Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности сонографии, позитронно-эмиссионной томографии и серологического метода исследования в диагностике рецидивов рака яичников.

На правах рукописи

КОГАЙ НАДЕЖДА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ СОНОГРАФИИ, ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ И СЕРОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ДЕК 2013

Москва - 2013

005543982

Работа выполнена в ФГЪУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор В.А. Солодкий).

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, профессор Ашрафян Левой Андреевич Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Петерсон Сергей Борисович, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии

- доктор медицинских наук, профессор Котляров Пётр Михайлович, ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, заведующий лабораторией высокотехнологичных рентгеновских методов исследования

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, г. Москва

Защита диссертации состоится «23» декабря 2013 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Автореферат разослан «23» ноября 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета: д.м.н., профессор

З.С. Цаллагова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы:

Проблема лечения рецидивов в онкологии одна из самых сложных. Сложность её во многом сопряжена с запоздалым распознаванием рецидива заболевания, очаги проявления которого могут быть далеко дистанцированы от места первичной анатомической локализации. Немаловажную роль в ранней диагностике играет мониторинг, который должен быть обеспечен высокоинформативной и эффективной диагностикой, оптимальным временным интервалом между раутами обследования и многими другими факторами. Стандартизация динамического диагностического процесса после лечения онкологического заболевания, а также принципы последующей уточняющей диагностики до сегодняшнего дня остаются нерешенными при многих локализациях рака. Такое же положение присутствует и при раке яичников. Вместе с тем, именно при раке яичников наблюдается высокая частота рецидивирования, что и предопределяет низкий уровень 3-х и 5-летнего выживания (Винокуров B.J1., 2004; Тюляндин С.А. и др., 2011; Ашрафян JI.A и др., 2012; Favalli G. et al., 2001; Jelovac D., Armstrong D.K., 2011).

Рак яичников, занимая седьмое по частоте, составляет 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев рака яичников, и более 100 тыс. женщин умирают от этого заболевания [IARC Sci Publ. Lyon. 1997].

В связи с поздней диагностикой заболевания летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35%, преимущественно за счет больных III и IV стадиями заболевания (Жордания К.И., 2008; Урманчеева А.Ф., 2009; Новикова Е.Г. , 2011; Jemal A. Et al., 2003). Высокая летальность больных раком яичников объясняется агрессивными биологическими свойствами заболевания, для которого характерны высокие темпы роста и прогрессии, а также выраженной тенденцией к интенсивному обширному и универсальному распространению различными путями и раннему возникновению рецидивов. Прогноз у таких больных зависит от локализации и размера рецидивной

опухоли и метастазов, чувствительности опухоли к химиотерапии (Блюмберг А.Г., 2002; Мелько А.И., 2008; Ашрафян JI.A. и др. 2012; Покатаев И.А., 2012).

Вследствие высокой смертности, вопросы ранней диагностики рака яичников и его рецидивов продолжают оставаться одними из важных и актуальных задач клинической онкологии (Чекалова М.А. Синицына М.Е., 2007; Мелько А.И., 2008; Jacobs I.J.,Menon U., 2004). На данном этапе развития медицинской науки в практику вошел алгоритм диагностики новообразований яичников, основанный на применении современных инструментальных и лабораторных методов исследования (Хвастунов P.A. и др., 2004; Чекалова М.А., 2007; Стецюк E.JL, 2009; Урмачева А.Ф., 2012).

Для мониторинга развития рецидива рака яичников часто используется определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови (Корнеева И.А. и др., 2010; Чернышова A.JL, Чуркусаева A.JL; 2010; Сергеева М.М., 2012; Chekerov R. et al., 2013). Известно, что частота ложноположительных значений уровня СА-125 колеблется в значительных пределах, и, кроме того, у 15% больных раком яичников опухоль не продуцирует данный маркер, то есть является маркернегативной (Сергеева Н.С., 2011; Bharti А. et al., 2004; Moore R.G. et al., 2009).

Широко используемое в онкологии ультразвуковое исследование стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, неинвазивности, доступности, отсутствия лучевой нагрузки и возможности неоднократного применения (Столоренко В.В., 2004; Чекалова М.А. Синицына М.Е., 2008; Стецюк E.JL, 2010; Ашрафян JI.A. и др., 2012; Ваша А. et al., 2011). Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии расширило возможности ультразвукового сканирования (Ашрафян JI.A. и др., 2012; Сергеева М.М., 2012).

До настоящего времени недостаточно изучены возможности сонографии в доклинической диагностике рецидивов рака яичников и визуальной оценки эффекта проводимого комбинированного лечения у данной категории больных (Чекалова М.А. Синицына М.Е., 2008; Михайлина А.Е. и др., 2011; Domati Е. et al., 2011).

Еще одним из методов, позволяющих эффективно провести мониторинг больных раком яичников в процессе или после проведения комбинированного лечения может стать позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (Чекалова М.А. , 2008; Ашрафян Л.А., 2012; Yuan Y. et al„ 2012).

Позитронно-эмиссионная томография обладает уникальными возможностями определения локального тканевого кровотока, наличия отдаленного метастазирования, и как следствие, обуславливает наиболее полное и адекватное планирование специального лечения. Данный факт связан с более высокой чувствительностью и специфичностью определения злокачественной трансформации при ПЭТ на молекулярном уровне (Марусина М.Я., 2006; Ашрафян JI.A., 2012; Ben-Haim S., Ell P., 2009). Все вышесказанное убедило нас в необходимости целенаправленной научной разработки по поиску путей стандартизованной ранней диагностики рецидивов рака яичников. Именно это и стало основанием для выполнения основной цели исследования.

Цель: улучшить раннюю диагностику рецидивов рака яичников. Задачи:

1. Изучить особенности рецидивирования рака яичников (сроки, локализации, количество рецидивных очагов).

2. Оценить информативность маркерной (СА-125) диагностики при рецидивах рака яичников.

3. Изучить эффективность современной сонографии при рецидивах рака яичников.

4. Изучить информативность ПЭТ при рецидивах рака яичников.

5. Сформировать и обосновать алгоритм ранней диагностики рака яичников. Научная новизна

Обозначены особенности рецидивирования рака яичников, изучены временные характеристики рецидивирования, зоны наиболее частых локализаций рецидивов и их количество.

На основе ультразвуковых критериев выделены и описаны три типа рецидивных опухолей в малом тазу.

Учитывая характер и широкий спектр анатомических зон метастазирования, показана необходимость использования ПЭТ в качестве одного из методов мониторинга с самых ранних этапов динамического контроля при раке яичников.

Практическая значимость

В данной научной работе показана необходимость комплексного (определение онкомаркера CA-125, современная сонография и ПЭТ) и жесткого (ежемесячно) мониторинга рака яичников для обеспечения эффективной ранней диагностики рецидивов. Любые изменения экспрессии CA-125 даже в пределах его нормальных значений должны трактоваться как рецидив заболевания.

Любые изменения архитектоники малого таза (утолщение тазовой брюшины, появление жидкости в малом тазу, появление кистозных или солидных включений в зоне культи влагалища, либо в боковых отделах таза) должны трактоваться как рецидив заболевания.

Маркерная диагностика (СА-125) и ПЭТ неэффективны при муцинозном и светлоклеточном вариантах рака яичников.

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение чувствительности онкомаркера СА-125 в рамках ранней диагностики рецидивов рака яичников может быть обеспечено учетом его подъема с любого уровня, зафиксированного после окончания эффективного комплексного лечения.

2. Ранняя диагностика рецидива рака яичников в зоне малого таза может быть обеспечена использованием всех технологий современной сонографии (В-режим, 30-картирование, цветовая и энергетическая допплерометрия).

3. Позитронно-эмиссионная томография должна использоваться на самых ранних этапах мониторинга рака яичников.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в практической работе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава Российской Федерации и отдела ядерной медицины с ПЭТ-Центром Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 2-ом Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов "Рентгенорадиология в России. Перспективы развития".

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России 26 августа 2013 года.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендация, списка литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 44 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 132 источника, из них 91 отечественных и 41 зарубежных авторов. Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу нашей работы положены результаты наблюдений 134 больных, проходивших обследование и лечение в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава РФ в период с 2001 по 2012гг. по поводу рака яичников, из них у 88 (65,7%) больных было выявлено и проведено лечение по поводу прогрессирования рака яичника 1 — IV стадий.

Все пациентки ранее получили комбинированное или комплексное лечение.

При анализе материалов исследования асцитическая форма заболевания была выявлена у 33 больных (37,5%), безасцитная форма наблюдалась у 55 (62,5%) больных соответственно (рис. 1).

Всего 88 больных

■ Асцитная форма 37,5%

■ Безасцитная форма 62,5%

Рис1. Распределение больных рецидивным РЯ по наличию или отсутствию асцита.

По данным морфологического исследования послеоперационного материала преобладала серозная папиллярная аденокарцинома как при наличии асцита (74,5%), так и при безасцитной форме заболевания (78,8%), что отражено в ниже представленных таблицах 1 и 2

Таблица 1. Распределение больных по данным патоморфологического исследования с безасцитной формой рецидивов РЯ.

Морфологический тип опухоли N %

Серозная папиллярная аденокарцинома 41 74,5

Муцинозная аденокарцинома 3 5,5

Эндометриоидная аденокарцинома 1 1,8

Железисто-солидный рак 5 9,2

Недифференцированная карцинома 1 1,8

Железисто-папиллярная аденокарцинома 2 3,6

Светлоклеточная аденокарцинома 2 3,6

Таблица 2. Распределение больных по данным патоморфологического исследования с асцитной формой рецидивов РЯ.

Морфологический тип опухоли N %

Серозная папиллярная аденокарцинома 26 78,8

Муцинозная аденокарцинома 2 6,1

Эндометриоидная аденокарцинома 1 3,0

Железисто-солидный рак 3 9,1

Железисто-папиллярная аденокарцинома 1 3,0

Всем больным проводилось исследование сыворотки крови для определения уровня онкомаркера СА-125. Маркер СА-125 определялся иммуноферментным методом с использованием системы ADVIA Centaur СР.

Эхографическое исследование проводилось трансабдоминальным и трансвагинальным доступом и включало: двухмерную эхографию в В-режиме, трехмерную эхографию в В-режиме, цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, спектральную допплерографию, трехмерную ультразвуковую ангиографию. Ультразвуковое исследование было проведено на ультразвуковых аппаратах GE «Voluson 730 Pro», Toshiba Xario XG, Kretztechnik «Voluson - 530 МТ», Ultrasonic imagine the Theragnostic company «Aixplorer Multi Way» и осуществлялось с помощью мультичастотных, широкополосных датчиков, с возможностью сбора объемной информации в автоматическом режиме. Для трансабдоминального исследования использовался датчик RAB2-5L (Voluson 730 Pro), PVT 3,75 ВТ (Toshiba Xario XG) с частотой 3,5 МГц S-VAWE - 7 с частотой 3.5-5 МГц (Voluson - 530 МТ), SC 6-1 - ТА (Aixplorer Multi Way) Для трансвагинального исследования использовался внутриполостной датчик RIC5-9W (Voluson 730 Pro) , PVT 651 VT(Toshiba Xario XG) с частотой 6 МГц, S-VDV - 8B, с частотой - 8.5 Мгц (Voluson - 530 МТ), SE 12-3 (Aixplorer Multi Way).

ПЭТ «всего тела» проведена в режиме 2D сканирования на позитронно -эмиссионном томографе «ЕСАТ ЕХАСТ47» и «Biograph-64» фирмы «Siemens» (Германия) в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН в 56 наблюдениях: 38 пациенток с безасцитным вариантом и 18 пациенток с асцитным вариантом рецидива рака яичников I-IV стадий.

Результаты исследования

Отделение комбинированных методов лечения гинеколоических заболеваний ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России в течение уже долгого времени занимается проблемой рецидивов в онкогинекологии. Однако материал, необходимый для настоящего исследования, был сформирован в последние 7 лет (2006-2013). Это было необходимо в силу того, что исследование опиралось на технологические возможности современной ультразвуковой аппаратуры, а также нового поколения позитронно-эммиссионных томографов. Таким образом,

клинический материал включал анализ 88 наблюдений больных с рецидивом рака яичников. Все больные были подразделены на две группы:

55 пациенток с безасцитным вариантом заболевания и 33 пациентки с асцитным вариантом заболевания. Подобное разделение было связано с тем, что клиническая манифестация заболевания, характер рецидивных очагов в корне различны при этих вариантах. Кроме того, подобное разделение отражает точку зрения клиники РНЦРР о патогенетических вариантах рака яичников и позволяет более дифференцированно изучить диагностическую ценность обозначенных в исследовании методик.

Несмотря на невысокую информативность маркера СА-125 в рамках популяционного скрининга в отношении рака яичников, мы вновь предприняли попытку рассмотреть возможности маркерной диагностики в рамках раннего поиска рецидивов заболевания. Смысл подобного похода был связан с идеей учета его подъема с наименьшего уровня, который был достигнут после окончания комплексной терапии.

ши

60 ■ ■ -

40 - _айв- ■ ■ Асцитная форма

20 Безасцитная форм

0 -

<35 МЕ/мл 35-65 > 65 МЕ/мл МЕ/мл

Рис. 2. Уровень маркера СА -125 при асцитных и безасцитных вариантах рецидива рака яичников.

Анализ материала показывает, что при безасцитных вариантах рецидива

практически у половины больных (49,1%) уровень маркера СА-125 в пределах нормальных его значений. У трети больных (30,3%) с асцитным вариантом рецидива показатели СА-125 также в пределах нормы. Уже этот факт исключает возможность сколь-нибудь эффективной диагностики рецидива рака яичников, если ориентироваться на показатели маркера СА-125 (рис. 2).

Информативность маркерной диагностики можно несколько увеличить, если учесть его колебания в пределах физиологической нормы, о чем говорят многие исследователи. В результате подобного подхода, из 88 больных с рецидивами рака

яичников абсолютно не информативными стали 12 наблюдений, а общая информативность метода повысилась до 85,8% (рисунок 3).

100

Г

о

Безасцитн. форма Асцнтная форма

«СА-125 без динамики

СА-125 с отр.динамикой

Рис. 3. Динамика уровня маркера СА-125 при асцитных и безасцитных вариантах рецидива рака яичников. Маркерная диагностика абсолютно неинформативна при муцинозном и

светлоклеточном вариантах рака, несколько выше при его эндометриоидной форме

и положительна в большинстве наблюдений серозной цистоаденокарциномы (рис.

4, 5).

■ СА125<35МЕ/ш1 СА125>35МЕ/ш1

Рис. 4. Уровень маркера СА-125 в зависимости от гистологического типа эпителиального рака яичников при безасг(шпных вариантах рецидива.

100,00%

0,00%

■ СА-125 <35 МЕ/мл СА-125 >35 МЕ/мл

Рис. 5. Уровень маркера СА-125 в зависимости от гистологического типа эпителиального рака яичников при асцитных вариантах рецидива.

В наших исследованиях проявилась значительная разница в уровни экспрессии маркера СА-125 в группах с метастатическим и без метастатического поражения брюшины. Частота пациенток с высоким уровнем экспрессии маркера практически удваивается при поражении брюшины, что еще раз свидетельствует о значении мезотелиального компонента, как фактора, напрямую связанного с продукцией протеина СА-125 (рис. 6).

50 40 30 20 10 0

-МТБ

-МТС-

<35МЕ/т1 35-65МЕ/т1 >65МЕ/т1

Рис. 6. Уровень маркера СА-125 при безасцитном варианте рецидива в зависимости от метастатического поражения брюшины.

Для формирования успешного алгоритма мониторинга рецидивов рака яичника крайне важна информация о наиболее частых локализациях рецидивных очагов, их количестве, сроках клинического проявления рецидива.

По характеру локализаций видно, что уже на первых этапах мониторинга необходимо учесть вероятность множественных и разнообразных зон рецидивирования (рис. 7, таблица 3).

■ Одна локализация 38,8%

■ Две-три локализации 14,8%

Множественные локализации

46,4%

Рис. 7. Количество опухолевых очагов при рецидиве рака яичников.

Таблица 3. Локализация рецидивов РЯ.

Локализация п %

Культя влагалища 12 13,6

Брюшина прикультевой зоны 45 51,1

Брыжейка сигмовидной или прямой кишки 9 10,2

Культя сальника 5 5,7

Брюшина таза 22 25,0

Лимфатические узлы 29 32,9

Стенка кишки 6 6,8

Опухолевый узел забрюшинно 8 9Д

Селезенка 4 4,5

Капсула печени 15 17,0

Паренхима печени 9 10,2

Легкие 4 4,5

Головной мозг 4 4,5

Пупок 2 2,3

Париетальная, висцеральная брюшина 9 10,2

Скелет 2 2,3

Мягкие ткани 7 7,9

Диафрагма 11 12,5

Наиболее же частые сроки клинического проявления рецидива укладываются в 3-18 месяцев. Большая часть единичных рецидивов реализуется в течение первых 1,5 лет. Однако небольшая часть одиночных рецидивных опухолей может сформироваться и по прошествии трех и более лет. Иными словами, при раке яичников динамический мониторинг следует продолжать и после, казалось бы, достигнутого благоприятного трехлетнего безрецидивного периода (рис. 8, 9, 10).

9мес" 12 мес.

Более 36 мес.

■ Безасцитный вариант ■ Асцитный вариант

Рис. 8. Сроки установления рецидива РЯ при одной локализации.

0 -

6 мес.

12 мес.

18 мес

Более 36 мес.

■Безасцитный вариант "Асцитный вариант

Рис. 9. Сроки установления рецидива РЯ при 2-3 локализациях.

■ Безасцитный вариант

■ Асцитный вариант

Рис. 10. Сроки установления рецидива РЯ при множественных локализациях.

Современная сонография прочно вошла в разряд основных методов первичной и уточняющей диагностики многих локализаций гинекологического рака.

В наших исследованиях размеры рецидивных опухолевых очагов колебалась от 5,0мм до 134,0 мм (45,2+30,5 мм). Объем образований варьировал от 0,5 смЗ до

818,2 смЗ (279,2+189,1смЗ). При оценке эхоструктуры рецидивных опухолевых очагов в режиме В-сканирования нами были выделены три типа строения: I тип - солидный, встречался наиболее часто - 68,8% (рис. 11).

¿w. , ^-ГмСЯ^ J ^Er

Рис. 11. Эхограмма в В-режиме I типа рецидивных опухолей РЯ (солидная гипоэхогенная структура).

II тип - кистозный- 12,5% (рис. 12).

Рис. 12. Эхограмма в В-режиме II типа рецидивных опухолей РЯ (кистозная структура).

III тип - кистозно-солидный - 18,7% (рис. 13).

.. . - In fe- Иг НО*-

Г Jj

[g _ ^ ' Щ

Рис. 11. Эхограмма в В-режиме I типа рецидивных опухолей РЯ (солидная гипоэхогенная структура).

Надо отметить, что ориентация на характеристику контуров рецидивного образования, его структурные особенности не должны стать кардинальной основой для постановки диагноза рецидива рака яичников (рис. 14).

100

60 40

20 0

Ё

I тип

I в ■ ровные

■ неровные четкие

■ нечеткие

И тип

III тип

Рис. 14. Характеристика рецидивных очагов по их контурам.

По нашему мнению, любые изменения в архитектонике малого таза в ходе динамического мониторинга должно стать веским основанием подозрения в отношении рецидива. Наряду с объемным образованием, другим немаловажным признаком может стать ориентир на изменение толщины брюшины малого таза, небольшое количество свободной жидкости, до того момента отсутствующие (рис. 15).

■ Рецидивная опухоль

Утолщение тазовой брюшины

Свободная жидкость в малом тазу

Рис. 15. Изменения в малом тазу при сканировании в В-режиме.

При оценке васкуляризации рецидивных опухолей в режиме ЦДК и ЭДК кровоток регистрировался не во всех наблюдениях, а его интенсивность была неодинаковой. Значительная часть рецидивных опухолевых очагов аваскулярны (56,7%), или имеют скудную васкуляризацию (16,0%). Умеренная и выраженная васкуляризация отмечены лишь 25,3% (рис. 16).

120 100 _ 80 60 40

2: I

■ I тип ¡1 тип III тип

Рис. 16. Характер васкуляризации в зависимости от ультразвуковых типов рецидивных опухолей.

Таким образом, используя целый арсенал ультразвуковых технологий информативность сонографии при диагностике рецидивов рака яичников составила 91,0%. Наименьшая она при единичных локализациях - 82,4%, чуть выше при 2-3 локализациях и, практически, абсолютная при множественных локализациях (рис. 17).

120 100 80 60 40 20 0

■ Одна локализация

■ 2-3 локализации

Множественные локализации

■ Общие данные

Рис. 17. Информативность сонографии при рецидивах рака яичников.

Как уже было отмечено, при раке яичников имеется достаточно широкий спектр зон проявления рецидивной болезни. Этот фактор требует использования таких методов диагностики, которые могли бы одномоментно давать информацию о всех анатомических зонах, чему отвечает ПЭТ.

Современная позитронно-эммиссионная томография имеет три очень важных компонента:

- метод одномоментно дает информацию о возможном патологическом накоплении 18Р-ФДГ всего тела (рис. 18);

- чувствительность метода зависит от метаболической активности опухоли, что при рецидивном процессе позволяет выявлять очаги минимального размера (от 0,7 мм);

- метод можно использовать в рамках среднежесткого мониторинга (раз в 23 месяца).

Л

а)

б)

Рис. ПЭТ изображение всего тела(визуализируются три патологических очага с гиперметаболической активностью активной специфической ткани: а) в зоне ворот печени; б) в зоне ворот селезенки и в культе влагалища.

При рецидивах рака яичников информативность ПЭТ составила 85,7%. При безасцитном варианте эффективность составила 89,5%, при асцитном - 77,8%.

■

-

1

■ В |

■ Активная специфическая ткань выявлена Активная

специфическая ткань не выявлена

Рис. 19. Информативность ПЭТ у больных с рецидивами рака яичников.

Изучая информативность метода при выявлении опухолевых очагов в

разных анатомических зонах, мы убедились в возможностях ПЭТ достаточно

эффективно решать и эту задачу (таблица 4).

Таблица 4. Информативность ПЭТ при рецидиве рака яичников в зависимости от количества рецидивных очагов.

Кол-во рецидивных очагов Число б-х (п) Активная специфическая ткань

Безасцитная форма Асцитная форма

+ - + -

Одна локализация 29 25 (86.2%) 3 (10.3%) 1 (3.4%)

2-3 локализации 8 3 (37.5%) 1 (12.5%) 3 (37.5%) 1 (12.5%)

Множество локализаций 19 6(31.6) 11 (57.9%) 2(15.8%)

Всего (п) 56 34 (60.7%) 4(7.1%) 15(26.8%) 4(7.1%)

Из 19 пациенток с множеством рецидивных очагов в 17 наблюдениях (89,5%). Достаточно эффективной оказалась ПЭТ и при вариантах, где имелся всего лишь один рецидивный очаг - 89,5%.

Как показали наши исследования, неэффективность диагностического мониторинга ПЭТ была связана или с кистозным типом рецидива, или небольшим (до 0,5 см) опухолевым очагом. Полученные результаты в силу небольшого числа наблюдений, не позволяют говорить о высокой достоверности данных. Вместе с тем, уже сегодня на их основании можно достаточно точно осмыслить прикладные возможности ПЭТ в проблеме рецидивного рака яичников, что крайне необходимо для окончательного построения алгоритма мониторинга.

Формирование модели современного диагностического процесса должно быть прежде подвергнуто экспертному анализу. Одним из таких приемов в рамках экспертного анализа являются универсальные диагностические показатели: чувствительность и специфичность методик. В наших исследованиях мы рассмотрели три важных метода (маркер СА-125, сонография, ПЭТ) с позиций эффективной диагностики рецидивов рака яичников. Если сонография все же

больше метод локальной диагностики, то маркерная и ПЭТ диагностики

приближаются к выявлению заболевания на системном, полиорганном уровне.

Расчеты показывают, что наибольшая эффективность метода при рецидивах

рака яичников проявилась в ходе проведения сонографии: чувствительность -

91,7%, специфичность - 88,4%. Наименьшая чувствительность и специфичность

при маркерной диагностике - 85,4% и 78,6% соответственно. Для ПЭТ

чувствительность составила 87,5%, специфичность - 89,7%.

Таблица 5. Универсальные диагностические показатели методов диагностики рецидивов рака яичников.

Методы исследования Чувствительность Специфичность

СА-125 85,4 78,6%

Сонография 91,7 88,4

ПЭТ 87,5 89,7

Не противопоставляя эти технологии друг другу, мы видим необходимость их реального использования в диагностическом процессе, ибо каждый из них несет определенную смысловую нагрузку в диагностическом процессе, где достаточно полиморфна клиническая картина и исходные биологические данные такого заболевания, как рак яичников.

И так, каков наиболее эффективный алгоритм, нацеленный на раннее выявление рецидива рака яичников? Чтобы окончательно обосновать этот алгоритм, необходимо было рассмотреть информативность трех методик в группе пациенток с вариантами раннего рецидива (таблица 6).

Под термином ранний рецидив мы подразумеваем наличие единичного (или двух) опухолевого очага до 3 см (безасцитный вариант) или асцита в количестве 100 -300 мл. Этим критериям в наших наблюдениях соответствовали 19 пациенток.

Таблица 6. Информативность СА-125, сонографии и ПЭТ при ранних вариантах рецидива рака яичников.

Вариант рецидива Число больных СА-125 «+» УЗИ «+» ПЭТ «+»

Безасцитный вариант 14 1 14 12

Асцитный вариант 5 4 4 -

ИТОГО 19 5 (26.3%) 18 (94.7%) 12 (63.2%)

Наши исследования свидетельствуют, что при безасцитном варианте рецидива работает сонография и ПЭТ. При асцитном варианте можно отдать предпочтение маркерной диагностике и сонографии.

Таким образом, вся совокупность проведенного исследования предопределяет следующий алгоритм, нацеленный на раннее выявления рецидивов рака яичников: ежемесячный маркерный и ультразвуковой мониторинг. Вне зависимости от их результатов - раз в 3 месяца ПЭТ (рис. 20).

Г

Сонография ежемесячно

I

ПЭТ

каждые 3 месяца

3

1

Специальные метилы лообслелсшаннн

Рис. 21. Алгоритм ранней и уточняющей диагностики рецидивов рака яичников.

Следует добавить, что представленный алгоритм отражает не только результаты настоящего исследования, но он также учитывает и биологическую составляющую, характеризующую рак яичников, а это, в свою очередь, предопределило именно такой временной интервал мониторинга.

ВЫВОДЫ.

1. На первых этапах мониторинга рака яичников необходимо учесть вероятность множественных и разнообразных зон рецидивирования. С наибольшей частотой (64,7%) рецидивы локализуются в прикультевой зоне, в регионарных лимфатических узлах (32,9%) и париетальной брюшине таза (25,0%). Наиболее же частые сроки клинического проявления рецидивов укладываются в сроки 3-18 месяцев после окончания комплексной терапии.

2. При безасцитном варианте рецидивов с наибольшей частотой отмечены одиночные очаги - 60,0%, в то время, как при асцитном варианте подобных наблюдений всего 3,0%. Наоборот, частота множественных поражений при безасцитном варианте 21,8%, при асцитном - 87,9%.

3. Информативность маркерной (СА-125) диагностики рецидивов рака яичников составила 85,8%. Увеличение чувствительности маркера СА-125 может быть обеспечено учетом его подъема с любого уровня, зафиксированного после окончания эффективного комплексного лечения.

4. Информативность современной сонографии в диагностике рецидивов рака яичников составляет 91,0%. По данным сонографии можно выделить три типа рецидивных очага в малом тазу: солидный (68,8%), кистозный (12,5%) и кистозно-солидный (18,7%). Значительная часть рецидивных очагов аваскулярны (56,7%) или имеют скудную васкуляризацию (16,0%). Для рецидивных опухолей характерны высокие скорости артериального кровотока (21,0 см/сек - 36 см/сек) при низком индексе резистентности (0,3-05).

5. Любые изменения архитектоники малого таза (утолщение тазовой брюшины, появление жидкости, появление кистозных или солидных включений) зафиксированные сонографией, должны трактоваться как рецидив заболевания.

6. Информативность ПЭТ с 18Р-ФДГ при рецидивах рака яичников составляет 87,3% и прямо пропорциональна объему рецидивной опухоли, метод абсолютно неинформативен при муцинозном варианте и малоэффективен асцитном варианте рецидива.

7. Универсальные диагностические показатели при рецидивах рака яичников для маркерной диагностики (СА-125): чувствительность - 86,4%, специфичность - 78,6%; для сонографии: чувствительность - 91,7%,

специфичность - 88,4%; для ПЭТ: чувствительность - 87,5%, специфичность -89,7%.

8. Эффективная ранняя диагностика рецидивов рака яичников может быть обеспечена ежемесячным диагностическим алгоритмом с использованием маркерной и ультразвуковой диагностикой и 1 раз в три месяца позитронно-эммиссионной томографией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Увеличение чувствительности маркера CA-125 может быть обеспечено учетом его подъема с любого уровня, зафиксированного после окончания эффективного комплексного лечения.

2. Любые изменения архитектоники малого таза (утолщение тазовой брюшины, появление жидкости, появление кистозных или солидных включений) зафиксированные сонографией, должны трактоваться как рецидив заболевания

3. Эффективная ранняя диагностика рецидивов рака яичников может быть обеспечена ежемесячным диагностическим алгоритмом с использованием маркерной и ультразвуковой диагностикой и 1 раз в три месяца позитронно-эммиссионной томографией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ашрафян Л.А., Ивашина C.B., Когай Н.В., Бабаева H.A., Люстик A.B., Герфанова Е.В. Возможности позитронно-эмиссионной томографии в диагностике рецидивов рака яичников. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 3/vl 3).

2. Ашрафян Л.А., Ивашина C.B., Когай Н.В., Моцкобили Т.А., Люстик A.B., Герфанова Е.В Возможности сонографии в диагностике рецидивов рака яичников. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 3/vl 3)

3. Ашрафян Л.А, Ивашина C.B., Когай Н.В., Моцкобили Т.А., Бабаева H.A., Огрызкова В.Л. Возможности соноэластометрии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. // Опухоли женской репродуктивной системы,- 2012,- №2.-С. 55-58.

Список сокращений:

B-режим - режим серой шкалы

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РНЦ РР - Российский научный центр рентгенорадиологии

РФП - радиофармпрепарат

РЯ - рак яичников

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦД - цветовая допплерография

ЭД - энергетическая допплерография

ADVIACentaur СР - автоматический иммунохемилюминесцентный анализатор ЕС AT - Emission Computed Axial Tomograph 3D - трехмерная реконструкция изображения

Подписано в печать:

22.11.2013

Заказ № 9211 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorefcrat.ru