Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое обоснование использования α-интерферона в комплексном лечении эндометриоз-ассоциированного бесплодия

На правах рукописи

ШАГЕЕВ ТИМУР АНВАРЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

а-ИНТЕРФЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗ АССОЦИИРОВАННОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Красноярская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации",

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Олег Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Сутурина Лариса Викторовна Шарифулин Михаил Абдулович

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия (г. Новосибирск).

Защита состоится — 2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при ГУ Научный Центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.М. Мадаева

ms-ч

ib\S6

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Генитальный эндометриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний (Ю.Д. Ландеховский с соавт. 2000; Л.Н. Кузьмичев с соавт. 2001). В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты эндометриоза - от 12 до 27 % среди оперированных гинекологических больных, из них 20-47,8% женщин страдают бесплодием (Э.К. Айламазян с соавт. 1997; Л.В. Адамян с соавт. 1999; Л.Н. Кузьмичев с соавт. 2001).

Несмотря на значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза эндометриоз - ассоциированного бесплодия многие вопросы лечения этой патологии до настоящего времени окончательно не решены (В.И. Кулаков с соавт. 1995; D.H. Barlow 1996; A.M. Дощанова 1999).

По мнению некоторых исследователей, при эндометриомах медикаментозная терапия неэффективна, в связи с чем предпочтение отдается хирургическому лечению. При этом послеоперационная гормональная терапия не улучшает результаты хирургического лечения (A. Adamson 1994; Р.Г. Эдварде с соавт. 1997; А.Т. Fazleabas et al. 1999). Результаты исследования ряда авторов свидетельствуют, что при легких формах эндометриоза в отсутствие спаек хирургическое и медикаментозное лечение одинаково эффективно и может вообще не проводиться (Audebert A. et al. 1991; Э. Томас 1993; Р.Г. Эдварде с соавт. 1997).

Хотя в некоторых публикациях отстаивается точка зрения, о нецелесообразности какого бы то ни было лечения "малых форм" эндометриоза, большинство имеющихся данных свидетельствуют о необходимости медикаментозной терапии и хирургического вмешательства с точки зрения восстановления репродуктивной функции (P.R.Koninckx 1995; И.Е Корнеева с соавт. 1997; Л.В. Адамян с соавт. 1998; О.Ф. Серова 2000).

Мнения относительно эффективности гормональной терапии столь разноречивы, что не допускают однозначного ответа. Ряд авторов говорят о ее высокой эффективности, особенно при использовании агонистов Гн-РГ, в то же время другие исследователи в сходных ситуациях, не получили желаемого эффекта (Р.Г. Эдварде, с соавт. 1997).

Результаты мета - анализа (Barlow D.H. 1996; Л.С. Гьюдайс, с соавт. 1999) свидетельствуют, что частота наступления маточной беременности после лечения эндометриоза, составляет 30-80%, при этом авторы не обнаруживают достоверной корреляции со стадией заболевания. В свете этих данных проблема связанного с эндометриозом бесплодия остается одной из самых трудных в репродуктивной медицине.

Постулируются различные механизмы, объясняющие причины бесплодия при эндометриозе (S.A. Brody 1996; Л.Н. Кузьмичев с соавт., 2001). Однако (при

наличии неизмененных фаллопиевых труб, сохраненной овуляции и фертильной сперме мужа) вопрос о генезе эндометриоз - ассоциированного бесплодия остается открытым. Следовательно, необходимо проведение исследований, помогающих понять роль эндокринных и локальных факторов, участвующих в механизмах регуляции эндометриальной ткани. К последним относятся эстроген- и прогестерон- рецепторные системы, факторы роста, овариальные антитела.

Наиболее эффективное решение проблемы лечения эндометриоза, очевидно, лежит через восстановление функциональной полноценности всех защитно-регуляторных механизмов, обеспечивающих сохранность гомеостаза организма.

Цель работы

Повысить эффективность лечения эндометриоз - ассоциированною бесплодия, путем введения в комплекс лечебных мероприятий а - интерферона (реаферона).

Задачи исследования

1. Изучить особенности гормонального статуса у женщин с эндометриоз — ассоциированным бесплодием.

2. Оценить особенности морфологической структуры эндометрия и состояние эстроген- и прогестерон- рецепторных систем у женщин с эндометриоз -ассоциированным бесплодием.

3. Определить содержание СЭФР, ТНФ и овариальных антител у женщин с бесплодием, обусловленным "мштыми формами" эндометриоза и эндометриомами яичников.

4. Выявить зависимость уровней онкоантигенов (СА-125, СА 19-9, СЕА) ог локализации очагов эндометриоза.

5. Разработать, клинически обосновать и оценить эффективность нового способа лечения эндометриоз - ассоциированного бесплодия с использованием а - интерферона.

Научная новизна

В ходе исследования получены данные, касающиеся особенностей гормонального профиля, менструальной функции, морфологической структуры эндометрия, состояния эстроген- и прогестерон- рецепторных систем у женщин с эндометриоз - ассоциированным бесплодием.

Определена роль факторов роста (СЭФР и ТНФ-а), участвующих в регуляции ангиогенеза, в развитии эндометриоза. Показана зависимость уровней онкоантигенов (СА-125, СА-19-9, СЕА) от локализации очагов эндометриоза.

Впервые разработан, клинически обоснован и внедрен способ лечения эндометриоз - ассоциированного бесплодия с использованием а - интерферона.

Практическая значимость работы

Получены данные, касающиеся оценки уровней онкоантигенов (СА-125, СА-19-9, СЕА) при "малых формах" эндометриоза и эндометриомах яичников, которые могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев, позволяющих уточнить локализацию процесса и оценить эффективность проводимой терапии.

Практическому здравоохранению предложен новый, клинически обоснованный способ лечения эндометриоз - ассоциированного бесплодия с использованием а - интерферона, позволяющий повысить эффективность хирургического лечения.

Предложенный способ может быть использован в условиях женских консультаций и гинекологических отделений стационаров.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. На фоне сохраненной овуляции у женщин с эндометриоз -ассоциированным бесплодием, отмечается относительная гиперэстрогения и недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, что приводит к задержке секреторной трансформации эндометрия, проявляется снижением уровня рецепторов прогестерона и повышением уровня рецепторов эстрадиола, на протяжении всего менструального цикла.

2. Оценка кумулятивной частоты наступления беременности свидетельствует о максимальном наступлении на 4-й - 5-й месяц после лапароскопического вмешательства, в связи с чем важным фактором в повышении эффективности гормональной коррекции при бесплодии обусловленном "малыми формами" эндометриоза, является назначение препаратов не влияющих на процессы фолликулогенеза, овуляции, оплодотворения и нидации в указанные сроки.

3. Использование а — интерферона в лечении эндометриоз ассоциированного бесплодия является патогенетически обоснованным, в связи с его рецепторомодифицирующими и антипролиферативными свойствами и увеличивает частоту наступления беременности у женщин с эндометриоз -ассоциированным бесплодием на 23,3%.

4. Уровень онкоантигенов (СА-125, СА-19-9, СЕА) в сыворотке крови является значимым критерием в диагностике и мониторинге лечения эндометриоз — ассоциированного бесплодия, а также находится во взаимосвязи с локализацией эндометриоидных поражений. ,

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Ш Международном конгресса молодых ученых "Науки о человеке", г.Томск,

2002 г.;

- заседании Красноярского краевого общества акушеров - гинекологов 2002 г.;

- V Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка", г.Москва,

2003 г.;

- I Сибирском конгрессе "Человек и лекарство", г.Красноярск 2003 г.;

- Научно-практической конференции Краевой клинической больницы №1 г.Красноярск 2003 г.;

- IV Международном конгрессе молодых ученых "Науки о человеке", г.Томск, 2003 г.;

- Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребенка", г.Новосибирск 2004 г.;

- заседании проблемной комиссии по педиатрии акушерству и гинекологии, г. Красноярск, 2004 г.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Получено положительное решение о выдаче патента по заявке №2003102543/14 "Способ лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом" от 11.05.2004.)

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в работу Городской клинической больницы №4, Городского центра охраны здоровья матери и ребенка и Краевой клинической больницы № 1 г. Красноярска, а также используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии КрасГМА.

Объем и структура диссертации

Работа представлена на 134 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 22 рисунка, построена по общепринятому плану: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследований», «Результаты исследований», «Обсуждение результатов и заключение», «Выводы», «Практические рекомендации» и список литературы, включающий 220 источников, из них 94 -иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Работа выполнена с 2001 по 2004 год в рамках отраслевой программы Министерства Здравоохранения РФ "Разработка новых и усовершенствование существующих технологий хирургического лечения гинекологических заболеваний у женщин с сочетанными формами патологии" (договор № 001/082/001) на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета КрасГМА и имеет государственную регистрацию за № 01980009428.

I

этап

Ретроспективная оценка частоты наступления беременности у женщин с бесплодием, обусловленным эндометриозом на основании анкетирования 140 женщин после лечения.

II

этап

Лапароскопическая верификация эндометриоза у 130 женщин с бесплодием.

Исключение из исследования 24 женщин с тяжелыми формами эндометриоза, выраженным спаечным процессом и другими факторами

бесплодия.

Углубленное обследование 91-ой пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (основная и контрольная гр.) и 15 фертильных женщин с мужским фактором бесплодия (гр. сравнения).

т

Формирование групп для лечения:

I гр. (N=31) дюфастон + реаферон

II гр. (N=60) подгр. А (N=30) дюфастон с 5-го по 25-й день м.ц. _подгр. В (N=30) дюфастон с 15-го по 25-й день м.ц.

Мониторинг лечения (онкоантигены СА-125, СА 19-9, СЕА). Оценка частоты наступления беременности.

Рис. 1 Дизайн исследования.

На начальном этапе работы, с целью оценки эффективности используемых методов гормонотерапии, в послеоперационном периоде, нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом у 140 пациенток, обратившихся в лечебные учреждения г.Красноярска с 1997 по 2000 год. Все больные были разделены на группы в зависимости от класса используемых гормональных препаратов и

распространенности эндометриоза, согласно классификации R-AFS. По разработанной анкете производилась оценка эффективности проведенной терапии.

На втором этапе исследования под наблюдением находилось 130 женщин, страдающих бесплодием, обусловленным эндометриозом. Все пациентки были разделены на несколько клинических групп. Группа больных с тяжелыми формами эндометриоза, сопровождающегося выраженным спаечным процессом состояла из

24-х женщин, которые были исключены из последующего анализа, так как в данном случае основной причиной бесплодия является трубно - перитонеальный фактор вследствие выраженных анатомических изменений органов малого таза.

Углубленное обследование с целью выяснения возможных причин бесплодия проведено 91-ой пациентке с эндометриоз - ассоциированным бесплодием. Данное понятие подразумевает исключение других факторов бесплодия, кроме легкой степени эндометриоза (не нарушена проходимость маточных труб, сохранена овуляция, фертильная сперма мужа и др.) Сравнительная характеристика проводилась с группой из 15-ти фертильных женщин, состоящих в бесплодном браке по причине мужского фактора.

Обследование включало: изучение гормонального профиля, морфологической структуры эндометрия, рецепторного статуса эндометрия и очагов эндометриоза, определение уровня факторов роста и овариальных антител. В дальнейшем женщины с эндометриоз - ассоциированным бесплодием были разделены на две группы.

Основную группу составила 31 пациентка с эндометриоз - ассоциированным бесплодием, получавших после лапароскопии, комбинированную терапию реаферон+дюфастон. Контрольная группа состояла из 60-ти женщин, получавших монотерапию дюфастоном после лапароскопии. Для сравнительной характеристики режимов гормонотерапии пациентки контрольной группы были разбиты на две подгруппы: в подгруппе А больные получали дюфастон с 15-го по

25-й день менструального цикла, в подгруппе В с 5-го по 25-й.

У пациенток основной и контрольной групп бесплодие было обусловлено "малыми формами" эндометриоза (1-ой минимальной и И-ой легкой стадией -согласно R-AFS classification). В равной степени в группах больных с эндометриоз - ассоциированным бесплодием отмечалось как первичное, так и вторичное бесплодие. Возраст пациенток колебался от 21 до 37 лет, составляя в среднем 28,3±0,5. У большинства обследованных, отмечался регулярный менструальный цикл. Длительность бесплодия варьировала от 2 до 9 лег, составляя в среднем 4,4±0,3. Все женщины имели проходимые маточные трубы, овуляторный менструальный цикл (по данным уровня базальной температуры, содержанию прогестерона во второй фазе менструального цикла, данным

ультразвуковой биометрии фолликулов, наличию секреторной трансформации эндометрия), фертильную сперму мужа.

Всем пациенткам проводилась лапароскопическая операция, с целью дифференциальной диагностики эндометриоза, уточнения локализации и степени распространенности патологического процесса, определения объема оперативного вмешательства. Лапароскопия, проводилась в первую фазу менструального цикла, с использованием аппаратуры фирмы "Storz". Небольшие точечные очаги эндометриоза испаряли с помощью монополярного режущего тока. Поверхностные фиброзные или геморрагические очаги эндометриоза брюшины удалялись с помощью ножевого или ложкообразного электрода с мощностью режущего монополярного тока 20—40 Вт.

Для изучения гормонального профиля проведен анализ показателей: ЛГ, ФСГ, прогестерона, эстрадиола и пролактина, исследование проводилось в гормональной лаборатории ГБ №4 (зав. Андреева Т.В.). Гормональное обследование проводилось всем пациенткам на 7-9-й, 13-15-й и 20-23-й день менструального цикла. Концентрацию гормонов в плазме крови определяли иммуноферментным методом на аппарате "Амерлайт", с использованием стандартных наборов реактивов "Стероид ИХЛА". Выполнение методики и оценки результатов исследования осуществлялись в соответствии с инструкциями фирмы изготовителя.

С целью определения функциональной активности эндометрия, всем больным с эндометриоз - ассоциированным бесплодием, одновременно с лапароскопией, проводилась гистероскопия с биопсией эндометрия и последующим гистологическим исследованием с помощью светового микроскопа.

Состояние стероид-рецепторного аппарата оценивалось

иммуногистохимическим методом, выполнялось в научно-исследовательской лаборатории Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России г. Санкт-Петербург (зав. к.м.н. Эллиниди В.Н). Проводилось определение ядерных рецепторов в строме и железах. Для количественной оценки рецепторов эстрогенов и прогестерона использовался способ подсчета разработанный McCarthy и соавт. (1985). Из фиксированных тканей, проведенных через спирты и заключенных в парафиновые блоки, готовили срезы толщиной 5-7 мкм и наносили на обработанные полилизином стекла, для лучшей фиксации срезов. Иммуногистохимическую реакцию проводили по протоколу, предложенному фирмой "Novoca'stra" (для рецепторов эстрогена и прогестерона). Система подсчета включала интенсивность иммуногистохимической окраски, оцениваемую по 4 - бальной шкале и долю (%) окрашенных клеток, и представляла собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности

реакции. Histochemical score=P (i)*i (гистосчет), где i- интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0-4, P(i) - процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью. Максимальное значение Histo score соответственно должно быть 400. Подсчет проводился в трех когортах по 100 клеток в различных полях зрения (объектив х40).

Исследование содержания факторов роста проводилось в лаборатории ИХМИ КрасГМА (зав. к.б.н. Светлаков А.В.). Концентрацию СЭФР и ТНФ-а в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Вначале стрипы сорбировали моноклональными антителами к СЭФР и ТНФ-а, внося по 100 мкл в каждую лунку с последующей инкубацией в течение 18-20 часов при t 20-26°С во влажной камере. После четырехкратной промывки фосфатно-солевым буферным раствором с добавлением твин-20, рН 7,0 0,5 (ФСР-Т) во все лунки вносили по 100 мкл 2% раствора пептона и вновь инкубировали во влажной камере при 20-26°С в течение одного часа. Затем вносили по 100 мкл субстрата (перекись водорода) и ортофенилен диамина, растворенного в цитратном буфере (рН 5 0,5), и выдерживали пробы в течение 8-10 мин при 20-26°С. После этого добавляли по 50 мкл 15%-ного раствора H2SO4 и немедленно проводили учет результатов анализа.

Результаты оценивали на основании калибровочной кривой, отражающей зависимость оптической плотности от концентрации контрольного образца сыворотки.

Определение уровня овариальных антител проводилось в лаборатории ИХМИ КрасГМА (зав. к.б.н. Светлаков А.В.). Уровень овариальных антител определялся методом иммуноферментного анализа. Для ферментативной метки коныогата применялись ферменты: пероксидаза хрена и бета-галактозидаза. Фермент вызывает разложение хромогенного субстрата с образованием окрашенного продукта, который выявляется либо визуально, либо фотометрически. Регистрация результатов реакции проводилась на специальных фотометрах с вертикальным лучом при определенной длине волны. Измерение развившейся цветной реакции точно коррелирует с наличием специфических антител в анализируемой сыворотке. Результат выражен в единицах оптической плотности.

С целью ранней диагностики рецидивов, а также контроля гормонального и хирургического лечебного воздействия при эндометриоз - ассоциированном бесплодии, мы определяли уровни трех онкоантигенов - СА-125, СЭА, СА-19-9 в сыворотке крови пациенток с помощью стандартных наборов реактивов для иммуноферментного анализа (ИФА), на основе моноклональных антител коммерческого набора - предприятия "Immunotech" Чехия исследование проводилось в гормональной лаборатории ГБ №4 (зав. Андреева Т.В.).Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением

следующих параметров: средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (б), ошибка среднего арифметического (т). Сравнение средних величин изучаемых показателей проводили по критерию Стьюдента (t), если распределения подчинялись нормальному закону. Различия двух сравниваемых величин считали достоверными, если вероятность их тождества оказывалась менее 5% (р<0,05). В случае, когда имелись отклонения распределений от нормального закона, использовали непараметрические тесты (Wilcoxon 2-Samble Test, Kruskal-Wallis Test, Median 2-Simpl Test).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке распространенности эндометриоза (R-AFS classification) к 1-ой минимальной стадии относились: в основной группе 51,6%(16) женщин, в контрольной 56,6%(34) пациенток. Пациентки со Н-ой легкой стадией эндометриоза составили: в основной группе 48,4%(15), в контрольной 43,3%(26) человек, в среднем по группам, от 3-х до 15-ти баллов. Больные с эндометриоидными кистами яичников составили в основной группе 42% (13) в контрольной - 33,3% (20 человек).

Гормональный профиль пациенток с эндометриоз - ассоциированным бесплодием в середине фолликулиновой фазы менструального цикла показывает, что уровни гонадотропинов (ЛГ-11Д±0,8, ФСГ-9,9±0,5) и эстрадиола (Э-167,6 пг/мл) при сравнении с группой здоровых женщин (ЛГ-3,7±0,4, ФСГ-6,1±0,6, Э-86,4 пг/мл), достоверно повышены р<0,05. Сохранность овуляции, подтверждена увеличением уровня прогестерона, определяемое на 20-23-й день менструального цикла, при этом имеет место недостаточность лютеиновой фазы, что проявляется снижением уровня прогестерона (ПГ-17,3±0,7) в группе пациенток с эндометриоз - ассоциированным бесплодием, относительно группы сравнения фертильных женщин (ПГ-41,5±4,7). При оценке уровней гонадотропинов и эстрадиола в лютеиновую фазу отмечается повышенное их содержание, по отношению к группе фертильных женщин р<0,05 соответственно: ЛГ-8,9±0,6, против - 3,7±0,7; ФСГ-9,5±0,6 против - 5,1±0,5; Э-250,3±17,4 против - 148,8±10,7

Изложенные данные, свидетельствуют об относительной гиперэстрогении и увеличении базальной секреции ЛГ, в группе пациенток с эндометриоз -ассоциированным бесплодием, что, по-видимому способствует нарушению созревания фолликулов, функциональной их неполноценности и ведет к недостаточности лютеиновой фазы, при сохраненной овуляции.

В ходе исследования изучена функциональная активность эндометрия на 5-7-й день менструального цикла, что соответствует ранней стадии фазы пролиферации. Полученные результаты, свидетельствует о том, что у

большинства женщин с эндометриоз - ассоциированным бесплодием наблюдается функциональная неполноценность эндометрия в 1-ю фазу менструального цикла, характеризующаяся преждевременным созреванием эндометрия у 77% женщин (средняя и поздняя стадии фазы пролиферации) на 5-7-й день менструального цикла. Изменения структуры эндометрия, соответствующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину двухфазного цикла, отражают гормональные нарушения и указывают на измененную - удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном менструальном цикле. Данная ситуация объясняется недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, сопровождается нарушением преобразования эндометрия в полости матки - задержке трансформации из пролиферативной в секреторную фазу, неравномерном и недостаточном секреторном превращении, в результате чего не создаются благоприятные условия для имплантации, что может проявляться снижением фертильности.

Представления о роли гормонального фактора в развитии эндометриоз -ассоциированного бесплодия существенно дополняют данные о рецепторном статусе. Количество рецепторов зависит как от содержания соответствующего гормона в крови, так и от концентрации стероидов других классов. Совместное влияние этих факторов обеспечивает тонкую регуляцию уровня информационного химического сигнала, т.е. адекватного ответа. Нами выявлены изменения состояния эстрадиол- и прогестерон- рецепторных систем у женщин с эндометриоз - ассоциированным бесплодием, это позволяет предположить нарушение функционального состояния рецепторов эндометрия к действию женских половых гормонов в период имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Таблица №1.

Содержание рецепторов в 1-ю фазу менструального цикла в эндометрии и эктопических очагах

Основная группа женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (N=31) Фертильные женщины (N=15)

1 Локализация Эндометрий Очаги эндометриоза Эндометрий

1 | Рецепторы железы строма железы строма железы строма

| К эстрогенам 268,1 ±11,0 261,3 ±9,6 264,8 ±11,0 255,8 ±12,8 203,3 ±5,8 189,3 ±5,2

1 К прогестерону 52,6 ±6,4 47,7 ±5,9 5,7 ±0,9 4,2 ±0,9 202,7 ±3,7 190,7 ±3,9

Достоверность различий с группой фертильных женшнн - />¿0,05

Состояние стероид-рецепторных систем в эндометрии у больных с эндометриоз - ассоциированным бесплодием отличается от такового у фертильных женщин. В преовуляторный период (табл.№1) в эндометрии отмечается недостаточное содержание рецепторов к прогестерону. Это не влияет на процесс овуляции, но в эндометрии на этом фоне, отмечается удлинение фолликулярной фазы менструального цикла. В преовуляторный период в эндометрии отмечается недостаточное содержание рецепторов к прогестерону. Это не влияет на процесс овуляции, но в эндометрии, на этом фоне, отмечается удлинение фолликулярной фазы менструального цикла.

Таблица №2.

Содержание рецепторов во И-ю фазу менструального цикла в эндометрии и эктопических очагах

Основная группа женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (N=31) Фертильные женщины (N=15)

Локализация Рецепторы Эндометрий Очаги эндометриоза эндометрий

железы строма железы строма железы строма

К эстрогенам 173,9 ±14,7 183,2 ±13,6 173,2 ±12,7 197,4 ±16,8 85,3 ±5,7 76,0 ±5,6

К прогестерону 15,5 ±3,9 16,2 ±4,1 4,8 ±0,8 4,5 ±0,8 86,0 ±4,7 75,3 ±4,9

Достоверность различий с группой фертильных женщин - р^0р5.

После овуляции (табл.2), на фоне повышенной концентрации эстрадиола и содержания рецепторов к нему, уровень рецепторов прогестерона остается низким, относительно аналогичных показателей эндометрия здоровых фертильных женщин. Поскольку синтез рецепторов эстрогенов и прогестерона зависит от соответствующих гормонов, то особенности динамики половых стероидов в плазме крови не могут не сказаться на состоянии стероид-рецепторных систем эндометрия при эндометриозе и проявляются снижением суммарных рецепторов прогестерона, и повышением содержания суммарных эстрогеновых рецепторов на протяжении всего менструального цикла. Данная ситуация сопровождается низким уровнем прогестерона и проявляется недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, и, в свою очередь ведет к нарушению трансформации эндометрия и препятствует нидации оплодотворенной яйцеклетки.

В ходе исследования выявлено, что содержание СЭФР и ТНФ-а значительно выше у женщин с эндометриоз - ассоциированным бесплодием в фолликулиновую фазу СЭФР-94,0±6,1 ТНФ-а -54,7±3,6, в лютеиновую СЭФР-127±9,2 ТНФ-а-47,0±4,9; по сравнению со здоровыми фертильными женщинами в фолликулиновую СЭФР-59,3±3,1, ТНФ-а-35,2±4,4, в лютеиновую СЭФР-84,3±5,9 ТНФ-а-37,6±4,2. Повышенный уровень СЭФР на фоне увеличенной базальной секреции ЛГ, в группе пациенток с эндометриоз - ассоциированным бесплодием, может способствовать нарушению созревания фолликулов и их функциональной неполноценности. Проведенное исследование позволило выявить, неполноценность фолликулогенеза, обусловленную усилением ангиогенных ФР, а также изменения морфологической структуры эндометрия с превалированием гиперпролиферативного состояния.

Определяя уровень онкоантигенов, мы выявили следующую закономерность: у больных с эндометриоз - ассоциированным бесплодием уровень (СА-125 23,2±0,8, СЕА 2,6±0,14, СА-19-9 23,9±0,67) не превышает верхних границ. При сравнении с показателями фертильных женщин (СА-125 7,7±0,4, СЕА 1,0±0,1, СА-19-9 8,1 ±0,4) имеются значительные различия, которые проявляются повышением содержания онкоантигенов в крови пациенток с эндометриоз - ассоциированным бесплодием. Сравнительный анализ уровня онкоантигенов в зависимости от формы заболевания показал, что у пациенток с эндометриоидными кистами уровни онкоантигенов (СА-125 24,8±0,6, СА-19-9 26,6±0,6, СЕА 3,0±0,2) достоверно выше, чем в группе больных с "малыми формами" эндометриоза (СА-125 21,8±0,8, СА-19-9 21,9±1,4, СЕА 2,4±0,2). Таким образом, уровень онкоантигенов в крови является значимым критерием и находится во взаимосвязи с локализацией эндометриоидных поражений.

Нам не удалось выявить достоверных различий в уровне овариальных антител между группой больных с эндометриоз - ассоциированным бесплодием и группой фертильных женщин, а также не определяется достоверной разницы уровня овариальных антител в зависимости от локализации эндометриоза.

Таким образом, на основе выявленных в настоящей работе взаимосвязей различных показателей (изменение уровня гормонов, гормон-рецепторных взаимоотношений, факторов роста, состояния эндометрия) представилось возможным уточнить факторы, влияющие на развитие бесплодия, обусловленного эндометриозом (рис.2).

_Бесплодие_

Рис. 2 Факторы, влияющие на развитие Оесплодия при эндометриозе

Относительная гиперэстрогения сопровождается нарушением содержания рецепторов половых стероидных гормонов и проявляется недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла Это, в свою очередь, ведет к функциональной неполноценности эндометрия, которая по нашим данным проявляется преждевременным созреванием эндометрия 1-ю фазу менструально1 о цикла Под действием эстрогенов происходит изменение морфологической структуры эндометрия в сторону гиперпластического состояния

При оценке гормонотерапии нами выявлено различие эффективности в применении различных препаратов в группе пациенток, с эндометриозом различной локализации (рис.3)

Рис 3 Оценка эффективности гормонотерапии.

В результате лечения бесплодия при Ш-1У степени эндометриоза, выявлена наибольшая эффективность при приеме агонистов Гн-РГ (13,3%) и гестринона (12,5%). Частота наступления беременности при приеме гестагенов невысока и составила - 6,5%. Таким образом, для этой категории больных назначение препаратов группы агонистов Гн-РГ и гестринона, наиболее обосновано после восстановления анатомических взаимоотношений в ходе лапароскопической операции, т.к. "выключение" менструальной функции на уровне гипофиза, обеспечивает условия для полноценного заживления, что повышает эффективность терапии.

Анализ результатов гормонотерапии бесплодия при 1-11 степени эндометриоза ("малых формах"), не выявляет достоверных различий при приеме разных групп гормональных препаратов (гестринон, золадекс, оргаметрил, даназол). В свою очередь, обращает на себя внимание низкая частота наступления беременностей в группе пациенток, не получавших гормональные препараты, что не совпадает с данными некоторых авторов (А. АиёеЬет! й а1. 1991; Э. Томас 1993; Р.Г. Эдварде, с соавт. 1997), по мнению которых медикаментозная терапия не повышает эффективность хирургического лечения и не влияет на частоту наступления беременности.

Для выявления зависимости частоты наступлении беременности от времени, прошедшего после лапароскопической операции, нами проведено исследование, которое позволило выявить максимальное количество беременностей - до 20,8% на 4-5-ый месяц (рис.4).

Рис.4 Зависимость частоты наступления беременности от срока после лапароскопической операции.

В связи с этим, для повышения эффективности гормональной коррекции, при бесплодии, обусловленном "малыми формами" эндометриоза необходимо назначение препаратов, не влияющих на процессы фолликулогенеза, овуляции,

оплодотворения и нидации именно в первые 6 месяцев после лапароскопической операции. Всем перечисленным требованиям соответствует препарат дюфастон. Однако, частота наступления беременности, по литературным данным, при монотерапии дюфастоном не превышает 28-30%.

Среди причин недостаточно высокой эффективности терапии дюфастоном бесплодия обусловленного "малыми формами" эндометриоза особое значение имеет нарушение состояния стероид-рецепторных систем эндометрия, проявляющееся снижением прогестероновых рецепторов, на фоне повышения содержания эстрадиоловых рецепторов на протяжении всего менструального цикла. Это, в свою очередь, является одним из возможных факторов недостаточной эффективности гормонотерапии и, соответственно, влияет на результаты лечения.

Выявленные нами особенности, послужили основанием для поиска средетв, нормализующих функциональное состояние рецепторов в ткани эндометрия и обладающих антипролиферативным эффектом, что в свою очередь, представляет научно-практическую значимость для лечения эндометриоз - ассоциированного бесплодия.

В связи с этим, наше внимание привлек препарат а-интерферона - реаферон, который является биологическим регулятором клеточной пролиферации и рецепции, обладает рецепторомодифицирующим и антипролиферативным действием.

В основной группе пациентки с эндометриоз - ассоциированным бесплодием, получали комплексную терапию реаферон + дюфастон по предложенной схеме: с 5-го по 14-й день менструального цикла - реаферон в дозе 1млн. ЕД., после чего все больные получали дюфастон с 15-го по 25-й день менструального цикла по 20 мг. В контрольной группе больным назначалась монотералия дюфастоном в аналогичной дозировке.

Мониторинг эффективности проводимого комбинированного лечения проводился определением динамики уровня онкоантигенов (СА-125, СА-19-9, СЭА), в сыворотке крови пациенток. Важным положительным моментом являлось снижение содержания онкоантигенов: в основной группе колебался: СА-125 3,1516,8 ЕдУмл., СА-19-9 2,63-13,6 Ед./мл., СЕА 0,1-2,9 нг./мл., в группе кошроля СА-125 13,1-22,73 Ед./мл., СА-19-9 8,41-19,87 Ед./мл., СЕА 0,59-2,89 нг./мл. (р<0,05). Проведенный анализ свидетельствует (рис.5) о преимущественном снижении концентрации онкоантигенов в крови пациенток основной группы, что являе1ся подтверждением повышения эффективности терапии, эндометриоз ассоциированного бесплодия при сочетанном использовании реаферона и дюфастона.

Рис.5 Сравнение динамики онкоантигенов после терапии.

При оценке эффективности проводимого лечения основным критерием являлось наступление беременности (рис.6).

Рис.6 Частота наступления беременности (р<0,05).

Частота наступления беременности в основной группе составила 51,6%(16) против 28,3%(17) в контроле (р<0,05) х2=3,84. Достоверных различий частоты наступления беременности от режима гормонотерапии нами не выявлено, 1 к частота наступления беременности в подгруппах контроля достоверно не отличалась (р>0,05) и составила в подгруппе А - 26,6%(8) человек в подгруппе В - 30%(9) человек (рис.7).

I □ подгруппа А ■ подгруппа В

Рис. 7. Зависимость частоты наступления беременности от режима гормонотерапии (р>0,05).

Исследуя зависимость частоты наступления беременности от локализации эндометриоидных поражений ("малые формы", эндометриомы), мы выявили более выраженную восприимчивость к терапии больных с "малыми формами" эндометриоза т.к. положительный эффект наблюдался у 32,2% больных основной группы и 20% в контроле. У пациенток с эндометриомами наступление беременности отмечалось у 19,4% основной и 8,3% контрольной групп (р<0,05).

Таким образом, разработанный нами способ лечения эндомеариоз -ассоциированого бесплодия, с использованием сочетанного применения дюфастона и реаферона позволяет повысить эффективность терапии и увеличить процент наступления беременности. Усиление действия дюфастона достигается за счет положительного влияния реаферона на состояние рецепторов половых стероидных гормонов и ингибицию ангиогенеза, что является патогенетически обоснованным в лечении эндометриоз - ассоциированого бесплодия.

Выводы.

1. Особенности гормонального статуса у женщин с эндометриоз -ассоциированным бесплодием, проявляются в виде относительной гиперэстрогении, недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла при сохраненной овуляции.

2. Состояние эндометрия у пациенток с эндометриоз - ассоциированным бесплодием характеризуется его функциональной неполноценностью в 1-ю фазу менструального цикла, в виде преждевременного созревания эндометрия. Изменения структуры эндометрия, соответствующие фазе пролиферации (ранней, средней и поздней стадиям), отражают гормональные нарушения и указывают на измененную - удлиненную фазу пролиферации, с запаздывающей секреторной трансформацией.

3. Нарушения состояния стероид-рецепторных систем эндометрия при эндометриоз - ассоциированном бесплодии проявляются снижением суммарных рецепторов прогестерона, и повышением содержания суммарных эстрогеновых рецепторов на протяжении всего менструального цикла. Изменения стероид-рецепторного аппарата эндометрия, возникающие на фоне "малых форм" эндометриоза, являются одной из причин нарушения трансформации эндометрия, что ведет к его функциональной неполноценности, и как следствие, к развитию эндометриоз - ассоциированного бесплодия.

4. Повышенное содержание СЭФР и ТНФ-а у женщин с эндометриоз -ассоциированным бесплодием по сравнению с фертильными женщинами ведет к усиленной пролиферации эндометрия и способствует нарушению его трансформации. Содержание овариальных антител в крови женщин с эндометриоз - ассоциированным бесплодием не отличается от такового в крови фертильных женщин.

5. Уровень онкоантигенов в крови зависит от локализации эндометриоидных поражений. У пациенток с эндометриоидными кистами уровни онкоантигенов (СА-125 24,8±0,6, СА-19-9 26,6±0,6, СЕА 3,0±0,2) достоверно выше, чем в группе больных с малыми формами эндометриоза (СА-125 21,8±0,8, СА-19-9 21,9±1,4,СЕА2,4±0,2).

6. Использование а-интерферона в сочетании с дюфастоном при лечении эндометриоз - ассоциированного бесплодия позволило повысить эффективность терапии, что сопровождалось достоверным снижением уровня онкоантигенов в крови пациенток и способствовало повышению частоты наступления беременности на 23,3%

Практические рекомендации.

1) В качестве повышения эффективности терапии эндометриоз ассоциированного бесплодия в послеоперационном периоде предлагается сочетанное использование реаферона и дюфастона. Выбор дюфастона при лечении эндометриоз - ассоциированного бесплодия обусловлен тем, чю данный препарат не тормозит овуляцию, вызывает полноценную секреторную трансформацию эндометрия и не препятствует оплодотворению.

2) Рекомендуется следующий способ терапии: В послеоперационном периоде внутримышечно вводить реаферон по 1млн. Ед. - на 5, 6, 8, 10, 12, 14, день менструального цикла, затем дюфастон по 20 мг. per os в циклическом режиме с 15-го по 25-й день менструального цикла, в течение трех-шести менструальных циклов (положительное решение о выдаче патента по заявке №2003102543/14 "Способ лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом" от 11.05.2004.)

3) Характер клинического эффекта и контроль за эффективностью гормонального и хирургического лечебного воздействия при эидометриоз -ассоциированном бесплодии рекомендуется оценивать неинвазивным методом определения концентрации онкоантигенов СА-125, СА-19-9 и СЕЛ в сыворотке крови пациенток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Изобретения:

1. Положительное решение о выдаче патента по заявке №2003102543/14 "Способ лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом" от 11.05.2004.

Публикации:

1. Клинические особенности и эффективность лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом // Вестник перинатологии акушерства и гинекологии.- Красноярск, 2001.- №8.- С.515-517. /Соавт. О.С.Филиппов/.

2. Сравнительная характеристика уровня сывороточных опухолевых маркеров у женщин с генитальным эндометриозом и эндометриоз - ассоциированным бесплодием // Вестник перинатологии акушерства и гинекологии.- Красноярск, 2002.- №9.- С.465-469. /Соавт. О.С.Филиппов/.

3. Региональные особенности и эффективность терапии бесплодия обусловленного эндометриозом в городе Красноярске // Материалы III конгресса молодых ученых "Науки о человеке".- Томск, 2002. - С.134-135.

4. Особенности состояния эндометрия при бесплодии, обусловленном эндометриозом // Материалы IV конгресса молодых ученых "Науки о человеке".- Томск, 2003.- С.140-141.

5. Использование альфа-интерферона в комплексном лечении эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием // Вестник перинатологии акушерства и гинекологии.- Красноярск, 2003. - №10. - С.513-516. /Соавт. О.С.Филиппов/.

6. Морфологическая картина эндометрия при эндометриоз - ассоциированном бесплодии // Материалы 5-го Российского научного форума Охрана здоровья матери и ребенка. - Москва 2003. - С. 329-330. /Соавт. О.С.Филиппов/.

7. Оценка эффективности сочетанного использования дюфастона и реаферона при лечении бесплодия, обусловленного эндометриозом. // Проблемы репродукции 2004. - №1. Том 10. - С. 25-27. /Соавт. О.С.Филиппов/.

8. Система онкоантигенов СА-125, СА-19-9, СЕА в диагностике и терапии эндометриоз - ассоциированного бесплодия. // Вестник НГУ. - Новосибирск, 2004. - №2 том 2. - С. 76-78. /Соавт. О.С.Филиппов/.

9. Состояние эстроген- прогестерон- рецепторных систем и особенности секреторной трансформации эндометрия при эндометриозе // Актуальные проблемы морфологии. - Красноярск, 2004. С.276-277.

10.Значение динамики уровня онкоантигенов у больных эндометриозом различной локализации и оценки эффективности терапии // Актуальные вопросы медицины и биологии. - Томск, 2004. - №2 том 3. - С.308. /Соавт. О.С.Филиппов.

11 .Сочетанное использование дюфастона и реаферона в лечении бесплодия у больных эндометриозом. // Акушерство и гинекология 2004. - №3. - С. 46-47. /Соавт. О.С.Филиппов.

Список сокращений

РЭ - рецепторы эстрадиола

РП - рецепторы прогестерона

ИФ - интерферон

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ФСГ - фолликул стимулирующий гормон

Э - эстрадиол

ЛГ - прогестерон

ГТРЛ - пролактин

ЛС - лапароскопия

ГС - гистероскопия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ИФА - иммуноферментный анализ

ПХ - пероксидаза хрена

Гн-РГ - гонадотропин-рилизинг гормон ФР - фактор роста

ТНФ-а — туморонекротический фактор альфа СЭФР - сосудисто-эндотелиальный фактор роста СА - cancer antigen (англ.) СЕА - cancer embryonic antigen (англ.)

Подписано в печать 11.10.04 Сдано в производство 11.10.04. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Бумага типографская. Усл.печ.л. 1,50. Уч.-изд. л. 1,50. Тираж 100 экз. Заказ № 310. Отпечатано с готозых оригинал-макетов в ООО Издательство «Красноярский писатель» г. Красноярск, ул. Лебедевой, 89. т. 23-48-60.

РНБ Русский фонд

2005-4 19156