Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лечение и медико-социальная реабилитация больных злокачественными опухолями яичников I стадии

На правах рукописи

РОНИНА Елена Александровна

ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ I СТАДИИ.

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена ( директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов ).

Научный руководитель - доктор медицинских наук.

профессор Е.Г.Новикова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор В. В. Кузнецов доктор медицинских наук, профессор Г.А. Франк.

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский

в 14 часов на заседании диссертацианного совета (Д: 084.17.01) при Московском Научно-исследовательском Онкологическом Институте им. П.А.Герцена ( 125284, г.Москва, 2-ой Боткинский проезд. д. 3 )

С диссертацией монно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена.

Автореферат разослан « 1997г.

УЧеный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.А.Максимов.

Университет

Защита диссертации состоится

1997г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблему.

В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли яичников составляют около 20%. среди гинекологических раков новообразования придатков занимают стабильно 3-е место после рака тела и шейки матки, смертность же от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте ( Нечаева И. Д., 1987г., Чиссов В.И. с соавт., 1995г., ЬоЬге, 1991, ВДэегв, 1996). ,

Эпидемиологические исследования показывают, что за последние десятилетия в мире отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости опухолями яичников. По данным И. А.Вайткявичуса, 1989г., ежегодно число больных новообразованиями гонад возрастает на 1.5Ж.

Многообразие гистологических форм злокачественных опухолей яичников обуславливает неоднородность клинических проявлений при разных вйдах неоплазий, что требует индивидуальной диагностической и лечебной тактики.

В связи с трудностями диагностики злокачественные новообразования яичников в 60 - 7035 определяются в далеко зашедших стадиях ( Горбунова В.А. с соавт., 1991г., Огатаэ. 1996). Однако, даже выявление заболевания в I стадии не всегда определяет хороший прогноз, так как опухолевый процесс не однозначен и отличается рядом особенностей. Большое значение придается таким факторам, как возраст больной, морфологическая структура, и степень дифференцировки опухоли, распространенность процесса, прорастание капсулы или нарушение ее целостности. Поэтому, наряду с изысканием новых диагностических методик необходимо стремиться к максимальной оптимизации существующих методов лечения.

Анализ данных литературы по вопросу адекватного лечения больных злокачественными опухолями яичников I стадии показал.

что единого мнения по этой проблемё пока не существует. Диску-табельными остаются: объемы хирургического вмешательства и роль дополнительных методов терапии.

Часть авторов придерживаются мнения о необходимости при начальных опухолях яичников производить обширные операции, включающие не только удаление матки с придатками и резекцию большого сальника, но и проведение аппендэктомии и тазовой лимфаденэктомии ( Burghardt Е. et al., 1990; Ochlal К. et al.. 1993). Другие же считают, что традиционное представление о том, что начальные формы рака следует лечить по принципу " маленький рак - большая операция " неправомочно. В клинической практике все большее признание получают методы щадящего, сберегающего лечения ( Антошечкина Е.Т., 1987г.: Новикова Е.Г:, 1989г.: Frölich А. et al.. 1991; Marchettl М. et al., 1995 ).

В настоящее время остается окончательно нерешенным вопрос о показаниях к использованию адьювантной химиотерапии при злокачественных опухолях яичников I стадии, широко обсуждается целесообразность применения послеоперационного лучевого воздействия у этой группы пациенток ( Винокуров В. Л. с соавт.. 1990г.: Горбунова В. А. с соавт., 1995; Plver М. С., 1990; Rogers L., 1993;).

Эффективность лечения онкогинекологической больной определяется сегодня не только числом лет, прожитых ею после радикального лечения, но и качеством жизни. Реабилитация этой группы пациенток многокомпонентна - она включает медицинские, психологические, сексуальные, профессиональные и социальные аспекты (БохманЯ.В., 1989; Березкин Д. П. с соавт., 1990; Ганцев Ш. X. с соавт..1993).

В настоящее время в связи с повышением уровня знаний об особенностях течения онкологического процесса в начальной фазе его развития, а так же разработке и внедрению в практическое здравоохранение современных методов диагностики значительно увеличилось число больных с начальными формами злокачественных опухолей яичников, которым проведено органосохраняющее лечение. В результате этого обеспечивается не только надежное излечение

таких пациенток, но и сохранение специфических функций женского организма, что отражает полноценную медицинскую и социальную реабилитацию этого контингента Сольных ( Шуваева Н.и. с соавт, ,1986; Путинский Б. Л. ,1991; Новикова Е.Г. с соавт. ,1995; СаШп 3. Р. а1., 1994; Вопагг! С. а1.. 1994).

Цель работы. Оптимизация методов и повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолями яичников I стадии с учетом факторов прогноза.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения злокачественных опухолей яичников I стадии у больных разных возрастных груш.

2. Установить оптимальный объем хирургического вмешательства у больных злокачественными новообразованиями яичников I стадии в зависимости от морфологической формы опухоли и подстадии заболевания.

3. Оценить влияние различных прогностических факторов на показатели выживаемости этого контингента пациенток.

4. Изучить эффективность и определить показания к проведению различных методов адьювантной специфической терапии у больных с различными гистологическими формами опухолевого процесса.

5. Проанализировать эффективность медико-социальной реабилитации пациенток, перенесших лечение по поводу неоплазий гонад I стадии.

Научная новизна.

На большом клиническом материале определены особенности онкологического процесса у больных злокачественными опухолями яичников I стадии в зависимости от возраста и морфологического строения новообразования.

На основании результатов лечения этой группы пациенток осуществлена оценка влияния различных факторов ( гистологи-

ческая структура, степень дифференцировки новообразования, подстадия процесса, размеры опухоли и нарушение целостности капсулы неоплазии ) на прогноз заболевания.

Определены показания к проведению оперативного вмешательства функционально-щадящего и типичного объемов. Произведена оценка эффективности различных дополнительных методов специфического воздействия на онкологический процесс.

Выявлены наиболее частые сроки возникновения и локализация рецидивов злокачественных опухолей яичников I стадии в зависимости от морфологической структуры опухоли. Определена эффективность противорецидивного лечения.

Практическая значимость.

Дифференцированное использование предлагаемых методов лечения у больных злокачественными опухолями яичников I стадии повысит эффективность терапии и обеспечит оптимальную медико-социальную реабилитацию пациенток. Предложенные варианты лечения могут быть использованы онкологическими учреждениями практического здравоохранения России.

I '

Реализация работа.

Результаты исследования и выводы диссертации, касающиеся особенностей течения онкологического процесса и вариантов лечения больных злокачественными опухолями яичников I стадии используются в онкогинекологическом отделении Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований были доложены на объединенном заседании клинических отделений, отделения методов лучевой диагностики МНИОИ им. П. А. Герцена и кафедры онкологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова.

- 5 -

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на ■ЛЯР страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных"исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает источников, из них отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Иатеряага и кетоды исследования..

В основу исследований положен анализ клинико-морфологи-ческих даннух. касающихся результатов обследования и лечения 202 больных злокачественными опухолями яичников 1стадии в возрасте от 13 до 72 лет. находившихся под наблюдением в Московском научно-исследовательском Онкологическом Институте им. П.А.Герцена в период с 1980 по 1996 гг. Средний возраст больных составил 33.76 ± 1.12 лет.

Большинству больных ( 165 - 81,755 ) оперативное вмешательство. часто неадекватное, было выполнено по месту жительства. Затем пациентки были направлены на консультацию в МНИОИ им.П.А.Герцена и последующее лечение и наблюдение осуществлялось в институте. В каждом конкретном случае имелось подробное описание хода операции, операционных находок и данные ревизии органов брюшной полости.

Гистологические препараты удаленных опухолей были пересмотрены в отделении патоморфологии МНИОИ им. П. А. Герцена ( рук. - проф. Г.А.Франк ). При анализе материала использована Международная гистологическая классификация опухолей яичников ( ВОЗ, 1977г.).

В проведенном исследовании опухоли подразделялись следующим образом: эпителиальные - 96 ( 47.5% ) больных, гермйноген-ные - 67 ( 33.2% ) больных, опухоли стромы полового тяжа - 38 ( 18.835 ) больных, гинандробластома - 1 ( 0, 535 ) пациентка.

Исследованиями последних лет установлено, что возраст 30 лет является рубежом, который разделяет опухоли яичников на две разные по частоте встречаемости группы, различающиеся между собой по морфологическому строению, особенностям патогенеза и течения онкологического процесса. Поэтому, нам представилось целесообразным выделить две подгруппы пациенток: больные с эпителиальными и неэпителиальными опухолями.

В процессе исследования была прослежена закономерность распределения пациенток по возрастным группам в зависимости от морфологической структуры опухоли (таблица 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ОПУХОЛИ.

...... Эпителиальные ................ Герминогенные Опухоли стро- 1 —......... ■ 1Гонадобла-

Возраст опухоли опухоли мы пол тяжа 1 стома

абс. 1 % абс 1 1 % 1 1 абс. | 1 % 1 абс. I % 1 |

до 20лет 5 5.2 32 1 1 47,8 1 11 1 28,9 1 1 11 1100

21 - 30 22 22.9 30 1 44,8 10 I 26,3 1 1

31 - 40 И 11.5 4 1 5,9 10 I 26,3 1 1

41 - 50 24 25,0 1 1 1.5 3 1 7,9 1 1

51 - 60 21 21.9 | 4 1 10,6 1 1

старше 60 13 13.5 - 1 1 - 1 1 1 1

Всего 96 100 67 1 I 100 1 38 1 100 1 1 1 1 1100

Было выявлено, что у женщин старшей возрастной группы подавляющее количество опухолей составили новообразования эпителиальной природы (74,2 %). в то время как у пациенток моложе 30 лет такие опухоли наблюдались только у 24.855. В то же время герминогенные опухоли у более молодых больных отмечены наибо-

лее часто - у 60 из 109 (92,6%) пациенток, а у женщин отаршего возраста такие новообразования встретились значительно реже -у 7 из 93 ( 7,5% ) . Таким образом, наши данные еще-раз подтвердили тезис о " генетическом перекресте " в возрасте 30 лет. сформулированный еще е.С.Феоктистовой в 1976 году.

Степень распространенности процесса оценивалась по классификации международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO. 1987), а так же Международной классификации по системе TNM.

Распределение больных по стадиям процесса было следующим: в группе больных с эпителиальными опухолями яичников преобладала 1с стадия заболевания (49,055), тогда как в группе со злокачественными опухолями неэпителиальной природы - 1а стадия процесса (61,4% ). При эпителиальных опухолях 1Ь стадия была установлена в 10 случаях ( 10,4% ), тогда как в другой группе только у 1 пациентки ( 0.9% ) (рисунок 1).

Особенно важным для выбора тактики лечебных мероприятий является вопрос о вероятности двухстороннего поражения яичников. Проведенное исследование показало, что у пациенток с неэпителиальными новообразованиями вовлечение в злокачественный процесс обеих гонад выявлено в 1.9% случаев, в то время как у больных с эпителиальными опухолями в 17,755, т.е. в 9 раз чаще. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о редком двухстороннем поражении при неэпителиальных опухолях яичников.

Всем 202 больным проведено хирургическое лечение. По объему оперативного вмешательства пациенток можно разделить на две группы. Первая - органосохраняющие операции ( удаление опухолевоизмененных придатков с или без резекции контрлатерального яичника и большого сальника. Вторая группа - пациентки, которым проведены традиционные ( для онкогинекологии ) операции, включающие надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки, двухстороннее удаление придатков и резекцию большого сальника.

Большинству больных проведено комбинированное или комп-

Распределение больных по стадиям процесса

□ 1а В1Ь П1с

□ 1а и\Ь П1с

Эпителиальные Неэпителиальные

опухоли опухоли

Рисунок 1

леисное лечение, включающее операцию, химиотерапию и/или лучевую терапию. Только хирургический метод применялся у 39 (19,3%) женщин, причем у 29 ( 74,355) из них были выявлены опухоли неэпителиальной природы. В качестве дополнительного воздействия использовалась только химиотерапия у 142 ( 70,3% ) больных, только лучевая теарпия у 4 ( 2,1% ) и сочетание лучевой и химиотерапии у 17 ( 8,455 ) больных.

С цель» своевременной диагностики рецидива все пациентки находились под,динамическим наблюдением поликлиники МНИОИ им. П.А.Герцена. В алан комплексного обследования кроме клинического осмотра обязательно входило ультразвуковое исследование органов малого ??за и брюшной полости, R-графия органов грудной клетки и определение уровня опухолевых маркеров ( Са 125, Са19-9. АФП) в динами;-; е. При подозрении на рецидив заболевания проводилась пункция заднего свода и при необходимости компьютерная томография, лапароскопия или операция типа " second - look

Результаты исследования и их обсуждение.

В проведенном нучном исследовании были выделены две группы больных. Первая ( 1 ) включала 96 ( 47,555 ) пациенток, которым произведена органосохраняющая операция. Средний возраст составил - 23,11 ± 0,69 лет. В-этой группе преобладали больные с герминогенными новообразованиями ( 49.055 ). Эпителиальные опухоли были выявлены только у 20,855 женщин. Большее число ( 64,655 ) больных имели 1а стадию заболевания. Среди пациенток с 1с стадией процесса преобладали больные с неэпителиальными опухолями ( 79,4% ), причем из 7 пациенток с эпителиальными новообразованиями 5 имели опухоли муцинозного строения (рисунок 2).

Во вторую группу ( 2 ) включены 106 женщин, которым проведено оперативное вмешательство стандартного или типичного объема : экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника). Средний возраст составил 43,40 t 1.51 лет. По морфологической структуре преобладали

Распределение больных, перенесших органосохраняхяцие операции, в зависимости от морфологической структуры опухоли и подстадии процесса

(средний возраст - 23,11 ± 0,69)

1 - Эпителиальные опухоли

2 - Опухоли стромы полового тяжа

пациентки с эпителиальными опухолями {71,6% ). Среди 20 ( 18,9% ) больных с герминогенными новообразованиями только у 9 выявлена дисгерминома. причем у 7 из них опухоль отличалась различной степенью анаплазии. 1с стадия заболевания зафиксирована в 52,8%, 1Ь - в 11, 356 случаев. Среди пациенток с 1а стадией процесса преобладали больные с эпителиальными новообразованиями ( 68,4% ). большинство из которых имели прогностичести менее благоприятные опухоли ( серозные, светлоклеточные. опухоли Бреннера ) (рисунок 3).

Таким образом, сравнивая " качественный " состав первой и второй групп пациенток, следует отметить, что во вторую группу вошли больные более старшего возраста, с опухолями па морфологическому строению и степени дифференцировки менее прогностически благоприятными, реже у них зафиксирована 1а стадия заболевания. Поэтому, можно было предположить, что при условии отсутствия влияния объема хирургического вмешательства ( орга-носохраняющая или типичная операции ) показатели выживаемости будут- выше у первой группы пациенток.

Проводя сравнительный анализ клинической картины развития заболевания было отмечено, что у пациенток 1 группы она почти в три раза чаще имела характер " острого живота " ( 27.155 против 9,455 ). Как отмечалось выше в первую группу включены больные более молодого возраста. Известно, что отличительной особенностью связочного аппарата ( в том числе и связок малого таза) у молодых женщин является высокая их эластичность, связки у этих пациенток более длинные. Вышеперечисленные анатомические особенности молодого организма; более активный, подвижный образ жизни юных пациенток - все это в результате приводит к развитию перекрута ножки или нарушению целостности капсулы опухоли, следствием чего и является клиническая картина " острого живота ".

На первом этапе лечения всем пациенткам проведено хирургическое вмешательство. Как уже отмечалось выше, больным второй группы выполнены операции типичного для злокачественных опухолей яичников объема, включающие надвлагалищную ампутацию

Распределение больных, перенесших операции типичного объема, в зависимости от морфологической структуры опухоли и подстадии процесса

(средний возраст - 43,4 ± 1,51)

40200-

«Г ¡»И

1с

□ 3

1 - Эпителиальные опухоли

2 - Опухоли стромы полового тяжа

3 - Герминогенные опухоли

РкЛУНА« Я

или экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника.

Большинство пациенток первой группы были оперированы по месту жительства, в неспециализированных стационарах и нередко по экстренным показаниям. Это и определило различные объемы хирургического вмешательства ( таблица 2 ).

Всем 9 больных, которым первоначально произведена резекция опухолевоизмененного яичника, в МНИОИ была предложена рео-перация с целью удаления оставленных придатков, резекции контрлатерального яичника и большого сальника. Из 7 пациенток, согласившихся на оперативное вмешательство, у 2 в оставленной части резецированного яичника при морфологическом исследовании выявлена опухолевая ткань.

Таким образом, резекцию опухолевоизмененного яичника следует считать нерадикальной операцией, требующей повторного хирургического вмешательства даже в ситуации, когда злокачественный процесс ограничен только частью гонады. Это можно объяснить прежде всего высокой вероятностью -наличия в оставленной ( визуально неизмененной ) части резецированнного яичника микрофокусов опухоли. Хорошо известно так же, что яичник-это орган с сильно развитой системой кровеносных и лимфатических-сосудов и вероятность эмболизации опухолевыми клетками сосудов визуально " здоровой " части гонады очень высока.

Большей части ( 57 женщин ) больных первой группы первоначально выполнено одностороннее удаление придатков. Пяти из 8 пациенток с опухолями эпителиальной структуры произведена ре-лапаротомия с целью выполнения резекции контрлатерального яичника и большого сальника. Во всех 5 случаях в резецированной гонаде элементов опухоли обнаружено не было. Однако, опираясь на данные литературы и на результаты собственного исследования ( двустронний характер поражения выявлен у 17.7% женщин с эпителиальными новообразованиями и у 1.9 % с неэпителиальными не-эплазиями ) оценка одностороннего удаления придатков как радикальной операции достаточно условна. Таким образом, при обнаружении во время морфологического исследования материала пер-

Таблица 2.

ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ I ст., КОТОРЫМ ПРОВЕДЕНО ОРГАНОСОХРАНЯЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ.

1 - Эпителиальные опухоли Неэпителиальные опухоли 1

I Обь ем операции

1 1 1 1

муци сероэ эндоме|светло дисгер эндо- элок. |грану|анд-

ног ные триокд|кдеточ миномы дерм. тера- | лезо|роб- Всего|

ные ные | ные 1 синус томы еет. |лзст ! 1

[Резекция яичника 2 - 1 1 - 1 I 1 1 3 | 2 9 1

I Одностороннее уда 1 1 1

I дение придатков 3 г 2 | 2 23 6 2 | 13 | 5 57 |

|То же + резекция 1 1 1

I контрлат.яичника с и 1 | 1 4 5 2 1 4 | 1 25 1

|То же + резекция/ 1 1 1

(экстирпация болыв 1 1 1

| сальника 1 I - 1 - - 1 11" 3 I

IОдносторон.удален 1 1 1

Iпридат.+резек.сал - ■ о - 1________1------ 2 I 1

вой операции опухоли эпителиальной структуры, с нашей точки зрения, необходимо проводить релапаротомию с резекцией контрлатерального яичника и большого сальника. При неэпителиальных новообразованиях, в случае наличия подробного описания состояния оставленного яичника, результатов ревизии органов брюшнбй полости от реоперации возможно отказаться.

В то же время, следует подчеркнуть, что любое оперативное вмешательство по поводу опухоли придатков матки должно проводится со срочным морфологическим исследованием. Если у пато-морфолога возникает подозрение на злокачественное поражение удаленного яичника необходимо закончить операцию резекцией контрлатеральной гонады и большого сальника, с удалением маточной трубы со стороны поражения.

Заканчивая обсуждение объемов хирургического вмешательства. следует отметить, что при установлении морфологического диагноза и стадии злокачественной опухоли яичника вопрос о дальнейшей тактике и дополнительных методах воздействия следует решать совместно специалистам-онкологам: онкогинекологу. радиологу и химиотерапевту.

Только хирургический метод лечения был использован у 31 ( 32.355 ) больной после органосохраняющей операции и у 8 ( 7,6 % ) пациенток после хирургического вмешательства типичного объема. Исключение дополнительных специфических методов воздействия можно объяснить тем, что у этих больных выявлены опухоли потенциально менее злокачественные по морфологической структуре. Они характеризовались высокой степенью дифференци-ровки, в большинстве своем отсутствием прогностически неблагоприятных факторов. Более частое использование химио- или лучевой терапии у пациенток второй группы можно объяснить ее " качественным " составом. Как уже отмечалось выше, в нее вошли больные с предполагаемым менее благоприятным прогнозом заболевания ( рисунок 4 ).

Остальным 65 ( 67,1% ) из 96 пациенток первой группы и 98 ( 92,555 ) из 106 второй было проведено комплексное или комбинированное лечение. Оно включало оперативное вмешательство и

Дополнительные методы лечения больных злокачественными

опухолями яичников I стадии.

Органосохраняющие операции

Типичные операции

1 - Только операция

2 - Операция+полихимиотерапия

3 - Операция+монохимиотерапия

4 - Операция+лучевая терапия

5 - Операция+лучевая терапия + химиотерапия

Рисунок 4

лекарственную или лучевую терапию, или сочетание обоих методов дополнительного воздействия на онкологический процесс.

В первой группе больных адъювантная химиотерапия, как дополнительный метод специфического воздействия, проведена всем 65 больным, во второй - большему числу пациенток ( 77 -78.6XJ. Основными показаниями к ее назначению были: высокая " агрессивность " данного морфологического вида опухоли, низкая или умеренная степень дифференцировки новообразования, наличие прогностически неблагоприятных факторов.

ПЬслеоперациояное лекарственное лечение в режиме монохимиотерапии выполнено 25 ( 38.535 ) пациенткам первой группы и 16 ( 20,835 ) второй группы. При этом использовался циклофосфан и тио-тэф. Такое ограниченное применение лекарственных препаратов можно объяснить тем, что подобная методика применялась в более ранние годы настоящего исследования, когда возможности химиотерапии еще не были в должной мере оценены.

Полихимиотерапия в послеоперационном периоде проведена 40 (61.535 ) больным первой группы и 61 ( 79.235 ) второй группы. Пациенткам с герминогенными опухолями лекарственное лечение проводилось в основном по схемам VAC ( винкристин, адриаб-ласти, циклофосфан ) и PVB ( платидиам, винбластин. блеомицин ). У больных с эпителиальными новообразованиями чаще использовалась схема CMF ( циклофосфан. метотрексат, 5-фторурацил ). Следует так же отметить, что полихимиотерапия с использованием препаратов платины проведена только у 9 ( 17,335 ) из 52 пациенток с эпителиальными неоплазиями. Данные литературы последних лет свидетельствуют о необходимости более широкого применения высокоэффективных платиносодержащих схем лекарственного лечения у больных со злокачественными опухолями яичников, в том числе и при I стадии.

Облучение, как метод адыовантной терапии больных злокачественными опухолями яичников, использовалось только у пациенток второй группы.

Комбинированное лечение в объеме хирургического вмешательства и лучевой терапии проведено 4 ( 4.1% ) из 98 больных.

Всем им выполнена дистанционная гамма-терапия на область малого таза в СОД - 40-45 Гр. Основанием к использованию данного метода специфического воздействия была высокая вероятность местного рецидива из-за наличия выраженного спаечного процесса, возможно специфического характера, между опухолью и органами малого таза.

Комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство в сочетании с лучевой и полихимиотерапией проведено 17 (17.335) из 98 пациенток. У всех больных вторым после операции этапом было облучение, а третьим - полихимиотерапия. Облучение малого таза рекомендовалось пациенткам с высокой вероятностью возникновения местного рецидива из-за выраженного спаечного процесса в малом тазу, так как данные литературы свидетельствуют о возможности наличия опухолевых клеток в спайках между новообразованием в окружающими органами и тканями. Облучение брюшной полости по методу смещающихся полос проведено больным либо с нарушением целостности капсулы опухоли и излитием содержимого в брюшную полость, либо пациенткам с цитологически подтвержденной асцитической формой заболевания. Показанием к облучению, как малого таза, так и брюшной полости, было сочетание выше Приведенных факторов. После окончания лучевого лечения пациенткам выполнено от 2 до 5 курсов полихимиотерапии.

Рецидивы или прогрессировать заболевания зафиксированы у 51 ( 25,255 ) Сольной. Отдаленные результаты известны у 182 ( 90, \% ) из 202 женщин. Остальные 20 пациенток выбыли из под наблюдения в сроки от 1.5 месяцев до 8 лет после окончания первичного лечения. Только у 2 из них на момент-последнего обращения отмечено подозрение на рецидив заболевания.

При анализе сроков возникновения рецидивов заболевания, выявлено, что основное их количество ( 66.755 ) зафиксировано в интервале до 1 года после окончания лечения. Следует так же отметить, что среди пациенток с эпителиальными новообразованиями в интервале от 3 до 5 лет зафиксировано 14. 355 рецидивов, в интервале от 5 до 10 лет этот показатель оставался на тех же цифрах - 14.3%: в то время как при неэпителиальных опухолях 0%

и 4,3% соответственно. Таким образом, достаточно высокие цифры позднего рецидивирования еще раз обращают внимание на необходимость длительного, динамического наблюдения излеченных пациенток.

Известно, что прогноз заболевания при злокачественных опухолях яичников зависит от целого ряда факторов, в том числе от морфологической структуры опухоли, степени ее диференциров-ки, подстадиии процесса, нарушения целостности капсулы новообразования и размеров опухоли.

Наиболее неблагоприятное течение процесса среди пациенток с неэпителиальными новообразованиями отмечено у больных с опухолью эндодермального синуса. При них продолженный рост опухоли на фоне проводимой химиотерапии выявлен в 53,3% случаев. Противорецидивное лечение оказалось эффективным у 25% пациенток. Среди больных с эпителиальными неоплазиями большее количество рецидивов зафиксировано у пациенток с опухолями Бреннера ( 75% рецидивов ). светлоклеточными ( 36,4% ) и серозными ( 32,3% ) новообразованиями ( рисунок 5 ).

Более благоприятное течение заболевания отмечено у больных с новообразованиями стромы полового тяжа. У них зафиксировано 10,8% рецидивов, причем у пациенток с андробластомой не было ни одного случая прогрессирования процесса. Среди больных с эпителиальными неоплазиями более редкое рецидивирование заболевания отмечено у пациенток с муцинозными ( 16% ) и эндо-метриоидными ( 25% ) новообразованиями.

Анализ прогностических факторов при злокачественных опухолях яичников показал, что одним из основных является степень распространенности процесса. Так при дисгерминоме яичника рецидивы возникли у 18,8% больных с 1а стадией и 25,0% с 1с. При незрелой тератоме и опухолях сторомы полового тяжа ни у одной пациентки с 1а стадией не зафиксировано рецидивов заболевания, в то время, как при 1.с - у 33,3% и 30.8% больных, соответственно. Среди пациенток с эпителиальными неоплазиями наиболее показателен процент рецидивирования у больных со светлоклеточными опухолями - при 1а - 16,6% случаев, при 1с -

Рецидивы заболевания в зависимости от морфологической структуры

опухоли и подстадии процесса

Неэпителиальные опухоли

■1 12 аз тл

1 - Дисгерминома

2 - Опухоль эндодермального синуса

3 - Незрелая таратома

4 - Гранулезоклеточная опухоль

Эпителиаль ные опухоли

■ 1 Л2 ПЗ 04

1 - Серозная опухоль

2 - Муциноэная опухоль

3 - Эндометриоидная опухоль

4 - Светлоклеточная опухоль

Рисунок 5

50, ОХ; при муцинозных новообразованиях - ОХ и 23.555, соот-р- ;ственно; при эндометриоидных неоплазиях - 10,035 и 44,455.

Другим важным прогностическим признаком является степень дифференцировки опухоли. Известно, что при наличии в дисгерми-номе элементов опухоли эндодермального синуса или явлений анаплазии ухудшается прогноз заболевания. В нашем исследовании среди 8 пациенток с рецидивом опухоли, только у 2 больных при морфологическом исследовании выявлена " чистая " дисгерминома, в остальных случаях отмечен либо анаплазированный вариант новообразования, или сочетание дисгерминомы с опухолью эндодермального синуса. Среди 4 пациенток с рецидивом гранулезокле-точной опухоли в 3 случаях обнаружена низкая степень дифференцировки новообразования.

Хотя в классификации по стадиям заболевания и'не принимается во внимание размер первичной опухоли, но на наш взгляд, большие размеры новообразования являются так же прогностически неблагоприятным фактором. Так. среди 67 пациенток с опухолью более 20 см в диаметре рецидивы возникли в 25 ( 37,3% ) случаях, в то время как при неоплазиях меньших размеров зафиксировано почти в два раза меньше ( 19.3% ) рецидивов.

Нарушение целостности капсулы опухоли так же является неблагоприятным признаком в прогнозе заболевания. В этой ситуации при постановке окончательного диагноза выставляют 1с стадию процесса. В нашем исследовании среди 31 пациентки с рецидивом заболевания 1с стадии в-21 ( 67,7% ) случае было отмечено нарушение целостности капсулы новообразования, что и подт-вердает вышеизложенный тезис.

Таким образом, основное влияние на течение заболевания и прогноз оказывают особенности опухолевого процесса. В то же время нельзя приуменьшать и значимость влияния различных методов лечения.

Как показали наши исследования, проведение функционально-щадящего лечения не ухудшает показатели выживаемости у больных злокачественными опухолями яичников I стадии. Этот тезис подтверждают цифры 5 и 10 летней выживаемости в группе па-

циенток после органосохраняющей и типичной операций. В первой группе они составили 87,0% и 78,8%, а во второй - 77,6% и 68.8%, соответственно. Более низкие показатели выживаемости у больных после типичной операции можно объяснить "качественным" составом группы, о чем было высказано предположение в начале этой главы. Однако, следует еще раз отметить, что отбор больных для функционально-щадящего лечения должен быть очень строгим и тщательным с учетом всех прогностически неблагоприятных факторов ( рисунок 6 ).

Эффективность комбинированного или комплексного лечения оценивалась по частоте рецидивов в этих группах пациенток.

Достаточно низкий процент ( 15,4 % ) рецидивирования у больных, подвергшихся только оперативному вмешательству позволяет утверждать, что при новообразованиях менее злокачественного по морфологической структуре характера, отсутствии прогностически неблагоприятных факторов возможно ограничиться только проведением адекватного хирургического вмешательства-

При дополнении лечения адъювантной химиотерапией рецидивы возникли у 25,4% пациенток из двух групп. При проведении лекарственного лечения в моно-режиме зафиксировано 28,2% рецидивов, а при полихимиотерапии - 23,3%. Более показательным является отличие в эффективности различных режимов лекарственного воздействия в группе больных после типичных операций. Здесь при проведении монохимиотерапии возникло 43,8% рецидивов, а при полихимиотерапии - 22,9%. Учитывая количество рецидивов, возникших при использовании монорежима лекарственного лечения, можно предположить, что применение, например, циклофосфана как моноагента необосновано. В то же время, опираясь на данные литературы последних лет, следует отметить, что в схемах полихимиотерапии целесообразно более широко использовать препараты платины.

Оценивать эффективность только лучевой терапии в послеоперационном периоде ( рецидивы зафиксированы у 3 из 4 наблюдаемых ), на наш взгляд, не совсем правильно из-за малого количества пациенток, подвергшихся данному виду специфического

Результаты лечения больных злокачественными опухолями яичников I стадии в зависимости от объема проведенной операции

10 лет

5 лет

Згода

1 год

0 20 40 60 80 100

£ ■ I

□ Органосохраняющая операция

■ Типичная операция

Рисунок б

воздействия.

Среди пациенток, которым было проведено комплексное лечение ( операция +•облучение + химиотерапия ) рецидивы, зафиксированы в 6 из 17 случаев. Более высокий показатель рецидивиро-вания по сравнении с группой больных, которым проведена адь-ювантная химиотерапия, предположительно можно объяснить двумя причинами. Во-первых, это увеличение интервала между облучением и более эффективной при опухолях яичников химиотерапией. Во-вторых, лучевым фиброзом тканей и нарушением сосудистой архитектоники, в результате чего системно вводимый химиопрепарат не достигает клеток - мишеней.

Проведение органосохраняющего лечения не только обеспечивает надежное излечение больных, но и позволяет сохранить специфические функции женского организма, в частности, детородную. У -50 больных, которым осуществлено функционально-щадящее лечение, наступило 90 беременностей, которые в 55,636 случаев закончились родами. Медицинский аборт был произведен 37,8% пациенток. причем достаточно часто показанием к нему был небольшой интервал времени, прошедший после лечения. Самопроизвольным выкидышем закончилось 4.4% беременностей. В одном ( 1.1% ) случае отмечена внематочная беременность и одна ( 1.1% ) беременность в настоящий момент продолжается. Рецидивы возникли у 6,25%- пациенток этой группы, что значительно ниже ( 20,8% ) аналогичного показателя-во всей группе больных, перенесших ор-ганосохраняющее лечение.

Как показали наши исследования, смертность больных в существенной степени определяется гистологической формой злокачественной опухоли яичников. Так, среди неэпителиальных новообразований наиболле злокачественным течением отличаются опухоли эндодермального синуса ( 40% пациенток погибло }; среди эпителиальных неоплазий - светлоклеточные опухоли ( 36.4% ). опухоли Бреннера ( 75% ). Наиболее благоприятные результаты зафиксированы при опухолях стромы полового тяжа (7,9% больных Погибло ). муцинозных опухолях ( 4% ).

Таким образом, в настоящем исследовании определены осо-

бенности онкологического процесса, факторы прогноза течения заболевания у пациенток со злокачественными опухолями яичников I стадии и пути повышения эффективности лечения и медико-социальной реабилитации этого контингента больных.

вывода.

1. Локализованная форма злокачественных опухолей яичников (I стадия ) в-81.7%-выявляется у женщин юного-и репродуктивного возраста, причем у 55.1% -преобладают герминогенные новообразования. У больных старше 30 лет чаще встречаются эпителиальные опухоли ( 74,2% ). Опухоли стромы полового тяжа с одинаковой частотой выявляются в обеих группах ( 19,3% и 18.3% соответственно).

2. Отличительной чертой неэпителиальных опухолей яичников является частота обнаружения 1а стадии (61.4% ) и редкость двухстороннего поражения придатков (1.9% ). Для неоплазий эпителиальной природы характерно выявление одинакового количества больных с 1с ( 49,0% ) и 1а ( 40,6% ) стадиями и более частое ( почти в 9 раз ) вовлечение в процесс второго яичника ( 17,7% ).

3. Проведение органосохраняющих операций не оказывает неблагоприятного влияния на результаты лечения больных злокачественными опухолями яичников I стадии. Так. в группе больных после органосохраняющих операций 5 лет прожили 87.0% наблюдаемых в течение этого срока женщин, 10 лет - 78.8% ; в группе пациенток после операций типичного объема - 77,6% и 68,8%, соответственно.

4. Наиболее эффективным методом дополнительного специфического воздействия на онкологический процесс у пациенток со злокачественными опухолями яичников I стадии является 'Химиотерапия. При проведении в послеоперационном периоде лекарственного лечения рецидивы или прогрессирование процесса отмечены в 25,4% случаев, в то время как при сочетании химио- и лучевого

воздействия в 35,3% случаев.

5. Неблагоприятными факторами прогноза следует считать: 1с стадию заболевания ( рецидивы у 35,6% против 17,3% при 1а стадии ); морфологическую структуру новообразования, соответствующую опухоли эндодермального синуса ( 53.3% рецидивов ), злокачественной опухоли Бреннера { 75,0% рецидивов ). свет-локлеточным ( 36,4% ) и серозным ( 32,3% ) опухолям ; низкую степень дифференцировки и большие размеры новообразования.

6. Благодаря выполнению органосохраняющих операций сохранена менструальная ( у 95.2% женщин ) и детородная ( фертиль-нооть 60,2% ) функции женского организма. Частота рецидивоЕ среди больных, у которых возникла беременность после проведенного лечения, составляет 6,25%, что значительно ниже ( 20,8% ) аналогичного показателя во всей группе пациенток, перенесши? органосохраняющее лечение.

7. Наибольшая частота ревдцивов заболевания { 66,7% ) зафиксирована в сроки до 1 года после окончания первичного лечения. Однако, выявление поздних рецидивов (в 9,8% случаев в интервале наблюдение от 5 до 10 лет ) обращает внимание на необходимость длительного динамического наблюдения за пациентками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Практика показывает, что большинство больных, у которых во время операции или при плановом гистологическом исследовании выявлено злокачественное поражение яичников I стадии, первоначально подвергаются хирургическому вмешательству I неспециализированном стационаре. При этом операция нередко выполняется по экстренным показаниям и без проведения срочноп морфологического исследования. После получения результата гистологического анализа такие пациентки в обязательном порядке должны быть направлены в специализированное учреждение, гда консилиумом специалистов - онкологов ( хирурга, химиотерапев та, радиолога и латоморфолога ) должен быть выработан строг индивидуальный план лечебных мероприятий с учетом всэх факто

ров прогноза.

2. При обращении в онкологическое учреждение пациентки, подвергшейся оперативному вмешательству в неспециализированном стационаре в объеме только удаления опухолевоизмененных придатков. вопрос о релапаротомии должен быть решен строго индивидуально. Всем больным с эпителиальными новообразованиями яичников I стадии, учитывая достаточно частое двухстороннее поражение, рекомендуется повторное хирургическое вмешательство с целью тщательной ревизии брюшной полости, резекции контрлатеральной гонада- и большого сальника. Пациенткам же с неэпителиальными опухолями, отсутствием неблагоприятных факторов прогноза, а так же при наличии подробного протокола ревизии органов брюшной полости от релапаротомии возможно воздержаться.

3. Органосохраняющие операции ( удаление опухолевоизмененных придатков, резекции контрлатеральной гонады и большого сальника ) рекомендуется проводить больным злокачественными опухолями яичников 1а стадии юного и репродуктивного возраста. Сохранение контрлатерапьной гонады у пациенток с новообразованиями 1с стадии неэпителиального характера допустимо. Выполнение же органосохраняющих операций при эпителиальных неоплазиях 1с стадии, более агрессивных по морфологической структуре ( злокачественная опухоль Бреннера, светлоклеточные и серозные неоплазии ). а так же при низкой и умеренной степени дифферен-цировки новообразования не рекомендуется.

4. При выявлении во время морфологического исследования у больных злокачественными опухолями яичников 1а стадии высоко-дифференцированной опухоли стромы полового тяжа, незрелой тератомы 0-1 степени дифференцировки, " чистой " дисгерминомы, высокодифференцированной муцинозной опухоли и отсутствии прогностически неблагоприятных факторов ( размеры новообразования больше 10 см, сочетания опухоли и беременности ) можно ограничиться только хирургическим вмешательством органосохраняющего или типичного обьема.

5. Констатация 1с стадии процесса, выявление морфологи-

чески " агрессивных " неоплазий. опухолей низкой степени диф-ференцировки, новообразований больших размеров, а так же сочетание злокачественного процесса с беременностью диктуют необходимость проведения дополнительного лекарственного лечения. Рекомендуется выполнение от 3 до 8 курсов полихимиотерапии ( в зависимости от морфологической структуры новообразования ) с использованием в схемах лечения препаратов платины.

6. Проведение операции " second - look " показано пациенткам с подозрением на рецидив злокачественной опухоли яичников I стадии, когда другими менее инвазивными методами исключить прогрессирование процесса не представляется возможным, а так же в случае, когда оперативное вмешательство проведено в неспециализированном стационаре, в неадекватном объеме и отсутствуют четкие данные ревизии органов брюшной полости.

7. Учитывая, что большинство рецидивов констатировано в интервале до 1 года после окончания первичного лечения разрешить беременность пациенткам после органосохраняющего лечения можно не ранее прошествия этого интервала времени. Родоразре-шение рекомендуется проводить через естественные родовые пути в зависимости от акушерской ситуации.

8. Пациентки, перенесшие лечение по поводу злокачественных опухолей яичников, нуждаются в длительном динамическом наблюдении с использованием всех самых современных диагностических методов ( УЗИ. определение опухолевых маркеров; компьютерная томография, лапароскопия, операции типа " second -look

Список научных работ, опубликованных по тепе диссертации.

1. Некоторые аспекты лечения и реабилитации больных злокачественными -опухолями яичников 1а стадии. //II Национальный конгресс молодых ученых-медиков Украины. Тезисы докладов. -Киев. - 1994. - с.32 / соавт. М.А.Антошечкина /.

2. Медико-социальная реабилитация больных начальными формами рака яичников после органосохраняющего лечения. // В сб.

Актуальные вопросы клинической медицины " - М. - XII/1994. / соавт. М.А.Антошечкина /.

3. Сохранение репродуктивной функции после излечения начальных форм рака шейки матки, эндометрия и яичников // Российский онкологический журнал - М.. - 1996. - N 1. - с. 3337 / соавт. Е.Г.Новикова, И.С.Сидорова. М.А.Антошечкина /.

4. Невозможного нет: беременность и роды у излеченных он-когинекологических больных. // Журнал " Доктор" - Н., - 1997. - N 1. - с.26-29 / соавт. Е.Г.Новикова, О.В.Чулкова, М.А.Антошечкина /.

5. Органосохранящее лечение в онкогинекологии. // I Съезд онкологов стран СНГ. Тезисы докладов. - М.. - 1996. -часть II - с.467-8 / соавт. Е.Г.Новикова, О.В.Чулкова. В.А.Ан-типов /.

6. Роды после излечения рака - реальность. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сборник научных работ международного конгресса 22-28/IV-96, Ялта. - Н., -1996. / соавт. Е.Г.Новикова. О.В.Чулкова /.

7. The reproductive functlQn after the organ-saving treatment of uterine cervix, corpus utery and ovary cancer // Intenatlonal meeting of Gynecological Oncology. - Barselona. -1993 / with E.G.Novlcova /.

8. Лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями яичников 1 стадии// Актуальные вопросы клинической медицины.- Материалы клинической конференции молодых ученых - М.- XII/ 96г.

ЗАКАЗ 226

АООТ * АГРОМЕПИОСЕРВИС "

ТИРАЖ lOO