Роль лучевых методов в диагностике висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела

Сусляева, Надежда Маратовна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль лучевых методов в диагностике висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сусляева, Надежда Маратовна Томск 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль лучевых методов в диагностике висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела

На правах рукописи

Сусляева Надежда Маратовна

РОЛЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ВИСЦЕРАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.02. - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С ЛЕИ 2012

Томск 2012

005056303

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Томск).

Научный руководитель: • доктор медицинских наук, профессор Завадовская Вера Дмитриевна

доктор медицинских наук Самойлова Юлия Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН Фролова Ирина Григорьевна

отделение лучевой диагностики, заведующая

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный Догадин Сергей Анатольевич

медицинский университет имени

проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»

Минздравсоцразвития России,

кафедравнутренних болезней №2,

курс эндокринологии, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Омск).

Защита состоится о/4 фе^се^Л 2012 г. в __ часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН (634012, Томск, ул. Киевская, Ша).

Автореферат разослан ¿¿J ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Доказательства причинно-следственной связи ожирения с серьезными метаболическими нарушениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) определяют важность этой проблемы для современного здравоохранения. Ожирение сопровождается неблагоприятными отклонениями со стороны практически всех органов и систем [Дедов И. И., Мельниченко Г.А.2009], и рассматривается как фактор риска развития сахарного диабета, метаболического синдрома, артериальной гипертензии, дислипидемий, репродуктивных нарушений [Бугрова С.А., 2001].

В последнее десятилетие широко обсуждается значение распределения жировой ткани, поскольку именно этот факт определяет риск развития сопутствующих ожирению метаболических осложнений. Жировая ткань висцеральной области имеет высокую плотность андрогенных, кортикостероидных рецепторов, богатую иннервацию, широкую капиллярную сеть и отличается значительной метаболической активностью. В связи с этим, наличие абдоминального ожирения рассматривают как один из тригерных факторов запуска сложной цепи гормонально-метаболических нарушений [Бутрова С.А., 2001, Дедов И.И., 2004, Мамедов М.Н., 2004].

Одним из способов диагностики метаболического синдрома является установление и определение объема висцеральной жировой ткани (ВЖТ) при наличии первичной инсулинорезистентности и сопутствующей системной гиперинсулинемии [Гинзбург М.М., 2002].

Существуют различные методики определения количества висцеральной жировой ткани, одним из наиболее простых методов является оценка антропометрических параметров: объём талии (ОТ), объём бёдер (ОБ) и их соотношение (ОТ/ОБ) [Мамедов М.Н., 2003, Рахимова Г.Н., 2008], однако данные исследования являются субъективными, имеющими большую погрешность, что не позволяет ограничиваться только этой методикой для постановки диагноза.

Внедрение визуализируют,их методов исследования -компьютерной томографии (КТ) и особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило изучить топографию ВЖТ, её структуру, индивидуальные особенности распределения у каждого пациента, а самое главное точно определить объемные показатели на исследуемом уровне [Sjostrom L.1991, Kvist Н.1986, Matsuzawa Y., 1996, Ashwell M., 1985]. Между тем, в широкой клинической практике использование МРТ для диагностики висцерального ожирения ограничено из-за высоких временных затрат, а назначение КТ связано с лучевой нагрузкой на пациента, что не позволяет рассматривать данные методы в качестве скрининга.

В связи с этим, в последнее десятилетие интерес ученых был направлен на изучение возможное™ применения ультразвукового метода диагностики висцерального ожирения (ВО) [Armellini F., 1990, 1995, Bellisari А., 1993, Tornaghi G., 1994, Leite C.C., 2002]. Были предложены несколько способов измерения толщины ВЖТ: самым распространенным методом диагностики висцерального ожирения является сонографический, в основе которого лежит определение толщины абдоминального жира (расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямых мышц живота на уровне середины расстояния между пупком и мечевидным отростком или на 1-5 см ниже него) [Armellini F, 1990]. Некоторые зарубежные авторы для оценки висцерального ожирения измеряли расстояние между Th 12 позвонком и прямыми мышцами живота [Tornaghi G, 1994] и расстояние между брюшиной и Li позвонком [Stolk R.P.,2003], Внимание корейских и японских исследователей привлекло изучение предбрюшинного жира на этом же уровне и его соотношение с количеством подкожной жировой ткани [Tayama К., 1999, Tadokoro M., 2000, Soyama А., 2005]. При этом все авторы едины во мнении, что сонографические методы сопоставимы с томографическими (KT, MPT) и являются объективными по сравнению с антропометрическими способами диагностики висцерального ожирения.

Однако, несмотря на очевидность высокоразрешающих возможностей методов лучевой диагностики в визуализации ВЖТ и значимость приоритетной оценки висцерального ожирения в диагностике метаболического синдрома, многие вопросы выявления висцерального ожирения далеки от разрешения. Прежде всего, противоречивы мнения по поводу критических значений площади ВЖТ, при достижении которой возрастает риск развития осложнений метаболического синдрома [Desprès J-P., 1993, Hunter G.R., 1996, Williams MI, 1996, Anderson PJ., 1997].

Недостаточно данных сравнительной оценки диагностической значимости томографических и ультразвуковых методов визуализации висцерального ожирения. Не разработаны единые методологические подходы к диагностике висцерального ожирения. Все перечисленное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: определить информативность методов лучевой диагностики в оценке висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела.

Задачи исследования: 1. Оценить количественные характеристики жировой ткани в абдоминальной области с использованием томографических методов лучевого исследования (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) у пациентов с избыточной массой тела с учетом

антропометрии и установить диагностические пороговые значения для выявления висцерального ожирения. :

2. Провести сравнительный анализ показателей ультразвукового исследования висцерального жира и толщины предбрюшинного жира с результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике висцерального ожирения.

3. Проанализировать взаимосвязь клинико-метаболйчёских и гормональных нарушений с показателями визуализирующих методов диагностики висцерального ожирения у больных с избыточной массой тела.

4. Оценить значимость различных диагностических моделей выявления висцерального ожирения (ультразвуковых, антропометрических методов) в диагностике висцерального ожирения.

5. Разработать алгоритм своевременной диагностики висцерального ожирения с использованием лучевых методов исследования у лиц с избыточной массой тела.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые:

- изучена значимость современных лучевых методов диагностики висцерального ожирения во взаимосвязи с клинико-метаболическими и гормональными нарушениями при ожирении и избыточной массе тела;

- определены пороговые значения для томографических методов исследования (КТ, МРТ) и УЗИ в диагностике висцерального ожирения;

- аргументирована возможность применения ультразвукового метода у больных с избыточной массой тела и ожирением для диагностики избыточного накопления висцерального жира в абдоминальной области;

- обоснован комплексный алгоритм диагностики висцерального ожирения с использованием лучевых методов у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Практическая значимость

1. Полученные пороговые значения для диагностики выраженности висцеральной жировой ткани у больных с избыточной массой тела позволили рационально использовать различные лучевые методы для своевременной и точной диагностики висцерального ожирения.

2. Проведенное исследование позволило разработать рациональную схему лучевого обследования пациентов с избыточной массой тела, которая способствует ранней диагностике висцерального ожирения с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий.

3. Алгоритм своевременной объективной диагностики висцерального ожирения с использованием лучевых методов позволил сформировать группы риска по развитию метаболических нарушений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Томографические методы исследования являются ведущими в диагностике висцерального ожирения как одного из основных диагностических критериев метаболического синдрома и сопоставимыми с ультразвуковыми методами выявления висцерального ожирения у больных с избыточной массой тела.

2. Лучевые методы визуализации висцеральной жировой ткани с оценкой различных показателей (толщина предбрюпшнного жира, толщина висцерального жира, площадь висцеральной жировой ткани, отношение висцерального жира к подкожному) коррелируют с антропометрическими методами, клинико-метаболическими и гормональными нарушениями и могут быть использованы в качестве критериев ранней диагностики метаболического синдрома у больных с избыточной массой тела.

Внедрение результатов. Алгоритм лучевых методов исследования пациентов с избыточной массой тела включен в диагностический комплекс мероприятий и подтвержден актами о внедрении, направленных на выявление МС в эндокринологической клинике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России , КПО ОГУЗ Томской областной клинической больницы, результаты исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях по дисциплинам: эндокринология и диабетология, а также лучевая диащосгика и лучевая терапия ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России для студентов, интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на VIH международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2008), на Областном обществе лучевых диагностов (г. Томск, 2009), на I Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (Новосибирск, 2010), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии » (Томск, 2011), на II Съезде врачей лучевой диагностики, Сибирского Федерального Округа «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к юс выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Обоснованность и достоверность полученных результатов Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала (123 пациентов, 246 лучевых исследований), использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них

3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики висцерального ожирения» № 2407440 от 27.12.2010.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста (с указанием списка литературы), содержит введение, обзор литературы,

4 главы, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 33 отечественных и 217 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 23 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составило обследование 123 пациентов, 78 из них с избыточной массой тела, с наличием антропометрических критериев висцерального ожирения (средний возраст 45,9±15,5 лег) (NCEF, 2009) -1 группа, подписавших информированное согласие и не имеющих критериев исключения: 1) масса тела более 180 кг (технические ограничения для КТ и МРТ); 2) наличие тяжелых сопутствующих соматических, онкологических, гематологических, эндогенных

психические заболеваний; 3) отказ от подписания информированного согласия, 4) наличие вторичных форм ожирения. Контрольную группу составили 25 здоровых человек (средний возраст 46,3±4,1 лет), сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы. Для сравнения были использованы результаты исследования 20 больных (средний возраст 48,2±9,3)- 2 группа с ожирением различной степени, не имеющих критериев МС, у которых применялся весь арсенал лучевых методов обследования (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика обследованных пациентов_

Характеристика Количество обследованных (п=123) Коэффициент достоверности

Пациенты с избыточной массой тела (п=98) Контрольная группа (3), п=25 Pi-2 Pl-3 Р2-3

Пациенты с критериями МС (1 группа), п=78 Группа сравнения (2 группа), п=20

Мужчины 38 8 10 р=0,22 р=0,63 р-0,47

Женщины 40 12 15 р=0,15 р=0,74 р=0,32

Средний возраст (лет) 45,9 ±15,5 48,2±9,3 46,3 ±4,1 р=0,12 р=0,36 р=0,43

Длительность основного заболевания (года) 9,7±5,8 11,4±6,1 - р=0,62 - -

Примечание, р* - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличий основной группы и группы сравнения по критерию Манна-Уитни.

Набор клинического материала осуществлялся в эндокринологическом отделении ОГУЗ ТОКБ (зав. отделением Харахулах М.И.), эндокринологической клинике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (главный врач В.М. Шевелев). Исследование проводилось на основании разрешения ЛЭК ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России и письменного информированного согласия обследуемого до начала исследования.

Комплексное обследование предполагало изучение и анализ клинико-метаболических нарушений, оценку результатов томографических методов (КТ, МРТ), ультразвукового исследования, сравнительный анализ лабораторных и визуализирующих методов диагностики, в результате которого определялся оптимальный алгоритм лучевого исследования пациентов с избыточной массой тела, ожирением и МС.

На каждого пациента заполнялась индивидуальная анкета, в которой регистрировались данные анамнеза жизни, заболеваний, антропометрические, лабораторные показатели, результаты визуализирующих методов диагностики (КТ, МРТ, УЗИ).

В соответствии с целью и задачами использовались лабораторные и функциональные исследования, которые включали общеклинические методы (общий анализ крови и мочи, глюкозурический, гликемический профили, биохимический анализ крови) и специальные методы диагностики (гормональное исследование крови).

Пациентам изучаемых групп проводили оценку объективного статуса, включавшую антропометрические измерения: роста с точностью до 0,1 см, массы тела с точностью до 0,1 кг без обуви и верхней одежды, расчет индекса массы тела (ИМТ) по Кетле: ИМТ = масса тела (в кг)/рост (в м2). Измеряли окружность талии (ОТ) гибкой сантиметровой лентой на середине расстояния между пупком и мечевидным отростков, окружность бедер (ОБ) на уровне вертелов бедренных костей и их отношение ОТ/ОБ (табл.2).

Таблица 2

Показатели объективного, антропометрического обследования

пациентов обследованных групп

Показатель Пациенты 1-й группы, п=78 Пациенты 2 группы, п=20 Здоровые пациенты (3), п=25 Pi,, ■ Р2 - V

Рост (см) 166,6±11,3 162,8±14,2 165,1±17,8 0,12 0,34 0,24

Вес (кг) 109,2±16,5 115,4±12,3 69,5±15,3 0,15 0,0001 0,0001

ИМТ(кг/м2) 37,3±5,2 32,6±4,9 26,12±5,2 0,37 0,03 0,01

ОТ (см) 112,5±15,6 110±7,6 70,1 ±3,9 0,57 0,0001 0,0001

ОБ (см) 119,9±15,9 126,4±34Д 105,6±12,3 0,03 0,04 0,008

ОТ/ОБ 0,94±0,1 0,86±0,1 0,74±0,05 0,01 0,03 0,25

Примечание, р* - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличий по критерию Манна-Уитни, pi - достоверность различий между 1 и 2 группами, , р2 - между пациентами 1 группы и здоровыми лицами, р3 - между пациентами 2 группы и группой контроля.

Анализ антропометрических измерений показал отсутствие значимых отличий ИМТ и ОТ между пациентами, имеющими критерии метаболического синдрома и 2-й группой больных (р=0,37 и р=0,57, соответственно), но достоверно значимо отличались данные показатели от группы контроля (р=0,01 и р=0,0001, соответственно). Показатель ОБ статистически отличался во всех группах (р<0,05). Однако показатели ОТ/ОБ были достоверно выше (р<0,05) у пациентов с метаболическими нарушениями (0,94±0,1) по сравнению со здоровыми обследованными (0,74±0,1) и больными 2 группы (0,86±0,1).

Для выявления нарушений углеводного обмена у больных проводили тест толерантности к углеводам, определение глюкозы исследовали глюкозооксидантным методом на анализаторе «Биосен». Общий холестерин (ХС), триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определяли методом преципитации на биохимическом многоканальном анализаторе «Express- 550» фирмы «Ciba-Corning»

(Великобритания) после 12- часового голодания, с использованием реактивов «Human» (Германия) и «Bio-Analytic Industries» (США), коэффициент атерогенности рассчитывали по методу А.НКлимова (Бородина Е.П., 2003). Результаты оценивали с учетом критериев NCEP. Уровни лептина, инсулина оценивали по принципу ферментной амплификации одностадийного «сэндвичного» ИФА с использованием набора «DSL-10-23100 ACTIVE Human Leptin ELISA». Состояние ß-клеточного аппарата поджелудочной железы оценивали по показателям С-пептида с использованием тест-системы для радиоиммунного метода «Immunotech» (Чехия) Адипонектин определяли иммуноферментным методом набором фирмы «ВСМ, Diagnostics» (США) в норме в сыворотке здорового человека независимо от возраста от 1 до 20 нг/мл. Оценка тиреостата проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа ТТТ (норма 0,23—3,0 мкМЕ/мл), Т4св. (норма 10,2—23,2 пмоль/л), ; Т3 (норма 0,82—2,8 нмоль/л), пролактина (норма у 105—726 мМЕ/л), : кортизола (норма 150—660 мМЕ/л). ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола. Для расчета инсулинорезистентности (ИР) применяли малую математическую модель гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assessment - НОМА) с определением показателя HOMA-R, косвенно отражающего степень чувствительности к инсулину и вычисляемого по формуле: гликемияхинсулин/22,5. Для подтверждения ИР и проведения сравнительного анализа вычислялся индекс Саго (глюкоза/ИРИ мкЕД/л).

: Оценка показателей липидов проводилась по критериям, рекомендованным ВНОК (IV пересмотр, 2009). Состояние углеводного обмена оценивалось на основании рекомендаций ВОЗ (1999). Анализ показателей в каждой группе выявил следующие закономерности: показаны достоверные отличия показателей уровня глюкозы в основной группе по сравнению с результатами других групп (р<0,05). У пациентов с метаболическим синдромом выявлены достоверные отличия показателей липидного обмена (ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП) в сравнении с аналогичными значениями группы сравнения (р<0,05) и группы контроля (р<0,001). У пациентов с метаболическими нарушениями выявлена гипергликемия, а также гиггертриглицеридемия, снижение ХС ЛВП, повышением ХС ЛНП, т.е. литгидная триада, характерная для MC. Достоверно отличались в группах значения индексов инсулинорезистентности (Саго и HOMA-IR) (р<0,001). Индекс Саго был ниже нормальных значений у пациентов основной группы и соответствовал норме у пациентов с ожирением и у здоровых лиц. НОМА-IR был статистически выше в 1 группе пациентов по сравнению с группой сравнения и контроля, где это показатели соответствовали норме. Показатели суточного мониторирования АД (САД и ДАД) также были статистически выше у пациентов с метаболическими нарушениями, где в большинстве случаев (п=52) была выявлена АГ по

сравнению с пациентами основной группы и группы сравнения (р<0,05). Показатели клинико-лабораторных и г ормональных методов исследования пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика клинико-лабораторных показателей пациентов ___ изучаемых групп _

Показатель Пациенты 1 - группы, п=7В Пациенты 2 группы, п=20 Здоровые пациенты (3) п=25 Pi Р2 Рз

САД (мм рт. ст) 133,3±21,9 127,7±19,5 117,5±0,8 0,03 0,04 0,03

ДАД (мм рт. ст.) 89,1 ±24 81,3 ±22,8 78,3±1,9 - 0,01 0,02 0,01

ХС (ммоль/л) 4,7±1,0 4,2±0,3 5,0±0,3 0,008 0,01 0,65

ТГ (ммоль/л) 1.7±0,3 1,3±0,6 1,1 ±0,2 0,01 0,0001 0,0001

ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,5±0,3 1,36±0,3 1,27±0,4 0,02 0,0001 , 0,04

ХСЛПНП (ммоль/л) 2,4±0,8 2,38±0,62 2,6±0,12 0,73 0,34- 0,12

ХСЛПОНП (ммоль/л 0,78±0,75 0,62±0,78 0,57±0,12 0,02 0,007 0,37

Глюкоза в плазме (ммоль/л) 5,8±0,79 4,8±1,33 3,2±0,41 0,04 0,0001* 0,005*

Саго (в норме >0,3) 0,16±0,05 0,41 ±0,18 0,47±0,1 0,001* 0,0001* 0,13

HOMA-R (в норме<3,2) 6,5±1,4 2,9±0,2 2,5±0,3 0,0001* 0,0001 . , 0,45

ТТГ, мкМЕ/мл 2,33±0,72 2,29±0,67 2,53±0,62 0,056 0,19 0,77

Лептин, нг/мл 10,11±7,32 8,11±4,55 3,06±1,44 0,001* 0,009* 0,0001*

Пролактин, мМЕ/л 482,27±212,08 4бЗ,15±200,17 432,67±192,57 0,23 0,053 0,06

Кортизол, мМЕ/л 516,43±117,67 550,44,5±218,18 578±242,51 0,16 0,54 0,63

Адипонектин, ' нг/мл 8,53±3,54 9,43±4,05 15,83±6,61 0,0001* 0,019* 0,026 *

Примечание, р* - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличий по критерию Манна-Уитни,

pi - достоверность различий между 1 и 2 группами, р2 - между пациентами 1 группой и здоровыми лицами, р3 - между пациентами с ожирением и группой контроля.

Характеристика методов лучевой диагностики

Для установления диагноза ВО применялся комплекс лучевых методов исследования, включавший в себя компьютерную, магнитно-резонансную томографии и различные модификации ультразвукового исследование (табл. 4).

Таблица 4

Виды и количество использованных методов лучевого исследования

Методы Основная группа (п=78) Группа сравнения (п=20) Контрольная группа (п=25) Всего (п=123)

МРТ 29 - 29

КТ 49 20 25 94

УЗИ 78 20 25 123

Всего пациентов 78 20 25 123

Всего исследований 156 40 50 246

Компьютерная томография (КТ) была выполнена 94 пациентам на компьютерном томографе "XPRESS GX" фирмы «Toshiba» (Япония, 1999). Параметры исследования: 120 кВ, 200 мА, время сканирования 2 секунды, зона интереса 400 мм на уровне LIV-v- В обследование не включались пациенты с массой более 130 кг (технические ограничения аппарата). Выполнялось сканирование, позволяющее получить изображение поперечных срезов толщиной 7 мм на уровне IV и V поясничных позвонков. Измерение гшощадей висцеральной жировой ткни (ВЖТ), подкожной жировой ткани (ПЖТ) и общей абдоминальной жировой ткани (ОАЖТ) проводили по методике, предложенной L. Sjostrom (1986). Площадь ВЖ'Г на уровне LiV-V свыше 130 см2 расценивалась как висцеральное ожирение, площадь от 100 до 130 см2 являлась пограничным значением между нормальными значениями и ВО, таких пациентов относили в группу высокого риска. Площадь ВЖТ менее 100 см2 соответствовало норме [Бугрова С.А., 1991, Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004]. Эффективная эквивалентная доза (ЭЭД) при проведении КТ составила 2,6 мЗв.

Магнитно-резонансная томография (п=29) проводилась больным основной группы по методике, предложенной V.K. Кооу и J.C. Seidell (1993) на аппарате TOSHIBA EXELART VANTAGE (Япония, 2007) с напряженностью поля 1,5 Тесла. Пациенты находились в положении лежа на спине, строго симметрично по средней линии тела. Использовалась абдоминальная катушка. Алгоритм исследования включал получение

T1 — взвешенных изображений и последовательности FSat в аксиальной проекции на уровне IV, V поясничных позвонков. Параметры: TR360 мс, ТЕ 12 мс, толщина среза 5 мм. Расчет площади висцерального и подкожного жира в см2 проводился отдельно для каждого среза с использованием программных средств на рабочей станции аппарата. Анализ количества ВЖТ аналогичен методике при КТ. При площади ВЖТ на уровнях Lîv.v свыше 130 см2 пациентов относили к висцеральному типу ожирения, ассоциированному со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При площади от 100 до 130 см2 - у пациентов выявлялся высокий риск развития висцерального ожирения [Бутрова С.А., 2001]. При площади ВЖТ до 100 см2 у пациентов выявлялось не висцеральное ожирение.

Ультразвуковое исследование (п=123) проводили всем обследованным на ультразвуковом аппарате Siemens G40 (Германия, 2005) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Оценивалось расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямых мышц живота (белой линии) на уровне 5 см ниже мечевидного отростка. При затруднении визуализации аорты использовали возможности ЦДК. Измерение ПКЖ проводилось на этом же уровне. Изучались количественные показатели толщины висцерального жира в мм: толщина ВЖТ, ПКЖ на исследуемом уровне, их соотношение ВЖТ/ПКЖ. Кроме того, осуществлялось УЗИ предбрюшинного жира, которое выполнялось на вышеобозначенном уровне, по методике, предложенной Armellini F. (1993 г.). Конвексный датчик 3,5 МГц располагался в аксиальной плоскости. При этом оценивалось расстояние между белой линией живота и брюшиной.

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с использованием прикладных программ «Microsoft Excel», версия 7 и «Statistica for Windows», версия 6. Для количественных показателей рассчитывались средняя арифметическая величина (m) и стандартное отклонение (SD). Для сравнения показателей в двух группах были использованы методы параметрической статистики: критерий Стьюдента для нормального распределения показателей. Проверка на нормальность осуществлялась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилкса. Для групп более 2 использовались метод ANOVA и Крускал-Уоллиса в зависимости от распределения. Анализ зависимости признаков рассчитывался с помощью коэффициентов корреляции: параметрического - Пирсона, непараметрического - Спирмена. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. При корреляционном анализе связь между показателями оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции Спирмена г>0,70, имеющую среднюю силу при

г. от 0,69 до 0,30, слабую - при г<0,29. Для определения диагностической значимости моделей исследуемых лучевых методов, для оценки взаимодействия чувствительности и представительности, а также для выявления пороговых значений каждой методики бьш использован БЮС-анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов обследования 49 больных с наличием критериев метаболического синдрома свидетельствует, что среднее количество ВЖТ по данным КТ в данной группе составили 230,9 см2, ПКЖ 408,9 см2, соотношение ВЖТ/ПКЖ - 0,59, что соответствует ВО. Сопоставление показателей ВЖТ больных 1 и 2 групп, лиц контрольной групп и пациентов с ожирением в целом (табл. 10, рис. 7), а также их дальнейшее парное сравнение выявило наличие статистически значимых отличий между группами (р<0,01). Между показателями ВЖТ пациентов 2-й группы и здоровыми обследуемыми статистически значимых отличий выявлено не было (табл. 5, рис.1).

Таблица 5

Показатели КТ-исследования пациентов сравниваемых групп (М±а)

Показатель Пациенты с избыточной массой тела (п=69) Контрольная группа (п=15) Pl-2 Pl-3 P2-3

Основная группа (п=49) Группа сравнения (п=20)

ВЖТ (см2) 230,9±62,3 60,18±22,94 68,0±31,84 0,0001 * 0,0001 * 0,268

ПКЖ(см2) 408,9±98,0 500,9±33,8 102,0±32,32 0,0001* 0,0001 * 0,513

ВЖТ/ПКЖ 0,59±0,19 0,31±0,16 0,34±0,16 0,0001* 0,0001* 0,234

О'АЖТ (см2) 612,3 г 58 580,5-25 • 179±34 0,356 0,0001* 0,0001*

ПриМ'ечанйе. р* - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличии между 1 и 2 группами по критерию Манна-Уитни.

При аналогичных сравнениях показателей ПКЖ и соотношения ВЖТ/ПКЖ в изучаемых группах были также выявлены статистически значимые отличия (р<0,01) при сравнении больных 1 группы и 2 группами и обследованными группы контроля. Между показателями ВЖТ у пациентов с ожирением и условно здоровых пациентов статистически значимых отличий выявлено не было (табл. 5, рис. 1).

Некоторые авторы при изучении большого количества пациентов с наличием критериев метаболического синдрома говорят о возможности оценки не только абсолютных, но и относительных количественных показателей висцерального жира [Ма^игаша У.,1994, Бако У.,1998], таких

как оценки соотношения ВЖТ и ПКЖ - ВЖТ\ПКЖ. В первой группе этот показатель соответствовал в среднем 0,59 при КТ, 0,45 при МРТ, что больше представленного порогового значения в 0,4. В контрольной группе ВЖТМТКЖ составил 0,34 и в группе сравнения - 0,31, что соответствует нормальному значению данного показателя.

Caiejj. Box & Whisker Plot Var3

... г

г1-' -

L J.........................

Гт т

А Б

Рис. 1. Показатели ВЖТ, ВЖТ/ПКЖ при компьютерно-томографическом исследовании пациентов сравниваемых групп: А - показатели ВЖТ сравниваемых групп, Б - показатели ВЖТ/ПКЖ сравниваемых групп. Примечание: 1 - больные с МС, 2 -группа сравнения, 3 - контрольная группа.

Анализируя показатели МРТ у пациентов, имеющих критерии МС были получены следующие данные: количество ВЖТ составило в среднем 201,9 см2, ПКЖ - 490,9 см2, коэффициент ВЖТ/ПКЖ 0,45, т.е. у всех пациентов в данной группе было выявлено повышенное накопление жировой ткани в висцеральных депо (табл.6).

Таблица 6

Показатель Больные МС (п=29) P

ВЖТ (см2) 201,9±69,2 0,24

ПКЖ(см2) 490,9±137,2 0,57

ВЖТ/ПКЖ 0,45±0,24 0,69

Примечание, р - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличий между аналогичными показателями КТ и МРТ у пациентов 1 группы по критерию Стьюдента.

При сопоставлении результатов томографических методик КТ и МРТ по описанным показателям были выявлена положительная корреляция между методами (г=0,93 при р<(),05), позволяя объединить их

результаты в одну группу для сравнения с показателями ультразвукового метода в качестве «золотого стандарта» исследования висцеральной жировой ткани. В целом, анализ результатов жировой ткани при КТ исследовании в.основной группе больных показал достоверно высокие показатели ВЖТ и ВЖТ/ПКЖ по сравнению с аналогичными показателями группы контроля и пациентов с ожирением. Для выявления взаимосвязи показателей метаболических и гормональных нарушений с результатами томографических исследований (КТ, МРТ) был проведен корреляционный анализ по Спирмену (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционный анализ показателей томографических методов, клинических и лабораторных данных пациентов основной группы ___(п=78)_

Показатель ВЖТкт, ирт ПЮКкт.мрт ВЖТ/ПКЖщ., 1IPT

г Р г Р г Р

ХС ЛПВП -0,26 0,02* -0,43 0,037* -0,37 0,04*

ДАДсуг -0,45 0,004* 0,28 0,47 -0,18 0,01*

Уровень глюкозы: до нагрузки 0,59 0,002 -0,66 0,026* 0,48 0,02*

через 30 минут 0,37 0,04* -0,69 0,019* 0,61 0,04*

через 60 минут 0,28 0,03* 0,58 0,36 0,73 0,01*

через 120минуг 0,45 0,03* -0,51 0,049* 0,58 0,02*

Лептин 0,76 0,012* 0,39 0,45 0,31 0,64

Ноша-Я -0,88 0,001* 0,28 0,59 -0,64 0,03*

Саго 0,61 0,004* -0,85 0,0001* 0,39 0,007*

С-пептид 0,42 0,033* 0,86 0,39 0,61 0,047*

Инсулин 0,61 0,048* 0,74 0,28 . 0,49 0,02*

Адипонектин 0,56 0,021* 0,42 0,032* 0,65 0,003*

Примечание, р* - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличий между показателями 1 группы пациентов по критерию Манна> Уитни, г — коэффициент корреляции.

Наиболее сильные положительные корреляции установлены между показателями ВЖТкт,мрт и индексом инсулинорезистентности Нота-!*. (г=-0,88, при р=0,001). Это подтверждает множество литературных данных о патогенетической связи абдоминального жира и развития инсулинорезистентности. Кроме того, отмечена достоверно значимая взаимосвязь между показателями ВЖТкт, мрт с уровнем лептина г=0,76, 0,012), и адипонекгана г=0,56, р=0,021), подтверждая взаимосвязь компонентов метаболического синдрома.

Таким образом, томографические исследования показывают высокую информативность диагностики ВО, как основного компонента МС. Пороговые значения КТ и МРТ соответствуют отечественным библиографическим данным. Вместе с тем, использование КТ приводит к лучевой нагрузке, что особенно важно у лиц репродуктивного возраста. МРТ является оптимальной томографической методикой для выявления жировой ткани, а соответственно и ВО, однако продолжительность исследования не позволяет использовать этот метод в качестве скринингового. Кроме того, необходимо учитывать и высокую экономическую составляющую.

Поэтому дальнейшее исследование было направлено на изучение информативности и возможности обоснования использования ультразвукового метода диагностики висцерального ожирения.

Средние значения (М±а) стандартного ультразвукового исследования показателей в обследуемых группах представлены в табл. 8.

Таблица 8

Показатель Пациенты с избыточной массой тела (п=103) Контрольная группа (п=20) Во всех группах (п=123) Pl-2 Pl-3 Р2-3

Основная группа (п=78) Группа сравнения (п=25)

ВЖТ (мм) 110,43±18,34 67,20± 16,63 70,22±15,54 95,24±26,75 0,001 0,001 0,34

ПКЖ(мм) 20,34±6,73 18,18±7,85 18,41±7,58 19,59±7,09 0,0025 0,013 0,14

ВЖТ/ПКЖ 5,95±1,93 4,27±2,00 4,37±1,98 5,36±2,09 0,0000 0,021 0,65

Примечание, р* - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличий между 1 и 2 группами по критерию Манна-Уитни.

При анализе результатов исследования ВЖТ в абдоминальной области ультразвуковым методом были получены следующие результаты. Толщина висцерального жира у пациентов основной группы в среднем (М) составила 110,1 мм, что также подтверждает литературные данные о том, что величина 9 см соответствует показателям высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [Kuczmarski RJ с соавт., 1987]. В группе сравнения этот показатель составил в среднем 70 мм, а в контрольной группе — 67 мм, что по данным иностранных источников соответствует нормальным показателям липидного и углеводного обменов [Kuczmarski RJ с соавт., 1987]. В этих группах по результатам УЗИ ВО диагностировано не было. Анализ результатов жировой ткани при УЗ исследовании в основной группе больных показал статистически значимые более высокие значения ВЖТ, ПКЖ и ВЖТ/ПКЖ по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля и у пациентов с ожирением.

Сопоставление показателей ВЖТ по данным УЗИ больных МС, лиц контрольной групп и пациентов с ожирением в целом, а также их дальнейшее попарное сравнение выявило наличие статистически значимых отличий (р<0,01 при сравнении больных МС и группы контроля и группы сравнения). Показатели ЕЖТ в группах сравнения и контроля достоверно не отличались. При аналогичных сравнениях показателей ПКЖ обследуемых пациентов различий в группах выявлено не было. При парном сравнении соотношения ВЖТ/ПКЖ в изучаемых группах данный показатель был значительно выше у пациентов 1 группы, чем во 2-й (р<0,01) и в группе контроля (р<0,05). Между 2 и 3 группами статистически значимых отличий показателя ВЖТ/ПКЖ выявлено не было (рис. 2).

Cates Box&WiskerPIct: VarE

■..........1 1

Рис. 2. Показатели ВЖТ, ПКЖ и ВЖТ/ПКЖ по данным УЗИ пациентов сравниваемых групп:

А - показатели ВЖТ сравниваемых групп, Б - показатели ПКЖ сравниваемых групп, В - показатели ВЖТ/ПКЖ сравниваемых групп.

Примечание: 1 - больные с МС, 2 -группа сравнения, 3 - контрольная группа.

Согласно литературным источникам, существует еще одна методика определения ВО ультразвуковым методом, которая основана на измерении толщины предбрюшинного жира [Tayama К., 1999, Tadokoro М„ 2000, Soyama А., 2005]. Исследования проводились на пациентах азиатской популяции, что ограничивает их применение в виду расовых особенностей распределения жировой ткани в абдоминальной области (NCEP и АТРШ, 2005). Средние значения (М+о) толщины предбрюшинного жира в обследуемых группах представлены в табл. 9 и рис.3.

Таблица 9

Показатели УЗ-исследования предбрюшинного жира пациентов сравниваемых групп М±о)

Показатель

УЗИ

предбрюшинного жира (мм)_

Основная группа (п=78)

30,52±5,80

Контрольная группа (п=20)

13,30±17,70

Группа сравнения (п=25)

10,85±9,09

0,005

Р2

0,007

Рз

0,62

Примечание, р* - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличий между группами по критерию Манна-Уитни, р! - достоверность различий между 1и 2 группами, р2 - между пациентами 1-й группы и здоровыми лицами, р3 - между пациентами 2 группы и группой контроля.

Bo-*&.Whisfcer Ptct

1 ±SD „ ii,96*SD

Рис. 3. Показатели толщины предбрюшинного жира по данным УЗИ пациентов сравниваемых групп. -; ~

Примечание: 1 - больные основной группы, 2 -больные 2-й группы, 3 -контрольная группа.

При обследовании пациентов основной толщина предбрюшинного жира в среднем составила 30,52±5,80 мм. Показатели предбрюшинного жира при сонографическом исследовании в 1 группе статистически значимо превышали, показатели ВЖТ, ПКЖ и ВЖТ/ПКЖ 2 группы (р<0,001). Пороговое значение для диагностики ВО данным методом составило 20,6 мм, что соответствует пороговым значениям для мужского азиатского населения, приведенным Тауаша К. (1999), Tadokoro М. (2000).

Для оценки клинической значимости результатов ультразвукового метода диагностики ВО была исследована связь показателей углеводного, липидного обменов и толщины ВЖТ, ПЖТ и их отношения. По данным УЗИ была получена достоверная корреляция между показателями ВЖТ и уровнем гликемии (г=0,53 при р=0,0016), инсулина (г=-0,66, р=0,036); ВЖТ и индексом атерогенности (г=0,46 при р=0,002), ВЖТ с уровнем ЛПВП (г=-0,81, р=0,049), ЛПОНП (г=0,97, р=0,012), индексом инсулинорезисгентности HOMA-R (г=-0,65 при р=0,039). Аналогичная : взаимосвязь выявлена между количеством ПКЖ и уровнем глюкозы (г=0,37 при р=0,034), ПКЖ и уровнем лептина в сыворотке крови (г=0,33 при р=0,025). Коэффициент ВЖТ/ПКЖ при УЗИ был связан со средним уровнем гликемии (г=0,57 при р=0,004) и индексом инсулинорезистентности Саго (г 0,39 при р-0,046).

Корреляционный анализ зависимостей показателей УЗИ предбрюшинного жира и лабораторных данных показал наличие достоверной взаимосвязи (г=0,47 при р=0,022) с уровнем глюкозы. Между другими показателями углеводного и липидного обменов и толщиной предбрюшинного жира, измеренного УЗ-методом, статистически значимых связей выявлено не было.

Учитывая, что томографические методы являются «золотым стандартом» в определении распределения жировой ткани, данные УЗ-мегода в процессе исследования сопоставлялись с данными КТ и МРТ (табл. 10).

Таблица 10

Результаты корреляционного анализа между показателями ВЖТ, ПКЖ, ВЖТ/ПКЖ по данным ультразвуковых и томографических _методов исследования V больных МС

\ УЗИ ктГ\ МРТ ПКЖ (п=78) ВЖТ (п=78) Предбрюшинный жир (п=78) ВЖТ/ПКЖ

г Р г Р г Р г Р

ПКЖ 0,19 0,36 0,45 0,84 0,18 0,40 -0,132 0,15

ВЖТ -0,15 0,48 0,66 0,001* 0,67 0,001* 0,33 0,14

ВЖТ/ПКЖ -0,32 0,15 0,52 0,010* 0,51 0,004* 0,40 0,07

Примечание, р* - Достигнутый уровень значимости межгрупповых отличий между показателями пациентов 1 группы по критерию Манна-Уитни, г - коэффициент корреляции.

Как следует из приведенных в таблице данных, имеет место средняя корреляция между показателями томографических методов и ультразвуковым исследованием висцерального жира. Причем все ультразвуковые индексы оценки ВЖТ имели достоверную связь с количеством абдоминального жира, измеренного МРТ и КТ.

Обращает на себя внимание тесная взаимосвязь коэффициента ВЖТ/ПКЖ, оцененная томографическими методами с ультразвуковым исследованием. Как известно из литературы (Kotani К., Fujioka S., Matsuzawa У., 1994), отношение ВЖТ/ПЖТ > 0,4 является одним из критериев ВО. В нашем исследовании все ультразвуковые показатели (ВЖТ при стандартном УЗИ и при оценке ВО на основании исследования толщины предбрюшинного жира) в одинаковой степени были связаны с показателем ВЖТ/ПЖТ, измеренным томографическими методами (г=0,51 и г=0,52 при р <0,05).

В то же время, при оценке ПКЖ статистически значимой связи между томографическими и ультразвуковыми методами выявлено не было, так как уровни исследования подкожного жира отличаются (уровень L4-s для томографических методов и уровень ТЬц-п для УЗИ). Это является закономерным, так как Sjostrom L.(1991) доказал, что на уровне поясничных 4-5 позвонков располагается наибольшее количество жировой, в том числе и подкожной жировой ткани, а на уровне исследования ультразвуковым методом располагается минимальное количество подкожного жира.

Для получения пороговых значений УЗ методов в диагностике ВО был проведен ROC-анализ, диагностическим тестом которого послужили результаты томографических методов. Пороговые значения для УЗИ толщины висцерального жира составили 102,4 мм, для УЗИ предбрюшинного жира — 17,7 мм.

Для сравнительного анализа изучаемых моделей в диагностике висцерального ожирения (УЗИ толщины висцерального и предбрюшинного жира) с антропометрическими методами (ОТ/ОБ), был проведен ROC-анализ, диагностическим тестом которого послужили результаты томографических методов (рис.4, табл. 11).

Наилучшее качество модели определялось у УЗИ толщины висцерального жира (AUC=0,9, практически идеальная модель), очень хорошее качество модели отмечено у антропометрических измерений -О ТЮБ (AUC=0,8), среднее качество модели - у УЗИ толщины предбрюшинного жира (AUC=0,6).

Таблица 11

Диагностическая значимость методов диагностики _висцерального ожирения__

Метод диагноегики AUC Чувствительность (%) Специфичность (%)

УЗИ толщины висцерального жира 0,9 92,6 % 66,7 %,

Антропометрические измерения (ОТ\ОБ) 0,8 63,2 % 80%

УЗИ толщины предбрюшинного жира 0,6 51,9% 82,6%

100 80 60 40 20 О

О 20 40 60 80 100 10O-Specificity

--ОТ/ОБ

— УЗИ(ВЖТ)

УЗИ гредбрюш

Рис. 4. ROC-кривые ультразвуковых методов исследования и антропометорических измерений висцерального ожирения у пациентов всех исследуемых групп.

Заключение

Исходя из вышеизложенного, КТ и МРТ обеспечивают дифференциацию ВЖТ, ПКЖ и их соотношение. Увеличение площади ВЖТ более 130 см2 отражает высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у инсулинорезистентных больных. Лучевая нагрузка при проведении КТ, существенные временные затраты при выполнении МРТ в сочетании с экономической нагрузкой обосновывают целесообразность включения в схему исследования больных с ожирением УЗИ для своевременной, объективной диагностики висцерального ожирения как критерия метаболического синдрома.

Стандартная ультразвуковая методика выявления висцерального ожирения является высоко информативной, сопоставимой (г=0,66 при р=0,001) с томографическими методами (КТ, МРТ) и лабораторными показателями метаболических и гормональных нарушений. Пороговое значение ВЖТ по данным стандартного УЗИ в целях диагностики висцерального ожирения составило 102 мм.

Оценка висцерального ожирения по количеству предбрюпшнного жира показала возможность применения данной методики в диагностике висцерального ожирения у пациентов неазиатской популяции. Показатели толщины предбрюшинного жира имеют связь с томографическими методами (г=0,67, р=0,001), коррелируют с показателями углеводного обмена. Пороговое значение для диагностики ВО данным методом составило 18 мм. При этом УЗИ предбрюшинного жира является более точным в определении ВО (по данным ROC-анализа), чем УЗИ толщины предбрюшинного жира. -

На основании проведенного исследования нами разработана последовательность лучевого исследования пациентов с избыточной массой тела с целью диагностики висцерального ожирения (рисунок 5).

Всем пациентам с избыточной массой тела на этапе обследования необходимо проводить скрининговое ультразвуковое исследование, как экономически выгодное и наименее затратное по времени. Также рекомендуется динамический контроль УЗИ с оценкой всех индексов (толщины висцерального, предбрюшинного жира, ПКЖ и ВЖТ/ПКЖ) в процессе лечения и контроля проводимой терапии при ожирении, так как показатели данных методов, как было показано, связаны с гормональными и метаболическими нарушениями. -

При несоответствии полученных ультразвуковых результатов и данных клинического обследования пациента показано проведение томографических методов исследования: у пациентов в возрасте до 65 лет - МРТ, старше 65 лет - КТ, МРТ.

выводы

1. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии обеспечивают дифференциацию висцеральной и подкожно-жировой ткани и их соотношение. Пороговыми значениями висцерального ожирения, как компонента метаболического синдрома, при компьютерной и магнитно-резонансной томографии является площадь висцеральной жировой ткани на уровне Ьгу-у=130 см2.

2. Ультразвуковая методика, основанная на измерении толщины висцерального жира, является высокоинформативной, сопоставимой (г-0,66 при р=0,001) с томографическими методами и клинико-метаболическими, гормональными показателями. Пороговое значение в диагностике висцерального ожирения для толщины висцерального жира составило 102 мм.

3. Оценка висцерального ожирения по количеству предбрюшинного жира ультразвуковым методом показала возможность применения данной методики у пациентов неазиатской популяции. Показатели толщины предбрюшинного жира имеют связь с томографическими методами (г=0,67 при р=0,001), коррелируют со средним уровнем гликемии. Пороговое значение для толщины предбрюшинного жира в диагностике висцерального ожирения составило

18 мм. ...■.-..

4. Установленные положительные корреляционные связи между показателями ВЖТузи и индексом инсулинорезистентности Нота-Я, коэффициентом ВЖТ/ПКЖузи и толщиной предбрюшинного жира со средним уровнем гликемии, коэффициентом ВЖТ/ПКЖузи и индексом инсулинорезистентности Саго позволяют использовать ультразвуковое исследование для дифференцированного анализа количества подкожного и висцерального жира и ранней диагностики висцерального ожирения у больных с избыточной массой тела.

5. Определена диагностическая значимость методов выявления висцерального ожирения. Наилучшее качество модели выявлено у УЗИ толщины висцерального жира (А1Л>0,9, практически идеальная модель), очень хорошее качество модели отмечено у антропометрических измерений - ОТ\ОБ (А11С=0,8), среднее качество модели - у УЗИ толщины предбрюшинного жира (А11С=0,6).

6. Разработанный алгоритм, направленный на диагностику висцерального ожирения у лиц с избыточной массой тела и оценку эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий, основан на использовании наряду с томографическими, ультразвукового метода, позволяет уменьшить число исследований, приводящих к лучевой нагрузке на пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Томографические методы исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томографии) относятся к стандартизированным методам исследования жировой ткани в висцеральной области. Значение, выше которого при данной методике диагностируется висцеральное ожирение, составило 130 см2. Дополнительным критерием оценки висцеральной жировой ткани при томографических методах исследования в абдоминальной области является соотношение висцерального жира к подкожному жиру. При его значениях более 0,4 пациентов следует относить к группе с высоким риском развития метаболического синдрома.

2. Проведение компьютерной томографии жировой ткани в абдоминальной области рекомендуется для диагностики висцерального ожирения у лиц не репродуктивного возраста, в связи с наличием лучевой нагрузки для пациента. Магнитно-резонансную томографию висцерального ожирения возможно проводить в любой возрастной категории.

3. Ультразвуковое исследование толщины висцеральной жировой ткани рекомендуется для проведения скрининговых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с избыточной массой тела с целью определения висцерального ожирения и ранней диагностики метаболического синдрома. Пороговым значением толщины ВЖТ при ультразвуковом исследовании является 102 мм. Значения ВЖТ более 102 мм и толщины предбрюшинного жира более 18 мм требуют дальнейшего комплексного клинического и лабораторного обследования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности лучевых методов исследования в диагностике висцерального ожирения / Сусляева Н.М. // Бюллетень сибирской медицины.-2010. -№5.-С. 121-128.

2. Алгоритм лучевого исследования висцерального ожирения у больных с метаболическим синдромом / Сусляева Н.М., Завадовская В.Д., Шульга О.С., Завьялова Н.Г., Самойлова Ю.Г., Бородин О.Ю. // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - №5. - С. 27-34.

3. Возможности ультразвукового исследования в диагностике висцерального ожирения у больных с избыточной массой тела / Сусляева Н.М.., Шульга О.С., Завьялова Н.Г., Самойлова Ю.Г., Бородин О.Ю.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. - №4. -С. 24-29.

4. Клинико-диагностической значение компьютерной томографии в разделении жировой ткани при метаболическом синдроме / Сусляева

Н.М., Шульга О.С., Родионова О.В., [Кравец Е.Б.|), Дорохова В.В. Буланова A.A.// Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г., г. Санкт-Петербург). - СПб.: «ЭЛБИ-СПб»,-2007. - С.253-254.

5. Выявление висцерального ожирения методом компьютерной томографии у молодых женщин / Сусляева Н.М., Буланова A.A.// Науки о человеке: материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов / под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет. — 2007. — С. 25-26.

6. Диагностика висцерального ожирения в рамках метаболического синдрома методом компьютерной томограф™ / Сусляева Н.М., Шульга

О.С., Родионова О.В., [Кравец Е.Б.|, Буланова A.A.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой, функциональной и лабораторной диагностики» - Томск: 2007.- С.125-127.

7. Роль компьютерно-томографического исследования в диагностике висцерального ожирения у больных метаболическим синдромом /

Сусляева Н.М., Шульга О.С., Родионова О.В., [Кравец E.Ej Буланова A.A. // ОТ ТРАДИЦИОННОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ К ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ. Материалы региональной конференции, посвященной 80-летию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей " Росздрава / Под ред. И.Р. Кузиной. - Новокузнецк: ГОУ ДПО "НГИУВ" Росздрава, 2007. - С.274-277.

8. Возможности лучевых методов исследования в диагностике висцерального ожирения / Сусляева Н.М., Фатеева C.B., Шульга О.С., Матюшева Н.Б., Завьялова Н.Г., Федорова Е.И., Бородулина А.Ю. // Невский радиологический форум 2009 : материалы / Под ред. В.И. Амосова. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009. С. 523-524.

: : 9. Роль ультразвукового метода исследования в диагностике висцерального ожирения / Сусляева Н.М., Шульга О.С., Матюшева Н.Б., Завьялова Н.Г., Бородулина А.Ю. // Ш Евразийский радиологический форум : материалы, Астана, 2009. С. 189-191.

Ю.Ультразвуковая диагностика висцерального ожирения у больных метаболическим синдромом / Сусляева Н.М., Шульга О.С., Завьялова Н.Г., Бородулина А.Ю. // Сборник статей по результатам VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана "Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии" 2223 апреля 2010г., г.Ташкент, Узбекистан. - 2010. С.253-254.

11 .Оценка висцеральной жировой ткани у больных метаболическим синдромом по данным ультразвукового исследования / Сусляева Н.М.,

Кравец Е.Б. [// Материалы IV Всероссийского Национального конгресса

лучевых диагностов и терапевтов. Радиология 2010, М., 2010. С.435-436.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия

AUC - (Area Under Curve) численный показатель площади под ROC-кривой

HbAic - гликированный гемоглобин ВЖТ - висцеральная жировая ткань

ВЖТ/ПКЖ - отношение количества висцерального жира к подкожному

ВО - висцеральное ожирение

КТ - компьютерная томография

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - метаболический синдром

ОАЖТ - общая абдоминальная жировая ткань

ОБ - объем бедер

ОВП - общая врачебная практика

ОТ - объем талии

ПКЖ - подкожная жировая ткань

СД - сахарный диабет

ССЗ— сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЗИ модиф - модифицированное ультразвуковое исследование ХС - холестерол

Подписано к печати 21.11.2012 г. Формат 60х84]/16. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 12930.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 78-80-80, тел./факс: (3822) 78-30-80 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Оглавление диссертации Сусляева, Надежда Маратовна :: 2012 :: Томск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Ожирение - актуальная проблема современного здравоохранения.

1.2. Современные клинико-патогенетические аспекты развития ожирения и метаболического синдрома.

1.3. Методы лучевой диагностики висцерального ожирения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала и лабораторных методов исследования.

2.2. Характеристика методов лучевой диагностики.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинические и гормонально-метаболические аспекты ожирения.

3.2. Результаты лучевого исследования пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

3.2.1 Компьютерно-томографическое исследование пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой.

3.2.2. Магнитно-резонансное исследование у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

3.2.3. Взаимосвязь показателей томографических методов диагностики с метаболическими и гормональными нарушениями у пациентов с избыточной массой тела.

3.2.4. Сравнительная характеристика стандартного ультразвукового исследования у обследованных пациентов.

3.2.5 Оценка количества предбрюшинного жира, измеренного ультразвуковым методом.

3.2.6 Сравнительная оценка различных лучевых методов исследования жировой ткани в абдоминальной области

3.2.7 Анализ взаимосвязей показателей ультразвуковых методик с клинико-метаболическими и гормональными нарушениями у пациентов с ожирением.

3.2.8. ШЭС-анализ различных лучевых методов исследования.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Сусляева, Надежда Маратовна, автореферат

Актуальность проблемы. Доказательства причинно-следственной связи ожирения с серьезными метаболическими нарушениями и сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) определяют важность этой проблемы для современного здравоохранения. Ожирение сопровождается неблагоприятными отклонениями со стороны практически всех органов и систем [11], и рассматривается как фактор риска развития сахарного диабета, метаболического синдрома, артериальной гипертензии, дислипидемий, репродуктивных нарушений [6].

Существуют различные методики определения количества висцеральной жировой ткани. Одним из наиболее простых методов является измерение антропометрических параметров: окружности талии (ОТ), окружности бёдер (ОБ) и их соотношение (ОТ/ОБ) [18,25], однако данные исследования являются субъективными, имеющими большую погрешность, что не позволяет ограничиваться только этой методикой для постановки диагноза.

Внедрение визуализирующих методов исследования - компьютерной томографии (КТ) и особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило изучить топографию ВЖТ, её структуру, индивидуальные особенности распределения у каждого пациента, а самое главное точно определить объемные показатели на исследуемом уровне [41,135,155,207]. Между тем, в широкой клинической практике использование МРТ для диагностики висцерального ожирения ограничено из-за высоких временных затрат, а назначение КТ связано с лучевой нагрузкой на пациента, что не позволяет рассматривать данные методы в качестве скрининга.

В связи с этим, в последнее десятилетие интерес ученых был направлен на изучение возможности применения ультразвукового метода диагностики висцерального ожирения (ВО) [38,39,46,143,220]. Были предложены несколько способов измерения толщины ВЖТ: самым распространенным методом диагностики висцерального ожирения является сонографический, в основе которого лежит определение толщины абдоминального жира (расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямых мышц живота на уровне середины расстояния между пупком и мечевидным отростком или на 1-5 см ниже него) [39]. Некоторые зарубежные авторы для оценки висцерального ожирения измеряли расстояние между Th]2 позвонком и прямыми мышцами живота [220] и расстояние между брюшиной и L] позвонком [214]. Внимание корейских и японских исследователей привлекло изучение предбрюшинного жира на этом же уровне и его соотношение с количеством подкожной жировой ткани [211, 215, 218]. При этом все авторы едины во мнении, что сонографические методы сопоставимы с томографическими (КТ, МРТ) и являются объективными по сравнению с антропометрическими способами диагностики висцерального ожирения.

Однако, несмотря на очевидность высокоразрешающих возможностей методов лучевой диагностики в визуализации ВЖТ и значимость приоритетной оценки висцерального ожирения в диагностике метаболического, многие вопросы выявления висцерального ожирения далеки от разрешения. Прежде всего, противоречивы мнения по поводу критических значений площади ВЖТ, при достижении которой возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений [33,78,117,232].

Задачи исследования:

1. Оценить количественные характеристики жировой ткани в абдоминальной области с использованием томографических методов лучевого исследования (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) у пациентов с избыточной массой тела с учетом антропометрии и установить диагностические пороговые значения для выявления висцерального ожирения.

2. Провести сравнительный анализ показателей ультразвукового исследования висцерального жира и толщины предбрюшинного жира с результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографий в диагностике висцерального ожирения.

3. Проанализировать взаимосвязь клинико-метаболических и гормональных нарушений с показателями визуализирующих методов диагностики висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела.

4. Оценить значимость различных диагностических моделей выявления висцерального ожирения (ультразвуковых методов, антропометрических измерений) в диагностике висцерального ожирения.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые:

- аргументирована возможность применения ультразвукового метода у пациентов с избыточной массой тела и ожирением для диагностики избыточного накопления висцерального жира в абдоминальной области;

Практическая значимость

1. Полученные пороговые значения для диагностики выраженности висцеральной жировой ткани у пациентов с избыточной массой тела позволили рационально использовать различные лучевые методы для своевременной и точной диагностики висцерального ожирения.

2. Проведенное исследование позволило разработать рациональный алгоритм лучевого обследования пациентов с избыточной массой тела, который способствует ранней диагностике висцерального ожирения с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Томографические методы исследования являются ведущими в диагностике висцерального ожирения как одного из основных диагностических критериев метаболического синдрома и сопоставимыми с ультразвуковыми методами выявления висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела.

2. Лучевые методы визуализации висцеральной жировой ткани с оценкой различных показателей (толщина предбрюшинного жира, толщина висцерального жира, площадь висцеральной жировой ткани, отношение висцерального жира к подкожному) коррелируют с антропометрическими методами, клинико-метаболическими и гормональными нарушениями и могут быть использованы в качестве критериев ранней диагностики метаболического синдрома у пациентов с избыточной массой тела.

Внедрение результатов. Алгоритм лучевых методов исследования пациентов с избыточной массой тела включен в диагностический комплекс мероприятий и подтвержден актами о внедрении, направленных на выявление МС в эндокринологической клинике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, КПО ОГУЗ Томской областной клинической больницы, результаты исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях по дисциплинам: эндокринология и диабетология, а также лучевая диагностика и лучевая терапия ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России для студентов, интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на VIII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2008), на Областном обществе лучевых диагностов (г. Томск, 2009), на I Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (Новосибирск, 2010), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии » (Томск, 2011), на II Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики висцерального ожирения» №2407440 от 27.12.2010.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором организованы все этапы проведения научно-исследовательской работы, составлена база данных для статистического анализа. Клиническое обследование и анализ лабораторных исследований проводились при тесном взаимодействии автора с эндокринологами, терапевтами и врачами общей практики. Лично соискателем изучены и проведены методики лучевого обследования пациентов: компьютерная и магнитно-резонансная томографии и различные модификации сонографического исследования пациентов с ожирением, МС и здоровых пациентов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль лучевых методов в диагностике висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела"

выводы

2. Ультразвуковая методика, основанная на измерении толщины висцерального жира, является высокоинформативной, сопоставимой (г=0,66 при р=0,001) с томографическими методами и клинико-метаболическими, гормональными показателями. Пороговое значение в диагностике висцерального ожирения для толщины висцерального жира составило 102 мм.

4. Установленные положительные корреляционные связи между показателями ВЖТУЗИ и индексом инсулинорезистентности Нота-Я, коэффициентом ВЖТ/ПКЖуЗИ и толщиной предбрюшинного жира со средним уровнем гликемии, коэффициентом ВЖТ/ПКЖУЗИ и индексом инсулинорезистентности Саго позволяют использовать ультразвуковое исследование для дифференцированного анализа количества подкожного и висцерального жира и ранней диагностики висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела.

5. Определена диагностическая значимость методов выявления висцерального ожирения. Наилучшее качество модели выявлено у ультразвукового исследования толщины висцерального жира (АиС=0,9, практически идеальная модель), очень хорошее качество модели отмечено у антропометрических измерений - ОТЛОБ (АиС=0,8), среднее качество модели - у ультразвукового исследования толщины предбрюшинного жира (АиС=0,6).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Томографические методы исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томографии) относятся к стандартизированным методам исследования жировой ткани в висцеральной области. Значение, выше которого при данной методике диагностируется висцеральное ожирение, составило 130 см . Дополнительным критерием оценки висцеральной жировой ткани при томографических методах исследования в абдоминальной области является соотношение висцерального жира к подкожному жиру. При его значениях более 0,4 пациентов следует относить к группе с высоким риском развития метаболического синдрома.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Сусляева, Надежда Маратовна

1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. и др. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентности // Терапевт, арх. 1999. № 10. С. 20—24.

2. Аметов A.C. ß-клетки поджелудочной железы — возвращение на центральную сцену // ß-клетка: секреция инсулина в норме и патологии. М., 2005. С. 12.

3. Аметов A.C. Ожирение — эпидемия XXI века // Терапевт, арх.2002. Т. 74. № 10. С. 5—7.

4. Анциферов М.Б. Исследование UKPDS и основные принципы пероральной терапии сахарного диабета 2 типа // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. / Под ред. И.И.Дедова. М., 2000.С. 53-61.

5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. М.: Медицина, 2002. 752 с.

6. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РЖЖ. 2001. Т. 9. № 2. С. 56—61.

7. Бутрова С.А. Сибутрамин в лечении ожирения: опыт применения в России // Клинич. фармакология и терапия. 2001. № 2.С. 70—75.

8. Гинзбург М.М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002. 128 с.

9. Дедов И.И. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет: Методические рекомендации. М., 2000.

10. Дедов И.И., Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Динамика факторов риска сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у больных с абдоминальным типом ожирения // Ожирение и метаболизм. 2004. № 2. С. 19—24.

11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: Мед. информ. агентство, 2004. 456 с.

12. Демидова И.Ю., Игнатова Н., Рейдне И. Метформин (сиофор): механизм действия и клиническое применение // Клинич. эндокринология. 1998. № 1. С. 3—27.

13. Демидова Т.Ю. Борьба с ожирением — необходимое звено профилактики сахарного диабета 2 типа // Диабет. Образ жизни. 2005. № 6. С. 55—56.

14. Демидова Т.Ю. Ожирение: проблемы и пути их решения // Диабет. Образ жизни. 2000. № 1. С. 36—37.

15. Клебанова Е.М., Балаболкин М.И., Креминская В.М. Инсулинорезистентность: ее роль в патогенезе сахарного диабета 2 типа и возможности коррекции // Лечащий врач. 2005. № 5. С. 16—21

16. Кравец, Е. Б. Алгоритмы амбулаторной эндокринологии: учеб. пособие / Е. Б. Кравец, В. А. Столярова, Г. И. Цыров, Ю. Г. Самойлова, В. Н. Латыпова и др. Томск, 2008. - 342 с.

17. Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., Матюшева Н.Б., Буланова A.A., Дорохова В.В., Ядмаа О. Метаболический синдром в общеврачебной практике // Бюллетень сибирской медицины. 2008. - №1. - С. 80-87.

18. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома: Методические рекомендации. М., 2004. 72 с.

19. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога // Рос.мед. журн. 2001. Т. 9. № 2. С. 82—87.

20. Мкртумян А.М. Роль липотоксичности в нарушении секреции инсулина и развитии инсулинорезистентности // ß-клетка: секреция инсулина в норме и патологии. М., 2005. С. 65—76.

21. Мычка В.Б., Масенко В.П., Чазова И.Е. Артериальная гипертония на фоне избыточного веса: особенности терапевтического подхода // Ожирение и метаболизм. 2006. № 3 (8). С. 46—50.

22. Научный симпозиум "Метаболический синдром. Новые подходы к лечению". //Кардиология. 2000. №8. С. 77-80.

23. Проблема ожирения в современном мире / Р. Кушнер, Д. Бессесен. М. : Бином, 2006. - 239 с.

24. Рахимова, Г. Н. Оценка частоты метаболического синдрома среди пациентов, проживающих в Узбекистане / Г. Н. Рахимова, Ш. Ш. Азизова // Сб. тез. IV Всерос. диабетологического конгр. М., 2008. - С. 253.

25. Роль абдоминального ожирения в развитии моторной дисфункции желчного пузыря при холестериновом холелитиазе / Н. А. Поляруш, И. В. Дворяшина, А. А. Мочалов, А. М. Эпштейн // Ожирение и метаболизм. -2007.-№2.-С. 39—41.

26. Сорвачева Т.Н., Петеркова В.А., Титова J1.H. и др. Ожирение у подростков. Альтернативные подходы диетотерапии // Леч.врач. 2006. № 4. С. 50—54.

27. Терещенко, И. В. Современные проблемы лечения ожирения / И. В. Терещенко // Проблемы эндокринологии. 2008. - № 3. - С. 57—61.

28. Уирт А. Снижение массы тела и улучшение состояния у больных с ожирением после применения препарата ксеникал, XXL исследование в сети первичной медицинской помощи //Проблемы эндокринологии. 2006. № 3. С. 21—25.

29. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М., 2004. 168 с.

30. Чугунова Л.Г., Дубинина И.И. Состояние углеводного, липидного и гормонального статуса у больных с метаболическим синдромом // Сахарный диабет. 2001. № з. с. 44—48.

31. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия — причина или следствие метаболического синдрома? // Рос. мед. журн. 2001. Т. 9.№ 2. С. 88—90.

32. Abe Т, Kawakami Y, Sugita М, Yoshikawa К, Fukunaga Т. Use of B-mode ultrasound for visceral fat mass evaluation: comparisons with magnetic resonance imaging. //Appl Human Sci .1995. V.14. P. 133-139.

33. Al-Lawati JA, Mohammed AJ, Al-Hinai HQ, Jousilahti P. Prevalence of the metabolic syndrome among Omani adults. Diabetes Care. 2003; 26: 1781-1785.

34. American Diabetes Assocation. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005; 38: S4-S36.

35. Anderson PJ, Chan JCN, Chan YL, Tomlinson B, Young RP, Lee ZS, Lee KK, Metreweli C, Cockram CS, Critchley JA. Visceral fat and cardiovascular risk factors in Chinese NIDDM patients. // Diabetes Care. 1997. V. 20 P. 1854-1858.

36. Angelico F, Del Ben M, Conti R, Francioso S, Feole K, Fiorello S, Cavallo MG, Zalunardo B, Lirussi F, Alessandri C, Violi F. Insulin resistance, the metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1578-1582.

37. Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ, Nestler JE. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1929-1935.

38. Armellini F, Zamboni M, Rigo L, Todesco T, Bergamo-Andreis IA, Procacci C, Bosello O. The contribution of sonography to the measurement of intra-abdominal fat.// J Clin Ultrasound. 1990. V.18. P.563-567.

39. Armellini F, Zamboni M, Rigo L. Sonography detection of small intraabdominal fat variations.// Int J Obes. 1991. V. 15. P. 847-852.

40. Armellini F, Zamboni M., Castelli S, Micciolo R, Mino A, Turcato E, Rigo L, Intraabdominal fat measurements by ultrasound and anthropometric measurements.// Int J Obes. 1995. V. 15. P. 209-214.

41. Armellini F, Zamboni M, Robbi R, et al. Total and intra-abdominal fat measurements by ultrasound and computerized tomography. // Int J Obes. Relat Metab Disord .1993. V. 17. P. 209-214.

42. Ashwell M, Cole TJ, Dixon AK. Obesity: new insight into the anthropometric classification of fat distribution shown by computed tomography. Br Med J (Clin Res Ed).1985. V.290. P.1692-1694.

43. Baker AR, Silva NF, Quinn DW, et al. Human epicardial adipose tissue expresses a pathogenic profile of adipocytokines in patients with cardiovascular disease. //Cardiovasc Diabetol. 2006. V. 5.P.I.

44. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med. 1999; 16: 442-443.

45. Behavior therapy and sibutramine for the treatment of adolescents obesity : arandomized controlled trial / R. I. Berkowitz, T. A. Wadden, A. M. Tershakovec, J. L. Cronquist // JAMA. 2003. - Vol. 289, № 14. - P. 1805—1812.

46. Barash J.A., Cheung C.E., Weigle D.S. et al. Leptin is a metabolic signal to the reproductive system // Endocrinology. 1996. V. 137. № 31. P. 44—47.

47. Bellisari A. Reliability of B mode ultrasonic measurements of subcutaneous adipose tissue and intraabdominal depth: comparisons with skinfold thicknesses.// Int J Obes. 1993. V. 17. P.475-480.

48. Bergman RN, Van Citters GW, Mittelman SD, Dea MK, Hamilton-Wessler M, Kim SP, Ellmerer M. Central role of the adipocyte in the metabolic syndrome. J Investig Med. 2001; 49: 119-126.

49. Bergmann K.E., Mensink G.B.M. // Gesundheitswesen. 1999. Bd. 61. S. 115—120.

50. Berneis KK, Krauss RM. Metabolic origins and clinical significance of LDL heterogeneity. J Lipid Res. 2002; 43: 1363-1379.

51. Bhargava A. A longitudinal analysis of the risk factors for diabetes and coronary heart disease in the Framingham Offspring Study. Popul Health Metr. 2003; 1: 3.

52. Boden Q., Shulman Q. Free patty acids in obesity and type 2 diabetes: defining the role in the development of insulin resistance and ß-cell dysfunction // Eur. Clin. Fnvest. 2002. Suppl. 3. P. 14—23.

53. Boello O., Zamboni M. Visceral obesity and metabolic syndrome. Obesrev, 2000. P. 47—56.

54. Borkan GA, Gerzof SG, Robbins AH, Hults DE, Silbert CK, Silbert JE. Assessment of abdominal fat content by computed tomography. // Am J Clin Nutr. 1982. V.36P. 172-177.

55. Bray G.A. Clinical evolution and introduction to treatment of overweight / Fn: Contemporary Diagnosis and Management of obesity. 1998. P. 131—166.

56. Brochu M, Starling RD, Tchernof A, Matthews DE, Garcia-Rubi E, Poehlman ET. Visceral adipose tissue is an independent correlate of glucose disposal in older obese postmenopausal women. J Cin Endocrinol Metab. 2000; 85: 2378-2384.

57. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, Nuremberg P, Horton JD, Cohen JC, Grundy SM, Hobbs HH. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology. 2004; 40: 1387-1395.

58. Brunzell JD. Increased apo B in small dense LDL particles predicts premature coronary artery disease. Arterioscler Thromb Vase Biol. 2005; 25: 474475.

59. Carr MC, Brunzell JD. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2601-2607.

60. Casey DE Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric disorders. Am J Med. 2005; 118 (suppl 2): 15S-22S.

61. Chaowalit N, Somers VK, Pellikka PA, Rihal CS, Lopez-Jimenez F. Subepicardial adipose tissue and the presence and severity of coronary artery disease. //Atherosclerosis. 2006. V.186. P.354-359.

62. Chen J, Muntner P, Hamm LL, Jones DW, Batuman V, Fonseca V, Whelton PK, He J. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults. Ann Intern Med. 2004; 140: 167-174.

63. Choi SH, Ahn CW, Cha BS, Chung YS, Lee KW, Lee HC, Huh KB, Kim DJ. The prevalence of the metabolic syndrome in Korean adults: comparison of WHO and NCEP criteria. Yonsei Med J. 2005; 46: 198-205.

64. Choudhury J, Sanyal AJ. Clinical aspects of fatty liver disease. Semin Liver Dis. 2004; 24: 349-362.

65. Chowdhury B, Kvist H, Andersson B, Bjöntorp P, Sjöström L. CT-determined changes in adipose tissue distribution during a small weight reduction in obese males.// Int J Obes Relat Metab Disord .1993. V. 17 P. 685-691.

66. Chowdhury B, Sjöström L, Alpsten M, Kostanty J, Kvist H, Löfgren . A multicompartment body composition technique based on computorized tomography.// Int J Obes Relat Metab Disord. 1994. V. 18. P. 219-234.

67. Cignarelli M, DePergola G, Picca G, et al. Relationship of obesity and body fat distribution with ceruloplasmin serum levels. //Int J Obes. Relat Metab Disord. 1996. V.20 P. 809-813.

68. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA Calverley PM, Wilding JP. Obstsructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J. 2004; 25: 735-741.

69. Cuspidi C, Meani S, Fusi V, Severgnini B, Valerio C, Catini E, Leonetti G, Magrini F, Zanchetti A. Metabolic syndrome and target organ damage in untreated essential hypertensives. J Hypertens. 2004; 22: 1991-1998.

70. Dabela D., Pettitt D.J., Jones K.L., Arslanian S.A. Type 2 diabetes mellitus in mirority children and addlescens. An emerging problem // Endocrinal. metab. clin. Am. 1999. № 28. P. 709—729.

71. Chandron, M. Adiponectin : more than just another fat cell hormone? / M. A. Chandron, S. A Phillips, T. Ciaraidi, R. R. Henry // Diabetes Care. 2003. -Vol. 26. - P. 2442—2450.

72. Davis J., Goadrich M. The Relationship Between Precision-Recall and ROC Curves // Proc. Of 23 International Conference on Machine Learning, Pittsburgh, PA, 2006

73. De Pergola G, Pannacciulli N. Coagulatioin and fibrinolysis abnormalities in obesity. J Endocrinol Invest. 2002; 25: 899-904.

74. Derchi LE, Solbiati L, Rizzatto G, De Pra L. Normal anatomy and pathologic changes of the small bowel mesentery: US appearance.// Radiology. 1987. V.164. P. 649-652.

75. Demerath E. W., Shen W., Lee M., Choh A.C., Czerwinski S. A., Siervogel R. M., Bradford T.; Approximation of total visceral adipose tissue with a single magnetic resonance image. Obesity.2007; 15:370-376.

76. Desperes S., Marette A. Relation of components of insulin resistance syndrome to coronary disease rish // Curr. Opin. Lipid. 1994. V. 5. P. 274—289.

77. Despres J-P, Lamarche B. Effects of diet and physical activity on adiposity and body fat distribution: implications for the prevention of cardiovascular disease. //Nutr Res Rev. 1993. V. 6. P. 137-159.

78. Despres J-P. Lipoprotein metabolism in visceral obesity.// Int J Obes. 1991. V.15. P.45-5.

79. Despres J-P. Obesity and lipid metabolism: relevance of body fat distribution. // Curr Opin Lipidol .1991. V. 2. P.5-15.

80. Dietz W.H. Overweight in childhood and odolescence // N. Engl. J. Med. 2004. V. 350 (9). P. 855—857.

81. Donnelly L. F, O'Brien K.J., Dardzinski B. J., Poe S.A., Bean J. A. Using a Phantom to Compare MR Techniques for Determining the Ratio of Intraabdominal to Subcutaneous Adipose Tissue. //AJR. 2003. V. 180. P.993-998.

82. Duncan GE, Li SM, Zhou XH. Prevalence and trends of a metabolic syndrome phenotype among U.S. adolescents, 1999-2000. Diabetes Care. 2004; 27: 2438-2443.

83. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005; 365: 1415-1428.

84. Edmunds E., Lip G.Y. Cardiovascular risk in women: the cardiologist perspective // OSM. 2000. V. 93 (3). P. 135—145.

85. Enzi G, Gasparo M, Biondetti PR, Fiore D, Semisa M, Zurlo F. Subcutaneous and visceral fat distribution according to sex, age and overweight, evaluated by computed tomography. //Am J Clin Nutr. 1986. V.44. P. 739-746.

86. Endocrine, metabolic and nutricional factors in obesity and their relatvy significance an studied by factor analysis / M. Caraulet, F. Perezlemas, F. Y. Tebar, S. Zamora // Int. J. Obesity. 2001. - Vol. 25, № 2. - P. 243—251.

87. Fawcett T. ROC Graphs: Notes and Practical Considerations for Researchers // Kluwer Academic Publishers. 2004.

88. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287: 356-359.

89. Ford ES, Giles WH. A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions. Diabetes Care. 2003; 26: 575-581.

90. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003; 348: 2082-2090.

91. Garg A, Misra A. Lipodystrophies: rare disorders causing metabolic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004; 33: 305-331.

92. Glover GH, Schneider E. Three-point Dixon technique for true water/fat decomposition with B0 field inhomogeneity correction. //Magn Reson Med. 1991. V. 18. P. 371 -383.

93. Goodpaster B.H., Thaete F.L., Simoneau J-A., Kelley D.E. Subcutaneous abdominal fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivity independently of visceral fat. // Diabetes. 1997. V. 46. P. 1579-1585.

94. Grundy SM. Cholesterol gallstones:a fellow traveler with metabolic syndrome? Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1-2.

95. Grundy SM. Low-density lipoprotein, non-high-density lipoprotein, and apolipoprotein B as targets of lipid-lowering therapy. Circulation. 2002; 106: 2526-2529.

96. Haffner SM, Valdez RA, Stern MP, Katz MS 1993 Obesity, body fat distribution and sex hormones in men. Int J Obes 17:634-639

97. Gustat J, Srinivasan SR, Elkasabany A, Berenson GS. Relation of self-rated measures of physical activity to multiple risk factors of insulin resistance syndrome in young adults: the Bogalusa Heart Study. J Clin Epidemiol. 2002; 55: 997-1006.

98. Hanson RL, Imperatore G, Bennett PH, Knowler WC. Components of the "metabolic syndrome" and incidence of type 2 diabetes. Diabetes. 2002; 51: 31203127.

99. Hara T, Fujiwara H, Shoji T, Mimura T, Nakao H, Fujimoto S. Decreased plasma adiponectin levels in young obese males. J Atheroscler Thromb. 2003; 10: 234-238.

100. Hirooka M, Kumagi T, Kurose K, et al. A technique for the measurement of visceral fat by ultrasonography: comparison of measurements by ultrasonography and computed tomography.//Intern Med. 2005. V.44. P.794-799.

101. Hayashi T, Boyko EJ, Leonetti DL, McNeely MJ, Newell-Morris L, Kahn SE, Fujimoto WY. Visceral adiposity is an independent predictor of incident hypertension in Japanese Americans. Ann Intern Med. 2004; 140: 992-1000.

102. Hotamisligil GS. Inflammatory pathways and insulin action. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27 (suppl 3): S53-S55.

103. Hashimoto M, Akishita M, Eto M, et al. The impairment of flow-mediated vasodilatation in obese men with visceral fat accumulation.// Int J Obes Relat. Metab Disord. 1998. V.22. P. 477-484.

104. Hu FB, Meigs JB, Li TY, Rifai N, Manson JE. Inflammatory markers and risk of developing type 2 diabetes in women. Diabetes. 2004; 53: 693-700.

105. Hube F., Hauner H. The role of TNF alpha in adipocyte tissue: prevention of weight gain at the expense of insulin resistance? // Horm Metab. Res. 1999. № 31. P. 626—631.

106. Hunter GR, Snyder SW, Kekes-Szabo T, Nicholson C, Berland I 1994 Intraabdominal adipose tissue variables associated with risk of possessing elevated blood lipids and blood pressure. Obes Res 2:563-569

107. Irving B. A., Weltman J.Y., Brock D.W., Davis C.K., Gaesser G. A., Weltman A., NIH ImageJ and Slice-O-Matic Computed Tomography Imaging Software to Quantify Soft Tissue, Circulation. 2006;113:898-918.

108. Iacobellis G, Corradi D, Sharma AM. Epicardial adipose tissue: anatomic, biomolecular and clinical relationships with the heart. //Nat Clin Pract. Cardiovasc Med. 2005. V.2.P. 536-543.

109. Jaber LA, Brown MB, Hammad A, Zhu Q, Herman WH. The prevalence of the metabolic syndrome among Arab Americans. Diabetes Care. 2004; 27: 234238.

110. Jacobson TA, Case CC, Roberts S, Buckley A, Murtaugh KM, Sung JC, Gause D, Varas C, Ballantyne CM. Characteristics of US adults with the metabolic syndrome and therapeutic implications. Diabetes Obes Metab. 2004; 6: 353-362.

111. Jerico C, Knobel H. Montero M, Ordonez-Llanos J, Guelar A, Gimeno JL, Saballs P, Lopez-Colomes JL, Pedro-Botet J. Metabolic syndrome among HIV-infected patients: prevalence, characteristics, and related factors. Diabetes Care. 2005; 28: 132-137.

112. Jsozaki O., Tsushima T., Miykawa M. et al. Growth hormone directly inhibits leptin gene expression in visceral fat tissue in fatty Zucker rats // S. Endocrinol. 1999. V. 161. № 3. P. 511—516.

113. Juhan-Vague I, Alessi MC, Mavri A, Morange PE. Plasminogen activator inhibitor-1, inflammation, obesity, insulin resistance and vascular risk. J Thromb Haemost. 2003; 1: 1575-1579.

114. Juhan-Vague I, Morange PE, Alessi MC. The insulin resistance syndrome: implications for thrombosis and cardiovascular disease. Pathophysiol Haemost Thromb. 2002; 32: 269-273.

115. Kannel W.B. Lipids, diabetes and coronary heart disease: insights from the Framingham Study. //Am Heart J .1985. V. 110. P.l 100-1107.

116. Kawamoto R, Kajiwara T, Oka Y, Takagi Y. Association between abdominal wall fat index and carotid atherosclerosis in women. J Atheroscler Thromb 2002; 9:213-218

117. Kawamoto R, Oka Y, Tomita H, Kodama A, Ootsuka N. Association between abdominal wall fat index on ultrasonography and carotid atherosclerosis in non-obese men.// J Atheroscler Thromb.2005. V. 12. P.85 -91.

118. Kawamoto R, Okamoto K. Relation between atherosclerotic risk factors and abdominal wall fat thickness in Japanese. //Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1998. V.35/P. 201-207.

119. Kondo I, Mizushige K, Hirao K, et al. Ultrasonographic assessment of coronary flow reserve and abdominal fat in obesity. //Ultrasound Med Biol. 2001. V. 27. P.l 199 -1205.

120. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403.

121. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR, Deckelbaum RJ, Erdman JW Jr, Kris-Etherton P, Goldberg IJ, Kotchen TA, Lichtenstein AH, Mitch

122. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ; American Heart Association. Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation. 2002; 106: 2747-2757.

123. Kvist H, Sjostrom L, Tylen U. Adipose tissue volume determinations in women by computed tomography: technical considerations. // Int J Obes. 1986. V. 10. P. 53-67.

124. Kuczmarski RJ, Fanelli MT. Ultrasonic assessment of body composition in obese adults: overcoming the limitations of the skinfold caliper. Am J Clin Nutr 1987;45:717-724.

125. Laakso M. Gene variants, insulin resistance, and dyslipidaemia. Curr Opin Lipidol. 2004; 15: 115-120.

126. Lahti-Koski M, Jousilahti P, Pietinen P. Secular trends in body mass index by birth cohort in eastern Finland from 1972 to 1997. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:727-734.

127. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002; 288: 2709-2716.

128. Larsson H., Elmstahl S., Berglund G. et al. Evidence for leptin regulation in food obstain in humans // Diabetologia. 1998. 41. A 219.

129. Lemieux S, Prud'homme D, Bouchard C, Tremblay A, Despres J-P. A single threshold value of waist girth indentifies normal-weight and overweight subjects with excess visceral adipose tissue.// Am J Clin Nutr. 1996. V. 65. P. 685693.

130. Leoncini G, Ratto E, Viazzi F, Vaccaro V, Parodi D, Falqui V, Tomolillo C, Deferrari G, Pontremoli R. Metabolic syndrome is associated with early signs of organ damage in nondiabetic, hypertensive patients. J Intern Med. 2005; 257: 454460.

131. Liao Y, Kwon S, Shaughnessy S, Wallace P, Hutto A, Jenkins AJ, Klein RL, Garvey WT. Critical evaluation of adult treatment panel III criteria in identifying insulin resistance with dyslipidemia. Diabetes Care. 2004; 27: 978-983.

132. Liese AD, Hense HW, Doring A, Stieber J, Keil U. Microalbuminuria, central adiposity and hypertension in the non-diabetic urban population of the MONICA Augsburg survey 1994/95. J Hum Hypertens. 2001; 15: 799-804.

133. Liu KH, Chan YL, Chan JCN, Chan WB: Association of carotid intima-media thickness with mesenteric, preperitoneal and subcutaneous fat thickness. Atherosclerosis, 2005; 179:299-304

134. Liu KH, Chan YL, Chan WB, Chan JC, Chu CW. Mesenteric fat thickness is an independent determinant of metabolic syndrome and identifies subjects with increased carotid intima-media thickness.// Diabetes Care. 2006. V. 29. P. 379 -384.

135. Malavazos AE, Ermetici F, Coman C, Corsi MM, Morricone L, Ambrosi B. Influence of epicardial adipose tissue and adipocytokine levels on cardiac abnormalities in visceral obesity.// Int J Cardiol. 2007. V. 121. P. 132 -134.

136. Mazurek T, Zhang L, Zalewski A, et al. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. //Circulation. 2003. V. 108. P.2460-2466.

137. Martin LJ, North KE, Dyer T, Blangero J, Comuzzie AG, Williams J. Phenotypic, genetic, and genome-wide structure in the metabolic syndrome. BMC Genet. 2003; 4 (suppl): S95.

138. McGarry S.D., Dobbins R.L. Fatty acids, lipotoxicity and insulin secretion // Diabetologia. 1999. 42. P. 128—138.

139. McLaughlin T, Allison G, Abbasi F, Lamendola C, Reaven G. Prevalence of insulin resistance and associated cardiovascular disease risk factors among normal weight, overweight, and obese individuals. Metabolism. 2004; 53: 495-499.

140. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ, Golden SH, Schmidt MI, East HE, Ballantyne CM, Heiss G. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care. 2005; 28: 385-390.

141. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ, Heiss G, Golden SH, Duncan BB, East HE, Ballantyne C. Prevalence of coronary heart disease and carotid arterial thickening in patients with the metabolic syndrome (The ARIC Study). Am J Cardiol. 2004; 94: 1249-1254.

142. Merino-Ibarra E, Artieda M, Cenarro A, et al. Ultrasonography for the evaluation of visceral fat and the metabolic syndrome. //Metabolism. 2005. V.54. P.1230-1235.

143. Minocci A, Savia G, Lucantoni R, et al. Leptin plasma concentrations are dependent on body fat distribution in obese patients. Hint J Obes. Relat Metab Disord . 2000. V.24. P. 1139-1144.

144. Nestler et al. Effects of a reduction in circulating insulin by Metformin on Serum Dehydroepiandrosterone Sulfate in Nondiabetic Men // J. of Clinical Endocr. and Metab. 1994. V. 78. P. 549—554.

145. Nesto RW. Correlation between cardiovascular disease and diabetes mellitus: current concepts. Am J Med. 2004; 116 (suppl 5A): 11S-22S.

146. Nielsen S, Guo Z, Johnson CM, Hensrud DD, Jensen MD. Splanchnic lipolysis in human obesity. J Clin Invest. 2004; 113: 1582-1588.

147. Nilsson P.M. et al. // Hypertens. 1994. V. 12. № 8. P. 965—969.

148. Ninomiya JK, L'ltalien G, Criqui MH, Whyte JL, Gamst A, Chen RS. Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation. 2004; 109: 42-46.

149. Okosun IS, Liao Y, Rotimi CN, Prewitt TE, Cooper RS. Abdominal adiposity and clustering of multiple metabolic syndrome in White, Black and Hispanic Americans. Ann Epidemiol. 2000; 10: 263-270

150. Ozsahin AK, Gokcel A, Sezgin N, Akbaba M, Guvener N, Ozisik L, Karademir BM. Prevalence of the metabolic syndrome in a Turkish adult population. Diabetes Nutr Metab. 2004; 17: 230-234.

151. Petersen KF, Shulman GI. Pathogenesis of skeletal muscle insulin resistance type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002; 90: 11G-18G.

152. Poll L, Wittsack HJ, Modder U, Heinemann L, Kapitza C, Willers R; Quantification of total abdominal fat volumes using magnetic resonance imaging. Eur J Med Res. 2002; Aug 30;7(8):347-52.

153. Poulsen P, Levin K, Petersen I, Christensen K, Beck-Nielsen H, Vaag A. Heritability of insulin secretion, peripheral and hepatic insulin action, and intracellular glucose partitioning in young and old Danish twins. Diabetes. 2005; 54:275-283.

154. Radominski RB. The Use of Sonography in the Assessment of Abdominal Fat Distribution. Ph.D. Thesis, Univerity of Sao Paulo Medical School, Sao Paulo, Brazil, 1998.

155. Raji A, Seely EW, Arky RA, Simonson DC. Body fat distribution and insulin resistance in healthy Asian Indians and Caucasians. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 5366-5371.

156. Reaven G. The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Different names, different concepts, and different goals. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004; 33: 283-303.

157. Reaven G.M. Insulin resistance / compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension and cardiovascular disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. June. V. 88 (6). P. 2399—2403.

158. Ribeiro-Filho FF, Faria AN, Azjen S, Zanella MT, Ferreira SR. Methods of estimation of visceral fat: advantages of ultrasonography. //Obes Res. 2003. V. 11 P.1488 -1494.

159. Rissanen P, Makimattila S, Vehmas T, Taavitsainen M, Rissanen A. Effect of weight loss and regional fat distribution on plasma leptin concentration in obese women. //Int J Obes Relat. Metab Disord. 1999. V.23 P. 645 -649.

160. Rodriguez A, Muller DC, Engelhardt M, Andres R. Contribution of impaired glucose tolerance in subjects with the metabolic syndrome: Baltimore Longitudinal Study of Aging. Metabolism. 2005; 54: 542-547.

161. Roger H. Unger, Yan-Ting Zhou. Lipotoxicity of (3-cells in obesityand in other couses of fatty acid spillover. Birth, life and death of 3cells in type 2 diabetes //Diabetes. 2001. V. 50. Suppl. 1. S. 118—S.121.

162. Ross R, Freeman J, Hudson R, Janssen I. Abdominal obesity, muscle composition and insulin resistance in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 5044-5051.

163. Ross R, Rissanen J, Hudson R. Sensitivity associated with the identification of visceral adipose tissue levels using waist circumference in men and women: effects of weight loss.// Int J Obes Relat Metab Disord. 1996. V. 20. V. 533 -538.

164. Ruan H, Lodish HF. Insulin resistance in adipose tissue: direct and indirect effects of tumor necrosis factor-alpha. Cytokine Growth Factor Rev. 2003; 14: 447-455.

165. Ruan H, Lodish HF. Regulation of insulin sensitivity by adipose tissue-derived hormones and inflammatory cytokines. Curr Opin Lipidol. 2004; 15: 297302.

166. Rubins FTB. Triglycerides and coronary heart disease: implications of recent clinical trials. J Cardiovasc Risk. 2000; 7: 339-345.

167. Ruel IL, Gaudet D, Perron P, Bergeron J, Julien P, Lamarche B; Quebec LipD Study. Effect of obesity on HDL and LDL particle sizes in carriers of the null

168. P207L or defective D9N mutation in the lipoprotein lipase gene: the Quebec LipD Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27: 631-637.

169. Schejbal V. Epicardial fatty tissue of the right ventricle: morphology, morphometry and functional significance in German. //Pneumologie. 1989. V.43. P. 490-499.

170. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest. 2000; 106: 171-176.

171. Sites CK, Calles-Escandon J, Brochu M, Butterfield M, Ashikaga T, Poehlman ET. Relation of regional fat distribution to insulin sensitivity in postmenopausal women. Fertil Steril. 2000; 73: 61-65.

172. Sjostrom L. A computed tomography based multicompartment body composition technique and anthropometric predictions of lean body mass, total and subcutaneous adipose tissue. //Int J Obes. 1991. V. 15. P. 19-30.

173. Sjostrom L, Kvist H, Cederblad A, Tylen U. Determination of total adipose tissue and body fat in women by computed tomography, 40K and tritium. // Am J Physio. 1986. V. 250. P. 736-745.

174. Sjostrom L. Measurement of fat distribution. In: Bouchard C, Johnston FE (eds) Fat Distribution during Growth and Later Health Outcomes. Alan R. Liss, New York, 1988. P. 53-61.

175. Sniderman AD. Applying apoB to the diagnosis and therapy of the atherogenic dyslipoproteinemias: a clinical diagnostic algorithm. Curr Opin Lipidol. 2004; 15: 433^138.

176. Suzuki R, Watanabe S, Hirai Y, et al. Abdominal wall fat index, estimated by ultrasonography, for assessment of the ratio of visceral fat to subcutaneous fat in the abdomen. //Am J Med. 1993.V. 95. P.309 -314.

177. Stevens-Simon C, Thureen P, Stamm E, Scherzinger A. A comparison of four techniques for measuring central adiposity in postpartum adolescents. //J Matern Fetal Med. 2001. V. 10. P. 209-213.

178. Stolk RP, Meijer R, Mali WP, Grobbee DE, van der Graaf Y. Ultrasound measurements of intraabdominal fat estimate the metabolic syndrome better than do measurements of waist circumference. //Am J Clin Nutr . 2003 .V. 77 P.857 -860.

179. Tadokoro N, Murano S, Nishide T, et al. Preperitoneal fat thickness determined by ultrasonography is correlated with coronary stenosis and lipid disorders in non-obese male subjects. //Int J Obes. Relat Metab Disord. 2000. V. 24. P.502 -507.

180. Thaete FL, Colberg SR, Burke T, Kelley DE. Reproducibility of computed tomography measurement of visceral adipose tissue area. // Int J Obes. 1995. V. 19. P. 464-467.

181. The utility of the international child and adolescent overweight guidelines for predicting coronary heart disease risk factors / P. T. Katzmarzyk, A.Tremblay, L. Pirusse et al. // J. Clin. Epidemiol. 2003. - Vol. 56, № 5. - P. 456—462.

182. Tayama K, Inukai T, Shimomura Y. Preperitoneal fat deposition estimated by ultrasonography in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. //Diabetes Res. Clin Pract. 1999 V.43. P. 49-58.

183. Tokunaga K, Matsuzawa Y, Ishikawa K, Tarui S. A novel technique for determination of body fat by computed tomography. // Int J Obes. 1983. V. 7. P. 437-445.

184. Tornaghi G, Raiteri R, Pozzato C, Rispoli A, Bramani M, Cipolat M, Craveri A. Anthropometric or ultrasonic measurements in assessment of visceral fat? A comparative study. //Int J Obes. 1994. V. 18. P. 771-775.

185. Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. Br J Nutr. 2004; 92: 347-355.

186. Turhan H, Yasar AS, Basar N, Bicer A, Erbay AR, Yetkin E. High prevalence of metabolic syndrome among young women with premature coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2005; 16: 37-40.

187. Van Baak M.A. The peripheral sympathetic nervous system in human obesity // Obesity rev. 2001. V. 3. № 1. P. 3—14.

188. Van der Kooy K., Seidell J.C. Techniques for the measurement of visceral fat: a predicted guide. //Int J Obes. Relat Metab Disord. 1993. V.17. P.187-196.

189. Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante AW Jr. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J Clin Invest. 2003; 112: 1796-1808.

190. WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation of obesity, Geneva, 1997, P. 51-210.

191. Wilson P.W., Kannell W.B., Sibershatz H., D'Agostino R.B. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease // Arch. Fntern. Med. 1999. V. 159. P. 1104—1109.

192. Wilson PW. Estimating cardiovascular disease risk and the metabolic syndrome: a Framingham view. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004; 33: 467481.

193. Williams MJ, Hunter GR, Kekes-Szabo T, Treuth MS, Snyder S, Berland L, Blaudeau T 1996 Intra-abdominal adipose tissue cut-points related to elevated cardiovascular risk in women. Int J Obes 20:613-617

194. Yamamoto M, Egusa G, Hara H, Yamakido M. Association of intraabdominal fat and carotid atherosclerosis in non-obese middle-aged men with normal glucose tolerance. //Int J Obes. Relat Metab Disord. 1997. V. 21.P.948 -951.

195. Zamboni M, Armellini F, Muller D, Sorkin J, Turcato E, Andres R, Bosello O. Methodological and clinical aspects of subcutaneous fat distribution. 1996. V.7. P. 145-150.

196. Zweig M.H., Campbell G. ROC Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine // Clinical Chemistry, Vol. 39, No. 4, 1993.