Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль ультразвуковой томографии в предоперационном стадировании и оценке эффективности лечения рака яичников

На правах рукописи

□ОЗОеЗДББ

СИНИЦИНА Марина Евгеньевна

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ СТАДИРОВАНИИ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ

14 00 14 - онкология

14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ;пП7

Москва - 2007

003063465

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им Н Н Блох и на Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М И Давыдов)

Научные руководители доктор медицинских наук

Чекалова М.А.

доктор медицинских наук, профессор Горбунова В.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жордапиа К,П.

доктор медицинских наук, профессор Гус А.И.

Ведущая организация Московская Медицинская Академия

им И М Сеченова

— сс

Защита состоится «/У » ¿/¿/-У^ 2007 г в /Р- часов

на заседании диссертационного совета (К 001 017 01) в ГУ Российском онкологическом научном центре им Н Н Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУРОНЦим НН Блохина РАМН

Автореферат разослан « //у> _2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Барсуков Ю.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Рак яичников является наиболее частой формой злокачественных новообразований женских половых органов, занимая 7-е место по частоте заболеваемости и 5-е место среди причин смертности от всех опухолей у женщин в России (Greenle R et al, 2000, Аксель ЕМ, 2001, Петрова Т В , 2002)

Несмотря на создание новых противоопухолевых препаратов и внедрение современных подходов к лечению рака яичников, существенного повышения продолжительности жизни больных к настоящему времени не достигнуто Показатели выживаемости остаются неутешительными пятилетняя выживаемость при III стадии рака яичников составляет 15-35%, а при IV стадии не превышает 10% (Hoskins W J et al, 1992, Harper P , 2000, Макарова О В , 1996, Урманчеева А Ф , 2000)

К числу основных критериев прогноза при раке яичников относятся стадия заболевания, гистологический тип и степень дифференцировки опухоли (Omura G A et al, 1991, Yancik R, 1993, Young R С , 1998, Вишневский Ф С , 2000) В то же время, по мнению большинства авторов (Gadducci A et al, 2000, Кузнецов ВВ, 2001, Новикова ЕГ, 2001), опти-мально выполненная циторедуктивная операция, целью которой является максимальная резекция как самой первичной опухоли, так и ее метастазов, во многом определяет прогноз заболевания и повышает шанс на успех последующей химиотерапии

Не вызывает сомнений и тот факт, что своевременность и адекватность проводимого лечения в значительной степени зависит от качества диагностики Очевидно, что правильное стадирование на первом этапе обследования больных раком яичников является важной информацией, необходимой для выбора адекватной тактики лечения Полноценное представление о характере распространения опухоли дает возможность хирургу оценить объем и сложность оперативного вмешательства, а также позволяет сократить число заведомо неоправданных пробных лапаротомий

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным анализ возможностей УЗ-метода при уточнении степени распространения рака яичников на дооперационном этапе

Диагностика рецидивов злокачественных опухолей яичников является сложной задачей, поскольку прогрессирование заболевания, как и первичный рак, протекает бессимптомно (Мешкова И Е, 2001) Зачастую клинические проявления обнаруживаются уже при распространенном опухолевом процессе, когда проводимое лечение отличается низкой эффективностью

Вместе с тем, остается недостаточно изученной роль ультразвукового исследования и в мониторинге эффективности химиотерапии у больных с злокачественными опухолями яичников Востребованность эхографии в данном случае обусловлена тем, что результаты пальпации для оценки эффективности проведенного лечения субъективны, а частое применение эндоскопического или рентгенологического метода исследования сопряжено с лучевыми нагрузками и определенным риском осложнений Такие высокотехнологичные методы, как магнитно—резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), обладают достаточно высокой информативностью, но отличаются дороговизной (Kang SB et al, 1999, Murakami M et al, 2006)

Широко используемое при диагностике рака яичников иммунологическое исследование (определение в сыворотке крови опухолеассоциированного маркера СА-125) имеет свои ограничения, поскольку приблизительно в 15% наблюдений опухоль является маркернегативной (Сидоренко Ю С , 1996)

Таким образом, перечисленные факторы убедительно указывают на необходимость поиска новых ультразвуковых критериев, позволяющих осуществить адекватное стадирование рака яичников на дооперационном этапе и в последующем оценить эффективность лечения, что и явилось основанием к проведению данной работы

Цель проведенного исследования - совершенствование ультразвуковой диагностики при определении распространенности рака яичников и раннем выявлении рецидивов и метастазов Задачи исследования

1 Установить диагностическую эффективность ультразвуковой томографии при определении степени распространенности злокачественных эпителиальных опухолей яичников на дооперационном этапе

2 Оценить корреляцию данных УЗТ и иммунологического исследования (показатели маркера СА-125) в мониторинге эффективности лечения рака яичников

3 Определить роль ультразвукового исследования в мониторинге эффективности лечения рака яичников

4 Систематизировать семиотические ультразвуковые признаки рецидивов и метастазов рака яичников Установить информативность УЗТ при диагностике прогрессирования рака яичников

5 Выявить возможности УЗТ в ранней диагностике прогрессирования рака яичников

Научная новизна исследования На основании изучения большого клинического материала доказана диагностическая эффективность ультразвуковой томографии при определении степени распространения злокачественных опухолей яичников в дооперационном периоде Разработаны «условные» эхографические критерии нерезектабельности первичной опухоли яичников

Определена роль УЗ-метода как в предоперационном, так и в послеоперационном мониторинге больных раком яичников Разработаны ультразвуковые критерии полной, частичной регрессии опухоли, а также стабилизации и прогрессирования заболевания

Выявлены особенности ранней диагностики прогрессирования рака яичников

Выделены, обоснованы и систематизированы семиотические ультразвуковые признаки рецидивов и метастазов при раке яичников

Разработан алгоритм ультразвукового мониторинга эффективности лечения больных раком яичников

Научная значимость исследования Использование ультразвуковой томографии в повседневной клинической практике дает возможность улучшить качество диагностики рака яичников

Определение степени распространения опухолевого процесса необходимо для выбора адекватной тактики лечения и прогнозирования течения заболевания Разработанные «условные» ультразвуковые критерии нерезектабельности опухоли яичников позволяют сократить число заведомо неоправданных пробных лапаротомий

Обследование больных по разработанному нами алгоритму с использованием выделенных ультразвуковых семиотических признаков рецидивов и метастазов рака яичников позволяет улучшить раннюю диагностику прогрессирования заболевания

Возможность выявления ультразвуковым методом опухолей от 0,3 - 0,8 см в диаметре позволяет диагностировать рецидив рака яичников в доклинической стадии заболевания

Комплексное использование ультразвуковой томографии в совокупности с иммунологическим исследованием (данными опухолеассоциированного антигена СА—125) является основным способом мониторинга эффективности лечения

В 83,2% наблюдений установлена прямая корреляция между данными эхографии и показателями СА-125

УЗТ является надежным методом оценки эффективности лечения в группе больных с маркернегативными опухолями яичников

Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в

медицине (Москва, 27-30 октября 2003г), заседании Столичного центра врачей и специалистов УЗД в медицине (Москва, 25 мая 2006г)

Апробация диссертации состоялась 7 июля 2006 г на совместной научной конференции с участием отделений амбулаторных методов диагностики и лечения, рентгенодиагностического и ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделения химиотерапии, гинекологического отделения НИИ КО и

рентгенодиагностического отдела НИИ ДОГ

Структура и объем диссертации Работа изложена на 140 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов Текст иллюстрирован 25 таблицами и 37 рисунками Список литературы включает 187 источников, из которых 120 отечественных и 67 публикаций зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились результаты первичного обследования, лечения и наблюдения 292 больных раком яичников УЗИ выполнены в ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН за период с 1999 по 2005 г

У 248 больных раком яичников проведена оценка степени распространения опухолевого процесса на дооперационном этапе Группу с прогрессированием заболевания составили 226 больных

Возраст пациенток варьировал от 30 до 78 лет Наибольшее число - 165 (56,5%) больных находилось в возрасте от 40 до 60 лет

Больные с диссеминированными формами заболевания, относящиеся к III и IV стадиям заболевания, составили наибольшую группу - 228 (78,1 %) человек

Муцннозкая

И ,7% <п-34)

Серозная

75% (п~219)

МеэонефрОйдная 2,7% (11=8)

ЭндомефиоилЕгэя 4.|%(п=]2)

Смешанная !■ |: слиальная

И СД и ффере рщнро -ранЕзая 0,7% (п=2)

Оа ¡ухоль БрсЕтисра

Рис.1. Распределение больных раком яичников к зависимости от гистологического варианта опухоли.

Преобладающим гистологическим вариантом являлись серозные аденокардййомы, на долю которых пришлось 219 (75%) наблюдений. Реже определялись муцинозные и смешанные опухоли - 34 (П,7%) и 16 (5,5%) случаев соответственно (рис.1).

Опухоли с низкой степенью дифференцировки встречались в два раза чаще - 106 (36,3%) больных, чем высокодифференцироиапные - 60 (26,6%) и умереннодифференцированные - у 48 (16,4%) пациенток соответственно.

Из 292 больных только хирургическое лечение получили 12 (4,1%) иациеиток но поводу первичного рака яичников 1а и 1в стадии, 280 (95,9%) пациенткам проведено комбинированное лечение.

Комплексное обследование при первичной диагностике рака яичников у 248 больных включало: гинекологический осмотр, эхографию и иммунологическое исследование (определение уровня

опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови). Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) выполнена 12 (4,8%) больным, магнитно-резонансная томография (МРТ) - 18 (7,2%).

Диагностическая лапароскопия произведена в 57 (23%) наблюдениях. Морфологическая верификация диагноза рака яичников получена в 100% случаев

Оценка эффективности лекарственной терапии ультразвуковым методом проведена у 66 больных раком яичников на дооперационном этапе, у 218 - в послеоперационном периоде

Группу с прогрессированием заболевания составили 226 больных Из них у 166 (73,4%) пациенток после первичного лечения по результатам комплексного обследования была зафиксирована полная клиническая ремиссия, у 60 (26,6%) больных достичь ее не удалось

Контрольное обследование больных раком яичников с использованием УЗТ при динамическом наблюдении проводилось каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, а при стойкой клинической ремиссии - 1 раз в 6 месяцев

Диагноз рецидива заболевания верифицирован морфологически у 110 (48,7%) больных, из них у 82 (74,5%) пациенток — по данным оперативного вмешательства (диагностическая лапароскопия или повторная циторедуктивная операция) Выполнены пункционная биопсия лимфатических узлов в 17 (15,5%) случаях, метастазов в печени - у 2 (1,8%) пациенток, опухолевых образований, расположенных в мягких тканях передней брюшной и грудной стенки, - у 9 (8,2%) больных

У 27 (11,9%) пациенток проведен лапароцентез с цитологическим исследованием асцитической жидкости В 89 (39,4%) наблюдениях не было получено гистологического подтверждения, диагноз возврата болезни установлен на основании комплексного клинического обследования (данные эхографии и СА-125) Из других методов визуализации в 27 (11,9%) наблюдениях использовали МРТ, в 41 (18,1%) - РКТ, в 14 (6,2%) случаях -ПЭТ

С целью изучения места эхографии в раннем выявлении прогрессирования заболевания нами проанализированы результаты обследования 156 (69%) больных раком яичников В зависимости от объема оперативного лечения

выделены три группы первая группа - без остаточной опухоли (56 пациенток), вторая группа - остаточная опухоль до 2 см в наибольшем измерении (46 пациенток), третья группа - остаточная опухоль более 2 см (54 пациентки)

Ультразвуковое исследование женщин осуществлялось с помощью диагностических аппаратов Adara, Verso Pro (фирмы «Siemens») и Apleo (фирмы «Toshiba»), работающих в режиме реального масштаба времени с применением конвексного датчика частотой 3,5 мГц (трансабдоминальное исследование) и 5-7,5 мГц (трансвагиналыюе исследование) Исследование проводили в режиме серой шкалы, а в ряде случаев с применением допплеровских методик

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6 0» Анализ проводился с использованием Байесовской процедуры (пошаговый дискриминантный анализ) Критериями учета признаков явились степень выраженности ици их наличие (качественные и количественные факторы) Вычисление и сравнение достоверности различий средних величин (с использованием критерия Стъюдента) проводилось с помощью пакета программ ACTA, разработанной в лаборатории медицинской кибернетики При этом достоверным считались различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами выделены три основных семиотических варианта ультразвукового изображения первичных злокачественных опухолей яичников Солидная структура выявлена у 158 (63,7%) больных, преимущественно кистозная - у 58 (23,4%), опухоль в неувеличенном яичнике - у 32 (12,9%) пациенток

Установлено, что у больных с преимущественно кистозным вариантом изображения чаще встречались высоко- и умереннодифференцированные формы опухоли (62,1%) и ранние стадии заболевания (65,5%) Тогда как для опухолей солидного строения и опухоли в неувеличенном яичнике характерны низкодифференцированные формы (38% и 87,6% соответственно) и поздние

стадии заболевания (92,4% и 100% соответственно) При опухолях солидного строения в 50% наблюдений встречались размеры от 5 до 10 см в диаметре, а образования преимущественно кистозного строения в 62% случаев определялись размером больше 10 см в диаметре

По нашим данным, выделение ультразвуковых семиотических вариантов новообразований яичников имеет значение для улучшения ранней выявляемое™ опухоли С точки зрения уточняющей диагностики, изучение УЗ-характеристик первичной опухоли приобретает другой смысл

Отметим, что размеры и структура опухоли не учитываются в Международной классификации рака яичников по стадиям заболевания FIGO (2000) и TNM (2002) и не относятся к факторам, влияющим на прогноз заболевания В то же время возможность оценки УЗ-методом особенностей местного распространения опухоли имеет важное значение как дополнительная информация для хирургов и химиотерапевтов

На современном этапе вряд ли возможно осуществлять адекватное лечение больных злокачественными опухолями яичников, не располагая детальной информацией о характере их метастазирования, от которой зависят клиническое течение, выбор методов лечения и прогноз заболевания

Нами установлена последовательность обследования пациенток для определения характера распространения рака яичников

Первый этап - диагностика имплантационных метастазов по брюшине малого таза (выявлены у 194 (89%) больных) Из них наиболее часто диссеминаты локализовались в позадиматочном пространстве - 140 (72,1%) наблюдений и в области пузырно-маточной складки - 78 (40,2%) случаев Они могли быть как единичными, так и множественными

Следующим этапом при установлении степени распространения рака яичников является обнаружение метастазов в большом сальнике При УЗТ патологически измененный большой сальник определялся у 170 (68,5%) больных При этом «укороченный» большой сальник визуализировался в 17,7% (44) случаев, так называемый «панцирный» сальник - в 38,7% (96) наблюдений

Опухолевое поражение различных отделов висцеральной и париетальной брюшины за пределами таза при эхографии было выявлено у 72 (29%) и 44(17,7%) больных соответственно Метастазы по капсуле печени определялись в 58 (23,4%) случаях Поражение области малого сальника обнаружено у 14 (5,6%) пациенток

При обследовании зон регионарного метастазирования были диагностированы метастазы в забрюшинные лимфоузлы у 50 (20,2%) пациенток, в паховые и надключичные лимфатические узлы - у 17 (6,8%) больных

Опухолевое поражение печени и мягких тканей передней брюшной стенки в области пупочного кольца по данным УЗТ определялись в 18 (7,3%) и 16 (6,5%) наблюдениях

Таблица 1

Показатели чувствительности в выявлении метастазов различных локализаций

ультразвуковым методом

Локализация метастазов Чувствительность, %

Паховые лимфатические узлы 100

Мягкие ткани передней брюшной стенки в области пупочного кольца 100

Печень 97,5

Малый таз 92,0

Надключичные лимфатические узлы 90,0

Большой сальник 89,0

Забрюшинные лимфатические узлы 80,6

Капсула печени 76,3

Капсула селезенки 75,0

Висцеральная брюшина за пределами таза 70,5

Малый сальник 58,3

Париетальная брюшина за пределами таза 53,6

Как следует из данных таблицы 1, наиболее высокие показатели чувствительности определены при диагностике метастазов в мягкие ткани передней брюшной стенки в области пупочного кольца и в паховые лимфоузлы - 100%, по брюшине малого таза и в надключичные лимфоузлы - 92,0% и

90,0% Далее в порядке убывания следовали показатели чувствительности в определении метастазов рака яичников в большой сальник - 89,0%, забрюшинные лимфоузлы - 80,6%, по капсуле печени и селезенки - 76,3% и 75,0%, по висцеральной брюшине за пределами таза - 70,5% Невысокие результаты получены при обнаружении метастазов в малом сальнике - 58,3% и по париетальной брюшине за пределами таза - 53,6%

Таким образом, полученные результаты продемонстрировали широкие возможности УЗТ при выявлении метастазов рака яичников вне зависимости от пути распространения и локализации Исходя из этого очевидна необходимость использования УЗ-метода для уточнения распространения злокачественных эпителиальных опухолей яичников

Нами были сопоставлены данные эхографического стадирования, полученные при первичном обследовании, с операционными результатами у 248 больных раком яичников

Таблица 2

Результаты эхографии в оценке степени распространения опухолевого процесса при раке яичников в зависимости от стадии заболевания (п=248)

Стадия Истинно положительные Истинно отрицательные Ложно положительные Ложно отрицательные

1а 5(2%) 242 (97,6%) 1 (0,4%) -

1в 8 (3,3%) 238 (95,9%) - 2 (0,8%)

1с 14 (5,7%) 234 (94,3%) - -

Па 0 244 (98,4%) - 4(1,6%)

Ив 8 (3,3%) 238 (95,9%) 2 (0,8%) -

Не 5 (2%) 242 (97,6%) - 1 (0,4%)

Ша 0 237 (95,6%) 1 (0,4%) 10 (4%)

IIIb 31 (12,6%) 211 (85%) 3 (1,2%) 3 (1,2%)

Шс 78 (31,5%) 162 (65,3%) 2 (0,8%) 6 (2,4%)

IV 58 (23,4%) 184 (74,2%) 1 (0,4%) 5 (2,0%)

Наибольшее количество ошибочных результатов определялось при II и III стадиях рака яичников (табл 2) Это обусловлено увеличением ложноотрицательных результатов в основном за счет Па и Illa стадий, поскольку при Па стадии ограничена визуализация метастазов по маточным

трубам. Снижение информативности УЗТ при диагностике Ща стадии происходи!' в связи с невозможностью визуализации микроскопических метастазов и большом сальнике.

Причинам^ неадекватного стадирования в группе больных с Шв и Щс стадиями заболевания явилось в нашем исследовании то, что при УЗИ на фоне отсутствия асцита не всегда определялся метастатически измененный большой сальник, а также мелкая опухолевая диссеминация (до 0,8 см) по брюшине, В ряде случаев из-за больших размеров опухолевого конгломерата в области малого таза при эхографии не визуализировались патологически измененные подвздошные лимфоузлы.

□ Точность □ Чувствительность □ Специфичность

1'ис. 2. Показатели информативности ультразвуковой томографии в оценке степени распространения опухоли при раке яичников зависимости от стадии заболевания

В целом, показатели информативности УЗТ при диагностике распространенности рака яичников оказались достаточно высокими при всех стадиях заболевания (рис.2). Эти данные указывают на целесообразность использования УЗ-метода в дооперациоином стадировании у больных раком яичников

Помимо указанных выше возможностей нами выявлены у 35 (14,1%) больных раком яичников, «условные» УЗ-критерии нерезектабельности опухоли, которыми, по нашему мнению, являются

- врастание большого сальника в переднюю брюшную стенку - 12(4,8%) больных,

- вовлечение патологически измененного сальника в опухолевый конгломерат, исходящий из малого таза - 18(7,3%) больных,

- неподвижный опухолевый конгломерат в области малого таза с вовлечением в процесс петель кишки - 31(12,5%) больных,

- врастание опухолевых масс в мочевой пузырь - 5 (2%)больных,

- множественные МТС в печень - 18(7,3%) больных

Возможности ультразвукового мониторинга изучены нами на примере 66 больных в дооперационном и 226 - в послеоперационном периоде (рис 3)

Рис.З. Схема распределения больных раком яичников в зависимости от тактики лечения

Общее количество курсов предоперационной полихимиотерапии (ПХТ), необходимое для достижения резектабельности опухоли, варьировало от 1 до 6 Стандартным количеством послеоперационных курсов было 3 или 6, далее вопрос о продолжении или прекращении лечения решался на основании данных мониторинга

Отмечено, что у неоперированных пациенток, в первую очередь при эффективном лекарственном лечении, происходит уменьшение размеров имплантационных метастазов по брюшине, в том числе пораженного опухолью большого сальника Так, у 42 (63,6%) больных после 2-го курса ПХТ зафиксировано уменьшение толщины патологически измененного большого сальника более чем в 2 раза В 16 (24,2%) случаях ранее описанный большой сальник не определялся

В 88% случаев наблюдалась положительная динамика в виде исчезновения или уменьшения количества свободной жидкости в брюшной полости

Регрессия опухолей яичников происходила медленнее На фоне нескольких курсов неоадъювантной ПХТ у 35 (53%) больных отмечалось их уменьшение в размерах на 15-30% и у 9 (13,6%) пациенток - более чем в 2 раза

Основную роль УЗТ играет при проведении мониторинга за больными раком яичников после оперативного лечения (226 больных) Из них только хирургическое лечение получили 8 (3,5%) женщин по поводу рака яичников 1а и 1в стадии

Эффективность лечения с помощью эхографии определялась нами после каждого 2-го курса адъювантной химиотерапии у 218 (96,5%) пациенток с II—IV стадией заболевания

При оценке итогового эффекта по окончании лечения результаты распределились следующим образом (табл 3)

Полную регрессию опухоли мы констатировали у 158 (72,5%) больных В 28 (12,8%) случаях достигнута частичная регрессия, в 20 (9,2%) наблюдениях - стабилизация заболевания У 12 (5,5%) больных определялся продолженный рост опухоли на фоне лечения (табл 3)

Таблица 3

Оценка итогового эффекта после окончания химиотерапии у больных раком яичников с помощью ультразвукового метода

Итоговый эффект Характеристика опухолевого процесса УЗ - критерии

Полная регрессия (ПР) Отсутствие признаков опухоли Асцит не определяется Опухолевые изменения не выявлены

Частичная регрессия (ЧР) Уменьшение на 30% и более суммы наибольших измерений контрольных опухолевых поражений Незначительная положительная динамика

Стабилизация заболевания (СЗ) Никаких значимых уменьшений, позволяющих определить ЧР, или значимых увеличений, говорящих о ПЗ, по сравнению с наименьшей суммой опухолевых изменений с момента начала лечения Без динамики

Прогрессирование заболевания (ПЗ) Увеличение размеров опухолевых образований на 20% и более по сравнению с наименьшей суммой, зафиксированной с начала лечения Появление новых очагов Нарастание(появление)асцита Отрицательная динамика

На основании анализа полученных данных нами выделена совокупность ультразвуковых критериев, которые соответствуют полной, частичной регрессии опухоли, стабилизации и прогрессированию заболевания

Дополнительным критерием оценки правильности эхографических заключений при маркерположительных опухолях яичников являлись показатели уровня СА-125 в сыворотке крови В 188 наблюдениях (83,2%) по времени они совпадали с данными ультразвукового исследования В 10 (4,4%) случаях результаты этих тестов колебались в пределах 1 месяца

У 28 (12,4%) больных эхография являлась единственным способом мониторинга эффективности лечения, поскольку выявленные у них опухоли яичников были маркернегативными

С целью изучения возможностей и места эхографии в раннем выявлении рециддвов и метастазов рака яичников нами проанализированы результаты 156 (69%) больных; получивших первичное лечение. Псе больные были разделены на 3 группы в зависимости от размеров остаточной опухоли после оперативного вмешательства.

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 4. Ранняя диагностика прогресс и роман и я рака яичников с помощью эхографии

НаМи установлены временные промежутки, и которые наиболее часто при ультразвуковом исследовании диагностировались первые признаки прегрессирования заболевания (рис.4). Отмечена корреляционная зависимость между яреме нем прогрсссирапания заболевания н размерами остгоччой опухоли после хирургического лечения (г= -0,76). В группе больных без оетаточгтй опухоли наиболее часто (в 22 (39,3%) случаях) рецидив болезни диагностировался в сроки 6-12 мес,, в группах больных с остаточной опухолью размером до и более 2 см в наибольшем измерении прогрессировать чаще было установлено в первые 6 мое. после окончания лечения (у 18 (39,1%) и 24 (44,4%) больных соответственно), что является статистически достоверным (р<0,05).

Отметим, что для первых двух групп больных был характерен более длительный безрецидивный период жизни. V них выяпняли прогрессировали^ заболевания в сроки и более 2 лет (максимальный срок развития рецидива для

первой группы - 60 мес., для второй - 43 мсс.}. При этом во второй группе рецидивы в данный временной промежуток определялись реже, чем в первой. В третьей группе рецидивы рака яичников развились гораздо раньше (у всех больных в течение первых 2 лет после первичного лечения) (р<0,05).

Вместе с тем, нами выявлены некоторые особенности диагностики метастазов рака яичников в пиковые временные интервалы (первая группа -через 6-12 мсс, вторая и третья группы — в первые 6 мес), что, на наш взгляд, может корректировать методику обследования пациенток (рис.5).

Рис. 5. Особенности УЗТ при ранней диагностике прогрессировали» рака яичников в зависимости от локализации метастазов

При прогрессировали заболевания в пиковые интервалы опухолевое поражение брюшины малого таза отмечалось во всех трех группах: в первой - у 20 (90,9%) из 22 пациенток, во второй - у !6 (88,8%) из 18 и и третьей - у 22 (91,7%) из 24 больных. Метастазы по брюшине за пределами малого таза чаще определялись во второй (44,4%) и третьей (58,3%) группах больных относительно первой (27,3%) (разница статистически достоверна р<0,05).

Начальные проявлений рецидива рака яичников были зафиксированы нами у 72,7% (16) больных в группе без остаточной опухоли в виде единичных метастазов, в то время как у пациенток второй (8 - 44,4%) и третьей групп (12 -50%) - почти в половине наблюдений одномоментно визуализировались множественные опухолевые депозиты (разница статистически достоверна

(ИЩ

Таким образом, у больных без остаточной опухоли после циторедуктивной операции первый рецидив болезни был зафиксирован преимущественно в области малого таза в виде единичных опухолевых образований У больных второй и третьей групп возросла частота выявления метастазов за пределами малого таза, т е чаще диагностировалась распространенная форма прогрессирования болезни Следовательно, ультразвуковое обследование таких больных должно включать комплексное исследование всех возможных областей метастазирования рака яичников

У 211 (93,4%) больных с истинноположительными результатами нами разработаны и систематизированы УЗ-признаки прогрессирования рака яичников

Выявлено, что при прогрессировании заболевания только

имплантационный путь метастазирования имел место у 154 (73%) больных, лимфогенный - у 9 (4,3%), гематогенный - у 2 (0,9%) пациенток Определялись и сочетанные поражения Одновременно имплантационные и лимфогенные метастазы были обнаружены у 28 (13,3%) женщин, имплантационные и гематогенные — у 11 (5,2%) больных, имплантационные, лимфогенные и гематогенные - в 7 (3,3%) наблюдениях

Наиболее часто рецидив рака яичников определялся в области малого таза - у 162 (76,8%) больных

Метастазы по висцеральной брюшине за пределами таза были выявлены у 34 (16,1%) пациенток, по париетальной брюшине - в 26 (12,3%) случаях Опухолевые образования по капсуле печени определялись у 31 (14,7%) больной В 3 раза реже наблюдалось поражение капсулы селезенки - в 10 (4,7%) наблюдениях Одной из возможных локализаций имплантационных метастазов при прогрессировании рака яичников является область малого сальника, что выявлено у 12 (5,6%) пациенток При ультразвуковом исследовании в 25 (11,8%) случаях визуализировались метастазы в культе большого сальника, у 14 (6,6%) больных - в мягких тканях передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца

Нами выделено несколько вариантов эхоструктуры имплантационных метастазов рака яичников (табл 4)

Таблица 4

Варианты эхоструктуры имплантационных метастазов различных локализаций при прогрессировании рака яичников

Локализация Эхоструктура метастазов

Солидно-кистозная Солидная

Однокамерная* Многокамерная ** Смешанная Гипоэхо-генная Изоэхо-генная Гиперэхо -генная

Малый таз (п= 162) 10 6,2% 7 4,3% 20 12,3% 75 46,3% 48 29,7% 2 1,2%

Висцеральная брюшина за пределами малого таза (п = 34) 1 2,9% 3 8,8% 6 17,7% 12 35,3% 10 29,4% 2 5,9%

Париетальная брюшина за пределами малого таза (п = 26) 1 3,8% 2 7,7% 5 19,3% 10 38,5% 7 26,9% 1 3,8%

Капсула печени (п = 31) - 2 6,4% 6 19,4% 11 35,5% 9 29% 3 9,7%

Капсула селезенки (п=10) - - 2 20% 4 40% 3 30% 1 10%

Культя большого сальника (п = 25) - - 2 8% 15 60% 8 32% -

Малый сальник (п = 12) - - - 8 66,7% 4 33,3% -

Мягкие ткани передней брюшной стенки (рубец) (п = 14) - - - 8 57,1% 6 42,9% -

♦Однокамерная кистозная с пристеночным солидным компонентом

** Многокамерная кистозная с неравномерно утолщенными перегородками и солидным компонентом на них

Как видно из данных таблицы 4, по брюшине малого таза наиболее часто определялись гипоэхогенные и изоэхогенные образования солидной эхоструктуры (46,3% и 29,7% наблюдений соответственно) Практически в 4 раза реже по сравнению с гипоэхогенными образованиями солидной эхоструктуры визуализировались патологические образования смешанной структуры (12,3%), что является статистически достоверным (р<0,02)

Аналогичная тенденция прослеживалась и при анализе эхоструктуры метастазов, расположенных по висцеральной и париетальной брюшине - в верхних этажах брюшной полости, в том числе по капсуле печени и селезенки, а также в культе большого сальника

При поражении малого сальника или мягких тканей передней брюшной стенки опухолевые изменения были, как правило, солидной эхоструктуры, пониженной эхогенности

Таким образом, при всех возможных локализациях имплантационных метастазов рака яичников в большинстве наблюдений эхоструктура их была солидной гипоэхогенной или изоэхогенной Реже определялись образования смешанной эхоструктуры

При анализе формы имплантационных метастазов рака яичников отмечено, что в 68,2% наблюдений определялись отдельные узловые образования, а в 31,8% - множественные, так называемая сливная диссеминация в виде сплошного опухолевого массива

Минимальные размеры рецидивных имплантационных метастазов, выявленных ультразвуковым методом в области малого таза, составили 0,3- 0,5 см в диаметре, за пределами малого таза - 0,8 см в диаметре

У 44 (20,9%) больных с помощью эхографии были обнаружены метастазы рака яичников в лимфатические узлы различных локализаций

Во всех наблюдениях патологически измененные лимфатические узлы определялись в виде округлых гипоэхогенных образований солидной эхоструктуры

Гематогенные метастазы рака яичников были диагностированы в паренхиматозных органах и мягких тканях передней грудной клетки, что установлено у 20 (9,5%) больных Так, метастазы в печени обнаружены у 17 (8,1%) пациенток Структура их в 58,8% случаев - гипоэхогенная, в 41,2%-изоэхогенная с гипоэхогенным ободком

Метастатическое поражение селезенки зафиксировано в 2 (0,9%) наблюдениях В 1 (0,5%) случае выявлено поражение мягких тканей передней грудной клетки

Информативность ультразвукового исследования при диагностике прогрессирования рака яичников изучена у 110 (48,7%) больных при сопоставлении данных эхографии с результатами морфологического исследования материала, полученного при повторной циторедуктивной операции, диагностической лапароскопии, пункционной биопсии метастазов различных локализаций (табл 5)

Таблица 5

Показатели чувствительности в выявлении метастазов различных локализаций при прогрессировании рака яичников ультразвуковым методом

Локализация Чувствительность, %

Печень 100

Малый таз 93,8

Мягкие ткани 88,9

Периферические лимфатические узлы 88,8

Забрюшинные лимфатические узлы 85,7

Культя большого сальника 78,9

Капсула печени 76,9

Висцеральная брюшина за пределами таза 40,0

Париетальная брюшина за пределами таза 39,1

По нашим данным, наибольший показатель чувствительности определялся при обнаружении метастазов в печени - 100% Показатель чувствительности трансвагинальной эхографии в выявлении рецидива заболевания в области малого таза составил 93,8% Далее в порядке убывания следовали показатели чувствительности в определении метастазов рака яичников в мягкие ткани передней брюшной стенки - 88,9%, в периферические и забрюшинные лимфоузлы - 88,8% и 85,7% соответственно, культю большого сальника -78,9%, по капсуле печени - 76,9% Невысокие результаты получены при

обнаружении метастазов по париетальной и висцеральной брюшине за пределами таза - 40% и 39,1% соответственно Как показал анализ результатов, это обусловлено мелкоочаговым поражением брюшины Размеры метастазов, не доступных визуализации, составили от 0,2 до 0,7 см в диаметре Асцит в этих случаях не определялся, в связи с чем визуализация их ультразвуковым методом была крайне ограничена Напротив, при наличии свободной жидкости удавалось выявить метастатические очаги минимальных размеров

Таким образом, комплексное использование трансвагинальной и трансабдоминальной УЗТ позволяет диагностировать метастазы различных локализаций у большинства больных при прогрессировании рака яичников

На рис 6 представлены показатели диагностической информативности ультразвуковой томографии в выявлении прогрессирования рака яичников

Рис.6. Показатели диагностической информативности ультразвуковой томографии в выявлении прогрессирования рака яичников

Проведенное исследование убедительно доказывает целесообразность широкого использования УЗТ для предоперационного стадирования и послеоперационного мониторинга больных раком яичников

ВЫВОДЫ

1 Показатели диагностической эффективности при определении стадии заболевания составили I стадия - точность 98,8%, чувствительность — 93,1%, специфичность - 99,5%, II стадия - точность - 97,1%, чувствительность - 72,2%, специфичность - 99,1%, III стадия - точность -89,9%, чувствительность - 85,1,%, специфичность - 95,0%, IV стадия -точность - 97,5%, чувствительность - 92,1%, специфичность - 99,5%

2 Ультразвуковая томография в совокупности с клиническими данными и иммунологической диагностикой позволяют осуществить эффективный мониторинг лечения больных раком яичников В 83,2% наблюдений установлена прямая корреляция между данными УЗТ и показателями опухолеассоциированного маркера СА-125

3 Ультразвуковая оценка состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства и области малого таза у 73,5% больных раком яичников позволила установить полную клиническую ремиссию после окончания первичного лечения

4 УЗТ является высокоинформативным методом диагностики прогрессирования рака яичников При этом чувствительность метода составила 91,0% , специфичность - 85,7%, точность - 90,0%

5 Систематизация семиотических ультразвуковых признаков рецидивов и метастазов рака яичников позволяет улучшить раншою диагностику Чувствительность комплексной трансвагинальной и трансабдоминальной эхографии при диагностике имплантационных метастазов составила по брюшине малого таза - 93,8%, в культе большого сальника - 78,9%, по капсуле печени - 76,9%, по висцеральной и париетальной брюшине - 40% и 39,1% соответственно

6 Эхография является ведущим методом ранней диагностики метастазов рака яичников Наименьший размер выявленного метастаза составил по брюшине малого таза 0,3 - 0,5 см в диаметре, по брюшине за пределами таза - 0,8 см в диаметре УЗТ позволяет обнаружить прогрессирование заболевания в доклинической стадии у 28 (16,9%) больных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ультразвуковые критерии операбельности рецидивного рака яичников // Сборник тезисов 1-го съезда онкологов Республики Молдова Кишинев, 1921 октября 2000 г - С 93 / В соавт Блюменберг АГ, Чекалова МА, Кузнецов В В , Горбунова В А , Беришвили А И

2 Клиническое значение ультразвуковой диагностики и опухолеассоциированного маркера CA-125 при рецидивах рака яичников // Сборник тезисов 2-го съезда онкологов стран СНГ с участием ученых Европы, Америки и Азии Украина, Киев, 23-26 мая 2000 г - С 1065 / В соавт Синюкова Г Т, Чекалова М А , Блюменберг А Г

3 Возможности УЗ-метода в предоперационном стадировании рака яичников // 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Тезисы докладов Москва, 27-30 октября 2003г - С 23 / В соавт Чекалова М А

4 Комплексный подход к диагностике рецидивов рака яичников // Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний / Под ред В В Брюзгина - М , 2003 -№15 -С 50-53 / В соавт Чекалова М А

5 Трудности эхографии в диагностике рака яичников // Эхография - 2003 -Т 4 - №3 - С 289-293 / В соавт Чекалова МА, Горбунова В А, Блюменберг А Г , Ротабельская JIЕ

6 Возможности эхографии в предоперационной диагностике рака яичников // Эхография - 2004 - Т 5 - №2 - С 149-155 / В соавт Чекалова М А

7 К вопросу о диагностике рецидива рака яичников // Сборник тезисов 1-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа Москва, 16-18 февраля 2005 г - С 122 / В соавт Чекалова М А

8 Ультразвуковой мониторинг в оценке эффективности химиолучевого лечения // Тюменский медицинский журнал - 2005 - № 5 - С 44-45 / В соавт Чекалова М А , Горбунова В А , Блюменберг А Г

9 Особенности ранней диагностики рецидивов и метастазов рака яичников ультразвуковым методом // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - №2 - С 29-38/В соавт ЧекаловаМ А

_Подписано в печать 26 04 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № 273_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак яичников является наиболее частой формой злокачественных новообразований женских половых органов. Злокачественные опухоли яичников занимают 7 место по частоте заболеваемости и 5 место среди причин смертности от всех опухолей у женщин в России. За последние десятилетие отмечается неуклонный рост заболеваемости раком яичников

5].

Трудности диагностики рака яичников обусловлены, прежде всего, малосимптомным течением заболевания, появлением нетипичных морфологических форм. В связи с чем, 60-80% больных поступают в специализированные лечебные учреждения с распространенными стадиями заболевания [32,79].

Общая пятилетняя выживаемость больных раком яичников составляет 25-35% и зависит от прогностических факторов, которыми являются: стадия заболевания, гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, размеры остаточной опухоли после оперативного лечения [220].

Стадия распространения злокачественного процесса - наиболее важный фактор [201]. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников уменьшается по мере распространенности процесса: при I стадии она составляет 60-70%, при II - 30-40% [68,174].

Однако сведения о выживаемости при III-IV стадиях заболевания варьируют в зависимости от объема остаточной опухоли после операции [174,200,210]. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников III стадии достигает 35% после оптимальной циторедуктивной операции (объем оставшихся опухолевых масс не превышает 1-2 см в диаметре) с последующей комбинированной химиотерапией препаратами платины [176].

Ведущими методами лечения рака яичников являются комбинированный (69,8%) и хирургический (16,9%). На долю лекарственного метода приходится 10,3%, а лучевого и химиолучевого - 3% [62,160,188,219]. Под комбинированным лечением подразумевается выполнение операции и применение химиотерапевтического лечения [140].

Дискутабельным остается вопрос о выборе первого этапа лечения. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказано, что выполненная на первом этапе циторедуктивная операция позволяет установить степень распространенности опухолевого процесса, а возможность удаления опухолевых масс улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты у больных.

Казалось бы, выгода от активной хирургической тактики очевидна, но зачастую бывает сложно оценить возможные технические трудности во время оперативного вмешательства, что приводит к неправильному выбору последовательности методов лечения. f

Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что своевременность и адекватность проводимого лечения в значительной степени зависит от качества диагностики. Очевидно, что правильное стадирование на первом этапе обследования больных раком яичников является важной информацией, ,, необходимой для выбора адекватной тактики лечения. Полноценное представление о характере распространения опухоли дает возможность хирургу оценить объем и сложность оперативного вмешательства, а также позволяет сократить число заведомо неоправданных пробных лапаротомий.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным анализ возможностей УЗ-метода при уточнении степени распространения рака яичников на дооперационном этапе.

Основной причиной, приводящей к смерти больных злокачественными опухолями яичников, даже, казалось бы, оптимально оперированных, является возникновение рецидивов и метастазов [118,202].

Прогноз у таких больных зависит от многих факторов, важнейшими из которых являются длительность безрецидивного периода, локализация и размер рецидивной опухоли, наличие и локализация метастазов, чувствительность опухоли к первоначальной химиотерапии [144,149,214].

Диагностика рецидивов рака яичников является сложной задачей, поскольку прогрессирование заболевания, как и первичный рак, протекает бессимптомно [9,46,56]. Зачастую клинические проявления обнаруживаются уже при распространенном опухолевом процессе, когда проводимое лечение отличается низкой эффективностью.

До настоящего времени остается недостаточно изученной роль ультразвукового исследования в мониторинге эффективности лечения у больных злокачественными опухолями яичников. Востребованность эхографии в данном случае обусловлена тем, что результаты пальпации для оценки эффективности проведенного лечения субъективны, а частое применение эндоскопического или рентгенологического метода исследования сопряжено с лучевыми нагрузками и определенным риском осложнений. Такие высокотехнологичные методы, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), обладают достаточно высокой информативностью, но отличаются дороговизной [179,194].

Широко используемое при диагностике рака яичников иммунологическое исследование (определение в сыворотке крови опухолеассоциированного маркера СА-125) имеет свои ограничения, поскольку приблизительно в 15% наблюдений опухоль является маркернегативной [12].

Таким образом, перечисленные факторы убедительно указывают на необходимость поиска новых ультразвуковых критериев, позволяющих осуществить адекватное стадирование рака яичников на дооперационном этапе и в последующем оценить эффективность лечения, что и явилось основанием к проведению данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствование ультразвуковой диагностики при определении распространенности рака яичников и раннем выявлении рецидивов и метастазов.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Установить диагностическую эффективность ультразвуковой томографии при определении степени распространенности злокачественных эпителиальных опухолей яичников на дооперационном этапе.

2. Оценить корреляцию данных УЗТ и иммунологического исследования (показатели маркера СА-125) в мониторинге эффективности лечения рака яичников.

3. Определить роль ультразвукового исследования в мониторинге эффективности лечения рака яичников.

4. Систематизировать семиотические ультразвуковые признаки рецидивов и метастазов рака яичников. Установить информативность УЗТ при диагностике прогрессирования рака яичников.

5. Выявить возможности УЗТ в ранней диагностике прогрессирования рака яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании изучения большого клинического материала доказана диагностическая эффективность ультразвуковой томографии при определении степени распространения злокачественных опухолей яичников в дооперационном периоде. '

Разработаны «условные» эхографические критерии нерезектабельности первичной опухоли яичников.

Определена роль УЗ-метода как в предоперационном, так и в послеоперационном мониторинге больных раком яичников. Разработаны ультразвуковые критерии полной, частичной регрессии опухоли, а также стабилизации и прогрессирования заболевания.

J.

Выявлены особенности ранней диагностики прогрессирования рака

Hi яичников. i

Выделены, обоснованы и систематизированы семиотические ультразвуковые признаки рецидивов и метастазов при раке яичников.

Разработан алгоритм ультразвукового мониторинга эффективности лечения больных раком яичников.

выводы

1. Показатели диагностической эффективности при определении стадии заболевания составили: I стадия - точность 98,8%, чувствительность -93,1%, специфичность - 99,5%; II стадия - точность - 97,1%, чувствительность - 72,2%, специфичность - 99,1%; III стадия - точность — 89,9%, чувствительность - 85,1,%, специфичность - 95,0%; IV стадия -точность - 97,5%, чувствительность - 92,1%, специфичность - 99,5%.

2. Ультразвуковая томография в совокупности с клиническими данными и иммунологической диагностикой позволяют осуществить эффективный мониторинг лечения больных раком яичников. В 83,2% наблюдений установлена прямая корреляция между данными УЗТ и показателями опухолеассоциированного маркера СА-125.

3. Ультразвуковая оценка состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства и области малого таза у 73,5% больных раком яичников позволила установить полную клиническую ремиссию после окончания первичного лечения.

4. УЗТ является высокоинформативным методом диагностики прогрессирования рака яичников. При этом чувствительность метода составила 91,0% , специфичность - 85,7%, точность - 90,0%.

5. Систематизация семиотических ультразвуковых признаков рецидивов и метастазов рака яичников позволяет улучшить раннюю диагностику. Чувствительность комплексной трансвагинальной и трансабдоминальной эхографии при диагностике имплантационных метастазов составила: по брюшине малого таза - 93,8%, в культе большого сальника - 78,9%, по капсуле печени - 76,9%, по висцеральной и париетальной брюшине — 40% и 39,1% соответственно.

6. Эхография является ведущим методом ранней диагностики метастазов рака яичников. Наименьший размер выявленного метастаза составил по брюшине малого таза 0,3 - 0,5 см в диаметре, по брюшине за пределами таза - 0,8 см в диаметре. УЗТ позволяет обнаружить прогрессирование заболевания в доклинической стадии у 28 (16,9%) больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больным раком яичников на дооперационном этапе необходимо проводить комплексное ультразвуковое обследование, включающее в себя трансвагинальное и трансабдоминальное исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, поскольку оно позволяет получить полноценную информацию о степени распространенности опухолевого процесса, необходимую для выбора адекватной тактики лечения.

2. Разработанные нами «условные» УЗ-критерии нерезектабельности опухоли необходимо учитывать при планировании последовательности этапов лечения у больных раком яичников.

3. Эхографический мониторинг является объективным методом, позволяющим оценить эффективность лечения у больных раком яичников.

У больных, находящихся в клинической ремиссии, возможна ранняя диагностика бессимптомных рецидивов и метастазов с помощью УЗТ. При ультразвуковом исследовании больным раком яичников следует обследовать все возможные зоны метастазирования, что обусловлено выявленными нами особенностями раннего прогрессирования в зависимости от размеров остаточной опухоли после операции.

4. Ультразвуковой послеоперационный мониторинг следует проводить с интервалом в 3 месяца с целью доклинического выявления рецидива заболевания.

5. Для адекватной оценки эффективности лечения рака яичников следует обследовать пациенток по разработанному нами алгоритму. Использование выделенных нами семиотических вариантов рецидивов и метастазов рака яичников может способствовать повышению качества ранней диагностики прогрессирования заболевания.