Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль комплексной лучевой диагностики в оценке состояния почек у больных сахарным диабетом 1 типа

На правах рукописи

Меринов Антон Борисович

РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.01.13 —лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005570024

1 О ^Н 2015

Томск-2015

005570024

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» (г. Томск).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор: Завадовская Вера Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор: Ворожцова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Величко Светлана Андреевна

Федеральное государственное бюджетное

научное учреждение «Научно-

исследовательский институт онкологии»,

отделение лучевой диагностики, главный

научный сотрудник

доктор медицинских наук, профессор Квиткова Людмила Владимировна

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Кемеровская государственная

медицинская академия» Министерства

здравоохранения Российской Федерации,

кафедра факультетской терапии, заведующая

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул).

Защита состоится « » 2015 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе НИИ кардиологии по адресу 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

Автореферат разослан « » 2015 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор:

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) представляет собой важную социально-медицинскую проблему, приобретая в последние годы характер «неинфекционной эпидемии» (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2009).

СД 1 типа представляет собой наиболее тяжелую форму диабета. Как показали эпидемиологические исследования, распространенность СД 1 типа в России у взрослых выросла за последние 5 лет на 13,6%, в то время как ежегодный прирост распространенности СД 1 типа у взрослых составил 2,72% (Дедов И.И., Шестако-ва М.В., 2012).

Специфическим осложнением сахарного диабета является диабетическая нефропатия (ДН), которая характеризуется развитием диффузного или узелкового гломерулосклероза, вследствие чего снижается фильтрационная способность почек. Ведущей причиной смертности больных СД 1 типа остается ДН и развивающаяся вследствие нее хроническая почечная недостаточность (ХПН) (Parving H.H., Rössing P., 2014; Tomino Y„ 2014).

Во многих развитых странах мира (США, Япония, Германия) диабетическая нефропатия занимает первое место в структуре диализной службы, достигая 35-45% (Collins A.J. et al„ 2008; Furuichi К. et al., 2013). В России, по данным регистра Российского диализного общества в 2007 г., больные сахарным диабетом были обеспечены диализными местами лишь на 9,5%, в 2009 г. на 11% хотя реальная потребность такая же, как в развитых странах (Бибиков Б.Т., Томилина H.A., 2009; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2009).

Скрининг ДН, проводимый в рамках Сент-Винсентской декларации, включает в себя общеклинический анализ мочи, исследование мочи на наличие микроальбуминурии, определение неселективной протеинурии (Дедов И.И., 1999). Это свидетельствует о наличии методов, позволяющих диагностировать ДН уже на стадии микроальбуминурии (МАУ). В связи с этим актуальной становится проблема поиска маркера, позволяющего говорить о диабетическом поражении почек на стадии нормоальбумннурии (НАУ), когда структурные и функциональные изменения почек еще носят обратимый характер (Zambrano-Galvan G. et al., 2015).

Лучевые методы диагностики широко используются при исследовании в уронефролопш. Причем радионуклидные методы, которые способны отражать функциональное состояние органов путем оценки таких показателей как: время максимального накопления радиофармпрепарата (РФП) (Tmax), время полувыведения РФП (Т!4) и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), расцениваются как методы ранней регистрации нарушения функции почек, даже на доклиническом этапе развития патологических изменений (Славнов В.Н., Савицкий С.Ю., 2009; Видюков В.И. и соавт., 2014; Taylor А.Т., 2014).

Между тем, лишь небольшое число исследований посвящено использованию сцинтиграфического метода для оценки функционального состояния почек у больных

СД 1 типа. В имеющихся публикациях указано, что нарушения фильтрационно-экскреторной функции почек более выражены у больных СД с ДН в стадии протеинурии, у которых отмечена большая длительность заболевания по сравнению с ДН в стадии нормоальбуминурии (Рпевке I. е1 а1., 2007; Каре М. й а!., 2007).

Длительное время радионуклидные методы исследования расценивались в качестве основного метода доклинической диагностики нарушения фильтрационной функции почек. Развитие других лучевых модальностей и совершенствование ультразвуковой диагностики создало возможности оценки состояния сосудов почек, как основного звена в патогенетической цепи развития ДН. Одним из методов оценки степени нарушения почечного кровотока является ультразвуковая допплерометрия, позволяющая качественно и количественно оценить кровоток сосудов почек, функциональное состояние почечной паренхимы и характер патологических изменений в ней. В отечественной и зарубежной литературе представлены некоторые исследования по изучению гемодинамики почек у детей с СД 1 типа, однако мало освещены изменения почечного кровотока у взрослых больных СД 1 типа (Узунова А.Н. и соавт., 2005; Шевелева В.Л. и соавт., 2009, АЪ(1 Е1 СЬаНаг 8. й а1., 2010; 8а1("А. е1 а1„ 2010).

Несмотря на востребованность указанных лучевых модальностей при исследовании в нефрологии, сравнительные данные о роли радионуклидных и ультразвуковых методов исследования в оценке состояния почек у больных СД 1 типа отсутствуют.

Цель исследования

Определить роль лучевых методов исследования - динамической нефро-сцинтиграфии и ультразвуковой допплерометрии почечных артерий - в установлении характера нарушения функции почек у больных сахарным диабетом 1 типа.

Задачи исследования

1. Изучить результаты ультразвукового дуплексного исследования почечных артерий и динамической нефросцинтиграфии в оценке функционального состояния почек у больных СД 1 типа в зависимости от стажа заболевания и тяжести диабетической нефропатии.

2. Сопоставить в сравнительном аспекте результаты ультразвуковой допплерометрии почечных артерий и динамической нефросцинтиграфии с показателями уровня цистатина С как референтного метода оценки скорости клубочковой фильтрации.

3. Установить предикторы гемодинамических ренальных нарушений у больных СД 1 типа по данным ультразвуковой допплерометрии.

4. Разработать оптимальный алгоритм комплексной лучевой диагностики исследования почек у больных СД 1 типа и диабетической нефропатией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая допплерометрия и динамическая нефросцинтиграфия являются методами, позволяющими выявлять гемодинамические и функциональные изменения

почек в рамках диабетической нефропатии у больных СД 1 типа. Наиболее информативными диагностическими показателями, отражающими состояние почек у больных СД 1 типа, являются индекс резистивности по данным ультразвукового дуплексного исследования почечных артерий и скорость клубочковой фильтрации по данным динамической нефросцинтиграфии.

2. Нарастание тяжести диабетической нефропатии приводит к увеличению времени максимального накопления, времени полувыведения радиофармпрепарата по данным динамической нефросцинтиграфии, снижению минимальной (диастоличе-ской) скорости кровотока (Vmin) и повышению индекса резистивности (RI) по данным ультразвуковой допплерометрии у больных СД 1 типа на стадии протеинурии.

3. Увеличение стажа СД 1 "пша более 10 лет приводит к снижению минимальной скорости кровотока, повышению индекса резистивности на уровне всех почечных артерий по данным ультразвуковой допплерометрии и снижению скорости клубочковой фильтрации по данным динамической нефросцинтиграфии.

4. Среди количественных скоростных характеристик ультразвуковой допплерометрии сосудов почек минимальная (диастолическая) скорость кровотока является приоритетным параметром для динамической оценки почечной гемодинамики у пациентов с СД 1 типа.

Научная новпзпа

1. Впервые установлено, что при использовании комплексного лучевого исследования больных диабетической нефропатией наиболее информативными диагностическими показателями, отражающими функциональное состояние почек у больных СД 1 типа, являются индекс резистивности и минимальная скорость кровотока по данным ультразвукового исследования почечных артерий и скорость клубочковой фильтрации по данным динамической нефросцинтиграфии.

2. Впервые на основании оценки результатов комплекса лучевых методов исследования предложен альтернативный вариант лучевого диагностического алгоритма для оценки функционального состояния почек у пациентов с СД 1 типа, включающий на первом этапе использование ультразвукового дуплексного исследования почечных артерий для выявления нарушения почечной гемодинамики, а на втором - использование динамической нефросцинтиграфии для оценки фильтрационной функции почек.

Практическая значимость

Результаты диссертационного исследования расширяют существующие представления о роли лучевых методов исследования (ультразвуковой допплерометрии и динамтеской нефросцинтиграфии) в оценке функции почек у больных СД 1 типа и представлены в новом диагностическом алгоритме. Результаты исследования включены в учебную программу для студентов лечебного, педиатрического и медико-биологических факультетов ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, а также постдипломного обучения врачей лучевой и ультразвуковой диагностики.

Обоснованность и достоверность полученных результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала (98 пациентов основной группы и группы сравнения, 30 человек контрольной группы, всего 217 исследований), использованием современных методов лучевой диагностики и применением адекватных методов статистического анализа.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012); IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современная эндокринология: междисциплинарный подход к диагностике и лечению» (Томск 2014); научно-практической конференции «Лучевая диагностика в урологии» (Томск 2014).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах из списка ВАК РФ.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, обработан, проанализирован и описан лично автором. Принято участие в проведении пациентам радионуклидных и ультразвуковых методов исследования. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов. Все научные результаты получены автором или при его личном участии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, характеристику материала, методов и результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками, содержит 21 таблицу. Указатель литературы включает 34 отечественных и 120 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено исследование 98 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в эндокринологической клинике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, и в отделении амбулаторной и профилактической кардиологии с поликлиникой НИИ кардиологии г. Томск в течение с 2010 по 2014 гг.

Пациенты были разделены на 3 группы. Основную клиническую группу составили 83 больных сахарным диабетом 1 типа, которые в свою очередь были разделены на 3 подгруппы в зависимости от стадии диабетической нефропатии. Критериями включения в основную группу служили подтвержденный диагноз сахарного диабета 1 типа, наличие диабетической нефропатии, информированное

согласие пациента. Критериями исключения являлись СД 2 типа или отсутствие подтвержденного СД, заболевания почек, приводящие к почечной недостаточности, отсутствие информированного согласия обследуемого.

Основная группа СД 1 типа состояла из 52 мужчин и 31 женщины в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 28 (24-36,25) лет). Диагноз сахарного диабета поставлен на основании критериев ВОЗ (1999 г): уровень глюкозы плазмы натощак > 7,0 ммоль/л; уровень глюкозы плазмы через 2 ч после орального глюкозо-толерантного теста (ОПТ) или при случайном определении >11,1 ммоль/л.

Степень компенсации углеводного обмена оценивалась в зависимости от значения гликированного гемоглобина, определенного прямым иммунотурбидиметрическим методом. Целевой уровень гликированного гемоглобина определялся согласно возрасту пациента, наличию тяжелых осложнений, ожидаемой продолжительности жизни и риску тяжелых гипогликемий. Среди обследованных больных СД 1 типа 31,3% находились в стадии компенсации (достигнут целевой уровень гликированного гемоглобина), у 68,7% - выявлена декомпенсация углеводного обмена. При разнице имеющегося и долженствующего гликированного гемоглобина менее 1,5% декомпенсация расценивалась как умеренная, при разнице более чем 1,5% - как выраженная.

Согласно выявленной стадии ДН в 1 подгруппу были включены пациенты ДН на стадии нормоальбуминурии (27 человек; 32,5 %), во 2 подгруппу вошли пациенты на стадии микроальбуминурии (35 человек; 42,2%) и 3 подгруппу составили больные с ДН на стадии протеинурии (21 человек; 25,3%). Для диагностики доклинических стадий диабетической нефропатии использовались анализ мочи на микроальбуминурию. Количественное определение альбуминурии проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью наборов фирмы ОКОепТес ПшдпозПка.

Подгруппы больных СД 1 типа в целом сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст больных в первой подгруппе составил 29 (23-32,5) лет, во 2-й - 25 (21-32,5) лет и в третьей - 34 (26-42) года. Пациенты всех трех подгрупп имели разный стаж заболевания (стаж СД 1 типа увеличивался от подгруппы НАУ к подгруппе ПУ), что является следствием типичного течения СД до наступления выраженных морфо-функциональных изменений почечной паренхимы. Как в подгруппах нормо- и микроальбуминурии, так и в группе протеинурии мужской пол преобладал над женским (таблица 1).

Группа сравнения представлена 15 пациентами с эссенциальной артериальной гипертензией (10 мужчин и 5 женщин, средний возраст 38,5 (31-40) лет), сопоставимые по возрасту и половому составу с основной и контрольной группами. Критериями включения в группу сравнения служили отсутствие изменений углеводного обмена, отсутствие симптоматической артериальной гипертензии, которые исключались на основании комплексного лабораторно-инструментального обследования в условиях отделения амбулаторной и профилактической кардиологии с поликлиникой НИИ кардиологии (руководитель отделения д.м.н., профессор

Гарганеева А.А.), а также отсутствие анамнестических и клинико-лабораторных данных о заболеваниях почек и сосудов почек. Критериями исключения служили наличие изменений углеводного обмена, заболеваний почек, а также наличие симптоматической артериальной гипертензии, отсутствие информированного согласи. Таким образом, после проведения обследования окончательный диагноз был определен как эссенциальная артериальная гипертензия.

Таблица 1 - Возрастно-половой состав больных СД 1 типа при различных стадиях ДН _

Параметры Статистика НАУ (п=27) МАУ (п=35) ПУ (п=21) Р

Возраст Ме (<}1-<53) 29 (23-32,5) 25 (21-32,5) 34 (26-42) Р12=1 Р,з=0,23 р2з=0,059

Стаж СД 1 типа Ме «51-03) 4 (2-7) 13 (8-18) 17 (13-32) Р12=<0,001 рв=<0,001 Р2З~0,015

Пол м N (%) 17 (63,0 %) 22 (62,9%) 13 (61,9%) Р12=1 Р13"1 Р23=1

ж 10 (37,0%) 13 (37,1%) 8 (38,1%)

В фазе компенсации,% N (%) 6 (22,2%) 12 (34,3%) 8 (38,1%) р1:=0,45 р13=0,379 Р23=1

В фазе декомпенсации,% N (%) 21 (77,8%) 23 (65,7%) 13 (61,9%)

НЬА1с, % М±БЕ 8,3±2,4 8,7±1,9 9,4±2,2 р1:=0,467 р,з=0,109 р23=0,214

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; Ме - медиана; 0>1-<3з - квартили (нижний и верхний); Ы(%) - количество человек; р - уровень статистической значимости

Группу контроля составили 30 добровольцев (16 мужчин и 14 женщин, средний возраст - 29 (25-35,5) лет), которым наряду с клинико-лабораторным обследованием выполнялось ультразвуковое исследование сосудов почек. Критериями включения в группу контроля являлись отсутствие нарушений толерантности к глюкозе, отсутствие анамнестических и клинико-лабораторных данных о заболеваниях почек, отсутствие АГ, наличие информированного согласия. Критериями исключения из группы контроля являлись изменения углеводного обмена и нарушения показателей в анализах мочи, наличие заболеваний почек в момент исследования или в анамнезе.

Данные таблицы 2 свидетельствуют, что больные СД 1 типа сопоставимы по полу и возрасту с лицами группы сравнения и группы контроля. Стаж заболевания эссенциальной артериальной гипертензии у лиц группы сравнения, был сопоставим со стажем СД 1 типа.

Таблица 2 - Возрастной и половой состав исследуемых групп

Параметры Статистика СД 1 типа (n=83) Группа сравнения (п=15) Группа контроля (п=30) Р

Возраст Me (Q1-Q3) 28 (24-36,25) 38,5 (31-40) 29 (25-35,5) р,2=0,4 Pl3=l Рг-,=0,44

Пол м N (%) 52 (62,7%) 10(66,7%) 16 (53,3%) Pi;=0,995 Рп=0,499 р^з=0,594

ж 31 (37,3%) 5 (33,3%) 14 (46,7%)

Стаж основного заболевания, лет Me (01-03) 14 (8-17) 12 (7-15) - Pl2=0,3

САД, мм.рт.ст. M±SE 121,3±12,07 132,3±12,4 117,5±7,0 Pl2=0,01 Pi3=0,07 Р23=<0,001

ДАД, мм.рт.ст. M±SE 76,2±7,1 85,2±12,1 75,5±4,4 Pl2=0,01 pi 3=0,59 P;,=0,006

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; Ме - медиана; 0]-0з - квартили (нижний и верхний); И(%) - количество человек; р - уровень статистической значимости

Методы исследования

Методы исследования больных основной группы СД 1 типа, групп сравнения и контроля включали в себя клинико-лабораторные и инструментальные лучевые методы исследования. Инструментальные методы состояли из ультразвукового исследования почечных артерий и динамической нефросцинтиграфии.

Клинико-лабораторные методы исследования у больных СД 1 типа, включали: обследование пациента с выполнением ему общего анализа крови (OAK), общего анализа мочи (ОАМ), пробы Зимницкого, исследование гликемического профиля, определение белка в моче (нормоальбуминурия, микроальбуминурии, протеинурия), биохимического анализа крови (определение креатинина, мочевины), гликированного гемоглобина (HbAlc), определение скорости клубочковой фильтрации методом Кокрофт-Голта, а также проводили определение уровня цистатина С в сыворотке крови и СКФ по уровню цистатина С.

Уровень концентрации цистатина С определялся при помощи использования коммерческих наборов «Human Cystatin-C ELISA» фирмы BioVendor. Определение цистатина С осуществлялось методом иммуноферментного анализа. Референсные значения 1022,2±110,3 нг/мл принимались за нормальные показатели цистатина С.

Количественное определение микроальбуминурии проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью наборов фирмы ORGenTec Diagnostika.

Всем обследованным больным рассчитывалась СКФ по формуле Кокрофта-Голта (Cockcroft D.W., Gault М.Н., 1976):

СКФ(мл/мин) (14°-В03Раст) Вес(кг) х0 85(для женпщп) Креатинин(мкмоль/л) * 72

Далее рассчитывалась истинная СКФ в мл/мин/1,73м2 с помощью приведения СКФ, полученного по формуле Кокрофта-Голта, к стандартной площади поверхности тела.

Подсчет СКФ по цистатину С производился с использованием формулы: СКФ = (80,35/цистатин С [мг/л]) - 4,32 (Hoek F.J. et al., 2003) с последующей коррекцией на площадь поверхности тела.

Инструментальные лучевые методы исследования у лиц основной, контрольной и группы сравнения представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Количественная характеристика лучевых методов исследования

Параметры СД 1 типа Группа сравнения Группа контроля ВСЕГО

ДНСГ 74 15 0 89

УЗИ 83 15 30 128

Всего 157 30 30 217

Ультразвуковое исследование почечных артерии выполнялось на аппарате ALOKA SSD-5500 PROSOUND. Использовались конвексный и спектральный датчики с частотой сканирования 3,5 MHz. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) проводилась качественная оценка гемодинамики в паренхиме почек. За норму принимали кровоток, прослеживаемый до почечной капсулы, без признаков обеднения. При работе в данном режиме подбиралась корректная шкала и чувствительность.

Количественная оценка почечного кровотока проводилась методом импульсной допплерометрии на уровне ствола почечных артерий, сегментарных, междолевых и дуговых артерий. Исследование проводили в положении пациента лежа на животе, из транслюмбального доступа, при задержке дыхания. Осуществлялась коррекция угла между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча.

Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот проводился с помощью компьютерных программ, встроенных в ультразвуковой аппарат. Для количественной оценки результатов определялись такие показатели, как индекс резистивности (RI), максимальная (пиковая систолическая) скорость кровотока (Vmax), минимальная (конечная диастолическая) скорость кровотока (Vmin). Индекс резистивности, рассчитывался как отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей к пиковой систолической скорости: RI=(Vmax-Vmin) / Vmax (Sugiura T., Wada A., 2009; Bastürk T. et al., 2012).

Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) проводилась на двухдетекторной гамма-камере (ОФЭКТ) Philips BrightView с использованием РФП 99шТс-пентатех.

Подготовка к исследованию включала в себя предварительную гидратацию (0,5 л воды за полчаса до исследования) и опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед исследованием.

Радиофармпрепарат (99шТс-пентатех) вводился внутривенно в дозе 74 МБк в положении больного лежа на спине. До и после инъекции производилась запись

активности индикатора в шприце в течение 1 минуты для последующего расчета СКФ.

После введения РФП производилась регистрация данных в режиме 1 кадр/сек в течение 1 мин для получения ангиограмм, далее в течение 20 минут производилась запись исследования в режиме 2 кадр/мин. В процессе исследования получали серии сцинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы.

Обработка данных, полученных при проведении ДНСГ, производилась с помощью пакета программ на рабочей станции «JetStream Workspace 3.0» фирмы Philips Medical system и включала:

- визуальный анализ изображений;

- построение и анализ ангиосцинтиграмм;

- построение кривых активность-время, оценку временных и амплитудных характеристик ренограмм как показателей фильтрационной и экскреторной функции почек с расчетом времени максимального накопления индикатора (Ттах) и его полувыведения (Т'/2), остатка РФП на 20 минуту исследования, вклад в фильтрацию, а также определение скорости клубочковой фильтрации - СКФ (общей и раздельно для левой и правой почки, нормализованную к площади поверхности тела 1.73 м2).

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы R v 3.0.2. (Statistica 7.0). Анализ независимых качественных данных проводился при помощи критерия X2, в случае неприменимости критерия использовался точный критерий Фишера. Для анализа количественных данных проводилась проверка закона распределения при помощи критерия Шапиро-Уилка. Данные, подчиняющиеся нормальному закону распределения сравнивались при помощи t-критерия Стьюдента, остальные - при помощи критерия Манна-Уитни. Для сравнения трёх и более групп исследования проводился попарный анализ, а коррекция эффекта множественного сравнения осуществлялась поправкой Бонферрони. Для оценки линейной зависимости количественных данных рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. Корреляция считалась сильной, при значении коэффициента больше 0,7 и меньше -0,7. При уровне значимости р меньше 0,05 считалось, что исследуемый показатель в сравниваемых группах имел статистически значимые различия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с концепцией работы выполнен сравнительный анализ клинико-лабораторных анализов больных СД 1 типа с аналогичными клинико-лабораторными показателями больных группы сравнения (с эссенциальной артериальной гипертен-зией) и группой контроля, включая показатели референтного метода - определения концентрации цистатина С в сыворотке крови. Необходимым условием выполнения данного исследования являлся и сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей внутри основной группы - больных СД 1 типа - в зависимости от стадии

диабетической нефропатии, включая зависимость клинико-лабораторного статуса от стажа СД 1 типа.

Исследуемые лица основной группы СД 1 типа, групп сравнения и контроля сопоставимы по полу и возрасту. Уровень НЬА1с у пациентов основной группы СД 1 типа составил 8,8±2,2%, что свидетельствует о декомпенсации углеводного обмена. У лиц группы контроля и группы сравнения уровень НЬА1с находился в пределах нормальных значений. Средние показатели как систолического, так и диастолического АД у лиц группы сравнения были выше, чем у лиц основной группы СД 1 типа и группы контроля. В целом, показатели АД у пациентов основной группы СД 1 типа находились в пределах целевого диапазона (таблица 2).

Основные клинико-лабораторные показатели групп СД 1 типа, сравнения и контроля свидетельствовали, что уровни креатинина и мочевины достоверно не отличались. В то же время установлено статистически значимое увеличение показателя цистатина С от значений в группе контроля и сравнения к значениям основной группы СД 1 типа (р=0,007; р=0,027 соответственно) (таблица 4).

Таблица 4 - Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных больных СД 1 типа, группы сравнения и контрольной группы

Параметры Статистика СД 1 типа (п=83) Группа сравнения (п=15) Группа контроля (п=30) Р

НЪА1с(%) М±БЕ 8,8±2,2 5,26±0,3 5,171±0,4 Р12=<0,001 р13=<0,001 р2,=0,447

Креатинин, ммоль/л М±БЕ 0,1 ±0,01 0,1±0,01 0,1±0,01 Р12=1 Р13=1 Р23=1

Мочевина, ммоль/л М±5Е 5,01±1,55 4,92±1,64 4,98±1,25 р,2=0,838 р,з=0,924 р23=0,892

Цистатин С Ме (01-03) 1924,7 (1834,22174,6) 1698,3 (1477,21933,6) 1515,5 (1489,81577,2) р,:=0,027 р,з=0,007 Р2з=0,62

СКФ, Кокрофт-Голт, мл/мин М±ЭЕ 91,31±14,43 108,98±11,14 101,66±13,16 Р12=0,072 Р1з=0,163 р23=0,388

СКФ по цистатину С Ме (01-03) 55,7 (46,4-57,9) 50,8 (46,4-57,3) 73,5 (54,5-91,8) Р12=0,915 р13=0,079 р23=0,068

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; Ме - медиана; 01~0з - квартили (нижний и верхний); р - уровень статистической значимости

При внутригрупповом анализе (таблица 5) показатель СКФ по формуле Кокрофт-Голт достоверно не отличался между подгруппами НАУ и МАУ. Статистически значимые различия установлены между подгруппами ПУ и НАУ (р=0,02) и ПУ и МАУ(р=0,012) в виде снижения СКФ в подгруппе ПУ.

Таблица 5 - Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных больных СД 1 типа в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Показатель Статистика НАУ (п=27) МАУ (п=35) ПУ (п=21) Р

Креатинин, ммоль/л Ме (01-03) 0,1 (0,09-0,726) 0,1 (0,087-0,103) 0,1 (0,09-0,92) Р1!=1 р,з=0,96 Р:з=0,29

Мочевина, ммоль/л Ме (01-03) 4,8 (4-5,05) 5 (3,95-5,5) 5,5 (5-6,8) Ри=1 Р1з=0,007 Р23=0,1

СКФ, Кокрофт-Голт, мл/мин М±5Е 94,15±19,37 89,38±18,37 75,93±9,73 Р)2=0,1 Р13=0,02 р2з=0,012

Цистатин С М±БЕ 1733,2 (1609,81915,7) 1962,7 (1597,62220,5) 2157,6 (1908,52300,7) Р12=0,52 р,з=0,034 р,3=0,98

СКФ по цистатину С Ме (01-03) 58,04 (45,62-68,2) 41,72 (37,32-54,11) 37,78 (33,35-46,3) Р 12=0,04 р, з=0,002 р2з=0,09

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; Ме - медиана; С>1-СЬ - квартили (нижний и верхний); р - уровень статистической значимости

Показатель цистатин С возрастал в подгруппах МАУ и ПУ по сравнению с подгруппой НАУ, при этом достоверность различий зарегистрирована между подгруппами НАУ и ПУ (р=0,034).

СКФ, рассчитанная по уровню нистатина С уменьшалась при прогрессировании диабетической нефропатии. Так, получены статистически значимые различия между подгруппами НАУ и ПУ (р=0,002) и НАУ и МАУ (р=0,04). Уровень СКФ по цистатину С не достоверно различалась в подгруппах МАУ и ПУ.

Проведен анализ исследованных показателей в зависимости от стажа заболевания (таблица 6). Пациентов с СД 1 типа разделили на группы со стажем заболевания до 10 лет (п=32 (39%); средний стаж 5 (2-8) лет) и свыше 10 лет (п=51 (61%); средний стаж 17 (13-22) лет).

Анализ показателей таблицы 6 не выявил статистически значимых различий в труппах с различным стажем заболевания по уровням креатинина и цистатина С, хотя и отмечалась тенденция к повышению цистатина С у пациентов со стажем заболевания СД 1 типа более 10 лет, а также отмечалась тенденция к снижению СКФ, рассчитанной по цистатину С и по формуле Кокрофт-Голт. Показатели мочевины статистически значимо увеличивались в группе со стажем СД 1 типа более 10 лет по сравнению с меньшим стажем (р=0,009).

Данные таблицы 7 свидетельствуют, что различия в показателях цистатина С в подгруппе МАУ зависели от стажа заболевания. Так, в группе со стажем СД 1 типа

более 10 лет было отмечено достоверное увеличение показателей нистатина С по сравнению с группой пациентов со стажем СД 1 типа менее 10 лет (р=0,044).

Таблица б - Клинико-лабораторная характеристика пациентов в зависимости от стажа СД 1 типа

Параметры Статистика <= 10 лет (п=32) > 10 лет (п=51) Р

Креатинин, ммоль/л Ме (01-03) 0,1 (0,08-0,641) 0,1 (0,09-0,128) р=0,2

Мочевина, ммоль/л М±БЕ 4,55 (3,88-5,17) 5,1 (4,7-6) р=0,009

СКФ, Кокрофт-Голт, мл/мин М±БЕ 86,4±12,2 85,7±17,б р=0,8

Цистатин С Ме (01-03) 1801,4 (1589,2-2100,8) 2080,1 (1740-2490,2) р=0,07

СКФ по нистатину С М±БЕ 44,2±14,9 39,7±8,6 р=0,7

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; Ме - медиана; СЬ-Оз - квартили (нижний и верхний): р - уровень статистической значимости

Таблица 7 - Характеристика уровня цистатина С и СКФ при различном стаже заболевания в группах с НАУ и МАУ

НАУ МАУ

Показатель <10 лет (п=20) >10 лет (п=7) Р <10 лет (п=12) >10 лет (п=23) Р

СКФ, Кокрофт-Голт. мл/мин 95,41±18,85 93,98±23,92 0,9 96,63±19,32 81,85±23,47 0,058

Цистатин С 1661,8±271,1 1797,2±133,9 0,137 1785,2±226,0 1915,9±218,9 0,044

СКФ по нистатину С 57,4±9,6 54,9±6,0 0,306 42,9±13,1 35,1±11,7 0,073

Примечания: р - уровень статистической значимости

Подводя итог анализа клинико-лабораторных показателей у больных СД 1 типа с различной стадией ДН при сопоставлении их с результатами клинико-лабораторных показателей у группы сравнения и у группы контроля мы пришли к выводу, что наиболее достоверным показателем нарушения функции почек явился цистатин С. Так, при межгрупповом сравнении выявлено статистически значимое увеличение показателя цистатина С в группе СД 1 типа по сравнению с группой контроля (р=0,007) и группой сравнения (р=0,027).

Внутри группы СД 1 типа наблюдалось статистически значимое (р=0,034) увеличение уровня цистатина С в подгруппе ПУ по сравнению с подгруппой НАУ, Таким образом, анализируя динамику цистатина С, сделан вывод, что утяжеление стадии диабетической нефропатии и увеличение стажа заболевания приводит к увеличению уровня цистатина С в сыворотке крови пациентов с СД 1 типа при максимальных его показателях в подгруппе пациентов с протеинурией.

В соответствии с концепцией данной работы, выполнено ультразвуковое исследование почечных артерий у больных СД 1 типа в сравнительном аспекте как у лиц основной группы СД 1 типа, групп сравнения и контроля, так и внутри группы СД 1 типа при различных стадиях диабетической нефропатии. Кроме того, был выполнен анализ результатов допплерометрии в зависимости от длительности СД 1 типа, включая длительность диабетической нефропатии различных стадий.

Данные, представленные в таблице 8, свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий скоростных показателей (как Vmax, так и Vmin) в группах СД 1 типа, сравнения и контроля на уровне стволовых, сегментарных, междолевых и дуговых артерий, а на уровне стволовых артерий - и отсутствие статистически значимой разницы в показателях индекса резистивности (R1).

Установлено статистически значимое увеличение показателя индекса резистивности на уровне сегментарных почечных артерий обеих почек между основной группой СД 1 типа и группой контроля (справа р=0,001; слева р=0,03). Кроме того, обнаружено статистически значимое увеличение RI на уровне междолевых и дуговых артерий правой почки также между группой СД 1 типа и группой контроля (р=0,019; р=0,02 соответственно).

При внутригрупповом (НАУ, МАУ, ПУ) анализе зарегистрировано достоверное изменение скоростных показателей (Vmin, Vmax) на уровне всех ветвей - стволовых, сегментарных, междолевых, дуговых - однонаправленного характера: в виде снижения Vmin в подгруппе больных ПУ по сравнению с подгруппами НАУ и МАУ в одинаковой степени в обеих почках. Показатель Vmax был менее достоверным скоростным показателем почечных артерий: справа снижение Vmax имело место на уровне стволовых и дуговых артерий, а слева - на уровне стволовых и сегментарных (таблица 9).

Таким образом, при межгрупповом сравнении статистически значимым показателем изменения почечной гемодинамики является RI на уровне сегментарных артерий (таблица 8). А при внутригрупповом анализе чувствительным показателем состояния сосудов почек у больных ДН становится Vmin, достоверно снижаясь в подгруппе ПУ по сравнению с подгруппами НАУ и МАУ. Несколько менее достоверным показателем является Vmax, хотя с той же закономерностью, что и Vmin. Кроме того, при вггутригрупповом анализе выявляется статистически значимое вовлечение стволовых сосудов. При вггутригрупповом анализе установлено и повышение индекса резистивности (RI) на уровне как крупных, так и более мелких артерий (таблица 9).

Следующим этапом исследования был анализ результатов ультразвукового исследования почечных артерий у больных СД 1 типа в зависимости от стажа заболевания (таблица 10).

Таблица 8 - Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования почечных артерий больных СД 1 типа, группы сравнения и контрольной группы

(в таблице представлен только статистически значимый показатель - М)

Показатель Калибр артерии Почка Статистика СД 1 типа (п=83) Группа сравнения (п=15) Группа контроля (п=30) Р

Ш Ствол почечной артерии Правая М±5Е 0,637±0,065 0,633±0,039 0,618±0,033 Р12=1 р.з=0,16 Р23— 1

Левая М±5Е 0,636±0,063 0,634±0,044 0,639±0,029 Р12=1 Р13=1 Р23=1

Сегментарная артерия Правая М±8Е 0,615±0,074 0,595±0,031 0,573±0,042 Р12=0,48 р 1.г0,001 Р:з=0,37

Левая М±5Е 0,612±0,075 0,6±0,032 0,576±0,032 Р12=1 р,з=0,03 Р2з=0,26

5 8 я 1 " и га 2 Правая Ме (<31-<23) 0,61 (0,57-0,662) 0,595 (0,577-0,62) 0,56 (0,542-0,61) Р12=0,95 р,з=0,019 Р23=1

Левая Ме (<31-<23) 0,59 (0,56-0,65) 0,585 (0,57-0,605) 0,575 (0,552-0,6) Р,2=1 Р1з=0,32 Р:з=0,8б

Дуговая артерия Правая Ме «31-03) 0,59 (0,55-0,653) 0,59 (0,568-0,6) 0,56 (0,542-0,58) Р\:=1 Р1з=0,02 Р2з=0,078

Левая Ме (01-03) 0,58 (0,54-0,64) 0,57 (0,57-0,572) 0,57 (0,532-0,59) Р12=1 Р13=0,19 Р23=1

Примечания: Ш - индекс резистивности: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; Ме - медиана; 01-0з - квартили (нижний и верхний); р - уровень статистической значимости

Таблица 9 - Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования почечных артерий больных СД 1 типа, в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Показатель Калибр артерии Почка Статистика НАУ (п=27) МАУ (п=35) ПУ (п=21) Р

Ушах Ствол почечной артерии Правая М±БЕ 77,4±8,63 92,23±15,97 76,74± 15,71 Р12=<0,001 Р13=1 р->з=0,004

Левая Ме (01-03) 79 (72-83) 81 (71-97) 61 (58,5-71,5) Р.2=1 р13=0,008 р23=0,002

Сегментарная артерия Правая М±5Е 46,43±6,15 49,09±7,37 45,05±7,37 Р12=0,53 Р13=1 Р23=0,13

Левая М±5Е 44,71 ±7,75 49,26±8,81 40,45±8,11 Р12=0,16 р 13=0,32 р23=0,001

Показатель Калибр артерии Почка Статистика НАУ (п=27) МАУ (п=35) ПУ (п=21) Р

ОС 1 2 5 а Правая Ме (01-03) 34 (30-39) 33 (30-44) 31 (27-34,25) Pl2=l р,з=0,33 р. ,=0,062

3 " £ £>-0 я 2 Левая Ме (01-03) 32 (30-36) 36 (30-43,5) 31 (28,75-33,25) р,2=0,3 р»=1 р;з=0,095

5 к Я = й р. Правая Ме (01-03) 22 (21-24) 29 (22-33) 22 (21-24) р,,=0,012 Рп=1 р,,=0,019

Левая Ме (01-03) 24 (20-27) 26 (21-34) 22,5 (20-24) р i:=0,39 Pi?=l р:з=0.11

>Я _ 5 - S S г о- Правая Ме (01-03) 31 (24,5-31,25) 33 (29,5-40) 24 (21,5-26) Pi2=0,035 р„=0,004 p-,-<0,001

Я - " О s. а. £ Левая Ме (01-03) 28 (26-34) 30 (26-37) 22 (20-24,5) PI2=1 pL,=<0,001 p„=<0,001

те я Ё. ? g g. Правая М±8Е 19,19±3,23 19,37=1=4,43 14,85=1=2,64 P.2=l pl3=<0,001 p->,=<0,001

Утш 1 Ь. и О и Левая Ме (01-03) 16 (15-21) 19 (16,5-24) 14 (12,75-16) Pi2=0,34 Pi3=0,013 p2,=<0,001

5 % « ü s 3 & Правая Ме (01-03) 14 (12-15) 14 (12-16) 10,5 (10-12) P,2=l p,3=0,004 p2,=0,002

С а Левая Ме (01-03) 13 (11-16) 15 (12,5-17,5) 10 (9-12) P.2=0,22 Pi3=0,004 p2,=<0,001

* S О | Правая Ме (01-03) 9 (8-10) 11 (9-12) 8 (6-9) pi2=0,026 PL,=0,1 p^=<0,001

1 ££ гз Левая Ме (01-03) 10 (8-12) 11 (9-12,5) 9 (7,75-10) Pi2=0,62 Pn=0,35 p,,=0,013

- 'о = OES, Правая М±5Е 0,625±0,061 0,627=t0,064 0,668±0,064 Pl2= 1 pi,=0,l 1 P2 ,=0.073

Ы ™ a " и ; Е, ü га Левая М±БЕ 0,619±0,055 0,62±0,057 0,685±0,06 P12= 1 Pi3=0,002 P;-,=<0,001

те 2 3. 2 2 а Правая М±5Е 0,586±0,059 0,605±0,075 0,664±0,063 Pi2=0,94 P 13=0,0 Ol P2,=0,008

1 i- и га О Левая М±БЕ 0,603±0,065 0,601±0,083 0,64±0,067 P.2=l Pi.,=0,34 P2,=0,19

Показатель Калибр артерии Почка Статистика НАУ (п=27) МАУ (п=35) ПУ (п=21) Р

я га 8 2 5 ё. Правая М±БЕ 0,589±0,067 0,608±0,063 0,648±0,065 р,2=0,89 р п=0,013 р2з=0,082

ч £ о га Левая М±8Е 0,585±0,06 0,579±0,067 0,658±0,079 Р12=1 Р13=0,003 р;з=<0,001

ж д 3 = 5 а Правая Ме (01-03) 0,57 (0,55-0,59) 0,59 (0,53-0,67) 0,625 (0,577-0,702) р,2=0.77 р,3=0,047 Р2з=0,47

II Левая Ме (01-03) 0,58 (0,54-0,62) 0,58 (0,545-0,62) 0,61 (0,558-0,71) Р!2=1 Р13=0,2б Р2,=0,3б

Примечания: М - среднее значение; 5Е - стандартная ошибка среднего: Ме - медиана: 01~0з - квартили (нижний и верхний): р - уровень статистической значимости

Таблица 10 - Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования почечных артерий у больных СД 1 типа в зависимости от стажа заболевания

Показатель Калибр артерии Почка Статистика <= 10 лет (п=32) > 10 лет (п=51) Р

Ушах Ствол почечной артерии Правая М±5Е 86,1±14,68 81,51±16,13 р=0,21

Левая Ме (01-03) 79 (72,5-87,5) 71 (60,75-83,5) р=0,037

Сегментарная артерия Правая М±БЕ 48,53±6,09 45,81±7,52 р=0,09

Левая М±БЕ 46,81±8,17 44,12±9Д7 р=0,19

Междолевая артерия Правая Ме (01-03) 34,5 (30-42.25) 32 (29,25-37) р=0,13

Левая Ме (01-03) 34,5 (30-39,5) 31 (28,25-36,5) р=0,07

Дуговая артерия Правая Ме (01-03) 24 (21,75-29) 23 (21-26,75) р=0,76

Левая Ме (01-03) 24,5 (20-28.5) 22,5 (20-26) р=0,26

Угат Ствол почечной артерии Правая Ме (01-03) 31 (30-36,5) 26 (23-31) р=<0,001

Левая Ме (01-03) 31 (28-36) 25 (22-28,5) р=<0,001

Сегментарная артерия Правая М±БЕ 20,28±3,8 16,29±3,58 р=<0,001

Левая Ме (01-03) 19 (16-22) 16 (13,25-18,75) р=0,014

Междолевая артерия Правая Ме (01-03) 14 (12-16) 11,5 (10-15) р=0,002

Левая Ме (01-03) 15 (12,75-17) 12 (10-13) р=0,002

Дуговая артерия Правая М±8Е 10,41±2,27 9,05±2,46 р=0,016

Левая Ме (01-03) 11 (9-12) 9 (8-11) р=0,021

Показатель Калибр артерии Почка Статистика <= 10 лет (п=32) > 10 лет (п=51) Р

М Ствол почечной артерии Правая М±БЕ 0,615±0,049 0,653±0,072 р=0,009

Левая М±8Е 0,609±0,048 0,658±0,067 р=<0,001

Сегментарная артерия Правая М±8Е 0,581±0,066 0,642±0,071 р=<0,001

Левая М±8Е 0,596±0,063 0,626±0,082 р=0,078

Междолевая артерия Правая М±5Е 0,586±0,057 0,633±0,069 р=0,002

Левая М±8Е 0,567±0,064 0,628±0,075 р=<0,001

Дуговая артерия Правая Ме (01-03) 0,58 (0,548-0,605) 0,595 (0,562-0,7) р=0,05

Левая М±ЭЕ 0,568±0,052 0,612±0,092 р=0,01

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; Ме - медиана; СЬЧЬ - квартили (нижний и верхний); р - уровень статистической значимости

У больных основной группы увеличение стажа заболевания приводило к изменению скоростных показателей артерий всех уровней. Так, у больных СД 1 типа со стажем заболевания свыше 10 лет выявлено статистически значимое снижение Утт в стволовых, сегментарных, междолевых и дуговых артериях обеих почек. Статистически значимое снижение показателя Ушах зарегистрировано только в стволовых артериях левой почки.

Достоверным показателем изменения почечной гемодинамики в зависимости от стажа СД 1 типа явился и индекс резистивности (III), значения которого увеличились в обеих почках на всех уровнях (за исключением дуговых артерий справа и сегментарных артерий слева).

У больных подгруппы НАУ в зависимости от длительности заболевания достоверных отличий в исследуемых показателях практически не было. Имело место только достоверное (р=0,049) снижение Утт на уровне сегментарных артерий правой почки у больных со стажем СД 1 типа свыше 10 лет по сравнению с пациентами с меньшим стажем (таблица 11).

Таблица 11 - Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования почечных артерий у больных СД 1 типа в стадии НАУ в зависимости от стажа заболевания (в таблице представлен только статистически значимый показатель)

Показатель Калибр артерии Почка <= 10 лет (п=20) Ме((31-(}3) > 10 лет (п=7) Ме((21-03) Р

Утт Сегментарная артерия Правая 20 (17,25-22) 16 (14-17) р=0,049

Примечания: р - уровень статистической значимости

При аналогичном исследовании показателей подгруппы МАУ получена более разнообразная картина, правда не согласованная по обеим почкам. Однако изменения

по-прежнему касались Утт. Справа Утт статистически значимо снижена в группе лиц со стажем СД 1 типа более 10 лет на уровне стволовых (р=0,024), сегментарных (р=0,0015) и дуговых (р= 0,045) артерий. Слева статистически значимое снижение Утт при увеличении стажа заболевания имело место в стволовых (р=0,015) и междолевых (р=0,029) артериях. Слева зарегистрировано и статистически значимое увеличение индекса резистивности на уровне стволовых (р=0,032) и междолевых (р=0,038) артерий. В итоге, при делении подгруппы МАУ по стажу, показатель Угтпп оказался статистически значимым, в виде его снижения у больных со стажем СД 1 типа более 10 лет (таблица 12).

Таблица 12 - Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования почечных артерий у больных СД 1 типа в стадии МАУ в зависимости от стажа

заболевания (в таблице представлены только статистически значимые показатели)

Показатель Калибр артерии Почка <= 10 лет (п-12) M±SE > 10 лет (п=23) M±SE Р

Vmin Ствол почечной артерии Правая 38,54±8,02 31.55±8,47 р=0,024

Левая 35,42±6,2 28,74±8,1 р=0,015

Сегментарная артерия Правая 21,54±4,24 17,65±4,06 р=0,015

Междолевая артерия Левая 17,62±4,68 14,05±3,58 р=0,029

Дуговая артерия Правая 11,92±2,25 10,2±2,38 р=0,045

RI Ствол почечной артерии Левая 0,595±0,039 0,637±0,064 р=0,032

Междолевая артерия Левая 0,547±0,068 0,598±0,062 р=0,038

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; р - уровень статистической значимости

Провести подобный анализ применительно к подгруппе ПУ невозможно, поскольку в подгруппе ПУ со стажем СД 1 типа менее 10 лет в нашем материале нет ни одного пациента.

Функциональный статус почек у больных ДН оценивался с использованием динамической нефросщштиграфии у всех исследуемых групп за исключением группы контроля. Анализ данных ДНСГ у больных СД 1 типа показал, что СКФ является статистически значимым критерием при сравнении общих групп, причем большее снижение СКФ выражено в группе сравнения (таблица 13).

При внутригрупповом сравнении (таблица 14) статистически значимых разлитой по СКФ между подгруппами больных с СД 1 типа не выявлено. Более определенные результаты получены при анализе таких показателей как Тшах и T'A. Так, при нормальных средних показателях и отсутствии статистической разницы между Тшах и T'A в подгруппах НАУ и МАУ в обеих почках установлено достоверное увеличение Тшах в подгруппе ПУ по сравнению с подгруппой НАУ в правой почке (р=0,039).

Кроме того, в правой почке зарегистрировано статистически значимое увеличение Т'А в подгруппе ПУ по сравнению с подгруппами НАУ и МАУ (р=<0,001). В левой почке отмечалась тенденция к увеличению Ттах и Т'А в подгруппе ПУ.

Таблица 13 - Сравнительный анализ данных динамической нефросцинтиграфии в группе СД 1 типа и группе сравнения

Показатель Почка СД 1 типа (п=74) Ме(01-03) Группа сравнения (п=15) Ме((21-(23) Р

Ттах мин. Правая 4,5 (3,5-6) 4(3,5-4,5) р=0,3

Левая 4(3,38-5,5) 3,5 (3,25-4) р=0,25

Т'А мин. Правая 15,4 (9,55-21,75) 13,8 (12,45-18,85) р=0,79

Левая 12,8 (9,2-20,35) 14,5 (13,4-17,4) р=0,75

СКФ Правая 42 (34,62-49,88) 34,9 (33,5-41,6) р=0,22

Левая 45,4 (39,2-56,4) 35,6(34,4-38,15) р=0,007

СКФ общая 88,35 (76,43-103,5) 69,8 (68,55-77,6) р=0,024

Примечания: Ме - медиана; 0]-СЬ - квартили (нижний и верхний); р - уровень статистической значимости

Таблица 14 - Сравнительный анализ данных ДНСГ у больных СД 1 типа в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Показатель Почка Статистика НАУ (п=24) МАУ (п=32) ПУ (11=18) Р

Ттах мин. Правая Ме (01-03) 4,5 (3-6) 4,5 (4-5,88) 6,25 (4,75-8,5) Р,:=0,71 р, 5=0,039 р„=0.13

Левая Ме (<31-<33) 4 (3-5) 4,5 (3,5-6,38) 5,5 (4-6) Рп=0,45 Р13=0,1 Р23=1

Т'А мин. Правая Ме (<21-<23) 12,1 (8,8-20,35) 15,8 (10,82-21,78) 29,8 (21-34,8) Р12=1 Рп=<0,001 Р2,=<0,001

Левая Ме (01-03) 12 (8,85-20,12) 12,8 (10,1-19,4) 16,2 (12,88-21,9) Р12=1 Ри=0,28 р;-,=0,43

СКФ Правая М±5Е 40,25±9,69 45,63±10,91 39,8±6,43 Р 12=0,35 Р13=1 Р;з=0.29

Левая М±БЕ 48,19±8,6 48,64±13,05 43,62±7,92 Р,2=1 р13=0,79 Р;,=0,59

СКФ общая Ме (01-03) 88,5 (78,9-97,55) 88,55 (73,6-113,6) 78,4 (72,6-93,2) Р12=1 Р1з=0,57 Р21=0,92

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего; Ме - медиана; ОНЗз - квартили (нижний и верхний); р - уровень статистической значимости

На этапе анализа результатов динамической нефросцинтитрафии в зависимости от стажа СД 1 типа было установлено, что статистически значимым показателем оказалась СКФ, достоверно снижаясь у больных СД 1 типа со стажем заболевания более 10 лет, по сравнению с меньшим стажем. Статистически значимо не подтверждено возрастание таких показателей как Ттах и Т'Л в группе больных СД 1 типа со стажем более 10 лет, однако подобная тенденция отчетливо прослеживалась по отношению к Т'Л (таблица 15).

Таблица 15 - Сравнительный анализ данных ДНСГ у больных СД 1 типа в

зависимости от стажа заболевания

Показатель Почка Статистика <= 10 лет (п=28) > 10 лет (п=46) Р

Ттах мин. Правая Ме №1-03) 5,1 (3,5-6,12) 5,25 (4-8,18) р=0,42

Левая Ме (01-03) 4,25 (3,38-6) 4,5 (3,5-5,72) р=0,56

Т'Л мин. Правая Ме (01-03) 14 (9,55-22,5) 19,8 (14,3-24,8) р=0,079

Левая Ме (01-03) 11,7 (9-22,5) 14,9 (10,53-20,8) р=0,64

СКФ Правая М±5Е 44,07±10,12 40,33±8,84 р=0,21

Левая Ме (01-03) 50,5 (43.4-58,05) 41 (38-46,8) р=0,007

СКФ общая Ме (01-03) 96,2 (86,65-104,2) 78,4 (72,4-88,3) р=0,006

Примечания: М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка среднего: Ме - медиана; С>1-СЬ - квартили (нижний и верхний); р - уровень статистической значимости

Таким образом, при анализе показателей ДНСГ установлено статистически значимое увеличение Ттах и Т'Л в подгруппе ПУ, а также снижение СКФ у лиц со стажем СД 1 типа более 10 лет.

В качестве одного из итогов исследования выполнялся корреляционный анализ количественного ультразвукового исследования с данными динамической нефросцинтитрафии для установления приоритетности методов лучевой диагностики в установлении нарушения функции почек и для разработки современного алгоритма лучевого исследования почек у больных СД 1 типа.

Для корреляционного анализа использованы показатели, обладающие статистически значимой разницей при общегрупповом анализе (групп СД 1 типа, сравнения и контроля). Этими показателями явились:

- при УЗИ - индекс резистивности (Ш) на уровне сегментарных артерий правой (0,615±0,074; р=0,001) и левой (0,612±0,075; р=0,003) почек. Данные основной группы СД 1 типа при ультразвуковой допплерометрии объединялись с результатами М сегментарных артерий контрольной группы правой (0,573±0,042) и левой (0,576±0,032) почек;

-при динамической нефросцинтиграфии - общее СКФ в группе СД 1 типа: 85,9 (74,1-98,7). ДНСГ в контрольной группе не проводили. Достоверность отличий получили по данным в группе сравнения: 69,8 (68,55-77,6); р=0,024. При корреляционном анализе данных ДНСГ и цистатина С использовали общее СКФ только основной группы СД 1 типа.

Корреляционный анализ проводили с показателем цистатина С для УЗИ (III) в основной группе СД 1 типа (1924 (1649,8-2174,6)) и контрольной группе (1515,5 (1494,3-1576,2)). Корреляционный анализ проводили с показателем цистатина С для ДНСГ (СКФ) только в основной группе СД 1 типа (1924 (1649,8-2174,6)).

Таблица 16 - Корреляционный анализ результатов УЗИ и ДНСГ

Диагностический показатель г (Спир.мен) Р

И сегментарных артерий (в среднем) 0,705 <0,001

СКФ, мл/мин/1,73 м2 - 0,380 0,023

Примечания: р - уровень статистической значимости

В результате получена сильная положительная корреляция между индексом резистивноети по данным допплерометрии почечных артерий и уровнем цистатина С (г=0,705, р<0,001) и слабая, но статистически значимая, обратная линейная взаимосвязь между значениями СКФ по данным динамической нефросцинтиграфии и уровнем цистатина С (г=-0,38, р=0,023).

Сильная корреляционная связь индекса резисистивности с цистатином С свидетельствует о приоритетном значении ультразвуковой допплерометрии в диагностике начальных нарушений гемодинамики почек у больных СД 1 типа.

Наличие слабой, но статистически значимой, обратной корреляционной связи СКФ и уровня цистатина С обосновывает возможность использования метода динамической нефросцинтиграфии в оценке фильтрационной функции почек. Однако динамическая нефросцинтиграфия уступает возможностям ультразвуковой допплерометрии в оценке гемодинамических механизмов развития нефропатии.

По мере формирования микроангиопатии ДН у больнььх СД 1 типа ультразвуковая допплерометрия может быть методом выбора для выявления ранних маркеров (Утт, М) прогрессирования гемодинамических ренальных нарушений, позволяющая в динамическом режиме своевременно диагностировать, а в дальнейшем мониторировать состояние сосудов почек на всех уровнях (стволовых, сегментарных, междолевых и дуговых артерии), что позволит оптимизировать вторичную профилактику ДН.

Прогрессирование патологических изменений сосудов почек у больных СД 1 типа приводит к нарушению фильтрационной функции почек, диагностика которой может успешно осуществляться методом ДНСГ.

В связи с этим возможно изменение диагностических подходов в оценке функционального состояния сосудистого звена и фильтрационной функции почек у больных СД 1 типа, которые сформулированы в приводимом алгоритме (рисунок 1).

Диагностический алгоритм

ЕЖВВЕЯ

Рисунок 1 - Лучевой диагностический алгоритм для оценки состояния почек у больных сахарным диабетом 1 типа

ВЫВОДЫ

1. У больных СД 1 типа достоверным признаком нарушения почечного кровотока является увеличение индекса резистивности на уровне сегментарных артерий по данным ультразвукового исследования, а признаком нарушения фильтрационной функции почек - снижение скорости клубочковой фильтрации по данным динамической нефросцинтиграфии.

2. Нарастание тяжести диабетической нефропатии сопровождается снижением минимальной скорости кровотока на уровне всех почечных артерий, повышением индекса резистивности на уровне междолевых артерий и увеличением времени максимального накопления и времени полувыведения радиофармпрепарата у больных СД 1 типа на стадии протеинурии.

3. Увеличе!ше стажа заболевания СД 1 типа свыше 10 лет приводит, по данным ультразвукового исследования, к снижению минимальной скорости кровотока и повышению индекса резистивности в почечных артериях всех уровней, а по данным динамической нефросцинтиграфии - к снижению скорости клубочковой фильтрации.

4. При сопоставлении уровня цистатина С с результатами лучевых методов диагностики у больных СД 1 типа установлено приоритетное значение ультразвуковой допштерометрии в выявлении начальных нарушений почечной гемодинамики и возможность использования динамической нефросцинтиграфии в оценке фильтрационной функции почек.

5. У пациентов с СД 1 типа наличие динамического снижения значений Утт на уровне всех сосудов в обеих почках является предиктором прогрессирования гемодинамических ренальных нарушений.

6. Диагностический алгоритм исследования больных диабетической нефропатией включает использование на первом этапе ультразвуковой допплерометрии для выявления нарушения почечной гемодинамики, а на втором - использование динамической нефросцинтиграфии для оценки фильтрационной функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полноценного обследования больных СД 1 типа с целью оценки функционального состояния почек рекомендуется включать в общий диагностический алгоритм диабетической нефропатии ультразвуковое дуплексное исследование почечных артерий и динамическую нефросцинтиграфию.

2. При стаже СД 1 типа до 10 лет обязательным этапом диагностического алгоритма является выполнение ультразвуковой допплерометрии, при стаже свыше 10 лет - обязательным является выполнение динамической нефросцинтиграфии.

3. У больных СД 1 типа для выявления ранних динамических изменений почечной гемодинамики необходимо выполнять ультразвуковую допплерометрию с оценкой минимальной скорости кровотока (Утт) и индекса резистивности (БП), а для определения фильтрационной функции почек - динамическую нефросцинтиграфию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кябирова Ю.А., Меринов А.Б., Саприна Т.В. Ворожцова И.Н., Завадов-ская В.Д., Зоркальцев М.А. Характеристика показателей, дуплексной допплеро-графии почечной гемодинамики у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. -№ 5. - С. 12-16.

2. Меринов А.Б., Рыжикова Ю.А., Зоркальцев М.А., Сапрпна Т.В., Завадов-ская В.Д., Ворожцова И.Н. Оценка функционального состояния почек по данным динамической нефросцинтиграфии у пациентов страдающих сахарным диабетом 1-го типа // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - Т. 28, № 2. -С. 39-44.

3. Кабирова Ю.А., Меринов А.Б., Саприна Т.В., Ворожцова И.Н., Завадов-ская В.Д. Оценка функции почек у пациентов с сахарным диабетом 1 типа методом нефросцинтиграфии // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 27-31 мая 2012. - С. 559.

4. Меринов А.Б., Рыжикова Ю.А.,Зоркальцев М.А., Саприна Т.В, Завадовская В.Д., Ворожцова И.Н. Функциональное состояние почек у больных сахарным диабетом 1 типа по данным динамической нефросцинтиграфии // Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013», Москва, 29-31 мая 2013. - С. 473.

5. Меринов А.Б., Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Ворожцова И.Н., Рыжикова Ю.А. Динамическая нефросцинтиграфия в оценке функции почек при диабетической нефропатии // Материалы Конгресса Российской ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов», Москва, 7-9 ноября 2013.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДН - диабетическая нефропатия

ДНСГ - динамическая нефросцинтиграфия

иАПФ - ингибиторы антиотензин-превращаюшето фермента

ИДМ - импульсная допплерометрия

МАУ - микроальбуниурия

МЭС - медико-экономические стандарты

НАУ - нормальбуминурия

ОАК - обший анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОПТ - оральный глюкозо-толерангный тест

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПУ - протеинурия

РФП - радиофармпрепарат

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

С'ПА - стеноз почечной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦЦК - цветовое допплеровское картироваш!е

НЬА1с - гликозилированный гемоглобин

М - индекс резистивности

Ттах - время максимального накопления радиофармпрепарата Т'Л - время полувыведения радиофармпрепарата Ушах - максимальная (пиковая систолическая) скорость кровотока Угпт - минимальная (конечная диастолическая) скорость кровотока 99тТс - технеций, 99т

Тираж 120. Заказ 319. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.