Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия у больных с поликистозными яичниками

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

; Г 5 ОД 2 г АПР 1336

ГАСПАРОВ

Александр Сергеевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИКИСТОЗНЫМИ ЯИЧНИКАМИ

(14.00.01) — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва = 1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: академик РАМН, профессор В. И. Кулаков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Сметник доктор медицинских наук, профессор Н. М. Побединский доктор медицинских наук, профессор С. Н. Буянова

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН.

Защита диссертации состоится « »....... 1996 года

в......часов на заседании Специализированного совета

Д.074.06.01. при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Адрес: 117815, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « »........ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор биологических наук, проф.

Ткаченко Н.М.

ОБЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Одной из основных причин нарушений эндокринной функции у женщин молодого возраста являются поликнстозные яичники (ПКЯ), частота которых в структуре гинекологических заболеваний колеблется в широких пределах : от 0,6 до 11% (Серов В.Н. и соавт.. 1982; Givens J.R., 1988; Dunaif А., 1992).

Многолетние исследования в нашей стране и за рубежом способствовали систематизации представлений о природе заболевания и стимулировали дальнейшие исследования (Алиева Э.А.. 1991; Кулаков В.И., 1995; Simpson J.L.. 1992; Mandel F., 1995) .

Несмотря на длительную историю изучения проблемы поли-кистозных яичников, вопрос о наследственной предрасположенности к заболеванию до настоящего времени не решен, что не в последнюю очередь связано с нечеткостью дефиниций самой болезни. (Кириллова Е.А., 1989; Simpson J., 1992).

В связи со значительной трудностью диагностики ПКЯ важной и актуальной задачей является разработка алгоритма обследования, определение совокупности признаков, характерных для заболевания, установление диагностической значимости каждого из них.

Проблема терапии бесплодия у больных с поликистозныыи яичниками на сегодняшний день остается днскутабельной и требует адекватного решения. Особое место занимают оперативные методы терапии, которые были основными при лечении так называемого синдрома ШтеПна-Левенталя.

Классический методом оперативного лечения считалась клиновидная резекция яичников, прошедшая долгий путь модификаций

I клиновидная резекция. демедулляция. множественная биопсия, каутеризация яичников (Бадоева Ф.С.. 1984: Ламфамиров Ю.К.. 1991: Stein J.. 1935).

Хирургическое лечение больных с поликнетозными янчниками с помощью лапаротомнп широко применяется и в настоящее время. Вместе с тем разработка и актирное внедрение лапароскопии позволяют расширить нозмохности диагностики и лечения бесплодия у больных с поликистозними яичниками |Кулакоп D.II., I99S: Kette! L. . 1995 ). Последнее десятилетие характеризуется значительным расширением технических возможностей в оО*«сти репродуктивной эндокринологии и консервативных методов терапии данной патологии (Dalct Р., 1990; Gadir А.. 1995).

D связи с этим важной задачей является определение места лапаротомнп, лапароскопии и консервативного воздействия в лечении бесплодия при полнкистоэных яичниках с анализом отдаленных результатов лечения.

В литературе имеются единичные сообщения об отдаленных результатах оперативного лечения поликистоэных яичников. Отмечено восстановление менструальной функции в большинстве наблюдений и высокий процент (более 50) эндометриоза и миомы матки в отдаленные сроки (Кузнецова И.В., 1991., Hjortrup А.> 1983). Однако отсутствуют сведения об особенностях течения заболевания вне, в процессе и после прекращения консервативного лечения.

В литературе отсутствуют данные о связи эффективности лечения бесплодия при ПКЯ с результатами генетического обследования, что, безусловно, затрудняет осмысление генеза Заболевания. Не изучена проблема диагностики и лечения бесплодия у больных с ПКЯ в сочетании с другой патологией органов мало-

го таза.

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось: Совершенствование тактики ведения больных с полнкистозными яичниками и бесплодием на основе разработки систем оптимальной диагностики, лечения, а также прогнозирования исходов терапии бесплодия с учетом длительного наблюдения за течением заболевания.

Основные ЗАДАЧИ исследования:

1. Разработать систему диагностики поликистозных яичников на основе балльной шкалы значимости методов исследования в целом и каждого признака в отдельности.

2. Определить характер сочетанной патологии органов малого таза у больных с полнкистозными яичниками и бесплодием. Разработать принципы диагностики и лечения бесплодия у данной группы пациенток.

Л. Определить роль и место лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия при сочетании поликистозных яичников с другой патологией органов малого таза. Провести сравнительное изучение различных видов эндоскопических операций на поликистозных яичниках. Определить значимость повторной лапароскопии при безуспешном лечении бесплодия у женщин с полнкистозными яичниками.

4. Установить роль наследственных факторов в генезе заболевания и провести клинико-генетические параллели.

5. Разработать систему лечебных мероприятий у женщин с полнкистозными яичниками и бесплодием на основании сравнительного анализа различных видов эндоскопических операций и консервативного лечения с учетом длительного наблюдения за

течением заболевания и оценки отдаленных результатов.

б. Определить значимость клиннко-генстического обследования о прогнозировании исходов лечения бесплодия у женщин с полнкистознымн яичннкаын с учетом результатов длительного наблюдения за течением заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработана и научно обоснована система диагностики по-ликнетозных яичников на основе балльной шкалы значимости различных методов исследования в целом, а также каждого признака п отдельности.

Впервые дана подробная характеристика сочетанной патологии органов малого таза у больных с полнкистознымн яичниками и бесплодием, а также разработана система диагностики и лечения бесплодия у данном группы пациенток. Научно обоснованы роль и место лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин с полнкистознымн яичниками с сочетанной потологией органов малого таза и без таковой.

Определен вклад наследственных факторов в генез заболевания. Впервые дана подробная сравнительная клинико-генети-ческая характеристика пациенток с успешным и безуспешным лечением бесплодия.

Разработаны подходы к прогнозированию исходов лечения бесплодия на основании ретроспективного анализа результатов клинико-генетического обследования с учетом результатов длительного наблюдения за течением заболевания.

На основании проведенного исследования расширено представление о генезе патологических изменений при поликистоаных яичниках, что позволит совершенствовать тактику ведения пациенток с вышеуказанным заболеванием.

В результате исследования сформулировано научно-обоснованное заключение о возможностях и путях излечения бесплодия, а также невозможности полного излечения снмптомокомплекса ло-ликистозных яичников в целом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Предложена и внедрена в клиническую практику балльная оценка показателей клинического, гормонального, ультразвукового, лапароскопического и гистологического методов обследования в целом и каждого диагностического признака из вышеуказанных методов в отдельности. Полученные данные явятся основой для совершенствования процесса обследования и алгоритма диагностики поликистозных яичников.

Дана характеристика патологии органов малого таза, ко -торая сочетается с поликистознымн яичниками и бесплодием. С учетом выявленной патологии оптимизированы методы обследования и лечения бесплодия у пациенток с поликистознымн яичниками. Показано, что лапароскопия относится к числу наиболее эффективных методов диагностики и лечения бесплодия у больных с IIК.Я и СОЧСТ1Н1ЮК патологией органов малого таза.

Лапароскопическая клиновидная резекция яичников, а также различные методики каутеризации яичников приводят к восстановлению репродуктивной функции с одинаковой частотой, поэтому они могут быть рекомендованы в клиническую практику как равноценные методы восстановления фертильности.

Разработана система лечебных мероприятий у пациенток с поликистознымн яичниками и бесплодием с сочетанной патологией органов малого таза и без таковой, показаны возможности восстановления репродуктивной функции, а также невозможность излечения снмптомокомплекса поликистозных яичникоо в целом на основании длительного наблюдения за течением заболевания.

Выявлен ряд клшшко-генетнческнх признаков, учет которых необходим как для эффективной терапии бесплодия, так и для решения вопроса о возможности и целесообразности восстановления фертильности у женщин с ПКЯ.

Внедрение п клиническую практику и в педагогический процесс современных данных о диагностике. лечении и прогнозировании эффсктипиости лечения бесплодия у женщин с поликнетоэ-пыми яичниками будет способствовать повышению уровня подготовки гинскологоп и эндокринологов.

ПI 'Л К ТИ чи С К С > К. 1II и: Д П Ь Н11 ПОЛУНПШЫУ^даЬТЛТОП..

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу и учебный процесс п НИ ЛГнП РАМН, в консультации "Врак и семья", в 15-ой клинической больнице г.Москвы.

Материалы диссертации использованы в методических рекомендациях "Диагностика и лечение бесплодного брака, 1996 г."

Материалы диссертации доложены на семинарах для практических врачей "Диагностика и лечение бесплодного брака" N993. 1994 г.), " Эндоскопические методы лечения в гинекологии"! 1993 г.), на клубе эндоскопистов г.Москвы (1995 г.). на

1-ом Межведомственном Пленуме врачей акушеров-гинекологов (г.Москва, 1995 г.), на конгрессе "Человек и лекарство", (Москва, 1995 г.), на 1-ом съезде Российской ассоциации аку-шеров-гинекологов,(Москва, 1995 г.), на 2-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 1995), на

2-ом Европейском конгрессе эндокринологов (Югославия, 1990 г.), на 6-ом Европейском конгрессе акушеров и гинекологов (Москва, 1991 г.), на 1,2,3,4-ом конгрессах Европейского общества гинекологов-эндоскопистов (Франция, 1992 г., Германия,

1993.. Италия. 1994. Бельгия, 1995), на 9-ом конгрессе акушеров-гинекологов (Бари, Италия, 1994 г.).

По результатам исследования опубликованы 54 печатных работы в отечественной и зарубежной литературе.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Обсуждение работы состоялось на межклинической конференции (1 декабря 1995 года), на заседании апробацлонной комиссии (7 марта 1996 года) и заседании ученого совета НЦ АГиП РАМН (12 марта 1996 года).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. ПКЯ - гетерогенное заболевание, характеризующееся разнообразный)! симптомами, которые выявляются при клиническом и биохимическом обследовании. Поскольку не существует 1-2 па-тогиомоничных симптомов заболевания, диагноз ПКЯ возмохно установить только на основании совокупности признаков. Обследование по определенному алгоритму на основании разработанной балльной диагностической акали значимости кахдого признака позволяет установить диагноз ПКЯ.

2. ПКЯ у больных с бесплодием часто сочетаются с другой патологией органов малого таза (спаечный процесс в малом тазу, миома матки, эндометриоз). Ведущей причиной бесплодия у женщин с ПКЯ является нарушение овуляции. Вместе с тем в ЗЗХ случаев обнаружены и другие факторы бесплодия.

3. Патологический снмптомокомплекс ПКЯ полностью формируется в подростковом периоде и остается практически неизменным в репродуктивном возрасте вне зависимости от проводимого лечения. Диагностические критерии ПКЯ идентичны для подросткового и репродуктивного возраста.

4. Лапароскопия является высокоэффективным методом диаг-

ностики и лечения бесплодия при ПКЯ.'Оперативная лапароскопия и гормональная стимуляция овуляции могут рассматриваться как равнозначные методы и использоваться при лечении бесплодия у больных с ПКЯ. Лапароскопия является обязательным методом диагностики и лечения бесплодия у больных с ПКЯ при наличии со-четанной патологии органов малого таза. Лапароскопия имеет неоспоримые преимущества перед лапаротомиеЛ в лечении бесплодия при ПКЯ и должна полностью заменить последнюю как метод терапии.

5. Тсрвиия бесплодия у больных с ПКЯ должна осуществляться поэтапно. На перпом этапе лечение неправлено на нормализацию ненро-обменных процессов, в последующем - на стимуляцию овуляции гормональнымн или хирургическими методами. Эффективность лечения бесплодия у женщин с ПКЯ зависит не столько от метода лечебного воздействия. сколько от возраста пациентки, отягощенной наследственности и выраженности андро-геинзации.

Все виды терапии, направленные на восстановление репродуктивной функции, вне зависимости от успеха лечения бесплодия имеют временный эффект. Патологический симптомокомплекс проявляется вновь через некоторое время после окончания лечения. В настоящее время не существует ни одного метода терапии, который позволяет излечить больных с ПКЯ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 274 страницах машннописи, включая 18 таблиц и 39 рисунков. Список литературы состоит из 175 отечественных и 270 зарубежных источников.

СОДЕРХАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Пол наблюдением находились 400 больных с ПКЯ и бесплодием. Возраст больных колебался от 17 до 43 лет, период наблюдения - от 1 года до 20 лет (собственные наблюдения и архивные данные) .

Из обследования были исключены больные с гиперпролакти-немией, с наличием синдрома Кушинга, нейро-эндокринного и ад-рено-генитального синдромов.

Средний возраст пациенток на момент первичного обращения составил 27+3,0 лет. 40 обследованных нами больных впервые обратились в подростковом возрасте. В дальнейшем, в репродуктивном возрасте, все эти женщины предъявляли жалобы на бесплодие и получали лечение, направленное на восстановление репродуктивной функции.

Методы, использованные при обследовании больных с ПКЯ и бесплодием:

1. Клинические: данные анамнеза, преморбидный фон, генеративная функция, аллергоанамнез, сопутствующие заболевания, анализ ранее проведенной терапии (в той числе оперативного лечения) и ее эффективности; объективное исследование (общий и гинекологический осмотр, осмотр молочных желез, морфограм-ма, гнрсутное число, тесты функциональной диагностики).

2. Рентгенорадиологические : гистеросальпингография, рентгенография черепа и турецкого седла, маммографическое исследования, кииографическая пертубация.

3. Ультрасонографические: исследование матки и придатков .

4. Исследования функции гипоталамо-гипофизарно-яичнико-

пой и надпочечниковй системы: электроэнцефалография, определение содержания гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови и моче.

5. Генетические методы исследования: генеалогическое, дерматоглифическое. исследование полового хроматина.

ь. Эндоскопические: лапароскопия и гистероскопия.

7. Морфологические: исследование биоптатоп эндометрия н яичников.

8. Статистическая обработка и корреляционный анализ полученных данных нсслсдопания проводилась на IBM PCMI-80 486 методом вариационной статистики с использованием программы "Statgraph-I es". версия 2.4.

Работа выполнена в отделениях: диагностики и лечения женского бесплодия (рук. д.м.н. Овсянникова Т.В.), детской гинекологии (рук. проф. Богданова Е.А.), научно-поликлиническом (рук.проф. Прилепская В.Н.). Инструментально-лабораторные исследования проведены совместно с лабораториями НЦ АГиП: эндокринологической (рук. проф. Фанченко Н.Д.), иммунологической (рук.проф. Сухих Г.Т.), функциональной диагностики (рук. проф. Демидов В.Н.), патоморфологической (рук. проф. Кондри-ков Н.И.), рентгенорадиологнческой (рук.проф.Волобуев А.И.), генетической (рук.проф. Бахарев В.Н.), биохимической (рук.проф. Бурлев Е.А.)

Автор приносит глубокую благодарность руководству НЦ АГиП РАМН и сотрудникам перечисленных отделений, оказавшим помощь в выполнении научных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

400 обследованных больных с ПКЯ предъявляли жалобы на бесплодие, нарушение менструального цикла (в основном по типу

- 1J -

олигоменореи - 86%), избыточный рост волос на лице и теле (гирсутизм - 57%), избыточный вес (ожирение - 51%). Основная мотивация, которая побуждала пациентку активно обследоваться и лечиться, была жалоба на бесплодие.

Диагностика ПКЯ до настоящего времени представляет значительные трудности. В связи с этим на первых этапах исследования мы поставили перед собой задачу определить наиболее ин-

I

формативные симптомы заболевания на основании анализа данных клинического, ультразвукового, гормонального, эндоскопического и морфологического обследований. "

Комплексное исследование проводили по единой, заранее отработанной и апробированной методике с унифицированной регистрацией клинико-лабораторных показателей.

С помощью специальной программы была получена матрица корреляций, на основании которой производили расчет весовых коэффициентов, силу взаимосвязей и взаимных влияний параметров .

При обработке матрицы обнаружено, что из 276 параметров только 20 отвечают критериям значимости весовых коэффициентов силы взаимосвязей и взаимных влияний параметров.

Решение данной матрицы на основании реальных клинических данных (наличие пли отсутствие i-того признака в реальном клиническом случае) методом регрессионного анализа показало, что весовые коэффициенты для полученных 20 признаков различны. Для удобства их использования от дробных величин весовых коэффициентов мы перешли к баллам (безразмерным величинам), что позволило оценить "значимость" признаков в диапазоне•5-10 баллов. Таким образом был получен "балл" - условная безразмерная единица шкалы.

Весь вышеуказанный методологический подход и математический анализ результатов позволили предложить один из вариантов диагностики ПКЯ. Однако мы не считаем, что диагностика, диагностические критерии ПКЯ полностью разработаны, и проблема решена.

При сумме баллов 50 и выше, независимо от используемых методов исследования и их количества , диагноз ПКЯ можно считать установленным. Мы можем также утверждать, что:

1. В настоящее время не установлен ни один патогномонич-

т Ы

НИИ признак ПКЯ, который мог бы быть золотым стандартом.

2. На основании совокупности признаков возможно установить диагноз. Паши результаты согласуются с данными ряда авторов (Сметннк В.П. и соавт, 1995, Dunair А и соавт., 1992).

Клиническое обследование с грамотно проведенным гормональным и/или ультразвуковым исследованием во многих случаях бывает достаточным для постановки диагноза ПКЯ (Dahlgren Е. et а 1. , 1991, Dunaif А. et.al., 1992, Pache Т. et.al, 1993).

Лапароскопия и гистологическое исследование подтверждают правильность диагностики. Однако лапароскопия производится не столько для уточнения диагноза ПКЯ, сколько для диагностики причин бесплодия и коррекции выявленных нарушений

В работе проведена попытка определения характера наследования заболевания и выявления клинико-генетических параллелей. С этой целью изучалась родословная пациенток, а также применялись специальные методы генеалогического анализа: кор-регирующин метод братьев-сестер (метод сибсов), анализ родословных с использованием априорного метода Хогбена.

Результаты генетического обследования позволяют заключить, что тип наследования приближается к полигенному (нуль-

тифакторпалыюму1, при которой несколько генов контролируют полиорганный характер заболевания.

Наши данные согласуются с результатами профессора Снмп-сона (Simpson, J.L, 19921, который более 30 лет занимается, генетикой ПКЯ.

Мы провели наблюдение за 40 пациентками с возраста 14-15 лет с длительностью обследования и лечения от 6 до 20 лет.

I

Днгноз ПКЯ у подростков II молодых женщнн ставился на основании совокупности■клинических, гормональных и ультразвуковых признаков. Однако в репродуктивном возрасте он был подтвержден результатами лапароскопии и гистологического исследования резецированной ткани яичников. Данные исследования и наблюдения за течением заболевания на протяжении до 20 лет свидетельствуют о том, что стойкий симптомокомплекс ПКЯ формируется о пубертатном и лостпубертатном возрасте и практически остается неизменным в репродуктивном возрасте. 0 связи с этим диагностические критерии ПКЯ практически одинаковы в подростковом и репродуктивном возрасте (рнс.1).

D подростковом возрасте все пациентки получали терапию, направленную на регуляцию нейро-обменных процессов и регуляцию менструальной фуцнкцин.

При избыточной массе тела первые лечебные мероприятия были направлены на ее снижение. С этой целью использовали дозированное лечебное голодание с иглорефлексотерапией, ограничение рациона литания с максимальный исключением сахара и других углеводов и жиров, разгрузочные дни 2-3 раза в неделю.

Для нормализации функции подкорковых структур применяли дифенин по 1-2 табл/день (0,1Пг х 2) ежедневно в течение нескольких месяцев, глютамнновую кислоту по 0.25 х 3 р/день,

витаминотерапию.

•Хороший терапевтический эффект был получен при одновременном использовании физических методов лечения (шейно-лице-вая гальпапизация. эидоназальный электрофорез).

Любой вид терапии носил временный эффект и не приводил к нормализации менструальной функции. В таких случаях мы рекомендовали не откладывать замужество и быстрее планировать беременность.

D детородном возрасте после начала половой жизни все женошш предъявляли жалобы на бесплодие и нарушение менструального цикла.

Терапия бесплодия у больных с 11КЯ осуществлялась поэтапно. Первый этап - нормализация нейро-обменных процессов: Второй этап - стимуляция овуляции гормональными препаратами; третий этап - оперативная лапароскопия (во время которой производилась клиновидная резекция и/или каутеризация яичников). В результате поэтапной терапии из 40 пациенток с ПКЯ и бесплодием у 28 (70%) наступила беременность.

Наши данные не согласуются с результатами ряда авторов, утверждающих, что ранняя постановка диагноза и проведение терапии приводят к излечению симптомокомплекса ПКЯ. (Куликова Л.В. с соавт. 1992., Цариковская Н.Г. с соавт., 1985, Bachusc К.Е.,еt.а 1. 1990., Blunt S.M. et.al., 1987).

Лапароскопия занимает особое место как в диагностике ПКЯ, так и в лечении бесплодия у больных с ПКЯ (Алиева Э.А., 1991, Armar N. et al., 1993).

По нашим данным только лапароскопия позволила в полной мере оценить характер сочетанной патологии органов малого таза и связанный с ней дополнительный фактор бесплодчя (33%).

Лапароскопия позволила установить сочетание полнкистоз-ны'х яичников с другой патологией органов малого таза: спаечным процессом в малом тазу - 32% (как следствие сальпингита

I

или лапаротомии), миомой матки в 6,5%, наружным генитальным эндоиетриоэом - 3,2% (во всех наблюдениях - I степень распространения 1 ,4 пороками развития матки-9%; фибромой яични-ка-7,1% (до 5 мм.). Подобных работ в изученной нами литературе не найдено.

При сравнении результатов ультразвукового исследования с лапароскопией отмечено хорошее совпадение диагнозов ПКЯ и пороков развития матки. Вместе с тем ультразвуковая диагностика спаечного процесса и небольших миом натки (до 2 см.) затруднена и выявляется в 2-3 раза реже, чем при лапароскопии. При УЗИ практически невозможно диагностировать наружный генитальным эндометрноз I степени и маленькие (до 1 см.) фибромы яичников (Демидов В.Н. с соавт., 1990).

Лапароскопия является эффективным методом диагностики и лечения бесплодия у больных с ПКЯ. В 33% наблюдений обнаружены дополнительные факторы бесплодия (трубный фактор, перито-неальный фактор, маточный фактор, гепитальный эндометрноз). Во время лапароскопии были выполнены различные оперативные вмешательства, которые были направлены на устранение вышеуказанных факторов бесплодия.

Для оценки эффективности различных методик эндоскопических операций на поликистозных яичниках были отобраны женшинис ПКЯ и отсутствием какой-либо сочетанной патологии органов малого таза по данным лапароскопии.

В зависимости от методики операции на поликистозных яичниках пациентки были разделены на 3 группы. Первую группу

- 1S -

составили 96 женщин, которым произвели лапароскопию и клиновидную резекцию яичников (беременность наступила у 52*). Вторую группу составили 60 пациенток, которым произвели лапароскопию и коутернзацию яичннкоп монополярным коагулятором (беременность наступила у 45%). Третью группу составили 30 жен-шин, которым произвели лапароскопию и каутсризацию яичников аргоновым лазером (у 47% наступила беременность).

Таким образом. эффективность различных эндоскопических операции lia поликистозных яичниках достоверно не различается (р>0.05). Выбор метода зависит от оснапенности операционного блока оборудованием и инструментарием и от припержености хирурга тому или иному виду операции.

Отдельной важной проблемой является лечение бесплодия у больных с ПКЯ, которым ранее была проведена лапаротомия и клиновидная резекция яичников. У всех женщин был обнаружен спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости значительной степени распространения (3-4 степень по классификации Huí ka J.F. и соавт., 1978). После классической операции клиновидной резекции поликистозных яичников одной из причин нарушения генеративной функции может быть развитие спаечного процесса. В последующем, в результате проведенной нами оперативной лапароскопии (разделение спаек, сальпингостомия, каутеризация яичников) беременность наступила у 31,5% больных.

Результаты исследования достоверно доказывают, что методом выбора хирургической коррекции поликистозных яичников должна быть оперативная лапароскопия. Современное развитие малоинвазивной хирургии позволяет все операции на поликистозных яичниках производить во время лапароскопии.

При отсутствии эффекта от оперативной лапароскопии и

клиновидной резекции яичников, а также после безуспешной последующей гормональной терапии производилось повторная лапароскопия (у 50 пациенток). Интервал между первичной и повторной лапароскопией колебался от 2 до 10 лет.

Повторная лапароскопия позволила решить некоторые клинические проблемы. При наложении швов на яичник после клиновидной резекции спаечный процесс в малом тазу незначительной степени распространения был обнаружен в 3 раза чаще, чем при операции без наложения швов (12% против 4%). Рецидив поликнс-тоза яичников был выявлен практически у всех больных. В 2 раза возросла частота выявления миомы матки и наружного гени-тального эндометриоза у пациенток, которым после первой лапароскопии неоднократно назначалось гормональное лечение с целью стимуляции овуляции. Необходимо отметить, что у пациенток с ПКЯ, не получавших ранее гормональных препаратов с целью стимуляции овуляции, при первичной лапароскопии не были выявлены миома матки или наружный геннтальный эндометриоз.

D настоящей работе были использованы три схемы поэтапного лечения бесплодия, (рис.2).

I Схема: 1 этап - регуляция нейро-обменных процессов; 2 этап - стимуляция овуляции кломифеном; 3 этап - оперативная лапароскопия.

II Схема: 1 этап - регуляция нейро-обменных процессов; 2 этап - стимуляция овуляции кломифеном; 3 этап - стимуляция овуляции кломифеном + ЧМГ.

III Схема: 1 этап - регуляция нейро-обменных процессов; 2 этап - оперативная лапароскопия; 3 этап - стимуляция овуляции кломифеном + ЧМГ.

Пациентки с ПКЯ без сочетанной патологии органов малого

таза получали лечение в соответствии со схемами I или II. отличающихся только на третьем этапе (в I схеме - оперативная лапароскопия, по Il-oft - стимуляция овуляции кломифеном + 4M Г) .

Пациентки с ПКЯ и с сочетанной патологией органов малого таза получали лечение в соответствии со схемой III. в которой уже на втором этапе производилась оперативная лапароскопия.

. Первый этап терапии был практически идентичен во всех трех схемах. Лечение было направлено на нормализацию ней-ро-обменных процессоп и снижение массы тела (диетотерапия, иглорефлексотерапня. лечебная физкультура , медикаментозная терапия - верошпирон. хлоракон, дифенин). На первом .этапе терапии эффективность лечения бесплодия составила 11%.

На втором этапе лечения у пациенток с ПКЯ при отсутствии сочетанной патологии органов малого таза (схемы 1 и 2) применялась стимуляция овуляции кломифен-цитратом (фирма "Сероно", Италия) по стандартной схеме длительностью 6-8 месяцев. Эффективность лечения бесплодия составила 30%.

Третий этап лечения в соответствии с первой схемой лечения включал оперативную лапароскопию (различные виды эндоскопических операции на поликнетозных яичниках - клиновидная резекция или каутеризация яичников. Эффективность лечения составила 45-52%.

Суммарная эффективность лечения бесплодия в соответствии с первой схемой составила 66-71% .

Третий этап терапии в соответствии со второй схемой лечения включал стимуляцию овуляции кломифен-цитратом (фирма "Сероно", Италия) + человеческий менопауэальный гонадотропин

(ЧМГ) (хумегон. фирма "Органон", Голландия), или неопергонал (фирма "Сероно". Италия). Количество ампул ЧМГ , используемых для стимуляции овуляции, колебалось в достаточно широких пределах - от 12 до 32 ампул. Эффективность лечения бесплодия составила 47%.

Суммарная эффективность лечения бесплодия в соответствии со второй схемой составила 67%.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у больных с ПКЯ без сочетанной патологии органов малого таза одинаково эффективны как оперативные (схема 1, этап III ). так и консервативные методы терапии бесплодия (схема 2, этап III ). Если говорить о принципе лечения, то используются методики от менее к более сложным.

Второй этап (схема 3) терапии у пациенток с ПКЯ и подозрением на сочетанную патологию органов малого таза включал оперативную лапароскопию. В зависимости от патологии органов малого таза производилась соответствующая хирургическая коррекция (клиновидная резекция или каутеризация яичников, разделение спаек, фимбриопластика, сальпингостомия, мномэктомии, коагуляция очагов эндометриоза) . Эффективность лечения бесплодия составила 31,5% .

Третий этап терапии (схема 3) включал гормональную терапию, направленную на стимуляцию овуляции. У этих пациенток исполозовался кломифен-цитрат, или кломифен-цитрат + ЧМГ. Эффективность терапии бесплодия составила 28%.

Суммарная эффективность лечения бесплодия у пациенток с поликистозными яичниками и сочетанной патологией органов малого таза составляет 56%.

Пациенткам с ПКЯ и с сочетанной патологией органов мало-

го таза проведение лапароскопии необходимо как о диагностических. так и в лечебных целях. Эффективность лечения бесплодия у этой группы больных достоверно ниже по сравнению с больными. у которых отсутствует сочетанная патология органов малого тазп (рис.2).

Пациентки с ПКЯ. лечение бесплодия у которых оказалось неэффективным, характеризуются рядом особенностей. отличающих их от больных, у которых наступила беременность. Выявлена отягощениость родословных нарушениями генеративной функции, диабетом. сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также семейными формами заболепания. Отмечена большая длительность бесплодия, выраженная лндрогеинзацня (достоперно выше уровень тестостерона. гирсутное число). Кроме того, на краииограммах чаще обнаруживаются малое и круглое турецкое седло, а при дерматоглифическом исследовании - ряд стигм (наличие четырех-пальцевоп борозды и се вариантов, снижение гребешкового счета. наличие островкового узора и дисплазий на теноре) (табл).

Таким образом. у больных с ПКЯ при безуспешной терапии бесплодия обнаружены более значительные отклонения при меди-когенетическом обследовании и более высокая степень гидрогенизации по сравнению с аналогичными показателями при эффективной терапии бесплодия. Вышеуказанные признаки имеют прогностическое значение для оценки эффективности терапии бесплодия .

Успешное лечения бесплодия у пациенток с ПКЯ не исключает осложнений во время беременности, родов и в период лактации. У 80% женщин беременность осложнилась гестозом или угрозой прерывания беременности. Раннее излитие околоплодных вод наблюдалось у 26% беременных, слабость родовой деятельности -

у 24X, кесаревым сечением роды закончились у 29X рожениц. Средняя продолжительность лактации составила 5+1 недель. После родов (через 2-15 лет) нарушения менструального цикла по типу олнгоменорен отмечено у 86% женщин: вторичное бесплодие - у 92*.

Результаты длительного наблюдения свидетельствуют о том, что разработанная поэтапная терапия позволяет излечить бесплодие у 6-7 из 10 женщин с ПКЯ. Вместе с тем все виды лечения имеют временный эффект, и патологический симптомокомплекс проявляется вновь через некоторое время после окончания лечения. Все указания на то, что ранняя постановка диагноза и проведение терапии приводят к полному излечению, оказались несостоятельными. В настоящее время не существует ни одного метода, позволяющего излечить пациенток с ПКЯ.

ВЫВОДИ

1. ПКЯ - гетерогенное заболеванием с широкой манифестацией клинических симптомов. Поскольку отсутствует 1-2 патог-номоничных симптома заболевания, диагноз ПКЯ возможно поставить только на основании совокупности признаков. Разработанная балльная шкала позволяет охарактеризовать диагностическую значимость различных методов исследования и каждого признака. Совокупность признаков может быть различно!-}, однако при сумме баллов пороговой величины, равной 50, возможно подтвердить диагноз.

2. У больных с ПКЯ и бесплодием наблюдается высокая частота сочетанной патологии органов малого таза (спаечный процесс в малом тазу, миома матки, эндометриоз). Ведущей причиной бесплодия у женщин с ПКЯ является нарушение овуляции. Вместе с тем в ЗЗЖ случаев обнаружены и другие факторы бесп-

лодия.

3. Лапароскопия является эффективным методом диагностики ПКЯ. Только лапароскопический визуальный осмотр органов малого таза позволяет установить сочетанную патологию органов малого таз* и связанный с ней дополнительный фактор бесплодия.

4. Лапаротомия и клиновидная резекция яичников ведет к образованию выраженного спаечного процесса в малом тазу, который является причиной трубно-перитонеалыюго бесплодия. Оперативная лапароскопия и клиновидная резекция яичникои имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с лапаротомией и должна полностью вытеснить последнюю как метод лечения бесплодия у больных с ПКЯ.

5. Оперативная лапароскопия эффективна в лечении бесплодия у больных с ПКЯ и может конкурировать с консервативной терапией. Эндоскопическая клиновидная резекция яичников, кау-теризация яичников монополярным коагулятором, аргоновым лазером приводят к восстановлению репродуктивной функции соответственно в 52,2%, 45% и 46,6%. Эффективность методов достоверно не различается, и они могут как равнозначные использоваться в клинической практике.

6. Результаты контрольной лапароскопии свидетельствуют о том, что использование эндокоагуляции без ушивания ткани яичников после клиновидной резекции яичников имеет преимущество по сравнению с наложением швов на яичник, так как снижает риск образования спаек.

7. Лечение бесплодия у больных с ПКЯ без сочетанной патологии органов малого таза необходимо осуществлять поэтапно. На первом этапе лечение направлено на-нормализацию нейро'-об-менных процессов, в последующем - на стимуляцию овуляции. Суммарная эффективность лечения бесплодия колеблется в преде-

лах 66-71%. Как равнозначные, используются схемы с применением гормональных и хирургических методов лечения. Эффективность терапии лечения бесплодия зависит не столько от схем и методов лечения, сколько от возраста пациентки, длительности бесплодия, отягощенностн генетическими факторами и выраженности степени гидрогенизации. Эти факторы необходимо учитывать при прогнозировании эффективности терапии бесплодия.

3. Лечение бесплодия у больных с ПКЯ и сочетаннои патологией органов малого таза также осуществляется поэтапно. На первом этапе лечение направлено на нормализацию неПро-обмен-ных процессов. На последующем этапе обязательно проведение оперативной лапароскопии с целью хирургического лечения поли-кистозных яичников и сочетаннои патологии органов малого таза (коррекция дополнительных факторов бесплодия). Суммарная эффективность лечения бесплодия у пациенток с ПКЯ и сочетанной патологии органов малого таза составляет 56%.

9. О наследственной обусловленности ПКЯ свидетельствуют семейные формы заболевания, отягощенность родословных нарушениями репродуктивной функции и эндокринопатиями, а также дер-матоглифические данные. Тип наследования заболевания приближается к полигенному (мультифакториальному).

10. Успешное лечение бесплодия у пациенток с ПКЯ не приводит к полному восстановлению репродуктивного здоровья. Во время беременности 80% женщин нуждались в лечении, направленном на сохранение беременности." В родах наблюдалось раннее излитие околоплодных вод в 26%, слабость родовой деятельности - в 24%, родоразрешение путем кесарева"сечения - в 29%, средняя продолжительность лактации составила 5+1 недель, нарушение менструального цикла после родов (период наблюдения от 1 года

до 15 лет) по типу олигоменореи - в 86%, вторичное бесплодие -в 92%.

11. Длительные наблюдения (до 20 лет) за течением заболевания и отдаленные результаты лечения позволяют заключить, что патологический симптомокомплекс ПКЯ полностью формируется в подростковом периоде и остается практически неизменным в репродуктивном возрасте вне зависимости от проводимой терапии. Диагностические критерии ПКЯ совершенно идентичны для подросткового и репродуктивного возраста. В настоящее время не существует ни одного метода терапии, который позволяет излечить пациенток с ПКЯ. Все виды терапии, направленные на восстановление репродуктивной функции, имеют временный эффект (вне зависимости от успеха лечения бесплодия) и патологический симптомокомплекс проявляется вновь через некоторое время после окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Бесплодие у женщин с ПКЯ обычно связано с нарушением овуляции в результате неадекватной гонадотропной стимуляции, и в 33% случаев сочетается с дополнительными факторами бесплодия (трубно-перитонеальнын фактор, эндометриоз, маточный фактор).

2. Балльная шкала диагностики поликистозных яичников может быть рекомендована для совершенствования процесса обследования женщин с ПКЯ. Для постановки диагноза ПКЯ необходимо

комплексное обследование по определенному алгоритму с исполь-

#

зованием определенных качественных и количественных критериев.- В баллах определены показатели клинического, гормонального, ультразвукового, лапароскопического и гистологического методов обследования в целом и каждого диагностического приз-

пака из вышеуказанных методов в отдельности. Совокупность признаков может быть различной, однако при сумме баллов пороговой величины, равной 50, возможно диагностировать ПКЯ.'

I

3.1. Сочетанпую патологию органов малого таза у больных с ПКЯ и бесплодием можно заподозрить по данным анамнеза (оперативное вмешательство, эпизоды сальпингита), результатам УЗИ и гистероспльпингографии.

3.2. При подозрении на сочетанную патологию органов малого таза, которая наблюдается в 58% случаев у больных с ПКЯ, рекомендовано проведение лапароскопии с диагностической и лечебной целью для точного определения характера патологии (спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, миома матки, пороки развития) и выявления дополнительного фактора бесплодия.

4. Оперативная лапароскопия позволяет проводить любое оперативное вмешательство на поликистозных яичниках, имеет неоспоримые преимущества перед лапаротомией, является методом выбора и должна полностью вытеснить лапаротомию как метод хирургического лечения поликистозных яичников.

5. Эндоскопическая клиновидная резекция яичников, различные виды каутеризации яичников примерно в одинаковом проценте случаев приводят к восстановлению репродуктивной функции. Вышеуказанные методы могут как равнозначные использоваться в клинической практике. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от приверженности хирурга и ■ оснащенности операционной оборудованием и инструментарием.

6. Тщательно отработанная методика клиновидной резекции яичников при лапароскопии с использованием эндокоагуляции"без ушивания ткани яичников может быть рекомендована в широкую

клиническую практику, так как она имеет меньший риск образования спаечного процесса в малом тазу.

7. Эндоскопические операции на полнкистозных яичниках по эффективности восстановления репродуктивной функции могут вполне конкурировать с различными схемами гормональной стимуляции. У больных с ПКЯ и сочетанной патологией органов малого таза лапароскопия должна быть обязательным методом диагностики и лечения.

8.1. Лечение бесплодия у больных с ПКЯ проводится поэтапно. На первом этапе лечение должно быть направлено на нормализацию нейро-обмснных процессов (диетотерапия, игло-рефлексотерапия, лечебная физкультура, медикоментоэная терапия - альдоктон, дифенин, хлоракон). В дальнейшем лечение бесплодия у больных с ПКЯ с сочетанной патологией органов малого таза и без таковой проводится дифференцировано :

8.2. Лечение бесплодия у больных с ПКЯ без сочетанной патологии органов малого таза на последующем этапе должно быть направлено на стимуляцию овуляции. Гормональные схемы стимуляции овуляции или эндоскопические методы лечения могут использоваться как равнозначные.

8.3. Лечение бесплодия у больных с ПКЯ с сочетанной патологией органов малого таза должно проводиться с обязательным использованием лапароскопии. Гормональная стимуляция овуляции может быть применена после устранения дополнительных факторов бесплодия.

9. Возраст пациентки, длительность бесплодия, изменения в краниограмме, отягощенная наследственность, выраженная степень андрогенизации являются факторами, определяющими небла-

гопрнятный прогноз терапии бесплодия.

10. При успешном лечении бесплодия пациентки с ПКЯ имеют высокую степень риска возникновения различных осложнении в период беременности, родов и лактации. В связи с этим показано тщательное наблюдение за беременными и своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий.

11. У больных с ПКЯ возможно временное восстановление менструальной и репродуктивной функции, однако патологический симптомокомплекс возникает вновь. Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что любой вид терапии имеет временный эффект. Пациентки с ПКЯ должны быть предупреждены, что вылечить их полностью в настоящее время не представляется возможным.

Восстановление репродуктивной функции при комплексном поэтапном лечении у больных с ПКЯ без сочетапной патологией органов малого таза возможно в 67-71% наблюдений, при сочетапной патологии - в 56%.

СПИСОК РЛПОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Продукции и метаболизм андрогенов у здоровых женщин н при некоторых патологических состояниях (обзор литературы)// М.Р.Ж.- 1985.- N6.- с.28-31.

2. Диагностика и терапия эндокринного бесплодия, обусловленного гнперандрогенеяией и гнперпролактинемиен// Диагностика и терапия бесплодного брака.- М.,- 1987, ВДНХ СССР.-с.5-6 (соавт. Т.Я.Пшеничникова , Т.В.Овсянникова).

3. Структура бесплодного брака: Сборник трудов в рамках исследовании стран СЭВ// П.,- 1988.- ВДНХ СССР.- с.50-55. (соавт. Т.Я.Пшеничникова, Т.В.Овсянникова).

4. Бесплодие, обусловленное синдромом лоликистозных яич-|||1ков//Диагностика и лечение бесплодного брака.- М.,- 1938. -с.164-170 (Э.А.Алиева, О.В.Данченко).

5. Гормональные параметры у пациенток с синдромом лоликистозных яичников при бесплодии// Сборник трудов университета им.Полоцкого.- ЧССР,- 198S.- с. 549-556 (соавт. Э.А.Алиева, 11. Д. Фонченко) .

6. Hirsutism in the clinical picture of female infertility. (Book Diagnosis and treatment of infertiIitу,edit. Rowe P., V ikhlyaeva E.): World Health organization.- 1988."Geneva,- p.234 (E.Brykova).

7. Hirsutism in patients with Polycystic ovaries syndrome// Acta Reproduc- Turc.,- 1989.-V.11.- N1.- P..1-7 ( T.Pshe-nichnicova O.Danchenko E.Alicva).

8. Клиническое проявление гиперандрогении у пациенток с бесплодием//Чешская гинекология.- 1989.- N2.- V.54.- с. 11-17 (соавт. Э.А.Алиева, Т.Я.Пшеничникова).

9. Клипнко-дерматоглифические параллели у пациенток с

гиперандрогенией.// Акушерство и гинекология.- 1989.- N2.-с.46-49 (соавт. Т.Я.Пшеничникова).

10. Эффективность терапии бесплодия у пациенток с гиперандрогенией// Сборник трудов университета им.Полацкого.- Чехословакия .- 1 990 . -с . 1 6 1- 1 65 (соавт. Т.Я.Пшеничникова, Э.А.Алиева).

11. Патофизиология синдрома поликнстозных яичников// Акушерство и гинекология.- 1989.- N 4,- с.9 (соавт. Э.А.Алиева, Т.Я.Пшеничникова).

12. Диагностика и лечение синдрома полнкистоэных яичников: Методич. рекомендации,- М,- 1989.- с. 5-11 (соавт. Т.Я.Пшеничникова, Т.В.Овсянникова).

13.Значение рентгенографии черепа и турецкого седла в прогнозировании эффективности терапии бесплодия у пациенток с гипер андрогенией// Акуш. и гинек.- 1989.- N7,- с. 11 (соавт. Е.Н.Моисеева, Т.Я.Пшеничникова).

14. Клинико-лабораторные параметры у пациенток с бесплодием при различных формах гиперандрогении// Акуш. и гинек.-1989.- N7.--с. 35 (соавт. Т.Я.Пшеничникова, Э.А.Алиева).

15. Лапароскопия у пациенток с синдромом полнкистоэных яичников, перенесших клиновидную резекцию яичников// Чешская гинекология,- 1990.- N2.- с. 32 (соавт. Э.А.Алиева, Т.Я.Пшеничникова) .

16. Множественный корреляционный анализ гормональных параметров у пациенток с гиперандрогенией и бесплодием// Чешская гинекология.- 1990.- N9.- с. 662-666 (соавт. Э.А.Алиева, Т.Я.Пшеничникова).

17. Лапароскопическая диагностика сопутствующей патологии органов малого таза у пациенток с хроническим сальпинги-

том и бесплодием// Медицинский журнал Казахстана.- 1990.- N 3.- стр.21-24 ( соавт. Т.Я.Пшеничникова, Ж.К.Исентаева).

18. Синдром поликистозных яичников и избыточная масса тела// Сборник трудов университета им.Полацкого.- Чехословакия . -1 990 . -с . 1 26 (соавт. Э.А.Алиева, Н.Д.Фанченко).

19. Андрогенизация у больных с гиперандрогениен и бесплодием // Сборник трудов университета им.Полацкого.- Чехословакия.- 1990,- с.39 (соавт. Т.Я.Пшеничникова, Э.А.Алиева).

20. Лапароскопия у пациенток с синдромом поликистозных яичников, перенесших хирургические методы лечения// Акуш. и гинек.- 1990.- (соавт. Э.А.Алиева, Т.Я.Пшеничникова).

21. Эндоскопическая хирургия в лечении поликистозных яичников// Сборник трудов университета им.Полацкого.- Чехословакия.- 1990,- с.247-251 (соавт. Э.А.Алиева, М.Ветр).

22. Surgical endoscopy in the PSO// World congress of Fertility and sterility,- Marrakesh.- 1989.- p.432 (E.Alieva, T.Pshenichnicova).

23. Assessment of infertily treatment of efficiency in patients with hyperandrogenemea // World congress of Fertility and sterility,- Marrakesh.- 1989.- p.429 (E.Alieva, T.Pshenichnicova).

24. Variants of endoscopic surgery in the polycystic ovary syndrome// J.Endocr. Investigation.- 1990,- vol.13.-N5.- p.417'(T.Pshenichnicova, E.Alieva).

25. Polycystic ovary syndrome and girsutism in infertile patients // J.Endocr. Investigation.- 1990.- vol.13.- N5.-p.423 (T.Pshenichnicova, E.Alieva).

26. Endoscopic Resection of Polycystic Ovaries in patients with the Polycystic Ovary Syndrome// E.A.of Gynecology

and Obstetricians 6th Meeting.- Moscow,- 1991.- p.37S (E.Alieva T.Fedorova).

27. Эндоскопия а клинике женского бесплодия// Мат. конгресса." Росток,- 1990,- стр.234-238 (соавт. Т.Я.Пшеничникова Н.И.Волков)

28. Модель обследования н лечения пациенток с СПЯ и бесплодней// Бесплодный брак.- М.,- 1991.- ВДНХ СССР.- с.12. (соавт. Т.Я.Пшеничникова , Э.А.Алиева).

29. Использование оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у больных бесплодием, перенесших операцию клиновидную резекцию яичников // Бесплодный брак.-М.,- 1992.- ВДНХ СССР.- с.204-206. (соавт. Ж.К.Иссентаева, Э.А.Алиева)

30. Second-look laparoscopy after ovarian wedge resection perfomed by means of laparotomy and endoscopic resection of polycystic ovaries// E.A.of Gynaecologists and obstetricians." 6th Meeting.- Moscow,- 1991.-p.127 ( E.Alieva, S.Isra-filbeili)

31. Endoscopy in clinic of female infertility // 2-d European Congress in Oynaec. Endoscopy and New Surgical Techniques." Germany,- 1993,- p.268 ( T.Pshenichnicova, V.Kulakov)

32. Operative laparoscopy in treatment of PCO Syndrome in patients with infertility // 2-d European Congress in Gy-naec. Endoscopy and New Surgical Techniques.- Germany,-1993.- p.250 ( T.Pshenichnicova)

33. Reproductive health of women in remote period after infertility treatment in patients with polycystic ovarian syndrome //IX Congress of Evr.Ass.of Gynaecologists and Obstetricians." Bary,-Italy,- 1994.- p.70 ( V.Kulakov T.Pshe-

n i chnicova).

34. Polycistyc ovarian syndrome: diagnostical criteria of 15 years clinical experience //IX Congress of Evr.Ass.of Gynaecologists and Obstetricians.- Bary,-11a 1 у,- 1994.- p.70 ( V.Kulakov T.Pshenichnicova).

35. The necessity of specialized psycho-neurological consultations and treatment of patients with polycystyc ovarian syndrome //IX Congress of Evr.Ass.of Gynaecologists and Obstetricians.- Bary,-11a 1 у , - 1994.- p.70 ( V.Kulakov T.Fede-rova) .

36. Tubo-peritonea1 infertility in hyperandrogenia: possibilities of low-frequency tone therapy// Rehabilitation and therapy in Resort: Collection.- M.-1993.- p.121-123 ( V.M.Strugatsky M.Pasinkov).

37. Эффект снижения массы тела у больных с синдромом по-ликнстоэных яичников// Акуш. и гинек.- 1993.- N3.- стр.33-36 (соавт.Э.А. Алиева 11 .Д. Паршу тин ).

38. Эндоскопические методы в лечении трубно-пернтонеаль-ной формы бесплодия у женцнн// Андрология, Репродукция.Сексология." 1993.- N.2.- стр.12-15 (соавт. О.Н.Лисина М.Бакр).

39. The experience of simultaneous laparoscopy i gyste-roscopy in examination of the patients with infertility // 3 Congress European Society of Gynecologic Endoscopy.- Rome,-Italy,- 1994.- p.42 ( O.Lisina N.Volkov).

40. A wedge-shaped ovarian resection: remote consequen-cies of laparotomy // 3 Congress European Society of Gynecologic Endoscopy.- Rome,- Italy,- 1994.- p.41 (N.Volkov, V.Kulakov) .

41. The use of argon and Nd-YAG laser for endoscopical

treatment in female infertility clinic ft 3 Congress European Society of Gynecologic Endoscopy.- Rome,- Italy,- 1994,- p.46 ( V.Kulakov, T.Pshenichnicova).

42. Эндоскопическое лечение бесплодия при синдроме по-ликнстозных яичников (СПЯ)// 1 Съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Проблемы хирургии в гинекологии).-Москва,- 1995 г.- стр. 151-152 (соавт. В.И.Кулаков Н.И.Вол-коп ) .

43. Analysis of male reproductive system in infertile couples with chronic and recurrent female sa1 pingoophoritis// 3 Intern. Congress on Therapy in andrology.- Istanbul,-1995,- p 46 ( N.Volkov, V.Kulakov).

44. Male and female infertility factors: investigation of 500 couples// 3 Intern. Congress on Therapy in andrology.-Istanbul,- 1995.- p 45 ( N.Volkov, V.Kulakov).

45. Синдром поликистозных яичников (СПЯ), клиникоуль-тразвуковая диагностика// 2-й съезд Ассоциации специалистов УЗИ-диагностики.- Москва,- 1995г.- стр.93 (соавт. В.Н.Демидов , В .И. Кулаков).

46. Laparoscopy and hysteroscopy research: the state of pelvic organs in patients with polycystic ovaries syndrome and infertility.// Gynaecological endoscopy,- Brussels,-1995.- p.51 (T.Ovsiannicova, M.Visotsky).

47. The role of laparoscopy in the diagnosis and surgery of gynaecological patients. // Gynaecological endoscopy,-Brussels,- 1995.- p.61 (R.Abraamian, V.Gyulkhasian, M.Lukya-nova).

48. Болезнь поликистозных яичников (БПКЯ): сравнительное изучение различных методик эндоскопических операций // Журнал

"Проблемы репродукции"-1995.-N2.- с.23 (соавт.В.И.Кулаков).

49. Роль лапароскопии в диагностике болезни поликистоз-ных яичников (БПКЯ) и сопутствующей патологии органов малого таза // "Проблемы репродукции",- 1995.- N 2.- с.25 (соавт. В.И.Кулаков).

50. Особенности клинического течения и эффективность лечения болезни поликистозных яичников в подростковом и зрелом репродуктивном возрастах // "Проблемы репродукции".- 1995.-N 4.- с.19-21 (соавт. В.И.Кулаков, Е.А.Богданова).

51. Клшшко-генетические параллели у больных с болезнью поликистозных яичников (БПКЯ) // "Проблемы репродукции".- 1995.- N 3.- с.30 (соавт. В.И.Кулаков ) .

52. Анестезиологическое обеспечение оперативных лапароскопии в гинекологии// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1995.- N 3.- стр. 76-81 (соавт. И.В.Проши-на, С.В.Сокологорский).

53. The pathology of pelvic organs in patients with chronic salpingitis and infertility. // Gynaecological endoscopy,- Brussels,- 1995.- p.61 (T.Fedorova, N.Volkov).

54. Second-look laparoscopy after ovarian wedge resection performed by means of laparotomy .// Gynaecological endoscopy,- Brussels,- 1995.- p.31 (R.Abraamian, V.Gyu1khasian).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1, Способ диагностики поликистозных яичников. Изобретение (Приоритетная справка N 4617292/14; соавт. Э.А.Алиева, Т.Я.Пшеничникова) .

2. Способ диагностики синдрома поликистозных яичников. Изобретение (Приоритетная справка N 951111046; соавт. В.И.Кулаков ) .

Рисунок Г.

Принципы диагностики и терапии. ПКЯ

•Клиника •Клиника

иГормональное обследование •Гормональное обследование •УЗИ *УЗИ

•Лапароскопия и гистология * ЛечениеШг**-

•Регуляция менструальной функции,

•регуляция нейрообменных

•Восстановление репродуктивной функции

Результат

Рисунок .2. Эффективность лечения бесплодия >' пациенток с ПКЯ

Схема №.2 пкя

Схема №3 ( пкя+

сочетапная патология)

Таблица

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗУСПЕШНОЙ ТЕРАПИИ БЕСПЛОДИЯ.

Исследуемые параметры

Возраст пациенток (лет) Отягощенность родословной: -нарушение генеративной функции -диабет

-сердечно-сосудистые заболевания Семейные формы ПКЯ Степень андрогенизации: -тестостерон Рост (см)

Малое турецкое седло Круглое турецкое седло Гребешковый счет Поперечная четырехпальцевая борозда и ее варианты

-ч.

Менструально подобная реакция после оперативной лапароскопии

! Безуспешная ! терапия ! бесплодия

I

33,5+1 , 6

4 1% 29% 40% 22%

2,6-3,1 159+0,8 28,2% 19,5% 101+11 12,5%

18%

Эффективная

терапия

бесплодия

27,4+1,б

23% 13% 21% 4%

2,1-2,6 162,7+0,8 8,1% 10,8% 123 + 9 4%

44%

* В таблице приведены результаты, которые имеют достоверное различие Р<0,05.

».., .-.О/рН Ц; „.

/СО