Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ошибки в диагностике и тактике лечения злокачественных опухолей яичников

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.П.А.ГЕРЦЕНА

На правах рукописи

МОРОЗ Игорь Петрович

УДК 618.11-006.04-035.7:312.2

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ 14.00.14 - онкологиг

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА - 1992. .

) „

1 ¡М-Л

-(МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.П.А.ГЕРЦЕНА

На правах рукописи

МОРОЗ Игорь Петрович

УДК 618.11-006.04-035.7:312.2

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА - 1992.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онколошческом институте им. П.А. Герцена (директор - чл.кор. РАМН, профессор В.И.Чиссов) и Казанском городском онкологическом диспансере ( гл. врач - Ф.М. Хайруллин).

Научный руководитель:

чл.кор.РАМН , профессор В.И. Чиссов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е.Т. Антошечкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор О.В.Макаров

доктор медицинских наук Б.В.Старинский

Ведущая организация -Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_1992 года в 14.00 час на заседании

специализированного Совета при МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ ( 125284 г. Москва, 2-й Боткинский пр-д., дом 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П.А. Герцена

Автореферат разослан _1992 года

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

И.А. Максимов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОВЛЕМЫ.Среди злокачественных опухолей гениталий злокачественные опухоли яичников встречаются в 18-22% случаев (Бохман Я.В. 1989 г., Нечаева И.Д. 1987 г.) .Это заболевание изучается специалистами в нашей страпе и за рубежом на протяжении многих десятилетий. За эти годы разработаны и внедрены в практику различные методы диагностики и лечения,что позволило достигнуть определенных успехов в данном разделе опкологии.Однако, многие вопросы остались нерешенными.

Прежде всего это относится к своевременной диагностике, поскольку боль-шинсгво больных злокачественными опухолями яичников начинают лечение при наличии распространенных поражений, когда любое терапевтическое воздей-стьие малоэффективно.!? связи с этим назрела острая необходимость в разносторонней оценке причин создавшегося положения с целью разработки и проведения комплекса организационных мероприятий.Это тем более важно, что согласно статистическим данным за последние 15 лет наблюдается явная тенденция к увеличению заболеваемости женщин раком гениталий, особенно среди городского населения (Николаева Д.В. 1980 г.,Родкина P.A. 1979 г.).

Немало проблем возникает также при определении локализации п оценке распространенности поражения, что приводит к необоснованному затягиванию сроков оперативного лечения,нарушению ритма лучевого воздействия, а также принципов комбинированного лечения, неадекватной химиотерапии ( Задонцева Н.С. 1985 г., Котова Д.Г. 1969 г., Котова Д.Г. 1981 г.).

Хирургические вмешательства выполняются у ряда больных без учета клн-1Шко-анатомических и гистотопографичесхих особенностей рака яичншеов.Для специалиста-онколога чрезвычайно важно уметь правильно определить тактику лучевого, хирургического, комбинированного и комплексного лечения, чго позволит повысить эффективность каждого из них.

В большинстве работ, посвященных злокачественным опухолям яичника внимание сосредоточено в основном на новых методах диагностики и лечения, а также достигнутых успехах. Недостатки в диагностике и лечении почти не находят отражения в литературе, за исключением чрезвычайно малого количества

публикаций.Обоснованную оценку причин поздней диагностики, а также тактических ошибох при планировании и осуществлении лечения больных злокачественными опухолями яичника можно дать только с учетом данных, полученных в результате углубленного анализа большого числа многолетних наблюдений (Грицман Ю.Я. 1981 г.).

На пути дальнейшего улучшения результатов диагностики и лечения больных злокачественными опухолями яичников стоит ряд объективных трудностей. Наиболее важными из них являются отсутствие специфической, патогномоничной только для рака, симптоматики на самых ранних стадиях болезни, сложность дифференциальной диагностики воспалительного процесса придатков со злокачественными опухолями, недостаточная разрешающая способность некоторых обычных методов амбулаторного и стационарного обследования больных (рентгенологическое, биохимическое, эхографическое и др.), многообразие применяемых методов лечения и отсутствие в ряде случаев единых установок, определяющих тактику лечения.

Важным фактором является то обстоятельство, что раннее выявление злокачественных опухолей яичника осуществляется врачами общей лечебной сети, не всегда достаточно осведомленными о способах выявления злокачественных опухолей яичника.Кроме того, хирургическое лечение у немалого числа больных проводится вне специализированного онкологического отделения и поэтому возникают трудности как с правильным определением стадийности процесса, так и с использованием всего комплекса современных противоопухолевых лечебных мероприятий.

Все перечисленные объективные трудности порождают многие ошибки в диагностике и тактике лечения злокачественных новообразований.По данным Иван-ковой В.С.(1990) .Тимошенко Л.В и соавт. ( 1988) среди причин запущенности при раке процент врачебных ошибок достигает - 30-70,8%.Следовательно, одно уменьшение числа диагностических ошибок способно резко улучшить результаты лечения больных, тем более, что достоверно установлена прямая зависимость между стадией, в которой начато лечение, и отдаленными результатами.

В работе нами была использована классификация врачебных ошибок,предложенная Ю.Я.Грицманом и Н.И.Краковским в 1959 году,где ошибки соответствуют отдельным этапам медицинского обслуживания больных.Эта классификация служит для выяснения основной причины в каждом отдельном случае и, следовательно, помогает найти комплекс мероприятий, направленный на предупреждение или исправление опшбок.По определению этих же авторов к врачебным ошибкам относят все действия врачей, которые могли бы нанести или невольно нанесли ущерб больному.Поэтому естественно, что ошибки в диагностике и тактике лечения являются наиболее значимыми.Нами в соответствии с вышеприведенной классификацией изучались диагностические и тактические ошибки.Статистический анализ других видов ошибок затруднен вследствие низкой информативности анализируемой медицинской документации, относительно небольшим процентом их в общей структуре ошибок.Их анализ, профилактика и способы исправления должны составить часть работы онкогинекологов.Выяснение причин, путей профилактики и возможных способов коррекции ошибок позволит увеличить продолжительность жизни и изменить показатели выживаемости больных злокачественными опухолями яичников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании исследования типичных врачебных ошибок на этапах диагностики и лечения злокачественных опухолей яичников, а такж их влияния на отдаленные результаты лечения выработать возможные пути предупреждена ошибок и коррекции последствий. 8

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1.Выявить и изучить типичные ошибки врачей, совершаемые на этапах активного выявления больных, распознавания и уточняющей диагностики больных злокачественными опухолями яичников и определить их причины.

2.Выябт:ть и изучить типичные ошибки в тактике лечения больных злокачественными опухолями кичникоз на различных стадиях заболевания.

3.Изучить выживаемость и продолжительность жизни больных злокачественными опухолями яичников при допущенных ошибках в диагностике и тактике лечения и без них.

4.Используя метод дисперсионного факторного анализа, установить влияние ошибок на прогноз заболевания по сравнению со стадией процесса.

5.На основании изученных причин разработать пути предупреждения врачебных ошибок и подготовить рекомендации для практического здравоохранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые обобщены диагностические и лечебно-тактические ошибки врачей при злокачественных опухолях яичкика, а также рассматриваются и анализируются возможные причины ошибок.

Изучены отдаленные результаты лечения больных злокачественными опухолями яичников при допущенных ошибках и при безошибочной диагностике и тактике лечения.

Установлено влияние врачебных ошибок на продолжительность жизни и выживаемость больных (достоверно, Р<0,01), также как и сила влияния фактора "ошибок" на эти показатели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенное исследование позволило установить комплекс наиболее типичных ошибок на этапах диагностики и лечения больных злокачественными опухолями яичников всех стадий.

На основании проведенного анализа отдаленных результатов установлены причины ошибок в выработаны пути их коррекции, определена степень влияния врачебных ошибок по сравнению со стадией заболевания на прогноз.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБ0ТЫ.Результаты работывнедрены в практику работы отделения онкогинекологии н поликлинического отделения Каз.горонкодиспан-сера, женских консультаций N 2,4 г.Казани, в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии N1КГМИ и N 2 ГИДУВа, кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения КГМИ.Подготовлены методические рекомендации для врачей общей лечебной сета и онкологов МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседании Татарского республиканского научно-медицинского общества акушеров-ганеко-логоц (1991), конференциях "Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров" (Ижевск, 1990), "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Казань, 1991), "Молодые ученые - здравоохра-

о

нешпо" (Кнзапь, 1991), объединенной научной конференции отделений онко-пшеколопга и патоморфолопш МНИОИ им.П.А-Герцена 31.10.1991.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ: 1.Типичные врачебные ошибки на этапах диагностики и лечения больных злокачественными опухолями яичников,их причины.

2.Достоверное влияние врачебных ошибок на выживаемость и продолжительность жизни больных злокачественными опухолям! яичников.

3.Улучшение диагностики и тактики лечения злокачественных опухолей яичника с учетом анализа причин врачебных ошибок.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, подготовлены методические рехомендаци для врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного техста.Состопт из введения, четырех глав: обзора литературы, трех глав результатов исследований, заключения, выводов и указателя лптерату-рьг.Блблпогрлфия включает 292 .нсточшгка отечественной и зарубежной лите-ратуры.Работа иллюстрирована 29 таблицами и 4 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучены данные о 684 больных злокачественными опухолями яичника, ле-чизшихсз в Казанском онкологическом диспансере с 1965 по 1985 годы.Изученпе проведено по перзичной документации: истории болезни, амбулаторные карты, протоколы запущенности, зрачебные справки о смерти.В соответствии с классификацией врачебных ошибок рахтачают: ■ -диагностические ошибки; -тактические ошибки; -технические ошг.бки; -организационные ошибки; -ошибки в ведении медицинской документации; -ошибки поведения медицинского персонала.

Ошибки в диагностике и тактике лечения расценены нами, как наиболее значимые по своему алиятпо на выживаемость п продолжительность згизнн

больных.Поэтому мы изучали группы больных, в отшении которых были допущены диагностачесхие и тактические ошибки.При анализе документов установ-

*

лено, что у 254 больных имели место те или иные врачебные. ошибки: диагностические ошибки- 134 (52,76%), тактические ошибхи-96 (37,8%), оба вида ошибок одновременно- 24 (9,44%).Распределение больных по стадиям показано в таблице 1.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОШИБОК ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Группы больных Стадии

I II III IV Всего

Допущены ошибки абс. 60 56 92 44 254

% 24,41 22,05 36,22 17,32 100

Ошибок не было абс. 70 38 258 64 • 430

% 16,28 18,84 60 14,88 100

Всего абс. 132 94 350 108 684

% 19,3 13,74 51,17 15,79 100

У больных исследуемой группы злокачественные опухоли яичников гтре-чались чаще в 5-6 декадах жизни.

Основной жалобой у большинства больных были боли в животе различной интенсивности и локализации ( 56%), чувство тяжести и увеличение размеров живота у 34,5%, расстройства пищеварения 21,1%, одышка 10,8%, дизурия 6,2%. Нарушение общего самочувствия, слабость, недомогание, незначительная лихорадка наблюдались у 22,4% ¿ольных.55 пациенток обнаружили опухоль сами.У 288 пациенток до начала лечения в анамнезе отмечались перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, 396 считали себя здоровыми и к врачам не обращались. Отягощенный семейный анамнез отмечен у 1,6%, злокачественные

опухолп других локализаций обнаружены у 9 больных.

Морфологическая оценха опухоли произведена у 571 больных исследуемой группы, у 479-,гистологически, у 92-цитологически.Диагноз не подтвержден у ПЗ.Они составили группу с III-IV стадией (IV клиническая группа), лечение которых было в основном симптоматическим.

169 женщин по разным причинам начинали лечение в общей лечебной сети и затем продолжали его в онкодиспансере.Врачебные ошибки в этой группе на первом этапе диагностики и лечения составили 81,8%.Из них диагностические-37,8%, тактические-46,7%, оба вида ошибок-15,5%.134 женщины сами обратились к врачу, у 387 заболевание было выявлено на профосмотре.Обьем проведенного лечения в исследуемой группе больных был различным.Подробная информация представлена в таблице 2.

Обьём оперативного вмешательства был следующим.Операция экстирпация матки с придатками выполнена у 74 больных, над влагалищная ампутация матки с придзткдми-у 272, резекция большого сальника- у 209, удаление придатков- у 71, прочие- у 116.208 женщин не оперированы.Радикальной операция была в 54,2% случаев, эксплоративная лапаротомия- в 15,1%, в 30,7% случаях оперативное змешательстзо было направлено на удаление основной массы опухоли. После лечения у 499 больных появились рецидивы и метастазы з регионарных зонах и у 71 в отдаленных анатомических областях и органах.Наиболее часто встречались метастатические поражения плевры (61), причем'в 3 случаях с5 вовлечением легких, печени (6), кишечника (4). ,

Средняя пятилетняя вьживаемость по всем стадиям составила 16,7% При I стадии злокачественной опухоли яичника 5 лет прожили 51,31% больных, II-12,3%, Ш-2,1%, IV-1%.3tot показатель существенно отличался в группах больных и зависел от ошибок в диагностике и лечешш.Так в случае безошибочно."! диагностики и тактики 5-летняя выживаемость была 35,12%, а при допущенных ошибках 10,56%.Ошибки в тактике лечения снижали выживаемость до 18,84%, 5 диагностике -до 12,85%,при обоих видах ошибок 5 лет не. прожила ни одна больная.

Таблица 2

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ.

Виды лечения СТАДИИ

I II III IV Всего

абс. % абс. % абс. % абс. .. % абс. 7-

Хирургическое 28 21,2 5 5,3 33 4,8

Химиотерапия 65 18,6 . 47 .■ . 434 112 16,4

1 [ Хирургцче-| ское + | лучевое 31 23,5 23 243 16 4,6 70 10,2

: 1 Хнрургиче-1 с«6е+ , хим'иоте-! рзпия 73 55,3 41 43,6 153 43,7 24 22,2 2911 424

- Химиоте-! рапия |+Х1трургиче-; ское 19 5,4 10 9,3 29 4,2

; Комплекс -! нос 20 21,3 26 7,4 7 6,5 53 7,7

Предметом математического анализа послужила выживаемость пациенток со злокачественными опухолями яичников с ошибками в диагностике и тактике лечения и без пнх.Для этого был использован метод дисперсионного аналнза.Он основан на разложении общей дисперсии статистического (дисперсионного) комплекса на составляющие компоненты, сравнивая которые друг с другом посредством (-критерия, можно определить долю дбщей вариации изучаемого (результативного) признака, обусловленную действием на него как регулируемых, так и не регулируемых в исследовании факторов.Нулевая гипотеза при этом исходит из того, что никакого систематического действия регулируемых факторов на результативный признак не существует и наблюдаемые различия между групповыми средними случайны .Заключительным этапом дисперсионного анализа является оценка силы влияния отдельных факторов или их совместного действия на результативный признак,а отсюда результат исследования может быть представлен в виде: У=К\¥х\+КгРхг ( Лакин Г.Ф.,1980 г.).

В нашей работе результативным признаком была выживаемость больных Показатели выживаемости определялись прямым методом, то есть простым процентным соотношением числа больных, переживших определенный период времени, и числа больных, взятых под наблюдение в начале исследования (Березкин Д.П., 1982 г.) .Стадии заболевания и ошибки служили регулируемыми факторами, влияние которых на выживаемость предстояло выяснить.

При анализе выживаемости больных в пределах одной стадии регулируемым фактором оставались только ошибки, поэтому применялся дисперсионный анализ однофакторных равномерных комнлексов.Определяется эффективность действия фактора А на результативный прпзиак.Для этого служит дисперсионное

отношение,или критерий Фишера Тф = -4 .

Так как дисперсионное отношение- величина случайная, его необходимо сравнивать с табличным стандартным значением критерия Фишера для принятого уровня значимости и чисел степеней свободы.Нулевая гипотеза опровергается п эффективность действия фактора А на результативный признак считается

статистическк достоверной, если Иф > Рст.В противном случае нулевая гипотеза сохранялась.

В итоге исследования применен анализ двух факторных равномерных комплексов, где ошибки и стадия заболевания выступали в качестве регулируемых

факторов, а результативным признаком оставалась выживаемость больных зло-

• ■ •

качественными опухолями яичников.

Таким образом, с помощью математического анализа нами было определено влияние ошибок в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичинка на выживаемость больных в пределах одной стадии,оценена сила этого влияния, определено влияние на выживаемость стадии заболевания, ошибок в диагностике и лечении, оценены'силы влияния этих факторов по-отдельности и вместе.Итог проведенного анализа можно представить в виде:

Выжшаемость = к 1 У7 ( ошибки) + к 2 ( стадия заболевания) .

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С учетом того, что структура врачебных ошибок отличалась при различных стадиях злокачественных опухолей яичников, собственные результаты изложены нами по стадиям заболевания.

За период с 1965 по1985 гг. под наблюдением ГОД состояли 132 больные с I стадией рака яичников, находившиеся на стационарном лечении в условиях городского онкологического диспансера г.Казани.

Диагностические ошибки были выявлены нами в 30 случаях (48,4%).

Первый вариант диагностических ошибок- 15 наблюдений (50%) был обусловлен неполным обследованием больных.

Второй вариант диагностической ошибки был обусловлен неправильным оп-ре делением стадии заболевания во время лапаротомии (50%).

Тактические ошибки отмечены нами у 25 бальных (40,3%).Они заключались в том, что нередко больные с установленным диагнозом опухоли яичника наблюдались 2 и более месяца (48%).

Другая большая группа тактических ошибок состояла в неадекватном объеме

хирургаческого вмешательства (52%).Чаще эти ошибки допускались врачами общей лечебной сети.Так, из 29 больных (21,96%), оперированных в общей лечебной сети по экстренным показаниям, связанным с осложнением заболевания (перекрут пожки опухоли, разрыв капсулы), у 17 больных (58,6%) были допущены тактические ошибки.

Основные показатели представлены в таблице 3 .

Таблица 3.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ I СТАДИИ.

Показатели Без ошибок Ошибки

диагностические тактические диагностические + тактические

Продолжительность жизни (лет) 9,914 ±0,857 5,8 ±0,594 6,0 ±0,386 0

5 - летняя выживаемость (%) 98,57 46,67 60,0 0

10 - летняя выживаемость (%) 98,57' 40,0 60,0 0

Различия в выживаемости и продолжительности жизни больных в зависимости от допущенных ошибок высокодостоверны (Р<0,01).Это позволило нам,® используя дисперсионный анализ определить силу влияния фактора "ошибок", она составила 0,81.То есть, условно, зависимость выживаемости больных злокачественными опухолями яичников I стадии от ошибок в диагностике и лечении может быть представлена в виде:

Выживаемость = 0,81 Р (ошибок), где Р -отражаетобратную зависимость.

Под нашим наблюдением находилось 94 больных со злокачественными опухолями яичников II стадии, или 13,74% от общего числа наблюдаемых нами больных.

Диагностические ошибки у больных со злокачественными опухолями яични-

ков II стадии были выявлены нами в 18 (32,1%) случаях.Первый вариант диагностических ошибок - 12 наблюдений (66,7%) был обусловлен, как и при первой стадии злокачественных опухолей яичников, неполным обследованием больных.

Второй вариант диагностических ошибок отмечен нами у б больных (33,3%). Эти ошибки обусловлены неправильным определением стадии процесса во время лапаротомии.

Тактические ошибки у больных со злокачественными опухолями яичников II стадии обнаружены в 57,2% (32 чел) .Тактические ошибки при II стадии были сходными с ошибками при I стадии злокачественных опухолей яичников.Чагце всего затягивались сроки от первичного обращения к врачу до начала лечения (46,2%).Только в 5,6% случаев промедление в лечении было связано с бессимп-томностыо заболевания.

Процент тактических ошибок, связанных с неадекватным объемом операции, был ниже, чем при I стадии заболевания - 28,1% (9 чел.).25,7% тактических ошибок были допущены при планировании комбинированного лечения или при его проведении.

При анализе продолжительности жизни и выживаемости больных с допущенными диагностическими и тактическими ошибками были получены следующие результаты (табл.4) .Как и при первой стадии злокачественных опухолей яичников большее влияние ка выживаемость и продолжительность жизни оказывают диагностические ошибки.

Под нашим наблюдением находилось 350 больных со злокачественными опухолями яичников III стадии и 108 больных со злокачественными опухолями яичников IV стадии.

Диагностические ошибки у больных злокачественными опухолями яичников III и IV стадии были выявлены нами в 52,2% и 86,4% случаев соответственно.

Первый вариант диагностических ошибок был обусловлен неполным обследованием больных (43,8% при III и 66,4% при IV стадии).

Тактические ошибки в лечении злокачественных опухолей яичников III и IV стадии обнаружены нами в 38,0% и 9,1 % соответственно. Основными такта-

-IS-

Таблица 4,

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЬТХЗЛО-КАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ II СТАДИИ.

Показатели Без ошибок Ошибки

диагностические тактические диагностические + тактические

Продолжительность жизни Слет) 4,131 ± 0,789 3,055 ± 0,555 2,5 ± 0,625 2,0 ± 0,138

Пятилетняя выживаемость (%) 36,84 0 12,5 0

Десятилетняя выживаемость (%> 13,16 0 6,25 0

Таблица 5.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ III И IV СТАДИИ.

Ошибки III стадия IV стадия

продолжительность жизни (лет) 5-летняя выживаемость (%) продолжительность жизни (лет) 5-летняя выживаемость {%)

Без ошибок 2,12 ±0,155 3,49 1,342 ±0,52 2,63

Диагностические 1,479 ±0,666 2,08 1,3 ±С,75 1,56

Тактические 1,888 ±0,714 2,86 1,0 ±0,177 0

Диагностические + тактические 1,222 ±0,222 0 1,0 ±0,354 0

чес к и ми ошибками были:

1.отказ от хирургического лечения;

2.длительпое проведение предоперационной химиотерапии и общеукрепляю-

щего лечения (более 3-х месяцев с момента установления диагноза);

3.производство операции в неспециализированных учреждениях специалистами недостаточной квалификации, что повышало процент пробных лапаро-томий.

Основные показатели представлены в таблице 5.

Перед нами стояла задача изучить влияние ошибок на продолжительность жизни больных злокачественными опухолями яичника.

Наиболее часто у обследованных наьш пациенток отмечались диагностические ошибки (52,8%).Мы констатировали тот факт, что за период наблюдения с 1965 по 1985 гт. количество диагностических ошибок не имело тенденции к уменьшению.Уменьшение числа врачебных ошибок при диагностике злокачественных новообразований яичников вполне реальный резерв снижения запущенности случаев рака и улучшения результатов лечения. При правильной постановке дела в лечебном учреждешга процент диагностических ошибок, то есть число расхождений между клиническим и патологоанатомическим диагнозом, несомненно должен приближаться к минимуму.

Следует отметить, что диагностика злокачественных новообразований яичников на ранних стадиях затруднена ввиду отсутствия специфических жалоб, скрытого, до определенного времени, течения заболевания, часто маскируемого предшествующими или сопутствующими патологическими процессами (хроническими воспалительными заболеваниями, предраковыми поражениями).

Большую роль играет общий культурный уровень населения. Нередко одной из причин запущенности является поздняя обращаемость к гинекологу с момента появления первых признаков заболевания.Так, по нашим данным указанное обстоятельство было причиной запущенности заболевания в 8,2% случаев. Сроки от обнаружения первых симптомов заболевания до поступления в специализированное отделение были таковы: в первый месяц поступило 23% больных, до 4 месяцев - 25%, от 4 до 6 месяцев 37%, от 7 до 12 месяцев 9%, через год и более - 6%. Следовательно основная масса больных попадает на специализированное лечение в сроки от 4 месяцев до \ года.Заслуживает внимания тот факт, что и*

числа больных, посту пивших на лечение в первые 3 месяца от начала заболевания, у большей,части (54,2%) заболевание находилось уже в далеко зашедшей стадии .Это говорит о том, что некоторое время заболевание протекало скрыто или при очень скудной симптоматике.большинство из этих больных было в возрасте 50-60 лет.

а

В современных условиях решающее значение в выявлении ранних форм злокачественных опухолей яичников приобретает диспансеризация населения.Именно при плановых профилактических осмотрах с учетом жалоб больной и путем тщательного выяснения особенностей анамнеза можно выделить группу больных, подлежащих целенаправленному обследованию в плане выяснения патологии гениталий.Вместе с тем, ошибки во время проведения профилактических осмотров встречаются в 32,6% случаев.

Следует подчеркнуть, что одной из главных причин запоздалой диагностики рака яичников является недостаточная квалификация врачей общей лечебной сети. Немаловажен вопрос о том, через какое время с момента обращения к районному врачу больная поступала на лечение в онкологическое отделение.Так, из числа обследованных нами пациенток, 13,4% наблюдались у районного гинеколога от 3 до 7 месяцез, получая при этом неадекватное лечение.

Одним из следствий незнания врачами общей лечебной сети ранних признаков злокачественных опухолей яичников и отсутствия у них онкологической настороженности является неоправданно длительное и многоэтапное обследование больных.Это, в свою очередь приводит к увеличению числа больных с распространенными процессами.

Трудности диагностики часто имеют место при возникновении злокачественных опухолей яичника на фоне хронического аднексита и фибромиомы мат-ки.Так, по нашям данным, хронический аднексит был у 18% больных, фибромиома матки - у 14%. Именно у таких больных прп возникновении опухали обследование затягивается на более длительное время.Основная причина ошибок, по нашему мнению, заключается в несвоевременном попадании бальных в систему онкологической службы.

Вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях его развития больные не предъявляют субъективных жалоб и не обращаются к врачу, что . затрудняет раннюю диагностику. Как показали наши наблюдения, в среднем каждая женщина имела более двух жалоб (69,4%) и лишь у 4,3% опухоль была обнаружена случайно районным гинекологом.Болевой синдром отмечался у 67 % пациенток. Характер болевого синдрома не был одинаков: ноющие, тупые, посто-. янные, периодические. Реже болевой синдром возникал внезапно, носил приступообразный характер, сопровождался повышенной температурой и симптомами раздражения брюшины (23,8%).Все эти больные были оперированы в общей лечебной сети с диагнозом "острый живот".Из.169 женщин, леченных в общей лечебной сети у 81,8% были допущены врачебные ошибки.Из них диагностические- в 37,8% случаев, тактические- в 4^,7%, оба вида ошибок- в 15,5%.

Наряду с болевым синдромом 36,1% женщин-предъявляли жалобы на расстройства пищеварения, вздутие живота в результате сдавленна или сопутствующей инфильтрация соседних органов опухолевым процессом. Часто обнаруживались объективные симптомы, которые впервые были отмечены самой больной: увеличение размеров живота (31,2%), прощупывание опухоли (11%).

Одним из высоходостоверных методов обследования женщин для исключения опухоли яичника является брюшностеночно-влагалищно-прямокишечное обсле дозание. Данный метод исследования не всегда проводится пациенткам о условиях женской консультации, по нашим данным процент использования его в диагностике обследованной группы составил -16,4%.Однако, только такое исследование позволило бы почти на 20% повысить количество правильно поставленных диагнозов.

При анализе историй болезни нами установлено, что у ряда больных пе проводился парацентез при наличии асцита (21,2%), хотя особое значение для уточнения характера процесса имеет цитологическое исследование жидкости из серозных полостей. В настоящее время широко используется метод получения материала для цитологического исследования путем пункции прямокишечно-маточного пространства через задний свод влагалища.Однако, врачи общей ле-

чебной сети пренебрегают данной манипуляцией.Так, по нашим данным трансвагинальная пункция прямоккшечно-маточного пространства проводилась лишь у 7% больных.

У малого процента обследованных женщин проводился столь простой и доступный метод исследования, как ультразвуковое сканирование, что отчасти объясняется отсутствием скапнеров в эти годы.

Методом интегральной диагностики, с помощью которого можно достаточно точно установить локализацию процесса, выяснить степень распространенности заболевания и морфологическую природу опухоли является лапароскопия, который использовался лишь у 2,1 % больных.По нашему мнению, это связано с тем, что онкопшекологи предпочитают лапароскопия диагностическую лапарото-мию.

Второй вариант диагностических ошибок у больных злокачественными опухолями яичников обусловлен неправильным определением стадии опухолевого процесса во время лапаротомии.Вхохденне в брюшную полость обязательно должно осуществляться путем нижнесрединной лапаротомии, которая проведена у 64% больных. Использование надлобкового поперечного разреза не позволяет в полной мере осуществить ревизию брюшной полости, столь необходимую для исключения поражения других органов и правильного установления степени распространенности процесса при его злокачественвости.Как показали результаты наших исследований, не всегда проводилась ревизия брюшной полости®в полном объеме: так, пальпация нижней поверхности диафрагмы проведена у 12%, пальпация печени и желудка - у 73%, пальпация латеральных каналов - у 27%, пальпация парааортальных лимфоузлов - у 32%.Условием полноценной ревизии брюшной полости является морфологическое исследование наиболее опасных по метастазирозэкию участков, что бывает затруднено при недостаточно широком оперативном доступе.Морфологическое исследование во время лапаротомии проведено у 19,3% пациенток.Указанные недостатки при проведении диагностической лапаротомии приводят к генодиагностике и занижению стадии процесса при злокачественных опухолях яичника.

Обязательным при проведение органосохраняющего оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I и II стадии является исследование второго яичника.Так как отсутствие опухолевых клеток во втором макроскопически неизмененном яичнике позволяет хирургу ограничиться удалением только пораженного яичника. Подобная манипуляция необходима у молодых пациенток.В анализируемых группах больных со злокачественными опухолями. яичников второй яичник исследован лишь у 34,6% при I стадии злокачественной опухоли яичника и у 79,1% при II стадии.

У больных со злокачественными опухолями яичников операцией выбора является экстирпация или надвлагалшцкая ампутация матки с придатками и омент-эктомио, производящаяся ка уровне поперечно-ободочной ккшки.По нашим дан ным надвлагалшцная ампутация матки с придатками проведена у 51,03%, экстирпация матки с придатками проведена у 13,9 %, удаление придатков проведено у 13,3%, резекция большого салышкау 39,2%.Наши исследования показали, что резекция сальника положительно сказывалась на отдаленных результатах. Кроме того, удаление основной массы сальника вместе с опухолью яичников способствовало сиизхнию чувства тяжести в кивоте, уменьшению асцита, и, таким образом, облегчало состояние больных.Одповрсмеино создавались более благоприятные условия для проведения в последующем химиотерапии.

Наши данные показывают, что наибольшее число'больных - 32,16% прожили 5 лет и более после радикальной операции (овариосальшшгэктомки с экстирпацией матки) и, особенно, при расширении этого вмешательства, когда производилась экстирпация большого сальника,Зависимость продолжительности жизни от объема операции особенно ярко прослеживается при поздних стадиях злокачественных опухолей яичника. Это указывает на необходимость применения расширенных хирургических вмешательств не то.г~ько на ранних стадиях, но и при распространенном раке яичника.

В обшем виде распределение врачебных ошибок по стадиям заболевания представлено в таблице 6.

Анализируя основные причины диагностических ошибок, допускаемых при

о

первичном обследовании больных злокачественными опухолями яичников, можно сгруппировать их следующим образом:

-недооценка анамнестических данных и характера жалоб больных; -неправильная трактовка патологических изменений гениталий и, в результате этого длительное наблюдение за больными;

-неправомерный отказ от брюшностеночно-влагалищно-прямокишечного обследования;

-ошибочная морфологическая трактовка диагноза в связи с инфильтративной формой роста опухоли, либо недостаточным количеством поверхностно взятого материала;

-недостаточное использование современных методов диагностики, в том числе цитологического,ультразвукового,рентгенологического. •

Таблица 6.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

СТАДИЯ Без ошибок Ошибки Из них:

диагностич. тактические .диаш+такт.

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I стадия 70 53 62 47 30 48,4 25 40,3 7 из

II стадия 38 35,2 56 64,8 18 32,1 32 57,2 6 10,7

III стадия 258 73,7 92 26,3 48 52,2 35 38 9 9,8

IV стадия 64 59,3 44 40,7 38 86,4 4 9,1 2 44

Всего 430 62,9 254 37,1 134 52,8 96 37,8 24 9,4

Следует отметить, что при "изучении процента диагностических ошибок при различных стадиях злокачественных опухолей яичника результаты не были од-нозначными-Процент диагностических ошибок был минимален при П стадия (32,1%), и масимален, как это це парадоксально, при IV стадии рака яичников

(86,4%).При I и III стадии заболевания диагностические ошибки встречались в 48,4% и 52,2% соответственно.Низкий процент диагностических ошибок при II стадии заболевания мы объясняем тем, что процесс у больных этой группы существует длительное время при выраженной объективной симптоматике гинекологического заболевания и эти женщины чаще всего попадают к онкологам с диагнозом "опухоль яичника", который мы за диагностическую ошибку не счи-талн.Относительно высокий процент диагностических ошибок при IV стадии злокачественных опухолей яичника по нашему мнению обусловлен тем, что эти больные чаще всего обращаются к врачам общей лечебной сети с жалобами и клинической картиной генерализованного процесса (сдавление или прорастание смежных органов, отдаленные метастазы).

Диагностические ошибки играли немаловажную роль з уменьшении продолжительности жизни больных злокачественными опухолями яичников.При 1-Й ста дни они уменьшали ее в 1,5 раза по сравнб;шю с безошибочной диагностикой.

При анализе показателей 5-летней выживаемости в случае допущенных диагностических ошибок нами получены неоднозначные результаты.Закономерно, что пятилетняя выживаемость была максимальной в группе больных с I стадией злокачественной опухоли яичника (46,67%). При III и IV стадях злокачественных опухолей яичников она составила 2% (1 женщина).

Изучение причин запущенпостп злокачественных опухолей яичников позволило наметить пути улучшения диагностики и снижения процента распространенных форм злокачественных опухолей яичников:

-повышение эффективности профилактических осмотров с осуществлением во время их проведения отбора женщин, относящихся к группе риска по возникновению злокачественной опухоли яичника;

-повышение эффективности обучения районных гинекологов и воспитанна у них повышенной онкологической настороженности, а также преподавания им ос нов онкологической помощи больным со злокачественными опухолями яичников;

-использование цитологического метода диагностики на различных этапа)

обследования больных;

-повышение ответственности гипекологов за качество осмотров, обязательное проведение ректовагинального исследования, функциональных проб , пункции заднего свода или трансвапшальной пункции;

-оснащение гинекологических отделений стационаров и онкодиспансеров УЗ-сканнерами и широкое использование их при обследовании женщин из группы высокого риска;

-расширение санитарно-просветительной деятельности пшекологов, направленно на профилактику злокачественных новообразований яичников;

-широкая информация населения о факторах риска для возникновения злокачественной опухоли яичника, с указанием на высокую эффективность лечения и реальность выздороачения при раннем распознавании заболевания;

-постоянная диспансеризация женщин из групп риска по возникновению злокачественных опухолей яичника.

В отношении выбора оптимального лечения злокачественных опухолей яичника существует большое разнообразие взглядов.По нашему мнению план лечения, то есть тактика, должна определяться хорошо изученными факторами прогноза, которые находят свое отражение в развернутом онкологическом диаг-нозе.Таким образом для принятия правильного тактического решения, составления правильного плана лечения необходимо установить своевременно развернутый клинический диагноз.При неправильном распознавании опухолевого Заболевания тактическая ошибка является как бы вторичной, а тактика может точно соответствовать тому диагнозу, который поставлен данной больной.В данной ситуации врач действует ошибочно ие вследствие незнания или непонимания требований правильной тактики, а, совершая ошибку вынужденно, вследствие неправильно установленного диагноза.По мере обследования больной онкогине-кологп не должны самостоятельно принимать решения в отношении дальнейшей тактики лечения пациенток со злокачественными опухолями яичников.Необ-ходимо коллегиальное принятие решения в отношении каждой пациентки в отдельности с привлечением врача-онколога-химиотерапевта, врача -радиолога.

Определепная рациональная система при индивидуальном подходе к больным включает в себя учет анатомической зональности, радикализма хирургического лечения, возможностей лучевой и лекарственной терапии в системе комбинированного лечения онкологических больных.По нашим данным указанные требования не всегда соблюдались в тактике лечения больных со злока- чествепвыми опухолями яичников всех стадий.

Кроме того, следует подчеркнуть необходимость использования унифицированных классификаций, характеризующих распространенность рака яичников при каждой сгадии.Проведенные нами исследования позволили установить, что в ряде случаев вследствие гиподиагаостики (занижения стадии процесса) лечение пациенткам проводилось не в полном обьеме.Так, процент плюдиагностики при II стадии - 6,4%, при III стадии - 1,7%, при IV стадии - 1,2%.

Изучение данных в группах больных со злокачественными опухолями яичников позволило выявить типичные тактические ошибки, имеющие место на разных этапах исследования.Среди них основное место занимают неправильное определение распространенности поражения и необоснованное увлечение тем или иным методом лечения, что в равной мере относится как к хирургическим вмешательствам, так и к химиотерапии.Среди ошибок значительное место занимают неадекватный объем операций (по нашим данным у 52% при I стадии злокачественных опухолей яичника,у 28,1 % -при II стадии), нарушение сроков лечения при комбинации различных методовЛучевое воздействие, как компонент комбинированного или комплексного лечения, пока занимает огра- ничен-ное место в связи с радиорезистентностью опухоли и необходимостью облучения большого объема тканей.Тем не менее проведение лучевой тератш прл комплексном лечении больных позволяет у большинства из них достичь полного излечения или получить ремиссиюЛучевая терапия применялась у на- ших бальных в 23,5% случаев при I стадии злокачественной опухоли яичника, у 45,8% при II стадии, у 12% при III стадии и у 6,5% при IV стадии заболевания.

Химиотерапию при злокачественных опухолях яичников применяют как компонент комбинированного или комплексного лечения.Методика применения

противоопухолевых препаратов имеет существенное значение в достижении мак симальных результатов.Для назначения химиотерапии необходимо соблюдение ряда принципов.Необходимо изыскать рациональные пути введения лекарственных веществ.Учитывая преимущественно имплантационный характер метаста-зирования, обширность поражения органов брюшной полости, частоту асци-тической формы злокачественных опухолей, одним из наиболее оптимальных способов введения является внутрибрюшинный. Данный метод был применен у 46 больных (6,7%). При применении полихимиотерапевтичесхого лечения необходимо сочетание препаратов с различными механизмами воздействия и неоднородными токсическими эффектами. Однако, данный принцип не всегда учитывался в тактике ведения больных со злокачественными опухолями яичников различных стадий, что приводило в последующем к усугублению тяжести заболевания и присоединению в ряде случаев пнтеркуррентных заболеваний.

Таким образом, изучение и анализ тактических ошибок, которые были допущены при планировании и в процессе лечения, показали, что их можно обобщить, сгруппировав следующим образом:

-необоснованное решение об использовании химиотерапевтического лечения, как единственного метода лечения у больных со злокачественными опухолями яичников III и IV стадий;

-неадекватный объем оперативного вмешательства при различных стадиях злокачественных опухолей яичника;

-недостаточные показания к химиотерапевтическому и лучевому лечению при злокачественных опухолях яичников различной распространенности. Ошибки при использовании различных методов лечения: -нарушение сроков оперативного лечения и химиотерапии; -отказ от дальнейшего лечения после проведения хирургического лечения; -выбор неадекватного объема операций;

-несвоевременное проведение повторных курсов лучевой и химиотерапии после предшествующего хирургического лечения.

Частота тактических ошибок не была одинаковой при различных стадиях

заболевания.Так при I стадии злокачественной опухоли яичника процент данных ошибок составил - 40,3 %, при II стадии 57,2%, при III стадии - 38 %, при IV стадии

9,1 %. Если при I и II стадиях заболевания тактические ошибки в большинстре случаев обусловлены нерадикальностью операции и отказом от применения хи-мио- и радиотерапии, то при III и IV стадиях- длительным наблюдением за больными в общей лечебной сети. Максимальное количество тактических ошибок было допущено при II стадии заболевания (57,2%), что обусловлено, во-первых, расхождениями в определении II стадии в классификациях FIGO и TNM, а во-вторых, большим процентом нерадикальных операций и отказом от применения лучевой терапии.Наименышш процент тактических ошибок был выявлен при IV стадии злокачественных опухолей янчников (9,1%), и был обусловлен длительным наблюдением и обследованием этих больных.При I и III стадии процент тактических ошибок был практически одинаков и составил 40,3% и 38% соответственно.

Тактические ошибки уменьшали продолжительность жизни по сравнению с контрольной группой до б лет при I стадии заболевания, до 2,5 лет при II, до 1,8 года при III, до 1 года при IV стадиях.5-летняя выживаемость в случае тактических ошибок при I стадии составила 60%, при И - 12,5%, при III - 2,8%, при IV стадии - 0% .Таким образом, тактические ошибки меньше, чем диагностические, влияли на пятилетнюю выживаемость.

. В ряде случаев допускались диагностические и тактические ошибки в совокуп-ности.Процент их при I стадии составил 11,3%, при II стадии 10,7%, при III -9,8%, при IV стадии - 4,5%, то есть отмечается снижение процента по мере нарастания клиники и определения тактики лечения.Продолжительность жизни при сочетанпых ошибках была низкой: от 2 лет при II стадии заболевания до 1 года при IV стадии.Различий в 5-летней выживаемости нами не выявлено, ни одна Сольная не прожила 5 лет.

С использованием дисперсионного анализа многофлкторных комплексов нами установлено, что ошибки в диагностике и тактике лечения влияют на выживаемость и продолжительность жизни больных значительно сильнее, чем распро-

страненность процесса. Показано, что сила влияния фактора "ошибки" больше, чем фактора "стадия" (0,39 и 0,16 соответственно, Р< 0,01) .То есть, условно, влияние ошибок и стадии на прогноз заболевания может быть записало в виде формулы:

Выживаемостью,39 Б (ошибки) + 0,16 Р (стадия), где Р -выражает обратную зависимость.

ВЫВОДЫ

1 .Установлено,что наибольшее число ошибок в диагностике и тактике ведеш!я допускается у больных с начальными стадиями злокачественных опухолей яичников : при I стадии - 44,7%, при II стадии - 59,5%.

2.Диагностические и тактические ошибки оказывают достоверное отрицательное влияние на прогноз заболевания, особенно при начальных стадиях, и сила влияния фактора "ошибки" , больше, чем фактора "стадия" ( 0,39 и 0,16 соответственно, Р< 0,01).

3.При начальных стадиях заболевания диагностические ошибки оказывают большее влияние па прогноз заболевания, чем тактические.При I стадии заболевания они снижают продолжительность жизни с 9,9 года в контроле до 5,8 года и 5-летнюю выживаемость с 98,57% в котроле до 46,67%; при II стадии - с 4,1 года до 3 лет и с 36,84% до 0 соответственно.

4.Диагностические ошибки более чем в 50% случаев при начальных и почти

а

в 100 % случаев при запущенных стадиях заболевания обусловлены неполным обследованием больших.Другой важной причиной диагностических ошибок при начальных стадиях злокачественных опухолей яичников является неправильное определение стадии опухолевого процесса при лапаротомии ( 50% при I стадии и 33,7% при И).

5.0спобными ошибхами тактики ведения больных злокачественными опухолями яичников являются затягивание сроков начала лечения и неадекватный объем операции.При II стадии заболевания тактические ошибки допускаются чаще, чем при I :у 57,2% и 40,3% больных соответственно.

Список работ.опубликованных по теме диссертации

1.Влияние ошибок в диагностике и лечении на выживаемость больных злокачественными опухолями яичников I стадии.// Советское здравоохранение,1991 г., N11 ( в соавт. с Чиссовым В.И.,Антошечкиной Е.Т.,Новиковой Е.Г.).

• 2.Современные аспекты онкогинеколопш.// Каз.мед.журкал,1991 г., N 6 (в соавт. со Слепозым М.И.,Мавлютовой З.Б.,Минуллиным М.М.).

3.Уровень плазменного фибронехтина и его биологическая активность у больных раком яичников.// Вопросы онкологии,1991 г.,Т. 37, N 5 ( в соавт.с Харра-совым А.Ф.,Сафипои Н.А.,Зиневнчем О.Ф.).

4.Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников.//В сб."Молодыеученые-здравоохранекию".Казань,1991 г. (в соавт. с Хайруллиным Ф.М.).

5.К вопросу о диагностике и лечении опухолей яичников.// Б сб. "Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров". Ижевск, 1989 г. (в соавт. со Слеповым М.И.).

б.Опухоли яичников у детей и подростков.// В сб. "Актуальные вопросы акушерства и ганеколопш".Казань,1991 г.( в соавт со Слеповым М.И..Мипниба-евойР.М.).