Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Диагностические и прогностические клинико-иммунологические параметры у больных с супратенториальными глиомами

На правах рукописи

МИШИНОВ Сергей Валерьевич

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У БОЛЬНЫХ С СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫМИ ГЛИОМАМИ

14.01.18 - нейрохирургия 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Р ГШ 2013

Новосибирск 2013

005059587

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ступак Вячеслав Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Черных Елена Рэмовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долженко Дмитрий Андреевич, заведующий отделением нейрохирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул;

доктор медицинских наук, профессор Ганковская Людмила Викторовна, заведующая кафедрой иммунологии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, заведующая НКЦ «Персонализированная медицина», Москва

Ведущая организация: федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург

Защита состоится 31 мая 2013 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01. при ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО Минздрава России» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

Автореферат разослан «ТЛ» счл^о-боы, 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д. 208.064.01 доктор медицинских наук С/ул/**/

Фаламеева О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время в России, как и в других странах мира, прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости опухолями центральной нервной системы (Олюшин В. Е. с соавт., 2011; Зозуля Ю. А. с соавт., 2007; Devis et al., 1996). Частота первичных опухолей головного мозга у взрослого населения составляет от 7,42 до 13,9 случаев на 100 000 населения в год (Лосев Ю. А., 2003; Улитин А. Ю., 1997; Wrensh, 2000). При этом наибольший (50-55 %) удельный вес составляют глиомы, 50-60 % из которых злокачественные (Олюшин В. Е., 2010; Зозуля Ю. А., 2007; Виноградов В. М„ 2006; Efïrd, 2011).

Медиана выживаемости больных глиомами низкой степени злокачественности составляет в среднем 80 мес. (Grabenbauer et al., 2000); больных ана-пластической астроцитомой - порядка 30 мес. (Lin et al., 2003); глиобластомами - от 10 до 14 мес. с момента установления диагноза (Van Meir et al., 2010). Учитывая, что результаты хирургического лечения больных глиальными опухолями мозга даже в условиях использования современных технологий не позволяют добиться иррадикации опухоли, выработан единый комплексный метод лечения низкодифференцированных внутримозговых опухолей. Данный подход представляет собой оперативное вмешательство, направленное на максимальную опухолевую циторедукцию, лучевую и химиотерапию (Зозуля Ю. А. с соавт., 2007; Олюшин В. Е. с соавт., 2006; Коновалов А. Н. с соавт., 2006; Norden et al., 2010; Greenberg, 2010; Stupp et al., 2005). Наряду с этим ряд авторов в качестве адъювантного метода предлагают использовать иммунотерапевтические методы воздействия (Олюшин В. Е. с соавт., 2010; Черных Е. Р. с соавт., 2006; Li et al., 2012; Caruso et al., 2004; Yamanaka et al„ 2003).

Неудовлетворительные результаты лечения глиом, в особенности высокой степени злокачественности, указывают на необходимость поиска новых концепций комбинированной терапии. Вместе с тем актуальной проблемой является определение возможности прогноза течения заболевания для каждого больного индивидуально, поскольку показатели выживаемости значительно варьируют даже в пределах одного гистологического типа опухолей. В связи со сказанным, помимо возраста пациента, степени злокачественности и объема резекции опухоли, научно-практический интерес представляет поиск дополнительных предикторных факторов, указывающих на неблагоприятный прогноз течения заболевания. Другим перспективным направлением в комплексном лечении злокачественных глиом головного мозга, как нам представляется, является также разработка надежных неинвазивных информативных методик диагностики этих опухолей с целью назначения адекватных адъювантных методов лечения.

Иммунная система, наделённая функцией противоопухолевого надзора, является основным фактором защиты организма от новообразований. Главным эффекторным звеном противоопухолевого иммунитета являются цитотоксиче-ские лимфоциты (CDe^Per4) и натуральные киллерные клетки (CD5643D16*), вызывающие гибель опухолевых клеток. В то же время регуляторные Т-

лимфоциты (CD4+CD25+, Трег), оказывая супрессорные влияния на иммунную систему, вызывают снижение эффективности противоопухолевой защиты. Наряду с перечисленными субпопуляциями лимфоцитов, важную роль в запуске противоопухолевого иммунитета играют дендритные клетки, которые выполняют антигенпрезентирующую функцию.

Исследования последних лет показали, что дендритные клетки могут непосредственно подавлять рост опухолевых клеток за счет цитотоксического (способность к прямому лизису опухолевых клеток) и цитостатического (инги-бирование опухолевого роста) эффектов (Wang, 2009; Chauvin, 2008). Двойственная функция дендритных клеток как непосредственных эффекторов (клеток-киллеров) врожденного иммунитета и индукторов/регуляторов адоптивного иммунного ответа придает им особую значимость в противоопухолевой защите.

Учитывая, что иммунная система является эндогенным антагонистом опухолей, можно предположить, что напряжённость противоопухолевого иммунитета позволит диагностировать возникновение и дальнейшее прогрессиро-вание онкологического процесса и, таким образом, явится потенциальным фактором прогноза течения заболевания. Также можно ожидать, что наличие определённых отклонений в показателях противоопухолевого иммунитета ассоциировано со степенью злокачественности опухоли и может быть использовано в диагностических целях.

Прежде исследований показателей выживаемости больных супратенто-риальными глиапьными опухолями и сопоставлений полученных данных с отдельными показателями противоопухолевого клеточного иммунитета не проводили. В изученной литературе отсутствуют данные о наличии взаимосвязи содержания в периферической крови цитотоксичесих лимфоцитов (СБв^Тег4), активированных натуральных киллерных клеток (CD56+CD16+), Трег (CD4+CD25+) со степенью злокачественности внутримозговых опухолей и продолжительностью жизни больных. Также ранее не проводили исследований ци-тостатической и цитотоксической функций дендритных клеток у больных суп-ратенториальными глиомами.

Цель исследования - на основании комплекса клинических, гистологических и иммунологических показателей у больных супратенториальными глиомами оценить их диагностическую и прогностическую значимость как биомаркеров степени злокачественности опухоли и предикторов выживания.

Задачи исследования

1. Оценить показатели выживаемости больных с глиапьными опухолями различной степени злокачественности и изучить роль гистологических и клинических факторов в качестве предикторов выживания пациентов.

2. Исследовать содержание цитотоксических лимфоцитов (CDS^Per4), натуральных киллерных клеток (CD56+CD16+) и естественных регуляторных клеток (CD4+CD25+) в периферической крови у больных супратенториальными глиомами и здоровых доноров.

3. Изучить цитостатическую и цитотоксическую активность дендритных клеток у больных с супратенториальными глиомами головного мозга и у здоровых доноров.

4. Охарактеризовать прогностическую значимость клинических, гистологических и иммунологических параметров как потенциальных предикторов выживания пациентов с глиомами головного мозга и выявить среди них тесты с наибольшей прогностической значимостью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В клинической картине заболевания степень злокачественности по шкале Grade (ВОЗ) является информативным, независимым от прочих предиктором выживаемости больных злокачественными супратенториальными глиомами, тогда как ранжирование по классификации ICD-0 (МКБ) не коррелирует с показателями выживаемости.

2. Степень злокачественности супратенториальных глиом по шкале Grade (ВОЗ) обратно коррелирует с количественным содержанием Трег, которое, в свою очередь, является предиктором выживаемости больных глиобластомой независимо от возраста и индекса качества жизни.

3. Дендритные клетки больных обладают сниженной цитотоксической активностью, и значение данного параметра ниже 9 % является дополнительным диагностическим маркером глиобластомы на этапе клинико-лабораторной дифференциальной диагностики объёмного интракраниального образования.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

- проведен анализ показателей выживаемости больных глиальными опухолями различной степени злокачественности и оценена роль клинических, гистологических и иммунологических факторов в качестве предикторов выживания пациентов;

- произведена сравнительная оценка прогностических факторов выживания больных глиальными опухолями. Установлено, что из набора показателей лишь степень злокачественности по шкале Grade (ВОЗ) является информативным независимым предиктором выживания данной категории больных;

- установлено, что количество естественных Трег (CD4+CD25+) в периферической крови больных выше, чем в крови здоровых доноров. Получены данные о наличии обратной зависимости между количеством данной субпопуляции лимфоцитов и степенью злокачественности глиальной опухоли. Впервые количественное содержание Трег сопоставлено с показателями выживаемости больных злокачественными супратенториальными глиомами. Выявлено более низкое содержание натуральных киллерных лимфоцитов (CD56+CD16+) в периферической крови у больных глиобластомами как по сравнению с показателями здоровых доноров, так и по сравнению с показателями больных прочими глиальными опухолями. В ходе анализа установлено, что низкое содержание данной субпопуляции лимфоцитов в периферической крови больных злокачественными супратенториальными глиомами указывает на худший прогноз, поскольку ассоциировано с наличием глиобластомы;

- изучена и оценена цитостатическая и цитотоксическая функции дендритных клеток больных супратенториальными глиомами. Установлено, что, в отличие от клеток здоровых доноров, дендритные клетки больных характеризуются отсутствием цитостатической активности и снижением цитотоксиче-

ской активности против клеток линии НЕр-2. При этом наибольший дефект ци-тотоксичности дендритных клеток выявлен у больных глиобластомой.

На основе полученных данных разработан оригинальный способ диагностики глиобластомы головного мозга, на который получен патент № 2444732 от 10.03.2012 г. (Ступак В. В., Мишинов С. В., Леплина О. Ю„ Тыринова Т. В., Останин А. А., Черных Е. Р.).

Практическая значимость работы

Наряду с клиническими предикторами выживаемости больных глиомами различной степени злокачественности, выявленная сопряженность между сроками выживания пациентов и содержанием Трег в периферической крови обосновывает возможность использования данного маркера в качестве независимого предиктора выживаемости как в общей группе больных злокачественными супратенториальными глиомами, так и в группе больных глиобластомами в отдельности.

В случаях неясной гистологической картины опухоли наличие выраженного угнетения цитотоксической активности дендритных клеток свидетельствует о глиобластоме.

Внедрение в практику

Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику отделения нейрохирургии № 1 ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России в качестве диагностического теста для выявления глиобластом у больных с внут-римозговыми объёмными образованиями супратенториальной локализации. Полученные данные включены и используются в педагогическом процессе на кафедре клинической иммунологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре нейрохирургии и неврологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России и при обучении ординаторов в центре нейрохирургии ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров».

Разработаны, зарегистрированы и внедрены в практику медицинские технологии: «Микрохирургическое удаление глиальных опухолей головного мозга супратенториальной локализации» (2010 г.), «Стереотаксическая пункци-онная безрамочная биопсия внутримозговых объёмных образований под навигационным контролем» (2011 г.).

Работа выполнена по плану НИР ФГУ «ННИИТО» Росмедтехнологий (номер государственной регистрации 01200903492).

Апробация работы состоялась 25 января 2013 г. на заседании ученого совета ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.

Основные положения доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», 6-10 апреля 2010 г., Санкт-Петербург; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодёжи «Цивьяновские чтения», 25-26 ноября 2010 г., Новосибирск; X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», 19-22 апреля 2011 г., Санкт-

Петербург; XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленов-ские чтения», 17-19 апреля 2012 г., Санкт-Петербург.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, 7 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и 12 - в материалах научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах текста, иллюстрирована 33 рисунками, содержит 55 таблиц. В указателе литературы приводится 52 отечественных и 128 зарубежных источников.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в работе, собран и проанализирован лично автором. Автором прооперировано 80% больных (что составило 62 человека) в качестве оперирующего хирурга. Проанализировано 100% историй болезни и 100% статистических таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

В основе работы лежат клинико-иммунологические исследования, проведенные у 188 человек. Из них 158 - клинические случаи супратенториальных глиом у пациентов, проходивших обследование и лечение в отделении нейрохирургии Новосибирского НИИТО Минздрава России, и 30 человек - кадровые доноры.

Клинический материал представлен в виде четырех групп. Первая -группа проспективного исследования из 77 больных с глиальными опухолями различной степени злокачественности, которым выполнены оперативные вмешательства в отделении нейрохирургии НИИТО в период 2008-2011 гг. Для исследований показателей противоопухолевого клеточного иммунитета из этих 77 пациентов было рекрутировано 44 с супратенториальными глиомами, которые составили вторую группу. Изученные иммунологические параметры в группе больных сопоставлены с аналогичными характеристиками 30 кадровых доноров в возрасте от 20 до 50 лет, которые составили группу сравнения. Четвёртая - группа исторического контроля из 81 пациента с супратенториальными глиомами высокой степени злокачественности (оперированы в клинике в 20002005 гг.). Возраст пациентов от 12 до 74 лет. Общая характеристика групп исследования в зависимости от локализации (таблица 1), типа и степени злокачественности (рисунок 1) опухоли приведена ниже.

Группа исторического контроля была представлена глиомами высокой степени злокачественности, в которой анапластические астроцитомы составили 55,6 % (45 случаев), а глиобластомы - 44,4 % (36 случаев).

Помимо оперативного лечения, большинство больных злокачественными супратенториальными глиомами в группе проспективного исследования получали лучевую (СОД 56-60 Гр.) и пероральную химиотерапию (темозоло-

мид/ломустин). В группе исторического контроля в качестве адъювантного метода лечения использовали только лучевую терапию - СОД 56-60 Гр. (таблица 2).

Таблица 1 - Общая характеристика пациентов в зависимости от локализации опухоли, чел. (%)

Локализация глиальной опухоли Группа проспективного исследования Рекрутированная группа Группа исторического контроля

Лобная доля 13 (16,9) 2(4,5) П (13,6)

Височная доля 7(9,1) 4(9,1) 16 (19,8)

Теменная доля 18(23,3) 12 (27,4) 21 (25,9)

Затылочная доля 2 (2,6) 2(4,5) 2 (2,4)

Несколько долей 19 (24,7) 11(25) 22 (27,2)

Мозолистое тело 9(11,7) 6(13,6) 9(11,1)

Подкорковые структуры 9(11,7) 7(15,9)

Всего 77(100) 44 (100) 81 (100)

$8,2%

Проспективное Рекрутированная Исторический исследование группа контроль

□ Переминая □Продолженный рост

46.8%

31,1%

2,6%

4,6%

43.2%

GTadel

Grade III

GradelV

P Проспективное исследование Д Рекрутированная группа

Рисунок 1 - Распределение пациентов в группах исследования в зависимости от типа (а) и степени злокачественности (б) опухоли

Сроки наблюдения больных в группе проспективного исследования составили от 20 дней до 119 мес. для умерших и от 9 до 106 мес. - для живых пациентов. В группе исторического контроля сроки наблюдения больных составили от 1 мес. до 54.

Методы исследования в клинике

Наряду с клиническими методами оценки результатов лечения в послеоперационном периоде, оценки продолжительности жизни и медианы выживаемости, диагностику внутримозговых опухолей головного мозга и контроль радикальности оперативного вмешательства проводили при помощи МРТ и/или МСКТ с контрастированием. Качество жизни оценивали по модифицированной шкале Карновского (Karnofsky, Borchenal, 1949; O'Dell, Lübeck, 1995) до проведения оперативного вмешательства и на момент выписки из стационара.

Таблица 2 - Общая характеристика пациентов в группах исследования в зависимости от вида полученного адъювантного метода лечения, чел. (%)

Вид адъювантного метода лечения Группа проспективного исследования Рекрутированная группа Группа исторического контроля

Лучевая и химиотерапия 34 (44,2) 23 (52,3) -

Только лучевая терапия 20 (26,0) 7(15,9) 64 (79,0)

Только химиотерапия 3 (3,8) 3 (6,8) -

Не получили ни одного из видов лечения 20 (26,0) 11 (25,0) 17(21,0)

Всего 77 (100) 44(100) 81 (100)

Степень злокачественности опухолей оценивали гистологическими методами по Grade согласно классификации ВОЗ, которая содержит 4 класса (WHO Classifications of Tumors of the Central Nervous System, 2007). Использовали также классификацию онкологических заболеваний МКБ-10 (ICD-O), согласно которой все опухоли делят на пять групп, глиальным определены три: 0 - доброкачественные; 1 - пограничные, не определенные как доброкачественные или злокачественные; 3 — злокачественные.

Мононуклеарные клетки периферической крови выделяли стандартно путем центрифугирования гепаринизированной венозной крови в градиенте плотности фиколла-верографина. Относительное содержание различных субпопуляций лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюориметрии на лазерном клеточном сортере-анализаторе FACSCalibur (Becton Dickinson, США) с использованием программы Cellquest. Дендритные клетки генерировали путем культивирования прилипающей фракции мононуклеарных клеток в течение 3 сут. в присутствии GM-CSF (40 нг/мл) и IFN-a (1000 Ед/мл, Роферон-А, Roche, Швейцария) с последующим дозреванием в течение 24 ч с LPS (10 мкг/мл). Фенотипический анализ дендритных клеток проводили методом проточной цитофлюориметрии (FACSCalibur, Becton Dickinson, США) с использованием FITS- или РЕ-меченых моноклональных антител: анти-С014, HLA-DR, («Сорбент», Москва) и CD86, CD83, CD123 (BD PharMingen, США).

Математико-статистический анализ проводился в электронных таблицах интегрированной системы обработки данных Statistica 6.0 for Windows и GraphPad Prism 5. Результаты представлены в виде М±ш и Me, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней, Me - медиана. Достоверность различия частоты встречаемости признака определяли, используя точный метод Фишера (Ртмф)- Для выявления значимых различий сравниваемых показателей также использовали непараметрический U-критерий Вилкоксона - Манна - Уит-ни (ри). Корреляционный анализ проводили методом Спирмена (Rs). Операционные характеристики анализировали путём построения ROC-кривой (S - площадь под кривой; р — достоверность).

Аппаратура для исследования

Оперативные вмешательства проводили согласно разработанной в Новосибирском НИИТО технологии «Микрохирургическое удаление глиальных опухолей головного мозга супратенториальной локализации», ФС № 2011/312,

используя отечественный и зарубежный микронейрохирургический инструментарий, под микроскопом «Carl Zeiss OPMI Vario 33», ув. 6,0-10,0.

У 16 пациентов с целью верификации гистологического диагноза выполнили пункционную биопсию опухоли по разработанной нами методике «Стереотаксическая пункционная безрамочная биопсия внутримозговых объёмных образований под навигационным контролем», ФС № 2011/279, с использованием набора для биопсии фирмы Medtronic (США). Для этого интраопера-ционно использовали навигационную технику системы «Medtronic Stealth Station Treon Plus».

Для методик нейровизуализации использовали магнитно-резонансные и мультиспиральные компьютерные томографы Signa Profile «General Electric», Aperto «Hitachi», Excelart Vantage «Toshiba» и Aquilion 64 «Toshiba».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели выживаемости больных с супратенториалъными глиомами в зависимости от клинических и гистологических предикторов выживания. В ходе проведённого анализа в группе проспективного (п=77) исследования было установлено, что продолжительность жизни коррелирует с возрастом (Rs=-0,41; п=77; р=0,00023), степенью злокачественности опухоли по Grade (Rs=-0,61; n=77; р=0,0000), радикальностью выполненной операции (Rs=0,65; п=75; р=0,00000), индексом качества жизни по Карновскому после операции (Rs=0,57; п=77; р=0,000000) и количеством курсов химиотерапии (Rs=0,32; п=77; р=0,004). Подгруппы, оппозитные по наличию продолженного роста опухоли, проведению лучевой и химиотерапии, также имели достоверные различия в показателях выживаемости (ри=0,00005, рц=0,03 и ри=0,02 соответственно). При этом степень злокачественности опухоли по классификации ICD-O не имела связей с продолжительностью жизни (Rs=-0,11; п=77; р=0,35).

С целью детального анализа влияния предикторов на показатели выживаемости больных в различных группах построены кривые выживаемости. Все предикторы разделены по бинарному принципу. Для показателей качества жизни и количества курсов химиотерапии границей разделения стали медианные значения: более или равно 70 и менее 70 баллов - для индекса качества жизни; более двух и менее или равно двум курсам - для химиотерапии. Для продолженного роста опухоли и лучевой терапии — факт наличия или отсутствия указанных критериев. Сформированы возрастные подгруппы: до 40 лет включительно и старше 40 лет. В основу разделения по степени злокачественности опухоли положена классификация Grade по ВОЗ (Lion, 2007).

Сравнение показателей выживаемости проведено у больных глиомами высокой степени злокачественности (Grade III и Grade IV). Для изучения влияния степени радикальности оперативного вмешательства на продолжительность жизни больных были сформированы две группы пациентов с максимально возможным (тотальным и субтотальным) удалением и парциальной резекцией новообразований.

Аналогичный анализ в группе исторического контроля, состоящей из 81 человека, позволил констатировать воспроизводимость полученных данных относительно информативности выбранных предикторов выживания. Установлено, что продолжительность жизни коррелирует с возрастом (Rs=-0,4; п=81; р=0,0002) и индексом качества жизни по Карновскому после операции (Rs=0,42; п=81; р=0,0001). Подгруппы, оппозитные по наличию продолженного роста и проведению лучевой терапии, а также подгруппы с опухолями Grade III и Grade IV имели достоверные различия в показателях выживаемости (ри=0,02, Ри=0,00005 и рц=0,03 соответственно). Далее для группы исторического контроля были построены кривые выживаемости. Показатели медиан выживаемости больных в группах проспективного исследования и исторического контроля представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели медиан выживаемости больных злокачественными глиомами в зависимости от клинико-лабораторных предикторов

Критерии Критерии Группа Группа исторического

выживаемости разделения проспективного контроля

исследования

Me, мес. Р Me, мес. Р

Степень Grade III 33 р=0,0005 И р=0,03

злокачественности Grade IV 12 6,5

Возраст < 40 лет 31 р=0,0003 13,5 р=0,0002

> 40 лет 11 6

Тип опухоли первичный и р=0,003 10 р=0,04

продолж. рост 33 3,5

Степень тотальная, 19 р<0,00001 - -

радикальности резекции опухоли субтотальная (максимальная)

парциальная 6 -

Индекс качества > 70 балов 12,5 р=0,0005 12,5 р=0,0005

жизни по < 70 балов 6 6

Карновскому*

Проведение да 19 р=0,0003 10 р=0,0001

лучевой терапии нет 5 3

Проведение > 2 курсов 25 р=0,0001 - -

химиотерапии < 2 курсов 10 -

*В таблице представлен индекс качества жизни по Карновскому после операции, на момент выписки из стационара

Полученные различия в показателях выживаемости больных указывали на прогностическую значимость и состоятельность выбранных клинических критериев в качестве предикторов выживания. Однако при анализе состава групп проспективного исследования было установлено, что полученные различия также ассоциированы с другими факторами прогноза. Так, подгруппы в зависимости от степени радикальности выполненной операции различались по количеству пациентов, которым была проведена комбинированная терапия, и по степени злокачественности опухоли: в подгруппе с парциальным удалением

отмечено преобладание больных глиобластомами, не получивших полного комбинированного лечения.

Дальнейший анализ состава подгрупп в зависимости от проведения лучевой терапии показал, что среди пациентов, не получивших данный вид лечения, преобладали больные с парциальным удалением опухоли и больные, не получившие одновременно с лучевой химиотерапию.

Подгруппы пациентов, различные по возрасту (до и после 40 лет), также различались по факту и количеству проведения курсов химиотерапии. Среднее количество курсов в подгруппе пациентов старше 40 лет приближалось к двум, в то время как в младшей возрастной подгруппе этот показатель составил четыре курса. При оценке кривых выживаемости в зависимости от качества жизни установлено, что среди пациентов с показателями менее 70 баллов преобладали лица старше 40 лет. Взаимная ассоциированность выбранных факторов прогноза приведена на рисунке 2.

Рисунок 2 - Схема взаимной ассоциированности факторов прогноза продолжительности жизни пациентов со злокачественными внутримозговыми опухолями группы проспективного исследования

Анализ полученных данных и их статистическая обработка выявили отсутствие перекрёстной зависимости при распределении больных на подгруппы по степени злокачественности опухолей (шкала Grade, ВОЗ). Например, пациенты с анапластическими астроцитомами и глиобластомами не имели различий по показателям степени радикальности проведенного оперативного вмешательства и полученному комбинированному лечению. Было выявлено преобладание пациентов старшей возрастной группы среди больных глиобластомами: из 36 пациентов 26 были старше 40 лет; однако эти различия не были достоверными (Ртмф=0,52).

Таким образом, в ходе детального этапного статистического анализа из всего набора выбранных клинических и гистологических предикторов выжива-

ния определен один независимый от прочих параметр в группе проспективного исследования - степень злокачественности опухоли по шкале Grade (ВОЗ). Аналогичная закономерность отмечена и для группы исторического контроля.

Дальнейший анализ групп проспективного исследования и исторического контроля позволил не только оценить воспроизводимость информации относительно предикторов выживания, но также проанализировать существующие совпадения и различия по составу групп больных и их влияния на продолжительность жизни пациентов. Так, исследуемые группы не отличалась по возрасту (рц=0,94), полу (ри=0,82), наличию опухолей различной степени злокачественности (ри=0,12), индексу качества жизни по Карновскому после операции (ри=0,89), а также полученной радиотерапии (рц=0,69). При этом было установлено, что число больных с продолженным ростом опухолей в группе проспективного исследования - 36,7% (22 из 60) достоверно (Ртмф=0,02) превышает аналогичные показатели в группе исторического контроля - 14,6% (12 из 81).

Статистический анализ в группе проспективного исследования помог установить, что продолженный рост опухоли ассоциирован с увеличением продолжительности жизни. Данный факт не был обусловлен различиями в составе подгрупп или частотой встречаемостью опухолей различной степени злокачественности (РТМФ=0,4), но был связан с особенностями локализации опухолей. Так, в подгруппе реоперированных с продолженным ростом новообразований преобладали пациенты с поражением одной (81,8%) или нескольких (9,1%) долей головного мозга против 47,4 и 18,4% соответственно в группе с первичными опухолями. При этом достоверные (ри<0,05) различия отмечены по количеству больных с поражением мозолистого тела: в подгруппе первичных опухолей - 21%, в то время как в оппозитной подгруппе пациентов с указанной локализацией опухолей не было. Более поверхностное расположение опухоли обеспечивало возможность проведение реопераций, а глубинная локализация опухоли делала повторные хирургические вмешательства нецелесообразными из-за риска возникновения стойкого грубого неврологического дефицита, снижения качества жизни и не способствовало увеличению показателей выживаемости больных.

Таким образом, указанные различия в продолжительности жизни пациентов с первичными опухолями и продолженным ростом, имеющих поверхностные опухоли, были обусловлены целесообразными и обоснованными реопера-циями, которые не приводили к снижению качества жизни (медиана индекса качества жизни до и после операции равнялась 70 баллам). Именно они обеспечивали опухолевую циторедукцию и после реоперации увеличивали эффективность проводимой химиотерапии.

Чтобы оценить, сохраняются ли выявленные тенденции для потенциальных факторов прогноза в группе рекрутированных пациентов проспективного исследования, алгоритм статистического анализа был применён в 36 случаях глиом высокой степени злокачественности, в которых также оценивались отдельные иммунологические параметры. Оказалось, что все отмеченные закономерности были характерны и для этой группы. Степень злокачественности опу-

холи по шкале Grade (ВОЗ) являлась единственным независимым маркёром, указывающим на прогноз выживания.

Было установлено, что во всех группах исследования показатели выживаемости больных в пределах одного гистотипа существенно варьировали (рисунок 3) от 4 до 119 мес. при опухолях Grade III и от 2 до 59 мес. при опухолях Grade IV.

о 140

ш

2 120

s X 100

fO

^ ЯП

s

.û i- 60

o

о T 40

Jl

ç ?n

<l>

b

її

*

о

cr ви

s 40

с

20

m

Щ

m о

О

Первичная опухоль

Продолженный рост

О ^

Grade

Grade

Рисунок 3 - Распределение показателей продолжительности жизни пациентов группы проспективного исследования и исторического контроля

Внутри группы больных опухолями с одинаковой степенью злокачественности все анализируемые факторы также имели прогностическую значимость. Однако все они были ассоциированы друг с другом и в ходе проведённого исследования среди них не было выявлено какого-либо независимого критерия прогноза.

Полученная среди имеющихся клинических параметров столь выраженная гетерогенность обосновала целесообразность поиска дополнительных, независимых предикторов прогноза внутри одного гистологического типа опухоли.

Сравнительный анализ субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови больных супратенториальными глиомами и здоровых доноров. В ходе исследования цитотоксических лимфоцитов было установлено, что различия в средних значениях содержания данных клеток между группами были минимальным и не являлись достоверными. Отмечено более низкое (р=0,03) содержание абсолютного числа клеток данной субпопуляции в подгруппе больных с глиобластомой (Ме=0,1х109 кл/л) по сравнению с прочими глиаль-ными опухолями (Ме=0,21х109 кл/л).

При анализе количества СБ56+С016+-лимфоцитов (натуральных киллер-ных клеток) различий между донорами и общей группой больных также отмечено не было. Однако при выделении глиобластом в отдельную подгруппу от-

мечали снижение как абсолютных, так и относительных значений количества данного типа клеток в периферической крови по сравнению с группой здоровых доноров, а также с больными прочими глиальными опухолями (рисунок 4).

доноры больные LGG HGG Grade III Grade IV

доноры больные LGG HGG Grade tit Grade IV

а б

* - достоверность различий (ри<0,05) по сравнению со здоровыми донорами; ** - достоверность различий (ри<0,05) по сравнению с прочими глиальными опухолями; ЬСв - глиомы низкой степени злокачественности; 1ЮО - глиомы высокой степени злокачественности

Рисунок 4 - Содержание относительного (а) и абсолютного (б) количества натуральных кил-лерных клеток (СЭ56+С016+) в периферической крови в группе здоровых доноров и подгруппах больных

Изучение содержания Трег (СБ4+С025+) показало, что как относительное, так и абсолютное количество этих клеток в периферической крови больных достоверно выше по сравнению со здоровыми донорами (рисунок 5).

* 7 6,5

7,5

доноры больные LGG HGG Grade III Grade IV

0,1 в

0,12

0,15

0,11

доноры Сольные LGG HGG Grade Ш G гж!е IV

а б

* - достоверность различий (ри<0,05) по сравнению с донорами; ** - достоверность различий (ри<0,05) по сравнению с прочими глиальными опухолями; ЬСв - глиомы низкой степени злокачественности; Нвв - глиомы высокой степени злокачественности

Рисунок 5 - Содержание относительного (а) и абсолютного (б) количества Трег (СБ4+С025+) в периферической крови в группе здоровых доноров и подгруппах больных

Наиболее ярко это выражалось при сравнении абсолютного количества данных клеток (медианные значения 0,12x109 кл/л против 0,07x109 кл/л у доноров). Достоверные различия сохранялись и при разделении группы пациентов на больных опухолями низкой и высокой степени злокачественности, при этом различий в группах с опухолями различной степени злокачественности не отмечено. При выделении глиобластомы в отдельную подгруппу количество Трег

у здоровых доноров и больных глиобластомами достоверно не различалось. Показатели относительного и абсолютного количества данного типа клеток у больных с прочими глиальными опухолями были достоверно выше и по сравнению со здоровыми донорами, и по сравнению с больными глиобластомами, что подтвердило наличие отрицательной корреляционной связи (Rs=-0,36; п=42; р=0,02 - для относительного и Rs=-0,46; п=42; р=0,002 — для абсолютного количества клеток) между степенью злокачественности по шкале Grade и количеством Трег в периферической крови больных рекрутированной группы проспективного исследования.

Как показал анализ, снижение содержания эффекторных клеток (цитоток-сических лимфоцитов и натуральных киллерных клеток) в периферической крови наблюдается только при глиобластомах, а возрастание регуляторных клеток отмечается при всех глиальных опухолях за исключением глиобластом.

Сравнительный анализ цитостатической и цитотоксической активности дендритных клеток у больных супратенториалъными глиальными опухолями и здоровых доноров. Установлено, что, в отличие от клеток здоровых доноров, дендритные клетки больных вне зависимости от степени злокачественности опухоли не обладают цитостатической активностью. Более того, совместное культивирование дендритных клеток и клеток опухолевой линии НЕр-2 усиливает пролиферацию последних, то есть дендритные клетки больных обладают стимулирующим эффектом (медиана индекса влияния) на пролиферацию опухолевых клеток у больных — 2,4; у доноров — 0,4; (рц=0,000001). Отсутствие цитостатического эффекта не связано со степенью дифференцировки опухоли (достоверных различий между подгруппами не получено) и характерно в равной степени для дендритных клеток больных глиомами как низкой (индекс влияния 5,6), так и высокой (2,4) степени злокачественности.

Кроме того, у больных отмечали достоверное снижение цитотоксической активности дендритных клеток против клеток линии НЕр-2 (0,2% по сравнению с 17% у доноров; ри = 0,000035). В общей группе такое снижение обусловлено полной утратой данной функции у больных глиобластомами (0%), доля которых среди всех обследуемых составила 47%.

У пациентов с глиомами низкой степени злокачественности указанная функция дендритных клеток составила 12%, что ниже по сравнению со здоровыми донорами, но не достоверно. Для больных с анапластическими астроцитомами цитотоксическая активность составила 4,5%, что имело вид тенденции к отличию от здоровых доноров (17%). При этом внутри группы больных с Grade III дендритные клетки у половины больных (п=5) обладали сохранённой цитотоксической активностью (от 10 до 43%), а у другой половины активность отсутствовала (0%). Уменьшение цитотоксичности дендритных клеток у больных с Grade I + II + III по сравнению с донорами было менее выраженным и проявлялось в виде тенденции (рц=0,07). Анализ корреляционной связи продемонстрировал умеренную обратную зависимость показателя цитотоксической активности и степени злокачественности по Grade (Rs = -0,36; n = 36; ри = 0,03). После исключения из анализа больных глиобластомой (в группе

Grade I + II + III) данная зависимость нивелировалась (Rs = -0,12; n=19; Pu = 0,61).

Таким образом, отсутствие цитотоксической активности дендритных клеток было характерным признаком наличия глиобластомы у больных с супра-тенториальными глиальными опухолями.

Оценка возможности использования исследуемых иммунологических параметров как потенциальных предикторов выживаемости больных злокачественными супратенториальными глиомами. Наличие отличий в количественном содержании исследуемых субпопуляций лимфоцитов и функциональных показателях дендритных клеток у больных по сравнению с донорами послужило поводом оценить значимость указанных показателей в роли потенциальных предикторов выживаемости пациентов со злокачественными глиальными опухолями. Для этого проведен сравнительный анализ показателей выживаемости в подгруппах пациентов с высоким и низким значением исследуемых иммунологических параметров. Порогом разделения являлись значения медиан соответствующих показателей у доноров.

Группы больных с низким и высоким содержанием цитотоксических лимфоцитов не имели достоверных различий в показателях выживаемости (рисунок 6), а в группах больных, оппозитных по содержанию Трег и натуральных киллерных клеток, установлены достоверные отличия в показателях выживаемости (рисунки 7 и 8).

Медианы выживаемости у пациентов с высоким относительным (27,5 мес.) и абсолютным (26,5 мес.) содержанием натуральных киллерных клеток достоверно превышали соответствующие показатели в оппозитных группах (12 и 10 мес. соответственно). Указанные различия ассоциировалось с более высокой частотой встречаемости глиобластом в группе больных с низким содержанием натуральных киллерных клеток: 76% (13 из 17) против 31% (5 из 16) в группе с высоким содержанием (Ртмф=0,09).

Медианы выживаемости в группах с низким относительным и абсолютным количеством CD4+CD25+ Т-клеток (рисунок 8) составляли соответственно 10,5 и 7 мес., тогда как в группах с высоким содержанием — 17,5 и 16 мес. В данном случае анализируемые подгруппы больных не различались по возрасту (ри=0,91), количеству опухолей различной степени злокачественности (ри=0,14), радикальности оперативного вмешательства (ри=0,16), проведению комбинированного лечения (ри=0,25) и индексу качества жизни (ри=0,62), поэтому выявленные различия не были обусловлены влиянием клинических и гистологических факторов прогноза.

Аналогичное сравнение кривых выживаемости проведено по отдельности внутри групп больных опухолями Grade III и IV. Выявлены достоверные различия показателей выживаемости в зависимости от содержания Трег и натуральных киллерных клеток у больных глиобластомами. Однако в случае с натуральными киллерными клетками группы значительно различались по количеству больных: 3 больных с высоким содержанием против 15 с низким, при этом в первом случае все были оперированы повторно, что оказывало влияние на увеличение сроков продолжительности жизни.

->9% Ме - 18 мес.

----- 9% Ме = 13 мес.

Умершие ♦ Живые

р=1.0

20 40 60 80 100 120 140 Время, мес.

- >0.17x10*9 кл/л Ме«18 мес. -< 0.17x10*9 кл/л Ме=13 мес.

о Умершие * Живые

р=0.45

20 40 60 80 100 120 140 Время, мес.

Рисунок 6 - Кривые выживаемости больных с высоким и низким содержанием СЭ8+Рсг+ Т-лимфоцитов в периферической крови: а - для относительного количества клеток; б - для абсолютного

■ > 8,9% Ме » 27,5 мес. 8.9% Ме - 12 мес.

о Умершие * Живые

р-0,03

40 60 80 Время, мес.

100 120 140

>0,14x10*9кл/л Ме»26,5мес. с 0,14 х10*9 кл/л Ме - 10 мес.

о Умершие * Живые

р-0,04

100 120 140

Время, мес.

б

Рисунок 7 - Кривые выживаемости больных с высоким и низким содержанием СЭ56+СВ16+ Т-лимфоцитов в периферической крови: а - для относительного количества клеток; б - для абсолютного

->5% Ме» 17.5 мес,

■-■■<5% Ме»10.5мес.

о Умершие * Живые

р-0.07

40 60

Время, мес.

100 120 140

- > 0,07 х10*9 кл/л Ме ■ 16 мес. < 0,07 х10*9 кл/л Ме ■ 7 мес.

о Умершие * Живые

р-0,03

20 40 60 80 Время, мес.

100 120 140

Рисунок 8 — Кривые выживаемости больных с высоким и низким содержанием С04+С025+ Т-лимфоцитов в периферической крови: а - для относительного количества клеток; б - для абсолютного

При анализе кривых выживаемости больных глиобластомой в зависимости от количества регуляторных Т-клеток получены достоверные отличия в показателях продолжительности жизни в зависимости от абсолютного числа клеток и тенденция к отличию для относительного числа Трег (рисунок 9).

— >5% Me * 16 мес.

— < 5% Me »7 мес.

Умершие + Живые

Р=0,1Э

10 20 30 40 50 60 70

Время, мес.

— > 0.07 *10*9 КЛЙ1 Me = 13 мес.

— < 0,07 х10*9 кл/п Me = 5 мес.

О Умершие * Живые

1,00 Г

р=0,05

б

10 20 30 40 60 60 70

Время, мес.

Рисунок 9 — Кривые выживаемости больных глиобластомой с высоким и низким содержанием Трег в периферической крови: а - для относительного количества клеток; б - для абсолютного

При этом разница в показателях выживаемости внутри указанной группы не была обусловлена различиями по другим предикторным факторам: возрасту (ри=0,59), полу (ри=0,86), наличию продолженного роста опухоли (ри=0,43), радикальности операции (ри=0,23), и индексу качества жизни после вмешательства (ри=0,72), а также проведению лучевой (рц=0,59) и химиотерапии (ри=1,0).

На следующем этапе для оценки прогностической значимости анализируемых субпопуляций лимфоцитов в качестве предикторов длительности выживания (свыше 9 мес.) больных глиобластомой был проведён ЯОС-анализ с построением характеристических кривых (таблица 4). Показатели абсолютного и относительного количества цитотоксических лимфоцитов не обладали достоверной прогностической значимостью (5<0,7; р>0,1).

Таблица 4 - ЯОС-анализ длительности выживания больных глиобластомой свыше 9 мес.

Параметр Точка разделения Чувствительность / специфичность, % Площадь под кривой Достоверность

ЦТЛ относ, кол. 9,5 % 42,9/55,6 0,53 р=0,830

абс. кол. 0,17х109 85,7/44,4 0,66 р=0,270

НКК относ, кол. 10,0% 30,0/100 0,73 р=0,120

абс. кол. 0,08 хЮ9 71,3/87,5 0,78 р=0,060

Трег относ, кол. 5,5 % 60,0/7,5 0,78 р=0,046

абс. кол. 0,077x109 80,0/87,5 0,85 р=0,013

Возраст, лет 40 87,5/54,5 0,71 р=0,130

ИКЖ, баллы 70 75,0/54,6 0,72 р=0,140

ЦТЛ- цитотоксические лимфоциты; НКК - натуральные киллерные клетки; ШОК - индекс качества жизни; Трег - регуляторные Т-лимфоциты

Относительное число натуральных киллерных клеток - также, тогда как абсолютное число данной субпопуляции было более информативным (S=0,78; р=0,06). Содержание относительного количества Трег более 5,5% позволяло прогнозировать выживаемость более 9 мес. с чувствительностью 60% и специфичностью 87,5% (S=0,78; р=0,046). Уровень абсолютного содержания Трег более 0,077x109 кл/л для прогноза выживаемости свыше 9 мес. обладал 80% чувствительностью и 87,5% специфичностью (S=0,85; р=0,013). В то же время площадь под ROC-кривой для показателей возраста и индекса качества жизни не обладала достоверной прогностической значимостью (р>0,1).

Таким образом, из всех клинических и лабораторных предикторов выживания более 9 мес. для больных глиобластомой прогностической значимостью обладали показатели абсолютного и относительного содержания Трег и абсолютного количества натуральных киллерных клеток. При этом из трёх перечисленных параметров наибольшей диагностической информативностью обладало абсолютное количество Трег. Принимая во внимание, что абсолютное количество Трег в общей группе больных глиальными опухолями коррелирует со степенью злокачественности опухоли, наличие достоверных различий кривых выживаемости в группах с низким и высоким количеством Трег у больных с глиомами высокой степени злокачественности (в том числе глиобластоми), а также данные ROC-анализа, можно заключить, что абсолютное число Трег в периферической крови характеризуется прогностической значимостью и у больных глиобластомой является пригодным маркером для прогнозирования выживания более или менее 9 мес. после операции независимо от возраста пациентов и индекса качества жизни.

Аналогично с исследованием субпопуляционного состава Т-лимфоцитов периферической крови были оценены кривые выживаемости больных в зависимости от показателей цитотоксической активности. В качестве критерия разделения было принято значение цитотоксической активности 10%, соответствующее нижней границе нормативного диапазона данного показателя. Больные со сниженной цитотоксической активностью дендритных клеток против линии НЕр-2 характеризовались достоверно (рц=0,05) меньшими сроками выживания по сравнению с оппозитной группой. Медиана выживаемости в этой группе составила 13 мес. В группе с сохранной цитотоксической активностью дендритных клеток медиану выживаемости определить не удалось, поскольку большинство пациентов на момент контрольного обследования были живы (рисунок 10).

Низкие показатели выживаемости в группе с низкой цитотоксической активностью ассоциировалась с более высокой частотой встречаемости глиобла-стом (61%). В оппозитной группе, где данный вид активности был сохранён, количество больных с Grade IV составляло 18%. Различий по полу (ри=0,47), возрасту (ри=0,61), соотношению первичных опухолей и рецидивов (ри=0,24), проведению адъювантного лечения (рц=0,88) не выявлялось. Учитывая тесную связь низкой цитотоксической активности дендритных клеток с наличием гли-областомы, на следующем этапе оценили возможность использования данного критерия как диагностического маркера глиобластомы.

1,00

О: р-0,05

* ] ; >10%

л 0,75 "I

2

g 0,50 „ , ;

О) ¿•-♦м-............*••

| | <10%

£ 0.25 "." • " ......

0.00 i

О 20 40 60 80 100 120 Время, мес.

Рисунок 10 - Кривые выживаемости больных с низкой (< 10%) и сохранной (> 10%) цито-токсической активностью дендритных клеток

Построение характеристической кривой (ROC) показало (рисунок 11), что площадь под кривой составила 0,977, что характеризует данный тест как обладающий исключительно высокой диагностической точностью.

00* 90

I 80-]

Z *

I 70-"

«

i 60-1,

50-

-Г

AUC - 0,977 р<0,0001 95% ДИ: 0,93-1,02

Точка отсечения 9%

—Г

Специфичность, %

Рисунок 11 - ИОС-анализ цитотоксической активности дендритных клеток в прогнозе гли-областомы; АЦС - площадь под кривой; ДИ - доверительный интервал

Порог цитотоксической активности ниже 9% позволял диагностировать наличие глиобластомы с 94% чувствительностью и 100% специфичностью (р<0,0001). Таким образом, полученные данные о выраженном снижении цитотоксической активности дендритных клеток у больных супратенториальными глиальными опухолями Grade IV могут быть использованы в качестве высокоинформативного малоинвазивного дополнительного диагностического теста для выявления глиобластомы.

В России имеются протоколы комбинированного лечения больных с глиальными опухолями (Олюшин В. Е., 2005), которые носят рекомендательный характер. Все специалисты едины в понимании того, что скорейшее начало адъювантного лечения улучшает его эффективность. Последнее проводится

только после подтверждения гистологического диагноза опухоли. Однако в ситуации неинформативности интраоперационного и биопсийного материала постановка правильного патоморфологического диагноза проблематична. В таких случаях проведение теста цитотоксической активности дендритных клеток помогает диагностировать глиобластому и назначить своевременное и адекватное комплексное лечение. С этой целью нами разработан алгоритм диагностики глиобластомы (рисунок 12).

Рисунок 12 — Алгоритм диагностики глиобластомы у больных с внутримозговыми опухолями головного мозга при неутонченном патоморфологическом диагнозе

выводы

1. Из использованных клинических и гистологические показателей класс злокачественности опухолей по шкале Grade (ВОЗ) является информативным, независимым от прочих предиктором выживаемости больных супратентори-альными глиомами. Степень злокачественности новообразований по классификации ICD-0 (МКБ) использовать как прогностический фактор у больных гли-альными опухолями нецелесообразно.

2. Количество регуляторных Т-клеток (CD4+CD25+) в периферической крови у больных супратенториальными глиомами выше по сравнению со здоровыми донорами и обратно коррелирует со степенью злокачественности опухоли по шкале Grade (ВОЗ). Количество натуральных киллерных клеток (CD56+CD16+) в периферической крови больных глиобластомами ниже как по сравнению со здоровыми донорами, так и с больными прочими глиальными опухолями, при этом количество цитотоксических лимфоцитов (CD8+Per+) в периферической крови здоровых доноров и больных глиальными опухолями не различается.

3. Цитотоксическая активность дендритных клеток угнетена у больных глиобластомами (0%) как по сравнению с больными прочими глиальными опухолями (9%), так и по сравнению со здоровыми донорами (17%). В то же время дендритные клетки больных супратенториальными глиомами не обладают ци-тостатической функцией.

4. В комплексе клинико-лабораторных исследований показатель цитоток-сической функции дендритных клеток больных объёмными супратенториальными образованиями менее 9% на этапе дифференциальной диагностики указывает на наличие глиобластомы. Абсолютное число Трег в периферической крови больных глиобластомой является наиболее информативным предиктором выживания, по сравнению с показателями возраста и индекса качества жизни в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. В нейрохирургической практике с прогностических позиций для больных глиальными опухолями целесообразно использовать классификацию степеней злокачественности по шкале Grade (ВОЗ), в то время как классификация ICD-O (МКБ) в качестве предиктора выживания менее информативна, а в случаях злокачественных глиом и вовсе не обладает прогностической значимостью.

2. В случаях неясной гистологической картины по результатам патомор-фологических исследований новообразований тест цитотоксической активности дендритных клеток больных супратенториальными опухолями против клеток линии НЕр-2 in vitro менее 9% указывает на наличие глиобластомы.

3. Абсолютное количество Трег (CD4+CD25+) в периферической крови больных глиобластомами менее 0,077х109 кл/л указывает на неблагоприятный прогноз выживания — менее 9 мес., что можно использовать в клинической практике в качестве самостоятельного, независимого и информативного предиктора выживания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты применения комбинированной иммунотерапии в комплексном лечении больных со злокачественными глиомами головного мозга / В. В. Ступак, Е. Р. Черных, И. В. Пендюрин, О. Ю. Леплина, С. В. Мишинов // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 5-2. -С. 411-414.

2. Противоопухолевая активность дендритных клеток здоровых доноров и больных с опухолями головного мозга / Е. Р. Черных, О. Ю. Леплина, Т. В. Тыринова, М. А. Тихонова, В. В. Ступак, С. В. Мишинов, И. В. Пендюрин, А. А. Останин // Медицинская иммунология. - 2010. - Т. 12, № 3. -С. 199-206.

3. Цитотоксическая активность IFN-a-индуцированных дендритных клеток у здоровых доноров и больных опухолями головного мозга / Т. В. Тыринова, О. Ю. Леплина, С. В. Мишинов, В. В. Ступак, И. В. Пендюрин,

A. А. Останин, Е. Р. Черных // Цитокины и воспаление. — 2010. - Т. 9, № 3. -С. 80-81.

4. Цитотоксическая активность дендритных клеток и возможности ее регуляции в культуре in vitro / Т. В. Тыринова, О. Ю. Леплина, С. В. Мишинов, Г. В. Насонова, В. В. Ступак, А. А. Останин, Е. Р. Черных // Вестник уральской медицинской академической науки. — 2011. - Т. 1, № 2. - С. 70-71.

5. Эффекторные функции интерферон-а-индуцированных дендритных клеток у здоровых доноров и больных опухолями головного мозга / О. Ю. Леплина, Т. В. Тыринова, В. В. Ступак, С. В. Мишинов, И. В. Пендюрин, А. А. Останин, Е. Р. Черных // Российский иммунологический журнал. — 2011. - Т. 5 (14), № 3-4. - С. 332-342.

6. Иммунологические показатели как потенциальные маркеры злокачественности опухолевых клеток и выживаемости пациентов при супратенто-риальных глиомах головного мозга / С. В. Мишинов, О. Ю. Леплина, Т. В. Тыринова, А. А. Останин, В. В. Ступак, Е. Р. Черных // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А. Л. Поленова.-2012. - Т. 4, № 1. - С. 29-35.

7. Цитотоксическая активность дендритных клеток больных злокачественными опухолями головного мозга против аутологичных и аллогенных опухолевых клеток in vitro / Т. В. Тыринова, О. Ю. Леплина, С. В. Мишинов,

B. В. Ступак, А. Г. Шилов, Н. В. Рубцова, А. Л. Кривошапкин, А. А. Останин, Е. Р. Черных // Вестник уральской медицинской академической науки. — 2012.-№4(41).-С. 63-64.

8. Отдаленные результаты применения комбинированной иммунотерапии в комплексном лечении больных со злокачественными глиомами головного мозга / Е. Р. Черных, В. В. Ступак, И. В. Пендюрин, О. Ю. Леплина, С. В. Мишинов // Поленовские чтения : М-лы VII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 295-296.

9. Результаты комбинированной терапии злокачественных глиом головного мозга супратенториальной локализации / Е. Р. Черных, И. В. Пендю-

рин, О. Ю. Леплина, С. В. Мишинов // Поленовские чтения : М-лы VIII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 298-299.

10. Отдаленные результаты применения комбинированной иммунотерапии в комплексном лечении больных со злокачественными глиомами головного мозга / В. В. Ступак, И. В. Пендюрин, С. В. Мишинов, Е. Р. Черных, О. Ю. Леплина // V съезд нейрохирургов России : М-лы съезда. - Уфа, 2009. - С. 304.

11. Опухоль-ингибирующая активность интерферон-а-индуцированных дендритных клеток у здоровых доноров и больных злокачественными опухолями головного мозга / С. В. Мишинов, Е. Р. Черных, О. Ю. Леплина, Т. В. Тыри-нова, М. А. Тихонова, В. В. Ступак, И. В. Пендюрин, А. А. Останин // Поленовские чтения : М-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 270-271.

12. Cytotoxic activity of IFNa-induced dendritic cells of healthy donors and patients with brain tumors / Т. V. Tyrinova, O. Yu. Leplina, S. V. Mishinov, V. V. Stupak, I. V. Pendyurin, A. A. Ostanin, E. R. Chernykh // Materials of the 11th International Symposium on Dendritic Cells in Fundamental and Clinical Immunology - DC2010 : Forum on Vaccine Science. - Lugano, Switzerland, 2010.

- P. 05-30.

13. Тыринова, Т. В. Исследование опухоль-ингибирующей активности интерферон-а-индуцированных дендритных клеток у здоровых доноров и больных злокачественными опухолями головного мозга / Т. В. Тыринова, С. В. Мишинов // IV Международная научная конференция молодых ученых-медиков: Т. III: М-лы конф. - Курск, 2010. - С. 277-278.

14. Результаты лечения больных с глиальными опухолями больших полушарий в зависимости от стадии клинической компенсации больного и объема удаления опухоли / В. В. Ступак, А. Е. Митюков, И. В. Пендюрин, С. В. Мишинов, А. В. Лехнер // Многопрофильная больница : проблемы и решения : М-лы III Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 185-186.

15. Direct Antitumor Activity of Interferon-Induced Dendritic Cells of Healthy Donors and Patients with Primary Brain Tumors. Chapter 15 / O. Leplina, T. Tyrinova, M. Tikhonova, E. Shevela, V. Stupak, S. Mishinov, I. Pendyurin, M. Sadovoy, A. Ostanin, E. Chernykh // Glioma - Exploring Its Biology and Practical Relevance. - InTech, 2011. - P. 325-342.

16. Анализ взаимосвязи выживаемости больных и цитотоксической активности интерферон-а-индуцированных дендритных клеток при внутримозго-вых опухолях / С. В. Мишинов, Е. Р. Черных, О. Ю. Леплина, Т. В. Тыринова, М. А. Тихонова, А. А. Останин, В. В. Ступак, И. В. Пендюрин // Поленовские чтения : М-лы X Юбил. науч.-практ. конф. - СПб., 2011.

- С. 324-325.

17. Эпидемиологические аспекты опухолей центральной нервной системы и вопросы организации нейроонкологической помощи в Новосибирской области, предварительные результаты / В. В. Ступак, И. В. Пендюрин, С. В. Мишинов, Н. В. Чищина, А. М. Перфильев, А. В. Харченко, В. В. Фонин, А. Б. Дмитриев, А. Л. Кривошапкин, А. Г. Бобылев, О. В. Парлюк, О. И. Михаленко, М. Ю. Кафанова // Поленовские чтения : М-лы X Юбил. науч.-практ. конф.-СПб.,2011.-С. 338.

18. Показатели цитотоксичности интерферон-а-индуцированных дендритных клеток как потенциальный биомаркер выживаемости больных с внут-римозговыми опухолями головного мозга / С. В. Мишинов, Е. Р. Черных, О. Ю. Леплина, Т. В. Тыринова, М. А. Тихонова, А. А. Останин, В. В. Ступак, И. В. Пендюрин // Актуальные проблемы нейрохирургии : М-лы науч.-практ. семинара. - Ташкент ; Андижан, 2011. - С. 117-118.

19. Цитотоксическая активность ИФН-а-индуцированных дендритных клеток / Т. В. Тыринова, О. Ю. Леплина, С. В. Мишинов, М. А. Тихонова, В. В. Ступак, И. В. Пендюрин, А. А. Останин, Е. Р. Черных // Иммунопатогенез и иммунотерапия основных заболеваний человека: от эксперимента к клинике : М-лы 8-й отчетной конференции НИИКИ СО РАМН. - Новосибирск, 2011. -С. 91-93.

20. Отдельные показатели клеточного иммунитета как предикторы выживания больных со злокачественными глиомами / С. В. Мишинов, В. В. Ступак, О. Ю. Леплина, Т. В. Тыринова, А. А. Останин, Е. Р. Черных // Поленовские чтения : М-лы XI Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2012. - С. 260.

Изобретения и патенты

Способ диагностики глиобластомы головного мозга: пат. № 2444732 Российская Федерация / Ступак В. В., Мишинов С. В., Леплина О. Ю., Тыринова Т. В., Останин А. А., Черных Е. Р.; патентообладатели ФГУ ННИИТО Рос-медтехнологий, НИИКИ СО РАМН. - № 2010126490/15; заявл. 28.06.2010; опубл. 10.03.2012, Бюл. № 7.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

МКБ - Международная классификация болезней

СОД - суммарная общая доза облучения

Трег - регуляторные Т-лимфоциты

1СБ-0 - онкологическая градация заболеваний МКБ

Соискатель:

С. В. Мишинов

Подписано в печать 08 апреля 2013 г. Формат 60x90. Объем 1,75 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 6700. Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru