, не нарушая абластики, восстановить функцию органа и сохранить трудоспособность больного (П.Г.Битюцкий,1990; В.С.Алферов, 1993; Lavey R S. et al., 1991; Kowalski L.P. et al.; Osquthorpe J.D., Putney F.J.,1997; Zak E.M.,1997).

Многие исследователи рекомендуют комбинированный метод лечения и при этом показывают возможность осуществления функционально-щадящих операций (В.О.Ольшанский и соавт.,1987; Sorensen Н.1980; Lavey RS., Calcaterra Т.С.,1991).

Гораздо меньше внимания уделяется вопросам диагностики и лечения рака гортаноглотки, что связано, по-видимому, с трудностями диагностики рака данной локализации (Ю.Л.Гамбург и соавт,1979; Н.В Белоусова, 1983; Baron F. et al.,1972; Nemeth Ст., 1976; Gamsu G. et al.,1981; Persky M.S., Daly J.F.,1981; Steinkamp H.J. et al.,1992) и относительно не высокими результатами лечения (Е.Г.Матякин и соавт., 1996).

Известно, что диагностика опухолевой патологии нижнего отдела верхних дыхательных путей сложна (А.И.Коломийченко, 1970;

В.С. Алферов, 1991; гЬагеп Р. е! а1.,1996, 1997). Определение эффективности ироводимой терапии, выявление продолженного роста рака или рецидива заболевания на фоне измененных тканей в результате лучевого или хнмиолучевого лечения, а также в деформированной гортани или сформированного глотки, применяемыми мег одами, остается трудной и далеко не решенной проблемой.

Развитие эндоскопического метода в последние два десятилетия и его использование для осмотра верхних дыхательных путей значительно расширило возможности диагностики опухолей данной локализации (Н.В.Белоусова,1983;1996; Б.К.Поддубный,1996; /ейеЬ Б.М. а а1.,1995; и^асЬе в.У. е1 а1.,1998).

До настоящего времени в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли полного и целенаправленного освещения вопросов дифференциальной диагностики продолженного роста рака гортани и гортаноглотки на фоне постлечебных изменений органов и осложнений лечения. Не четко сформулированы критерии оценки эффективности лечения и результатов лечения первичной опухоли нижнего отдела верхних дыхательных путей. Отсутствует эндоскопическая классификация постлучевых осложнений.

Широкое внедрение в практику функционально-щадящих хирургических вмешательств, как в плане комбинированного лечения, так и самостоятельно, ставят перед исследователем новые задачи: дифференцировать изменения оперированной гортани и осложнения, связанные с хирургическим вмешательством и возобновлением роста опухоли.

Применение фиброэндоскопических методов исследования на различных этапах консервативного и хирургического лечения позволит изучить динамику опухолевого процесса в ходе лечения, и, мы надеемся, поможет правильно интерпретировать и классифицировать выявленные изменения гортани и гортаноглотки. В связи с вышеизложенным, возникла необходимость разработки ряда вопросов диагностики и дифференциальной диагностики опухоли на фоне измененных тканей у больных раком гортани и гортаноглотки в процессе лечения и динамического наблюдения в различные сроки после лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение возможностей

фиброэндоскопического метода в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить эндоскопическую семиотику регрессии опухоли в процессе лучевого и химиолучевого лечения рака гортани и гортаноглотки. Определить кршерии оценки эффективности лечения.

2. Разработать эндоскопическую классификацию постлучевых изменений и осложнений гортани и гортаноглотки.

3. Определить оптимальные сроки контрольных эндоскопических осмотров для рака гортани и рака гортаноглотки пр» оценке результатов лечения и для выявления продолженного роста опухоли или рецидива заболевания.

4. Изучить эндоскопические картины оперированной гортани и сформированной глотки для выработки дифференциально-диагностических признаков послеоперационных изменений и опухоли.

5. Оценить диагностическую значимость эндоскопического метода и его роль в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Для решения поставленных задач настоящего исследования проанализированы данные 1025 фиброскопических исследований у 239 больных, их них 166 больных раком гортани и 73 больных раком гортаноглотки. Фиброэндоскопические исследования выполнены в отделении эндоскопии РОНЦ им. Н.Н.Блохина АМН РФ за период с 1990 по 1998 год. Возраст больных колебался от 18 до 86 лет. Пик заболевания приходится на интервал от 51 до 60 лет, когда наблюдения рака гортани составляют 41% и рака гортаноглотки 60,3%. Основной контингент составили мужчины: 100% при раке гортаноглотки и 96,3% при раке гортани.

Эндоскопические исследования выполнялись различными моделями фиброскопов фирмы " Olympus".

Комплексное диагностическое обследование больных, при котором основную роль играло фиброскопическое исследование, позволило установить и морфологически подтвердить диагноз рака и точно установить отделы и границы поражения. С этими данными в последствии сравнивались границы поражения при регрессии опухоли.

Изучение распространения опухолевого процесса показало, что у большинства больных раком гортани имела место II стадия. Это позволило наряду с традиционным лучевым и химнолучевым лечением

оценить эффективность органосохранных операций. Для оценки эффективности лечения больных раком гортаноглотки мы имели относительно равные группы пациентов, леченных современными методами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом однородном материале проведено изучение возможностей фиброскопического метода исследования в оценке эффективности лечения больных раком гортани и гортаноглотки в различные сроки.

Изучена эндоскопическая семиотика регрессии опухоли в процессе лучевого и химиолучевого лечения рака гортани и гортаноглотки. Определены критерии оценки эффективности консервативного лечения. Разработана эндоскопическая классификация постлучевых изменений и осложнений.

Определены оптимальные сроки контрольных эндоскопических осмотров для рака гортани и рака гортаноглотки при оценке результатов лечения и для выявления продолженного роста опухоли или рецидива заболевания.

Изучены эндоскопические картины оперированной гортани и сформированной глотки для выработки дифференциально-диагностических признаков послеоперационных изменений и опухоли.

Определены диагностическая значимость эндоскопического метода и его роль в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Внедрение в практическую деятельность результатов настоящего исследования позволит правильно оценивать динамику опухоли гортани и гортаноглотки в процессе лечения. На основании эндоскопических знаний о состоянии опухоли с учетом индивидуальной радиочувствительности или радиорезистентности своевременно корригировать тактику лечения больных раком гортани и раком гортаноглотки. Внедрение в практику эндоскопических критериев регрессии опухоли и сроков оценки результатов лечение позволит унифицировать данные различных авторов для равнозначного сопоставления результатов лечения. Предложенная классификация лучевых изменений и осложнений дает возможность правильно и однозначно трактовать изменения нижнего отдела верхних дыхательных путей, наступивших в результате проведенного лечения. Знание эндоскопических признаков оперированной гортани и сформированной глотки позволит правильно

ориентироваться исследователям в измененном деформированном органе и дифференцировать послеоперационные изменения и опухоль.

Проведенное исследование продолжает ряд работ, выполненных в отделении эндоскопии РОНЦ, и направлено на дальнейшее внедрение эндоскопического метода в широкую сеть онкологических и оториноларингологических клиник.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Диссертация выполнена согласно плану научных исследований РОНЦ АМН РФ в рамках проблемы "Клиника, диагностика и лечение злокачественных новообразований".

Результаты исследования обсуждены на кафедре онкологии РГМУ МЗ РФ.

По итогам исследований опубликовано 2 научных работ и приняты в печать 3 статьи.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 11 февраля 1999года на совместной конференции отделений эндоскопии, опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, опухолей головы и шеи, отдела радиологии РОНЦ, кафедр онкологии РГМУ, РМА им. Сеченова, РМА последипломного образования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 140 страницах, и состоит из введения, 5 глав, одна из которых обзор литературы, заключения) выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована диаграммами, таблицами и эндофотографиями. Указатель литературы содержит 201 источник - 113 отечественных и 88 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью изучения закономерностей резорбции опухоли в процессе лучевого и химиолучевого лечения, а также оценки эффективности проводимого лечения и результатов лечения нами было проведено 717 фиброскопических исследований у 120 больных раком гортани и 56 больных раком гортаноглотки.

Анализ наблюдений проводился по отделам гортани, так как резорбция опухоли происходит по направлению обратному распространению опухолевого процесса к ее исходной локализации.

В этом разделе работы мы проанализировали эндоскопические картины в процессе лучевого и химиолучевого лечения больных, при оценке динамики опухолевого процесса по окончанию I курса лучевой терапии, визуальные картины непосредственно и через 2 месяца после окончания лечения, а также при динамическом наблюдении с целью выявления рецидива.

В нашу задачу не входило сопоставление эффективности различных методов лечения. Мы изучали и разрабатывали эндоскопические признаки динамики опухолевого процесса на различных этапах лечения с целью определения чувствительности опухоли к проводимой терапии и определения роли эндоскопического метода в комплексной оценке эффективности лечения больных раком гортани,

С этой целью нами разработаны эндоскопические критерии оценки регрессии первичной опухоли в процессе консервативного лечения больных раком гортани и гортаноглотки.

Критерии оценки динамики рака гортани н гортаноглотки: Без эффекта - площадь опухолевого поражения соответствует границам до начала лечения. Возможно уплощение экзофитного компонента опухоли, уменьшение перифокального воспаления, возможна частичная эпителизация. При наличии неподвижности одной из сторон гортани - фиксация ее сохраняется.

Незначительная положительная динамика - уменьшение площади опухолевого поражения менее чем на 50% с одновременным уплощением экзофитного компонента. Эпителизация изъязвленной поверхности. При наличии неподвижности гортани - фиксация ее сохраняется.

Значительная положительная динамика - уменьшение площади опухолевого поражения более чем на 50%. Экзофитный компонент практически не определяется. Визуализируется остаточная опухоль в виде ограниченного плоского или плоскобугристого инфильтрата. Уменьшается ригидность пораженного отдела гортани. Появляется подвижность ее фиксированной части.

Полная регрессия опухоли - отсутствие опухолевой инфильтрации, восстановление движений подвижности гортани при фонации в полном объеме. Возможны рубцовые изменения, пастозность или отек слизистой оболочки, явления катарального ларингита или различной степени выраженности эпителиита, иногда явления перихондрита.

Прогрессировать опухоли на фоне лечения - увеличение площади опухолевого поражения гортани вне зависимости от состояния жзофитного компонент опухоли, даже при его уплощении.

Как видно из приведенных данных, в основу критериев динамики опухоли положено изменение границ опухолевого поражения вне зависимости от состояния экзофитного компонента опухоли, ригидность, и фиксация одного из отделов или половины гортани, т.е. визуальные признаки глубины поражения.

ТаПчш/а 1.

Распределение больных раком гортани в зависимости от эффекта консервативных методов лечения на различных дозах облучения

Оценка динамики До 20 Гр 20-30 Гр 30-40Гр 40 -50 Гр 60 Гр

опухоли Ф/с Зер. Ф/с Зер. Ф/с Зер. Ф/с Зер. Ф/с Зер,

Без эффекта 100 95 42 38 4 3 - - - -

Незначительная 20 25 58 60 78 77 9 5 - -

положительная

динамика

Значительная - - 20 22 36 38 71 72 9 5

положительная

динамика

Полная регрессия - - - - 1 2 37 40 108 112

опухоли

Прогрессирование - - - - 1 - - - - -

опухолевого

процесса

Итого 120 120 120 120 120 120 117 117 117 117

Как видно из представленной таблицы, данные фиброскопического и зеркального методов исследования разняться в основном из-за тенденции несколько опережать эффект лечения при зеркальном осмотре больных. Это происходит, как уже говорилось выше, за счет панорамного обзора гортани на расстоянии и невозможности детального осмотра, так называемые слепые зоны гортани - гортанные желудочки, передний отдел при ригидности надгортанника,

подкомиссуральную часть и боковые стенки подскладочного отдела гортани.

На дозе 30- 40 Гр, чаще 36 Гр, при чувствительности опухоли к проводимому консервативному лечению у подавляющего большинства больных (95,8%) отмечается тенденция положительной динамики опухолевого процесса. При этом у ряда больных (30 %) наблюдается значительная положительная динамика. В единичных наблюдениях при нераспространенном раке голосовой складке может отмечаться полная регрессия опухоли, но это не дает право прекратить облучение. Лечение необходимо продолжать в полном объеме по радикальной программе.

На дозе 40 - 50 Гр у подавляющего большинства больных происходит дальнейшая регрессия опухоли. Остаточная опухоль имеет вид плоского или плоскобугристого инфильтрата. Границы первичной опухоли сужаются. В наших наблюдениях подобная картина отмечена в 60, 8% наблюдений, при значительной положительной динамики опухолевого процесса.

Полная регрессия опухоли по данным фиброскопического исследования зарегистрирована в 30,8%. При этом также имеются расхождения в оценке фиброскопического и зеркального методов исследования. Несовпадение оценки эффективности составляют 2,8% наблюдений.

Как видно из выше представленной таблицы, незначительная положительная динамика опухолевого процесса на этой дозе по данным фиброларингоскопии составила 7,5% наблюдений и 4,2% по данным зеркального осмотра. Именно у этой группы больных в дальнейшем дозы лучевой терапии составили более высокие цифры, нежели у больных с полной регрессией опухоли или значительной положительной динамикой опухолевого процесса.

На дозе 50 - 60 Гр проводился последний осмотр перед непосредственной оценкой результатов лечения. Как видно из таблицы, у подавляющего большинства больных наступала полная регрессия опухоли, и только в единичных наблюдениях определялась остаточная опухоль в виде инфильтрата. Оценка состояния гортани на высоких дозах лучевой терапии затруднена из-за реактивных изменений слизистой оболочки и явлений перихондрита, которые развиваются на высоких дозах облучения и зависят не только от дозы лучевой терапии, но и от индивидуальной чувствительности тканей к облучению.

На основании анализа данных фиброскопии в оценке эффективности лучевого и химиолучевого методов лечения 56 больных раком гортаноглотки нами определены сроки выполнения эндоскопических исследований в процессе и по окончанию лечения.

Радиочувствительность или радиорезистентность первичной опухоли гортаноглотки в отличие от рака гортани проявляется на более высоких дозах СОД 50 Грей. На этой дозе у подавляющего большинства больных (71,4% наблюдений) отмечается значительная положительная динамики опухолевого' процесса. При этом у ряда больных (14,3 % наблюдений) зарегистрирована полная регрессия опухоли.

На дозе 60 Гр у подовляющего большинства больных наступает полная регрессия опухоли, и только в единичных наблюдениях определяется остаточная опухоль в виде инфильтрата.

Оценка результатов консервативного лечения больных раком гортани и гортаноглотки проводилась дважды: непосредственно по окончанию курса лечения и через 3-4 недели после лечения, когда стихают лучевые реакции.

В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1977) по стандартизации оценки результатов лечения онкологических больных (А.М.Гарин, Н.Н.Трапезников, 1978) нами разработаны критерии оценки результатов лучевого и химиолучевого методов лечения первичной опухоли больных раком гортани.

Критерии оценки результатов лечения больных раком гортани и гортаноглотки:

Полная регрессия - прямых и косвенных эндоскопических признаков наличия опухоли или опухолевой инфильтрации не определяется. Движения гортани в полном объеме. Возможна деформация гортани за счет рубцевания опухолевой язвы в передней части вестибулярного отдела гортани.

Частичная регрессия — значительная резорбция опухоли. Остаточная опухоль в виде плоскобугристого инфильтрата или опухолевой язвы занимает менее 50% первоначально зарегистрированной площади поражения. Имеются косвенные признаки наличия остаточной опухоли в виде инфильтрации тканей или ограничения подвижности и/или ригидности ее частей.

Без эффекта - незначительная резорбция опухоли в основном за счет экзофитного компонента опухоли. Уменьшение площади поражения менее чем на 50% первоначально зарегистрированного распространения.

Трудно дифференцировать изменения гортани - прямые признаки первичной опухоли отсутствуют. Выражены лучевые изменения в виде отека, пастозности слизистой оболочки и инфильтрации мягких тканей, что не позволяет дифференцировать косвенные признаки опухолевого поражения и лучевые осложнения.

Таблица 2.

Результаты лечения больных раком гортани

Результат лечения Непосредственный Окончательный

Число больных Процент Число больных Процент

Полный эффект 82 70,1 105 89,7

Частичный эффект 7 6,0 3 2,6

Без эффекта 0 0 0 0

Трудно дифференцировать 28 23,9 9 7,7

Итого 117 100 117 100

Из 117 анализируемых больных полный эффект по данным фиброларингоскопии зарегистрирован в 70,1% при непосредственном осмотре по окончанию лечения. Через 4-6 недели эта группа больных составили 89,1%. Увеличение числа больных произошло за счет реализации эффекта проведенного лечения у 4 больных и стихания лучевых реакций у 21 больного, когда было трудно с уверенностью исключить остаточную опухоль.

Наибольший эффект достигнут при локализации опухоли в складочном отделе гортани. При этом именно в среднем отделе гортани наблюдаются наименьшие лучевые изменения со стороны слизистой оболочки гортани.

1.1

Таб ищи 3.

Результаты лечения больных раком гортаноглотки

Результат лечения 11епосредственный Окончательный

Число больных Процент Число больных Процент

Полный эффект 40 71,4 45 80,3

Частичный эффект 8 14,3 3 5,4

Без эффеета - - - -

Трудно дифференцировать 8 14,3 8 14.3

Итого 56 100 56 100

Как видно из таблицы 3, полный эффект по данным фиброскопии зарегистрирован в 71,4% при непосредственном осмотре по окончанию лечения. Через 4-6 недели эта группа больных составили 80,3%. Увеличение числа больных произошло за счет реализации эффекта проведенного лечения у 5 больных.

По окончанию полного курса лучевого или химиолучевого лечения практически у всех больных наблюдается реакция слизистой оболочки гортани и/или гортаноглотки. Степень выраженности реактивных изменений зависит от дозы и режима облучения, а также от состояния слизистой оболочки до лечения, площади опухолевого поражения, формы роста опухоли, изъязвления ее поверхности и сопутствующего воспаления. Необходимо отметить, чго у подавляющего большинства больных до начала лечения имеет место разной степени выраженности ларингит или ларинго-фарингит, в связи с этим имеются предпосылки для его обострения в последующем под действием больших дох облучения.

Учитывая, что в большинстве публикации авторы, говоря о реактивных изменениях нормальных тканей гортани и гортаноглотки, прежде всего, имеют в виду перихондрит и эпителиит. При этом понятие эпителиита, классификации эпителиитов, степени выраженности реактивных явлении практически нигде не приводится. В связи с этим, проанализировав эндоскопические картины лучевых реакций тканей гортани и гортаноглотки, нами разработана классификация реактивных изменений..

'Гчи.чща 4.

Оценка состояния тканей гортани в процессе динамического наблюдения больных после консервативных методов лечения

Минимальные Рубцовые Перихондрит

Результат лечения изменения изменения

Число % Число % Число %

больных больных больных

Полный эффект 93 79,5 5 4,2 7 6,0

Частичный эффект - - 3 2,6 - -

Трудно дифференцировать - - 3 2,6 6 5,1

Итого 93 79,5 1] 9,4 13 11,1

Первую группу составили полные с полной регрессией опухоли и минимальными лучевыми повреждениями тканей в пределах слизистой оболочки гортани.(79,5%). У больных этой группы в конце лечения отмечались явления различной степени выраженности ларингита, которые в дальнейшем трасформировались в хронический субатрофический или атрофический ларингит. Интерпретация эндоскопических картин, как по окончанию лечения, так и в дальнейшем не представляла особых затруднений.

Вторую группу больных составили наблюдения с выраженными изменениями тканей гортани в виде рубцовой деформации в зоне ранее располагавшейся опухоли. Больные этой группы в дальнейшем требовали пристального внимания. Им проводился регулярный визуальный осмотр с забором материала для морфологических исследований.

В третью группу вошли больных с выраженным повреждением хрящей гортани. Явления перихондрита наиболее часто развиваются в области черпало - перстневидного сочленения, что обуславливает ограничение подвижности половины гортани, нависания отечных тканей над входом в гортань. В тяжелых случаях отек распространяется не только на область черпаловидного хряща, но и на черпало -надгортанную складку. В этих наблюдениях возникают проблемы детального осмотра, и сложность интерпретации визуальных картин, особенно при предшествующей локализации опухоли в задней части

вестибулярного отдела гортани. Реже, при локализации опухоли в основании надгортанника, возникают явления перихондрита в нем. Отек слизистой оболочки надгортанника и его ригидность, рубцовые изменения этой области значительно затрудняют интерпретацию визуальных данных.

Классификация ллрннго/фарингптов:

Катаральный ларингит/фарннгиг - наблюдается у всех больных на различных дозах облучения. По развитию реактивных изменений мы выделяем три степени выраженности.

Незначительно выраженный катаральный ларинго-фарингит характеризуется гиперемией слизистой оболочки, которая приобретапа ярко розовый или красный цвет.

Умеренно выраженный катаральный ларинго-фарншиг определяется более насыщенным красным цветом, при этом появляется пастозность слизистой оболочки.

Выраженный катаральный ларинго-фарингит отличается от двух предыдущих наличием нарушения микроциркуляцин в слизистой оболочке. Она приобретает темно - красный или синюшный оттенок, что связано с застойными явлениями. При этом более выражена пастозность или отек слизистой оболочки. По распространению катаральный ларингит подразделяется на диффузный и локальный. При распространении на все отделы гортани или гортаноглотки, речь идет о диффузном катаральном ларингите и/или фарингите. Если изменения ограничены одной из областей, имеется локальный катаральный ларингит - фарингит.

Фибринозный (пленчатый) ларингит/фарингит -характеризуется наличием фибринозных наложений, белого или серовато-белого цвета, на фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани. Эти наложения обусловлены дальнейшим нарушением микроциркуляции в слизистой оболочки. Явления фибринозного или пленчатого ларингита развиваются на дозе облучения 50 - 70Гр. В наших наблюдения эти изменения отмечены в 4,3%.

По распространению фибринозный ларингит/фарингит может быть диффузным, т.е. пленки беловато - серого налега определяются в различных отделах гортани, и локальным, при котором отмечается одна пленка, как правило, в области ранее определяемой опухоли.

Эрозивный ларингит/фарингит - обуслсвлен более тяжелыми изменениями микроциркуляцин в слизистой оболочки и возникает как следствие фибринозного ларингита. После отторжения фибринозных

пленок образуются неглубокие и небольшие по размеру до 0,3 - 0,5см эрозированные участки слизистой оболочки, которые в дальнейшем эпителизируются. Эти изменения мы наблюдали в 1,7% наблюдений по окончанию химиолучевого лечения.

Геморрагический ларингит/фарингит - характеризуется ярко -красной "плачащей" слизистой оболочки гортани. Следы крови в виде продольных полосок покрывают всю поверхность гортани. Гортанные желудочки не дифференцировались, в связи с отеком слизистой оболочки. Эти явления имели место в 1,7%наблюдений.

На основании данных фиброскопических осмотров у 49 больных раком гортани и 17 больных раком гортаноглотки изучено состояние оперированной гортани и глотки в различные послеоперационные сроки. У больных раком гортани проанализированы эндоскопические картины после функционально-щадящих операциях на гортани и их осложнениях.

Знание объема произведенных хирургических вмешательств и эндоскопической картины после операции помогает эндоскописту, правильно оценить изменения гортани.

Наиболее частым осложнением является разрастание грануляционной ткани в зоне операции, что наблюдается в 14,3%. Вторым но частоте осложнением являются рубцовые изменения гортани (10,2%). Дифференциальная диагностика этих осложнением в позднем послеоперационном периоде проводится с рецидивов рака гортани. Трудности диагностики возникают в основном при сочетании грануляционных разрастаний и выраженных рубцовых изменений, при наличии стеноза просвета оперированной гортани, что имело место в 4,1% наших наблюдений. Перихондрит черпаловидного хряща (4,1%) носит временный характер. При выраженных явлениях перихондрита вход в гортань прикрыт нависающими отечными тканями и осмотр возможен только при введении дистального конца фиброскопа за измененные ткани.

Осложнением реконструктивных операций с использованием кожно-мышечного лоскута является в 4,1% наблюдений усиленный рост волос в области кожной выстилки дефекта передней стенки подскладочного отдела гортани. Это осложнение требует эндоскопической эпиляции.

Эндоскопическая картина сформированной глотки у больных раком гортаноглотки зависела от объема хирургического вмешательства. Функционально-щадящие операции резекции глотки с сохранением гортани выполнены в 11,8%, в остальных 88,2°о

наблюдений производились различного объема резекции глотки с ларингэктомией.

П раннем послеоперационном периоде в 11,8% при фиброскопнческом исследовании диагностирована несостоятельность швов глотки, которая клинически не проявлялась. Противовоспалительная терапия в сочетании с эндоскопическими санациями позволили избежать серьезных осложнений у этих больных. Поэтому проведение эндоскопических исследований в раннем послеоперационном периоде у больных раком гортаноглотки необходимо для ранней диагностики осложнений и предотвращения таких серьезных осложнений как глоточный свищ или фарингостома.

Основной целью фиброскопии в динамическом наблюдении является диагностика возобновления роста опухоли у леченных больных раком гортани и гортаноглотки. Больные наблюдались в сроки от б месяцев до 7 лет. За этот период в 4,1% выявлен через 6 месяцев продолженный рост рака гортани в 6,1% в сроки от 1,5 до 2 лет диагностирован рецидив рака гортани. Продолженный рост рака гортаноглотки через 6 месяцев после хирургического вмешательства в виде опухолевого инфильтрата в области глоточно-надгортанной складки и язычной валлекулы выявлен в 5,9% наблюдений. Рецидив рака гортаноглотки диагностирован в 17,7% в сроки от 1,5 до 2 лет. Трудности диагностики возникли в 5,9% при локализации опухоли в дистальном отделе сформированной глотки с вовлечением в опухолевый процесс устье пищевода.

Рецидивная опухоль рака гортани и гортаноглотки имеет свои эндоскопические особенности, что связано с отсутствием у большинства больных экзофитного компонента опухоли. Эндофитный компонент опухоли при рецидиве рака гортаноглотки довольно рано и часто изъязвляется, при этом явления перихондрита гортани могут возобновляться или нарастать. Увеличение явлений перихондрита гортани является косвенным признаком наличия опухоли гортаноглотки, поэтому эти больные требуют более тщательного обследования.

В более поздние сроки спустя 2,5 и 3 года у 2-х больных (11,8%) были выявлены вторичные опухолевые изменения глотки, обусловленные врастанием конгломерата метастатических узлов шеи.

Эндоскопическое исследование является единственным методом визуального осмотра сформированной глогт после резекции и ларингжгомии. Рентгенографический метод с контрастированием позволяет сулить о состоянии просвета глотки. Компьютерная

томография вносит существенные данные при наличии иериорганных изменении, недоступных для эндоскопического метода.

Таким образом, наиболее информативным методом является фиброскопия для оценки эффективности лечения больных раком гортани и гортаноглотки опухолевого, и особенно таких трудно диагностируемых локализаций как передняя комиссура, подскладочный отдел гортани, гортанных желудочков.

Компьютерная томофафия имеет преимущество для определения экзоларингеального поражения,' но применение этого метода ограничено, и используется только по окончанию лечения и для явления распространенности рецидива заболевания.

Мы придерживаемся мнения большинства клиницистов, считая необходимость комплексного обследования пациентов. В то же время разрешающая способность только фиброскопического метода исследования позволяет играть основную диагностическую роль в процессе лечения, а также в оценке результатов лечения и в выявлении рецидива рака гортани и гортаноглотки.

ВЫ В о д ы

1. Анализ данных 1025 фиброларингофарингоскопий у 239 больных, их них 166 больных раком гортани и 73 больных раком гортаноглотки позволил определить эндоскопические критерии регрессии опухоли в процессе лучевого и химиолучевого лечения и разработать оценки эффективности по окончанию лечения.

2. Изучение эндоскопических картин на различных дозах облучения позволило высказаться о различии темпов регрессии рака гортани и гортаноглотки. Для рака гортани определяющей дозой для оценки радиочувствительности опухоли является доза в 30 - ЗбГр (положительная динамика - 95,8%), для рака гортаноглотки 40-50Гр (положительная динамика 71,1%). Именно в эти сроки необходимо выполнять контрольные эндоскопические осмотры.

3. На основании изучения эндоскопических картин гортани и гортаноглотки в процессе и по окончанию лечения, нами разработана классификация реактивных изменений и осложнений. Внедрение ее практику позволит однозначно оценивать результаты лечения и сопоставлять его осложнения.

4. Оценку результатов консервативного лечения необходимо производить дважды: непосредственно по окончанию лечения и через 4 - 8 недель после лечения по стиханию лучевых реактивных изменений

гортани. Полный эффект по данным фиброларингоскопии зарегистрирован в 70,1% при непосредственном осмотре по окончанию лечения больных раком гортани. Через 4-6 недели эта группа больных составили 89,7%. Увеличение числа больных произошло за счет реализации эффекта проведенного лечения и стихания лучевых реакции, затрудняющих однозначную оценку результатов лечения.

5. При окончательной оценке результатов лечения больных раком гортани в 12% и больных раком гортаноглотки в 10,7% наблюдений невозможно выполнить полноценный"зеркальный осмотр в связи с деформацией и лучевыми повреждениями. Трудности дифференциальной диагностики в связи с имеющимися изменениями гортани возникли при непрямой ларингоскопии в 10,2%при раке гортани и в 14,3% при раке гортаноглотки, и при фиброларингоскопии соответственно в 7,7 % и 14,3% наблюдений. Невозможность однозначно оценить результат лечения первичной опухоли гортани при зеркальном осмотре составляет 22,2%, и раке гортаноглотки в 25% наблюдений.

6. Рецидив рака гортани и гортаноглотки имеет свои эндоскопические особенности, что связано с отсутствием у большинства больных экзофитного компонента опухоли. При раке гортаноглотки часто изъязвляется поверхность опухоли, и возобновляются или нарастают явления перихондрита гортани.

Сроки выявления рецидивной опухоли в 70% наблюдений рака гортани и в 72,7% рака гортаноглотки приходятся на период до 1,5 лет. На протяжении этого период динамическое наблюдение должно проводится регулярно с интервалом 3-4 месяца. В последующем интервал между исследованиями увеличивается до 6мес.-1года.

7. При сравнении возможностей визуальных методов в диагностике рецидива рака следует отметить, что при зеркальном исследовании в 30% наблюдений невозможно провести полноценный осмотр гортани в связи с выраженными лучевыми повреждениями, и деформацией гортани. Ошибка эндоскопии в диагностике реиидива рака гортани составила 5% в сторону гипердиагностики.

По данным рентгенологического исследования и компьютерной томографии заключение о рецидиве рака гортани получено в 40% наблюдений.

8. В связи с трудностью проведения зеркального осмотра оперированной гортани и невозможностью осмотра сформированной глотки основным методом визуальной диагностики является фиброскопический, который позволяет не только выявить рецидив рака

или продолженный рост опухоли, но и правильно оценить состояние тканей и возникшие осложнения. Трудности осмотра возрастают при возникновении сопутствующего воспаления или осложнений.

9. Наиболее информативным методом оценки эффективности лечения больных раком гортани и гортаноглотки является фиброскопический и особенно таких трудно диагностируемых локализаций как передняя комиссура, подскладочный отдел гортани, юртанных желудочков, а также оперированной гортани и сформированной глотки.

Компьютерная томография имеет преимущество для определения экзоларингеалыюго поражения, но применение этого метода ограничено, и используется только по окончанию лечения и для выявления распространенности рецидива заболевания.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1." Cancer of larynx. A role of fibroscopy in complex diagnostics." 8 International Congress on anti- cancer treatment Paris, France, 1998, p. 198 ( Ungiadze G., Zak E., Romanov I.)

2. "Comparative study one two course chemotherapy plus irradiation at the patient cancer of larynx T 3NOMO." 8 International Congress on anticancer treatment Paris, France, February, 1998, p.l98(Zak E., Alina S , Ungiagze G.)

3. " Критерии оценки лучевого и химиолучевого лечения больных раком гортани и гортаноглотки."Вестник отоларингологии." (соавт. П.В. Белоусова, Г.В.Унгиадзе, B.C. Алферов)

4."Реактивные изменения гортани и гортаноглотки при лучевом и химиолучевом лечении рака. "Вестник отоларингологии." (соавт. Н.В. Белоусова, Г.В.Унгиадзе).