Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль лапароскопии в обследовании и лечении женщин с длительным бесплодием, обусловленным нарушением овуляции

РГБ ОД

- О ЙЙВ

На правах рукописи

КУЛЕШОВ Виталий Михайлович

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ДЛИТЕЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ ОВУЛЯЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 1995

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Н.В.Анастасьева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Г.Н.Перфильева С.А.Муканова

Ведущая организация - Научный центр акушерства, гинекологии V перинатологии РАМН.

Защита состоится "........."............................ 1996 г. в .............часов н;

заседании специализированного совета по присуждению ученой степеш кандидата медицинских наук ( К.084.30.01 ) при Омской государственно! медицинской академии (644099, г. Омск, ул Ленина 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омско! государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Ю.И.Чуловский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Вопросы диагностики, терапии и профилактики нарушений репродуктивной функции женщин представляют одну из важнейших проблем современной акушерско-гинекологической науки и практики.

Актуальность данной проблемы определяется тем обстоятельством, что частота бесплодных браков в настоящее время имеет выраженную тенденцию к увеличению, достигая в популяции 18-20% (С.Н.Давыдов, 1977; В.И.Кулаков и соавт., 1989; Т.Я.Пшеничникова, Г.Т.Сухих, 1994), при этом в 4-30% случаев причина бесплодия остается не выясненной (Т.А.Федорова, 1986; Т.В.Овсянникова, 1995; Pepperell, McBain,1985; Coulam и соавт., 1988).

Бесплодие является серьезной медико-социальной и социально-демографической проблемой (О.Е.Коновалов, 1990). Эффективность лечения бесплодия в практическом здравоохранении не превышает 15-30% (В.И.Кулаков, 1994; Т.В.Овсянникова, 1995).

Бесплодие имеет гораздо большие социальные и психологические последствия, чем другие заболевания. Бесплодие оказывает серьезное влияние на личные взаимоотношения супругов, на их психоэмоциональное и физическое здоровье (В.М.Стругацкий, 1994; А.В.Колчии, 1995; H.Zech, 1995).

Несмотря на значительный прогресс в изучении репродуктивной функции женщин, диагностика, терапия и профилактика некоторых форм бесплодия, в т.ч. эндокринных, все еще представляет значительные трудности, что диктует необходимость дальнейшего проведения исследований, посвященных . данной проблеме (А.М.Дощанова, 1984; Г.М.Овакимян, 1987; Э.А.Алиева и соавт., 1991; Т.Я.Пшеничникова, Г.Т.Сухих, 1994),

Диагностика бесплодия, обусловленного нарушением овуляции наиболее сложна, так как скудная клиническая симптоматология и малая выраженность гормональных изменений, а в ряде случаев чрезвычайная их вариабельность и неспецифичность, не позволяют установить причину нарушения фертильности при помощи общедоступных методов исследования (О.А.Атаниязова, 1990; Frydman и соавт., 1988).

Для выяснения причин бесплодия у пациенток с различными формами нарушения функции гонад требуется расширенное и углубленное обследование с применением лапароскопии, биопсии яичников с морфологической оценкой их состояния, динамического ультразвукового наблюдения, определение уровня половых гормонов в перито-неальной жидкости (И.Г.Торганова, 1986; Т.А.Федорова, 1986; Ю.К.Памфамиров и соавт., 1991; Schenken и соавт., 1986; Schneller и соавт., 1987). При этом крайне важным является планирование после-

довательности диагностических процедур, сроков обследования и лечения, которые не должны превышать 2-3 года (Т.В.Овсянникова, 1995).

В последние годы в диагностике женского бесплодия ведущую роль занимают эндоскопические методы исследования (Т.Я.Пшеничникова и соавт., 1982; Г.М.Савельева, 1983; В.И.Кулаков и соавт., 1994; Diamond, 1984; Colette и соавт., 1986).

Лапароскопия рассматривается как один из наиболее информативных методов в оценке состояния органов малого таза у пациенток с бесплодием неуточненного генеза , малыми формами наружного генитального эндометриоза, хронической ановуляцией (Т.А.Федорова, 1986; Т.Я.Пшеничникова и соавт., 1990; Liukkonen и соавт., 1984; Eden и соавт., 1989).

Многие авторы считают, что выяснение причины бесплодия у пациенток с нарушением функции гонад возможно только после визуального осмотра и морфологического исследования биоптатов яичников, что значительно сокращает время обследования и дает возможность прогнозирования исхода лечения (Moutanari и соавт., 1983; Mintz, de Brüx, 1986). Вместе с тем, до настоящего времени нет единой точки зрения о необходимости выполнения биопсии яичников при диагностической лапароскопии.

В литературе, освещающей проблему длительного, стойкого нарушения репродуктивной функции женщин, имеются немногочисленные, а иногда и противоречивые сведения о роли и месте лапароскопии и биопсии яичников, морфофункциональном состоянии гонад у данного контингента больных.

Вышеизложенные факты обуславливают актуальность и целесообразность дальнейшего углубленного изучения причин нарушения и разработки методов реабилитации репродуктивной функции у пациенток с длительно текущим бесплодием.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучение диагностической, лечебной и прогностической значимости лапароскопии и морфофункционального состояния гонад у женщин с длительно текущим бесплодием, обусловленным отсутствием или дефектом овуляции.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить частоту и характер проявления клинических симптомов у пациенток с различными формами длительно текущего бесплодия, обусловленными нарушением овуляции: синдром лютеиниза-ции неовулировавшего фолликула (СЛНФ), малые формы эндометриоза (МФЭ), синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

2. Определить эндоскопические особенности, диагностическую и лечебную ценность лапароскопии при СЛНФ, МФЭ, СПКЯ, а также выявить частоту сопутствующей патологии у данного контингента больных.

3. Изучить особенности гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и функции коры надпочечников у пациенток с СЛНФ, МФЭ и СПКЯ.

4. Изучить состояние эндометрия и морфологическую структуру яичников при СЛНФ, МФЭ, СПКЯ . Выявить функциональное состояние гормонпродуцирующих структур яичника, участвующих в процессе стероидогенеза, у пациенток с длительно текущим бесплодием, используя метод маркерно-гистохимического анализа.

5. Изучить отдаленные результаты и эффективность хирургического лечения СПКЯ в зависимости от метода оперативного вмешательства и степени выраженности морфо-структурных изменений в яичниках, применить морфологическое изучение биоптатов гонад для выбора тактики и прогнозирования результатов лечения больных с СПКЯ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучена информативность гормональных параметров периферической крови и перитонеальной жидкости для оценки состояния ГГЯНС у пациенток с различными длительными нарушениями репродуктивной функции (СЛНФ, МФЭ, СПКЯ) и их корреляция с морфологическими изменениями в яичниках.

Определена диагностическая, лечебная и прогностическая ценность биопсии яичников при СЛНФ. и СПКЯ.

Предложена схема комбинированного лечения пациенток с СЛНФ, а также тактика лечения СПКЯ с использованием оментоова-риопексии, лапароскопической резекции яичников и дополнительной медикаментозной терапии.

Проведена оценка эффективности лечения СПКЯ в зависимости от способа хирургического вмешательства и степени выраженности морфо-структурных изменений гонад.

Предложен способ определения функциональной активности стероидсинтезирующих структур яичников методом- маркерно-гистохимического анализа с использованием в качестве маркера меченного коллоидным золотом окисленного глутатиона.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные исследования позволяют стандартизировать подходы к обследованию и лечению больных с некоторыми формами эндокринного бесплодия, обусловленного отсутствием или дефектом овуляции (СЛНФ, МФЭ, СПКЯ).

Выявлена низкая информативность традиционных клинико-лабораторных методов исследований в распознавании причин бесплодия эндокринного генеза, в связи с чем данным пациенткам при обследовании показано проведение лапароскопии с биопсией яичников.

Выделены две основные морфологические формы СПКЯ в зависимости от характера и степени выраженности обменно-дистрофических нарушений в яичниках. Доказана необходимость морфологического изучения биоптатов гонад в целях выбора оптимального метода оперативного лечения и прогнозирования возможности восстановления репродуктивной функции у больных с СПКЯ.

На основании изучения отдаленных результатов оперативного лечения больных с СЛНФ и СПКЯ показана необходимость дополнительной гормональной терапии в случае отсутствия эффекта в течение 3-6 месяцев с момента проведенной хирургической коррекции.

Метод маркерно-гистохимического анализа позволяет оценить функциональное состояние гормонпродуцнрующих структур яичников у больных с СЛНФ, МФЭ, СПКЯ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При обследовании пациенток, страдающих длительным бесплодием, лапароскопия с биопсией яичников является обязательным методом обследования, позволяющим определить причину бесплодия и своевременно назначить рациональную терапию.

2. Лапароскопическая биопсия (резекция) яичников имеет диагностическое, терапевтическое и прогностическое значение у больных с СЛНФ и.СПКЯ.

3. Маркерно-гистохимический анализ с использованием меченного коллоидным золотом окисленного глутатиона позволяет судить о функциональном состоянии гормонпродуцнрующих структур яичников у больных с СЛНФ, МФЭ, СПКЯ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, получены удостоверения на 5 рационализаторских предложений. Результаты научных исследований внедрены в лечебную практику гинекологических больниц N1 и N2. Муниципального центра планирования семьи и репродукции г. Новосибирска; используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на 5 и 6 курсах лечебного факультета, проведении семинаров со слушателями ФУВ при Новосибирском медицинском институте.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации были доложены по месту выполнения работы на заседании проблем-

ной комиссии "Охрана здоровья женщины" Новосибирского медицинского института (октябрь, 1995). Научные положения, выводы и рекомендации диссертации доложены и обсуждены на апробационном совете Омского медицинского института (ноябрь, 1995). Основные положения диссертации доложены на областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (1995); 48, 50, 54-й итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Новосибирского медицинского института (1987,1989,1993); 4-й научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири" (1988); международном симпозиуме по эндоскопической хирургии (1994); областной конференции ассоциации "Планирование семьи" (1995); 2-й Российской научно-практической конференции гинекологов-эндоскопистов (¡995).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 213 страницах машинописи (в том числе таблицы, рисунки, библиографический указатель). Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 6 рисунками, 10 фотографиями. Библиографический указатель включает 153 источника отечественных и 213 зарубежных авторов. Исследования проводились во 2-й гинекологической больнице, Муниципальном центре планирования семьи и репродукции г.Новосибирска. Гормональные и маркерно-гистохимические методы исследования выполнялись в отделе онтогенеза ИКЭМ СО РАМН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено обследование 205 женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием. Под нашим дальнейшим наблюдением находились 102 пациентки с длительно текущим эндокринным бесплодием, отсутствием эффекта от проводимой консервативной, в том числе гормональной, терапии, у которых при комплексном обследовании с применением лапароскопии и биопсии яичников были выявлены следующие виды патологии, характеризующиеся отсутствием или дефектом овуляции: синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ), малые формы наружного генитального эндомет-риоза (МФЭ), синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Данные пациентки вошли в основную группу обследования. Контрольную группу составили 21 практически здоровая женщина, у которых не было выявлено генитальной патологии.

В целях изучения диагностической ценности применения лапароскопии с биопсией яичников для уточнения характера морфо-структурных изменений в гонадах, а также оценки эффективности различных методов оперативного лечения больных с СПКЯ, стра-

дающих бесплодием, нами проведено динамическое наблюдение 158 пациенток, подвергшихся хирургическому лечению с применением нетипичной резекции яичников с демедулляцией и оментоовариопек-сией, эндоскопической резекции яичников, а также клиновидной резекции яичников. Сведения о больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп обследованных больных с длительным бесплодием

Группа обследованных Возраст обследованных Длительность бесплодия

1.Больные с выявленной патологией - СЛНФ (п=48) -МФЭ (п=27) -СПКЯ (п=36) 29,38+0,49 (20-35) 31,27±0,71 (24-36) 26,72+0,63 (21-34) 6,50+0,41 (3-12) 6,85±0,82 (3-13) 5,36±0,46 (3-12)

2.Больные, оперированные с применением оментоовариопексии (п=75) 25,41+0,42 (18-34) 4,51+0,32 (2-13)

3.Больные, оперированные с применением лапароскопической резекции яичников(п=21) 26,01±0,85 (21-37) 4,62+0,52 (3-12)

4.Больные, оперированные с применением клиновидной резекции яичников(п=62) 25,79+0,47 (19-36) 4,18±0,37 (2-12)

5.Контрольная группа (п=21) 28,38±0,69 (23-32) -

При обследовании применялись общеклинические, рентгенологические методы исследований; ТФД; иммунофлюоресцентное определение содержания гонадотропных и половых гормонов в плазме крови и половых гормонов в перитонеальной жидкости; динамическое ультразвуковое наблюдение; гистологическое исследование биоптатов яичников.

Лапароскопия проводилась под общим обезболиванием на 1820 день менструального цикла. Степень распространения наружного генитального эндометриоза оценивалась по классификации АОП (1985), для подтверждения наличия эндометриоидных гетеротопий применяли термокоагуляционный тест К.Бетта (1982), видимые оча-

ги эндометриоза коагулировали. Степень выраженности спаечного процесса определяли по Ни1ка (1978), плоскостные спайки коагулировали и пересекали. Для проверки проходимости маточных труб проводили одновременно хромосальпингоскопию. Овуляцию оценивали по наличию геморрагического желтого тела с овуляторной стрией в одном из яичников. Размер биоптата варьировал в зависимости от размера яичника, в среднем, составляя 10-20% его объема. При СЛНФ производили биопсию яичника с участком желтого тела. При СПКЯ, сопровождающимся утолщением белочной оболочки, склерозированием тканей, при затруднении биопсии использовали игольчатый электрод. При выполнении лапароскопической резекции яичников (ЛРЯ) удаляли 1/3-1/2 общей массы яичников, стараясь довести размеры яичников до нормы, а также производили демедулляцию эндокоа-гулятором. В конце операции яичники и малый таз промывали физиологическим раствором с помощью аквапуратора, производили контроль гемостаза.

Примененный нами метод маркерно-гистохимического анализа, выполненный с помощью меченного коллоидным золотом окисленного глутатиона, позволяет выявлять локализацию глутатион-редуктазы, катализирующей реакцию с окисленным глутатионом и являющейся ведущим ферментом стероидсинтезирующих процессов в яичниках. Реактив представляет собой комплекс окисленного глутатиона (субстрат) с альбумином (носитель низкомолекулярного субстрата и стабилизатор коллоидного раствора) и коллоидным золотом (маркер). Реактив фиксируется на активных центрах ферментов, находящихся в яичнике. О наличии, распределении и количестве глутати-он-редуктазы судят на основании выявления, локализации и интенсивности специфической окраски на световом уровне (А.Л.Глазырин, С.И.Колесников, 1990).

Хирургическое лечение больных с СПКЯ методом оментоова-риопексии мы осуществляли в два последовательно выполняемых этапа:

- I этап - нетипичная резекция яичников, смещенная на заднюю поверхность гонад, с последующей демедулляцией;

- II этап - реиннервация и реваскуляризация яичников методом оментоовариопексии (И.О.Маринкин, 1990).

Обработка полученных результатов проведена нами с использованием пакета прикладных программ статистического анализа ШБТАТ, разработанного группой математического моделирования и статистической обработки данных ИКИ СО РАМН (рук.группы -к.т.н. Е.Н.Наумова).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Частота выявления СЛНФ, МФЭ, СПКЯ при длительно текущих формах бесплодия в наших исследованиях составила 49,8%, что соответствует данным, полученным А.М.Дощановой (1984), Т.А.Федоровой (1986), Э.А.Алиевой и соавт. (1992), указывающим на высокую частоту обнаружения данной патологии при трудно диагностируемых причинах нарушения репродуктивной функции женщин; при этом преобладало первичное бесплодие (67,6%).

Бесплодие у большинства обследованных нами женщин возникло на неблагоприятном преморбидном фоне. В детском и пубертатном возрасте большинство из них часто болели инфекционными, а после начала половой жизни - гинекологическими заболеваниями, около 20% наших пациенток состояли в повторном браке.

Взятые нами под наблюдение больные (с СЛНФ, МФЭ, СПКЯ) по возрастным характеристикам, социальному положению и соматическому статусу существенно не отличались от женщин контрольной группы, что делало возможным сравнение результатов обследования и суждение об имеющихся отклонениях в репродуктивной системе пациенток, страдающих длительным бесплодием, обусловленным отсутствием или дефектом овуляции.

При комплексном обследовании 48 пациенток с СЛНФ мы не обнаружили отличий от физиологических стандартов в сроках наступления менархе, характере менструального цикла, данных ТФД, признаков гиперандрогении (Р<0,95).

УЗ-сканирование органов малого таза и динамическое наблюдение за ростом доминирующего фолликула у больных с СЛНФ не выявили существенных отличий от результатов, установленных в контрольной группе (Р<0,95), Псевдолютеинизация фолликула обнаружена у 18(37,5%) пациенток, у 30(62,5%) - по данным УЗИ была ошибочно констатирована овуляция.

Гистологическое исследование эндометрия выявило наличие секреторной трансформации эндометрия у 83,4% женщин с ЛНФ-синдромом. В настоящее время известно, что изменения в эндометрии свидетельствуют лишь о влиянии прогестерона, но не могут достоверно отражать наличие или дефект овуляции (Г М.Овакимян, 1987; Balasch и соавт., 1986), что и подтверждают наши исследования.

При лапароскопии, проведенной во вторую фазу менструального цикла, СЛНФ в виде геморрагического желтого тела без видимой овуляторной стрии был обнаружен нами у 48 пациенток. В этом случае яйцеклетка остается в фолликуле, однако наступает лютеини-зация клеток Stratum granulosum, т.е. происходит формирование желтого тела без овуляции.

Нами выявлено частое сочетание СЛНФ с другой патологией

органов малого таза (64,9%), в т.ч. с последствиями перенесенных воспалительных процессов в придатках в 37,5% и МФЭ в 18,8% наблюдений. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований ряда авторов, выявивших,что в результате перенесенного воспалительного процесса происходит утолщение и склерозирование клеток преовуляторного фолликула, изменение межклеточной субстанции соединительной ткани гонад, затрудняющих нормальное течение овуляции. Выход яйцеклетки из фолликула также затрудняют периовариальные спайки, окутывающие и фиксирующие яичник (Г.Т.Нажимова, 1987; МагсЫпо и соавт., 1988).

С целью верификации СЛНФ, выявленного при лапароскопии, у 39 пациенток нами была произведена биопсия яичника вместе с желтым телом, которая у 35(89,7%) обследованных подтвердила наличие псевдолютеинизации. Дополнение лапароскопии биопсией гонад позволяет уточнить данные визуального осмотра и избежать возможных диагностических ошибок.

Изучая состояние ГГЯНС мы установили, что содержание эс-традиола и прогестерона в плазме у пациенток с СЛНФ было ниже, чем в контроле, но все же находилось в пределах нижней границы нормы. В тоже время содержание прогестерона в перитонеальной жидкости и прогестероновый индекс у пациенток с СЛНФ были существенно снижены (Р>0,95). Определение концентрации половых гормонов в перитонеальной жидкости является, по-нашему мнению, более информативным, чем выяснение гормональных, параметров периферической крови. Подобной точки зрения придерживается И.Г.Торганова (1986).

При обследовании 27 пациенток с МФЭ и длительным бесплодием нами установлено, что средний возраст менархе, характер менструального цикла не отличались от данных контрольной группы. Вместе с тем, у 29,6% больных отмечена альгоменорея, 62,9% - указывали на перенесенные в прошлом сальпингоофориты. При оценке морфограмм и гирсутного числа у 29,6% больных выявлено нерезко выраженное нарушение баланса половых гормонов в пользу андроге-нов. Обследование по ТФД показало снижение пикового преовуляторного уровня эстрогенов (Р<0,95) и функциональной активности желтого тела.

УЗ-сканирование органов малого таза и наблюдение за фол-ликулогенезом у больных с МФЭ не выявили различий по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о затруднительности и мало-информативности УЗ-диагностики при МФЭ.

При лапароскопии у 27 пациенток были выявлены МФЭ в виде различных по форме, размерам и цвету очагов, белесоватых рубцов или дефектов брюшины, локализующиеся преимущественно на яичниках, крестцово-маточных связках, брюшине заднего Дугласа, при этом

у 16 (59,3%) пациенток было обнаружено сочетание эндометроидных гетеротолий нескольких локализаций. Согласно классификации АОР (1985), у 23 (85,2%) пациенток был выявлен эндометриоз I и у 4(14,8%) - II стадий, что соответствует данным А.М.Дощановой (1984), Chatman(1988). Желтое тело выявлено у 23 , в т.ч. СЛНФ - у 9 ; анову-ляция у 4 пациенток данной группы. Биопсия яичника в 85% подтвердила наличие геморрагического желтого тела.

У 6(22,2%) больных эндоскопически было выявлено сочетание МФЭ с хроническим сальпингоофоритом, хотя анамнестические указания на перенесенные сальпингоофориты и проводимое в связи с этим лечение имели место у 17(62,9%) пациенток, что подтверждает высокую частоту диагностических ошибок и, следовательно, неправильную реабилитацию больных, страдающих бесплодием (Martin и соавт., 1989).

При выяснении функционального состояния ГГЯНС у пациенток с МФЭ и длительным бесплодием нами отмечено снижение уровней эстрадиола и прогестерона в плазме во II фазу цикла (Р>0,95). Выявлено резкое снижение уровня прогестерона в перито-неальной жидкости и прогестеронового индекса (Р>0,99), что может служить показателем функциональной активности желтого тела, но не может быть критерием овуляции, так как различий в содержании половых гормонов у пациенток с нормальной овуляцией и СЛНФ в данной группе нами не установлено . Наши данные согласуются с результатами Н.Б.Гуртовой (1982), И.Г.Торгановой (1986).

Нами проведено комплексное обследование 36 пациенток с СПКЯ , длительное время страдающих бесплодием. Позднее наступление менархе наблюдалось у 9(25%), нарушение менструальной функции у 33 (91,7° о), гирсутизм - у 20(55,6%), избыточный вес - у 14(38,9%) больных данной группы. При оценке морфограмм и гирсут-ного числа установлено преобладание влияния андрогенов. По ТФД выявлены выраженная гипоэстрогения и хроническая ановуляция.

УЗ-сканированием органов малого таза выявлено уменьшение размеров матки и увеличение яичников, а также нарушение фоллику-логенеза у большинства пациенток с СПКЯ (Р>0,95).

При изучении функционального состояния ГГЯНС у пациенток с СПКЯ выявлено значительное увеличение ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, тестостерона и резкое снижение эстрадиола и прогестерона в плазме и перитонеальной жидкости по сравнению с контролем (Р>0,95-0,99). В то же время достоверных отличий в содержании половых гормонов в плазме крови и перитонеальной жидкости в зависимости от морфологических изменений в яичниках нами не выявлено, вследствие чего можно, утверждать, что концентрация гормонов в плазме крови и перитонеальной жидкости не может служить маркером выраженности морфологических нарушений в яичниках при

СПКЯ, а лицц> свидетельствует об отсутствии цикличности в продукции гонадотропных и половых гормонов (Ю.К.Памфамиров, 1991).

Эндоскопическое обследование позволило выявить основные макроскопические признаки СПКЯ: гладкая, плотная, перламутрового цвета белочная оболочка; усиление сосудистого рисунка на поверхности яичников; наличие подкапсулярных кист. При этом преобладало сочетание нескольких признаков, что подтверждает данные о разнообразен характерных визуальных критериев СПКЯ (О.В.Данченко, 1988).

Во время лапароскопии биопсия гонад была выполнена 30 пациенткам с СПКЯ. В зависимости от характера и степени выраженности морфо-структурных изменений в яичниках все обследованные данной группы были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу (22 женщины) вошли пациентки, у которых-при морфологическом исследовании биоптатов гонад были выявлены преимущественно по-ликистозные изменения - наличие большого количества кистозно-атретических и примордиальных фолликулов, умеренное разрастание волокнистой соединительной ткани. Вторую подгруппу (8 женщин) составили больные, у которых в биоптатах яичников были обнаружены выраженные фиброзно-склеротические изменения - резкое уменьшение количества фолликулов, тотальное разрастание соединительной ткани.

При эндоскопическом обследовании пациенток всех трех клинических групп нами в 31,4% случаев были выявлены признаки хронических воспалительных процессов органов малого таза, у 23,5% больных имело место нарушение проходимости маточных труб. При сравнении результатов лапароскопии и ГСГ полное расхождение заключений о состоянии маточных труб установлено нами в 27% случаев. Наши данные совпадают с точкой зрения других авторов, отмечавших высокую частоту ошибочных заключений ГСГ (Г.В.Туйчиева и соавт., 1988; Л.В.Фандеева и соавт., 1995), что позволяет рекомендовать лапароскопию в качестве раннего, а иногда и первичного теста с целью исключения трубного фактора бесплодия.

В случае СПКЯ обычное гистологическое исследование биоптатов яичников дает вполне удовлетворительные результаты, поскольку наблюдаемая морфологическая картина имеет качественные отличия от нормальной.

Однако в случае недостаточности желтого тела (НЛФ) гистологическая картина при применении обычных гистологических красителей не имеет достоверных отличий от нормы, и, следовательно, морфологическая диагностика данной патологии затруднена, что заставляет искать новые способы ее верификации.

Нами ' был применен принципиально новый маркерно-гистохимический реактив. Наиболее удобным маркером является кол-

лоидное золото, частицы которого способны сорбировать на своей поверхности различные вещества без потери последними своей биологической активности (Berdayan и соавт., 1987).

Меченный коллоидным золотом окисленный глутатион оказался весьма эффективным красителем для определения функциональной активности лютеоцитов. В тех лютеоцитах, которые имели нормальный уровень синтеза стероидов, реактив давал выраженную окраску в цитоплазме. В том же случае, когда желтое тело имело сниженную функцию , окраски не возникало, либо она была слабо выражена. У пациенток с НЛФ фолликулы активно окрашивались применяемым реактивом, не отличаясь по интенсивности от нормальных яичников. Видимо, это связано с тем, что в этих структурах активность глутатион-редуктазы связана не только с биосинтезом стероидов, но и с поддержанием стабильности биологических мембран. На это, в частности, указывает тот факт, что большое количество фермента выявляется во внутрифолликулярной жидкости. Фермент же, видимо, попадает туда из поврежденных в процессе секреции клеток (А.Л.Глазырин, С.И.Колесников, 1990; Davis и соавт., 1989).

Предложенный реактив отличает ряд преимуществ - простота в применении, возможность использования для исследования обычным образом залитых в парафин фрагментов тканей, высокая информативность. Получаемые при этом данные имеют четкие отличия патологии от нормы, вследствие чего результаты исследований могут трактоваться однозначно.

Нами осуществлено в течение 6-24 месяцев клиническое наблюдение за 39 пациентками с СЛНФ и проходимыми маточными трубами, которым была произведена лапароскопическая биопсия яичников (ЛБЯ), в т.ч. у 34 из них ЛБЯ была дополнена (с третьего менструального цикла после лапароскопии) медикаментозной индукцией овуляции антиэстрогенами в сочетании с гонадотропинами в течение 3 менструальных циклов в возрастающих дозировках. В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения через три месяца курс стимулирующей терапии повторяли. В результате проведенного комбинированного лечения (ЛБЯ + индукция овуляции) нам удалось восстановить репродуктивную функцию у 12 (35,3%) из 34 больных , у которых до лапароскопии неоднократно и безуспешно применялись различные методы индукции овуляции. Следует отметить, что в течение первых шести месяцев с момента ЛБЯ беременность наступила у 10 из 12 пациенток.

При лечении пациенток с СЛНФ методом ЛБЯ с последующей медикаментозной индукцией овуляции наиболее благоприятные результаты достигнуты при отсутствии другой патологии органов малого таза. Результаты лечения больных с СЛНФ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Эффективность восстановления репродуктивной функции у больных с СЛНФ

Лапароскопическая картина органов малого таза Кол-во наблюдений (п=39) Кол-во беременностей / п %

Изолированный СЛНФ 17 8 47,1

Сочетание СЛНФ с хроническим сальпингоофоритом 12 3 25,0

Сочетание СЛНФ с МФЭ 7 - -

СЛНФ в сочетании с миомой матки 3 1 33,3

Всего 39 12 30,8

Восстановление репродуктивной функции у больных с СПКЯ представляет значительные трудности, что обусловлено полиэтиоло-гичностью, полисимптомностью и гетерогенностью данного заболевания.

С целью изучения зависимости восстановления менструальной и детородной функции от характера и степени выраженности морфо-структурных изменений в яичниках и метода хирургической коррекции нами было проведено изучение отдаленных результатов оперативного лечения (через 6-48 месяцев) у 158 женщин, страдающим СПКЯ и длительным бесплодием. У 75 пациенток I группы оперативное вмешательство проводилось в объеме нетипичной резекции яичников, демедулляции и оментоовариопексии, значительно улучшающей обменно-трофические процессы в пораженных яичниках (И.О.Маринкин, 1990). У 21 больной (2 группа) произведена эндоскопическая резекция яичников с иссечением 1/3 ткани гонад и демедул-ляцией эндокоагулятором. Группу сравнения составили 62 женщины, которым была выполнена традиционная клиновидная резекция яичников (3 группа). Распределение пациенток по возрасту, социальному положению, продолжительности бесплодия и наличию сопутствующей патологии в группах было примерно одинаковым.

При обследовании до операции с использованием ТФД, УЗИ и гормональных проб у пациенток всех трех групп были получены однотипные результаты, характерные для СПКЯ, что делало возможным сравнение результатов различных видов оперативного лечения

таких больных.

Показанием к оперативному лечению послужило отсутствие эффекта от медикаментозной терапии в течение нескольких лет, при назначении которой учитывались формы СПКЯ, принятые большинством исследователей (С.Н.Хейфец, 1983). Подобный подход соблюдался и при назначении дополнительной гормональной терапии в послеоперационном периоде в случае отсутствия эффекта от хирургического лечения в течение 3-6 месяцев. Результаты оперативного лечения больных с СПКЯ и бесплодием в зависимости от способа хирургической коррекции представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты оперативного лечения болных с СПКЯ в зависимости от метода хирургической коррекции

Группа обследованных Восстановление менстр.функции Восстановление спонт.овуляции Наступление беременности

1 группа (п=75) 57(76,0%) 46(61,3%) 32(66,7%) (п=48)*

2 группа(п=21) 18(85,7%) 15(71,4%) 13(61,9%)

3 группа(п=62) 41(66,1%) 28(45,2) 29(46,8%)

Р1-Р2 <0,95 <0,95 <0,95

Р.-Рз <0,95 <0,95 >0,95

Р2-Р3 <0,95 >0,95 <0,95

* - в браке с фертильными супругами состояли 48 пациенток данной группы

При анализе результатов хирургического лечения больных с СПКЯ и длительным бесплодием обращает на себя внимание высокая частота восстановления менструальной функции во всех группах оперированных больных, в то же время восстановление спонтанной овуляции и наступление беременности наблюдались чаще у больных первой (61,3% и 66,7%) и второй групп (71,4% и 61,9%) , что связано, по-нашему мнению , с уменьшением вероятности возникновения трубно-перитонеального бесплодия после перенесенной операции на яичниках по сравнению с традиционным способом.

С целью изучения зависимости результатов хирургического лечения у больных с СПКЯ, страдающих бесплодием от характера и

степени выраженности морфо-структурных нарушений в яичниках нами проведено изучение биоптатов операционного материала у больных с СПКЯ, страдающих бесплодием, оперированных нами с применением метода оментоовариопексии. Мы выделили две подр-гуппы пациенток с характерными особенностями морфо-структурных изменений в яичниках, по аналогии с результатами исследования биоптатов яичников у пациенток с СПКЯ, полученными при лапароскопии. В 1 подгруппу (49 человек) вошли пациентки с преобладанием кистозных изменений гонад, 2 подгруппу (26 человек) составили пациентки, у которых были ярко выражены явления склероза яичников, ч

Нами установлена четкая зависимость результатов хирургического лечения от степени выраженности морфологических изменений в гонадах. Проведенное оперативное лечение позволило восстановить регулярный менструальный цикл у 83,7% пациенток первой и только у 61,1% - второй подгруппы. Частота спонтанной овуляции была достоверно выше в 1 подгруппе (73,5% и 38,5% соответственно). У пациенток 1 подгруппы восстановление репродуктивной функции отмечено в 75,8%, а во 2 - только в 46,7% случаев. Следовательно, морфологическая структура яичников может служить критерием оценки степени тяжести заболевания и изучение биоптатов гонад, полученных при лапароскопии позволяет прогнозировать результаты лечения и правильно выбрать метод хирургической коррекции у больных с различными патоморфологическими вариантами СПКЯ. Оментоовариопек-сия и демедулляция яичников способствуют улучшению трофики яичников, нарушение которой связано со степенью выраженности фиб-розно-склеротических процессов в гонадах.

При эндоскопической резекции яичников у больных с СПКЯ, страдающих бесплодием нами также установлена четкая зависимость между результатами хирургической коррекции и характером морфологических изменений гонад. Восстановление менструальной и репродуктивной функции наблюдалось преимущественно у пациенток с преобладанием кистозного изменения гонад (92,3% наблюдений). Эффект хирургического лечения методом ЛРЯ при грубых дистрофических процессах в яичниках практически отсутствовал, несмотря на дополнительную гормональную терапию.

выводы

1. Основными причинами длительно существующего, преимущественно первичного (67,6%) женского бесплодия, являются СЛНФ, МФЭ, СПКЯ, выявляемые при лапароскопии в 49,8% случаев и характеризующиеся отсутствием или дефектом овуляции.

2. Ведущими лапароскопическими признаками являются: - при СЛНФ - геморрагическое желтое тело без видимой овуляторной стрии

на поверхности;

- при МФЭ - различные по размерам и цвету очаги, звездчатые рубцы и дефекты брюшины, локализующиеся преимущественно на яичниках, крестцово-маточных связках , брюшине заднего дугласова кармана;

- при СПКЯ - гладкая, плотная, натянутая белочная оболочка перламутрового цвета, мелкие подкапсулярные кисты, усиление сосудистого рисунка на поверхности яичников.

3. СЛНФ без сопутствующей патологии выявляется у 35,4%, в сочетании с хроническим сальпингоофоритом - у 37,5%, с МФЭ - у 18,8%, с миомой матки - у 8,3% пациенток, страдающих длительным бесплодием. Концентрация прогестерона в перитонеальной жидкости и прогестероновый индекс у пациенток с СЛНФ достоверно ниже, чем у женщин с физиологической овуляцией. При биопсии яичников СЛНФ гистологически подтверждается в 89,7% случаев.

4. При длительном бесплодии на фоне МФЭ наблюдается преимущественно первая стадия распространения процесса (85,2%). Изолированные МФЭ выявляются у 37,1%, в сочетании с СЛНФ - у 33,3%, хроническим сальпингоофоритом - у 22,2% больных. Для пациенток с МФЭ характерно снижение уровня эстрадиола и прогестерона в перитонеальной жидкости.

5. Биоптаты яичников при СПКЯ характеризуются двумя типами морфо-структурных нарушений: первый - преимущественно кистозные изменения гонад с наличием большого количества кистоз-но-атретических, примордиальных фолликулов и умеренным разрастанием соединительной ткани; второй - выраженные фиброзно-склеротические изменения гонад с резким уменьшением количества примордиальных, кистозно-атретических и отсутствием зреющих фолликулов, выраженным гиалинозом кровеносных сосудов, тотальным разрастанием грубой волокнистой соединительной ткани.

6. Частота наступления беременности у пациенток с СЛНФ и длительным бесплодием после проведения комбинированного лечения составила 35,3%, в т.ч. при изолированном СЛНФ беременность наступила у 47,1%, при сочетании с хроническим сальпингоофоритом - у 25% больных.

7. У пациенток с СПКЯ, оперированных с применением омен-тоовариопексии, восстановление регулярного менструального цикла отмечено в 76% случаев (при первом морфологическом типе - в 83,7%, при втором - в 61.6%), спонтанной овуляции - в 61,3% (73,5% и 38,5%), наступление беременности - в 66,7% (75,8% и 46,7% соответственно).

8. ЛРЯ является методом выбора у больных с СПКЯ и ведет к нормализации менструального цикла в 85,7%, восстановлению овуляции - в 71,4%, наступлению беременности - в 61,9% случаев.

9. Исследование биоптатов яичников методом маркерно-

гистохимического анализа позволяет оценить стероидсинтезирующую функцию яичников у больных, страдающих бесплодием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния яичников, а также определения критериев овуляции или лютеинизации фолликула у больных с СЛНФ и МФЭ показано изучение биоптато» гонад, эндометрия и гормональных параметров перитонеальной жидкости.

2. СЛНФ, обнаруженный при лапароскопии требует гистологической верификации. В случае выявления МФЭ целесообразно проведение термокоагуляционного теста.

3. Лечение больных с СЛНФ должно быть комбинированным - биопсия яичников должна дополняться стимуляцией овуляции антиэстрогенами в сочетании с гонадотропинами.

4. Хирургическое лечение больных СПКЯ более эффективно при кистозных изменениях в яичниках и умеренном разрастании соединительной ткани. Гистологическое исследование биоптатов яичников, полученных при лапароскопии, позволяет выбрать оптимальный метод хирургической коррекции и прогнозировать вероятность реабилитации репродуктивной функции при СПКЯ.

5. При СПКЯ с выраженными фиброзно-склеротическими, дистрофическими изменениями в яичниках предпочтительным является хирургическое лечение в объеме нетипичной резекции яичников, де-медулляции, оментоовариопексии, улучшающих кровоснабжение и обченмо-трофические процессы в гонадах.

6. ЛРЯ целесообразно применять при лечении больных СПКЯ с умеренно выраженными дистрофическими изменениями в яичниках.

7. Лапароскопию с биопсией яичников в виду высокой диагностической, лечебной и прогностической значимости следует считать стандартным методом обследования пациенток, страдающих бесплодием, обусловленным нарушением овуляции.

8. Учитывая стертость, неоднородность клинических симптомов, высокую частоту сочетанной патологии у женщин с эндокринным бесплодием, а также недостаточную информативность общепринятых клпнико-лабораторных методов исследований, рекомендуется-проведенне лапароскопии в течение первого года обследования этого контингента больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ /ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановление репродуктивной функции в зависимости от морфологической характеристики яичников при синдроме Штейна-

Левенталя // Перинатальная охрана плода у женщин Сибирского региона. - Новосибирск, 1988. - С. 18-20 (соавт. И.О.Маринкин).

2. Значение биопсии яичников при лечении больных с синдромом склерокистозных яичников // 4-я научно-практическая конференция "Здоровье человека в Сибири": Тез. докл. - Красноярск, 1988. -С.88 (соавт. И.О.Маринкин).

3. Комплексное обследование больных с гипофункцией яичников // Вопросы охраны материнства и детства. - N 2. - С.35-36 (соавт.

B.В.Гаузер, И.О.Маринкин).

4. Комплексная диагностика бесплодия неясного генеза II 50-я научная конференция студентов и молодых ученых НМИ "Актуальные проблемы теоретической и практической медицины" Тез. докл. - Новосибирск, 1989. - С. 107.

5. Диагностика синдрома неовулировавшего фолликула // Профилактика и пути коррекции нарушений репродуктивной функции в семье. Сб. науч. тр. МОНИИАГ. - М., 1990. - С.29-32.

6. Ультразвуковая диагностика опухолей матки и яичников у беременных женщин высокого риска // Всесоюзная научная конференция "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей": Тез. докл. - М, 1990. - С.89-90 (соавт. В.Г.Анастасьева, Н.В.Анастасьева).

7. Выявление синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула при бесплодии неясного генеза // Конференция молодых ученых СО АМН СССР "Молодые ученые-медики - науке и практическому здравоохранению": Тез. докл. - Новосибирск, 1990. - С. 137138.

8. Роль эндоскопических методов исследования в диагностике причин женского бесплодия II Особенности репродуктивной функции женщин с генитальной инфекцией. Науч. тр. НМИ. - 1991. - Т. 141. -

C.62-64.

9. Диагностическое значение лапароскопии при трубном бесплодии // Особенности репродуктивной функции женщин с генитальной инфекцией. Науч. тр. НМИ. - 1991. - Т.141. - С.51-53 (соавт. Р.Р.Ибрагимов, М.Э.Соболева).

10. Использование метода маркерно-гистохимического анализа для изучения биоптатов яичников у женщин с бесплодием // 54-я итоговая научная конференция студентов и молодых ученых НМИ: Тез. докл. - Новосибирск, 1993. - С. 18.

11. Современные методы диагностики трубного бесплодия // Научная сессия, посвященная 100-летию Новосибирска: Тез. докл. -Новосибирск, 1994. - С.40 (соавт. В.В.Бурмакин).

12. Результаты исследования биоптатов яичников методом маркерно-гистохимического анализа // Научная сессия, посвященная 100-летию Новосибирска: Тез. докл. - Новосибирск, 1994. - С.42.

13. Опыт применения эндоскопической хирургии в условиях специализированного гинекологического отделения // 56-я научная кокференция студентов и молодых ученых НМИ: Тез.докл. - Новосибирск, 1995.-С.20.

14. Значение эндоскопической резекции яичников в лечении синдрома поликистозных яичников // II Российская научно-практическая конференция гинекологов-эндоскопистов "Проблемы эндоскопии в гинекологии": Тез. докл. - М, 1995. - С.67-68 (соавт. О.Ф.Чернякина).

15. Эндоскопическое лечение трубно-перитонеального бесплодия // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы современной медицины": Тез. докл. - Новосибирск, 1995. - С.156.

16. Опыт применения дипривана в анестезиологическом обеспечении эндоскопических операций // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы современной медицины": Тез. докл. -Новосибирск, 1995. - С. 153 (соавт. В.В.Соколова, О.Ф.Чернякина).