Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-лабораторная характеристика заболеваний почек при сахарном диабете 1-го типа у детей

На правах рукописи

005538679

САВЕЛЬЕВА Елена Вячеславовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Оренбург - 2013

005538679

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Вялкова Альбина Александровна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Гриценко Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

Болотова Нина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Малиевский Олег Артурович

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «12» декабря 2013 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская, д.6, тел. (3532)40-35-62. e-mail:orgma @ esoo.ru С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адре-су:460000 г.Оренбург, Парковый проспект, д.7 и с авторефератом на сайтах: http://www.orgma.ru, http://vak2.ed.gov.ru/. Автореферат разослан «12» ноября 2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, _ л

профессор / г // Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) у детей является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии в связи с ростом заболеваемости и высокой частотой развития осложнений. Ведущее место среди специфических осложнений СД занимают поражения почек, приводящие к снижению качества, продолжительности жизни и развитию хронической болезни почек (ХБП) и ХПН уже в детском возрасте (Дедов И.И. с соавт., 2003; Вялкова А.А. с соавт., 2010). В связи с этим выявление поражения почек на ранних стадиях СД у детей и предотвращение терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, является одной из актуальных проблем педиатрии. Вместе с тем раннее выявление поражения почек при СД относится к числу нерешенных проблем.

В настоящее время общепризнанными патогенетическими факторами повреждения структур почек являются аномалии ОМС, рефлюкс-уропатии и почечные дисплазии, нарушения метаболизма, системной и почечной гемодинамики, сосудистые и гормональные нарушения, МАУ, приводящие к развитию гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) ткани почек (Федорова Е.Ю., Кутырина И.М., 2006; Мали-евский О.А., 2008; Болотова Н.В., 2010). Доказано, что вторичные заболевания почек у детей при сахарном диабете 1 типа нередко развиваются с первичным повреждением интерстиция и почечных канальцев, предшествующим поражению почечных клубочков (Дедов И.И., Шестакова М.В. 2010; Вялкова А.А., Ушакова Ю.В., 2010; Вялкова А.А., Николаева С.Н., 2011; Болотова Н.В., 2012).

Одним из подходов к ранней диагностике патологии почек при СД 1 типа служит оценка этиологических, патогенетических факторов и функционального состояния канальцевого аппарата нефрона (Mathiesen и соавт., 1989). Вместе с тем, до настоящего времени в литературе недостаточно сведений о характере почечной патологии у детей с СД 1 типа. Не разработаны клинико-лабораторные критерии ранней диагностики поражения почек при сахарном диабете 1 типа у детей с учетом патогенетических факторов. При этом нарушения углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа создают условия для колонизации мочевой системы бактериями с развитием ренальной инфекции (Patterson J.E., 1997; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000). Поэтому, одним из перспективных направлений оптимизации диагностики патологии почек при СД служит оценка бактериального воздействия и патогенетически значимых факторов воспаления: уровня провоспалительных и профиброгенных медиаторов, иг-

рающих важную роль в процессах формирования тубулоинтерстициально-го фиброза (ТИФ) и прогрессировании почечного поражения (Мсггапоэ в. с! а1., 2003, Вялкова А.А., Зорин И.В., 2012), что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: дать характеристику структуры заболеваний органов мочевой системы и обосновать клинико-лабораторные критерии раннего поражения почек у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и структуру патологии почек у детей с сахарным диабетом 1 типа.

2. Провести анализ видового состава, факторов патогенности уроф-лоры у детей с сахарным диабетом 1 типа и определить у них характер инфицированное™ уротракта.

3. Оценить уровень цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с сахарным диабетом 1 типа с учетом наличия/отсутствия патологии почек.

4. Обосновать клинико-лабораторные показатели ранней диагностики патологии почек у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна. Впервые по результатам оценки показателей госпитализированной заболеваемости, ретроспективного анализа медицинской документации за период 2002-2012 гг. и проспективного наблюдения за пациентами определена структура заболеваний органов мочевой системы у детей с СД 1 типа.

Впервые на основе данных комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов, включающего определение структурно-функционального состояния почек, оценку параметров внутрипочечной гемодинамики и показателей урофлоры, выявлены клинико-параклинические особенности ренальной патологии у детей с СД 1 типа.

Впервые у детей с СД 1 типа дана характеристика инфицированно-сти органов мочевой системы. При изолированной бактериурии у выделенной микрофлоры определены факторы уропатогенности, наличие которых повышает риск развития ренальной инфекции, протекающей в маломанифестной и латентной форме.

Впервые на основании клинической оценки показателей цитокино-вого статуса, уровня сывороточного лептина и инсулиноподобного фактора роста-1, анализа их взаимосвязи с клинико-функциональными показателями ренального поражения обоснованы критерии ранней диагностики патологии почек (на доклинической стадии) у детей с СД 1 типа.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили обосновать комплексный подход к диагностике патологии органов

мочевой системы у детей при СД 1 типа с оценкой клинико-патогенетических показателей (уровней лептина, инсулиноподобного фактора роста-1 и цитокинового статуса), определением функционального состояния тубулярного аппарата почек, видового состава и уропатогенности урофлоры.

Определены ведущие факторы формирования патологии органов мочевой системы и критерии ранней диагностики ренального поражения при СД 1 типа у детей.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложенная схема комплексного обследования детей с СД 1 типа, включающая клини-ко-параклинические показатели с определением уровня сывороточного лептина, ИФР-1, ИЛ-1р и ИЛ-6 внедрена в работу эндокринологического отделения ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Оренбурга.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Выполнено лично автором: анкетирование, выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, полное клиническое обследование детей с сахарным диабетом 1 типа, взятие материала для лабораторной диагностики, статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации опубликованы в материалах XV съезда Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); Конгресса нефрологов России (Ростов на Дону, 2012); VI Всероссийского конгресса эндокринологов (Москва, 2012); В журналах - Проблемы эндокринологии, 2012, №2, Вестник ОГУ, 2013, №9. Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании регионального отделения союза педиатров России (2011, 2012), II Всероссийской конференции студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко, расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская Государст-

венная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»» (2013).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 30 таблицами, 22 рисунками, 3 схемами. Библиографический указатель включает 208 источников, из них 145 публикаций отечественной и 63 - зарубежной литературы.

Публикации. По теме диссертационного научного исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор — д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.М. Боев) в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы (номер государственной регистрации 01201172717).

Положения, выносимые на защиту:

1. У 35% детей с сахарным диабетом 1 типа выявляются заболевания органов мочевой системы, среди которых преобладают инфекции мочевой системы (47,5%), протекающие в маломанифестной (латентной) форме. Риск развития ренальной инфекции у детей с сахарным диабетом 1 типа увеличивается при наличии комплекса наследственных (47,5%), перинатальных ( 85%) и патогенетических ( 100%) факторов риска, а также инфицированное™ мочевой системы бактериями с выраженным патогенным потенциалом (75%).

2. Патология почек при сахарном диабете 1 типа у детей формируется на фоне нарушений углеводного и липидного обмена, изменений внут-рипочечной гемодинамики, дисбаланса цитокинов, гиперлептинемии и инфицированности мочевой системы патогенной урофлорой. Снижение уровня сывороточного инсулиноподобного фактора роста-1, повышение показателей интерлейкина-6 и интрерлейкина-1р в сыворотке крови и моче у детей с сахарным диабетом 1 типа взаимосвязаны с тяжестью и длительностью заболевания и являются дополнительными критериями диагностики ренапьного поражения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного клинико-параклинического обследования 104 больных с СД 1 типа в возрасте от 1 до 17 лет. Основную группу составили 80 больных СД 1 типа, у которых выявлена патология органов мочевой системы. Группу сравнения составили 24 пациента с СД 1 типа без патологии почек. Средний возраст детей в основной группе составил 13,3±4,5 года, из них 35% мальчиков и 65% девочек; в группе сравнения средний возраст пациентов -11,2±3,1 года, мальчиков - 41,7%, девочек- 58,3%. Длительность заболевания составила в среднем 7,4±3,2 года в основной группе и 3,4±3,1 года в группе сравнения. Контрольную группу составили 30 соматически здоровых детей в возрасте от 1 до 17 лет.

Настоящее исследование выполнено на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ A.A. Вялкова), на клинической базе эндокринологического отделения ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (главный врач — Н.В. Смолягина). Специальные микробиологические исследования проводились на базе лаборатории клеточного симбиоза Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН (директор - д.м.н., С.В. Черкасов).

На первом этапе исследования определена структура патологии органов мочевой системы (ОМС) у детей с СД 1 типа с учетом стажа заболевания и наличия микрососудистых осложнений.

На втором этапе изучены клинико-микробиологические особенности патологии ОМС у детей с СД 1 типа, определено их клиническое значение у больных с эндокринопатией.

На третьем этапе определены уровни интерлейкинов и концентрация сывороточного лептина у больных с СД 1 типа, оценена их клиническая значимость и взаимосвязь с тяжестью заболевания, разработан алгоритм формирования групп риска по патологии почек при СД 1 типа.

Диагноз сахарного диабета 1 типа ставился в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения (World Health Organization, 1999). Диагноз диабетической нефропатии ставился в соответствии с классификацией, разработанной С.Е. Mogensen (1983).

Критериями включения детей в основную группу и группу сравнения являлись наличие у ребенка СД 1 типа, а также:

• добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании;

• возраст пациентов от 1 года до 17 лет;

• отсутствие первичного заболевания почек;

Критериями исключения являлись:

• отказ родителей от участия в клиническом исследовании;

• наличие у ребенка первичного острого или хронического заболевания почек;

Всем пациентам выполнялось общепринятое клиническое, анамнестическое, лабораторно-инструментальное обследование включающее анализ факторов риска формирования ренальной патологии с оценкой медико-биологических, инфекционных, наследственных, эндогенных факторов; комплексное клинико-параклиническое и функциональное обследование больных с СД 1 типа включающее: общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, общего белка, белковых фракций, холестерина, b-липопротеидов, креатинина, мочевины, калия, кальция, фосфора, натрия). Оценку компенсации углеводного обмена проводили по уровню гликозилированного гемоглобина (HbAlc), который определяли ионообменным методом с помощью полуавтоматического анализатора «Stat Faxl904 PLUS» (USA). Определение уровня ионизированного кальция, калия, натрия, фосфора в сыворотке крови проводили с помощью ионоселективного автоматического анализатора «StatFaxl904» (USA).

Всем пациентам определяли показатели нервно-психического и физического развития с использованием региональных таблиц процентильно-го распределения массы и длины тела с сопоставлением соматических и функциональных показателей физического развития по нормативам для детей с учетом их морфотипа, возраста и пола (Кацова Г.Б., 1991).

Для оценки массы тела был использован индекс массы тела, который рассчитывали по формуле: Индекс массы тела = масса тела в кг /(длина тела в м)2, с последующим использованием стандартных центильных шкал, разработанных National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Оценку полового развития проводили по комплексу критериев, разработанных J.M. Tanner (1968).

Для подтверждения наличия у ребенка недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии (НССТД) использовались специальные оценочные таблицы и критерии O.E. Блинниковой (1985), Г.А. Сухановой (1993), JI.H. Фоминой (2000).

Всем больным оценивали показатели артериального давления цен-

тильным методом, в соответствии с нормами в зависимости от возраста, пола и перцентиля роста (Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1996; Автандилов А.Г. с соавт., 2003). Для выявления скрытой артериальной гипертензии проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-1» («Медиком», Россия) с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста, пола и возраста взяты из работы Soergel M.S. et al. (1997).

Характер мочевого синдрома определялся по результатам общего анализа мочи и пробы Нечипоренко. Суточную экскрецию белка исследовали методом с красителем пирогалловым красным.

Функциональное состояние почек оценивали по комплексу параметров: величине скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорб-ции (клиренс эндогенного креатинина по пробе Реберга, формулам Schwartz и Barrat (Длин В.В., 2005; Смирнов A.B. с соавт., 2008; Национальное руководство по педиатрии, 2009), уровню мочевины и креатинина в сыворотке крови и моче, калия, натрия в сыворотке крови, а также по показателям канальцевого аппарата почек на основании исследования титруемых кислот, аммиака мочи, концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого), наличию фосфатурии, гипераминоацидурии, микроальбуминурии (МАУ). Концентрация креатинина определялась кинетическим методом с использованием набора реагентов «CreatininFS» фирмы «DiaSys» (Германия). Определение мочевины проводили ферментативным кинетическим (уреазно-глютаматдегидрогеназным) методом с использованием набора реагентов «UreaUVKINFS» фирмы «DiaSys» (Германия). Микроальбуминурия определялась качественным методом «Микраль-тест И» в диапазоне 30-300 мг/сут (BoeringerMannheim, Германия).

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате «Aloka 4000» (Япония) с использованием конвексных абдоминальных датчиков в 3,5 и 5 МГц в имульсно-волновом допплеровском режиме (ДГ) и режиме цветного допплеровского картирования (ЦЦК). Для оценки внутрипочеч-ной гемодинамики проведено допплерографическое исследование и цветное допплерографическое картирование с анализом скорости почечного кровотока, индекса резистентности и индекса пульсации. Всем детям проведена оценка состояния сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ, ЭХО-КГ («Aloka 5000», Япония).

В план обследования пациентов включались консультации узких спе-

циалистов: эндокринолога, нефролога, по показаниям — уролога, окулиста, невролога, стоматолога, JIOP-врача, для девочек — детского гинеколога.

Всем больным проведены специальные микробиологические исследования мочи (в соответствии с Приказами МЗ СССР от 22.04.1985 № 535 и МЗ РФ от 26.10.1997 № 345), включающие определение количественных параметров урофлоры (Фельдман Ю.М. с соавт., 1984) с видовой идентификацией выделенных микроорганизмов общепринятыми методами с использованием официнальных тест-систем (Биргер М.О., 1982). У уроизо-лятов стафилококков и энтеробактерий определен комплекс факторов уро-патогенности, в том числе маркеры персистенции (Бухарин О.В., 1999; Вялкова АЛ., Гриценко В.А., 2002): гемолитическая активность - ГА (Биргер М.О., 1982), серорезистентность (Бухарин О.В. с соавт., 1996), антили-зоцимная активность - АЛА (Бухарин О.В. с соавт., 1984), устойчивость к тромбодефенсинам человека (Гриценко В.А. с соавт., 2006), способность к биопленкообразованию (O'Toole G.A. et al., 2000), а также чувствительность к антимикробным препаратам диско-диффузионным методом (Нава-шин С.М., Фомина И.П., 1982; NCCLS, 2001).

На базе ГБУЗ ОДКБ (зав. лабораторией - Л.М. Колокова) определяли с использованием наборов коммерческих тест-систем методом иммуно-ферментного анализа уровни ИЛ-ip, ИЛ-6 в крови и моче (фирма ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск), лептина в плазме венозной крови («Leptin ELISA»; DRG Diagnostics, USA), инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) в сыворотке крови («IGF-1 ELISA»; DRG Diagnostics, USA).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась общепринятыми методами биометрии с помощью прикладного комплекта программ Microsoft Office 2007 с использованием электронных таблиц Excel и статистической программы «Statistica 6,0» в операционной среде Windows ХР. Достоверность полученных результатов оценивалась парным методом по t-критерию Стьюдента. Для анализа данных, полученных при обработке протоколов исследования, применялись методы суммарных статистик, графического, корреляционного анализа, в необходимых случаях использовался непараметрический критерий согласия Различия считались достоверными при р<0,05 (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Гублер Е.В., 1979; Лакин Г.Ф., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования методом случайной выборки изучены 320 историй болезни (форма №003/у) детей Оренбургской области с сахарным диабетом 1 типа (СД 1 типа) и проведен анализ их медицинских

амбулаторных карт (форма №112) за период 2002-2012 гг.

На основе обобщения результатов ретроспективного анализа медицинской документации, комплексного клинико-лабораторного, инструментального и функционального обследования больных установлено, что у 35% детей с СД 1 типа развились вторичные заболевания органов мочевой системы (ОМС).

Для углубленного обследования и проспективного наблюдения (в течение 3 лет) было отобрано 104 ребенка с СД 1 типа в возрасте от 1 до 17 лет, разделенных на 2 группы: основная- 80 детей с патологией ОМС; группа сравнения- 24 пациента с СД 1 типа, не имеющих патологию органов мочевой системы. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу.

Анализ комплексного обследования и клинического статуса 80 детей с СД 1 типа (основная группа) показал, что в структуре патологии ОМС ведущее место занимают микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (47,5%) и диабетическая нефропатия (26,3%) в микроальбуминурической (Ш-ей) стадии (по классификации С.Е. Мо§епвеп, 1983), рис. 1.

Si Диабетическая нефропатия

™ Дисметаболческая нефропатия

Щ ИМС( хронический

пи ело нефрит,цистит, и зол и рова иная бактериурия я АОМСи НДМП

Рис. 1. Структура патологии органов мочевой системы у детей с СД 1 типа

У 18,7% детей выявлялась дисметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой и/или уратной кристаллурией и уродиатез.

У 7,5% пациентов с СД 1 типа диагностированы врожденные аномалии ОМС (гидронефроз I степени, неполное удвоение почки, агене-зия почки) и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Среди больных с ИМС (п=38) при СД 1 типа преобладал хронический пиелонефрит (42,1%), хронический цистит (7,9%). У 21,1% детей выявлена изолированная бактериурия, у 28,9% (девочки)- вуль-вит/вульвовагинит. Таким образом, у 35% детей с СД 1 типа выявляется па-

тология ОМС, в структуре которой существенное место занимает ДН с МАУ и ренальная патология, ассоциированная с инфицированностью ОМС.

Анализ возрастного и полового факторов показал, что поражение почек чаще развивается у детей в возрасте 13-15 лет (40%), в большинстве случаев (65%) у девочек (р<0,05).

При анализе факторов риска формирования заболеваний ОМС у детей с СД 1 типа установлено, что у пациентов с ренальной патологией в сравнении с больными без патологии почек достоверно чаще ( 85% и 33,3%,соответственно, р<0,05) встречались перинатальные факторы: обострения хронического и гестационного пиелонефрита у матери (22,5±4,2% и 9,1±1,9%, соответственно, р<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (17,5±3,1% и 8,3±1,3%, р<0,05), угроза прерывания беременности (38%±4,3 и 25±2,9%, р<0,05), задержка ВУРП (30±5,1% и 8,3±1,8%, р<0,05) и недоношенность (21,3±3,2% и 12,5±4,0 %, р<0,05); наследственная отягощенность по патологии почек( 47,5% и 33,3%, р<0,05)

У 50% детей с патологией почек при СД 1 типа диагностирована сопутствующая патология: заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, бульбит, дуоденит, дисхолия, хроничский гастрит), которая определялась достоверно чаще (25,0%) у детей с СД 1 типа с патологией почек по сравнению с детьми с СД 1типа без патологии почек (12,5%, р<0,05).

Миокардиодистрофия и дисфункция синусового узла (33,3% и 25,0%, соответственно), дисплазия сердца: ПМК, ПТК, расширение легочной артерии (50,0% и 37,5 %, соответственно) диагностированы достоверно чаще у детей с СД 1 типа с патологией почек по сравнению с группой пациентов без патологии почек (р<0,05).

Уровень физического развития соответствовал средним показателям у 58,3% пациентов с СД 1 типа без патологии почек и у 32,5 % с заболеваниями почек (р<0,05). Низкий и очень низкий уровень физического развития (3-10 центили, до 3 центили) выявлен у 16,67% детей без патологии почек и 52,5% с патологией почек при СД 1 типа ( р<0,05). Высокий и очень высокий уровень физического развития установлен у 25% пациентов без патологии почек и у 15% детей с патологией почек (р<0,05).

Установлена зависимость частоты развития поражения почек от стажа СД 1 типа у детей. Длительность сахарного диабета достоверно выше у детей с патологией почек (7,4±3.2 года) по сравнению с детьми без патологии почек (3,4±3,1), р<0,05. 75% детей с патологией почек имели длительность СД 1 типа более 5 лет, в то время как у 50% детей без патологии почек длительность заболевания не превышала 5 лет (р<0,05).

Осложнения СД достоверно чаще (85,0%) встречались в группе больных с патологией почек при СД 1 типа по сравнению с детьми без патологии почек (58,5%), р<0,05. У больных, с патологией почек при СД 1 типа достоверно чаще, чем у детей группы сравнения выявлено сочетание с другими осложнениями: ретинопатией и катарактой (30%), полинейропатией (62,5%), жировая дистрофия печени (55%), хайропатией (10%), синдромом Нобекура (6,25%), липоидным некробиозом конечностей (5%), р<0,05.

Результаты бактериологического исследования мочи показали, что у детей с СД 1 типа, осложненной почечной патологией, частота выявления бактериурии (75%) достоверно (в 3 раза) выше, чем у пациентов без ре-нальной патологии (25%), р<0,05. При этом титр бактериальной микрофлоры в моче 103 КОЕ/мл обнаружен у 33,3% детей, 104 КОЕ/мл - у 44,4%, 105 КОЕ/мл -у 22,3% пациентов. У 36% пациентов с бактериури-ей выявлено осложнение СД - жировая дистрофия печени.

Анализ видового состава микрофлоры, выделенной из мочи детей с СД 1 типа показал, что в структуре урофлоры преобладали бактерии из семейства Enterobacteriaceae, которые изолировались в 66,7% случаев, преимущественно (50%)- Е. Coli. Частота обнаружения других энтеробакте-рий (Proteus spp., Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp.) была достоверно ниже (5-10%), р<0,05. Коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), преимущественно Staphylococcus saprophytics и S. epidermidis, высевались у 33,3% пациентов; S. aureus и Enterococcus spp. — соответственно, у 6,7 и 4,4% пациентов с бактериурией, чаще в составе микст-флоры с энтеробак-териями. У 2,8% детей с изолированной бактериурией из мочи выделялись Pseudomonas aeruginosa, реже (4,4-8,8%)- бактероиды и другие неспорооб-разующие анаэробы, коринебактерии, грибы рода Candida.

Таким образом, к приоритетной урофлоре у больных с СД 1 типа относятся энтеробактерии и стафилококки ( р<0,01).

Учитывая принадлежность указанных микроорганизмов к категории потенциально патогенных бактерий, нами определен комплекс факторов уропатогенности у выделенных из мочи энтеробактерий и стафилококков для оценки их патогенности и способности вызвать у детей с СД 1 типа инфекцию мочевой системы (табл. 1).

Выявлены достоверные различия биопрофиля уроизолятов, выделенных у больных с ренальной инфекцией и изолированной бактериурией, характеризующихся выраженным патогенным биопрофилем с факторами вирулентности и персистенции (гемолитическая и антилизоцимная активности, серорезистентность, устойчивость к тромбодефенсинам человека и

способность к биопленкообразованию) по сравнению с детьми, имеющими бактериурию без признаков уропатогенности (инфицированность ОМС).

Таблица 1 - Характеристика биопрофилей энтеробактерий и стафилококков, выделенных из мочи у детей с СД 1 типа

Частота встречаемости или выраженность признака у бактерий (М±ш, %)

Энтеробактерии (п=44) Стафилококки (п=21)

Наличие гемолитической активности (%) 70,5±7,0 81,0±8,8

Наличие антилизоцимной активности (%) 93,2±3,8 61,9±10,9

Уровень антилизоцимной активности (мкг/мл) 3,3±0,2 3,2±0,4

Наличие серорезистентности (%) 54,5±7,6 н/о

Индекс устойчивости к тромбодефенсинам (%) 66,2±2,2 53,0±4,6

Способность к биопленкообразованию (%) 72,7±6,8 81,0±8,8

Таким образом, у 75% детей с ИМС при СД 1 типа выявляется инфицированность органов мочевой системы (изолированная бактериурия) с присутствием в моче микрофлоры, обладающей комплексом факторов уропатогенности. Доказана идентичность урофлоры, выделенной у детей с ренальной инфекцией и изолированной бактериурией при СД 1 типа, что позволяет рассматривать биологические свойства микроорганизмов, выделенных из уротракта детей с СД 1 типа с таким биопрофилем, как фактор риска развития микробно-воспалительной патологии почек при СД 1 типа, протекающей в маломанифестной (латентной) форме, а также способствующий прогрессированию микробного ренального поражения.

При оценке функционального состояния почек у всех (100%) детей с СД 1 типа, осложненных патологией почек (ДН и ренальная инфекция) выявлена тубулярная дисфункция: гипераминоацидурия - (87,5%), снижение ацидогенеза - (55,0%), экскреции аммиака- (41,25 %), уровня канальцевой ре-абсорбции - (53,8%), снижение концентрационной функции - (53,8%).

У пациентов с диабетической нефропатией помимо нарушений СКФ (гиперфильтрация или снижение показателей СКФ), выявлено снижение ту-булярных функций: показателей аммониогенеза (90%), ацидогенеза (61,9%),

канальцевой реабсорбции (42,86%) и МАУ (85,7%).

У всех больных с патологией почек при СД 1 типа выявлена гипер-лептинемия (5.32±3,16 нг/мл), тогда как у пациентов без патологии почек уровень сывороточного лептина был достоверно ниже (2,73±1,35 нг/мл, р<0,05). Установлена положительная взаимосвязь между уровнем лептина в сыворотке крови и стажем сахарного диабета (г=0.47).

У больных с патологией почек при СД 1 типа выявлены изменения структурного состояния почек по эхографическим показателям: утолщение стенок 4JIC (63,15% и 33,33%), изменение эхогенности паренхимы (73,68% и 43,3%), нарушение дифференцировки коркового и мозгового слоев (84,2% и 33,3%) у всех (100%) детей с ренальной инфекцией и у 52,38% больных с ДН, соответственно. При анализе показателей внутрипочечной гемодинамики доказано, что у всех пациентов с патологией почек ( ДН и ренальная инфекция) при СД 1 типа отмечались нарушения показателей внутрипочечной гемодинамики: асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка за счет снижения уровня диастолической скорости кровотока (Vd), систоло-диастолического соотношения (S/D) и пульсационного индекса (Pi), р<0,05 (рис. 2).

индекс пульсации

индекс резистентности

1 1,26 ¡0,1?

0,67 3,64

систоло-диастолический ¡"'1 2,8* отношение ;. 1 2,91*

диастолическая скорость

~ 9,83* ! 6,6* !

ш больные без патологии почек

ш больные с патологией почек

систолическая скорость ,

2бд

19,14

10 15 20 25 30

Примечание: *- статистически значимые различия в группах, р<0,05

Рис.2. Характеристика параметров внутрипочечной гемодинамики у

детей с сахарным диабетом 1 типа

При сравнительном анализе показателей цитокинового статуса выявлены достоверные различия уровня цитокинов в сыворотке крови и моче у пациентов с СД 1 типа с патологией почек и без патологии почек, р<0,05. Установлено, что у пациентов с поражением почек при СД 1 типа

сывороточный уровень ИЛ-1 р и ИЛ-6 достоверно выше, чем у пациентов без патологии почек, р<0,05, (рис 3).

реиальная инфекция с

патологией почек

ИЛ-6 ИЛ-1р

Примечание: *- статистически значимые различия в группах, р<0,05 **- статистически значимые различия в группах, р<0,05

Рис. 3. Показатели цитокииов у детей с сахарным диабетом 1 типа (пг/мл)

Установлена зависимость уровня сывороточного ИЛ-1Р и ИЛ-6 от компенсации углеводного обмена: при декомпенсации СД 1 типа (глики-рованный гемоглобин более 10%) уровень показателей повышается (г= 0,71 и 0,82). Сравнительный анализ показателей ИЛ -1р и ИЛ-6 в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания показал, что при увеличении длительности сахарного диабета возрастает уровень цитокинов (рис. 4).

Примечание: *- статистически значимые различия в группах, р<0,05 Рис. 4. Характеристика ИЛ сыворотки крови у больных с СД в зависимости от стажа сахарного диабета (пг/мл)

Установлено, что у пациентов с ренальной инфекцией при СД 1 типа повышение сывороточного уровня ИЛ-1 р и ИЛ-6 ассоциирует с увеличением экскреции альбумина с мочой (г=0,32 и г=0,45), показателем ка-нальцевой реабсорбции (г=-0,46) и частотой осложнений СД (г=0,54 и г=0,32). В группе детей с ДН при увеличении сывороточного уровня ИЛ-1 Р и ИЛ-6 достоверно возрастает частота осложнений: катаракты (1= 0,95), нейропатии (г=0,51).

Установлено, что у пациентов с СД 1 типа при повышении уровня сывороточного ИЛ 1 р и ИЛ-6 происходит увеличение показателя МАУ во всех обследуемых группах (в группе с ренальной инфекцией (г=0,35 и г=0,45, ДН г=0,50 и г=0,65) рис. 5.

пг/мл

3,5 -3 -2,5 -2 1,5 -1

ва МАУ до 10 мг\с - и МАУ до 30 мг\с

:

^0.4*-- в МАУ более 30 мг\с

0,5 - В 1

п

) ИЛ-6

Примечание: *- статистически значимые различия в группах, р<0,05

Рис. 5. Характеристика микроальбуминурии и ИЛ-6 сыворотки крови

(пг/мл)

Установлена корреляционная взаимосвязь уровня сывороточного ИЛ-6 с уровнем холестерина (ХС), креатинина, мочевины (табл. 2).

Таблица 2 - Корреляционные взаимосвязи уровня сывороточного ИЛ-6

Показатели Коэффициенты корреляции Пирсона (р<0,05)

Пациенты с СД 1 типа

с патологией почек без патологии почек

ХрПН ДН

Креатинин, мкмоль/л 0.64 0.84 0.54

Мочевина, ммоль/л 0.67 0.74 0.81

ХС, ммоль/л 0.43 0.59 0.41

Выявлена корреляционная связь между уровнем холестерина липо-протеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГЛ), холестерина и величиной сывороточного ИЛ-1 р. Так, у детей с СД 1 типа показатель ИЛ-1 р в сыворотке крови повышается при снижении ЛПВП и снижается при повышении ЛПНП, ТГЛ и холестерина (табл.3).

Таблица 3 — Корреляционная зависимость уровня сывороточного ИЛ-1Р и липидного обмена.

Показатели Коэффициенты корреляции Пирсона (р<0,05)

Больные с СД с патологией почек Больные СД без патологии почек

ИМС ДН

ХС ЛПНП 0.65 0.7 0.46

ХС ЛПВП -0.42 -0.52 -0.32

ХС 0.52 0.55 0.36

тг 0.61 0.67 0.64

Установлено, что уровень ИЛ-1 р и ИЛ-6 в моче у больных с сахарным диабетом 1 типа с патологией почек достоверно выше (41,48±12,18 пг/мл и 6,3±2,91 пг/мл, соответственно) по сравнению с пациентами без патологии почек (26,19±13,2 пг/мл и 1,6±0,7 пг/мл, соответственно), р<0,05.

У пациентов с диабетической нефропатией происходит нарастание содержания ИЛ-1 р мочи с увеличением длительности сахарного диабета. Так, при стаже заболевания более 5 лет уровень ИЛ-1 р мочи составляет 26.1 пг/мл, а при стаже более 10 лет- 64.6 пг/мл (р<0,05). При анализе корреляции между концентрацией ИЛ-6 мочи и стажем сахарного диабета установлены отрицательные корреляционные взаимосвязи в группе пациентов с патологией почек (г=-0.75) и без патологии почек (г=-0.42).

Доказана прямая взаимосвязь уровня ИЛ-ф и ИЛ-6 мочи с частотой осложнений при СД 1 типа (рис. 6).

При анализе уровня концентрации ИФР-1 в сыворотке крови у больных СД 1 типа при ДН и ренальной инфекции выявлено достоверное снижение показателя (64.38±41,58 нг/мл и 85.66±38,16 нг/мл, соответственно) по сравнению с пациентами без патологии почек (116.57±16,45 нг/мл), р<0,05.

Доказано снижение уровня ИФР-1 у детей при декомпенсации СД 1 типа. Выявлена взаимосвязь уровня ИФР-1 с частотой осложнений: рети-

нопатией, катарактой, нейропатией (г= -0.32, г= 0.75, г=-0.30, соответственно).

о

• ИЛ-0 и ил-б

больные с СД с патологией почек с осложнениями

больные с СД с патологией почек без осложнений

больные с СД без патологии

почек с осложнениями

больные с СД без патологии

почек без осложнений

Примечание: *- статистически значимые различия в группах, р<0,05

Рис. 6. Характеристика концентрации ИЛ-10, ИЛ-6 мочи у больных в

зависимости от наличия осложнений СД

Выявлена обратная взаимосвязь показателей ИФР-1 и уровней цито-кинов: при увеличении уровня ИЛ-6 и ИЛ-1 р сыворотки и сывороточного лептина происходит снижение уровня ИФР-1 (г= -0,34, г= -0.50, г= -0.46, соответственно).

Следовательно, у больных с патологией почек при СД 1 типа наблюдается дисбаланс цитокинов. Уровень ИЛ-1Р, ИЛ-6 крови и мочи коррелирует с клинико-лабораторными показателями тяжести СД 1 типа и длительностью заболевания, что позволяет оценивать их как дополнительные критерии диагностики ренального поражения.

Таким образом, при СД 1 типа у 35% детей выявлена патология органов мочевой системы, в структуре которой преобладает ДН и ренальная инфекция. Патология почек у детей с СД 1 типа формируется на фоне нарушений углеводного и липидного обмена, гиперлептинемии, инфицированное™ уротракта микроорганизмами с выраженным патогенным потенциалом, изменений внутрипочечной гемодинамики и дисбаланса цитокинов, которые являются дополнительными критериями диагностики заболеваний почек у детей при СД 1 типа, что позволило разработать алгоритм диагностики ренальной патологии при СД 1 типа (схема 1).

Схема 1

Алгоритм диагностики патологии почек у детей с СД 1 типа

Е.В.Савельева, 2013г.

выводы

1. Патология ОМС при СД 1 типа выявлена у 35% детей. В структуре помимо диабетической нефропатии (26,3%) преобладают (47,5%) инфекции мочевой системы (хронический пиелонефрит - 42,1%, хронический цистит - 7,9%, вульвит/вульвовагинит - 28,9%, изолированная бакте-риурия - 21,1%), а также дисметаболическая нефропатия (18,5%), аномалии ОМС и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (7,5%).

У детей с заболеваниями ОМС при СД 1 типа достоверно чаще, чем у пациентов без ренального поражения выявлены факторы риска формирования почечной патологии: наследственные( 47,5%); перинатальные (85%) (хроническая внутриутробная гипоксия плода (17,5±3,1%), гестационный и обострения хронического пиелонефрита у матери (22,5±4,2%), угроза прерывания беременности (38,0%±4,3),задержка ВУРП (30,0±5,1%), недоношенность (21,3±3,2%), р<0,05); нарушения внутрипочечной гемодинамики (снижение внутрипочечного кровотока, диастолической скорости кровотока); дисбаланс цитокинов (повышение уровня ИЛ 1 р и ИЛ-6 в сыворотке крови и моче); гиперлептинемия, снижение уровня сывороточного ИФР-1, р<0,05.

2. Формирование патологии ОМС у детей с СД 1 типа возрастает со стажем СД 1 типа и встречается достоверно чаще у пациентов в пре-и пубертатном возрасте (40%). Клинико-лабораторные особенности ренальной патологии у детей при СД 1 типа характеризуются высокой частотой (85%) сочетания с другими осложнениями заболевания (полинейропатия- 62,5%, ретинопатия и катаракта - 30%, жировая дистрофия печени - 55%), маломанифестным (латентным) течением с нарушением структурного состояния почек по эхографическим показателям, внутрипочечной гемодинамики, со скрытой артериальной гипертензией (22%) и тубулярной дисфункцией (100%).

3. У 75% детей с патологией ОМС при СД 1 типа выявлена инфи-цированность органов мочевой системы (бактериурия) с преобладанием энтеробактериальной (66,7%) и стафилококковой (33,3%) урофлоры.

Для всех пациентов с ренальной инфекцией и изолированной бакте-риурией (100%) при СД 1 типа характерно выделение уроизолятов (энте-робактерии, стафилококки), обладающих комплексом свойств уропатоген-ности, в отличие от больных с инфекцией мочевых путей (цистит, вульвит/ вульвовагинит) и транзиторной бактериурией, у которых эти свойства уро-

бактерий отсутствуют (р<0,01). Наличие у пациентов с инфицированием органов мочевой системы при СД 1 типа патогенных свойств урофлоры позволяет рассматривать показатели уропатогенности как биомаркеры риска маломанифестной (латентной) ренальной инфекции.

4. Для больных с ренальной патологией (ДН, хронический пиелонефрит) характерным является дисбаланс цитокинового статуса: увеличение уровня ИЛ-6, ИЛ-1 р в сыворотке крови и моче; гиперлептинемия; снижение уровня ИФР-1 в сыворотке крови, коррелирующих с длительностью СД 1 типа, компенсацией углеводного обмена и количеством сосудистых осложнений.

5. Ранние признаки поражения почек при СД 1 типа у детей характеризуются нарушением структурно-функциональных показателей почек, нарушением внутрипочечной гемодинамики, экскрецией микроальбуминов, выделением урофлоры с высоким патогенным потенциалом, повышением уровня ИЛ-6, ИЛ-1Р в сыворотке крови и моче, гиперлептинемией, снижением ИФР-1 в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработаны дополнительные критерии риска формирования патологии почек при СД 1 типа у детей: оценка параметров внутрипочечной гемодинамики, экскреции микроальбуминов, патогенного потенциала урофлоры, уровня ИЛ-6, ИЛ-1Р в сыворотке крови и моче, лептина и ИФР-1 в сыворотке крови.

2. В группу риска по формированию поражений почек при СД 1 типа относятся дети и подростки, имеющие следующие признаки:

• пре- и пубертатный возраст развития СД 1 типа;

• длительность СД более 5 лет;

• наличие осложнений (жировая дистрофия печени, ретинопатия, ней-

ропатия, катаракта);

• состояние декомпенсации углеводного обмена (НвА 1 с >10%);

• гиперхолестеринемия (более 5,27±1,49 ммоль/л);

• гиперлептинемия (более 5.32±3,16 нг/мл);

• снижение уровня ИФР-1 в сыворотке крови (менее 85.66±38,16

нг/мл);

• повышение сывороточного уровня ИЛ 1 р и ИЛ-6 (более 3,8±1,1

пг/мл и 3,36 ±0,8 более пг/мл соответственно);

• повышение экскреции с мочой ИЛ 1 Р и ИЛ-6 (более 41,48±12,18

пг/мл и 6,3±2,91 пг/мл, соответственно).

3. Программу обследования пациентов с СД 1 типа из группы риска

по развитию ренальной патологии рекомендуется проводить по разработанному алгоритму диагностики патологии почек у детей с СД 1 типа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савельева, Е.В. Характеристика больных с сахарным диабетом 1 типа / Е.В.Савельева, Ю.В. Ушакова // Матер. XV съезда союза педиатров России « Актуальные проблемы педиатрии».- М., 2011. - С. 776.

2. Кулагина, Е.П. Преимущества помповой инсулинотерапии в оптимизации углеводного контроля у детей с сахарным диабетом 1 типа / Е.П. Кулагина, Н.В. Резник, Е.В.Савельева // Ж. Проблемы эндокринологии. - 2012. - №2. - С. 31-32.

3. Савельева, Е.В. Клинико-микробиологическая характеристика детей с сахарным диабетом 1 типа / Е.В. Савельева, Е.П. Кулагина, М.С. Реп-ман, А.В.Зорин // Материалы Конгресса нефрологов России. - Ростов, 2012.-С. 50-51.

4. Кулагина, Е.П. Взаимосвязь уровней сывороточного лептина и инсули-ноподобного фактора роста-1 с гемодинамическими показателями почек у детей / Е.П. Кулагина, Ю.В. Ушакова, Е.В.Савельева // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. - М., 2012. — С. 575.

5. Вялкова, А.А.Взаимосвязь уровней сывороточного лептина и показателей липидного обмена с изменениями структурного состояния почек у детей с пиелонефритом на фоне висцирального ожирения / A.A. Вялкова, С.Н. Николаева, Е.П. Кулагина, Е.В. Савельева // Материалы научно-практической конференции «Мультидисциплинарный взгляд на метаболический синдром». - СПб., 2012. - С. 20-21.

6. Савельева, Е.В. Характеристика сывороточного лептина и гемоди-намических показателей почек у детей с сахарным диабетом 1 типа / Е.В. Савельева, A.A. Вялкова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - №9. - С. 119-122.

Савельева Елена Вячеславовна Клинико-лабораторная характеристика заболеваний почек при сахарном диабете 1 типа у детей 14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.11.2013г. Формат 60x90/16, бумага офсетная Гарнитура «Тайме».Усл. печ. листов 1,0. Заказ № 15/162. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО МП «Электа»