Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Органосохраняющие операции у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии

На правах рукописи

КУЛЬБАКИН ДЕНИС ЕВГЕНЬЕВИЧ

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ РАКА ГОРТАНИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО КУРСА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

14.01.12 - онкология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г СЕН 2013

005ЬЛои—

Томск-2013

005533040

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: Мухамедов Марат Рафкатович, доктор

медицинских наук

Официальные оппоненты: Дыхно Юрий Александрович, доктор

Ведущая организация - ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава РФ.

диссертационного совета Д 001.032.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН, г. Томск.

медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической онкологии и лучевой терапии с курсом постдипломного образования ГБОУ ВПО КрасГМУ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Мингалев Николай Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой отоларингологии имени профессора А.Н.Зимина ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_»__ 2013 г. в 9:00 часов на заседании

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на достигнутые успехи в лечении первичных опухолей гортани, частота неудач остается довольно высокой. В клинической практике нередко приходится сталкиваться с рецидивами рака гортани после лучевой терапии. По данным мировой литературы, частота рецидивов рака гортани после JIT зависит от стадии и локализации первичной опухоли. При ТГТ2 и локализации опухоли в складочном отделе, рецидивы отмечаются в 24 - 33 % случаев, а при надскладочной локализации частота рецидивов возрастает до 31 - 41 % (Inoue Т., 2003). После стандартной дистанционной ЛТ при плоскоклеточном раке гортани в стадии (Т3) рецидивы составляют 3040 % при поражении надскладочного отдела, и 40-50 % при поражении всех трех отделов гортани (Lefebvre J.L., 2008, Решетов И.В., 2006). Как правило, рецидивы возникают в первые два года после завершения лучевой терапии.

В Российской Федерации широкое использование лучевой терапии в радикальной дозе при лечении рака гортани объясняется рядом причин: отсутствием возможности проведения адекватного хирургического лечения в ряде онкологических диспансеров и специализированных отделениях областных больниц, погрешностями в оценке распространенности первичных опухолей, неправильной интерпретацией радиочувствительности опухоли, а также отказом больных, по тем или иным причинам, от операции. В тоже время, наблюдения показывают, что определенную часть этих больных излечить только лишь лучевой терапией не удается, а возникающий рецидив опухоли, требует в дальнейшем выполнения хирургического вмешательства. Так, ряд отечественных исследователей (Ткачев С.И., Матякин Е.Г. и соавт., 2006), анализируя неудачи терапии 158 больных с первичным раком гортани с T3NOMO, в 41,7 % случаев отмечают рецидивы после проведения лучевой терапии в радикальной дозе. Немаловажным фактором, усложняющим тактику лечения данной категории больных, является то, что проведенная лучевая терапия в радикальной дозе вызывает отечно-воспалительные и фиброзные изменения структур гортани, а это в свою очередь, приводит к трудностям в

оценке мстинной местной распространенности рецидивных опухолей гортани. Кроме того, распространена практика, когда зачастую отсутствует эндовидеоархив результатов обследования до лечения и динамического наблюдения, что также вносит дополнительные трудности в принятии объективного решения по лечебной тактике. Нельзя игнорировать и тот факт, что часто выбор того или иного метода или комбинации методов лечения зависит от оснащенности медицинского учреждения, опыта и приверженности хирургов и радиологов к определенным схемам лечения, а также от решения самого пациента.

Существующие методы дифференциальной диагностики позволяют с той или иной степенью вероятности интерпретировать постлучевые и опухолевые изменения в гортани. Так, методы рентгенологической диагностики носят уточняющий характер, в частности для оценки распространенности на хрящи гортани, соседние структуры и органы шеи. Заключение о местном рецидиве рака гортани по данным рентгенологического исследования и СКТ, удается получить не всегда (лишь в 40 % наблюдений) (Подцубный Б.К. с соавт., 2006

г.). Однако сочетанное использование данных, полученных при

/

эндоскопическом осмотре и компьютерной томографии, оказывают большее значение в выборе и планировании метода лечения, чем использование их в монорежиме. Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи (Чойнзонов Е.Л., Суркова П.В., 2012), описавшие высокую диагностическую чувствительность и специфичность совмещения данных полученных при СКТ и сцинтиграфическом исследовании гортани.

Недостаточная информативность о местном распространении рецидивных опухолей является ведущей причиной острых дискуссий о методе лечения и, особенно, о возможности выполнения органосохраняющей операции данной категории больных. Так, ряд авторов (Е.Г. Матякин, А.Р. Ахундов, 1994; Клочихин А.Л., 2007) основным методом лечения рецидива рака гортани после лучевой терапии считают хирургический. При этом авторы указывают на то, что повторные курсы ЛТ малоэффективны и почти бесперспективны из-

за возникающей резистентности к ионизирующему излучению и возможности появления сопутствующих тяжелых лучевых осложнений (индуративный отек мягких тканей, постлучевой склероз, хондроперихондрит и т.д.).

В противовес данному мнению, другие авторы (В.А. Рожнов, В.Г. Андреев и соавт., 2009 г.) высказываются в пользу проведения повторной лучевой терапии с последующим хирургическим лечением у пациентов с гТ2 -гТ3 стадиями. По их наблюдениям общая 3-х летняя выживаемость у данной категории больных составила 72 %.

Остается не решенным вопрос о возможности органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ. Так, ряд авторов высказывается в пользу ларингэктомий, оставляя возможность выполнения резекций только при гТ| стадиях. Данное положение основывается на неудовлетворительных функциональных результатах гортани после ее широких резекций в случае распространенного опухолевого процесса (гТ3). Другие авторы доказывают возможность выполнения резекций гортани при гТгТ3 стадиях без утяжеления послеоперационного периода и увеличения частоты осложнений (Deganello А, й а1, 2008; УЫаИэ I. й а1, 2003; РеШш Я. сЧ а1, 2008; Решетов И.В., 2006). Из представленных данных следует, что пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 75 — 80 % и хорошие функциональные результаты после широких резекций гортани, позволяют высказываться в пользу подобных операций, как альтернативе ларингэктомии.

На базе отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН на протяжении многих лет ведутся исследования по разработке органосохраняющего лечения рака гортани. Разработаны и внедрены способы подобных операций с одномоментной реконструкцией эндопротезами из пористого никелида титана, которые применены, в том числе, у 20 больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ. Достигнуты вполне удовлетворительные функциональные результаты (Мухамедов М.Р., 2005).

Анализируя все выше сказанное, можно заключить, что, несмотря на все возрастающий арсенал методов и средств лечения, а также накопленный

клинический опыт, разногласия по подходам к лечению рецидивов опухолей гортани не только не уменьшаются, но и нарастают. Диагностика и лечение рецидивных опухолей гортани по-прежнему остается одной из нерешенных проблем клинической онкологии и требует дальнейшего исследования с разработкой и использованием новых методических подходов.

Цель исследования

Изучить эффективность органосохраняющих операций у больных с рецидивными опухолями гортани после радикального курса лучевой терапии.

Задачи исследования

1. Разработать и апробировать модифицированные методики органосохраняющих операций при рецидивах рака гортани.

2. Оценить возможности использования местных и перемещенных тканей для создания внутренней выстилки гортани в условиях предшествующей лучевой терапии.

3. Изучить непосредственную эффективность органосохраняющего хирургического лечения рецидивного рака гортани, а также двухгодичную безрецидивную и общую выживаемость.

4. Оценить функциональные результаты органосохраняющих операций на гортани.

5. Сформулировать показания и противопоказания к органосохраняющему хирургическому лечению у больных рецидивным раком гортани.

Научная новизна

Разработана и проведена клиническая апробация оригинальных методик органосохраняющих операций с реконструкцией гортани имплантатом на основе сверхэластичной ткани из никелида титана у пациентов с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии. Разработана методика реконструкции гортани с помощью префабрицированного лоскута с включением имплантата из никелида титана. Разработанная методика

органосохраняющих операций позволяет повысить безрецидивную выживаемость до 71,4% по сравнению с больными, которым выполнены органосохраняющие операции по стандартным методикам (53,8%) (патент РФ на изобретение № 2445014 от 20.03.12. «Способ хирургического лечения рака гортани» и патент РФ на изобретение № 2475194 от 20.02.13 «Способ хирургического лечения рака гортани»).

Впервые в хирургическом лечении больных раком гортани применен комбинированный эндопротез на основе сверхэластичной ткани из никелида титана. Применение данного имплантата позволяет выполнять реконструкции после широких резекций без утяжеления послеоперационного периода у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса ЛТ и ухудшения функциональных результатов.

Впервые изучены условия и возможности приживления тканевых лоскутов, используемых при разрабатываемых органосохраняющих операциях на гортани.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрен дифференцированный подход в хирургическом лечении рецидивных опухолей гортани. Показана возможность выполнения органосохраняющих операций у больных с местно-распространенными стадиями рецидивов рака гортани.

Определены показания и наиболее оптимальные методики органосохраняющих операций при местно-распространенных рецидивах рака гортани. Показано, что выполнение более широких резекций гортани с реконструкцией повышает безрецидивную выживаемость по сравнению со стандартными методиками резекций.

Внедрен в клиническую практику эффективный способ реконструкции гортани с помощью эндопротеза на основе сверхэластичной ткани из никелида титана, после ее широких резекций при местно-распространенных рецидивах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение органосохраняющих операций у больных с рецидивами рака гортани Т1-Т3 возможно при отсутствии опухолевого поражения задней стенки гортани (задняя комиссура, оба черпаловидных хряща, задние отделы перстневидного хряща), лепестка надгортанника и без опухолевой инвазии в хрящи гортани (до наружной надхрящницы);

2. Имплантаты на основе сверхэластичной ткани из никелида титана способны адекватно восстановить резецированные структуры гортани;

3. При отсутствии условий воссоздания внутренней выстилки гортани с помощью местных тканей, оптимальным является методика перемещения тканей.

Внедрение результатов исследования

Методики органосохраняющих операций с реконструкцией при помощи имплантата на основе сверхэластичной ткани из никелида титана внедрены для практического применения в отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены на заседаниях областного общества онкологов (2012 год); на конкурсах молодых ученых-онкологов, посвященных памяти академика РАМН Н.В. Васильева, «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», г. Томск (2009, 2010, 2011, 2012 год); на научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием «Передовые технологи диагностики и лечения в оториноларингологии», г. Томск, 2011 г.; на IV международном конгрессе «Опухоли головы и шеи», г. Иркутск, 2011 г.; на XVIII съезде оториноларингологов России, г. Санкт-Петербург 26-28 апреля

2011 года; на научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты», г. Красноярск, 2012 г., конференции молодых ученых, г. Санкт-Петербург, 27 марта 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, отражающие основные положения диссертации, среди них 3 статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Опубликована глава в монографии «Использование материалов на основе никелида титана в реконструктивной хирургии гортани» // Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: В 14 томах. / Под ред. В.Э. Гюнтера. Имплантаты с памятью формы в онкологии. Т. 13. Томск: Изд-во МИЦ.-2013.-336 с.

По исследуемой теме получено 2 патента РФ на изобретение. Имеется положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел анализ историй болезни и амбулаторных карт больных с верифицированным диагнозом рецидива рака гортани, проходивших лечение на базе отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН в период с 1986 по 2012 г. Весь клинический материал исследования собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в процедуре патентования изобретений. Автором разработаны исследуемые методики органосохраняющих операций с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана. Разработка конструкций имплантатов выполнена на базе НИИ медицинских материалов Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете под руководством доктора физико-математических наук, профессора Виктора Эдуардовича Гюнтера.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 163 источников, в том числе 89 отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 диаграммами, 11 таблицами и 43 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 74 больных с рецидивами рака гортани Т2-3>ТО-Ш0 после радикального курса ЛТ. У всех больных был морфологически верифицирован рецидив плоскоклеточного рака гортани различной степени дифференцировки. Обследование и лечение пациентов проводилось на базе клиники ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН в период с 1986 по 2012 гг. В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на 2 группы:

I - группа (исследуемая) - 47 больных, которым были выполнены различные виды органосохраняющих операций. В зависимости от необходимости и способа реконструкции эта группа была разделена условно на 3 подгруппы:

1.1. Больные, которым выполнены органосохраняющие операции с реконструкцией эндопротезами из пористого никелида титана (20 человек). Ретроспективная группа.

1.2. Больные, которым выполнены органосохраняющие операции с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана (14 человек). Проспективная группа.

1.3. Больные, которым выполнены органосохраняющие операции без эндопротезирования (стандартные методики) (13 человек). Смешанная группа (ретро- и проспективная).

II. - группа (контрольная) - 27 больных, которым была выполнена ларингэктомия (ретроспективная группа).

Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, распространенности опухолевого процесса и стадии заболевания, что позволило корректно провести сравнительный анализ результатов лечения (рисунок 1 и 2).

31-40 «-SO 5М0 лет 61"7° яет лет .-—Я— 71-80 лет 6; 92%

Рис. 1. Распределение больных по возрасту Рис. 2. Распределение больных по полу

Стадирование заболевания до начала лечения осуществлялось по системе TNM (2007 г). Для определения показателя Т использовались данные эндоскопического исследования и СКТ гортани (в исследуемой группе), критерий N определялся на основании данных УЗИ лимфатических узлов шеи и гистологического исследования операционного материала. Таким образом, при первичном стадировании (до проведения JIT) больные распределились следующим образом: в контрольной группе - Ti - 4 (14,81%); Т2 - 6 (22,22%); Т3 - 17 (62,96%); в исследуемой группе --Т, - 16 (34,04%); Т2- 17 (36,17%); Т,

- 14 (29,79%). При стадировании рецидивного процесса после проведенного курса J1T больные распределились следующим образом: в контрольной группе

- гТ, - 2 (7%); гТ2 - 5 (19%); гТ3 - 20 (74%); в исследуемой группе - гТ, - 6 (13%); гТ2- 16 (34%); гТ3-25 (53%) (рисунок 3 и 4). По срокам возникновения рецидива больные разделились следующим образом: в контрольной группе -до 1 года - 20 (74%), до 2-х лет - 4 (15%) и больше 2-х лет - 3 (11%); в исследуемой группе-до 1 года-32 (68,5%), до 2-х лет - 10 (21%) и больше 2-х лет-5 (10,5%).

Рис. 3. Распределение больных в контрольной группе по стадиям

Рис. 4. Распределение больных в исследуемой группе по стадиям

гТ1; 2;

гТ1; 6;

Чаще всего опухоль занимала складочно-надскладочный отдел (40,74% и 46,81%) или все три отдела гортани (22,22% и 12,77%) соответственно в контрольной и исследуемой группе.

Больные исследуемой группы, отбирались согласно критериям включения и исключения. Распространение на хрящи гортани, гортаноглотку, лепесток надгортанника, поражение обоих черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, а также поражение подскладочного отдела в области задней комиссуры более 1 см являлось противопоказанием для включения больных в исследуемую группу.

Всем больным исследуемой группы выполнялись органосохраняющие операции в различном объеме соответственно местной распространенности рецидивной опухоли. В группе больных со стандартными методиками органосохраняющих операций выполнялись передне-боковая резекция в 9 случаях (69,23%) и боковая резекция гортани - 4 случая (30,77%). В группе больных с реконструкцией пористым имплантатом из никелида титана выполнялись передне-боковая резекция в 19 случаях (95%) и в одном случае (5%) гемиларингэктомия. В группе больных с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана выполнялись передне-боковая резекция в 6 случаях (43%), широкая фронтальная резекция - 6 случаев (43%) и субтотальная резекция -2 случая (14%).

В группе с реконструкцией имплантатом из пористого никелида титана органосохраняющая операция (чаще всего в объеме передне-боковой) заканчивалась установкой данного имплангата в область резецированного фрагмента щитовидного хряща. Имплантат по форме и размеру повторял резецированный фрагмент щитовидного хряща. При необходимости осуществлялось интраоперационное моделирование имплантата при помощи ножниц. Данный имплантат укрывался снаружи предтиреоидными мышцами. Операция завершалась ушиванием раны наглухо.

Группа больных с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана полностью проспективная. В рамках данного исследования, нами разработаны 2 методики комбинированной реконструкции гортани с использованием имплантатов на основе сверхэластичной ткани из никелида титана (патент РФ на изобретение № 2445014 от 20.03.12. «Способ хирургического лечения рака гортани» и патент РФ на изобретение № 2475194 от 20.02.13 «Способ хирургического лечения рака гортани»),

Имплантат изготавливался

индивидуально для каждого больного с учетом планируемого объема резекции, и представлял собой фрагмент сверхэластичной ткани армированный пластинками (0,5x2 см) цельнолитого или пористого никелида титана. Данные пластинки крепились к тканевому фрагменту при помощи сверхэластичной нити из никелида титана, таким образом, чтобы расстояние между ними было не более 1 см (рисунок 5). Разработанные методики реконструкции включают в себя также и воссоздание внутренней выстилки реконструируемой стенки гортани, либо при помощи местных тканей (лоскут из подкожной мышцы шеи), либо

Рис. 5. Имплантат на основе сверхэластичной ткани из никелида титана

Рис. 6. Формирование лоскута из подкожной мышцы шеи

методом префабрикации лоскута из прямой мышцы живота с включением имплантата на основе сверхэластичной ткани из никелида титана. Всего было

выполнено 14 подобных операций: 9 с использованием местных тканей и 5 с префабрикацией мышечного лоскута.

При использовании лоскута из подкожной мышцы шеи, на стороне поражения формировался мышечный лоскут из подкожной мышцы шеи с основанием лоскута у нижней челюсти (рисунок 6). Свободная часть лоскута перемещалась в область дефекта гортани,

поверх которого устанавливался имплантат. Данный метод реконструкции использовался при передне-боковых и широких фронтальных резекциях гортани.

В случае использования префабрицированного лоскута

применялась двухэтапная реконструкция. Первый этап заключался в подготовке (префабрикации) мышечного лоскута прямой мышцы живота путем имплантации в ее толщу конструкции на основе ткани из никелида титана. На втором этапе, при прошествии 3-4 недель, выполнялось поднятие

префабрицированного лоскута и реконструкция гортани с использованием микрохирургической техники (рисунок 7). Данный метод реконструкции мы использовали при широких фронтальных и субтотальных резекциях гортани.

Группа больных, которым была выполнена ларингэктомия (контрольная -группа), целиком ретроспективная. Больные данной группы были

«к

Рис. 7. Схема забора префабрицированного мышечного аутотрансплантата с включение в него конструкции из никелида титана (в центре аутотрансплантата) с выделением нижних эпигастральных сосудов

сопоставимы по распространенности рецидивной опухоли с больными исследуемой группы, и были включены в исследования для сопоставления онкологических результатов.

Оценка состояния реконструированной гортани у больных с имплантатами на основе ткани из никелида титана проводилась при помощи методов эндоскопического исследования, СКТ гортани, сцинтиграфического и допплерографического исследования области реконструкции гортани. Наряду с этим проводилась оценка функционального состояния гортани. Эндоскопическое исследование выполнялось в ранний послеоперационный период (7, 14, 21 сутки после операции) и на этапах динамического наблюдения. СКТ гортани проводилась на 7-е сутки и через 1 месяц после операции, а также на этапах динамического наблюдения (3,6 и 12 месяцев). Восстановление функций гортани также оценивалось в указанные сроки.

Полученные данные обрабатывались с использованием стандартных пакетов программ статистического анализа 81аЙ5йса 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

В нашем исследовании была показана способность имплантатов на основе ткани из никелида титана к адекватному восстановлению каркасности гортани, показана возможность воссоздания внутренней выстилки реконструируемой гортани при помощи местных мышечных тканей и методом префабрикации мышечного лоскута у больных с местно-распространенными рецидивами рака гортани. Проведен анализ функциональных и онкологических результатов, а также возникающих осложнений после выполнения разработанных методик реконструкции гортани.

Положение имплантата оценивалось на основании данных СКТ гортани и эндоларингоскопии. Во всех случаях (100%) отмечено правильное местоположение имплантата без смещения. В одном случае (7,1%) отмечена волнообразная деформация имплантата, не приводящая к нарушению ее каркасности.

Изучены возможности использования местных (мышечных) тканей и свободных, реваскуляризированных тканей (метод префабрикации) в реконструкции внутренней выстилки гортани по данным эндоскопического исследования и сцинтиграфической детекции перфузии тканей. Во всех случаях отмечена жизнеспособность используемых тканей для воссоздания внутренней выстилки (100%). Однако в 2-х (22%) из 9 случаев отмечен краевой некроз при использовании лоскута из подкожной мышцы шеи в случаях реконструкции после широких фронтальных резекций. Данное осложнение связано с большим натяжением и плохими условиями питания лоскута при реконструкции. Также в 2-х из 5 случаев при реконструкции префабрицированным мышечным лоскутом отмечена гипертрофия внутренней выстилки, приведшая к субкомпенсированному стенозу гортани. В дальнейшем этим пациентам выполнены корригирующие операции по устранению отмеченных недостатков.

Отмечено более раннее формирование многослойного плоского неороговевающего эпителия на поверхности воссоздаваемой внутренней выстилки гортани при использовании методик реконструкций имплантатом на основе ткани из никелида титана (до 3 месяцев), по сравнению с реконструкцией при помощи имплантата из пористого никелида титана (до 6 месяцев). Данное обстоятельство связано с использованием методики формирования внутренней выстилки реконструируемой гортани при помощи местных мышечных тканей или метода префабрикации.

Таблица 1. Послеоперационные осложнения в исследуемой группе.

Без реконструкции (п-13) Пористый ыт (п-20) Тканевой ШЇ (п-14)

Наружный свищ 3 (23%) 6 (30%) 3 (21,4%)

Рубцовый стеноз Компенсированный 1 (7,7%) - -

Субком пенсированный 2 (15,4%) 4 (20%) 2 (14,2%)

Декомпенсированный - - -

Разрастание внутренней выстилки гортани 2 (14,2%)

Дислокация эндопртотеза - 4 (20%) -

Кровотечение - 1 (5%) -

Нагноение в зоне реконструкции - 2 (10%) 1 (7,1%)

Аспирационная пневмония - 2 (10%) 2 (14,2%)

Всего осложнений 5 (38,4%) 8 (40%) 4 (28,5%)

Частота развития инфекционных осложнений и, как следствие, формирование свищевых ходов в группе с реконструкцией имплантатами на основе ткани из никелида титана была ниже (21,4%) по сравнению с группой пациентов, которым выполнена реконструкция при помощи имплантата из пористого никелида титана (30%). Данные инфекционные осложнения в группе с реконструкцией имплантатом из пористого никелида титана приводили к большей частоте развития дислокации имплантата (20%), нагноения в зоне реконструкции (10%) и кровотечениям (5%). Что, в конечном счете, сказывалось на эффективности реконструкции и развитии рубцового стеноза в 20% при использовании пористого никелида титана, по сравнению с 14 % при использовании тканевого никелида титана. Осложнения в группе с реконструкцией имплантатами на основе ткани из никелида титана были

1.7

сопоставимы с группой без использования реконструктивных материалов (стандартные методики) (таблица 1). Данные факты позволили нам сделать вывод, что разработанная методика реконструкции гортани с использованием имплантатов на основе ткани из никелида титана не ухудшает послеоперационное течение и способствует снижению количества послеоперационных воспалительных осложнений в области нахождения имплантата и скорейшей функциональной реабилитации больных.

Рис. 8. Восстановление функций гортани у больных исследуемой

группы.

■ Защитная функция

В Дыхательная функция

і Голосовая функция

100% 95% 90% 85% 80% 75%

Без Имплантаты Имплантаты реконструкции из пористого наоснове №Ті ткани из №Ті

Восстановление функций гортани у всех больных с реконструктивными операциями отмечено в равной степени. Наиболее важным является восстановление дыхательной функции и деканюляция больного: этот показатель у больных со стандартными методиками органосохраняющих операций составил 84%; у больных с реконструкцией имплантатами из пористого никелида титана - 90 %; и у больных с реконструкцией имплантатами на основе ткани из никелида титана — 92,8%. У всех больных с сохраненной дыхательной функцией отмечалось сохранение другой, не менее важной, голосовой функции, однако у всех больных наблюдалась дисфония различной степени. Восстановление защитной функции, в разные сроки

наблюдения, отмечено у всех больных (рис. 8). Длительность восстановления защитной функции связана с объемом выполненной органосохраняющей операции. Наиболее длительное восстановление (до 2 месяцев) отмечено в группе с реконструкцией имплантатами на основе ткани из никелида титана при выполнении субтотальных резекций.

Таблица 2. Частота повторных рецидивов.

Показатель Контрольная группа Группа без ГЧІ'і'і Группа с тканевым №ТІ Группа с пористым N¡11

1 2 3 4

N = 27 N=13 N = 14 N = 20

гТ, 2 (7,41%) 6 (46,15%) 0 (0%) 0 (0%)

Стадия рецидива гТ2 5 (18,51%) 3 (23,08%) 6 (42,86%) 7 (35%)

гТз 20 (74,08%) 4 (30,77%) 8 (57,14%) 13 (65%)

9 6 4 12

Повторный рецидив (33,33%) (46,2%) (28,57%) (60%)

Полученная двухгодичная безрецидивная выживаемость после органосохраняющих операций с реконструкцией имплантатами на основе ткани из никелида титана (продолженный рост - 28,6 %), не уступает аналогичным показателям при выполнении ларингэктомии (продолженный рост — 37%), что является немаловажным фактором, свидетельствующим в пользу подобного подхода в лечении рецидивов рака гортани. Худшие онкологические результаты у больных при выполнении органосохраняющих операций без реконструкции (рецидивы - 46,2 %), на наш взгляд, являются результатом неадекватного выбора объема резекции. В группе больных с реконструкцией имплантатами из пористого никелида титана отмеченная частота продолженного роста (60 %) говорит, о необходимости тщательного отбора пациентов и расширении объема резекции (таблица 2).

Проведенное нами исследование показало возможность выполнения органосохраняющих операций, по показаниям, у больных с рецидивами рака гортани после проведенной лучевой терапии в радикальной дозе.

19

При этом следуют заметить, что подскладочное распространение по передним отделам перстневидного хряща не является абсолютным противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции. В этом случае может быть выполнена методика с реконструкцией дуги перстневидного хряща или формирование ларинго-трахеостомы с последующей отсроченной реконструкцией.

Полученные хорошие функциональные результаты позволяют рекомендовать подобные органосохраняющие операции для отдельных больных (с учетом показаний к выполнению подобных органосохраняющих операций) с местно-распространенными стадиями рака гортани, даже в случае рецидива после радикального курса лучевой терапии. Детальное исследование внутренней выстилки с помощью методов эндоскопической, рентгенологической, сцинтиграфической и морфологической диагностики показало состоятельность каждой из предложенных методик воссоздания внутренней выстилки. Созданная конструкция на основе сверхэластичной ткани также показала способность возмещения каркасной функции гортани, без пролабирования ее в просвет гортани и смещения. Данные результаты позволяют рекомендовать разработанные нами методики для использования их в практике специализированных онкологических отделений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика органосохраняющих операций с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана применима, по показаниям, у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии и обеспечивает восстановление каркасной функции гортани после ее обширных резекций.

2. В реконструкции послеоперационных дефектов после передне-боковой резекции гортани более предпочтительно использование местных мышечных тканей. В реконструкциях после широких фронтальных и субтотальных резекций гортани у больных рецидивами рака гортани

после JIT, показано использование префабрицированного мышечного лоскута.

3. Показатели двухгодичной безрецидивной выживаемости у больных в исследуемой группе с реконструкциями выше, по сравнению с данными больных без реконструкции. Широкие фронтальные или субтотальные резекции гортани с последующей реконструкцией приводят к снижению повторных рецидивов до 28,57%, по сравнению со стандартными методиками (46,2%). Риск развития рецидива после выполнения органосохраняющих операций с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана снижается относительно стандартных методик резекций с вероятностью р=0,8.

4. Органосохраняющие операции с реконструкцией имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана обеспечивают восстановление дыхательной и голосовой функции у 92,8% пациентов, по сравнению со стандартными методиками, где данный показатель равняется 84%.

5. Выполнение органосохраняющих операций по разработанным методикам возможно у больных с рецидивами рака гортани после JIT, включая опухолевое поражение передних отделов подскладочного пространства. В таких случаях может быть выполнена широкая фронтальная резекция гортани с одномоментной реконструкцией или формирование ларинго-трахеостомы с отсроченной реконструкцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с рецидивами и продолженным ростом рака гортани после радикального курса ЛТ гТгТ2, а в отдельных случаях и при гТ3 по показаниям, возможно выполнение органосохраняющих операций.

2. Для получения удовлетворительных функциональных результатов и снижения частоты послеоперационных осложнений при выполнении

реконструктивных операций с использованием алломатериалов показано восстановление внутренней выстилки гортани при помощи местных или свободных, реваскуляризированных тканей.

3. При выполнении органосохраняющих операций при гТ2-Т3 показано выполнение широких фронтальных и субтотальных резекций с последующей реконструкцией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кульбакин Д.Е. Органосохраняющее хирургическое лечение рака гортани (по материалам отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН за 1998-2008 гг) [текст] / М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Б. Демочко, Д.Е. Кульбакин // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина, т.20, №2 (прил.1), (76). - 2009. - С.81-82

2. Кульбакин Д.Е. Эндоскопический мониторинг на этапах лечения и динамического наблюдения у больных с опухолями верхних дыхательных путей [текст] / Д.Е. Кульбакин, В.И. Штин, О.В. Черемисина // Сибирский онкологический журнал. - 2010. Приложение №2. - С. 27 - 28.

3. Кульбакин Д.Е. Проблемы органосохраняющего лечения первичного и рецидивного рака гортани [текст] / Д.Е. Кульбакин // Сибирский онкологический журнал. - 2010. Приложение №.1. - С. 63

4. Кульбакин Д.Е. Метод комбинированной реконструкции гортани после обширных резекций гортани у онкологических больных [текст] / Д.Е. Кульбакин, М.Р. Мухамедов, В.Э. Гюнтер // Науки о человеке: Сборник статей по материалам XI конгресса молодых ученых и специалистов (Томск, 28-29 мая 2010 г) / под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ. - 2010. - 113 с (27 с.)

5. Кульбакин Д.Е. Совершенствование реконструктивных методов лечения рака гортани с использованием материалов на основе никелида титана [текст] / М.Р. Мухамедов, Д.Е. Кульбакин, В.Э. Гюнтер // Сборник

статей «Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии» (г. Томск 28-30 июня 2010 г) / под ред. В.Э. Гюнтера.

6. Кульбакин Д.Е. Использование биоадаптированных имплантатов на основе никелида титана в хирургической реабилитации больных раком (результаты десятилетнего кооперированного исследования) [текст] / М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзоиов, В.Э. Гюнтер, О.В. Черемисина, В.Д. Лукьянов, A.A. Мядзель, С.А. Шпнкарев, A.A. Корнеев, II.B. Васильев, В.А. Цветаев, Д.Е. Кульбакин // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина, т.21, №1. - 2010. - С.65-70

7. Кульбакин Д.Е. Хирургическая реабилитация больных распространенными опухолями головы и шеи имплантатами на основе никелида титана [текст] / М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, С.А. Шинкарев, В.Ю. Павлов, О.В. Черемисина, Н.В. Васильев, Д.Е. Кульбакин // Шестой съезд онкологов и радиологов стран СНГ: материалы съезда, г. Душанбе, 1-4 октября 2010/ ГУ Онкологический научный центр Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. - Душанбе, 2010. - С.348 - 349.

8. Кульбакин Д.Е. Хирургическая реабилитация больных раком гортани с использованием биоадаптивных имплантатов на основе никелида титана [текст] / М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзонов, Ф.Б. Хлебникова, A.A. Мядзель, С.А. Шинкарев, В.Ю. Павлов, О.В. Черемисина, Н.В. Васильев, Д.Е. Кульбакин // Шестьдесят лет онкологической службе республики Тыва/ Министерство здравоохранения республики Тыва, ГУЗ «Республиканский онкологический диспансер». - Кызыл, 2010. -с. 129-134.

9. Кульбакин Д.Е. Возможности органосохраняющих операций с реконструкцией у больных местно-распространенным раком гортани [текст] / Д.Е. Кульбакин, М.Р. Мухамедов, К.Ю. Меньшиков, П.В. Суркова // Материалы научно-практической конференции молодых ученных оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного

федеральных округов с международным участием «Передовые технологи диагностики и лечения в оториноларингологии» 17-18 марта 2011 г., г. Томск. - С. 61 -63.

10. Кульбакин Д.Е. Пути совершенствования органосохраняющих операций с реконструкцией эндопротезами из никелида титана при лечении больных раком гортани [текст] / Д.Е. Кульбакин // «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» VI региональная конференция молодых ученых-онкологов, посвященная памяти академика РАМН Н.В. Васильева. Сибирский онкологический журнал. 2011. Приложение №1. - С. 68 - 69.

11. Кульбакин Д.Е. Способ комбинированной реконструкции гортани после обширных резекций у онкологических больных [текст] / М.Р. Мухамедов, Д.Е. Кульбакин, В.Э. Гюнтер // Научно-практический журнал «Импланты с памятью формы», 1-2/2010, г. Томск. - С.64 - 65.

12. Кульбакин Д.Е. Импланты на основе никелида титана в хирургической реабилитации больных злокачественными новообразованиями головы и шеи [текст] / М.Р. Мухамедов, E.JI. Чойнзонов, В.Ю. Павлов, С.А. Шинкарев, О.В. Черемисина, Н.В. Васильев, Д.Е. Кульбакин // Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии / под ред. В.Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2010. - С. 17 - 22.

13. Кульбакин Д.Е. Роль спиральной компьютерной томографии на этапах органосохраняющих операций гортани с реконструкцией анатомическими системами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана [текст] / Д.Е. Кульбакин, М.Р. Мухамедов, A.A. Жеравин, И.Г. Фролова, П.В. Суркова, Е.Ю. Гарбуков, О.В. Черемисина, К.Ю. Меньшиков // Материалы Российской научно-практической конференции «Компьютерная томография в современной онкологии» 23 — 24 июня 2011 г. Сибирский онкологический журнал,- 2011. -Приложение № 2. - С 42.

14. Кульбакнн Д.Е. Хирургическая реабилитация больных злокачественными новообразованиями гортани имплантатами на основе сверхэластичных материалов из никелпда титана [текст] / М.Р. Мухамедов, ЕЛ. Чойнзонов, В.Э. Ггонтер, В.Ю. Павлов, A.A. Мядзель, О.В. Черемисина, Д.Е. Кульбакнн, Н.В. Васильев, C.B. Симонов, A.C. Масадыков // Российская оториноларингология. № 5. -2011.-С 43-48.

15. Кульбакнн Д.Е. Возможности органосохраняющих операций с реконструкцией при лечении больных с местно-распространенным раком гортани [текст] / Д.Е. Кульбакнн, М.Р. Мухамедов, A.A. Жеравин, Е.Ю. Гарбуков // Национальный конгресс «Пластическая хирургии». Сборник материалов. Москва. 8-10 июня 2011. - С. - 52.

16. Кульбакнн Д.Е. Применение материалов на основе сверхэластичной ткани из никелида титана при органосохраняющих операциях у больных раком гортани [текст] / Д.Е. Кульбакин, М.Р. Мухамедов, A.A. Жеравин, Е.Ю. Гарбуков, И.Г. Фролова, П.В. Суркова, О.В. Черемисина, К.Ю. Меньшиков, Н.В. Васильев, И.Г. Синилкин, C.B. Лунева // Онкохирургия. Сборник тезисов IV международного конгресса «Опухоли головы и шеи» Байкал - 2011, 2-4 сентября 2011. - С.- 58.

17. Кульбакин Д.Е. Комбинированный метод оценки результатов органосохраняющих операций у больных раком гортани [текст] / Д.Е. Кульбакин, A.A. Жеравин, П.В. Суркова, И.Г. Синилкин, К.Ю. Меньшиков, C.B. Лунева, С.Ю. Дробнер //«Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» VII региональная конференция молодых ученых-онкологов, посвященная памяти академика РАМН Н.В. Васильева. Сибирский онкологический журнал. -2012. Приложение №1. - С. 88 - 89

18. Кульбакин Д.Е. Реконструктивные операции с применением имплантатов из никелида титана у больных раком гортани [текст] / Д.Е. Кульбакин, М.Р. Мухамедов, A.A. Жеравин, Е.Ю. Гарбуков, И.Г.

Фролова, П.В. Суркова, Ö.B. Черемисина, К.Ю. Меньшиков, Н.В. Васильев, И.Г. Синилкин, C.B. Лунёва // Сборник материалов съезда онкологов СНГ, 2012.

19. Кульбакин Д.Е. Современный взгляд на комплексный подход к диагностике, лечению и реабилитации больных раком гортани [текст] / М.Р. Мухамедов, О.В. Черемисина, Е.Л. Чойнзонов, Л.Н. Балацкая, Д.Е. Кульбакин, Н.В. Васильев, В.Э. Гюнтер И Российская оториноларингология. №3 (58). - 2012. - С 78-84.

20. Кульбакин Д.Е. Органосохраняющие операции с применением имплантатов на основе ткани из никелида титана у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии [текст] / Д.Е. Кульбакин И Сборник научных трудов. Конференция молодых ученых. 27 марта 2013. г Санкт-Петербург

21. Кульбакин Д.Е. Использование имплантатов на основе сверхэластичной ткани из никелида титана в реконструктивных операциях у больных раком гортани [текст] / Д.Е. Кульбакин, М.Р. Мухамедов, A.A. Жеравин, В.Э. Гюнтер // Онкохирургия. Материалы I междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи. 27 - 29 мая. Москва 2013. Специальный выпуск №1. -2013. -С.169.

22. Кульбакин Д.Е. Использование материалов на основе никелида титана в реконструктивной хирургии гортани [текст] / Е.Л. Чойнзонов, М.Р. Мухамедов, В.Э. Гюнтер, A.A. Жеравин, ЕЛО., Кульбакин Д.Е., Гарбуков, О.В. Черемисина, В.Ю. Павлов, A.B. Староха, A.A. Мядзель // Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: В 14 томах / Под ред. В.Э. Гюнтера. Имплантаты с памятью, формы в онкологии. Т.13. Томск: Изд-во МИЦ. - 2013.-336 с.

23. Кульбакин Д.Е. Патент № 2445014. Способ хирургического лечения рака гортани / М.Р. Мухамедов, Д.Е. Кульбакин, Е.Ц. Чойнзонов, В.Э.

Гюнтер, М.И. Солдатова (РФ) - № 2010141868; Приоритет 12.10.2010; Опубл. 20.03.2012, Бюл. № 8 , - 9 с. 24. Кульбакин Д.Е. Патент № 2475194. Способ хирургического лечения рака гортани / Мухамедов М.Р., Кульбакин Д.Е., Гюнтер В.Э., Жеравин A.A., Проскурин A.B., Гарбуков Е.Ю., Чекалкин Т.Л., Фролова И.Г., Суркова П.В., Синилкин И.Г., Артюхова Н.В., Лунева C.B. (РФ) - ; Приоритет . Опубл. 20.02.13, Бюл. №5,-9 с.

Список сокращений

Гр - грей

СКТ - спиральная компьютерная томография СОД - суммарная очаговая доза ЛТ - лучевая терапия

Отпечатано в ООО «НИП» г. Томск, ул. Советская, 47, тел.: 53-14-70, тираж 100 экз.