Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Роль коррекции ликворообращения в комплексном лечении супратенториальных опухолей головного мозга

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИИ. проф. А .Л ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

Ким Вон Гн

РОЛЬ КОРРЕКЦИИ ЛИКВОРООБРАЩЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СУ 11РЛТЕНТОРИ АЛ ЬН ЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 - НЕЙРОХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

ОД

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте и и, проф. А. Л, 11оленова

Научный руководитель -

доктор медицинских.наук В.А. X а ч а т р я и

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. С. Тигли ев доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ А. Г. Земская

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита состоится "¿Г" ✓( 1996 г. в " О часов на заседании диссертационного совета Д 084.23.01. в Российском . научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова /191104, Санкт-Петербург, ул.Маяковского, 12/.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.Л.Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность проблемы диагностики и лечения больных супратенториальными опухолями головного мозга (СТОМ), сочетающимися с гидроцефалией, объясняется распространенностью, тяжестью клинических проявлений и серьезностью прогноза заболевания. Среди новообразований головного мозга СТОМ встречаются в 64,2-70% случаев у взрослых и в 20-45% у детей ( Cushing, 1935; Раздольский И.Я., 1957; Raimondi А., 1987; Gjerri S.F., 1991 ; Harh G., 1994).

По данным разных исследователей гидроцефалия выявляется от 7 до 94% наблюдений в зависимости от локализации бластоматозного роста ( Гаспарян С.С., 1985; Земская А.Г. с соавт. 1988; Хачатрян В.А., 1988, 1991; Matson, 1960; Tewari et al., 1994; Главацкий А.Я., 1995; Robertson et al., 1995).

Нарушение ликворообращения, избыточное накопление спинномозговой жидкости (СМЖ) и расширение ликворосодержащих полостей неизбежно приводят к увеличению объёма интракраниального содержимого и отягощают течение гипертензионного синдрома (Арсени К. и Константинеску А., 1978). Следовательно, адекватная коррекция расстройств ликворообращения должна входить в комплекс лечения СТОМ. В специальной литературе встречаются единичные работы, относящиеся к проблеме диагностики и лечения гидроцефалии у больных с супратенториальными новообразованиями головного мозга (Yettou et al., 1992; Sharma et al., 1994; West et al., 1994; Oka et al., 1994; Pollack et al., 1995).

Многие вопросы, касающиеся патогенеза развития нарушений ликворообращения, диагностики и лечения больных с СТОМ, осложнившимися гидроцефалией, остаются недостаточно изученными. Не существует также единой эффективной и доступной системы диагностики и коррекции нарушений ликворообращения у больных с СТОМ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с супратенториальными опухолями головного мозга, осложненными нарушениями ликворообращения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать характер и особенности клинических проявлений гидроцефалии у больных с СТОМ.

2. Изучить особенности нарушений ликворообращения и уточнить патогенез развития гидроцефалии у больных с СТОМ.

3. Провести анализ результатов применения различных методов коррекции ликворообращения у больных с СТОМ.

4. Разработать систему диагностики и лечения гидроцефалии у больных с СТОМ различной локализации и гистоструктуры.

НОВОЕ, ВНЕСЕННОЕ В ИЗУЧАЕМУЮ ПРОБЛЕМУ

- Впервые на большом клиническом материале изучена распространенность, выраженность, форма, особенности течения и прогноз гидроцефалии у больных с СТОМ. Показано, что гидроцефалия при супратенториальных новоообразованиях встречается в 1/3 наблюдений.

Уточнено существующее представление о патогенезе расстройств ликворообращения и деформации ликворосодержащих полостей у страдающих СТОМ. Показано, что причинами развития гидроцефалии являются окклюзия ликворопроводящих путей и нарушение резорбции СМЖ. Гиперпродукция ликвора встречается обычно при внутрижелудочковых и паравентрикулярных опухолях. Доказана возможность существования "порочного круга", играющего важную роль в механизме развития гидроцефалии у этих больных. Показано, что в формировании " порочного круга", значительную роль играют увеличение внутричерепного давления, деформация мозга, ликворосодержащих полостей и венозных коллекторов.

- На большом клиническом материале изучены особенности клинических и интероскопических проявлений заболевания у больных с СТОМ, сочетавшимися с гидроцефалией. е

Впервые на большом клиническом материале изучена динамика проявлений гидроцефалии у больных с СТОМ после удаления новообразования, а также после применения вентрикулостомии, интракрани-альных ликворных анастомозов, ликворошунтирующих операций (ЛШО).

- Изучены результаты применения ЛШО в лечении больных с су при тснториялы )ыми новообразованиями, уточнена структура и частота послеоперационныхк?слож^?ний.

- По теме диссертации оформлены 2 заявки на изобретение.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

- Создана эффективная и малотравматичная система хирургической коррекции расстройств ликворообрагцения у больных с СТОМ, осложнившимися гидроцефалией. Доказано, что среди распространенных методов коррекции ликворообращения ведущая роль должна принадлежать удалению новообразовании.

- Разработан алгоритм сочетания ЛШО с вмешательствами, направленными на удаление новообразований супратенториальной локализации. Уточнены показания к применению ЛШО влечении больных с СТОМ до, после и во время удаления опухоли.

- Усовершенствована методика применения ЛШО для лечения гидроцефалии у больных с СТОМ с разобщенными ликворными полостями и у лиц со злокачественными опухолями супратенториальной локализации.

- Усовершенствована методика краниотомии и доступа к опухолям мозга супратенториальной локализации у грудных детей, что позволяет предотвратить послеоперационную деформацию черепа.

- По теме диссертации опубликованы 2 методические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и разработанные практические рекомендации были апробированы и внедрены в отделении нейрохирургии Хабаровской краевой клинической больницы №2, в РНХЙ им. проф. А.Л.Поленова, в Ленинградской областной клинической больнице, в Ленинградской областной клинической детской больнице, в клиниках Института Мозга РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции нейрохирургов и невропатологов Дальнего Востока (Хабаровск, 1991, 1993), на совещании нейрохирургов Северного Кавказа (Махачкала, 1993), Международной конференции нейрохирургов, невропатологов и психиатров (Рига, 199Ц Международной научно-практической конференции по охране материнства и детства (Хабаровск, 1994), Краевого общества нейрохирургов и невропатологов ( Хабаровск, 1995), на 3-й Дальневосточной конференции невропатологов и нейрохирургов (Хабаровск, 1995).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Нарушение ликворообращения, избыточное накопление СМЖ и расширение ликворосодержащих полостей у больных с СТОМ приводят к увеличению объема внутричерепного содержимого и дальнейшему нарастанию выраженности гипертензионного синдрома. Последующее течение заболевания при этом зависит как от динамики бластоматозного процесса, так и от течения гидроцефального синдрома.

Основной причиной расстройств ликворообращения у больных с СТОМ является бластоматозный рост, поэтому при выборе методов лечения целесообразно отдавать предпочтение удалению опухоли. Применение ликворных анастомозов и ЛШО оправдано только в тех случаях, когда удаление новоообразования невозможно, нецелесообразно или когда имеет место стойкое нарушение резорбции ликвора после удаления опухоли.

При выборе тактики хирургического лечения больных с СТОМ необходимо учитывать не только гистоструктуру, локализацию, размеры и особенности роста новообразования, но также характер и выраженность деформации ликворосодержащих полостей, степень расстройств ликворообращения, изменения физико-химического состава и биологических свойств СМЖ. Лечение должно быть направлено как на удаление новообразования I! подавление бластоматозного роста, так и на коррекцию гидроцефалии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, включает 173 страницы машинописного текста, 22 таблицы, 34 рисунка. В список литературы включены 66 работ отечественных и 224 иностранных авторов. По теме диссертации опубликованы 10 работ, 2 методические рекомендации, а также оформлены 2 изобретения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственного материала. Работа основана на изучении результатов обследования и лечения 819 больных, страдающих СТОМ различной гистоструктуры и локализации в период 1983-1996 гг.

Возраст больных колебался от 1 до 69 лет, с преобладанием па-цинтов в возрасте от 25 до 50 лег (60% от общего числа).

В 76,2% наблюдений состояние больных оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

В комплекс обследования больных входили клинико-неврологи-ческое, рентгенологическое, в том числе рентгеноконтрастные и компьютерно-томографические (КТ), а также магнитно-резонансно-томогра-фические (МРТ) и нейросонографические (НСГ) исследования. Локализация, размеры и гистоструктура новобразования определялись j используя результаты как рентгеноконтрастных (вентрикулография, ангиография, пневмоэнцефалография), КТ, МРТ, НСГ исследований, так и интраоперационной визуализации и послеоперационных гистологических исследований биопсийного материала. Форма и выраженность гидроцефалии определялась при помощи линеарных или волюмметрических измерений краниовентрикулярных коэффициентов по данным КТ, МРТ, ультразвуковых исследований ( Акимов Г.А, и Комиссаренко А.А,, 1976; Коновалов А.Н. и Корниенко В.Н., 1985).

Изучались характер и выраженность расстройств ликворообра-щения при помощи ликворологических и ликвородинамических исследований. Выраженность ликворной гипертензии, скорость продукции СМЖ, сопротивление резорбции ликвора, вязко-эластические свойства краниоспинальной системы изучены при помощи дискретного или непрерывного измерения ликворного давления и проведения инфузион-но-нагрузочного теста (Шевчиковский Е. ссоавт., 1980; Lundberg, 1960; Marmarouet al„ 1975, 1978; Miller, 1985; ЭэлмяэЯ.М., 1988).

Эффективность отдельных методов лечения оценивалась путем сопоставления результатов исследования основных проявлений заболевания до и после операции.

Математическая обработка данных сводилась к созданию банка данных с использованием 819 историй болезни. С помощью специальных программ для обработки данных применяли Р, Т, Xi2 критерии. Исследованы взаимосвязи между изучаемыми явлениями.

В зависимости от гистоструктуры, типа, роста, локализации новообразования, а также с учетом состояния больного прибегали к тотальному, субтотальному и частичному удалению опухоли. С целью подавления бластоматозного роста применяли лучевую и/или химиотерапию.

Коррекция ликворообращения осуществлялась при помощи наружного дренирования ликвора (109 наблюдений), вентрикулостомии боковых или III желудочков (52 наблюдения), вентрикулосубдураль-ных и вентрикулоподапоневротических анастомозов(14 наблюдений), вентрикулосубарахноидальных анастомозов (48 наблюдений), а также

ликворошунтирующих операций. ЛШО проводили 125 больным. Из ЛШО применяли вентрикулоперитонеостомию и/или кистоперитоне-остомию, вентрикулоатриостомию, вентрикулосинустрансверзосто-мию и люмбоперитонеостомию.

ЛШО применяли для коррекции гидроцефально-гипертензион-ного синдрома в разные сроки до и после удаления опухоли, а также одномоментно с удалением новоообразования,

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Среди СТОМ преобладали асгроцитомы, менингиомы и гли-областомы. Они выявились в 27%, 20,8% и 15,6% наблюдений соответственно. Несколько реже встречались олигодендроглиомы, эпендимо-мы, а также аденомы гипофиза и краниофарингиомы - в 8,4%, 8,3% и 10% случаев соответственно. У остальных больных были выявлены опухоли иной гистоструктуры. Внемозговые новообразования обнаружены в 32,6% , а внутримозговые и внутрижелудочковые - в 56% и 11,4% соответственно.

Среди всех исследуемых умеренная или выраженная гидроцефалия выявлена в 1/3 наблюдений. У 2/3 больных с СТОМ водянка от-стутствовала или была выражена незначительно. При этом в 1/4 случаев расширение ликворосодержащих полостей сочеталось с их деформацией.

Окклюзионная форма гидроцефалии обнаруживалась примерно в 2 раза чаще, чем сообщающаяся, а внутренняя гидроцефалия выявлялась в 10 раз чаще наружной.

Непосредственными причинами развития гидроцефалии у больных с СТОМ являлись окклюзия ликворолроводящих путей и нарушение резорбции СМЖ. Гиперпродукция ликвора редко являлась причиной возникновения водянки ( менее 1/10 наблюдении) у этих больных. При этом в 1/5 наблюдений имелись данные о сочетании 2 или 3 механизмов расстройств ликворообращения.

Частота и выраженность гидроцефалии при этом зависели ог локализации, гистоструктуры и размеров опухоли. При внутримозговых опухолях больших размеров или конвекситальных внемозговых новообразованиях водянка встречалась в 3 раза реже, чем при внемозговых базальных образованиях, и более чем в 8 раз реже, чем при опухолях III желудочка, четверохолмной цистерны и опухолях подкорковых узлов.

Конвекситальные опухоли или опухоли больших полушарий, как правило, сопровождались сообщающейся гидроцефалией, в то время

как для базальных или внутрижелудочковых опухолей была свойственна окклюзионная гидроцефалия.

Клинические проявления заболевания у лиц с СТОМ весьма разнообразны. Проявление гипертензионного синдрома выявлено в 3/4, а дислокационнного синдрома - в 1/3 наблюдений. Очаговые признаки поражения нервной системы вывлены у 4/5 больных, причем как их характер. так и выраженность зависели от локализации, размеров и гистоструктуры опухоли, выраженности и формы гидроцефалии.

У больных с СТОМ, осложнившихся гидроцефалией, гипертен-зионный синдром был выражен в 86,2% случаев, а дислокационный синдром - в 50,5%. Очаговые признаки поражения нервной системы были ведущими в клинической картине заболевания в 50% наблюдений.

У больных с СТОМ без умеренной или выраженной гидроцефалии очаговые признаки поражения нервной системы являлись ведущими в клиническом проявлении заболевания в 79,2% наблюдений. Пшергензионный синдром выявлен у 52,6% больных, дислокационный синдром - у 31%.

Гидроцефалия часто выявлялась при эпендимомах, хориоидпа-пилломах, а также при менингиомах, расположенных вблизи верхнего сагиттального, поперечного или кавернозного синусов.

Гиперпродукция СМЖ характерна для опухолей боковых желудочков (эпендимома, хориоидпапиллома), а арезобтивная водянка -для новообразований, локализованных вблизи верхнего сагиттального, поперечного или кавернозного синусов, а также при конвекситаль-ных опухолях больших размеров.

У больных с СТОМ, осложнявшихся развитием гидроцефалии, после удаления новообразования, регресс проявления гидроцефально-гипертензионного синдрома и стабилизация состояния отмечены в 1/2 случаев. В 1/4 наблюдений после операции не выявлены существенные изменения выраженности водянки, а в остальных случаях после удаления новообразования отмечено дальнейшее нарастание выраженности проявлений гидроцефалии. При этом после тотального или субтотального удаления новообразования гидроцефально-гипертензионный синдром регрессировал у 3/4 больных, а после частичного удаления или биопсии - лишь в 1/3 случаев.

После вентрикулостомии, вентрикулосубарахноидальных, а также вентрикулоподапоневротических или вентрикулосубдуральных анастомозов регресс проявления гидроцефально-гипертензионного синдрома отмечен у 1/4 исследуемых. Относительно эффективнее оказалось применение вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену, позволившее добиться компенсированного течения гидроцефалии в 1/3 случаев.

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов вентрикулоподапоневротических,' вентрикулосубарахноидальных и вентрикулосубдуральных анастомозов являлось нарушение резорбции СМЖ у больных с окклюзией ликворопроводящих путей.

При помощи наружного ликворного дренажа удавалось стабилизировать состояние больного и достигнуть компенсированного течения гидроцефалии в 91,7% наблюдений. При этом у более чем 1/2 больных в течение 2-26 дней после операции состояние переставало быть дре-нажезависимым, а после удаления наружного дренажа рецидив проявления гидроцефально-гипертензионного синдрома не отмечен. В 1/3 наблюдений в условиях наружного дренирования СМЖ состояние больных оставалось стабильно дренажезависимым, так что удаление дренажа стало возможным только после ЛШО.

Следует отметить, что в условиях наружного дренирования СМЖ увеличивается риск развития гипердренажа и инфекционных осложнений. На завершающих этапах исследования наружное дренирование ликвора осуществлялось с помощью клапанной системы среднего или низкого давления, которая располагалась экстракорпорально. Такая модификация позволяла достоверно уменьшить частоту инфекционных осложнений и гипердренажа.

Применение ЛШО позволило достигнуть регресса проявлений гидроцефально-гипертензионного синдрома у 82,4% больных. В 12% наблюдений эти вмешательства существенно не влияли на течение заболевания. Летальный исход в течение 1 месяца после операции отмечен в 5,6% случаев.

В наблюдениях, когда вентрикулостомия, вентрнкулосубарахно-идальные и вентрикулосубдуральные анастомозы оказались неэффективными, после выполнения ЛШО достигался стойкий регресс проявлений гидроцефально-гипертензионного синдрома в 3/4 случаев.

В тех случаях, когда ЛШО применялись в разные сроки до и во время операции удаления опухоли, после их выполнения стойкий регресс проявлений гидроцефально-гипергензионного синдрома отмечен в 2/3 наблюдений.

В случаях, когда ЛШО осуществляли в разные сроки после удаления новообразования, регресс проявлений гидроцефально-гипертензионного синдрома и стабилизация состояния больных отмечались более, чем в 90% наблюдений.

Следует отметить, что после применения ЛШО состояние больных зависело от адекватности функционирования шунта. Окклюзия шунта приводила к развитию гидроцефально-гипертензионного синдрома.

Для лечения больных с 2-3 изолированными ликворными полостями применяли 3 варианта хирургической тактики: дренирование одной из изолированных полостей; раздельное дренирование изолиро-

ванных полостей при помощи независимых шунтирующих систем; дренирование разобщенных ликворных полостей единой клапанной системой после предварительного соединения изолированных ликворных резервуаров посредством наложения межжелудочкового анастомоза. Сопоставление результатов показало, что адекватный контроль гидроцефалии достигается при использовании межжелудочкового анастомоза и единой клапанной системы.

Осложнения после ЛШО разнообразны. Наиболее важны инфекционные осложнения, которые в исследованных случаях составили 4,2% наблюдений. Развитие перитонеальной псевдокисты после выведения СМЖ в брюшную полость выявлено у 4,5% больных, а метаста-зирование злокачественных опухолей через шунт имело место в 4,1% случаев. Ранняя ( в течение 3-х месяцев после операции) окклюзия шунта отмечена у 18,6% исследуемых.

Инфекционные осложнения оказались частыми на фоне неадекватного контроля за гидроцефалией, а перитонеальная псевдокиста часто наблюдалась при гиперпротеинорахее. Ранняя окклюзия шунта развивалась при наличии гиперпротеинорахеи, а также при использовании дренажных систем высокого давления, а также при имплантации вентрикулярного катетера в задний или нижний рог бокового желудочка. Инфекционные осложнения купировались при помощи анти-биотикотерапии и реимплатнации шунта. При применении модифицированных дренажных систем, снабженных антиметастатическим барьером, вкюченным в структуру промежуточной системыч(фильтр - адсорбент и противоопухолевый химиопрепарат) удавалось предотвратить метастазирование через шунт в завершающих этапах исследования. Окклюзия шунта устранялась посредством ревизии и реимпланта-ции, а при развитии перитонеальной псевдокисты шунт удалялся и проводилась вентрикулоатриостомия.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у больных с СТОМ умеренная или выраженная гидроцефалия (т.е. гидроцефалия существенно отягощающая течение гипертензионного синдрома) выявлена у 1/3 больных. Частота, выраженность и форма водянки при этом зависят от локализации, размеров и гистоструктуры опухоли.

Для больных с СТОМ характерны расширение и деформация желудочковой системы. Причинами развития гидроцефалии являлись как окклюзия ликворных путей, так и нарушение резорбции СМЖ. Около 1/5 наблюдений представляют 2-3 механизма нарушения ликворообра-

щепия, что обуславливает стойкость этих расстройств и затрудняет лечение гидроцефалии. Причинами нарушения резорбции С'МЖ при СТОМ, по-видимому, являются расстройства венозного кровообращения и деформация мозга. С этим согласны и другие исследователи (Kinal, 1972; Гаспарян С.С. с соавт., 1983, 1987; Sainte Rose et al.,1987; Хачатрян В.A., 1988, 1991 л др.)

Сохранение или прогрессирование гидроцефалии у больных с СТОМ после удаления опухоли, а также после вентрнкулостомии или интракранпалышх ликворных анастомозов, по всей вероятности, обусловлено нарушением всасывания СМЖ. Об этом свидетельствуют и данные других исследователей (Ростоцкая В.И.. Комаров В.И., 1977; Tomitta & Rosenblatt, 1991; Epstein, 1993 и др.). Развитие гидроцефалии на фоне существующего объемного образования приводит к акцентированию проявлений гидроцефально-гипертензионного синдрома у больных с СТОМ. Таким образом, у лиц с СТОМ реально существование " порочного круга" следующей структуры: С'ТОМ -> деформация и окклюзия ликворопроводящих путей, синусов твердой мозговой оболочки и вен мозга -> нарушение ликвороциркуляции и развитие гидроцефалии -> увеличение внутричерепного давления, ишемия, деформация мозга -> нарушение ликворообрашения, развитие гидроце-фалыю-гипертензионного синдрома.

После тотального или субтотального удаления опухоли в 3/4 наблюдений достигнут регресс гидроцефально-гппертензионного синдрома у больных с СТОМ.

Очевидно, что основной причиной, обуславливающее! расстройства ликворообращения у лиц с СТОМ, является бластоматозный рост и поэтому при выборе методов коррекции пщроцефально-гипертензн'онного синдрома у этих больных, при прочих равных условиях, следует отдавать предпочтение удалению опухоли. Применение других способов коррекции гидроцефалии для лечения больных СТОМ показано лишь в тех случаях, когда по той или иной причине удаление новообразования невозможно или нецелесообразно.

По нашим данным, после тотального и субтотального удаления опухоли в 1/4 случаев нарушения ликворообращения сохраняются или даже прогрессируют. Это объясняется функционированием "порочного круга" уже при отсутствии новообразования и указывает на целесообразность применения методов коррекции ликворообращения у данных больных. Вентрикулосубарахноидальные анастомозы оказались эффективными при окклюзионных формах гидроцефалии без нарушения ликворорезорбции.

Применение ЛШО позволило достигнуть регресса проявлений гидроцефально-гппертензионного синдрома в 82,4% случаев. Универсальность и эффективность этих методов лечения гидроцефалии обще-

известны (Scarf, 1963, 1972; Pudenz, 1981, 1991; Симерницкий Б.П., 1989; Choux, 1994 и др.).

Адекватная хирургическая тактика лечения гидроцефалии у больных с С'ТОМ подразумевает учет характера деформации ликворо-содержащих полостей, бластоматозного роста и особенностей состава СМЖ.

При окклюзии ликворопроводящих путей или при наличии опасности последующей их блокады, в результате бластоматозного роста, целесообразно применение вентрикулодренирующих JILLIO.

При наличии разобщенных ликворных полостей, обусловленных бластоматозным процессом, дренирование одной из них или их раздельное дренирование независимыми дренажными системами травматично и малоэффективно. Поэтому целесообразно коррекцию гидроцефалии у этих больных осуществлять с помощью общей клапанной системы после предварительного соединения разобщенных ликворных пространств/Это мнение разделяют и другие исследователи ( Portnoy, Croissant, 1974; Симерницкий Б.П., 1989).

Применение ЛШО при лечении больных со злокачественными опухолями мозга чревато опасностью метастязирования опухоли через шунт по ходу ликворооттока. По результатам наших исследований, включение в структуру шунта антиметастатического барьера, содержащего фильтр, адсорбент и противоопухолевый химиопрепарат, позволяет уменьшить вероятность развития этого осложнения. Эти данные хорошо согласуются с литературными (Park, 1983; Берснев В.П. с соавт., 1987 и др.).

Наличие характерной для бластоматозного процесса гиперпро-теинорахеи обуславливает высокую вероятность развития псевдопери-тоиеалыюн кисты при выведении СМЖ в брюшную полость. Наши данные подтверждают результаты других исследователей, подтверждающих целесообразность применения вентрикуловенозных анастомозов для лечения гидроцефалии, сочетающейся с гиперпротеинорахеей (Matson. 1964, 1967; Хачатрян В.А., 1988, 1991; Хайдер Али, 1993 и др.). Применение ЛШО до удаления опухоли чревато опасностью деформации и дислокации мозга, кровоизлиянием в опухоль, а также необоснованной хирургической агрессией. Примерно в 1/5 наблюдений, когда ЛШО применяли до или во время удаления опухоли, после удаления новообразования восстанавливалось нормальное ликворообра-щение, состояние больного становилось недренажезависимым и появлялась возможность удаления шунта. Подобные данные приводят в своих работах и другие исследователи (Tomitta & Rosenblatt, 1991; Epstein, 1993 и др.).

В тех случаях, когда во время удаления новообразования очевидна невозможность восстановления ликворообращения и возникает необходимость его артифициальной коррекции, применение

ЛШО, как завершающего этапа вмешательства, хотя и заманчиво, однако содержит риск возникновения псевдоперитонеальной кисты и ранней окклюзии шунта. Причиной служит миграция элементов крови, мозгового детрита и раневых выделений через шунт (Tomitta & Rosenblatt, 1991; Epstein, 1993). Поэтому целесообразно осуществить наружное дренирование ликвора через катетер, оставленный в ложе опухоли и/или в боковом желудочке. После нормализации состава СМЖ, если состояние больного остается дренажезависимым, проводятся вентрикулодренирующие ЛШО.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение ликворообращения, избыточное накопление СМЖ, расширение и деформация ликворосодержащнх полостей встречаются у больных с СТОМ в среднем в 1/3 случаев. При конвекситальных вне-мозговых новообразованиях и интрацеребральных опухолях больших полушарий мозга гидроцефалия является, главным образом, результатом нарушения резорбции СМЖ. При базальных СТОМ, опухолях боковых и 111 желудочков, четверохолмной цистерны и подкорковых узлов гидроцефалия, в основном, является результатом окклюзии . ликворопроводящих путей.

2. Возникновение гидроцефалии у больных с СТОМ сопровождается развитием гипертеизиопного пли гииертензионно-дислокацп-онного синдромов и существенным ухудшением состояния больных. Характер и выраженность клинических проявлений заболевания у больных со СТОМ зависят как от локализации, гистоструктуры и размеров новообразования, так и от формы и выраженности гидроцефалии.

3. При выборе тактики лечения больных с СТОМ, осложнившихся развтием гидроцефалии, необходимо учитывать: гистострукту-ру, локализицпю и тип роста новообразования, особенности деформации ликворосодержащнх полостей и нарушения ликворообращения, физико-химические и биологические свойства СМЖ, состояние больного в момент операции.

4. Основной причиной нарушения ликворообращения у больных с СТОМ является бластоматозный рост. После тотального или субтотального удаления опухоли регресс гидроцефально-гипертензионного . синдрома достигается в 3/4 наблюдений, а после частичного удаления в 1/3 наблюдений.

5. В результате применения вентрикулостомии, вентрикулосубду-ральных и вентрикулоподапоневротических анастомозов регресс гид-роцефально-гипертезионного синдрома и стабилизация состояния

в

больных с СТОМ достигались 1/4«-1/3 наблюдений.Низкая эффективность этих вмешательств обусловлена нарушением резорбции ликвора.

6. Применение ЛШО позволяет достичь компенсированного течения гидроцефалии и стабилизации состояния больных с СТОМ в 82.4% наблюдений. Эффективное лечение больных с СТОМ, осложнившимися развитием гидроцефалии, подразумевает достижение адекватного и равномерного дренирования разобщенных ликворных полостей. При этом целесообразно отдавать предпочтение дренированию изолированных резервуаров СМЖ через общую клапанную систему. После ЛШО состояние больных полностью зависит от адекватности фукционирования шунтирующей системы.

7. ЛШО могут быть использованы в лечении больных с СТОМ, осложнившимися гидроцефалией в разные сроки до или после удаления опухоли.

Применение ЛШО в разные сроки до удаления новообразрова-ния оправдано в тех случаях, когда тяжесть состояния больного не позволяет удалить опухоль, а опасность развития гидроцефально-гипертензионно-дислокационного синдрома высока. Осуществление ЛШО в разные сроки после удаления опухоли является оптимальным для коррекции гидроцефально-гипертензионного синдрома, сохранившегося или появившегося после удаления новообразования.

ЛШО может являться завершающим этапом вмешательства, направленного на удаление новообразования в условиях, когда восстановление ликвороциркуляции не удается. В остальных случаях проведение ЛШО целесообразно, если на фоне наружного дренирования ликвора, после нормализации состава СМЖ, состояние больного остается дренажезависимым.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наружное дренирование боковых желудочков у больных с СТОМ, сочетающимися с гидроцефалией, показано при стойком или прогредиентном течении гидроцефально-гипертензионно-дислокаци-онного синдрома. Его необходимо проводить через клапанную систему низкого или среднего давления и низкой скорости проведения. При этом клапанную систему следует соединять с вентрикулярным катетером на месте выхода из подкожного туннеля. Целесообразно использовать плоскую систему/Holter, Hakim, Denver и др. /, дистальный конец которой выводится в стерильный резервуар.

2. При прочих равных условиях целесообразно дренировать желудочковую систему через передний рог правого бокового желудочка, а в случаях разобщения боковых желудочков необходимо дренирование всех разобщенных ликворных полостей. При этом давление клапанной системы и скорость проведения должны быть идентичными. В

наблюдениях с верифицированным псевдоменингоцелле или при ликворее наружное дренирование ликворных систем целесообразно осуществлять через клапанную систему низкого давления средней скорости проведения.

3. При выборе места имплантации проксимального катетера н клапанной системы должны учитываться расположение опухоли, а также особенности предстоящего хирургического вмешательства, направленного на ее удаление. Если опухоль расположена в средних и передних отдел_ах III-го желудочка, то коррекцию ликворообращения целесообразно осуществлять следующим образом:

-имплантировать проксимальные катетеры в передние или задние рога обоих боковых желудочков, причем оба катетера через Y-образ-ный переходник соединяются с плоской клапанной системой и дн-стальным катетером;

-методом выбора является также наложение межжелудочкового анастомоза через эпидуральные или подапоневротические пространства с последующим дренированием одного из боковых желудочков.

4. При наличии изолированной кисты адекватное выведение СМЖ из изолированных кист и боковых желудочков достигается при помощи модифицированного проксимального катетера. На катетере делаются дополнительные отверстия таким образом, чтобы они располагались в кисте и ипсилатеральном боковом желудочке, а отрезок катетера, не содержащий отверстий, располагался в мозговом веществе, отделяющем кисту от желудочка. Место расположения боковых отверстий на проксимальном катетере опеределяется по данным КТ и МРТ. После имплантации внемозговой конец проксимального катетера соединяют с клапанной системой и дистальным катетером. Таким образом осуществляется вентрикулокистонеритонеостомия.

5. У больных с СТОМ и выраженным гидроцефально-гипертен-зионно-дислокационным синдромом после удаления новообразования целесообразно осуществлять наружное дренирование желудочковой системы и/или ложа удаленной опухоли в герметичную систему. После санации ликвора, если состояние больного остается дренажезависи-мым, проводится ЛШО и наружный дренаж удаляется.

6. В процессе проведения ЛШО у больных со злокачественными опухолями головного мозга во избежание метастазирования опухолевых клеток через шунт целесообразно использовать модифицированные дренажные системы в структуре дистальной или промежуточной ее части, включающей антиметастатический барьер, содержащий фильтр-абсорбент и противоопухолевый химиопрепарат.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ким Вон Ги, Каширина Е.В., Елизаров H.H., Трушин A.B. "Коррекция ликворообращения и лечения больных с опухолями головного мозга". Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии на Дальнем Востоке. Хабаровск, 1993, с. 22-24.

2. Чмутин Г.Е., Хачатрян В.А., Ким Вон Ги. " Послеоперационные эпилептические припадки у нейрохирургических больных" Материалы научно-практической конференции. Махачкала, 1983, с.252-254.

3. Трушин A.B., Омелянюк А.И., Ким Вон Ги. "К вопросу о диагностике и хирургическом лечении гидроцефалии у детей". Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии на Дальнем Востоке. Хабаровск, 1993, с.51-53.

4. Чмутин Г.Е., Хачатрян В.А., Ким Вон Ги. " Послеоперационные эпилептические припадки у нейрохирургических больных". Конгресс нейрохирургов Балтики. Рига, 1993, с.74-76.

5. Ким Вон Ги, Хачатрян В.А., Чмутин Г.Е. "Инфекционно-воспалительные осложнения после операции на головном мозге". Конгресс нейрохирургов Балтики. Рига, 1993, с.88-89.

6. Чмутин Г.Е., Хачатрян В.А., Ким Вон Ги. " Эпилептические припадки после краниотомии, их профилактика и лечение". Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии на Дальнем Востоке. Хабаровск, 1993, с.71-73.

7. Хелимский A.M., Германович В.В., Ким Вон Ги. " Хирургическая коррекция гипертензионной гидроцефалии у детей в Хабаровском крае". Актуальные проблемы охраны материнства и детства. Хабаровск, 1993, с. 154.

8. Ким Вон Ги " К вопросу о гидроцефалии при супратентори-альных опухолях головного мозга". Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм центральной нервной системы". Хабаровск, 1995, с.40-44.

9. Ким Вон Ги, Трушин A.B., Каширина Е.В., Периков И.П. " К вопросу о коррекции гидроцефалии у детей с опухолями головного мозга". Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм центральной нервной системы. Хабаровск, 1995, с. 45-47.

10. Омеянюк А.И., Ким Вон Ги " Интракаротидная инфузия антибиотиков в комплексном лечении вторичных гнойных менингитов и менингоэнцефалитов". Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм центральной нервной системы. Хабаровск, 1995, с. 8081.

11. Хачатрян В.А., Ьсрснев В.П., Яцук С.Л., Ким Вон Ги, Сни-щук В.П., Хайдер Али " Ликворошунтирующие операции в лечении гироцефалии у больных с опухолями головного мозга". Методические рекомендации, Л., 1996, 11с.

12. Хачатрян В.А., Яцук С.Л., Сафин Ш.М., Звозиль A.B., Чмутин Г.Е., Хайдер Али, Зеленкова Л.В., Зиненко Д.Ю., Ким Вон Ги " Повторные ликворошунтирующие операции". Методические рекомендации, Спб, 1996, 9с.

Автор выражает сердечную благодарность заведующему кафедрой неврологии и нейрохирургии Хабаровского государственного медицинского института доценту к.м.н. Хелимскому A.M. за постоянную помощь и консультации при выполнении работы.