Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эпилептический синдром в клинической картине супратенториальных базальных менингиом

с\, Российский научно-исследовательский

нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова

На правах рукописи

О ч КОл я с

Владислав Николаевич

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ БАЗАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте имени профессора А.Л.Поленова и Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика Й.П.Павлова.

Научные руководители: доктор медицинских наук В.Е.Олюшин, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор А.А.Скоромец.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Гайдар, доктор медицинских наук, профессор С.А.Громов.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится _У 1997 г. в " часов на

заседании диссертационного совета Д 084.23.01. в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте имени профессора А.Л.Поленова (191104, Санкт-Петербург, улица Маяковского, дом 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

з 17

Автореферат разослан " '__ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационног о совета доктор медицинских наук

С.Л.Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая частота распространения ба-зальных менингиом, преимущественное поражение ими лиц среднего возраста, возможность достижения практического выздоровления больных обусловливает устойчивый интерес к проблеме ранней диагностики и эффективного хирургического лечения этих опухолей. Менингиомы составляют от 11 до 31% всех внутричерепных опухолей, 33-45% их располагаются базально, под нижней поверхностью мозга [Cushing Н., Eisenchardt L., 1938; MacCarty С. et al., 1979; Лукас В.Э., 1979].

Однако из-за отсутствия четких клинических проявлений в дебюте заболевания, диагноз во многих случаях ставится поздно, больные поступают в далеко зашедших стадиях заболевания, когда технические сложности радикального удаления опухоли становятся подчас непреодолимыми [Ромоданов С.А., 1979; Олюгаин В.Е., 1981, 1985; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1985]. В то же время установлено, что благоприятное прогностическое значение при оперативном лечении имеет ранняя II стадия заболевания, а грань технических и физиологических проблем удаления базальных менингиом находится между II стадией заболевания и последующими [Огаошин В.Е., 1985].

Как подчеркивают многие авторы, эпилептический синдром в клинической картине менингиом головного мозга очень часто является первым и на протяжении длительного времени единственным симптомокомплексом, представляющим клиническую картину заболевания [Болдырев А.И., 1976; Лихгерман Л.Б., 1979; Самойлов В.И., 1985]. Несмотря на разработанную в классической неврологии топическую диагностику, частота и структурно-функциональное оформление эпилептических припадков при супратенториальных базальных менингиомах изучены недостаточно. Поэтому необходимо четко определиться в роли и месте эпилептического синдрома в клинике супратенториальных базальных менингиом, ег о значимости в ранней диагностике, а также в дифференциальной диагностике базальных менингиом со сходной но течению патологией. С другой стороны, по данным литературы, эпилептический синдром, имевший место до оперативного лечения, сохраняется в послеоперационном периоде практически у половины всех оперированых больных [Rasmussen Т., 1975; Chan R., Thomson G., 1984], являясь одной из причин утраты трудоспособности [Аренда А.А., 1961]. Поэтому вопрос эффективной диаг-

ностики эпилептического очага и хирургической коррекции эпилептического синдрома при супратенториальных батальных менингиомах является на текущий момент также достаточно актуальным.

Решение этих проблем делает необходимым проведение комплексной работы, основанной на большом количестве клинических наблюдений, с целью улучшения ранней диагностики и эффективности хирургического лечения супратенториальных базальных менингиом, протекающих с эпилептичским синдромом.

Цель исследования. Целью является {разработка стратегии ранней диагностики супратенториальных базальных менингиом, протекающих с эпилептическим синдромом, оценка значимости в их диагностике электрофизиологических методов исследования (ЭЭГ и ЭКоГ) и улучшение эффективности хирургической коррекции эпилептического синдрома при менингиомах такой локализации.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и особенности эпилептического синдрома при супратенториальных базальных менингиомах различной локализации: крыши орбиты, ольфакторной ямки, площадки основной кости, бугорка турецкого седла, крыльев основной кости.

2. Выяснить динамику эпилептического синдрома на различных стадиях развития опухолевого процесса.

3. Изучить роль эпилептического синдрома дня ранней диагностики супратенториальных базальных менингиом.

4. Провести анализ возможных корреляций между'особенностями локализации супратенториальных базальных менингиом и локализацией эпилептического очага, и данными электрофизиологических методов диагностики (ЭЭГ, ЭКоГ).

5. Оценить эффективность и объем хирургического пособия при супратенториальных базальных менингиомах, имеющих в клинической картине заболевания эпилептический синдром.

Новое, внесенное в изучаемую проблему:

• Впервые на большом клиническом материале изучена частота, особенности и динамика эпилептического синдрома при супратенториальных базальных менингиомах различной локализации.

• Определено значение эпилептического синдрома для ранней и дифференциальной диагностики супратенториальных базальных менингиом.

• Уточнена роль электрофизиологических методов диагностики (ЭЭГ и ЭКоГ) в комплексной диагностике супратенториальных

базальных менингиом, протекающих с эпилептическим синдромом.

• Оценена эффективность комплексного хирургического лечения супратенториалъных базальных менингиом. Впервые на большом клиническом материале изучены отдаленные результаты хирургического лечения супратенториалъных батальных менингиом, текущих с эпилептическим синдромом. Показано, что основной причиной утраты трудоспособности и инвалидизации данной группы больных являются эпилептические припадки.

Практическое значение работы:

• Разработана система ранней диагностики супратенториалъных базальных менингиом, текущих с эпилептическим синдромом.

• Разработан дифференщ1ально-диагностический алгоритм между супратенториальными базалънымн менингиомами, текущими с эпилептическими припадками, и сходной по клиническому течению патологией сердечно-сосудистой ситемы.

• Установлено, что операции одномоментного удаления опухоли и эпилептического очага позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения супратенториалъных базальных менингиом в плане снижения инвалидизации и восстановления трудоспособности больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования и разработанные практические рекомендации были апробированы и внедрены в Ленинградской областной клинической больнице, в РНХИ имени профессора А.Л.Поленова, в клиниках Института мозга РАН, в клинике нервных болезней Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, в Гатчинской центральной районной больнице.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы обсуждены на совещании нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (Мурманск, 1995). По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота эпилептического синдрома в клинике супратентори-альных базальных менингиом, в основном, определяется локализацией матрикса опухоли: чем ближе опухоль располагается к полгосно-базальным отделам лобной доли, тем чаще появляются эпилептические припадки.

2. В клинической картине супратенториалъных базальных менингиом преобладают генерализованные формы эпилептических при-

падков, которые наиболее характерны для менингиом, непосредственно оказывающих воздействие на полюсно-базальные отделы лобной доли.

3. Эпилептический синдром в клинической картине супратенто-риальных базальных менингиом до операции является достаточно устойчивым симптомокомплексом, динамика которого не коррелирует с развитием внутричерепной гипертензии.

4. При супратенториалъных базальных менингиомах, текущих с эпилептическим синдромом, одномоментное удаление опухоли и эпилептического очага, по сравнешпо с операцией удаления опухоли, позволяет более эффективно уменьшить проявления эпилептического синдрома после операции и качественно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения супратенториалъных базальных менингиом.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, включает 158 страниц машинописного текста, 15 таблиц, 18 рисунков. В список литературы включены 150 работ отечественных и 129 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика собственного материала

Приведенные в настоящей работе данные основываются на анализе результатов обследования и лечения 436 больных с супратенто-риальными базалышми менингиомами, оперированных за двадцатилетний период (с 1973 по 1992 год). Возраст больных колебался от 13 лет до 71 года. В возрасте от 31 до 60 лет было 84,2% пациентов. Женщин было 298, мужчин - 136. У всех больных диагноз был верифицирован на операции и подтвержден морфологическим исследованием удаленной опухоли.

Методика обследования и лечения больных

Комплекс исследования больных с супратенториальными ба-залъными менингиомами включал неврологические, нейроофтальмо-логичские, отневрологические, терапевтические оценки, рентгенологические методы исследования, гаммасцинтиграфию головного мозга, компьютерно-томографические, магнитно-резонанснотомографи-

ческие исследования, электроэнцефалографию (ЭЭГ) и интраопера-ционную электрокортикографшо (ЭКоГ) и их динамику в ходе лечения и наблюдения за больными.

Клиническое исследование больных включало изучение характера эпилептических припадков, анамнеза заболевания, невролопгче-ской симптоматики. Вид эпилептического припадка устанавливался на основе опроса больного и его близких, наблюдения припадков в стационаре и на этапах догоспитального обследования.

Изучение анамнеза предусматривало выяснение первого симптома заболевания, подробной характеристики припадков и их динамики, выявление и анализ других возможных этиологических факторов эпилепсии (травмы головного мозга, воспалительные и интоксикационные заболевания, перинатальная патология, общеинфекционные заболевания, наследственная отягощенность, сосудистая патология). При характеристике эпилептических припадков использовалась классификация, принятая в 1981 году в Киото.

Эффективность хирургического лечения оценивалась путем сопоставления результатов исследования основных проявлений заболевания до операции, а также в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

При изучении катамнеза наряду с повторными стационарными и амбулаторными обследованиями больных применен способ активного почтового опроса.

Анализ и обработка полученных анамнестических, клинических и катамнестических данных по наблюдаемым случаям сводились к созданию банка данных с последующей комплексной математической обработкой их (вычисление общих показателей и их средних ошибок, коэффициента корреляции Пирсона, критерия Стьюдента и оценка достоверности) на электронно-вычислительной машине IBM PC 486 DX с использованием прикладной программы Microsoft Excel (Version 5.0а) путем составления интегрированных крупноформатных электронных таблиц.

Резкльтаты обследования и лечения больных

В общей серии наблюдений больных с супратенториальными базальными менингиомами эпилептический синдром имел место в 17,5±1,9% случаев. Этот симптомокомплекс достаточно часто наблюдался у больных с базальными менингиомами определенной ло-

кализации - крыши орбиты (50±17%), ольфакторной ямки (31,4± 9,5° о), площадки основной кости (28,3±7,8%), медиальных отделов малого крыла основной кости (23,5+8,3%), наружных и средних отделов крыльев основной кости (21,9±4,4%). У больных с менингиомами внутренних отделов крыльев основной кости эпилептические припадки наблюдались в 14,3±6,4% случаев, у больных с менингиомами бугорка турецкого седла в - 2,7+1,6% случаев.

Частота эпилептического синдрома в клинике супратенториаль-ных базальных менингиом была тем больше, чем ближе опухоль находилась к погаосно-базальным отделам лобной доли (р<0,05). Зависимости частоты эпилептического синдрома от возраста, пола больного, гистологического типа и объема супратенториальных базальных менингиом не выявлено (р>0,05).

Продолжительность манифестации эпилептического синдрома до операции имела достаточно большую амплитуду - от 2 месяцев до 13 лет. Средняя продолжительность эпилептического синдрома -1 год 10 мес±4 мес, при этом полный регресс его с нарастанием гипер-тензионного синдрома, а также уменьшение частоты припадков имело место лишь у 6 больных (7,9+3,2%), в то время, как у 70 больных (92±8%) эпилептический синдром был либо стабилен по частоте и структуре, либо частота и структура эпилептических припадков усложнялись по мере развития заболевания (р<0,001).

Медленное прогредиснтное течение заболевания имело место в 80,2% случаев, прогрессирующее - в 2,6%. В 17,2% случаев дебют и последующее течение заболевания были представлены появившимися и в дальнейшем, на протяжении длительною времени (от 6 месяцев до 13 лет), наблюдающимися с относительно постоянной частотой, без заметной тенденции к прогрессированшо, стереотипными эпилептическими припадками.

В качестве первого симптома заболевания при супратенториальных базальных менингиомах эпилептические припадай наблюдались у 8,5+1,4% больных, а "эпилептический" вариант течения заболевания (имеется в виду дебют + последующее течение) - у 4,4±1,1% больных.

Первично-генерализованнные судорожные припадки наблюдались у 35,5% больных, абсансные припадки - у 29,1%. Генерализованные формы эпилептических припадков при супратенториальных базальных менингиомах наблюдались почти в 2 раза чаще, чем все остальные виды припадков (р<0,01). При этом имелась четкая тенден-

ция к увеличению удельного веса генерализованных форм эпилептических припадков (судорожных и абсансных) в клинической картине супратенториальных базальных менингном, непосредственно оказывающих воздействие на пошосно-базальные отделы лобной доли.

У 35,4% больных наблюдались все остальные виды припадков (простые парциальные припадки - у 26,3%, сложные парциальные припадки - у 1,3%, парциальные припадки со вторичной генерализацией - у 3,9%, полиморфные эпилептические припадки - у 3,9%). Среди простых парциальных припадков при супратенториальных базальных метшгиомах преобладали вегетативно-висцеральные (в 55% случаев), которые наиболее часто имели место при менингиомах бугорка турецкого седла и менингиомах медиальных отделов малого крыла основной кости. Соматосенсорные припадки наблюдались в 25% случаев, соматомоторные - в 15%, аффективные - в 5%. Парциальные еоматомоториые и соматосенсорные припадки наиболее часто наблюдались при менингиомах наружных и средних отделов крыльев основной кости. Кроме того, при менингиомах этой локализации наблюдались практически все виды припадков, при этом доля парциальных припадков была наибольшей среди супратенториальных батальных мениигиом.

Аура входила в структуру эпилептических припадков в 15,8% случаев, при этом наблюдалась вегетативно-висцеральная, обонятельная, сенситивная аура и аура в виде системного головокружения. Постприпадочные выпадения в виде психической неадекватности и дезориентированное™, гемипареза н моторной афазии имели место в 18,4° о случаев.

Адекватная диагностика базальных мениигиом была произведена при первичном обращении в 54% случаев, в 46% случаев были допущены диагностические ошибки, которые в дальнейшем повлекли увеличение сроков от первичного обращения до оперативного лечения почти в 2 раза (р<0,05). Основными нозологическими формами, с которыми имелась необходимость проведения дифференциальной диагностики супратенториальных базальных мениигиом, были эпилепсия, вегето-сосудистая дистония и синдром Морганьи-Эдемса-Стокса.

При всем разнообразии электроэнцефалографических проявлений супратенториальных базальных менингиом, текущих с эпилептическим синдромом, выявились некоторые особенности при базальных менингиомах "средней линии" и "латеральных" базальных менингио-

мах. При супратенториальных базалъных ме1шнгиомах "средней линии" (менингиомы ольфакторной ямки, площадки и бугорка турецкого седла) симметричные изменения биоэлектрической активности (77,3% случаев) преобладали над асимметричными (22,7% случаев). Межполушарнаи асимметрия на ЭЭГ во всех случаях была обусловлена регистрацией пограничных и патологических электроэнцефалографических феноменов на стороне преимущественного направления роста опухолевого узла. Локальной эпилептической активности при базалъных менингиомах "средней линии" зарегистрировано не было. Воздействие опухоли на стволовые структуры, выявленное в 81,8% случаев, наблюдалось уже на ранних стадиях развития опухолевого процесса (в стадии компенсации и субкомпенсации), причем электро-энцефалографнческие признаки воздействия на каудальные отделы ствола и их динамика полностью коррелировали с углублением синдрома внутричерепной гипертензии и переходом стадии субкомпенсации в стадию декомпенсации.

При "латеральных" супратенториальных менингиомах межполу-шарная асимметрия (как в виде очаговых, гак и в виде амплитудных изменений) наблюдалась в 90,9% случаев. Локальная, относительно устойчивая эпилептическая активность в проекции опухоли зарегистрирована в 47,7% случаев. Электроэнцефалографические признаки воздействия "латеральных" базалъных менингиом на стволовые структуры отмечено в 79,5% случаев, и так же, как и при базалъных менингиомах "средней линии", наблюдались на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Прямой корреляционной зависимости между клшшко-электроэнцефалографическими признаками воздействия опухоли на ствол мозга и размером опухоли не выявлено (р>0,05).

В ходе проведенных оперативных вмешательств радикальное удаление опухоли произведено у 66 больных (86,8% операции). У 10 больных (13,2%) операция закончилась частичным удалением опухоли. Для определения локализации и протяженности эпилептического очага ЭКоГ произведена у 12 больных. Эффективность ЭКоГ составила 58,3%. В процессе оперативного вмешательства у 6 больных (8%) произведена субпиальная резекция эпилептического очага с электрокортикографическим контролем его удаления. У 1 больного от резекции эпилептического очага было решено воздержаться ввиду близости корковых речевых зон.

Послеоперационная летальность составила 3,9%, выписано с улучшением больных - 93,5%, выписано без перемен - 2,6%.

Проведенное ЭЭГ обследование в раннем послеоперационном периоде показало, что у 20 больных (35,1%) патологические электроэнцефалографические феномены, регистрируемые до операции, практически не претерпели никакой динамики. Лишь у 10 из них (17,5%) наблюдалась некоторая тенденция к нормализации ЭЭГ. У 15 больных (26,3%) после проведенной операции набшодадась отчетливая тенденция к ухудшению прежних ЭЭГ показателей в виде усиления как медленноволновой и эпилептической активности в зоне проведенной операции, так и признаков ирритации неспецифических срединных образований. Ухудшение динамики на ЭЭГ прямо коррелировало как с радикальностью проведенных оперативных вмешательств, так и с развитием у этой группы больных послеоперационных осложнений и течением послеоперационного периода: у 10 из 15 больных опухоль была удалена частично, еще у 5'больных наблюдались как церебральные, так и экстрацеребральные осложнения в раннем послеоперационном периоде. У 22 больных (38,6%) в раннем послеоперационном периоде наблюдалась отчетливая нормализация электроэнцефалограммы в виде восстановления альфа-ритма, уменьшения локальных и билатерально-синхронных медленных волн и эпилептических электроэнцефалографически.х феноменов. В эту группу вошли все 6 больных, которым было произведено удаление коркового эпилептического очага.

Длительность кагамнестического наблюдения составила от 1 года до 21 года. Выявлено, что в подгруппе больных, у которых эпилептический очаг в процессе операции не был удален, в 5,4% случаев наблюдалось дальнейшее пропэессирование и усложнение эпилептического синдрома. При этом эпилептический синдром был основной причиной утраты трудоспособности (в 59,5% случаев).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, эпилептические припадки в клинике супратенто-риальных базалъных мешшгиом нередки и наблюдаются в 17,5+1,9% случаев. При этом у больных с менингиомами крыши орбиты, оль-факторной ямки, площадки основной кости, медиальных отделов малого крыла основной кости, наружных и средних отделов крыльев основной кости эпилептические припадки встречаются достаточно часто - соответственно в 50,0±17,0%, 31,4+9,5%, 28,3±7,8%, 23,5+8,3%, 21,9+4,4% случаев. Установлено, что част ота эпилептического синд-

рома в клинике супратенториальных базальных менингиом была тем больше, чем ближе матрикс опухоли находился к полюсно-ба зальным отделам лобной доли (р<0,05).

Среди эпилептических припадков преобладали генерализованные формы припадков - судорожные (в 35,5% случаев) и абсансные (в 29,1%) (р<0,01). В 35,4% случаев наблюдались все остальные виды припадков (простые парциальные припадки (в 26,3%), сложные парциальные припадки (в 1,3%), парциальные припадки со вторичной генерализацией (в 3,9%), полиморфные эпилептические припадки (в 3,9%). При этом имелась четкая тенденция к увеличению удельного веса генерализованных форм эпилептических припадков (судорожных и абсансных) в клинической картине супратенториальных базальных менингиом, непосредственно оказывающих воздействие на полюсно-базальные отделы лобной доли. Эти данные хорошо согласуются с литературными [РаиоМ и., На11ег Р., 1974; Земская А.Г., 1984; Олюшин В.Ё., 1985].

Среди простых парциальных припадков при супратенториальных базальных менингаомах преобладай! вегетативно-висцеральные (в 55% случаев), которые наиболее часто имели место при мснингио-мах бугорка турецкого седла и менннгиомах медиальных отделов малого крыла основной кости. Соматосенсорные припадки наблюдались в 25% случаев, соматомоторные - в 15%, аффективные - в 5%. Парциальные соматомоторные и соматосенсорные приладки наиболее часто наблюдались при менингиомах наружных и средних отделов крыльев основной кости.

Аура входила в структуру эпилептических припадков в 15,8% случаев, при этом наблюдалась вегетативно-висцеральная, обонятельная, сенситивная аура и ау ра в виде системного головокружения. Постприпадочные выпадения в виде психической неадекватности и дезориентированное™, гемипареза и моторнаой афазии имели место в 18,4% случаев и, в основном, соответствовали либо локализации опухоли, либо основному направлению ёе роста.

Продолжительность манифестации эпилептического синдрома до операции имела достаточно большую амплитуду - от 2 месяцев до 13 лет, средняя продолжительность эпилептического синдрома составила 1 год 10 мес±4 мес. У 80,2% больных имело место медленное про-гредиентное течение заболевания. Эпилептический синдром в клинической картине супратенториальных базальных менингиом является ярким и устойчивым симптомокомплексом: лишь у 7,9±3,2% больных

наблюдался полный регресс эпилептического синдрома, а также уменьшение частоты приладкой с наростанием гипертеюионного сшщрома, в то время как у 92±8% больных эпилептический синдром был либо стабилен по частоте и структуре, либо частота и структура эпилептических припадков усложнялись по мере развития заболевания (р<0,001).

На настоящий период времени проблема ранней диагностики супратенториальных базальных менингиом является одной из наиболее значимых во всем комплексе диагностики и лечения этих опухолей. Диагностические ошибки, допущенные на амбулаторно-поли-клиническом этапе, в дальнейшем влекут за собой значительное увеличение сроков до оперативною лечения, при этом технические сложности радикального удаления опухоли становятся подчас непреодолимыми. В нашем исследовании в 46% случаев были допущены диагностические ошибки, которые в дальнейшем повлекли увеличение сроков от первичного обращения до оперативного лечения больных почти в 2 раза (р<0,05). При этом основными нозологическими формами, с которыми имелась необходимость проведения дифференциальной диагностики супратенториальных базальных менингиом, были эпилепсия, вегето-сосудистая дистония и синдром Морганьи-Эдем-са-Стокса. Адекватная дифференциально-диагностическая интерпретация эпилептического синдрома, позволяет своевременно заподозрить опухоль на ранних стадиях ее развития, провести всестороннее комплексное обследование больного с постановкой диагноза и своевременно и рационально спланировать и осуществить адекватное, радикальное хирургическое вмешательство с последующей эффективной реабилитацией и восстановлением трудоспособности.

В комплексной диагностике супратенториальных базальных менингиом, текущих с эпилептическими припадками, электроэнцефалография является одним из методов, позволяющим как определиться в примерной локализации опухоли, так и грубо ориентироваться в локализации эпилептического очага. Трудности ЭЭГ диагностики возникают прежде всего при интерпретации электроэнцефалограммы при супратенториальных базальных менингиомах "средней линии". В этом плане одной из проблем является правильная оценка билатерально-синхронных разрядов на скальповой ЭЭГ [Gabor A.J., Ajmone-Marsan С., 1963]. В нашем исследовании при супратенториальных базальных менингиомах "средней линии" симметричные изменения биоэлектрической активности (77,3% случаев) преобладали

над асимметричными (22,7% случаев). Локальной эпилептической активности при базалъных менингиомах "средней линии" зарегистрировано не было.

При "латеральных" супратенториальных базалъных менингиомах межполушарная асимметрия (как в виде очаговых, так и в виде амплитудных изменений) наблюдалась в 90,9% случаев. Локальная, относительно устойчивая эпилептическая активность в проекции опухоли зарегистрирована в 47,7% случаев.

Воздействие опухоли на стволовые структуры, выявленное при супратенториальных базалъных менингиомах "средней линии" и "латеральной" локализации соответственно в 81,8% и 79,5% случаев, наблюдалось уже на ранних стадиях развития опухолевого процесса (стадия компенсации и субкомпенсации), причем электроэнцефалографические признаки воздействия на каудальные отделы ствола и их динамика полностью коррелировали с углублением синдрома внутричерепной гипертензии и переходом стадии субкомпенсации в стадию декомпенсации.

Опыт хирургического лечения базалъных менингиом последних двух десятилетий показал, что при адекватных цшроких оперативных доступах, тактике поэтапного, фрагментарного удаления опухоли, применении микрохирургической техники и сочетапных радиохирургических методах лечения, батальные менингиомы в подавляющем большинстве случаев могут быть эффективно удалены с незначительной послеоперационной летальностью [Ромоданов С.А., 1979; Федоров С.Н., 1980; Олюшин В.Е., 1986]. По данным литературы, малиг-шгзация базалъных менингиом наблюдается редко [Tytus J.S., Lasersohn J.T., Keifel F., 1967], рецидивы их значительно реже (4-6%), чем при других локализациях менингиом, и через 15 лет после операции 74-86% больных живы [Skullerad К., Loker A.C., 1974; MacCarty C.S., Taylor W.F., 1979].

Применение модифицированных, широких, максимально приближенных к основанию хирургических доступов, рациональной тактики и техники проведешш операций, использование приемов микрохирургии позволило выполнить в исследуемой группе 86,8% радикальных операций при 3,9% послеоперационной летальности. Для определения локализации и протяженности коркового эпилептического очага в 16% операций произведена электрокортикография, эффективность которой составила 58,3%. У 6 больных (8% операций) произведена субпиальная резекция эпилептического очага.

Домшшропание в клинической картине супратенториальных ба-зальных менингиом генерализованных форм эпилептических припадков (у 64,6% больных) создавало определенные диагностические трудности в их интерпретации в плане локализации эпилептического очага. Поэтому положение клинической эпилептологии о том, что значительная часть первично-генерализованных припадков возникает из ограниченного эпилептического очага и характеризуется молниеносной генерализацией разряда, причем эпилептический очаг наиболее часто локализуется в пределах лобной и височной долей [Ludwig B.I. et al„ 1976; Зотов Ю.В., 1976; Чхенкели С.А., Шрамка М., 1990] весьма существенно для супратенториальных базальных менингиом. В нашем исследовании установление локализации эпилептического очага при супратенториальных базальных менингиомах на основании анамнестического и клинического исследования больных предполагало учета самых, на первый взгляд, незначительных проявлений припадка, которые могли бы вызвать подозрение о существовании эпилептического очага в области мозга, доступной для нейрохирургического вмешательства.

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных с супратенториальными базальными менингиомами исследуемой группы выявлено, что результаты хирургического лечения в qiynne, где было произведено удаление коркового эпилептического очага в целом лучше, чем в группе, где эпилептический очаг не удалялся, за счет больных, у которых эпилептический синдром прогрессивно усложнялся (соответственно 0 и 5,4%). Отдаленные результаты хирургического лечения супратенториальных базальных менингиом, текущих с эпилептическими припадками, с точки зрения регресса эпилептического синдрома, не могут считаться удовлетворительными. Эпилептический синдром сохраняется у 41,9° о оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде, являясь основной причиной утраты трудоспособности у 59,5° о больных.

Сложность задач топической диагностики эпилептического очага при супратенториальных базальных менингиомах, текущих с эпилептическими припадками, в настоящее время требует комплексного подхода к решению этой диагност ической проблемы. Подобный подход подразумевает последовательное и сочетанное примените неврологических, клинико-нейрофизиологических, нейрорентгенологиче-ских, компьютерных и иных специальных методов клинического исследования больных как в предоперационном периоде, так и в ходе

нейрохирургических оперативных вмешательств. В этом плане использование современных технических средств предоперационной и интраоперационной диагностики для выявления эпилептического фокуса (фокусов) в хирургиии базальных менингиом, текущих с эпилептическим синдромом, является тем лечебно-диагностическим резервом, за счет которого возможно увеличение эффективности хирургического лечения и улучшение отдаленных результатов комплексного лечения супратенториальных базазгьных менингиом.

ВЫВОДЫ

1. Частота эпилептического синдрома в клинике супратенториальных базальных менингиом определяется локализацией матрикса опухоли - она тем выше, чем ближе матрнкс опухоли располагается к полюсно-базалъным отделам лобной доли.

2. В клинической картине супратенториальных базальных менингиом преобладают генерализованные формы эпилептических припадков, при этом отмечается тенденция к увеличению удельного веса генерализованных судорожных и абсансных припадков в клинике опухолей, оказывающих непосредственное воздействие на полгосно-базальные отделы лобной доли.

3. Эпилептический синдром в клинической картине супратенториальных базальных менингиом является ярким и устойчивым симп-томокомплексом, динамика которого не коррелирует с развитием синдрома внутричерепной гипертензии.

4. Адекватная ранняя дифференциально-диагностическая интерпретация эпилептического синдрома позволяет значительно (в 2 раза) сократить сроки обследования больных с супратенториальньши ба-зальными менингиомами, текущими с эпилептическим синдромом.

5. Электроэнцефалография, как метод диагностики эпилептического очага, при супратенториальных базальных менингиомах позволяет ориентировать в его топике только при латеральной локализации опухоли. Интраоперационная ЭКоГ является по сути основным электрофизиологическим методом диагностики эпилептического очага и контроля эффективности его удаления при супратенториальных базальных менингиомах. -

6. При выборе тактики хирургического лечения больных с супратенториальньши базальными менингиомами, текущими с эпилептическим синдромом, оптимальным оперативным вмешательством следует считать одномоментное удаление опухоли и эпилептического

очага. Данное оперативное вмешательство, по сравнению с операцией удаления опухоли, позволяет более эффективно уменьшить проявления эпилептическог о синдрома после операции и качественно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения супратенториальных базальных менингиом в плане снижения инвалидизации и восстановления трудоспособности больных.

7. Эпилептические припадки являются основной причиной утраты трудоспособности среди больных, оперированных по поводу супратенториальных базальных менингиом, текущих с эпилептическим синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возникновении у больного генерализованных эпилептических припадков, при отсутствии гипертензионного синдрома н признаков очагового поражения головного мозга, обязателен полный комплекс неврологического обследования, включающий компьютерную (магнитно-резонансную) томографию.

2. При возникновении необходимости в дифференциальной диагностике между абсансными эпилептическими припадками и синко-палыгыми состояниями, а также для выяснения причины абсансного припадка (или синкопального состояния), рекомендуется проведение дифференциально-диагностического обследования, включающего оценку гемодинамических показателей во время приступа, неврологического статуса, офтальмологическое исследование, ЭЭГ, компьютерную томографию.

3. Диагностика коркового эпилептического очага у больных с супратенториальнымн базальными мешшгиомами, протекающими с эпилептическими припадками, должна строиться на данных комплексного клинического обследования больного. При возникновении затруднений в определении локализации эпилептического очага на основании данных предоперационного комплексного обследования и при наличии в клинической картине заболевания генерализованных эпилептических припадков, рекомендуется обязательное проведете интраоперационной ЭКоГ в зонах коры, доступных для данного исследования.

4. Комплексное хирургическое лечение супратенториальных базальных менингиом, протекающих с эпилептическими припадками, должно включать обязательное удалите эпилептического очага с электрокортикографйческим контролем его удаления.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Очколяс В.Н. Особенности эпилептического синдрома в клинике менингиом передней и средней черепной ямки. - Актуальные вопросы нейрохирургии (материалы совещания главных нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра). -Мурманск, 1995. - С.25.

2. Олюшин В.Е., Скоромец A.A., Очколяс В.Н. Эпилептический синдром в клинике базалъных менингиом супратенториалъной локализации. - В кн.: Поленовские чтения (под ред. проф. Берснева В.П., д.м.н. Кондакова E.H.). - Санкт-Петербург, 1995. - Вып.1. - С.136-138.