Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Роль коррекции модифицируемых факторов риска в лечении синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

МАЦИЕВСКИЙ Николай Александрович

РОЛЬ КОРРЕКЦИИ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [ир 2012

Сан кт-Петербург 2012

005015281

005015281

Работа выполнена на кафедре эндокринологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Котова Светлана Михайловна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Халимов Юрий Шавкатович

доктор медицинских наук

профессор Красильникова Елена Ивановна

Ведущее учреждение - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «19» марта 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан «_» февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук,

профессор .Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой инвалидизацией и сопровождается значительными экономическими затратами [Дедов И.И. и соавтор.,1993]. Отмечается значительный рост заболеваемости практически во всех странах мира. В России распространенность колеблется от 3 до 6 % населения (Дедов И.И.,2008). По прогнозам специалистов, число больных с сахарным диабетом будет удваиваться во всем мире каждые 12-15 лет, т.е. можно говорить о пандемии сахарного диабета среди взрослого населения. Особую проблему составляют осложнения сахарного диабета, такие как диабетическая полиневропатия, ретинопатия, нефропатиия и др.

Синдром диабетической стопы (СДС) является наиболее тяжелым хроническим осложнением сахарного диабета и одной из ведущих причин госпитализации больных с сахарным диабетом [Дедов И.И. и соавт., 1993, Reiber G.E., et al., 1996, Boulton A.J.M., 2000].

Сравнительный анализ показал, что ампутации нижних конечностей у пациентов с СДС производятся в 30 раз чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Важно отметить, что развитие гнойно-деструктивных изменений на фоне СДС более чем в 50-70 % случаев приводит к нетравматическим ампутациям [Светухин A.M. и соавтор., 2002]. Пациенты с СДС и язвами в анамнезе имеют значительный риск летального исхода в течение 10 лет. Финансовые затраты на пациентов с синдромом диабетической стопы составляют миллиарды долларов [Gordois A., et al., 2003].

В ходе множества исследований был выделен ряд факторов риска для вероятного развития и рецидивирования язв. Так, по результатам исследований сенсомоторная невропатия, деформация стоп, наличие язв и/или ампутаций в анамнезе, ангиопатия нижних конечностей играют главенствующую роль среди факторов риска [Abbot С. et al., 1998; Boyko Е. et al., 1999]. Влияние же других факторов, таких как уровень гликированного гемоглобина, показателей липидного спектра крови (холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ), свертывающей системы крови, АД и др. остается дискутабельным и требует дополнительных исследований.

В связи с этим представлялось актуальным оценить роль показателей метаболизма как возможных факторов, влияющих на процесс заживления язвенных дефектов и отдаленные результаты лечения.

Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС).

Задачи исследования: 1. Изучить распространенность ведущих факторов риска развития язвенных дефектов в исследуемой популяции больных с СДС.

2. Определить возможные модифицируемые факторы риска, влияющие на развитие и характер течения язвенных дефектов стоп у больных с СДС. Оценить состояние углеводного, липидного обмена, системы гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

3. Оценить влияние коррекции модифицируемых факторов риска на сроки заживления язвенных дефектов. Оценить отдаленные результаты лечения с учетом контроля данных показателей.

Научная новизна исследования. Проведен анализ структуры обращаемости пациентов с СДС на госпитальном уровне, оценена длительность и особенность их лечения, выявлены основные причины неэффективности консервативного лечения язвенных дефектов стоп на догоспитальном этапе.

Изучены факторы риска, влияющие на возникновение и течение язвенных дефектов стоп. Установлено, что вклад различных факторов риска в развитии СДС и прогностически неблагоприятного течения язвенного дефекта неоднороден. Основополагающим фактором риска развития СДС является сенсомоторная невропатия, а прогностически неблагоприятными факторами течения в большей степени являются инфекция и глубина поражения язвенного дефекта.

Установлено достоверное влияние показателей метаболизма (гликиро-ванный гемоглобин, ЛПНГТ, ЛПВП, холестерин, триглицериды), а также сопутствующих заболеваний (в первую очередь АГ) на течение, скорость эпи-телизации и возможный риск возникновения язвенных дефектов преимущественно при наличии невропатической формы СДС. Доказано, что достижение стабильной компенсации СД, целевых значений липидного спектра крови, нормализация АД с последующим длительным мониторингом данных показателей, достоверно уменьшают сроки заживления язвенных дефектов и улучшают отдаленный прогноз.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования обоснована необходимость достижения целевых значений таких показателей метаболизма, как уровень гликированного гемоглобина, холестерина, ЛПВН, ЛПНП, триглицеридов, обеспечить нормализацию АД и постоянно проводить мониторинг этих показателей при лечении СДС.

Установлено, что у подавляющего большинства исследуемых пациентов на момент формирования язвы уже имеется сочетание нескольких факторов риска развития СДС - сенсомоторная невропатия, деформация стоп, наличие язвы и/или ампутации в анамнезе, а для неблагоприятного течения язвы - инфекция, глубина поражения, макроангиопатия нижних конечностей.

Полученные результаты позволяют рекомендовать тканевую биопсию из язвы для определения композиционного состава микрофлоры язвенных дефектов, особенно в случаях недостаточной эффективности антибактериальной терапии.

Личное участие автора в получении результатов. Автором был осуществлен набор пациентов в исследование, проведено клиническое обследование больных. Все больные были обследованы стационарно в отделении эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России. Автор лично проводил анализ полученных клинических, лабораторных, инструментальных и статистических данных. Провел обзор современной отечественной и зарубежной литературы (доля участия - 100%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большая часть больных на момент развития язвенных дефектов стоп уже имеют несколько факторов риска формирования СДС. Наибольшее значение из них принадлежит сенсомоторной невропатии нижних конечностей, деформации стоп, наличию язв и/или ампутаций в анамнезе, макроангиопатии.

2. Модифицируемые факторы риска - декомпенсация СД, нарушение ли-пидного обмена, сопутствующие заболевания (в первую очередь АГ) влияют на течение, скорость эпителизации язвенных дефектов и склонность их к рецидиву.

3. Адекватная коррекция значимых модифицируемых факторов риска -компенсация СД, достижение целевых значений липидного спектра крови, нормализация АД сокращает сроки заживления язвенных дефектов стоп. Длительный мониторинг этих показателей улучшает отдаленный прогноз заболевания.

4. Наличие инфекции является фактором риска неблагоприятного течения язвенного дефекта. Глубокая тканевая биопсия из язвы позволяет получить более полную и достоверную информацию о композиционном составе микрофлоры (по сравнению с методом получения материала из язвы с помощью мазка). Это позволяет обеспечить более адекватную антибиотикотерапию и сократить сроки заживления язвенного дефекта.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебную работу и лечебную деятельность: кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России, отделения эндокринологии больницы Петра Великого.

Апробация и публикация результатов исследования. Результаты диссертационной работы были доложены на научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (Санкт Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии» посвященный 170-летию

кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт Петербург, 2010), Всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты медицины и фармации - 2011» (Запорожье, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения - 2011» (Санкт Петербург, 2011), на научном заседании кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России. Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии №2 «Внутренние болезни, другие терапевтические заболевания, восстановительная медицина» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из: введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 78 отечественных и 114 зарубежных работ. Результаты работы представлены в 21 таблицах и иллюстрированы 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование было проведено на базе эндокринологического отделения ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

В исследование были включены 105 пациентов с язвенными дефектами стоп в возрасте от 37 до 84 лет (59,6 ± 9,4 лет). Среди них - 32 женщины (30%) и 73 мужчин (70%). С СД 1 типа было 17 больных (16%), с СД 2 типа было 88 больных (84%). В группу больных с СДС вошли пациенты, находившиеся на стационарном лечении в отделении эндокринологии, травматологии и гнойной хирургии клинической больницы им. Петра Великого ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России в период с 2007-2011 гг.

Критерием включения пациента в исследование было наличие СДС (локализация язвенного дефекта на стопе или лодыжечной области). Диагностика и лечение проводились в соответствии с требованиями приказов министерства здравоохранения РФ №266 от 23.11.2004 и №767 от 20.11.2006. Методы исследования:

Использовалась карта наблюдения с подробной оценкой анамнеза заболевания, стиля жизни, присутствия вредных привычек, сопутствующих заболеваний и др.

Общеклинические методы исследования включали - клинический анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови. С этой целью использовались стандартные методы лабораторной диагностики.

Компенсацию углеводного обмена оценивали с помощью гликирован-ного гемоглобина (HbAcl), систематического контроля за уровнем гликемии.

Состояние параметров липидного спектра исследовалось с помощью стандартных методик. В ходе работы проводили оценку общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов.

Для оценки свертывающей системы крови использовался автоматический анализатор STA-compact фирмы Diagnostic Roche. В качестве исследуемых показателей учитывались международное нормализированное отношение (MHO), активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ).

Определение неврологического статуса у исследуемых пациентов.

Для объективизации невропатических жалоб, предъявляемых пациентами с СДС, использовали шкалы: TSS (Total Symptom Score, общий симптоматический счет) и визуальную аналоговую шкалу.

TSS включает оценку в баллах четырех симптомов: стреляющую боль, жжение, парестезии и онемение в области стоп или голеней (положительные нейропатические чувствительные симптомы). Оценка по TSS варьирует от О (нет симптомов) до 14,64 баллов (все симптомы, сохраняющиеся практически постоянно).

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) позволяла оценить болевые ощущения у пациента. Оценку по ВАШ проводили измерением расстояния сантиметровой линейкой с левого края по правый и выставляли баллы болевой симптоматики (таблица 1).

Таблица 1.

Визуальная аналоговая шкала

0._1._2._3._4._5._6._7._8._9._. 10

Нет боли Максимально возможная боль

Для оценки степени сенсорного дефицита использовались клинические неврологические тесты (КНТ), которые отражались в шкале NDS (Neuropathy Disability Score) [Young M., 1993]. Характер тактильной чувствительности отражался отдельно вне шкалы NDS.

Тактильная чувствительность определялась с помощью 10 г. монофи-ламента Земмеса - Вейнштейна. Тестирование проводилось в трех общепринятых зонах стопы.

Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц. Камертон устанавливался в проекции верхушки I пальца, медиальной поверхности I плюснефалангового сустава или медиальной лодыжки. Результат выражался в октавах (8/8) и интерпретировался под шкалу NDS. Показатели 6/8 и больше расценивались как норма, меньше 6/8 свидетельствовали о снижении вибрационной чувствительности. Полученные данные заносились в шкалу NDS.

Температурную чувствительность оценивали с помощью прибора «тип-терм». Определялась способность пациента различать прикосновение холодной и теплой частей. Полученные данные заносились в шкалу NDS.

Болевую чувствительность оценивали с помощью укола неврологической иголкой в проекциях 1 и 5 плюснефаланговых суставов и на подошвенной поверхности большого пальца. Полученные данные заносились в шкалу NDS.

Согласно шкале NDS, также проводили оценку ахиллова рефлекса по стандартной методике.

Интерпретацию данных по шкале NDS осуществляли согласно рекомендациям исследовательской группы Neurodiab при EASD (Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета). Диагноз полиневропатия не выставляется, если сумма баллов составляет до 2 , сумма баллов от 3 до 5 соответствует легкой степени сенсорных расстройств, от 6 до 8 - средней степени, сумма баллов 9 или 10 - тяжелой степени. Определение состояния кровоснабжения у исследуемых пациентов.

Оценку магистрального кровотока в нижних конечностях проводили с помощью УЗДГ, у части больных проводили рентгеноконтрастную артерио-графию.

УЗДГ проводилась на аппарате Simens G50 в линейном и ABI режимах, согласно основным принципам. Частота ультразвукового сигнала используемого датчика составляла 10 МГц. ЛПИ вычислялся как отношение величины систолического артериального давления (АД) в артериях нижней конечности к величине систолического АД в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет 0,8-1, по данным других авторов 0,9-1,1 [Bowker J., Pfeifer M., 2001; TASC И, 2007, Удовиченко O.B., 2010].

Тяжесть ишемии определялась исходя из показателя ЛПИ. С учетом частого наличия у пациентов медиокальциноза Монкеберга проводился пересчет полученных показателей ЛПИ: 0,98 и выше расценивалась как норма; 0,7-0,97 - легкая степень ишемии; 0,4- 0,69 - умеренная ишемия; менее 0,4 тяжелая ишемия [Donnelly R. et al„2000; Bowker J., Pfeifer M., 2001; TASC II, 2007].

У части пациентов проводилась рентгеноконтрастная ангиография. Чаще всего этот метод использовался тогда, когда наличие значимой ишемии было подтверждено УЗДГ артерий нижних конечностей и/или рассматривалась возможность хирургического восстановления проходимости арте-

рий (шунтирование или эндоваскулярные операции). Рентгеноконтрастная артериография проводилась на аппарате Advantx LCV, GE (General Electric, США).

Бактериологическое исследование раневого экссудата.

Забор материала осуществлялся при помощи мазка из глубины пораженных тканей, у части пациентов - путем глубокой биопсии, до назначения антибиотиков. Идентификация этиологически значимых микроорганизмов осуществлялась в соответствии со стандартными методиками, чувствительность выделенных чистых культур S. aureus, Pseudomonas aeruginosae, Acinetobacter и энтеробактерий к антибиотикам проводилось методом серийных разведений в агаре согласно МУК 4.2.1890-04 [Страчунский Л.С. и соавт., 2004].

Оценка язвенных дефектов.

Оценку язвенных дефектов проводили по методу, предложенному His W., Ulbrecht J., Caputo G., в 1993 году. Язвенные дефекты у пациентов измерялись, и по данным измерения вычислялась площадь поражения.

Глубину язвенного дефекта определяли визуальным осмотром и путем его зондирования. Оценивалось наличие и характер течения инфекционного процесса (острое, хроническое течение; легкое, средней тяжести и тяжелое течение).

Для объединения параметров, которые исследовались в ходе работы (наличие язвы, глубина язвы, наличие инфекции, ишемии конечности), была выбрана «Техасская классификация» язвенных дефектов предложенная Lavaery L.A., Armstrong D.G., Harkless L.B. в 1996 году (таблица 2).

Таблица 2.

Классификация синдрома диабетической стопы _Техасского университета_

Стадия

0 I II III

А Пред- или по-стьязвенные изменения кожи после ее эпителиза-ции Поверхностная язва, не затрагивающая сухожилие, капсулу сустава или кость Язва, дном которой является сухожилие или капсула сустава Язва, дном которой является кость или сустав

Степень поражения тканей при сдс В + наличие инфекции + наличие инфекции + наличие инфекции + наличие инфекции

С + наличие ишемии + наличие ишемии + наличие ишемии + наличие ишемии

D + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась терапия, соответствующая основным стандартам лечения СДС. В зависимости от формы, характера течения СДС проводилось консервативное и/или хирургическое лечение. Назначалась терапия, направленная на компенсацию углеводного, липидного обмена. По показаниям использовались антиагреганты, антикоагулянты, препараты а - липоевой кислоты, витамины группы В. Большое внимание уделялось лечению сопутствующей патологии - в первую очередь артериальной гипертензии. Местная терапия включала полную разгрузку конечности, адекватную хирургическую обработку язв, использование современных перевязочных средств. Антибактериальная терапия назначалась с учетом посева из раны на микрофлору и ее чувствительности к антибиотикам. У части больных забор материала осуществлялся методом глубокой биопсии из пораженных тканей. Этот метод в обязательном порядке использовался при недостаточной эффективности антибиотикотерапии.

Во время пребывания в стационаре и далее - в сроки до 4-х лет пациенты находились под наблюдением, систематически осуществлялся лабораторный контроль показателей метаболизма, оценивалось общее состояние пациентов, проводилось лечение сопутствующих заболеваний. Каждые три месяца мы контролировали соблюдение пациентами предложенных рекомендации.

Эффективность лечения оценивалась по срокам заживления язвенных дефектов. Для оценки влияния различных факторов на возникновение язв и эффективность терапии СДС проводились соответствующие клинико-лабораторные сопоставления между группами с различным сроком заживления язвенных дефектов. Использовались современные методы статистической обработки данных.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 17.0 (США). Использовались методы непараметрической статистики: z - критерий Уилкоксона, U критерий Манна-Уитни, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова для оценки достоверности различий. Одновыборочный критерий Стьюдента (t), t критерий Стьюдента для независимых выборок. При сравнении дискретных величин и частоты встречаемости использовался критерий - у\ При рассмотрении более двух переменных, которые относились к одной и той же выборке, использовался дисперсионный анализ с повторными измерениями, а также многомерный дисперсионный анализ. В случае оценки зависимости между переменными использовался метод множественного регрессионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая характеристика пациентов.

Всестороннее клиническое обследование пациентов на этапе включения в исследование позволило выявить некоторые закономерности. У подав-

ляющего числа больных, поступающих на лечение в стационар по поводу СДС, отмечалась декомпенсация СД (средний уровень НЬА1с - 8,33 ±1,43%), нарушение липидного обмена, выражающееся в повышении уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП. Из 105 больных, включенных в исследование, лишь 10 принимали гиполипидемические препараты. Обращает на себя внимание частота сопутствующей патологии, в первую очередь - сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1). Артериальная гипертензия наблюдалась у 96% обследованных, при этом лишь 19% из них получали гипотензивную терапию. У 18 пациентов (17%) в анамнезе были данные за ОНМК. Почти у половины пациентов отмечалась ИБС, у 26 больных в анамнезе имел место острый инфаркт миокарда. Достоин внимания факт наличия вредных привычек, которые могли оказать влияние на возникновение хронических осложнений СД, в том числе СДС, у значительной части обследованных. Анализ вредных привычек у больных показал, что алкоголем злоупотребляли 10 пациентов из них 9 мужчин и 1 женщина. В обследованной группе курящих пациентов было 50 человек, мужчин - 47, женщин - 3. Средний стаж курения у данных пациентов составил 26,4±2,3.

120% 100% я- 80%

о 60%

га 40%

20% 0%

96%

'ф; ¡¡-Г'?' ■ УИН 1 Нп&ЗННИН

/-70/

20% 17% 17%

АГ ИБС Варикозная ОНМК

болезнь н/к

Анемия

Нозоология

Рисунок 1. Частота и характер значимой сопуствующей патологии у исследуемых пациентов.

Среди обследованных пациентов обнаружено 134 язвенных дефекта стоп. При распределении в зависимости от патогенеза развития, выявлено 95 нейропатических язвенных дефектов и 39 нейроишемических (ишемических) язвенных дефектов. Наиболее часто язвенные дефекты локализовались в переднем отделе стопы (включая пальцы) 109 язв (81%), в среднем отделе отмечено было 13 язв (10%), в заднем отделе 12 язв (9%). Левая стопа поражалась в 44% случаев (46 пациентов), правая стопа в 56 % случаев (59 пациентов). Среднее значение площади язвенных дефектов составило 45мм2, диапазон колебался от 4 до 6100 мм2.

Анализ язв согласно Техасской классификации СДС выявил, что I стадия отмечалась у 23% исследуемых пациентов, II стадия - 20 %, с III стадия - 57 % (рис. 2). Признаки инфекционного процесса отмечались в 110 язвах (82%), при I стадии инфицированных язв было определено 17 (13 %), при II стадии - 19 (14%), при 111 стадии - 74 язвенных дефекта (55%). С увеличением стадии, частота инфицированных язв у обследованных пациентов увеличивалась. Большая часть язвенных дефектов характеризовалась поражением мягких тканей стопы, с вовлечением в процесс костных структур и суставов с частым наличием значительного инфекционного и даже ишемического компонента (III стадия - 57%). При этом стоит отметить, что глубокие и большие по размерам язвы в 100% случаев сопровождались наличием инфекции. Сочетание клинически значимой инфекции в язвенном дефекте и ишемии было определено в 21%. Сочетание клинически значимой ишемии и инфекции на фоне глубокого язвенного дефекта, являлись прогностически неблагоприятными характеристиками, как на исход лечения, так и на прогноз для конечности.

Рисунок 2. Распределение язв по степени поражения тканей согласно Техасской классификации.

Также нами был проведен сравнительный анализ включенных в исследование пациентов в зависимости от формы СДС. Учитывая, что в настоящее время в клинической практике принято объединять ишемическую и нейроишемическую формы СДС, мы провели сравнительную оценку двух групп пациентов, первая группа была представлена пациентами с нейропа-тической формой (70%), вторая группа была представлена нейроишемиче-ской (30%) формой СДС. В ходе нашего сравнения оказалось, что пациенты с нейроишемической формой СДС, входящие во 2 группу, были более старшего возраста с преимущественным наличием СД 2 типа. У данной группы пациентов имело место отсутствие компенсации СД, более выра-

женное нарушение липидного спектра, все это сопровождалось большей распространенность и тяжестью течения макроангиопатии, более тяжелым течением диабетической нефропатии на фоне сенсорного дефицита средней степени тяжести.

Анализ распространенности ведущих факторов риска развития язвенных дефектов у исследуемых пациентов.

Полученные нами результаты показали, что сенсомоторный дефицит отмечался у большинства исследуемых пациентов и составил 85%. При этом, более чем у половины пациентов (51,2%) отсутствовала чувствительность к 10 гр. монофиламенту. Степень выраженности неврологического дефицита по шкале N08 у обследованных пациентов соответствовала средней степени (средний балл - 6,41±1,02). Данные факты свидетельствуют о том, что уже по одному фактору риска, в виде сенсомоторной невропатии, большинство обследованных пациентов имели высокую вероятность рецидива СДС и появления новых язвенных дефектов. Однако, на момент выявления язвы, как правило, у пациентов имелось сочетание сенсомоторной невропатии с другими факторами риска - деформацией стоп (45%), наличием язв и/или ампутаций в анамнезе (43/53%), макроангиопатией (30%).

Причины, влияющие на скорость заживления язвенных дефектов при проведении консервативной терапии.

Нами проанализированы причины, влияющие на скорость заживления язвенных дефектов на фоне проводимой терапии. С этой целью пациенты были разделены на группы в зависимости от срока заживления язвы. В 1 группу были включены пациенты со сроком заживления язвенного дефекта до 8 недель, во 2 группу - со сроком заживления более 8 недель (таблица 3). Результаты сравнительного анализа свидетельствовали о том, что среди пациентов с длительным сроком заживления преобладали лица более старшего возраста (р=0,033), с большим временем существования язв до момента госпитализации (р=0,011), со значимой ишемией (р=0,001), с большей площадью и глубиной язвенного дефекта (р=0,001), наличием инфекции (р=0,003), с более выраженной деформацией стопы (р=0,011).

Нас в большей степени интересовало влияние коррекции модифицируемых факторов на эффективность лечения. В этой связи отдельно был проведен сравнительный анализ между двумя группами на основании показателей метаболизма, отражающих состояние углеводного, липидного обмена, реологических свойств крови, степени коррекции артериальной гипер-тензии. Установлено, что пациенты с длительно незаживающими язвенными дефектами характеризовались плохим контролем СД. Уровень их НЬА1с был достоверно выше, чем в группе с более коротким сроком заживления язвы (8,8 % против 7,14%, р=0,001). В этой группе отмечались более выраженные

нарушения липидного обмена - были достоверно выше показатели ЛПНП (р=0,005), общего холестерина (р=0,004), триглицеридов (р=0,001). Исследуемые показатели реологических свойств крови не претерпели существенных изменений на фоне лечения. Показатели MHO, АЧТВ в обеих группах статистически достоверно не отличались, однако, ПТИ был выше у пациентов с длительным сроком заживления язвенных дефектов. Следует отметить, что пациенты 1 группы достоверно чаще принимали антиагрегантные препараты. Уровень артериального давление также достоверно был выше у пациентов 2 группы (р=0.0001, р=0,004).

Таблица 3.

Сравнительный анализ некоторых клинических и лабораторных показателей у пациентов с различным сроком заживления язв.

Параметры 1 группа (п=44) 2 группа (п=20) Р*

СД 1типа/ СД 2 типа % (п) 14%/86% (6/38) 10%/90% (1/9) -

Возраст, лет 56,5±5,91 60,5±4,87 0,033

Муж./Жен. % (п) 80%/20% (35/9) 70%/30% (7/3) -

Стаж СД, лет 15,7±4,77 17,2±4,76 0,151 (NS)

НЬА1с,% 7,14±1,22 8,8±1,0 0,001

Холестерин (3,4 - 5,2), моль/л 4,5±0,87 5,7±0,77 0,004

Триглицериды (до 1,7), ммоль/л 1,9±0,94 3,6±1.19 0,001

ЛПНП (до 3,0), моль/л 2,5±0,67 3,39±0,66 0,005

ЛПВП (свыше 1,0), ммоль/л 0,99±0,22 0,9±0,107 0,244 (NS)

МНО (0,8- 1,15) 0,97±0,18 0,98±0,084 0,149 (NS)

АЧТВ (25-33) 29,1 ±2,95 27,8±0,73 0,179 (NS)

ПТИ (70-100) 94,07±8,92 102,5±6,65 0,004

Длительность существования язвы до госпитализации, мес. 1,9±3,7 2,94±4,3 0,011

Наличие ишемии, % 14% 44% 0,001

Инфекция, % 31% 89% 0,003

Площадь язвенного дефекта, мм2 42,9±13,8 122,8±141,7 0,004

Выраженная деформация стоп, % 31% 67% 0,011

Наличие отека стопы, % 23,4% 56,6% 0,006

Глубина язвы до подкожно-жировой клетчатки,% 31% 67% 0,001

Систолическое АД, мм.рт.ст. 134,4±25,31 159,24±21,33 0.0001

Диастолическое АД, мм.рт.ст. 81,3±9,5 92,2± 12,41 0,004

Отсутствие иммобилизации. % 23% 71% 0,001

*р<0,05

Кроме того, нами проведен анализ местных факторов, влияющих на процесс заживления язв с использованием метода множественной регрессии. В модель входили следующие факторы - инфекция в ране, площадь и глубина поражения язвы, наличие макроангиопатии нижних конечностей (оценка по ЛПИ), деформация стоп, влияние нагрузки, отек стопы. Предсказательная ценность такой модели составила 77 % . Из всех факторов наибольшее значение имела инфекция в ране 41%, на долю глубины поражения пришлось 39%, избыточной нагрузки на стопу в связи с не адекватным использованием ортопедических средств - 14 %, макроангиопатии (по значению ЛПИ) -9%. На отек и деформацию стоп пришлось 5 %.

Таким образом, наибольшую значимость на скорость заживления язвы оказывали инфекция, глубина и площадь язвенного дефекта. Следует отметить, что хотя деформация стопы и макроангиопатия являются факторами риска возникновения язвы, влияние их на процесс заживления менее значительно. Наш опыт свидетельствует о том, что дальнейшее использование адекватных ортопедических приспособлений (обувь, стельки) снижает риск рецидива язвенных дефектов. С другой стороны наибольшую значимость на процесс заживления оказывает влияние инфекция, даже в тех случаях, когда имеется поверхностный язвенный дефект. В этой связи мы уделяли, больше внимания уточнения характера инфекции, составу микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Микрофлора язвенных дефектов у исследуемых пациентов и ее анти-биотикорезистентность.

Оценивая микробный пейзаж язвенных дефектов стопы, мы определили, что основными возбудителями инфекционного процесса у пациентов с СДС являются S.aureus, P.aeruginosae и представители семейства Enterobacte-riaceae (E.coli, P.mirabilis), при этом язвенные дефекты всех пациентов с СДС (100%) были инфицированы первыми двумя микроорганизмами (рис. 3). Высокий процент выделения эпидермальных стафилококков и энтерококков может быть связан с несовершенством забора материала (поверхностный мазок из раны) и подтверждает целесообразность использования тканевой биопсии из язвы для оценки микробного спектра у пациентов с СДС, так как она дает более достоверный микробиологический мониторинг инфекции. Так, по нашим данным глубокой биопсии, высевалось большее количество значимых возбудителей способствующих хроническому течению язвы (Staphylococcus aureus MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter и др.), по сравнению с результатами, полученными с помощью поверхностного мазка. При этом значительно меньше определялись микроорганизмы, которые кон-таминируют кожные покровы (например, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp.).

Рисунок 3. Структура микрофлоры при инфекционном процессе у пациентов с СДС.

Обращает на себя внимание высокий удельный вес среди выделенных микроорганизмов устойчивых культур (92,2%), что особенно характерно для S.aureus, все штаммы которого были резистентны хотя бы к одному антимикробному препарату. Большая часть культур S.aureus была устойчива к пенициллину, ципрофлоксацину и оксациллину, при этом удельный вес полирезистентных штаммов среди них был высок и составил 71,0%(рис. 4). Большинство полирезистентных культур оказалось метициллинрезистент-ными (81,8%). Наибольшей активностью в отношении S.aureus обладал ван-комицин, к которому был выявлен только один умеренно устойчивый штамм (3,2%).__

Ванкомицин §¡3,2% Клиндамицин Эритромицин Оксациллин Ципрофлоксацин Бензилпенициллин

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

Рисунок 4. Устойчивость S. aureus к антибиотикам.

Среди P.aeruginosae был высок удельный вес штаммов, резистентных к большинству изученных препаратов. Наибольшей активностью в отношении этого микроорганизма обладал имипинем, однако 21% штаммов был к нему устойчив. Наиболее эффективной в терапии инфекций стопы данной этиологии у больных с СДС оказалась комбинация цефтазидима и имипинема.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают наличие у пациентов с длительно незаживающими язвами стоп и с рецидивирующим течением СДС микробных ассоциаций с преобладанием среди них полирезистентных штаммов S.aureus, P.aeruginosae и энтеробактерий с различными спектрами устойчивости. Это подчеркивает важность проведения постоянного мониторинга резистентности выделенных возбудителей к АМП для рациональной антибиотикотерапии таких больных с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к АМП. В этой связи наиболее оптимальным методом оценки микрофлоры язвы выступает глубокая тканевая биопсия.

Сравнительный анализ исследуемых пациентов в зависимости от приверженности к лечению.

В зависимости от приверженности к консервативной терапии исследуемые пациенты были разделены на 2 группы. По окончанию наблюдения, в группу с высокой приверженностью к терапии (1 группа) было отнесено 16 больных, в группу с низкой приверженностью (2 группа) к лечению - 21 больной. Изначально из данного анализа были исключены пациенты со значимой ишемией (с нейроишемической формой СДС), с гнойно-деструктивным течением СДС, с выраженной деформацией стоп, в связи с тем, что данные показатели могли очень сильно повлиять на результат. Показатели изучались при первичном поступлении в стационар и каждые три месяца в течение 2-х лет после заживления раневого дефекта (в том числе включался подробный осмотр больного).

На момент включения пациентов в исследование обе группы достоверно не различались по степени компенсации сахарного диабета, уровень HbAlc был более 8% (HbAlc 8,2±1,0% и 8,3±1,4%). В свою очередь, в течение и в конце срока наблюдения значения гликированного гемоглобина существенно разнились в группах. Так в 1 группе, уровень HbAlc был в пределах целевых значений в отличие от пациентов 2 группы (6,4 % против 7,9%, р=0,0001). Также значительные различия между группами были при сравнении показателей липидограммы. До исследования в обеих группах отмечалось отсутствие целевых значений липидного спектра. В ходе исследования было определено, что у пациентов, находившихся в 1 группе отмечались целевые значения холестерина, ЛПНП, триглицеридов, ЛПВП, что достоверно отличалось от значений этих показателей у пациентов во 2 группе, где они были далеки от целевых (по холестерину - р=0,0001, по ЛПНП- р=0,0001, по ТГ- р=0,0001, по ЛПВП- р=0,001).

Полученные данные свертывающей системы крови показали достоверную разницу в исследуемых группах только по уровню ПТИ (р= 0,0036). Средний уровень систолического и диастолического АД давления достоверно был выше у пациентов, входивших во 2 группу (р=0,001, р=0,002).

Следует отметить, что больные 1 группы соблюдали и другие рекомендации по лечению, так все больные 1 группы регулярно использовали ортопедические приспособления (обувь, стельки), среди пациентов 2 группы лишь только 28 % регулярно их применяли.

Очень важно отметить, что у пациентов 1 группы, имевших стабильную компенсацию СД, целевые значения липидного спектра крови, нормальные значения АД, регулярно использовавших ортопедические приспособления, было зафиксировано появление только одного нового язвенного дефекта и отсутствие каких либо ампутаций нижних конечностей в течение срока наблюдения. В свою очередь у пациентов 2 группы без стабильной компенсации СД, целевых значений липидного спектра крови, АД, не регулярно использовавших ортопедические приспособления, в течение срока наблюдения, было определено 11 новых язвенных дефектов, 3 рецидива язвы и проведено 5 ампутаций в пределах стопы.

При всем различии групп по таким метаболическим показателям как гликированный гемоглобин, липидный спектр крови (холестерину, ЛПНП, ЛПВП, ТГ), ПТИ, уровень АД, использование индивидуальных разгрузочных средств, группы не различались практически по всем основным факторам риска СДС: наличию ампутаций в анамнезе, длительности существования язвенного дефекта до лечения (р= 0,188), степени инфицирования язв, а так же частоте встречаемости глубоких язвенных дефектов (р=0,505).

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что стабильная компенсация СД, достижение целевых значений липидного спектра крови, АД значительно улучшает отдаленный прогноз заболевания (сокращает рецидивирование язвенных дефектов стоп).

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства пациентов, поступающих в стационар по поводу СДС, имеется длительная декомпенсация СД, нарушение липидного обмена, значимая сопутствующая сердечно - сосудистая патология (ИБС, АГ).

2. Формирование сенсомоторной невропатии у пациентов с СД является основополагающим фактором риска образования язвенных дефектов стоп. На момент выявления язвы, как правило, у пациентов имеется сочетание сенсомоторной невропатии с другими факторами риска -деформацией стоп, наличием язв и/или ампутаций в анамнезе, макро-ангиопатией.

3. Наличие инфекции язвенного дефекта является значимым фактором риска неблагоприятного течения СДС.

4. Определение микрофлоры язвы с помощью глубокой биопсии тканей дает более полную и достоверную информацию по сравнению с забором материала при помощи мазка, что позволяет обеспечить адекватную антибактериальную терапию.

5. Достижение стабильной компенсации СД, целевых значений липидно-го спектра крови, нормализация АД позволяет в более короткие сроки обеспечить заживление язвенных дефектов. Постоянный мониторинг этих показателей уменьшает риск развития новых и рецидива старых язвенных дефектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с СДС рекомендовано достигать целевых значений таких показателей метаболизма, как уровень гликированного гемоглобина, холестерина, ЛПВН, ЛПВП, триглицеридов, обеспечивать нормализацию АД и постоянно проводить мониторинг данных показателей.

2. Учитывая высокую распространенность сенсомоторной невропатии, как ведущего фактора риска образования язв у исследуемых больных, рекомендован ее скрининг среди пациентов с СД. С этой целью целесообразно использовать сочетание шкал - общей оценки симптомов (TSS), визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), клинические неврологические исследования (с интерпретацией в шкалу нейропатического дисфукционального счета (NDS)) и оценку чувствительности к давлению 10 гр. монофиламента.

3. Следует выделять группу риска по неблагоприятному течению СДС с риском ампутации. К группе риска можно отнести больных: 1) с глубокими язвенными дефектами 2) значимой инфекции 3) с макроангио-патией нижних конечностей.

4. Для оценки композиционного состава микрофлоры язвенных дефектов у этой категории больных целесообразно использовать глубокую тканевую биопсию из язвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мациевский H.A. Состояние углеводного и липидного обмена у пациентов с синдромом диабетической стопы впервые и повторно поступающих на отделение эндокринологии / H.A. Мациевский // Материалы научно- практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии». 2009. - СПб. - С. 297-298.

2. Мациевский Н.А.Состояние углеводного и липидного обмена у пациентов с синдромом диабетической стопы и его влияние на эффективность терапии / Н.А.Мациевский, Б.И. Делиев II Материала Всероссийской научно-практической конференции. Актуальные вопросы внутренней медицины, кардиологии, пульмонологии,гастроэнтерологии и эндокринологии. Посвященный 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. 2010. - СПб. -С. 73.

3. Мациевский H.A. Оценка степени сенсомоторной невропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа поступающих на отделение эндокринологии / H.A. Мациевский // Мечниковские чтения - 2011. - СПб. -С.363.

4. Мациевский H.A. Сравнительный анализ реконструктивных операций на артериях у пациентов с синдромом диабетической стопы находившихся на долечиваниив эндокринологическом стационаре / H.A. Мациевский Б.И. Делиев // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения -2011»2011.-СПб.-С. 74-75.

5. Мациевский H.A. Результаты оценки микробиологического спектра у пациентов с различным течением нейропатической формы синдрома диабетической стопы повторно поступающих на отделение эндокринологии / H.A. Мациевский // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. Специальный выпуск. 2011. - Москва - С. 74.

6. Делиев Б.И. Диагностика и лечение гнойно-деструктивных форм синдрома диабетической стопы / Б.И. Делиев, Ф.К. Хетагурова, H.A. Мациевский // Профилактическая и клиническая медицина №2 том II (39) 2011. - СПб. - С. 25-31.

7. Мациевский H.A. «Роль комплексной оценки некоторых показателей метаболизма у пациентов при лечении синдрома диабетической стопы» / H.A. Мациевский // Тезисы научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Современные аспекты медицины и фармации». 2011.-Запорожье.-С. 106.

8. Мациевский H.A. Микрофлора язвенных дефектов у пациентов с синдромом диабетической стопы и ее антибиотикорезистентность / H.A. Мациевский, Н.С. Козлова, Б.И. Делиев // Профилактическая и клиническая медицина №3 2012. - СПб. - С. 110-115.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЧТВ - активное частичное тромбопластиновое время

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

КНТ - клинические неврологические тесты

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПИ - лодыжечно - плечевой индекс

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

MHO - международное нормализированное отношение

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПТИ - протромбиновый индекс

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

УЗДГ - ультразвуковая доплерография HbAlC - гликированный гемоглобин

NDS - Neuropathy Disability Score (шкала нейропатического дисфук-ционального счета)

TSS - Total Symptom Score (шкала общей оценки симптомов)

ЛР№ 020365

Подписано в печать 16.02.2012 г. Заказ № 1897 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3