Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ МЗ РФ

На правах рукописи УДК 616.61—002.3—036.11 : 616.379—008.64

КРАВЦОВА ТАТЬЯНА ЯРОСЛАВНА

Особенности острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена на курсе урологии факультета усовершенствования врачей Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коган М. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шабад А. Л.

доктор медицинских наук, профессор Лоран О. Б.

Ведущее учреждение —

Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского

Защита состоится « »_ 1994 г.

в_часов на заседании специализированного ученого совета Д084.46.01 при НИИ урологии МЗ РФ по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета ведущий научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Т. С. Перепанова

Актуальность проблемы

Сахарный диабет — одна из ведущих проблем внутренней медицины, по медико-социальной значимости и настоящее время снимающая место непосредственно после сердечно-сосудистых [ онкологических заболеваний.

Являясь причиной глубоких нарушений гомеостаза, сахар-1ый диабет предрасполагает к развитию инфекционных ослож-1ений со стороны всех систем организма, в том числе органов кочевой системы. Воспалительные заболевания почек и мочевых 1утей у больных сахарным диабетом встречаются в 4 раза чаде, чем у лиц без диабета (Спесивцева В. Г. и соавт., 1973). 3 40% случаев развиваются гнойные формы пиелонефрита, тре->ующие оперативного лечения, причем у 50% таких больных п юслеоперационном периоде наблюдаются различные тяжелые »сложнения, обусловливающие высокую послеоперационную ле альность—33,3% (Серняк П. С. и соавт., 1985). Среди причин мерти на первом месте стоят уросепсис и почечная недостаточ-юсть, которая имеет место у 33% больных острым пиелонефрп-ом на фоне сахарного диабета. Сочетание указанных факторов с арактерным для сахарного диабета тяжелым поражением сер-,ечно-сосудистой и нервной систем делает больных острым гнон-ым пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом наиболее тяжелым контингентом в неотложном урологическом ста-понаре.

Литературные сведения по проблеме острого пиелонефрита рн сахарном диабете немногочисленны и содержат, в основном, татистические данные, подтверждающие нерешенность и акту-льпость данной проблемы. Остаются неясными многие звенья атогенеза острого пиелонефрита при сахарном диабете.- Так, меются экспериментальные исследования, посвященные пато-юрфолопш поражения почек при сахарном диабете, однако в их в качестве диабетогенного средства использовался аллок-ан, обладающий сам по себе непосредственным токсическим лнянием на канальцы почек, в связи с чем результаты этих (¡следований нуждаются в уточнении. Чго же касается клинико-

морфологических исследовании при пиелонефрите у больны сахарным диабетом, то они в современной литературе вообще и приводятся. В последние годы появились работы, посвященпы иммунологии сахарного диабета и пиелонефрита. Установленс что каждое из заболеваний характеризуется недостаточность! различных звеньев иммунитета. В то же время обращает н себя внимание отсутствие сообщений об исследовании иммунс логических реакций в ответ на инфицирование мочевых путе в условиях «метаболической депрессии» иммунного ответа пр гиперглпкемии. Остаются неисследованными и многие биохим! ческие механизмы функциональной депрессии нммунокомпетеш ных клеток как при остром гнойном пиелонефрите, так и пр сахарном диабете.

Лечебная тактика при остром гнойном пиелонефрите на фон сахарного диабета традиционно состоят в раннем и возможн более радикальном оперативном лечении с последующей инте! сивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапией. О; нако результаты лечения этой категории больных нельзя сч! тать удовлетворительными. Об этом свидетельствуют большо процент органоуносящих операций, высокая послеоперационна и общая летальность.

Все вышеизложенное убеждает в том, что проблема острог пиелонефрита при сахарном диабете во многом остается нера: решенной и требует дальнейших исследований.

Цель настоящей работы — повышение эффективности чения острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом п; тем уточнения патогенеза развития острого пиелонефрита и сч вершенствования ранней диагностики его гнойных^форм.

Задачи работы:

1. Дать клиническую характеристику острого пиелонефрит у больных сахарным диабетом.

2. Определить патоморфологическне особенности остро! пиелонефрита при сахарном диабете.

3. Оценить иммунологический статус больных сахарным дн; бетом при развитии острого гнойного пиелонефрита.

4. Выявить характерные ферментативные реакции лейкот тов периферической крови при остром пиелонефрите.

5. Усовершенствовать лечебную тактику у больных остры гнойным пиелонефритом при сахарном диабете.

Научная новизна.

Уточнены морфологические этапы формирования гноино-во палительной деструкции в почке, пораженной диабетом, взаиы'

:вязь характера островоспалительных изменений н тяжести шабетнческой нефропатнп.

Определены характерные иммунологические реакции в орга-шзме больных сахарным диабетом при развитии у них острого тнелонефрпта.

Исследована динамика энзиматнческнх реакций лейкоцитов периферической крови при остром пиелонефрите, лежащих в хнове нарушений их фагоцитарных функций.

Показана взаимосвязь энзнматической активности лейкоцитов и степени тяжести гнойного поражения почек, а также влия-uie инсулина на активность мнелопероксидазы и глюкозо-6-фос-фатдегндрогеназы лейкоцитов периферической крови.

Обоснована патогенетическая целесообразность применения методов экстракорпоральной детокснкацнн у больных острым •нонным пиелонефритом на фоне сахарного диабета, а также [сследованы эффекты воздействия лечебного плазмафереза на течение гнойно-воспалительной и уремической интоксикации в послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость работы

Дан подробный анализ клинического течения острого пнело-1ефрита у больных сахарным диабетом с учетом типа диабета, гго тяжести, длительности и степени компенсации.

На основе изучения закономерностей изменения активности мнелопероксидазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы лейкоцитов периферической крови в динамике острого пиелонефрита разработан способ ранней диагностики острого гнойного пиело-¡ефрита (Положительное решение по заявке на изобретение N° 4950280/14, приоритет от 26.06.91), позволяющий в первые :утки поступления больного в урологический стационар установить наличие острогнойного поражения почки и своевременно определить оптимальную тактику лечения.

Включение метода лечебного плазмафереза в комплекс послеоперационной терапии больных острым гнойным пиелонефритом и сахарным диабетом способствует повышению эффективности органосохраняющих операций, снижению послеоперационной летальности на 11,7%, а также уменьшению количества не-|фэктомий, производимых по поводу данной патологии, на 4,4%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый пиелонефрит у больных сахарным диабетом разни вается в основном на фоне среднетяжелого и тяжелого инсу-

лнинезавпспмого сахарного диабета II типа, преимущественна у женщин старше 50 лет с приблизительно одинаковой частотой у лиц с недавним сахарным диабетом и у длительно болеющих диабетом. Формирование воспалительной деструкции в почк-; сопровождается декомпенсацией сахарного диабета, степень которой выше при остром гнойном пиелонефрите. Вероятность развития гнойных форм острого пиелонефрита повышается при длительном и тяжелом течении сахарного диабета.

2. Острый пиелонефрит у больных диабетом, развивающийся при отсутствии обтурацин мочевых путей, характеризуется благоприятным течением, отсутствием тяжелых осложнений ч летальных исходов. На фоне обтурации мочевых путей у больных сахарным диабетом, как правило, развиваются гнойньк формы острого пиелонефрита, которые сопровождаются тяжелыми осложнениями в виде почечной недостаточности (52,4%) уросепспса (27,9%), бактернотоксического шока (21,3%). Частота указанных осложнений на фоне сахарного диабета значительно выше, чем у больных без диабета.

3. Морфологические признаки обтурацпонного острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом мало завися) от формы диабетической нефропатии и от ее тяжести. Тяжела* гнойная деструкция с одинаковой вероятностью может развить« на фоне выраженного и начального диабетического пораженш почек. В то же время, максимальные гнойно-некротические изменения в паренхиме почек при остром гнойном пиелонефрите локализуются в зонах, наиболее пораженных диабетом.

4. Степень выраженности эндотокснческого синдрома пр! остром гнойном пиелонефрите у больных сахарным диабетом не всегда коррелирует с тяжестью морфологических изменении 1 почках. Яркая клиническая картина острого гнойного инелонеф рпта с выраженным эндотоксикозом при сахарном диабете может развиваться как при наличии грубой воспалительной деструкции в почке, так и при умеренных островоспалительных изменениях в паренхиме органа.

5. При развитии острого пиелонефрита у больных сахарныи диабетом на фоне исходных, обусловленных диабетом иммуно логических нарушений, формируется вторичное иммунодефицит ное состояние. Характер и степень иммунодепрессии находят« в прямой зависимости от степени воспалительной деструкции 1 почке. При благоприятном течении острого пиелонефрита эп нарушения представлены только угнетением фагоцитарного зве па, при остром гнойном пиелонефрите обнаруживаются глубо кие изменения, верифицирующиеся во всех звеньях иммуноло гическон защиты, а именно: иммунологическая недостаточное™

по Т-типу, дисфункция В-клеток, а также стойкое угнетение фагоцитоза.

6. В основе нарушении фагоцитарных функций лейкоцитов у больных острым пиелонефритом лежат изменения энзиматн-ческой активности лейкоцитов, периферической крови, заключающиеся в патологической активации глюкозо-6-фосфатдегндро-геназы и миелопероксидазы. Степень энзиматнческих нарушений тем выше, чем тяжелее воспалительная деструкция в почке, что может быть использовано в дифференциальной дангностике различных форм острого пиелонефрита.

7. Тяжесть эндотоксического синдрома при обтурацпонном остром гнойном пиелонефрите у больных сахарным диабетом, обусловленная сочетанием гнойно-воспалительной и уремической интоксикации, высокая частота послеоперационных осложнений и летальных исходов при традиционной фармакотерапии острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом обосновывают целесообразность включения в комплекс интенсивной терапии методов экстракорпоральной детокенкацин. Применение лечебного плазмафереза повышает эффективность лечения гной-новоспалительной интоксикации и почечной недостаточности путем уменьшения количества нефрэктомий на 4,4% и снижения уровня летальности после органосохраняющнх операций на

11,7%.

Связь работы с научными программами

Работа выполнена в рамках комплексной научной целевой программы Северо-Кавказского научного центра высшей школы п Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института «Экстремальные состояния организма. Скорая и неотложная медицинская помощь». Регистрационный № 01840086821.

Апробация диссертации

Основные положения дисертацин доложены и .обсуждены па !У Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990 г.). Пленуме Про-Злемной комиссии АМН СССР «Неотложная хирургия» (Рос-гов-на-Дону, 1991 г.), XII Всемирном Конгрессе нефрологов (Иерусалим, 1993 г.), Пленуме Всероссийского научного обще-:тва урологов (Ростов-на-Дону, 1992 г.), конференции кафедры хирургических болезнен № 4 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института 07.10.93 г., а также на совмест-юй научной конференции Координационного Совета № 1 НИИ ,'рологни МЗ России п сотрудников городской клинической боль-пщы № 47 г. Москвы, 14.12.93 г.

>, Зак. Л? И

5

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, оформлена заявка на изобретение «Способ диагностики острого пиелонефрита» (№ 4950280/14, приоритет от 26.06.91).

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику урологического отделения больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Ростова-на-Дону, урологического отделения областной клинической больницы № 1, урологического отделения МСЧ завода Ростсельмаш.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 138 источников отечественной литературы и 84 — зарубежной. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 18 рисунками.

Содержание работы

Материалом для выполнения настоящей работы послужили 150 больных острым пиелонефритом, протекающим на фоне сахарного диабета, 211 больных острым пиелонефритом без сопутствующего сахарного диабета, 20 больных инсулиннезави-снмым сахарным диабетом II типа в стадии компенсации, не страдающих воспалительными заболеваниями мочевой системы 20 здоровых доноров, 47 беспородных крыс с экспериментальны! стрептозотоциновым сахарным диабетом и колибациллярньв острым пиелонефритом.

В работе использовались следующие методы исследования

Общеклинические, специальные урологические (обзорная i экскреторная урография, УЗИ почек, инструментальные методь и т. п.), иммунологические тесты (количество Т- и В-лимфоцн тов, содержание в крови основных 3-х классов иммуноглобули нов, ЦИК, показатели фагоцитоза и др.), определение биохимн ческой активности миелопероксидазы и глюкозо-6-фосфатдегид рогеназы в лейкоцитах периферической крови, определение ос новных параметров интоксикации — ЛИИ, средних молекул кро ви и мочи, р2 микроглобулина крови и мочн, оптическая микро скопня почек экспериментальных животных и почек, удаленных ;

Зольных сахарным диабетом в связи с развитием у них острого ионного пиелонефрита.

Экспериментальный раздел работы включал моделирование сахарного диабета и острого обструктивного пиелонефрита у \7 беспородных крыс обоего пола массой 180—200 г. Животные >ыли разделены на 3 группы: I — контрольная — 5 крыс с экс-[ернментальным стрептозотоциповым сахарным диабетом, ко-орых забивали через 10 месяцев после введения стрептозото-[ина для гистологической оценки диабетических изменений в очках; II — контрольная—15 крыс с экспериментальным острым нойным пиелонефритом; III — опытная — 27 крыс сэкспернмен-альным острым гнойным пиелонефритом, воспроизведенным ерез 10 месяцев после развития у этих животных стрептозото-1ННОВОГО сахарного диабета.

Для моделирования сахарного диабета двухдневным крыся-ам виутрнбрюшинно вводили стрептозотоцин (Sigma, USA) в ,озе 60 мг/кг в 0,1 мл цитратного буфера, pH 4,5. Через 10 ме-яцев после введения стрептозотоцина определяли уровень глю-озы в крови из подъязычной артерии. В опыт отбирались жи-отные с уровнем гликемии более 5,5 ммоль/л (во II контроль-ой группе уровень гликемии не превышал 3,3 ммоль/л). Далее, .набетическим крысам для создания экспериментального об-труктивного пиелонефрита производили подтягивание мочеточ-ика левой почки под кожу с одновременным введением в ло-аику взвеси Е. coli С-600 в количестве ЗхЮ6 микробных тел, швотных забивали на 1, 3, 7 сутки после операции для гнсто-огнческой оценки динамики морфологических изменений в почах. В процессе эксперимента ежедневно контролировали уро-епь глюкозы в крови.

Результаты исследования

Клинический опыт показывает, что 96% больных сахарны,,! иабетом, у которых развивается острый пиелонефрит, состав-яют лица с инсулшшезаписимым сахарным диабетом II типа. » 86,5% случаев болеют женщины, 81,2% которых старше 0 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таб-ице 1.

Частота развития острого пиелонефрита приблизительно дннакова у лиц с недавним диабетом и у длительно болеющих, днако форма острого воспаления зависит от длительности и яжести сахарного диабета. Так, при длительности сахарного набета до 10 лет гнойные формы острого пиелонефрита разви-аются в 1/3 случаев, а при диабете более 10-летней давности

их доля увеличивается до 50%- Аналогичная зависимость уста иовлена между формой острого пиелонефрита и тяжестью сахар ного диабета: у больных с легким течением сахарного диабет; гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита нами не за регистрированы, в то же время у лиц с тяжелым сахарным дна бетом частота развития острого гнойного пиелонефрита соста вила 51,6%. Еще более высокий процент острого гнойного пне лонефрита — 69,2%—установлен у больных, которым диагно сахарного диабета впервые был поставлен в урологическом ста ционаре, что указывает на важную роль адекватного глнкеми ческого контроля в профилактике гнойного поражения почек ; больных сахарным диабетом.

Т а б л и ц а

Распределение больных острым пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом по возрасту

Количество больных

Возрастные группы абсолютное %

21—30 лет 2 1,3

31—40 лет 5 3,3

41—50 лет 21 14,0

51—60 лет 44 29,3

61—70 лет 50 33,3

Старше 70 лет 28 18,6

Всего больных 150 100

Острый гнойный пиелонефрит у больных сахарным диабето; в 77% случаев развивается при обтурации мочевых путей, сс провождается выраженным токсическим синдромом и тяжелым осложнениями (табл. 2), которые на фоне сахарного диабет регистрируются почти в 2 раза чаще, чем у лиц без диабета.

Как видно из таблицы 2, наиболее частым осложнение: острого гнойного обтурационного пиелонефрита у больных са харным диабетом является почечная недостаточность (52,4%) В то же время, наши исследования показали, что частота ра: вития почечной недостаточности не всегда коррелирует со сп пенью клинической манифестации диабетической нефропатин, также формой и тяжестью последней.

Проведенные нами морфологические исследования почек, уд; ленных у больных сахарным диабетом в связи с острым гио{ иым обтурацноиным пиелонефритом, показали, что тяжела

Таблица 2.

Осложнения острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом

Количество больных

Осложнения па фоне сахарного диабета контрольная группа (без диабета)

абс. % абс. %

1очечная недостаточность 32 52,4 53 25,1

росепснс 17 27,9 38 18,0

актерпотоксическнн

:ок 13 21,3 22 10,4

окспческий гепатит 13 21,3 38 18,0

тонкая декомпенсация

ахарного диабета 12 19,6 — —

сего 61 211

нойная деструкция, сопровождающаяся развитием почечной не-остаточности, с одинаковой частотой определяется как при вы-аженном диабетическом поражении почек, так и на фоне на-альных диабетических изменений паренхимы. Не выявлено чет-ого соответствия и между степенью гнойно-некротических из-енений в почках и выраженностью клинических проявлений строго гнойного пиелонефрита при сахарном диабете. У боль-ых сахарным диабетом тяжелое течение острого гнойного об-урацноного пиелоннефрита, сопровождающееся высокой сте-гнью токсемии и полиорганны.ми осложнениями, отмечается как ри наличии грубой островоспалительной деструкции в виде ассивных очагов гнойного расплавления структурных элемен-эв почки, так и при ограничении островоспалительных измене-ий диффузными полнморфноклеточными инфильтратами и не-ногочнсленными микроабсцессамп. Следует отметить, что не-ависимо от степени выраженности гнойной деструкции в целом, аксимальные островоспалительные и некротические измене-ия в почках при обтурационном остром гнойном пиелонефрите окалнзуются в зонах наибольших диабетических сосудистых и лубочковых поражений в виде склероза, липидоза, гналиноза генок сосудов среднего и крупного калибра, склероза и гиалп-оза клубочков, атрофических изменений канальцев.

С целью уточнения морфогенеза острого пиелонефрита на оне сахарного диабета нами были проведены экспериментальна' исследования, которые показали, что этапы и сроки формп-

ровання морфологической картины обтурацнонного острого гноР ного пиелонефрита у здоровых крыс и у крыс со стрептозотоцн ноным сахарным диабетом идентичны. Однако на фоне диаб*. тнческнх изменений в паренхиме почек при ОГП зпачптельн интенсивнее развиваются склеротические проиееы, что выр; жается в появлении очагов волокнистой соединительной ткан но периферии абсцессов уже на 7 сутки эксперимента. Друго морфологической особенностью острого гнойного пиелонефрит оказалась высокая доля лимфоцитов в полнморфноклеточны воспалительных инфильтратах, что указывает на большую з; ннтересованность иммунной системы в патогенезе острого гно/ ного пиелонефрита на фоне сахарного диабета, чем без него.

При сходстве морфологических изменений в почках опытны и контрольных животных обтурационный острый гнойный пнелс нефрит у диабетических крыс характеризовался более тяжелы течением, что выразилось в наличии летальности 22,2% при сг сутствпи летальных исходов в контроле.

Глюкоза крови в мжмь/л

I—I - КОНТРОЛЬНАЯ Ш - ОСНОВНАЯ

Рис. 1. Динамика гликемии при экспериментальном остром гнойном пиелонефрите,

Анализ динамики гликемии в эксперименте показал, что у всех опытных животных после инфицирования и создания обструкции мочевых путей отмечалось достоверное (Р<0,05) повышение содержания глюкозы в крови, сохраняющееся вплоть до окончания исследования (рис. 1). При этом разннца в уровне гипергликемии у погибших и у выживших животных оказалась недостоверной (Р>0,05), что не позволяет считать развившиеся расстройства углеводного обмена причиной смерти при обтура-ционном остром гнойном пиелонефрите на фоне сахарного диабета.

Морфологические исследования позволили заключить, что причиной тяжелого течения и высокой летальности обтурацион-ного острого гнойного пиелонефрита на фоне сахарного диабета являются не столько «местные», сколько общие нарушения го-меостаза в организме, что побудило нас к проведению иммунологических исследований у больных острым пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом.

Проведена оценка иммунограмм больных инсулиннезависи-мым сахарным диабетом в стадии компенсации, не страдающих заболеваниями почек и не имеющих выраженной сопутствующей патологии, а также больных острым пиелонефритом с сопутствующим инсулиннезависимым сахарным диабетом. Установлено, что сам по себе инсулиннезависимый сахарный диабет изменяет иммунологической статус организма, что выражается в достоверном повышении ЦИК в 1,5—2 раза по сравнению с нормой и существенном угнетении фагоцитоза, выражающемся в снижении фагоцитарной активности как на этапе незавершенного, так и на этапе завершенного фагоцитоза (Р<^0,05). При развитии острого воспалительного процесса в почке эти изменения усугубляются присоединением сдвигов со стороны Т-кле-точного и гуморального иммунитета. Тяжесть выявляемых иммунологических нарушений у больных сахарным диабетом коррелирует с тяжестью воспалительной деструкции в почке.

На 5—7 сутки острого гнойного обтурационного пиелонефрита на фоне общего снижения процентного содержания лимфоцитов в периферической крови до 5,8±0,7 выявлены признаки угнетения клеточного иммунитета в виде уменьшения абсолютного (0,66+0,18) и относительного (35,8±4,7) содержания Т-клеток, сопровождающегося снижением их функциональной активности. В дальнейшем к описанным нарушениям Т-клеточных реакций, присоединяются признаки супрессии гуморального звена в виде двукратного уменьшения абсолютного содержания В-лнмфоцитов к 12—15 суткам болезни.

Описанные нарушения на всех этапах развития острого гнои-

ного пиелонефрита сопровождаются стойким угнетением-фагоцитоза, которое, прогрессируя в динамике заболевания, сохранялось у наших больных даже в фазе клинической реконвалес-ценцип и выражалось в снижении фагоцитарного числа в 1,5— 2 раза по сравнению с нормой.

Постоянство описанных фагоцитарных нарушений у больных сахарным диабетом, выявляемых при всех морфологических формах острого пиелонефрита, побудило нас к исследованию механизмов установленных нарушении фагоцитарной функции лейкоцитов. Для этого в динамике острого пиелонефрита определялась активность ключевых ферментов фагоцитарного цикла— миелоперокспдазы и глюкозо-6-фосфатдегндрогеназы. При у том установлены следующие закономерности.

Начало заболевания с яркой клинической манифестацией острого пиелонефрита сопровождается резким повышением активности миелоперокспдазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, степень которого напрямую связана с тяжестью воспалительного поражения почки. При обтурационных гнойных формах острого пиелонефрита уровень активности исследуемых ферментов оказался достоверно выше, чем при серозных формах воспаления, а среди больных острым гнойным пиелонефритом самые высокие цифры активности миелоперокспдазы и глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы зарегистрированы у больных с сопутствующим сахарным диабетом, т. е. категории пациентов, имеющих наиболее тяжелое клиническое течение острого гнойного пиелонефрита, и самый высокий уровень летальности. По мере стихания остроты воспаления и почках происходило снижение активности ферментов, причем у больных сахарным диабетом тенденция к нормализации исследуемых параметров была менее выражена, чем у лиц без диабета, что отражает глубину и тяжесть биохимических нарушений в клетках иммунной системы при остром гнойном пиелонефрите, развивающемся на фоне инсулиннезависимо-го сахарного диабета (табл. 3).

На всех этапах исследования прослеживалась тесная обрат-пая корреляционная связь между активностью мнелопероксида-зы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, с одной стороны, и показателями фагоцитоза (коэффициент корреляции — 0,578) у больных сахарным диабетом, с другой, а также положительная корреляционная зависимость между уровнем активности миелоперокспдазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (коэффициент корреляции +0,478).

Принимая во внимание выявленные взаимосвязи, можно сделать вывод, что уровень активности миелоперокспдазы и глюко-зо-6-фосфатдегидрогеназы в лейкоцитах периферической крови

Таблица 3.

Активность миелопероксидазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы лейкоцитов периферической крови в динамике острого гнойного пиелонефрита

Исследуемые ферменты

Сроки исследования

Больные сахарным диабетом п=18, Л1±и

Больные без диабета п=16, М±м

Мнелонероксидаза

Глюкозо-6-фосфатде-гидрогсназа

5—7 сутки 20—25 сутки 5—7 сутки 20—25 сутки

214,6± 15.6 Р

138,4± 11,8 Р. Р|

27,6±3,3 Р, Р,

18,5± 1,9 Р

186.6—12,5 Р

85,3^9,6

19,9-2,2 Р

14,3±2,2

Примечание: Р — достоверные изменения но сравнению с нормой (Р< 0,05).

Р[ — достоверные изменения по сравнению с больными без диабета (Р<0,05).

может являться показателем степени тяжести воспалительного процесса в организме и его прогноза.

На основании установленных закономерностей нами разработан способ диагностики острого пиелонефрита, заключающийся в определении активности миелопероксндазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в лейкоцитах периферической крови. При этом при увеличении активности миелопероксндазы выше 137,0 ед. и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы выше 17,0 мкмоль/г белка в мин. диагностируют острый гнойный пиелонефрит.

Среди больных острым гнойным пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом нами установлены различные реакции миелопероксндазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у пациентов, находившихся на ннсулинотерапни инсулиннезависимо-го сахарного диабета до развития у них острого пиелонефрита и у лиц, не получавших ранее инсулин, а именно, в лейкоцитах периферической крови больных, лечившихся инсулином, в активной фазе острого пиелонефрита не происходило патологической активации миелопероксндазы и глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы, что сочеталось с отсутствием гнойных форм в этой группе больных. Эти данные в совокупности с констатированным ранее низким процентом больных инсулинзависимым сахарным диабетом среди диабетиков, перенесших острый пиелонефрит, свидетельствуют о важной роли инсулина в патогенезе острого воспалительного поражения почек при сахарном диабете и открывают перспективы для дальнейшего изучения и использования его ренопротекторных свойств при инсулиннезависимом сахарном диабете.

Выраженный эндотоксикоз, формирующийся у больных сахарным диабетом вследствие гнойного поражения одной из почек, тяжелые септические осложнения острого гнойного пиелонефрита, а также пожилой возраст большинства больных с характерной для него сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы потребовали радикального оперативного лечения в форме нефрэктомии у 30,9% наших больных. У 60% пациентов наблюдались различные осложнения, обусловившие послеоперационную летальность 36,4%.

Анализ эффективности органосохраняющих и органоунося-щих операций показал, что количество послеоперационных осложнений, а также уровень летальности значительно выше после дренирующих операций, чем после нефрэктомии (табл. 4).

Послеоперационная летальность составила 29,4% после нефрэктомии и 39,5% после нефростомий.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что одного дренирования гнойного очага в почке в сочетании с традиционной

Таблица 4.

Осложнения оперативного лечения острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом

Колнчестпо больных

Осложнения всего - 55 перенесших нефрэктомни —17 перенесших органосохранню-щис операции—38

абс. % абс. % абс. %

Нагноснне раны 26 47,2 4 23,5 22 57,9

Нарастание почечной недостаточности 18 32,7— 3 17,6 15 39,5

Пневмония 11 20 3- 17,6 8 21

Острый инфаркт миокарда 2 3,0 _ — 2 5,3

Всего 55 100 17 100 38 100

фармакотерапией у большого числа больных сахарным диабетом бывает недостаточно для прерывания «порочных» кругов развития токсического синдрома на фоне функциональной недостаточности оперированного органа, токсического и диабетического повреждения контрлатеральной почки и исходного угнетения физиологических защитных систем организма.

В то же время наличие в организме больных сахарным диабетом контрлатеральной почки, «скомпрометированной» специфическим диабетическим процессом, испытывающей токсическую агрессию со стороны гнойного очага пораженной острым гнойным пиелонефритом почки, нередко имеющей метастатические очаги острого воспаления, что клинически документируется прогрессирующей гиперазотемней, ограничивает возможности выполнения нефрэктомни всем больным острым гнойным обту-рацнонным пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом и требует поиска путей повышения эффективности органо-сохраняющей тактики лечения данной категории больных.

В связи с этим мы применили методы экстракорпоральной детокенкации, в частности лечебного плазмафереза, в комплексной терапии послеоперационного периода 25 больных сахарным диабетом, перенесших нефростомшо и декапсуляцию почки. В процессе реализации эфферентной программы отмечено положительное воздействие плазмафереза на течение токсического синдрома исследуемых больных, что выразилось в существенном

улучшении клинического состояния у 41,6% пациентов уже после проведения одного сеанса плазмафереза и сочеталось с достоверным регрессом уровня основных параметров интоксикации (табл. 5).

Параллельно снижению уровня токсемии улучшалось функциональное состояние почек, о чем свидетельствовало снижение содержания мочевины п креатинина в кровн исследуемых больных (рис. 2).

Креатин« крови (ишь/я)

Ночеанна кроен (имоль/<0

I этап

I этап

■ этап

Е23 - оасиия

вз -контгольмя

Рис. 2. Динамика показателей суммарной функции почек в послеоперационном периоде больных ОГП.

При сопоставлении динамики регресса клинико-лабораторных показателей интоксикации у больных, в комплекс послеопера-

Таблица 5„

Изменения уровня основных параметров интоксикации в крови больных, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита

ПАРАМЕТРЫ

Группы больных этапы обследо-' вання ЛИИ (уел М±м . ед.) СМ крови (усл. ед.) М±м . МГ крови М±м (мг/л)

Контрольная I 11 8,96±0,84 0,504±0,021 11,47±0,79

11 8,95±0,78 Р2 0,573±0,032 Р2 7,75+0,58 Р2

III 8,50±0,61 Р2, Рз 0,417±0,040 Р2, Р3 5,50±0,05 Р2, Рз

Основная I 12 12,63± 1,23 Р, 0,459±0,018 Р, 11,90±0,93 Р>

II 8,18+0,47 Р,.Р2 0,359±0,018 РЬР2 3.05±0,39 Р. Р2

III 2,32+0,36 Р., Р2, Рз 0,221 ±0,016 Р,, Р3 2,35±0,21 Р| Р2, Рз

Здоровые доноры 20 1,23±0,14 0,162± 0,085 1.75+0,28

Примечание: Р1 — достоверные Р2 — достоверные Рз — достоверные изменения изменения изменения (Р<0,05) (Р<0,05) (Р<0,05) по сравнению с контрольной группой, по сравнению с фоном, по сравнению со II этапом обследо вання.

ционной терапии которых был пключен метод плазмафереза, с аналогичной динамикой пациентов, находившихся на традиционной фармакотерапии, оказалось, что темп нормализации анализируемых параметров и улучшения общего состояния больных достоверно выше в первой группе (рис. 2). Подтверждением этому послужили и цифры летальности, которая в исследуемой группе оказалась на 11,7% ниже, чем в общей массе больных сахарным диабетом, перенесших органосохраняющие операции по поводу острого гнойного обтурационного пиелонефрита.

При определении показаний к нефрэктомии у больных острым гнойным пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом с учетом терапевтических возможностей плазмафереза у 25 пациентов из 34, нуждавшихся в оперативном лечении со времени внедрения методов экстракорпоральной детоксикации в практику урологической клиники, выбор был сделан в пользу органосохраняющей операции, что позволило снизить процент нефрэктомий при данной патологии по сравнению с предыдущим периодом на 4,4%.

выводы

1. У больных сахарным диабетом острый пиелонефрит в 88,7% случаев развивается на фоне среднетяжелого и тяжелого инсу-линнезависимого сахарного диабета II типа. Развитие острого пиелонефрита приводит к декомпенсации сахарного диабета, степень которой выше при остром гнойном пиелонефрите. Форма воспалительного поражения почки напрямую связана с длительностью и тяжестью сахарного диабета: при длительном и тяжелом сахарном диабете повышается вероятность развития гнойных форм острого пиелонефрита.

2. Острый гнойный пиелонефрит у больных сахарным диабетом, как правило, развивается на фоне обтурации мочевых путей, сопровождается выраженным токсическим синдромом и тяжелыми осложнениями в виде почечной недостаточности, уро-сепсиса, бактериотоксического шока. Частота развития почечной недостаточности при остром пиелонефрите у больных сахарным диабетом не коррелирует со степенью клинической манифестации у них диабетической нефропатнн в виде высокой протеинурии и цилиндрурин.

3. Морфологическими особенностями острого обтурационно-го гнойного пиелонефрита при экспериментальном сахарном диабете являются раннее и интенсивное развитие склеротических процессов в почке и широкое участие в воспалительном поражении иммунокомпетентных клеток. В клинике при развитии острого обтурационного гнойного пиелонефрита морфологические признаки воспалительного процесса мало зависят от формы диабетической недостаточности и от ее тяжести. Однако максимальные гнойно-некротические изменения в паренхиме почек при остром гнойном пиелонефрите локализуются в зонах, наиболее пораженных диабетом. Степень морфологических воспалительных изменений связана с продолжительностью сахарного диабета и возрастом больных: для непродолжительного сахарного диабета характерны выраженные острогнойные изменения в почках, для больных пожилого и старческого возраста с длительным сахарным диабетом наиболее характерными являются

умеренные остро-воспалительные изменения па фоне выраженных хронических.

4. Патогенез острого пиелонефрита на фоне сахарного диабета связан с развитием вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющегося формированием иммунологической недостаточности по Т-типу, дисфункцией В-клеток, а также угнетением фагоцитоза. Характер и степень иммунологических нарушений находятся в прямой зависимости от степени воспалительной деструкции в почке. При остром гнойном пиелонефрите обнаруживаются глубокие изменения во всех звеньях иммунологической защиты. Указанные нарушения у больных сахарным диабетом формируются на уже измененном диабетом иммунологическом фоне, что определяет их стойкий характер и объясняет высокую частоту и тяжесть вторичных бактериальных осложнений в этой группе больных.

5. В основе нарушений фагоцитарных функций лейкоцитов лежат изменения энзиматнческой активности лейкоцитов периферической крови, заключающиеся в разбалансировке окислительно-восстановительных процессов и функционирования мие-лопероксидазной бактерицидной системы фагоцитов. Степень энзиматических нарушений тем выше, чем тяжелее воспалительная деструкция в почке, что позволяет использовать определение активности миелопероксндазы и глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы в лейкоцитах периферической крови как дополнительный метод ранней диагностики острого гнойного пиелонефрита.

6. Применение в комплексной интенсивной терапии острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом лечебного плазмафереза повышает эффективность лечения гнойно-воспалительной интоксикации и почечной недостаточности, что выражается в снижении уровня послеоперационной летальности на 11,7% после органосохраняющих операций и уменьшении количества органоуносящих оперативных вмешательств на 4,4%.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики гнойных форм острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом рекомендуется использовать определение биохимической активности миелопероксндазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в лейкоцитах периферической крови. При этом увеличение активности миелопероксндазы более 137,0 ед. и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы более 17,0 мкмоль/л белка в мин., как правило, указывает на развп-

тие гнойной деструкции п почке (чувствительность 90%).

2. В дифференциальной диагностике серозных и гнойных форм острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом следует учитывать параметры иммунологических исследовании I уровня: при остром серозном пиелонефрите иммунологические нарушения ограничиваются только дефектами фагоцитоза, прп остром гнойном пиелонефрите — касаются всех звеньев иммунологической защиты.

3. При установлении диагноза острого обтурацнонного гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом необходимо срочное оперативное вмешательство — либо органосохраняющее, либо нефрэктомня. У лиц старше 70 лет с длительным сахарным диабетом даже при отсутствии макроскопических гнойных очагов и почке на фоне тяжелой гнойно-воспалительной и уремической интоксикации целесообразно выполнение нефрэктомин. У больных сахарным диабетом в возрасте до 65 лет с длительностью заболевания не более 10 лет возможно выполнение органо-сохраняющнх операций при условии включения в комплекс послеоперационной интенсивной терапии методов экстракорпоральной детоксикацни. Начало эфферентной терапии должно быть по возможности более ранним: в первые сутки после оперативного вмеЩательства.

4. У больных ннсулиннезависимым сахарным диабетом показания к назначению инсулина следует рассматривать с учетом состояния мочевой системы. Пациентам, имеющим отягощенный урологический анамнез — МКБ, мочекислый диатез, аномалии развития мочевой системы, атаки пиелонефрита — целесообразно раннее назначение инсулина для профилактики осложнения имеющейся хронической урологической патологии острой гной-ион деструкцией почки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммупомодулирующсс воздействие методов эфферентной терапии при остром гнойном пиелонефрите на фоне сахарного днабета//Матерналы IV Всесоюзного съезда урологов. — М., 1990. — С. 370 (в соавт. с Н.Д. Ушаковой).

2. Эпзнматнческнй статус компонентов крови и мочн при остром пнело-нефрнте//Тезисы докладов Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии.— Ростов-на-Дону, 1992.— С. 351 (в соавт. с Шепотиновским В. И., Микашнновнч 3. И., Коганом М. И.).

3. Клшшко-морфологнческне параллели при остром гнойном калькулёзном пиелонефрите у больных сахарным диабетом//Тезисы докладов Пленума Всероссийского научного общества урологов. — Ростов-на-Дону, 1992.—С. 47 (в соавт. с Дернжановой И. С., Коганом М. И.).

4. Diabetic nephropathy and pyelonephritis//Xllth International Congress of Nephrology. — Gerusalem, Israel, 1993. — P. 429. (with M. I. Kogan, 1. S. Derijanova, N. D. Ushakova).