Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль лучевой терапии в комплексном лечении злокачественных опухолей яичников

4 4

На правах рукописи УДК 618.11-006:612.014.481

ВОРОНИНА Лилия Алексеевна

Роль лучевой терапии в комплексном лечении злокачественных опухолей яичников

(14.00.14-онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере.

Научные руководители: д.м.н., проф. Огнерубов H.A. д.м.н., проф. Голдобенко Г.В.

Официальные оппоненты: д.м.н., проф. Поддубная И.В. д.м.н., проф., академик РАЕН Козаченко В.П.

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

Защита диссертации состоится мая 1997 г.

на заседании специализированного совета К 001.17.01 при Онкологическом научном центре РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д.24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н., профессор B.C. Турусов

Актуальность исследования

Заболеваемость и смертность от рака тгчников среди женщин России имеют тенденцию к неуклонному росту. Показатель заболеваемости в 1995 году составил 13,7 на 100 ООО населения, а средний возраст больных - 58,8 лет (Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н., 1996).

Опухоли яичников отличаются обширным метастазированием, исключительным разнообразием гистологических вариантов и вариабельностью клинического течения.

Многие авторы (Нечаева И.Д., Березкин Д.П., 1987, Табачник Б.И., 1989, Koch M. et al., 1989, Sesti F. et al., 1990) констатируют, что около 70 - 80% больных злокачественными опухолями яичников выявляются в III-IV стадиях. Положение усугубляется тем, что за последние годы, несмотря на непрерывные попытки усовершенствования методов ранней диагностики и комплексной терапии, отдаленные результаты мало изменились (Нечаева И.Д., 1989, Moralis I., Fayos L.,1991). Так, по данным Нечаевой И.Д., Березкина Д.П., (1987), Griffiths С.Т. et al. (1992), 5-летняя выживаемость по всем стадиям при раке яичников не превышает 30%.

Современные методы лечения распространенного рака яичников заключаются в первичной хирургической циторедукции с последующей адъювантной полихимиотерапией. При наличии остаточных опухолей, а также с целью исключения рецидива или метастазирования выполняют повторные оперативные вмешательства (операция "second-look"). После чего проводят консолидирующие курсы полихимиотерапии и/или лучевую терапию, сочетающихся с гормоно-и иммунотерапией (Griffits С., Fuller A.F., Jonex U. et al., 1990).

Лучевая терапия, применяемая с начала XX века, у больных злокачественными опухолями яичников, то включалась в комплекс лечебных мероприятий, то вытеснялась системной химиотерапией. Американский радиолог Rutledge F. (1989) высказал мысль о том, что "лучевая терапия рака яичников претерпела сложную историю взлетов и падений, а у врачей периоды надежд сменялись разочарованием.и новыми надеждами".

Ряд авторов (Rutledge F., 1976,-Haas L.S. et al., 1980, Dembo A., 1984) полагают, что облучение приносит пользу больным раком яичников при относительно небольшом распространении опухолевого процесса после полного удаления опухолевых масс или при наличии небольших их остатков.

Другие, наоборог считают, что лучевая терапия эффективна только лишь при распространенных формах опухолей яичников (Шуваева Н.И., 1989, Debois Y., Huget P.H., 1990). По данным Шуваевой H.И. (1984) при применении лучевой терапии в комплексе терапевтического лечения злокачествезшых опухолей яичников отмечены лучшие показатели общей выживаемости по сравнению с группой больных, которым проводилось комбинированное лечение. Согласно полученным данным, при III-IV стадиях опухолевого процесса 2 года прожили 71,5% больных, 3 года - 58%, 5 лет - 50%. У больных, не получавших лучевой терапии эти показатели составили -39,6; 34,5 и 22,5% - соответственно.

Однако, не смотря на длительную предисторию и широкий диапозон изучения этой проблемы вопрос о целесообразности включения лучевой терапии в схему комплексного лечения постоянно пересматривается и уточняется (Нечаева И.Д., 1987, Young R.S., Chabner В.A. et al. 1991). До сих пор не выработаны показания и варианты проведения лучевой терапии при злокачественных опухолях ячиников. Недостаточно четко определена роль некоторых клинических и биологических факторов в прогнозе жизни и возврата заболевания больных раком яичников.

При анализе литературы прежде всего обращает на себя внимание малое количество отечественных публикаций, посвященных применению лучевой терапии при злокачественных опухолях яичников. На сегодняшний день в подавляющем большинстве лечебных учреждений России основными методами лечения рака яичников все-таки остаются хирургический и химиотерапевтический.

Все вышесказанное н послужило основанием для проведения предлагаемой работы, определило ее цель и задачи.

Целью настоящего исследования является изучение эффективности и факторов прогноза применения лучевой терапии в комплексном лечении больных, злокачественными опухолями яичников.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность применения лучевой терапии в комплексном лечении при раке яичников.

2. Дать сравнительную оценку продолжительности жизни больных злокачественными опухолями яичников при различных вариантах лечения, а именно: операция + полихимиотерапия + лучевая терапия и операция + полихимиотерапия.

3. Разработать показания к проведению и оптимальные. варианты лучевой терапии злокачественных опухолей яичников.

4. С помощью математического моделирования изучить факторы прогноза у больных раком яичников при проведении комплексного лечения.

Новизна исследования

На большом клиническом материале показана эффективность комплексного лечения рака яичников, включающая операцию, полихимиотерапию и. лучевое лечение.

Изучена продолжительность жизни больных раком яичников в зависимости от возраста, стадии распространения опухолевого процесса, наличия или отсутствия асцита; характера и объема операции; вариантов гистологического строения опухоли; методов применения лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия, метод "смещающихся полос" и сочетанное воздействие). Разработаны показания к проведению гамма-терапии при раке яичников. Проведен однофакторный и многофакторный анализ прогноза жизни и возврата болезни при раке яичников.

Практическая значимость

На основании полученных результатов по изучению эффективности лучевой терапии разработаны клшшко-морфологические критерии отбора больных раком яичников для ее проведения, как компонента комплексной терапии. Определена последовательность применения специальных видов лечения при злокачественных опухолях яичников. Разработаны оптимальные варианты лучевой терапии и показания к ним.

Показано преимущество экстирпации матки с придатками и резекцией большого сальника по сравнению с другими оперативными вмешательствами. С помощью математического моделирования разработана таблица значений основных прогностических факторов. Это позволяет врачу осуществлять индивидуальный прогноз жизни и возврата болезни в ходе лечения.

Апробация. Апробация диссертации состоялась 1 октября 1996 года на научной конференции кафедр онкологии, акушерства и гинекологии № 2, факультетской хирургии и кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, которые отражают основные положения разрабатываемой автором темы.

Объем диссертации. Диссертационная работа изложена на _

страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, характеристики собственного материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 130 источников отечественных и зарубежных авторов. Результаты диссертации иллюстрированы 18 таблицами и 38 рисунками.

Содержание диссертации.

Характеристика собственного материала и методы

исследования

В Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере с 1989 по 1994 год лучевая терапия в плане комплексного лечения проведена 130 больным раком яичников I-IV стадии.

В качестве контроля взята группа из 80 больных раком яичников 1-ХV стадии, которым проводилось оперативное лечение с последующей полихимиотерапней. Ретроспективное изучение эффективности проводимых лечебных мероприятий пациентам обеих групп и составило основу настоящей работы.

Для изучения отдаленных результатов были использованы амбулаторные карты, истории болезни и данные формы 30. Отдаленные результаты лечения высчитывали» по данным на 31 декабря 1995 года.

Больным основной группы (I группа) проводилось комплексное лечение, включающее: оперативной вмешательство, полихимиотерапию и лучевую терапию. Пациентам контрольной группы (II группа) осуществлялось комбинированное лечение, состоящее из оперативного вмешательства и полихимиотерапии.

По возрастному составу, распространению опухолевого процесса, объему и характеру вьшолнешгых операций, размерам остаточных опухолевых масс эти группы были репрезентативными.

Данное исследование не было рандомизированным. Однако, учитывая неэтичность такой рандомизации на современном этапе, нам представляется вполне обоснованным метод исторического контроля за лечением.

Важнейшим моментом для принятия решения о назначении лечения и пда-Шфования характера лучевого компонента следует считать адекватность комплексной оценки состояния больной. Всем пациенткам после завершения комбинированного этапа лечения (операция + полихимиотерапия) было проведено комплексное обследование, включающее общий осмотр, ректовагинальное исследование органов малого таза, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию грудной клетки, определение в крови концентрации СА-125. Из 130 пациенток 34 (26%) выполнена операция "second-look". Проводился тщательный осмотр всех органов брюшной полости, париетальной и висцеральной брюшины со взятием биоптатов и смывов с брюшины для морфологического исследования. 39 (30%) больным выполнена лапароскопия. 57 (44%) пациенткам проведено комплексное обследование по вышеприведенной методике.

Данные о больных были закодированы согласно классификатору признаков по заранее составленной программе. Математическая обработка материала проведена на персональном компьютере. Для чего была создана база дшшых на PARADOX-3. Согласно поставленным задачам материал обрабатывался по следующим направлениям:

1. Изучение общей и безрецидивной выживаемости больных раком яичников после комплексного лечения с применением лучевой терапии в зависимости от различных факторов прогноза;

2. Многофакторный анализ прогноза жизни и возврата заболевания (математическое моделирование).

Результаты комплексного лечения больных раком яичников с применением лучевой терапии

Нами изучены отдаленные результаты комплексного лечения больных злокачественными опухолями яичников в зависимости от клинических, морфологических и терапевтических факторов.

При применении комплексного лечения больных злокачественными опухолями яичников клинический эффект получен у 96,9%. В том числе полная регрессия опухоли была в 120 (92,3%) наблюдениях, а частичная регрессия - у 6 (4,6%) больных. Стабилизация опухолевого процесса была отмечена у 4 (3,1%) пациенток. С ростом степени распространения опухолевого процесса доля полных регрессий уменьшается, достигая минимума при IV стадии - 85,7% (табл.1).

Таблица 1

Клиническая эффективность применения лучевой терапии у больных

раком яичников в зависимости от стадии

Эффект . Стадии опухолевого процесса

I II III IV

Полная регрессия 36/100% 18/94,7% 60/90,8% 6/85,7%

Частичная регрессия - 1/5,3% 4/4,6% 1/14,3%

Стабилизация - - 4/4,6% -

Итого: 36/100% 19/100% 68/100% 7/100%

Согласно полученным данным наблюдения наибольшая продолжительность жизни больных раком яичников отмечена при комплексном лечении, с применением лучевой терапии. Так, 3-х и 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость у них составила 86,2%, 82,9% и 78,7%, 75% соответственно. При этом нужно отметить стабилизацию выживаемости пациенток, начиная с 4-х лет. У больных после комбинированного лечения эти показатели на аналогичных сроках прослеженности составили 66,1%, 60,8% и 56,8%, 46,9% (рис. 1, 2). Различия между ними статистически достоверны.

Рис. 1

Общая выживаемость (%) больных раком яичников после комплексного и комбинированного лечения

Интервалы (месяцы)

Безрецидивная выживаемость (%) больных раком яичников после комплексного и комбинированного лечения

98

100 90 80 70

% 60 ; 50

40 I

зо ;

20

12 24 36 48 60 72

Интервалы (месяцы)

_^__- комплексное лечение;

__- комбинированное лечение.

По нашим наблюдениям рак яичников наиболее часто встречался в возрастной группе от 40 до 59 лет.

Общая продолжительность жизни больных раком яичников, получивших комплексное и комбинированное лечение лучше в возрастной группе до 40 лет, после чего они снижаются, достигая минимальных значений у лиц старше 60 лет. Так, 5-летняя общая выживаемость у пациентов основной и контрольной группы в возрастных группах до 39 лет и старте. 60 лет составила 94,2%, 68,4% и 54,3%, 42,3% соответственно. Однако, различия статистически недостоверны.

При анализе безрецидивной продолжительности жизни больных раком яичников, получивших комплексное и комбинированное лечение получена аналогичная закономерность, к ах и при общей выживаемости. Однако, у пациенток, получивших комплексное лечение, в возрастной группе до 39 лет показатели как трех, так и 5-летней безрецидивной выживаемости несколько выше, чем у больных после комбинированного лечения. (р>0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что общая и безрецидивная продолжительность жизни больных раком яичников после комплексного лечения несколько выше, чем .при комбинированном лечении. С возрастом эти показатели уменьшаются.

Важное место при изучении прогноза заболевания имеет распространенность опухолевого процесса, которая определяется во время лапаротомии.

Степень распространения опухоли оценивалась в соответствии с классификацией FIGO (1989).

Нами проанализирована общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от стадии опухолевого процесса.

При анализе общей продолжительности жизни больных раком яичников после комплексного и комбинированного лечения в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса выявлено достоверное снижение выживаемости с ростом стадии. Причем, при I стадии опухолевого процесса существенная разница выживаемости у больных обеих групп отмечается после 24 месяцев; при II стадии после 48 месяцев, а при III и IV стадиях сразу после 12 месяцев. О чем наглядно свидетельствуют кривые выживаемости, представленные на рисунках 3 и 4. Максимальные показатели как общей, так и безрецидивной. выживаемости на всех сроках прослеженности наблюдаются в группе пациенток, получивших лучевое лечение. Интересен факт, что все больные основной группы с I и II стадиями пережили 12-ти месячный срок наблюдения. В то время только 94% пациенток контрольной группы пережили этот срок. При III - IV стадиях опухолевого процесса общая и безрецидивная годичная выживаемость составила 98% и 97,2% в основной группе. 93% и 60% соответственно в группе больных, получивших комбинированное лечение.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных, получивших лучевую терапию, показатели общей и безрецидивной выживаемости достоверно выше, чем у лиц контрольной группы при всех стадиях опухолевого процесса.

Общая выживаемость (%) больных раком яичников Ш-1У стадий после комплексного и комбинированного лечения

Рис.3

98

Q3

80 -70 -60 -

. 91

% 50-

40 -30 -20 -10 --

месяцы

12

24

36

48

60

Безрецидивная выживаемость (%) больных раком яичников III - IV стадий после комплексного и комбинированного лечения

_>_ - комплексное лечение;

_в_ - комбинированное лечение.

Нами была исследована прогностическая ценность объема выполненного хирургического вмешательства у больных раком яичников.

При анализе общей и безренидивпой выживаемости больных раком яичников в зависимости от степени редукции опухоли в момент выполнения операции установлено, что она выше при оптимальном объеме с включением в комплекс лечебных мероприятий лучевого компонента. Так, общая продолжительность жизни в группе больных без лучевого компонента к 3-м годам составила 78%, к 5-ти только 58%, в оаговной же группе пациентов эти показатели составили соответственно 89% и 85%. Таким образом, степень циторедукции достоверно влияет на общую и безрецидивную продолжительность жизни больных злокачественными опухолями яичников. Выполнение такой операции повышает успех последующей химиотерапии и лучевого лечения.

Нами изучена роль характера хирурпгческого вмешательства на гениталиях при комплексном и комбинированном лечении злокачественных опухолей яичников. Согласно полученным данным наиболее высокие показатели общей и безрецидивной продолжительности жизни оказались при выполнении экстирпации матки с придатками и резекцией большого сальника у лиц основной группы. Так, 5-летняя общая выживаемость у них составила 95%. В то время, как при надвлагалищной ампутации матки с придатками и резекцией большого сальника этот показатель был равен 79%. Минимальные показатели общей продолжительности жизни на этом сроке наблюдались у пациентов после салпингоовариоэктомии с резекцией большого сальника, составив лишь 59%. Эти показатели ниже при идентичных объемах оперативного вмешательства у больных, не получивших лучевого лечения. Общая 5-летняя выживаемость у них составила 69%, 58% и 49% соответственно. Различия статистически достоверны (р<0,05). В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных влиянию объема операции на гениталиях при раке яичников на прогноз жизни. С нашей точки зрения, операцией выбора при злокачественных

опухолях яичников следует считать экстирпацию матки с придатками и резекцией большого сальника.

Во время лапаротомии не всегда удается удалить или максимально резецировать как первичную опухоль, так и ее метастазы. Оптимально выполненой циторедуктивной операцией считается та, при которой оставшиеся резидуальные опухоли не превышают 2-х см в диаметре. Размеры опухолевых образований после первичной циторедуктивной операции существенно влияют на прогноз жизни пациента. По данным Griffits С.Т. (1984) у больных с резидуалыюй опухолью менее 0,5 см в диаметре после химиотерапии хирургически подтвержденные полные . ремиссии были у 43% больных, а при опухолях более 2 см в диаметре - у 6%.

В связи с этим нами произведена оценка влияния величины остаточных опухолей на отдаленные результаты лечения.

При анализе общей и безрецидивной продолжительности жизни больных раком яичников после комплексного и комбинированного лечения в зависимости от размеров остаточных опухолей выявлено достоверное снижение выживаемости с увеличением размеров остаточных ■ опухолей. Общая выживаемость при специфической инфильтрации тканей выше у пациентов обеих трупп. Так, 5-летняя продолжительность жизни у больных, получивших комплексное и комбинированное лечение составила соответственно 92,4% и 82%. При величине остаточных опухолей до 2-х см и более при применении лучевой терапии этот показатель на' идентичных сроках прослсжешюсли был равен 60% и 59,4% соответственно, а при комбинированном лечении - 44,3% и 40,1%. Обращает на себя внимание тот факт, что больные, имеющие остаточные опухоли в виде специфической инфильтрации тканей после комплексного лечения переживают в 100% 3 года, в то время как только 90% больных контрольной группы доживают до 3-х лет.

Безрецидивная выживаемость больных злокачественными опухолями яичников уменьшается по мере увеличения размеров резидуальных опухолей, но все равно остается выше в группе больных, получивших лучевой компонент (табл.2). Так, 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациентов при комплексном лечении в виде специфической инфильтрации тканей в 2 раза выше по сравнению с остаточными опухолями до 5 см. Различия статистически значимы, указывают на необходимость проведения лучевой терапии у больных раком яичников с резидуалъными опухолями.

Таблица 2

Безрецидивная выживаемость (%) больных раком яичников в зависимости от размеров остаточных опухолей после комплексного и

комбинированного лечения

Вид лечени^/ Раз/меры остаточных опухолей Комплексное Комбинированное

интервалы (месяцы) интервалы (месяцы)

12 24 36 48 60 12 24 36 48 60

Специфическая инфильтрация тканей 100 96,8 90,7 90,7 87,7 96,5 89 89 82 80

До 2 см 94 89 80 68 56 88 78 65 50 42

От 2 до 5 см 82 68,2 57 48 44 62 47 32 24 24

- и -

Нами изучена выживаемость больных раком яичников асцитной формы. По данным Barber H.R.K. (1989) наличие асцита ухудшает прогноз заболевания. Раньше асцитная форма рака яичников служила противопоказанием для назначения лучевой терапии. Однако, по данным Deboys Y., Huget Ph. (1990), Dembo Л. (1990) асцитная форма злокачественных опухолей яичшпсов не является на настоящий момент противопоказанием к проведению лучевого лечения. В нашем исследовании, при клинически установленном отсутствии асцита после комбинированного этапа больным проводилась лучевая терапия.

Анализируя общую продолжительность жизни можно констатировать, что показатели выживаемости у больных раком яичников асцитной формы оказались выше после комплексного лечения. Так, первый год пережили 100% больных основной группы и только 89,3% - контрольной. К двум годам после комбинированного лечения умерла каждая 4-я больная, а к 5-ти годам в живых осталось только половина пациенток. В группе больных, получивших комплексное лечение, до 5-ти лет дожили 3/4 больных (р<0,05). Таким образом, результаты. исследования свидетельствуют о необходимости включения лучевой терапии в комплексное лечение больных асцитной формы рака яичшпсов.

Состояние лимфатических узлов играет определенную роль в прогнозе жизни больных раком яичников. По данным Юрковой Л.Е., Винокурова В.Л. (1981) у 70% больных III стадии рака яичников выявляются метастазы в парааортальных лимфатических узлах. Burghardt Е., Lahousen М., Stetfner Н. (1987) в своих работах подтверждают резистентность метастазов в парааортальных лимфатических узлах к химиотерапии. Учитывая, нечувствительность метастазов к химиотерапии, Dembo Л. (1987) рекомендует избирательный подход к лучевому компоненту по методике "смещающихся полос" при наличии распространенного рака яичников даже при непальпируемых лимфатических узлах.

Согласно полученным нами данным наиболее высокий показатель общей выживаемости больных злокачественными опухолями яичников получен при применении лучевой терапии у пациенток с непальпируемыми лимфатическими узлами парааортальной зоны. Так, 5-летняя общая продолжительнсстьжизни у этой категории больных составила 82%. В аналогичной группе больных, где проводилось комбинированное лечение этот показатель составил только 58%. Этот факт свидетельствует о том, что лучевая терапия может применяться для профилактики метастазирования в забрюшиннме лимфатические узлы.

Важным признаком в определении прогноза жизни и возврата болезни оказалась гистологическая структура опухоли. Самые высокие показатели 5-летней общей продолжительности жизни - 94,4% оказались у больных, имеющих злокачественную гранулезоклеточную опухоль при комплексном лечении. При комбинированном лечении этот показатель был равен - 80%. Среди опухолей эпителиального строения в основной группе при папиллярной аденокарциноме 5-летняя общая выживаемость составила 93%, при папиллярной цистоаденокарциономе - 80,6%. В группе больных, получивших комбинированное лечение этот показатель при идентичных вариантах гистологического строения опухоли составил 78% и 69% соответственно (р<0,05). В объединенной группе больных с гистологической структурой опухоли в виде аденокарциномы, мушшозной, недифференцированной и эндометриодной карцином, получивших лучевую терапию, 5-летняя общая продолжительность жизни составила 77,3%. При комбинированном лечении в аналогичной группе больных 5-летняя общая выживаемость составила только 52%. Разница статистически достоверна. Сказанное, иллюстрирует рис. 5. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лучевая терапия существенно улучшает общую и безрецидивную продолжительность жизни больных злокачественными опухолями яичников эпителиального строения.

' Папиллярная Аденокарцинома, Гранулезо-

' цистоаденокар- муцинозная, клеточная

аденокарцинома цинома недифференцированная, опухоль

эндометриоидная аденокарцинома

5-летняя общая выживаемость (%) больных злокачественными опухолями яичников после комплексного лечения в зависимости от гистологической структуры

Было изучено влияние адъювантной полихимиотерапии на продолжительность жизни больных злокачественными опухолями яичников после комплексного и комбинированного лечения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Общая выживаемость (%) больных раком яичников в зависимости от числа курсов полихимиотерапии после комплексного и __комбинированного лечения_

Вид^лечагия^____- '""Число курсов полихимиотерапии Комплексное Комбинированное

интервалы (месяцы) интервалы (месяцы)

12 24 36 48 60 12 24 36 48 60

3 100 100 92,4 88,2 85 92 86 86 72 65

4-6 100 100 96 92 88 96 90 88 75 75

более 6 100 100 100 94 92 85,3 82 82 79 79

Оказалось, что с увеличением числа курсов полихимиотерапии увеличивается общая выживаемость больных злокачественными опухолями яичников, как в основной, так и в контрольной группах. Однако, показатели продолжительности жизни в группе больных, получивших комплексное воздействие выше, на всех сроках прослеженности, чем при комбинированном лечении. Так, после трех курсов полихимиотерапии общая выживаемость в основной группе составила 85%, а в контрольной - 65%, а при проведении более 6 курсов полихимиотерапии эти показатели составили соотвсствешю 92% и 79% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют - о необходимости проведения не менее б курсов лекарственной терапии с целью достижения наилучших показателей продолжительности жизни больных раком яичников.

Из схем лекарственной терапии мы применяли СМР, САЕ, САР.

Таблица 4

Общая выживаемость (% ) больных раком яичников в зависимости от схем полихимиотерапии после комплексного

Вид лсчегатя----' Схема полихимиотерапии Комплексное Комбинированное

интервалы (месяцы) интервалы (месяцы)

12 24 36 48 60 12 24 36 48 60

СМР 98,6 90,1 84,4 78,6 78,6 95 90 76 72 64

САБ 100 96 91 82 80 96 91 85 75 70

САР 100 100 95 91 85 98 98 90 73 52

Как следует из таблицы, что наилучшие показатели выживаемости получены при применении схем с платиной и адриамицином у пациенток обеих групп. У больных, получивших лучевую терапию, выживаемость выше.

Так, при применении полихимиотерапии с платиной 5-летняя продолжительность жизни пациентов, получивших лучевое лечение, составила 85%. Низкие показатели выживаемости у больных контрольной группы при применении

платины объясняются, вероятнее всего, тем, что они применялись при генерализации опухолевого процесса или рецидиве опухоли. Высокие показатели 3-х летней выживаемости отмечаются, как в основной, так и в контрольной группе при применении схемы САР (95% и 90% соответственно). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение схем с производными платины при комплексном лечении больных злокачественными опухолями яичников приводят к более высоким показателям продолжительности жизни.

Ниже, нами приведена сводная таблица, которая на примере 5-летней общей продолжительности жизни показывает преимущество применения комплексного, метода лечения больных злокачественными опухолями яичников.

Таблица 5

Общая 5-летняя выживаемость (%) больных раком яичников после комплексного и комбинированного лечения по основным прогностическим факторам

Прогностические факторы После компл. лечения После комб. лечения

Стадия по FIGO

I 97 75

II 78 69

III-IV 49 27,4

Оптимальная операция 85 58

Циторедуктивная операция 62 45

Объем оперативного вмешательства на гениталиях с резекцией большого сальника:

экстирпация матки с придатками 95 69

надвлагалищная ампутация матки с придатками 79 58

двухсторонняя сальпингоовариоэкгомия 59 49

Размеры остаточных опухолей после операции:

специфическая инфильтрация тканей 92,4 82

< 2 см 60 44

от 2 до 5 см 59,4 40,1

Статус лимфатических узлов парааортальной зоны 82 58

Наличие асцита 74 48

Гистологическое строение опухоли :

эпителиального генеза 84,2 62

гранулезоклеточная опухоль 94,4 72

Число курсов полихимиотерапии:

3 85 65

4-6 88 75

более 6 92 79

Схема курсов полихимиотерапип:

CMF 78,6 64

CAF 80 70

САР 85 52

Вопрос о времени включения лучевого компонента в терапевтический комплекс мероприятий у больных злокачественными опухолями яичников до настоящего времени оставался дискутабельным.

Ряд авторов (Dembo А., 1987, Fox II., 1983) считали, что лучевая терапия должна применяться после операции и 5-6 курсов полихимиотерапии при достижении клинической ремиссии. Heis С., Pagovic L. ét al. (1989) предлагали проведение лучевого лечения после 3-4 курсов полихимиотерапии. В связи с этим сделана попытка оценить влияние сроков назначения лучевой терапии при комплексном лечении злокачественных опухолей яичников (табл.6).

Таблица 6

Общая и безрецидивная выживаемость (%) больных раком яичников в зависимости от времени назначения лучевой терапии

Время назначения лучевой терапии Общая Безрецидивная

интервалы (месяцы) интервалы (месяцы)

12 24 36 18 60 12 24 36 48 60

после 3-4 курсов ПХТ 100 95,4 90,2 85 72 96,3 82,4 80 78 65

после 6 курсов ПХТ 100 100 94,5 93 93 100 100 93 78 75

на втором году жизни 100 100 98,4 95 95 100 100 95 85 80

при местном рецидиве 100 82 71 65 65 84 75 61 58 48

При исследовании прогноза жизни в зависимости от времени назначения лучевой терапии следует отметить, что наиболее высокие показатели 5-летнеп продолжительности жизни, как общей, так и безрецидивной получены у больных после комбинированного этапа лечения при назначении лучевого компонента на втором году жизни и после 6-ти курсов лекарственной терапии (95% и 93% соответственно). Нужно отметить тот факт, что показатели общей и безрецидивной выживаемости больных раком яичников на протяжении 24 месяцев были равны. Это указывает на высокое качество жизни.

Важным признаком в определении прогноза жизни оказался также и вариант проведения лучевой терапии.

В таблице 7 представлена общая и безрецидивная продолжительность жизни больных раком яичников в зависимости от варианта применения лучевого компонента.

Таблица 7

Общая и безрецидивная выживаемость (%) больных раком яичников в

зависимости от варианта лучевой терапии

Варианты лучевой терапии Общая Безрецидивная

интервалы (месяцы) интервалы (месяцы)

12 24 36 48 60 12 24 36 48 60

дистанционная гамма-терапия: по методике "смещающихся полос" 100 98 95 88 77 100 88 80 75 70

на область малого таза 100 93 90 85 85 95 89 85 76 76

сочетанное лучевое лечение 100 85 72,4 65 - 96 80 68 60 -

Метод "смещающихся полос", как правило, применялся у пациенток с III-IV стадиями опухолевого процесса. Общая 5-летняя выживаемость при этом составила 77%. Дистанционная гамма-терапия на малый таз, чаще применялась при 1-11 стадиях рака яичников. 5-летняя обшая и безрецидивная продолжительность жизни при этом составила - 85%. Этот факт свидетельствует о том, что оба варианта лучевой терапии при раке яичников имеют права гражданства. Однако,

дистанционную гамма-терапию на область малого таза целесообразно применять при 1-И стадиях опухолевого процесса, а метод "смещающихся полос" лучше использовать при Ш-1У стадиях. При сочетанной лучевой терапии, проводимой в. связи с наличием локальных опухолевых узлов в малом тазу, до 5 лет не дожила ни одна больная.

Как показывают результаты статистического анализа клинических, морфологических и терапевтических признаков в определении общей и безрецидивной продолжительности жизни, эффективность этого анализа недостаточно высока. Он не позволяет в полной мере судить о прогнозе заболевания. В этом плане более эффективным является использование многофакторного анализа прогностических признаков на базе ЭВМ. Применение этого метода дает возможность исследовать многочисленные комбинации указанных признаков. Только такой подход может выявить с высокой точностью прогностические признаки и дать их комплексную оценку. В задачу многофакторного анализа на базе ЭВМ входило определение прогноза жизни и возврата заболевания. За критический момент для исследования возврата заболевания были приняты 3 года, для прогноза жизни - 5 лет. Такой подход при выборе сроков продиктован тем, что в указанный срок возврат заболевания в основной группе больных встретился -в 18,1%, а в контрольной в 33,2%. Частота летальных исходов в первые 5 лет в основной группе составила только 22,3%, а в контрольной - 44,2%.

Прогноз жизни. При прогнозировании жизни у больных злокачественными опухолями яичников после комплексного лечения с включением лучевого компонента следует учитывать ряд прогностических факторов, важнейшими из которых являются: стадия опухолевого процесса, объем оперативного вмешательства на гениталиях, размеры резидуальных опухолей, наличие асцита, статус лимфатических узлов парааортальной зоны, - гистологическая структура опухоли, схема и число курсов лекарственной терапии, вариант применения лучевого компонента.

Каждая градация сочетавшихся "прогностических признаков имела определенное числовое значение. Пороговое значение принято равным нулю. Если сумма чисел сочетавшихся градаций признаков то вероятность

умереть до 5 лет составляет 80,4%, если Х'^...\У10<0, пережить 5-летний срок составляет 78,7%.

Прогноз возврата заболевания. При прогнозировании возврата заболевания у больных злокачественными опухолями яичников после комплексного лечения с включением лучевого компонента следует учитывать ряд прогностических факторов, важнейшими из которых являются: стадия процесса, оптимальность объема оперативного вмешательства, размеры остаточных опухолей, наличие асцита, статус лимфузлов парааортальной зоны, схема и число курсов лекарственной терапии, вариант применения лучевого компонента.

Каждая градация сочетавшихся прогностических признаков имела определенное числовое значение. Пороговое значение принято равным нулю. Если сумма чисел сочетавшихся градаций признаков то вероятность

возврата заболевания составляет 72,6%; если £\У1...\У8<0, то вероятность его отсутствия 66,4%.

Таким образом, использование результатов многофакторного анализа, полученных числовых значений градаций основных прогностических признаков, дает возможность практическим врачам провести индивидуальный прогноз появления рецидивов и исходов лечения больных злокачественными опухолями яичников.

Выводы

1. В комплексном лечении злокачественных опухолей яичников лучевая терапия обеспечивает наибольшую продолжительность жизни больных. 5-лстняя общая и безрецидивиая выживаемость при этом составила 78,7% и 75,0% соответственно.

2. Показаниями к проведению лучевой терапии являются любые формы и стадии рака яичников после оптимального или цнторедуктивного хирургического вмешательства, независимо от наличия асцита, состояния парааортальных лимфатических узлов и размера резидуальных опухолей.

3. Назначать лучевую терапию целесообразнее при оптимальных операциях по окончании шести курсов полихимиотерапии, а при циторедуктивных - на втором году жизни, после клинической и инструментальной констатации полной, либо частичной регрессии резидуальных опухолей.

4. При раке яичников I—II стадии наиболее эффективна дистанционная гамма-терапия на малый таз, а при III-IV стадиях опухолевого процесса - метод "смещающихся полос".

5. Операцией выбора при злокачественных опухолях яичников следует считать экстирпацию матки с придатками и резекцией большого сальника. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость при этом составила 95% и 80% соотвественно.

6. При определении прогноза жизни больных раком яичников и возврата заболевания после комплексного лечения наиболее значимыми факторами оказались' стадия опухолевого процесса, объем и характер, оперативного вмешательства, размеры резидуальных опухолей, наличие асцита, состояние парааортальных лимфатических узлов, гистологическое строение опухоли, схема и число курсов полихимиотералии, а также время назначения и варианты лучевой терапии.

7. Разработанная с помощью ЭВМ математическая модель позволяет с вероятностью 80,4% и 78,7% прогнозировать 5-летний неблагоприятный исход заболевания и 5-летнюю выживаемость.

8. Предложенная магемапггеская модель с вероятностью 72,6% и 66,4% позволяет прогнозировать возврат заболевания или его отсутствие у больных раком яичников после комплексного лечения.

9. Реализация разработанных методов математического моделирования в виде числовых значений признаков прогноза жизни и возврата заболевания позволяет практическим врачам осуществлять индивидуальный прогноз течения и исхода при раке яичников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Значение лучевой терапии в комплексном лечении злокачественных опухолей яичников.//Материалы Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций".// Томск. 1995. С. 174-176.(соавторы Огнерубов H.A., Евдокимова Н.И.)

2. Роль лучевого компонента в комплексном лечении злокачественных опухолей яичников.//Новое в онкологии, выпуск 1. Сб. науч. тр.// Воронеж. 1995. С. 137-139.(соавторы Огнерубов H.A., Евдокимова Н.И., Сорокина А.Ю.)

3. Пути повышения эффективности лечения рака яичников.//Тез. докл. Смоленской областной научно-практической конференции онкологов.// Смоленск. 1995. С.149-151.(соавторы Огнерубов H.A., Евдокимова Н.И.)

4. Комплексное лечение злокачественных опухолей яичников генерализованных стадий.//Материалы Всероссийской конференции: "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространнеными формами злокачественных новообразований".//Москва.1995. С.81-83.(соавторы Огнерубов H.A., Евдокимова Н.И.)

Заказ 7<f от У У. еР.З 1997 г. Тир. YOO экз. Лаборатория оперативной полиграфии ВГУ.