Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Эпилепсия при опухолях супратенториальной локализации у детей

На правах рукописи

Халилов Варис Садрутдинович

ЭПИЛЕПСИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.11 - нервные болезни

-6 ¡ ¡АР 2014

г. Москва, 2014

005545715

005545715

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Холин Алексей Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Минздрава России Власов Павел Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом психоэмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи

НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ Маслова Ольга Ивановна

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится « »_2014 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

Симптоматические фокальные формы эпилепсии, часто являющиеся первичным проявлением опухолей головного мозга, как правило, становятся вторичной целью при хирургическом вмешательстве [Aronica Е. et al.,2001;Roberto G. et al., 2009]. Объемное образование головного мозга само по себе является сложным и тяжело поддающимся лечению заболеванием, а присоединение эпилептических приступов существенно осложняет качество жизни пациента. Отмечаются значимые различия в клинической картине, симптомах и течении патологического процесса у детей младшего возраста по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. [Roberto G. et al. 2009]. Лечение таких пациентов осложняется незрелостью физиологической системы (в т.ч. нервной), т.к. незрелый мозг отличается от мозга взрослого человека предрасположенностью к эпилептическим приступам и особой реакцией организма на антиэпилептические препараты (АЭП) [Van Breemen M.S. et al., 2007; Roberto G. et al., 2009]. Эпилептогенез в данном случае, зависит от ряда факторов, включающих гистологический тип опухоли, ее локализацию и изменения в перитуморальной паренхиме. Приступы у пациентов с опухолями головного мозга, как правило, носят симптоматический характер и зависят от локализации опухоли, также они обладают значительным полиморфизмом, с возможным развитием вторичной генерализации [Алиханов A.A. соавт., 2009; Aronica Е. et al., 2001; Khan R.B. et al., 2005]. В свою очередь, терапия АЭП затруднена из-за их потенциального взаимодействия с препаратами химиотерапии и побочных эффектов, вызываемых их приемом. Существует также риск возникновения побочных эффектов при хирургическом вмешательстве или лучевой терапии. Все эти факторы влияют на характер приступов, частоту и восприимчивость к терапии [Van Breemen M.S. et al., 2007].

Так, примерно от 20 до 30% фармакорезистентных эпилепсий вызываются опухолями нейроэпителиальных тканей, особенно, это касается нейроглиальных опухолей [Luyken С. et al., 2004]. Диффузно растущие астроцитомы и смешанные нейронально-глиальные опухоли, являются наиболее частыми факторами этиологии эпилепсии, и служат дополнительным показанием к хирургическому вмешательству. Касательно смешанных нейронально-глиальных опухолей, дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО) наряду с ганглиоастроцитомой (ГГ) включены в классификацию дефектов развития Барковича, как пороки развития, возникающие из-за аномальных неопластических нейронных и глиальных пролифераций с аномальными типами клеток, ассоциированными нарушением функционирования коры большого мозга [Barcovich A.J. et al., 2005]. В случаях с ДНЭО, являющейся доброкачественным образованием, при наличии неуклонного прогрессирования эпилептических приступов и их резистентности к АЭП показано хирургическое , лечение именно эпилепсии [Takahashi А., et al. 2005; Roberto G. et al., 2009].

Обычно, но не всегда, нейрофизиологические исследования выявляют соответствия изменений с локализацией образования на МРТ и KT. MPT головного мозга выявляет характерные признаки объемного образования, хотя редко -абсолютно специфические [Алиханов A.A., 2009; Urbach H. 2008]. При обзоре литературы отмечены неоднозначные результаты хирургического лечения эпилепсии. Проведение интраоперационной внутричерепной ЭЭГ - электрокортикографии (ЭКоГ), фиксирующей зону эпилептогенеза, может помочь в ходе хирургической операции с коррекцией резецируемой зоны [Berger M., et al., 1993; Wray C.D. et al., 2012]. Однако, целесообразность различных методик прехирургического и интраоперационного нейрофизиологического обследования больных с эпилепсией при опухолях головного мозга, по-прежнему, вызывает ряд дискуссий.

Целью исследования явилось изучение клинических, нейрофизиологических и нейроанатомических особенностей эпилепсии при опухолях супратенториальной локализации у детей; разработка эффективных подходов диагностики, консервативного и оперативного лечения данных форм эпилепсии и прогнозирования исходов.

Задачи исследования:

1. Определение форм .эпилепсии обусловленных опухолями супратенториальной локализации у детей.

2. Изучение особенностей клинической картины эпилепсии и нарушений в неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга.

3. Изучение особенностей результатов нейрофизиологических исследований при опухолях головного мозга.

4. Изучение гистологического характера опухолей головного мозга у детей с эпилептическими приступами и без эпилепсии.

5. Оценка эффективности консервативной антиэпилептической терапии и результатов хирургических вмешательств (с интраоперационной ЭКоГ и без таковой)

Научная новизна:

1. Впервые на российской популяции детей, с эпилепсией обусловленной опухолями супратенториальной локализации выполнен анализ вероятности возникновения эпилепсии в зависимости от гистологической классификации опухоли, а также оценка степени фармакорезистентности.

2. Проанализирован опыт применения новых антиэпилептических препаратов при симптоматических фокальных эпилепсиях обусловленных опухолями (леветирацетам, топирамат, окскарбамазепин, фризиум).

3. Проведена оценка эффективности оперативного лечения эпилепсии в группах детей с и без проведения интраоперационной кортикографии, а также проанализирован инновационный метод продолженного интраоперационного видео-ЭКоГ мониторинга в ходе нейрохирургических вмешательств.

Практическая значимость:

1. Уточнены клинические, нейровизуализационные и электроэнцефалографические критерии форм эпилепсии обусловленных опухолями головного мозга.

2. Обоснованы принципы дифференцированного назначения антиэпилептических препаратов в терапии симптоматических фокальных форм эпилепсии при опухолях головного мозга.

3. Выявлены факторы, влияющие на прогноз эпилепсии обусловленной супратенториальными опухолями.

4. В ходе нейрохирургических операций внедрена методика продолженного видео-ЭКоГ мониторинга.

5. Создан электронный банк данных электроэнцефалографических исследований и нейровизуализации при симптоматических эпилепсиях обусловленных опухолями головного мозга у детей.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Эпилепсии является наиболее частым клиническим проявлением при опухолях супратенториальной локализации у детей (в изучаемой популяции доля эпилептогенных опухолей составила 69,3%), а в 23,1% случаев эпилепсия является не только первым, но и единственным клиническим симптомом.

2. Опухоли супратенториальной локализации у детей приводят к развитию не только симптоматических монофокальных форм эпилепсии (п=45, 86,5%), но также способствуют формированию эпилептических энцефалопатий, мимикрирующих синдромы Веста и Леннокса-Гасто (п=7, 13,5%).

3. В неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга, с развитием эпилепсии, достоверно чаще (р<0.01) отмечаются очаговые изменения в неврологическим статусе, чем у детей с опухолями головного мозга без эпилепсии.

4. Гистологический анализ эпилептогенных опухолей свидетельствует, что такие новообразования как ДНЭТ, ПНЭО, гипоталамическая гамартома, менингоангиоматозная форма менингиомы являются 100% эпилептогенными. Получена достоверная разница (р<0,05) эпилептогенности опухолей астроцитарного ряда (87,5% эпилептоенных опухолей в целом) в сравнении с другими супратенториальными новообразованиями.

5. Выявлено достоверное различие (р<0.01) по выходам в I и II классы по Энгелю в сравнении с III и IV классами по Энгелю у пациентов с и без проведения электрокортикографии в ходе оперативного вмешательства, свидетельствующее в пользу целесообразности проведения методики ЭКоГ всем пациентам с эпилептогенными новообразованиями.

Внедрение в практику

Материалы диссертации реализованы в практической деятельности отделения нейрохирургии, отделений психоневрологии №2 и №1, отделения лучевой диагностики Российской детской клинической больницы, г. Москвы. Основные положения диссертации включены в программу преподавания цикла неврологии и нейрохирургии для студентов, а также для цикла электива и занятий с интернами и ординаторами кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф РНИМУ.

Основные положения диссертации доложены на Российских и Международных конференциях и конгрессах:

1. II Российская Конференция с международным участием «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов»: Инновации в эпилептологии. Москва, 21 октября 2011 г.

2. НИИ нейрохирургии им. Н.И. Бурденко. Школа по детской нейрохирургии, Москва, 5-7 декабря 2012 г.

3. IV Балтийский Конгресс по детской неврологии. Санкт-Петербург. 03-04 июня 2013 г.

4. 12th Congress of the Baltic Neurosurgical Association, Jurmala, Latvia, 17-19 May 2012.

5. 1st Pan-Slavic Congress of Child Neurology, Bled, Slovenia, 5-8 September

2012.

6. 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies. EFNS 2012, Stockholm, Sweden, 8-11 September 2012.

7. 10th European Congress of Epileptology, London, United Kingdom, September 30th - October 4th 2012.

8. 30th International Epilepsy Congress, Montreal, Canada, 23-27 June, 2013.

9. 19th International Congress of Child Neurologists of Mediterranean. Budva, Montenegro, 16-19 October 2013.

Апробация диссертации Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета и НИЛ цереброваскулярной патологии детского возраста Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова. 18.03.2013 г.

Область применения - практическое здравоохранение, нейрохирургические, неврологические, психоневрологические, онкологические, нейрофизиологические отделения стационаров, поликлиник, психоневрологические диспансеры.

Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность —

улучшение качества диагностики и лечения эпилепсии при опухолях головного мозга у детей будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и их родителей, снизит степень инвалидизации пациентов и затраты на их последующее лечение и социальную адаптацию.

Структура и обьем диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 2 диаграммы и 7 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка работ по теме и списка литературы (113 наименований, из них 43 отечественных авторов, 70 - иностранных).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Объектом исследования являлись 75 педиатрических пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации (42 мальчика и 33 девочки, в возрасте от 5 месяцев до 17 лет к началу наблюдения) проходивших обследование и лечение на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Заваденко H.H.) ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (ректор -Д.М.Н., профессор Камкин А.Г.) и в отделениях нейрохирургии (зав.отделением Пальм В.В.)и психоневрологии №2 (зав. отделением, к.м.н. Ильина Е.С.) Российской детской клинической больницы (главный врач — д.м.н., профессор Ваганов H.H.) за период 2006-2011 гг., с последующим катамнезом от 1 года до 6 лет. Из общей группы пациентов в количестве 84 с наличием супратенториальных опухолей головного мозга были выделены 75 пациентов прошедших полный цикл обследования, хирургического лечения и гистологической верификации диагноза; из оставшихся 10 пациентов двое отказались от операции, трое детей на момент исследования не завершили полный цикл подготовки к оперативному вмешательству, и у 4 пациентов опухоли признаны неоперабельными. Критерием исключения из данного исследования были заболевания из группы факоматозов, поэтому пациенты с туберозным склерозом и нейрофиброматозом I типа не были включены в данное исследование, несмотря на наличие глиальных опухолей полушарной локализации.

Методика исследования:

При поступлении в стационар у всех пациентов собирался анамнез жизни, анамнез настоящего заболевания, протоколировались изменения в неврологическом статусе. Каждому пациенту, участвующему в исследовании, было проведено МРТ исследование головного мозга с контрастным усилением при поступлении в стационар, вне зависимости от проведенного исследования по месту жительства. В случаях наличия приступов или эпилептиформной активности в анамнезе, проводилась рутинная ЭЭГ, видео ЭЭГ мониторинг, и в зависимости от показаний прехирургический видео-ЭЭГ мониторинг и интраоперационная кортикография (ЭКоГ). Кортикография проводилась до, во время и после операции. В постоперационном периоде исследовался неврологический статус пациента, проводилось постоперационное МРТ исследование ГМ с КУ и динамический MP контроль через 6 месяцев. При наличии в анамнезе эпилепсии проводился постоперационный видео-ЭЭГ мониторинг и динамический контроль ЭЭГ.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате GE Signa infinity с напряженностью поля 1,5 Тесла. Стандартное исследование проводилось с толщиной среза 4 или 5 мм (в зависимости от размеров головы) и шагом 2 мм, матрицей изображения 512 х 512 пикселей и включало в себя различные режимы визуализации TI и Т2 взвешенное SE.FSE, FLAIR, DW и GRE Т2. В ряде случаев, для идентификации мелких и мимикрирующих другие патологии образований, (прехирургическая визуализация ПНЭО и дифференциация ганглиоглиомы и ДНЭТ) использовалась МРТ с высоким разрешением. Магнитно- резонансная томография с высоким разрешением МРТ BP осуществлялась с минимальной толщиной среза сканирования не более 1,7мм, минимальным шагом сканирования 0,1мм и применением специального гиппокампального позиционирования срезов -коронарный срез ориентируется перпендикулярно длинной оси гиппокампа. Использовался Т2 ВИ быстрое спин-эхо в виде аксиальных и коронарных срезов, а также Т1 ВИ инверсия-восстановление с редукцией сигнала от свободной жидкости. Анестезиологическое пособие для обеспечения обездвиженности больного (методика седации севофлураном). Наркозный аппарат Aestiva-5, мониторное наблюдение проводилось на аппарате Datex-Ochmeda 5\S. Использовалось внутрисосудистое контрастное усиление полумолярным (гадопентенат димеглюмина, Магневист, Шеринг А.Г.) и одномолярным (гадобутрол 1,0). В институте нейрохирургии им. H.H. Бурденко, исследование проводилось на аппарате Magnetom "Vision" 1,5 Tesla. Результаты исследований проконсультированы заведующим отделением лучевой диагностики РДКБ, д.м.н., профессором Алихановым A.A.

Всем пациентам проводилось не менее 3-х динамических рутинных видео-ЭЭГ мониторирований в состоянии бодрствования и сна, выполнявшихся до и после операции, интенсивный предоперационный видео-ЭЭГ мониторинг по схеме 10-10, а также интраоперационная кортикография (предрезекционная, и не менее одной

пострезекционной записи ЭГоГ). Исследования были проведены посредством приборов видео-ЭЭГ мониторинга «Энцефалан-видео»" РМ-ЭЭГ-19/26 «Энцефалан-РМ» (НПКФ «Медиком МТД», г.Таганрог), BiolaNS425 (НПФ «Биола», Москва), Grass-TelefactorBeehive и Aura (США). Интенсивный предоперационный видео-ЭЭГ мониторинг по схеме 10-10 выполнялись на электроэнцефалографах BiolaNS432 и NS450 (НПФ «Биола», Москва), а также NihonKohden 1200К (Япония). Электрокортикография выполнялась с применением стерильных полосчатых 6- и 10-контактных субдуральных электродов (AD-TECH, США).

75 пациентам было проведено хирургическое вмешательство по поводу резекции опухолевого субстрата. Хирургические операции пациентам выполнялись в РДКБ, НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко и клинике BehandlungszentrumVogtareuth (Фогтаройт, Бавария). Объемная тотальная резекция опухоли проводилась в тех случаях, когда это было возможно. Удаление очага повреждения проводилась в зависимости от общих показаний. Для ряда опухолей, локализованных в левой (доминантной) латерально-височной области, когда эпилептогенные зоны находились за пределами опухоли, проводились расширенные резекции с корректированием размеров области резекции по ходу операции при помощи интраоперационного ЭКоГ и после предварительного составления карты патологической зоны мозга. Лобэктомии проводились в случае наличия очень крупных опухолей. Повторные хирургические вмешательства проводились в тех случаях, когда приступы оставались неконтролируемыми после проведения первой хирургической процедуры, и, как полагали, сохранялась часть опухолевого субстрата, либо, когда отмечался рост остаточной опухоли или рецидив опухоли. У всех пациентов с целью оценки локализации опухоли применялась интраоперационная безрамная стереотактическая навигация.

Из 52 пациентов с эпилепсией у 25 хирургическое вмешательство было проведено с применением электрокортикографии (ЭКоГ) и у 27 пациентов - без ЭКоГ. Постоперационный исход эпилептических приступов оценивался по классификации Энгеля.

В ряде случаев до и после хирургического вмешательства, применялась химиотерапия в виде единственного метода лечения, после гистологической верификации тумора. У части больных использовалась в качестве составляющей комбинированного лечения (ЛТ+ХТ).

Использовались следующие режимы химиотерапии:

1. Монотерапия фотемустином (мюстофораном) у 2 больных в дозе - 100 мг/м 2 в/в капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы - 1, 8,15 дни (индукционный курс).

2. Комбинация ПЛВ (4 больных) в модификации Jeremic: - Ломустин (CCNU, белустин) - 100 мг/м 2 - день 1,- Прокарбазин (натулан) - 60 мг/м 2 - дни 1-14, 9-Винкристин 1,4 мг/м 2- дни 1 и 8, - такие курсы возобновлялись каждые 6 недель.

3. Монотерапия Темозоломидом (Темодал) у 1 больного в режиме: 200мг/м 2 внутрь на прием с 1 по 5 дни курса. Такие курсы повторяются каждые 28 дней.

4. Комбинация Темозоломид + Цисплатин (ТЦ) у 1 больного: - Темозоломид 150 мг/ м 2 дни 1-5,- Цисплатин 80 мг/м 2 в/в капельно с предварительной стандартной водной нагрузкой.

Гистологические образцы тканей пациентов были фиксированы в забуференном формалине и залиты в парафин с изготовлением срезов толщиной в 3 микрометра. Во всех случаях проводилась рутинная окраска препаратов гематоксилином и эозином, а также иммуногистохимическое исследование со следующими антителами к: глиальному фибриллярному кислому белку (клон EP672Y), синаптофизину (клон MRQ-40), белку нейрофиламентов (клон 2F11), виментину (клон V9, CD34 (клон QBEnd/10), Ki-67 (клон 30-9), общему цитокератину (клон АЕ1/АЕЗ&РСК26). Технология иммунного типирования обеспечивались системой детекции ultraViewUniversalDABDetectionKit. Система детекции и все использованные антитела производства VentanaMedicalSystems, Inc., США. Формулировка диагнозов проводилась в соответствии с действующей классификацией опухолей ЦНС ВОЗ (IARC, Lyon, 2007).

Статистический анализ проводился с использованием точного критерия Фишера и t - критерия Стьюдента. Различия имеющие р - значения (для соответствующего критерия) меньшие или равные 0.05 считались статистически достоверными. Вычисления проводились с помощью пакета статистических программ STATISTICA (версия 7.0).

Результаты исследования и их обсуждение.

Группа изучаемых пациентов (п=75) состояла из 42 мальчиков и 33 девочек в возрасте от 5 месяцев до 17 лет к началу наблюдения со средним возрастом 9,6 ± 5,3 года.

Диаграмма 1.

Зависимость интервала между дебютом заболевания и операцией от возраста дебюта

Время

(г...... "*

I Интервал между дебютом и операцией

Возраст дебюта заболевания (юлы)

11

г

Из 75 пациентов в большинстве случаев (52) было выявлено наличие эпилепсии, как основного клинического проявления патологии, что составило 69,3%.

Относительно локализации опухолей - среди эпилептогенных новообразований (п=52) у 8 пациентов отмечена лобная локализация (5 - левополушарных и 3 правополушарных), у 20 пациентов отмечена височная локализация (12 левополушарных и 8 правополушарных), у 11 пациентов - теменная локализация (7 левополушарных и 4 правополушарных), у 5 пациентов затылочно-теменная локализация (левополушарная в 1 случае и правополушарная в 4-х), массивные мультилобарные опухоли отмечены у 4 пациентов (левополушарная локализация в одном и правополушарная - в 3-х случаях), таламическая локализация у 2 детей (гамартомы) и в 2-х случаях - опухоль левого бокового желудочка с врастанием в левую височную долю.

Среди неэпилептогенных опухолей (п=23) были отмечены следующие локализации: у 2 пациентов отмечена лобная локализация (все правополушарные), у 3 пациентов отмечена височная локализация (1 левополушарная и 2 правополушарные), у 3 пациентов - теменная локализация (2 левополушарные и 1 правополушарная), у 2 пациентов затылочно-теменная локализация (лево- и правополушарная), массивные мультилобарные опухоли отмечены у 3 пациентов (1 левополушарная локализация и 2 правополушарных), таламическая локализация у 1 ребенка и 4 случаев интравентрикулярной локализации опухолей, новообразования гипофизарной локализации - 4 и 1 образование в области шишковидной железы (пинеапома).

Гистологические варианты опухолей подробно изложены в таблице 1, а на рис.1-3 представлены иллюстрации и гистологические характеристики наиболее типичных эпилептогенных новообразований головного мозга, таких как диффузная астроцитома, ганглиоглиома и ДНЭО.

Возраст дебюта эпилептических приступов в группе пациентов с эпилепсией (п=52) варьировал в пределах от 3 месяцев до 15 лет со средним возрастом дебюта 6,1 ± 4,8 года. У всех 52 пациентов отмечены симптоматические формы эпилепсии: симптоматическая лобная эпилепсия - у 17 пациентов (включая 2 пациентов с геластической эпилепсией при гамартомах гипоталамуса), симптоматическая височная эпилепсия отмечена у 19 пациентов (палеокортикальная форма - у 15 и латеральная неокортикальная - у 4 пациентов), симптоматическая теменная форма эпилепсии отмечена у 5 пациентов и симптоматическая затылочная эпилепсия отмечена у 4 пациентов, а у 7 пациентов отмечались симптоматические фокальные маски эпилептических энцефалопатий с наличием серийных тонических спазмов

(мимикрия синдрома Веста), а также атипичных абсансов с явлениями атонии, псевдогенерализованные тонические аксоризомелические, а также миоклонические приступы (мимикрия синдрома Леннокса-Гасто).

Диаграмма.2.

Формы эпилепсии у пациентов с супратенториальными опухолями

Фокальные маски Симптоматическая эпилептических

затылочная энцефалопатии

эпилепсия (п=4) Г (п=7) Симптоматическая

/ лобная эпилепсия

Симптоматическая ■

теменная . /

эпилепсия (п=5Ц Ж- ^^Ц*«.

Симптоматическая

височная неокортикальная эпилепсия(п=4]

Симптоматическая

височная палеокортикальная эпилепсия(п=19)

Из 52 больных с эпилепсией, приступы были дебютным симптомом заболевания и единственным симптомом опухоли на момент направления у 9 пациентов, 8 мальчиков и одной девочки. Наряду с эпилептическими приступами, которые встречались у 52 больных, наиболее частыми неврологическими симптомами, встречаемыми в популяции были: нарушения мышечного тонуса (п=26), глазодвигательные нарушения (п=19), общемозговые симптомы (п=16) и нарушение лицевой иннервации (п=12). Сочетание двух или более симптомов в неврологическом статусе пациентов до операции встречалось в 42 случаях. Наиболее подробно, изменения в неврологическом статусе пациентов приведены в таблице 2.

; , / ó--;-:

13

Таблица l.

Гистологические характеристики опухолей в изучаемой группе детей.

Опухоли ЦНС Дети с эпилепсией Дети без эпилепсии Достоверность различия (р)

Глиальные опухоли: 26 7 р< 0,05

Диффузная астроцитома 11 1

Пилоцитарная астроцитома 6 1

Плеоморфная ксантоастроцитома 4 1

Олигоастроцитома 3 3

Олигодендроглиома - 1

Глиобластома 2 -

Эпендимарные опухоли: 4 2 р>0,5

Анапластическая эпендимома 4 2

Смешанные нейронально-глиальные опухоли: 16 4 Р< 0,5

Ганглиоглиома 8 2

Десмопластическая инфантильная астроцитома - 1

Гамартома (ганглиоцитома) таламуса 2 -

Анапластическая ганглиоглиома 0 1

Десмопластическая ганглиоглиома 1 -

Дизэмбриопластическая нейро-эпителиальная опухоль (ДНЭО) 5 -

Опухоли сосудистого сплетения: 2 5 р< 0,05

Хориоидпалиллома - 4

Атипичная хориоидпапиллома 1 -

Хориоидкарцинома 1 1

Эмбриональные опухоли: 1 - Р>0,5

Примитивная нейроэктодер-мальная опухоль (ПНЭО) 1

Опухоли из менинготелиальных клеток: 3 - Р<0,5

Атипичная менингиома 1 -

Менингоангиоматозная форма менингиомы 2 -

Опухоли области турецкого седла: Аденомы гипофиза - 4 р< 0,01

Опухоли пинеальной области: Пинеоцитома - 1 р<0,5

ИТОГО: 52 (100%) 23 (100%)

Рис.1. Пациентка

DS: Диффузная астроцитома

Анапластическая астроцитома, WHO grade III. Анапластическая астроцитома - глиальная опухоль с типичным диффузным типом роста. На снимке показана реакция с антителом к структурному белку аксонов нейронов -нейрофиламенту. Опухолевые клетки инфильтрируют ткань мозга, разволокняя и разрывая аксоны. Иммунопероксидазная реакция, х200

Рис.2. Пациентка К. DS: Ганглиоглиома.

Экспрессия синаптофизина ганглиозными клетками опухоли, иммунопероксидазная реакция, хбОО

Рис.3. Пациентка С. DS: ДНЭО.

Экспрессия "плавающими" нейронами и их аксонами белка нейрофиламента; иммунопероксидазная реакция; хбОО

Таблица 2. Клинические характеристики пациентов с опухолями

супратенториальной локализации с и отсутствием эпилепсии.

Группа без Группа с

Неврологические изменения эпилепсии эпилепсиеи

(п=23) (п=52)

Эпи приступы нет 52 .

Эпи приступы моно симптом (дебют) - 9

Синкопальное состояние 4 0

Общемозговая симптоматика (головная 6 10

боль, тошнота, рвота)

Снижение зрения 3 4

Атрофия зрительного нерва 0 2

Снижение корнеального рефлекса 0 2

«Анизокария» 1 4

Мидриаз 0 1

Парез века 0 1

Птоз 0 1

Парез взора вверх 0 2

Глазодвигательные нарушения 6 13

Нистагм 4 3

Нарушение лицевой иннервации 2 10

Глоточный рефлекс усилен 0 4

Нарушения глотания и фонации 0 2

Девиация языка 2 5

Гемипарез 2 5

Снижение мышечного тонуса 6 14

Повышение мышечного тонуса 2 4

Симптом Бабинского 1 5

Нарушение походки 3 7

Тремор рук 0 2

Неустойчивость в позе Ромберга 2 6

Гиперзгидроз, акроцианоз 1 0

Нарушение поведение 2 3

Задержка психоречевого развития 5 8

Данные нейровизуализации

В 73 из 75 случаев наличие опухоли, было подтверждено исследованиями МРТ и KT головного мозга. Двум пациентам, у которых рутинное МРТ исследование не выявило какой-либо патологии, или требовалось дообследование с целью дифференцировки диагноза, было проведено МРТ BP. В 2 случаях имело место расхождение диагноза (в обоих случаях, между псевдотуморозным демиелинизирующим процессом и новообразованием), потребовавшее дополнительного динамического наблюдения и биопсии. Рентгенологические характеристики большинства опухолей заключались в наличии зон патологического сигнала имеющего гипо-, или гиперинтенсивные характеристики на Tl, Т2 и FLAIR взвешенных изображениях, с или без четкого ограничения от мозговой ткани, массивным перифокальным отеком и масс-эффектом в 52 случаях. (Рис. 7) В 27 случаях наблюдался кистозно-солидный вариант опухолевого субстрата; у 13 пациентов не было отмечено масс-эффекта и выраженного перифокального отека (Рис. 4, 7, 9, 10, 11). Контрастное усиление проводилось во всех 75 случаях диагностированного объемного образования до и после проведения хирургического вмешательства с последующим динамическим контролем через каждые 6 месяцев. Накопление контрастного препарата зарегистрировано в 47 случаях, у 9 пациентов было отмечено интенсивное накопление контрастного агента опухолевым субстратом (узловой тип), в 7 случаях отмечалось глубокое кольцевидное накопление, в 3-х - по типу некротического кольцевидного, в 6 - точечное (мелкоочаговое) накопление (Рис. 76), в остальных 22 случаях кистозно-узловое. (Рис. 9в) [Алиханов A.A. с соавт., 2010] . Также, следует заметить, что во всех случаях динамической МРТ выполненной после хирургического вмешательства, постоперационние изменения реактивно накапливали контрастный препарат. (Рис. 13 в) В 23 случаях из 26 субтотальной резекции опухоли, постоперационная МРТ выявила признаки остаточной опухоли, в 7 случаях отсроченные динамические МРТ выявили продолженный рост.

Наибольшее внимание в плане визуализации эпилептогенных опухолей в нашем исследовании привлекли 5 пациентов с ДНЭТ из смешанных нейронально-глиальных опухолей, имевшие 100% показатели. Следом расположились пациенты- с диффузными астроцитомами (ДА) 12 человек, из которых 11 страдали от эпилепсии и пациенты с ганглиоглиомами (ГГ) имевшие 80% показатели (8 из 10). (табл №3). При ретроспективном анализе литературы, наблюдаются схожие результаты анализа эпилептогенности этих опухолей, и была также отмечена, преимущественно темпоро-инсулярная локализация новообразований неблагоприятных в плане проявлений эпилепсии, и как правило, конвскситальное расположение [van Breemen M.S. et al., 2007; Herman S.T., 2002; Glantz M.J. et al., 2000; Moots P.L. et al., 1995; Алиханов A.A. с соавт., 2009; Корниенко B.H. с соавт., 2006; Monis H.H. et al:, 1998].

Таблица 3. Эпилептогенность опухолей.

Вид опухоли Количество Количество %

пациентов пациентов с эпилепто генных

общее эпилепсией опухолей

ДНЭТ 5 5 100%

Диффузная 12 11 91,7%

астроцитома

Ганглиоглиома 10 8 80%

В нашем исследовании ДНЭТ была диагностирована у пяти пациентов, 2 мальчика и три девочки. Основными МРТ характеристиками гистопатологически подтвержденной ДНЭТ в Зх случаях были: гипоинтенсивные и неоднородные MP сигналы на Т1 последовательности; MP сигнал на Т2 и FLAIR последовательности был гиперинтенсивным или умеренно неоднородным. (Рис. - 4, 5, 6) У одного пациента, присутствовал характерный для этого образования феномен «пеноподобной» структуры - множественные мелкоузелковые кисты, в двух случаях был зарегистрирован кистозно-узловой тип опухоли. (Рис.4)

а) б) в)

Рис.4. Больной М 7 лет. ДНЭТ субкортикальных отделов правой затылочной доли. Симптоматическая эпилепсия. На представленных MP - изображениях в Т2 (а). FLAIR ВИ (б), определяется небольших размеров опухоль, имеющая кистозный компонент и умеренно гиперинтенсивный сигнал в Т2 и FLAIR ВИ от перикистозной ткани, в субкортикальных отделах правой затылочной доли с вовлечением кортикальной пластинки. Масс-эффект отсутствует, перифокального отека нет. Контрастное усиление в режиме Т1 В И (в) не выявило патологического накопления.

У 2 пациентов опухоль локализовалась в правой височной доле, в I случае в левой ьисочной области. По одному случаю было диагностировано в правой теменно-затылочной доле и правой затылочной доле. За время катамнеза всем пациентам с

ДНЭТ, было проведено не менее 3 динамических МРТ исследований с временным промежутком от 6 до 8 месяцев, которые в четырех случаях не отмечали изменения размеров опухоли. Для визуализации патологических изменений в одном случае, при котором рутинное МРТ исследование не выявило четких патологических изменений, но был диагностирован фокус на ЭЭГ и неуклонное прогрессирование частоты приступов, применялось МРТ с высоким разрешением МРТ BP. (Рис.5)

Рис. 5. Больная Д. 6 лет. ДНЭТ полюса правой височной доли. Симптоматическая эпилепсия. МРТ BP. На представленных изображениях во FLAIR ВИ (а) обращает на себя внимание зона слабогиперинтенсивного сигнала в субкортикальных с распространением на кортикальные отделы переднего полюса правой височной доли. При МРТ BP (б) визуализируется нарушение серо-белой дифференциации полюса височной доли и его локальная атрофия. Перифокального отека нет, контрастное усиление стромы опухоли отсутствует.

В двух случаях из пяти наблюдался незначительный масс-эффект и мелкоочаговое контрастное усиление. В остальных 3-х случаях, опухоль была контрастнегативна. (Рис. 4 в, 6 в) Также в двух случаях было зафиксировано расхождение диагноза, дифференциальный ряд проводился между хроническим течением лейкоэнцефалита (псевдотуморозной формой) и опухолевым процессом. Стоит заметить, что в первом случае образование не обладало привычными для ДНЭТ рентгенологическими критериями, присутствовали незначительные масс-эффект, перифокальный отек и большая зона патологических изменений, захватывающая три доли и стволовые структуры головного мозга (Рис. 6) Во всех случаях обнаружения ДНЭТ отмечалась симтоматическая фокальная эпилепсия (100%). В 4-х случаях эпилептические приступы были дебютным и единственным проявлением наличия опухоли.

а)

б)

а) б) в)

Рис.6. Больная С. 8 лет. ДНЭТ. МРТ исследование до хирургического вмешательства. В Т2 ВИ (а, б) отмечается обширная зона патологического сигнала охватывающая правую височную долю, вовлекающая подкорковые узлы, таламус, ножку мозга и мост справа. Также отмечаются перивентрикулярные очаги повышенной интенсивности в Т2 ВИ в белом в-ве вокруг задних рогов боковых желудочков в теменно-затылочных областях, легкое смещение срединных структур на 2-3 мм влево. В Т1 ВИ с в/в введением МРКС (в), - контрастного усиления вышеописанными изменениями не наблюдается.

Диффузные астроцитомы (ДА) были диагностированы у 12 пациентов, 6 мальчиков, 6 девочек. Основными МРТ характеристиками гистопатологически подтвержденных ДА в 8 случаях были: гипо/ или изоинтенсивные и MP сигналы на Т1 ВИ последовательности; MP сигнал на Т2 и FLAIR ВИ последовательности был гиперинтенсивным или неоднородным (Рис. 7, 8).

Рис.7. Больной Д., 16 лет. Фибриллярная астроцитома. На аксиальных срезах во FLAIR (а), Т2 (б) и Т2 сагиттал - ВИ, определяется обширная зона патологически измененного MP-сигнала с умеренным масс-эффектом. Без четкого разграничения опухоль!трифокальный отек. На сагиттальном срезе в Т2 ВИ (в) визуализируется вовлечение в процесс мозолистого тела и контралатеральной лобной доли.

В 3 случаях было зафиксировано наличие кистозно-солидной структуры, еще в одном случае с мелкокистозными включениями. Сигнальные характеристики кистозного компонента были типичными для ликвора в режимах Т1 и Т2; характеристики солидного компонента были гиперинтенсивными или неоднородными в Т2 и РЬАШ и изо/ или гипоинтенсивными в Т1 ВИ. (Рис. 9)

а) б) в)

Рис.8. Диффузная астроцитома правой лобно-теменной области. На серии МРТ в режиме Т2 ВИ (а, в) и Т1 ВИ (б), на фоне контрастного усиления -определяется обширная инфильтративно растущая опухоль, без четких границ с поражением как серого, так и белого вещества, компремирующая мозолистое тело, боковые желудочки и переходящая на противоположное полушарие с вовлечением в процесс мозолистого тела. В Т1 ВИ (б) - определяется точечное накопление контрастного агента стромой опухоли. Масс-эффект выражен в пределах затылочной доли, трифокальный отек умерено выражен.

Перифокапьный отек различной степени выраженности (как правило, не выраженный) был отмечен у 9 пациентов (Рис. 8), масс-эффект присутствовал в 8 случаях. Четкое отграничение стромы тумора от мозговой ткани наблюдалось в 6 случаях (Рис. 9). Контрастное усиление было отмечено в 7 случаях, и как правило двух типов: у четырех пациентов отмечался кистозно-солидный вариант; а у трех-контрастное усиление было мелкоочаговым, точечным (Рис. 8 б, 9 в). Локализация опухолей была преимущественно в лобно-теменно-височных регионах, в 11 случаях опухоли располагались субкортикально или распространялись на кортикальную пластинку. В 4-х случаях опухоль визуализировалась в теменных долях. У трех пациентов опухоли были лобной локализации, по два случая было зарегистрировано в височной и теменно-затылочной областях, и в одном случае был задействован задне-височно-теменной регион. У 11 пациентов отмечалось наличие симптоматической фокальной эпилепсии (91,7%),

а) б) в)

Рис.9. Больной С. 17лет. Фибриллярная астроцитома правой /пеменно-затылочной области. Визуализируется кистозно-солидная опухоль, четко отграниченная от мозговой ткани, имеющая гиперинтенсивные сигнальные характеристики в Т2 ВИ (б), с изо/гипоинтесивным сигналом от солидного фрагмента с ликворными сигнальными характеристиками кистозного компонента в Т1 ВИ (а), с интенсивным контрастированием узла и по границам образования (в), (так называемый кистозно-солидный тип контрастирования). Масс-эффект выражен в пределах затылочно-теменного региона, трифокальный отек минимален.

Кроме того, в ходе исследования были диагностированы 10 ганглиоглиом (ГГ), у 7 мальчиков и трех девочек, 8 из которых сочетались с эпилепсией (80%). Также были диагностированы анапластическая и десмопластическая ГГ, во втором случае с наличием эпилепсии. Основными МРТ характеристиками гистопатологически подтвержденной ГГ в 5 случаях были: гипо/изоинтенсивные и неоднородные MP сигналы на Т1 ВИ последовательности; MP сигнал на Т2 и FLAIR ВИ последовательности был гиперинтенсивным или неоднородным. (Рис. 10 в)

Рис. 10. Больной Г. 16 лет. Кистозно-солидная ганглиоглиома левой височной доли. На серии МРТ в режиме Т2 ВИ (а, б), FLAIR ВИ- (в) - определяется четко отграниченное кистозное образование в коре полюса левой височной доли. Наличие нечеткой перикистозной зоны повышенного сигнала во FLAIR ВИ - косвенный признак, в совокупности с данными анамнеза (фармакорезистентная височная эпилепсия с неуклонным прогрессированием приступной активности) позволяющий предположить наличие ганглиоглиомы. При в/в введении МРКС, контрастного усиления не отмечалось.

В 3 случаях с наличием кистозно-солидной структуры опухоли, сигнальные характеристики кистозного компонента были близки к ликворным в режимах Т1 и Т2 ВИ, тогда как характеристики узла были гиперинтенсивными или неоднородными в Т2 ВИ и FLAIR ВИ и изо/ или гипоинтенсивными в Т1 ВИ. (Рис. 10) Еще в 2-х случаях, присутствовал феномен «пеноподобной» структуры. (Рис. 11) Наличие петрификатов зарегистрировано в одном случае. Локализация, за исключением двух случаев, была субкортикальной или кортикальной, преимущественно в теменно-височных регионах. Три опухоли диагностированы в теменных долях, по 2 в лобных и височных, еще 2 опухоли отмечены в теменно-височном регионе, и одна в затылочном. Только в 2-х случаях присутствовали масс-эффект и минимальный перифокальный отек. Контрастное усиление было отмечено в 3-х случаях, в 2-х мелкоочаговое накопление в одном случае узловое.

а) б) В)

Рис.11. Больная K.M., 14 лет. Ганглиоглиома теменно-затылочной области. На серии МРТ в режиме Т1 - (а), Т2 - (б) Т 1 ВИ с контрастированием - (в), визуализируется солидное образование с мелкокистозными включениями (пеноподобная структура), отсутствием трифокального отека и масс-эффекта в субкортикальных отделах теменно-затылочного региона справа с вовлечением кортикальной пластинки. При в/в введении МРКС (в) контрастное усиление патологической зоны не выявляется.

Консервативная терапия эпилепсии у детей с опухолями

В группе пациентов с эпилептогенными новообразованиями (п=52) большинство пациентов получали комбинированную антиэпилептическую терапию (п=33, 63,5%), а 19 пациентов (36,5%) - монотерапию. Наиболее часто применяемыми антиэпилептическими препаратами были вальпроаты (п=37, 71,2%), при этом 27 детей получали различные формы депакина, 10 детей получали в качестве вальпроата -конвулекс. Вторым по частоте применения были препараты карбамазепиновой группы - 31 (58,5%) пациент (22 ребенка получали финлепсин, 7 - тегретол и 2 -карбамазепин). Наиболее часто встречаемой комбинацией также было сочетание препаратов групп вальпроатов и карбамазепинов. Топирамат применялся у 11 (21,2%) пациентов (топамакс у 10 и тореал - у 1 ребенка). 9 (17,3%) пациентов применяли барбитураты (бензонал - 4, фенабарбитал - 2, гексамидин - 1, паглюферал - 1), назначаемые в большинстве случаев в региональных медицинских центрах по месту жительства пациентов. Четверо (7,7%) детей получали бензодиазепины (клоназепам -2, нитразепам - 1, фризиум - 1). Также четверо (7,7%) детей получали леветирацентам (кеппру). Ламотриджин (ламиктал) применялся у 3 (5,8%) детей. Также трое детей (5,8%) получали окскарбазепин (трилептал). Двое (3,8%) детей получали гидантоины (дифенин). 2 (3,8%) ребенка получали суксилеп. И одна (1,9%) девочка в возрасте 1 года получала сабрил (вигабатрин) в комбинации с вальпроатами (депакин хроно) по поводу серийных диалептических приступов.

Следует особо отметить, что в группе пациентов с эпилептогенными новообразованиями (п=52) шестеро пациентов (11,5%) получали курсы химиотерапии (тералок или протокол СРТ-200), а четверо детей (76,7%) - сочетанно получали лучевую терапию. * "

В лечении симптоматических фокальных форм эпилепсии обусловленных супратенториальными опухолями с учетом соотношения эффективность/безопасность предпочтение следует отдавать новым антиэпилептическим препаратам (АЭП), таким как окскарбазепин, леветирацетам и топирамат. При подготовке пациентов к хирургическому вмешательству применение таких АЭП как • вальпроаты и ламотриджин нецелесообразно из-за риска повышенной кровопотери в ходе операции, с учетом негативного влияния данных препаратов на тромбоцитарный росток. Следует подчеркнуть, что у пациентов получающих химиотерапию и радиотерапию, применение окскарбазепина может быть ассоциировано с повышением риска побочных эффектов, включая токсическую сыпь, и в данных случаях предпочтительнее является терапия леветирацетамом [МаэсИюМ. еЫ., 2010; 8о§а\уаУ. еЫ., 2009]. Тем не менее, большинство авторов свидетельствуют о том, что наиболее эффективным и безопасным препаратом выбора для консервативной антиэпилептической терапии при опухолях головного мозга у детей, а также с целью

профилактики послеперационных приступов является окскарбазепин (трилептал). Многочисленные международные исследования показали высокую эффективность окскарбазепина, хорошую переносимость и улучшение качества жизни у пациентов с опухолями головного мозга [МаигоА.М. е1а1., 2007; 8о£аигаУ. е1а1., 2009; МазсЫоМ. егаЦ 2012]. В нашей популяции пациентов также отмечен позитивный опыт применения окскарбазепина (трилептала) при опухолях головного мозга, что можно в частности продемонстрировать на клиническом примере пациента М.Ю., 12 лет с симптоматической фокальной височной эпилепсией обусловленной пилоцитарной астроцитомой (Рис.13). Терапевтическая доза трилептала при лечении симптоматических фокальных форм эпилепсии у детей составляет 20-45 мг/кг/сутки.

Рис.12. Пациент М.Ю., 12 лет. ЭЭГ бодрствования до операции. Продолженное иррегулярное дельта-замедление с включением региональных полифазных и остро-медленноволновых комплексы в левой передневисочно-заднелобной области (ТЗ-Р7) с вторичным распространением на переднелобные отделы.

Типы приступов: 1. Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы. 2. Фокальные клонические приступы по гемитипу справа. 3. Тонические правосторонние версивные приступы. 4. Аффективные ауры тревоги и страха, неприятного внутреннего ощущения.

Временный эффект на фоне терапии депакином и финлепсином с последующим феноменом «ускользания» и учащения приступов. Урежение приступов на фоне замены на трилептал в качестве монотерапии в дозе 1200 мг/сутки.

а) б) в)

Рис.13. Пациент М.Ю., 12 лет. Предоперационная МРТ. Объемное образование в медиабазальных отделах левой височной доли Т1 ВИ аксиальный срез, (а) Т2 ВИ коронарный срез, в левой медиабазальной области визуализируется зона патологического сигнала в Т2 и Т1 ВИ. Масс-эффект минимальный, компримация височного рога левого бокового желудочка. Контрастнегативна. (в) Послеоперационная МРТ с контрастным усилением на 10 сутки после резекции опухоли Т1ВИ аксиальный срез.

Рнс.14. Пациент М.Ю., 12 лет. ЭЭГ бодрствования спустя 2 недели после операции. Продолженное иррегулярное дельта-замедление в левой передневисочной области. Отсутствие эпилептиформных разрядов. Пациент продолжает прием трилептала в дозировке 900 мг/сутки. Отсутствие послеоперационных приступов.

На данный момент послеоперационный катамнез составляет 3 года, пациент 15 лет полностью свободен от приступов (Engel class I) и не принимает АЭП более года.

Результаты оперативного лечения детей и прогноз

Возраст оперативного вмешательства варьировал в пределах от 10 месяцев до 18 лет со средним возрастом оперативного вмешательства 8,9 ± 5,1 года. Повторное оперативное вмешательство потребовалось у 10 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет, в среднем 11,2 ± 4,7 года. У 23 пациентов был диагностирован остаточный фрагмент опухоли по данным МРТ, еще у 7 был зарегистрирован рецидив опухоли. Тотальное удаление опухоли было выполнено в 49 случаях хирургического вмешательства, в 34 случаях из 49 дополнительно понадобилась парциальная резекция перитуморальной кортикальной пластинки, частичная или полная резекция доли мозга (преимущественно височной -13 случаев). У 26 пациентов было выполнено субтотальное удаление опухоли, в том числе 4 расширенные биопсии и 4 трансназальные резекции аденом гипофиза. Особняком стоит хирургическое лечение гипоталамических гамартом, в одном случае применялся трансколлезный передний интерфорникальный доступ при попытке тотальной резекции опухолевого субстрата, в другом случае применялась эндоскопическая частичная резекция через стенку III желудочка.

Из 52 прооперированных пациентов с эпилепсией у 25 хирургическое вмешательство было проведено с применением электрокортикографии (ЭКоГ), до резекции опухолевого субстрата, во время резекции (с коррекцией объема хирургического вмешательства по ходу операции в 23 случаях) и после резекции. В 27 случаях хирургическое вмешательство проводилось без применения ЭКоГ, с использованием микронейрохирургической техники и операционного микроскопа. Постоперационный исход эпилептических приступов оценивался по классификации Энгеля. Результаты оперативных исходов отражены в таблице № 3.

Таблица 4.

Исходы эпилепсии после резекции опухолей с и без применения электрокортикографии (ЭКоГ).

Класс по Engel без ЭКоГ с ЭКоГ Достоверность (р)

Класс I 9 19 } р< 0,01

Класс II 7 4

Класс III 5 2 }р<0,01

Класс IV 6 -

Итого 27 25 -

Выводы:

1. Встречаемость эпилепсии при опухолях супратенториальной локализации у детей в изучаемой популяции составила 69,3%.

2. У всех пациентов страдающих эпилепсией с опухолями супратенториальной локализации (п=52) отмечались симптоматические формы эпилепсии: преимущественно по типу монофокальных форм (п=45, 86,5%), а в 7 случаях (13,5%) привели к формированию эпилептических энцефалопатии, мимикрирующих синдромы Веста и Леннокса-Гасто.

3. В неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга, с развитием эпилепсии, достоверно чаще (р<0.01) отмечаются очаговые изменения в неврологическим статусе, чем у детей без эпилепсии.

4. В 23,1% случаев эпилепсия является не только первым, но и единственным клиническим симптомом при опухолях супратенториальной локализации у детей.

5. Гистологический анализ эпилептогенных опухолей свидетельствует, что такие новообразований как ДНЭТ, ПНЭО, гипоталамическая гамартома, менингоангиоматозная форма менингиомы являются 100% эпилептогенными. Также получена достоверная разница (р<0,05) эпилептогенности опухолей астроцитарного ряда в сравнении с другими супратенториальными новообразованиями. Вероятность возникновения эпилепсии при опухолях астроцитарного ряда составила 87,5%.

6. Основным нейрофизиологическим паттерном при опухолях головного мозга супратенториальной локализации является продолженное региональное замедление с включением медленных остро-медленноволновых разрядов, а при электрокортикографии наблюдается паттерн FEDOIS (быстрые эпилептиформные разряды на фоне продолженного иррегулярного замедления).

7. Отмечено достоверное различие (р<0.01) по выходам в I и II классы по Энгелю в сравнении с III и IV классами по Энгелю у пациентов с и без проведения ЭКоГ, свидетельствующее в пользу целесообразности проведения электрокортикографии всем пациентам с эпилептогенными новообразованиями.

Практические рекомендации:

1. Ранняя диагностика эпилепсии при опухолях головного мозга и своевременная хирургическая коррекция препятствует развитию энцефалопатии, эпилептического статуса, прогрессированию изменений в неврологическом статусе и способствует повышению качества жизни пациентов и их родителей.

2. В лечении симптоматических фокальных форм эпилепсии обусловленных супратенториальными опухолями с учетом соотношения эффективность/безопасность предпочтение отдается новым антиэпилептическим препаратам (АЭП), таким как окскарбазепин, леветирацетам, топирамат.

3. Достоверное различие по выходам в I и II классы по Энгелю в сравнении с III и IV классами по Энгелю у пациентов с и без проведения ЭКоГ позволяет сделать вывод о важности и целесообразности выполнения процедуры электрокортикографии в ходе оперативного вмешательства во всех случаях эпилептогенных опухолей супратенториальной локализации у детей.

4. Усовершенствованная методика продолженного видео-ЭКоГ мониторинга позволяет постоянно отслеживать эпилептические разряды, в том числе приступные ЭЭГ паттерны, возникающие по ходу нейрохирургического вмешательства, что позволяет корректировать объем хирургического вмешательства по ходу операции. Параллельно постоянно происходит оценка глубины наркоза с возможностью вовремя принять меры по коррекции дозировки препаратов. Также синхронная запись видео-изображения операционного поля и электрокортикограммы позволяет объективно протоколировать ход хирургической операции с возможностью клинического разбора в постреальном времени, проведения объективного анализа работы нейрохирурга, нейрофизиолога и анестезиолога с контролем качества проведенного оперативного вмешательства.

Список работ опубликоранных по теме диссертации:

1. Халилов B.C. Практический опыт комплексного подхода в хирургии эпилепсии детского возраста / Васильев И.Г., Петрухин A.C., Халилов B.C., и др. // Материалы докладов V Съезда нейрохирургов России. Уфа. 22-25 июня 2009 г. -С.357.

2. Халилов B.C. Особенности эпилепсии у детей с опухолями головного мозга, прошедших лечение с применением методики эпилептической хирургии / Васильев И.Г., Петрухин A.C., Халилов B.C., и др. // Материалы докладов V Съезда нейрохирургов России. Уфа. 22-25 июня 2009 г. — С.375.

3. Khalilov V.S. Supratentorial brain tumors in children and epileptogenesis / Khalilov V.S., Kholin A.A. // 12th Congress of Baltic Neurosurgical Association, Jurmala, Latvia.18-20 May, 2012. - A.Ol 1.

4. Khalilov V. Epileptogenic potential of supratentorial brain tumours in children. / Kholin A., Khalilov V., Vasiliev I. // First Pan-Slavic Congress of Child Neurology, Bled, Slovenia, 5-8 September 2012, Med. Razgl., 2012, 51, s5, p. 34

5. Khalilov V.S. Epileptogenic potential of supratentorial brain tumors in pediatric patients. / Khalilov V.S., Kholin A.A. // The 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Stockholm, Sweden. EFNS -2012. - A-457-0009-02899.

6. Khalilov V.S. Epileptogenic potential of supratentorial brain tumors in children. Topic: 14. Epilepsy in childhood. / Khalilov V.S., Kholin A.A. // 10th European Congress on Epileptology. - London. - September 30* - October 4th 2012. - A.976.

7. Khalilov V.S. Results of surgical treatment with or without intraoperative ECoG in pediatric epilepsy with supratentorial brain tumors. / Kholin A.A., Khalilov V.S., Vasiliev I.G. // 30th International Epilepsy Congress. - Montreal. - 23rd-27lh June 2013.-P.605.

8. Халилов B.C. Результаты хирургического лечения эпилепсии у детей с опухолями супратенториальной локализации. / Халилов B.C., Холин A.A., Васильев И.Г., и др. // Детская больница -№2 (52) 2013 - с.40-46.

9. - Халилов B.C. Анализ эффективности и безопасности топирамата в зависимости от возраста пациентов и форм эпилепсии. / Холин A.A., Заваденко H.H., Халилов B.C., и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2013-т 113 (4), выпуск 2 эпилепсия - с 45-51.

10. Халилов B.C. Особенности нейровизуализации эпилептогенных опухолей супратенториальной локализации у детей. / Халилов B.C., Холин A.A., Алиханов A.A. и др. //Детская больница -№4 (54) 2013 - с.22-28.

11. Халилов B.C. Эпилепсия при супратенториальных опухолях головного мозга у детей. / Холин A.A., Халилов B.C., Заваденко H.H., и др. // Сборник материалов IV Балтийского Конгресса по детской неврологии. 3-4 июня 2013. СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». - с.345-346.

Список сокращений

АЭП - антиэпилептические препараты;

КТ - компьютерная томография;

МРТ - магнитно-разонансная томография;

ЦНС - центральная нервная система;

ЭКоГ - электрокортикограмма;

ЭЭГ - электроэнцефалограмма.

ГГ - ганглиоглиома.

ДА — диффузная астроцитома.

ДНЭО - доброкачественная нейроэпилелиальная опухоль, ПНЭО - примитивная нейроэктодермальная опухоль

FEDOIS - «Frequent epileptiform discharges on irregular slow» - быстрые эпилептиформные разряды на фоне иррегулярного замедления

Подписано в печать: 17.02.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1091 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru