Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Вирилизирующие опухоли яичников (клиника, диагностика, лечение и факторы прогноза)

На правах рукописи

ЧЕРЕПАНОВА Екатерина Викторовна

ВИРИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ (клиника, диагностика, лечение и факторы прогноза)

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина»

Российской академии медицинских наук

(ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН)

(директор - академик РАН и РАМН, профессор Давыдов Михаил Иванович)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Константин Павлович Лактионов

Официальные оппоненты:

Виктор Васильевич Кузнецов доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ

«РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, заведующий отделением гинекологическим

Янсият Зайдилаевна Зайдиева доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО

«Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, руководитель отделения гинекологической эндокринологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится » С ^2013 года в 1Р: Р^часов на заседании диссертационного совета Д001.017.02 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук (115478; Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотёке ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН (115478; Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан « № » О % 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

I

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ÜU13

Актуальность темы

Вирилизирующие опухоли яичников являются гетерогенной группой опухолей стромы полового тяжа, которая включает сертоли-стромальноклеточные опухоли, стероидноклеточные опухоли, а также смешанные и неклассифицированные опухоли стромы полового тяжа. Специфическая клиническая картина данных новообразований обусловлена их способностью секретировать андрогены, под воздействием которых происходит дефеминизация женского организма: нарушаются, а затем прекращаются менструации, возникают атрофия молочных желез, гипертрофия клитора, гирсутизм, огрубление голоса и алопеция. Вирилизирующие опухоли яичников составляют менее 1% всех опухолей яичников, однако, круг проблем, связанных с их клиническим течением, прогнозом и выбором оптимальной тактики лечения этих опухолей, чрезвычайно широк.

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, объем которого зависит от стадии заболевания, возраста и желания пациентки сохранить репродуктивную функцию. Стандартных режимов адъювантной химиотерапии не существует. Согласно рекомендациям NCCN (2008), следует использовать платиносодержащие схемы. Чаще всего используется режим ВЕР (блеомицин, этопозид и цисплатин), так как не влияет на фертильный статус. Согласно исследованию Brown et al. (2005), таксаны в комбинации с цисплатином демонстрируют активность при опухолях стромы полового тяжа яичников и могут быть менее токсичными, чем режим ВЕР. Данных, позволяющих судить об эффективности лучевой терапии, недостаточно. Редкость вирилизирующих опухолей яичников и молодой возраст пациенток с данной патологией определяет необходимость выработки оптимальной тактики лечения.

Комплексный подход в диагностике и лечении, выявление новых

прогностических факторов с учетом клинико-морфологических критериев

з

позволит улучшить результаты лечения пациенток с вирилизирующими опухолями яичников. Обобщение и систематизация имеющегося исторического опыта, а также получение современных проспективных данных позволит обосновать методические рекомендации для врачей практического здравоохранения. Исходя из вышеизложенного, актуальность проведения исследования по изучению вирилизирующих опухолей яичников не вызывает сомнений.

Цель исследования

Оптимизация тактики и улучшение результатов лечения больных с вирилизирующими опухолями яичников.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность в популяции и клинико-морфологические особенности вирилизирующих опухолей яичников.

2. Определить сроки и частоту развития рецидивов и/или отдаленных метастазов, а также изучить выживаемость пациенток с вирилизирующими опухолями яичников в зависимости от клинико-морфологических критериев и иммуногистохимических маркеров.

3. Исследовать специфику экспрессии маркера пролиферации Кл-67, апоптотического фактора р53 и рецепторов стероидных гормонов ЕЯ, РЯ, АЯ - с помощью иммуногистохимического метода.

4. Выявить факторы прогноза вирилизирующих опухолей яичников.

5. Установить корреляционные связи между экспрессией указанных ИГХ-маркеров с клинико-морфологическими характеристиками и прогнозом у пациенток с вирилизирующими опухолями яичников.

6. Проанализировать эффективность различных методов лечения пациенток с вирилизирующими опухолями яичников и на основании полученных результатов разработать варианты рациональной терапии данной патологии с учетом факторов прогноза.

Научная новизна

Впервые на основании ретроспективного анализа клинических данных и морфологических критериев выявлены наиболее значимые факторы прогноза вирилизирующих опухолей яичников.

Впервые систематизирован опыт хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных с различной морфологической структурой вирилизирующих опухолей яичников, определена оптимальная тактика лечения этой категории больных.

Научно-прастнческая значимость

В результате обобщения полученных данных разработаны научно-обоснованные рекомендации по диагностике, прогнозированию течения заболевания и лечению больных с вирилизирующими опухолями яичников.

Оптимизирован алгоритм диагностических мероприятий при вирилизирующих опухолях яичников.

Определены объемы операций и показания к послеоперационной терапии у больных с вирилизирующими опухолями яичников в зависимости от факторов прогноза.

Апробация диссертации

Материалы диссертации изложены 25 сентября 2012 г на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения онкогинекологии, отделения радиохирургии, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, кафедры онкологии лечебного факультета ГОУ ВПО I МГМУ им. И. М. Сеченова.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные научные работы.

Структура диссертации

Диссертация написана в классическом стиле, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 114 страницах машинописного текста, иллюстрированы 20 таблицами, 10 рисунками. Библиографический список включает 129 источников литературы, 5 из которых отечественных и 124 зарубежных.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ документации больных вирилизирующими опухолями яичников, которым проведено лечение в отделениях гинекологии, опухолей женской репродуктивной системы ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН» и в отделениях НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН» за период с 1967 по 2010 гг.

Критерием отбора больных был гистологически верифицированный диагноз: сертоли-стромальноклеточная опухоль, стероидноклеточная опухоль, смешанная или неклассифицированная опухоль стромы и/или полового тяжа. Микропрепараты пересмотрены в отделе патологической анатомии опухолей человека ФГУБ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН» и проанализированы согласно международной гистологической классификации опухолей яичников (ВОЗ, 2003). Стадия заболевания определялась на основании классификации FIGO (1988 г).

В соответствии с данными литературы о клинических особенностях

течения, критериях диагностики, методах лечения и факторах прогноза

заболевания были выделены параметры и проанализирована информация,

полученная путем ретроспективного анализа анамнеза жизни и заболевания,

а также в ходе непосредственного наблюдения и обследования.

Учитывались данные о возрасте пациенток, соматических заболеваниях,

особенностях акушерско-гинекологического и семейного анамнеза,

б

симптомах заболевания, результатах обследования, операционных находках, данных гистологического исследования, проведенном лечении и его эффекте при первичной опухоли. Были обработаны сведения о рецидивах заболевания, сроках их возникновения, локализации и размерах рецидивов и метастазов.

В комплексе диагностических мероприятий, позволяющих подтвердить наличие новообразования яичников, определить степень распространенности процесса, визуализировать рецидивы и метастазы опухоли, больным выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, а также определялись уровни опухолевых маркеров (АФП, СА-125) и стероидных гормонов (тестостерона или эстрогенов) в сыворотке крови. При необходимости выполнялась компьютерная или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

Эффективность лекарственного или лучевого лечения диссеминированных и/или первично неоперабельных больных оценивали по критериям RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, 2000): 1) полный ответ -исчезновение всех поражений на срок не менее 4 недель; 2) частичный ответ - уменьшение измеряемых очагов на 30% или более; 3) прогрессирование -увеличение на 20% наименьшей суммы очагов поражения, зарегистрированной за время наблюдения, или появление новых очагов; 4) стабилизация - нет уменьшения, достаточного для оценки как частичного эффекта, или увеличения, которое можно оценить как прогрессирование.

Основным критерием оценки эффективности лечения являлась общая

выживаемость больных, которая рассчитывалась от дня начала любого вида

лечения до даты последнего наблюдения/смерти. Выбывшие из-под

наблюдения пациентки оценивались по дате их последнего визита.

Безрецидивная выживаемость определялась от даты начала любого вида

7

лечения до прогрессирования/смерти больной, либо даты последнего наблюдения.

Для определения возможных прогностических факторов было выполнено иммуногистохимическое исследование экспрессии РЭ, РП, РА, Ю-67, р53 на срезах с парафиновых блоков первичных опухолей, предназначенных для стандартного морфологического исследования. Иммуногистохимическое исследование проводилось в соответствии со стандартной методикой. Использованные в работе первичные антитела и их разведения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Панель использованных в исследовании антител

№ Специфичность Титр Клон Фирма

1 Ю-67 1:35 М1В-1 Оако

2 р53 1:140 БО-7 ВюОепех

3 РЯ 1:35 636 Оако

4 ЕЯ 1:70 Ш5 Оако

5 АЯ 1:70 Р39.4.1 ВюСепех

В работе были разработаны и использованы следующие критерии разделения опухолей на положительные и отрицательные в зависимости от уровня экспрессии молекулярно-биологического маркера:

• Индекс Ю-67 определяли по формуле:

ПА = число Ю-67 положительных клеток х 100/ общее количество клеток.

• Опухоль считали отрицательной по р53, если в ткани опухоли отсутствовала ядерная реактивность с антителами или количество

в

окрашенных клеток было менее 25%; и положительной по р53, если было окрашено более 25% ядер опухолевых клеток.

• Опухоль считали положительной по РП, РА и РЭ, если количество окрашенных клеток было более 10%.

Для выявления факторов прогноза возникновения рецидива проведена бинарная логистическая регрессия. В качестве конечной точки использована зависимая переменная - наличие/отсутствие рецидива: в нашем исследовании 29 (54,7%) пациенток без рецидива заболевания и 24 (45,3%) - с рецидивом заболевания. В качестве возможных прогностических факторов использованы клинические, морфологические и иммуногистохимические параметры, выбранные на основании данных литературы. Вначале проведены однофакторные анализы по выявлению прогностических факторов, статистически значимо определяющих течение заболевания. При этом во избежание необоснованного исключения из анализа некоторых теоретически значимых факторов пороговым значением р принят показатель <0,1, что не противоречит методике регрессионного анализа. Отобранные согласно указанным значениям р факторы в дальнейшем оценены совместно в многофакторном анализе для определения тех показателей, которые имеют независимую от других статистическую значимость в предсказании течения заболевания.

Сравнительный анализ полученных данных проводился с использованием критерия * - квадрат, точного критерия Фишера или логранкового критерия. Различия между группами по каждому признаку считались статистически достоверными при значении р<0,05. Кривые продолжительности жизни создавались по методу Каплана-Майера. Статистический анализ данных проводился с использованием программ Microsoft Excel, Statistica software release 8.0 (StatSoft Inc), SPSS software release 17.0 (SPSS Inc).

Клиническая характеристика больных

В исследование включены 53 больные вирилизирующими опухолями яичников: 1 (1,89%) - высокодиференцированная опухоль из клеток Сертоли-Лейдига; 12 (22,64%) - умереннодиференцированных опухолей из клеток Сертоли-Лейдига; 1 (1,89%) - умереннодиференцированная опухоль из клеток Сероли-Лейдига с гетерологическими элементами; 11 (20,75%) -низкодиференцированных опухолей из клеток Сертоли-Лейдига; 3 (5,66%) -низкодиференцированные опухоли из клеток Сертоли-Лейдига с гетерологическими элементами; 10 (18,87%) - опухолей из клеток Сертоли; 2 (3,77%) - сетевидные опухоли из клеток Сертоли-Лейдига; 1 (1,89%) -стромально-лейдигоклеточная опухоль; 6 (11,32%) - гинандробластом; 2 (3,77%) - опухоли стромы и/или полового тяжа с кольцевидными трубочками; 1 (1,89%) - неклассифицированная опухоль стромы полового тяжа; 1 (1,89%) - хилюсноклеточная опухоль из клеток Лейдига; 1 (1,89%) -стромальная лютеома; 1 (1,89%) - стероидноклеточная опухоль без определенной специфики.

Возраст пациенток колебался от 4 до 82 лет, медиана составила 20 лет. 52,8% больных на момент выявления заболевания были соматически здоровыми, а при наличии сопутствующей патологии преобладали гипертоническая болезнь (11,3%), хронический холецистит (5,7%) и узловой зоб (5,7%).

Данные наследственного анамнеза пациенток с вирилизирующими опухолями яичников свидетельствуют в пользу предположения о спорадическом характере возникновения этих новообразований.

Клиническая картина в подавляющем большинстве наблюдений обусловлена дисгормональными симптомами, позволяющими заподозрить гормонопродуцирующую опухоль. Чаще это были различного рода нарушения менструальной функции в виде аменореи/опсоменореи (28,3%),

менометроррагии или кровянистых выделений в постменопаузе (9,4%). В 35,8% наблюдений пациентки предъявляли жалобы на увеличение живота в объеме которое, как правило, сопровождалось болевым синдромом (32,1%) различной интенсивности. Вирильный синдром, который сопровождается огрублением голоса, гирсутизмом и нарушением менструального цикла, наблюдался у 11,3% пациенток.

Как уже было сказано выше, вирилизирующие опухоли яичников обладают уникальной способностью синтезировать стероидные гормоны, такие как тестостерон, эстрогены или кортизол, которые могут быть использованы в качестве маркеров в процессе мониторинга за больными с данными новообразованиями. В нашем исследовании у пациенток исследовался только тестостерон, уровень которого был повышен в 24,5% наблюдениях. Увеличение СА-125 было отмечено у 18,9% пациенток, а АФП -у 11,3%.

Общая продолжительность анамнеза заболевания до операции варьировала от одного дня при ситуациях, требующих ургентной помощи (при разрыве капсулы опухоли или некрозе), до 30 месяцев, медиана составила 6 месяцев. Жалобы на ухудшение самочувствия, слабость и иные неспецифические симптомы предъявлялись редко. Это связано с тем, что подавляющее число (75,5%) вирилизирующих опухолей яичников выявляется в первой стадии заболевания.

Возврат заболевания имел место в 45,3% наблюдений. Минимальный в нашей серии наблюдений срок возврата заболевания - 1 месяц, максимальный - 144 месяца с момента удаления первичной опухоли, медиана - 9 месяцев. При этом 91,7% рецидивов возникло в течение 5 лет с момента удаления первичной опухоли.

Всем пациенткам, за исключением одной (98,1%) на первом этапе лечения были выполнены хирургические вмешательства различного объема: от

резекции яичника на стороне поражения до экстирпации матки с придатками, дополненной резекцией большого сальника.

В случае органосохраняющих операций (аднексэктомия ± биопсия контрлатерального яичника + удаление большого сальника; двусторонняя аднексэктомия + удаление большого сальника), если не было выполнено удаление большого сальника, рецидив возник у 50% пациенток, и только в 25,0% - если большой сальник был удален. У пациенток с не удаленным большим сальником рецидив в 27,3% случаях локализовался в брюшной полости, в 45,5% - в большом сальнике и в 27,3% случаях - в малом тазу.

Биопсия контрлатерального яичника или его удаление было выполнено в 20,7% наблюдений, и ни в одном случае при морфологическом исследовании не было выявлено признаков опухолевого роста.

Вторым этапом лечения при вирилизирующих опухолях яичников обычно является химиотерапия. В редких случаях применяют эндокринную или лучевую терапию. В нашем исследовании в плане комбинированного лечения первичной опухоли химиотерапия была проведена 32,1% больных. Использовались следующие режимы химиотерапии: ЕР; ВЕР; CAP; VAB-6; VAC; CMF; циклофосфан + блеомицин + винбластин; винбластин + блеомицин + адриамицин; цисплатин + блеомицин + дактиномицин; циклофосфан в монорежиме. В 58,8% наблюдений проводилась химиотерапия с включением препаратов платины, и в 41,2% - без препаратов платины. 1 (1,9%) больная с IA стадией в послеоперационном периоде получила эндокринную терапию аналогами гонадотропин-релизинг гормонов.

У 83,3% пациенток при выявлении рецидивной опухоли первым этапом были предприняты попытки выполнить циторедуктивные операции, 29,2% из которых оказались эксплоративными, а в 12,5% случаях была выполнена оптимальная циторедукция без последующей химиотерапии. Лечение 16,7%

пациенток начато с химиотерапии. В 12,5% случаях химиотерапия была единственным методом лечения. Вторым этапом лечения 70,8% пациенток была проведена химиотерапия. Используемые при лечении рецидивов вирилизирующих опухолей яичников режимы химиотерапии: ВЕР, ЕР, VAB-6, VAC, CAP, PEI, ТР, РС. Частичная регрессия опухоли была отмечена после проведенной химиотерапии по схеме PEI, ВЕР, ЕР, ТР; стабилизация - после VAB-6 и САР. Длительность эффекта варьировала от 2 до 6 мес. Полной регрессии опухоли не отмечено ни в одном случае.

Лучевая и эндокринная терапия применялись крайне редко и только в плане комплексного лечения рецидивов (после операции и химиотерапии).

На момент завершения исследования 66% больных живы без признаков прогрессирования болезни, умерли от прогрессирования 30,2% пациенток 3,8% - умерли от сопутствующих заболеваний. В течение двух лет прослежено 62,3% пациенток, в течение пяти лет - 20,7% и больше 5 лет под наблюдением находилось 17,0% больных. Медиана наблюдения за больными составила 23,7 месяцев (варьируя от 2 до 276 месяцев).

Ожидаемая медиана продолжительности жизни составила 73,5 месяца. 2-летняя общая выживаемость составила 77%+6,4. 5-летняя общая выживаемость составила 60%+9,2.

Факторы прогпоза у больных вирилизирующими опухолями яичников

Клинико-морфологические факторы риска возникновения рецидива

В качестве возможных прогностических факторов использованы клинические и морфологические параметры, выбранные на основании анализа данных литературы. Все потенциальные прогностические факторы структурированы в две-три группы по исследованному признаку.

В таблице 2 представлены данные однофакторных регрессионных анализов Кокса, отражающих влияние анализируемых факторов на риск возникновения рецидива.

Таблица 2

Клинико-морфологические факторы, влияющие на риск возникновения рецидивов ВОЯ по данным однофакторного анализа (п=53)

Параметр Значение р

Возраст: < 20 лет или > 20 лет 0,68

Стадия: IA или IC-III 0,28

Наличие экстраовариального распространения опухоли 0,078

Наличие разрыва капсулы опухоли 0,39

Наличие гемоперитонеума 0,79

Наличие асцита 0,086

Характер асцита 0,31

Наличие выраженной клеточной атипии 0,019

Степень дифференцировки опухоли (G) 0,99

Наличие некроза 0,001

Наличие сосудистой инвазии 0,99

Наличие опухолевых эмболов 0,99

Операция/комбинированное лечение 0,13

На основании однофакторного анализа определились следующие статистически значимые прогностические факторы риска возникновения рецидивов заболевания: наличие некроза, выраженной клеточной атипии, асцита и экстраовариального распространения опухоли. Эти факторы в

14

дальнейшем были проанализированы в многофакторном регрессионном анализе Кокса с последовательным пошаговым включением факторов. Результаты многофакторного анализа приведены в таблице 3.

Таблица 3

Влияние клинико-морфологических факторов на риск возникиовения рецидивов заболевания по данным многофакторного анализа

Параметр НЯ 95% ДИ Значение р

Наличие экстраовариального распространения опухоли 0,997 0,218-4,568 0,997

Наличие асцита 2,759 0,659- 11,554 0,165

Наличие некроза 6,789 1,271-36,281 0,025

Наличие выраженной клеточной 5,653 0,559 - 57,202 0,142

атипии

Как следует из таблицы 3, с наибольшей точностью предсказывает риск возникновения рецидива наличие некроза в опухолевой ткани. Исходя из полученных данных, создана прогностическая модель риска возникновения рецидивов вирилизирующих опухолей яичников.

Таблица 4

Риск возникновения рецидивов в зависимости от наличия некроза в ткани опухоли при морфологическом исследовании

Прогноз Отсутствие некроза (количество больных) Наличие некроза (количество больных) Значение р

Благоприятный 24 3 р=0,0001

Неблагоприятный 10 16

Из таблицы 4 видна статистически достоверная разница между прогностическими группами (р=0,0001).

Иммуногистохимические факторы прогноза у больных вирилизирующими опухолями яичников

Клинические параметры, такие как стадия заболевания, степень дифференцировки опухоли, наличие разрывов капсулы опухоли, не всегда позволяют определиться с тактикой ведения пациенток ВОЯ, тем более, что основная часть пациенток - молодые женщины, для которых актуальна проблема сохранения фертильности. Поэтому необходимы маркеры, которые позволят предсказать биологическое поведение опухоли и, соответственно, прогноз для пациентки.

Для определения возможных прогностических факторов в нашем исследовании у 24 пациенток было выполнено иммуногистохимическое исследование экспрессии РЭ, РП, РА, К1-67 и р53 в ткани первичной опухоли. На основании полученных данных мы попытались определить влияние иммуногистохимических маркеров на риск возникновения рецидивов вирилизирующих опухолей яичников. Для этого мы сначала выполнили однофакторный анализ для группы, в которой было выполнено иммуногистохимическое исследование образцов ткани первичной опухоли, при этом учитывались как иммуногистохимические маркеры, так и клинико-морфологические факторы, которые анализировались для всей группы больных.

Из таблицы 5 видно, что риск возникновения рецидивов в группе с исследованными иммуногистохимическими маркерами (п=24) статистически достоверно определяют следующие факторы: индекс пролиферации Ю-67 (медиана - 9%), наличие опухолевых эмболов, некроза и выраженной клеточной атипии.

Влияние клинико-морфологических и иммуногистохимических факторов на риск возникновения рецидивов вирилизирующих опухолей яичников при однофакторном анализе (п=24).

Параметр Значение р

Возраст: < 20 лет или > 20 лет 0,9

Стадия: IA или IC-III 0,9

Наличие экстраовариального распространения 0,4

Наличие разрыва капсулы опухоли 0,6

Наличие гемоперитонеума 0,8

Наличие асцита 0,24

Наличие выраженной клеточной атипии 0,063

Наличие некроза 0,01

Наличие сосудистой инвазии 0,6

Наличие опухолевых эмболов 0,08

Операция/комбинированное лечение 0,15

р53 0,9

РП 0,7

РЭ 0,7

Ki- 67 (медиана 9%) 0,009

РА 0,14

Статистически значимые факторы были проанализированы в многофакторном анализе, полученные данные представлены в таблице 6.

Влияние клинико-морфологических и иммуногистохимических факторов на риск возникновения рецидивов по данным многофакторного анализа

Параметр НЯ 95% ДИ Значение р

Ю-67 1,179 1,000-1,390 0,05

Наличие некроза 51,292 0,223-11815,020 0,156

Наличие опухолевых эмболов 0,194 0,002 - 22,050 0,497

Наличие выраженной клеточной атипии 0,291 0,007- 11,460 0,510

Полученные данные позволяют расценивать Кл-67 как иммуногистохимический маркер, предсказывающий риск рецидивов вирилизирующих опухолей яичников.

Таблица 7

Прогноз у пациенток с ВОЯ в зависимости от индекса пролиферации

Ю-67

Прогноз Индекс Индекс Значение р

пролиферации пролиферации

Кл-67<9% Кл-67>9%

(количество (количество

случаев) случаев)

Благоприятный 11 3 р=0,0009

Неблагоприятный 1 9

Из таблицы 7 видна статистически достоверная разница между прогностическими группами.

На основании данных литературы и собственного опыта нам представляется наиболее целесообразным следующий вариант тактики

ведения больных с вирилизирующими опухолями яичников, который представлен на рисунке 1.

Рис.1. Алгоритм лечения пациенток с вирилизирующими опухолями яичников

Выводы

1. Вирилизирующие опухоли яичников возникают преимущественно у женщин молодого возраста. Большинство пациенток с вирилизирующими опухолями яичников (64,2%) находились в возрасте до 30 лет.

2. Среди больных вирилизирующими опухолями яичников в 52,8% отмечались дисгормональные симптомы, позволяющие заподозрить гормонопродуцирующую опухоль: нарушения менструального цикла; кровянистые выделения в постменопаузе; вирильный синдром; ложное преждевременное половое развитие.

3. Большинство вирилизирующих опухолей яичников выявляется в первой стадии заболевания (75,5%). Возврат заболевания имел место в 45,3% наблюдений, при этом 91,7% рецидивов возникли в течение 5 лет с момента первичного лечения.

4. Адекватным объемом хирургического вмешательства для молодых пациенток с вирилизирующими опухолями яичников при 1АЛС стадиях является односторонняя аднексэктомия + процедура хирургического стадирования. В случае отсутствия визуальных признаков поражения контрлатерального яичника нет необходимости в его биопсии. Во всех остальных случаях необходимо выполнять ЭМП, которая дополняется процедурой хирургического стадирования.

5. Факторами неблагоприятного прогноза, свидетельствующими о высоком риске прогрессирования заболевания при однофакторном анализе являются: наличие экстраовариального распространения опухоли, асцит, некроз, выраженная клеточной атипия, опухолевые эмболы и индекс пролиферации Ю-67>9%.

6. В случае высокого риска прогрессирования заболевания (наличие экстраовариального распространения опухоли, асцит, некроз, выраженная клеточная атипия, опухолевые эмболы, индекса

пролиферации Ki-67>9%) в послеоперационном периоде рекомендована полихимиотерапия с включением препаратов платины.

7. Независимыми прогностическими факторами возникновения рецидивов вирилизирующих опухолей яичников по данным многофакторного анализа являются некроз в ткани опухоли и индекс пролиферации Ki-67>9%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черепанова, Е.В. Клинико-морфологические особенности опухолей яичников из клеток Сертоли-Лейдига./ Черепанова Е.В., Лактионов К.П., Анурова O.A., Толокнов Б.О., Зотиков А.И. // Опухоли женской репродуктивной системы - 2010. - № 4.- СС. 83-89

2. Черепанова, Е.В. Клинико-морфологические особенности стероидно-клеточных опухолей яичников./ Черепанова Е.В., Лактионов К.П., Анурова O.A., Зотиков А.И. // Опухоли женской репродуктивной системы - 2011. - № 4,- СС. 68-72

3. Черепанова, Е.В. Переходно-клеточные опухоли яичников./ Черепанова Е.В,, Лактионов К.П., Анурова O.A., Зотиков А.И. // Опухоли женской репродуктивной системы - 2012. - № 2.- .СС. 70-72

4. Черепанова, Е.В. Факторы риска возникновения рецидива у пациенток с вирилизирующими опухолями яичников./Черепанова Е.В., Лактионов К.П., Анурова О.А./Юпухоли женской репродуктивной системы -2012.- № 3,4,-СС. 99-102

Подписано в печать 13.02.13 Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уек)Сору». Тираж 100 экз. Заказ № 99 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

2012496434

2012496434